Retraso diagnóstico en Cáncer Oral: implicaciones pronósticas

Re aso diagnós ico en
Cánce O al:
implicaciones p onós icas
I ia Sabela Gómez Pé ez
San iago de Compos ela, Junio del 2011
D. Pablo Ignacio Va ela Cen elles, P o eso Asociado de P ó esis Den al de la
Facul ad de Medicina y Odon ología de la Uni e sidad de San iago de
Compos ela, y
D. Juan Manuel Seoane Les ón, P o eso Ti ula de Ci ugía O al de la Facul ad
de Medicina y Odon ología de la Uni e sidad de San iago de Compos ela,
HACEN CONSTAR:
Que el abajo de in es igación que p esen a Dª. I ia Sabela Gómez Pé ez, con
el í ulo “Re aso diagnós ico en cánce o al, implicaciones p onós icas”,
ha sido ealizado bajo nues a di ección, supe isando en odo momen o su
elabo ación.
Que a nues o c i e io eúne las ca ac e ís icas de igo , o iginalidad y mé i o
su icien es pa a op a al g ado de Doc o y se ele ado al supe io juicio del
T ibunal designado a al e ec o.
Pa a que así cons e, a e ec os de jus i ica los mencionados ex emos an e los
ó ganos compe en es de la Uni e sidad de San iago de Compos ela, expedimos
el p esen e documen o de con o midad en San iago de Compos ela, a 20 de
junio de 2011.
Fdo. D . Pablo I. Va ela Cen elles Fdo. D . Juan M. Seoane Les ón
Fdo. Dª I ia Sabela Gómez Pé ez (doc o anda)
A An ón

Ag adecimien os
A los di ec o es de la p esen e esis, p o eso D . Juan Manuel Seoane
Les ón y p o eso D . Pablo Ignacio Va ela Cen elles po su apoyo incondicional
y cons an e sin el cual es a esis no se ía posible. A la ez quie o ag adece les
su paciencia, pe se e ancia y su i me es ímulo en momen os en los que el
desa ollo de la esis no e a an luido como se espe aba. En especial a Juan
Manuel y a su muje , Ampa o, quienes me anima on e insis ie on a dedica me
con p o undidad a la in es igación, incluso dedicándome buena pa e de su
iempo lib e y ab iéndome las pue as de su casa siemp e que e a necesa io.
También quie o ag adece le al p o eso D . Bahi Takkouche odo el iempo que
dedicó a o ma me en el campo del me a-análisis y su colabo ación en el
abajo.
Quie o da las g acias a mi amilia y amigos, en especial a mis íos
E nes o Gómez y Te esa Ca ballo po su ayuda desde sus p opios ámbi os
p o esionales. A mi mad e po enseña me diligen emen e que el es ue zo es el
mejo camino pa a alcanza los obje i os y a mi pad e po se el mejo
compañe o de abajo y socio. Julio g acias po u paciencia.
Po úl imo, a mi amigo I án F anco Rodil po sus ponde adas opiniones
y es imables consejos.
Tabla de con enidos
9
Tabla de con enidos
1. JUSTIFICACIÓN ......................................................................13
2. INTRODUCCIÓN......................................................................17
2.1. Cánce O al. De inición................................................................... 19
2.2. Epidemiología ................................................................................. 20
2.2.1.Incidencia en el mundo ............................................................. 20
2.2.2. Incidencia en España............................................................... 21
2.2.3. Incidencia en Galicia ................................................................ 22
2.3. Aspec os gene ales del cánce o al. E iopa ogenia........................ 24
2.3.1. E iología ................................................................................... 24
2.3.2. Biología umo al ....................................................................... 25
2.4. Aspec os clínicos del cánce o al.................................................... 36
2.4.1. Fo mas de p esen ación clínica ............................................... 36
2.4.2. Localización ............................................................................. 37
2.4.3. P ocedimien os diagnós icos ................................................... 39
2.4.4.T a amien o ............................................................................... 48
2.4.5. Es a egias de p e ención del cánce o al. Re aso diagnós ico
........................................................................................................... 57
3. OBJETIVOS .............................................................................69
4. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN................................73
4.1. ¿Es el diagnós ico p ecoz del cánce o al un obje i o ac ible?
¿Quién iene la culpa del e aso diagnós ico?...................................... 76
4.1.1.Resumen................................................................................... 76
4.1.2. ¿El diagnós ico emp ano es un obje i o posible? ¿Cuál es la
causa del e aso diagnós ico? .......................................................... 76
4.1.3.¿Qué es e aso diagnós ico en el cánce o al? ....................... 77
4.1.4.¿Cómo medimos el e aso diagnós ico?.................................. 78
16

17
2. INTRODUCCIÓN
18
In oducción
19
2. In oducción
2.1. Cánce O al. De inición
Las en e medades neoplásicas pueden se de inidas como as o nos
p oli e a i os celula es ca ac e izados po un c ecimien o celula deso denado, a
menudo acompañado de as o nos en la di e enciación.3
El ca cinoma o al de células escamosas (COCE), llega a ep esen a el
90% de los umo es malignos o ales,4,5 cons i uyendo el es an e 10% los
melanomas, los sa comas, los ca cinomas de glándulas sali a es meno es y los
ca cinomas me as ásicos.5 La ca idad o al ep esen a la localización más
ecuen e de los umo es malignos p ima ios en la egión de cabeza y cuello.6
Se incluyen aquellos ca cinomas de células escamosas que se o iginan
en el in e io de la ca idad o al, desde el lími e po e io del be mellón labial
has a el palada blando, pila es an e io es y base de la lengua. Incluyendo po
an o, las siguien es á eas especí icas:7
- mucosa es ibula y yugal
- encías supe io e in e io
- ígono e omola
- palada du o
- lengua mó il
In oducción
20
2.2. Epidemiología
2.2.1.Incidencia en el mundo
El ca cinoma o al de células escamosas supone la sex a neoplasia po
o den de ecuencia en el mundo,8 y su incidencia o al ha pe manecido es á ica
o ha disminuido lige amen e en las décadas de los 70 y 80,9-12 aumen ando
pos e io men e.13-16 En Es ados Unidos, la Ame ican Cance Socie y es ima que
cada año se diagnos ican ap oximadamen e 20.300 nue os casos de cánce de
la ca idad o al.6
Es a malignidad cons i uye del 0,6 al 5% de odos los cánce es de
Eu opa, Amé ica y Aus alia,4,17,18 con g andes oscilaciones en su incidencia
en e dis in os países, lo que se ha a ibuido a di e encias en hábi os, en
educación p e en i a, y ambién en la calidad de las his o ias clínicas sob e las
que es án basados es os es udios.
Gene almen e, las asas más al as de cánce o al ue on encon adas
en Melanesia, Asia Su -Cen al, y Eu opa Cen al y O ien al y las más bajas en
Á ica, Amé ica Cen al y Asia O ien al.19 Las asas de mo alidad disminuye on
signi ica i amen e en las úl imas décadas en a ios países, en e ellos los de
Eu opa y Asia,20,21 pe o con inúan c eciendo en a ios países del Es e de
Eu opa, incluyendo Hung ía y Eslo aquia.20 En cuan o a la mo alidad, és a
disminuyó en homb es del 1997 al 2006, con un po cen aje de cambio anual del
-2,83% pe o se man u o ela i amen e cons an e en muje es (+0,38%).
El aumen o en las muje es en la mayo ía de los países eu opeos se
a ibuye p incipalmen e a la epidemia de abaquismo en cu so.20 Es o con as a
con la endencia dec ecien e en odas las edades, an o en homb es como en
muje es en los Es ados Unidos y el Reino Unido, donde la epidemia del abaco
se inició y decayó an es.19,20,22 Sin emba go, las asas de incidencia de
localizaciones de cánce o al elacionado con in ecciones de i us del papiloma
humano (VPH) como la o o a inge, amígdala y base de la lengua, es á
In oducción
21
aumen ando en adul os jó enes en los Es ados Unidos y en algunos países de
Eu opa; lo que se ha elacionando con cambios en el compo amien o del sexo
o al.23,24
En la Unión Eu opea (en onces o mada po 12 países), la incidencia en
1990 ue de 9,4 casos po cien mil habi an es,1 obse ándose desde en onces
una endencia alcis a,13,25 al igual que en el es o del mundo.
2.2.2. Incidencia en España
En España los umo es de la ca idad o al y a inge son la décima causa
de mo alidad en los homb es.26 La incidencia en España del ca cinoma o al de
células escamosas oscila en e 12,9 y 5,7 casos po cien mil habi an es/año en
los a ones y en e 2,1 y 0,6 casos po cien mil habi an es /año pa a el sexo
emenino.27
En elación a o os países de Eu opa, en el año 2002, España ocupaba
el e ce luga en incidencia de cánce de la ca idad bucal en homb es
(es imada pa a odo el conjun o del es ado a pa i de los da os p opo cionados
po los egis os de cánce ), solamen e p ecedido po Hung ía y F ancia,
ac ualmen e se encuen a en el sép imo luga .28 En muje es, ocupaba una
si uación in e media26 y ac ualmen e descendió al undécimo luga .28
Las comunidades au ónomas de As u ias y País Vasco p esen an una
mo alidad cla amen e supe io a la media española pa a los homb es, aunque
no es así pa a las muje es, en las que la mo alidad se asemeja a la de o as
comunidades españolas.26
Al igual que ocu e con o os cánce es de cabeza y cuello, el cánce
o al es p edominan emen e una en e medad de edades a anzadas,
p obablemen e debido a la du ación e in ensidad de la exposición
ca cinogénica.29,30 Únicamen e el 3% de los cánce es de la ca idad o al ocu en
en pacien es de 40 años de edad o meno es, y es o se ha man enido

In oducción
22
ela i amen e cons an e a lo la go de los años.31-33 Algunos es udios mues an
un ala man e inc emen o en la incidencia de cánce o al en e adul os jó enes.34
Se ha suge ido que el cánce o al en adul os jó enes pod ía ene
ca ac e ís icas especí icas, y que un ac o gené ico, un de ec o congéni o de la
de ensa inmune, puede juga un papel ele an e en es e g upo de pacien es.35,36
Se ha obse ado que en pacien es jó enes el cánce iene un compo amien o
más ag esi o y peo p onós ico.35
En cuan o a la p edilección sexual, la incidencia del cánce de ca idad
bucal y a inge a ía de o ma subs ancial en e homb es y muje es en odos los
egis os españoles, debido quizá al di e en e po cen aje de muje es y homb es
que uman. El abaco y el alcohol son los p incipales ac o es de iesgo pa a el
cánce de la ca idad bucal, lo que queda e lejado en los pa ones de incidencia
en ambos sexos.26
En cuan o a la mo alidad, és a disminuyó en homb es del 1997 al 2006
pe o se man u o ela i amen e cons an e en muje es. En elación a o os países
de la UE27, es imaciones pa a el año 2008 indicaban que España ocupaba un
luga in e medio en cuan o a la mo alidad po cánce de ca idad bucal en
homb es, pe o la mo alidad en muje es e a una de las más bajas en la zona.28
2.2.3. Incidencia en Galicia
En Galicia, en el pe iodo comp endido en e el 2002 y el 2006, se
desc iben unas asas ajus adas po 100.000 habi an es de 9,68 en homb es y
1,37 en muje es. Si las compa amos con el es o de comunidades au ónomas,
son supe io es an o en homb es como muje es a la media de España: en el
caso de los homb es en el quinquenio 2002-2006 se encuen a en el sex o
pues o, y en el caso de las muje es pa a el mismo quinquenio en el quin o.26 En
la igu a 1 se puede obse a la e olución en e los años 1975 y 2008
desglosada po p o incias y jun o con la media de España an o en homb es
como muje es.37 En la igu a se ap ecia un compo amien o pa ejo de la
incidencia en el sexo emenino, mien as que en el caso de los a ones la
In oducción
23
incidencia es supe io a la media española en la p o incia de Pon e ed a
du an e el pe iodo es udiado, si uación que se ep oduce en la p o incia de A
Co uña al inal del pe iodo es udiado. Las p o incias de Lugo y Ou ense
mues an ambién aumen os en la incidencia de es a neoplasia, pe o con
ca ác e menos ma cado.
Figu a 1: Tasas de incidencia ajus adas a la población mundial /100.000 habi an es, de
homb es y muje es gallegos desglosadas po p o incias compa adas con la media de España
en el pe íodo 1975-200837
In oducción
24
2.3. Aspec os gene ales del cánce o al.
E iopa ogenia
2.3.1. E iología
La e iopa ogenia del cánce o al pe manece desconocida.38 Al igual que
en odos los ca cinomas, hoy día se asume que la causa del COCE es
mul i ac o ial, sin que se haya de inido o acep ado un único ca cinógeno. Los
agen es implicados se han ag upado en ex ínsecos e in ínsecos,
imponiéndose la eo ía de que más de un ac o es necesa io pa a su apa ición.
En e los ac o es in ínsecos se incluyen es ados sis émicos o gene alizados,
sin que se a ibuya a la he encia un papel ele an e. En e los ex ínsecos se
incluyen hábi os como consumo de abaco, alcohol o, ambién, sí ilis.
Fac o es e iológicos del cánce de ca idad o al son el hábi o de
uma ,39-42 y el consumo de alcohol.30,42-44 O os ac o es implicados pueden se
una higiene o al de icien e, p ó esis mal adap adas o dien es o os,45 sí ilis,
candidiasis c ónica, de iciencia de hie o, in ecciones po he pes simple,46
de iciencias nu icionales, a ios agen es químicos y ac o es inmunológicos.47
Los e ec os de la adiación ul a iole a sob e los labios son bien
conocidos, pe o exis en ambién o as o mas de adiación (po ejemplo la
adiación X) que pueden induci e ec os indeseables en los ejidos o ales
disminuyendo la eac i idad inmune y p oduciendo ano malidades en el ma e ial
c omosómico que aumen an el iesgo de desa olla neoplasias p ima ias en el
á ea de cabeza y cuello.47
Los llamados “ i us oncogénicos” pod ían juga un papel p incipal en
una g an a iedad de cánce es, aunque has a la echa no se ha iden i icado
ningún i us capaz de induci un ca cinoma o al de células escamosas. Sin
emba go, la lis a de candida os no es co a e incluye a e o i us, adeno i us,
i us del he pes simple y i us del papiloma humano. La in o mación disponible
pa ece apun a hacia el i us del papiloma humano ipo 2, aunque no es posible
es ablece una elación causal.48
In oducción
25
Los oncogenes y los genes sup eso es de umo es son componen es
c omosómicos que pueden se ac i ados po una a iedad de agen es
e iológicos como i us, adiación o ca cinógenos químicos. Una ez se ha
p oducido la ac i ación, ienen capacidad pa a es imula la p oducción de una
can idad excesi a de ma e ial gené ico median e ampli icación o sob eexp esión
del gen implicado. P obablemen e los oncogenes se encuen an implicados en
la iniciación y p og esión del ca cinoma o al de células escamosas, mien as
que los genes sup eso es de umo es pe mi en, indi ec amen e, la p oducción
de la neo o mación al e se inac i ados. En el ca cinoma o al de células
escamosas se han iden i icado ano malidades de los oncogenes as, myc, c-
e B, y de los genes sup eso es de umo es p53 y E-cade ina.47
2.3.2. Biología umo al
El cánce es una en e medad gené ica.49,50 Una única lesión gené ica
no malmen e no es su icien e pa a induci una ans o mación neoplásica de
una célula. Es udios es adís icos sugie en que hacen al a en e 6 y 10
al e aciones gené icas pa a que se p oduzcan una ans o mación maligna de la
mucosa o al.51
En el COCE las in es igaciones elacionadas con la e aluación de la
p oli e ación se han uel o comunes en la his opa ología como medio de
p edeci el compo amien o de los umo es, ales como la p obabilidad de
ecu encia me as ásica po encial local y el c ecimien o de las me ás asis, así
como la supe i encia lib e de en e medad.
Exis en di e en es ipos de ma cado es celula es y isula es que, desde
una pe spec i a molecula , pueden p opo ciona in o mación adicional a la
ecopilada en el examen clínico y en el es udio his opa ológico.
In oducción
32
-FGFs (Fib oblas g ow h ac o ).
Son una amilia de polipép idos que egulan la p oli e ación y
di e enciación celula .
El FGF-1 no es á di ec amen e elacionado con el p oceso de
p oli e ación celula en el ca cinoma de células escamosas, aunque su
meno concen ación en la ca cinogénesis puede in lui en una pob e
di e enciación. FGF-2 y FGF-3 pueden in lui en la ca cinogénesis a
a és de un mecanismo de au o egulación.55
Ma cado es de in asión umo al y po encial me as ásico
-MMPs (Ma ix-Me allo-P o eases).
Son me aloenzimas de zinc. Su exp esión se ha pues o de
mani ies o en el ca cinoma de células escamosas o al y se elaciona
con el es adio del umo .55
-Ca epsinas.
Es as p o easas lisosomales ealzan el e ec o de la in asión
umo al y sus me ás asis.80
-In eg inas.
Son una amilia de ecep o es de supe icie celula . Es os
ecep o es ansmemb ana es án compues os po 2 subunidades: al a y
be a. La exp esión de la in eg ina α β6 es inducida du an e la génesis
del umo y la epa ación epi elial. Exis en di e sos es udios que
demues an que la in eg ina α β6 se exp esa en el ca cinoma de células
escamosas de la ca idad o al.55 En el es udio ealizado po Hamidi e
al.,55 el 41% de las leucoplasias exp esaban la in eg ina α β6, que
podía es a asociada a p ocesos de epa ación epi elial, in lamación o
ans o mación maligna. La exp esión de es a in eg ina pa ece se
necesa ia, pe o no su icien e pa a que se p oduzca dicha
ans o mación.55

