La radiocirugía estereotáxica en el tratamiento de los procesos expansivos intracraneales

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA LA RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA EN EL TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS EXPANSIVOS INTRACRANEALES TESIS DOCTORAL AUTORA: ROSA M. MARTÍNEZ ROLÁN ABREVIATURAS a: años ACTH: hormona corticotropa AF: adenoma funcionante ANF: adenoma no funcionante cc: centímetros cúbicos cGy: centigrey cm: centímetro Co 60 : cobalto 60 E: energía ffss: funciones superiores Fístula AV: fístula arteriovenosa g: gramo GH: hormona de crecimiento GK: Gamma Knife Gy: Grey J: julio Kg: kilogramo Lcr: líquido cefalorraquídeo LINAC: acelerador lineal m: meses MAV: malformación arterio-venosa MBC: meningioma de base de cráneo Mconv: meningioma de convexidad MeV: mega electronvoltios mm: milímetros MPC: meningioma petroclival MSC: meningioma seno cavernoso MT: meningioma tentorial nº: número OI: ojo izquierdo PRL: prolactina R.E.F.: radioterapia estereotáxica fraccionada RDC: radiocirugía SNC: sistema nervioso central tº: tiempo tto: tratamiento V: trigémino VII: facial VIII: acústico 2 3 ÍNDICE 1. Introducción, 11 1. 1. Historia de la radiocirugía, 13 1. 2. Principios físicos en radiocirugía, 17 1. 2.1. Radiaciones ionizantes, 17 1. 2.2. Unidades, 17 1. 2.3. Producción de la radiación, 18 1. 2.4. Depósito de la dosis, 21 1. 3. Técnica de tratamiento, 24 1. 3.1. Descripción del acelerador lineal en radiocirugía, 24 1. 3.2. Equipamiento en radiocirugía, 28 1. 3.3. Planificación, 30 1. 4. Radiobiología, 35 1. 4.1. Respuesta de la radiocirugía en tumores benignos y en malformaciones arteriovenosas, 36 1. 4.2. Tolerancia del SNC a la radiación, 37 2. Material y método, 39 2.1. Material, 41 2.1. 1. Instalaciones y aparataje, 41 2.1. 2. Equipo humano, 41 2.1. 3. Casuística, 42 2.1. 3.1. Malformación arteriovenosa, 42 2.1. 3.2. Meningioma, 51 2.1. 3.3. Schwannoma vestibular, 57 2.1. 3.4. Adenoma de hipófisis, 63 2.2. Método, 70 2.2.1. Metodología de tratamiento, 70 2.2.2. Protocolos de tratamiento, 76 2.2.3. Protocolo de seguimiento, 82 2.2.4. Análisis estadístico, 85 3. Resultados, 87 3. 1. Resultados en las malformaciones arteriovenosas, 89 3. 1.1. Dosimetría: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro, 89 3. 1.2. Resultados, 93 3. 1.2.1. Resultado radiológico, 93 a.- Respuesta radiológica de la MAV e índice de cierre, 93 b. - Respuesta radiológica del parénquima, 100 3. 1.2.2. Complicaciones, 103 3. 1.2. Fracaso de tratamiento, 106 4 3. 2. Resultados en los meningiomas, 112 3. 2.1. Dosimetría: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro, 112 3. 2.2. Resultados, 120 3. 2.2.1. Resultado radiológico, 120 a.- Respuesta y control tumoral, 120 b.- Respuesta radiológica del parénquima, 125 3. 2.2.2. Complicaciones, 128 3.2.3. Fracaso de tratamiento, 135 3. 3. Resultados en los schwannomas vestibulares, 137 3. 3.1. Dosimetría: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro, 137 3. 3.2. Resultados, 143 3. 3.2.1. Resultado radiológico, 143 a.- Respuesta y control tumoral, 143 b.- Respuesta radiológica del parénquima, 146 3. 3.2.2. Complicaciones, 149 3. 3.3. Preservación de la audición, 152 3. 4. Resultados en los adenomas hipofisarios, 156 3. 4. 1. Dosimetría: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro, 156 3. 4.2. Resultados, 159 3. 4.2.1. Resultado radiológico, 159 a.- Respuesta y control tumoral, 159 b.- Respuesta radiológica del parénquima, 163 3. 4.2.2. Respuesta hormonal, 164 3. 4.2.3. Complicaciones, 166 4. Discusión, 167 4.1. Malformación arteriovenosa, 169 4.2. Meningioma, 195 4.3. Schwannoma vestibular, 216 4.4. Adenoma de hipófisis, 233 5. Conclusiones, 247 6. Apéndice, 251 7. Bibliografía, 271 5 OBJETIVOS 1. Evaluar si la radiocirugía estereotáxica es un instrumento útil para el tratamiento de las MAV cerebrales y tumores benignos intracraneales. 2. Evaluar el resultado terapéutico en pacientes afectos de MAV y tumores intracraneales benignos sometidos a tratamiento con radiocirugía. 3. Analizar parámetros tanto de las lesiones como dosimétricos con el fin establecer factores que puedan predecir el resultado. 6 7 RESUMEN RESUMEN OBJETIVO: Evaluar los resultados obtenidos con radiocirugía en el tratamiento de diferentes lesiones benignas intracraneales. Se han analizado una serie de parámetros de las lesiones y del tratamiento realizado con el objetivo de establecer si existen factores que puedan predecir el resultado. MATERIAL: Se han incluido 68 malformaciones arteriovenosas (MAV), 76 meningiomas, 77 schwannomas vestibulares y 28 adenomas hipofisarios tratados con radiocirugía mediante un acelerador lineal (LINAC). El periodo de seguimiento ha sido como mínimo 48 meses. En el grupo de las MAV, se realizaron 68 tratamientos, en una población con una edad media de 34 años, cuya clínica mas frecuente fue hemorragia intracerebral. En el grupo de los meningiomas se realizaron 83 tratamientos, en una población con una edad media de 61 años, y más de la mitad de los casos estaban sintomáticos, siendo la clínica mas frecuente el déficit neurológico. En el grupo de los schwannomas vestibulares se realizaron 77 tratamientos, en una población con una edad media de 56 años, y la clínica mas frecuente fue hipoacusia unilateral. En el grupo