Biopsia selectiva de ganglio centinela en quimioterapia neoadyuvante de cáncer de mama: una revisión bibliográfica

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T aballo!de!
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BIOPSIA!SELECTIVA!DE!GANGLIO!
CENTINELA!EN!QUIMIOTERAPIA!
NEOADXUVANTE!DE!CANCRO!DE!MAMA:!
UNHA!REVISIÓN!BIBLIOGRÁFICA.!
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BIOPSIA!SELECTIVA!DE!GANGLIO!
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NEOADYUVANTE!DE!CÁNCER!DE!MAMA:!
UNA!REVISIÓN!BIBLIOGRÁFICA.!
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SENTINEL!LYMPH!NODE!BIOPSY!IN!
NEOADJUVANT!CHEMOTHERAPY!IN!
BREAST!CANCER:!A!SYSTEMATIC!
REVIEW.!
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Au o /a/es/as:!Elena!Bangueses!Fe nández!
Ti o /a:!D .!Manuel!Ga cía!Ga cía!
Co i o /a:!D a.!Ayla!Reinoso!He mida!
Depa amen o:!Se icio!de!Ci ugía!Gene al!y!del!Apa a o!Diges i o,!Complejo!
Hospi ala io!Uni e si a io!de!Ou ense.!
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JUNIO!2021!
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T aballo!de!Fin!de!G ao!p esen ado!na!Facul ade!de!Medicina!e!Odon oloxía!da!Uni e sidade!de!
San iago!de!Compos ela!pa a!a!ob ención!do!G ao!en!Medicina!
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Ag adecimien os:
A mi u o del T abajo de Fin de G ado, el D . D. Manuel Ga cía Ga cía.
A mi co u o a del TFG, la D a. Dª Ayla Reinoso He mida.
Al se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o del Complejo Hospi ala io
Uni e si a io de Ou ense.
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ÍNDICE
1.!Resumen/ Resumo/ Abs ac ………………………………………………………….….1
2.!Jus i icación………………………………………………………………………..….…..4
3.!Obje i os…………………………………………………………………………..……....5
4.!In oducción………………………………………………………………………....……6
4.1.!Con ex o his ó ico……………………………………………………………………..6
4.2.!Ana omía de la mama….…………………………………………………………...…7
4.3.!Epidemiología ……………………..…………..……………………………………...9
4.4.!Fac o es de iesgo…………………………………………………………………….10
4.5.!Diagnós ico…………………………………………………………………………..11
4.6.!Clasi icación ………………………………………………………………………....12
4.7.!Es adi icación………………………………………………………………………...14
4.8.!Fac o es p onós icos y p edic i os……………………………………………………15
4.9.!T a amien os………………………………………………………………………....15
4.9.1.!Locales………………………………………………………………………..16
4.9.2.!Ac i ud sob e la axila…………………………………………………………17
4.9.3.!Sis émicos…………………………………………………………………….20
4.9.3.1.!Momen o de aplicación de la quimio e apia……………………..…...21
4.10. Seguimien o………………………………………………………………………...21
5.!Ma e ial y mé odos……………………………………..……………………………….23
5.1.!Es a egia de búsqueda, uen es de in o mación y c i e ios de inclusión……………23
5.2.!Es udios seleccionados………………………………………………………………24
6.!Resul ados…...………………………………………………………………….………..25
6.1.!Validación de la écnica………………………………………………………………25
6.2.!Núme o de ganglios analizados………………………………………………………27
6.3.!Técnicas de localización……………………………………………………………..28
7.!Desa ollo y discusión ……………………………………………………………..……30
7.1.!Manejo de la axila en el con ex o de quimio e apia neoadyu an e………………….32
7.1.1.!Indicaciones de quimio e apia neoadyu an e………………………………...32
7.1.2.!Momen o de BSGC en quimio e apia neoadyu an e………………………....33
7.1.2.1.!Axila nega i a………………………………………………………...34
7.1.2.2.!Axila posi i a…………………………………………………………34
7.1.3.!BSGC después de QTN en pacien es con axila posi i a al diagnós ico …..…35
7.1.3.1.!Validación de la écnica……………………………………………....35
7.1.3.2.!Núme o de ganglios analizados……………………….……………...36
7.1.3.3.!Técnicas de BSGC……………………………………………………37
8.!Conclusiones………………………...………………………………………………...…38
9.!Bibliog a ía.…………………………………………………………………………...…39
10.! Anexo I: Ab e ia u as…………………………………………………………………..46

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1. RESUMEN
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1
1.!RESUMEN
RESUMEN
In oducción: el cánce de mama es el más común en muje es. Hoy en día disponemos
de di e sas opciones de manejo e apéu ico que son discu idas con el p opósi o de mejo a los
esul ados ob enidos as el a amien o.
Obje i o: e alua la écnica de biopsia selec i a de ganglio cen inela (BSGC) en
pacien es con indicación de quimio e apia neoadyu an e (QTN) en el a amien o del cánce de
mama localmen e a anzado median e la e isión de la li e a u a cien í ica más ecien e.
Ma e ial y mé odos: se lle ó a cabo una e isión basada en la li e a u a médica de los
úl imos cinco años median e una búsqueda bibliog á ica en Pubmed y Coch ane que incluyó
me aanálisis, ensayos clínicos, e isiones, guías de p ác ica clínica, a ículos o iginales,
es udios de coho es y es udios de casos y con oles. O os ipos de a ículos como edi o iales
o ca as al edi o no ue on incluidos en la e isión inal.
Resul ados: después de un p oceso de selección, 24 a ículos ue on analizados y
compa ados, eniendo en cuen a como esul ados de in e és el po cen aje de iden i icación (SIR)
y la asa de alsos nega i os (FNR). La écnica de BSGC después de QTN ob iene esul ados
a o ables en aquellas pacien es con axila nega i a al diagnós ico, mien as que en pacien es
con axila posi i a al diagnós ico la FNR ob enida esul a demasiado ele ada. La FNR se
compo a de mane a in e sa al núme o de ganglios analizados. La aplicación de écnicas de
mane a combinada mues a una FNR meno que con écnicas de mane a indi idual.
Conclusiones: ambos momen os de ealización de la écnica de BSGC en pacien es con
QTN son acep ados y la decisión ha de se indi idualizada. En pacien es con axila nega i a al
diagnós ico, la BSGC pos e io a QTN es un p ocedimien o segu o y e icaz. En pacien es con
axila posi i a no exis e consenso en cuan o a su aplicación, sin emba go un mayo núme o de
ganglios analizados y la e aluación con écnicas combinadas del ganglio cen inela (GC)
mejo an la p ecisión de la écnica.
Palab as cla e: cánce de mama, biopsia selec i a de ganglio cen inela, quimio e apia
neoadyu an e, ganglios posi i os, ganglios nega i os.
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BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
2
RESUMO
In odución: o canc o de mama é o máis común nas mulle es. Hoxe emos a ias
opcións de manexo e apéu ico que se discu en pa a mello a os esul ados ob idos despois do
a amen o.
Obxec i os: a alia a écnica de biopsia selec i a de ganglio cen inela (BSGC) en
pacien es con indicación de quimio e apia neoadxu an e (QTN) no a amen o do canc o de
mama localmen e a anzado e isando a li e a u a cien í ica máis ecen e.
Ma e ial e mé odos: ealizouse unha e isión baseada na li e a u a médica dos úl imos
cinco anos median e unha busca bibliog á ica en Pubmed e Coch ane que incluía me aanálises,
ensaios clínicos, e isións, guías de p ác ica clínica, a igos o ixinais, es udos de coho es e
es udos de casos e con ois. Non se incluí on na e isión inal ou os ipos de a igos como
edi o iais ou ca as ao edi o .