In oducción
33
-Cade inas y ca eninas.
Su unción p incipal es el man enimien o de la pola idad y la
a qui ec u a isula . La exp esión de es as moléculas es in e samen e
p opo cional a la di e enciación umo al.55,81
-Desmoplaquina/placoglobina.
Una baja exp esión de es as moléculas se ha elacionado con
me ás asis a dis ancia.55
-E s-1.
P o ooncogén que ac úa como un ac o 82 de ansc ipción. Se
ha elacionado con el es adio umo al y las me ás asis lin á icas.55
Ma cado es celula es de supe icie
-Ca bohid a os.
Un aumen o del complejo mucínico en la supe icie celula se
elaciona con un aumen o del g ado de displasia.51
-An ígeno de his ocompa ibilidad (HLA).
Las moléculas que o man el complejo de
immunohis ocompa ibilidad clase 1 ienen un papel muy impo an e en
la inmunidad. El an ígeno HLA de clase II se exp esa en algunos
ca cinomas o ales y con más ecuencia en los que es án poco
di e enciados.51
-An ígeno CD57.
Se encuen a en la memb ana de las células lin oides y
neu ales. En leucoplasias o ales con displasia mode ada o se e a
exis e un aumen o del po cen aje de lin oci os CD57, espec o a los
ejidos no males.76
In oducción
34
Ma cado es in acelula es
-Ci oque a inas.
Son es uc u as p o eicas de las células epi eliales. Exis en 19
ci oque a inas, que se di iden en 2 sub amilias. Los cambios en la
exp esión de es as p o eínas no se pueden conside a p edic o es del
desa ollo de displasia. La malignización de las lesiones o ales se
asocia con la desapa ición de las ci oque a inas. Se ha is o que la
exp esión de CK19 en la capa de células sup abasal de la mucosa o al
puede u iliza se como ma cado diagnós ico de lesiones p ecance osas
o ales. Y la exp esión de CK19 se ha localizado en las ases iniciales de
la ca cinogénesis.83
Ma cado es de que a inización anómala
-Filag inas.
Son p o eínas icas en his idina, que se encuen an en las
capas g anula y có nea del epi elio no mal. Son esponsables de la
ag egación de que a ina en e los ilamen os en los es adios inales de
la di e enciación de los que a inoci os. En las leucoplasias o ales las
ilag inas apa ecen en el es a o có neo y en los ca cinomas o ales
o man pe las de que a ina. Se supone que su exp esión es
independien e del g ado de a ipia his ológica.84
-In oluc ina.
Es un p oduc o de di e enciación de los que a inoci os y se
piensa que su exp esión es independien e de la ag esi idad umo al o
de la a ipia his ológica.85
-P o eínas desmosomales.
Cons i uyen un complejo. En un es udio ealizado sob e la
glicop o eína desmosomal 1 se obse ó que su exp esión es aba muy
educida en umo es p ima ios poco di e enciados y cuando exis ían
me ás asis en ganglios lin á icos ce icales.86
In oducción
35
-An ígeno de la sus ancia in e celula .
Se encuen a pa cial o o almen e ausen e en el 92% de las
leucoplasias o ales con displasia y en un 26% de las leucoplasias sin
displasia. La pé dida de exp esión de es e an ígeno se obse a en el
95% de los ca cinomas o ales.87
-Análisis nuclea .
El abajo de Sudbo e al.88 expone que se ha p oducido un
a ance impo an e en la alo ación del iesgo de cánce o al en
pacien es que ienen leucoplasias, median e el análisis del ADN. Po
an o, el ADN es un po en e p edic o de iesgo de la ans o mación
maligna de una lesión.89,90 Una de las écnicas más sensibles en el
es udio de los cambios clonales en umo es y lesiones p emalignas es
el análisis basado en el empleo de la eacción en cadena de la
polime asa (PCR). La en aja de es e p ocedimien o es que p ecisa una
can idad mínima de ADN. Es e análisis puede ealiza se con células
ex oliadas po aspado de las supe icies sospechosas, pudiéndose
ob ene mucha in o mación median e una écnica no in asi a. En el
análisis nuclea se alo an di e en es pa áme os:
1) Pa ón de ploidía del ADN (de apa eamien o c omosómico),
que e leja el iesgo de cánce o al:55
• Anaploide: iesgo al o.
• Te aploide: iesgo in e medio.
• Diploide: iesgo bajo.
La in o mación molecula pe mi e ede ini la alo ación del
iesgo de cánce o al, así po ejemplo las leucoplasias o ales
anaploides equie en a amien os más ag esi os, pa a p e eni
su e olución hacia la malignidad.88
2) Polisomía c omosómica: Es un de e minan e de ines abilidad
gené ica.49,90 Pa a Kim e al.,49 en las á eas ca alogadas de al o
iesgo de malignización exis e g an polisomía c omosómica, en
compa ación con á eas de bajo iesgo. Es as polisomías son
In oducción
36
mucho más nume osas en epi elios displásicos que en epi elios
hipe plásicos.
P oduc os del ácido a aquidónico. Enzimas
-La glu a ión S- ans e asa (GSTS)
Es un isoenzima que ac úa en la segunda ase del me abolismo
celula . Pe enece a una compleja amilia de p o eínas mul i uncionales.
Desa olla un papel impo an e de p o ección celula en e a agen es
ci o óxicos y ca cinogénicos. Exis en 3 ipos de GST: α, β y π. En
di e sos abajos se ha demos ado que exis e una sob eexp esión de
GST-π en los ejidos humanos con cánce , en lesiones o ales
p emalignas y du an e la ca cinogénesis o al expe imen al. Po an o,
puede emplea se como ma cado umo al de lesiones epi eliales
p emalignas o ales. Se ha obse ado que la displasia epi elial y la GST-
π es án elacionadas con una dis unción inmunológica local.76
2.4. Aspec os clínicos del cánce o al
2.4.1. Fo mas de p esen ación clínica
La o ma clínica de es a al e ación es a iable, pudiendo ene dis in as
p esen aciones en e las que igu an:
• Exo í ica
• Endo í ica
• Mix a
• Leucoplásica
• E i oplásica
• E i oleucoplásica
Las o mas leucoplásica, e i oplásica o e i oleucoplásica, p obablemen e
co esponden a casos que oda ía no han p oducido una ulce ación o una
In oducción
37
masa, siendo clínicamen e iguales a leucoplasias o e i oplasias, con una
ecuencia o al a la ho a del diagnós ico en o no al 5%.91
La o ma exo í ica p esen a ípicamen e una supe icie i egula o papila
con un colo que oscila desde el no mal al ojo o blanco dependiendo de la
can idad de que a ina p oducida. La supe icie es á con ecuencia ulce ada y
p esen a indu ación a la palpación, pudiendo apa ece ambién en o ma de
lesiones mix as endo- y exo í icas.91
Los ca cinomas endo í icos p esen an un á ea cen al dep imida, de
o ma i egula , ulce ada, odeada de un bo de e e ido de mucosa no mal, oja
o blanca, que esul a de la in asión del umo hacia abajo y la e almen e en el
epi elio adyacen e, siendo és a su p esen ación más ípica.91,92 Es a o ma
clínica no es única del ca cinoma o al y puede apa ece ambién como
consecuencia de lesiones g anuloma osas o úlce as aumá icas c ónicas.93
El umo puede ocasiona des ucción ósea, que puede se dolo osa o
indolo a, con imagen adiológica en sacabocados, con bo des mal de inidos y
simila en su apa iencia a os eomieli is. El umo puede, ambién, ex ende se
du an e a ios cen íme os a lo la go de un ne io sin independiza se o almen e
pa a o ma me ás asis (in asión pe ineu al).
2.4.2. Localización
Exis en cie as disc epancias a la ho a de conc e a las localizaciones
que cab ían bajo el epíg a e de cánce o al, lo que hace necesa io ecu i a una
clasi icación unánimemen e acep ada. La Clasi icación In e nacional de
En e medades aplicada a Oncología en su décima edición 82 designa los
umo es malignos de labio, ca idad o al y a inge con los códigos C00 a C07.
Dado que en la li e a u a sob e oncología o al exis en mul i ud de ag upaciones
y muy dispa es, es necesa io es ablece c i e ios obje i os, undamen ados en
la pa ología en es udio y en los pa áme os in es igados:

In oducción
38
• Tumo maligno de labio: C000 a C009
• Tumo maligno de la base de la lengua: C010
• Tumo maligno de o as pa es de la lengua: C020 a C029
• Tumo maligno de la encía: C030 a C039
• Tumo maligno del suelo de la boca: C040 a C049
• Tumo maligno del palada : C050 a C059
• Tumo maligno de o as pa es no especi icadas de la boca:
C060 a C069
• Tumo maligno de la o o a inge: C100 a C109
• Mucosa de labio in e io 140.5
Po o a pa e las di e sas localizaciones ana ómicas den o de la
ca idad o al y la o o a inge, según lo desc i o po el Ame ican Join Commi ee
o Cance S aging son las siguien es:6,94
• Luga es ana ómicos en de la ca idad o al:
o Labio (supe io e in e io )
o Lengua (dos e cios an e io es)
o Suelo de boca
o Encía (supe io e in e io )
o Mucosa bucal
o T ígono e omola
o Palada du o
• Luga es ana ómicos en la o o a inge:
o Labio (supe io e in e io )
o Lengua (dos e cios an e io es)
o Suelo de boca
o Encía (supe io e in e io )
o Mucosa bucal
o T ígono e omola
o Palada du o
In oducción
39
• Luga es ana ómicos en de la o o a inge:
o Palada blando
o Base de la lengua
o Amígdala
o Pa ed a íngea
La lengua y el suelo de la boca son las localizaciones más habi uales de
los ca cinomas epide moides p ima ios de la ca idad o al en el mundo
occiden al.6 En la lengua a ec a más ecuen emen e las supe icies la e ales
pos e io es y la ca a en al.76,91,95-98 El suelo de la boca suele a ec a se
p imo dialmen e en suje os masculinos. El ígono e omola y la mucosa yugal
son, sin emba go, las localizaciones p ima ias más ecuen es en aquellas
pa es del mundo donde es án más ex endidos los hábi os de mas ica abaco y
nuez de be el.6 En ó denes meno es de ecuencia suele asen a ambién en
palada blando, encía, mucosa yugal, mucosa labial y palada du o.16,99
2.4.3. P ocedimien os diagnós icos
El diagnós ico p ecoz en el cánce o al es un obje i o p io i a io de salud
pública, en el cual los p o esionales de la salud o al deben desempeña un
papel p o agonis a. En la de ención p ecoz del cánce se dis ingue “c ibado”
(“sc eening”) (la aplicación de una p ueba pa a e alua la p esencia de
en e medad a indi iduos asin omá icos que apa en emen e no la padecen) y la
“de ección de casos” (“de ec ion o cases”) (la aplicación de un p ocedimien o
pa icula a los pacien es con una lesión iden i icada).100
La explo ación o al con encional (examen isual y palpación) cons i uye
el c i e io de e e encia en los es udios sob e c ibado de cánce y p ecánce
o al; en el caso de es udios sob e de ección de casos, la e e encia la cons i uye
la biopsia. Exis en, además, una se ie de écnicas que con ibuyen al
diagnós ico del cánce o al, ales como el es de azul de oluidina y la ci ología,
o los más ecien es sis emas de de ección basados en luz101 (Tabla 1).
In oducción
40
Tabla 1: P incipales écnicas que con ibuyen al diagnós ico del cánce
Azul de oluidina (AT).
El uso del azul de oluidina (clo u o de olonio) como una ayuda
diagnós ica pa a la de ención del cance o al ha sido e aluado en un g an
núme o de es udios.102 También se ha suge ido que el AT pod ía p opo ciona
in o mación sob e los má genes de la lesión, acele a la decisión de biopsia , y
guia la selección del si io de la biopsia y el a amien o de la lesiones o ales
p emalignas y malignas.103 Con base en los da os disponibles has a el 1989, un
me a-análisis que e aluó la e ec i idad del AT pa a iden i ica ca cinomas o ales
de células escamosas, e eló una sensibilidad en e el 93% y el 97% y una
especi icidad en e el 73% y el 92%.104 Sin emba go, una g an p opo ción de
• EXPLORACIÓN ORAL CONVENCIONAL (examen isual y
palpación)
• AZUL DE TOLOUDINA
• SISTEMAS DE DETENCIÓN BASADOS EN LA LUZ
o Quimioluminiscencia (ViziLi e Plus®; Mic olux/DL®)
o Es udio de la lo escencia isula (VELscope®)
o Espec oscopia luo escen e de ejido
o CITOLOGÍA EXFOLIATIVA O CEPILLO PARA BIOPSIA
(O alCDx®)
• BIOPSIA E HISTOPATOLOGÍA
• ANÁLISIS ESPECÍFICO DE SANGRE (CEA, SCCAA, IAP,
CYFRA, ANXA1, y o os)*
• ANÁLISIS ESPECÍFICO DE SALIVA
• (IGF, MMP-2, MMP-9, CYFRA 21-1, TPS, IL-1B, DUSP 1,
HA3, OAZ1, S100P, SAT, miRNA, y o os.
• IMAGEN (OPT, TC, CBCT, RM)
In oducción
41
esos es udios p esen a on se ias limi aciones me odológicas.105 Recien emen e
se ha suge ido que, en gene al, la sensibilidad de la inción de AT pa a la
de ención del cánce o al a ía en e el 78% y 100% y la especi icidad en e el
31% y 100%.105 El es udio de la in o mación disponible en la ac ualidad sugie e
que el AT es e icaz en la de ención de ca cinomas, pe o su sensibilidad en la
de ención de displasias es signi ica i amen e más baja.105,106
Sis emas de de ención basados en la luz
Es os p ocedimien os se basan en la asunción de que los cambios
es uc u ales y me abólicos que se p oducen en la mucosa du an e el p oceso
de la ca cinogénesis dan luga a di e en es pe iles de abso ción y e acción
cuando son expues os a di e en es ipos de luz o ene gía 103 (Tabla 2).
"
Tabla 2: P incipales debilidades de los sis emas de de ención basados en la luz
• Baja especi icidad
• No se ha encon ado el cos e bene icio compa ado con la explo ación
o al con encional (examen isual y palpación)
• No han sido cla amen e es ablecidos los colec i os de iesgo en los
cuales se debe ían u iliza
• Los esul ados de su uso po den is as gene ales no han sido
publicados
• Su e ec i idad no ha sido alo ada pa a el diagnós ico emp ano del
cance o al en é minos de educción de mo alidad
• Hay poca e idencia cien í ica publicada; deben diseña se es udios
mul icén icos con olados ealizados p incipalmen e po den is as
gene ales con el in de jus i ica su aplicación
In oducción
48
2.4.4.T a amien o
Supe i encia y calidad de ida
La supe i encia ela i a a los 5 años, es anda izada po edad, se si úa
al ededo del 45%. Según los da os publicados del es udio EUROCARE-3, la
supe i encia a los 5 años en homb es pa a casos diagnos icados en el pe íodo
1992-1994 ue del 44,9% en homb es y del 50,9% en muje es.142 Según es os
mismos au o es, la supe i encia no había cambiado de o ma signi ica i a
desde el año 1988. El es udio EUROCARE-4, que incluye da os de
supe i encia pa a casos diagnos icados en e 1995-1999 ha publicado da os
españoles pa a el cánce bucal y de a inge en homb es y muje es, y si úa la
supe i encia a los 5 años en un 50,6%.143 En la mayo ía de los egis os
eu opeos analizados se obse a una endencia al aumen o de la supe i encia
a los 5 años.
Aunque su incidencia onda el 3% de odas las neoplasias, la
supe i encia al cánce o al se encuen a en e las más bajas de odos los
cánce es,3 con mo alidades asociadas de en e un 50 y un 80% a los 5 pos -
a amien o en los casos de en e medad localizada, sob e i iendo has a un 42 o
un 17% en los casos de a ec ación egional o p esencia de me ás asis.144 Un
19% de odos los pacien es diagnos icados de cánce o al allece án du an e el
p ime año,4 y ello a pesa de some e se a a amien os ex ensos y ag esi os
con secuelas y mo bilidad impo an es.145 Al igual que ocu e con la incidencia,
la mo alidad mues a impo an es a iaciones geog á icas, como se puede
ap ecia en la igu a 2.146

In oducción
49
Figu a 2: Mo alidad po cánce o al. (Tasas es anda izadas a la población mundial
100.000 habi an es/año)147
Si la asa de mo alidad po cánce o al (incluyendo labio) es anda izada pa a la
población mundial es de 1,9, des acan especialmen e las al as asas de
mo alidad de Papúa-Nue a Guinea (12,3) S i Lanka y Bangladesh (7,1 y 7
espec i amen e).147
La asa de mo alidad es anda izada po 100.000 habi an es en 2008
pa a el conjun o de Eu opa ue de 1,8; hallándose po encima de es e alo
Hung ía (4,7), Eslo aquia (3,5), Bielo usia (3,0), siendo en España de 1,5;
idén ico al alcanzado po el conjun o de la Unión Eu opea.147
In oducción
50
Figu a 3: Mo alidad po cánce o al en Eu opa (Tasas es anda izadas a la población
mundial 100.000 habi an es/año)
En España 148 las asas de mo alidad ampoco son homogéneas en
odo el e i o io, des acando Melilla (10,27), Las Palmas (9,35) y Ceu a (8,35).
La p o incia de S a. C uz de Tene i e mues a una asa de 8,08; en el mismo
ango que As u ias, Can ab ia, Zamo a o La Rioja. Galicia (a excepción de
Ou ense (4,35)) se enma ca en el in e alo comp endido en e 5,32 y 6,77
man eniéndose la Comunidad po encima de los alo es ob enidos po el
conjun o de España (4,64).
Es as amplias di e encias en mo alidad pod ían se a ibuidas a
elemen os gené icos, poblacionales o de ac o es de iesgo que, en cie o modo,
se ían e lejo de la incidencia de la en e medad. Sin emba go juga ían ambién
un papel o os elemen os, como la p opia biología del umo o el acceso a la
a ención sani a ia y su calidad.
Los ca cinomas de células escamosas o ales ienden a ecidi a
emp anamen e,149 p esen ándose más del 90% de las mismas en los dos años
In oducción
51
siguien es del inicio del a amien o.150 En e un 7,9% y un 18,71% de és as
ocu en en el luga del umo p ima io, y en e un 13,86% y un 40% a ni el
ce ical.30,31 La mo alidad a los cinco años en los casos de ecidi a supe a el
90%.151
La mo alidad po cánce o al ambién pa ece es a elacionada con la
si uación socioeconómica de la población a ec ada, de modo que á eas más
dep imidas suelen p esen a cánce es o ales diagnos icados en es adios más
a anzados y mayo mo alidad.152 Es a elación, aplicada a los da os apo ados
po la OMS sob e la población mundial, se puede ap ecia en la igu a 4 donde
se iden i ica que las zonas menos desa olladas mues an una meno
mo alidad en elación con la incidencia de la pa ología.
Figu a 4: Relación en e desa ollo económico e incidencia y mo alidad po cánce o al
( asas po 100.000 habi an es y año)147
Con ecuencia, una lesión p ecance osa o po encialmen e
p ecance osa p ecede al cánce du an e un la go pe íodo153 lo que pe mi i ía
una in e ención p e ia al desa ollo de la neoplasia o en es adios más
In oducción
52
p ecoces y end ía un p esumible impac o en la mo alidad. Sin emba go ocu e
que los pacien es de al o iesgo suelen se los menos in o mados sob e la
en e medad y los que cuen an con meno es opo unidades de acceso a los
cuidados sani a ios.154 Se ha elacionado el acceso egula a la asis encia
sani a ia con la aza, s a us económico y ni el educa i o.155
Es as al as asas de mo alidad han despe ado el in e és po iden i ica
posibles a iables p onós icas de su e olución. En es e sen ido, se han
p opues o la edad, el sexo, el es ado nu icional, el es ado inmunológico, la
localización y amaño del umo , el es adio de la en e medad, el es ado de los
ganglios lin á icos, algunos pa áme os his opa ológicos,18,25 la exp esión de
oncogenes, ma cado es de p oli e ación, el pa ón de ploidía del umo y su
espues a al a amien o 16,27 sin que se haya alcanzado un acue do unánime
sob e su impo ancia y u ilidad.93
La clasi icación TNM de los umo es de la ca idad o al pa ece se un
buen mé odo pa a es ima el p onós ico y plani ica el a amien o.156 El amaño
umo al se ha e elado como un pa áme o p onós ico iable en cánce o al.91,157
Sin emba go el diáme o del umo no siemp e se co elaciona con el
p onós ico,157 aunque se conside a como el ac o p onós ico indi idual más
ele an e en e los pa áme os clínicos median e análisis de ac o único.158
Cuan o mayo es el umo , más ecuen e pa ece se la in asión ósea,159 lo que
no siemp e ha podido se con i mado.159,160 En algunos abajos el amaño
umo al pa ece ene un alo p edic i o limi ado, de modo que se ha podido
es ablece una co elación en e amaño y p onós ico pa a umo es in e io es a
2 cm.157 o en e umo es T1 y T2, pe o no en e T2 y T3.161
El amaño umo al y el es ado de los ganglios lin á icos de acue do con
los c i e ios de la clasi icación TNM han demos ado se de u ilidad en el
p onós ico del cánce o al, y po lo an o en la elección del a amien o, pe o
es os pa áme os no ienen en cuen a las p opiedades biológicas del umo , lo
que explica ía la impo an e p opo ción de umo es en es adios I y II con un
cu so le al ápido.158
In oducción
53
Las me ás asis gangliona es son una compleja secuencia de e en os en
los que las células malignas in aden inicialmen e ejidos adyacen es y pene an
en los asos lin á icos, pa a se anspo adas luego a los ganglios egionales
donde deben deposi a se y p oli e a pa a da luga a las lesiones me as á icas.
Cada paso de es e p oceso selecciona las células umo ales, de modo que
únicamen e las que puedan comple a con éxi o el p oceso comple o da án
luga a me ás asis.162 La p esencia de me ás asis gangliona es con ecuencia
se conside a como el ac o p onós ico independien e más impo an e de los
cánce es de cabeza y cuello 47,163 y que más c í icamen e in luencia án el
p onós ico del cánce o al,164-166 sin emba go la p esencia de me ás asis ocul as
(el cuello " also-nega i o") llega a p esen a se en el 20-45% de los casos.167,168
En un es udio en ocado a iden i ica los ac o es de e minan es de la
supe i encia, Hibbe e al.169 econocen el es ado de los ganglios como un
ac o decisi o, mien as que el amaño umo al in luencia á la apa ición de
me ás asis gangliona es. Resul ados semejan es en lo e e en e a me ás asis
gangliona es ue on desc i os po Kalnins e al.170
Una ez es ablecidos de ini i amen e los alo es de los componen es T,
N y M pa a cada umo indi idual, los alo es ob enidos se co esponden con un
es adio clínico, cuyo p onós ico empeo a a medida que se a anza en el
es adiaje.171 En unción de es a clasi icación es posible es ablece g upos
homogéneos de pacien es con p onós ico simila y, en consecuencia, aplica
p o ocolos e apéu icos semejan es.
Es p eciso pun ualiza que el p onós ico es ablecido en unción del
es adio umo al alla con ecuencia, pues no se a a más que de la
de e minación del amaño del umo en un momen o dado, y nos dice poco de
su capacidad de c ecimien o o de me as a iza en los es adios p ecoces de la
en e medad.172 Aún con odo su in luencia en la supe i encia es no able, has a
el pun o de que una ez excluidas las a iables "p esencia de me ás asis" y
" amaño umo al" esul ó se el pa áme o con mayo in luencia sob e la
supe i encia.91,171

