Evaluación de una nueva pauta de profilaxis antimicrobiana para prevenir bacteriemas secundarias a la práctica de exodoncias

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El D . Ped o Diz Dios, p o eso del Depa amen o de Es oma ología de la
Uni e sidad de San iago de Compos ela
El D . Miguel Cas o Fe ei o, p o eso del Depa amen o de Es oma ología de la
Uni e sidad de San iago de Compos ela
El D . Ja ie Fe nández Feijoo, p o eso del Depa amen o de Es oma ología de la
Uni e sidad de San iago de Compos ela
HACEN CONSTAR:
Como Di ec o es de la Tesis Doc o al que lle a po í ulo “EVALUACIÓN
DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR
BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS”, ealizada
po el Licenciado en Medicina y Ci ugía D. F ancisco Ja ie Ál a ez Ál a ez, que
cumple odos los equesi os pa a se p esen ada y de endida an e el opo uno
T ibunal pa a op a al G ado de Doc o po la Uni e sidad de San iago de
Compos ela.
D . Ped o Diz Dios D . M. Cas o Fe ei o D . J. Fe nández Feijoo
D. FJ. Ál a ez Ál a ez
San iago de Compos ela, ma zo de 2014
“Es muy común eco da que alguien nos debe ag adecimien o, pe o
es más común no pensa en quienes le debemos nues a p opia
g a i ud”.
Johann Wol gang Goe he
A mis Pad es
A mi esposa Belén y a mis hijos Ja ie e Inés
G acias po el apoyo y comp ensión que me b indas eis

Ag adecimien os
Quisie a exp esa mi más since o ag adecimien o a los Di ec o es
de es e abajo, los D s. Ped o Diz, Ja ie F. Feijoo y Miguel Cas o,
del Depa amen o de Es oma ología de la Uni e sidad de San iago
de Compos ela, así como a las siguien es pe sonas e ins i uciones
cuya pa icipación ha sido imp escindible pa a su elabo ación:
D . Maximiliano Ál a ez del Se icio de Mic obiología del Complejo
Hospi ala io Xe al-Cíes (Vigo), que ealizó el análisis
mic obiológico de los hemocul i os.
D . Juan Medina del Se icio de Anes esiología y Reanimación del
Hospi al de Conxo-CHUS (San iago de Compos ela), esponsable de
las sesiones de anes esia gene al a las que se some ie on los
pa icipan es en el es udio.
Al G upo In e disciplina de Bioes a ís ica -GRID[ECMB]- del
Depa amen o de Es adís ica e In es igación Ope a i a de la
Uni e sidad de San iago de Compos ela, que ealizó el análisis
es adís ico de los esul ados.
Al D . Jacobo Lime es, Di ec o del Depa amen o de
Es oma ología, y a odos los in eg an es de la Unidad de Pacien es
Especiales, sin cuya ayuda es e abajo no hubie a sido posible.
A los D s. Inmaculada Tomás y Ma io Ba bosa, cuyas esis
doc o ales han inspi ado el plan eamien o de es e abajo y
pe mi ido ep oduci el p ocedimien o me odológico.
Í
NDICE
9
ÍNDICE
Página
1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ......................................................... 15
1.1. Jus i icación ............................................................................................... 17
1.2. Obje i os ..................................................................................................... 23
2. INTRODUCCIÓN .................................................................................. 25
2.1. Los an imic obianos en la p e ención de las in ecciones
elacionadas con la asis encia sani a ia. Recue do
his ó ico ...................................................................................................... 27
2.2. Endoca di is in ecciosa ......................................................................... 34
2.2.1. De inición ....................................................................................... 34
2.2.2. Endoca di is in ecciosa, es ep ococos y ieb e
eumá ica ....................................................................................... 35
2.2.3. E iopa ogenia ................................................................................ 41
2.2.4. Mic obiología de la endoca di is in ecciosa .................... 47
2.2.5. Bac e ias o ales y endoca di is in ecciosa ....................... 52
2.3. Endoca di is in ecciosa y bac e iemias de o igen o al ........... 56
2.4. Pau as de p o ilaxis an ibió ica de la endoca di is
in ecciosa .................................................................................................... 61
2.4.1. E olución de las pau as de p o ilaxis ................................. 61
2.4.2. De ac o es de la p o ilaxis an ibió ica ............................. 63
2.4.3. La p opues a del Ins i u o Nacional de Salud y
Excelencia Clínica del Reino Unido..................................... 65
2.5. An ibió icos pa a p e eni la endoca di is in ecciosa y
las bac e iemias de o igen odon ogénico ..................................... 67
2.6. La búsqueda de an ibió icos al e na i os pa a p e eni
las bac e iemias de o igen odon ogénico ..................................... 72

1.
J
USTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
17
1.1. Jus i icación
La in ección del o en e ci cula o io es una complicación
indeseable de las p ác icas médicas in asi as. Du an e la
manipulación de los ejidos exis e un iesgo po encial de in oduci
en la sang e inóculos mic obianos p oceden es del en o no, o de un
ó gano in ec ado po lo a pa ógena o comensal.
Se conside an p ác icas médicas in asi as aquellas écnicas
diagnós icas y/o e apéu icas que equie en el acceso a una
ca idad o la in e upción de las unciones no males del cue po. Se
incluyen en es e apa ado odos los ipos de ci ugía, algunos
p ocedimien os den ales, la endoscopia, los ca e e ismos y los
sondajes (Ande son y Massu , 1983).
Las complicaciones in ecciosas asociadas a las p ác icas
médicas in asi as del en o no hospi ala io adquie en
ca ac e ís icas especí icas que se enma can den o de la de inición
de In ección Nosocomial, una en idad que po su mayo
ascendencia ha acapa ado el in e és de nume osos es udios,
aunque esul a más ap opiado po ex ensi o el é mino In ección
Relacionada con la A ención Sani a ia (IRAS) (Bu ke, 2003), ya que
aglu ina a odas las in ecciones que se p oducen en el anscu so de
cualquie p ocedimien o médico.
La IRAS se de ine como una in ección que ocu e du an e un
p ocedimien o en medio hospi ala io o en cualquie o a
ins alación sani a ia, que no e a mani ies a y que no se es aba
incubando en el momen o de la admisión. Es e é mino engloba las
in ecciones adqui idas en el hospi al o en cualquie o o
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
18
es ablecimien o en el que el pacien e eciba cuidados de salud, y
ambién las in ecciones ocupacionales del pe sonal sani a io
(Baghe i Nejad e al, 2011).
En el con ex o médico ac ual son muchos los ac o es que
p opician las IRAS y en e ellos cabe des aca : la disminución de la
inmunidad de los pacien es, la inco po ación de nue as écnicas
in asi as, el aumen o de las esis encias bac e ianas, además de
o os como la p esión asis encial hospi ala ia, y las de iciencias en
la igilancia y el con ol de las en e medades in ecciosas (Co ales-
Fe nández e al, 2011).
La O ganización Mundial de la Salud (OMS) alien a a los
es ados miemb os a inc emen a la segu idad en la asis encia
sani a ia a a és de la in es igación de los ac o es de iesgo y de
la implan ación de p o ecciones e icaces du an e las in e enciones
sani a ias (Wo ld Heal h Assembly Resolu ion, 2002).
Las in ecciones del o en e ci cula o io se incluyen en e
las IRAS más ecuen es y suelen es a elacionadas con el uso de
disposi i os in a ascula es, aunque ambién se p oducen con
cie a ecuencia du an e los p ocedimien os de ci ugía meno
(Ca michael e al, 1996). El eje cicio de la Odon ología cons i uye
un en o no peculia den o de la asis encia sani a ia. Los
a amien os odon ológicos se lle an a cabo de o ma u ina ia en
medio ex ahospi ala io e incluyen a iados p ocedimien os
in asi os sob e ejidos colonizados po abundan e lo a bac e iana
que pueden p omo e el ing eso de inóculos en el o en e
ci cula o io.
1.
J
USTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
19
Una in ección ocal es una in ección gene alizada o
localizada causada po la diseminación de mic oo ganismos o de
sus p oduc os óxicos desde un oco de in ección p imi i o. Hace
más de un siglo se sugi ió que la ca idad o al podía cons i ui el
o igen de una in ección ocal, undamen almen e po la
p opagación de las bac e ias o ales po ía hema ógena cuando
és as alcanzan el o en e ci cula o io (bac e iemia).
La eo ía de la in ección ocal ha pasado po pe íodos de
apogeo y de decadencia. En las p ime as décadas del siglo XX,
F ank Billings (Billings, 1916) y su pupilo Edwa d Rosenow
(Rosenow, 1921) ue on sus más e ien es de enso es;
undamen ándose en es udios de expe imen ación animal,
sugi ie on que las bac e ias o ales p esen aban a inidad pa ógena
po de e minadas es uc u as del o ganismo (“Teo ía de la
localización elec i a”) y que, en de e minadas ci cuns ancias, las
bac e ias o ales podían al e a sus ca ac e ís icas geno ípicas
(“Teo ía de la ansmu ación bac e iana”). Sus de ac o es
a gumen aban que no se habían iden i icado los agen es
in ecciosos esponsables, que las in ecciones ocales apa ecían
incluso en pacien es a los que se habían p ac icado ex acciones
den ales se iadas (“eden ulismo e apéu ico”), y que el cu so
clínico de los pacien es que conse aban sus dien es e a simila al
de los edén ulos. En 1935, Okell y Ellio (Okell and Ellio , 1935)
ue on los p ime os in es igado es que e alua on el desa ollo de
bac e iemias en pacien es some idos a exodoncias bajo anes esia
gene al, de ec ando un 61% de hemocul i os posi i os a los 5
minu os de inaliza el p ocedimien o. En las dos décadas
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
20
pos e io es, se obse ó un esu gimien o de la eo ía de la
in ección ocal, a alada po nume osos casos clínicos y es udios
epidemiológicos sob e endoca di is in ecciosa (EI) de p obable
o igen o al, así como po nume osas in es igaciones sob e
bac e iemias secunda ias a exodoncias, conside adas como un
ac o iniciado , p ecu so o p ecipi an e de las lesiones que se
obse an en cie as o mas de endoca di is.
Aunque la in ección ocal de o igen o al puede a ec a a
cualquie ó gano de la economía, la EI se conside a la en idad más
ele an e en base a su p e alencia, y ele ada mo bimo alidad. La
incidencia de EI se es ima en 3-10 episodios/100.000 habi an es
po año. Se calcula que la ca idad o al ep esen a el po al de
en ada del mic oo ganismo esponsable en el 14-20% de los casos
(Kni sch e al, 2005). Es a es imación ha sido c i icada po algunos
in es igado es, a gumen ando que en los pacien es con al as
in ec adas en las que se aíslan bac e ias que habi ualmen e
colonizan la ca idad o al, no siemp e hay un an eceden e de
manipulación odon ológica; además, la e idencia sob e la
conco dancia gené ica de las bac e ias aisladas en las ál ulas
ca díacas, el o en e ci cula o io y la ca idad o al en pacien es con
EI es escasa. En es e sen ido, el p ime abajo en el que se
demos ó el o igen o al de dos casos de EI se publicó en 1995; en
ese es udio, se comp obó la iden idad gené ica que compa ían los
aislamien os bac e ianos ob enidos simul áneamen e en mues as
de sang e pe i é ica y en la ca idad o al, aplicando écnicas de
biología molecula (Fiehn e al, 1995).
1.
J
USTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
21
T adicionalmen e, se ha ecomendado la adminis ación de
p o ilaxis an ibió ica p e ia a la manipulación odon ológica
in asi a en los pacien es conside ados de iesgo. No obs an e, se
ca ece de e idencias cien í icas que a alen la e icacia de dicha
p o ilaxis en la p e ención de la EI elacionada con la manipulación
den al. Además, algunos au o es excluyen a los p ocedimien os
odon ológicos de en e los ac o es p ecipi an es de EI de o igen
o al, po conside a que las bac e iemias ansi o ias que se
p oducen du an e ac i idades co idianas como el cepillado den al o
la mas icación, pod ían ene mayo signi icación en la
e iopa ogenia de la EI (Na ional Ins i u e o Heal h and Clinical
Excellence, 2008).
En la ac ualidad, el deba e se cen a en ipi ica los pacien es
de iesgo y en de e mina los p ocedimien os den ales que
en añen un mayo pelig o de desencadena una EI, con el in de
limi a la necesidad de adminis a p o ilaxis y de minimiza la
mo bilidad asociada al empleo de an ibió icos (Lockha e al,
2011).
La amoxicilina con inúa siendo el á maco de elección pa a
p e eni las bac e iemias de o igen o al en los pacien es que no
son alé gicos a los be alac ámicos. La amoxicilina educe
signi ica i amen e las bac e iemias p o ocadas po la
manipulación den al, si bien no anula la posibilidad de que és as se
p oduzcan (Diz Dios e al, 2006).
Algunos au o es p omue en la adminis ación de colu o ios
an isép icos pa a el con ol de las bac e iemias secunda ias al
a amien o odon ológico, y ecomiendan el uso combinado de