Resul ados: despois dun p oceso de selección, analizá onse e compa á onse 24 a igos,
endo en con a a po cen axe de iden i icación (SIR) e a axa de also nega i o (FNR) como
esul ados de in e ese. A écnica BSGC despois da QTN ob én esul ados a o ables naquelas
pacien es con axila nega i a ao diagnós ico, men es que nas pacien es con axila posi i a ao
diagnós ico a FNR ob ida é demasiado al a. A FNR compó ase in e samen e ao núme o de
ganglios lin á icos analizados. A aplicación de écnicas en combinación mos a unha FNR
meno que con écnicas indi iduais.
Conclusións: ambos momen os de ealización da écnica de BSGC en pacien es con
QTN son álidos e a decisión debe indi idualiza se. En pacien es con axila nega i a ao
diagnós ico, a BSGC pos e io a QTN é un p ocedemen o segu o e e icaz. En pacien es con
axila posi i a non exis e consenso sob e a súa aplicación, po én un maio núme o de ganglios
lin á icos analizados e a a aliación con écnicas combinadas do ganglio cen inela (GC)
mello an a p ecisión da écnica.
Palab as cla e: canc o de mama, biopsia selec i a do ganglio cen inela, quimio e apia
neoadxu an e, ganglios posi i os, ganglios nega i os.
1. RESUMEN
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3
ABSTRACT
In oduc ion: b eas cance is he mos common in women. Today we ha e a ious
he apeu ic managemen op ions ha a e discussed in o de o imp o e he esul s ob ained a e
ea men .
Obje i es: e alua e he sen inel lymph node biopsy (SLNB) echnique in pa ien s wi h
an indica ion o neoadju an chemo he apy (NAC) in he ea men o locally ad anced b eas
cance by e iewing he mos ecen scien i ic li e a u e.
Ma e ial and me hods: a e iew based on he medical li e a u e o he las i e yea s
was conduc ed h ough a Pubmed and Coch ane li e a u e sea ch ha included me a-analyzes,
clinical ials, e iews, clinical p ac ice guidelines, o iginal a icles, coho s udies and cases
and con ols s udies. O he ype o a icles such as edi o ials o le e s o he edi o we e no
included in he inal e iew.
Resul s: a e a selec ion p ocess, 24 a icles we e analyzed and compa ed, acco ding
o he iden i ica ion pe cen age (SIR) and he alse nega i e a e (FNR) as esul s o in e es .
The SLNB echnique a e NAC ob ains a o able esul s in hose pa ien s wi h nega i e axilla
a diagnosis, while in pa ien s wi h a posi i e axilla a diagnosis he FNR ob ained is oo high.
The FNR beha es in e sely o he numbe o analyzed lymph nodes. The applica ion o
echniques in combina ion shows a lowe FNR han wi h single echniques.
Conclusion: bo h momen s o pe o ming he SLNB echnique in pa ien s wi h NAC
a e alid and he decision mus be indi idualized. In pa ien s wi h nega i e axilla a diagnosis,
SLNB a e NAC is a sa e and e ec i e p ocedu e. In pa ien s wi h a posi i e axilla he e is no
consensus ega ding i s applica ion, howe e a g ea e numbe o lymph nodes analyzed and
combined echniques o he sen inel node (SLN) imp o e he p ecision o he echnique.
Key wo ds: b eas cance , sen inel lymph node biopsy, neoadju an chemo he apy,
node posi i e, node nega i e.
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BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
10
Si hablásemos únicamen e del sexo emenino, encon amos que el cánce de mama
lide a los ankings de p e alencia (24,5%), incidencia (24.5%) y mo alidad (15,5%). (2)
Respec o a lo que se p edice a lo la go de 2021 la incidencia aumen a á a 85 po 100.000
muje es. (19). La endencia obse ada en el iempo nos dice que la incidencia del cánce de
mama es á en aumen o y se espe a que es á endencia con inúe. En 1980 hubo una incidencia
de 641,000 casos, pasando a se de 1.6 millones en 2010. Se espe a que en 2030 el nume o de
cance es diagnos icados en odo el mundo alcance los 3,2 millones al año. (20)
4.4. FACTORES DE RIESGO
En el cánce de mama exis en múl iples ac o es de iesgo posibles, siendo odo aquel
que aumen a la p obabilidad de padece lo pe o que no implica necesa iamen e que lo aya a
su i . (21)
Po un lado es án los ac o es no gené icos y no modi icables. El 80% de los cánce es
apa ecen a pa i de los 50 años. Así mismo en es e cánce la incidencia y mo alidad aumen a
p opo cionalmen e con la edad siendo su p incipal ac o de iesgo. El pun o máximo se alcanza
globalmen e a los 60 años, con una ue e inclinación a pa i de los 40. (1,22)
Exis en ambién g andes di e encias en e la supe i encia de muje es de aza blanca y
neg a en Es ados Unidos, encon ando en muje es de aza neg a asas de mo alidad a los 5 años
más al as en odas las e apas conocidas en el momen o del diagnós ico, a pesa de p esen a una
incidencia lige amen e más baja. La mama es un ó gano es ógeno dependien e, po lo que un
aumen o en los ni eles de es ógenos ci culan es o del iempo de exposición a los mismos,
aumen a el iesgo de es e ipo de cánce (mena quía p ecoz, menopausia a día...). O o ac o
es la p esencia de an eceden es amilia es de cánce de mama, especialmen e si la edad al
momen o del diagnós ico es an es de los 40 años. (20)
Den o de los ac o es no gené icos y modi icables encon amos pa ones ep oduc i os
que es án cambiando y que ele an el iesgo como son la ma e nidad a día, el amaño más
pequeño de las amilias o la educción del pe iodo de lac ancia, elacionadas ambién con la
exposición ho monal. El uso de a amien o ho monal combinado, pa a el con ol de sín omas
en la menopausia ambién aumen a el iesgo. (1,20) En cuan o al uso de An iconcep i os O ales
no se han encon ado asociaciones con un aumen o de iesgo. (20) También se han examinado
ac o es die é icos y se ha is o como un aumen o en el consumo de alcohol (con una elación
dosis espues a lineal), ca nes ojas o p ocesadas y g asas animales, así como un descenso en el
consumo de u as, ege ales, i aminas (D, C o E), an ioxidan es (ca o enoides) o calcio sí han
e idenciado un aumen o po encial del iesgo de cánce de mama. (23)
La he e ogeneidad de es a en e medad se explica muchas eces po la g an a iedad de
ac o es gené icos que pueden es a implicados en ella. La exis encia de di e sos polimo ismos
gené icos puede in e eni en cómo los agen es ca cinógenos a ec an o no y en que g ado, a
según que pacien es. La his o ia amilia juega un papel impo an e siendo mayo en caso de
amilia es de p ime g ado o a meno edad al diagnós ico de los mismos. Aunque la mayo ía de
es os cance es son espo ádicos, el 20% de pacien es diagnos icadas sí ienen un pa ien e de
p ime g ado a ec o. (23)

4. INTRODUCCIÓN
!
