La radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de los procesos expansivos intracraneales

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
LA RADIOCIRUGÍA
ESTEREOTÁXICA EN EL
TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS
EXPANSIVOS INTRACRANEALES
TESIS DOCTORAL
AUTORA: ROSA M. MARTÍNEZ ROLÁN
ABREVIATURAS
a: años
ACTH: ho mona co ico opa
AF: adenoma uncionan e
ANF: adenoma no uncionan e
cc: cen íme os cúbicos
cGy: cen ig ey
cm: cen íme o
Co
60
: cobal o 60
E: ene gía
ss: unciones supe io es
Fís ula AV: ís ula a e io enosa
g: g amo
GH: ho mona de c ecimien o
GK: Gamma Kni e
Gy: G ey
J: julio
Kg: kilog amo
Lc : líquido ce alo aquídeo
LINAC: acele ado lineal
m: meses
MAV: mal o mación a e io- enosa
MBC: meningioma de base de
c áneo
Mcon : meningioma de con exidad
MeV: mega elec on ol ios
mm: milíme os
MPC: meningioma pe ocli al
MSC: meningioma seno ca e noso
MT: meningioma en o ial
nº: núme o
OI: ojo izquie do
PRL: p olac ina
R.E.F.: adio e apia es e eo áxica
accionada
RDC: adioci ugía
SNC: sis ema ne ioso cen al
º: iempo
o: a amien o
V: igémino
VII: acial
VIII: acús ico
2
3
ÍNDICE
1. In oducción, 11
1. 1. His o ia de la adioci ugía, 13
1. 2. P incipios ísicos en adioci ugía, 17
1. 2.1. Radiaciones ionizan es, 17
1. 2.2. Unidades, 17
1. 2.3. P oducción de la adiación, 18
1. 2.4. Depósi o de la dosis, 21
1. 3. Técnica de a amien o, 24
1. 3.1. Desc ipción del acele ado lineal en adioci ugía, 24
1. 3.2. Equipamien o en adioci ugía, 28
1. 3.3. Plani icación, 30
1. 4. Radiobiología, 35
1. 4.1. Respues a de la adioci ugía en umo es benignos y
en mal o maciones a e io enosas, 36
1. 4.2. Tole ancia del SNC a la adiación, 37
2. Ma e ial y mé odo, 39
2.1. Ma e ial, 41
2.1. 1. Ins alaciones y apa a aje, 41
2.1. 2. Equipo humano, 41
2.1. 3. Casuís ica, 42
2.1. 3.1. Mal o mación a e io enosa, 42
2.1. 3.2. Meningioma, 51
2.1. 3.3. Schwannoma es ibula , 57
2.1. 3.4. Adenoma de hipó isis, 63
2.2. Mé odo, 70
2.2.1. Me odología de a amien o, 70
2.2.2. P o ocolos de a amien o, 76
2.2.3. P o ocolo de seguimien o, 82
2.2.4. Análisis es adís ico, 85
3. Resul ados, 87
3. 1. Resul ados en las mal o maciones a e io enosas, 89
3. 1.1. Dosime ía: a iaciones de la dosis según p o ocolo y
diáme o, 89
3. 1.2. Resul ados, 93
3. 1.2.1. Resul ado adiológico, 93
a.- Respues a adiológica de la MAV e índice de
cie e, 93
b. - Respues a adiológica del pa énquima, 100
3. 1.2.2. Complicaciones, 103
3. 1.2. F acaso de a amien o, 106

4
3. 2. Resul ados en los meningiomas, 112
3. 2.1. Dosime ía: a iaciones de la dosis según p o ocolo y
diáme o, 112
3. 2.2. Resul ados, 120
3. 2.2.1. Resul ado adiológico, 120
a.- Respues a y con ol umo al, 120
b.- Respues a adiológica del pa énquima, 125
3. 2.2.2. Complicaciones, 128
3.2.3. F acaso de a amien o, 135
3. 3. Resul ados en los schwannomas es ibula es, 137
3. 3.1. Dosime ía: a iaciones de la dosis según p o ocolo y
diáme o, 137
3. 3.2. Resul ados, 143
3. 3.2.1. Resul ado adiológico, 143
a.- Respues a y con ol umo al, 143
b.- Respues a adiológica del pa énquima, 146
3. 3.2.2. Complicaciones, 149
3. 3.3. P ese ación de la audición, 152
3. 4. Resul ados en los adenomas hipo isa ios, 156
3. 4. 1. Dosime ía: a iaciones de la dosis según p o ocolo y
diáme o, 156
3. 4.2. Resul ados, 159
3. 4.2.1. Resul ado adiológico, 159
a.- Respues a y con ol umo al, 159
b.- Respues a adiológica del pa énquima, 163
3. 4.2.2. Respues a ho monal, 164
3. 4.2.3. Complicaciones, 166
4. Discusión, 167
4.1. Mal o mación a e io enosa, 169
4.2. Meningioma, 195
4.3. Schwannoma es ibula , 216
4.4. Adenoma de hipó isis, 233
5. Conclusiones, 247
6. Apéndice, 251
7. Bibliog a ía, 271
5
OBJETIVOS
1. E alua si la adioci ugía es e eo áxica es un ins umen o ú il pa a el
a amien o de las MAV ce eb ales y umo es benignos in ac aneales.
2. E alua el esul ado e apéu ico en pacien es a ec os de MAV y umo es
in ac aneales benignos some idos a a amien o con adioci ugía.
3. Analiza pa áme os an o de las lesiones como dosimé icos con el in
es ablece ac o es que puedan p edeci el esul ado.
6
7
RESUMEN
RESUMEN
OBJETIVO: E alua los esul ados ob enidos con adioci ugía en el a amien o
de di e en es lesiones benignas in ac aneales. Se han analizado una se ie de
pa áme os de las lesiones y del a amien o ealizado con el obje i o de
es ablece si exis en ac o es que puedan p edeci el esul ado.
MATERIAL: Se han incluido 68 mal o maciones a e io enosas (MAV), 76
meningiomas, 77 schwannomas es ibula es y 28 adenomas hipo isa ios
a ados con adioci ugía median e un acele ado lineal (LINAC). El pe iodo de
seguimien o ha sido como mínimo 48 meses. En el g upo de las MAV, se
ealiza on 68 a amien os, en una población con una edad media de 34 años,
cuya clínica mas ecuen e ue hemo agia in ace eb al. En el g upo de los
meningiomas se ealiza on 83 a amien os, en una población con una edad
media de 61 años, y más de la mi ad de los casos es aban sin omá icos, siendo
la clínica mas ecuen e el dé ici neu ológico. En el g upo de los schwannomas
es ibula es se ealiza on 77 a amien os, en una población con una edad
media de 56 años, y la clínica mas ecuen e ue hipoacusia unila e al. En el
g upo de los adenomas hipo isa ios se ealiza on 28 a amien os, en una
población con una edad media de 57 años; en la mayo ía de los casos habían
sido a ados con ci ugía p e ia, y exis ían es os umo ales
METODOLOGIA: se ecogie on da os espec o a ca ac e ís icas de la
población (edad, sexo), ca ac e ís icas de la lesión (localización, clínica,
diáme o y olumen) y ca ac e ís icas dosimé icas (dosis de a amien o, dosis
máxima, isodosis, isocen os, colimado es). En el seguimien o se ealiza on
es udios de imagen (Resonancia Magné ica ce eb al) se iados, cada 6 y 12
meses, con el in de e alua la espues a adiológica y el esul ado inal (cie e,
en el caso de MAV, y con ol umo al en el caso de las o as lesiones); ambién
se e aluó la mo bilidad y la mo alidad en elación al a amien o. Se ealizó un
análisis es adís ico con el in de pode conoce o es ablece la exis encia de
ac o es que pudie an in lui o p edeci la p obabilidad de un buen esul ado y
la p obabilidad de complicaciones.
14
INTRODUCCIÓN
An es de la e a del TC y la RM c aneales las es uc u as in e nas del
encé alo e an localizadas con espec o a un eje de inido po la comisu a
an e io y pos e io del e ce en ículo, las cuales podían se isualizadas po
neumoence alog a ía o yodo en iculog a ía. Con el desa ollo del TC y la RM
la es e eo axia se con i ió en una écnica más sencilla, lo que supuso el
aumen o de p ocedimien os es e eo áxicos.
La es e eo axia en neu oci ugía iene es usos p incipales:
- uncional, pa a a a as o nos del mo imien o, el dolo in a able en
cánce o as o nos psiquiá icos;
- ealiza biopsias de lesiones in ac aneales, usando una guía
es e eo áxica,
- sis ema de localización, pa a localiza lesiones ce eb ales e i ando
daña a es uc u as adyacen es.
B e e ecue do de la adioci ugía TABLA 1
La s Leksell, en el ins i u o Ka olinska de Es ocolmo, en 1951, desa olló
una écnica pa a a a lesiones in ac aneales sin ab i el c áneo conjugando la
localización es e eo áxica con la capacidad de la adiación pa a des ui
lesiones, que denominó adioci ugía
166
. P e endía disminui la mo bilidad
asociada la ci ugía in ac aneal que en esa época e a muy ele ada. Du an e la
década de 1960, él y sus colabo ado es expe imen a on con a ias uen es de
adiación: máquinas de o o ol aje ayos X, haces de pa ículas y p imi i os
acele ado es lineales, has a al in diseña un nue o apa a o que denominó
Gamma Kni e
168
(Elec a Ins umen s, Inc, Tucke , GA).
165
La p ime a Gamma Kni e se ins aló en Es ocolmo en 1968 y con enía
179 uen es de cobal o 60 (Co
60
). Es aba diseñada como una he amien a de
neu oci ugía uncional pa a a a as o nos del mo imien o, al e aciones
psiquiá icas y a amien o del dolo . P on o se comp endió que no e a posible
es imula y egis a an es de p o oca la lesión y que además había un pe íodo
de la encia has a que apa ecía la lesión po lo que el papel de la adioci ugía
en la neu oci ugía uncional quedó muy limi ado, pe o se comp obó que e a ú il

15
INTRODUCCIÓN
en o as pa ologías como schwannomas es ibula es, en e medad de
Cushing, c aneo a ingiomas y mal o maciones a e io enosas (MAV).
La segunda unidad de Gamma Kni e ue ins alada en 1974, que a
di e encia de la p ime a, con enía 201 uen es de Co
60
y se u ilizaban 2
colimado es p ima ios pa a cada haz. O os colimado es secunda ios ci cula es
de 4, 8 y 14 mm de diáme o ue on usados pa a p oduci una lesión es é ica
en el a amien o de lesiones ce eb ales (MAV y umo es)
46
. Los ac uales
modelos incluyen los modelos B, U y C. Cada modelo de las Gamma Kni e más
ecien es incluye un colimado de 18 mm.
También en la década de 1950, de o ma pa alela, Law ence en el
Donne Radia ion Labo a o y, de la uni e sidad de Cali o nia-Be keley,
comenza on a usa haces de pa ículas pesadas p oducidas po
sinc ociclo ones, pa a el a amien o de umo es hipo isa ios
es e eo áxicamen e.
En España, en los años 70, Ba cia y col, comenzó a hace adioci ugía
u ilizando un sis ema es e eo áxico p opio con un equipo de ele adio e apia de
Co
60
con encional
10
.
Los acele ado es lineales (LINAC) se desa olla on, simul áneamen e en
USA y G an B e aña en la década de 1950. Es os apa a os p oducen ayos X
de al a ene gía y han llegado a se los p incipales sis emas de a amien o pa a
la adio e apia con encional. A inales de 1970 y a p incipio de 1980 se
comenza on a desa olla p ocedimien os adioqui ú gicos u ilizando
acele ado es lineales al añadi le un colimado e cia io y un sis ema de
es e eo axia y has a la echa múl iples in es igado es han modi icado los
LINACs en una a iedad de o mas has a log a los eque imien os de los
sis emas de adioci ugía. Be i y De echinsky, desc ibie on un sis ema de
adioci ugía en 1984
17,18
; Colombo y col. desc ibie on o o sis ema en 1985
41
;
Wins on y Lu z ue on los p ime os en desa olla un mé odo pa a cuan i ica la
segu idad de los sis emas de adioci ugía en un LINAC. En 1988, en la
uni e sidad de Flo ida, se desa olló un sis ema de adioci ugía en base a los
abajos de Wins on y Lu z
192
con eliminación de las inexac i udes del LINAC e
inco po ación de una compu ado a de al a elocidad pa a la plani icación de
16
INTRODUCCIÓN
dosis. Ac ualmen e hay a ios sis emas de adioci ugía como la X-Kni e
(Radionics, Bu ling on MA), B ain-Lab (Heims e ien, Ge many) y Peacock
sys em (Nomus Co po a ion, Sewickley, PA)
TABLA 1. EVENTOS DESTACABLES EN LA EVOLUCIÓN DE LA RADIOCIRUGÍA
Fecha Au o Localización
E en o
1951 L.Leksell Es ocolmo Desc ibe la écnica y a a al p ime pacien e
1954 J. Law ence Be keley I adia con pa ículas ca gadas pa a sup esión hipo isa ia
1967 L.Leksell Es ocolmo Desa olla la p ime a Gamma Kni e
1970 L.S eine Es ocolmo P ime a MAV a ada con Gamma Kni e
1975 L.Leksell Es ocolmo Desa olla la 2ª gene ación de Gamma Kni e
1982 J. Ba cia-Salo io Valencia T a amien o con i adiación de cobal o en ís ula AV
1982 O.Be i
F.Colombo
Pa is
Vicenza
P ime LINAC modi icado pa a adioci ugía
a amien o con LINAC
1984 H. Bunge Buenos Ai es Desa olla la 3ª gene ación de Gamma Kni e
1986 W.Lu z
K.Wins on
Bos on Desa ollo de LINAC modi icado
1992 Loe e
Alexande
Bos on P ime LINAC come cializado pa a a amien o con adioci ugía
Fuen e: S e eo ac ic Radiosu ge y, 1993
191
17
INTRODUCCIÓN
1. 2. PRINCIPIOS FÍSICOS EN RADIOCIRUGÍA
1.2.1. RADIACIONES IONIZANTES
En adioci ugía se u ilizan adiaciones ionizan es, que pueden se :
a.- pa ículas ca gadas: p o ones o iones de helio (u ilizadas en los g andes
acele ado es).
b.- Fo ones:
- Rayos gamma (u ilizados po la Gamma Kni e).
- Rayos X de al a ene gía (u ilizados po los LINAC, que se encuen an
en la mayo ía de los depa amen os de oncología adio e ápica de los
g andes hospi ales).
Los ayos X y ayos gamma sólo se di e encian en su o igen ya que su
ene gía y su modo de in e acción con el ejido es el mismo.
1.2.2. UNIDADES
Ene gía es la p opiedad más impo an e de la adiación. Mide la
capacidad de la adiación pa a p o oca cambios ísicos en los á omos y
moléculas que a a iesan. Es e cambio gene almen e se p oduce en o ma de
ionización. Cuan o mayo es la ene gía, mayo es la ionización que puede
causa .
Hay dos unidades de ene gía: el mega elec ón ol io (MeV) y el julio (J).
Po adición la ene gía de las adiaciones se especi ica como MeV y la ene gía
abso bida po el ejido como julio.
1J equi ale a 6.2 x10
12
MeV, po lo an o el julio es una unidad mayo
que el MeV.
Dosis es la can idad de ene gía deposi ada en el ejido po unidad de
masa. La can idad de adiación que abso be y la can idad de dosis que ecibe
la lesión son dos cosas di e en es. La dosis es la medida que mejo se
co elaciona con los e ec os biológicos deseables. La unidad de la dosis es el
G ay (Gy).
18
INTRODUCCIÓN
1Gy equi ale a 1J de E abso bida po Kg. de ejido, es deci 1 Gy = 1J/ 1Kg
10
-3
J/ 1g. = 100 ad; po lo an o 1 ad = 1 cGy
Rad es una an igua unidad de dosis que oda ía es co ien e su uso.
1.2.3. PRODUCCIÓN DE LA RADIACIÓN
A.- Pa ículas pesadas
Los acele ado es de pa ículas pesadas que se usan en adioci ugía son
los ciclo ones y los sinc o ones. Los haces p oducidos po es os acele ado es
en adioci ugía son p o ones o núcleos de helio (dos p o ones y dos neu ones)
Pa a p oduci haces de pa ículas de al a ene gía se combinan los
e ec os de campos magné icos y eléc icos. Los campos magné icos des ían a
las pa ículas pesadas y las con inan en una ayec o ia ci cula sin a ia su
elocidad o su ene gía. Dependiendo del acele ado , en cada ó bi a la pa ícula
ca gada a a iesa, una o dos eces, un ue e campo eléc ico que aumen a á
la elocidad y la ene gía de la pa ícula has a que és a deja el ciclo ón. Es e
p o ón iene la capacidad de pene a de 12 a 15 cm de ejido según su
ene gía.
Como los haces de adiación ienen una di ección ija hay que cambia
de posición al pacien e cada ez que el haz iene que en a en un nue o pun o
p ede e minado y con una nue a di ección, ela i a a la cabeza. Es as
o aciones deben es a bien con oladas pa a que el haz siemp e es é di igido
al mismo pun o deseado en la cabeza.
B.- Rayos gamma
Es el ipo de adiación que u iliza la Gamma Kni e, que con iene 201
uen es adioac i as de Co
60
, dispues as en el in e io de un casque e de
semies e a hueca con o i icios-colimado que pe mi en di igi la adiación hacia
un pun o común llamado isocen o. El cobal o 60 (Co
60
) es un núclido
adioac i o p oducido a i icialmen e po exposición na u al de cobal o
59
es able
(no adioac i o) a neu ones en un eac o nuclea . Es as uen es de Co
60
son
las que emi en los ayos Gamma. FIGURA 1 y 2
19
FIGURA 1. GAMMA KNIFE Y CASCO
FIGURA 2. ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DE LA GAMMA KNIFE
.

