Derrame pleural paraneumónico: valor diagnóstico y pronóstico de la determinación de biomarcadores de respuesta inflamatoria en líquido pleural

esis de doc o ado
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO:
VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
DE LA DETERMINACIÓN DE
BIOMARCADORES DE RESPUESTA
INFLAMATORIA EN LÍQUIDO PLEURAL
Lucía Fe ei o Fe nández
ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL
PROGRAMA DE DOCTORADO EN MEDICINA
SANTIAGO DE COMPOSTELA / LUGO
AÑO 2019
CENTRO INTERNACIONAL DE ESTUDOS
DE DOUTORAMENTO E AVANZADOS
DA USC (CIEDUS)
esis de doc o ado
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO:
VALOR DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
DE LA DETERMINACIÓN DE
BIOMARCADORES DE RESPUESTA
INFLAMATORIA EN LÍQUIDO PLEURAL
Fdo ________________
Lucía Fe ei o Fe nández
ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL
PROGRAMA DE DOCTORADO EN MEDICINA
SANTIAGO DE COMPOSTELA / LUGO
AÑO 2019
CENTRO INTERNACIONAL DE ESTUDOS
DE DOUTORAMENTO E AVANZADOS
DA USC (CIEDUS)
DECLARACIÓN
DEL AUTOR DE LA TESIS
De ame pleu al pa aneumónico: alo diagnós ico y
p onós ico de la de e minación de bioma cado es de
espues a in lama o ia en líquido pleu al
Dña. Lucía Fe ei o Fe nández
P esen o mi esis, siguiendo el p ocedimien o adecuado al Reglamen o, y
decla o que:
1) La esis aba ca los esul ados de la elabo ación de mi abajo.
2) En su caso, en la esis se hace e e encia a las colabo aciones que u o
es e abajo.
3) La esis es la e sión de ini i a p esen ada pa a su de ensa y coincide
con la e sión en iada en o ma o elec ónico.
4) Con i mo que la esis no incu e en ningún ipo de plagio de o os
au o es ni de abajos p esen ados po mí pa a la ob ención de o os
í ulos.
En San iago de Compos ela, a 6 de eb e o de 2019
Fdo. Lucía Fe ei o
CENTRO INTERNACIONAL DE ESTUDOS
DE DOUTORAMENTO E AVANZADOS
DA USC (CIEDUS)

AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR / TUTOR DE LA TESIS
De ame pleu al pa aneumónico: alo diagnós ico y
p onós ico de la de e minación de bioma cado es de
espues a in lama o ia en líquido pleu al
D
. Luis Guille mo Valdés Cuad ado
INFORMA:
Que la p esen e esis, co esponde con el abajo ealizado po Dña. Lucía
Fe ei o Fe nández, bajo mi di ección, y au o izo su p esen ación, conside ando
que eúne los equisi os exigidos en el Reglamen o de Es udios de Doc o ado
de la USC, y que como di ec o de és a no incu e en las causas de abs ención
es ablecidas en Ley 40/2015.
En San iago de Compos ela, a 6 de eb e o de 2019
Fdo. Luis Valdés Cuad ado
CENTRO INTERNACIONAL DE ESTUDOS
DE DOUTORAMENTO E AVANZADOS
DA USC (CIEDUS)
A mis pad es
VI
Palab as cla e: de ame pleu al, in ección pleu al, diagnós ico, ma ca-
do es in lama o ios, modelos p edic i os

VII
Resumo
In odución. A incidencia da in ección pleu al es á en aumen o. O seu
diagnós ico pode se di ícil de es ablece e o seu manexo en cla as implica-
cións na mo bimo alidade dos pacien es.
Obxec i os. Debido á en abilidade diagnós ica e p onós ica dos bio-
ma cado es de espos a in lama o ia nas neumonías, os obxec i os o on a-
lo a se, ademais das de e minacións clásicas en líquido pleu al, as medicións
de pa áme os in lama o ios como p ocalci onina, p o eína C eac i a, in e -
leuquina 6 e ac o de nec ose umo al al a, en pacien es con di e en es ipos
de de amo, son ú iles pa a diagnos ica os de amos pleu ais in ecciosos, di e-
encia en e os dis in os subg upos des os, p edeci a necesidade de d enaxe
o ácico, e iden i ica po enciais ac o es asociados que poidan modi ica as
súas concen acións no líquido.
Resul ados. Es udiá onse de o ma p ospec i a 706 pacien es con de-
amo pleu al, 177 dos cales iñan unha in ección pleu al. Realizouse unha aná-
lise de eg esión loxís ica pa a es ima a p obabilidade de que o de amo ose
de o ixe in ecciosa, di e encia en e os dis in os subg upos i es ima a necesi-
dade de d enaxe o ácico. Pa a diagnos ica os de amos pleu ais in ecciosos,
os modelos p edi i os cons uidos u iliza on o núme o de leucoci os, a po -
cen axe de segmen ados, a p o eína C eac i a e a in e leuquina 6 en líquido
pleu al; pa a di e encia a in ección pleu al non complicada da complicada/
empiema usa on o pH, a lac a o deshid ogenasa e a in e leuquina-6 en líqui-
do; e pa a p edeci a necesidade de d enaxe o ácico, os alo es de pH e de
in e leuquina 6 no líquido. Tódolos modelos mos a on unha capacidade de
disc iminación maio que a de cualque a das a iables u ilizadas de manei a
indi idual sin que se iden i ica an ac o es que modi iquen as súas concen a-
cións no líquido pleu al.
Conclusión. A aplicación des os modelos p edi i os na p ác ica clínica
pa a o diagnós ico de in ección pleu al, di e encia en e os dis in os subg u-
pos des a i es ablece a necesidade de d enaxe o ácico pa ece xus i icada.
VIII
Palab as cha e: de amo pleu al, in ección pleu al, diagnós ico, ma ca-
do es in lama o ios, modelos p edi i os
IX
Summa y
In oduc ion. The incidence o pleu al in ec ion is inc easing. I s diag-
nosis may be di icul o es ablish, and i s managemen has clea implica ions
o he mo bidi y and mo ali y o pa ien s.
Objec i es. Due o he diagnos ic and p ognos ic pe o mance o in-
lamma o y bioma ke s in pneumonias, he objec i es we e o assess i , in ad-
di ion o he classical de e mina ions in pleu al luid, measu emen s o in lam-
ma o y pa ame e s such as p ocalci onin, C eac i e p o ein, in e leukin 6 and
umo nec osis ac o alpha, in pa ien s wi h di e en ypes o pleu al e usion,
a e use ul o diagnose in ec ious pleu al e usions, di e en ia e be ween he
di e en subg oups o hese, p edic he need o ho acic d ainage, and iden-
i y po en ial associa ed ac o s ha may modi y hei concen a ion.
Resul s. 706 pa ien s wi h pleu al e usion we e p ospec i ely s udied,
o which 177 had pleu al in ec ion. A logis ic eg ession analysis was ca ied
ou o es ima e he p obabili y o pleu al in ec ion, di e en ia e be ween
he di e en subg oups o his and es ima e he need o ho acic d ainage.
To diagnose in ec ious pleu al e usions, he p edic i e models cons uc ed
used he numbe o leukocy es, he pe cen age o segmen ed, he C- eac i e
p o ein and he in e leukin 6 in pleu al luid; o di e en ia e uncomplica ed
pleu al in ec ion om complica ed/empyema, pH, lac a e dehyd ogenase and
in e leukin 6; and o p edic he need o ho acic d ainage, pH and in e leukin
6 alues in pleu al luid. All models showed a highe disc imina ion capaci-
y han any o he a iables used indi idually wi hou iden i ying ac o s ha
modi y hei concen a ions in he pleu al luid.
Conclusion. I seems jus i ied he applica ion o hese p edic i e models
in clinical p ac ice o he diagnosis o pleu al in ec ion, di e en ia e be ween
he di e en subg oups o his and es ablish he need o ho acic d ainage.
Key wo ds: pleu al e usion, pleu al in ec ion, diagnosis, in lamma o y
bioma ke s, p edic i e models
XI
Índice
1. In oducción .............................................................................................................................................1
1.1. De iniciones .....................................................................................................................................3
1.2. Epidemiología ................................................................................................................................4
1.3. Fisiopa ología ................................................................................................................................. 5
1.4. Bac e iología ...................................................................................................................................8
1.5. Diagnós ico ...................................................................................................................................12
1.5.1. Escalas de g a edad de las neumonías y sco es ....................................12
1.5.2. P uebas de imagen .....................................................................................................14
1.5.3. Mic obiología .................................................................................................................. 17
1.5.4. Análisis del líquido pleu al ....................................................................................18
1.5.5. Bioma cado es al e na i os en el líquido pleu al .................................21
1.6. T a amien o ...................................................................................................................................25
1.6.1. An ibió icos ......................................................................................................................25
1.6.2. D enaje o ácico ............................................................................................................26
1.6.3. Ci ugía ..................................................................................................................................35
1.6.4. Nu ición .............................................................................................................................36
1.6.5. P o ilaxis an i ombó ica .........................................................................................36
2. Jus i icación, Hipó esis diagnós ica y Obje i os ....................................................40
2.1. Jus i icación ..................................................................................................................................41
2.2. Hipó esis diagnós ica ............................................................................................................45
2.3. Obje i os .........................................................................................................................................45
3. Ma e ial y Mé odos ...........................................................................................................................47
3.1. Pacien es .........................................................................................................................................49
3.2. De iniciones ..................................................................................................................................49
3.3. Mues as ..........................................................................................................................................50
3.4. Ob ención de ejido pleu al ............................................................................................. 53
3.5. D enaje o ácico ........................................................................................................................52
3.6. Base de da os ............................................................................................................................... 52
3.7. Análisis es adís ico ..................................................................................................................53

XII
4. Resul ados ................................................................................................................................................55
5. Discusión ................................................................................................................................................. 105
6. Conclusiones ........................................................................................................................................ 119
7. Re e encias bibliog á icas ........................................................................................................ 123
8. Anexo ......................................................................................................................................................... 143
8.1. Anexo 1. Comi é é ico ........................................................................................................ 145
8.2. Anexo 2. Con lic o de in e eses .................................................................................. 147
1. In oducción
3
In oducción
1. In oducción
Un de ame pleu al (DP) pa aneumónico (DPP) es aquel que se asocia
a una neumonía bac e iana, un absceso pulmona o a b onquiec asias in ec-
adas(1). Si la p esen ación clínica es la clásica, diagnos ica un DPP no suele
se di ícil y la mayo ía de los casos se esol e án únicamen e con a amien o
an ibió ico(2). Dean e al. demos a on que los pacien es con neumonía y DP en
el momen o del diagnós ico ienen una mo alidad 260% mayo que los que
no lo p esen an(3). Sin emba go, en o as ocasiones, la iden i icación p ecoz
de una in ección pleu al (IP) puede se compleja(4), és a puede se e ac a ia
al a amien o an ibió ico y eque i un d enaje o ácico (DT) e, incluso, a a-
mien o qui ú gico(5). Es as si uaciones pueden p o oca es ancias hospi ala-
ias p olongadas(4-6) y asas de mo alidad, en pacien es inmunocomp ome i-
dos, de has a el 30%(5, 7-9). Has a la ac ualidad, no exis en p edic o es clínicos
ni adiológicos su icien emen e obus os pa a iden i ica a los pacien es con
neumonía que desa olla án una IP y que necesi a án a amien os más in asi-
os(4, 10), aunque se han hecho in en os pa a ello(11).
Debido a la ca ga de la en e medad y a la a iabilidad en su manejo, es
necesa io a anza en el conocimien o de la isiopa ología, mic obiología, diag-
nós ico y a amien o de los DPPs pa a op imiza el manejo de la IP.
1.1. De iniciones
Al ededo del 50% de los pacien es con neumonía p esen an un DP de-
mos ado po ecog a ía(12). Los de ames pa aneumónicos se clasi ican adi-
cionalmen e en no complicados o simples, y complicados(13). Es os úl imos se
e ie en a aquellos casos en los que se p edice un cu so clínico complicado y
que muy p obablemen e necesi a án un DT o ci ugía. Se es ima que suponen
el 7% de los pacien es con neumonía(11).
El é mino DPP asume que la in ección bac e iana del pa énquima pul-
mona subyacen e es la causa de la o mación del de ame. Es posible que en
muchos casos sea así, pe o se ha is o que en las in ecciones del espacio pleu-
De ame pleu al pa aneumónico
10
si as la in oducción de las acunas conjugadas 13 y 23- alen e se p oducen
nue os cambios en las asas de IP.
Median e écnicas de ampli icación de ácidos nucleicos se ha obse ado
que muchos casos de IP son polimic obianos, al pone de mani ies o gé me-
nes anae obios di ícilmen e obse ables po el cul i o u ina io del LP, con las
consecuencias que es o puede ene pa a ins au a un a amien o an ibió ico
empí ico. Una asociación ecuen e es la de S ep ococcus i idans y anae o-
bios(37).
El DPI po hongos se p oduce gene almen e en si uaciones de inmu-
nosup esión, p esencia de como bilidades o ia ogenia, y iene una ele ada
mo alidad(38). Los gé menes a ípicos, i us, p o ozoos y pa ási os a amen e
causan IP(26, 39).
Figu a 3. Mic obiología de la in ección pleu al adqui ida en la comunidad y en el hospi-
al(26). [Figu a de elabo ación p opia].
SAMS, S aphylococcus au eus sensible a la me icilina; SAMR, S aphylococcus au eus esis en e a la me icilina