11
Exis en genes suscep ibles cuyas mu aciones aumen an el iesgo de desa olla cánce es
como son las mu aciones en BRCA1 y BRCA 2, causan es del cánce de mama y o a io
he edi a ios, y que es án p esen es en el 3% de los p ime os y 10% de los segundos. (20,24)
4.5. DIAGNÓSTICO
Podemos sospecha la p esencia de cánce de mama debido a la apa ición de signos,
sín omas o g acias a su de ección du an e el seguimien o de los pacien es en los p og amas de
sc eening. En ambas si uaciones debemos lle a a cabo una iple e aluación en la que se
con emplen las á eas clínica, adiológica y pa ológica. (1)
Podemos sospecha la p esencia de cánce de mama si nos encon amos an e una masa
mama ia adhe ida a planos p o undos con bo des i egula es. Clínicamen e puede se
asin omá ico o p esen a signos o sín omas como sec eción po el pezón, senos con
ca ac e ís icas in lama o ias, dolo , aumen o de amaño, al e ación de la sensibilidad, pezones
in e idos, en e o os. (25)
En cuan o a la e aluación clínica se debe ealiza una his o ia clínica comple a
indagando en los an eceden es pe sonales y amilia es de la pacien e, así como una explo ación
ísica gene al donde se engan en cuen a mani es aciones pa icula es como el dolo de mama
u o as posibles mani es aciones de cánce como pé dida de peso, cansancio o dolo es
me as ásicos. Debe íamos ealiza una explo ación de la egión mama ia, axila , y sup a e
in acla icula , comple ando el es udio con una o a ias p uebas de imagen pa a llega a un
co ec o diagnós ico. En cuan o a la au oexplo ación mama ia, exis en es udios que a i man que
su ealización no ha demos ado una educción de la mo alidad. (19)
Pa a el diagnós ico adiológico se u iliza p incipalmen e la mamog a ía, an o como
mé odo de sc eening en pacien es asin omá icas, como en pacien es sin omá icas. La mayo
p ecisión de diagnós ico con es e mé odo se log a en muje es con mu aciones de BRAC1 y
BRAC2 y en aquellas pacien es que p esen an adenopa ías axila es. Pa a la clasi icación de las
lesiones de ec adas en la mamog a ía se usa el sis ema BI-RADS que se subdi ide en 6
ca ego ías según sus ca ac e ís icas, adjudicando así un po cen aje que es el iesgo de cánce .
Es á clasi icación esul a ú il en cuan o al planeamien o e apéu ico a segui . (19,25)
Figu a 4: Resumen de las ca ego ías de sospecha, p obabilidad de ca cinoma y ecomendaciones po
el sis ema BI-RADS ex aído de To es Tabane a M.(69)
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
12
Ca ego ías de e aluación BI-RADS 5 h ed.: (26)
•!Ca ego ía 0: mamog a ía incomple a. Se necesi an imágenes adicionales o compa a con
es udios p e ios.
•!Ca ego ía 1: nega i a
•!Ca ego ía 2: benigna
•!Ca ego ía 3: p obablemen e benigna
•!Ca ego ía 4: sospechosa de malignidad (nue a subclasi icación de la 5 h ed.):
o!4A: baja sospecha de malignidad
o!4B: mode ada sospecha de malignidad
o!4C: al a sospecha de malignidad
•!Ca ego ía 5: al amen e suges i a de malignidad
•!Ca ego ía 6: diagnós ico maligno comp obado po biopsia.
Además de la mamog a ía ambién se u iliza la ecog a ía pa a el diagnós ico
adiológico, cuya p incipal indicación es en muje es jó enes meno es de 35 años que poseen
masas más densas, ayudando así a la iden i icación de lesiones quís icas. La RNM mama ia
se á ú il en la de ección de ocalidad y pa a el con ol de cica ices. (1,25)
Es necesa ia la ob ención de mues as pa a un diagnós ico más p eciso. Pa a la
ob ención de las mismas pueden usa se di e en es disposi i os como PAAF, BAG o BAV
siendo la biopsia la mejo écnica diagnos ica pa a e alua el ca ác e pa ológico del umo .
(1,19)
La e aluación conjun a de es as es á eas (clínica, adiológica y ana omopa ológica) a
a educi e incluso elimina los posibles esul ados alsos nega i os que se pudie an ob ene si
se e aluasen de mane a independien e. (19)
4.6. CLASIFICACIÓN
El es udio ana omopa ológico de las mues as de biopsia pe mi e analiza aspec os de
la pieza ob enida y clasi ica al cánce de mama según a ios c i e ios, lo cuál iene un al o
alo en el manejo e apéu ico y p onós ico del cánce . (17,22)
Se pueden ealiza dos clasi icaciones p incipales: his ológica y molecula , ambas con
implicaciones p onós icas y e apéu icas. (17)
Den o de la his ológica se encuen an el ca cinoma no in asi o, que es aquel que no se
ex iende más allá de los lóbulos o duc os donde es á si uado. Podemos subdi idi lo a su ez en
(25):
•!Ca cinoma lobula in si u (LCIS)
•!Ca cinoma duc al in si u, el más común den o de los no in asi os.
Cuando las células a ípicas dejan de limi a se a los lóbulos o duc os hablamos de
ca cinomas in asi os. Es os sob epasan la memb ana basal e in aden las p oximidades del
ejido mama io u o as pa es del cue po a a és del sis ema inmune o del sis ema ci cula o io,
4. INTRODUCCIÓN
!
13
denominándose en es os casos cánce me as ásico. Los ó ganos más ecuen emen e a ec ados
son ce eb o, huesos, pulmones. Den o de es os ca cinomas in asi os encon amos (25):
•!Ca cinoma duc al in il an e (79%)
•!Ca cinoma lobulilla in il an e (10%)
•!Ca cinoma ubula (6%)
•!Ca cinoma mucinoso (2%)
•!Ca cinoma medula (2%)
•!Ca cinoma papila (1%)
•!Ca cinoma me aplásico (1%)
La clasi icación molecula se ealiza a a és de la ca ac e ización inmunohis oquímica
del ejido analizado. Se es udia de u ina la p esencia de ecep o es de es ógenos (RE) y
p oges e ona (RP), la sob eexp esión del ecep o 2 del ac o de c ecimien o epidé mico
humano (HER2) y el índice p oli e a i o Ki-67. El es udio de es os ma cado es a a pe mi i
una clasi icación en Luminal A, Luminal B, HER2, Basal-Like y no clasi icable o iple
nega i o. (17,25)
Exis en o os ma cado es inmunohis oquímicos que no se usan de mane a habi ual y su
de e minación depende á de las ca ac e ís icas conc e as del ipo de umo . (17)
Figu a 5: Clasi icación molecula del cánce de mama según sus ca ac e ís icas
inmunohis oquímicas ex aído de Goldhi sch A,e al . (17)
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
14
4.7. ESTADIFICACIÓN
La es adi icación de un umo si e pa a clasi ica lo según su ex ensión y ealiza una
e aluación p onós ica y la elección del a amien o más adecuada pa a cada pacien e. Po
no ma gene al es a no se conoce has a que se ealiza la exé esis qui ú gica de la pieza y el
análisis de los ganglios axila es. (15,17,22)
El sis ema de clasi icación p edominan e en la clínica habi ual es TNM publicado po
la AJCC que se encuen a ac ualmen e en su 8ª edición. Es a clasi icación e alúa el amaño
umo al (T), la ex ensión a ganglios lin á icos (N) y las posibles me ás asis exis en es (M),
ag upando a los umo es en es adios con p onós icos simila es. (17,22)
•! El Es adio 0 co esponde a un umo no in asi o, en el que las células cance osas se
encuen an limi adas a una zona de la mama en ausencia de in asión de los al ededo es
del ejido a ec ado (Tis, N0, M0).
•!Cuando ya exis e una in asión mic oscópica del ejido lo clasi icamos como Es adio 1,
que a su ez se di ide:
o!Es adio 1A, cuya medida es in e io a 2 cm y no exis e a ec ación de los ganglios
lin á icos axila es (T1, N0, M0).
o!Es adio 1B, con una medida supe io a 0,2 mm y con exis encia de a ec ación de
los ganglios lin á icos axila es (T0-T1, N1, M0).
•!En el Es adio 2 podemos encon a nos an e:
o!Un es adio 2A, donde se en a ec os los ganglios lin á icos axila es o que
p esen an ganglios cen inelas de en e 2-5cm en ausencia de umo en el ejido
mama io (T0-T1, N1, M0), (T2, N0, M0).
o!Un es adio 2B, que es aquel umo con medidas supe io es a 5 cm y con ausencia
de a ec ación de ganglios lin á icos axila es. (T2, N1, M0), (T3, N0, M0).