In oducción
54
Una posible explicación a las disc epancias obse adas cuando se
emplea el es adio como única a iable p onós ica es que el sis ema se e ie e
únicamen e a la "can idad de umo " que p esen a el pacien e sin hace
e e encia a la ag esi idad del mismo o a su capacidad de in asión. Po ello la
endencia ac ual es desa olla una especie de sis ema in eg ado de es adiaje
que inclui ía el es adiaje ana ómico (basado en es udios clínicos y écnicas de
imagen), un es adiaje his ológico (con mic oscopio con encional o elec ónico) y
un es adiaje biológico, apoyado en la biología molecula .173
La aplicabilidad de los esul ados p oduc o de la in es igación de
ac o es p onós icos del cánce o al se ía muy limi ada en el caso de umo es en
es adios III ó IV en los que el p onós ico pa ece su icien emen e de inido con el
es adio umo al. En los es adios I y II, po el con a io, la capacidad
disc imina i a del es adio umo al es insu icien e y pod ían aplica se o os
ac o es pa a selecciona g upos de di e en e p onós ico.173
La localización del umo ambién pa ece es a ín imamen e ligada al
p onós ico, de modo que las asas de supe i encia disminuyen
p og esi amen e según la localización del umo sea en el suelo de la boca, la
encía o el palada .174 El po encial me as á ico ambién pa ece es a elacionado
con la localización, de modo que los umo es del suelo de la boca pa ecen ene
un po encial me as á ico supe io al de los del ebo de al eola o encía.175
Los epe idos in en os de sis ema iza las al e aciones his opa ológicas
que apa ecen en los ca cinomas de células escamosas de cabeza y cuello no
han enido éxi o, bien po la al a de ep oducibilidad o po la di icul ad en
alo a los di e en es pa áme os p opues os, así: g ado de di e enciación,
polimo ismo nuclea , núme o de mi osis, espues a inmune, e c. no han podido
se u ilizados uni o memen e como ac o es p onós icos en algunos es udios,172
mien as que en o os se les concede ele ancia p onós ica.91,176,177
El alo p onós ico de la in o mación ob enible median e análisis del
ADN depende en g an medida del pode p edic i o de los pa áme os clínicos e
In oducción
55
his opa ológicos en dis in os ipos umo ales. Así po ejemplo en casos de
cánce de pulmón con una supe i encia a los 5 años meno del 5%, poca
in o mación p onós ica apo a ía el análisis de ADN, al igual que sucede ía en
aquellos casos en los que la malignidad se encon ase muy a anzada en el
momen o del diagnós ico o en los casos en que se diagnos icase la pa ología
umo al en es adios muy iniciales donde el po cen aje de cu aciones es muy
al o. Hay que ene en cuen a que el con enido de ADN umo al puede se , en el
mejo de los casos, un ma cado de malignidad po encial, ya que la malignidad
clínica depende á de un núme o de ac o es en e los que se encuen a, po
ejemplo, el es ado inmunológico del pacien e.178
Cabe pensa que los impo an es p og esos ealizados en odas las
amas de las ciencias du an e las úl imas décadas hayan enido un impac o
ele an e en la mo alidad po cánce o al; sin emba go es o no ha sido así,179
siendo muchos los es udios que desc iben un es ancamien o en las asas de
mo alidad 180 o incluso una endencia al alza pa a el conjun o de la población
mundial.181,182 Es a si uación ambién ocu e en nues o medio, como se puede
ap ecia en la igu a 5 183 co espondien e a mo alidad po cánce o al (y labio)
en a ones ( asas es anda izadas) en un lapso de 50 años en España.
Figu a 5: E olución de las asas de mo alidad po cánce o al y labio en España en 50
años.183
In oducción
56
El a amien o del cánce o al con ecuencia ocasiones dis unciones y
al e aciones en la unción mas ica o ia, al aga o al habla , condicionando las
capacidades del pacien e pa a in e ac ua socialmen e, lo que lo con ie e en
uno de los cánce es más debili an es y des igu ado es de la economía.184-186
Ello aboca con ecuencia al aislamien o y a pé dida de unciones cogni i as,
sociales y emocionales, además de las ísicas.187 A di e encia de o as
neoplasias de la economía, el a amien o del cánce o al iene un impac o
inmedia o e impo an e en la calidad de ida de es os pacien es que equie e de
un plazo de en e uno y cinco años pa a alcanza las pun uaciones en la escala
de calidad de ida p esen es en el momen o del diagnós ico, si es que llegan a
ecupe a se o almen e.188-191
Las impo an es secuelas p oducidas po los ag esi os a amien os
empleados equie en de la aplicación de planes de a amien o in eg ales que
alo en, no sólo la supe i encia de los pacien es, sino ambién la
econs ucción de la es é ica y la unción del pacien e así como un adecuado
apoyo psicológico.192
Tan o la en e medad como el a amien o y la pos e io ehabili ación
ienen un cos o impo an e pa a el conjun o de la sociedad 193 y compa ables o
supe io es a los ocasionados po o os umo es sólidos, ci ados en e 37.434 y
53.741 dóla es de EE.UU. po pacien e, según el es adio en el momen o del
diagnós ico,194 aumen ando en e 2.105 y 2.837 dóla es po cada inc emen o de
1 pun o en la escala de alo ación de como bilidad empleada en el es udio.195
Los da os co espondien es a los gas os hospi ala ios ocasionados po es a
pa ología en F ancia en 2007 ascendie on a 327 millones de eu os, lo que
p opo ciona una idea ap oximada del impo an e impac o de es a pa ología en
los sis emas sani a ios.196 Sin emba go, los cos os sociales de es a en e medad
–ya de po sí impo an es- no se ci cunsc iben a los me amen e sani a ios: han
de inclui se los ela i os a la segu idad social, ho as de abajo pe didas y, en
úl ima ins ancia, los años po enciales que el pacien e dejado de i i po causa
de la en e medad. En es e sen ido, el índice de años po enciales de ida
pe didos (APVP) (calculado sob e una espe anza de ida de 65 años y po
In oducción
57
100.000) de e minado en Es ados Unidos du an e el pe íodo 1995-1999 pa a el
cánce o al ue de 64,22 pa a homb es y 21,50 pa a muje es 197 o los índices
pa a Méjico en 1992 que, calculados con la misma me odología, a ojan un
índice de AVPP pa a homb es de 380 y 127 pa a muje es.198 El cánce o al
iene ambién un impac o adical en el en o no amilia más p óximo al pacien e,
que e es ingido su espacio y iempo i ales al cambia su ol amilia al de
cuidado , con la consecuen e ascendencia social, económica 199 y psicológica.
A la is a de lo expues o, cabe conclui que la impo ancia del cánce
o al como p oblema de salud no puede se alo ada únicamen e en elación a
los da os ela i os a su incidencia sino que debe conside a se ambién su
impac o indi idual, social y económico.
2.4.5. Es a egias de p e ención del cánce o al.
Re aso diagnós ico
P e ención p ima ia
La p e ención p ima ia consis e en el en oque p e en i o di igido hacia
el con ol de los ac o es de iesgo exis en es en la comunidad con la in ención
de minimiza la incidencia de la en e medad. Si es e ec i a a un cos e
azonable, és e es cla amen e el mejo en oque en é minos an o indi iduales
como colec i os.6
Exis e ambién una o ma especí ica de p e ención p ima ia,
denominada “p e ención p imo dial”, que es de ele ancia en el caso del cánce
o al: en es e ni el de p e ención las ac uaciones no se ealizan sob e indi iduos
p opiamen e dichos, sino sob e países o á eas geog á icas. Se a a de p e eni
las condiciones que p edisponen a la en e medad, es deci , e i a la
in oducción de ac o es de iesgo en dichos luga es. Un ejemplo de p e ención
p imo dial es la egulación española pa a e i a la in oducción de abaco de
masca .200
In oducción
64
yugal o suelo de boca se ían dignos icados más ecuen emen e en es adios
p ecoces,256,257 mien as que los ubicados en palada o á eas e omola es lo
se ían en es adios a anzados. Sin emba go exis en localizaciones donde es e
enómeno no ocu e, como es el caso de la encía: no sólo es ácilmen e
accesible a la inspección sino que en ella se cen a la a ención du an e las
e isiones odon ológicas u ina ias, pe o con mucha ecuencia es os umo es
son diagnos icados en es adios a anzados debido a que in aden es uc u as
ecinas ( umo es T4) más ecuen emen e que o os cánce es.259-262 El g oso
de la encía y la p oximidad del hueso p oducen es e e ec o que es p oduc o del
sis ema de clasi icación umo al empleado y habiéndose p opues o ya
al e na i as pa a con ola es e e ec o clasi ica o io.263 En cualquie caso, la
a ec ación ósea condiciona la p esencia de me ás asis ce icales y con ello el
plan de a amien o y el p onós ico de la en e medad.264-267 Hecha es a
sal edad, el diagnós ico en es adios emp anos pa ece elaciona se pues con la
accesibilidad a la explo ación in a o al, la ealización de e isiones u ina ias,267
la capacidad disc imina i a del clínico 246 y, inalmen e, la ealización de biopsias
o la emisión al siguien e ni el asis encial pa a la con i mación del diagnós ico
de sospecha y el inicio del a amien o.268
El c ibado del cánce o al po pa e del odon ólogo es un impo an e
paso pa a disminui la mo alidad y mo bilidad de la en e medad,269 como lo
demues a el hecho de que los pacien es que acuden egula men e al den is a
son diagnos icados en es adios más emp anos.270,267
La mayo ía de los den is as decla a ealiza e isiones sis emá icas y
u ina ias de la mucosa o al a sus pacien es.271-273 Aunque la ecuencia ideal de
es as e isiones es desconocida,274 pa ece exis i un amplio acue do en la
necesidad de p opo ciona e isiones anuales pa a c iba el cánce o al a los
mayo es de 40 años,244,246 aunque a la is a de los nue os agen es e iológicos,
de las modi icaciones en los ac o es de iesgo y de los inc emen os en la
mo alidad po cánce o al en pacien es jó enes,275 el ango de edades pa a las
e isiones sis emá icas debe ía se ampliado.

In oducción
65
La li e a u a desc ibe la exis encia de una amplia disc epancia en e
opiniones y conocimien os en e a las ac i udes eales y la compe encia
p o esional;245,246 además se ha iden i icado de o ma consis en e un dé ici
o ma i o en cánce o al en el que des aca una in a alo ación de la incidencia
de es a pa ología y del po encial de malignización de algunas lesiones
p ecance osas.244,245 Los dé ici o ma i os de los den is as gene ales son
pa icula men e ele an es en el sen ido de que la inspección isual po pa e de
un clínico en enado puede disminui sensiblemen e el núme o de casos
diagnos icados en es adios a anzados.
276-279 Una conco dancia diagnós ica
supe io al 80% se es ima acep able pa a el c ibado sis emá ico del cánce
o al.280 Sin emba go una conco dancia adecuada con ecuencia ocul a una baja
sensibilidad, que es el pa áme o que e leja la habilidad del examinado pa a
e ec ua una co ec a de ección posi i a.281-283 No es so p enden e que los
cánce es o ales de mayo amaño sean diagnos icados con mayo acilidad que
las lesiones más pequeñas,255 de apa iencia benigna, donde un cambio de colo
ocal sin al e aciones de la supe icie, o incluso pequeñas lesiones ulce adas
plan ean di icul ades diagnós icas y pod ían explica la baja sensibilidad desc i a
pa a el diagnós ico isual de cánce o al.
El diagnós ico di e encial de las lesiones p ecance osas pa ece ambién
plan ea cie as di icul ades al den is a gene al, habiéndose desc i o en e los
clínicos españoles di icul ades a la ho a de clasi ica lesiones blancas o
iden i ica e i oplasias.237
A la is a de es os da os, exis e un impo an e ma gen de mejo a en la
p e ención secunda ia del cánce o al ac uando sob e las ac i udes, los hábi os
y los conocimien os de los clínicos.284
La ac i ud an e una lesión sospechosa de malignidad debe se la de
ob ene un diagnós ico de segu idad median e el es udio aná omo-
pa ológico,123,285,286 sin emba go el núme o de den is as que oman biopsias
u ina iamen e en Eu opa es educido.273,287
In oducción
66
La biopsia o al es un p ocedimien o qui ú gico encaminado a ob ene
ejido de un o ganismo i o, pa a su es udio mic oscópico, básicamen e con
una inalidad diagnós ica. O os obje i os de es e p ocedimien o son:
• Es ablece un diagnós ico de ini i o de la lesión en base a su aspec o
his ológico;
• Es ablece un p onós ico pa a las lesiones malignas y p emalignas;
• En algunos casos, acili a la p esc ipción de a amien os especí icos;
• Con ibui en la e aluación de la e icacia de los a amien os;
• Cons i ui , en cualquie caso, un documen o con e iden e alo médico-
legal.
La in oducción de guías clínicas pa a la e e encia de lesiones
sospechosas de malignidad es un paso impo an e pa a que los clínicos de
A ención P ima ia iden i iquen adecuadamen e las malignidades y asegu en una
consul a especializada u gen e 288 que ya se ha pues o en p ác ica en algunos
países.289-291 Las expe iencias desa olladas has a la echa indican que el uso
de guías clínicas pa ece aumen a la especi icidad diagnós ica en cánce o al y
educe la p obabilidad de no e e i un caso de cánce o al, disminuyendo de
es a o ma el e aso diagnós ico.
Basándose en es os hechos, di e en es asociaciones p o esionales, en
Amé ica y en Eu opa, han lide ado campañas encaminadas a in o ma y
conciencia an o al público como a los den is as en e al cánce o al.273,292,293
Las asociaciones p o esionales pueden ealiza apo aciones cons uc i as pa a
aumen a la e icacia de la P o esión en la p e ención, diagnós ico p ecoz y
manejo del cánce o al y las p emalignidades.273,293 También se ha suge ido
desde es as asociaciones la necesidad de inc emen a sus p og amas de
o mación en cánce o al, di igidos an o al público como a la población gene al,
con especial én asis en la explo ación u ina ia de la ca idad o al, c i e ios de
decisión sob e la oma de biopsias, iden i icación de si ios de biopsia y c i e ios
pa a la e e encia de lesiones sospechosas.273,293
In oducción
67
En los países eu opeos la baja p e alencia del cánce o al esul a en
una baja asa de de ección en c ibados gene ales. Sin emba go el c ibado
opo unis a (o ece a los pacien es una e isión cuando acuden a la consul a
po cualquie o o mo i o no elacionado), pa icula men e en clínicas de
odon ología gene al, pod ía se cos o-e ec i o 294,295 sob e odo di igido hacia
edades más jó enes de las que se suelen di igi habi ualmen e es as
inicia i as.295 El c ibado opo unis a incluye una explo ación sis emá ica de la
ca idad o al du an e los cuidados odon ológicos habi uales. En un es udio
ealizado en España,237 la mayo ía de los pa icipan es (74,4%) decla a on
ealiza es e ipo de exámenes habi ualmen e, lo que los si úa p óximos al 83-
86% desc i o en la U.E. y los EE.UU.272,273 A pesa de ello, la habilidad de los
examinado es pa a e ec ua un de ección co ec a del cánce o al (sensibilidad)
con inúa siendo baja en odo el mundo, con alo es que oscilan en e el 0,4 296 y
1,0.276
En Diciemb e del 2000 se ins au ó en el Reino Unido el p og ama “dos
semanas de espe a” pa a canaliza las e e encias po cánce de cabeza y
cuello. Una audi o ía de es a inicia i a indicó que una g an p opo ción de
lesiones no malignas e an de i adas a a és de es a ía debido a la baja
sensibilidad de los examinado es isuales.297 La sensibilidad a ió en e 0,31 298
y 0,92.299 Especial impo ancia e is ió la baja especi icidad (en e 0,31 y 0,92)
en el c ibado que hizo que pacien es con ca cinomas o ales no ue an e e idos
adecuadamen e pa a el diagnós ico y a amien o.
A pesa de que el consejo an i abaco, mode ación en el consumo de
alcohol y una alimen ación saludable son una pa e esencial y é ica del
quehace del den is a,300 se ha iden i icado una al a de conocimien os en es e
ámbi o en e los den is as gene ales.301 En España 237 una al a p opo ción de
den is as (88,2%) dice ap o echa su posición pa a aconseja a los pacien es
sob e la cesación del hábi o abáquico, sin emba go únicamen e un 54,7% de
los clínicos dicen aconseja sob e la mode ación del consumo de alcohol.
In oducción
68
A la is a de los esul ados ob enidos po las dis in as in e enciones
sob e los p o esionales ealizadas en Eu opa y Amé ica, se hace la pa en e la
necesidad de aumen a la sensibilidad diagnós ica median e in e enciones
educa i as que hagan de los den is as gene ales “expe os en diagnós ico
isual” de cánce y p ecánce o al, y en la oma de biopsias incisionales de
lesiones sospechosas de malignidad con p esen aciones a ípicas. Se ía
necesa io igualmen e o ganiza sis emas de en enamien o especí icos que
e ue cen los conocimien os de los p ác icos gene ales y sus ac i udes
p e en i as en e al cánce o al.
69
3. OBJETIVOS