de los adenomas hipofisarios se realizaron 28 tratamientos, en una población con una edad media de 57 años; en la mayoría de los casos habían sido tratados con cirugía previa, y existían restos tumorales METODOLOGIA: se recogieron datos respecto a características de la población (edad, sexo), características de la lesión (localización, clínica, diámetro y volumen) y características dosimétricas (dosis de tratamiento, dosis máxima, isodosis, isocentros, colimadores). En el seguimiento se realizaron estudios de imagen (Resonancia Magnética cerebral) seriados, cada 6 y 12 meses, con el fin de evaluar la respuesta radiológica y el resultado final (cierre, en el caso de MAV, y control tumoral en el caso de las otras lesiones); también se evaluó la morbilidad y la mortalidad en relación al tratamiento. Se realizó un análisis estadístico con el fin de poder conocer o establecer la existencia de factores que pudieran influir o predecir la probabilidad de un buen resultado y la probabilidad de complicaciones. 14 INTRODUCCIÓN Antes de la era del TC y la RM craneales las estructuras internas del encéfalo eran localizadas con respecto a un eje definido por la comisura anterior y posterior del tercer ventrículo, las cuales podían ser visualizadas por neumoencefalografía o yodoventriculografía. Con el desarrollo del TC y la RM la estereotaxia se convirtió en una técnica más sencilla, lo que supuso el aumento de procedimientos estereotáxicos. La estereotaxia en neurocirugía tiene tres usos principales: - funcional, para tratar trastornos del movimiento, el dolor intratable en cáncer o trastornos psiquiátricos; - realizar biopsias de lesiones intracraneales, usando una guía estereotáxica, - sistema de localización, para localizar lesiones cerebrales evitando dañar a estructuras adyacentes. Breve recuerdo de la radiocirugía TABLA 1 Lars Leksell, en el instituto Karolinska de Estocolmo, en 1951, desarrolló una técnica para tratar lesiones intracraneales sin abrir el cráneo conjugando la localización estereotáxica con la capacidad de la radiación para destruir lesiones, que denominó radiocirugía 166 . Pretendía disminuir la morbilidad asociada la cirugía intracraneal que en esa época era muy elevada. Durante la década de 1960, él y sus colaboradores experimentaron con varias fuentes de radiación: máquinas de ortovoltaje rayos X, haces de partículas y primitivos aceleradores lineales, hasta al fin diseñar un nuevo aparato que denominó Gamma Knife 168 (Electa Instruments, Inc, Tucker, GA). 165 La primera Gamma Knife se instaló en Estocolmo en 1968 y contenía 179 fuentes de cobalto 60 (Co 60 ). Estaba diseñada como una herramienta de neurocirugía funcional para tratar trastornos del movimiento, alteraciones psiquiátricas y tratamiento del dolor. Pronto se comprendió que no era posible estimular y registrar antes de provocar la lesión y que además había un período de latencia hasta que aparecía la lesión por lo que el papel de la radiocirugía en la neurocirugía funcional quedó muy limitado, pero se comprobó que era útil 15 INTRODUCCIÓN en otras patologías como schwannomas vestibulares, enfermedad de Cushing, craneofaringiomas y malformaciones arteriovenosas (MAV). La segunda unidad de Gamma Knife fue instalada en 1974, que a diferencia de la primera, contenía 201 fuentes de Co 60 y se utilizaban 2 colimadores primarios para cada haz. Otros colimadores secundarios circulares de 4, 8 y 14 mm de diámetro fueron usados para producir una lesión esférica en el tratamiento de lesiones cerebrales (MAV y tumores) 46 . Los actuales modelos incluyen los modelos B, U y C. Cada modelo de las Gamma Knife más recientes incluye un colimador de 18 mm. También en la década de 1950, de forma paralela, Lawrence en el Donner Radiation Laboratory, de la universidad de California-Berkeley, comenzaron a usar haces de partículas pesadas producidas por sincrociclotrones, para el tratamiento de tumores hipofisarios estereotáxicamente. En España, en los años 70, Barcia y col, comenzó a hacer radiocirugía utilizando un sistema estereotáxico propio con un equipo de teleradioterapia de Co 60 convencional 10 . Los aceleradores lineales (LINAC) se desarrollaron, simultáneamente en USA y Gran Bretaña en la década de 1950. Estos aparatos producen rayos X de alta energía y han llegado a ser los principales sistemas de tratamiento para la radioterapia convencional. A finales de 1970 y a principio de 1980 se comenzaron a desarrollar procedimientos radioquirúrgicos utilizando aceleradores lineales al añadirle un colimador terciario y un sistema de estereotaxia y hasta la fecha múltiples investigadores han modificado los LINACs en una variedad de formas hasta lograr los requerimientos de los sistemas de radiocirugía. Betti y Derechinsky, describieron un sistema de radiocirugía en 1984 17,18 ; Colombo y col. describieron otro sistema en 1985 41 ; Winston y Lutz fueron los primeros en desarrollar un método para cuantificar la seguridad de los sistemas de radiocirugía en un LINAC. En 1988, en la universidad de Florida, se desarrolló un sistema de radiocirugía en base a los trabajos de Winston y Lutz 192 con eliminación de las inexactitudes del LINAC e incorporación de una computadora de alta velocidad para la planificación de 16 INTRODUCCIÓN dosis. Actualmente hay varios sistemas de