•!El es adio 3 se subdi ide en o os es:
o!Es adio 3A, cuando se p esen a en e 4-9 nódulos lin á icos axila es a ec ados
o ganglios cen inela (T0-T3, N2, M0), (T3, N1, M0).
o!Es adio 3B, conside ado in lama o io, donde exis e un umo de cualquie
amaño con a ec ación de más de 9 nódulos lin á icos o cen inela y a ec aciones
de la piel de la mama como calo , umo y ubo (T4, N0-N2, M0).
o!Es adio 3C cuando la ex ensión apa ece en 10 o más nódulos lin á icos que
incluyen ganglios an o sup a como in acla icula es (cualquie T, N3, M0)
•!El es adio 4 co esponde al es adio más a anzado de me ás asis con a ec ación de o os
ejidos del o ganismo a dis ancia (cualquie T, cualquie N, M1). (19)
4. INTRODUCCIÓN
!
15
4.8. FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS
El manejo e apéu ico se á de e minado po un equipo mul idisciplina , o mado po
ci ujanos, oncólogos, adio e apeu as y adiólogos, eniendo en cuen a múl iples ac o es
p onós icos, que ayuda án en la selección de pacien es candida os a a amien o adyu an e, y
p edic i os, que indi idualiza án el a amien o pa a cada caso y p edeci án la espues a al
mismo. (1,22)
Los ac o es p onós icos an a depende an o del análisis del ejido biopsiado, como de
de e minadas ca ac e ís icas de la pacien e, siendo lo p ime o lo más impo an e. Fac o es como
el amaño umo al, la a ec ación de ganglios axila es, la exp esión de ecep o es ho monales o
de HER2/neu, el g ado y el sub ipo his ológico de cánce , el índice de p oli e ación umo al,
así como la edad de la pacien e y o os, de e minan el iesgo de ecidi a, el p onós ico e incluso
la espues a a a amien o. (17,22)
4.9. TRATAMIENTOS
El obje i o del a amien o del cánce se basa en p ese a lo máximo posible la calidad
de ida de la pacien e, así como p olonga su supe i encia. Tenemos dis in as es a egias
e apéu icas pa a el manejo del cánce de mama, ya sean de ipo local, como son la ci ugía y la
adio e apia, como de ipo sis émico, donde encon amos la quimio e apia. (19)
Figu a 6: Simpli icación del TNM del cánce de mama
ex aído de Chop a S e al. (1)
*pN: Nódulos pa ológicos. Es adiaje as ci ugía.

BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
16
4.9.1.!Locales
La ci ugía se u iliza p incipalmen e en pacien es en las que el cánce aún no se ha
ex endido a localizaciones ue a de la mama, y sus obje i os son la ex i pación del umo y el
análisis de los ganglios axila es. Podemos dis ingui dos ipos de ci ugía: (17,22,27)
•!Conse ado a, mas ec omía pa cial o lupec omía, en la que solo se ex i pa á el umo
con má genes de ejido sano (in o mados in aope a o iamen e po el pa ólogo), de o ma
que se conse a el ejido mama io es an e. Pos e io men e se aplica á adio e apia pa a
elimina la posible en e medad esidual mic oscópica.
La adio e apia es el o o ipo a amien o local que se puede usa , de modo adyu an e
o palia i o, y cuyo obje i o es des ui las células umo ales o impedi que es as c ezcan. Su
uso pos e io a una mas ec omía pa cial educe la asa de ecu encias del 26% al 7% y se ha
is o que es equi alen e a una mas ec omía o al. (1,22)
•!Pa a aquellas pacien es no candida as a ci ugía conse ado a, se ealizaba la mas ec omía
adical ampliada desc i a po Hals ed, donde se ex i paba la mama, los músculos
pec o ales mayo y meno y el aciamien o gangliona de los es ni eles de Be g en la
axila (lin adenec omía axila ). Ac ualmen e se aplica la a ian e de Madden y
Auchincloss, la mas ec omía adical modi icada, en la que se ex i pa la glándula mama ia
y se acían los dos p ime os ni eles de Be g, conse ándose ambos músculos pec o ales.
Sin emba go, con la apa ición de la biopsia del ganglio cen inela, hoy en día se ealiza
con mayo ecuencia la mas ec omía simple, cuya écnica qui ú gica es idén ica a la adical
modi icada, pe o sin lin adenec omía axila .
Figu a 7: Ci ugía conse ado a de la mama ex aído de Winslow, T. (70)
!
4. INTRODUCCIÓN
!
17
Como pa e del a amien o in eg al del cánce de mama, en aquellas muje es a las que
se le ealiza una mas ec omía se les o ece la posibilidad de una ci ugía econs uc i a, que
puede ene luga an o inmedia amen e as la ex i pación de la mama o en un segundo iempo,
dependiendo del a amien o complemen a io y las p e e encias de la pacien e. (19,22)
4.9.2.!Ac i ud sob e la axila
O a pa e del a amien o qui ú gico del cánce de mama, y el que más ha e olucionado
en los úl imos años, es la ci ugía sob e la axila. El es ado de la axila con o ma el p incipal ac o
p onós ico del cánce de mama.
Du an e años, pa a el análisis de los ganglios en es a localización y su a amien o
simul áneo, se ha ealizado como p ocedimien o es ánda la lin adenec omía, que pe mi e
examina los al mic oscopio y de e mina su a ec ación. Su indicación se ex endía a odos los
cánce es de mama, ya que además de apo a in o mación sob e el es ado axila , educe el iesgo
de ecidi a. Sin emba go, es a écnica no es á exen a de complicaciones: lin edema, dolo de
homb o o al e aciones de la sensibilidad cu ánea del b azo pueden apa ece en el 20-30% de las
pacien es a adas con es a écnica. La ex i pación de los ganglios se á ú il en el 25-30% de
casos que posean ganglios posi i os, pe o en los demás, cuyos ganglios se án nega i os, la
lin adenec omía solo a a p oduci un aumen o de la mo bilidad. (8,10,17,27)
Es debido a es e dudoso alo en cuan o a supe i encia, po el que se hace necesa ia la
búsqueda de al e na i as que alo en la posible in asión me as ásica de los ganglios lin á icos
de la axila en las pacien es con cánce de mama, e i ando las como bilidades que conlle a la
lin adenec omía. (27)
Figu a 8: Mas ec omía adical modi icada de la mama ex aído de Winslow, T. (70)
!
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
18
La e aluación de la axila se hace a a és de es p ocedimien os di e en es: (17)
•!En p ime luga , la explo ación ísica pe mi e ealiza una p ime a ap oximación de
mane a sencilla y accesible, con el incon enien e de p esen a una al a asa de alsos
posi i os y nega i os. Los hallazgos clínicos o ien a án que p ueba se debe ealiza a
con inuación. (5,17)
•!En pacien es con ganglios axila es clínicamen e posi i os se aplica á un mé odo más
sensible (30-70%) y especí ico (75-95%); la ecog a ía sola o en combinación con
punción (aumen ando la sensibilidad casi al 100%). Con es e mé odo se consigue
clasi ica co ec amen e a un 50% de pacien es con axila posi i a en los que es a á
indicada la lin adenec omía. En aquellos pacien es en los que no se de ec e en e medad
no se puede desca a que exis a (a pos e io i se de ec a a ec ación en un 25-40% de es os
casos). (5,17)
•!En aquellas pacien es que clínica y adiológicamen e posean ganglios nega i os, es
necesa io ealiza la écnica de biopsia selec i a de ganglio cen inela (BSGC). (5,17)
El ganglio cen inela es aquel ganglio que p ime o ecibe el d enaje lin á ico del umo y
po an o, el que más p obabilidad ienen de apa ece a ec ado en caso de diseminación del
umo p ima io. Sin emba go, en la p ác ica puede exis i más de un ganglio cen inela (has a en
el 50-60% de casos), debido a la conexión en e ías lin á icas de la mama, que pe mi e la
a ec ación simul ánea de dos o más ganglios. (1,17,22)
La écnica consis e en iden i ica al ganglio cen inela, a a és de un ma cado que se
inyec a y di unde. (17)
El luga de inyección supone un pun o polémico: la o ma clásica de inyección es
in a umo al o pe i umo al, denominada écnica p o unda; al e na i amen e apa ece una écnica
supe icial, cuya inyección puede se subcu ánea o pe ia eola , y que es el mé odo de elección
en umo es mul icén icos, mul i ocales o cuándo as la o ma p o unda no exis a mig ación de
con as e. A pesa de no habe se encon ado di e encias signi ica i as, se aconseja inicia los
es udios con la inyección p o unda, a excepción de los casos ya nomb ados. (17,27)
Figu a 9: Técnica de biopsia selec i a de ganglio cen inela ex aído de Winslow, T. (70)
4. INTRODUCCIÓN
!