70
Obje i os
71
3. Obje i os
1. Es ablece una e isión c i ica de la li e a u a que pe mi a homogeneiza
y ca ego iza los c i e ios de e aso en el diagnós ico de cance o al e
iden i ica los agen es esponsables del mismo.
2. Valo a las implicaciones p onós icas del e aso en el diagnós ico del
cance o al en é minos de ex ensión umo al y de supe i encia.
72
73
4. DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN
Desa ollo de la in es igación
80
4.1.5.¿Quién iene la culpa?
Desde el a ículo de Sha e de 1975 que iden i icó un 14,8% de
pacien es mal ges ionados o e asados en una mues a de 779 ca cinomas que
esponsabilizaba po igual a den is as, médicos y pacien es,309 un nue o agen e
esponsable del e aso diagnós ico se ha inco po ado al esquema inicial: la
accesibilidad, de inida como la capacidad pa a ob ene se icios pa a
necesidades de salud o al315 (Figu a 6). Sin emba go, es e modelo pe mi e que
los pacien es no cumplido es aumen en el llamado e aso p o esional y po o o
lado, la ca encia de accesibilidad al sis ema de salud no debe ía se
cuan i icada como esponsabilidad del pacien e.308,311,316
Figu a. 6: Tipos de e aso diagnós ico en cánce o al.
4.1.6.¿Es á elacionado el e aso diagnós ico con la
ex ensión de la en e medad?
El amaño del umo y la a ec ación de los glanglios pa ecen es a
es echamen e elacionados con la c onología del c ecimien o del umo en el
cánce o al.161,317,318 Teniendo en cuen a es e hecho, a ios g upos de
in es igación han in en ado demos a que el e aso diagnós ico con ibuye a la
ex ensión de la en e medad de e minada en el momen o del diagnós ico.
Aunque es a elación ha sido cla amen e demos ada pa a cie os umo es,319,320
los esul ados pa a el cánce o al son con usos.

Desa ollo de la in es igación
81
Uno de los p ime os in en os de es ablece es a elación ue el de
Guggenheime e al.,265 que es udia on una mues a a iada de 149 cánce es
o ales y a íngeos y no log a on encon a una elación, incluso después de
a a el e aso del pacien e 321 y el e aso p o esional po sepa ado. Los
es udios pos e io es con i ma on es a ausencia de elación,257,266,270,322-325 has a
que Kowalski e al.252 encon a on una elación signi ica i a en e el e aso
p o esional y es adio del umo , pe o no en e el e aso o al y la ex ensión de la
en e medad, lo que pa ece indica la ele ancia del sesgo de memo ia en es e
ipo de es udios.
La in oducción de la supe i encia del pacien e como esul ado
(ou come) de la in es igación y del análisis mul i a ian e 149 signi icó una mejo a
en el diseño de es os es udios; ampoco se encon a on elaciones con el
cánce o al 149 o mues as mix as de ca cinomas de cabeza y cuello.256 O o
a ance en el diseño del es udio ue la combinación de mé odos de ecogida de
da os pa a inclui in o mación p ospec i a y e ospec i a y disminui el sesgo de
memo ia. Es e es el caso de McGu k e al.,312 que ecogie on una mues a de
613 casos de mayo es de 40 años y no log a on encon a ninguna elación
en e el e aso diagnós ico, es adio del umo o la supe i encia del pacien e.
Es e abajo ue ealizado en una mues a mix a de ca cinomas de cabeza y
cuello, y se usó un pun o de co e a bi a io pa a dis ingui en e casos con
e aso o sin e aso. O o de ec o de es e es udio es que se usó una de inición
de e aso diagnós ico aga.
La composición de la mues a analizada puede se de in e és po que
Sco e al.,326 no encon a on una elación signi ica i a en e el e aso
diagnós ico y es adio del umo , pe o log a on encon a una endencia que los
elacionaban con cie as localizaciones o ales. En la misma línea de abajo,
Ca alho e al.,327 en una se ie de 676 ca cinomas de células escamosas de
cabeza y cuello, obse a on que los pacien es con cánce es de la inge y a inge
enían mayo es p obabilidades de ecibi diagnós icos de en e medad a anzada
que los pacien es que enían umo es o ales de labio y o o a inge. Además, se
encon ó que los pacien es con ca cinomas del ac o ae odiges i o supe io con
Desa ollo de la in es igación
82
e aso del p o esional mayo de 1 un mes enían un iesgo mayo de se
diagnos icados en es adios a díos de la en e medad.328
El pun o de pa ida del es udio del e aso diagnós ico es el
econocimien o de los signos y sín omas po pa e del pacien e y es e
econocimien o puede e se a ec ado po sus ca ac e ís icas psicosociales. El
p ime es udio pa a conside a es as a iables ue un es udio de Kuma e al.329
en una mues a de 79 pacien es. Es e es udio encon ó una elación signi ica i a
en e el e aso diagnós ico o al y el es adio del umo . Las mismas
conclusiones las desc ibie on Pi ipha e al.258 en un es udio de casos y
con oles que demos aba que el e aso diagnós ico e a signi ica i amen e
mayo en pacien es con umo es en es adios a anzados (es adio TMN IV).
No hay ninguna e idencia cien í ica sólida que apoye la exis encia de
una elación en e el e aso diagnós ico en cánce o al y la ex ensión de la
en e medad diagnos icada en es adios a anzados (TMN III-IV) y una asa de
supe i encia baja. Sin emba go, es e hecho p obablemen e se deba a una
se ie de limi aciones y e o es me odológicos encon ados en los es udios
publicados has a la echa.311,313,328 Es os es udios han empleado di e en es
concep os pa a ca aloga el e aso diagnós ico, han usado diseños
e ospec i os sin es a egias pa a disminui el sesgo de memo ia del pacien e y
muchas eces han clasi icado la du ación del e aso en ca ego ías con
amaños de mues a insu icien es y po lo an o, suje os a e o es de
clasi icación. Además, las mues as de los es udios con localizaciones
he e ogéneas in oducen ac o es de con usión en el análisis, ya que las
capacidades del pacien e pa a la au ope cepción y la au oexplo ación dependen
de la localización del umo .149,311,330,331 De es e modo, en e los ca cinomas
o ales, la localización gingi al es á elacionada con es adios a anzados en el
momen o del diagnós ico ( e aso diagnós ico), debido a la in asión emp ana
de los ejidos óseos adyacen es ( umo p ima io T4).332
Po o o lado, incluso cuando el e aso diagnós ico y el es adio del
umo es aban elacionados, podía ocu i que cie os umo es pe manecie an
Desa ollo de la in es igación
83
silen es du an e los es adios iniciales e induje an sín omas sólo cuando
alcanzaban ases a anzadas. Es e enómeno pod ía ocul a una hipo é ica
elación.326 En es e sen ido, la asa de c ecimien o del umo cons i uye un ac o
de con usión en el es udio de la elación en e el e aso diagnós ico y el es adio
del umo . También se ha suge ido que los pacien es con umo es muy
ag esi os biológicamen e y peo p onós ico no malmen e no p esen an e aso
diagnós ico, y los umo es con ac i idad p oli e a i a baja ob ienen mejo
p onós ico a pesa de un e aso diagnós ico la go.311,333,334
Una e isión c í ica de la li e a u a apun a a la necesidad de
in es igaciones u u as, adecuadas me odológicamen e, que engan en cuen a
aspec os cul u ales y geog á icos, y usen la supe i encia del pacien e como
esul ado inal; que puedan econoce los agen es esponsables del e aso
diagnós ico (pacien e, p o eedo de se icios de a ención médica y sis ema de
salud) y que se apliquen pa a diseña in e enciones que pe mi an el
diagnós ico p ecoz del cánce o al.
4.1.7.¿Se pueden iden i ica los pacien es con iesgo de
e aso diagnós ico?
Que sepamos, el núme o de es udios que han calculado la elación
en e el e aso del pacien e en el cánce o al y el p onós ico de la en e medad o
la supe i encia de neoplasias de boca son escasos.149,335 Además, podemos
obse a una disc epancia ma cada en e los es udios que analizan la elación
en e el e aso del pacien e y el es adio del umo en el momen o del
diagnós ico. Va ios g upos de in es igación no pudie on p oba es a
elación;257,328,335 sin emba go a ios es udios ecien es han desc i o una
co elación signi ica i a en e pacien es con umo es a anzados en el momen o
del diagnós ico y el e aso del pacien e.314,329 Es a al a de acue do se puede
debe a las di e en es de iniciones usadas en el análisis del e aso del pacien e,
a los di e en es ipos de da os ecogidos ( a iables con inuas 149,325,329,335 en
compa ación con las ca egó icas313,324), a las di e en es uen es de los da os de
los pacien es (cues iona ios es anda izados, en e is as, his o iales de
hospi ales e c.) y ambién al sesgo de memo ia de los pacien es. Las di e en es
Desa ollo de la in es igación
84
elocidades de c ecimien o del umo pueden indica po qué algunos umo es
man ienen amaños pequeños a pesa del e aso.
Pa a iden i ica los g upos de iesgo de e aso a ibuible al pacien e en
el cánce o al, se han desa ollado un núme o educido de in es igaciones
me odológicamen e acep ables.336 Es os es udios han e aluado la elación de
las a iables sociodemog á icas y clínicas, los compo amien os elacionados
con la salud y los ac o es psicosociales con el e aso a ibuible al
pacien e.149,255,313,314,324,325,329,335 Solo un es udio ailandés, en el que se usó un
análisis mul i a ian e, iden i icó el uso de medicación he bal adicional an es de
la isi a a un p o esional de la salud como un p edic o independien e y
signi ica i o de e aso del pacien e.324 Ni las a iables sociodemog á icas
(edad, sexo, es ado ci il, á ea de esidencia, eligión o
educación),149,255,314,324,335 ni compo amien os elacionados con la salud
( umado , consumo de alcohol o de “nuez de a eca”) puede elaciona se con el
e aso del pacien e,255,314,324,325 sólo la posición social se asoció (análisis
uni a ian e) con el e aso del pacien e en la India.329 Los pacien es jó enes
(meno es de 45 años) pueden su i e asos en el p oceso de de i ación po que
no malmen e no se sospecha del cánce en ese g upo de edad.34 Los ac o es
psicosociales pueden desempeña un papel, pe o los es udios en es a á ea son
escasos, eó icos y de calidad pob e.336 Po ello, se debe ía in en a aplica
modelos eó icos psicosociales a las in es igaciones en el e eno del e aso
diagnós ico, ya que la pe cepción de signos de cánce po el indi iduo puede
se malin e p e ada y guia al pacien e a una espues a de compo amien o
e ónea que puede a ec a nega i amen e su demanda o acceso a la a ención
médica.326 Pa ece necesa io apoya in es igaciones que a en de comp ende
el papel del e aso del pacien e en el cánce o al en di e en es medios
geog á icos pa a ecoge in o mación que acili e el diseño de in e enciones de
salud pública pa a un diagnós ico p ecoz del cánce o al en e los g upos de
iesgo iden i icados.
Desa ollo de la in es igación
85
4.1.8.¿Condiciona la accesibilidad al sis ema de salud el
e aso diagnós ico?
Los e asos diagnós icos en el cánce o al pueden clasi ica se como
« e aso del pacien e» o « e aso del los pacien es»,149,255,268,307,313,322,324, y
« e aso p o esional» o « e aso debido a los p o esionales
clínicos».149,255,268,313,322 Sin emba go, la simplicidad de es a clasi icación pe mi e
el econocimien o del iempo anscu ido an es de la consul a debido a la
inaccesibilidad de los se icios médicos310,311 como « e aso debido al pacien e»
y, po lo an o, el « e aso del pacien e» no siemp e es debido a los pacien es.
Pa a e i a es e incon enien e, se in odujo el concep o de « e aso debido a
p og amación de de i aciones» (pe iodo en e que el pacien e solici a una ci a y
es a endido po un p o esional de la salud).310 Se han dedicado pocos es ue zos
a la in es igación sob e la in luencia de la accesibilidad del sis ema de salud en
el diagnós ico de cánce .308,311,316 La accesibilidad, de inida como la capacidad
pa a ob ene se icios de salud o al, puede e se limi ada po ba e as
económicas, es uc u ales y pe sonales (cul u ales, espi i uales o di e encias
lingüís icas) y a la o ma de unciona de los sis emas de salud.
Hay dispa idades se ias en el acceso a los sis emas de salud o al en
Eu opa, especialmen e pa a la población con bajos ing esos (no asegu ados,
emig an es, pe sonas sin hoga , esiden es en ins i uciones, esidencias pa a la
e ce a edad, ancianos e c.). Se han encon ado di e encias e no egionales
ambién en los Es ados Unidos en cuan o a asas de incidencia y mo alidad en
cánce es o ales y a íngeos que a ec an sob e odo a homb es hispanos y
a oame icanos.337,338 Además, se han e elado dispa idades en la incidencia, la
mo alidad y la supe i encia del cánce o al y a íngeo en e es adounidenses
blancos y neg os.339 Es o puede se el esul ado de di e encias en el acceso al
sis ema de salud, pe o ambién de las di e en es exposiciones a los ac o es de
iesgo o a los ecu sos limi ados de los mé odos de de ección y p e ención
disponibles pa a es as pe sonas.