radiocirugía como la X-Knife (Radionics, Burlington MA), Brain-Lab (Heimstetien, Germany) y Peacock system (Nomus Corporation, Sewickley, PA) TABLA 1. EVENTOS DESTACABLES EN LA EVOLUCIÓN DE LA RADIOCIRUGÍA Fecha Autor Localización Evento 1951 L.Leksell Estocolmo Describe la técnica y trata al primer paciente 1954 J. Lawrence Berkeley Irradia con partículas cargadas para supresión hipofisaria 1967 L.Leksell Estocolmo Desarrolla la primera Gamma Knife 1970 L.Steiner Estocolmo Primera MAV tratada con Gamma Knife 1975 L.Leksell Estocolmo Desarrolla la 2ª generación de Gamma Knife 1982 J. Barcia-Salorio Valencia Tratamiento con irradiación de cobalto en fístula AV 1982 O.Betti F.Colombo Paris Vicenza Primer LINAC modificado para radiocirugía tratamiento con LINAC 1984 H. Bunge Buenos Aires Desarrolla la 3ª generación de Gamma Knife 1986 W.Lutz K.Winston Boston Desarrollo de LINAC modificado 1992 Loeffer Alexander Boston Primer LINAC comercializado para tratamiento con radiocirugía Fuente: Stereotactic Radiosurgery, 1993 191 17 INTRODUCCIÓN 1. 2. PRINCIPIOS FÍSICOS EN RADIOCIRUGÍA 1.2.1. RADIACIONES IONIZANTES En radiocirugía se utilizan radiaciones ionizantes, que pueden ser: a.- partículas cargadas: protones o iones de helio (utilizadas en los grandes aceleradores). b.- Fotones: - Rayos gamma (utilizados por la Gamma Knife). - Rayos X de alta energía (utilizados por los LINAC, que se encuentran en la mayoría de los departamentos de oncología radioterápica de los grandes hospitales). Los rayos X y rayos gamma sólo se diferencian en su origen ya que su energía y su modo de interacción con el tejido es el mismo. 1.2.2. UNIDADES Energía es la propiedad más importante de la radiación. Mide la capacidad de la radiación para provocar cambios físicos en los átomos y moléculas que atraviesan. Este cambio generalmente se produce en forma de ionización. Cuanto mayor es la energía, mayor es la ionización que puede causar. Hay dos unidades de energía: el mega electrón voltio (MeV) y el julio (J). Por tradición la energía de las radiaciones se especifica como MeV y la energía absorbida por el tejido como julio. 1J equivale a 6.2 x10 12 MeV, por lo tanto el julio es una unidad mayor que el MeV. Dosis es la cantidad de energía depositada en el tejido por unidad de masa. La cantidad de radiación que absorbe y la cantidad de dosis que recibe la lesión son dos cosas diferentes. La dosis es la medida que mejor se correlaciona con los efectos biológicos deseables. La unidad de la dosis es el Gray (Gy). 18 INTRODUCCIÓN 1Gy equivale a 1J de E absorbida por Kg. de tejido, es decir1 Gy = 1J/ 1Kg 10 -3 J/ 1g. = 100 rad; por lo tanto 1 rad = 1 cGy Rad es una antigua unidad de dosis que todavía es corriente su uso. 1.2.3. PRODUCCIÓN DE LA RADIACIÓN A.- Partículas pesadas Los aceleradores de partículas pesadas que se usan en radiocirugía son los ciclotrones y los sincrotrones. Los haces producidos por estos aceleradores en radiocirugía son protones o núcleos de helio (dos protones y dos neutrones) Para producir haces de partículas de alta energía se combinan los efectos de campos magnéticos y eléctricos. Los campos magnéticos desvían a las partículas pesadas y las confinan en una trayectoria circular sin variar su velocidad o su energía. Dependiendo del acelerador, en cada órbita la partícula cargada atraviesa, una o dos veces, un fuerte campo eléctrico que aumentará la velocidad y la energía de la partícula hasta que ésta deja el ciclotrón. Este protón tiene la capacidad de penetrar de 12 a 15 cm de tejido según su energía. Como los haces de radiación tienen una dirección fija hay que cambiar de posición al paciente cada vez que el haz tiene que entrar en un nuevo punto predeterminado y con una nueva dirección, relativa a la cabeza. Estas rotaciones deben estar bien controladas para que el haz siempre esté dirigido al mismo punto deseado en la cabeza. B.- Rayos gamma Es el tipo de radiación que utiliza la Gamma Knife, que contiene 201 fuentes radioactivas de Co 60 , dispuestas en el interior de un casquete de semiesfera hueca con orificios-colimador que permiten dirigir la radiación hacia un punto común llamado isocentro. El cobalto 60 (Co 60 ) es un núclido radioactivo producido artificialmente por exposición natural de cobalto 59 estable (no radioactivo) a neutrones en un reactor nuclear. Estas fuentes de Co 60 son las que emiten los rayos Gamma. FIGURA 1 y 2 19 FIGURA 1. GAMMA KNIFE Y CASCO FIGURA 2. ESQUEMA DE LOS COMPONENTES DE LA GAMMA KNIFE . 20 INTRODUCCIÓN El Co 60 tiene una vida media de 5.3 años, lo que significa que tras este período la intensidad de la radiación decrece a la mitad y tras otros 5.3 habrá decaído a la mitad y será un 25% de su valor original. Por este motivo las unidades Gamma Knife requieren un recambio periódico (cada 5 - 10 años) de sus fuentes de energía C.