19
En la écnica BSGC ambién in luyen los ma cado es empleados, aunque exis e
e idencia de que la expe iencia del ci ujano es el p incipal ac o que a a de e mina la
de ección exi osa del ganglio: (17)
•!Mé odo colo imé ico: los colo an es, como el azul de me ileno, azul pa en e o el azul
de isosul án, son los p ime os ma cado es usados en es a écnica. En es e caso la
búsqueda del GC es isual median e la disección axila . (17,27)
•!Mé odo iso ópico: u iliza un coloide ma cado con ecnecio-99m y además dependen de
la ealización pos e io de una gammag a ía pa a obse a la mig ación del azado y
pode de ec a ganglios cen inela (GC) “calien es”. (17,27)
•!Mé odo combinado: se inyec a un coloide ma cado y un colo an e. (27)
•!Recien emen e se plan ean al e na i as p ome edo as como la luo escencia de e de de
indocianina o los adio azado es como el hie o sup amagné ico, cuya en aja adica
en la no implicación de Medicina Nuclea . (17)
Tan o el mé odo iso ópico como el combinado han mos ado esul ados adecuados, y
po an o ambas son el gold es anda ac ualmen e. (7,17)
Pa a la e aluación del ganglio cen inela se ealiza un examen his ológico, que pe mi e
clasi ica la a ec ación me as ásica de los ganglios en unción del amaño de la lesión hallada
en los mismos. Se di iden en 4 ca ego ías p incipales: (3,9,17)
•!Es udio nega i o (pN0 del TNM)
•!Células cance osas aisladas (CTA) / pN0 [i+]: <0.2 mm
•!Mic ome ás asis / pN1mi: 0.2-2.0 mm
•!Mac ome ás asis: >2.0 mm
También se ob iene in o mación sob e la es uc u a gangliona y la a ec ación capsula
del ganglio, que se conside a un ac o de mal p onós ico. (17)
O a o ma de e aluación de los ganglios es a a és de écnicas molecula es como el
mé odo OSNA, cuyo p incipio se basa en la eacción de ampli icación en iempo eal mediada
po ARNm de la ci oque a ina 19 (ma cado de células epi eliales). Su p esencia en ganglio
indica exis encia de me ás asis. Como incon enien es se encuen an que solo se á álido cuando
se con i me la p esencia de CK 19 en el umo p ima io, que la pieza no se á ú il pa a es udios
pos e io es y además el mayo cos e económico del p ocedimien o aislado. Como en aja
p incipal pe mi e el es udio de ini i o del ganglio, que gua da una co elación en sensibilidad
en e 75,7-93,2% y especi icidad en e 94,8-97,7% con el es udio his ológico. (17)
Es os es udios se pueden lle a a cabo in aope a o iamen e o as la ci ugía, aunque se
ecomienda que el esul ado del es udio gangliona es é disponible du an e la ci ugía pa a así
pode ealiza en ese mismo ac o qui ú gico las écnicas necesa ias, como puede se la
lin adenec omía. (17)
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
26
Tabla 1: Es udios que alo an la écnica de biopsia selec i a de ganglio cen inela (BSGC) as quimio e apia
neoadyu an e (QTN) según el es ado axila al diagnós ico.
!
Au o es
Diseño
Pacien es
Axila nega i a
Axila posi i a
SIR (%)
FNR (%)
SIR (%)
FNR (%)
Mocellin e
al. 2016
(39)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n=7451
94.4%
23.5%
89.5%
15.2%
Tee e al.
2018 (42)
Re isión
sis emá ica
n= 1921
-
-
90% IC 95%
(87-93)
14 % IC 95% (11-
17)
El Hage
Chehade e
al. 2016
(11)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n=3398
-
-
90.9% IC
95% (87.6-
93.4)
13% IC 95%
(10,8-15.6)
Shi zadi e
al. 2019
(10)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n=2609
94% IC 95%
(92-96)
7% IC
95% (5-9)
89% IC 95%
(85-94)
13% IC 95% (7-
18)
Classe e
al. 2019
(43)
Ensayo
clínico
alea o izado
n= 957
-
-
79.5% IC
95% (74.5-
83.9)
11.9% IC 95%
(7.3-17.9%)
V iens e
al. 2017
(48)
Ensayo
clínico
n=439
-
-
-
30%
Chehade e
al. 2016
(40)
Re isión
sis emá ica
-
97.4%
5.1-9%
89-92.3%
14-15.1%
Geng e al.
2016 (41)
Re isión
n=1456
96% IC 95%
(95-97)
6% IC
95% (3-8)
-
-
Ka su oshi
e al. 2016
(44)
Es udio
obse acional
p ospec i o
n=143
-
-
90.9%
16%
D. Ca e a
e al 2016
(45)
Ensayo
mul icén ico
n=53
-
-
90,5%
5,7%
Ze e lund
e al. 2017
(46)
Ensayo
mul icén ico
p ospec i o
n=195
-
-
77,9%
14%
J. Simons
e al. 2019
(47)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n= 2154
-
-
89%
17%

6. RESULTADOS
!
27
6.2. NÚMERO DE GANGLIOS ANALIZADOS
Se e isa on un o al de 7 a ículos en los que se ealizó la écnica de BSGC pos e io a
QTN en el g upo de pacien es con axila posi i a al diagnós ico, en los cuales se indicaba el
núme o de ganglios lin á icos cen inela (SLN) analizados y sus FNR co espondien es. Pa a
uni ica el esul ado de los ganglios analizados se di idió en uno, dos o más de dos SLN, aunque
en a ios de los es udios no se ob u iese núme os en e os. (Tabla 2)
Tabla 2: Es udios que alo an la asa de alsos nega i os (FNR) en elación al núme o de ganglios cen inela
analizados (SLN).
Las asas de alsos nega i os de los es udios que analiza on un solo ganglio an del 7%
al 26% (42,43,45,46,48), pe eneciendo el po cen aje in e io a D. Ca e a e al., con la mues a
más baja de odos los es udios analizados. (n=53).
En aquellos en los que el núme o de ganglios analizados ue on dos, se obse an asas
de alsos nega i os de en e el 4% y el 12% (42,45,46). Los alo es son más bajos que en el
g upo de 1 SLN, excep o en el caso de D. Ca e a e al.
Cuando el núme o de ganglios analizados asciende a más de 2 los esul ados a ía del
0% al 8% (10,42,45–47), con la misma educción obse ada espec o al g upo de análisis de 2
SLN. Po ejemplo, en Shi izadi e al. el FNR ue de 7% con una media de ganglios analizados
de 2.05 encon ándose en el mismo g upo de compa ación (>2SLN) que aquellos que analiza on
es ganglios como D. Ca e a e al y Ze e lund e al.