Desa ollo de la in es igación
86
La incidencia del cánce o al es á muy elacionada con p i aciones
económicas y sociales; las asas más al as se dan en las secciones de la
población con menos ecu sos.337 En algunos países desa ollados, el
desequilib io en la dis ibución de los ecu sos pa a la salud o al y la ca encia
de p o esionales de a ención p ima ia es un ema de p eocupación social y
polí ica. Pa a minimiza es as ba e as es uc u ales, algunos países han
desa ollado es a egias encaminadas a mejo a los p oblemas de acceso,
como o ece incen i os a den is as pa a que a iendan a pe sonas insc i as en
se icios de A ención P ima ia, y a apoya ac i idades educa i as y de
p e ención.
La accesibilidad geog á ica, la medida en que es os se icios es án
disponibles y son accesibles a la población a ia á según los medios de
anspo e locales, así como de la opog a ía. En Eu opa, un iaje de 30 minu os
desde casa o el abajo se conside a un acceso azonable. Sin emba go, los
ni eles de acep abilidad pueden di e i de un país a o o y, po an o, debe ía
se de inido po las condiciones locales. El uso de es os indicado es de
accesibilidad geog á ica puede se una he amien a ú il pa a que los
plani icado es de salud o al iden i iquen á eas geog á icas de iesgo.
Las mejo ías en la educación sani a ia de la población, así como su
concienciación de la necesidad de equidad, igualdad y accesibilidad a los
se icios sani a ios han pues o de elie e las impe ecciones de la o ganización
de los se icios de salud.313 La iden i icación de un « e aso debido a
p og amación de de i aciones» en el cánce o al jus i ica la in oducción de
« il os écnicos» en las ecepciones de los cen os de salud capaces de
di e encia a los pacien es con signos y sín omas que pod ían elaciona se con
el cánce o al.
Aunque se conside a que los higienis as den ales son i ales en las
in e enciones es a égicas pa a educi las opo unidades pe didas de
iden i icación de ac o es de iesgo de cánce , así como únicos po su papel en
la de ención p ecoz del cánce o al y la di ulgación de mensajes educa i os de
salud espec o al iesgo de en e medad,246,340,341 pa ece que son necesa ias
Desa ollo de la in es igación
87
in e enciones educa i as adicionales pa a ecepcionis as de clínicas den ales e
higienis as den ales con el in de educi el e aso debido a p og amación de
de i aciones.308,316
4.1.9.¿Qué se puede hace pa a acili a el acceso?
Las es a egias pa a educi el e aso diagnós ico o al deben inclui
medidas polí icas que asegu en una educción del iempo necesa io pa a isi a
un p o esional de la salud y la op imización de los se icios p ima ios de
cuidado o al, que necesi an se accesibles pa a odos, sob e odo pa a las
poblaciones des a o ecidas. Además, pa ecen especialmen e necesa ias
medidas educa i as especí icas con el in de da p io idad de acceso selec i o a
pacien es con al o iesgo o con signos o sín omas de cánce o al.
En es e sen ido, las lis as de espe a son un p oblema ele an e pa a
odos los sis emas de salud públicos que conceden a los a los ciudadanos un
acceso lib e al sis ema de salud. Aunque la exis encia de lis as de espe a sea
necesa ia pa a acili a la plani icación de ac i idades y a o ece una
op imización de los ecu sos exis en es, es as lis as de espe a aumen an
sus ancialmen e el e aso debido a la p og amación de de i aciones en el
cánce o al. En es e en o no, el acceso de los pacien es al cen o de salud es
muy a iable y depende de sus pa ologías; sin emba go, es obliga o io
ga an iza una ci a ápida a los pacien es sospechosos de ene sín omas de
cánce o al. Con es e in, el sis ema de «dos semanas de espe a» ue ex endido
en diciemb e de 2000 pa a las de i aciones de cánce del cabeza y cuello en el
Reino Unido. Una audi o ía de es a inicia i a indica que una p opo ción g ande
de umo es no malignos pudo pasa po la ía ápida a los hospi ales debido la
baja sensibilidad de las di ec ices de de ención isuales.297
Hay a ios países donde el acceso al sis ema de salud iene algunas
limi aciones que in luyen nega i amen e sob e los g upos de pe sonas sin
segu o, des a o ecidas y de bajos ing esos (incluidos los mayo es de 65
años).342 En cie as si uaciones, los segu os cub en p ocedimien os qui ú gicos
Desa ollo de la in es igación
88
complicados y ca os pa a el a amien o del cánce o al pe o no incluyen
p ocedimien os den ales u ina ios y económicos, en e ellos las e isiones
o ales pa a la de ección de cánce o al. Los se icios den ales no son
asequibles pa a pacien es con bajos ing esos en muchos países; po eso es
más p obable que la población de iesgo isi e al médico an es que al den is a.
En es as si uaciones se debe ían o ece e isiones o ales opo unis as a es os
pacien es du an e las is as médicas de u ina.245,313,343,344
O o ac o que hay que ene en cuen a es el iempo que anscu e
en e que el pacien e pide una ci a y es is o po un p o esional de la salud.
Debe ía de es ablece se un plan de p io idades basado en la ca ga nacional de
cánce , disponibilidad de ecu sos y capacidad del sis ema de salud pa a
desa olla p og amas, con obje i os cuan i icables y di igidos a ob ene
esul ados a co o, medio y la go plazo. Debe ía log a se de ini con p ecisión,
en colabo ación con g upos de expe os, una se ie de signos y sín omas de los
p ime os es adios del cánce que debe ían induci a de i aciones de u gencia.
Las de iniciones de es os sín omas debe ían es a disponibles como p o ocolos
de de i aciones pa a los médicos y den is as de A ención P ima ia.
4.1.10.¿Qué hace que un p o esional de la salud e ase
el diagnós ico de cánce o al?
El e aso diagnós ico p o esional en el cánce o al iene di e en es
de iniciones en la li e a u a: el iempo anscu ido desde la p ime a consul a con
un p o esional de la salud has a la p ime a consul a con un p o esional pa a se
a ado 313 o has a la ci a pa a el a amien o.252 También ha sido de inido como
el iempo desde la p ime a consul a has a la ecepción de la ca a de e e encia
en los se icios especializados.325,345,346 Sin emba go, la de inición más
comúnmen e acep ada conside a el iempo anscu ido en e la p ime a
consul a con un p o esional de la salud has a el diagnós ico de ini i o 149,268,325 o
el a amien o es iniciado. El uso indis in o de ambas de iniciones y el
ag upamien o y desag upamien o de di e en es pe iodos de iempo di icul a las
compa aciones.
Desa ollo de la in es igación
89
Se han suge ido a ias causas del e aso diagnós ico:
sociodemog á icas (edad, sexo, aza), expe iencias de salud p e ias
(expe iencias p e ias amilia es y p o esionales con el cánce , o mación,
p ác icas de c ibado de u ina), ecuencia y olumen de consumo de ac o es
e iológicos conocidos (alcohol, abaco, e c.), in e p e ación cogni i a de los
sín omas (igno ancia/conocimien o); con lic o de esponsabilidades (pacien es
co-mo bilidad); y dis ancia a/exis encia de se icios de e e encia
especializados.311
No exis en es udios que elacionen el e aso diagnós ico con
ca ac e ís icas sociodemog á icas de los clínicos, o con sus expe iencias de
salud o hábi os de iesgo de los pacien es. Exis en es udios in es igando la
elación hipo é ica en e i ulaciones de los clínicos y cómo se elacionan con la
apidez de diagnós ico: pa icula men e en e den is as y médicos gene ales,
con esul ados con adic o ios.34,256,266,313,345,347,348
Cie os g upos de in es igación encon a on que los médicos gene ales
e ie en a los pacien es con cánce o al más ápido que los den is as,345,346
mien as o os es udios a ibuyen es e enómeno a la al a p e alencia de
lesiones ulce osas en la ca idad o al causadas po p ocesos banales y la baja
incidencia de cánce o al,255 que puede hace que los clínicos más
amilia izados con es as lesiones o ezcan a amien o en luga de e e i
inmedia amen e como hacen los médicos gene ales, menos cómodos con el
manejo de es as lesiones.255 Es a endencia ha sido obse ada incluso después
de la in oducción de nue as guías de p ác ica clínica que debe ían hace sen i
a los clínicos más segu os cuando a an con dichos p ocesos y no e asa la
e e encia del pacien e.293 Además, algunos dé ici de conocimien o han sido
iden i icados en e den is as gene ales en su pe cepción de los ac o es de
iesgo de cánce y la aplicación de medidas p e en i as.302
Sin emba go, a ios es udios sos ienen la opinión eme gen e de que el
cánce asin omá ico es más ácil de ec a lo en un gabine e den al, y un
Desa ollo de la in es igación
96
1989 y 2005 (Tabla 4). Los iesgos ela i os indi iduales y ag upados se
mues an en la igu a 7.
Cuando se compa a on con la ausencia de e aso diagnós ico en
cánce o al, los e ec os alea o ios combinados de OR de es adios a anzados de
la en e medad po e aso diagnós ico ue de 1,25 (IC 95%: 0,84 - 1,85).
Usamos los e ec os alea o ios po que la he e ogeneidad del es udio e a de
mode ada a g ande (Ri=0,70). Los e ec os ijos die on un esul ado de 1,32 (IC
95%: 1,07 - 1,62), que indica un aumen o signi ica i o del iesgo. El unnel plo
( igu a 8) no de ec a e idencia de sesgo de publicación. Es e esul ado se
con i mó con el es de asime ía de Egge , que a ojó un alo de p=0,45.
Si es ingimos el análisis a la localización o al, el e ec o alea o io del
OR combinado ue de 1,55 (IC 95%: 0,96 - 2,51), mien as los OR ijos ue on
de 1,47 (95% CI: 1,09 - 1,99) con baja he e ogeneidad (Tabla 5). Cuando
es a i icamos el análisis a la localización o al con un e aso mayo que un mes,
el e ec o alea o io del OR combinado aumen a a 1,41 (IC 95%: 0,73 - 2,75)
mien as el esul ado de los e ec os ijos ue on de 1,69 (IC 95%: 1,26 - 2,77).
Se compa a on además los esul ados combinados de los es udios: los
es udios con un pe iodo de ecogida de da os mayo de 10 años con una
es imación combinada de los es udios con un pe iodo de ecogida meno , los
esul ados en ambos es udios ue on simila es (Tabla 5).