- Rayos X de alta energía Es el tipo de radiación que utiliza el acelerador lineal y se producen en el propio acelerador. El proceso de producción de estos rayos X se denomina radiación de frenado (bremstrahlung radiation). En esquema se trata de un proceso de dos pasos: primero los electrones son acelerados por fuertes campos eléctricos producidos por fuerzas microondas y dirigidos contra una diana de metal pesado (tungsteno); en el segundo paso, al colisionar los electrones sufren una deceleración brusca y durante la colisión toda o parte de la energía del electrón puede ser convertida en fotón (llamado fotón de frenado o bremstrahlung X-ray). La media de energía de un fotón es de 2 MeV siendo la máxima 6 MeV. La mayoría de los fotones de frenado producidos son dirigidos casi paralelamente en la dirección original del haz de electrones. Una colimación distal a la diana es la que determina el tamaño del campo a tratar. FIGURA 3 FIGURA 3. ESQUEMA DE UN LINAC 21 INTRODUCCIÓN 1.2.4. DEPÓSITO DE LA DOSIS En las distintas modalidades de tratamiento en radiocirugía, con fotones o partículas pesadas, se dan dosis altas a un volumen diana y en cada modalidad se logra esto por distintos procesos físicos. El conocimiento de estas propiedades físicas es importante a la hora de la planificación del tratamiento. A.- Fotones Un fotón de alta energía (entre 0.5 - 5 MeV), puede viajar grandes distancias a través del tejido (hasta 20 – 30 cm) sin interactuar. Mientras que el fotón no interactúa, este permanece descargado. El modo en que se deposita la dosis se denomina “proceso de dispersión”: tras colisionar el fotón desaparece transfiriendo una parte de su energía a un electrón denominado electrón Compton (electrón disperso) y el resto de su energía dará lugar a un nuevo fotón llamado fotón Compton. El electrón Compton resulta el electrón energético y es el agente que deposita la dosis. Puede viajar desde unos pocos milímetros a unos pocos centímetros, según su energía y durante su corto camino causa decenas de miles de ionizaciones. El fotón Compton, por otro lado, puede viajar mayor distancia provocando nuevos electrones energéticos por el efecto dispersión, lo que da lugar a que la dosis se deposite en distintos lugares. FIGURA 5 El perfil de dosis en el borde del campo, donde los bordes geométricos corresponden al 50% de la dosis del centro del haz, decrece en forma de curva suave, y se denomina región penumbra. Esta región penumbra, que debe ser lo menor posible para minimizar la radiación fuera del volumen a tratar, está gobernada por dos efectos físicos inherentes a los haces de fotones. El primero es el desequilibrio electrónico, el cual causa la caída brusca de esta región, y es una función de la energía del fotón, por lo que puede ser afectada por modificaciones mecánicas. El segundo efecto es geométrico y depende del tamaño de la fuente, esto es, la sección del haz de electrones que colisiona en el blanco del LINAC, y cuanto de la fuente es visible a través del colimador en un punto dado. La visibilidad de la fuente puede ser minimizada colocando la apertura tan cerca 22 INTRODUCCIÓN como sea posible al cráneo, por ello tanto en la Gamma-Knife como en LINAC, se coloca el colimador final en el campo cerca de la superficie craneal. Es posible usar fotones en radiocirugía por la combinación de dos propiedades geométricas: - el uso de pequeñas aperturas de campos: La apertura de la fuente depende de unas estructuras circulares denominadas colimadores y definen el volumen de tratamiento, que suele ser casi esférico. Una apertura pequeña condicionan que los haces de fotones tengan una penumbra con una brusca caída de dosis en el borde del volumen de tratamiento. FIGURA 4 - un gran ángulo de entrada: las fuentes de fotones son relativamente compactas y permiten a los haces llegar a la diana preestablecida desde distintas direcciones. Un haz (de una única fuente) al atravesar un volumen todos los puntos de este volumen recibirá la misma dosis. Si aumenta el número de fuentes la dosis se incrementará en los puntos de intersección de los haces individuales. B.- partículas pesadas La forma de depósito de la dosis de las partículas pesadas presenta alguna diferencia debido a su mayor masa. Las partículas pesadas viajan de forma casi lineal un trayecto bien definido, dependiendo de su energía inicial, y depositan una dosis incrementada al final de su trayecto sin apenas desviarse. Esta región de incremento de dosis se conoce como curva de Bragg y es característica para las partículas cargadas. FIGURA 4 y 5. La ventaja de las partículas pesadas es la rápida caída de la dosis tras la curva de Bragg, por lo que la zona vecina al volumen de tratamiento recibe una mínima dosis y por esto se utiliza con éxito en el tratamiento lesiones contiguas a estructuras críticas, como los craneofaringiomas y adenomas hipofisarios. Con el uso de filtros moduladores, colocados en el haz, se puede modular la posición de la curva de Bragg sobre el grosor del volumen diana. 23 FIGURA 4. ESQUEMA DE COMPARACIÓN DE DEPÓSITO DE DOSIS . Comparación de depósito de dosis par un único haz de radiación en una diana definida a 7.5 cm. de profundidad. En el caso de los fotones (Rayos gamma y Rayos X) el deposito también ocurre fuera de la diana, en el caso de partículas pesadas el deposito es casi exclusivamente en la diana. Fuente: Contemporary stereotactic radiosurgery. Technique and evaluation, 2002 353 . FIGURA 5. ESQUEMA DE COMPARACIÓN DE DEPÓSITO DE DOSIS EN EL CASO DE UNA DIANA Deposito de dosis en el caso de una diana definida con un isocentro. Cada técnica es capaz de concentrar la dosis en la diana. En depósito en el caso de la Gamma Knife y LINAC es similar, con un mayor porcentaje de tejido vecino irradiado en lo que se denomina región penumbra. En las partículas pesadas apenas se deposita dosis fuera de la diana. Fuente: Contemporary stereotactic radiosurgery. Technique and evaluation, 2002 353 . 