E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
22
an ibió icos y de enjuagues an isép icos de o ma p eope a o ia,
pa a educi la ecuencia y la in ensidad de las bac e iemias
du an e los p ocedimien os den ales (Gould e al, 2006)
En 2006, ep esen an es de la Sociedad Española de
Quimio e apia y de 8 Sociedades Cien í icas del ámbi o de la
Odon ología, publica on un documen o de consenso en el que se
de inie on los pacien es conside ados “de iesgo” de
complicaciones in ecciosas subsiguien es a p ocedimien os
odon ológicos y de ci ugía maxilo acial. En dicho documen o se
abogó po la p o ilaxis con la combinación amoxicilina-ácido
cla ulánico, aunque has a la echa no se han publicado es udios que
a alen su e icacia en pacien es con al o iesgo de EI (Gu ié ez e al,
2006).
1.
J
USTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
23
1.2. Obje i os
• Co obo a la e icacia de la adminis ación p o ilác ica de
amoxicilina pa a p e eni las bac e iemias pos -exodoncia.
• E alua la e icacia de la adminis ación p o ilác ica de
amoxicilina-ácido cla ulánico pa a p e eni las
bac e iemias pos -exodoncia.
• E alua la e icacia de la adminis ación p o ilác ica de
amoxicilina-ácido cla ulánico combinada con un colu o io
de clo hexidina pa a p e eni las bac e iemias pos -
exodoncia.
2.
INTRODUCCIÓN
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
32
Tabla 1. P o ilaxis an ibió ica pa a p ocedimien os odon ológicos an es
de la inco po ación de la amoxicilina (Ame ican Hea Associa ion)
AÑO Elección Al e na i a o al Ale gia
β
lac ámicos Re .
1955
600.000 U Penicilina
G acuosa + 600.000
U Penicilina
P ocaína (30 min.
p e ios)
250 mg/ 6 h
Penicilina V du an e
5 días comenzando
el día p e io a la
ope ación
Te acicilinas o
e i omicina du an e
5 días comenzando
el día p e io a la
ope ación
Ame ican Hea
Associa ion,
1955
1960
600.000 U Penicilina
P ocaína (4 días)
250 mg/6 h Penicilina
V (4 días) + 600.000
U Penicilina P ocaína
p e io a la ope ación
250 mg/6h
E i omicina
Ame ican Hea
Associa ion,
1960
1965
600.000 U Penicilina
G acuosa + 600.000
U Penicilina
P ocaína (1-2 h
p e ias) + 600.000 U
Penicilina P ocaína
(2 días)
250 mg/6 h Penicilina
V o 500.000 U
Penicilina G
amponada
250 mg/6h
E i omicina
Hussan, 1965
1972
200.000 U Penicilina
G acuosa + 600.000
U Penicilina
P ocaína (1-2 h
p e ias) + 600.000 U
Penicilina P ocaína
(2 días)
500 mg Penicilina V
(1 h an es) +
250mg/6h Penicilina
V (3 días)
500 mg E i omicina
(1 h an es) + 250
mg/6h E i omicina (3
días)
Ame ican Hea
Associa ion,
1972
1977
1.000.000 U
Penicilina G acuosa
+ 600.000 U
Penicilina P ocaína
(30 min-1h p e ia) +
500 mg/2h Penicilina
V (8 dosis)
2 g Penicilina V (30
min-1 h p e ia) + 500
mg/6 h Penicilina V
(8 dosis)
1 g E i omicina (1 h
an es) + 250 mg/6h
E i omicina (3 días
an es) + 500 mg/6 h
E i omicina (8 dosis)
Kaplan e al,
1977
1984
2 g Penicilina V (30
min-1 h p e ia) + 1 g
Penicilina V (6 h
después)
1 g E i omicina (1 h
an es) + 500 mg/6 h
E i omicina
Shulman e al,
1984

2.
I
NTRODUCCIÓN
33
En los úl imos años se ha en a izado la impo ancia de
man ene una salud bucal adecuada como ac o de e minan e en
la p e ención de bac e iemias de o igen o al (Tho nhill e al,
2011). Di e sos es udios sugie en una elación en e los índices de
en e medad pe iodon al y la in ensidad de las bac e iemias, bien
as el a amien o den al (Fo ne e al, 2006) o bien du an e
ac i idades u ina ias como el cepillado den al (Tomás e al, 2012).
Desde ese pun o de is a, la adminis ación de soluciones
an isép icas an es de una manipulación odon ológica, pod ía
con ibui a educi la ca ga bac e iana pa a minimiza el impac o
de las bac e iemias de o igen o al (Tomás e al, 2007a), dejando
cons ancia de que las no mas de an isepsia qui ú gica p opues as
po Joseph Lis e siguen igen es 150 años después de habe sido
publicadas.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
34
2.2. Endoca di is in ecciosa
2.2.1. De inición
Aunque se conocen algunas o mas de endoca di is en cuya
e iología no es án implicados mic oo ganismos, la mayo ía de las
in lamaciones del endoca dio es án p oducidas po la ag esión de
agen es in ecciosos, p e e en emen e bac e ias, i us y hongos, que
quedan englobadas bajo la de inición común de endoca di is
in ecciosa.
El é mino endoca di is bac e iana es aplicable a las
endoca di is en las que el agen e causal que se aísla es una bac e ia.
En el dicciona io de é minos del Cen o Nacional de In o mación
Bio ecnológica de EE.UU. se incluye la siguien e de inición de
endoca di is bac e iana:
“In lamación del endoca dio causada po una bac e ia que
pene a en el o en e ci cula o io. Las cepas bac e ianas a ían en
elación a ac o es p edisponen es como son: de ec os ca díacos
congéni os, en e medades de las ál ulas del co azón, p ó esis
al ula es implan adas o uso de d ogas po ía in a enosa.”
(www.ncbi.nlm.nih.go /mesh/? e m=endoca di is%2C+bac e ial)
Aunque el é mino endoca di is bac e iana oda ía se u iliza
en algunos o os, en la ac ualidad se aplica con mayo ecuencia el
de endoca di is in ecciosa, dado el p edominio de agen es
e iológicos bac e ianos. En es e sen ido, pod ía plan ea se que és e
es un é mino imp eciso, impo ado al aduci li e almen e
“in ec i e endoca di is” de documen os ele an es como los
2.
I
NTRODUCCIÓN
35
p o ocolos de p o ilaxis an ibió ica de la endoca di is p opues os
po la Asociación Ame icana del Co azón o po la Sociedad
B i ánica de Quimio e apia An imic obiana. Sin emba go, es a
e minología ambién se ha inco po ado en documen os publicados
en nues o país, como la Guía de P ác ica Clínica de la Sociedad
Española de Ca diología pa a p e ención, diagnós ico y
a amien o de la endoca di is in ecciosa (Habib e al, 2009a), y en
consecuencia en la edacción de es a esis u iliza emos de o ma
gené ica el é mino endoca di is in ecciosa (EI).
2.2.2. Endoca di is in ecciosa, es ep ococos y ieb e eumá ica
A inales del siglo XIX, Si William Osle ealizó una
desc ipción exhaus i a de los e en os undamen ales que ocu en
en la EI (Osle , 1885):
La Endoca di is Maligna ocu e bajo las siguien es condiciones:
1. Como una en e medad p ima ia de la memb ana de
ecub imien o del co azón y de sus ál ulas que a ec a a
pe sonas que gozan p e iamen e de buena salud, y más
ecuen emen e a los debili ados, exhaus os o aquéllos que
su en an iguas lesiones al ula es.
2. Como una a ección secunda ia en conexión con di e en es
en e medades, pa icula men e ieb e eumá ica, neumonía,
esca la ina, di e ia o mala ia.
3. Como una condición asociada a p ocesos sép icos,
aumá icos o pue pe ales.
Osle , 1885
El é mino Endoca di is aludía a la in lamación del
endoca dio, la memb ana que apiza in e namen e las pa edes del
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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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co azón, y el apela i o de Maligna adqui ía signi icado po el
in aus o p onós ico de es a a ección.
Las desc ipciones de Osle ya apun aban a las bac e ias
como agen es implicados en la endoca di is, de modo que la
dolencia adop ó la denominación común de Endoca di is
Bac e iana Subaguda, a ando de de ini su e iología y el cu so
in e mi en e que solía p esen a la en e medad (Mon gome y,
1924).
En su Con e encia Lumieian de 1926 sob e endoca di is,
Thomas Ho de dis inguió di e en es ac o es e iopa ogénicos: las
condiciones de es és ísico y emocional, las bac e ias p oduc o as
de endoca di is sép ica y ac o es e iológicos no mic obiológicos,
en e los que des acaban las ca diopa ías congéni as. En el
apa ado de endoca di is sép ica, dis inguía además di e en es
dolencias con un cu so clínico a iable en unción de los gé menes
implicados (Ho de , 1926a, b, c).
En la Endoca di is Sép ica Aguda los mic oo ganismos
implicados (S aphylococcus au eus, S ep ococcus pyogenes,
neumococos y con meno ecuencia gonococos) demues an un
ca ác e al amen e i ulen o. Los mic oo ganismos encon ados en
los casos c ónicos son casi odos es ep ococos.
Ho de , 1926b
Hemos sido capaces de as ea es echas a inidades en e los
es ep ococos asociados a la Endoca di is Sép ica C ónica y los ipos
sali ales y ecales di e enciados po Go don. La nomencla u a de
Scho mülle es aba basada adicionalmen e en el hecho de que
2.
I
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37
es os es ep ococos eaccionan de un modo especial en las placas de
aga -sang e; de ahí su denominación de S ep ococcus i idans.
Ho de , 1926c
Las obse aciones clínico-pa ológicas y las nec opsias,
pe mi ían deduci una inculación e iológica en e las
mani es aciones ca díacas de la ieb e eumá ica y algunas o mas
de EI (Blume , 1923; Thaye , 1926; Ho de ,1926a). En la década de
los años 30, se ob u ie on p uebas his opa ológicas de la elación
en e EI y ieb e eumá ica (VonGlahn y Pappenheime , 1935;
G oss y F ied, 1937), pe o no llegó a acla a se con p ecisión el
papel de los es ep ococos en la pa ogénesis de ambas en idades.
Los obs áculos en la in es igación p o enían de es
ci cuns ancias p incipales:
1. La amplia a iedad de especies del géne o es ep ococo y la
dispa idad de c i e ios en su clasi icación axonómica.
2. La ca encia de una elación causal di ec a en e la in ección
po es ep ococos β hemolí icos del g upo A y la ieb e
eumá ica.
3. Las di icul ades pa a desa olla modelos expe imen ales.
• Va iedades de es ep ococos y c i e ios de clasi icación
En el p ime e cio del siglo XX no exis ía un mé odo
uni o me pa a la iden i icación de es ep ococos. El c i e io más
u ilizado po la mayo ía de los labo a o ios e aluaba el ipo de
hemólisis que se p oducía al cul i a es ep ococos en placas de
aga -sang e pa a clasi ica los en es g andes g upos, los
es ep ococos α-hemolí icos o g upo i idans, con hemólisis