20
INTRODUCCIÓN
El Co
60
iene una ida media de 5.3 años, lo que signi ica que as es e
pe íodo la in ensidad de la adiación dec ece a la mi ad y as o os 5.3 hab á
decaído a la mi ad y se á un 25% de su alo o iginal. Po es e mo i o las
unidades Gamma Kni e equie en un ecambio pe iódico (cada 5 - 10 años) de
sus uen es de ene gía
C.- Rayos X de al a ene gía
Es el ipo de adiación que u iliza el acele ado lineal y se p oducen en el
p opio acele ado . El p oceso de p oducción de es os ayos X se denomina
adiación de enado (b ems ahlung adia ion). En esquema se a a de un
p oceso de dos pasos: p ime o los elec ones son acele ados po ue es
campos eléc icos p oducidos po ue zas mic oondas y di igidos con a una
diana de me al pesado ( ungs eno); en el segundo paso, al colisiona los
elec ones su en una decele ación b usca y du an e la colisión oda o pa e de
la ene gía del elec ón puede se con e ida en o ón (llamado o ón de enado
o b ems ahlung X- ay). La media de ene gía de un o ón es de 2 MeV siendo la
máxima 6 MeV. La mayo ía de los o ones de enado p oducidos son di igidos
casi pa alelamen e en la di ección o iginal del haz de elec ones. Una
colimación dis al a la diana es la que de e mina el amaño del campo a a a .
FIGURA 3
FIGURA 3. ESQUEMA DE UN
LINAC
21
INTRODUCCIÓN
1.2.4. DEPÓSITO DE LA DOSIS
En las dis in as modalidades de a amien o en adioci ugía, con o ones
o pa ículas pesadas, se dan dosis al as a un olumen diana y en cada
modalidad se log a es o po dis in os p ocesos ísicos. El conocimien o de es as
p opiedades ísicas es impo an e a la ho a de la plani icación del a amien o.
A.- Fo ones
Un o ón de al a ene gía (en e 0.5 - 5 MeV), puede iaja g andes
dis ancias a a és del ejido (has a 20 – 30 cm) sin in e ac ua . Mien as que el
o ón no in e ac úa, es e pe manece desca gado.
El modo en que se deposi a la dosis se denomina “p oceso de
dispe sión”: as colisiona el o ón desapa ece ans i iendo una pa e de su
ene gía a un elec ón denominado elec ón Comp on (elec ón dispe so) y el
es o de su ene gía da á luga a un nue o o ón llamado o ón Comp on. El
elec ón Comp on esul a el elec ón ene gé ico y es el agen e que deposi a la
dosis. Puede iaja desde unos pocos milíme os a unos pocos cen íme os,
según su ene gía y du an e su co o camino causa decenas de miles de
ionizaciones. El o ón Comp on, po o o lado, puede iaja mayo dis ancia
p o ocando nue os elec ones ene gé icos po el e ec o dispe sión, lo que da
luga a que la dosis se deposi e en dis in os luga es. FIGURA 5
El pe il de dosis en el bo de del campo, donde los bo des geomé icos
co esponden al 50% de la dosis del cen o del haz, dec ece en o ma de cu a
sua e, y se denomina egión penumb a. Es a egión penumb a, que debe se lo
meno posible pa a minimiza la adiación ue a del olumen a a a , es á
gobe nada po dos e ec os ísicos inhe en es a los haces de o ones. El p ime o
es el desequilib io elec ónico, el cual causa la caída b usca de es a egión, y
es una unción de la ene gía del o ón, po lo que puede se a ec ada po
modi icaciones mecánicas.
El segundo e ec o es geomé ico y depende del amaño de la uen e,
es o es, la sección del haz de elec ones que colisiona en el blanco del LINAC,
y cuan o de la uen e es isible a a és del colimado en un pun o dado. La
isibilidad de la uen e puede se minimizada colocando la ape u a an ce ca
22
INTRODUCCIÓN
como sea posible al c áneo, po ello an o en la Gamma-Kni e como en LINAC,
se coloca el colimado inal en el campo ce ca de la supe icie c aneal.
Es posible usa o ones en adioci ugía po la combinación de dos
p opiedades geomé icas:
- el uso de pequeñas ape u as de campos: La ape u a de la uen e
depende de unas es uc u as ci cula es denominadas colimado es y de inen el
olumen de a amien o, que suele se casi es é ico. Una ape u a pequeña
condicionan que los haces de o ones engan una penumb a con una b usca
caída de dosis en el bo de del olumen de a amien o. FIGURA 4
- un g an ángulo de en ada: las uen es de o ones son ela i amen e
compac as y pe mi en a los haces llega a la diana p ees ablecida desde
dis in as di ecciones. Un haz (de una única uen e) al a a esa un olumen
odos los pun os de es e olumen ecibi á la misma dosis. Si aumen a el
núme o de uen es la dosis se inc emen a á en los pun os de in e sección de
los haces indi iduales.
B.- pa ículas pesadas
La o ma de depósi o de la dosis de las pa ículas pesadas p esen a
alguna di e encia debido a su mayo masa. Las pa ículas pesadas iajan de
o ma casi lineal un ayec o bien de inido, dependiendo de su ene gía inicial, y
deposi an una dosis inc emen ada al inal de su ayec o sin apenas des ia se.
Es a egión de inc emen o de dosis se conoce como cu a de B agg y es
ca ac e ís ica pa a las pa ículas ca gadas. FIGURA 4 y 5.
La en aja de las pa ículas pesadas es la ápida caída de la dosis as la
cu a de B agg, po lo que la zona ecina al olumen de a amien o ecibe una
mínima dosis y po es o se u iliza con éxi o en el a amien o lesiones con iguas
a es uc u as c í icas, como los c aneo a ingiomas y adenomas hipo isa ios.
Con el uso de il os modulado es, colocados en el haz, se puede modula la
posición de la cu a de B agg sob e el g oso del olumen diana.
23
FIGURA 4. ESQUEMA DE COMPARACIÓN DE DEPÓSITO DE DOSIS
.
Compa ación de depósi o de dosis pa un único haz de adiación en una diana de inida a 7.5
cm. de p o undidad. En el caso de los o ones (Rayos gamma y Rayos X) el deposi o ambién
ocu e ue a de la diana, en el caso de pa ículas pesadas el deposi o es casi exclusi amen e
en la diana.
Fuen e: Con empo a y s e eo ac ic adiosu ge y. Technique and e alua ion, 2002
353
.
FIGURA 5. ESQUEMA DE COMPARACIÓN DE DEPÓSITO DE DOSIS EN EL CASO DE UNA
DIANA
Deposi o de dosis en el caso de una diana de inida con un isocen o. Cada écnica es capaz de
concen a la dosis en la diana. En depósi o en el caso de la Gamma Kni e y LINAC es simila ,
con un mayo po cen aje de ejido ecino i adiado en lo que se denomina egión penumb a. En
las pa ículas pesadas apenas se deposi a dosis ue a de la diana.
Fuen e: Con empo a y s e eo ac ic adiosu ge y. Technique and e alua ion, 2002
353
.
30
INTRODUCCIÓN
-Conjun o de p og amas de a amien o de imágenes y plani icación
dosimé ica.
4.- Sis ema de a amien o de i adiación, compues o po :
- Conjun o de colimado es pa a ob ene haces de i adiación o ónica
con un ango a iable de amaño y o mas
- Sis ema de colocación de colimado es en la uen e de i adiación y de
posicionamien o del pacien e po ado de una guía es e eo áxica en el equipo
de i adiación
- Equipo de medida y calib ación de la i adiación de los haces de
adiación
- Sis emas de comp obación de exac i ud del conjun o de unidad de
adiación-posición de a amien o con el in de que los haces de a amien o
sean di igidos al pun o diseñado (isocen o). Pa a log a es o el sis ema de
colocación del pacien e consis e en una maquina ia que posee un sis ema de
coo denadas que pe mi e coloca al pacien e de o ma que el isocen o de inido
coincida con la lesión a a a del pacien e.
Además el sis ema debe es a en una habi ación que p o eja del
a amien o al pe sonal y al público.
1.3.3. PLANIFICACIÓN
La adioci ugía es una écnica pa a da una al a dosis de adiación a
pequeños olúmenes, en el o den de 1 a 10 cc. La écnica básica del
a amien o en adioci ugía con LINAC consis e en aplica múl iples a cos no
coplana es al ededo de una o más dianas in ac aneales pa a da una dosis
e icaz al olumen es ablecido y minimiza la i adiación a los ejidos ecinos.
Debido a que la o ma de la diana puede se i egula es necesa io
consegui una con o mación lo más exac a en e la dosis de adiación y el
olumen a adia , lo cual equie e una plani icación compleja.

31
INTRODUCCIÓN
La plani icación es la e apa esencial de un p ocedimien o adioqui ú gico.
En ella con e gen las in o maciones ob enidas del pacien e y a a és del
so wa e se diseña á el mejo plan de i adiación posible de acue do a las
limi aciones ecnológicas de que se disponga.
La plani icación del a amien o iene un único obje i o: da una dosis
homogénea al olumen diana espe ando las es uc u as adyacen es. Si una
in e ención neu oqui ú gica p e ende que el abo daje lesione lo mínimo al
ce eb o sano in e medio, un a amien o adio e ápico p e ende da una dosis
le al a un olumen diana bien delimi ado mien as que el ce eb o sano de
al ededo solo ecibe una dosis subclínica. El p oceso de la plani icación debe
da la in o mación necesa ia pa a alo a las en ajas ela i as en e a o as
opciones e apéu icas.
Todo sis ema de plani icación se ca ac e iza po dos componen es
gene ales: los disposi i os de p ocesamien o de da os (ha dwa e) y los
p og amas de p ocesamien o (so wa e). El so wa e de plani icación de dosis
p ocesa la in o mación pa a pode de ini un olumen de a amien o y pe mi i
al equipo de adioci ugía desa olla un plan indi idual pa a cada pacien e
Las unciones de un sis ema de plani icación son:
1.- Adquisición de da os: la p ime a ase en la plani icación es la
in oducción de da os necesa ios, que son de es ipos:
- da os que de inen las ca ac e ís icas geomé ica de los haces que an
a u iliza se y las di e en es posiciones posibles en elación con el espacio
es e eo áxico es ablecido;
- da os de pa áme os ísicos de abso ción y dispe sión de los di e en es
haces;
- los da os que pe mi an isualiza la ana omía del pacien e: debe
calcula la localización de los localizado es, in eg a la in o mación de los
sis emas de imagen.
2.- De inición y isualización de es uc u as geomé icas: as in oduci
los da os an e io es el sis ema debe p opo ciona cualquie pun o den o del
espacio es e eo áxico de inido. Debe pe mi i una ep esen ación de la
geome ía de los haces 2D y 3D, calcula dis ancias y olúmenes, de ini el
32
INTRODUCCIÓN
olumen de a amien o. El so wa e de la plani icación iene la capacidad de
dibuja en imágenes bidimensionales la diana deseada y las es uc u as
ecinas. Basado en es a in o mación el so wa e c ea un olumen
idimensional sob e el que se puede c ea un plan de a amien o. Pa a
es ablece la o ma del olumen a a a en LINAC el conjun o de pa áme os
que u iliza son el amaño de ape u a del colimado , los in e alos de o ación
del gan y, los ángulos de posición de la mesa de a amien o, y el “peso” de la
dosis po in e alo de o ación y diana.
3.- Diseño de los haces de adiación: selección del isocen o (uno o
a ios), ca ac e ís icas de los haces que con e gen en cada pun o
4.- Cálculo de la dosis: los sis emas ac uales calculan con exac i ud las
cu as de isodosis mos ando el e ec o acumula i o de los haces, el amaño del
colimado , el peso del haz y la angulación de la cabeza.
5.- Análisis del plan de i adiación: debe pe mi i un análisis
idimensional de la i adiación a pa i de his og amas de dosis pa a pode
es ima la e icacia del a amien o en elación al iesgo de oxicidad a que a a
es a some ida la egión i adiada. Toda es a in o mación debe se p esen ada
en a ios o ma os, ales como isodosis de dis ibución, es adís ica desc ip i a,
e his og amas dosis- olumen. Además, un plan de a amien o debe ene
odos los pa áme os es ablecidos en pasos pa a pe mi i sal a la ejecución
del plan de a amien o.
Los planes de a amien o y las coo denadas es e eo áxicas deben se
comp obadas al menos po dos pe sonas pa a p e eni e o es y así
asegu a se que la dis ibución de dosis de adiación dada al pacien e sea la
planeada.
Relaciones dosis- olumen. Cu as de dosis- espues a
Cada a amien o iene como obje i o da aquella dosis que esul e la
mejo en el índice bene icio/ iesgo pa a cada pacien e.
Mien as que en adio e apia accionada con encional los e ec os del
olumen han sido igno ados pa a la mayo pa e al decidi las dosis de
p esc ipción, en adioci ugía el cambio de la ole ancia a la adiación es
impo an e en los olúmenes a a a ya que en adioci ugía los olúmenes
33
INTRODUCCIÓN
a ados a ían en un ac o de 200 (0.1-20cc) en la mayo ía de las indicaciones
que se a an. Debido a es a elación en e dosis y olumen se puede a a de
o ma “segu a” un olumen de 1cc o meno con una dosis única de 25 Gy
aunque es a misma dosis adminis ada en un campo de adio e apia
con encional pudiese se le al pa a el ce eb o
68
.
Exis e una elación en e la dosis seleccionada y el esul ado del
a amien o en adioci ugía. El inc emen o de dosis gene almen e se
co elaciona con aumen o de p obabilidad de éxi o y ambién con aumen o del
iesgo de complicaciones adioinducidas. El iesgo de lesión adioinducida es á
elacionado con la dosis adminis ada y el olumen de ejido no mal adiado.
Las cu as de dosis- espues a pa a cu ación y de las complicaciones ayuda án
a es ablece el esul ado pe seguido y la p obabilidad de complicaciones.
Va ios au o es han in en ado desa olla un modelo de o mula
ma emá ica con el in de de e mina de mane a p edic i a el iesgo de
complicaciones en unción de la dosis y el olumen y con ella es ablece guías
p ac icas pa a selecciona las dosis mas adecuadas en los a amien os.
Kjellbe g e al
137
, desc ibie on una g a ica de líneas de isoe ec o dosis –
olumen del 1% y el 95% pa a nec osis ce eb al, en una escala loga í mica
según el diáme o del colimado y la dosis p esc i a, a pa i de da os ecogidos
de expe imen o con animales y la expe iencia clínica en humanos a ados con
haces de o ones y p o ones. Kjellbe g u ilizó las líneas de isoe ec o de dosis –
olumen al 1% pa a nec osis po adiación como guía pa a la mayo ía de las
p esc ipciones en adioci ugía con haces de p o ones.
El g upo de Leksell en el ins i u o Ka olinska a ió sus p esc ipciones de
dosis pa a la Gamma Kni e que habían desa ollado según su expe iencia
clínica y expe imen al.
El Ha a d Join Cen e empezó a a a pacien es en 1986 con un
acele ado lineal usando las guías de Kjellbe g de dosis- olumen al 1% pa a
p esc ibi dosis ma ginales especi icadas pa a la isodosis del 80%
185
.
Flickinge e al
70
desa olló la ó mula logís ica in eg ada y ue empleada
como modelo pa a p edeci complicaciones cuando pequeños olúmenes
eciben al as dosis de adiación inhomogenea; el iesgo de nec osis ce eb al es
34
INTRODUCCIÓN
es imada sob e his og amas de dosis– olumen. Se ha elegido limi a el iesgo
p edecible de nec osis ce eb al en adioci ugía al 3% o meno .
35
INTRODUCCIÓN
1. 4. RADIOBIOLOGÍA
Pa a comp ende los e ec os de la adioci ugía es necesa io conoce los
p incipios básicos de adiobiología que incluyen los e ec os deseables y las
complicaciones elacionadas con la adiación.
La in e acción de las adiaciones ionizan es con la ma e ia i a p oduce,
a a és de los adicales lib es, una se ie de al e aciones impo an es en
moléculas biológicas. Ello conduce a a és de p ocesos poco conocidas a la
exp esión de un e ec o biológico que se mani ies a a lo la go del iempo.
En adio e apia hay a ios ac o es elacionados con los e ec os de la
adiación
153,183
:
- ac o es umo ales, como el apo e ascula in ac o (los e ec os de la
adiación es más p onunciado en el ejido bien oxigenado).
- ac o es del huésped,
- ac o es dependien es de a amien o, como la dosis o al (a mayo
dosis mayo e ec o); el iempo de adminis ación (cuan o más co o sea el
iempo du an e el que se da la dosis o al, mayo es el iesgo de daño); la dosis
po acción (pequeñas acciones de una dosis o al dada en un iempo la go
causan más daño que acciones más g andes dadas en un iempo más co o);
el olumen de ejido i adiado (a mayo olumen i adiado, mayo p obabilidad
daño adioinducido).
En adioci ugía ca ac e ís icamen e se u iliza una dosis al a en
olúmenes pequeños, bene iciándose del p incipio adiobiológico de que
pequeños olúmenes de ejido no mal i adiado pueden esis i dosis más al as
cuando se u ilizan haces que en an desde di e en es di ecciones, pe o es a
capacidad disminuye cuando se a an olúmenes mayo es po que se aumen a
el olumen de ejido ce eb al no mal i adiado.

36
INTRODUCCIÓN
La son e al.
159
dis ingue 4 ca ego ías pa a las dianas en adioci ugía:
1.- ca ego ía 1: incluye una diana de espues a a día que con iene ejido
ce eb al de espues a no mal (po ejemplo MAV).
2.- ca ego ía 2: incluye una diana de espues a a día, odeada de ejido no mal
de espues a a día (po ejemplo meningioma). En es e caso la lesión es a bien
delimi ada del ejido no mal pe i é ico.
3.- ca ego ía 3: incluye una diana de espues a p ecoz con ejido ce eb al
no mal (po ejemplo as oci oma). En es a ca ego ía coexis en células no males
y células umo ales den o del olumen diana.
4.- ca ego ía 4: incluye una diana de ejido de espues a p ecoz odeado de
ejido no mal de espues a a día (me ás asis ce eb ales). En es a ca ego ía la
lesión con iene células umo ales.
En la ca ego ía 1 y 2 la adioci ugía es una es a egia adecuada, en las
ca ego ías 3 y 4 la adioci ugía no es an buen a amien o ya que la dosis
biológica ecibida po el umo puede se meno que la ecibida po el ejido
pe i é ico. En es os casos la adioci ugía se ecomienda solo en de e minados
umo es, y habi ualmen e se combina con adio e apia ex e na accionada.
1.4.1. RESPUESTA DE LA RADIOCIRUGÍA EN TUMORES BENIGNOS Y
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
Ac ualmen e es os son las indicaciones más ecuen es en adioci ugía.
Como la mayo ía de los pacien es es án i os y pocos han su ido exé esis de
su umo hay pocos es udios de ejido pos - adioci ugía pa a es udio his ológico.
La espues a ascula de la adioci ugía
En es udios sob e MAV o meningiomas a ados con adioci ugía se ha
des acado que los asos no males a a ez disminuyen o se ocluyen; mien as
que los asos anómalos de neoplasias o MAV si pa ecen ene una ela i a
sensibilidad a la adioci ugía
345
. La adioci ugía p o oca una asculopa ía
p oli e a i a en los asos de las MAVs, que comienza con un daño en las
células endo eliales. Los asos sanguíneos llegan a hialiniza se y eng osa se,
has a que se ocluye la luz. Es e p oceso du a meses y p obablemen e se deba
a una eacción in lama o ia a la adioci ugía. Cuando es a espues a se hace
37
INTRODUCCIÓN
c ónica, los ib oblas os eemplazan la mayo pa e de la MAV. Szei el
316
demos ó mio i oblas os en la MAV.
La espues a umo al de la adioci ugía
143,177
El e ec o adiobiológico en meningiomas, schwannomas
es ibula es, umo es pi ui a ios y o os umo es benignos es una combinación
de e ec os ci o óxicos y e ec os ascula es, ob eniéndose una disminución del
amaño y de la ascula ización de la supe icie umo al. Pa a Kondziolka e
al.
143
, la educción del amaño umo al ue debido a la mue e de células
neoplásicas.
La mue e celula puede se po nec osis o apop osis y es os e en os
ocu en en momen os dis in os po lo que es impo an e conoce como y
cuando ocu en en adioci ugía. Tsuzuki e al
321
c een que la apop osis iene
un papel impo an e en los e ec os p ecoces de la adioci ugía, an o en
umo es benignos como malignos. La apop osis se ca ac e iza po una
educción celula y picnosis sin una eacción in lama o ia e iden e, en la que el
p ime e en o que ocu e es a ni el del DNA, dando luga a una cascada de
e en os que ha sido denominada “mue e celula p og amada”.
1.4.2. TOLERANCIA DEL SNC A LA RADIACIÓN
La ole ancia adiológica clínica se de ine como la dosis asociada a una
baja p obabilidad de inducción de un e ec o óxico bien de inido (habi ualmen e
5%). El ejido ce eb al no mal es el p incipal ejido implicado en los e ec os
ad e sos adioinducidos.
La ole ancia dec ece cuando el olumen i adiado aumen a, po lo an o
el daño biológico adioinducido es a en elación con el olumen adiado
Los ac o es que in lui án en la ole ancia del SNC a la adiación son:
-la p opia pa ología (comp esión, hipoxia, isquemia),
-la quimio e apia,
-el obje i o del a amien o,
38
INTRODUCCIÓN
- ac o es adiobiológicos, como el accionamien o de las dosis, las
complicaciones elacionadas con el olumen pod ían educi se al di idi la
dosis en acciones mas pequeñas.
En adioci ugía la elación dosis- olumen es el ac o más impo an e
pa a de e mina el iesgo.
Los e ec os en el ejido ce eb al de la adioci ugía pueden se en
pa énquima ce eb al ecino a la lesión y en pa es c aneales.
En pa énquima ce eb al:
La adioci ugía p o oca básicamen e un e ec o de nec osis adioinducida
exp esada como una espues a a día, que se p oduce po dos acciones: una
ascula y o a glial. La espues a glial consis e en la apa ición de edema y
nec osis. La apa ición de una lesión sin omá ica en adioci ugía es á
elacionada con la localización. En las dis in as egiones del pa énquima
ce eb al no exis en di e encias llama i as en cuan o a la composición celula y
es la unción de algunas egiones del ce eb o (á eas elocuen es o silen es) lo
que a implica que las al e aciones adioinducidas sean sin omá icas.
En los pa es c aneales
La ole ancia de los pa es c aneales se conside a de o ma sepa ada de
la ole ancia del es o pa énquima ce eb al. La apa ición de una neu opa ía a
se unción de la dosis adminis ada y la sensibilidad el ne io. Hay di e encias
en la sensibilidad a la adiación en e los dis in os pa es c aneales. Los pa es
c aneales sensi i os son más sensibles que los pa es c aneales mo o es y los
pa es c aneales mix os
68,320
. El quiasma y los ne ios óp icos son los más
sensibles y en adioci ugía se conside a la dosis de 8 Gy el umb al máximo que
pueden ecibi pa a e i a la lesión adioinducida
162,320
.
39
2. MATERIAL Y MÉTODO
2. 1. MATERIAL
2. 1. INSTALACIONES Y APARATAJE
2. 1. EQUIPO HUMANO
2. 1. CASUÍSTICA
2. 1. 1. MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA
2. 1. 2. MENINGIOMA
2. 1. 3. SCHWANNOMA VESTIBULAR
2. 1. 4. ADENOMA HIPOFISARIO
2. 2. MÉTODO
2. 2.1. METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO
2. 2.2. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
2. 2.3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
2. 2.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
46
MATERIAL Y MÉTODO
TAMAÑO Y VOLUMEN
El amaño, es ablecido en base al diáme o máximo, es u o
comp endido en e 8 y 59 mm; el amaño medio ue de 23.11 mm.
El olumen es u o comp endido en e 0.18 y 40.05 cc. El alo medio ue
de 6.04 cc.
Las MAV con un olumen en e 1- 10cc engloban a las MAV < o igual a
30mm; las MAV de olumen >10cc equi alen a las de amaño >30 mm.
CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS
Se u iliza on 5 pa áme os angiog á icos y pa a cada uno de ellos se
de inió 2 ca ego ías:
1.- Nido de la MAV:
- nido compac o: en el nido no hay pa énquima ce eb al, y los bo des
es án bien de inidos del pa énquima ecino
- nido di uso: exis e ejido ce eb al ecino en emezclado con el nido, po
lo que los bo des no son pe ec amen e ní idos.
En el 92.6% de los casos las MAV el nido ue compac o (n=63), y en el
7.4% de los casos el nido ue di uso (n=5).
2.- Flujo:
- al o: cuando en la ase a e ial se isualizan enas
- bajo: cuando se obje i a las enas en la ase enosa.
En el 95.6% de los casos el lujo de la MAV e a al o (n=63), y en el 4.4 %
de los casos el lujo e a bajo (n=3).
3.- Pa ón de d enaje enoso:
- d enaje supe icial: si odo el d enaje enoso se ealiza a a és del
sis ema enoso supe icial.
- d enaje p o undo: si el d enaje enoso se p oduce o al o pa cialmen e,
a a és de alguna ena del sis ema enoso p o undo.
En el 54.4% de los casos el d enaje enoso de la MAV ue p o undo
(n=37) y en el 45.6% de los casos ue supe icial (n=31).
4.- Núme o de enas de d enaje:
- único: solo exis e una ena de d enaje.
- múl iple: si exis e 2 o mas enas de d enaje.