30 INTRODUCCIÓN -Conjunto de programas de tratamiento de imágenes y planificación dosimétrica. 4.- Sistema de tratamiento de irradiación, compuesto por: - Conjunto de colimadores para obtener haces de irradiación fotónica con un rango variable de tamaño y formas - Sistema de colocación de colimadores en la fuente de irradiación y de posicionamiento del paciente portador de una guía estereotáxica en el equipo de irradiación - Equipo de medida y calibración de la irradiación de los haces de radiación - Sistemas de comprobación de exactitud del conjunto de unidad de radiación-posición de tratamiento con el fin de que los haces de tratamiento sean dirigidos al punto diseñado (isocentro). Para lograr esto el sistema de colocación del paciente consiste en una maquinaria que posee un sistema de coordenadas que permite colocar al paciente de forma que el isocentro definido coincida con la lesión a tratar del paciente. Además el sistema debe estar en una habitación que proteja del tratamiento al personal y al público. 1.3.3. PLANIFICACIÓN La radiocirugía es una técnica para dar una alta dosis de radiación a pequeños volúmenes, en el orden de 1 a 10 cc. La técnica básica del tratamiento en radiocirugía con LINAC consiste en aplicar múltiples arcos no coplanares alrededor de una o más dianas intracraneales para dar una dosis eficaz al volumen establecido y minimizar la irradiación a los tejidos vecinos. Debido a que la forma de la diana puede ser irregular es necesario conseguir una conformación lo más exacta entre la dosis de radiación y el volumen a radiar, lo cual requiere una planificación compleja. 31 INTRODUCCIÓN La planificación es la etapa esencial de un procedimiento radioquirúrgico. En ella convergen las informaciones obtenidas del paciente y a través del software se diseñará el mejor plan de irradiación posible de acuerdo a las limitaciones tecnológicas de que se disponga. La planificación del tratamiento tiene un único objetivo: dar una dosis homogénea al volumen diana respetando las estructuras adyacentes. Si una intervención neuroquirúrgica pretende que el abordaje lesione lo mínimo al cerebro sano intermedio, un tratamiento radioterápico pretende dar una dosis letal a un volumen diana bien delimitado mientras que el cerebro sano de alrededor solo recibe una dosis subclínica. El proceso de la planificación debe dar la información necesaria para valorar las ventajas relativas frente a otras opciones terapéuticas. Todo sistema de planificación se caracteriza por dos componentes generales: los dispositivos de procesamiento de datos (hardware) y los programas de procesamiento (software). El software de planificación de dosis procesa la información para poder definir un volumen de tratamiento y permitir al equipo de radiocirugía desarrollar un plan individual para cada paciente Las funciones de un sistema de planificación son: 1.- Adquisición de datos: la primera fase en la planificación es la introducción de datos necesarios, que son de tres tipos: - datos que definen las características geométrica de los haces que van a utilizarse y las diferentes posiciones posibles en relación con el espacio estereotáxico establecido; - datos de parámetros físicos de absorción y dispersión de los diferentes haces; - los datos que permitan visualizar la anatomía del paciente: debe calcular la localización de los localizadores, integrar la información de los sistemas de imagen. 2.- Definición y visualización de estructuras geométricas: tras introducir los datos anteriores el sistema debe proporcionar cualquier punto dentro del espacio estereotáxico definido. Debe permitir una representación de la geometría de los haces 2D y 3D, calcular distancias y volúmenes, definir el 32 INTRODUCCIÓN volumen de tratamiento. El software de la planificación tiene la capacidad de dibujar en imágenes bidimensionales la diana deseada y las estructuras vecinas. Basado en esta información el software crea un volumen tridimensional sobre el que se puede crear un plan de tratamiento. Para establecer la forma del volumen a tratar en LINAC el conjunto de parámetros que utiliza son el tamaño de apertura del colimador, los intervalos de rotación del gantry, los ángulos de posición de la mesa de tratamiento, y el “peso” de la dosis por intervalo de rotación y diana. 3.- Diseño de los haces de radiación: selección del isocentro (uno o varios), características de los haces que convergen en cada punto 4.- Cálculo de la dosis: los sistemas actuales calculan con exactitud las curvas de isodosis mostrando el efecto acumulativo de los haces, el tamaño del colimador, el peso del haz y la angulación de la cabeza. 5.