Desa ollo de la in es igación
97
Desa ollo de la in es igación
98
Desa ollo de la in es igación
99
Figu a 7: Fo es plo de los es udios de e aso diagnós ico y es adio del cánce o o a íngeo.
Desa ollo de la in es igación
100
Figu a 8: Funnel plo de los es udios de e aso diagnós ico y es adio de cánce o o a íngeo.
4.2.5.Discusión
Los esul ados de es e me aanálisis mues an que el e aso diagnós ico
es un ac o de iesgo pa a la ex ensión umo al. La asociación es más ue e
cuando el es udio se limi a al cánce o al, especialmen e cuando el e aso es
mayo de un mes. La mayo asociación del e aso diagnós ico y los es adios
umo ales a anzados en el cánce o al en compa ación con cánce a íngeo,
p obablemen e es debido al hecho de que el cánce de a inge me as a iza en
es adios emp anos.326
No exis e consenso sob e a pa i de qué momen o conside a emos
e aso. Va ios au o es han usado la media o la mediana de la dis ibución de
los iempos pa a clasi ica el e aso diagnós ico.255,312,314 La úl ima se usa con
0
10
20
-1 -0,5 0 0,5 1 1,5
1/Va ianza
log Rela i e Risk
Loga i mo del Riesgo Rela i o
Desa ollo de la in es igación
101
mayo ecuencia po que no se e a ec ada po los alo es ex emos y las
dis ibuciones no malmen e ienen angos muy amplios. O os au o es eligie on
a bi a iamen e un pun o de co e (más de 30 días) pa a di e encia en e casos
con e aso o no e aso.258,313 El esul ado del me aanálisis pa ece jus i ica es a
úl ima pos u a debido a la ex ensión umo al y po que es e in e alo pe mi e un
seguimien o en e 7 y 10 días, una segunda isi a y biopsia, así como el iempo
que necesi a el pa ólogo pa a een ia el in o me al den is a/médico.314
Sin emba go, es os esul ados pueden es a condicionados po el sesgo
de memo ia, cuando si uaciones g a es aumen an el ecue do, po lo que
puede aumen a a i icialmen e la ue za de la elación. Po o o lado es posible
que es a elación pueda queda ocul a po que cie os umo es pe manecen
silen es du an e las ases iniciales e inducen sín omas sólo cuando alcanzan
una ase a anzada.330 En es e sen ido, el g ado de c ecimien o umo al
cons i uye un ac o de con usión en el es udio de la elación en e el e aso
diagnós ico y el es adio umo al, de al o ma que pacien es con umo es
ag esi os y de peo p onós ico no suelen p esen a e aso diagnós ico y los
umo es con baja p oli e ación p o ocan un p onós ico bueno a pesa de un
la go e aso diagnós ico.258
Es a ci cuns ancia pa adójica —cuando el e aso diagnós ico, el
p onós ico y la ex ensión umo al es aban in e samen e elacionados— se ha
demos ado p e iamen e en el cánce de mama, pulmón, ce ix, colon, cánce
enal y de u e a, lo que pa ece suge i que el es adio en el diagnós ico se e
a ec ado más po la biología del cánce (c ecimien o umo al ápido) que po el
e aso diagnósico. Desa o unadamen e, ninguno de los es udios incluído en
nues o me aanálisis iene en cuen a la ac i idad p oli e a i a de umo . En
nues o medio no es posible ealiza es udios con diseños alea o ios po
azones é icas, siendo únicamen e posible la ob ención de da os a pa i de
es udios obse acionales. Los me aanálisis de es udios obse acionales
p esen an desa íos pa icula es, debido a los sesgos inhe en es en cada es udio
indi idual. Los a ículos publicados han empleado di e en es concep os pa a
clasi ica el e aso diagnós ico; no malmen e no incluyen es a egias pa a

Desa ollo de la in es igación
102
mi iga el sesgo de memo ia, el e aso se clasi ica ecuen emen e en
ca ego ías con insu icien e amaño mues al y habi ualmen e incluyen
localizaciones he e ogéneas que in oducen con usión en el análisis. Los
es udios e isados no se es a i ica on de acue do con una pun uación de
calidad y es e mé odo da luga a con o e sias en los me aanálisis de es udios
obse acionales.311
O a limi ación de los es udios de me aanálisis es el sesgo de
publicación, de inido como el hecho de que a ículos cuyos esul ados ue on
nega i os o con a ios a las eo ías es ablecidas se publican con menos
ecuencia;333 no obs an e, el p esen e es udio pa ece es a lib e de es e ipo de
sesgo.
4.2.6.Conclusiones y pe spec i as
Como conclusión, la p obabilidad de que los pacien es con e aso
p esen en un es adio umo al a anzado en el diagnós ico es un 25% mayo que
los pacien es sin e aso. Sin emba go, la calidad de los es udios analizados
hace que los esul ados ob enidos en es e me aanálisis deban se in e p e ados
con cau ela. De hecho, los es udios incluídos en es e me aanálisis ue on
esencialmen e es udios ans e sales y su diseño es aba basado p incipalmen e
en mues eos de con eniencia.
Debe ían lle a se a cabo in e enciones educa i as en la población de
iesgo, den is as y médicos pa a ob ene un diagnós ico de ini i o del cánce
o al en menos de un mes desde que el pacien e se da cuen a del p ime
sín oma. El acceso a la a ención sani a ia y el modelo de sis ema de salud en
países conc e os ambién es ele an e, pa icula men e en el sis ema de
de i ación.
Nue os es udios con diseños y análisis epidemiológicos sólidos pueden
a oja más luz sob e la elación en e el e aso diagnós ico y los es adios de
cánce o al. Es os es udios deben ene un c i e io es anda izado de na u aleza
Desa ollo de la in es igación
103
p ospec i a pa a medi el e aso diagnós ico y pa a minimiza el sesgo de
memo ia. Es impo an e que se enga en cuen a la ac i idad p oli e a i a del
umo .
Desa ollo de la in es igación
104
4.3. ¿Es la biología más ele an e que el e aso
diagnós ico en el cánce o al?
4.3.1.Resumen
El es adio umo al pa ece es a elacionado con la c onología del
c ecimien o del umo y se ha usado como una a iable del esul ado
(ou come) cuando se es udia el e aso diagnós ico en el cánce o al. Sin
emba go, el índice de c ecimien o del umo puede ac ua como un ac o
de con usión.
El obje i o ue alua si el e aso diagnós ico in luye en la
supe i encia cuando se iene en cuen a la ac i idad p oli e a i a del
umo . El diseño de es udio ue obse acional, e ospec i o.
Se u iliza on 63 casos de cánce o al. Las a iables enidas en
cuen a incluye on la edad, el sexo, his o ial de consumo de abaco,
localización del umo , es adio TNM, alo de Ki67 y e aso diagnós ico.
La medida p incipal de esul ado (ou come): la supe i encia del
pacien e.
Se encon a on di e encias signi ica i as en e supe i ien es y
exi us en é minos de es adio del umo en el momen o del diagnós ico (I-
II s. III-IV), géne o y alo es de Ki-67. Cuando el análisis se ajus ó pa a
el es adio del umo en el momen o del diagnós ico (I-II s. III-IV), la
ac i idad p oli e a i a esul ó se un ac o de p onós ico independien e
pa a la supe i encia, mien as que el e aso diagnós ico no in luyó en la
supe i encia.
Es os esul ados pa ecen indica que la supe i encia al cánce
o al es á más a ec ada po la biología del cánce (el c ecimien o ápido
del umo ) que po el e aso diagnós ico.
Desa ollo de la in es igación
105
4.3.2.In oducción
El cánce o al es un p oblema de salud global con un cálculo
es imado de 405.000 casos nue os cada año, con un aumen o de
incidencia y mo alidad 363 sob e odo en cie as pa es de Eu opa
(F ancia, Hung ía), su es e de Asia (S i Lanka, Pakis an, Bangladesh,
India) y B asil.367
Ap oximadamen e un 66% de los cánce es o ales se diagnos ican
en es adios a anzados (III o IV) con un alo bajo se supe i encia a 5
años (10 – 40%) según la localización del umo .302 Así, el cánce o al
iene uno de los peo es alo es de supe i encia que sigue sin e se
a ec ado a pesa de los a ances e apéu icos ecien es.
Va iables como la edad, el géne o, el es ado inmunológico o
nu icional, el amaño y la localización del umo , el es adio de la
en e medad, la a ec ación de los ganglios, la exp esión oncogénica, los
ma cado es de p oli e ación o el con enido de ADN se han e aluado
como ma cado es de p onós ico independien es del cánce o al.303 Sin
emba go, el es adio del umo en el momen o del diagnos ico es el ac o
más ele an e pa a el p onós ico del pacien e 266 y los es adios
a anzados es án con ecuencia elacionados con al os alo es de
mo alidad.306
El amaño del umo y la a ec ación de los ganglios pa ecen es a
es echamen e elacionados con la c onología del c ecimien o del umo
en el cánce o al.357 Teniendo es o en cuen a, a ios g upos de
in es igación han in en ado p oba que el e aso diagnós ico con ibuye a
la ex ensión de la en e medad. Aunque es a elación se ha demos ado
cla amen e pa a cie os umo es,358 los esul ados pa a el cánce o al son
equí ocos.
Desa ollo de la in es igación
112
4.3.5.Discusión
Desde el a ículo de Sha e en 1975 en el que encon ó un 14,8%
de pacien es mal a ados o con e aso en una mues a de 779
ca cinomas haciendo a den is as, médicos y pacien es esponsables po
igual, a ios a ículos han esponsabilizad del e aso en el diagnós ico
del COCE sob e odo a los pacien es,258,311,322 a los clínicos ( e aso
p o esional)149,252,256,330 o a ambos.255,328
El e aso diagnós ico o al se mide po el núme o de días que
pasan desde que el pacien e no a el p ime signo y/o sín oma has a el
diagnós ico de ini i o. Como ocu e en es e es udio, a ios au o es han
usado la mediana de la dis ibución de iempos pa a clasi ica el e aso
diagnós ico,270,322,369,371 mien as o os g upos eligen un pun o de co e
a bi a io (más de 30 días) pa a di e encia en e casos con e aso o sin
e aso.255,312 Se han enido en cuen a o os pun os de co e a bi a ios 330
po que se asume que hay un mínimo de iempo necesa io pa a ealiza
un diagnós ico de ini i o de una lesión sospechosa.
En es e es udio, un 38,1% de la mues a p esen a un e aso
diagnós ico mayo de 1,5 meses. Un es udio hecho en G ecia in o mó de
un 52% de los pacien es con más de 3 semanas de e aso 314 mien as
que Jo ano ic e al.258 in o ma on de una mediana de 1,5 meses en los
Países Bajos. En Canadá e I alia se obse a on una mediana de iempo
has a el diagnós ico de 3 meses,258,322 mien as que en Dinama ca 270 e
Is ael 372 e a de 4 meses. Aunque los esul ados del es udio son más
a o ables que los desc i os en o as á eas geog á icas, la p opo ción de
pacien es con e aso en el diagnós ico de ini i o sigue siendo al a.
Los in en os de demos a una elación en e el e aso
diagnós ico del cánce o al y es adios a anzados en el momen o del
diagnós ico han mos ado esul ados a iables: algunos es udios

Desa ollo de la in es igación
113
man ienen es a elación lógica149,256-258,311,335 mien as o os es udios no
log an es ablece la.330,327 La elación en e un e aso diagnós ico co o y
una al a supe i encia es ambién con o e ida.
256,314,322 Es as
disc epancias es án p obablemen e elacionadas con una se ie de
limi aciones y e o es me odológicos iden i icados en los es udios
publicados has a la echa: el uso de di e en es concep os pa a ca aloga
el e aso diagnós ico, el empleo de diseños e ospec i os sin es a egias
pa a disminui el sesgo de memo ia de los pacien es, y la clasi icación del
e aso en ca ego ías con insu icien es amaños mues ales y, po ello,
suje as a clasi icación e ónea.149,312
La impo ancia ela i a del e aso diagnós ico en di e en es
umo es de cabeza y cuello se ha demos ado ecien emen e: en el
cánce de lengua, el impac o del e aso en la supe i encia es
insigni ican e y con ecuencia pa adójica: e asos co os mues an una
endencia a ene p oblemas de supe i encia.242 En es e es udio, los
pacien es diagnos icados en es adios a anzados (III-IV) demos a on
e asos diagnós icos más co os que los diagnos icados en es adios
emp anos. Es e hallazgo se había explicado an es po las ca ac e ís icas
biológicas de los umo es, sugi iendo que cie os cánce es pe manecen
silen es du an e los p ime os es adios e inducen sín omas solo cuando
alcanzan una ase a anzada.328
El an ígeno nuclea humano Ki-67 se exp esa du an e las ases
del ciclo celula G1, S, G2 y M, pe o no es á en la ase G0 inac i a.311
Po an o, el an icue po gene ado con a el an ígeno Ki-67 puede usa se
como un mé odo simple, ápido y iable pa a la e aluación de la acción
de c ecimien o de las poblaciones celula es neoplásicas.370
En es a se ie la ac i idad p oli e a i a —medida como el
po cen aje de células posi i as al Ki-67— y el es adio del umo ha
demos ado se un ac o independien e pa a p edeci la supe i encia
del pacien e, que no es á in luida po el e aso en el diagnós ico.
Desa ollo de la in es igación
114
Es os esul ados pa ecen con i ma la hipó esis p e iamen e
es ablecida de que el g ado de c ecimien o del umo cons i uye un ac o
de con usión en el es udio de la elación en e el e aso diagnós ico y el
es adio del umo , de modo que los pacien es con umo es
biológicamen e muy ag esi os y peo p onós ico con ecuencia no
p esen an e aso diagnós ico, y los umo es con una ac i idad
p oli e a i a baja ienen un buen p onós ico a pesa de un la go e aso
diagnós ico.326
Es a pa adoja, cuando el e aso diagnós ico no es á elacionado
con la ex ensión y el p onós ico del umo , ha sido demos ada pa a los
cánce es de mama, cé ix, pulmón, colon, iñón y u e a; y pa ece indica
que la supe i encia es á más a ec ada po la biología del cánce
(c ecimien o ápido del umo ) que po el e aso diagnós ico.373
Po ello, la apidez en ob ene el diagnós ico no ga an iza un
umo en es adio emp ano; así, las es a egias de un chequeo
opo unis a pa a el cánce o al y p écance en pacien es asin omá icos,
en poblaciones de iesgo debe ían e o za se, aunque el e aso en el
diagnós ico de cánce se conside e uni e salmen e inacep able.59
Se concluye que el e aso diagnós ico no es á elacionado ni con
es adios a anzados de la en e medad ni con la supe i encia del cánce
o al y, po lo an o, pa a log a un diagnós ico p ecoz del cánce o al se
debe ía da p io idad a p og amas de chequeo diseñados pa a de ec a la
en e medad en ases asin omá icas.
Desa ollo de la in es igación
115
*: Des iación es ánda
Tabla 6: Ca ac e ís icas de los casos e in e alo desde los p ime os sín omas has a
el diagnós ico.
Va iable
Media
DE*
Mediana
Mínimo
Máximo
Edad
61,8
12,2
61,5
42
89
Seguimien o en meses
38,58
24,02
38,23
1,3
86,59
Ki-67 (%)
41,6
24,8
39
6
93
n
%
IC 95%
Ki-67 (%)
≤39 (mediana)
32
50,8
38,0-63,5
40+
31
49,2
36,5-51,2
Re aso diagnós ico
≤1,5 meses
39
61,9
48,8-73,6
>1,5 meses
24
38,1
26,4-51,2
Sexo
Homb e
46
73,0
60,0-83,1
Muje
17
27,0
16,9-38,9
Hábi o abáquico
Fumado ac ual
29
46,0
33,6-59,0
Ex umado
12
19,0
10,6-31,3
No umado
22
34,9
23,6-48,1
Recidi a
32
50,8
38,0-63,5
Exi us
36
57,1
44,1-69,3
TNM
es adio I
9
14,3
7,1-25,9
es adio II
20
31,7
21,0-44,8
es adio III
10
15,9
8,3-27,7
es adio IV
24
38,1
26,4-51,2
es adios I y II
29
46,0
33,6-59,0
es adios III y IV
34
54,0
41,0-66,4
Es ado gangliona
No a ec ado
44
69,8%
56,8-80,4
A ec ado
19
30,2%
19,6-43,2
Ca ac e ís icas
Mac oscópicas
Exo í ica
11
20,8%
9,4-29,5
Ulce ada
36
67,9%
44,1-69,3
Mix a
6
11,3%
3,9-20,2
Localización umo al
Lengua
23
36,5%
25,0-49,6
Suelo de boca
13
20,6%
11,8-33,0
O as
27
42,9%
30,7-55,9
Desa ollo de la in es igación
116
Tabla 7: Dis ibución de las a iables de acue do a la condición de los pacien es
du an e el seguimien o.
Va iables
Supe i ien es
Exi us
Media
DS*
Media
DS*
p
Edad
60,24
12,4
63,0
12,1
0,38
Ki-67 (%)
36,3
23,5
45,7
25,4
0,14
Re aso
diagnós ico
(meses)
3,9
3,5
3,3
3,3
0,40
N
%
N
%
Χ 2
p
OR
OR IC 95%
Es adio
4,3
0,23
I
5
18,5%
3
8,6%
II
11
40,7%
9
25,7%
III
4
14,8%
6
17,1%
IV
7
25,9%
17
48,6%
3,8
0,05
2,80
0,99-7,87
I – II
16
59,3%
12
34,3%
III – IV
11
40,7%
23
65,7%
Es adio
gangliona
1,4
0,24
1,97
0,64-6,15
No a ec ado
21
77,8%
23
63,9%
A ec ado
6
22,2%
13
36,1%
Sexo
4,5
0,033
3,44
1,1-11,02
Homb e
16
59,3%
30
83,3%
Muje
11
40,7%
6
16,7%
Ki-67
4,7
0,029
3,14
1,11-8,92
≤39 (media)
18
66,7%
14
38,9%
40 +
9
33,3%
22
61,1%
Re aso
diagnós ico
0,14
0,71
0,82
0,29-2,29
≤1.5 meses
16
59,3%
23
63,9%
>1.5 meses
11
40,7
13
36,1%
Localización
umo al
2,8
0,41
Lengua
10
37,0%
13
36,1%
Suelo de boca
8
29,6
5
13,9%
O os
9
33,3
18
50,0
Es adio
gangliona
1,41
0,23
1,97
0,64-6,15
No a ec ado
21
77,8%
23
63,9%
A ec ado
6
22,2%
13
36,1%
Pa ón
mac oscópico
2,3
0,13
2,8
0,72-11,30
Exo í ico
7
30,4%
4
13,3%
Ulce ado-
Mix o
16
69,6%
26
86,7%
Desa ollo de la in es igación
117
Va iable
B
E o
es ánda
P
RR
IC 95%
Re aso diagnós ico
0,023
0,059
0,692
1,024
0,912 – 1,149
Es adio umo al
(I, II s III, IV)
0,683
0,368
0,063
1,980
0,963 – 4,072
Ki-67 pun uación (%)
(≤39 s 40+)
0,722
0,361
0,046
2,059
1,014 – 4,178
Ab e ia u as: B: coe icien e de eg esion; RR: iesgo ela i o; IC: in e alo de con ianza
Tabla 8: Modelo de eg ession de Cox pa a p edeci la supe i encia ajus ada po
e aso diagnós ico, es adio umo al y pun uación de Ki-67.