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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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pa cial, los es ep ococos β-hemolí icos, que p oducían hemólisis
e iden e, y los γ-hemolí icos que no gene aban ningún ipo de
hemólisis (Fa me , 1954).
En los años 30, se desa olló una écnica que clasi icaba a los
es e ep ocos hemolí icos según el ipo de polisacá ido que
exp esaban en su pa ed celula (Lance ield, 1933), y que pe mi ió
dis ibui los en 13 g upos p incipales con ca ac e ís icas bien
di e enciadas en é minos de pa ogenicidad. Aunque ya se había
es ablecido una elación epidemiológica (Cobu n y Pauli, 1932a) y
se ológica (Cobu n y Pauli, 1932b) en e la in ección po
es ep ococos β-hemolí icos y la ieb e eumá ica, la nue a
me odología de Lance ield pe mi ió ca ac e iza al S ep ococcus
pyogenes (es ep ococo β-hemolí ico del g upo A de Lance ield)
como el mic oo ganismo causan e de la ieb e eumá ica.
En elación a los es ep ococos del g upo i idans, las
bac e ias de ec adas en un po cen aje signi ica i o de pacien es
con Endoca di is Bac e iana Subaguda, ecibían una
ca ac e ización gené ica po su condición pa cialmen e hemolí ica
(α-hemólisis). Aunque la clasi icación de Lance ield pe mi ía
di e encia undamen almen e a los es ep ococos β-hemolí icos,
den o de esa ag upación se habían iden i icado algunas cepas de
i idans, añadiendo complejidad a la clasi icación axonómica de
los es ep ococos de es e g upo (Fa me , 1954) (Tabla 2).
En la ac ualidad, el g upo i idans es á cons i uido po un
conjun o he e ogéneo de cocos g am posi i os comensales de la
mucosa o al, espi a o ia y gas oin es inal de los mamí e os, y del
ac o geni al en la muje , que se ca ac e izan aplicando c i e ios
2.
I
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39
de iden i icación que di ie en sus ancialmen e de los que
manejaban los labo a o ios en la p ime a mi ad del siglo XX
(Coykendall, 1989), lo que pe mi e especula que los pa ones
bac e iológicos que se de ec aban po en onces su i ían
a iaciones sus anciales u ilizando los mé odos de ca ac e ización
más ac uales.
Tabla 2. Relación en e pa ones de hemólisis y g upo de Lance ield, en
los es ep ococos pa ógenos más ecuen es
Clasi icación
de especie G upo de Lance ield Pa ón de hemólisis*
S. pyogenes A β
S. agalac iae B β, ocasionalmen e γ
S. dysgalac yae C, G β
S. bo is D β, ocasionalmen e α o γ
S. pneumoniae No ag upable α
S. mu ans E α
S. aecalis y en e ococcus** D γ
G upo i idans No ag upable α,γ
* α= hemólisis pa cial; β=hemólisis o al; γ=no hemólisis
** En 1984 se de e minó median e ecnología de hib idación del ADN, que los
en e ococcus deja an de conside a se es ep ococos pa a cons i ui un géne o apa e
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• Relación en e la in ección po es ep ococo β hemolí ico del
g upo A de Lance ield y la ieb e eumá ica
La in ección c ónica po es ep ococo β hemolí ico del g upo
A de Lance ield o igina, en de e minados pacien es, el desa ollo de
un cuad o de ieb e eumá ica, en cuyo desa ollo pa icipa una
ac i idad inmunológica peculia an e la p esencia con inuada de la
in ección. En los pacien es suscep ibles, la espues a inmunológica
sos enida que se p oduce como consecuencia de una ac i idad
bac e iana ei e ada, p o oca una ag esión au oinmune que es
pa icula men e mani ies a en el co azón y en las a iculaciones
(Ma ins e al, 2008).
Los au oan icue pos gene ados p o ocan al e aciones en las
ál ulas ca díacas, que cons i uyen un ac o p edisponen e pa a el
desa ollo de la endoca di is. Sin emba go, y al con a io de lo que
ocu e en la EI, en las lesiones de ca diopa ía eumá ica los signos
in lama o ios del endoca dio no se acompañan de una de ección in
si u de la bac e ia esponsable (Sampaio e al, 2007).
• Di icul ades pa a desa olla modelos expe imen ales
En los años 60, la elación en e las in ecciones po
es ep ococo β hemolí ico del g upo A y la ieb e eumá ica es aba
i memen e es ablecida, pe o no se disponía de modelos
expe imen ales que pe mi ie an ep oduci la en e medad
(Anónimo, 1967). A medidos de esa década, los in es igado es del
Ins i u o Pas eu de Pa ís log a on ep oduci lesiones en las
a iculaciones y el co azón de a ones inoculados con
es ep ococos a enuados (Panijel y Cayeux, 1965). A comienzos de
2.
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41
los años 70 se log ó induci una endoca di is bac e iana en
animales de expe imen ación median e la embolización epe ida de
es a ilococos en el o en e sanguíneo (Ga ison y F iedman, 1970).
Los es udios expe imen ales con ibuye on a acla a los
e en os pa ogénicos de ambas en e medades, y a acili a los
ensayos sob e la e icacia de los egímenes de p o ilaxis an ibió ica
de la EI en modelos animales (Du ack y Pe e sdo , 1973; Du ack e
al, 1974; Pelle ie e al, 1975).
La i upción de los an ibió icos p o ocó cambios
ascenden ales en el espec o bac e iológico y la his o ia na u al
de la EI (Ang is y Ma quiss, 1954; Haywa d, 1973). Desde su
ins au ación (Ame ican Hea Associa ion, 1955), las pau as de
p o ilaxis an ibió ica de la ieb e eumá ica conlle a on una
disminución signi ica i a de la p e alencia de ca diopa ía
eumá ica en la población gene al, que al e ó los pa ones
epidemiológicos de la EI obse ados has a en onces en los países
desa ollados (P ende gas , 2006; Fi zsimmons e al, 2010; Hoen y
Du al, 2012).
2.2.3. E iopa ogenia
La lesión undamen al de la EI es una p oli e ación exo í ica
en el ejido endocá dico ( ege ación), de amaño y consis encia
a iables, que a ec a a las ál ulas ca díacas o a su en o no
ana ómico. El análisis mic oscópico de las ege aciones mues a
acúmulos de plaque as y ib ina, y en más de la mi ad de los casos
se cons a a la p esencia de bac e ias en la supe icie o en el espeso
de la ege ación (G oss y F ied, 1937).
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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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La p esencia de hemocul i os nega i os equie e la aplicación de
mé odos especializados de diagnós ico, en e los que des acan las
écnicas de biología molecula como la Reacción en Cadena de la
Polime asa (PCR) (Habib e al, 2009b).
En la e a p ean ibió ica la mayo ía de las bac e ias
de ec adas en los pacien es con EI e an es ep ocos del g upo
i idans (Thaye , 1926; Ho de , 1926c; G oss y F ied, 1937;
Fa me , 1953). Es os mic oo ganismos son comensales habi uales
del epi elio de e es imien o que p e ienen la colonización po
pa ógenos po enciales. Las écnicas de diagnós ico mic obiológico
adicionales iden i icaban es os es ep ococos po su condición de
Ƚ-hemolí icos; sin emba go, hoy en día se econocen como un
g upo he e ogéneo, con un compo amien o hemolí ico muy
a iable, cuya in e p e ación es á condicionada po los medios de
cul i o y la empe a u a de incubación. Incluso en la ac ualidad, a
pesa de dispone de mé odos de ipi icación más so is icados, la
iden i icación de es os es ep ococos a ni el de especie puede
esul a complicada (Tabla 5) (Doe n y Bu nham, 2010).
La implemen ación de écnicas de análisis gené ico ha
ocasionado cambios signi ica i os en la clasi icación axonómica de
los es ep ococos. En 1984, S. aecalis y S. aecium -ambos
es ep ococos del g upo D-, ue on ans e idos al géne o de los
En e ococcus, pe maneciendo po el con a io el S. bo is den o del
g upo i idans en el clásico g upo D de Lance ield (Schlei e y
Kilppe -Bäl z, 1984).
En e los es ep ocos del g upo i idans, el S. anginosus es
posiblemen e el que ha gene ado mayo con o e sia en é minos

2.
I
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49
de axonomía y clasi icación, ya que es os mic oo ganismos pueden
p esen a los es ipos de espues as hemolí icas y,
consecuen emen e, pod ían exclui se del g upo i idans cuando
exp esan hemólisis β (Tabla 5) (Doe n y Bu nham, 2010). Es a
dispa idad de c i e ios ha podido gene a en el pasado e o es en
las ca ac e izaciones de los es ep ocos del g upo i idans
esponsables de episodios de EI, lo que pod ía jus i ica po qué en
impo an es es udios epidemiológicos sob e EI ealizados
ecien emen e en EE.UU. se ha p escindido del é mino i idans
pa a clasi ica a los es ep ococos (Bo e al, 2013).
Tabla 5. Ca ac e ización de es ep ococos del g upo i idans
G upo Hemólisis G upo de
Lance ield Ace oína Mani ol So bi ol
S. anginosus α,β,γ A, C, G, F, Ø + + +
S. mi is α Ø - - -
S. sanguinis α Ø + - -
S. bo is α D + +/- -
S. sali a ius α Ø + - -
S. mu ans α E + + +
(Doe n y Bu nham, 2010)
En España, la mayo ía de los es udios epidemiológicos
dis inguen en sus se ies a los es ep ocos del g upo i idans
(Fe nández-Hidalgo y To nos Mas, 2013). Gene almen e ambién
iden i ican los casos de S. bo is po su ca ác e eme gen e y su
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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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es echa elación con la pa ología gas oin es inal, pa icula men e
con el cánce de colon (Pue o Alonso e al, 2007).
En la ac ualidad, pa ece que exis e un descenso en la
incidencia de la endoca di is es ep ocócica, y un inc emen o
signi ica i o de la endoca di is po es a ilococos y o os gé menes
poco usuales (Cabell e al, 2002; Alonso-Valle e al, 2010). De en e
los es a ilococos, la especie au eus es la que se aísla con mayo
ecuencia en los pacien es con EI (Tabla 6.) Fundamen almen e
son gé menes comensales de la piel, y se conside an agen es
e iológicos de p ime o den en las endoca di is en usua ios de
d ogas po ía pa en e al y en las de adquisición nosocomial
(López-Dupla e al, 2006; Beni o e al, 2010).
Los en e ococos ocupan el e ce luga en e los
mic oo ganismos que p o ocan la EI, siendo especialmen e
p e alen es en e los pacien es de edad a anzada y con
manipulaciones en la egión u ina ia o diges i a. Al ededo de un
90% de los casos es án causados po E. aecalis y el es o po E.
aecium y o as especies menos ecuen es (Ma ínez-Ma cos e al,
2009).
La EI po bacilos G am nega i os suele se una en idad
g a e, ela i amen e poco ecuen e, p esumiblemen e po que
es os mic oo ganismos no poseen mecanismos de adhe encia a las
ál ulas ca díacas (Nou eddine e al, 2011).
2.
I
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51
Tabla 6. Mic obiología de la endoca di is in ecciosa
Géne o Casos
(%) Especie P e alencia
(%) Hábi a p incipal
Es a ilococos 36 S aphylococcus au eus
O os S aphylococcus
29
7 Piel y mucosas
Es ep ococos 32
G upo i idans
S ep ococcus bo is
O os
20
8
4
Ca idad o al
Apa a o diges i o
T ac o espi a o io
Mucosa geni al
En e ococos 10 En e ococcus aecalis
O os 10 Comensales del in es ino
Apa a o géni o-u ina io
Bacilos G am - 8
Esche ichia coli
P o eus
Pseudomonas
Se a ia
Klebsiella
2,5
2
1,7
0,6
1,1
Comensales del in es ino
Pa ógenos in es inales
Con aminan es de aguas
G upo HACEK 3
Haemophilus
Ac inobacillus
Ca diobac e ium
Eikenella
Kingella
3
O o a inge
Apa a o espi a o io
T ac o géni o-u ina io
O os 11
Meningococcus
Gonococcus
Gé menes anae obios
11 Va iado
(Bo e al, 2013; Elbey e al, 2013; Fe nández-Hidalgo y To nos-Mas, 2013)
Los mic oo ganismos del g upo HACEK son un conjun o
he e ogéneo de bac e ias G am nega i as, comensales de la ca idad
o al. Las endoca di is po bac e ias pe enecien es a es e g upo
p esen an una dis ibución geog á ica muy a iada y un pa ón
clínico ca ac e ís ico que se mani ies a en pacien es jó enes, con
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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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p opensión a in ec a ál ulas p o ésicas y a exp esa enómenos
de embolismo (Chambe s e al, 2013).
El pa ón mic obiológico de la EI se ha ans o mado
sus ancialmen e en los úl imos 20 años, condicionado po la
modi icación de los ac o es de iesgo. En los países desa ollados,
la ci ugía de implan ación al ula , las écnicas in asi as de
diagnós ico, el uso de d ogas po ía in a enosa y la escle osis
al ula degene a i a senil, p e alecen sob e la en e medad
ca díaca eumá ica (P ende gas , 2006; Fi zsimmons e al, 2010;
Hoen y Du al, 2012).
2.2.5. Bac e ias o ales y endoca di is in ecciosa
De en e las más de 700 especies bac e ianas que habi an en
la ca idad o al, el géne o S ep ococcus es el p edominan e
(Pa ahi iyawa e al, 2009) (Tabla 7). Aunque suelen adop a la
denominación común de es ep ococos i idans, exis en miemb os
de es e g upo que no se aíslan habi ualmen e en la boca, como es el
caso del S. bo is (Tabla 5) cuyo hábi a habi ual es el in es ino
(Pue o Alonso e al, 2007).
Los es ep ococos del g upo i idans p esen an mecanismos
e icaces pa a adhe i se a las es uc u as bucales ecubie as po la
sali a. Es e p oceso de adhesión p ima io iene un e ec o
modulado pa a la inco po ación de nue as colonias bac e ianas,
cuya di e sidad cons i uye una ca ac e ís ica ele an e de los
bio ilms que se o man en la ca idad o al (K e h e al, 2009).
Además, es os es ep ococos exp esan moléculas en supe icie con
una in ensa adhesi idad plaque a ia, que con oda p obabilidad
2.
I
NTRODUCCIÓN
53
son c uciales en el inicio de la colonización de las ál ulas
ca díacas dañadas y en el pos e io desa ollo de la EI (Nobbs e al,
2009).
Tabla 7. P incipales géne os bac e ianos p esen es en la ca idad o al
Ae obios
Cocos G am + S ep ococcus
S aphylococcus
Cocos G am - Neisse ia
Haemophylus
Bacilos G am +
Co ynebac e ium
Bacillus
Lis e ia
Noca dia
Bacilos G am - Acine obac e
Anae obios
Cocos G am + Pep os ep occocus
Pep ococcus
Cocos G am - Veillonella
Bacilos G am + Bacillus
Clos idium
Bacilos G am -
Ac inobacillus
Fusobac e ium
Po phy omonas
Campylobac e
Eikenella
Espi oque as T eponemas
Aunque la lo a o al de la mayo ía de los adul os sanos es á
colonizada po S aphylococcus spp., solamen e el 24-36% son
po ado es de S. au eus (coagulasa posi i o), que es la especie con
mayo po encial pa ógeno. Los S aphylococcus coagulasa nega i os
que se de ec an con mayo ecuencia en la boca son: S. epide midis,
S. haemoly icus, S. capi is y S. hominis (Smi h e al, 2001). De odos
ellos, S. epide midis es el que es á in oluc ado con mayo