En el es udio de V iens e al. se ob u o una FNR del 30% conociéndose que en el 48%
de los pacien es se ex i pa on más de 2 ganglios siendo la n=32. (48)
Au o es
Diseño
Pacien es
FNR (%)
1 SLN
2 SLN
>2 SLN
Tee e al. 2018 (42)
Re isión
sis emá ica
n= 1921
20%
(13-27)
12%
(5-19)
4%
(0-9)
Shi zadi e al.
2019 (10)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n=1088
-
-
7%
J. Simons e al.
2019 (47)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n= 2154
22%
p<0.0001
8%
p<0.0001
Classe e al. 2019
(43)
Ensayo clínico
alea o izado
n= 957
19.3%
IC 95% (10-
31.9) p=0.041
7.8%
IC 95%
(1.3-16.9) p=0.041
V iens e al. 2017
(48)
Ensayo clínico
alea o izado
n=439
30%
D. Ca e a e al
2016 (45)
Ensayo
mul icén ico
n=53
7%
9%
4%
Ze e lund e al.
2017 (46)
Ensayo
mul icén ico
p ospec i o
n=195
26%
4%
0%
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
28
En Tee e al., Shi zadi e al., V iens e al., los esul ados ob enidos co esponden a
pacien es con axila posi i a que se con ie e en nega i a as quimio e apia.(10,42,48)
Se obse a una cla a endencia a la baja en la asa de alsos nega i os cuando el núme o
de ganglios analizados es mayo .
6.3. TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN
Po úl imo, se e isa on 9 a ículos en los que se e alúa la écnica de BSGC pos e io a
QTN en pacien es con axila posi i a al diagnós ico según el ma cado y/o écnica de
localización u ilizado, alo ándose en cada una de ellas el po cen aje de iden i icación (SIR) y
la asa de alsos nega i os (FNR). Se desglosa on los esul ados eniendo en cuan a el uso de
una sola écnica o de dos écnicas combinadas pa a la e aluación del GC. (Tabla 3)
Tabla 3: Es udios que alo an el po cen aje de iden i icación (SIR) y la asa de alsos nega i os (FNR) según la
écnica de localización del ganglio cen inela sea una sola o combinación de dos écnicas.
Au o es
Diseño
Pacien es
Técnica de
localización
SIR (%)
FNR (%)
Tee e al, 2018
(42)
Re isión
sis emá ica
n=1921
1 ec.
-
19%
2 ec.
-
11%
Chi appapha e
al, 2020 (49)
Es udio
obse acional
p ospec i o
n=23
1 ec. (ICG/B/RI)
95.23% /85.71%/
85.71%
10%/ 30%
/40%
2 ec. (ICG+B)
100%
<10%
He e al, 2016
(50)
Re isión
sis emá ica
n=15462
2 ec. s 1 ec (RI)
*OR=1.53 95% IC 0.94-2.47,
p>0.05; I2 31.6%
Shi zadi e al,
2019 (10)
Re isión
sis emá ica y
me aanálisis
n=1521
1 ec.
89% (95% IC 80-
98)
14% (95% IC
10-19)
2 ec.
92% (95% IC 87-
96)
9% (95% IC
3-15)
Jung e al, 2019
(51)
Ensayo clínico
alea o izado
n=130
1 ec. (RI)
93.8%
-
2 ec. (RI+ ICG)
98.3%
-
Rosello e al,
2020 (52)
Es udio
obse acional
p ospec i o
n= 153
1 ec (clip)
73.3%
-
2 ec. (clip+semillas)
94.4%
-
Boughey e al,
2016 (53)
Ensayo clínico
alea o izado
n=756
1 ec. (B/RI)
50/55%
-
2 ec. (B+RI)
78%
-
Ze e lund e al.
2017 (46)
Ensayo
mul icén ico
p ospec i o
n=195
1 ec(B/RI)
77.9%
-
2 ec (RI+B)
80.7%
-
Caudle e al
2016 (30)
Es udio
obse acional
p ospec i o
n=208
1 ec
-
10%
2 ec (clip+semillas)
-
4%
6. RESULTADOS
!
29
Los p incipales ma cado es u ilizados ue on el in e azul (de me ileno, de isosul án o
pa en ado V) (B), los adioisó opos (RI) o el e de de indocianina (ICG) u ilizados de mane a
indi idual o en combinación. También se e isa on a ículos en los que se ealizó una écnica
de ma caje de ganglios p e ia a la QTN con clips o semillas adioac i as, en combinación con
las an e io es.
En cuan o al po cen aje de iden i icación los esul ados a ían según el c i e io de 1
écnica o combinación de 2 écnicas obse ándose alo es más ele ados en el segundo caso en
p ác icamen e odos los es udios analizados. (10,46,49,51–53)
En los es udios que epo a on la FNR se obse a un cla o descenso al ealiza écnicas
combinadas. (10,30,42,49)
Como excepción, en He e al, ocho es udios hablaban del impac o de la QTN. Se obse ó
bene icio en la combinación de écnicas an es de lle a se a cabo la QTN, pe o en aquellas en
las que se ealizó a pos e io i, no se ob u ie on esul ados es adís icamen e signi ica i os. (50)
En Jung e al., de las 130 pacien es del es udio 9 enían axila nega i a al diagnós ico y
ue on alea o izadas en el g upo que u ilizó adiosó opo solo. El es o de las pacien es enían
axila posi i a p e ia a QTN. (51)
Los es udios que además se ealiza on en pacien es con axila nega i a al diagnós ico
ambién ob ienen mejo es esul ados con la écnica combinada. (10,41) Po ejemplo en Geng e
al., con FNR de 11% y 4 % cuando se u iliza una y dos écnicas espec i amen e.
Los esul ados ob enidos an a a o de la combinación de écnicas con SIR más
ele ados y FNR más bajos.
!
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
30
7.!DESARROLLO Y DISCUSIÓN
El papel de los ganglios axila es en el manejo del cánce de mama ha sido obje o de
es udio desde el siglo XIX, en el que apa eció el p ocedimien o qui ú gico de Hals ed que
eliminaba el con enido de la axila educiéndose así las ecu encias locales. (54)
Ac ualmen e exis e un aumen o en cuan o a cánce es de mama diagnos icados en
es adios emp anos y po an o con ausencia de a ec ación gangliona , debido a la mejo a en los
p og amas de de ección p ecoz. (20)
La LDN axila ue du an e años un componen e undamen al an o en el a amien o
local, como en la plani icación del a amien o adyu an e y la es adi icación del cánce de
mama. Pe o as años de su implemen ación, se comenzó a cues iona el bene icio que causa en
la supe i encia global, así como las secuelas que es e p ocedimien o conlle a. Su ge así la
necesidad de ealiza un manejo con p ocedimien os menos ag esi os. (9,32)
El p ime ensayo que esponde a la cues ión de un manejo menos c uen o del cánce de
mama es el NSABP B-04. En es e es udio se selecciona on 1079 pacien es con ganglios
clínicamen e nega i os en el con ex o de cánce de mama y se asigna on de mane a alea o ia
los siguien es a amien os: mas ec omía o al con adio e apia axila , mas ec omía o al con
lin adenec omía o mas ec omía o al únicamen e con obse ación de la axila. (55)
Los esul ados ob enidos a i ma on que los di e en es manejos e apéu icos no a ec an
a la supe i encia como se mues a en la Figu a 13. (9,32,56) En cambio la ecaída
loco egional después de 10 años de seguimien o ue de 17,8% en las pacien es con mas ec omía
y obse ación axila ; del 1,4% en aquellas con lin adenec omía; y del 3,1% en las que ecibie on
adio e apia (32), demos ándose un impac o posi i o en cuan o a ecu encia en aquellas que
ecibie on a amien o emp ano en la axila. (9)
Figu a 12: supe i encia pa a ganglios nega i os y ganglios posi i os en
pacien es del es udio NASABP B-04 según el a amien o ex aído de
Ja oi I e al. (32)
7. DESARROLLO Y DISCUSIÓN
!