11
In oducción
Tabla 1. Bac e iología de la in ección pleu al en dis in as se ies [modi icado de Co co an e al.(37)].
Maskell e al.(26) Lin e al.(28) Rahman e al.(9) Meye e al.(18) Chen e al.(29) Ma ks e al.(30) Po cel e al.(31)
Año 2006 2010 2011 2011 2000 2012 2014
País Reino Unido Taiwan Reino Unido Dinama ca Taiwan Reino Unido España
Núme o de cul i os posi i os 396 169 97 291 163 406 184
S aphylococcus au eus 14% - 16% 18% 6% 16% 10%
Anae obios 18% - 7% 17% 27% 6% 7%
S ep ococcus pneumoniae 19% - 25% 7% 4% 10% 14%
S aphylococcus i idans 21% 18% 21% 25% 28% 4% 26%
Haemophilus in luenzae - - - 1% 4% - -
En e obac e iaceae 9% - 9% 12% 34% 6% 14%
Klebsiella pneumoniae - 24% - - 24% -
En e ococcus spp 3% - - 4% 1% 3% -
Pseudomonas spp 2% - - 2% 2% 4% 4%
-, no apo ado
De ame pleu al pa aneumónico
12
1.5. Diagnós ico
Diagnos ica un DPI no es di ícil si la p esen ación es la clásica, ya que la
clínica es simila a la de las neumonías(40). La mala espues a al a amien o de
una neumonía puede indica la p esencia de una complicación del ipo DPI o
empiema(41). Sin emba go, sospecha una IP puede ene sus di icul ades po di-
e en es azones: los sín omas son en ocasiones inespecí icos y no hay e idencia
de consolidación en la adiog a ía de ó ax(4), los hemocul i os solamen e son
posi i os en el 14% de los casos(26), el cul i o del LP es nega i o en más del 40%
de las ocasiones(5) y, a eces, los gé menes esponsables son poco habi uales y
equie en de écnicas de mic obiología molecula pa a iden i ica los(26). Aunque
las ases e olu i as de un DPI es án bien es ablecidas(40), no hay da os clínicos ni
adiológicos que iden i iquen con p ecisión a los pacien es que desa olla án un
DPI complicado/empiema. Como los empiemas se diagnos ican ácilmen e po
su aspec o, la di icul ad adica en de ec a , lo an es posible, qué pacien es con
un DPI no pu ulen o ienen un DPI complicado, es deci , equie en un DT.
1.5.1. Escalas de g a edad de las neumonías y sco es
Las escalas de g a edad de las neumonías(41, 42) se han u ilizado pa a p e-
deci la mo alidad a los 30 días del ing eso, pe o no pa a alo a la posibilidad
de desa olla un DPI complicado/empiema. Chalme s e al.(11) demos a on
la incapacidad, an o de es as escalas como de los sco es gené icos de sepsis
[APACHE II (Acu e Physiology and Ch onic Heal h E alua ion II), SEWS (S anda -
dised Ea ly Wa ning Sco e) y SIRS (Sys emic In lamma o y Response Synd o-
me)], pa a p edeci el desa ollo de un DPI complicado/empiema. Sin emba go,
un análisis de eg esión logís ica mul i a iable iden i icó una se ie de ac o es
que se asocia on independien emen e al desa ollo de un DPI complicado/em-
piema: albúmina <30 g/L, Na <130 mmol/L, plaque as >400000/µL, p o eína C
eac i a (PCR) >100 mg/L y an eceden es de enolismo o abuso de d ogas po
ía pa en e al (Figu a 4)(11). En o o es udio, Falgue a e al. demos a on que
cinco ca ac e ís icas basales independien es pod ían p edeci el desa ollo de
un DPI complicado/empiema [edad <60 años, alcoholismo, dolo pleu í ico, a-
quica dia (>100 la idos/minu o) y leucoci osis (>15000 cél/mm3)](43).
13
In oducción
Rahman e al. desa olla on una pun uación de iesgo clínico, denomi-
nada RAPID [ enal, age, pu ulence, in ec ion sou ce (comunidad u hospi al), and
die a y ac o s (albúmina)], que se ha alidado pa a iden i ica a pacien es con
IP y al o iesgo de mue e con el in de implan a la mejo es a egia de mane-
jo. En base a es a pun uación se de inen g upos de bajo, medio y al o iesgo
de mala e olución. La odds a io de mo alidad a los 3 meses en los g upos de
medio y al o iesgo, usando como e e encia a los de bajo iesgo, ue de 24.4
y 192.4, espec i amen e, po lo que es e sis ema pe mi e es a i ica el iesgo
de los pacien es con IP en el momen o de su p esen ación(44). Además, la du-
ación de la hospi alización se asoció a un aumen o de la pun uación RAPID.
Pa a una pun uación de 0-2 la mediana de hospi alización ue de 7 días ( ango
in e cua il 6-13) y pa a una pun uación mayo de 5 ue de 15 días ( ango in e -
cua il 9-28, p = 0.08) (Figu a 5).
Figu a 4. Análisis de las cu as de las ca ac e ís icas ope a i as del ecep o (ROC) pa a la
pun uación del iesgo y p edicción de de ame complicado y de empiema. [modi icado de
Chalme s e al.(11)].
APACHE II (Acu e Physiology and Ch onic Heal h E alua ion II); CRB65 (con usión de inicio ecien e, ecuencia
espi a o ia >30 espi aciones/min, p esión a e ial sis ólica <90 mm Hg y/o p esión a e ial dias ólica <60 mm
Hg y edad >65 años); CURB65 (con usión de inicio ecien e, u ea >7 mmol/L, ecuencia espi a o ia >30 espi-
aciones/min, p esión a e ial sis ólica <90 mm Hg y/o p esión a e ial dias ólica <60 mm Hg y edad >65 años);
SEWS, (s anda dised ea ly wa ning sco e); SIRS, (sys emic in lamma o y esponse synd ome)
De ame pleu al pa aneumónico
14
Figu a 5. Cu as de supe i encia pa a las coho es MIST(5) y MIST2(9) de acue do al sis ema
de pun uación RAPID ( enal, age, pu ulence, in ec ion sou ce and die a y ac o s) [modi icado
de Rahman e al.(44)].
1.5.2. P uebas de imagen
La adiog a ía, la ecog a ía y la TC de ó ax pueden p opo ciona in o -
mación sob e el amaño, la ex ensión y la na u aleza del DP. Can idades de LP
>200-250 mL suelen ap ecia se en la adiog a ía de ó ax, y puede sospecha se
que el de ame es á loculado (complicado) si la opaci icación del espacio pleu-
al es ija y no cambia con los e ec os g a i acionales del cambio de posición.
La ecog a ía o ácica es una explo ación más sensible que la adiog a ía
pa a de ec a de ames pequeños, es ablece la ecogenicidad del LP, iden i ica
loculaciones y sep os, es ima el olumen y la p o undidad del DP, di e encia
en e LP y consolidación subyacen e o a elec asia, mejo a el endimien o de la
o acocen esis y disminuye el iesgo de complicaciones en compa ación con
el uso conjun o de explo ación ísica y adiog a ía de ó ax(45). La p esencia de
sep os en la ecog a ía sugie e un DP complicado (Figu a 6), y la hipe ecogeni-
cidad se asocia con la p esencia de pus en la ca idad pleu al.
15
In oducción
Figu a 6. A) De ame pleu al anecoico. B) De ame pleu al con múl iples sep os y abicacio-
nes [Figu as de elabo ación p opia].
B, bazo; L, loculación; LP, líquido pleu al; P, pulmón; S, sep o.
La TC es la écnica de imagen en la que mejo se isualiza la pleu a, ex-
cep o pa a la de ección de sep os. O ece la posibilidad de econs ui imáge-
nes, de e mina loculaciones y obse a si exis en lesiones en el pulmón sub-
yacen e. Además, pe mi e di e encia en e un absceso pulmona pe i é ico y
una IP loculada a a és del signo spli pleu a(46). Es e signo co esponde al e-
alce de ambas capas pleu ales que es án aumen adas en espeso y sepa adas
po un líquido que se asocia al empiema (Figu a 7). En un es udio e ospec-
i o ecien e, Po cel e al. desa olla on y alida on un sis ema de pun uación
basado en la TC pa a iden i ica aquellos DPIs que equie en DT. Los hallazgos
adiológicos incluidos en la escala ue on: ealce de la pleu a as la adminis a-
ción de con as e (3 pun os), aumen o de a enuación de la g asa ex apleu al
(1 pun o), p esencia de mic obu bujas en la pleu a (1 pun o), y olumen de LP
≥400 mL (1 pun o). Una pun uación o al ≥4 e eló: sensibilidad 84%, especi-
icidad 75%, exac i ud diagnós ica 81% y á ea bajo la cu a ROC 0.829, pa a
iden i ica DPIs que equie en d enaje. La conclusión del es udio ue que es e

De ame pleu al pa aneumónico
16
sis ema de pun uación puede pe mi i a los clínicos p edeci la necesidad de
DT con una buena p ecisión diagnós ica(47).
La ecog a ía, al es a lib e de adiaciones y se ácilmen e accesible a la
cabece a del pacien e, debe ía se la écnica de p ime a elección en la e alua-
ción de un DP. En un es udio ecien e, la ecog a ía pleu al demos ó una mayo
en abilidad pa a el diagnós ico de los DPIs complicados que la adiog a ía y la
TC (Tabla 2)(48). Sin emba go, la TC puede se de elección si concu en algunas
ci cuns ancias: mala calidad de la imagen ecog á ica (como en casos de obe-
sidad o de en isema subcu áneo) y sospecha de DP maligno o de IP con o a
pa ología asociada ( o u a eso ágica, ís ula b oncopleu al, e c.).
Figu a 7. La TC con con as e mues a es lóculos de empiema (1, 2 y 3), los ángulos de
implan ación ob usos ( lecha neg a) y el ealce de las pleu as pa ie al (cabeza de lecha) y
isce al ( lecha blanca). [Figu a de elabo ación p opia].
17
In oducción
Tabla 2. Ren abilidad de los es diagnós icos (ecog a ía o ácica, omog a ía compu a-
izada y adiog a ía de ó ax) pa a el diagnós ico de los de ames pleu ales complicados
[modi icado de S igals e al.(46)].
Ecog a ía o ácica (n=66) TC ó ax (n=66) Rx ó ax (n=66)
Sensibilidad % (95% CI) 69.2 (48.2%-85.7%) 76.9 (56.3%-91%) 61.5% (40.6%-79.8%)
Especi icidad % (95% CI) 90%* (76.3- 97.2%) 65% (48.3%-79.4%) 60% (43.3%-75.1%)
VPP % (95% CI) 81.8%* (59.7%-94.8%) 58.8% (40.7%-75.3%) 50% (31.9%-68.1%)
VPN % (95% CI) 81.8% (67.3%-91.8%) 81.3% (63.6%-92.8%) 70.6% (52.5%-84.9%)
RVP es imada (95% CI) 6.92* (3.18-28.1) 2.20 (1.42-3.75) 1.54 (0.94-2.63)
RVN es imada (95% CI) 0.34 (0.1- 0.55) 0.36 (0.12-0.66) 0.64 (0.32-1.05)
*p<0.05 con espec o a TC ó ax y Rx ó ax
RVN, azón de e osimili ud nega i a; RVP, azón de e osimili ud posi i a; Rx, adiog a ía; TC, omog a ía
compu a izada; VPN, alo p edic i o nega i o; VPP, alo p edic i o posi i o
1.5.3. Mic obiología
En un pacien e con DP y sín omas suges i os de in ección, es obligado
analiza el LP bajo con ol ecog á ico(49). Son p uebas obliga o ias la inción
de G am y el cul i o de LP. Un cul i o posi i o del LP es diagnós ico de IP, pe o
solamen e sucede, u ilizando mé odos es ánda , en el 58% de los casos(26). Es o
signi ica que la mic obiología no si e pa a desca a IP y que en una p opo -
ción ele ada de pacien es hay que inicia una pau a an ibió ica empí ica. Po
lo an o, mejo a el endimien o diagnós ico de la mic obiología del LP debe
cons i ui una p io idad. Pa a ello se han aplicado écnicas de ampli icación de
ácidos nucleicos ( eacción en cadena de polime asa bac e iana) con las que
se log a que el endimien o diagnós ico aumen e al 74%(26). O o sis ema es
cul i a el LP en ascos de hemocul i o, además de p ocesa lo en los ubos
con encionales, lo que pe mi e aumen a la p opo ción de pacien es con un
pa ógeno iden i icable en un 20.8%(50). Es a o ma de ecoge y p ocesa el LP
cuando se sospecha IP se conside a po an o u ina ia en la p ác ica clínica.
También se ecomienda hace hemocul i os ya que aunque solamen e sean
De ame pleu al pa aneumónico
18
posi i os en el 14% de los casos(26), puede se la única p ueba de ini i a en
es os pacien es. La mayo ía de las mues as posi i as lo an a se a un único
o ganismo ae óbico (62%)(26).
1.5.4. Análisis del líquido pleu al
El conjun o de sin oma ología clínica, explo ación ísica, analí ica de
sang e y adiog a ía de ó ax suele con i ma la exis encia de una neumonía
con un DPI asociado. El análisis de las ca ac e ís icas del LP es el mé odo más
iable pa a el diagnós ico y pa a sospecha la p esencia de un DPI complica-
do(51). Po an o, se ecomienda hace una o acocen esis a odos los pacien es
con sospecha de IP si la dis ancia en e la línea del de ame y la pa ed o ácica
en la adiog a ía de ó ax ob enida en decúbi o la e al es mayo de 1 cm(4), o
mayo de 2-2.5 cm en una ecog a ía o TC (DPIs de meno amaño a amen e
eque i án un DT)(52).
El análisis del LP puede a ia en cada una de las ases e olu i as de la
in ección. Los es a ealiza an e la sospecha de un DPI se indican en la Tabla
3. Un DPI no complicado es un exudado de aspec o se oso, con p edominio
de polimo onuclea es, sin da os bioquímicos ele an es y cul i o nega i o.
En caso de habe ecibido p e iamen e an ibió icos, el p edominio de células
nucleadas puede se lin oci a io(53, 54). No obs an e, la e dade a u ilidad de las
de e minaciones bioquímicas del LP es pode de ec a , lo an es posible, los
DPIs complicados/empiemas. Mien as los empiemas siemp e equie en d e-
naje, la decisión de d ena un DPI no pu ulen o se basa en las ca ac e ís icas a-
diológicas (>½ hemi ó ax, loculaciones y eng osamien o de la pleu a pa ie al),
bac e iológicas (cul i o) y bioquímicas (pH <7.15-7.20) del LP(4, 55). Valo es de
lac a o deshid ogenasa (LDH) >1000 UI/L y glucosa <40-60 mg/dL no mejo an
la en abilidad diagnós ica y solamen e se u iliza án si no se puede de e mina
el pH(4). Fac o es como la en ada de ai e en la je inga en la que se ob iene la
mues a y es os de hepa ina o de anes ésico local en la misma, pueden al e a
los esul ados del pH(56). Además, en las in ecciones causadas po P o eus spp
se pueden sec e a enzimas que alcalinizan el LP(57). Una e ce a pa e de los
19
In oducción
pacien es con un pH pleu al inicial >7.15 ambién pueden necesi a DT e inclu-
so ci ugía(58). Es o se debe, en pa e, a la he e ogeneidad de las ca ac e ís icas
bioquímicas de los de ames loculados o sep ados; la dis in a ase e olu i a
de la cáma a pleu al puncionada en elación con las loculaciones con iguas,
puede da luga a alo es di e en es de pH. Po an o, aunque el pH pleu al
es al amen e especí ico (91.8%) en p edeci la necesidad de DT(59), es menos
sensible a la ho a de p ecisa la mo alidad o la e en ual necesidad de DT o
in e ención qui ú gica(4, 60). O os de ames como los malignos a anzados, u-
be culosos, euma oideos o secunda ios a una pe o ación eso ágica pueden
cu sa con pH bajo. Aunque impo an es sociedades cien í icas acep an es e
pa áme o pa a d ena un DP(4, 55), un análisis e ospec i o ha demos ado
que es e es , en las IPs no pu ulen as, no iene una especi icidad absolu a a la
ho a de es ablece la necesidad de DT(61). Es deci , al ededo de un 10% de los
pacien es con DPIs no complicados son conside ados como complicados, lo
que da luga a la colocación de d enajes innecesa ios(61). El ecuen o o al de
células nucleadas y el po cen aje de polimo onuclea es suelen se más ele a-
dos en los DPIs complicados/empiemas que en los no complicados(54, 62).
De ame pleu al pa aneumónico
26
1.6.2. D enaje o ácico
Las guías de es sociedades cien í icas coinciden en que un LP de as-
pec o pu ulen o, con inción de G am o cul i o posi i os, o con pH <7.20 es
poco p obable que se esuel a sin d ena el espacio pleu al de o ma p ecoz(4,
55, 92). Dos de es as guías ambién ecomiendan d ena el espacio pleu al si el
DPI ocupa más de la mi ad del hemi ó ax o es á loculado(4, 55).
Las opciones pa a d ena los DPIs complicados/empiemas son: 1) o a-
cocen esis e apéu icas de epe ición; 2) inse a un d enaje o ácico; 3) ad-
minis a un a amien o in apleu al a a és del ca é e o ácico [ ib inolí i-
cos, desoxi ibonucleasa (DNasa), sue o salino, o una combinación de ellos]; 4)
pleu oscopia con adhesiolisis y/o deco icación; y 5) o aco omía con deco i-
cación. Las dos úl imas opciones engloban el é mino de manejo qui ú gico de
los DPIs complicados/empiemas.
Una e isión Coch ane ecien e que incluyó ocho ensayos con olados
andomizados (solamen e dos en adul os) con un o al de 391 pacien es, no
encon ó di e encias es adís icamen e signi ica i as en la mo alidad (ou come
p ima io) al compa a el manejo p ima io qui ú gico y no qui ú gico del em-
piema pleu al(93). Sin emba go, hay que eseña que los da os de mo alidad se
limi a on a un único es udio (con mue es en ambos b azos del a amien o)
y, po lo an o, la calidad de la e idencia se conside ó, en el mejo de los casos,
mode ada.
To acocen esis e apéu ica
Las o acocen esis e apéu icas de epe ición son una modalidad de a-
amien o u ilizada a lo la go del iempo, pe o que no ha despe ado mucho in-
e és has a hace ela i amen e poco. En cua o se ies que incluían un o al de
250 pacien es con DPI complicado/empiema se some ió a odos los en e mos
a una o acocen esis dia ia y se demos ó que el 76% de los casos e oluciona-
on de o ma a o able as una media de es p ocedimien os(17, 94-96). En el es-
udio más nume oso, que incluía 79 pacien es, de los cuales el 66% enían un