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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
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ecuencia en episodios de EI sob e ál ula na i a (Re illa e al,
2005).
El p incipal mecanismo de acción de los es a ilococos
coagulasa nega i os pa a p oduci in ecciones adica en su
condición de comensales de la piel, mo i o po el que es án
habi ualmen e implicados en las in ecciones nosocomiales
(P eda i, 2007). Además, ambién son la causa más habi ual de
endoca di is p o ésica emp ana, si bien ienen escasa signi icación
como agen es e iológicos de la EI sob e ál ula na i a (Re illa e al,
2005).
De en e los en e ococos, el E. aecalis es el que iene mayo
ep esen a i idad, aunque su p esencia en la boca es sólo
espo ádica, ya que se de ec a excepcionalmen e en indi iduos
sanos y solamen e en un 11-19% de los que ienen pa ología pulpa
(Sedley e al, 2004; Wang e al, 2012).
Los o ganismos del g upo HACEK colonizan la o o a inge y
se conside an esponsables del 3 % de las EI (B ouqui y Raoul ,
2001). Sus ep esen an es más comunes son: Haemophilus
pa ain luenzae, H. in luenzae, H. aph ophilus, H. pa aph ophilus,
Ac inobacillus ac inomyce emcomi ans, Ca diobac e ium hominis,
Eikenella co odens y Kingella spp..
En la e a p ean ibió ica la mayo ía de las bac e ias
de ec adas en los pacien es con EI e an es ep ococos del g upo
i idans (Thaye , 1926; Ho de , 1926c; Ruddock, 1928; G oss y
F ied, 1937; Fa me , 1952). En esa época, se obse ó que en
muchos pacien es con endoca di is bac e iana subaguda los
mic oo ganismos aislados en los hemocul i os y los gé menes
p esen es en la boca e an simila es, en base al ipo de hemólisis
2.
I
NTRODUCCIÓN
55
que se p oducía en aga -sang e y/o a los esul ados de cie os es s
bioquímicos (Fa me , 1954). Como ya hemos señalado, la
clasi icación axonómica y la nomencla u a de los es ep ococos ha
expe imen ado nume osos cambios con el paso de los años, y su
ca ac e ización ac ual equie e a menudo p ocedimien os de
gené ica molecula complejos (Schlei e y Kilppe -Bäl z, 1984;
Facklam, 2002; Doe n y Bu nham, 2010). En consecuencia, bajo la
igu osa pe spec i a ac ual del análisis mic obiológico, algunos
hemocul i os que en el pasado pe mi ie on es ablece el
diagnós ico de EI de o igen odon ogénico po su pe il hemolí ico,
hoy en día pod ían co esponde a un pa ón bac e iano di e en e.
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VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
56
2.3. Endoca di is in ecciosa y bac e iemias de o igen o al
En la li e a u a médica de p incipios del siglo XX, se
señalaba a los dien es, las amígdalas y los ó ganos ep oduc o es
emeninos, como los po ales de en ada más habi uales de los
agen es in ecciosos esponsables de la endoca di is bac e iana
subaguda (Mon gome y, 1924). Es en aquella época cuando el D .
Raymond Cla k ealizó un es udio e ospec i o de 40 casos de
bac e iemia egis ados en el Hospi al de B ooklyn de Nue a Yo k y
en e sus e lexiones incluyó el siguien e comen a io:
“De odos los po ales de en ada de bac e ias en el cue po, los
dien es con sus es uc u as adyacen es y las amígdalas, son, de lejos,
el mo i o más impo an e de la discusión.”
Cla k, 1922
Ab ahamson (Ab ahamson, 1931), ad e ía en onces sob e
el pelig o de las in e enciones odon ológicas en los pacien es con
en e medades ca díacas.
“La ex acción de más de uno o dos dien es en la misma sesión
en pacien es con en e medad ca díaca es una p ác ica ancamen e
inadecuada. En los pacien es en e mos del co azón, la supe isión y el
cuidado de la den adu a debe ían ob ia la necesidad de
ex acciones múl iples. Hab ía que p ohibi el en undado y el
a amien o conse ado de los dien es nec ó icos en ales pacien es.
Se á p e e ible sac i ica dien es ela i amen e sanos en el momen o
en que oda ía no en añan un iesgo pa a su ex acción, an es de
que desa ollen una in ección se e a y esul en un p oblema.”
Ab ahamson, 1931
2.
I
NTRODUCCIÓN
57
Los hemocul i os posi i os pa a es ep ococos del g upo
i idans y los an eceden es de in e enciones odon ológicas,
cons i ui ían las p uebas de que la in ección del endoca dio pod ía
habe se p ecipi ado po bac e iemias desencadenadas po la
manipulación den al (Ab ahamson, 1931; Elio , 1939).
Okell y Ellio (Okell y Ellio , 1935) ue on pione os en el
análisis p ospec i o de hemocul i os en pacien es some idos a
exodoncias. Reunie on un g upo de es udio de 138 pacien es a los
que ex aje on mues as de sang e en el p eope a o io y a los 5
minu os de inaliza la ex acción den a ia. De ec a on bac e ias en
la sang e en más de la mi ad de los pacien es some idos a
manipulación odon ológica, con una p e alencia especialmen e
ele ada en los que enían una salud o al de icien e. Sus pesquisas
demos a on la exis encia de bac e iemias en el anscu so de los
p ocedimien os den ales, pe o ambién plan ea on in e ogan es
que siguen igen es en la ac ualidad, al de ec a la p esencia de
bac e ias en la sang e sin el concu so de una manipulación
odon ológica p e ia:
“El más inespe ado de nues os descub imien os ue que en 12
casos en que se aisla on es ep ococos, las mues as habían sido
omadas an es de la ope ación. Tal obse ación pe mi e suge i que
en pe sonas con bocas in ensamen e sép icas, los es ep ococos no-
hemolí icos pod ían en a en el o en e ci cula o io en ausencia de
cualquie auma e iden e.”
Okell y Ellio , 1935
En 1954, Cobe (Cobe, 1954) ob u o esul ados simila es al
analiza la p esencia de bac e iemias secunda ias a la
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
64
es udios ealizados con modelos expe imen ales han con i mado la
e icacia de la p o ilaxis en es adios a díos del desa ollo de la EI.
O os a gumen os con a ios a la adminis ación de
p o ilaxis son la ale gia a los an ibió icos be a-lac ámicos y el
desa ollo de esis encias bac e ianas. Se ha suge ido que la
adminis ación de p o ilaxis con amoxicilina conlle a un iesgo
ele ado de eacciones alé gicas, pe o ealmen e en la li e a u a se
ecogen muy pocos casos después de una dosis única; se es ima
que las eacciones alé gicas se e as a la amoxicilina o al ocu en
con una ecuencia de 0,9 casos po cada millón de pacien es, y no
conocemos ningún abajo en el que se haya desc i o una ana ilaxis
a al as la adminis ación de amoxicilina po ía o al como
p o ilaxis de la EI.
La eme gencia de esis encia a los an ibió icos cons i uye un
se io p oblema de salud pública; se ha demos ado que la
p esc ipción de an ibió icos pod ía con ibui al desa ollo,
selección y ansmisión de esis encia bac e iana, pe o solamen e
después de la adminis ación consecu i a de a ias dosis.
Un úl imo incon enien e es el ela i o a los cos es que la
adminis ación de p o ilaxis implica pa a el sis ema de salud. Se
han publicado esul ados con adic o ios sob e el cos e/e icacia de
la p o ilaxis an ibió ica pa a pacien es de iesgo some idos a
a amien o odon ológico, p obablemen e po di e encias
sus anciales en los colec i os en los que se e ec ua on las
es imaciones sob e el iesgo basal de desa olla una EI (Na ional
Ins i u e o Heal h and Clinical Excellence, 2008). En algunos
países como EE.UU. se ha es imado que la p o ilaxis cons i uye un

2.
I
NTRODUCCIÓN
65
gas o conside able (Lockha e al, 2013), pe o sus esul ados no
son ex apolables a o os países en los que su adminis ación a
pacien es de al o iesgo sólo ep esen a un po cen aje mínimo del
o al de an ibió icos que p esc iben los den is as.
2.4.3. La p opues a del Ins i u o Nacional de Salud y Excelencia
Clínica del Reino Unido
En el con ex o de la polí ica es ic i a de la p o ilaxis
an ibió ica, el Ins i u o Nacional de Salud y Excelencia Clínica del
Reino Unido (NICE) publicó en 2008 una nue a p opues a que
so p endió a la comunidad cien í ica, al plan ea que “la p o ilaxis
an ibió ica de la EI no se ecomendaba pa a pe sonas some idas a
a amien o odon ológico” (Na ional Ins i u e o Heal h and
Clinical Excellence, 2008). Es a idea e a aplicable incluso a los
pacien es de “mayo iesgo”, independien emen e del ipo de
p ocedimien o odon ológico al que ue an a some e se.
Es os expe os sus en a on su ecomendación sob e dos
p emisas p incipales: la p ime a ue la escasa e idencia disponible
pa a de e mina si la p o ilaxis an ibió ica educe la incidencia de
EI en los pacien es de iesgo; la segunda, más no edosa, ue que
conside an que ‘es biológicamen e implausible que un
p ocedimien o odon ológico conlle e un mayo iesgo de EI que el
cepillado den al u ina io”. En es e sen ido, se ha con i mado el
desa ollo de bac e iemias p o ocadas po ac i idades de la ida
dia ia como la mas icación o el cepillado den al, y su p e alencia
pod ía incluso es a subes imada, ya que es p esumible que su
in ensidad di ícilmen e alcance el umb al de de ección de las
écnicas con encionales, pe o la epe cusión clínica de es as
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
66
bac e iemias aún se desconoce. En una e isión sis emá ica
ecien e, se ha comp obado que la e idencia cien í ica disponible a
es e espec o es exigua, y que la acumulación de placa bac e iana y
el g ado de in lamación gingi al condicionan la p e alencia de
bac e iemias secunda ias al cepillado den al, lo que co obo a la
impo ancia de la higiene o al como medida de p e ención (Tomás
e al, 2012).
Después de la in oducción de la p opues a del NICE, en el
Reino Unido se cons a ó una educción signi ica i a del núme o de
p esc ipciones de p o ilaxis an ibió ica (ci ada en un 78.6%); sin
emba go, no se de ec ó un g an inc emen o en la incidencia de
nue os casos o de de unciones po EI (To nhill e al, 2011; Du al e
al, 2012; Daye e al, 2013).
2.
I
NTRODUCCIÓN
67
2.5. An ibió icos pa a p e eni la endoca di is in ecciosa y las
bac e iemias de o igen odon ogénico
El descub imien o de la penicilina de e minó cambios
adicales en la e olución na u al y el p onós ico de las
en e medades in ecciosas. Inicialmen e, la penicilina se ob enía a
pa i de ex ac os de hongos del géne o Penicillium, pe o la
ele ada demanda obligó a la indus ia a macéu ica a desa olla
o os mé odos pa a su ob ención a g an escala. El undamen o
químico pa a la sín esis de las penicilinas se encuen a en el anillo
penicilánico (Fig. 2) y la inco po ación de di e en es adicales a la
molécula, que inducen modi icaciones en sus pa áme os
a macociné icos y ac i idad mic obicida.
Figu a 2. Es uc u a química del anillo penicilánico
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
68
La penicilina G o bencilpenicilina es la ó mula básica que se
ob iene del hongo Penicillium ch ysogenum. Es a penicilina iene
una abso ción muy pob e e i egula po ía diges i a, po lo que
debe adminis a se po ía pa en e al. La sal sódica de la penicilina
G iene una a macociné ica des a o able po ía in amuscula ,
po lo que se adminis a en combinación con p ocaína o benza ina
pa a modula su abso ción.
En las p ime as pau as de p o ilaxis de la EI p omulgadas
po la AHA en 1955, el á maco de elección ue la penicilina G
adminis ada po ía in amuscula (Ame ican Hea Associa ion,
1955). Sin emba go, la AHA econocía que muchos médicos y
den is as conside aban que la ía o al ga an izaba un mayo g ado
de cumplimien o po pa e del pacien e, y po ello en sus sucesi as
ecomendaciones p opuso la penicilina V como al e na i a o al a la
penicilina G.
No obs an e, el desa ollo de EI expe imen al demos aba in
i o la ine icacia de algunas pau as de p o ilaxis an ibió ica
(Du ack y Pe e sdo , 1973; Du ack e al, 1974; Pelle ie e al,
1975):
“La e aluación expe imen al de la p o ilaxis de la endoca di is
bac e iana ha sido has a aho a imp ac icable, debido a la ca encia
de un modelo simple y iable. (…)
A pesa de la p esencia de al as concen aciones de penicilina
en la sang e, la in ección no puede p e eni se median e la inyección
de una única dosis de penicilina G. (…) Es as obse aciones
expe imen ales sugie en que las ecomendaciones ac uales de
p o ilaxis con penicilina necesi an eplan ea se. (…)
2.
I
NTRODUCCIÓN
69
Debe conside a se el uso u ina io de penicilina asociada con
es ep omicina pa a la p o ilaxis du an e los p ocedimien os
den ales.”
Du ack y Pe e sdo , 1973
En consecuencia, se ecomendó la inco po ación de
es ep omicina a las pau as pa en e ales de penicilina, en los
pacien es po ado es de ál ulas p o ésicas o como e ue zo en
aquéllos que ya se encon aban omando penicilina (Kaplan e al,
1977).
En 1982, la Sociedad B i ánica de Quimio e apia
An imic obiana inco po ó la amoxicilina en el égimen de p o ilaxis
an ibió ica de la EI (B i ish Socie y o An imic obial
Chemo he apy, 1982). La amoxicilina (Fig. 3) es una penicilina
semisin é ica que compa e con la penicilina G una in ensa
ac i idad en e a los es ep ococos, pe o además iene un espec o
ampliado en e a los G am nega i os y una excelen e abso ción
po ía o al (W igh y Wilkowse, 1987).
Figu a 3. Es uc u a química de la amoxicilina