47
MATERIAL Y MÉTODO
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LAS MAV DE SPETZLER-MARTIN
306
pun os
TAMAÑO
Pequeño (<3mm)
Mediano (3-6mm)
G ande (>6mm)
1
2
3
DRENAJE VENOSO Supe icial
P o undo
0
1
AREA ELOCUENTE
Si
No
0
1
En el 63.2 % de los casos enían una sola ena de d enaje (n=43), en el
36.8% de los casos el d enaje enoso es múl iple (n=25).
5.- La exis encia de aneu ismas asociados a la MAV:
- si: en la a e iog a ía se obje i a aneu isma in anidal.
- no: no hay e idencia de aneu isma in anidal.
Solo en el 2.9% de los casos se demos ó aneu isma in anidal (n=2).
CLASIFICACIÓN DE SPETZLER-MARTIN
La clasi icación de Spe zle -Ma in
306
es una escala diseñada po y pa a
el neu oci ujano, y en adioci ugía ambién se u iliza aunque la mayo ía de las
MAV son de un amaño in e io a 30mm, pe mi e es ablece una p ime a
e aluación de la MAV. TABLA 3
Según la clasi icación de Spe zle -Ma in: el 10.3% de las MAV es aban
en g ado 1 (n=7), el 32.4% en g ado 2 (n=22), el 44.1% al g ado 3 (n=30) y el
13.2% en g ado 4 (n=9). FIGURA 10
T a amien os p e ios
El 32.35% de los casos había ecibido a amien o p e io (n=22): el
19.1% ue la embolización (n=13), el 5.9% ue ci ugía (n=4) y el 7.4% ue
adioci ugía (n=5). De es os, 4 casos se habían a ado en o os cen os
(Mad id) y solo 1 en el nues o. FIGURA 11
48
MATERIAL Y MÉTODO
Dosime ía
La dosis de a amien o es u o en el ango de 10 a 19 Gy, el alo
mediana ue de 17 Gy. El 35.8% de los casos ecibió 17Gy (n=24), el 17.9% de
los casos ecibió 16 Gy (n=12) y el 17.9% 18 Gy (n=12). FIGURA 12
La dosis máxima es u o en el ango de 14.44 a 40 Gy, el alo mediana
ue 22.5 Gy.
La isodosis del a amien o u ilizada a ió en e 60-90; en el 77.9% de los
casos (n=53) ue del 80, en el 18.1% ue meno del 80% (n=9) y en el 8.9% ue
mayo del 80 (n=6).
El nume o de isocen os u ilizados a ió en e 1 a 4, en el 58.8% de los
casos se u ilizó 1 isocen o (n=40), en el 32.4% 2 isocen os (n=22), en el 7.4 %
3 isocen os (n=5) y en el 1.5% 4 isocen os (n=1).
Los colimado es u ilizados a ia on en e 10 y 40 mm, y los más
u ilizados ue on el de 20, 12,5, 15 y 17.5 mm. FIGURA 13
49
FIGURA 12. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE TRATAMIENTO EN LAS MAV
Ca ego ía de amaño
>30mm>20-30mm10-20mm<10mm
nº casos
40
30
20
10
0
Dosis de a amien o
19
18
17
16
15
14
13
12
10
FIGURA 13. DISTRIBUCIÓN DE COLIMADORES EN LAS MAV
Colimado es
40353025201510
30
20
10
0
S d. De = 7,40
Mean = 20
N = 68,00
4
2
3
7
27
22
3
50
FIGURA 14. Ejemplo de plani icación en una MAV co ico-subco ical. Se ha es ablecido un
único isocen o; la isodosis del 80 (línea e de) engloba la o alidad de la MAV.
51
MATERIAL Y MÉTODO
TABLA 4. CARACTERÍSTICAS ESTUDIADAS EN LOS MENINGIOMAS
Pacien e
MENINGIOMA
T a amien os p e ios
Dosime ía
Edad
Sexo
Clínica
Localización
His ología
Tamaño
Volumen
Ci ugía
Radio e apia
Radioci ugía
Dosis de a amien o
Dosis máxima
Isocen os
isodosis
2.1.3.2. MENINGIOMA
Población de es udio
En e ene o de 1998 y diciemb e de 2002 se a a on 76 pacien es y se
ealiza on 83 a amien os ya que se conside ó cada umo a ado como un
a amien o indi idual, y en 7 pacien es se a a on dos lesiones
simul áneamen e. La edad de es a población en el momen o de a amien o
es aba comp endida en e los 29 y 85 años, esul ando una edad media de
60.54 (61 años). El 73.7% ue on muje es (n= 56) y el 26.3% ue on homb es
(n=20).FIGURA 15
La clínica p e ia al a amien o ue: El 41% de los casos (n=34) es aban
asin omá icos y el 59% de los casos (n=49) p esen aban sín omas, cuya
dis ibución ue la siguien e: el 39.8% de los casos p esen ó dé ici neu ológico
(n=33), el 12% de los casos p esen ó ce alea (n=10), el 4.8% de los casos
p esen ó c isis (n=4), el 1.2% de los casos p esen ó é igo (n=1) y el 1.2% de
los casos p esen ó as o no de la ma cha (n=1).
Ca ac e ís icas del umo
LOCALIZACIÓN
El 48.2% de los meningiomas se si ua on en el lado izquie do (n=40), el
47% en el lado de echo (n=39) y 4.8% en línea media (n=4).
En el 12.8% de los casos se a ó de meningiomas múl iples (n=10).

52
MATERIAL Y MÉTODO
La localización opog á ica se es ableció en base a TC y/o RM c aneales
y ue la siguien e:
- El 27.7% de los meningiomas se localiza on en el seno ca e noso y
pa asela (n=23).
- El 16.9% de los meningiomas ue on pa asagi ales (n=14).
- El 15.7% de los meningiomas se localiza on en el ángulo
pon oce ebeloso (n=13).
- El 15.7% de los meningiomas se localiza on en ala es enoidal (n=13).
- El 12% de los meningiomas se localiza on en con exidad (n=10).
- El 4.8% de los meningiomas se localiza on en en o io y ó cula (n=4).
- El 2.4% de los meningiomas se localiza on en ce ebelo (n=2).
- El 2.4% de los meningiomas se localiza on en el aguje o óp ico (n=2).
- El 1.2% de los meningiomas se localiza on pe ocli al (n=1).
- El 1.2% de los meningiomas se localiza on pineal (n=1).
Pa a simpli ica , se es ableció una clasi icación según la elación con la
base de c áneo, es ableciéndose dos ca ego ías: FIGURA 16
1.- meningiomas de base de c áneo: el 69.9% de los casos (n=58)
2.- meningiomas de con exidad: el 30.1% de los casos (n=25), incluyen
los localizados en hemis e ios y pa asagi ales.
HISTOLOGÍA
El 53.6% de los casos (n=40) enía con i mación his ológica, que esul ó
de la siguien e dis ibución: el 33.7% de los casos (n=28) benignos, el 12%
a ípicos (n=10) y el 2.4% malignos (n=2).
En el 51.8% no hubo con i mación his ológica ya que el diagnos ico ue
po neu oimagen (n=43). Es e g upo se incluyó en meningiomas benignos.
Po lo an o en conjun o el 84.5% de los casos ue on meningiomas
benignos. FIGURA 17
TAMAÑO Y VOLUMEN
El amaño umo al, es ablecido en base al diáme o máximo, es u o
comp endido en e 10 y 68 mm de diáme o. El amaño medio ue de
27.80 mm, y el alo mediana ue 27 mm.
53
MATERIAL Y MÉTODO
El olumen es u o comp endido en e 0.23 y 78cc. El olumen medio ue
de 9.23 y el alo mediana ue de 2.88cc.
T a amien os p e ios
La adioci ugía ue el a amien o de elección en el 51.8% de los casos
(n=43) mien as que en el 48.2% de los casos la adioci ugía ue a amien o
complemen a io a la ci ugía (n=40). El 2.4% de los casos ecibió una
adioci ugía p e ia (n=2) y en el 8.4% de los casos había ecibido p e iamen e
adio e apia (n=7).
Dosime ía
Es a se ie incluye meningiomas a ados con adioci ugía y con
adio e apia accionada es e eo áxica.
En el 47% de los casos se ealizó adioci ugía (n=39) y en el 53%
adio e apia accionada es e eo áxica (n=44).
En adioci ugía de sesión única (n=39)
La dosis de a amien o es u o en el ango de 10 a 18.2 Gy; el alo
mediana ue 14 Gy y el alo medio ue de 13.9 Gy. FIGURA 18
La dosis máxima es u o en el ango de 15 a 34.60 Gy. El alo mediana
ue de 20 Gy y el alo medio ue de 21,46 Gy.
El ango de la isodosis p esc i a es u o en e 73 y 85, en el 82.1% de los
casos la isodosis ue del 80 (n=32), en el 15.4% de los casos ue del 85 (n=6) y
en el 2.4% e a del 73 (n=1).
El núme o de isocen os u ilizados a ió en e 1 y 3; se u ilizó 1 isocen o
en el 59% de los casos (n=23), 2 isocen os en el 38.5% de los casos (n=15) y
3 isocen os en el 2.6% de los casos (n=1).
El diáme o de los colimado es u ilizados es u o en e 10-35 mm, siendo
los mas u ilizados los colimado es de diáme o 17.5 y 22.5 mm.
54
FIGURA 15. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN LOS MENINGIOMAS
20 / 26%
56 / 74%
a on
muje
FIGURA 16. DISTRIBUCIÓN DE LOS MENINGIOMAS SEGÚN LOCALIZACIÓN
25 / 30%
58 / 70%
con exidad
base de c aneo
FIGURA 17. DISTRIBUCIÓN DE LOS MENINGIOMAS SEGÚN HISTOLOGÍA
2 / 2%
10 / 12%
71 / 86%
maligno
a ipico
benigno
55
MATERIAL Y MÉTODO
En adio e apia accionada es e eo áxica (n=44):
La dosis o al es u o en el ango de 16 - 66 Gy. El alo mediana ue de
50.4 Gy, un alo medio de 50.68 Gy. FIGURA 19
La dosis de a amien o es u o en el ango de 1.7 a 4 Gy/ acción, el
alo mediana ue de 1.8Gy/ acción y el alo medio ue de 1.9 Gy/ acción. La
dosis máxima es u o en el ango de 1.8 a 6.30 Gy/ acción, el alo mediana
ue de 2.9 Gy/ acción y el alo medio ue de
3.1 Gy/ acción. El núme o de acciones a ió en e 4 y 33 sesiones, el alo
mediana ue de 28 sesiones y el alo medio de 27 sesiones.
Las isodosis es u o en e 80 y 85; en el 97.7% de los casos ue del 80 (n=43) y
en el 2.3% de los casos del 85(n=1).
El núme o de isocen os u ilizados es u o en e 1 y 3: en el 40.9% de los
casos (n=18) se u ilizó 1 isocen o, en el 43% (n= 23) se u iliza on 2 isocen os
y en el 6.8% de los casos (n= 3) se u iliza on 3 isocen os; el alo mediana ue
de 2.
El diáme o de los colimado es osciló en e 10 y 40 mm, siendo el más
usado el colimado de diáme o 30 mm.
FIGURA 18. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE TRATAMIENTO EN LOS MENINGIOMAS
Ca ego ias de amaño
>30 mm>20- 30mm>10-20 mm10 mm
Nº casos
20
15
10
5
0
Dosis de a amien o
18,2
18
17
16
15
14
13
12
10
62
FIGURA 26. COLIMADORES EN RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA EN
LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES
Colimado
353025201510
6
5
4
3
2
1
0
S d. De = 6,55
Mean = 27
N = 11,00
1
5
4
1
FIGURA 27. Ejemplo de plani icación de un schwannoma es ibula . La isodosis ue del 80, y
se han es ablecido dos isocen os.

63
MATERIAL Y MÉTODO
TABLA 6. CARACTERÍSTICAS ESTUDIADAS EN LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
Pacien e
ADENOMA
T a amien os p e ios
Dosime ía
Edad
Sexo
Clínica
Tipo de adenoma
Tamaño
Volumen
Ci ugía
Radio e apia
Radioci ugía
Dosis de a amien o
Dosis máxima
Isocen os
Isodosis
2.1.3.4. ADENOMA DE HIPÓFISIS
Población de es udio
En e ene o de 1998 has a diciemb e de 2002 se a a on 28 pacien es.
La edad de es a población en el momen o del a amien o es aba comp endida
en e 24 y 80 años, con una edad media de (57.14) 57 años. El 57.1% (n=16)
ue on muje es y el 42.9%(n=12) ue on homb es. FIGURA 28
La si uación clínica p e ia al a amien o ue: en el 21.4% (n=6) había
es os umo ales pos -ci ugía sin al e aciones ho monales ele an es; en el
28.6% (n=8) es os umo ales e hipopi ui a ismo; en el 42.9% (n=12) había
es os umo ales y clínica 2ª a hipe sec eción ho monal, en el 7.1% (n=2)
pe sis ía clínica 2ª a hipe sec eción ho monal, sin es os isibles umo ales.
Ca ac e ís icas de los adenomas hipo isa ios
CLASIFICACIÓN
En la mayo ía de los casos se a ó de es os umo ales, el 89.3% (n=25).
Según la unción ho monal se es ablecie on dos ca ego ías: FIGURA 29
64
MATERIAL Y MÉTODO
-adenomas no uncionan es: diagnos icados po imagen y po es udios
endoc inos que demues an una unción hipo isa ia po debajo de lo no mal o
ausen e; el 46.4% (n=13)
- adenomas uncionan es: diagnos icados po imagen y po es udios
endoc inos que demues an que exis e exceso de una o a ias ho monas
hipo isa ias; en el 53.6% (n=15), de los cuales en 12 casos se a ó de es os
umo ales isibles con hipe sec eción ho monal y en dos casos no había es os
umo ales isibles pe o pe sis ía hipe unción ho monal. FIGURA 30
TAMAÑO Y VOLUMEN
El amaño, se es ableció en base al diáme o máximo, es u o
comp endido en e 10 y 43 mm de diáme o; el amaño medio ue de 21.71mm.
El olumen es u o comp endido en e 0.32 – 30 cc, con un olumen
medio de 5.56 cc.
T a amien os p e ios
El 85.7%(n=24) de los casos habían sido in e enidos p e iamen e
(p incipalmen e po ía anses enoidal) y el 3.6% (n=1) de los casos habían
ecibido adio e apia con encional p e ia.
El 14.3% (n= 4) ecibió adioci ugía como a amien o de 1º elección.
Los casos que no se ope a on en odos los casos e an adenomas uncionan es
de amaño in e io a 15mm, es casos e an mic oadenomas GH, y en dos
casos la edad e a mayo de 75 años.
Dosime ía
En el 92.9% (n=26) de los casos se ealizó adio e apia es e eo áxica
accionada, y en el 7.1% (n=2) de los casos se ealizó adioci ugía.
En la adio e apia accionada es e eo áxica (n=26)
La dosis o al es u o en el ango de 45.0 a 55.8 Gy, el alo mediana ue
50.4 Gy. FIGURA 32
65
FIGURA 28. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS
12 / 43%
16 / 57%
a on
muje
FIGURA 29. DISTRIBUCIÓN DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS SEGÚN FUNCIÓN
HORMONAL
15 / 54% 13 / 46%
Ad. uncionan e Ad. no uncionan e
66
FIGURA 30. TIPOS DE ADENOMAS FUNCIONANTES
2 / 13%
5 / 33%
8 / 53%
PRL
ACTH
GH
FIGURA 31
. DISTRIBUCIÓN DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS SEGÚN TAMAÑO- FUNCIÓN
HORMONAL
ca ego ias de amaño
> 30mm>20- 30 mm>10- 20 mm10 mm
Nº casos
8
6
4
2
0
Función ho monal
Ad no uncionan e
Ad uncionan e
67
MATERIAL Y MÉTODO
La dosis de a amien o es u o en el ango de 1.60 a 4.50 Gy/ acción, y la
dosis de a amien o mediana ue 1.80 Gy/ acción. La dosis máxima es u o en
el ango de 2 a 4.5 Gy, y el alo mediana ue 2.25 Gy.
El núme o de accionamien o a ió en e 25 a 31 acciones y lo más
ecuen e ue 28 acciones.
Las isodosis usadas a ia on en e 70 y 85, en el 92.3% se u ilizó la
isodosis del 80%.
El núme o de isocen os que se u iliza on es aba en e 1 y 4: lo más
ecuen e ue u iliza un único isocen o, en el 57.7% (n=17)
Los diáme os de los colimado es usados es aban en e 10 y 40, y los
más usados ue on de 20, 10 y 12.5 mm. FIGURA 33
En la adioci ugía:
La dosis de a amien o ue de 14 y 18 Gy espec i amen e p esc i a al
80%.