27
In oducción
empiema, se obse ó que si el olumen de la p ime a o acocen esis e a ≥450
mL, el iesgo de acaso del p ocedimien o e a más ele ado(96). Es deci , es a
écnica se ía aconsejable ealiza la solamen e en DPs pequeños o mode ados.
En las demás si uaciones, se ía más p ác ico coloca un DT. Las o acocen esis
e apéu icas de epe ición pod ían u iliza se pa a adminis a a amien os in-
apleu ales aunque se necesi an ensayos clínicos pa a con i ma la e dade a
u ilidad de es e abo daje.
Tubos de ó ax
Un ubo de ó ax es la o ma más ecuen e de d ena los DPIs complica-
dos/empiemas. Aunque clásicamen e la endencia ha sido la de u iliza ubos
de g an calib e (gene almen e >20F), un es udio p ospec i o lle ado a cabo
en 405 pacien es no encon ó di e encias signi ica i as en el po cen aje de pa-
cien es que allecie on o necesi a on ci ugía o ácica en elación al amaño del
ubo de ó ax (<10F, 21/58 (36%); 10-14F, 75/208 (36%); 15-20F, 28/70 (40%);
>20F, 30/69 (44%); p = 0.27)(97) (Tabla 5). Es os esul ados espaldan la hipó esis
de que los ubos de pequeño calib e son igual de e icaces que los de mayo
calib e. Aunque no hay consenso ace ca del calib e del ubo de d enaje a u ili-
za , las guías de p ác ica clínica(4) sugie en que los de pequeño calib e (10-14F)
son adecuados pa a la mayo ía de las IPs ya que, además, son más áciles de
coloca y menos dolo osos pa a el pacien e. El DT debe coloca se, en odos los
casos, guiado po una p ueba de imagen, gene almen e ecog a ía.
T a amien o in apleu al
Pequeños es udios lle ados a cabo a inales del siglo pasado y p incipios
del ac ual, suge ían que los ib inolí icos in apleu ales podían se ú iles en el
a amien o de las IPs. Bou os e al. en un ensayo doble ciego andomizado de
50 pacien es, compa a on es ep oquinasa s. u oquinasa y halla on que am-
bos á macos aumen aban el olumen de LP d enado(98). El mismo g upo, en
un es udio andomizado doble ciego con olado con placebo (31 pacien es),
demos ó que la adminis ación de u oquinasa in apleu al mejo aba el d ena-
je del LP (970 s. 280 mL; p <0.001) y educía la necesidad de ci ugía(99). En o o
De ame pleu al pa aneumónico
28
pequeño es udio andomizado (44 pacien es), la es ep oquinasa in apleu al
demos ó educi la necesidad de ci ugía (45% s. 9%; p = 0.02)(100). Aunque
los esul ados e an alen ado es, el pequeño núme o de pacien es incluidos no
desca aba que pudie a a a se de un hecho casual y, pa a algunos, el alo de
la es ep oquinasa in apleu al seguía sin es a p obado(101).
Es e op imismo inicial en la e icacia po encial de los ib inolí icos in a-
pleu ales en los DPIs disminuyó as conoce se los esul ados del Mul icen e
In apleu al Sepsis T ial (MIST1). Es e es udio incluyó 430 pacien es con IP (80%
enían empiema) que se andomiza on a ecibi es ep oquinasa o sue o salino
(placebo) a a és de un DT(5). T es meses después de la andomización no se
obse ó bene icio de la es ep oquinasa en é minos de asa de ci ugía (16%
y 14%, espec i amen e) o mue e (16% y 14%, espec i amen e; alo es de p
no signi ica i a en ambos casos). Tampoco se encon a on di e encias signi i-
ca i as en la du ación de la es ancia hospi ala ia (13 días s. 12 días; p = 0.16).
Los e ec os ad e sos g a es ue on más ecuen es en el b azo de la es ep o-
quinasa, aunque sin di e encias signi ica i as (7% s. 3%; p = 0.08). La conclu-
sión inal ue que debe ía e i a se el uso de es ep oquinasa in apleu al en
los DPIs.
Po o a pa e, en un pequeño es udio con solamen e 9 pacien es (6 con
empiema), Simpson e al. p oba on que la DNasa e a capaz de educi la isco-
sidad del pus y acele aba su d enaje(102). Con la hipó esis de que la es ep oqui-
nasa no e a el ib inolí ico ap opiado, o bien que usa solamen e ib inolí icos
e a insu icien e, se puso en ma cha un nue o ensayo mul icén ico llamado
MIST2(9). Es e es udio andomizó 210 pacien es con IP complicada (la mi ad
ap oximadamen e con líquido mac oscópicamen e pu ulen o) a uno de los si-
guien es cua o b azos de a amien o adminis ados a a és de un DT ( ama-
ño de los ubos <15F en más del 80% de los casos): ac i ado isula del plas-
minógeno ( -PA) más placebo, DNasa más placebo, -PA más DNasa y doble
placebo. La combinación -PA y DNasa log ó una educción signi ica i amen e
supe io de la opacidad pleu al en la adiog a ía de ó ax a los sie e días de la
andomización que cualquie a de las o as opciones de a amien o (Figu a 8,
29
In oducción
Figu a 9). Es a asociación log ó ambién una disminución signi ica i a de la
necesidad de ci ugía (4%), en compa ación con los g upos que ecibie on -PA
(6%), DNasa (39%) y placebo (16%). La mo alidad a los es meses no di i ió
signi ica i amen e en e los g upos.
Aunque ambos es udios, MIST1 y MIST2, no mos a on en ajas con in-
cen es de los ib inolí icos en e a placebo (excep o cuando se combinaban
con DNasa), dos me aanálisis de sie e y diez ensayos con olados andomi-
zados(103, 104) que incluían los es udios MIST1 y MIST2(5, 9, 99, 100, 105-110), aunque
demos a on he e ogeneidad en los esul ados, sugi ie on que el a amien o
con ib inolí icos solos es po encialmen e e ec i o en educi la necesidad de
ci ugía (odds a io = 0.24 en el es udio más ecien e(104)) (Tabla 6). Un ensayo
p ospec i o andomizado ha compa ado el uso de u oquinasa s. -PA in a-
pleu al en 99 pacien es con IP (34% empiemas). El esul ado ue a o able al
uso de u oquinasa, sob e odo en los DPIs complicados no pu ulen os ( asa de
éxi o del 95.8% en el g upo de u oquinasa y 80.4% en el de -PA), necesi ando
ci ugía solamen e un 3% de los pacien es(111). Los bene icios de la combina-
ción -PA y DNasa han sido con i mados po o os es udios. La suma de ocho
se ies con un o al de 505 pacien es con IP (47.5% con empiema) demues a
que, con es a combinación e apéu ica, en el 91% de los casos no es necesa io
ecu i a la ci ugía, siendo la asa de sang ado pleu al no a al del 3.4%(9, 112-118).
En de ini i a, en la ac ualidad sigue exis iendo con o e sia ace ca del uso sis-
emá ico de ib inolí icos en el manejo de los DPIs complicados(119). Las guías
ac uales ecomiendan u iliza los ib inolí icos de o ma p ecoz cuando hay
loculaciones en la ca idad pleu al ( esis en es al DT) y an e un empiema. No
hay su icien e e idencia pa a ecomenda un á maco sob e el o o, ni acue do
sob e la dosis a u iliza (4, 86). Sí se ecomienda man ene ce ado el ubo del DT
du an e unas ho as as la adminis ación del ib inolí ico(4, 9).
Recien emen e un nue o a amien o in apleu al pa ece apo a bene-
icios en los pacien es con DPIs complicados/empiemas. Consis e en el la ado
mecánico de la ca idad pleu al, po i igación o ins ilación manual de sue o
salino, a a és de un ubo de ó ax. En el Pleu al I iga ion T ial se compa ó la
De ame pleu al pa aneumónico
30
i igación pleu al (bolos de 250 mL de clo u o sódico al 0.9% po g a edad,
es eces al día, du an e es días) a a és de un ubo de ó ax 12F, en e a
solamen e la colocación de un DT(120). Se andomiza on 35 pacien es con IP
(40% empiemas) y aquellos que ecibie on a amien o con salino u ie on
una educción signi ica i amen e mayo en el olumen de LP e aluado en una
TC a los es días, que los que ecibie on cuidados es ánda (32.3% s. 15.3%;
p = 0.04), así como menos necesidad de ci ugía (11% s. 47%; p = 0.03). No
hubo di e encias en la du ación de la es ancia hospi ala ia ni en la mo alidad
en e ambos g upos. En un es udio e ospec i o ecien e, 23 pacien es con
DPI complicado/empiema que se some ie on a la ados pleu ales median e la
ins ilación de solución salina más u oquinasa a a és de ca é e es o ácicos
de pequeño calib e se compa a on con 39 en e mos que solamen e ecibie on
a amien o con ib inolí icos(121). El sue o salino in apleu al edujo las dosis
necesa ias de ib inolí ico (una única dosis de u oquinasa ue su icien e en el
44% s. 15%; p = 0.019), los días de d enaje o ácico (2 días s. 5 días; p <0.01) y
la du ación de la es ancia hospi ala ia (6 días s. 8 días; p = 0.011), en compa a-
ción con u oquinasa sola. Es os esul ados son alen ado es pe o se necesi a un
g an ensayo andomizado pa a e alua de ini i amen e la e ec i idad de es e
a amien o que, po o a pa e, es segu o, ba a o y bien ole ado.
31
In oducción
Tabla 5. Ca ac e ís icas de los pacien es de acue do al amaño del calib e del ubo o ácico, y el e ec o de és e sob e los esul ados clínicos
p ima ios y secunda ios [modi icado de Rahman e al.(97)].
Ca ac e ís icas Calib e del ubo, F p
< 10 10-14 15-20 >20
Pacien es (n) 58 208 70 69
Sexo, n (%)
Homb es
Muje es
41 (71)
17 (29)
144 (69)
64 (31)
48 (69)
22 (31)
43 (62)
26 (38)
p = 0.71
p = 0.71
Edad, media (DE) 55 (18) 61 (17) 61 (19) 60 (18) p = 0.11
Opaci icación Rx de ó ax po DP (% del hemi ó ax) 40 30 40 40 p = 0.54
Ca ac e ís icas LP
Pu ulencia, n (%)
G am posi i o, n (%)
Cul i o posi i o, n (%)
pH, media (DE)
Glucosa (mmol/L), media (DE)
LDH (UI/L), mediana (RIQ)
42 (72)
19 (33)
16 (28)
6.89 (0.29)
2.1 (2.3)
16580 (34700)
164 (79)
87 (42)
78 (38)
6.87 (0.41)
3.3 (4.1)
9820 (22280)
58 (83)
30 (43)
22 (31)
6.82 (0.44)
2.2 (2.7)
20400 (28300)
65 (94)
28 (41)
25 (36)
6.64 (0.75)
4.3 (4.5)
25580 (37550)
p = 0.009
p = 0.63
p = 0.49
p = 0.51
p = 0.10
p = 0.002
Fuen e de in ección, n (%)
Hospi al
Comunidad
10 (18)
47 (82)
45 (22)
163 (78)
18 (26)
52 (74)
16 (23)
53 (77)
p = 0.73
p = 0.73
Combinación de ci ugía y mue e, n (%) 21/58 (36) 75/208 (36) 28/70 (40) 30/69 (44) p = 0.27
Mue e al año, n (%) 10/58 (17) 46/208 (22) 18/70 (25) 17/69 (25) p = 0.67
Ci ugía al año, n (%) 11/58 (19) 35/208 (17) 13/70 (19) 13/69 (19) p = 0.97
Es ancia hospi al, días (DE) 26 (29) 24 (32) 31 (39) 28 (23) p = 0.37
FEV1 a los 3 meses, L (DE) 2.46 (1.0) 2.16 (0.79) 2.30 (0.88) 2.15 (0.90) p = 0.32
FVC a los 3 meses, L (DE) 3.30 (1.19) 2.98 (0.98) 3.18 (1.13) 2.84 (1.0) p = 0.24
Reducción de la ano malidad de la Rx de ó ax con espec o
a la basal a los 3 meses, mediana % hemi ó ax (RIQ) 90 (77-90) 90 (77-90) 90 (52-90) 90 (77-90) p = 0.40
DE: des iación es ánda ; DP: de ame pleu al; F: F ench; LP: líquido pleu al; RIQ: ango in e cua il

De ame pleu al pa aneumónico
32
Figu a 8. El á ea del hemi ó ax es á delineada en el panel A. El á ea de la opacidad pleu al al inicio del es udio (día 1) se mues a en el Panel B y
al día 7 en el Panel C. El po cen aje del á ea ocupada po la opacidad pleu al en el día 1 se calculó como el á ea colo eada en el Panel B di idido
po el á ea del Panel A, mul iplicado po 100. El po cen aje co espondien e al día 7 se calculó di idiendo el á ea colo eada en el Panel C po
el á ea del Panel A, mul iplicado po 100. También se calculó el cambio en el po cen aje de á ea ocupada po la opacidad pleu al ( esul ado
p ima io) en e los días 1 y 7. [Rep oducido con pe miso de Rahman e al (9), Copy igh Massachuse s Medical Socie y].
33
In oducción
Figu a 9. Cambio en el á ea del líquido pleu al en la adiog a ía de ó ax en el día 7 s. día
1, de acue do al g upo del es udio [modi icado de Rahman e al.(9)].
De ame pleu al pa aneumónico
34
Tabla 6. T a amien o ib inolí ico in apleu al. Ca ac e ís icas de los ensayos con olados con placebo [modi icado de Janda y Swins on(103) y
Nie e al.(104)].
Re e encia País Pacien es
incluidos Tipo de DPI
incluido ImagenaTamaño
d enaje T a amien o Mo alidad (%) Tasa de ci ugía (%)
T o Pbo T o Pbo
Maskell e al.(5) Reino Unido 454 DPI complicado y E Rx 12-20F Es ep oquinasa
250000 UI; 1 dosis/12 ho as, 3 días
15.5 14 15.5 14.5
N.S. N.S.
Rahman e al.(9) Reino Unido 210 DPI complicado y E Rx <15F Al eplasa y DNasa
10 mg + 5 mg; 1 dosis/12 h, 3 días
8 4 4 16
N.S. p =0.03
Bou os e al.(99) G ecia 31 DPI complicado y E ET, TC 28-32F U oquinasa
100000 UI; 1 dosis/24 h, 3 días
0 0 13 38
N.S. p <0.05
Da ies e al.(105) Reino Unido 24 DPI complicado y E Rx, ET, TC 14F Es ep oquinasa
250000 UI; 1 dosis/24 h, 3 días
0 0 0 25
N.S. No apo ado
Tuncozgu e al.(106) Tu quía 49 E es adio IIbRx, ET, TC 24-36F U oquinasa
100000 UI;1 dosis/24 h, 3 días
0 0 29 60
N.S. p <0.001
Diacon e al.(100) Sudá ica 53 DPI complicado y E Rx, ET 24-28F Es ep oquinasa
250000 UI; 1 dosis/24 h, 7 días
4.5 4.5 14 45.5
N.S. p <0.02
Mis hos e al.(107) G ecia 127 E Rx, ET 28-32F Es ep oquinasa
250000 UI; 1 dosis/24 h, 3 días
1.7 4.2 12.3 32.9
p <0.001 p <0.05
Thomson e al.(108) Reino Unido 58
(niños) E ET No apo -
ado U oquinasa
40000 UI; 1 dosis/12 h, 3 días
0 0 2 3
N.S. N.S.
Singh e al.(109) India 40
(niños) ET Es ep oquinasa
15000 UI/kg/24 h, 3 días
0 0 0 0
N.S. N.S.
Thommi e al.(110) Es ados
Unidos 68 DPI y E Rx, TC 14-28 F Al eplasa
25 mg; 1 dosis/12 ho as, 3 días
0 0 3 29
N.S. No apo ado
DNasa, desoxi ibonucleasa; DPI, de ame pleu al in eccioso; E, empiema; ET, ecog a ía o ácica; F, F ench; N.S., no signi ica i o; Pbo, placebo; Rx, adiog a ía; TC, omo-
g a ía compu a izada; T o, g upo de a amien o;
a: modalidad de imagen u ilizada pa a e alua los de ames pleu ales
b: de inido po la Ame ican Tho acic Socie y
35
In oducción
1.6.3. Ci ugía
En pacien es con IP es necesa io ecu i a la ci ugía cuando el a amien-
o médico ha acasado, y en las p esen aciones a días con empiemas al a-
men e o ganizados que mues an una ma cada ib osis pleu al(5, 9, 25). Aunque
clásicamen e se es ima que el núme o de pacien es con IP que pueden necesi-
a ecu i a la ci ugía es del 30%(122), la p ác ica es muy a iable y en algunos
cen os ese po cen aje es mucho meno (al ededo del 3-5%)(5, 9). Dos aspec os
ele an es son, po una pa e, es ablece cuándo un a amien o médico ha
acasado y, po o a, cuáles son los iesgos del p ocedimien o qui ú gico. Es-
os úl imos dependen de ac o es indi iduales p opios de cada pacien e. La
opción qui ú gica hab á que conside a la cuando haya signos con inuados de
sepsis a pesa de un a amien o an ibió ico y d enaje pleu al adecuados as
un pe iodo de 5-7 días(4, 25, 86). El hallazgo de un LP pu ulen o, po sí mismo, o de
loculaciones, no son signos p edic i os de necesidad de ci ugía(5).
Exis en a ias opciones qui ú gicas: ci ugía o acoscópica ideoasis i-
da (VATS), d enaje o ácico abie o, o o aco omía y deco icación. Aunque la
VATS se u ilizó en un p incipio pa a ealiza desb idamien os pleu ales(123), en
la ac ualidad se usa pa a ealiza deco icaciones en los empiemas c ónicos,
con mejo es esul ados cuando se hace de o ma p ecoz(124). La asa global de
éxi o sob epasa el 85%(25).
La écnica qui ú gica que du an e años cons i uyó la pied a angula del
a amien o del empiema ue la deco icación abie a. Sin emba go, un me aa-
nálisis sugie e que la VATS es supe io en é minos de mo bilidad pos ope a o-
ia, complicaciones y du ación de la es ancia hospi ala ia, y equi alen e en lo
que se e ie e a esolución de la en e medad(125). O as en ajas de la VATS son
que es posible ealiza la con anes esia epidu al o bloqueo pa a e eb al(126) y
que es accesible a pe sonas de más edad que p obablemen e no ole a ían
una o aco omía abie a(127). Además, algunos abajos obse acionales sugie-
en que en pacien es con IP el desb idamien o solo, puede log a esul ados
simila es a la deco icación pleu al(128).
De ame pleu al pa aneumónico
42
monías(26); el cul i o del LP es nega i o en el 40% de los casos y, a eces, los
gé menes esponsables son muy poco habi uales y equie en medios de cul i-
o especiales pa a pode iden i ica los. Todas es as di icul ades con ibuyen a
que el a amien o sea más p olongado, en un 15% de los casos sea necesa io
un d enaje o ácico(5), en ocasiones el manejo sea qui ú gico, la es ancia hospi-
ala ia sea mayo y a que la mo alidad supe e el 20%.
Va ios es udios han pues o de mani ies o el alo p onós ico que iene
la de e minación en sang e de los bioma cado es de espues a in lama o ia en
la NAC, siendo de g an in e és su co elación con la g a edad de la in ección.
Los bioma cado es inculados a la mo alidad de la NAC más es udiados son la
PCR y la PCT. Su aplicación aislada no pa ece apo a en ajas sob e las escalas
p onós icas habi uales [PSI (pneumonia se e i y index) y CURB65](41, 42), pe o el
uso conjun o de las escalas p onós icas y de los bioma cado es se islumb a
como una he amien a ú il.
La PCT es una p o eína de 116 aminoácidos con una secuencia de 32
aminoácidos idén ica a los de la p o-ho mona calci onina. En condiciones
me abólicas no males, la calci onina ho monalmen e ac i a se p oduce y se
sec e a en las células C de la glándula i oidea después de la p o eólisis in a-
celula especí ica de la p o-ho mona PCT. La PCT sé ica se ele a en la sepsis, es
ú il pa a di e encia las NAC de bajo iesgo de las de al o iesgo y es un buen
ma cado diagnós ico de bac e iemia en pacien es con in ecciones g a es ad-
qui idas en la comunidad.
La PCR es una β-globulina de ase aguda con un peso molecula ap o-
ximado de 118000 dal ons y es á conside ada uno de los eac an es de ase
aguda más sensibles. La PCR sé ica puede ele a se du an e la espues a gene-
al inespecí ica a una in ección o a una en e medad in lama o ia no in eccio-
sa como la a i is euma oide, la en e medad ca dio ascula o la en e medad
ascula pe i é ica, y ha demos ado su u ilidad como ma cado de in lama-
ción y daño isula .