E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
70
En es udios expe imen ales se demos ó que la amoxicilina
educía e icazmen e la p e alencia de bac e iemias po
es ep ococos (Glause e al, 1983; Pujadas e al, 1986). Es e
hallazgó se cons a ó en nume osos ensayos clínicos, con i mando
que la amoxicilina disminuye signi ica i amen e la ecuencia de
bac e iemias secunda ias a la manipulación de los ejidos o ales,
aunque no consigue su comple a e adicación (Tabla 8).
Tabla 8. E icacia de la amoxicilina en la p e ención de bac e iemias
secunda ias a p ocedimien os odon ológicos
Au o , año Núme o de
pacien es* Régimen p o ilác ico P e alencia de
bac e iemias
Shanson e al, 1978 120 adul os con ol
amoxicilina (2 g)
70%
25%
Robe s y Rad o d, 1987 94 niños con ol
amoxicilina (50 mg/kg)
38%
2%
Hall e al, 1993 60 adul os placebo
amoxicilina (3 g)
95%
85%
Ve gis e al, 2001 21 adul os con ol
amoxicilina (3 g)
90%
9%
Lockha e al, 2004 100 niños placebo
amoxicilina (50 mg/kg)
76%
15%
Diz Dios e al, 2006 221 adul os con ol
amoxicilina (2 g)
96%
46%
Maha aj e al, 2012 160 adul os con ol
amoxicilina (2 g)
35%
7,5%
Du Vall e al, 2013 30 adul os placebo
amoxicilina (2 g)
50%
40%
* Núme o o al de pa icipan es de cada es udio, independien emen e de que algunos pudie an
ecibi o as pau as de p o ilaxis no e lejadas en la abla.
La posología de la amoxicilina ha su ido a iaciones en las
di e en es pau as publicadas desde 1982, has a llega a la dosis
única de 2 g adminis ados po ía o al una ho a an es del
2.
I
NTRODUCCIÓN
71
p ocedimien o que se p opone en la ac ualidad (Wilson e al, 2007;
Habib e al, 2009).
El po cen aje de hemocul i os posi i os pos -exodoncia en
animales de expe imen ación que eciben p o ilaxis an ibió ica se
educe en e un 20 y un 40 % con espec o a los con oles; sin
emba go, la adminis ación de amoxicilina p e iene e icazmen e el
desa ollo de EI, lo que pe mi e suge i que exis e algún
mecanismo p o ec o de los an ibió icos al ma gen de su capacidad
bac e icida (Glause e al, 1983; Malin e ni e al, 1988).
Pa a los pacien es alé gicos a la penicilina, inicialmen e se
ecomendó e i omicina po ía o al en dosis de 250 mg cada 6
ho as (Ame ican Hea Associa ion, 1960), pe o a pa i de 1990
és a se sus i uyó po clindamicina, debido a la ele ada p e alencia
de e ec os indeseables gas oin es inales p o ocados po la
e i omicina (Simmons e al, 1990).
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
72
2.6. La búsqueda de an ibió icos al e na i os pa a p e eni las
bac e iemias de o igen odon ogénico
Como ya hemos comen ado, en un amplio es udio
epidemiológico ealizado en G an B e aña con pos e io idad a la
in oducción de la guía NICE, se sugie e que a pesa de no de ec a
un inc emen o del núme o de casos de EI, no se excluye la
posibilidad de que un pequeño núme o de pacien es con “al o
iesgo” de su i EI -como los po ado es de ál ulas ca díacas-
pod ían bene icia se de la p o ilaxis an ibió ica (Tho nhill e al,
2011). Si a de ejemplo pa a a ala es a suge encia, la ecien e
publicación de un caso de EI en un pacien e po ado de p ó esis
al ula aó ica que ecibió a amien o den al y que, siguiendo las
ecomendaciones del NICE, no había ecibido p o ilaxis an ibió ica
p eope a o ia (López e al 2013). Es deci , que a pesa de la polí ica
es ic i a de las ecomendaciones de p o ilaxis p e ia a
manipulaciones odon ológicas, pa ece que oda ía exis en
si uaciones que jus i ican su adminis ación.
“Pa ece poco p obable que la p esencia en la sang e de
cualquie agen e an imic obiano pueda p e eni la colonización de
las bac e ias ci culan es en un nicho ap opiado, po que la
implan ación en la ege ación ocu e an es de los 30 minu os de que
la bac e ia se haya in oducido en la ci culación, un iempo
insu icien e pa a que cualquie á maco haya comple ado su
ac i idad an ibac e iana. Po lo an o, oda quimiop o ilaxis e icaz
debe se capaz de elimina cualquie bac e ia después de que se haya
hospedado en la ál ula. (…)
2.
I
NTRODUCCIÓN
73
En consecuencia, la p esencia pe ecede a de cualquie
an imic obiano usado pa a la p o ilaxis debe aspi a a consegui la
aniquilación o al de odos los mic oo ganismos, po que incluso la
eliminación del 99,9% de los mic oo ganismos puede no se
su icien e pa a p e eni el desa ollo de una endoca di is
bac e iana“.
Du ack y Pe e sdo , 1973
En base a comen a ios como és os, emi idos hace 40 años
po Du ack y Pe e sdo (Du ack y Pe e sdo , 1973),
independien emen e de un e ec o a dío del an ibió ico sob e el
ejido colonizado (ej. inhibiendo la eplicación bac e iana), cob a
una especial impo ancia minimiza la p e alencia de bac e iamias
secunda ias a manipulaciones den a ias y ob iamen e educi en lo
posible el amaño del inóculo.
Se ha e aluado la e icacia de nume osos an ibió icos pa a
p e eni las bac e iemias de o igen o al, incluyendo e i omicina
(Shanson e al, 1985; Se on e al, 1990; Ai ken e al, 1995; Hall e al
1996a), clindamicina (Göke y Gü ene , 1992; Ai ken e al, 1995;
Hall e al, 1996a; Diz Dios e al, 2006), me onidazol (Head e al,
1984), ancomicina (Kaneko e al, 1995), ce alospo inas (Hall e al,
1996b) y quinolonas (Diz Dios e al, 2006); sus esul ados son
he e ogéneos, condicionados po di e sos ac o es como el
espec o de acción o el mapa de esis encias, y habi ualmen e se
ese an pa a los pacien es alé gicos a los β-lac ámicos, ya que la
amoxicilina con inúa siendo el an ibió ico de elección.
En gene al, las bac e ias p esen es en la ca idad o al,
especialmen e es ep ococos y Ac ynomices spp., son muy sensibles
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
80
ವAle gia o in ole ancia a los an ibió icos β-lac ámicos o al
ácido cla ulánico.
ವAle gia o in ole ancia a la clo hexidina.
Los pacien es seleccionados se dis ibuye on en 5 g upos
median e un sis ema de alea o ización equilib ada:
ವG upo con ol: 40 pacien es que no ecibie on ningún ipo
de p o ilaxis an es de la in e ención.
ವG upo amoxicilina (AMX): 40 pacien es que ecibie on una
pau a p o ilác ica es anda izada de 2 g de amoxicilina po
ía o al en e 1 y 2 ho as an es de la in e ención,
siguiendo las ecomendaciones de la Sociedad Española de
Ca diología (Habib e al, 2009a).
ವG upo clo hexidina (CLX): 40 pacien es en los que, después
de e ec ua la in ubación endo aqueal y el aponamien o
de la ía diges i a, se ealizó un la ado in ao al de
ca ác e “pasi o” du an e 30 segundos con clo hexidina al
0,2% (solución acuosa) p e io a cualquie manipulación
odon ológica.
ವG upo amoxicilina-ácido cla ulánico (AMX-CLV): 40
pacien es que ecibie on una pau a p o ilác ica de
1000/200mg de AMX-CLV po ía in a enosa an es de la
in e ención.
ವG upo amoxicilina-ácido cla ulánico-clo hexidina (AMX-
CLV-CHX): 40 pacien es que ecibie on una pau a
p o ilác ica de 1000/200mg de AMX-CLV po ía
in a enosa y un la ado in ao al de ca ác e “pasi o”