31
King´s/Camb idge lle ó a cabo o o es udio en 2800 muje es, alea o izando es a ez
mas ec omía con adio e apia o mas ec omía con obse ación axila pos e io , ob eniendo
esul ados semejan es a los de NSABP B-04. (32,57)
G acias a las conclusiones de ambos es udios se hace e iden e la necesidad de écnicas
menos in asi as pa a la e aluación de la axila que pe mi an la co ec a es adi icación y e i en
las como bilidades asociadas a la lin adenec omía. (32)
T as a ios años de e olución, el hallazgo del ganglio cen inela y la consolidación de la
écnica de biopsia, pe mi en a anza en es e cambio de manejo en la p ác ica clínica.
La BSGC se pos ula como una opción espaldada po di e sos es udios que compa an
BSGC espec o a LDN axila en unción de unos pa áme os y e alúan la e icacia y segu idad
de es a nue a écnica en el cánce de mama:
•!En cuan o a p ecisión de la écnica de BSGC, se encon a on asas de iden i icación
de ganglios cen inela de más del 95% y asas de alsos nega i os de menos del 10%
en 5 de 6 es udios analizados en Zahoo S. e al. (9) Po ejemplo en NSABP B32, el
mayo de odos los es udios compa ados, se ob u ie on esul ados de 97,3% y 9,8%
espec i amen e. (9,31)
•!La mo bilidad en Zahoo S. e al. (9) ue medida como la incidencia de e en os ales
como lin edema , en umecimien o, dé ici de abducción y se oma en el b azo. Los
esul ados ob enidos de los di e en es es udios indican una meno incidencia de
e en os en pacien es con BSGC.(9) Los esul ados de NSABP B32 en cuan o a
mo bilidad e idencian una educción en la incidencia de lin edema en pacien es
a adas con BSGC del 8%, con a aquellas que ecibie on LDN con un 14%, como
ambién sucedió con el es o de pa áme os. (9,32)
En es e mismo es udio ambién se concluyó que la BSGC apo aba un bene icio en
cuan o a la educción de la es ancia hospi ala ia y la uel a a las ac i idades de la
ida dia ia como mues a Jao i I e al. (32)
•!Los esul ados en supe i encia alo a on en a ios es udios el po cen aje de
ecu encias axila es, iempo lib e de en e medad y supe i encia global
compa ando ambas écnicas. No exis en e idencias de ningún impac o nega i o en
los pun os es udiados (9) e incluso, en NSABP B32, las asas de ecu encia axila
en los pacien es con axila clínicamen e nega i a u ie on meno FNR en BSGC.
(9,32)
Con es os da os se hace e iden e la necesidad de e i a LND axila es a a o de un
manejo más conse ado .
La ASCO, as una e isión de la e idencia cien í ica ealizada has a julio de 2016,
concluyó en la ecomendación de la BSGC como gold es ánda en pacien es con cánce de
mama T1/T2 y axila clínicamen e nega i a (cN0) en el manejo de la axila. (9,58,59)

BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
32
7.1. MANEJO DE LA AXILA EN EL CONTEXTO DE QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
La ealidad de una “desescalada” en é minos de manejo axila en aquellas pacien es
con cánce es no me as ásicos, se e impulsada po a ios ac o es: además de la consolidación
de la écnica de BSGC y la consiguien e ampliación de indicaciones a umo es de mayo
amaño, mul icén icos y/o mul i ocales. (28,32), g acias al a ance en cuan o a a amien os
sis émicos, eme ge la posibilidad que p opo ciona la QTN de disminui el amaño del umo
p e io a la ci ugía in en ando la p ese ación de la mama. (32)
Exis e una clasi icación TNM de la espues a al a amien o que hay que ene en cuen a
a la ho a de aplica neoadyu ancia: (60)
•!Respues a Pa ológica Comple a (pCR): ausencia de ca cinoma in asi o de la mama y en
los ganglios lin á icos. La p esencia de ca cinoma in si u as el a amien o ambién se
incluye en es a de inición. Se excluyen las pacien es con ocos umo ales aislados en los
ganglios lin á icos o los depósi os umo ales de cualquie amaño.
•!Respues a Clínica Pa cial (cPR): es la disminución de una o ambas ca ego ías T o N
compa ado con la clínica an es del a amien o y sin el inc emen o de las mismas.
•!No espues a (NR): sin apa en es cambios en las ca ego ías T o N en compa ación con la
e aluación p e- a amien o, o un inc emen o en T o N en la e aluación pa ológica.
También son impo an es los concep os cN o pN. cN co esponde a la alo ación de la
espues a clínica median e examen ísico y/o p ueba de imagen, mien as que pN co esponde
a la alo ación ana omopa ológica de la espues a. (38,60)
7.1.1.!Indicaciones de quimio e apia neoadyu an e
Ac ualmen e se ex iende a a ios casos: el a amien o de umo es localmen e a anzados
inope ables pa a que puedan se ope ados; el a amien o de umo es p ima ios de g an amaño
con indicación de mas ec omía pa a acili a una ci ugía más conse ado a de la mama; y la
medición de la espues a du an e el a amien o y el g ado de espues a pa ológica ob enido
median e la cuan i icación de la quimiosensibilidad del umo . (9,38,58)
En el momen o ac ual, en el que se in en a una ci ugía lo más conse ado a posible, la
QTN puede se una opo unidad de e i a LDN en los casos en los que se ob enga una pCR
axila as la quimio e apia, siendo ap oximadamen e del 40% en aquellas pacien es con
ganglios lin á icos posi i os, p e ios a QTN. (31)
Además, se ha is o que una pCR axila a la quimio e apia se asocia con un inc emen o
en el iempo lib e de en e medad. (32)
7. DESARROLLO Y DISCUSIÓN
!
33
7.1.2.!Momen o de BSGC en quimio e apia neoadyu an e.
Al in eg a ambos manejos e apéu icos, BSGC en pacien es con indicación de QTN, se
plan ea un deba e espec o al momen o en el que se debe ealiza la BSGC: p e ia o pos e io a
la quimio e apia. Ambas es a egias han esul ado álidas, pe o exis en a ios aspec os a ene
en cuen a en cada uno de ellos. (28)
La BSGC p e ia a QTN implica conoce el es ado axila an es del a amien o
a o eciendo una mejo plani icación e apéu ica, ya que o ien a a la necesidad de una segunda
ci ugía pa a aciamien o axila o adio e apia adyu an e, en caso de se necesa ia. (28,33)
También se asocian a po cen ajes de iden i icación lige amen e más al os. (61)
La p incipal des en aja de es e manejo en pacien e con ganglios a ec ados es que se
ealiza án dos in e enciones qui ú gicas, una pa a la BSGC y o a pos e io pa a el a amien o
de la mama y la axila. Es o ambién implica que aquellas pacien es con axila posi i a eciban
a amien o con lin adenec omía inminen emen e, sin posibilidad de bene icia se del e ec o de
la QTN y asumiendo que a aquellas con pCR as QTN ambién se les ealiza á LDN. (28)
Figu a 13. Biopsia selec i a de ganglio cen inela p e ia a quimio e apia neoadyu an e
La BSGC pos e io a QTN pe mi e ac ua en un solo ac o qui ú gico además de da la
posibilidad a aquellas pacien es que esponden a la neoadyu ancia (en e un 33-50%), de
bene icia se de un manejo conse ado . (28)
Como des en aja, el d enaje lin á ico habi ual puede e se modi icado po la
quimio e apia debido a la ib osis que puede p o oca en el mismo. Además, exis e la
posibilidad de que la QTN elimine células umo ales en el ganglio cen inela y no en el es o de
ganglios, lo cual puede aduci se en un aumen o de la asa de alsos nega i os. (32,39,61)
Figu a 14. Biopsia selec i a de ganglio cen inela pos e io a quimio e apia neoadyu an e
!