- Análisis del plan de irradiación: debe permitir un análisis tridimensional de la irradiación a partir de histogramas de dosis para poder estimar la eficacia del tratamiento en relación al riesgo de toxicidad a que va a estar sometida la región irradiada. Toda esta información debe ser presentada en varios formatos, tales como isodosis de distribución, estadística descriptiva, e histogramas dosis-volumen. Además, un plan de tratamiento debe tener todos los parámetros establecidos en pasos para permitir salvar la ejecución del plan de tratamiento. Los planes de tratamiento y las coordenadas estereotáxicas deben ser comprobadas al menos por dos personas para prevenir errores y así asegurarse que la distribución de dosis de radiación dada al paciente sea la planeada. Relaciones dosis-volumen. Curvas de dosis-respuesta Cada tratamiento tiene como objetivo dar aquella dosis que resulte la mejor en el índice beneficio/riesgo para cada paciente. Mientras que en radioterapia fraccionada convencional los efectos del volumen han sido ignorados para la mayor parte al decidir las dosis de prescripción, en radiocirugía el cambio de la tolerancia a la radiación es importante en los volúmenes a tratar ya que en radiocirugía los volúmenes 33 INTRODUCCIÓN tratados varían en un factor de 200 (0.1-20cc) en la mayoría de las indicaciones que se tratan. Debido a esta relación entre dosis y volumen se puede tratar de forma “segura” un volumen de 1cc o menor con una dosis única de 25 Gy aunque esta misma dosis administrada en un campo de radioterapia convencional pudiese ser letal para el cerebro 68 . Existe una relación entre la dosis seleccionada y el resultado del tratamiento en radiocirugía. El incremento de dosis generalmente se correlaciona con aumento de probabilidad de éxito y también con aumento del riesgo de complicaciones radioinducidas. El riesgo de lesión radioinducida está relacionado con la dosis administrada y el volumen de tejido normal radiado. Las curvas de dosis-respuesta para curación y de las complicaciones ayudarán a establecer el resultado perseguido y la probabilidad de complicaciones. Varios autores han intentado desarrollar un modelo de formula matemática con el fin de determinar de manera predictiva el riesgo de complicaciones en función de la dosis y el volumen y con ella establecer guías practicas para seleccionar las dosis mas adecuadas en los tratamientos. Kjellberg et al 137 , describieron una grafica de líneas de isoefecto dosis – volumen del 1% y el 95% para necrosis cerebral, en una escala logarítmica según el diámetro del colimador y la dosis prescrita, a partir de datos recogidos de experimento con animales y la experiencia clínica en humanos tratados con haces de fotones y protones. Kjellberg utilizó las líneas de isoefecto de dosis – volumen al 1% para necrosis por radiación como guía para la mayoría de las prescripciones en radiocirugía con haces de protones. El grupo de Leksell en el instituto Karolinska varió sus prescripciones de dosis para la Gamma Knife que habían desarrollado según su experiencia clínica y experimental. El Harvard Joint Center empezó a tratar pacientes en 1986 con un acelerador lineal usando las guías de Kjellberg de dosis-volumen al 1% para prescribir dosis marginales especificadas para la isodosis del 80% 185 . Flickinger et al 70 desarrolló la fórmula logística integrada y fue empleada como modelo para predecir complicaciones cuando pequeños volúmenes reciben altas dosis de radiación inhomogenea; el riesgo de necrosis cerebral es 34 INTRODUCCIÓN estimada sobre histogramas de dosis–volumen. Se ha elegido limitar el riesgo predecible de necrosis cerebral en radiocirugía al 3% o menor. 35 INTRODUCCIÓN 1. 4. RADIOBIOLOGÍA Para comprender los efectos de la radiocirugía es necesario conocer los principios básicos de radiobiología que incluyen los efectos deseables y las complicaciones relacionadas con la radiación. La interacción de las radiaciones ionizantes con la materia viva produce, a través de los radicales libres, una serie de alteraciones importantes en moléculas biológicas. Ello conduce a través de procesos poco conocidas a la expresión de un efecto biológico que se manifiesta a lo largo del tiempo. En radioterapia hay varios factores relacionados con los efectos de la radiación 153,183 : - factores tumorales, como el aporte vascular intacto (los efectos de la radiación es más pronunciado en el tejido bien oxigenado). -factores del huésped, -factores dependientes de tratamiento, como la dosis total (a mayor dosis mayor efecto); el tiempo de administración (cuanto más corto sea el tiempo durante el que se da la dosis total, mayor es el riesgo de daño); la dosis por fracción (pequeñas fracciones de una dosis total dada en un tiempo largo causan más daño que fracciones más grandes dadas en un tiempo más corto); el volumen de tejido irradiado (a mayor volumen irradiado, mayor probabilidad daño radioinducido). En radiocirugía característicamente se utiliza una dosis alta en volúmenes pequeños, beneficiándose del principio radiobiológico de que pequeños volúmenes de tejido normal irradiado pueden resistir dosis más altas cuando se utilizan haces que entran desde diferentes direcciones, pero esta capacidad disminuye cuando se tratan volúmenes mayores porque se aumenta el volumen de tejido cerebral normal irradiado. 36 INTRODUCCIÓN Larson et al. 159 distingue 4 categorías para las dianas en radiocirugía: 1.- categoría 1: incluye una diana de respuesta tardía que contiene tejido cerebral de respuesta normal (por ejemplo MAV). 2.- categoría 2: incluye una diana de respuesta tardía, rodeada de tejido normal de respuesta tardía (por ejemplo meningioma). En este caso la lesión esta bien delimitada del tejido normal periférico. 3.