3.
P
ACIENTES Y MÉTODOS
81
du an e 30 segundos con clo hexidina al 0,2% (solución
acuosa), an es de inicia la manipulación odon ológica.
Es e p oyec o ue ap obado po el Comi é de É ica de la
Facul ad de Medicina y Odon ología de la Uni e sidad de San iago
de Compos ela. Todos los pa icipan es en el es udio o, en su caso,
sus ep esen an es legales, ue on pun ualmen e in o mados de los
po meno es de es a in es igación y cumplimen a on el p ecep i o
consen imien o.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
82
3.2. De e minación del es ado de salud o al
Después de egis a la edad y el sexo de cada pacien e, un
único odon ólogo ealizó una explo ación in ao al en la que
ecogió in o mación ace ca de: ipo y núme o de dien es
exodonciados, depósi os de placa (índice de higiene o al de G eene
y Ve million simpli icado) (G een y Ve million, 1964), depósi os de
cálculo (índice de cálculo de Ram jo d) (Ram jo d, 1967), p esencia
de sang ado gingi al (índice gingi al de Löe y Silness) (Löe y
Silness, 1963), p o undidad de bolsas pe iodon ales (índice de
Ram jo d) (Ram jo d, 1967), g ado de mo ilidad den a ia (índice
de mo ilidad den a ia de Ram jo d) (Ram jo d, 1967), núme o de
ca ies (incluyendo es os adicula es), exis encia de abscesos
submucosos, ís ulas y ocos pe iapicales de ec ados clínica y/o
adiológicamen e. Todos es os índices se de allan en la abla 9.
La explo ación in ao al se ealizó a ias semanas an es de
la sesión de anes esia gene al. En los pacien es en los que no pudo
e ec ua se una explo ación adecuada po al a de colabo ación, és a
se comple ó el día de la in e ención, al inaliza el p ocedimien o
de in ubación naso aqueal.
3.
P
ACIENTES Y MÉTODOS
83
Tabla 9. Índices aplicados pa a de e mina el es ado de salud o al
ÍNDICE DE HIGIENE
ORAL DE GREENE Y
VERMILLION
SIMPLIFICADO*
ZONAS DE MEDICIÓN
Supe icies es ibula es de los dien es 11, 16, 26 y 31; y supe icies
linguales del 36 y 46
DEFINICIÓN DE LOS VALORES
0= ausencia de es os blandos y inción
1= depósi os blandos en <1/3
2= depósi os blandos en 1/3 y 2/3
3= depósi os blandos en >2/3
ÍNDICE DE CÁLCULO
DE RAMFJORD**
ZONAS DE MEDICIÓN
Dien es 16, 21, 24, 36, 41 y 44
DEFINICIÓN DE LOS VALORES
0= ausencia de cálculo
1= cálculo sup agingi al que se ex iende no más de 1 mm sob e el
ma gen gingi al lib e
2= mode ada can idad de cálculo sup agingi al o p esencia de
cálculo subgingi al
3= abundan e cálculo sup agingi al y subgingi al
ÍNDICE GINGIVAL DE
LÖE Y SILNESS*
ZONAS DE MEDICIÓN
Supe icies es ibula es de los dien es 11, 16, 26 y 31; y supe icies
linguales del 36 y 46
DEFINICIÓN DE LOS VALORES
0= encía sana
1= encía in lamada con ausencia de sang ado
2= encía in lamada y sang ado al sondaje
3= encía in lamada y sang ado espon áneo
ÍNDICE DE RAMFJORD
ZONAS DE MEDICIÓN
Dien es 16, 21, 24, 36, 41 y 44
DEFINICIÓN DE LOS VALORES
P o undidad de bolsa (mm). Se asigna el alo del peo sex an e
ÍNDICE DE MOVILIDAD
DENTARIA DE
RAMFJORD
ZONAS DE MEDICIÓN
Dien es 16, 21, 24, 36, 41 y 44
DEFINICIÓN DE LOS VALORES
0= mo ilidad isiológica, dien e i me
1= lige o aumen o de mo ilidad
2= conside able aumen o de mo ilidad pe o sin comp ome e su
unción
3= ex ema mo ilidad y unción anómala
En aquellos casos en los que el alo absolu o del g ado ue un núme o decimal se conside ó
el alo en e o supe io . * Se suman las pun uaciones y se di ide po el núme o de supe icies
den a ias. ** Se suman las pun uaciones y se di ide po el núme o de dien es.
CÁLCULO INFLAMACIÓN GINGIVAL
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
84
3.3. Ca ac e ís icas de la anes esia
El p o ocolo de anes esia gene al consis ió en la
adminis ación como p emedicación de midazolam, en la ase de
inducción se emplea on p opo ol, emi en anilo y cisa acu io, y en
la de man enimien o p opo ol o se o luo ano. En odos los casos, la
in ubación endo aqueal se e ec uó po ía nasal. Todos los
p ocedimien os anes ésicos ue on ealizados po el mismo
anes esis a. En los casos en los que se p ecisó medicación
an ibió ica, és a no se adminis ó has a que se ob u o la úl ima
mues a sanguínea pa a hemocul i o (1 ho a después de la úl ima
exodoncia).
Pa a minimiza el sang ado, a odos los pacien es se les
adminis ó anes esia local in il a i a. El anes ésico empleado ue
lidocaína con epine ina (1:100.000) y en ningún caso se u iliza on
más de 2 ca pules.
3.
P
ACIENTES Y MÉTODOS
85
3.4. Recogida de mues as y análisis mic obiológico de los
hemocul i os
Pa a de e mina la p e alencia de bac e iemias en
condiciones basales, de cada pacien e se ecogió una mues a de
sang e enosa pe i é ica (10 ml) an es de e ec ua ninguna
manipulación. Pa a minimiza el núme o de mues as y su
p ocesamien o, es a mues a sólo se omó en 10 pa icipan es de
cada g upo (con ol, AMX, CHX, AMX-CLV, AMX-CLV-CHX) y se
comple ó con los esul ados de 30 pacien es de nues o a chi o
his ó ico, a los que se había aplicado en su día el mismo p o ocolo
(Tomás e al, 2007b).
Pa a de e mina la p e alencia de bac e iemias pos -
exodoncia, se e ec uó una ex acción de sang e pe i é ica (10 ml) a
los 30 segundos de inaliza la úl ima exodoncia. Es a maniob a se
aplicó en los 40 pacien es de los g upos AMX-CLV y AMX-CLV-CHX;
pa a minimiza el núme o de mues as y su p ocesamien o, en los
g upos con ol, AMX y CHX, es a mues a sólo se omó en 10
pa icipan es, comple ándose cada g upo con los esul ados de 30
pacien es de nues o a chi o his ó ico, a los que se había aplicado
en su día el mismo p o ocolo (Tomás e al, 2007b; Diz Dios e al,
2006; Tomás e al, 2007a).
Pa a e alua la du ación de las bac e iemias, se e ec ua on
nue as omas de sang e pe i é ica a los 15 minu os y 1 ho a
después de habe concluido el ac o qui ú gico. Es a maniob a se
aplicó en los 40 pacien es de los g upos AMX-CLV y AMX-CLV-CHX;
pa a minimiza el núme o de mues as y su p ocesamien o, en los

E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
86
g upos con ol, AMX y CHX, es a mues a sólo se omó en 10
pa icipan es, comple ándose cada g upo con los esul ados de 30
pacien es de nues o a chi o his ó ico, a los que se había aplicado
en su día el mismo p o ocolo (Tomás e al, 2007b; Diz Dios e al,
2006; Tomás e al, 2007a).
La empo alización de la oma de mues as en odos los
g upos de es udio se de alla en la igu a 4.
Figu a 4. Tempo alización de la ecogida de las mues as sanguíneas
pa a el p ocesamien o mic obiológico
La ía in a enosa se ins au ó median e un ca é e ipo
"angioca h" (nº 18-22) (Bec on Dickinson, Spa ks, MD, EE.UU.)
colocado a ni el de la osa an e ocubi al o el do so de la mano,
después de desin ec a la zona con alcohol y po idona yodada. La
ía se la ó con 3 ml de sue o salino después de cada ex acción
__G upo con ol __G upo Amoxicilina __G upo Clo hexidina
__G upo Amoxicilina-Ácido cla ulánico __G upo Amoxicilina-Ácido cla ulánico-Clo hexidina
3.
P
ACIENTES Y MÉTODOS
87
sanguínea y en cada oma se desecha on los 2 p ime os ml. Cada
mues a se inoculó en 2 ascos a pa es iguales con medios de
cul i o ae obio y anae obio (Bac ec Plus, Bec on Dickinson) y se
anspo ó inmedia amen e al labo a o io. Todo el p oceso de
manipulación y anspo e de las mues as se e ec uó aplicando las
ecomendaciones de la Sociedad Española de En e medades
In ecciosas y Mic obiología Clínica (Loza Fe nández de Bobadilla e
al, 2003). Las mues as se p ocesa on en la Unidad de In es igación
del Se icio de Mic obiología del Complejo Hospi ala io
Uni e si a io de Vigo (CHUVI).
Los ascos de hemocul i o en los que se deposi a on las
mues as de sang e se p ocesa on en el Bac ec 9240 (Bec on
Dickinson). A cada hemocul i o posi i o se le ealizó una inción de
G am. Los hemocul i os posi i os inoculados en medio ae obio se
subcul i a on en aga sang e y aga chocola e en a mós e a de CO2
al 5-10%, y en aga MacConKey en ae obiosis. A los hemocul i os
posi i os inoculados en medio anae obio se les aplicó el mismo
p o ocolo, incluyendo el subcul i o en aga Schaedle e incubación
en a mós e a de anae obiosis. Las bac e ias aisladas se
iden i ica on aplicando la ba e ía de p uebas bioquímicas
p opo cionada po el sis ema Vi ek (bioMé ieux Inc., Hazelwood,
Missou i, EE.UU.) pa a bac e ias G am-posi i as, Neisse ia
spp./Haemophilus spp. y bac e ias anae obias es ic as. Aplicando
los c i e ios de Ruo (Ruo e al, 1999; Ruo , 2002), los
S ep ococcus i idans se clasi ica on en 5 g upos: mu ans,
sali a ius, bo is, anginosus y mi is.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
88
3.5. Análisis es adís ico
Los esul ados se analiza on con el p og ama in o má ico
SPSS e sión 15.0 pa a Windows (Inc., Chicago, EE.UU.). Las
a iables cuan i a i as se exp esa on median e los índices
desc ip i os: media, des iación es ánda y ango. Pa a compa a la
dis ibución po sexos, los esul ados de los índices de salud o al
(excep o el núme o de ca ies) y las indicaciones de las exodoncias
en e los di e en es g upos de es udio, se u ilizó el es Chi-
cuad ado. Pa a compa a las edades de los pacien es, el núme o de
ca ies y el de exodoncias ealizadas en e los di e en es g upos de
es udio, se aplicó el análisis de la a ianza ( es de ANOVA). Pa a
compa a la p e alencia de bac e iemias basales, a los 30
segundos, 15 minu os y 1 ho a pos -exodoncia, así como el
po cen aje de hemocul i os posi i os en e los di e en es g upos
de es udio, empleamos la p ueba exac a de Fishe . Pa a de e mina
la in luencia en la p e alencia de las bac e iemias pos -exodoncia
de la edad, el sexo, los índices de salud o al y el núme o de
exodoncias ealizadas, se e ec uó un análisis uni- y mul i a ian e,
aplicando el mé odo de eg esión logís ica bina ia. Pa a es ima el
impac o de cada ac o de iesgo se calculó el Odds Ra io (OR) y su
signi icación median e la es imación del In e alo de Con ianza (IC
95%).
Se conside ó es adís icamen e signi ica i o un alo de “P”
igual o meno a 0,05. Asumiendo que la adminis ación de AMX
ep esen a la pau a de p o ilaxis de e e encia, se e ec uó una
es imación del pode es adís ico compa ando la p e alencia de
3.
P
ACIENTES Y MÉTODOS
89
bac e iemia a los 30 segundos pos -exodoncia en e un g upo
con ol p elimina (n= 14) y un g upo AMX p elimina (n= 12); la
p e alencia de bac e iemia en ambos g upos ue del 93% y del
58% espec i amen e, lo que ep esen a un pode es adís ico de
0,6 y una es imación del amaño mues al de 21 pa icipan es.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
96
analizadas condicionó de o ma signi ica i a la apa ición de
bac e iemias ni a los 15 minu os ni 1 ho a después de inalizadas
las exodoncias.
Tabla 11. Iden i icación de los aislamien os bac e ianos ob enidos en los
hemocul i os posi i os del g upo con ol (n= 98)
Géne o Especie Aislamien os
S ep ococcus
S ep ococcus i idans
G upo mi is
G upo anginosus
G upo sali a ius
G upo mu ans
S ep ococcus no i idans
31
16
6
1
9
S aphylococcus
S aphylococcus coagulasa (-)
S aphylococcus epide midis
S aphylococcus capi is
S aphylococcus haemoly icus
S aphylococcus au icula is
4
4
2
1
1
Neisse ia Neisse ia cine ea
Neisse ia mucosa
5
2
P e o ella P e o ella co po is 4
Pep os ep ococcus Pep os ep ococcus mic os 3
En e obac e En e obac e ae ogenes 2
Veillonella Veillonella pa ula 2
Fusobac e ium Fusobac e ium nuclea um 2
Agg ega ibac e Agg ega ibac e ac inomyce emcomi ans 1
Gemella Gemella mo bilo um 1
Bac e oides Bac e oides agilis 1