BSGC!
Quimio e apia!Neoadyu an e!
Ci ugía!
BSGC!
Quimio e apia!Neoadyu an e!
Ci ugía!
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
34
Los es udios que alo an el momen o de ealización de la BSGC se cen an en dos
pa áme os que ienen que e con la p ecisión de los esul ados: el po cen aje de iden i icación
y la asa de alsos nega i os.
El aspec o más impo an e a la ho a de decidi el momen o de ejecución de la écnica es
el es ado axila p e io a la quimio e apia. La p esencia de ganglios axila es a ec ados al
diagnós ico con aindica la ealización de la biopsia (únicamen e se pod ía ealiza al inaliza
la quimio e apia); mien as que la sospecha clínica y ecog á ica nega i a, admi e la posibilidad
de comp oba el es ado axila , an o an es como después de la neoadyu ancia. (28)
La e isión ealizada u o en cuen a el es ado de la axila al diagnós ico pa a ob ene
conclusión del mejo momen o de la BSGC.
7.1.2.1. Axila nega i a.
En Qui e al. los es udios e isados en pacien es con axila nega i a al diagnós ico
mues an SIR y FNR compa ables en los dos g upos de pacien es con biopsia p e ia o pos e io .
Sin emba go, se señala que la biopsia p e ia educe la asa de iden i icación de GC y po an o
su a amien o axila co espondien e, aunque es o hecho no mues a un aumen o de
ecu encias. (31) Po es e mo i o en Ja oi e al, se señala la c ecien e endencia en la p ác ica
clínica de lle a a cabo la BSGC pos e io a QTN. (32)
En Sheikh Zahoo e al., Pilewskie and Mo ow y R. Ruano Pé ez e al. los esul ados
ob enidos indican que la BSGC pos e io a QTN es una opción segu a y que además puede
e i a el a amien o axila en pacien es con GC nega i os. (9,28,33) En V iens e al. se susc ibe
lo an e io des acando la opo unidad de ap o echa los bene icios de la QTN. (48)
En Pilewskie and Mo ow se opina que la BSGC p e ia se debe ese a pa a los casos
en los que es a écnica pueda decidi la indicación de QTN. (33)
Po an o, en pacien es con axila nega i a al diagnós ico la BSGC pos e io a QTN
pa ece se la opción más segu a ya que puede e i a un a amien o axila adicional con la LND.
(9,28,31,33,48)
7.1.2.2. Axila posi i a.
Los mismos es udios e isa on la e idencia del mejo momen o pa a la BSGC en
pacien es con axila posi i a al diagnós ico siendo es e caso mucho más con o e ido.
A pesa de que ambas opciones pod ían se álidas, si enemos en cuen a el obje i o de
p io iza un manejo conse ado de la mama y la axila pa ece más cohe en e lle a a cabo la
BSGC pos e io al a amien o neoadyu an e. (28)
Los es udios e isados coinciden en que ac ualmen e la BSGC pos e io a
quimio e apia no es una ecomendación gene al debido a la ele ada asa de alsos nega i os.
(9,28,31,33,48,61)
7. DESARROLLO Y DISCUSIÓN
!
35
En la e isión de Qui e al, se e idencian asas de alsos nega i os demasiado ele adas
que impiden su aplicación u ina ia, pe o se a i ma la posibilidad de educi la FNR a menos
del 10%, siendo es e un c i e io es ablecido po a ios es udios de e e encia. (31)
Va ias publicaciones deba en como educi la FNR. (28,32,33) Po ejemplo, en R
Ruano Pé ez e al, se a i ma que la BSGC después de QTN puede se ac ible eniendo en cuan a
unas ca ac e ís icas conc e as de las pacien es y la écnica: T1-T3, N1, usa una écnica
combinada, ex i pa más de 2 ganglios, ma caje p e io del GC pa a su ex i pación du an e la
BSGC y comple a la disección incluso en casos con CTA o mic ome ás asis. (28)
Los es udios analizados ambién coinciden en mejo es esul ados de la écnica en
aquellas pacien es que ob ienen pCR axila es as la quimio e apia y que se con ie en a axila
nega i a, siendo la p edicción de la espues a axila a la QTN o o ac o impo an e a ene en
cuen a a la ho a de selecciona a las pacien es. Po ejemplo, en I. Oso io Silla e al. se analiza on
ca ac e ís icas que pe mi iesen p edeci una pCR axila a la quimio e apia en pacien es con
axila posi i a al diagnós ico, las cuales se pod ían bene icia de la BSGC pos e io e i ando
LDN innecesa ias. (62)
Po an o, debido a la ele ada FNR en la BSGC pos e io a QTN, se hace necesa ia la
limi ación de c i e ios y mejo ía de la écnica pa a que se pueda lle a a cabo es e p ocedimien o
con mayo segu idad. (31,61)
7.1.3.!BSGC después de QTN en pacien es con axila posi i a al diagnós ico
7.1.3.1. Validación de la écnica
Se e isa on a ios es udios pa a conoce la p ecisión y segu idad de la écnica de BSGC
después de QTN en dos g upos de pacien es: con axila nega i a o posi i a al diagnós ico. Los
p incipales pa áme os e aluados ue on el po cen aje de iden i icación de ganglio cen inela y
la asa de alsos nega i os. (Tabla 1)
Si enemos en cuen a el es ado de la axila p e io a la quimio e apia se pueden obse a
asas de iden i icación más al as en odas aquellas con axila nega i a al diagnós ico. También
se ob ienen asas de alsos nega i os meno es del 10% de e e encia, excep o en Mocellin e al.
con FNR 23.3%, donde se conside a acep able si se ienen en cuen a aspec os como la
supe i encia asociada, el papel del ipo pa ológico y molecula de cánce o la aplicación
conjun a con écnicas de imagen como la ecog a ía. (39)
BSGC pos e io , es una écnica adecuada pa a alo a el es ado de la axila en aquellas
pacien es con axila nega i a que eciben QTN.
El pun o de deba e se án aquellas pacien es con ganglios axila es posi i os an es de la
quimio e apia, pa a las cuales no exis e consenso. Ac ualmen e la BSGC pos e io a QTN en
es as pacien es no es á consolidada debido a la al a de p ecisión de la écnica que mues an los
es udios e isados.
BANGUESES FERNÁNDEZ, ELENA
42
5004-7
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9. BIBLIOGRAFÍA
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45
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10. ANEXO I
!
46!
10.!ANEXO 1
ABREVIATURAS
AJCC: Ame ican Join Commi ee on Cance
ASCO: Ame ican Socie y o Clinical Oncology
BAG: Punción-biopsia con aguja g uesa.
BAV: Punción-biopsia asis ida po acío
BI-RADS: B eas Imaging Repo ing and Da a Sys em
BSGC: biopsia selec i a de ganglio cen inela
FNR: alse nega i e a e
GC: ganglio cen inela
HER2: Human Epide mal G ow h Fac o Recep o 2
IARC: In e na ional Agency o Resea ch on Cance
ICG: Indocyanine g een
LDN: lin adenec omía
MARI: adioac i e iodine seeds
NAC: neoadju an chemo he apy
NSABP: Na ional Su gical Adju an and Bowel P ojec
OSNA: One S ep Nucleic Acid Ampli ica ion
PAAF: Punción-aspi ación con aguja ina.
QTN: quimio e apia neoadyu an e
RNM: Resonancia Magné ica Nuclea
SENTINA: Sen inel NeoAdju an
SESPM: Sociedad Española de Senología y Pa ología Mama ia
SIR: sen inel node iden i ica ion a e
SLN: sen inel lymph node
SLNB: sen inel lymph node biopsy