68
FIGURA 32. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS TOTAL EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS
ca ego ias de amaño
> 30mm>20- 30 mm>10- 20 mm10 mm
nº casos
12
10
8
6
4
2
0
Dosis o al
55,80
54,
52,20
52
50,40
50
46,40
45
FIGURA 33. COLIMADORES EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS
colimado
40,035,030,025,020,015,010,0
10
8
6
4
2
0
S d. De = 7,90
Mean = 19,8
N = 28,00
11
3
5
8
6
4
69
FIGURA 34. Ejemplo de plani icación de un adenoma hipo isa io uncionan e. La isodosis ue
del 80, y se ha es ablecido un isocen o.
70
MATERIAL Y MÉTODO
2. 2. MÉTODO
2.2.1. METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO
1.- E aluación del caso clínico: en la sesión clínica semanal, en la que
pa icipa un equipo mul idisciplina compues o po neu oci ujanos,
neu o adiólogos, adio e apeu as, adio ísicos y en e me as, se p esen an los
casos, se alo a la indicación de la adioci ugía en e a o as indicaciones
al e na i as como la ci ugía, el a amien o endo ascula , la adio e apia
con encional y se decide el a amien o de los casos que se p oponen pa a
adioci ugía.
A los pacien es acep ados pa a adioci ugía se les ci a en la consul a
pa a ealiza la his o ia clínica, explica les el a amien o y en ega les el
consen imien o in o mado po esc i o.
2.- Colocación de la guía es e eo áxica:
El día del a amien o el pacien e ing esa a las es de la a de. Todos los
pacien es es a án 24 ho as ing esados. El pacien e se hab á ealizado una RM
ce eb al olumé ica an es de ing esa .
El a amien o comienza con la colocación de la guía es e eo áxica en la
cabeza del pacien e, que se ealiza en la consul a, bajo anes esia local y lo
ealiza el neu oci ujano y la en e me a. FIGURA 35 Y 36
3.- Realización de TC o angiog a ía ce eb al en condiciones
es e eo áxicas: A con inuación se le ealiza á al pacien e un TC c aneal en
condiciones es e eo áxicas, pa a lo cual se le coloca una caja con los
localizado es sob e la guía es e eo áxica, y se ob ienen las imágenes en co es
de 1mm. En el caso de las MAV ambién se le ealiza á una a e iog a ía
ce eb al de los cua o oncos p incipales en condiciones es e eo áxicas.
FIGURA 37, 38 Y 39. Al e mina de ob ene es as imágenes el pacien e espe a
en una sala acompañado po un amilia , has a que el a amien o es a
plani icado y la sala del acele ado p epa ada pa a el a amien o. Es e in e alo
de iempo en los p ime os a amien os e a mayo pe o pasada la cu a de
ap endizaje es e iempo es una media de 4 ho as.
71
FIGURA 35. Guía de es e eo axia B ain-Lab
FIGURA 36. Colocación de la guía es e eo áxica bajo anes esia local
FIGURA 37. Colocación de la caja con los iducials sob e la guía de es e eo axia
78
MATERIAL Y MÉTODO
P o ocolo de a amien o pa a los meningiomas
Es e p o ocolo es ablece:
1.- c i e ios de inclusión: TABLA 11
1.- umo es con diagnos ico p obado o con diagnós ico adiológico de
muy al a p obabilidad de meningioma.
2.- meningiomas cuya ci ugía es á con aindicada po :
- i esecabilidad del umo ,
- ecidi a epe ida,
- es os umo ales as ci ugía,
- es ado gene al o edad del pacien e con aindican la ci ugía,
- echazo del pacien e a la ci ugía.
2.- c i e ios de exclusión:
Meningiomas descubie os de o ma inciden al, sin clínica a ibuible al
meningioma, calci icados de o ma in ensa, sin edema adyacen e o que no se
obje i a c ecimien o en con oles de imagen.
3.- se án candida os al a amien o en dosis única:
- los meningiomas si uados a mas de 1cm de la ía óp ica;
- los meningiomas de olumen meno es de 25 cc y de diáme o máximo
meno es de 40 mm;
- los meningiomas cuya mo ología, aun cuando no sea es é ica,
pe mi an inclui se en el olumen de a amien o con un máximo de es
isocen os.
La dosis de a amien o de e e encia se á 14Gy con una isodosis de
cobe u a del 80% (que ha de inclui el 95% del olumen umo al delimi ado en
el plani icado ) como c i e io de exigencia gene al de plani icación. En casos
muy a o ables ( umo es pequeños, en localizaciones alejadas del onco o de
los pa es c aneales, con un solo isocen o.) pod á inc emen a se la dosis de
a amien o has a un máximo de 17 Gy. Cuando la mo ología del umo sea
i egula , olúmenes ce canos al limi e máximo, con necesidad de a ios
isocen os, cobe u as meno es del 80% o ecinos a localizaciones c í icas
pod á baja se la dosis de a amien o has a 12 Gy. TABLA 12

79
MATERIAL Y MÉTODO
TABLA 11. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS MENINGIOMAS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Tumo es no esecables
Tumo es ecidi ados o esiduales
Mal es ado del pacien e
Rechazo del pacien e al a amien o qui ú gico
TABLA 12. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN RADIOCIRUGÍA DE MENINGIOMAS
Subi has a 17 Gy 14 Gy Res a has a 12 Gy
Localización Á ea muda Á ea uncional Á ea c i ica
Volumen Volumen < 4cc Volumen en e 4- 10cc Volumen >10cc
Isocen os 1-2 isocen os >2
La dosis deseable es de 14 Gy, que se aumen a o disminuye de acue do a los siguien es
ac o es
4.- se án candida os al a amien o con adio e apia accionada es e eo áxica:
- los meningiomas que no cumplen los c i e ios de dosis única;
- los meningosa comas, meningiomas malignos y odas aquellas masas
mal de inidas en los es udios de imagen. En es os casos se alo a á la
ealización de adio e apia con encional y sob eimp esión con adio e apia
accionada es e eo áxica.
La dosis o al oscila á en e 50 - 54 Gy, con dosis de a amien o de
1.8 -2 Gy/ acción. Las acciones meno es se indica án p e e en emen e en los
umo es con iesgo ele ado de complicaciones, con ci ugía p e ia. El
hipo accionamien o se conside a á en el pacien e que no ole e
adecuadamen e la másca a, pe o siemp e en dosis meno es de 6 Gy po
acción.
80
MATERIAL Y MÉTODO
Tabla 13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE SCHWANNOMA VESTIBULAR
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Tumo es no esecables
Tumo es ecidi ados o esiduales
Pacien e > 65 años
Tumo es bila e ales o único oído ú il
Tamaño < 40 mm
Rechazo del pacien e al a amien o qui ú gico
P o ocolo de a amien o pa a los schwannomas es ibula es
Indicaciones pa a adioci ugía: TABLA 13
1.- Schwanomas es ibula es inope ables po cualquie causa
2.- edad: mayo es de 65 años
3.- Schwanomas es ibula es esiduales o ecidi ados
4.- Schwanomas es ibula es bila e ales o único, con audición conse ada.
5.- a alo a en Schwanomas es ibula es:
a. amaño:
>15 mm: Radioci ugía
< 5 mm: obse a o ci ugía
>40 mm o con hid oce alia: ci ugía
b. po pa ología in e cu en e más g a e
c. po equipo qui ú gico no accesible
d. po mal es ado gene al: K< 70%
e. po i adiación p e ia de menos de 12 meses.
La dosis de a amien o se á 12 Gy, con una isodosis de cobe u a del 70- 80%
pa a e i a que las dosis máximas lleguen a supe a los 30 Gy. Se p ocu a á 1
o 2 isocen os como máximo.
81
MATERIAL Y MÉTODO
Indicaciones pa a adio e apia es e eo áxica accionada:
1.- pacien es con Schwanomas es ibula es muy p óximos a o os pa es
c aneales y/o onco,
2.- umo es de amaño g ande (> 30 mm).
La dosis o al es de 52 Gy, en dosis de 1,8 Gy/día en 5 semanas. El núme o
de accionamien o es de 28 sesiones.
Se p ocu a á 1 isocen o, a la isodosis de 80%.
P o ocolo de a amien o pa a los adenomas hipo isa ios
El p o ocolo de a amien o de la unidad se desa olló en base a
p o ocolos de a amien o de se ies de meningiomas del seno ca e noso.
1.- c i e ios de inclusión
243
:
1.- umo es con diagnos ico his ológico o adiológico de muy al a
p obabilidad de adenoma
2.- es os umo ales as a amien o p e io (habi ualmen e ci ugía)
2.- c i e ios de exclusión:
Los pacien es no qui ú gicos, con comp esión de la ía óp ica se án
conside ados pa a la adio e apia ex e na.
Se án candida os al a amien o con adioci ugía:
Tumo a una dis ancia > 3 mm del apa o óp ico, sin comp esión de
quiasma o ne io óp ico ni da os de hipe ensión in ac aneal
En la plani icación se p ocu a á 1 o 2 isocen os. La dosis de a amien o
se á de la isodosis de cobe u a del 70 - 80%. La dosis de a amien o en base
amaño, in asión del seno ca e noso y p oximidad del quiasma.
Se án candida os al a amien o con adio e apia accionada es e eo áxica:
1.- es os umo ales con in asión del seno ca e noso
2.- es os umo ales, p óximo a ía óp ica (quiasma)
82
MATERIAL Y MÉTODO
2.2.3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
La adioci ugía iene una espues a que ocu e a lo la go del iempo y
po lo an o es necesa io un seguimien o es ic o pa a e alua la e ec i idad de
la écnica y ambién la de ección de posibles e ec os secunda ios. El iempo de
seguimien o debe hace se al menos du an e un pe iodo de dos años,
p e e en emen e en la unidad de adioci ugía esponsable del a amien o.
Pa a el seguimien o se ha es ablecido un p o ocolo de es udios clínicos y
alo ación po écnicas de imagen. La p ime a e isión se hace al p ime mes
pos - a amien o pa a e aluación clínica y de ec a complicaciones agudas. En
es a consul a no se ealizan es udios de imagen; las siguien es consul as son
cada 6 meses du an e los dos p ime os años y luego anualmen e has a el 4º
año y luego bianualmen e. Pa a cada consul a se ealizan es udios de imagen
(RM ce eb al p e e en emen e, sal o con aindicaciones) pa a e alua la
espues a de la lesión, de ec a y segui los cambios adioinducidos en el
pa énquima ce eb al ecino y/o complicaciones. En el caso de las MAV al 3º
año se ealiza á una a e iog a ía ce eb al de con ol pa a con i ma el cie e de
la MAV.
RESULTADOS
Pa a la e aluación de los esul ados se de inie on dos ipos: el esul ado
adiológico y el esul ado inal.
RESULTADO RADIOLÓGICO
En el caso de los umo es se han es ablecido dos ipos de esul ados
adiológicos: la espues a umo al y la espues a adiológica
a.- Respues a umo al: e alúa los cambios en el amaño umo al
obje i ado con la RM ce eb al, y se de inie on es ca ego ías:
a) Es able: si el amaño pe manece igual sin modi ica se;
b) Disminución umo al: si hay una disminución de 1 mm en el diáme o
mayo del umo espec o al amaño an es del a amien o
67
. O os
au o es conside an disminución del amaño si había una educción de al
menos 2 mm
151
.
83
MATERIAL Y MÉTODO
c) C ecimien o umo al: si hay inc emen o del amaño al menos 1mm en
el diáme o mayo espec o al amaño an es del a amien o.
b.- Respues a adiológica: se de ine como cambios adioinducidos en el
umo o en el pa énquima ecino, no elacionados con el amaño umo al,
obje i ados con la RM ce eb al.
En los meningiomas y adenomas hipo isa ios que se de inie on 3 ipos
de espues a: TABLA15
1.- pé dida de con as e cen al umo al: se de inió como una señal
he e ogénea en la zona cen al del umo debido a una pé dida de
con as e en el cen o umo al.
2.-edema: se de inió como una al e ación de señal en T
2
(hipe señal) en
el ejido ce eb al ecino.
3.- adionec osis: se de inió como la al e ación de señal en T
2
y
cap ación de con as e en ejido ce eb al ecino.
En los schwannomas es ibula es se de inie on 4 ipos de espues a:
TABLA16
1.-hinchazón umo al: se de inió como un aumen o del amaño umo al
de más de 2 mm, de p esen ación p ecoz y ansi o ia, po que debe
ocu i en los p ime os 12 meses pos - a amien o, y se sigue
pos e io men e de una disminución del amaño umo al.
2.- pe dida de con as e cen al umo al: se de ine como pé dida de
cap ación de con as e en el cen o umo al.
3.- edema: se de inió como una al e ación de señal en T
2
(hipe señal) en
onco y/o ce ebelo.
4.- adionec osis: se de inió como la al e ación de señal y cap ación de
con as e en onco y / o ce ebelo.

84
MATERIAL Y MÉTODO
En el caso de las MAV, ambién se han es ablecido dos ipos de
esul ado adiológico: TABLA14
a.- la espues a de la MAV (es el equi alen e a la espues a umo al):
e alúa los cambios en el amaño del nido ascula , y se de inie on es
ca ego ías:
a) sin cambios: si el amaño del nido pe manece sin modi ica se,
espec o al amaño inicial.
b) disminución del nido: si se obje i a una educción del amaño supe io
al 10% del amaño inicial.
c) ausencia del nido: si se obje i a la desapa ición del nido o del lujo.
b.- la espues a adiológica en las MAV: se de ine como cambios
adioinducidos en el pa énquima ecino, obje i ados con la RM ce eb al. Se
de inie on 2 ipos de espues a:
1.- edema: se de inió como una al e ación de señal T
2
(hipe señal) en
ejido ce eb al ecino
63,72
.
2.- adionec osis: se de inió como la al e ación de señal y cap ación de
con as e en ejido ce eb al ecino.
RESULTADO FINAL
Se de ine como el obje i o pe seguido con el a amien o. En los
umo es (meningiomas, schwannomas es ibula es y adenomas hipo isa ios) el
obje i o pe seguido es el Con ol Tumo al que se de inió como la ausencia de
c ecimien o o la eg esión umo al as el a amien o
209
. El iempo pa a
es ablece es a espues a se eligió el 4º año, po conside a que e a un iempo
p udencial mínimo que pe mi a de ec a una ecu encia a día.
En las MAV el obje i o del a amien o es log a el cie e de la MAV. Se
de inió Cie e comple o en el caso de obje i a se el la desapa ición de los
asos pa ológicos; y Cie e pa cial en el caso de obje i a se la pe sis encia del
nido pa cial o comple amen e.
85
MATERIAL Y MÉTODO
TABLA 14. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LAS MAV
GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA
G ado 1 No hay ninguna espues a adiológica
G ado 2 Hipe señal en T
2
G ado 3 Hipe señal en T
2
con cap ación de con as e de o ma homogénea en T
1
G ado 4 Hipe señal en T
2
con cap ación de con as e en anillo en T
1
TABLA 15. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS MENINGIOMAS Y
ADENOMAS DE HIPÓFISIS
GRADOS RESPUESTA RDIOLÓGICA
G ado 0 No hay ninguna espues a adiológica
G ado 1 Pe dida de con as e cen al umo al
G ado 2 Hipe señal en T
2
G ado 3 Hipe señal en T
2
con cap ación de con as e en T
1
G ado 4 Respues a umo al y en el ejido ce eb al concomi an es
TABLA 16. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS SCHWANNOMAS
2.2.4. ANÁLISIS ESTÁDISTICO
Se ha u ilizado pa a el análisis es adís ico el SPSS.9. Se ha ealizado un
análisis desc ip i o sob e la población a es udio y un análisis analí ico sob e los
esul ados.
GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA
G ado 0 No hay ninguna espues a adiológica
G ado 1 Hinchazón umo al
G ado 2 Pe dida de con as e cen al umo al
G ado 3 Hipe señal en T
2
G ado 4 Hipe señal en T
2
con cap ación de con as e en T
1
G ado 5 Respues a umo al y en el ejido ce eb al concomi an es
86
87
3. RESULTADOS
3. 1. RESULTADOS EN LAS MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
3.1.1. DOSIMETRÍA: a iaciones de la dosis según p o ocolo y diáme o
3. 1.2.RESULTADOS
3.1.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO
a.- Respues a adiológica de la MAV e índice de cie e
b.- Respues a adiológica del pa énquima
3.1.2.2. COMPLICACIONES
3. 1.3. FRACASO DE TRATAMIENTO
3. 2. RESULTADOS EN LOS MENINGIOMAS
3.2.1. DOSIMETRÍA: a iaciones de la dosis según p o ocolo y diáme o
3. 2.2. RESULTADOS
3.2.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO
a.- Respues a y con ol umo al
b.- Respues a adiológica del pa énquima
3.2.2.2. COMPLICACIONES
3. 2.3. FRACASO DE TRATAMIENTO
3.3. RESULTADOS EN EL SCHWANNOMA VESTIBULAR
3.3.1. DOSIMETRÍA: a iaciones de la dosis según p o ocolo y diáme o.
3.3.2. RESULTADOS
3.3.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO
a.- Respues a y con ol umo al
b.- Respues a adiológica del pa énquima
3.3.2.2. COMPLICACIONES
3.3.3. PRESERVACIÓN DE LA AUDICIÓN
94
RESULTADOS
TABLA 18. RESPUESTA RADIOLÓGICA DE LA MAV
CATEGORÍAS 1º año
%
2º año
%
3º año
%
Sin cambios 8.8% 4.6% 3.2%
Disminución del nido 58.8% 29.2% 22.6%
Ausencia del nido 32.4% 66.2% 74.2%
1. Sin cambios: si el amaño del nido pe manece sin modi icaciones, espec o
al amaño inicial.
2. Disminución del nido: si se obje i aba una educción del amaño supe io al
10% del amaño inicial.
3. Ausencia de nido: si se obje i aba la desapa ición del nido o de lujo.
La espues a se e aluó cada año, y los esul ados ue on los siguien es:
TABLA18
En el 1º año: el 8.8% de los casos sin cambios del nido (n=6), el 58.8%
disminución del nido (n=40), el 32.4% se obse ó ausencia de lujo o nido
(n=22).
En el 2º año: el 4.6% sin cambios en el nido (n=3), el 29.2% disminución
del nido (n=19), y el 66.2% se obse ó ausencia de nido o de lujo (n=43).
En el 3º año: el 3.2% sin cambios en el nido (n=2), el 22.6% disminución
del nido (n=14), en el 74.2 % se obse ó ausencia de nido o lujo (n=46).
Se obse a que según anscu e el iempo hay un aumen o en la
espues a adiológica de la MAV. En los p ime os 12 meses exis e una meno
espues a, un 8.8% de los casos en e al 3.2% que se obse a en 3º año. O a
obse ación que se ob iene es que si a pa i del 2º año no hay espues a es
poco p obable que es a se p oduzca mas adelan e.

95
RESULTADOS
Índice de cie e: de inición
La de inición de cie e del nido que se ha omado es la de S eine
312
,
acep ada po la mayo ía de los cen os adioqui ú gicos, según la cual se
conside a que el cie e es comple o cuado la a e iog a ía demues a la
desapa ición de los asos pa ológicos, y además se obse a una
ascula ización no mal jun o con la no malización de las enas de d enaje.
El cie e de la MAV no se p oduce de o ma inmedia a as el a amien o
sino que és e a ocu iendo p og esi amen e a a és de un iempo
denominado pe iodo de la encia, es ablecido en 3 años como máximo, que es
un c i e io a bi a io, basado en la obse ación de que el pico máximo en el
que se obse a una espues a adiológica es en el 3º año
85
; aunque ambién
es án desc i os algunos casos que se han ce ado as 3 años.
Pa a es ablece el índice de cie e se dispone de las siguien es p uebas:
la RM, la angioRM y la a e iog a ía ce eb ales. Du an e el pe iodo de la encia,
en el seguimien o se ealiza a odos los pacien es una RM (con angioRM) cada
6 meses.
Ac ualmen e el índice de cie e solo se es ablece en base a la
a e iog a ía ce eb al, que se indica al 3º año si los es udios de RM son
suges i os de cie e, o se p o oga 1 año más si se obse a que pe sis en
es os de nido.
Pa a e alua el índice de cie e se de inie on dos ca ego ías, con el in
de es ablece el esul ado inal:
1. cie e comple o: se de ine como la desapa ición de asos pa ológicos,
y pe mi e es ablece la cu ación. FIGURA 44
2. cie e pa cial: se de ine como la pe sis encia del nido pa cial o
comple amen e y pe mi e es ablece el acaso de a amien o.
El índice de cie e, as ealiza a e iog a ía ce eb al, ue: cie e
comple o (n=40) en el 74.1% de casos y cie e incomple o (n= 14) en el 25.9%.
96
RESULTADOS
Índice de cie e: RESULTADOS
Los esul ados de es a se ie, es a i icados en base a ca ac e ís icas del
pacien e, ca ac e ís icas de la MAV y ca ac e ís icas disimé icas, ue on los
siguien es: TABLA 19
Ca ac e ís icas del pacien e:
1.- Edad:
Según la edad se es ablecie on 3 ca ego ías:
I. Edad in e io a 18 años (n=8): el índice de cie e ue del 71.4%.
II. Edad en e >18 - 35 años: el índice de cie e ue del 76%.
III. Edad >35 años: el índice de cie e ue del 72.7%.
En es os esul ados no se halló una di e encia signi ica i a ( =0.982).
2.- Sexo:
Según el sexo se es ablecie on 2 ca ego ías:
I. Muje : el índice de cie e ue del 66.7%;
II. Homb e: el índice de cie e ue del 81.5%.
En es os esul ados no se halló una di e encia signi ica i a ( =0.222).
Ca ac e ís icas elacionadas con la MAV
1.- Tamaño:
Según el amaño se escogió el amaño de 30mm como co e, y es ablecie on 2
ca ego ías:
I. Tamaño meno o igual a 30 mm: cuyo índice de cie e ue del 83.7%
II. Tamaño supe io a 30 mm: cuyo índice de cie e ue del 36.4%.
El índice de cie e esul ó más al o en e las MAV de amaño meno a
30 mm. En los esul ados según el amaño se halló una di e encia signi ica i a
( =0.031).
2.- Volumen:
Según el olumen se es ablecie on 2 ca ego ías:
I. Volumen igual o in e io a 10 cc: el índice de cie e ue del 80%
II. Volumen supe io a 10 cc: el índice de cie e ue del 44.4%.
97
RESULTADOS
El índice de cie e esul ó más al o en e las MAV de olumen igual o
in e io a 10cc. En los esul ados según el olumen se halló una di e encia
signi ica i a ( =0.026).
3.- Localización:
Según la localización se es ablecie on 3 ca ego ías:
I. G upo A (MAV supe iciales = co ico-subco icales): el índice de cie e
ue del 77.1%;
II. G upo B (MAV p o undas): el índice de cie e ue del 73.3%;
III. G upo C (MAV en icula es): el índice de cie e ue de 50%.
En las MAV supe iciales el índice de cie e e a el mas al o. En los
esul ados según la localización no se halló una di e encia signi ica i a
( =0.494).
4.- Clasi icación de Spe zle -Ma in:
Según el g ado de Spe zle - Ma in se es ablecie on 2 ca ego ías:
I. Spe zle -Ma in bajo (g ado 1 y 2): el índice de cie e ue de 83.3%;
II. Spe zle -Ma in al o (g ado 3 y supe io a 3): el índice de cie e ue de
66.7%.
En los g ados bajos de Spe zle - Ma in el índice de cie e ue más al o.
Los esul ados según el g ado Spe zle -Ma in no esul a on una di e encia
signi ica i a, pe o =0.171 indica una endencia a que las MAV con Spe zle -
Ma in mas bajo ienen un índice de cie e mas al o.
5.- Núme o de enas de d enaje:
Según el nº de enas de d enaje se es ablecie on 2 ca ego ías:
I. D enaje único: el índice de cie e ue de 80.6%,
II. D enaje múl iple: el índice de cie e ue de 61.1%.
En las MAV con d enaje único el índice de cie e es más al o. Los
esul ados según el núme o de enas de d enaje no supusie on una di e encia
signi ica i a ( =0.129), pe o exis e una endencia a mejo cie e en las MAV de
d enaje único.
98
RESULTADOS
TABLA 19. RESULTADOS EN LAS MAV
ÍNDICE DE CIERRE
Ca ac e ís icas del pacien e
EDAD
<18 años
>65-35 años
>35 años
SEXO
Muje
Homb e
71.4%
76%
72.7%
66.7%
81.5%
Ca ac e ís icas de MAV
LOCALIZACION
G upo A
G upo B
G upo C
CLASIF SPETZLER-MARTIN
Spe zle -Ma in1 y2
Spe zle -Ma in >3
Nº VENAS DE DRENAJE
D enaje único
D enaje múl iple
DIAMETRO MAXIMO
<30mm
>30mm
VOLUMEN
<10cc
>10cc
77.1%
73.3%
50%
83.3%
66.7%
80.6%
61.1%
83.7%
36.4%
80%
44.4%
Ca ac e ís icas dosimé icas
DOSIS DE TRATAMIENTO
>17 Gy
< 17 Gy
ISODOSIS
>80
<80
Nº ISOCENTROS
Único
Múl iple
87.5%
54.5%
76.1%
62.5%
79.3%
68%
Figu a 44. a y b) RM y a e iog a ía
ce eb ales que demues an una MAV
de núcleos de la base; c) a e iog a ía
ce eb al pos a amien o en la que se
obse a la desapa ición de asos
pa ológicos y no malización de la
ascula ización
99
RESULTADOS
Ca ac e ís icas elacionadas con la dosime ía
1.- Dosis de a amien o:
Según la dosis de a amien o, se de inie on 2 ca ego ías:
I. Dosis igual o supe io a 17 Gy: el índice de cie e ue de 87.5%;
II. Dosis in e io es a 17 Gy: el índice de cie e ue de 54.5%
El índice de cie e en los casos a ados con dosis de 17 Gy o supe io
ue mas al o que en los casos a ados con dosis in e io es a 17 Gy. En los
esul ados según la dosis de a amien o se halló una di e encia signi ica i a
( =0.006).
2.- Isodosis:
Según la isodosis empleadas se es ablecie on ca ego ías:
I. Isodosis del 80% o supe io : el índice de cie e ue del 76.1%.
II. Isodosis in e io del 80%: el índice de cie e ue de 62.5%.
En los esul ados según la isodosis u ilizada no se halló una di e encia
signi ica i a ( =0.403).
3.- Isocen os:
Según el núme o de isocen os se es ablecie on 2 ca ego ías:
I. 1 isocen o: el índice de cie e ue del 79.3%.
II. Más de 1 isocen o: el índice de cie e ue del 68%.
En los esul ados según el isocen o u ilizado no se halló una di e encia
signi ica i a ( =0.354).
En el análisis es adís ico se analiza on la edad, el sexo, el diáme o
máximo de la MAV, el olumen de la MAV, la localización de la MAV, la
clasi icación de Spe zle -Ma in, el núme o de enas de d enaje, la dosis de
a amien o, la dosis máxima, la isodosis y el núme o de isocen os. Los
pa áme os con in luencia en el cie e ue on el diáme o de la MAV (p=0.039),
el núme o de enas de d enaje (p=0.016) y la dosis de a amien o (p=0.037).
El cie e de la MAV es más p obable en:
1.- MAV de diáme o meno a 30mm
2.-en MAV con d enaje enoso único
3.- en MAV a adas con dosis de 17 Gy o supe io .