43
2. Jus i icación, Hipó esis diagnós ica y Obje i os
La IL-6 es un mediado del sis ema inmunológico que pa icipa en una
g an a iedad de acciones biológicas. Ac úa como di e enciado de las células
B y como ac o de ac i ación de las células T. Células como los monoci os, los
mac ó agos o los ib oblas os la pueden sin e iza . Pueden obse a se alo es
ele ados de IL-6 en en e medades au oinmunes, lin omas, sepsis, SIDA, ci osis
hepá ica e in ecciones.
El TNF-α es una ci oquina p oin lama o ia que egula el c ecimien o y
di e enciación de una a iedad de células inmunológicas.
Has a el momen o, pocos es udios han e aluado el alo de la PCT y
la PCR en el diagnós ico y p onós ico de los DPIs, además un análisis de los
mismos demues a una g an he e ogeneidad en los esul ados ob enidos(58,
62-70). Así, pa a la PCT, los es udios que incluyen un mayo núme o de pacien es
con NAC de las clases IV-V del PSI o con mayo mo alidad, pa ecen ene ma-
yo sensibilidad(70). En un es udio del g upo de la doc o anda, se obse ó que
el 47.6% (10/21) de los cánce es de pulmón con me ás asis pleu ales enían
ni eles ele ados de PCT en el LP(64), lo cual pod ía explica se po el hecho de
que los pulmones con ienen células neu oendoc inas y, en un momen o dado,
pod ían se p oduc o as de PCT po lo que el núme o de cánce es de pulmón
incluidos en la se ie pod ía in lui en la especi icidad.
En los úl imos años a ios es udios han ob enido esul ados dispa es
cuando a an de alo a la en abilidad de la de e minación de la PCR en el
diagnós ico de los DPIs(64, 66, 70, 75). Aunque la especi icidad p esen a pequeñas a-
iaciones (67%-79%), la sensibilidad oscila en e el 73.3% y el 100%. Es a di e en-
cia se puede achaca a la di e en e me odología u ilizada pa a de e mina la PCR
(ne elome ía s. quimioluminiscencia), la selección de pacien es(75), la g a edad
de las neumonías o la p esencia de sepsis, DPs complicados o empiemas(64) no
e aluados en es os es udios. En un es udio ecien e lle ado a cabo sob e 248
pacien es con IP o in lamación pleu al no in ecciosa, McCann e al. hallan que la
PCT sanguínea es un ma cado especí ico de in ección que no se e a ec ado po
el g ado de in lamación que habi ualmen e la acompaña, y que es supe io a la
De ame pleu al pa aneumónico
44
PCR en di e encia de ames de e iología in ecciosa de los no in ecciosos, si bien
no p edice la necesidad de in e ención qui ú gica ni de mue e(71).
En pacien es con NAC, la mo alidad a los 30 días es mayo en aquellos
que p esen an ni eles sé icos de IL-6 ele ados. Los esul ados ob enidos con
su de e minación en el LP son con o e idos. Algunos au o es han obse ado
ni eles ele ados de IL-6 en los de ames neoplásicos, sob e odo después de
la pleu odesis. Sin emba go, en o os es udios, la IL-6 se u iliza pa a di e encia
los DPs de e iología in ecciosa de los malignos, con alo es más ele ados en
los p ime os. O os au o es no encuen an di e encias en los ni eles de IL-6
en e los DPIs y los de ames ube culosos(74). Según la expe iencia del g upo
al que pe enece la doc o anda, la sensibilidad de la IL-6 en el diagnós ico de
los DPIs es muy baja (38.2%) con una especi icidad del 97.4%(74).
Ni eles ele ados de TNF-α se han obse ado an o en DPIs como en los
malignos. Po cel e al. sugie en que el TNF-α pleu al pod ía se un bioma cado
de in lamación en pacien es con un DPI(72). Adicionalmen e, ni eles ele ados
de TNF-α pleu al iden i ican mejo al subg upo de pacien es con un DPI de
apa iencia no pu ulen a que equie en manejo in asi o con un ubo de o a-
cos omía, que los pa áme os bioquímicos adicionales(74). Sin emba go, o os
au o es no obse a on di e encias en e las concen aciones de TNF-α en los
de ames exuda i os de o as e iologías.
Po an o, dada la he e ogeneidad de los esul ados ob enidos, la u i-
lidad diagnós ica de es os bioma cado es (PCT, PCR, IL-6 y TNF-α) en los DPIs
es á oda ía po es ablece . Se necesi an es udios p ospec i os con es ic os
c i e ios de inclusión que pe mi an analiza ac o es independien es asociados
que, de alguna mane a, pueden modi ica los esul ados (dis in as ases e olu-
i as del DP, p esencia de sepsis, g a edad de la neumonía, mo alidad) y con
un su icien e amaño mues al.
Asimismo, no exis en es udios ace ca de qué ac o p onós ico ienen
las de e minaciones de es os bioma cado es sob e la e olución de los DPIs en
45
2. Jus i icación, Hipó esis diagnós ica y Obje i os
lo que a la necesidad de coloca un ubo de d enaje o ácico y mo alidad se
e ie e. En 1980 Ligh e al.(40), es ablecie on los c i e ios que hoy en día oda ía
u ilizamos pa a de ini los DPIs complicados pe o, has a la echa, no se han
iden i icado hallazgos clínicos, adiológicos o pa áme os analí icos que iden-
i iquen a los pacien es que desa olla án un DPI complicado o un empiema.
Chalme s e al., en un es udio lle ado a cabo con 260 pacien es con DPI, con-
cluyen que las escalas de g a edad de las neumonías y la exis encia de sepsis
no p edicen la apa ición de un DPI complicado o un empiema, mien as que sí
lo ha ían alo es de albúmina <30 g/L, Na <130 mmol/L, plaque as >400000,
PCR >100 mg/L y an eceden es de alcoholismo y abuso de d ogas po ía pa-
en e al. Po el con a io, el diagnós ico de EPOC se asoció con una disminu-
ción del iesgo(11). No exis en es udios sob e qué ac o es se pueden asocia a
un aumen o de la mo alidad.
2.2. Hipó esis diagnós ica
El análisis del LP es la écnica adecuada pa a con i ma de ini i amen e
la IP, pe o la de e minación de los pa áme os clásicos como el ecuen o o al y
po cen ual de células nucleadas, y las de e minaciones del pH, LDH y glucosa
no siemp e con ibuyen a es ablece el diagnós ico.
La hipó esis de abajo ue que, dada la en abilidad diagnós ica y p o-
nós ica de los bioma cado es de espues a in lama o ia (PCT, PCR, IL-6 y TNF-α)
en las NAC, su de e minación en el LP de los pacien es con un DP secunda io a
una IP pod ía con ibui a mejo a el diagnós ico de es as in ecciones, así como
a p edeci su e olución.
2.3. Obje i os
El obje i o de del es udio ue de e mina las concen aciones en el LP
de PCT, PCR, IL-6 y TNF-α, en pacien es con di e en es ipos de DP, pa a es u-
dia :
De ame pleu al pa aneumónico
46
1. Su u ilidad en el diagnós ico de los DPIs.
2. Su capacidad pa a di e encia los dis in os subg upos de DPIs (DPs
complicados y empiemas).
3. Si son p edic o es de la e olución del DPI hacia la apa ición de un
DPI complicado o un empiema que equie an la colocación de un
d enaje y la necesidad de lle a a cabo a amien o con ib inolí icos
in apleu ales.
47
3. Ma e ial y Mé odos
3. Ma e ial y Mé odos

De ame pleu al pa aneumónico
48
49
3. Ma e ial y Mé odos
3.1. Pacien es
Se es udia on odos los pacien es alo ados en el Se icio de Neumolo-
gía del Complejo Hospi ala io Uni e si a io de San iago de Compos ela en e
el 1 de junio de 2013 y el 31 de diciemb e de 2016 po p esen a un DP. El DP
se iden i icó en odos los casos con una adiog a ía de ó ax ealizada en las
úl imas 24 ho as. A odos los pacien es se les ealizaba una ecog a ía o ácica y
se in en aba la o acocen esis si en la adiog a ía en decúbi o ipsila e al el DP
alcanzaba un espeso ≥1 cm.
Los c i e ios de exclusión ue on: mino ía edad, ges ación o lac ancia
ma e na, suje os con expec a i a de ida in e io a es meses, neoplasia ac-
i a, neumonía nosocomial (desa ollo de sín omas anscu idas 48 ho as o
más después del ing eso en el hospi al o en los 14 días siguien es al al a), em-
bolismo sép ico desde o o ó gano, inmunosup esión, asplan e de ó gano
sólido, empiema p e io o DP c ónico debido a o a causa y ci ugía o ácica
ecien e.
Los en e mos se di idie on en 5 g upos diagnós icos: I) DP maligno
(DPM); II) DP ube culoso (DPTB); III) DP in eccioso (DPI); IV) DP exudado mis-
celánea (DPEM); y V) DP asuda i o (DPTR). Si a un pacien e se le habían ea-
lizado a ias o acocen esis, se eligie on los da os bioquímicos de la p ime a.
Todos los pacien es i ma on un consen imien o in o mado an es de so-
me e se a cualquie p ocedimien o (TC de ó ax con con as e, o acocen esis,
biopsia pleu al o o acoscopia) y el es udio ue ap obado po el Comi é É ico
de In es igación Clínica (CEIC) de Galicia (código de egis o 2013/013).
3.2. De iniciones
Los c i e ios diagnós icos u ilizados se desc iben a con inuación.
Se de inió DPI como aquel que se asocia a una neumonía bac e iana, un
absceso pulmona o a b onquiec asias in ec adas. En ausencia de a ec ación
De ame pleu al pa aneumónico
50
pa enquima osa el diagnós ico de IP se es ableció en base a la p esencia de clí-
nica suges i a, leucoci osis, ele ación de ma cado es sé icos de in lamación y
ausencia de o os ocos de in ección. Se conside ó que la IP e a no complicada
si se e ol ía únicamen e con an ibió icos; complicada si el DP no se soluciona-
ba con an ibio e apia o se obse aban en la ecog a ía sep os o abiques en el
espacio pleu al. Se conside ó empiema si exis ía pus en la ca idad pleu al o el
cul i o de LP e a posi i o. Se conside ó como echa de diagnós ico, el día que
en que la o acocen esis lo con i maba.
El diagnós ico de DP ube culoso se basó en la p esencia de inción o
cul i o posi i os pa a Mycobac e ium ube culosis en el espu o, líquido o biop-
sia pleu al, o la exis encia de g anulomas casei ican es en es a úl ima.
Se conside ó que un pacien e enía un DP maligno an e la p esencia de
células malignas en el examen ci ológico o en la mues a de biopsia pleu al, o
bien, en el caso del cánce de pulmón, po la biopsia o ci ología posi i as pa a
malignidad en mues as ob enidas de la ía aé ea, excluidas o as causas de DP.
O os diagnós icos se es ablecie on en base a c i e ios p e iamen e es-
ablecidos(86).
3.3. Mues as
El LP se ob u o median e una o acocen esis, guiada po ecog a ía, y
con el en e mo en ayunas. En el mismo momen o se ex ajo una mues a de
sang e. Las mues as de LP se en ia on a mic obiología (pa a inción de Ziehl-
Neelsen y cul i o de Löwens ein, medios ae óbico y anae óbico), ci ología y
bioquímica.
Una ez cen i ugadas las mues as a 1500xg a 4ºC du an e 15 minu os,
los sob enadan es se p ocesa on an es de las dos ho as de su ex acción y pos-
e io men e se almacena on a -80ºC.
Recuen o celula o al y di e encial: el ecuen o o al de células se
51
3. Ma e ial y Mé odos
de e minó median e un Siemens ADVIA 2120 Haema ology Sys em (Siemens
Heal hca e Diagnos ics Inc., Dee ield, USA). El ecuen o di e encial de las
mues as del líquido pleu al se lle ó a cabo con mic oscopía óp ica.
PCR: se de e minó median e High Sensi i i y CRP en un IMMULITE®
2000 (SIEMENS Medical Solu ions Diagnos ics). Los esul ados se exp esan en
mg/L ( alo es no males en sang e: 0-3 mg/dL).
PCT: se de e minó median e el KRYPTOR-PCT, en el KRYPTOR® Compac
(B ahms Diagnos ica, Be lin, Ge many). Los esul ados se exp esan en ng/mL
( alo es no males en sang e: 0-5 ng/mL).
IL-6: se de e minó median e High Sensi i i y CRP en un IMMULITE® 2000
(SIEMENS Medical Solu ions Diagnos ics). Los esul ados se exp esan en pg/
mL ( alo es no males en sang e: 0-5 pg/mL) (mismo sis ema que la PCR).
TNF-α: se de e minó median e elec oquimioluminiscencia en un IM-
MULITE® 1000 (SIEMENS Medical Solu ions Diagnos ics). Los esul ados se ex-
p esan en pg/mL ( alo es no males en sang e: 0-8.1 pg/mL).
O os pa áme os que se de e mina on ue on los siguien es: pH, p o-
eínas o ales, albúmina, LDH, N- e minal del p o-pép ido na iu é ico ce eb al
(NT-p oBNP), glucosa, coles e ol, iglicé idos, adenosina desaminasa (ADA),
an icue pos an inuclea es (ANA) y ac o euma oide, an o en LP como en
sang e. En sang e ambién se analiza on: hemoglobina, hema oc i o, hema-
íes, plaque as, GOT, GPT, GGT, u ea, c ea inina, sodio y po asio.
3.4. Ob ención de ejido pleu al
En los casos en los que el análisis del líquido no ue diagnós ico, se lle ó
a cabo una biopsia pleu al median e con ol ecog á ico, con agujas de Cope o
Ab ams. Los pacien es sin diagnós ico de ini i o as biopsia pe cu ánea, ue-
on some idos a o acoscopia médica o VATS.
De ame pleu al pa aneumónico
58
Tabla 7. E iología de los de ames pleu ales es udiados.
E iología n (%)
DP maligno
Pulmón
Mama
Lin oma
O a io
Es ómago
Colon
Riñón
Pánc eas
Sa coma
Mieloma
Meso elioma
Ú e o
Vejiga
Leucemia
Esó ago
Hígado
La inge
Vesícula
Pe i oneo
Timoma
P ós a a
Melanoma
Ce ix
Tumo del saco i elino
Desconocido
241 (34.1)
113 (46.9)
37 (15.4)
21 (8.7)
19 (7.9)
9 (3.7)
6 (2.5)
3 (1.2)
3 (1.2)
3 (1.2)
3 (1.2)
3 (1.2)
2 (0.8)
2 (0.8)
2 (0.8)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
1 (0.4)
5 (2.1)
DP ube culoso 28 (4)
DP in eccioso
No complicado
Complicado
Empiema
177 (25.1)
74 (41.8)
65 (36.7)
38 (21.5)
DP exudado miscelánea
Pos -ci ugía
Embolia pulmona
Quilo ó ax
T auma ismo o ácico
Fá macos
Hemo ó ax
Pleu ope ica di is í ica
Sa coidosis
Sínd ome de D essle
Escle osis sis émica
No iliado
48 (6.8)
10 (20.8)
7 (14.6)
7 (14.6)
7 (14.6)
5 (10.4)
5 (10.4)
2 (4.2)
2 (4.2)
1 (2.1)
1 (2.1)
1 (2.1)
DP asudado
Insu iciencia ca diaca
Hid o ó ax hepá ico
Diálisis pe i oneal
Hipoalbuminemia
Sínd ome ne ó ico
Pulmón a apado
Sob eca ga de olumen
212 (30)
179 (84.4)
19 (9)
5 (2.3)
4 (1.9)
3 (1.4)
1 (0.5)
1 (0.5)