- categoría 3: incluye una diana de respuesta precoz con tejido cerebral normal (por ejemplo astrocitoma). En esta categoría coexisten células normales y células tumorales dentro del volumen diana. 4.- categoría 4: incluye una diana de tejido de respuesta precoz rodeado de tejido normal de respuesta tardía (metástasis cerebrales). En esta categoría la lesión contiene células tumorales. En la categoría 1 y 2 la radiocirugía es una estrategia adecuada, en las categorías 3 y 4 la radiocirugía no es tan buen tratamiento ya que la dosis biológica recibida por el tumor puede ser menor que la recibida por el tejido periférico. En estos casos la radiocirugía se recomienda solo en determinados tumores, y habitualmente se combina con radioterapia externa fraccionada. 1.4.1. RESPUESTA DE LA RADIOCIRUGÍA EN TUMORES BENIGNOS Y MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS Actualmente estos son las indicaciones más frecuentes en radiocirugía. Como la mayoría de los pacientes están vivos y pocos han sufrido exéresis de su tumor hay pocos estudios de tejido post-radiocirugía para estudio histológico. La respuesta vascular de la radiocirugía En estudios sobre MAV o meningiomas tratados con radiocirugía se ha destacado que los vasos normales rara vez disminuyen o se ocluyen; mientras que los vasos anómalos de neoplasias o MAV si parecen tener una relativa sensibilidad a la radiocirugía 345 . La radiocirugía provoca una vasculopatía proliferativa en los vasos de las MAVs, que comienza con un daño en las células endoteliales. Los vasos sanguíneos llegan a hialinizarse y engrosarse, hasta que se ocluye la luz. Este proceso dura meses y probablemente se deba a una reacción inflamatoria a la radiocirugía. Cuando esta respuesta se hace 37 INTRODUCCIÓN crónica, los fibroblastos reemplazan la mayor parte de la MAV. Szeifelt 316 demostró miofifroblastos en la MAV. La respuesta tumoral de la radiocirugía 143,177 El efecto radiobiológico en meningiomas, schwannomas vestibulares, tumores pituitarios y otros tumores benignos es una combinación de efectos citotóxicos y efectos vasculares, obteniéndose una disminución del tamaño y de la vascularización de la superficie tumoral. Para Kondziolka et al. 143 , la reducción del tamaño tumoral fue debido a la muerte de células neoplásicas. La muerte celular puede ser por necrosis o apoptosis y estos eventos ocurren en momentos distintos por lo que es importante conocer como y cuando ocurren en radiocirugía. Tsuzuki et al 321 creen que la apoptosis tiene un papel importante en los efectos precoces de la radiocirugía, tanto en tumores benignos como malignos. La apoptosis se caracteriza por una reducción celular y picnosis sin una reacción inflamatoria evidente, en la que el primer evento que ocurre es a nivel del DNA, dando lugar a una cascada de eventos que ha sido denominada “muerte celular programada”. 1.4.2. TOLERANCIA DEL SNC A LA RADIACIÓN La tolerancia radiológica clínica se define como la dosis asociada a una baja probabilidad de inducción de un efecto tóxico bien definido (habitualmente 5%). El tejido cerebral normal es el principal tejido implicado en los efectos adversos radioinducidos. La tolerancia decrece cuando el volumen irradiado aumenta, por lo tanto el daño biológico radioinducido esta en relación con el volumen radiado Los factores que influirán en la tolerancia del SNC a la radiación son: -la propia patología (compresión, hipoxia, isquemia), -la quimioterapia, -el objetivo del tratamiento, 38 INTRODUCCIÓN -factores radiobiológicos, como el fraccionamiento de las dosis, las complicaciones relacionadas con el volumen podrían reducirse al dividir la dosis en fracciones mas pequeñas. En radiocirugía la relación dosis-volumen es el factor más importante para determinar el riesgo. Los efectos en el tejido cerebral de la radiocirugía pueden ser en parénquima cerebral vecino a la lesión y en pares craneales. En parénquima cerebral: La radiocirugía provoca básicamente un efecto de necrosis radioinducida expresada como una respuesta tardía, que se produce por dos acciones: una vascular y otra glial. La respuesta glial consiste en la aparición de edema y necrosis. La aparición de una lesión sintomática en radiocirugía está relacionada con la localización. En las distintas regiones del parénquima cerebral no existen diferencias llamativas en cuanto a la composición celular y es la función de algunas regiones del cerebro (áreas elocuentes o silentes) lo que va implicar que las alteraciones radioinducidas sean sintomáticas. En los pares craneales La tolerancia de los pares craneales se considera de forma separada de la tolerancia del resto parénquima cerebral. La aparición de una neuropatía va ser función de la dosis administrada y la sensibilidad el nervio. Hay diferencias en la sensibilidad a la radiación entre los distintos pares craneales. Los pares craneales sensitivos son más sensibles que los pares craneales motores y los pares craneales mixtos 68,320 . El quiasma y los nervios ópticos son los más sensibles y en radiocirugía se considera la dosis de 8 Gy el umbral máximo que pueden recibir para evitar la lesión radioinducida 162,320 . 39 2. MATERIAL Y MÉTODO 2. 1. MATERIAL 2. 1. INSTALACIONES Y APARATAJE 2. 1. EQUIPO HUMANO 2. 1. CASUÍSTICA 2. 1. 1. MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA 2. 1. 2. MENINGIOMA 2. 1. 3. SCHWANNOMA VESTIBULAR 2. 1. 