100
RESULTADOS
TABLA 20. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LAS MAV
GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA Nº casos / %
G ado 1 Ninguna espues a 22 / 32.4%
G ado 2 Hipe señal en T
2
11 / 16.2%
G ado 3 Hipe señal en T
2
+ cap ación homogénea de con as e en T
1
20 / 29.4%
G ado 4 Hipe señal en T
2
+ cap ación de con as e en anillo en T
1
13 / 19.1%
Fuen e: Na a
225
b.- RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LA MAV
La espues a adiológica en la MAV se de ine como cambios
adioinducidos obje i ados en la RM ce eb al en el ejido ecino y no
elacionados con los cambios en el nido ascula .
Pa a e alua la espues a adiológica, se ha omado la clasi icación del
g upo de Na a
225
que comp ende 4 g ados y los esul ados ue on: g ado 1 en
el 32.4% de casos(n=2); g ado 2 en el 16.2% de casos (n=11); g ado 3 en el
29.4% de casos (n=20); g ado 4 en el 19.1%(n=13). TABLA 20
En conjun o, la incidencia de espues a del pa énquima ue del 64.7%
(n=46). El iempo de p esen ación es u o en un ango de 6 a 24 meses y el
iempo medio de 6 meses. Según es a clasi icación el g ado 4 ue el que con
más ecuencia se p esen a más p ecozmen e. FIGURA 45
A pesa del al o po cen aje de espues a adiológica solo el 8.7% de los
casos ue on sin omá icos, cuya clínica ue ansi o ia y en ningún caso hubo
clínica pe manen e. El g ado 3 ue el g upo que se asoció con más ecuencia a
clínica adioinducida y consis ió en apa ición de c isis comicial (n=1) y/o dé ici
neu ológico (n=1). El g ado 2 se asoció con c isis (n=1) y en el g ado 4 no hubo
ningún caso asociado con clínica.
101
RESULTADOS
FIGURA 45. TIEMPO DE PRESENTACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LA MAV
g ado 4g ado 3g ado 2
nº de casos
30
20
10
0
TIEMPO DE INICIO
24 meses
18 meses
12 meses
6 meses
2
4
8
599
5
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica, la localización del nido,
el diáme o máximo y el olumen de la MAV, la clasi icación de Spe zle -Ma in,
la dosis de a amien o, el núme o de isocen os, la isodosis y el colimado . Los
pa áme os con in luencia en la espues a adiológica ue on el diáme o
(p=0.004) y el olumen (p=0.001) de la MAV y el diáme o de colimado
(p=0.040).
La apa ición de espues a adiológica es más p obable que ocu an en:
1.- MAV de diáme o en e 10 – 20 mm y MAV de olumen en e 1 – 4 cc.
2.- cuando se u iliza el colimado de diáme o 20mm.
La dosis de a amien o, el núme o de isocen os o la isodosis empleada
no ue on ac o es in luyen es.
102
FIGURA 46. Ejemplo de espues a adiológica: MAV de cue po calloso; a) RM ce eb al
p e a amien o; b y c) RM ce eb al a los 12 meses, en la que se obse a cap ación homogénea
de con as e en T
1
(b) y secuencia densidad p o ónica que demues a una hipe señal al ededo
de la MAV (c); d) RM ce eb al T
2
a los 24 meses que demues a la esolución de la espues a
adiológica.
103
RESULTADOS
3.1.2.2. COMPLICACIONES
Den o de las complicaciones se incluye:
- La mo alidad elacionada con el a amien o,
- El esang ado,
- Las complicaciones adioinducidas.
a.- MORTALIDAD
En es a se ie la mo alidad en elación al a amien o ue del 0%. Du an e
el seguimien o hubo un exi us debido a un acciden e.
b.- RESANGRADO
El esang ado es la complicación mas g a e en es e a amien o ya que
es la p incipal causa de mo alidad.
El índice de sang ado de es a se ie ue del 5.9% (n=4). Se a ó de
esang ados benignos en odos los casos y no p o oca on mo alidad en
ningún caso.
Desc ipción de los casos
Caso 1: muje de 37 años con una MAV alámica de echa, de 40 mm de
diáme o, cuya clínica de p esen ación ue una hemo agia in a en icula . Al
3º mes pos - a amien o p esen ó un pequeño sang ado in a en icula , con
poca sin oma ología, que se esol ió comple amen e de o ma conse ado a
(FIGURA 47); al cabo de unos meses es a pacien e desa olló una hid oce alia
obs uc i a que se a ó con una en iculos omía endoscópica.
Caso 2: homb e de 54 años con una MAV del cue po calloso, de 30 mm de
diáme o, cuya clínica de p esen ación ue una hemo agia in apa enquima osa.
Al 1º mes pos - a amien o p esen ó un pequeño sang ado que se esol ió en
pocas semanas sin secuelas. Es e pacien e se cu ó de su MAV, y
pos e io men e p esen ó una nue a hemo agia in apa enquima osa en o a
localización de o a causa. Desa olló un ca cinoma de pulmón.
110
RESULTADOS
Las causas halladas en elación con el acaso de a amien o ue on:
1.-de inición incomple a del nido, po la ealización de una a e iog a ía
ce eb al incomple a.
2.-u ilización de dosis bajas.
3.-plani icación compleja: al hace se una plani icación más exigen e a
eces pa e del nido en los lími es pueden queda sin i adia o ecibi una dosis
insu icien e.
4.-es a egia de a amien o, en el que se decidió exclui pa e de la MAV.
5.-causa desconocida: en 3 casos no se halló la causa.
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica, el diáme o, el olumen,
la localización del nido, la clasi icación de Spe zle -Ma in, la dosis de
a amien o, la isodosis, el isocen o y el colimado . Los pa áme os con
in luencia en el acaso de cie e ue on el diáme o de la MAV (p=0.039) y la
dosis de a amien o (p=0.037).
Es más p obable que no se cie e la MAV en:
1.- En MAV de diáme o mayo de 30 mm o supe io ;
2.- si se u ilizan dosis de a amien o in e io es a 17 Gy.

111
FIGURA 50. MAV alámica de 40mm, a) RM ce eb al p e a amien o; b) RM ce eb al al 3º año
pos - a amien o, con pe sis encia de es os de nido; c) plani icación de a amien o: en es e
caso una pa e del nido ue excluido po e o , ya que la a e iog a ía no incluyó los 4 oncos
p incipales y no se isualiza on odos los asos a e en es.
112
RESULTADOS
3. 2. RESULTADOS EN LOS MENINGIOMAS
TABLA 21. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DIÁMETRO
Nº casos* %
Ca ego ía A: Diáme o <10mm 3 7.7%
Ca ego ía B: Diáme o en e 10-20mm 19 48.7%
Ca ego ía C: Diáme o > 20-30mm 10 25.6%
Ca ego ía D: Diáme o >30mm 7 17.9%
*casos a ados con adioci ugía
3.2.1. DOSIMETRIA: a iaciones de la dosis según p o ocolo y amaño
Pa a la elección de la écnica de a amien o y la selección de la dosis de
a amien o los c i e ios que se u iliza on ue on:
- El amaño: la mayo ía de los meningiomas acep ados son meno es de 35mm.
- La localización del umo : de e minadas localizaciones implican p oximidad o
ecindad a es uc u as c í icas, como lo son el sis ema óp ico, los pa es
c aneales, la hipó isis y el onco ce eb al, las cuales ole an una de e minada
dosis de adiación.
- El núme o de isocen os u ilizados: el aumen o de núme o de isocen os lle a
a un inc emen o de dosis en las zonas de in e sección, denominadas zonas
calien es, donde se inc emen a la dosis máxima ecibida.
- El an eceden e de a amien os p e ios, p incipalmen e la adio e apia.
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e a amien o, la
localización del meningioma, la his ología, el an eceden e de a amien o, el
diáme o máximo y el olumen del meningioma, el núme o de isocen os, la
isodosis y el diáme o del colimado . Los pa áme os con in luencia en la
elección de la écnica de a amien o y /o la selección de la dosis de a amien o
ue on la clínica p e a amien o (p=0.017), la localización del meningioma
(p=0.009), el diáme o máximo (p=0.000), el olumen (p=0.007), la isodosis
(p=0.045), el núme o de isocen os (p=0.034) y el colimado (p=0.040).
113
RESULTADOS
La elección de la écnica de a amien o y/o selección de la dosis de
a amien o se e in luida po :
1.-La clínica p e a amien o: en los meningiomas asin omá icos es mas
ecuen e a a los con adioci ugía, y los meningiomas con dé ici neu ológico,
con adio e apia es e eo áxica accionada.
2.- La localización del meningioma. En los meningiomas de con exidad
es mas ecuen e a a los con adioci ugía, y los meningiomas de base de
c áneo a a los con adio e apia es e eo áxica accionada.
3.- El diáme o máximo y el olumen del meningioma. En los casos de
diáme o in e io a 10 mm la dosis u ilizada ue de 14 Gy en odos los casos.
Con el inc emen o del amaño y el olumen la dosis de a amien o se educe.
En los meningiomas de > 30 mm de diáme o es mas ecuen e a a los con
adio e apia es e eo áxica accionada.
4.- La isodosis: pa a isodosis mayo de 80 se educe la dosis
5.- El núme o de isocen os: con el empleo de 2 o más, se educe la
dosis.
6.- El colimado : con el uso colimado es de diáme o mayo a 20 mm, se
educe la dosis de a amien o.
La his ología y el an eceden e de a amien o no u ie on in luencia.
Según la clasi icación basada en el diáme o máximo se es ablecie on
cua o ca ego ías.
Radioci ugía (n=40): TABLA 21
La ca ego ía A supuso el 7.5% de los casos (n=3). La dosis de
a amien o u ilizada ue 14 Gy, en el 100% de los casos. La dosis máxima ue
de 17.5 y 20 Gy. Los isocen os u ilizados ue on 1 y 2; en el 66.7% de los
casos se u ilizó un solo isocen o (n=2). La isodosis p esc i a ue del 80 en el
100% de los casos. El diáme o de los colimado es a ió en e 10-15mm.
En el 100% hubo an eceden es de a amien o, que ue ci ugía. En el
66.7% se a ó de meningioma benigno (n=2) y en el o o 33.3% meningioma
a ípico(n=1). El 66.7% se localizó en base de c áneo (n=2) y el o o 33,3% en
con exidad (n=1).
114
RESULTADOS
TABLA 22. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MENINGIOMAS TRATADOS
CON RADIOCIRUGÍA
Localización
Base Con ex.
His ología
Benigno A ípico Malign.
An ec. T a º
Ci ugía RDT
Dosis
a amien o
Isodosis Isocen os
Ca ego ía
A (n=3)
66.7% 33.3% 66.7% 33.3% 100% 14 Gy 80 1
Ca ego ía
B (n=20)
47.4% 52.6% 89.5%% 10.5% 42.1% 10.5% 14 Gy 80 1
Ca ego ía
C (n=10)
90% 10% 80% 10% 10% 50% 10% 13 Gy 80 1
Ca ego ía
D (n=7)
28.6% 71.4% 85.7% 14.3% 71.4% 14.3% 14 Gy 80 2
La ca ego ía B supuso el 48.7% (n= 19). El ango de dosis de a amien o ue
de 12 - 18 Gy; la dosis de a amien o mediana ue 14 Gy. En el 15.8% se
u iliza on dosis in e io es a 14 Gy (n=3), y en el 22.4% se u iliza on dosis
supe io es (n=6). El ango de dosis máxima a ió en e 15-28.2 Gy; la dosis
máxima mediana ue de 17.5 y 17.6 Gy. El núme o de isocen os u ilizados
a ió en e 1-2; en el 73.7% de los casos se u ilizó un solo isocen o (n=14).
Las isodosis u ilizadas a ia on en e 80- 85; en el 84.2% de los casos se
u ilizo la del 80 (n=16). El diáme o de los colimado es a ió en e 15-30 mm, el
más u ilizado ue el de 17.5 mm.
El 42.1% de los casos ecibió a amien o p e io, que ue ci ugía (n=8);
de es os 2 casos ambién ecibie on adio e apia y o o adioci ugía, lo que
supuso el 10.5% espec i amen e. En el 89.5% se a ó de meningioma
benigno y en el 10.5% meningioma a ípico (n=2). El 47.4% se localizó en base
de c áneo (n=9) y el 52.6% en con exidad (n=10).
La ca ego ía C supuso el 25.6% (n=10). El ango de dosis de a amien o
a ió en e 12 y 18.20 Gy; la dosis de a amien o mediana ue 13 Gy. El ango
de dosis máxima ue de 16-32 Gy; la dosis máxima mediana ue de 16.4 Gy. El
núme o de isocen os u ilizados a ió en e 1-3, en el 50% de los casos se
u ilizó un solo isocen o (n=5), en el 40% se u iliza on 2 (n=4) y en el 10% 3
115
RESULTADOS
(n=1). La isodosis u ilizadas a ia on en e 73-85, en el 70% de los
casos se u ilizó la del 80 (n=7). El diáme o de los colimado es a ia on en e
15-30mm, y el mas u ilizado ue el de 30mm
El 50% de los casos ecibió a amien o p e io, que ue ci ugía (n=5). En
el 80% se a ó de meningioma benigno, el 10% meningioma a ípico (n=1) y el
10% meningioma maligno (n=1). El 90% se localizó en base de c áneo (n=9) y
el 10% en con exidad (n=1).
La ca ego ía D supuso el 17.9% (n=7). El ango de dosis de a amien o
a ió en e 10 y 16 Gy; la dosis de a amien o mediana ue 14 Gy. En el 14.3%
se empleó una dosis supe io a 14 Gy (n=1) y en el 42.9% in e io a 14Gy (n=3).
El ango de dosis máxima a ió en e 17.77 y 34.60 Gy. El núme o de
isocen os u ilizados a ió en e 1-2, en el 71.4% de los casos se u iliza on 2
isocen os (n=5). La isodosis u ilizadas a ia on en e 80-85, en el 85.7% de los
casos se u ilizo la del 80 (n=6). Los colimado es a ia on en e 15-35mm, y el
mas u ilizado ue el de 35mm.
El 71.4% de los casos ecibió a amien o p e io, que ue ci ugía (n=5);
de es os 1 caso ambién ecibió adio e apia, el 14.3%. En el 85.7% se a ó de
meningioma benigno (n=6), y en el 14.3% meningioma maligno (n=1). El 28.6%
se localizó en base de c áneo (n=2) y el 71.4% en con exidad (n=5).
El g upo mas ecuen e a ado pe eneció a la ca ego ía B. La dosis de
a amien o u ilizada ue simila en odas las ca ego ías, con un alo mediana
de 14 Gy excep o en la ca ego ía C, que ue de 13 Gy. La isodosis de cobe u a
más ecuen e ue en odos las ca ego ías de 80. El nume o de isocen os
u ilizados con mayo ecuencia ue de 1 excep o en la ca ego ía D, en la cual
ue 2; se obse a que a mayo amaño se aumen a el nume o de isocen os. La
localización mas ecuen e ue la de base de c áneo en la ca ego ía A y C, en la
ca ego ía B no hay un p edomino y en la ca ego ía D ue la con exidad.
TABLA 22
En el g upo de ca ego ía D la dosis mediana ambién ue 14 Gy; no se
ha educido a pesa de un amaño mayo , y pod ía in lui la localización, que
ue p edominan emen e la de con exidad, en la que á eas c í icas es án lejanas.