59
4. Resul ados
Tabla 8. Ca ac e ís icas basales de los pacien es es udiados de acue do a los g upos en los
que se clasi ica on (mediana y pe cen iles 25-75).
DP maligno DP ube culoso DP in eccioso DP exudado
misceláneo DP asudado p
n 241 28 177 48 212
Edad, años 72 (62-80) 34 (28.3-58.5) 62 (50-79) 65 (46-72.8) 80 (72-85) 0.000
Homb es, (%) 132 (54.8) 12 (42.9) 126 (71.2) 30 (62.5) 143 (67.5) 0.001
Leucoci os LP
(células/µL) 1680
(840-3062.5) 2555
(1562.5-5212.5) 3815
(1470-10,970) 2600
(1360-5160) 595
(308-1175) 0.000
Segmen ados,
(%) 13 (3-30) 11.5 (2-21.3) 61 (33.8-80.8) 29 (6-48) 11 (5-29) 0.000
Lin oci os, (%) 47 (29-67) 74.5 (53-89.3) 18 (8-37.8) 45 (25-74.5) 35 (20-58) 0.000
pH 7.40 (7.33-7.45) 7.33 (7.22-7.44) 7.33 (7.02-7.42) 7.43 (7.40-7.47) 7.46
(7.42-7.53) 0.000
LDH LP (UI/L) 570
(348.5-989.5) 864 (618-1420) 959 (406-2252) 465 (283-798) 176 (133-231) 0.000
PCR LP (mg/dL) 1.3 (0.6-0.8) 5.2 (2.7-7.9) 6.2 (3.2-10.6) 2.0 (0.6-5.2) 0.8 (0.3-1.6) 0.000
PCT LP (ng/mL) 0.08 (0.06-0.15) 0.10 (0.08-0.14) 0.17 (0.09-0.32) 0.09 (0.06-0.16) 0.11
(0.07-0.20) 0.000
IL-6 LP (pg/mL) 7013
(2556-17151) 55204
(33024-77700) 52514
(6196-143445) 7810
(1572-33400) 1921
(895-4159) 0.000
TNF-α LP
(pg/mL) 14.2 (10.2-20.3) 123.5 (75-161) 24.9 (15.4-55.9) 12.4 (9.4-19.2) 11.8 (7.8-16.7) 0.000
Glucosa LP
(mg/dL) 105 (88-126) 65 (48-83) 90 (41-119) 108 (94-131) 121 (105-150) 0.000
Coles e ol LP
(mg/dL) 83 (64-103) 85 (64-112) 79 (56-97) 87 (68-103) 32 (23-44) 0.000
ADA LP (U/L) 21 (15-27) 70 (61-80) 31 (22-44) 22 (12-31) 14 (9-17) 0.000
CEA LP (ng/mL) 14.4 (1.0-210.5) 0.6 (0.5-1.4) 0.9 (0.5-1.8) 0.5 (0.5-1.3) 0.8 (0.5-1.6) 0.000
NT p o-BNP LP
(pg/mL) 299 (120.5-939) 77.5
(42.3-375.8) 301 (133-1161) 198
(68.5-828.5) 3500
(1287-9990) 0.000
PCR S (mg/dL) 2.9 (1.2-8.9) 9.4 (5.4-14.9) 13 (6.3-21) 3.2 (1.1-15.3) 1.8 (0.8-4.6) 0.000
PCT S (ng/mL) 0.08 (0.05-0.2) 0.09 (0.06-0.14) 0.15 (0.1-0.54) 0.08 (0.05-0.14) 0.1 (0.05-0.22) 0.000
IL-6 S (pg/mL) 2.7 (6.2-26.3) 24.3 (14.1-39.6) 35.6 (16.2-94.9) 9.4 (4.5-31.3) 14.6 (6.4-26) 0.000
TNF-α S
(pg/mL) 9.6 (7.3-12.3) 12.6 (8.6-18.2) 11.7 (8.3-16.2) 8.5 (7-11.2) 1.3 (8.8-17.1) 0.000
Glucosa S (mg/
dL) 106 (92-132) 94.5
(81.2-106.8) 105 (92-135) 100.5
(92.5-124.5) 106 (92-147) 0.01
ADA S (U/L) 19 (14-25) 29 (22.5-35) 21.5 (17-30) 20 (13-27.8) 25 (19-33) 0.000
CEA S (ng/mL) 3 (1-15.7) 1 (0.5-2.1) 1.4 (0.7-2.3) 0.9 (0.5-1.8) 2 (1-3.7) 0.000
NT p o-BNP S
(pg/mL) 209
(90.3-912.8) 70 (32-99) 247
(111.8-1004) 132 (45-731) 2969
(1022-10171) 0.000
ADA, adenosina desaminasa; CEA, an ígeno ca cinoemb iona io; DP, de ame pleu al; LDH, lac a o deshid o-
genasa; IL-6, in e leuquina 6; NT p o-BNP, agmen o amino- e minal del p opép ido na iu é ico ce eb al;
PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; S, sue o; TNF-α, ac o de nec osis umo al al a
De ame pleu al pa aneumónico
60
En la Tabla 9 se mues a la en abilidad de cada pa áme o (sensibilidad,
especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de e osimili-
ud posi i a y nega i a y ABC) pa a el diagnós ico de los DPIs. Los pa áme os
que mejo ABC mos a on pa a el diagnós ico de IP ue on el po cen aje de
segmen ados (0.836) y la PCR en LP (0.845). Una combinación de ambos de-
mos a on la mejo sensibilidad (segmen ados y PCR; 86.8%) y especi icidad
(segmen ados y PCR; 94.7%).
Tabla 9. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o y ABC, pa a el
diagnós ico del de ame pleu al in eccioso.
Pa áme o Cu o ABC (IC 95%) S (%) E (%) VPP
(%)
VPN
(%) RVP RVN
Leucoci os LP 3380 cél/µL 0.748 (0.703-0.793) 55.4 84.7 53.8 85.5 3.6 0.5
Segmen ados 41% 0.836 (0.797-0.875) 71.9 84.6 63.2 89.1 4.7 0.3
pH LP 7.37 0.736 (0.689-0.784) 78.8 58.9 84.2 50 1.9 0.4
LDH LP 385 UI/L 0.739 (0.695-0.784) 78.9 57.3 37.7 89.2 1. 8 0.4
PCR LP 3.44 mg/dL 0.845 (0.81-0.88) 74.5 82 56.4 91.1 4.1 0.3
PCT LP 0.13 ng/mL 0.65 (0.591-0.709) 65.5 63.4 31.2 87.9 1.8 0.5
IL-6 LP 18091 pg/mL 0.763 (0.713-0.812) 67 80 50.9 88.4 3.3 4.2
TNF-α LP 15.4 pg/mL 0.723 (0.679-0.768) 75.9 60.4 37.6 88.9 1.91 0.4
Glucosa LP 223 mg/dL 0.34 (0.288-0.392) 4.7 96.9 33.3 75.6 1.5 1
ABC, á ea bajo la cu a ROC; cél, células; E, especi icidad; IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa;
PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; RVN, azón de e osimili ud nega i a; RVP, azón de e osimili-
ud posi i a; S, sensibilidad; TNF-α, ac o de nec osis umo al al a; VPN, alo p edic i o nega i o; VPP, alo
p edic i o posi i o
En la Figu a 12 se mues a la dis ibución de las concen aciones de las
p incipales a iables en LP, en cada uno de los cinco g upos es udiados y en la
Figu a 13 las concen aciones de PCR, PCT, IL-6 y TNF-α, en sang e. En la Figu-
a 14 se mues an las á eas bajo las cu as ROC de odas las a iables pa a el
diagnós ico de los DPIs.
61
4. Resul ados
Figu a 12. Dis ibución de las concen aciones del núme o de leucoci os, segmen ados
(%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci onina, in e leuquina 6 y ac-
o de nec osis umo al al a en líquido pleu al.
La caja cen al ep esen a los alo es de los cua iles in e io y supe io (pe cen iles 25-75). La línea ho i-
zon al den o de la caja ep esen a la mediana. Una línea se ex iende desde el alo mínimo al máximo. Los
alo es ex emos se mues an como pun os sepa ados.
DPEM, de ame pleu al exudado misceláneo; DPM, de ame pleu al maligno; DPP, de ame pleu al in eccio-
so; DPT, de ame pleu al asudado; DPTB, de ame pleu al ube culoso; GDx, g upo diagnós ico; IL6, in e -
leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCR p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina;
TNF-al a, ac o de nec osis umo al al a
De ame pleu al pa aneumónico
62
Figu a 13. Dis ibución de las concen aciones de p o eína C eac i a, p ocalci onina, in-
e leuquina 6 y ac o de nec osis umo al al a en sang e.
La caja cen al ep esen a los alo es de los cua iles in e io y supe io (pe cen iles 25-75). La línea ho i-
zon al den o de la caja ep esen a la mediana. Una línea se ex iende desde el alo mínimo al máximo. Los
alo es ex emos se mues an como pun os sepa ados.
DPEM, de ame pleu al exudado misceláneo; DPM, de ame pleu al maligno; DPP, de ame pleu al in eccio-
so; DPT, de ame pleu al asudado; DPTB, de ame pleu al ube culoso; GDx, g upo diagnós ico; IL6, in e -
leuquina 6; PCR p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; S, sang e; TNF-al a, ac o de nec osis umo al al a
Se u ilizó el análisis de eg esión logís ica pa a es ima la p obabilidad de
que un DP ue a de o igen in eccioso. Los esul ados diagnós icos de los da os
analí icos se e alua on u ilizando dos modelos p onós icos. El p ime o (Modelo
1) incluía es a iables (núme o de leucoci os, po cen aje de neu ó ilos y alo-
es de PCR en LP). El segundo (Modelo 2) incluía cua o a iables (las del Modelo
1 más los alo es de IL-6 en LP). Los coe icien es ob enidos en el análisis de
63
4. Resul ados
Figu a 14. Á eas bajo las cu as ROC del núme o de leucoci os, segmen ados (%), pH, LDH, PCR, PCT, IL-6 y TNF-α en líquido pleu al pa a el
diagnós ico de los de ames pleu ales in ecciosos.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCR p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; TNF-al a, ac o de nec osis umo al al a

De ame pleu al pa aneumónico
64
eg esión pa a los dos modelos e aluados se p esen an en la Tabla 10. Ambos
modelos mos a on una buena capacidad de disc iminación en el diagnós ico
de IP (Modelo 1, ABC = 0.896; Modelo 2, ABC = 0.909). Sin emba go, aunque el
Modelo 2 mos ó que alo es mayo es de IL-6 se asocia on signi ica i amen e
con p obabilidad más ele ada de IP (p = 0.01778), no se encon a on di e encias
es adís icamen e signi ica i as en el pode de disc iminación en e ambos mo-
delos (p = n.s.). Las ABCs de los dos modelos ue on signi ica i amen e mejo es
que las de cualquie a de las a iables usadas po sepa ado (p <0.001). Las ABCs
co egidas po boo s ap en ambos modelos (Modelo 1, ABC = 0.894; Modelo
2, ABC = 0.899) ue on lige amen e in e io es a las ABCs apa en es, lo cual no
e leja ningún op imismo. El Modelo 1 clasi icó co ec amen e al 88.2% de los
pacien es [623/706: 160/177 (90.4%) con IP y 463/529 (87.5%) sin IP], mien as
que el Modelo 2 clasi icó co ec amen e al 89.2% de los pacien es [630/706:
153/177 (86.4%) con IP y 477/529 (90.2%) sin IP].
Tabla 10. Modelos de eg esión logís ica pa a el diagnós ico del de ame pleu al in ec-
cioso.
Modelo 1 Modelo 2
Coe icien es (EE) pOR (IC 95%) Coe icien es (EE) pOR (IC 95%)
Leucoci os, (células/µL)*103
Segmen ados (%)
0.0611 (0.0239)
0.0331 (0.0051)
0.0105
0.0000
1.06 (1.01, 1.11)
1.03 (1.02, 1.04)
0.0732 (0.026)
0.0299 (0.005)
0.0000
0.0000
1.07 (1.02, 1.13)
1.03 (1.02, 1.04)
Pun os de co e Pun os de co e
PCR LP
(mg/dL)
IL-6 LP
(pg/mL)
0.003
0.5
1
2
3
5
10
15
20
25
0.0000 Re
1.39 (1.01, 1.94)
1.94 (1.56, 2.40)
3.62 (2.89, 4.52)
6.05 (4.41, 8.30)
11.26 (7.33, 17.30)
20.32 (11.31, 36.50)
31.72 (12.98, 77.52)
44.70 (9.36, 213.2)
72.16 (2.41, 2159.7)
0.003
0.5
1
2
3
5
10
15
20
25
4 000
10 000
50 000
100 000
500 000
1 000 000
0.0000
0.0126
Re
1.67 (1.10, 2.52)
2.78 (2.11, 3.65)
6.97 (4.99, 9.73)
13.44 (8.78, 20.60)
23.08 (13.57, 39.23)
29.18 (13.79, 61.75)
31.11 (9.37, 103.18)
26.54 (3.88,181.48)
89.77 (1.10, 3248.18)
Re
1.35 (0.80, 2.28)
0.87 (0.351, 1.50)
1.76 (0.92, 3.36)
96.45 (5.92, 1570)
662 (4.20, 104267)
EE, e o es ánda ; IC, in e alos de con ianza; OR, odds a io.
El Modelo 1 incluye núme o de leucoci os, ecuen o po cen ual de segmen ados y alo es de p o eína C
eac i a en líquido pleu al. In e cep = -4.4310, R2 = 0.547, B ie = 0.105, ABC = 0.896.
El Modelo 2 incluye núme o de leucoci os, ecuen o po cen ual de segmen ados, alo es de p o eína C eac-
i a e in e leuquina 6 en líquido pleu al. In e cep = -4.4619, R2 = 0.582, B ie = 0.097, ABC = 0.909.
Ve Figu as 15 pa a el Modelo 1 (PCR LP) y Figu a 16 y Figu a 17 pa a el Modelo 2 (PCR e IL-6 en líquido
pleu al, espec i amen e).
65
4. Resul ados
En la Figu a 15 se mues an las p obabilidades (con IC al 95%) de que un
DP sea de o igen in eccioso en elación a las concen aciones de PCR en LP, ajus-
ado po el ecuen o de leucoci os y po cen aje de neu ó ilos en LP (Modelo 1).
En angos bajos de PCR, el aumen o de es e pa áme o conlle a un aumen o p o-
po cional de la p obabilidad de que el DP sea de o igen in eccioso. En angos más
al os, la p obabilidad de DPI lo hace en meno medida que los alo es de PCR.
En la Figu a 16 se mues an las p obabilidades (con IC al 95%) de que un
DP sea de o igen in eccioso en elación a las concen aciones de PCR en LP, pe o
es a ez ajus ado po el ecuen o de leucoci os, el po cen aje de segmen ados y
las concen aciones de IL-6 en LP (Modelo 2). Se puede obse a que a pa i de
un de e minado alo de la PCR en LP, la p obabilidad de DPI no aumen a.
En la Figu a 17 se obse an las p obabilidades de que un DP sea de
o igen in eccioso en elación a las concen aciones de IL-6 en LP, ajus ado po
el ecuen o de leucoci os, el po cen aje de segmen ados y las concen aciones
de PCR en LP (Modelo 2). La p obabilidad de DPI es baja has a ni eles de IL-6
in e io es a 10 ( alo en base loga í mica, ap oximadamen e 22000 pg/mL), y a
pa i de esos alo es, la p obabilidad aumen a conside ablemen e.
Figu a 15. P obabilidad (in e alo de con ianza al 95%) de que el de ame pleu al sea de
o igen in eccioso en elación a las concen aciones de PCR en líquido pleu al, ajus ado po
el ecuen o de leucoci os y po cen aje de segmen ados en líquido pleu al.
De ame pleu al pa aneumónico
66
Figu a 16. P obabilidad (in e alo de con ianza al 95%) de que el de ame pleu al sea de
o igen in eccioso en elación a las concen aciones de PCR en líquido pleu al, ajus ado po
el ecuen o de leucoci os, po cen aje de segmen ados y concen aciones de IL-6 en líquido
pleu al.
Figu a 17. P obabilidad (in e alo de con ianza al 95%) de que el de ame pleu al sea de
o igen in eccioso en elación a las concen aciones de IL-6 (escala loga í mica) en líquido
pleu al, ajus ado po el ecuen o de leucoci os, po cen aje de segmen ados y concen a-
ciones de PCR en líquido pleu al.
67
4. Resul ados
Las cu as ROC de ambos modelos se mues an en la Figu a 18 (Modelo
1, en azado de colo neg o y Modelo 2 en azado de colo ojo). En la Figu a
19 se obse an sus g á icas de calib ación (Modelo 1, Figu a 19A y Modelo 2,
Figu a 19B); la conco dancia en e las p obabilidades p edichas y las ecuen-
cias obse adas pa a ambos modelos ue excelen e.
Figu a 18. Á ea bajo la cu a ROC del Modelo 1 y Modelo 2.
Figu a 19A. G á ica de calib ación del Modelo 1.
De ame pleu al pa aneumónico
74
Tabla 16. Ca ac e ís icas basales de los pacien es con un de ame pleu al in eccioso.
DP in eccioso
no complicado DP in eccioso
complicado p* DP empiema p** DP in eccioso com-
plicado/empiema p***
n 74 65 38 103
Edad, años 67.5 (49.8, 82.3) 58 (45, 74) 0.048 61 (51.8, 78) 0.127 59 (50, 76) 0.070
Homb es, (%) 42 (56.8) 53 (81.5) 0.002 31 (81.6) 0.002 84 (81.6%) 0.000
Leucoci os LP
(células/µL) 4010
(1752, 6688) 2965
(955, 10610) 0.463 15230
(2668, 92865) 0.001 3760 (1213, 17353) 0.317
Segmen ados,
(%) 31 (15.5, 55.5) 74 (60, 83) 0.000 85 (75.8, 93) 0.000 76 (65, 85) 0.000
pH 7.42 (7.38, 7.49) 7.19 (6.96, 7.34) 0.000 6.45 (6.2, 7.16) 0.000 7.08 (6.52, 7.26) 0.000
LDH LP (U/L) 395.5
(249.3, 592.5) 1693
(1078, 2694) 0.000 4938
(1568, 12762) 0.000 1958 (1127, 4749) 0.000
PCR LP (mg/dL) 3.9 (2.3, 6.3) 9 (5.2, 13.9) 0.000 9.9 (4.5, 14.5) 0.000 9 (5.1, 14.4) 0.000
PCT LP (ng/mL) 0.15 (0.09, 0.23) 0.26 (0.14, 0.35) 0.024 0.14 (0.02, 0.48) 0.071 0.23 (0.08, 0.37) 0.180
IL-6 LP (pg/mL) 9807
(2593, 37252) 114350
(78445, 227800) 0.000 100000
(3753, 223322) 0.000 100000
(54724, 226400) 0.000
TNF-α LP (pg/
mL) 17.5 (11.6, 22.5) 34.6 (16, 71.2) 0.000 88.2 (42.9, 230) 0.000 45.4 (24.9, 101.3) 0.000
PCR S (mg/dL) 8.4 (4.2, 13.7) 17.3 (7.3, 23.8) 0.000 18.2 (13.6, 31.4) 0.000 17.3 (9.4, 26.4) 0.000
PCTS (ng/mL) 0.12 (0.08, 0.27) 0.16 (0.10, 0.45) 0.057 0.34 (0.14, 2.15) 0.003 0.26 (0.12, 0.64) 0.004
IL-6 S (pg/mL) 24.2 (9.7, 36.3) 48.8 (25.9, 109.3) 0.000 132
(41.8, 246.8) 0.000 55.7 (31.6, 164.5) 0.000
TNF-α S (pg/mL) 10.6 (7.6, 15.1) 11.6 (7.3, 15.2) 0.853 13.4 (10.3, 19) 0.007 12.2 (8.9, 17.6) 0.092
CURB-65
1
2
3
38 (52.8%)
28 (38.9%)
6 (8.3%)
41 (63.1%)
21 (32.3%)
3 (4.6%)
0.415 21 (55.3%)
14 (36.8%)
3 (7.9%)
0.763 62 (60.2%)
35 (34%)
6 (5.8%)
0.583
Clase PSI
I
II
III
IV
V
9 (12.5%)
13 (18.1%)
17 (23.6%)
29 (40.3%)
4 (5.6%)
7 (10.8%)
16 (24.6%)
21 (32.3%)
18 (27.7%)
3 (4.6%)
0.501 3 (7.9%)
6 (15.8%)
11 (28.9%)
12 (31.6%)
6 (15.8%)
0.353 10 (9.7%)
22 (21.4%)
32 831.1%)
30 (29.1%)
9 (8.7%)
0.475
Tamaño del
de ame
<1/3
>1/3 y <2/3
>2/3
53 (71.6%)
19 (25.7%)
2 (2.7%)
24 (36.9%)
38 (58.5%)
3 (4.6%)
0.000 6 (15.8%)
22 (57.9%)
10 (26.3%)
0.000 30 (29.1%)
60 (58.3%)
12 (12.6%)
0.000
Tiempo de
e olución
P ecoz (<72 h)
Ta dío (>72 h)
50 (76.9%)
15 (23.1%)
-33 (86.8%)
5 (13.2%)
0,219 83 (80.6)
20 (19.4%)
APACHE II (sco e
medio) 9 (6, 12) 9 (6, 12) 0.575 9.5 (7, 13,3) 0.137 8 (6, 13) 0.709
SIRS (sco e
medio) 2 (1, 2) 2 (1, 3) 0.053 2 (1, 2) 0.146 2 (1, 3) 0.126
SEWS (sco e
medio) 2 (1, 3) 2 (1,4) 0.302 2 (1, 4) 0.429 2 (1, 4) 0.203
D enaje o ácico,
n (%) 2 (2.7%) 52 (80%) 0.000 38 (100%) 0.000 90 (87.4%) 0.000
Fib inolí icos,
n (%) 0 (0%) 41 (83.7%) 0.000 35 (92.1%) 0.001 76 (87.4%) 0.001