4.
R
ESULTADOS
97
4.3. P e alencia, du ación y e iología de las bac e iemias en
los g upos: amoxicilina, clo hexidina, amoxicilina-ácido
cla ulánico y amoxicilina-ácido cla ulánico-clo hexidina
En el g upo AMX, an es de inicia la manipulación
odon ológica, se de ec ó bac e iemia en un único pacien e (2,5 %).
A los 30 segundos pos -exodoncia la p e alencia de bac e iemias
ue del 50 % (20 pacien es), educiéndose has a el 10 % (4
pacien es) a los 15 minu os pos -exodoncia y el 5 % (2 pacien es)
en los hemocul i os p ac icados 1 ho a después de inaliza la
úl ima exodoncia (Figu a 5).
Figu a 5. P e alencia de hemocul i os posi i os en los pacien es que
ecibie on p o ilaxis con amoxicilina
Con ol= g upo con ol; AMX= g upo amoxicilina; Basal= mues a sanguínea ecogida en
condiciones basales; 30 seg.= mues a sanguínea ecogida 30 segundos después de la úl ima
exodoncia; 15 min.= mues a sanguínea ecogida 15 minu os después de la úl ima exodoncia;
1 ho a= mues a sanguínea ecogida 1 ho a después de la úl ima exodoncia.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
98
En la abla 12 se de allan los géne os y especies de los 28
aislamien os bac e ianos p oceden es de los hemocul i os
posi i os del g upo AMX; en es e g upo no se egis a on
hemocul i os polimic obianos. El géne o p edominan e ue el
S ep ococcus, con 10 aislamien os (35,7 %).
Tabla 12. Iden i icación de los aislamien os bac e ianos ob enidos en los
hemocul i os posi i os del g upo amoxicilina (n= 28)
Géne o Especie Aislamien os
S ep ococcus
S ep ococcus i idans
G upo mi is
G upo anginosus
8
2
S aphylococcus S aphylococcus coagulasa (-)
S aphylococcus epide midis
2
1
Neisse ia Neisse ia cine ea 2
P e o ella P e o ella in e media
P e o ella co po is
2
1
Pep os ep ococcus Pep os ep ococcus mic os 3
En e obac e En e obac e aecalis 2
Agg ega ibac e Agg ega ibac e ac inomyce emcomi ans 1
Bac e oides Bac e oides agilis 1
Fusobac e ium Fusobac e ium nuclea um 1
Eikenella Eikenella co odens 2
Se de ec a on hemocul i os posi i os en condiciones basales
en 2 pacien es (5 %) del g upo CHX. T as la aplicación de un la ado
pasi o con clo hexidina, la p e alencia de bac e iemias a los 30
segundos de inaliza la úl ima exodoncia ue del 77,5 % (31
4.
R
ESULTADOS
99
pacien es), a los 15 minu os del 27,5 % (11 pacien es) y 1 ho a
pos -exodoncia del 2,5 % (1 pacien e) (Figu a 6).
En el g upo CHX hubo un o al de 45 hemocul i os posi i os,
en 33 de ellos se aisló una única especie bac e iana y los 12
es an es ue on polimic obianos (aunque sólo se iden i ica on 2
especies en cada hemocul i o). El géne o p edominan e ue el
S ep ococcus con 38 aislamien os (66,6 %), seguido del
S aphylococcus con 6 (10,5 %) y del Neisse ia con 4 (7 %). Es os
esul ados se de allan en la Tabla 13.
Figu a 6. P e alencia de hemocul i os posi i os en los pacien es que
ecibie on p o ilaxis con clo hexidina
Con ol= g upo con ol; CHX= g upo clo hexidina; Basal= mues a sanguínea ecogida en
condiciones basales; 30 seg.= mues a sanguínea ecogida 30 segundos después de la úl ima
exodoncia; 15 min.= mues a sanguínea ecogida 15 minu os después de la úl ima exodoncia;
1 ho a= mues a sanguínea ecogida 1 ho a después de la úl ima exodoncia.
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
100
Tabla 13. Iden i icación de los aislamien os bac e ianos ob enidos en los
hemocul i os posi i os del g upo clo hexidina (n= 57)
Géne o Especie Aislamien os
S ep ococcus
S ep ococcus i idans
G upo mi is
G upo anginosus
G upo sali a ius
S ep ococcus no i idans
21
11
2
4
S aphylococcus S aphylococcus coagulasa (-)
S aphylococcus epide midis
3
3
Neisse ia Neisse ia cine ea
Neisse ia mucosa
3
1
Veillonella Veillonella pa ula 2
Agg ega ibac e Agg ega ibac e ac inomyce emcomi ans 2
Gemella Gemella mo bilo um 2
Mic ococcus Mic ococcus spp. 1
En e ococcus En e ococcus aecalis 1
Pep os ep ococcus Pep os ep ococcus mic os 1
En el g upo AMX-CLV sólo se de ec ó un hemocul i o
posi i o basal, pe o odas las mues as ecogidas a los 30 segundos,
15 minu os y 1 ho a después de inaliza la úl ima exodoncia
esul a on es é iles (Figu a 7).
4.
R
ESULTADOS
101
Figu a 7. P e alencia de hemocul i os posi i os en los pacien es que
ecibie on p o ilaxis con amoxicilina-ácido cla ulánico
Con ol= g upo con ol; AMX-CLV= g upo amoxicilina-ácido cla ulánico; Basal= mues a
sanguínea ecogida en condiciones basales; 30 seg.= mues a sanguínea ecogida 30
segundos después de la úl ima exodoncia; 15 min.= mues a sanguínea ecogida 15 minu os
después de la úl ima exodoncia; 1 ho a= mues a sanguínea ecogida 1 ho a después de la
úl ima exodoncia.
En el g upo AMX-CLV-CHX, 1 pacien e enía un hemocul i o
basal posi i o y 4 (10 %) a los 30 segundos pos -exodoncia. Las
especies bac e ianas aisladas ue on Agg ega ibac e
ac inomyce emcomi ans, Ca diobac e ium hominis, Bacillus spp. y
Clos idium bi e men ans. Todas las mues as ecogidas a los 15
minu os y 1 ho a después de inaliza las exodoncias ue on
nega i as (Figu a 8).

E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
102
Figu a 8. P e alencia de hemocul i os posi i os en los pacien es que
ecibie on p o ilaxis con amoxicilina-ácido cla ulánico-clo hexidina
Con ol= g upo con ol; AMX-CLV-CHX= g upo amoxicilina-ácido cla ulánico-clo hexidina;
Basal= mues a sanguínea ecogida en condiciones basales; 30 seg.= mues a sanguínea
ecogida 30 segundos después de la úl ima exodoncia; 15 min.= mues a sanguínea ecogida
15 minu os después de la úl ima exodoncia; 1 ho a= mues a sanguínea ecogida 1 ho a
después de la úl ima exodoncia.
El es udio compa a i o de la p e alencia de bac e iemias
en e los dis in os g upos de es udio en los di e en es iempos de
ecogida de mues as, se de alla en la abla 14. En la de e minación
basal no hubo di e encias signi ica i as en e g upos. A los 30
segundos pos -exodoncia, la p e alencia de bac e iemias
disminuyó signi ica i amen e en los g upos AMX, AMX-CLV y AMX-
CLV-CHX con espec o al g upo con ol, pe o no en el g upo CHX
(p= 0,070). A los 15 minu os después de inaliza las exodoncias, la
p e alencia de bac e iemias disminuyó signi ica i amen e con
odos los egímenes an imic obianos aplicados con espec o al
4.
R
ESULTADOS
103
g upo con ol. Es a disminución es adís icamen e
signi ica i amen e de la ecuencia de bac e iemias con odos los
egímenes p o ilác icos aplicados ambién se obse ó 1 ho a
después de inaliza las exodoncias. Al compa a la e icacia de los
egímenes an ibió icos en e sí, esul ó pa icula men e ele an e
la disminución del núme o de bac e iemias a los 30 segundos pos -
exodoncia de la combinación AMX-CLV en e a AMX (p< 0,001).
Tabla 14. P e alencia de bac e iemias en condiciones basales, a los 30
segundos, 15 minu os y 1 ho a pos -exodoncia, en los pacien es del g upo
con ol y en los que ecibie on p o ilaxis an ibió ica o an isép ica
Basal 30 seg. 15 min. 1 ho a
Con ol s AMX 0,497 < 0,001 < 0,001 0,044
Con ol s CHX 0,599 0,070 < 0,001 0,016
Con ol s AMX-CLV 0,284 < 0,001 < 0,001 0,003
Con ol s AMX-CLV-
CHX 0,308 < 0,001 < 0,001 0,003
AMX s AMX-CLV 0,500 < 0,001 0,058 0,247
AMX-CLV s AMX-
CLV-CHX 0,753 0,058 1 1
30 seg.= hemocul i o ealizado a los 30 segundos pos -exodoncia; 15 min.= hemocul i o
ealizado a los 15 minu os pos -exodoncia; hemocul i o ealizado 1 ho a pos -exodoncia;
Con ol= g upo con ol; AMX= g upo amoxicilina; CHX= g upo clo hexidina; AMX-CLV= g upo
amoxicilina-ácido cla ulánico; AMX-CLV-CHX= g upo amoxicilina-ácido cla ulánico-
clo hexidina
5.
DISCUSIÓN
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
112
O o condicionan e que pod ía jus i ica la apa ición de
bac e iemias en las mues as basales es que los pa icipan es
p ac iquen an es de inicia el es udio ac i idades que
po encialmen e inducen bac e iemias, como la mas icación (Fine e
al, 2006; Fo ne e al, 2006; Mu phy e al, 2006).
Sin emba go, uno de los ac o es más ele an es pa a el
desa ollo de bac e iemias consecu i as al a amien o
odon ológico, es que el p ocedimien o se ealice bajo anes esia
gene al (Ba bosa e al, 2010). En es e sen ido, en los pacien es de la
p esen e se ie la mues a basal se ecogió una ez inalizada la
inducción anes ésica y la in ubación endo aqueal. Se ha es imado
que la p e alencia de bac e iemias secunda ias a los p ocesos de
in ubación se si úa en o no al 12 %, independien emen e de que se
op e po la ía naso- u o o- aqueal (Valdés e al, 2008), aunque
algunos au o es ecomiendan la in ubación o o- aqueal, ya que
exis en di e encias en e ambas ías en cuan o a peculia idades
ana ómicas y a la lo a p edominan e (Onçag e al, 2005). Po o a
pa e, ambién se ha especulado que el e ec o de de e minados
agen es anes ésicos sob e las es uc u as ascula es pod ían
condiciona la p e alencia de las bac e iemias secunda ias a
p ocedimien os qui ú gicos. Po ejemplo, en es udios de
expe imen ación animal se comp obó que el p opo ol inducía una
asodila ación que p o ocaba un inc emen o del lujo sanguíneo a
ni el de los capila es enosos (Holzmann e al, 1995); o os
au o es, aplicando una écnica de Dopple ansc aneal,
demos a on que el se o luo ano ambién p o oca al e aciones en
los asos ce eb ales (Molná e al, 2007).

5.
D
ISCUSIÓN
113
5.3. Bac e iemia pos -exodoncia en el g upo con ol
La p e alencia de bac e iemias pos -exodoncia e lejada en la
li e a u a es muy a iable. T as una única exodoncia se han
desc i o ecuencias que oscilan en e el 39 y el 100 % (Okabe e al,
1995; Robe s e al, 1997). En la p esen e se ie, en la que se ealizó
una media supe io a 5 exodoncias po pacien e, se de ec a on
hemocul i os posi i os en más del 97 % de los pa icipan es a los
30 segundos pos -exodoncia. Es e po cen aje coincide con el
obse ado en sendos es udios de simila es ca ac e ís icas
me odológicas publicados p e iamen e po nues o g upo (Diz
Dios e al, 2006; Ba bosa e al, 2010).
Como hemos señalado, uno de los ac o es más ele an es
pa a el desa ollo de bac e iemias consecu i as al a amien o
odon ológico, es que el p ocedimien o se ealice bajo anes esia
gene al; en un es udio compa a i o sob e bac e iemias pos -
exodoncia, la p e alencia de hemocul i os posi i os a los 30
segundos ue del 53 % cuando és as se ealiza on con anes esia
local, en e al 89% cuando se e ec ua on bajo anes esia gene al
(Ba bosa e al, 2010). O os ac o es po encialmen e
condicionan es son: el núme o de exodoncias ealizadas, la
di icul ad qui ú gica y especialmen e el es ado de salud o al
(Tomás e al, 2007b).
Pun ualmen e, algunos au o es asocia on la apa ición de
bac e iemias pos -exodoncia con la du ación del ac o qui ú gico, la
in ensidad de la hemo agia secunda ia a la manipulación
odon ológica o el núme o de dien es ex aídos (Okabe e al, 1995).
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
114
Po el con a io, se ha suge ido que la exodoncia simple ocasiona
bac e iemias incluso con mayo ecuencia que o as
manipulaciones como la ci ugía del e ce mola (Heimdahl e al,
1990). En la li e a u a más ecien e la p e alencia de bac e iemias
asociadas a una exodoncia no complicada es del 30-40 % (Maha aj
e al, 2012a,b), mien as que cuando se a a de co dales incluidos
es del 40-50% (Tuna e al, 2012; Du Valll e al, 2013). En de ini i a,
pa ece con i ma se que la apa ición de una bac e iemia no es á
elacionada con la ag esi idad del ac o qui ú gico (Tomás e al,
2007b) y ampoco se ha demos ado ninguna asociación en e el
núme o de dien es ex aídos y la apa ición de hemocul i os
posi i os (Takai e al, 2005).
Algunos au o es sugi ie on que había un mayo po cen aje de
bac e iemias de o igen o al en pacien es con gingi i is que en los
que no enían in lamación gingi al - an o en niños como adul os-
(Be ge e al, 1974; Robe s e al, 1998). Sin emba go, no se ha
encon ado una elación signi ica i a en e los índices de placa e
in lamación gingi al y la p e alencia de bac e iemias pos -
exodoncia, ni en niños (Coul e e al, 1990) ni en adul os (Maha aj
e al, 2012a). En es e sen ido, el es ado de salud del pe iodon o
ampoco pa ece in lui en la apa ición de bac e iemias pos -
exodoncia (Lockha , 1996). La p esencia de abscesos
odon ogénicos ampoco pa ece in e eni en la p e alencia de
bac e iemias pos -exodoncia (Coul e e al, 1990), pe o algunos
au o es obse a on que as la ex acción de dien es que
p esen aban algún ipo de in ección, la p e alencia de bac e iemias
e a signi ica i amen e mayo (Takai e al, 2005); an e es a
con o e sia, en algunos abajos sob e bac e iemias pos -
5.
D
ISCUSIÓN
115
manipulación o al, la p esencia de ocos in ecciosos cons i uyó un
c i e io de exclusión (Maha aj e al, 2012a).
En gene al, se sos iene que las bac e iemias consecu i as a
manipulaciones odon ológicas son de ca ác e ansi o io y no
suelen pe sis i más de 15 minu os (Dajani e al, 1997; Maha aj e
al, 2012a). Una ez que alcanzan el o en e ci cula o io, las
bac e ias son ápidamen e eliminadas po el sis ema agocí ico
mononuclea . Se ha suge ido que el p opo ol inhibe
signi ica i amen e la ac i idad me abólica oxida i a de los
neu ó ilos (Heine e al, 2001) y puede llega a sup imi la
uncionalidad de los mac ó agos (Chen e al, 2003); en animales de
expe imen ación a los que se adminis ó es e agen e anes ésico, se
obse ó un acúmulo de gé menes en los pulmones y el bazo,
sugi iendo que el p opo ol podía p oduci una dis unción del
sis ema agocí ico mononuclea , aumen ando la du ación de las
bac e iemias consecu i as a manipulaciones den ales (Kelbel e al,
1999). És o pod ía jus i ica po qué, coincidiendo con nues os
esul ados (20 % de bac e iemias 1 ho a después del
p ocedimien o), en las se ies en las que se p ac ica on exodoncias
bajo anes esia gene al se de ec ó un impo an e po cen aje de
hemocul i os posi i os a los 30 minu os, 45 minu os y has a 1 ho a
después de inaliza las exodoncias (Bal ch e al, 1982; Lockha e
al, 2004; Tomás e al, 2007b). Sin emba go, es a hipó esis no es
compa ida po o os in es igado es, que incluso han llegado a
a i ma que los anes ésicos pueden ene un e ec o
inmunomodulado , a enuando la espues a inmune ad e sa
secunda ia al es és qui ú gico (Inada e al, 2004).
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
116
Coincidiendo con los esul ados de es udios p e ios
(Lockha e al 1996; Diz Dios e al, 2006), los hemocul i os ue on
unimic obianos en más del 70 % de los casos y polimic obianos en
el 27 % es an e (aunque sólo se iden i ica on 2 especies po
hemocul i o). Al igual que en o as se ies, ap oximadamen e el 80
% de los aislamien os co espondie on a anae obios acul a i os
(Lockha e al 1996; Ve gis e al, 2001), especialmen e
S ep ococcus i idans (Heimdahl e al, 1990; Takai e al, 2005;
Maha aj e al, 2012a), con p edominio de los g upos mi is y
anginosus (Diz Dios e al, 2006; Tomás e al, 2007b). El segundo
géne o en o den de p e alencia ue el S aphylococcus, con una
p e alencia del 12 %, simila a la de ec ada po o os au o es
(Robe s e al 1992; Robe s e al, 1998; Tomás e al 2007a);
algunos de ac o es han señalado que una pa e de es os
aislamien os puede co esponde a con aminaciones de o igen
cu áneo o se consecuencia de la in ubación endo aqueal, pe o se
ha demos ado que en los adul os los es a ilococos son bac e ias
habi uales de la lo a o al (Mu doch e al, 2004).
5.
D
ISCUSIÓN
117
5.4. Bac e iemia pos -exodoncia en el g upo amoxicilina
Como ya hemos señalado an e io men e, hay nume osos
a ículos en la li e a u a que a alan la e icacia de la adminis ación
p o ilác ica de 2 ó 3 g amos de amoxicilina pa a educi de o ma
signi ica i a la p e alencia de bac e iemias pos -exodoncia
(Shanson e al, 1978; Robe s y Rad o d, 1987; Hall e al, 1993;
Ve gis e al, 2001; Lockha e al, 2004; Diz Dios e al, 2006;
Maha aj e al, 2012b). En é minos de p obabilidad, se ha es imado
que los con oles ienen un iesgo 29 eces mayo de desa olla
una bac e iemia pos -exodoncia que los pacien es que eciben una
p o ilaxis con amoxicilina (Diz Dios e al, 2006). En la p esen e
se ie, la p e alencia de bac e iemia a los 30 segundos pos -
exodoncia ue del 50% y a los 15 minu os del 10%. En un es udio
publicado ecien emen e en el que se ealizó una única exodoncia
con anes esia local a 40 pacien es que ecibie on p o ilaxis con
amoxicilina, la p e alencia de bac e iemias a los 3 minu os de
inalizado el p ocedimien o ue del 7,5 %, en e al 35 % en el
g upo con ol; a pesa de sus esul ados, los au o es concluye on
que “la bac e iemia no es eliminada comple amen e po los
an ibió icos” (Maha aj e al, 2012b).
El géne o bac e iano p edominan e ue el S ep ococcus, que
ep esen ó el 35 % de los aislamien os en e al 64 % en el g upo
con ol, aunque algunos au o es han señalado que as la
adminis ación de p o ilaxis an ibió ica con amoxicilina, no
encon a on S ep ococcus spp. en los hemocul i os pos -exodoncia
(Maha aj e al, 2012b).