116
RESULTADOS
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e a amien o, la
localización del meningioma, la his ología, el an eceden e de a amien o, el
diáme o máximo y el olumen del meningioma, el núme o de isocen os, la
isodosis y el diáme o del colimado . Los pa áme os con in luencia en la
selección de la dosis de a amien o ue on el diáme o máximo (p=0.027), el
olumen (p=0.001), la isodosis (p=0.003) y el núme o de isocen os (p=0.045).
La selección de la dosis de a amien o se e in luida po :
1.-el diáme o máximo y el olumen del meningioma;
2.-la isodosis u ilizada;
3.-el núme o de isocen os u ilizado.
En el 20% de los casos (n=8) se u iliza on dosis supe io es a 14 Gy, y en
es os casos los c i e ios ue on:
1) Tamaño: en el 75% de los casos el amaño ue igual o in e io a 20 mm y la
mo ología del umo egula .
2) Localización: el umo se localizó en un á ea silen e, alejado de es uc u as
c í icas.
3) Núme o de isocen os igual o in e io a 2: en el 62.5% ue in e io a 2.
El análisis es adís ico no e eló ningún pa áme o asociado.
En el 35% (n=13) se u iliza on dosis in e io es a 14 Gy, y los c i e ios
empleados ue on:
1) Tamaño: en el 71.4% de los casos el amaño ue supe io a 20 mm.
2) Localización: en el 71.4% el umo se localizó en base de c áneo p óximo o
en elación a es uc u as c í icas.
3) Núme o de isocen os igual o supe io a 2: en el 50% se u iliza on a ios
isocen os.
4) an eceden e de a amien o: el 14.3% habían ecibido adio e apia.
En el análisis es adís ico, los pa áme os que in luye on en la educción
de la dosis de a amien o ue on la localización del meningioma (p=0.007), la
his ología (p=0.030), el an eceden e de adio e apia (p=0.007), el diáme o
máximo (p=0.006), el olumen (p=0.007) y el colimado (p=0.017).
117
RESULTADOS
TABLA 23. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DIÁMETRO
CATEGORÍAS Nº casos* %
Ca ego ía A: Diáme o <10mm - -
Ca ego ía B: Diáme o en e 10-20mm 9 20.5%
Ca ego ía C: Diáme o > 20-30mm 13 29.5%
Ca ego ía D: Diáme o >30mm 22 50%
*casos a ados con adio e apia es e eo áxica accionada.
La dosis de a amien o se educe, in luida po :
- La localización: en los meningiomas de base de c áneo po su
p oximidad a pa es c aneales, al quiasma o al onco, es más
p obable que se eduzca la dosis pa a limi a la dosis de adiación en
es as es uc u as c í icas (y e i a que el sis ema óp ico eciba una
dosis supe io a 8 Gy y el onco una dosis supe io a 14 Gy).
- La his ología: los meningiomas malignos se a a on con una dosis
de 12 Gy o in e io .
- El an eceden e de a amien o: con an eceden e de adio e apia
ambién se educe la dosis empleada.
- El amaño y el olumen del meningioma: al inc emen a se el diáme o
máximo y/o el olumen se educe la dosis de a amien o.
- El colimado : el empleo de colimado es de diáme o mayo a 20 mm
es más p obable que se eduzca la dosis.
Radio e apia es e eo áxica accionada (n=44): TABLA 23
La ca ego ía B supuso el 22.2% (n= 9). El ango de la dosis o al
u ilizada a ió en e 16-54 Gy. En el 33.3% de los casos (n=3) se u iliza on 50.4
y 52 Gy espec i amen e. El ango de la dosis de a amien o u ilizada es u o
en e 2.8-4 Gy/ acción; la dosis de a amien o mediana ue 1.8 Gy/ acción. El
núme o de acciones empleadas a ió en e 4-30, en el 33.3% se die on 26 y
118
RESULTADOS
TABLA 24. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MENINGIOMAS TRATATOS
CON RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA
Localización
Base Con ex.
His ología
Benig. A ip. Malig
An ec. T a º
Ci ugía RDT
Dosis o al
acciones
Isodosis Isocen os
Ca ego ía
B (n=10)
88.9% 11.1% 77.7% 22.2% 0% 22.2% 11.1% -52Gy
27
80 1
Ca ego ía
C (n=13)
100% 100% 23.1% 0% 54 Gy
28
80 2
Ca ego ía
D (n22)
68.2% 31.8% 81.2% 18.2%
59.1% 9.1% 50.4 Gy
28
80 2
28 sesiones (n=4) espec i amen e. El nume o de isocen os u ilizados a ió
en e 1 y 3; en el 55.6% se u ilizó 1 isocen o (n=5), y en el 33.3% se u iliza on
2 (n=3). La isodosis u ilizada ue del 80 en el 100% (n=9). El diáme o de los
colimado es a ia on en e 10-30mm, y los más u ilizados ue on el de 20 y
22.5mm.
En el 33.3% hubo an eceden e de a amien o (n=3), que ue ci ugía y un
caso ambién ecibió adio e apia, lo que supuso el 11.1%. En el 77.7% se a ó
de meningiomas benignos (n=7) y en el 22.2% meningioma a ípico (n=2). El
88.9% se localizó en base de c áneo (n=8) y el 11.1% en con exidad (n=1).
La ca ego ía C supuso el 28.9% (n=13). El ango de la dosis o al a ió
en e 50.4-54 Gy, la dosis o al mediana ue de 54 Gy. El ango de la dosis de
a amien o ue 1.8 – 2 Gy/ acción; la dosis de a amien o mediana ue 1.8 Gy/
acción. El núme o de acciones empleadas a ió en e 26-30, siendo el
accionamien o 27 y 28 lo mas ecuen e (n=4). El nume o de isocen os
u ilizados a ió en e 1 y 2, en el 53.8% se u iliza on 2 isocen os (n=7). La
isodosis u ilizada ue del 80 en el 100%. El diáme o de los colimado es a ió
en e 10 y 35 mm, y el más u ilizado ue el de 30 mm.
En el 30% hubo an eceden e de a amien o p e io (n=3), que ue ci ugía. El
100% se a ó de meningiomas benignos. El 100% se localizó en base de
c áneo.
119
RESULTADOS
La ca ego ía D supuso el 50% (n=22). El ango de la dosis o al u ilizada
ue 16-66 Gy, la dosis o al mediana ue 50.4 Gy. El ango de la dosis de
a amien o ue 1.7-4 Gy/ acción, y la dosis de a amien o mediana ue de
1.8Gy/ acción. El núme o de acciones ue en e 16-33, y el accionamien o
más ecuen e ue 28 sesiones. El nume o de isocen os u ilizados a ió en e
1-3; en el 59.1% de los casos se u iliza on 2 isocen os (n=13). La isodosis
empleadas a ia on en e el 80- 85; la del 80 ue la más u ilizada en el 95.5%
(n=21). El diáme o de los colimado es a ia on en e 15-40 mm, y los más
u ilizados ue on el de 30, 35 y 40 mm.
En el 59.1% hubo an eceden e de a amien o p e io (n=13), que ue
ci ugía, y en 2 casos ambién adio e apia, el 9.1%. El 81.8% se a ó de
meningioma benigno (n=18), y el 18.2% meningioma a ípico (n=4). El 68.2% se
localizó en base de c áneo (n=15) y el 31.8% en con exidad (n=7).
El g upo mas ecuen e a ado pe enece a la ca ego ía D. No hubo
ningún caso de la ca ego ía A. El alo mediana de la dosis de a amien o ue
1.8 Gy/ acción, en odas las ca ego ías. En la ca ego ía C la dosis o al
mediana ue de 54 Gy y en la ca ego ía D ue de 50.4 Gy. El núme o de
isocen os u ilizados más ecuen emen e en la ca ego ía B ue de 1 y en las
ca ego ías C y D de 2. La isodosis de cobe u a ue de 80, en la mayo ía de los
casos de odas las ca ego ías. La localización mas ecuen e ue la de base de
c áneo en odas las ca ego ías. TABLA 24
La adio e apia accionada es e eo áxica se indica con más ecuencia
en umo es g andes, y u iliza con más ecuencia 2 o más isocen os.
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e a amien o, la
localización del meningioma, la his ología, el an eceden e de a amien o, el
diáme o máximo y el olumen del meningioma, el núme o de isocen os, la
isodosis y el colimado . Los pa áme os con in luencia en la selección de la
dosis o al ue on la localización (p=0.001), la his ología (p=0.012) y el
an eceden e de adio e apia (p=0.000).
126
RESULTADOS
FIGURA 52. TIEMPO DE APARICIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS
MENINGIOMAS
>12-24 meses
6 -12 meses
<6 meses
nº de casos
20
10
0
Respues adiológica
g ado 4
g ado 3
g ado 2
g ado 1
1
2
2
4
4
6
2
2
2
1
6
En elación con la clínica adioinducida:
- la pe dida de con as e cen al, en el 87.5% no hubo aducción clínica
(n=7), en el 12.5% se asoció a neu opa ía (n=1);
- el edema, en el 50% no hubo aducción clínica (n=2), y en el 50% se
asoció con clínica que consis ió en c isis comiciales (n=2).
- la adionec osis, en el 30.8% no hubo aducción clínica y en el 76.9%
se asoció a alguna o ma de clínica: En el 7.7% hubo de e io o de
unciones supe io es (n=1); en el 7.7% hubo amau osis unila e al (n=1);
en el 7.7% neu opa ía (n=1); en el 15.4% dé ici mo o (n=4); en el 15.4%
c isis comiciales (n=3); y en el 23.1% apa eció dé ici neu ológico y c isis
comiciales simul áneamen e (n=3).

127
FIGURA 53. ejemplo de espues a adiológica; a) RM p e a amien o de meningioma
pa asagi al; b) a los 6 meses, RM, co e sagi al T
1
+ c e con hiposeñal y cap ación en ejido
ecino; c) RM co e co onal ; d) a los 22 meses, RM co e sagi al,; e) a los 26 meses, RM co e
sagi al, en T
2
hipe señal que se ex iende has a el o o hemis e io; ; ) co e sagi al T
1
+ c e, g)
RM co e co onal a los 26 meses.
128
RESULTADOS
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e a amien o, la
localización, la his ología, el an eceden e de a amien o, la clínica
adioinducida, el diáme o máximo, el olumen, la écnica de adiación, la dosis
de a amien o, el núme o de isocen os, la isodosis y el colimado . Los
pa áme os con in luencia en la espues a adiológica ue on la his ología
(p=0.038), la complicación adioinducida (p=0.000) y el colimado (p=0.037).
Hay más p obabilidad de que apa ezca una espues a adiológica del
pa énquima:
1.- si apa ece concomi an emen e complicación adioinducida,
2.- en los meningiomas benignos,
3.- cuando se u iliza el colimado con diáme o igual o supe io a 30 mm.
3.2.2.2. COMPLICACIONES
Al inal del seguimien o la espues a clínica ue la siguien e: el 36% de
los casos sin cambios; el 32% mejo ía clínica; el 15.4% empeo amien o clínico;
y el 5.1% exi us (n=4). En conjun o, en el 68% es ado neu ológico e a es able o
mejo .
La mo alidad de es a se ie ue a consecuencia de la p og esión de la
en e medad u o as causas, pe o en ningún caso ue debido al a amien o en si.
COMPLICACIONES AGUDAS
Las complicaciones agudas son aquellas que apa ecen en e las
p ime as ho as al p ime mes pos - a amien o.
En es a se ie la incidencia de complicaciones agudas ue del 8% (n=6);
en el 6.7% hubo alopecia local ansi o ia (n=5), y en el 1.3% un sínd ome
e iginoso (n=1). No hubo casos de ce alea ni nauseas ni ómi os; algunos
pacien es e i ie on moles ias en la egión occipi al en elación a los pins del
a co (hipoes esia occipi al pe o no dolo in enso). FIGURA 54
129
FIGURA 54
. COMPLICACIONES AGUDAS EN LOS MENINGIOMAS
69 / 92%
1 / 1%
5 / 7%
no
ma eo
alopecia
FIGURA 55.
COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS EN LOS MENINGIOMAS
3 / 4%
4 / 5%
2 / 3%
2 / 3%
1 / 1%
1 / 1%
62 / 83%
de neu ol +c isis
c isis
de ici neu ologico
neu opa ia
amau osis
de e io o un. sups
ninguna
FIGURA 56. RELACIÓN CLÍNICA-TIEMPO DE PRESENTACIÓN DE LAS COMPLICAIONES
RADIOINDUCIDAS EN LOS MENINGIOMAS
clinica adioinducida
de neu ol+c isis
c isis
de ici neu ologico
neu opa ía
amau osis
de e io o un sups
Nº casos
5
4
3
2
1
0
Tiempo p esen ación
>18 meses
18 meses
6 meses
130
RESULTADOS
Con el in en o de minimiza las complicaciones agudas, se pau a
a amien o con dexame asona y p ome azina p o ilác icamen e 24 ho as an es
del a amien o, has a 1 mes en pau a descenden e.
COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS
Las complicaciones adioinducidas se de inie on como un de e io o
clínico o neu ológico sin que hubiese da os de p og esión umo al en las
imágenes de RM
163,314
.
En es a se ie en conjun o, el índice de complicaciones adioinducidas ue
un 16.9% (n=13), y consis ie on en: FIGURA 55
- en el 1.3% de e io o de unciones supe io es (n= 1),
- en el 1.3%, amau osis de OI (n= 1);
- en el 2.6%, neu opa ía (n=2), hipoes esia acial y pa esia acial + hipoes esia
acial, espec i amen e,
- en el 2.6%, dé ici neu ológico (n=2).
- en el 5.2%, c isis comiciales(n=4);
- en el 3.9%, se die on conjun amen e dé ici neu ológico y c isis (n=3).
La complicación mas ecuen e de es a se ie ue la c isis comicial,
seguida del dé ici neu ológico. El p incipal dé ici neu ológico ue dé ici mo o .
El iempo de p esen ación a ió en e 6 y 24 meses, con un iempo
medio de 6 meses.
El iempo de esolución: en 8 casos es e de e io o neu ológico ue
ansi o io (9.5%), con un iempo de esolución en e 6 y 18 meses, con un
iempo medio de mas de 18 meses pa a su esolución; en 1 caso se p odujo
exi us (1,2%), y en los 4 casos es an es la clínica ue pe manen e (el 3.5%).
FIGURA56
En odos los casos los pacien es ecibie on a amien o con co icoides y
un es ic o seguimien o de imagen. En odos los pacien es en los es udios de
neu oimagen se obse o edema pe ilesional, y en 7 casos imagen de
adionec osis.
131
Desc ipción de los casos:
Caso 1: muje de 81 años, con un meningioma pa asela ecidi ado, que
se a ó con adio e apia accionada es e eo áxica, con una dosis o al de 54
Gy. Es a pacien e a los 6 meses pos - a amien o p esen ó de e io o de
unciones supe io es y hemipa esia. En la RM ce eb al se obse ó un ex enso
edema en pa énquima ecino. El de e io o con inuó p og esando y se p odujo
el exi us a los 12 meses. No quedó bien acla ado si ue po his o ia na u al o
debido a complicación adioinducida
Caso 2: muje de 46 años, con un meningioma pa asagi al, a ada con
adioci ugía, ecibió una dosis de a amien o de 16 Gy y se usa on 2 isocen os.
A los 6 meses p esen ó c isis y pa esia de miemb o in e io izquie do, a los 24
FIGURA 57. Ejemplo de complicación
adioinducida. a) RM ce eb al
p e a amien o de un meningioma de
seno ca e noso. b) RM ce eb al a los 10
meses con disminución del amaño
umo al. c). RM ce eb al a los 12 meses
a los meses, donde se obje i a
adionec osis en pa énquima ecino

132
RESULTADOS
meses apa eció ambién hipoes esia en hemicue po izquie do. En la RM
ce eb al se obse o adionec osis pe ilesional ex ensa. Las c isis y la pa esia
se esol ie on a los 24 meses pe o a los 36 meses pe sis e la hipoes esia. La
imagen adiológica se esol ió a los 36 meses.
Caso 3: homb e de 83 años, con un meningioma pa asagi al, a ado con
adioci ugía ecibió una dosis de 14 Gy y se usa on 2 isocen os. A los 6 meses
p esen ó c isis mo o as que se esol ie on a los 18 meses. En la RM ce eb al
se obse ó adionec osis pe i umo al, de comienzo a los 6 meses y se esol ió
a los 30 meses.
Caso 4: muje de 65 años, con un meningioma pa asagi al, a ada con
adioci ugía ecibió una dosis de 12 Gy y 2 isocen os. A los 6 meses p esen ó
hemipa esia, que se esol ió a los 24 meses. En la RM ce eb al se obse ó
adionec osis pe ilesional, de inicio a los 6 meses y la espues a adiológica se
esol ió a los 30 meses.
Caso 5: muje de 54 años, con un meningioma en o ial de echo, a ada con
adioci ugía ecibió una dosis de a amien o de 14 Gy y con un solo isocen o.
A los 18 meses p esen ó hipoes esia acial. En la RM ce eb al se obse ó
adionec osis en el onco a los 18 meses, y pos e io men e mejo ó en los
siguien es meses.
Caso 6: homb e de 48 años con un meningioma del seno ca e noso, a ado
con adio e apia accionada es e eo áxica ecibió una dosis o al de 50.4 Gy. A
los 18 meses p esen ó dé ici isual, que consis ió en disminución de agudeza
isual y e olucionó has a amau osis en ojo izquie do en 6 meses. En la RM
ce eb al se obse ó edema a los 12 meses y pos e io men e adionec osis en
egión empo al que incluyó la cin illa óp ica (y ambién en el ne io óp ico). Al
cabo de 1 año la espues a adiológica se esol ió pe o el dé ici isual no
mejo ó. FIGURA 57
Caso 7: homb e de 55 años con un meningioma pa asagi al, a ado con
adio e apia accionada es e eo áxica ecibió una dosis o al de 50.4 Gy. A los
18 meses p esen ó hemipa esia y c isis. La hemipa esia se esol ió a los 36
meses, mien as que con inúa con c isis con una ecuencia de 1/mes. En la
RM se obse o adionec osis ex ensa pe ilesional de comienzo a los 18 meses
y a los 36 meses había una g an mejo ía aunque pe sis e hipe señal.
133
RESULTADOS
Caso 8: muje de 78 años con un meningioma pa asagi al, a ada con
adio e apia es e eo áxica accionada ecibió una dosis o al de 50.4 Gy. A los
6 meses p esen ó pa apa esia de p edominio izquie do que se esol ió a los
24 meses. En la RM ce eb al se obse ó a los 6 meses pé dida de con as e
cen al y a los 12 meses adionec osis pe ilesional, que aunque mejo ó aun
pe sis ía a los 30 meses.
Caso 9: homb e de 60 años con un meningioma del ala es enoidal, a ado con
adio e apia es e eo áxica accionada ecibió una dosis o al de 66 Gy. A los 24
meses p esen ó una c isis comicial. En la RM ce eb al se obse ó
adionec osis a los 18 meses.
Caso 10: muje de 75 años con un meningioma pa asagi al, a ada con
adio e apia es e eo áxica accionada ecibió una dosis o al de 54 Gy. A los 6
meses p esen ó hemipa esia de echa y c isis. En la RM ce eb al se obse ó
adionec osis pe ilesional de comienzo a los 12 meses.
Caso 11: homb e de 49 años con un meningioma de ángulo pon oce ebeloso
a ado adio e apia accionada es e eo áxica ecibió una dosis o al de 54 Gy.
A los 6 meses p esen ó pa esia acial 2/6 y dolo en e i o io del V2, y a los 18
meses había ecupe ado la pa esia aunque pe sis ía la hipoes esia acial. En la
RM ce eb al se obse ó a los 6 meses únicamen e disminución de con as e
cen al umo al, y que pe sis ía a los 18 meses.
Caso 12: muje de 36 años con un meningioma del seno ca e noso, a ada
con adio e apia es e eo áxica accionada ecibió una dosis o al del 52.7 Gy. A
los 6 meses p esen ó c isis comicial con buen con ol, y en la RM ce eb al se
obse ó edema pe ilesional a los 6 meses y a los 12 pe sis ía, aunque ya
p esen ó más c isis.
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e ia, el an eceden e
de a amien o, la localización del meningioma, la apa ición de espues a
adiológica en pa énquima, la his ología, el diáme o máximo y el olumen del
meningioma, la dosis de a amien o, la isodosis, el núme o de isocen os y el
colimado . Los pa áme os con in luencia en la apa ición de una complicación
adioinducida ue on la localización del umo (p=0.050), la espues a
adiológica (p=0.000) y den o de és a la adionec osis (p=0.000).
134
RESULTADOS
La apa ición de una complicación adioinducida es más p obable:
1.- Según la localización: la localización pa asagi al y la pa asela , son las
localizaciones con mayo asociación con la clínica adioinducida. En los
meningiomas de base de c áneo es más p obable el desa ollo de neu opa ía;
en los meningiomas de con exidad es mas ecuen e el de e io o neu ológico y
la c isis comicial.
2.- La p esencia de espues a adiológica del pa énquima: la adionec osis ue
la espues a adiológica que apa eció p esen e en odas las o mas de
complicaciones.
FIGURA 58. Ejemplo de complicación adioinducida. a)
RM p e a amien o de un meningioma pa asagi al; a los 4
meses: b) en la RM T
1
con con as e exis e cap ación y c)
RM T
2
exis e hipe señal; a los 10 meses d) en RM T
1
con
con as e pe sis e cap ación y e)en la RM T
2
pe sis e
hipe señal.
135
RESULTADOS
3.2.3. FRACASO DE TRATAMIENTO
El c ecimien o umo al ue del 9,1% (n=7), que ocu ió en 3 pacien es. El
iempo de c ecimien o osciló en e 12 y 36 meses. En odos los casos se a ó
de meningiomas con his ología a ípica o maligna; en el caso de meningioma
maligno la ecidi a ue la más p ecoz, a los 12 meses. En los o os casos e an
meningiomas a ípicos y el iempo ue más a dío.
Desc ipción de los casos
Caso 1: homb e de 71 años, con meningiomas múl iples de localización en
con exidad y pa asagi al, p e iamen e a ados con ci ugía y adio e apia. La
his ología ue de meningioma maligno. Se a a on dos lesiones, con
adioci ugía. El meningioma de localización pa asagi al ecibió una dosis de
a amien o de 10 Gy y el meningioma de localización en con exidad ecibió 12
Gy. La e olución ue mala, a los 6 meses había empeo amien o clínico y la RM
ce eb al demos ó c ecimien o y edema de las lesiones suges i o de p og esión
umo al. A 24 meses abandonó el seguimien o po se e o de e io o neu ológico.
Caso 2: homb e de 54 años, con meningioma múl iple de localización en
con exidad de echa. Se había a ado con ci ugía de un meningioma del ala
es enoidal. La his ología ue meningioma a ípico. Se ealizó adio e apia
accionada es e eo áxica sob e los es os umo ales, con dosis o al de 50.4Gy.
Du an e el seguimien o se obje i a el c ecimien o de 2 nue as lesiones de
con exidad, que se a an con adioci ugía, y eciben dosis de a amien o de
14 Gy espec i amen e. Es as lesiones en los p ime os meses disminuye on de
amaño, pe o a los 24 meses pos a amien o se obje i a c ecimien o y
pos e io men e desa olló hemo agia e hid oce alia po lo que ecibió
a amien o qui ú gico de nue o.
Caso 3: muje de 77 años, con un meningioma a ípico de con exidad empo al,
que se a ó con ci ugía y adio e apia. Sob e ecidi a umo al se ealiza
adioci ugía con dosis de a amien o de l6 Gy, sob e dos lesiones. El umo
pe manece sin modi ica se el amaño; a los 18 meses se obje i a c ecimien o
umo al en los má genes umo ales y se p opone adio e apia accionada que
142
FIGURA 59. DOSIMETRÍA DE LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES TRATADOS CON
RADIOCIRUGÍA
Ca ego ías de amaño
>20-30>10-2010
Nº casos
50
40
30
20
10
0
Dosis de a amien o
14
13
12,4
12,3
12,2
12
11,5
11,2
FIGURA 60. DOSIMETRÍA DE LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES TRATADOS CON
RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA
Ca ego ías de amaño
>30>20-30
Nº casos
8
6
4
2
0
Dosis o al
54 Gy
52 Gy
50,4 Gy
50 Gy
45 Gy
41,5 Gy