75
4. Resul ados
Cul i os líquido
pleu al, n (%) 0 (0%) 0 (0%) - 34 (89.5%) 0.000 34 (33%) 0.000
Días de ing eso
(mediana) 11 (7, 19) 13 (10, 18) 0.195 13.5 (10, 22) 0.217 13 (10, 20) 0.093
Mo alidad 30
días, n (%) 3 (4.1%) 2 (3.1%) 0.758 2 (5.3%) 0.859 4 (3.9%) 0.954
Fumado (IPA) 12 (1, 37.5) 4 (1, 37.5) 0.489 1 (1, 22.5) 0.372 16 (1, 30) 0.458
Alcohol 6 (8.1%) 14 (21.5%) 0.024 9 (23.7) 0.04 23 (22.3%) 0.009
EPOC 12 (16.2%) 4 (6.2%) 0.064 5 (13.2%) 0.18 9 (8.7%) 0.101
Hepa opa ía
c ónica 4 (5.4%) 1 (1.5%) 0.222 2 (5.3%) 0.454 3 (2.9%) 0.323
Insu iciencia
ca diaca 7 (9.5%) 1 (1.5%) 0.045 1 (2.6%) 0.078 2 (1.9%) 0.029
Acciden e ce e-
b o ascula 7 (9.5%) 3 (4.6%) 0.270 3 (7.9%) 0.545 6 (5.8%) 0.265
Insu iciencia
enal c ónica 5 (6.8%) 2 (3.1%) 0.322 4 (10.5%) 0.19 6 (5.8%) 0.678
En e medad
eumá ica 4 (5.4%) 2 (3.1%) 0.500 2 (5.3%) 0.78 4 (3.9%) 0.448
Diabe es melli us 15 (20.3%) 9 (13.8%) 0.375 6 (15.8%) 0.637 15 (14.6%) 0.289
Tiempo
<30 días
>30 días 71 (95.9%)
3 (4.1%) 62 (95.4%)
3 (4.6%)
0.871 31 (81.6%)
7 (18.4%)
0.013 93 (90.3%)
10 (9.7%)
0.128
Fieb e 46 (62.2%) 49 (75.4%) 0.094 22 (57.9%) 0.125 71 (68.9%) 0.218
T a amien o an i-
bió ico p e io
No ó 1 día
≥2 días 60 (81.1%)
14 (18.9%) 48 (73.8%)
17 (26.2%)
0.371
31 (81.6%)
7 (18.4%)
0.511
79 (76.7%)
24 (23.3%)
0.484
Sep os lib es 11 (3%) 17 (50%) 0.000 24 (80%) 0.000 41 (64.1%) 0.000
Tabiques 2 (6.1%) 17 (47.2%) 0.000 18 (60%) 0.000 35 (53.0%) 0.000
Ing eso en UCI 9 (12.2%) 5 (7.7%) 0.368 3 (7.9%) 0.861 8 (7.8%) 0.481
APACHE II, Acu e Physiology And Ch onic Heal h E alua ion II; CURB65, con usión de inicio ecien e, u ea <7
mmol/L, ecuencia espi a o ia ≥30 espi aciones/minu o, ensión a e ial sis ólica <90 mm Hg y/o ensión
a e ial dias ólica ≤60 mm Hg y edad ≥65 años; DP, de ame pleu al; LDH, lac a o deshid ogenasa; IL-6, in-
e leuquina 6; PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; SEWS, S anda dised Ea ly Wa ning Sco e; SIRS,
Sys emic In lamma o y Response Synd ome; TNF-α, ac o de nec osis umo al al a; UCI, Unidad de cuidados
in ensi os
*en e de ames pleu ales in ecciosos no complicados y complicados; **en e los es ipos de de ames
pleu ales in ecciosos; ***en e los de ames pleu ales in ecciosos no complicados y complicados/empiemas
4. 2. Mic obiología
El cul i o del LP ue posi i o en 34/177 pacien es (19.2%). El g upo de
S ep ococcus mille i (S ep ococcus in e medius, cons ella us y mi is) ue el que
se cul i ó con mayo ecuencia (13 pacien es; 7.3%), seguido del S ep ococ-
cus pneumoniae (5 pacien es; 2.8%), S ep ococcus o alis (4 casos; 2.3%), o os
De ame pleu al pa aneumónico
76
ipos de S ep ococcus ( i idans, be a-hemolí ico g upo C y especies) (3; 1.7%),
S aphylococcus au eus, Esche ichia coli y Pseudomona ae uginosa (2 casos cada
uno; 1.1%), Noca dia, Fusobac e ium nuclea um y Pa imonas mic a (1 caso
cada uno; 0.6%) ( e Figu a 22). Hay que ene en cuen a que 50 pacien es
(28.2%) habían ecibido a amien o an ibió ico an es de ealiza la o acocen-
esis.
Figu a 22. Mic obiología de los de ames pleu ales in ecciosos complicados/empiemas
(%).
En la Figu a 23 se mues a la dis ibución de las concen aciones de las
p incipales a iables en los DPIs no complicados, complicados y empiemas. En
la Figu a 24 se obse a la dis ibución de las concen aciones de las p incipa-
les a iables en los DPIs no complicados y complicados/empiemas.
77
4. Resul ados
Figu a 23. Dis ibución de las concen aciones del núme o de leucoci os, segmen ados
(%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci onina, in e leuquina 6 y ac-
o de nec osis umo al al a en líquido pleu al en los de ames pleu ales in ecciosos no
complicados, complicados y empiemas.
La caja cen al ep esen a los alo es de los cua iles in e io y supe io (pe cen iles 25-75). La línea ho i-
zon al den o de la caja ep esen a la mediana. Una línea se ex iende desde el alo mínimo al máximo. Los
alo es ex emos se mues an como pun os sepa ados.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C
eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
De ame pleu al pa aneumónico
78
Figu a 24. Dis ibución de las concen aciones del núme o de leucoci os, segmen ados
(%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci onina, in e leuquina 6 y ac-
o de nec osis umo al al a en líquido pleu al en los de ames pleu ales in ecciosos no
complicados y complicados/empiemas.
La caja cen al ep esen a los alo es de los cua iles in e io y supe io (pe cen iles 25-75). La línea ho i-
zon al den o de la caja ep esen a la mediana. Una línea se ex iende desde el alo mínimo al máximo. Los
alo es ex emos se mues an como pun os sepa ados.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C
eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
En la Tabla 17 se mues a la en abilidad de cada pa áme o (sensibili-
dad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de e osi-
mili ud posi i a y nega i a y ABC) pa a di e encia los DPIs no complicados de
los complicados. Los pa áme os que mejo ABC mos a on pa a su di e en-
79
4. Resul ados
ciación ue on la LDH en LP (0.954), IL-6 LP (0.9), pH (0.893) y po cen aje de
segmen ados (0.847).
Tabla 17. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o y ABC, pa a
di e encia los de ames pleu ales in ecciosos no complicados de los complicados.
Pa áme o Cu o ABC S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) RVP RVN
Leucoci os LP 12690 cél/µL 0.463
(0.361, 0.565) 20.3 95.8 81.2 57.5 4.87 0.83
Segmen ados 60% 0.847 (0.78, 0.915) 77.7 82.6 80.3 80.2 4.47 0.26
pH LP 7.35 0.893
(0.838, 0.948) 80.5 81.2 82.8 78.7 4.29 0.23
LDH LP 1004 UI/L 0.954
(0.918, 0.991) 84.3 100 100 88 - 0.15
PCR LP 4.8 mg/dL 0.777 (0.693, 0.86) 83.8 65.7 68.4 82.1 2.44 0.24
PCT LP 0.25 ng/mL 0.638
(0.518, 0.757) 54.3 79.5 73.5 62.5 2.65 0.57
IL-6 LP 64560 pg/
mL 0.9 (0.844, 0.955) 79 92.9 90.7 83.5 11.2 0.22
TNF-α LP 24.4 pg/mL 0.746
(0.656, 0.835) 69.3 81.9 76.7 75.6 3.84 0.37
PCR S 11.8 mg/dL 0.717
(0.622, 0.811) 69 71.2 66.6 73.4 2.4 0.43
PCT S 0.15 ng/mL 0.622
(0.497, 0.747) 60 69 64.8 64.4 1.93 0.57
IL-6 S 31.7 pg/mL 0.715 (0.619, 0.81) 70 69.2 63.6 75 2,27 0.43
TNF-α S 17.2 pg/mL 0.51 (0.4, 0.62) 21.5 88.7 61.1 57.8 1.91 0.88
ABC, á ea bajo la cu a ROC; cél, células; E, especi icidad; IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o dehid ogenasa;
PCR, p o eína-C- eac i a; PCT, p ocalci onina; RVN, azón de e osimili ud nega i a; RVP, azón de e osimili-
ud posi i a; S, sensibilidad; TNF-α, ac o -al a de nec osis umo al; VPN, alo p edic i o nega i o; VPP, alo
p edic i o posi i o
En la Tabla 18 se mues a la en abilidad de cada pa áme o (sensibili-
dad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de e osi-
mili ud posi i a y nega i a y ABC) pa a el diagnós ico de los DPIs complicados/
empiemas. Los pa áme os que mejo ABC mos a on pa a su diagnós ico ue-
on la LDH en LP (0.949), el pH (0.921), el po cen aje de segmen ados (0.866) y
la IL-6 en LP (0.837).

De ame pleu al pa aneumónico
80
Tabla 18. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o y ABC, pa a el
diagnós ico del de ame pleu al in eccioso complicado/empiema.
Pa áme o Cu o ABC S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) RVP RVN
Leucoci os LP 12690 cél/µL 0.545 (0.458, 0.633) 31.3 95.8 90.9 51.1 7.5 0.72
Segmen ados 61% 0.866 (0.807, 0.924) 79.1 85.5 87.8 75.6 5.46 0.24
pH LP 7.35 0.921 (0.881, 0.961) 85.5 84.8 81.4 88.2 5.81 0.18
LDH LP 1004 UI/L 0.949 (0.913, 0.984) 85.6 100 100 84.1 - 0.14
PCR LP 6.7 mg/dL 0.766 (0.692, 0.839) 67.4 78.5 81 63.9 3.14 0.41
PCT LP 0.25 ng/mL 0.574 (0.467, 0.682) 48.6 79.5 79.5 48.6 2.37 0.64
IL-6 LP 64560 pg/mL 0.837 (0.772, 0.901) 73.7 92.9 93.3 72.5 10.5 0.28
TNF-α LP 25 pg/mL 0.808 (0.741, 0.875) 75.5 83.3 85.5 72.2 4.53 0.29
PCR S 11.8 mg/dL 0.745 (0.668, 0.822) 73 71.2 77.4 66.2 2.54 0.38
PCT S 0.15 ng/mL 0.663 (0.551, 0.771) 65.2 69 77.6 54.7 2.10 0.5
IL-6 S 36.9 pg/mL 0.758 (0.678, 0.838) 67.9 76.9 78.6 65.8 2.94 0.41
TNF-α S 17.6 pg/mL 0.582 (0.488, 0.676) 26.8 90.3 78.6 48.3 2.77 0.81
ABC, á ea bajo la cu a ROC; cél, células; E, especi icidad; IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa;
PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; RVN, azón de e osimili ud nega i a; RVP, azón de e osimili-
ud posi i a; S, sensibilidad; TNF-α, ac o de nec osis umo al al a; VPN, alo p edic i o nega i o; VPP, alo
p edic i o posi i o
En la Figu a 25 se obse an las á eas bajo las cu as ROC de las p incipa-
les a iables pa a la di e enciación en e DPIs no complicados y complicados
y en la Figu a 26 las á eas bajo las cu as ROC pa a el diagnós ico de los DPIs
complicados/empiemas.
81
4. Resul ados
Figu a 25. Á eas bajo las cu as ROC del núme o de leucoci os, segmen ados (%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci-
onina, in e leuquina 6 y ac o de nec osis umo al al a en líquido pleu al pa a di e encia los de ames pleu ales in ecciosos no complicados
de los complicados.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
De ame pleu al pa aneumónico
82
Figu a 26. Á eas bajo las cu as ROC del núme o de leucoci os, segmen ados (%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci-
onina, in e leuquina 6 y ac o de nec osis umo al al a en líquido pleu al pa a el diagnós ico de los de ames pleu ales in ecciosos compli-
cados/empiemas.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
83
4. Resul ados
Se u ilizó un análisis de eg esión logís ica pa a di e encia , po una pa -
e, los DPIs no complicados de los complicados y, po o a, los no complicados
de los complicados/empiemas. Pa a ambas di e enciaciones los modelos in-
cluye on es a iables: pH, LDH LP e IL-6 LP.
Los coe icien es ob enidos en el análisis de eg esión pa a el modelo
e aluado pa a la di e enciación en e los DPIs no complicados y complicados
se p esen a en la Tabla 19. La capacidad de disc iminación que se ob u o ue
ABC 0.986. El ABC co egida po boo s ap ue lige amen e in e io al ABC apa-
en e (0.943), lo que no e leja ningún op imismo.
Los coe icien es ob enidos en el análisis de eg esión pa a el modelo
e aluado pa a la di e enciación en e los DPIs no complicados y complicados/
empiemas se p esen a en la Tabla 20. La capacidad de disc iminación que
se ob u o ue ABC 0.9783, signi ica i amen e mejo que la de cualquie a de
las a iables indi iduales que lo componen (p <0.001). El ABC co egida po
boo s ap ue lige amen e in e io al ABC apa en e (0.9757), lo que ampoco
e leja ningún op imismo. Es e modelo clasi ica co ec amen e al 96% de los
de ames [170/177: 72/74 (97.3%) de los no complicados y 98/103 (95.1%) de
los complicados/empiemas.
Tabla 19. Modelo de eg esión logís ica pa a di e encia en e de ame pleu al in eccioso
no complicado y complicado.
Coe icien es (EE) pOR (IC 95%)
In e cep o 69.53 (33.41) 0.037
pH -14.46 (5.04) 0.004 5.23*10-7 (2.66*10-11, 0.010)
LDH LP (UI/L) (log10) 8.86 (2.24) 0.000 7068.47 (86.747, 575961.4)
IL-6 LP (pg/mL) *103 (log10) 2.46 (1.00) 0.013 11.75 (1.65, 83.42)
EE, e o es ánda ; OR, odds a io; IC, in e alos de con ianza
R2=0.884, B ie =0.048, ABC=0.986 (0.972, 0.999)
De ame pleu al pa aneumónico
90
Tabla 25. Falsos posi i os y alsos nega i os del modelo es udiado pa a la di e enciación
de los de ames pleu ales in ecciosos no complicados de los complicados a di e en es po -
cen ajes de p obabilidades.
P obabilidad (%) Modelo 1
Falsos posi i os Falsos nega i os
10 15 0
20 9 3
30 8 3
40 6 4
50 5 5
60 2 5
70 1 7
80 1 10
90 0 14
99 0 21
Tabla 26. Falsos posi i os y alsos nega i os del modelo es udiado pa a el diagnós ico de
los de ames pleu ales in ecciosos complicados/empiemas a di e en es po cen ajes de
p obabilidades.
P obabilidad (%)
Modelo 1
Falsos posi i os Falsos nega i os
10 16 1
20 11 3
30 9 3
40 6 5
50 3 5
60 2 5
70 1 6
80 0 11
90 0 16
99 0 24
Se diseña on dos calculado as en o ma o Excel pa a calcula la p oba-
bilidad de que el DPI sea complicado (Figu a 33), o complicado/empiemas
(Figu a 34), acili ando su aplicación en la p ac ica clínica dia ia.