E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
118
5.5. Bac e iemia pos -exodoncia en el g upo clo hexidina
En la li e a u a exis en pocos abajos en los que se haya
analizado la e icacia de un enjuague de clo hexidina pa a p e eni
las bac e iemias pos -exodoncia y sus esul ados deben
in e p e a se con cau ela, ya que exhiben di e encias
me odológicas conside ables, como las e e en es al amaño
mues al o a la concen ación de la solución de clo hexidina
empleada (Jokinen, 1978; MacFa lane e al, 1984; Rahn e al, 1995;
Lockha , 1996; Tomás e al, 2007a; Maha aj e al, 2012b).
Siguiendo un o den c onológico, Jokinen (Jokinen 1978)
concluyó que al complemen a el aislamien o del campo ope a o io
con la aplicación de una solución de clo hexidina al 0,5 % en
pacien es some idos a a ec omías o exodoncias, se educía
signi ica i amen e la p e alencia de bac e iemias con elación a la
de ec ada cuando únicamen e se ealizaba el aislamien o del
campo ope a o io (34 y 13 %, espec i amen e). MacFa lane e al
(MacFa lane e al, 1984), ambién señala on que la i igación del
su co gingi al con clo hexidina, disminuía la ecuencia de
bac e iemias pos -exodoncia con espec o al g upo con ol.
Po el con a io, Rahn e al (Rahn e al. 1995), en un g upo
de pacien es que iban a some e se a un p ocedimien o de anes esia
in aligamen osa o a la exodoncia de un mola , aplica on
clo hexidina al 0,2 % median e una je inguilla en el su co gingi al
de los dien es in oluc ados, y no obje i a on una educción de la
p e alencia de bac e iemias pos -ope a o ias con espec o a un
g upo con ol (45 y 52,5 %, espec i amen e). Tampoco Lockha
5.
D
ISCUSIÓN
119
(Lockha 1996) obse ó que un enjuague con clo hexidina al 0,2
% du an e 30 segundos y epe ido 1 minu o más a de, eduje a el
núme o de bac e iemias pos -exodoncia con espec o al de ec ado
en un g upo con ol. Recien emen e, en una se ie publicada po
Maha aj e al (Maha aj e al, 2012b), la clo hexidina ambién
esul ó ine icaz pa a p e eni las bac e iemias pos -exodoncia,
egis ando hemocul i os posi i os en el 40 % de los pacien es
en e al 35 % de los con oles sin p o ilaxis.
Aplicando la misma me odología desc i a en el p esen e
abajo, Tomás e al (Tomás e al, 2007a), encon a on una
educción signi ica i a en la p e alencia de bac e iemias pos -
exodoncia en e los pacien es a los que se e ec uó un la ado pasi o
de la ca idad o al con clo hexidina al 0,2% al inaliza la maniob a
de in ubación endo aqueal y un g upo con ol, aunque en é minos
absolu os la educción ue del 96 al 79 %. Es e esul ado es muy
simila al ob enido en la p esen e se ie, con un 97,5 y un 77,5 %,
aunque es a di e encia no alcanzó signi icación es adís ica
(p esumiblemen e po las limi aciones del amaño mues al,
calculado en base a la espues a a la adminis ación de amoxicilina).
En consecuencia, el empleo complemen a io de an isép icos
como p o ilaxis de la endoca di is bac e iana secunda ia a
p ocedimien os odon ológicos ha gene ado cie a con o e sia. La
Sociedad B i ánica de Quimio e apia An imic obiana p econizó la
adminis ación de un enjuague de 1 minu o de du ación con 10 ml
de clo hexidina al 0,2% (Gould e al, 2006), mien as que la
Asociación Ame icana del Co azón en sus úl imas ecomendaciones
no incluyó su u ilización (Wilson e al, 2007). En 2008, el Ins i u o
Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (Na ional
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
120
Ins i u e o Heal h and Clinical Excellence, 2008), a gumen ando
que la e idencia disponible no e a concluyen e, no ecomendó los
enjuagues con clo hexidina como p o ilaxis con a la endoca di is
in ecciosa pa a pacien es de al o iesgo some idos a
p ocedimien os odon ológicos.
En la p esen e se ie, el po cen aje de bac e iemias en los
pacien es en los que se e ec uó el la ado con clo hexidina ue del
27,5 y del 2,5 % a los 15 minu os y 1 ho a pos -exodoncia
espec i amen e, en e al 67,5 y 20 % de sus co espondien es
con oles. Es e educción signi ica i a de la du ación de las
bac e iemias co abo a los esul ados de es udios p e ios (Tomás
e al, 2007a). Es e hallazgo p obablemen e exp esa una impo an e
educción del amaño del inóculo bac e iano po acción di ec a del
an isép ico sob e la lo a de la ca idad o al (Seg e i, 1999).
En es e abajo, el géne o p edominan e en los hemocul i os
pos -exodoncia as el la ado con clo hexidina ue el S ep ococcus,
en pa icula de la especie S. i idans, coincidiendo es e hallazgo con
los de publicaciones p e ias (Maha aj e al, 2012b) y con los del
g upo con ol. El po cen aje de aislamien os polibac e ianos ue del
36,3 % en e al 26,9 % de ec ado en el g upo con ol, aunque en
ningún caso se iden i ica on más de 2 especies en el mismo
hemocul i o. Según Pa ahi iyawa e al (Pa ahi iyawa e al, 2009),
es a escasa di e sidad bac e iana p obablemen e se deba a la
p esencia de ac o es de i ulencia que a o ecen la en ada de
de e minadas bac e ias en el o en e ci cula o io, al ápido
acla amien o bac e iano po el sis ema agocí ico mononuclea y/o a
las limi aciones pa a iden i ica cie os pa ógenos aplicando
mé odos mic obiológicos con encionales.
5.
D
ISCUSIÓN
121
5.6. Bac e iemia pos -exodoncia en el g upo amoxicilina-ácido
cla ulánico
El ácido cla ulánico ue el p ime inhibido de las β-
lac amasas desc i o en la li e a u a con e icacia clínica demos ada
(Rolinson, 1994). Su amplio espec o an ibac e iano incluye
bac e ias G am nega i as, G am posi i as y anae obias (Tho bu n
e al, 1996). Las ca ac e ís icas a macociné icas del ácido
cla ulánico a o ecen su combinación con o os an ibió icos como
amoxicilina y ica cilina (Ball e al, 1997). Se ha demos ado que el
ácido cla ulánico po encia la ac i idad de la amoxicilina con a
mic oo ganismos no-p oduc o es de β-lac amasas y ac ecien a la
espues a de ensi a del huésped, es imulando la quimio axis, la
agoci osis y la ac i idad bac e icida in acelula de los neu ó ilos
(Cu ini e al, 1996; Finlay e al, 2003).
Se ha suge ido que la ac i idad an imic obiana de las
penicilinas con a algunas bac e ias esponsables de in ecciones
odon ogénicas ha disminuido po la eme gencia de bac e ias
esis en es, especialmen e S ep ococcus del g upo i idans y
anae obios es ic os G am nega i os como Pho phy omona,
P e o ella y Fusobac e ium spp. (Mandell, 1999). En un es udio
ealizado en Japón en el que se analizó la suscep ibilidad
an ibió ica de 800 aislamien os de pa ógenos anae obios
p oceden es de in ecciones den oal eola es, sus au o es
concluye on que la amoxicilina oda ía cons i uía un agen e de
p ime a línea, pe o que la sensibilidad educida de algunas
especies como P e o ella spp. obligaba a plan ea al e na i as
E
VALUACIÓN DE UNA NUEVA PAUTA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA PREVENIR BACTERIEMAS SECUNDARIAS A LA PRÁCTICA DE EXODONCIAS
128
- El hecho de que no se de ec en hemocul i os posi i os pos -
exodoncia as la adminis ación p o ilác ica de amoxicilina-
ácido cla ulánico no pe mi e ga an iza con o undidad que no
se gene en bac e iemias po bac e ias no cul i ables en los
medios u ilizados y/o cuyo inóculo es é po debajo del umb al
de de ección del sis ema Bac ec®.

6.
CONCLUSIONES
6.
C
ONCLUSIONES
131
• La p e alencia de bac e iemias pos -exodoncia es
pa icula men e ele ada cuando es e p ocedimien o se
e ec úa bajo anes esia gene al, en un po cen aje
conside able de pacien es pe sis e al menos has a 1 ho a
después de inaliza el ac o qui ú gico y el géne o
bac e iano p edominan e en los hemocul i os posi i os es el
S ep ococcus.
• Se con i ma que la adminis ación p o ilác ica de
amoxicilina educe signi ica i amen e la p e alencia y la
du ación de las bac e iemias pos -exodoncia.
• La quimiop o ilaxis con amoxicilina-ácido cla ulánico
demos ó una e ec i idad del 100 % pa a p e eni las
bac e iemias pos -exodoncia, supe ando de o ma
signi ica i a la del égimen p o ilác ico clásico con
amoxicilina. Cuando es a combinación de an ibió icos se
complemen a con un la ado in ao al con clo hexidina an es
de inicia la manipulación odon ológica, no se ob iene
ninguna en aja en é minos de p e ención de bac e iemias
pos -exodoncia.
7.
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