143
RESULTADOS
onco, el nume o de isocen os y la dosis de cobe u a; o os c i e ios
meno es son la clínica p e a amien o, el an eceden e de a amien o.
En el análisis es adís ico se analiza on la clínica p e a amien o, la
localización, el an eceden e de a amien o, el diáme o máximo, el olumen, el
núme o de isocen os, la isodosis y el colimado . Los pa áme os con in luencia
en la selección de la dosis o al ue el núme o de isocen os (p=0.020).
La dosis o al se educe al aumen a se el núme o de isocen os.
3.3.2. RESULTADOS
3.3.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO
a.- RESPUESTA Y CONTROL TUMORAL
Hay es ipos de espues a umo al:
a) Es able: si el amaño pe manece igual sin modi ica se;
b) Disminución umo al: si hay una disminución de 1mm en el diáme o mayo
del umo espec o al amaño an es del a amien o. O os au o es conside an
disminución del amaño si había una educción de al menos 2mm.
c) C ecimien o umo al: si hay inc emen o del amaño al menos 1 mm en el
diáme o mayo espec o al amaño an es del a amien o.
En es a se ie la espues a umo al en conjun o ue la siguien e:
Al 1º año: en el 45.9% el amaño pe maneció es able (n=34); en el 54.1% hubo
disminución umo al (n=40).
Al 2º año: en el 24.1% el amaño pe maneció es able (n=15); en el 76.8% hubo
disminución del amaño (n=53); y en el 1,4 % hubo c ecimien o (n=1).
Al 3º año: en el 17.9% el amaño pe maneció es able (n=12); en el 80.6% hubo
disminución (n=54), y en el 1.5% hubo c ecimien o (n= 1).
Al 4º año: en el 16.7% pe maneció es able (n=11); en el 81.8% hubo
disminución (n=54), y en el 1.5% hubo c ecimien o (n=1).
La espues a umo al obse ada es p og esi a en el iempo.
En el p ime año no hubo ningún caso de c ecimien o umo al.
El con ol umo al al inal del seguimien o ue del 98.6%.
144
RESULTADOS
RESULTADOS ESTRATIFICADOS DEL CONTROL TUMORAL
Los esul ados de es a se ie, es a i icados en base a ca ac e ís icas del
pacien e, del umo , y de la dosime ía, ue on los siguien es: TABLA 31
Ca ac e ís icas del pacien e
1.- Edad:
Según la edad se es ablecie on 2 g upos.
I.- edad meno a 65 años (n= 50): El con ol umo al ue del 98%
II.- edad igual o mayo a 65 años (n=19). El con ol umo al ue del 100%
En el g upo con edad mayo de 65 años el con ol umo al es mejo que en el
g upo de edad meno de 65 años y es a di e encia no es es adís icamen e
signi ica i a. ( =0.985)
2.- Sexo:
Según el sexo se es ablecie on 2 g upos:
I. Muje (n=38): el con ol umo al ue del 100%
II. Homb e (n=31): el con ol umo al ue del 96.8%
En el g upo de la muje el con ol es mejo que en el del homb e, y los casos de
c ecimien o se die on en el g upo de homb e. Es a di e encia ue
es adís icamen e signi ica i a ( = 0.080).
Ca ac e ís icas del umo
1.- T a amien os p e ios
Se es ablecie on 2 g upos:
I. An eceden e de a amien o (n=9): el con ol umo al ue del 100%
II. Radioci ugía ue el a amien o de elección (n=60): el con ol umo al
ue del 98.3%.
En el g upo con an eceden e de ci ugía el con ol umo al ue algo mayo que
en el g upo con adioci ugía sola, pe o no se a ó de una di e encia
signi ica i a es adís icamen e ( =0.623).
2.- Tamaño
Según el amaño se es ablecie on 2 g upos:
I. Diáme o igual o meno a 30mm (n=67): el con ol umo al ue del
98.5%
II. Diáme o mayo de 30mm (n=5): el con ol umo al ue del 100%.
145
RESULTADOS
El con ol umo al esul ó algo mayo en el g upo de diáme o mayo de 30mm,
pe o no se a ó de una di e encia signi ica i a ( =0,578).
TABLA 31. RESULTADOS EN LOS SCHWANNOMAS
VESTIBULARES
CONTROL TUMORAL
Ca ac e ís icas del pacien e
EDAD
<65 años
>65 años
SEXO
Muje
Homb e
98%
100%
100%
96.8%
Ca ac e ís icas del schwannoma
ANTECEDEDENTE DE TRATAMIENTO
Si
No
DIÁMETRO MAXIMO
>30mm
<30mm
100%
98.3%
100%
98.5%
Ca ac e ís icas dosimé icas
DOSIS DE TRATAMIENTO
>12 Gy
< 12 Gy
DOSIS TOTAL
>52 Gy
<52 Gy
98.3%
100%
100%
100%
FIGURA 61
. a) RM ce eb al
p e a amien o de schwannoma
es ibula izquie
do; b) RM
ce eb
al a los 2 años, se obje i a
disminución de amaño; c)
RM
ce eb al a los 4 años, con mayo
educción de amaño
146
RESULTADOS
Ca ac e ís icas elacionadas con la dosime ía
1.- Dosis de a amien o
En el g upo se a ó con adioci ugía, se es ablecie on 2 g upos:
I. Dosis mayo o igual a 12 (n=60): el con ol umo al ue del 98.3%.
II. Dosis < 12Gy (n=2): el con ol umo al ue del 100%
El con ol umo al esul ó algo mayo en el g upo que ecibe dosis meno a 12
Gy pe o no se a ó de una di e encia es adís icamen e ( = 0.632)
En el g upo que se a ó con adio e apia accionada es e eo áxica, se
es ablecie on dos g upos
I. Dosis >= 52 Gy (n=4): El con ol umo al ue del 100%.
II. Dosis < 52 Gy (n=2): El con ol umo al ue del 100%.
En el análisis es adís ico no se e elo una di e encia signi ica i a
( =0.721)
b.- RESPUESTA RADIOLÓGICA DEL SCHWANNOMA VESTIBULAR
Los ipos de espues a adiológica son:
1.-hinchazón umo al: es una espues a del umo y se de inió como un
aumen o del amaño umo al de más de 2mm de p esen ación p ecoz y
ansi o ia, que ocu e en los p ime os 12 meses pos - a amien o, y se sigue
pos e io men e de una disminución del amaño umo al.
2.- pe dida de con as e cen al umo al: ambién es una espues a umo al y se
de inió como una señal he e ogénea en la zona cen al del umo , debido a una
disminución de cap ación de con as e.
3.- edema: es una espues a del ejido ce eb al ecino y se de inió como
al e ación de la señal en T
1
(hiposeñal) y / o en T
2
(hipe señal) en onco y/o
ce ebelo.
4.- adionec osis: es una espues a del ejido ce eb al ecino y se de inió como
al e ación de la señal en T
1
/T
2
+ cap ación de con as e en onco y / o ce ebelo.
147
RESULTADOS
TABLA32. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS SCHWANNOMAS
VESTIBULARES
GRADOS
RESPUESTA RADIOLÓGICA Nº de casos/%
G ado 0 No hay ninguna espues a adiológica 19 / 25.3%
G ado 1 Hinchazón umo al 0 /0%
G ado 2 Pe dida de con as e cen al umo al 42 /56%
G ado 3 Hipe señal en T
2
en el pa énquima 1 / 1.3%
G ado 4 Hipe señal en T
2
+ cap ación de con as e en T
1
en el
pa énquima
1 / 1.3%
G ado 5 Respues a umo al y en el ejido ce eb al concomi an es 13/ 17.3%
Pa a e alua la espues a adiológica, se empleó una clasi icación con
una escala de 6 g ados y los esul ados ue on: g ado 0 en el 25.3% de casos
(n=19); g ado 2 en el 56% de casos (n=42); g ado 3 en el 1.3% de casos (n=1);
g ado 4 en el 1.3%(n=1); g ado 5 en el 17.3% de casos (n=13). TABLA 32
En conjun o hubo algún ipo de espues a adiológica en el 74.7% (n=67).
En el 12% (n=9) apa eció una hinchazón umo al pe o és a nunca se p odujo
sola sino siemp e asociada a la pe dida de con as e cen al umo al. En el
5.3% se dio a la ez pé dida de con a e cen al y adionec osis (n=4)
Tiempo de apa ición
Es os cambios se p esen a on en e 6 - 18 meses. En el 80.4% de los
casos los cambios se obje i a on a los 6 meses o an es (n=45), y solo el 7.1%
a los 18 meses (n=4). FIGURA 62
Según el ipo de espues a adiológica:
La hinchazón umo al, ocu ió a los 6 meses en el 88.9% y el 11.1% a
los 12 meses. En odos los casos se obje i ó una es abilización o educción del
amaño umo al en los 12 meses siguien es.
La pe dida de con as e cen al, u o un iempo de p esen ación en el
80% a los 6 meses (n=50) y solo un 7.3% a los 18 meses.
El edema y o adionec osis ocu ie on en el 80% de los casos a los 6
meses (n=4) y el es an e 20% a los 12 meses.

148
FIGURA 62. TIEMPO DE APARICIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS
SCHWANNOMAS VESTIBULARES
18 meses12 meses6meses
Nº casos
50
40
30
20
10
0
R a adiológica
g ado 4
g ado 3
g ado 5
g ado 2
10
4
5
33
FIGURA 63. Ejemplo de espues a adiológica del pa énquima en el schwannoma es ibula . a)
RM ce eb al p e a amien o de schwannoma es ibula izquie do. b) a los 6 meses, en la RM
ce eb al se obje i a disminución de con as e cen al umo al e hinchazón umo al; c) a los 12
meses, en la RM ce eb al se obje i a hipe señal en T
2
en ce ebelo adyacen e.
149
RESULTADOS
En el análisis es adís ico se analiza on la edad, clínica, el diáme o
máximo y el olumen umo al, la dosis de a amien o, el núme o de isocen os,
la isodosis y el colimado . Los pa áme os con in luencia en la apa ición de una
espues a adiológica ue on el diáme o máximo (p=0.000) y el olumen
(p=0.009) del schwannoma es ibula y el núme o de isocen o u ilizados
(p=0.005).
Según el ipo de espues a adiológica, en la hinchazón umo al no hubo
ningún pa áme o elacionado con su apa ición; en la pe dida de con as e
cen al umo al, los pa áme os que esul a on signi ica i amen e ligados ue el
diáme o máximo del schwannoma es ibula (p=0.006); en el edema de ejido
ecino los pa áme os que esul a on signi ica i amen e ligados ue on el
diáme o máximo (p=0.007) y el olumen (p=0.004) del schwannoma es ibula
y el núme o de isocen o (p=0.009).
La apa ición de alguna o ma de espues a adiológica es a in luido
po :
1.- El amaño y olumen umo al: en los umo es de mayo amaño o
olumen es más p obable que apa ezca una espues a adiológica.
2.- El isocen o: al u iliza 2 o mas isocen os es mas p obable que
apa ezca una espues a adiológica.
3.3.2.2. COMPLICACIONES
COMPLICACIONES AGUDAS
Son las que apa ecen en e las p ime as ho as al 1º mes pos -
a amien o.
La incidencia de complicaciones agudas ue de 24.7% (n=19) y ue on:
-en elación a la colocación del a co: en 1 caso desga o du al en la egión
on al, en elación a los o nillos; 1 caso de sang ado au olimi ado po desga o
en un pacien e que enía una c aniec omía suboccipi al y 1 caso de in ección
en los pun os de los o nillos.
150
RESULTADOS
-en elación al a amien o: ce alea en el 6.8% (n=5); sínd ome e iginoso en el
9.6% (n=7); Cushing a macológico en el 6.8% (n= 5), y en 1 caso un episodio
psicó ico ambién en elación con el a amien o co icoideo.
En esumen, las complicaciones agudas en elación al a amien o
ue on pocas y au olimi adas.
COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS
Se de inie on como un de e io o clínico o neu ológico en elación al
a amien o, sin que hubiese da os de p og esión umo al.
El ipo de complicación adioinducida ocu ida en es a se ie ue la neu opa ía,
po a ec ación del ne io acial y del igémino y del acús ico.
NEUROPATÍA RADIOINDUCIDA
Se de ine como la apa ición de un dé ici en pa c aneal o
empeo amien o ya exis en e as la adioci ugía
209
. En el a amien o de los
schwannomas es ibula es los pa es c aneales mas a ec ados son el acial, el
igémino y el audi i o.
En es a se ie en el 24.7% hubo algún g ado de de e io o de los pa es
c aneales V y/o VII (n=19). FIGURA 64
La neu opa ía del acial: se de ine como una pe dida de ue za acial y /o
espasmos aciales; és a puede se ansi o ia o pe manen e según si se
esuel e o no en el iempo.
La unción del ne io acial se e aluó aplicando la escala de House-
B ackmann
105
.TABLA 33
P e io al a amien o, el 87% de los casos enían una unción del acial
no mal (n=67) y el 13% p esen ó algún g ado de a ec ación acial (n=10): el
3.9% g ado III (n=3), el 1.3% g ado IV (n=1), el 1.3% g ado V (n=1) y el 6.5%
g ado VI (n=5).
La neu opa ía adioinducida del acial ue del 15.6% (n=12): en la mi ad
de los casos la a ec ación ue única (n=6) y en la o a mi ad conjun amen e con
151
RESULTADOS
TABLA 33. CLASIFICACIÓN DE HOUSE- BRACKMANN
105
GRADOS FUNCIÓN DEL NERVIO FACIAL Nº de casos / %
G ado 1 No mal 67 / 87%
G ado 2 Dé ici le e 0%
G ado 3 Dé ici mode ado 3 /3.9%
G ado 4 Dé ici mode ado a se e o 1 / 1.3%
G ado 5 Dé ici se e o 1 / 1.3%
G ado 6 Pa álisis o al 5/ 6.5%
a ec ación del igémino (n=6). El g ado de a ec ación osciló en e 2 a 4 en la
escala de House-B ackmann. El iempo de p esen ación a ió en e 1 a 12
meses, en el 50% de los casos ocu ió en los es p ime os meses (n=6) y solo
el 16.7% ocu ió en e 6-12 meses (n=2). Todos los casos se a a on con
co icoides y se siguió un es ic o seguimien o de imagen. El iempo de
esolución ocu ió en e 1 y 12 meses, en un iempo medio de 6 meses. Al inal
de seguimien o el 10.40% de los casos la a ec ación ue ansi o ia (n=8) y en
el 3.9% ue pe manen e (n=3). FIGURA 65
La Neu opa ía del igémino: es la al e ación de la sensibilidad o dolo
acial y ambién puede se ansi o ia o pe manen e. Pa a su e aluación se usó
la obje i ación a la explo ación de una al e ación de la sensibilidad acial.
An es del a amien o solo el 2.6% p esen aba a ec ación del ne io
igémino (n=2).
La neu opa ía adioinducida del igémino ue del 16.9% (n=13), en el
9.1% a ec ación única (n=7) y en o o 7.8% conjun amen e con a ec ación del
acial (n=6). El iempo de p esen ación es u o en e 1 a 18 meses; en el 46.2%
de los casos ocu ió en los es p ime os meses (n=6), el 30.8% en e 3 y 6
meses (n=4) y solo el 7.7% ocu ió en e 12 y 18 meses (n=1). El iempo de
esolución ocu ió en e 1 y 12 meses, en un iempo medio de 6 meses. Al inal
del seguimien o el 11.3% de los casos la a ec ación ue ansi o ia (n=8) y en el
4.2% ue pe manen e (n=3). FIGURA 65
Se obse ó que la ecupe ación del igémino e a peo si la a ec ación
ocu ía conjun a con la del ne io acial.
254
APÉNDICE- MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
TABLA 43. CASOS DE MAV CON CIERRE INCOMPLETO
Caso Localización
Lado Clasi icación Spe zle -Ma in
An eceden e de a amien o Tamaño
Volumen
Dosis a amien o
Dosis máxima Isodosis
isocen os
Caso1 Talámica
De echa G ado 4
No 40mm
16.57cc 13.7Gy
24Gy 70
4
Caso 2 Pa a en icula
Izquie da G ado 3
No 20mm
1.98cc 18 Gy
27.01Gy 80
2
Caso 3 Mesencé alo
Izquie do G ado 3
No 8mm
0.23cc 16Gy
21.31cc 75
1
Caso 4 Hemis e io
De echo G ado 4
No 35mm
9.41cc 16Gy
35.25Gy 80
2
Caso 5 Hemis e io
Izquie do G ado 2
No 10mm
0.75cc 17Gy
21.32Gy 80
1
Caso 6 Pa a en icula
Bila e al G ado 4
No 50mm
1.8cc 16Gy
20.11Gy 80
1
Caso 7 Hemis e io
Izquie do G ado 3
embolización 45mm
28.77cc 14Gy
29Gy 80
2
Caso 8
Hemis e io
Izquie do G ado 2
No 15mm
1.3cc 16Gy
20.11Gy 80
1
Caso 9
Hemis e io
Izquie do G ado 3
embolización 50mm
40.05cc 10Gy
16.28Gy 60
2
Caso 10
Hemis e io
De echo G ado 3
embolización 38mm
25cc 15Gy
35Gy 80
3
Caso 11
Talámica
Izquie da G ado 3
Ci ugía 15mm
0.85cc 17Gy
21.36Gy 80
1
Caso 12
Hemis e io
Izquie do G ado 2
No 29mm
7.80cc 16Gy
20Gy 80
1
Caso 13
Hemis e io
De echo G ado 3
embolización 40mm
24.36cc 12Gy
29.28Gy 80
1
Caso 14
Hemis e io
Izquie do G ado 2
No 20mm
1.8cc 18Gy
22.40Gy 80
1