91
4. Resul ados
Figu a 33. Regla de clasi icación pa a el diagnós ico del de ame pleu al complicado.
Figu a 34. Regla de clasi icación pa a el diagnós ico del de ame pleu al in eciosos
complicados/empiema.
En la Figu a 35 se obse a la dis ibución de los alo es del pH, IL-6 y
LDH en LP, según el DPI sea no complicado (líneas neg as) o complicado (líneas
ojas), así como sus pun os de co e óp imos.
Figu a 35. Dis ibución de los alo es del pH (35A), IL-6 (35B) y LDH en LP (35C), según el
de ame pleu al in eccioso sea no complicado (líneas neg as) o complicado (líneas ojas),
así como sus pun os de co e óp imos.
De ame pleu al pa aneumónico
92
En la Figu a 36 se obse a la dis ibución de los alo es del pH, IL-6 y
LDH en LP, según el DPI sea no complicado (líneas neg as) o complicado/em-
piema (líneas ojas), así como sus pun os de co e óp imos.
Figu a 36. Dis ibución de los alo es del pH (36A), IL-6 (36B) y LDH en LP (36C), según
el de ame pleu al in eccioso sea no complicado (líneas neg as) o complicado/empiema
(líneas ojas), así como sus pun os de co e óp imos.
Con los pa áme os seleccionados pa a la cons ucción del modelo pa a
la di e enciación en e DPIs no complicados y complicados, se cons uyó una
g á ica idimensional que mues a la elación en e los alo es en LP del pH,
LDH e IL-6 (Figu a 37). Los DPIs no complicados, en cí culos neg os, se ag u-
pan mayo i a iamen e en la zona de la g á ica que ocupan los casos con alo-
es más bajos de LDH e IL-6 y más ele ados de pH.
93
4. Resul ados
Figu a 37. A a és de una g á ica idimensional se mues a la elación en e las a iables
seleccionadas (pH, LDH LP e IL-6 en líquido pleu al) en la cons ucción del modelo pa a la
di e enciación en e los de ames pleu ales in ecciosos no complicados y complicados. Las
igu as 37A, 37B y 37C mues an dis in os ángulos pa a pe mi i una mejo ap eciación
de di e en es aspec os.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa
Los pun os ojos co esponden a las de ames complicadas/empiemas, y los pun os neg os a los no com-
plicados.
Con los pa áme os seleccionados pa a la cons ucción del modelo pa a
el diagnós ico de los DPIs complicados/empiemas, se cons uyó una g á ica
Figu a37A
Figu a37B
Figu a37C
De ame pleu al pa aneumónico
94
idimensional que mues a la elación en e los alo es en LP del pH, LDH e
IL-6 (Figu a 38). Como en el caso an e io , los DPIs no complicados, en cí culos
neg os, se ag upan mayo i a iamen e en la zona de la g á ica que ocupan los
casos con alo es más bajos de LDH e IL-6 y más ele ados de pH.
Figu a 38. A a és de una g á ica idimensional se mues a la elación en e las a iables
seleccionadas (pH, LDH LP e IL-6 en líquido pleu al) en la cons ucción del modelo pa a el
diagnós ico del de ame pleu al in eccioso complicado/empiema. Las igu as 38A, 38B y
38C mues an dis in os ángulos pa a pe mi i una mejo ap eciación de di e en es aspec os.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa
Los pun os ojos co esponden a las de ames complicadas/empiemas, y los pun os neg os a los no com-
plicados.
Figu a38A
Figu a38B
Figu a38C
95
4. Resul ados
En la Tabla 27 se mues an las ca ac e ís icas de los DPIs subdi ididos en
los que no necesi a on d enaje y los que sí. Los alo es de leucoci os, po cen a-
je de segmen ados, LDH, PCR, IL-6 y TNF-α en LP ue on signi ica i amen e más
ele ados en los que necesi a on d enaje. En el caso del pH en líquido pleu al
ue signi ica i amen e meno en es e g upo. También hubo di e encias signi-
ica i as en el amaño del DP y en la posi i idad del cul i o en el LP (ambos
mayo es en los que necesi a on d enaje). Po el con a io, no se obse a on
di e encias en e ambos g upos en la PCT, CURB65, PSI, iempo de e olución
del DP, ing eso en UCI, o mo alidad a los 30 días.
Tabla 27. Ca ac e ís icas basales de los pacien es con un de ame pleu al in eccioso, de
acue do a si se les ealizó d enaje o ácico.
No D enaje D enaje p
n 85 92
Edad, años 67 (51, 81) 59 (50, 77) <0.001
Leucoci os 4400 (1910, 8465) 3400 (1170, 20000) <0.001
Segmen ados 39 (20, 56) 78 (67, 87) <0.001
pH 7.40 (7.36, 7.46) 7.05 (6.50, 7.25) <0.001
LDH LP 431 (275, 714) 1964 (1091, 5019) <0.001
PCR LP 4.13 (2.42, 7.20) 9.40 (5.60, 14.51) <0.001
PCT LP 0.16 (0.11, 0.25) 0.22 (0.08, 0.38) 0.540
IL-6 LP 12764 (2880, 43417) 124100 (90082, 234121) <0.001
TNF-α 17.70 (12.45, 24.50) 46.40 (25.20, 104.50) <0.001
CURB 65
1
2
3
44 (53%)
31 (37%)
8 (10%)
56 (61%)
32 (35%)
4 (4%)
0.311
PSI
I
II
III
IV
V
10 (12%)
15 (18%)
20 (24%)
33 (40%)
5 (6%)
9 (10%)
20 (22%)
29 (32%)
26 (28%)
8 (9%)
0.479
Tamaño
<1/3
>1/3 y <2/3
>2/3
63 (74%)
19 (22%)
3 (4%)
20 (22%)
60 (65%)
12 (13%)
<0.001
Tiempo
<72 h
>72 h 81 (95%)
4 (5%) 83 (90%)
9 (10%)
0.314
Cul i o 0 (0%) 34 (37 %) <0.001
UCI 9 (11%) 8 (9%) 0.843
Mo alidad 30 días 3 (4%) 4 (4%) 1.000
CURB65, con usión de inicio ecien e, u ea <7 mmol/L, ecuencia espi a o ia ≥30 espi aciones/minu o,
ensión a e ial sis ólica <90 mmHg y/o ensión a e ial dias ólica ≤60 mmHg y edad ≥65 años; LDH, lac a o
deshid ogenasa; IL-6, in e leuquina 6; PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; PSI, índice de se e idad
de las neumonías; TNF- α, ac o de nec osis umo al al a; UCI, unidad de cuidados in ensi os

De ame pleu al pa aneumónico
96
En la Figu a 39 se mues a la dis ibución de las concen aciones de las
p incipales a iables en los DPIs de acue do a si se les colocó un d enaje o á-
cico o no.
Figu a 39. Dis ibución de las concen aciones del núme o de leucoci os, segmen ados
(%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci onina, in e leuquina 6 y ac-
o de nec osis umo al al a en líquido pleu al en los de ames pleu ales in ecciosos de
acue do a si se les colocó un d enaje o ácico.
La caja cen al ep esen a los alo es de los cua iles in e io y supe io (pe cen iles 25-75). La línea ho i-
zon al den o de la caja ep esen a la mediana. Una línea se ex iende desde el alo mínimo al máximo. Los
alo es ex emos se mues an como pun os sepa ados
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C
eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
97
4. Resul ados
En la Tabla 28 se mues a la en abilidad de cada pa áme o (sensibili-
dad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de e osi-
mili ud posi i a y nega i a y ABC) pa a di e encia los DPIs que no se d ena on
de los que sí. Los pa áme os que mejo ABC mos a on pa a su di e encia-
ción ue on el pH (0.922), la LDH en LP (0.877), el po cen aje de segmen ados
(0.866) y la IL-6 LP (0.841).
Tabla 28. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o y ABC, pa a
di e encia los de ames pleu ales in ecciosos según necesi asen d enaje o ácico o no.
Pa áme o Cu o ABC S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) RVP RVN
Leucoci os LP 1747 cél/µL 0.512 (0.39, 0.58) 27.05 97.5 92.0 56.6 11.2 0.74
Segmen ados 60% 0.866 (0.80, 0.92) 86.4 79.7 81.3 85.1 4.26 0.17
pH LP 7.29 0.922 (0.88, 0.86) 92.8 84.7 85.6 92.3 6.06 0.08
LDH LP 1004 UI/L 0.877 (0.82, 0.93) 81.4 84.7 84.3 81.8 5.32 0.21
PCR LP 5.67 mg/dL 0.747 (0.67, 0.82) 75.0 69.1 71.6 72.7 2.43 0.36
PCT LP 0.25 ng/mL 0.546 (0.44, 0.65) 46.9 74.0 70.4 51.4 1.80 0.71
IL-6 LP 96370 pg/
mL 0.841 (0.77, 0.90) 73.8 92.7 91.2 77.6 10.8 0.28
TNF-α LP 27.20 pg/mL 0.791 (0.72, 0.86) 72.3 80.7 78.9 74.4 3.75 0.34
ABC, á ea bajo la cu a ROC; cél, células; E, especi icidad; IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o dehid ogenasa;
PCR, p o eína C eac i a; PCT, p ocalci onina; RVN, azón de e osimili ud nega i a; RVP, azón de e osimili-
ud posi i a; S, sensibilidad; TNF-α, ac o de nec osis umo al al a; VPN, alo p edic i o nega i o; VPP, alo
p edic i o posi i o
En la Figu a 40 se obse an las á eas bajo las cu as ROC de las p incipa-
les a iables pa a la di e enciación de los DPIs según hayan ecibido a amien-
o con d enaje o ácico o no.
De ame pleu al pa aneumónico
98
Figu a 40. Á eas bajo las cu as ROC del núme o de leucoci os, segmen ados (%), pH, lac a o deshid ogenasa, p o eína C eac i a, p ocalci o-
nina, in e leuquina 6 y ac o de nec osis umo al al a en líquido pleu al pa a los DPIs según hayan ecibido a amien o con d enaje o ácico
o no.
IL-6, in e leuquina 6; LDH, lac a o deshid ogenasa; LP, líquido pleu al; PCT, p ocalci onina; PCR, p o eína C eac i a; TNF-al a; ac o de nec osis umo al al a
99
4. Resul ados
Se u ilizó un análisis de eg esión logís ica pa a di e encia , po una pa -
e, los DPIs que no se d ena on y los que sí. Pa a es a di e enciación el modelo
incluyó dos a iables: pH e IL-6 LP. Los coe icien es ob enidos en el análisis
de eg esión pa a el modelo e aluado pa a es a di e enciación se p esen a en
la Tabla 29. La capacidad de disc iminación que se ob u o ue ABC 0.952. El
ABC co egida po boo s ap ue lige amen e in e io al ABC apa en e (0.947),
lo que no e leja ningún op imismo.
Tabla 29. Modelo de eg esión logís ica pa a di e encia en e de ame pleu al in eccioso
que a a necesi a d enaje o ácico de los que no.
Coe icien es (EE) pOR (IC 95%)
In e cep o 89.70 (20.42) 0.000
pH -13.26 (2.82) 0.000 1,80*10-6 (7*10-9, 4*10-4)
IL-6 LP (pg/mL) *103 (log10) 1.53 (0.39) 0.000 4.62 (2.1, 9.9)
EE, e o es ánda ; OR, odds a io; IC, in e alos de con ianza
R2=0.76, B ie =0.084, ABC=0.952 (0.921, 0.982)
La cu a ROC pa a di e encia los DPIs que necesi a on d enaje o ácico
de los que no con el modelo cons uido se mues a en la Figu a 41 y la g á ica
de calib ación en la Figu a 42 con una buena conco dancia en e la p obabili-
dad es imada y la ecuencia obse ada.
Figu a 41. Á ea bajo la cu a ROC del modelo cons uido pa a di e encia los de ames
pleu ales in ecciosos que necesi a on d enaje o ácico de los que no.