118
119
5. SUMARIO DE
RESULTADOS
120
Suma io de esul ados
121
5. Suma io de esul ados
La impo ancia del cánce o al, en an o que p oblema de salud
pública, de i a de su c ecien e incidencia, sus al as asas de mo alidad y
las impo an es consecuencias indi iduales y sociales de los a amien os
que se aplican.
Exis e un acue do gene al en la li e a u a sob e la eo ía de que la
de ección p ecoz de es a pa ología end ía un impac o undamen al en la
supe i encia y demás ac o es ela i os a es a neoplasia. El e aso
diagnós ico del cánce o al es un enómeno complejo, con un núme o
a iable de ac o es que in luyen en su desa ollo. Es a complejidad ha
a o ecido abo dajes di e en es po dis in os g upos de in es igación, con
la consiguien e he e ogeneidad de c i e ios y ausencia de consenso que,
a la pos e, cons i uyen una di icul ad añadida pa a el es udio del
p oblema.
Los p ime os abajos sob e el ema (en la década de los 70 del
siglo pasado) iden i icaban dos pun os empo ales p incipales: 1) desde la
apa ición de los p ime os sín omas has a la demanda de a ención
sani a ia y 2) desde el con ac o con el clínico has a la ob ención del
diagnós ico inal. Es os hi os empo ales se man ienen en la ac ualidad -si
bien con ma izaciones-, habiendo sido segmen ados en unción de los
obje i os de cada g upo de abajo.
Un p oblema adicional lo cons i uye la de inición de e aso
diagnós ico: mien as algunos au o es conside an la mediana o la media
de las dis ibuciones de iempos de sus mues as como el pun o a pa i
del cual un pacien e ha sido diagnos icado con e aso, o os escogen un
pun o empo al a bi a io en unción de dis in os c i e ios.
Discusión gene al
128
sani a io), lo que en cie os en o nos geog á icos o socioeconómicos
pod ía cons i ui una des en aja en e a la elección de un pun o empo al
a bi a io a pa i del cual se conside a ía que exis e un diagnós ico a dío.
En e los que abogan po la elección de un pun o empo al a bi a io se
ha p opues o un plazo de 30 días como c i e io más acep ado, aunque
o os au o es sugie en que 21 días se ía más adecuado pues és e se ía
el iempo mínimo necesa io pa a ob ene un diagnós ico de segu idad (15
días pa a e alua el p og eso de la lesión y sie e pa a pe mi i el
diagnós ico aná omo-pa ológico).
La se ie de casos analizada en es a esis mues a que un 38,1%
de los pacien es su ie on e aso en el diagnós ico (po encima de la
mediana de la dis ibución de iempos, que esul ó se de 1,5 meses). Si
bien es os esul ados se compa an a o ablemen e con los ob enidos en
o os países de nues o en o no, la p opo ción de pacien es con un
diagnós ico demo ado debe conside a se como al a.
La ya mencionada he e ogeneidad en la de inición e
in e p e ación del concep o de e aso diagnós ico en la li e a u a, unida al
hecho de que mien as cie os au o es encuen an una cla a elación
en e el e aso en el diagnós ico del cánce o al y su ex ensión, o os
g upos de in es igación no log en iden i ica elación alguna; hacen
necesa io el ecu so a he amien as me a-analí icas pa a pode alcanza
una co ec a in e p e ación de la in o mación disponible en la li e a u a
cien í ica.
Los esul ados del me a-análisis ealizado pa a con ibui a
cla i ica es a cues ión mues an que el e aso diagnós ico es un ac o
de iesgo de ex ensión umo al, e o zándose es a asociación cuando la
demo a diagnós ica sob epasa los 30 días. Los esul ados apa en emen e
con adic o ios hallados pa a los umo es de asien o a íngeo pod ían se
explicados po el hecho cons a ado de que en es as localizaciones las
neoplasias me as a izan en es adios emp anos. Los hallazgos ob enidos

Discusión gene al
129
en el me a-análisis pa ecen ambién apoya la elección de los 30 días
p opues os po algunos au o es como pun o de co e empo al a bi a io
pa a conside a un diagnós ico como demo ado.
Si bien el me a-análisis es una he amien a sólida pa a ob ene
esul ados de calidad a pa i de los es udios disponibles, no es á exen a
de sesgos. En el p esen e caso el más e iden e pod ía se el sesgo de
memo ia, pues o que si uaciones dolo osas se ecue dan con mayo
in ensidad, aumen ando a i icialmen e de es e modo la ue za de la
asociación. O o posible sesgo es que exis en cie os cánce es que
pe manecen silen es du an e los es adios iniciales e inducen
sin oma ología sólo cuando alcanzan ases a anzadas; en es as
si uaciones la asa de c ecimien o umo al eje ce ía el papel de ac o de
con usión en la elación en e e aso diagnós ico y es adio umo al,
pues o que los pacien es con umo es más ag esi os y peo p onós ico
no p esen a ían e aso diagnós ico, algo que sí ocu i ía con los umo es
menos p oli e a i os –y con mejo p onós ico- que mos a ían mayo es
demo as diagnós icas. Es a si uación pa adójica ya ha sido desc i a pa a
algunos cánce es (ej.: pulmón, colon, iñón o u e a), y ep esen a un
cuad o donde el es adio en el momen o del diagnós ico es á más
condicionado po la biología umo al que po el e aso en el diagnós ico.
La espues a a la elación en e e aso diagnós ico y es adio (y po ende
supe i encia) condiciona á la lucha con a la en e medad, bien
po enciando los p og amas pa a disminui el e aso en el diagnós ico, o
bien a o eciendo las es a egias de c ibado de la en e medad.
Pa a con ibui a la esolución de es a posible pa adoja, se ealizó un
es udio di igido a analiza la in luencia del e aso diagnós ico en la
supe i encia al cánce o al, conside ando a un iempo la ac i idad
p oli e a i a umo al cuan i icada median e los alo es de Ki-67
de e minados median e an icue pos monoclonales p ima ios.
La in luencia del e aso diagnós ico en la supe i encia a
cánce es de cabeza y cuello ha sido obje o de es udio ecien e,
Discusión gene al
130
demos ándose que el impac o del e aso diagnós ico en umo es de
asien o lingual es mínimo y ecuen emen e con a io: los umo es con
e asos meno es e idencia on una endencia a meno supe i encia. Los
esul ados del es udio p esen ado mos a on que los pacien es
diagnos icados en es adios a anzados (III-IV) su ie on meno e aso
diagnós ico que los diagnos icados en es adios p ecoces; con i mando
así la hipó esis de que la asa de c ecimien o umo al es un ac o de
con usión en el es udio de la elación en e demo a diagnós ica y es adio
umo al, de modo que la apidez en ob ene un diagnós ico no ga an iza
la iden i icación de un umo en es adios iniciales. En es e sen ido, se ía
deseable la po enciación de es a egias de c ibado opo unis a de
cánce es y p ecánce es asin omá icos en suje os de iesgo.
Se ha de menciona ambién que los esul ados ob enidos en el
es udio que se p esen a -que mues an que la ac i idad p oli e a i a del
umo (de e minada en é minos de po cen aje de células Ki-67-posi i as)
iene capacidad p onós ica independien e en la supe i encia a la
en e medad, no in luenciada po la demo a en el diagnós ico- pueden
e se condicionados po la he e ogeneidad umo al pues al habe se
ealizado un es udio inmunohis oquímico, se han alo ado únicamen e un
limi ado núme o de campos bajo mic oscopía óp ica, lo que pod ía habe
in oducido un sesgo, pa icula men e en los casos de umo es g andes,
que pod ía se sol en ado en es udios u u os empleando análisis
cuan i a i os (ej.: ci ome ía de lujo de mayo es mues as umo ales).
A la is a del es ado de la cues ión y de las apo aciones
ealizadas en los abajos que se ecogen en es a esis, exis en algunos
campos donde se echan en al a con ibuciones que pod ían allana el
camino pa a la ob ención de in o mación ele an e, mejo a el
ap o echamien o de la exis en e y, a la pos e, mejo a la supe i encia.
En es e sen ido se sugie e el es ablecimien o de un consenso en la
de inición y ca ego ización del e aso diagnós ico en e los expe os
econocidos en la ma e ia empleando una me odología ipo Delphi. Se ía
Discusión gene al
131
deseable ambién la ealización de es udios me a-analí icos o ien ados
hacia las implicaciones del e aso diagnós ico en la supe i encia
umo al. Desde el pun o de is a biológico, el paso ob io se ía el análisis
de di e en es aspec os de la biología umo al (p oli e ación, apop osis,
capacidad me as a izan e, e c.) que pe mi an con ola el impac o de la
demo a diagnós ica en la supe i encia a la en e medad. En base a es os
u u os hallazgos y a los esul ados disponibles se p opond ían nue as
es a egias de p e ención encaminadas a disminui el e aso diagnós ico,
y con ellas a mejo a la calidad de ida y supe i encia de es os
pacien es.
132
133
7. CONCLUSIONES

134
Conclusiones
135
7. Conclusiones
1.- Se ha iden i icado una ausencia de c i e ios y he e ogeneidad
en la mane a de medi el e aso en el diagnos ico del cance o al. El
pacien e, los sis emas de salud y el pe sonal sani a io son po enciales
gene ado es de demo a diagnós ica.
2.- Los e asos en el diagnós ico de los ca cinomas o ales
condicionan una mayo ex ensión del umo de e minada en el momen o
del diagnós ico. Especi icamen e demo as supe io es a 30 días in luyen
signi ica i amen e en el diagnós ico de es adios umo ales a anzados de
la en e medad.
3.- La biología umo al se compo a como un ac o p onós ico
independien e en la supe i encia al cance o al. La conside ación de
es a a iable ha demos ado mayo ele ancia en la supe i encia al
umo que la demo a en el diagnós ico.
136
137
8. BIBLIOGRAFÍA
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