255
APÉNDICE- MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA
TABLA 44. DOSÍMETRIA EN SERIES DE MAV TRATADAS CON GAMMA KNIFFE
TABLA 45. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MAV TRATADAS CON LINAC
Au o , año Nº casos Técnica
Dosime ía Isocen os
Isodosis
Tº
seguimien o
Dosis de
a amien o Dosis máxima
F iedman
84
,1992 80
3 a LINAC Media:16.5Gy
Rango:12-25Gy 1 (1-3) 80 (70-
90)
Engenha
63
,1994
212
10 a LINAC Media:19Gy Media:23.6Gy
Rango:12.5-36Gy
1 (1-4) 80
Colombo
42
,1994 180 LINAC Media:28.2Gy
Rango:18.4-
40Gy
70-90
F iedman
85
,1995 158
5 a LINAC Media:16.5Gy
Rango:10-25Gy 1 (1-4) 80 (70-
90)
Gallina
89
120
LINAC Rango:25-15Gy (70-
50)
Touboul
324
,1998 100 LINAC 19Gy
Miyawaki
215
,1999
78
3 a LINAC Mediana:16Gy
Rango:10-22Gy Mediana:25.18Gy
Rango:17.45-
46.52Gy
2(1-7) 80(50-
60)
Schielge
286
,2000
201
3 a LINAC Mediana:16Gy
Rango:3.6-23Gy Mendiana:25Gy
Rango:15-28Gy 1(1-5) 60-70
Bolle
20
,2004 118 LINAC Media:17.7Gy
Rango:10-25Gy Media:24.5Gy
Rango:17-36Gy
Es a se ie,2004 64
4 a LINAC Mediana:17Gy
Rango:10-19Gy Media:22.5Gy
Rango:14.44-
40Gy
1(1-4) 80(60-
90)
Au o , año Nº casos Técnica
Dosime ía Isocen os
Isodosis
Tº
seguimien o
Edad
Dosis de
a amien o Dosis máxima
Lunds o d
189
,1991 227
3 a GK Media:21.2Gy
Rango:12-27Gy Media:36.5Gy
Rango:22-50Gy 1.2 (1-5) 50(90-
40)
S eine
311
,1992 247
13 a GK 50
Yamamo o
344
,1995 121
3 a GK Media:18Gy
Rango:16-22Gy Media:35 Gy
Rango:22-44Gy 4 (1-11) 50(50-
70)
Flickinge
77
1996 315
5 a GK Mediana:20Gy
Rango:12-
25.6Gy
Mediana:37.5Gy
Rango:22.5-
50Gy
2 (1-8) 50 (35-
90)
Pollock
255
,1996 313
5 a GK Mediana:20Gy
Rango:12-32Gy Mediana:35.7
Gy
Rango:22-50Gy
50
Yamamo o
341
,1996
40
13 a GK Media:22Gy
Rango:5-35Gy Media:42Gy
Rango:24-70Gy 50(50-
90)
Flickinge
76
,1997 307
6a GK Media:20.9Gy
Rango:12-30Gy Media:37.2Gy
Rango:22-59Gy 2.14(1-11) 50(35-
90)
Pollock
254
,1998 220 GK 20Gy/35.7Gy
Yamamo o
340
,1998
53 GK 21.5Gy(5-35)
Flickinge
73
,1998 332
7a GK Media: 20Gy
Rango: 12-30Gy
Rango:22-60Gy 2 (1-11) 50(35-
90)
Massage
202
,2000 87
7a GK Mediana:21.3Gy
Rango:11.5-
30Gy
Rango:22-60Gy 2(1-8) 50(20-
90)
Chang
29
,2000 277
11a GK Media:16.2Gy
Rango:8.4-30Gy
Media:31.5Gy
Rango:20-60Gy 5(1-12) 50(30-
90)
Kwon
156
,2000 415
10a GK Media:23.6Gy
Rango:10-25Gy ___ ____ ____
Pollock
259
,2004 58
9a GK Mediana:18Gy
Rango:15-25Gy Mediana:36Gy
Rango:22.5-
50Gy
256
APÉNDICE - MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA
TABLA 46. RESULTADOS DE SERIES GAMMA KNIFE DE RADIOCIRUGÍA DE MAV
Au o , año Técnica
Nº
casos
Índice
de
Cie e
Complicaciones
Aguda
Radioind.
Resang ado
Mo alidad
Respues a
adiológica
Lunds o d
89
,1991 GK 80% 7.5%
4% 0.9% 23.6%
S eine
311
,1992 GK 247 81%
Yamamo o
344
,1995 GK 74.5%
5.8%
2.5%
Pollock
254
,1998 GK 220 55% 4% 3.6%
Flickinge
77
,1996 GK 72%
Flickinge
78
,1997 GK 30.2%
12m
Yamamo o
341
,1996
GK 40 65% 5.3% 0%
Pollock
255
,1996 GK 313 64%
6.4%
Yamamo o
340,
1998
GK 53 94.5%
Massage
202
,2000 GK 63% 8% 6.5%
2.1%
Flickinge
73
,1998 GK 332 9% 9%/
3.8%
1
30.3%
Sasaki
284
GK 66 85.7%
5% 20%
Chang
29
,2000 GK 78.9%
6.8% 12.2%
Pollock
259
,2004 GK 58 12% 9%
1
complicación adioinducida pe manen e
TABLA 47. RESULTADOS DE SERIES DE MAV TRATADAS CON LINAC
Au o , año Técnica
Nº
casos Índice
de
Cie e
Complicaciones
Aguda Radioindu Resang ado Mo ali
dad Respues a
adiológica
F iedman
84
,1992 LINAC 80 81% 2.5% 5% 2.5%
Engenha
63
,1994 LINAC 212 54.6% 11.6% 5.1% 2.3% 26%
Colombo
42
,1994 LINAC 180 80% 8.3%
F iedman
85
,1995 LINAC 158 80% 4.6% 4% 3.3%
Touboul
324
,1999 LINAC 100 51% 4%I 10%
Miyawaki
215
,1999 LINAC 64% 16%
14% 16%
7% 49%
Schlienge
286
,2000
LINAC 64% 2.3%
Bolle
20
,2004 LINAC 118 54% 1.7% 6% 0%
257
APÉNDICE - MENINGIOMAS
TABLA 48. CASOS DE CLÍNICA RADIOINDUCIDA EN MENINGIOMAS
Casos
Sexo
Edad Localización/
An eceden e
de a amien o
Clínica Tiempo
Apa ición
Respues a
adiológica Tº Apa ición/
TºResolución
E olución
Caso 1
Muje
81 a Pa asela
Ci ugía De e io o ss +
hemipa esia 6m
Edema 6m Exi us a los
12 m
Caso 2
Muje
56 a Pa asagi al
No C isis +
hemihipoes esia 6 m
36 m Radionec osis 6 m /
30 m T ansi o ia
Caso 3
Homb e
83a Pa asagi al
No C isis comicial 6m
18m Radionec osis 6m /
30 m T ansi o ia
Caso 4
Muje
65 a Pa asagi al
No Hemipa esia 6 m
24 m Radionec osis 6m /
30 m T ansi o ia
Caso 5
Muje
54 a Ten o ial
No Hipoes esia V 18m Radionec osis 6m /
18m
Caso 6
Homb e
48 a Pa asela
No Amau osis OI 18m Radionec osis 18m/
36m Pe manen e
Caso 7
Homb e
55 a Pa asagi al
Ci ugía Hemipa esia
+c isis comicial 18m
36 m Radionec osis 18m Pe manen e
Caso 8
Muje
78 a Pa asagi al
Ci ugía Pa apa esia 6m
24 m Radionec osis 6m /
30m T ansi o ia
Caso 9
Homb e
60 a Ala es enoidal
Ci ugía C isis comicial 24m Radionec osis 18m /
24 m T ansi o ia
Caso
10
Muje
65 a Pa asagi al
No Hemipa esia +
c isis comicial 6m Edema 12m
Caso
11
Homb e
49 a Angulo
pon oce ebeloso
No
Hipoes esia V
+pa esia acial 6 m
18 m (VII) Pe dida de
con as e
umo al
6m Pe manen e
Caso
12
Muje
36 a Pa asela
Ci ugía C isis comicial 6m Edema 6m T ansi o ia
TABLA 49. CASOS DE FRACASO DE TRATAMIENTO EN MENINGIOMAS
Casos
Sexo
Edad Localización His ología An eceden e de
a amien o Tiempo de
ecu encia
Caso 1
Homb e
54 a Con exidad A ípico
Meningioma
múl iple
Ci ugía 36 m
Caso 2
Muje
77 a Con exidad A ípico
Meningioma
múl iple
Ci ugía
Radio e apia 18 m
Caso 3
Muje
78 a Con exidad A ípico
Meningioma
múl iple
Ci ugía
Radio e apia
Radioci ugía
24 m
Caso 4
Homb e
71 a Con exidad Maligno
Meningioma
múl iple
Ci ugía
Radio e apia 12 m
258
APÉNDICE - MENINGIOMAS
TABLA 50. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MENINGIOMAS TRATADOS CON GAMMA-KNIFE
Au o , año
Nº
casos
Localización
Técnica
Dosis
a amien o
Dosis máxima
Isodosis
Isocen o
Kondziolka
147
,
1991 50 CUALQ
LOCAL GK Media:16.89Gy
Rango:10-25Gy 50(20-80)
Duma
60,
1993
34 MSC GK Median:16 Gy
Rango:10-20Gy 50 mul iple
Pendl
240,
1994
48 MBC GK Media: 15Gy
Rango:8-25 Gy Media: 35.6Gy
Rango:20-56.7 50(30-70)
5.3(1-12)
Subach
314
,1998 62 MPC GK Media:15Gy
Rango:11-20Gy Media:30Gy
Rango:20-50Gy 50(40-70)
Mu hukuma
225
,
1998 41 MT GK Media:15.3Gy
Rango:12-20Gy Media:30.5Gy
Rango:24-40 50(40-60)
5(1-14)
Kondziolka
149
1998 201 MPS GK Media: 15Gy
Rango:9-32Gy Media: 30 Gy
Rango: 16-63 50(30-90)
Liscak
181
,1999 67 MSC GK Media: 12Gy
Rango: 10-14Gy 50(50-60)
9 (1-12)
Aichholze
1,
2000
46 MBC GK
Shin
298
,2001 43 MSC GK Mediana: 18Gy
Rango:12-22.5Gy Mediana:36
Rango: 24-45 40-50
S a o d
310
,2001 190 GK Median:16 Gy
Rango:12-36Gy Median: 32
Rango: 20-60 50(33-90)
9 (1-22)
Lee
163
,2002 176 MSC GK Median: 13Gy
Rango:8-25 Gy Median:26Gy
Rango: 16 -50 50(40-80)
Nicola o
229
,2002
122 MSC GK Media: 14.6 Gy
Rango:11-22.5Gy Media:30.9 Gy
Rango:20-66.7 50(30-65)
10.4(1-31)
Kim,2005 28 Mcon GK Media:16Gy
Rango:12-20Gy 50
Feilg
65
,2005
127 CUALQ
LOCAL GK Media:13.8Gy
Rango:10-18GY 50 20(2-50)
TABLA 51. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MENINGIOMAS TRATADOS CON LINAC
Au o , año
Nº
casos
Localización
Técnica Dosis
a amien o
Dosis máxima
Isodosis
Isocen o
Engenha
62
,
1990 17 CUALQUIER
LOCALIZAC LINAC 29 Gy Media:29 Gy
Rango:10-50 80
Chang
30
,1997 55 MBC LINAC Media:18.3 Gy
Rango:12-25Gy Media:21.9Gy
Rango:14.8-33.2
80 1-5
Chang
31
,1998 24 MSC LINAC Media:17.7Gy
Rango:14-20 80 2.3(1-5)
Hakim
106
,1998 127 CUALQUIER
LOCALIZAC LINAC Median:15Gy
Rango:9-20Gy Median:17.87Gy
Rango:9.47-25
Sha on
295
,1999
81 CUALQUIER
LOCALIZAC LNAC Media:12.7 Gy
Rango:10- 20 80
(50-90) (1- 17)
Villa icencio
328
2001 56 MBC LINAC Mediana: 15Gy
Media :15 Gy
Rango: 9-18.5 Gy
1 (1-3)
Spiegelmann
308
2002
42 MSC LINAC Media:14Gy
Rango:12-17.5Gy
F iedman
87
,
2005 210 CUALQUIER
LOCALIZAC LINAC Mediana:12.5Gy
Rango:10-20Gy 70-80
259
APÉNDICE - MENINGIOMAS
TABLA 52. RESULTADOS DE SERIES DE MENINGIOMAS DE GAMMA-KNIFE
Au o , año Con ol
umo al Respues a umo al Respues a clínica
Disminución Igual C ecimien o
Mejo Igual Peo
Kondziolka
147
,1991
96% 54% 38%
Duma
60
,1993 100% 56% 44% 0% 24% 67%
Pendl
240
,1994 92% 24% 68% 8% 13% 74% 13%
Subach
314
, 1997 92% 23% 68% 8% 21% 66% 13%
Mu hukuma
221
1998 98% 44% 54% 2% 19/41 2/41
Kondziolka
149
,1998
85%
Shin
298
100% 97,5/86,4% 37.5%
S a o d
310
91% 56% 35% 9% 8% 73% 15%
Liscak
181
,1999
52% 48% 35.8% 60.4% 2/67
Mo i a
219
,1999
95 67 29.9 2.3 25/88
Aicholze
1
, 2000 96% 52% 44% 4% 38% 58% 9%
Lee
163
,2002 93.1% 34% 60% 6% 29% 62% 9%
Nicola o
229
,2002 97.5% 60% 36% 97%*
Kim, 2005 96% 8 17 1
Feilg
65
, 2005 96.4% 82.4% 14.1% 3.5%
TABLA 53. RESULTADOS DE SERIES DE MENINGIOMAS DE LINAC
Au o , año Con ol
umo al Respues a umo al Respues a clínica
Disminución Igual C ecimien o Mejo Igual Peo
Chang
30,
,1997
98% 29% 69% 2% 27% 62% 5%
Chang
31
,1998 100% 37% 63% 0% 42% 50%
Hakim
106
,1998 89.3% 84.3% 15.7%
Sha on
295
,2000
100% 44% 56% 0% 33% 58% 9%
Villa icencio
328
,2002
96% 41% 54% 5% 34% 57% 9%
Spiegelam
308
, 2002 97.5% 60% 38% 2.4%
F iedman
85
,2005 96% a 5ª
84% a 10ª 3%
Es a se ie 94.9% 53.1% 43% 3.1% 32.5% 46.8% 15.6%

260
APÉNDICE - MENINGIOMAS
TABLA 54. COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS EN MENINGIOMAS
Au o , año Complicaciones Radioinducidas
Aguda Ta día
( ansi o ia/pe manen e)
Tipo de complicación Mo alidad
Kondziolka
147
,1991
0% 6% Neu opa ía
Dé ici ocal 0%
Duma
60
,1993 0% 6% Neu opa ía
Neu opa ía óp ica
C isis
0%
Pendl
240
,1994
0%
Subach
314
,1997
Ra o 8%
2
Mu hukuma
221
,1998
2.5% De ici neu ológico
Kondziolka
149
,1998
16%
Liscak
181
,1999
3.8%
1
C isis
Ce alea + diplopía 0%
Mo i a
219
,1999
10.5%
2
Neu opa ía 0.5
Aicholze
1
,2000
9% C isis
De ici ocal
Hipopi ua ismo
4%
Shin
298
,2001 20.9% Neu opa ia
De ici ocal
S a o d
310
,2001 10% 13% Neu opa ía
Es enosis ACI
Quis es
4%
Lee
163
,2002
6.7% Neu opa ía
De e io o isual
C isis
Hid oce alia
Nicola o
229
,2002
3% 4%
De ici ocal 0%
Engenha
62
,1990 0% 47% De e io o
neu ológico(5)
De e io o ocal (1)
0%
Chang
30
,1997 9% 22% / 7% Neu opa ía (ppal V)
Radionec osis clínica 0%
Chang
31
,1998 8% 21%
1
Neu opa ía
Radionec osis clínica
Hakim
106
,1998 4.7%
2
Edema
Cegue a unila e al
Hipoacusia
Dé ici ocal
1.5%
Sha on
295
,2000 0% 13% Radionec osis
Hid oce alia
Villa icencio
328
,2002
9% 9%
Spiegelman
308
,2002 4 pac 21.4% Neu opa ía
Hid oce alia
Radionec osis
1
T ansi o ia
2
Pe manen e
261
APÉNDICE - MENINGIOMAS
TABLA 55. SERIES QUIRÚRGICAS DE MENINGIOMAS
Au o Nº
casos Localización Exé esis
comple a Mejo ía
Mo bilidad Mo alidad
DeMon e
57
41 Seno
ca e noso 76% 18% 7.35
Cusimano
51
89 Seno
ca e noso 66.29% 0%
Couldwell
48
109 Pe ocli al 69% 33%
neu opa ía
14%
hemipa esia
3.7%
Ma hiesen
204
315 Base de
c áneo 10.8%
De Jesus
55
119 Seno
ca e noso 61%
/CT:94% 47% en conj
21% is ula lc
5% in a o
O´Sulli an
323
39 Seno
ca e noso 20% 6% de e io o
isual
17.9%
neu opa ía
0%
Le ine
171
232 Base de
c áneo 56% 37%
9.4% is ula lc
2%
Klink
138
29 Pa asela 24% de e io o
isual
10%
neu opa ía
Ca oli
27
90 73.3% 6.7%
Cu y
50
29 2.3%
262
APÉNDICE - SCHWANNOMA VESTIBULAR
TABLA 56. DOSIMETRÍA EN SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON
GAMMA-KNIFE
Au o , año
Nº
casos
Técnica Dosis de
a amien o
Dosis
máxima
Isodosis Isocen o
Flickinge e al
69
,1991 85 GK 18Gy 36Gy 50(40-70) 2(1-4)
No en e al
230
,1993 254 GK 18-
20Gy
50(50-90)
Kobayasi e al
139
,1994
44 GK 16 GY 50 Mul iple
Ogu inde e al
233
,1994 20 GK 17.35Gy 34.37Gy 50
Foo e e al
79
,1995 36 GK 18Gy 36Gy 50(45-80) 5(1-12)
Flickinge e al
75
,1996
Pollock e al
263
,1998 458 GK 16Gy 30Gy >40 6(1-10)
Kondziolka e al
146
,1998 162 GK 16.6Gy 32.7Gy 50
Mille e al
211
,1999 82 GK 20-12 50(45-80) 5(1-4)
I o e al
120
,2000 138 GK 15.4Gy 29.8Gy 4(1-12)
Be alan ly e al
16
,2001 40 GK 12Gy 50(40-90) 5(1-12)
Flickinge e al
67
,2001 190 GK 13Gy 26Gy 50(40-60) 6(1-13)
Pe i e al
245
,2001 47 GK 12Gy
Rowe e al
277
,2003 234 GK 15Gy 50 6
Régis e al
272
,2004 1000 GK 12.57Gy 8
Van Eck e al
326
,2005 95 GK 13Gy 65
Lunds o d e al
186
,2005 829 GK 13 Gy 50
Chung e al
36
,2005 195 GK 13 Gy 57(50-90) 10(2-19)
263
APÉNDICE - SCHWANNOMA VESTIBULAR
TABLA 57. DOSIMETRÍA EN SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON
LINAC
Au o , año
Nº
casos
Técnica Dosis a amien o Isodosis Isocen o
Ma ens
197
,1994
50 LINAC Media:16.89Gy
Rango: 10-25Gy
50(20-80)
Gu ie ez- Díaz
101
,1995
34 LINAC Median:16 GY
Rango:10-20Gy
50 mul iple
Mendenhall
209
,1996 LINAC Rango:12.5- 15Gy 80
Spielgelmann
309
,2001 48 LINAC Media:14.55Gy
Rango:11-20Gy*
80(68-90)
TABLA 58. DOSIMETRÍA DE SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON
RADIOTERAPIA ESTEROTÁXICA FRACCIONADA
Au o , año
Nº casos Técnica Dosis o al
Dosis a amien o Isodosis Isocen o
Shi a o
300
,1999 50 R.E.F Rango: 36-44Gy 70-80
Fuss
88
,2000 51 R.E.F. 50
Meije
208
,2000
37 R.E.F. D o:10-12 Gy
D o: 4Gy 80
Willians
337
,2002 287 R.E.F.
Rango:25-40 Gy 80
Selch
293
,2004 48 R.E.F. Median:54Gy
1.8Gyx30 90
Combs
45
,2005 106 R.E.F. Median:57.6Gy
(1.8 Gy)
Poen
250
,1999 38 R.E.F. 27GY
(7Gyx3)
270
APÉNDICE - ADENOMA HIPOFISARIO
TABLA 69. RESULTADOS DE SERIES QUIRÚRGICAS DE ADENOMAS DE HIPÓFISIS
Au o , año Nº casos
Tipo de
adenoma
Con ol
umo al
(ANF)
Cu ación
bioquímica
(AF)
Complicaciones Índice de
complicaciones
Mo ini
218
, 2005 1140
AF+ANF 64.8%
65.5%
(77.8
1
– 60
2
%) Fís ula de LCR
Meningi is
Lesión a e ial
Hemo agia pos -
qx
Dé ici oculomo o
De e io o isual
0.3%
0.1%
0%
0.4%
0%
0.2%
0.3%
Ba ke
12
,
2003 Es udio
mul icén ico
AF+ ANF
Fís ula de LCR
Hemo agia pos -
qx
Panhipopi ua ismo
D I
1.4%
4.6%
0.8%
10.5%
Mo alidad:0.6%
Mo bilidad:26.5%
Hamme
108
,2004 289
ACTH 82% Compl.: 26.8% 3.2%
Mo alidad:0.6%
Hoybe
115
, 2004 34
ACTH 91%
Mo alidad: 0%
K iege
154
,
2003 205
GH 64%
(78
1
-31
2
%)
F eda
83
,1998 125
GH 94.6% 61%
(88
1
-53
2
%) 6.9%
Tindal
319
,1993 103
GH 82.4%
Da is
52
,1993 175
GH 88.7% 51.7% Hipopi ua ismo
De e io o isual Mo alidad: 0%
1
mic oadenomas
2
mac oadenomas

271
7. BIBLIOGRAFÍA
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