107
5. Discusión
El p esen e es udio demues a que algunos de los pa áme os in la-
ma o ios del LP (especialmen e la PCR y la IL-6), bien de o ma indi idual o
o mando pa e de di e en es modelos p edic i os, ienen un buen alo dis-
c imina i o pa a p edeci un DPI. Todos los modelos u ilizados mejo an la ca-
pacidad de disc iminación de los DPIs en compa ación con cualquie a de los
ma cado es u ilizados po sepa ado. Las a iables incluidas en es os modelos
p edic i os a ían dependiendo de si lo que se p e ende es di e encia los DPIs
del es o de e iologías, si se quie e iden i ica los DPIs complicados/empiemas
o si, po el con a io, se quie e p edeci si un DPI debe d ena se. Así, pa a los
p ime os, los modelos p edic i os incluyen el núme o de leucoci os, el po cen-
aje de segmen ados, la PCR y la IL-6, pa a los segundos las a iables incluidas
son el pH, la LDH y la IL-6, mien as que, pa a los úl imos, las a iables u ilizadas
son el pH y la IL-6 LP.
El diagnós ico de un DPI iene cie as limi aciones ya que, en ocasiones,
la sin oma ología no es la habi ual y no hay e idencia de consolidación en la
adiog a ía de ó ax(4); los hemocul i os solamen e son posi i os en el 14% de
los casos(26); el cul i o del LP es nega i o en más del 40% de las mues as(5) y,
en de e minados casos, los gé menes esponsables son muy poco habi uales y
equie en de écnicas de mic obiología molecula pa a su iden i icación(26). Po
o a pa e, el análisis del LP puede a ia en cada una de las ases e olu i as de
la in ección, dependiendo de los cambios isiopa ológicos que ienen luga en
el espacio pleu al en cada una de ellas. Así, du an e la ase exuda i a el LP es un
exudado de aspec o se oso, con p edominio de polimo onuclea es, sin da os
bioquímicos ele an es, cul i o nega i o y no hay da os clínicos ni adiológicos
que iden i iquen a los pacien es que pueden desa olla un DPI complicado/
empiema. Como es os úl imos son ácilmen e iden i icables po su aspec o,
la di icul ad adica en de ec a , lo an es posible, qué pacien es con un DPI no
pu ulen o pueden e oluciona hacia un DPI complicado. El pH, la glucosa y la
LDH en LP son impo an es ma cado es bioquímicos pa a el diagnós ico de
IP u ilizados desde la década de los 80 del siglo pasado, pe o su labo un-
damen al es iba en di e encia los DPIs complicados/empiemas, más que la
o alidad de las IPs. En los úl imos años se han e aluado un g an núme o de
De ame pleu al pa aneumónico
108
bioma cado es po encialmen e ú iles, que an desde ci oquinas(67, 72, 74, 75, 77, 143)
has a ma cado es in lama o ios (PCT, PCR)(62-70) y p o eínas elacionadas con
bac e ias (p. ej., p o eína de unión a lipopolisacá idos)(63). Has a la echa, nin-
gún pa áme o ha demos ado ene una g an en abilidad pa a el diagnós-
ico de IP. Es signi ica i o que los expe os conside an poco p obable que un
único bioma cado , sin da os clínicos, adiológicos ni bac e iológicos, pueda
diagnos ica la IP con su icien e p ecisión como pa a eemplaza la p ác ica
ac ual(85). Debido a ello y al buen alo disc imina i o ob enido con modelos
p edic i os pa a p edeci un DP neoplásico, se plan eó la ealización de es a
esis con el in de alo a la capacidad disc imina i a de una combinación de
ma cado es in lama o ios del LP pa a p edeci IP.
Pa a la p edicción de los esul ados se ha conside ado la p esencia o
ausencia de DP de e iología in ecciosa en el p ime caso, de DPI complicado/
empiema en el segundo y la necesidad de DT en el úl imo. En es e con ex o, el
modelo de eg esión logís ica es la écnica es adís ica más u ilizada pa a los e-
sul ados médicos bina ios(138). Al desa olla un modelo de p edicción, se debe
cuan i ica cuán buenas son las p edicciones del modelo ( endimien o del mo-
delo); pa a es e p opósi o, se e alua on la calib ación, la disc iminación y la
p ecisión diagnós ica. Debido al in e és en la alidez de las p edicciones pa a
u u os pacien es, se lle ó a cabo un emues eo de u ina (boo s ap) pa a co-
egi el sob eajus e y cuan i ica el op imismo. Los esul ados ob enidos no
mos a on ajus e excesi o al es ima los índices de disc iminación(138).
Las a iables que de o ma indi idual mejo disc imina on los DPIs del
es o ue on la PCR (ABC 0.845; sensibilidad 74.5%; especi icidad 82% pa a un
pun o de co e de 3.44 mg/dL), el po cen aje de segmen ados (ABC 0.836; sen-
sibilidad 71.9%; especi icidad 84.6% pa a un pun o de co e del 41%), la IL-6
(ABC 0.763; sensibilidad 67%; especi icidad 80% pa a un pun o de co e de
18091 pg/mL) y el núme o de leucoci os (ABC 0.748; sensibilidad 55.4%; es-
peci icidad 84.7% pa a un pun o de co e de 3380 células/µL) (Tabla 9). Los
esul ados hallados con la PCR son simila es a los encon ados po o os au-
o es (sensibilidad 49-88%; especi icidad 67-93%; ABC 0.75-0.85)(62-66) (Tabla
109
5. Discusión
4). El po cen aje de neu ó ilos en LP es un pa áme o que habi ualmen e se
u iliza pa a lle a a cabo es a di e enciación. Sin emba go, como se ha demos-
ado ecien emen e, solamen e el 57% de los DPIs ienen más de un 50% de
segmen ados. Es o es debido a que ac o es como el momen o de la e olución
en que se ealiza la o acocen esis y la oma p e ia de an ibió icos, pueden
in lui en el esul ado(54). Po an o, aunque bas an e especí ico, no pa ece un
pa áme o sensible, po lo que no se puede desca a IP an e un po cen aje
bajo de segmen ados. La IL-6 es un mediado inmune que ac úa como ac o
de di e enciación de las células B y como ac o de ac i ación de las células T.
Los ni eles de IL-6 pueden se más al os en LP que en sang e, pe o no se ha de-
mos ado una co elación. Los ni eles sé icos de IL-6 se pueden ele a en sep-
sis, en e medad au oinmune, lin oma, SIDA, ci osis hepá ica y en pacien es
asplan ados con echazo. Se ha u ilizado en con adas ocasiones pa a diag-
nos ica los DPIs. En un es udio p e io publicado po el g upo de in es igación
al que pe enece la doc o anda, la sensibilidad ue del 38% y la especi icidad
del 97% con un ABC de 0.70(74). Aunque el ABC del p esen e es udio es lige a-
men e mejo que el ABC del es udio p e io (0.763 s. 0.700), lo especialmen e
ele an e son las di e encias halladas en la sensibilidad y especi icidad de am-
bos es udios (sensibilidad 67% s. 38%; especi icidad 80% s. 97%). Es o pod ía
a ibui se a los dis in os pun os de co e elegidos en cada uno de ellos (18091
pg/mL s. 73 pg/mL). Como se sugi ió en es udios p e ios(64-66), el pode de la
disc iminación de PCT pa a IP ue de icien e (ABC 0.65); po lo an o, la PCT no
es un ma cado ú il pa a DPIs.
Con las a iables que de o ma indi idual p esen aban una mayo capa-
cidad de disc iminación, medida a a és del á ea bajo la cu a ROC (Tabla 9),
se cons uye on dos modelos p edic i os pa a iden i ica los DPIs. El Modelo
1, pensado pa a aquellos cen os con más limi aciones a la ho a de de e mi-
na pa áme os bioquímicos muy especí icos, u iliza las a iables: núme o de
leucoci os, po cen aje de segmen ados y alo es de PCR en LP. Las p obabili-
dades de que el DP sea in eccioso aumen an cuan o mayo es sean los alo es
de odos ellos. La a iable con mayo capacidad disc iminan e ue la PCR, de
al o ma que la p obabilidad de que un DP sea in eccioso, aumen a a medida
De ame pleu al pa aneumónico
110
que lo hacen sus alo es en LP (odds a io de 1.39 pa a alo es de 0.5 mg/dL y
72.16 pa a ni eles de 25 mg/dL, omando como alo de e e encia 0.003 mg/
dL) (Tabla 10). Es e modelo clasi ica co ec amen e al 88.2% de los pacien es
[160/177 (90.4%) de los DPIs y 463/529 (87.5%) de los no DPIs], con un buen a-
lo disc imina o io pa a el ABC [0.896 (0.867, 0.925)], supe io a la de cualquie a
de las a iables indi iduales que lo componen.
El Modelo 2, pensado pa a los hospi ales con capacidad pa a de e mina
pa áme os bioquímicos más especí icos, incluye, además de los es an e io -
men e mencionados, la IL-6. En es e modelo, las a iables con más capacidad
disc iminan e ue on la PCR con una odds a io que, como en el caso an e io ,
aumen a a medida que los hacen los alo es de PCR en LP, y la IL-6. La odds a io
de la IL-6 LP ambién aumen a de o ma simila a lo que lo hace la PCR, a me-
dida que se ele an sus alo es (Tabla 10). Es e modelo clasi ica co ec amen e
al 89.2% de los pacien es [153/177 (86.4%) de los DPIs y 477/529 (90.2%) de
los no DPIs], con un excelen e alo disc imina o io pa a el á ea bajo la cu a
ROC [0.909 (0.882, 0.937)]. Al añadi la co a iable IL-6 (Modelo 2) se halló una
asociación es adís icamen e signi ica i a con el iesgo de IP (p = 0.001778). Sin
emba go, el inc emen o en las ABCs no pa ece se clínicamen e ele an e (ABC
0.896 pa a el Modelo 1 y 0.909 pa a el Modelo 2). En la p ác ica clínica, es o
signi ica que la de e minación de IL-6 no es a ía jus i icada pa a iden i ica las
IPs. Además, el Modelo 1 iene mayo sensibilidad y meno especi icidad que
el Modelo 2 (90.4% s. 87.5% y 87.5% s. 90.2% espec i amen e) cuando se
u iliza el índice de Youden pa a elegi el pun o óp imo de co e pa a diagnos-
ica IP. Una ez co egidas po boo s ap, las ABCs de ambos modelos ue on
lige amen e in e io es a las ABCs apa en es (0.894 pa a el Modelo 1 y 0.899
pa a el Modelo 2) lo que e leja que no hay sob eop imismo en la es imación.
Es llama i o el hecho de que pa a di e encia los DPIs del es o, ninguno
de los dos modelos elige a iables como el pH, la glucosa y la LDH. La expli-
cación hab ía que busca la en que en los DPIs no complicados, es deci , en
aquellos de ames que se encuen an en la ase exuda i a, es os pa áme os
p esen an unos alo es en LP simila es a los de cualquie exudado de o a e io-
111
5. Discusión
logía y no se á has a ases e olu i as más a días en las que se encuen en
al e ados.
Como se puede obse a en las g á icas de calib ación de ambos mode-
los (Figu a 19A y Figu a 19B) la conco dancia en e las p obabilidades p edi-
chas y las ecuencias obse adas ue excelen e, lo que demues a la solidez
de ambos modelos. La Figu a 20 mues a los nomog amas co espondien es
a ambos modelos (Figu a 20A el Modelo 1 y Figu a 20B el Modelo 2) que
son o mas de ep esen ación del peso de cada una de las a iables seleccio-
nadas, así como de es ima la p obabilidad de que un DP sea in eccioso (pa e
in e io de la igu a). No odas las a iables ienen la misma capacidad disc i-
mina i a. El peso de cada una de ellas en cada uno de los modelos se mues a
en las Tabla 11 (Modelo 1) y Tabla 12 (Modelo 2). En azón de los pun os
ob enidos con cada una de las a iables se ob iene una pun uación global,
en i ud de la cual se ob iene la p obabilidad de que un DP sea de o igen
in eccioso. Pa a cada p obabilidad p edicha se ob ienen unas de e minadas
sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o y azones
de e osimili ud posi i a y nega i a pa a cada uno de los modelos es udiados
(Tabla 13 y Tabla 14).
Además de ene en cuen a aspec os clínicos, como el es ado p e io del
pacien e, el clínico debe sabe cuáles son las posibilidades de e o a la ho a de
es ablece el diagnos ico de IP ( alsos posi i os y nega i os pa a cada p oba-
bilidad p edicha de ambos modelos; Tabla 15) y qué e o en la asa de alsos
posi i os y alsos nega i os es á dispues o a asumi .
Los DPIs complicados y los empiemas son complicaciones ele an es de
las neumonías ya que necesi an a amien os p olongados, d enaje o ácico
y, en ocasiones, ib inolí icos y manejo qui ú gico, conduciendo odo ello a
p olonga la es ancia hospi ala ia y una mayo mo bimo alidad. Lo e dade-
amen e ele an e en un DPI es pode p edeci , lo an es posible, qué pacien es
con un DPI no pu ulen o pueden e oluciona hacia un DPI complicado.

De ame pleu al pa aneumónico
112
Las a iables que de o ma indi idual mejo disc imina on los DPIs no
complicados de los complicados ue on la LDH en LP (ABC 0.954; sensibilidad
84.3%; especi icidad 100% pa a un pun o de co e de 1004 UI/L), la IL-6 LP (ABC
0.90; sensibilidad 79%; especi icidad 92.9% pa a un pun o de co e de 64560
pg/mL), el pH (ABC 0.893; sensibilidad 80.5%; especi icidad 81.2% pa a un
pun o de co e de 7.36), el po cen aje de segmen ados (ABC 0.847; sensibili-
dad 77.7%; especi icidad 82.6% pa a un pun o de co e del 60%) y la PCR en LP
(ABC 0.777; sensibilidad 83.8%; especi icidad 65.7% pa a un pun o de co e de
4.8 mg/dL) (Tabla 17). En gene al, las a iables indi iduales disc iminan mejo
ambos ipos de DPIs que las u ilizadas pa a di e encia en e DPIs y el es o.
Los alo es de la LDH, IL-6, po cen aje de segmen ados y PCR aumen an signi-
ica i amen e a medida que lo hace la complejidad del de ame y disminuyen
pa a el pH en LP.
Has a la echa, la IL-6 en LP nunca se ha u ilizado pa a di e encia DPIs no
complicados de los complicados (solamen e en e DPI y el es o de de ames)
(74), po lo que se á necesa io lle a a cabo más es udios pa a con i ma es os
esul ados. Los esul ados hallados con la PCR son simila es a los encon ados
po o os au o es: ABC 0.67-0.81; con la sensibilidad en el ango al o (47-84%)
y la especi icidad en el bajo (65-88%)(62, 64-69) (Tabla 4), p obablemen e debido
a que el pun o de co e elegido en el p esen e es udio (4.8 mg/dL) es más bajo
que los que han u ilizado o os au o es ( ango 78.5-200 mg/L) (Tabla 4).
Median e un análisis de eg esión logís ica se a ó de di e encia los
DPIs no complicados de los complicados y, po o a, los no complicados de los
complicados/empiemas. Pa a ambas di e enciaciones se han u ilizado aque-
llas a iables que, de o ma indi idual, p esen a on mejo ABC: pH, LDH LP e
IL-6 LP. La capacidad de disc iminación que se ob u o pa a ambos ue excelen-
e [ABC 0.986 pa a los p ime os y 0.9783 pa a los segundos], ambas supe io es
a las de cualquie a iable omada de o ma indi idual. Las ABCs co egidas
po boo s ap son lige amen e in e io es (0.943 y 0.9757, espec i amen e), lo
que no e leja ningún op imismo y la conco dancia en e las p obabilidades
es imadas y las ecuencias obse adas son buenas en ambos casos (Figu a 28
113
5. Discusión
y 30). El modelo u ilizado pa a di e encia los DPIs no complicados de los com-
plicados clasi ica co ec amen e al 95.4% (124/130) de los de ames [68/69
(98.6%) de los no complicados y 56/61 (91.8%) de los complicados]. También
el modelo u ilizado pa a di e encia los DPIs no complicados de los complica-
dos/empiemas iene una excelen e capacidad disc iminan e ya que clasi ica
co ec amen e al 94.5% (150/159) de los de ames [67/69 (97.1%) de los no
complicados y 83/90 (92.2%) de los complicados/empiemas].
Como se ha mencionado an e io men e, no odas las a iables incluidas
en el análisis de eg esión logís ica ienen la misma capacidad disc imina i-
a. Los nomog amas ep esen an g á icamen e el peso de cada una de las a-
iables seleccionadas (Figu a 31 y Figu a 32). De acue do al o al de pun os
ob enido con cada una de las a iables, que depende del alo en el LP de
cada una de ellas, se ob iene una de e minada p obabilidad de que el DPI sea
complicado (Tabla 21) o empiema (Tabla 22). De acue do a esa p obabilidad
p edicha se puede calcula la sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os
posi i o y nega i o y azones de e osimili ud posi i a y nega i a pa a dis in-
os pun os de co e (Tabla 23 y Tabla 24). Pa ece que en ambos casos el me-
jo pun o de co e es a ía en una p obabilidad del 60% (suma más al a de la
sensibilidad y especi icidad ob enidas), donde ambién se ob iene el meno
núme o de alsos nega i os y posi i os (Tabla 25 y Tabla 26), aspec o ele an-
e pa a el clínico ya que debe sabe cuáles son las posibilidades de e o a la
ho a de es ablece el diagnós ico de DPI complicado o de empiema y cuál es á
dispues o a asumi .
Chalme s e al.(11) demos a on la incapacidad de las escalas de g a edad
de las neumonías pa a p edeci el desa ollo de un DPI complicado/empiema.
En el p esen e es udio se compa an las ca ac e ís icas de los pacien es con
un DPI no complicado en e a los DPIs complicados, los empiemas y la suma
de es os dos úl imos g upos, en lo que a las escalas CURB-65 y PSI(41, 42) se e-
ie e. Los esul ados ob enidos con i man los hallazgos de es os au o es(11) ya
que no se encon a on di e encias signi ica i as en e clases en las escalas de
g a edad de las neumonías y la g a edad del DPI (Tabla 16). Tampoco los pa-
De ame pleu al pa aneumónico
114
cien es con empiemas o DPIs complicados enían sco es gené icos de sepsis
(APACHE II, SEWS y SIRS) más ele ados que los que p esen aban un DPI no
complicado (Tabla 16). Po lo an o, la p esencia de un DP en un pacien e con
una escala de g a edad de neumonías al a o con un sco e de sepsis ele ado no
signi ica que el DP sea complicado/empiema.
Como pa ece e iden e, el g upo de pacien es con un DPI complicado,
empiema, o suma de ambos, enía de ames de mayo cuan ía, con más sep os
y abiques en la ecog a ía o ácica y ue necesa io ecu i en más ocasiones al
DT y a los ib inolí icos pa a a a los (Tabla 16). No obs an e, es os esul ados
e an en cie a medida espe ables ya que al es a jus i icado el coloca un DT
en un DP de g an cuan ía, con un pH en LP bajo, o la p esencia de sep os/ a-
biques en el espacio pleu al, al clínico, conoce es os esul ados, le condiciona
la ac i ud e apéu ica a segui y no espe a a e qué e olución clínica ienen
es os pacien es an es de oma una decisión. En es e sen ido es os esul ados
mues an las limi aciones del pH pa a p edeci que un DPI sea complicado/
empiema o no (Tabla 17 y Tabla 18). La mayo especi icidad pa a es a di e en-
ciación se ob iene con la LDH en LP (especi icidad del 100% en ambos casos y
sensibilidad del 84.3% y 85.6%).
El iempo de e olución del DP es un ac o a ene en cuen a. Aunque
no se encon a on di e encias signi ica i as en el po cen aje de pacien es
cuyos sín omas empeza on de o ma p ecoz (<72 ho as en e el inicio de los
sín omas y el momen o en que se ealizó la o acocen esis; 76.9% de los DPIs
complicados, 86.8% de los empiemas y 80.6% del o al de complicados/em-
piemas), sí que se obse ó un mayo po cen aje de empiemas en e los pa-
cien es con sín omas de más de 30 días (18.4%) que en los que enían un DPI
no complicado (4.1%) (Tabla 16). Po el con a io, la insu iciencia ca díaca ue
signi ica i amen e más ecuen e en los pacien es con un DP no complicado
que en los complicados/empiemas (9.5% s. 1.9%; p=0.029).
En eo ía, un DPI no complicado no debe ía d ena se y sí un DPI compli-
cado/empiema pe o, en la p ác ica, no siemp e sucede así. De los 74 DPIs no
115
5. Discusión
complicados, se d ena on 2 (2.7%) y de los complicados/empiemas no se d e-
na on 13/103 (12.6%). Es os esul ados nos obliga on a cons ui o o mode-
lo p edic i o pa a conoce qué pacien es iban a necesi a un d enaje o ácico
y quiénes no. Las a iables que de o ma indi idual mejo disc imina on qué
DPIs debían d ena se ue on el pH LP (ABC 0.92; sensibilidad 92.8%; especi i-
cidad 84.7% pa a un pun o de co e de 7.29), LDH LP (ABC 0.87; sensibilidad
81.4%; especi icidad 84.7% pa a un pun o de co e de 1004 UI/L), po cen aje
de segmen ados en LP (ABC 0.86; sensibilidad 86.4%; especi icidad 79.7% pa a
un pun o de co e de 60%) e IL-6 LP (ABC 0.84; sensibilidad 73.8%; especi ici-
dad 92.7% pa a un pun o de co e de 96370 pg/mL) (Tabla 28). En gene al, las
a iables indi iduales disc iminan peo los DPIs que deben d ena se que las
u ilizadas pa a di e encia en e DPIs no complicados y complicados/empie-
mas. A medida que aumen an los alo es de las a iables LDH LP, po cen aje
de segmen ados e IL-6 LP, mayo p obabilidad de necesi a DT, al con a io de
lo que sucede con el pH LP. La u ilidad del pH pa a indica la colocación de un
DT es ampliamen e conocida(144), pe o no la de la IL-6 LP, que solamen e se ha
u ilizado pa a di e encia en e DPIs y el es o de e iologías(74).
La p edicción de qué DPIs an a necesi a un DT se lle ó a cabo me-
dian e un análisis de eg esión logís ica. Las dos a iables que el modelo ha
elegido, no ue on las que indi idualmen e p esen a on mejo ABC (pH LP y
LDH LP), sino que a la LDH LP la eemplazó la IL-6 LP. Es o puede debe se a
que el mecanismo po el que ambas a iables se al e an (disminuye una y se
ele a la o a) es simila . La capacidad de disc iminación ob enida ue exce-
len e (ABC 0.952), supe io a la de cualquie a iable omada de o ma indi-
idual. El ABC co egida po boo s ap es lige amen e in e io (ABC 0.947) lo
que no e leja ningún op imismo. De igual mane a, la conco dancia en e las
p obabilidades es imadas y las ecuencias obse adas es buena (Figu a 42).
El modelo u ilizado pa a iden i ica los DPIs que deben d ena se iene una
excelen e capacidad disc iminan e ya que clasi ica co ec amen e al 89.3%
(158/177) de los de ames [84/92 (91.3%) de los d enados y 74/85 (87.1%) de
los no d enados].

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