4. ADENOMA HIPOFISARIO 2. 2. MÉTODO 2. 2.1. METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO 2. 2.2. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO 2. 2.3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO 2. 2.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 46 MATERIAL Y MÉTODO TAMAÑO Y VOLUMEN El tamaño, establecido en base al diámetro máximo, estuvo comprendido entre 8 y 59 mm; el tamaño medio fue de 23.11 mm. El volumen estuvo comprendido entre 0.18 y 40.05 cc. El valor medio fue de 6.04 cc. Las MAV con un volumen entre 1- 10cc engloban a las MAV < o igual a 30mm; las MAV de volumen >10cc equivalen a las de tamaño >30 mm. CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS Se utilizaron 5 parámetros angiográficos y para cada uno de ellos se definió 2 categorías: 1.- Nido de la MAV: - nido compacto: en el nido no hay parénquima cerebral, y los bordes están bien definidos del parénquima vecino - nido difuso: existe tejido cerebral vecino entremezclado con el nido, por lo que los bordes no son perfectamente nítidos. En el 92.6% de los casos las MAV el nido fue compacto (n=63), y en el 7.4% de los casos el nido fue difuso (n=5). 2.- Flujo: - alto: cuando en la fase arterial se visualizan venas - bajo: cuando se objetiva las venas en la fase venosa. En el 95.6% de los casos el flujo de la MAV era alto (n=63), y en el 4.4 % de los casos el flujo era bajo (n=3). 3.- Patrón de drenaje venoso: - drenaje superficial: si todo el drenaje venoso se realiza a través del sistema venoso superficial. - drenaje profundo: si el drenaje venoso se produce total o parcialmente, a través de alguna vena del sistema venoso profundo. En el 54.4% de los casos el drenaje venoso de la MAV fue profundo (n=37) y en el 45.6% de los casos fue superficial (n=31). 4.- Número de venas de drenaje: - único: solo existe una vena de drenaje. - múltiple: si existe 2 o mas venas de drenaje. 47 MATERIAL Y MÉTODO TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LAS MAV DE SPETZLER-MARTIN 306 puntos TAMAÑO Pequeño (<3mm) Mediano (3-6mm) Grande (>6mm) 1 2 3 DRENAJE VENOSO Superficial Profundo 0 1 AREA ELOCUENTE Si No 0 1 En el 63.2 % de los casos tenían una sola vena de drenaje (n=43), en el 36.8% de los casos el drenaje venoso es múltiple (n=25). 5.- La existencia de aneurismas asociados a la MAV: - si: en la arteriografía se objetiva aneurisma intranidal. - no: no hay evidencia de aneurisma intranidal. Solo en el 2.9% de los casos se demostró aneurisma intranidal (n=2). CLASIFICACIÓN DE SPETZLER-MARTIN La clasificación de Spetzler-Martin 306 es una escala diseñada por y para el neurocirujano, y en radiocirugía también se utiliza aunque la mayoría de las MAV son de un tamaño inferior a 30mm, permite establecer una primera evaluación de la MAV. TABLA 3 Según la clasificación de Spetzler-Martin: el 10.3% de las MAV estaban en grado 1 (n=7), el 32.4% en grado 2 (n=22), el 44.1% al grado 3 (n=30) y el 13.2% en grado 4 (n=9). FIGURA 10 Tratamientos previos El 32.35% de los casos había recibido tratamiento previo (n=22): el 19.1% fue la embolización (n=13), el 5.9% fue cirugía (n=4) y el 7.4% fue radiocirugía (n=5). De estos, 4 casos se habían tratado en otros centros (Madrid) y solo 1 en el nuestro. FIGURA 11 48 MATERIAL Y MÉTODO Dosimetría La dosis de tratamiento estuvo en el rango de 10 a 19 Gy, el valor mediana fue de 17 Gy. El 35.8% de los casos recibió 17Gy (n=24), el 17.9% de los casos recibió 16 Gy (n=12) y el 17.9% 18 Gy (n=12). FIGURA 12 La dosis máxima estuvo en el rango de 14.44 a 40 Gy, el valor mediana fue 22.5 Gy. La isodosis del tratamiento utilizada varió entre 60-90; en el 77.9% de los casos (n=53) fue del 80, en el 18.1% fue menor del 80% (n=9) y en el 8.9% fue mayor del 80 (n=6). El numero de isocentros utilizados varió entre 1 a 4, en el 58.8% de los casos se utilizó 1 isocentro (n=40), en el 32.4% 2 isocentros (n=22), en el 7.4 % 3 isocentros (n=5) y en el 1.5% 4 isocentros (n=1). Los colimadores utilizados variaron entre 10 y 40 mm, y los más utilizados fueron el de 20, 12,5, 15 y 17.5 mm. FIGURA 13 49 FIGURA 12. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE TRATAMIENTO EN LAS MAV Categoría de tamaño >30mm>20-30mm10-20mm<10mm nº casos 40 30 20 10 0 Dosis de tratamiento 19 18 17 16 15 14 13 12 10 FIGURA 13. DISTRIBUCIÓN DE COLIMADORES EN LAS MAV Colimadores 40353025201510 30 20 10 0 Std. Dev = 7,40 Mean = 20 N = 68,00 4 2 3 7 27 22 3 50 FIGURA 14. Ejemplo de planificación en una MAV cortico-subcortical. Se ha establecido un único isocentro; la isodosis del 80 (línea verde) engloba la totalidad de la MAV. 51 MATERIAL Y MÉTODO TABLA 4. CARACTERÍSTICAS ESTUDIADAS EN LOS MENINGIOMAS Paciente MENINGIOMA Tratamientos previos Dosimetría Edad Sexo Clínica Localización Histología Tamaño Volumen Cirugía Radioterapia Radiocirugía Dosis de tratamiento Dosis máxima Isocentros isodosis 2.1.3.2. MENINGIOMA Población de estudio Entre enero de 1998 y diciembre de 2002 se trataron 76 pacientes y se realizaron 83 tratamientos ya que se consideró cada tumor tratado como un tratamiento individual, y en 7 pacientes se trataron dos lesiones simultáneamente. La edad de esta población en el momento de tratamiento estaba comprendida entre los 29 y 85 años, resultando una edad media de 60.54 (61 años). El 73.7% fueron mujeres (n= 56) y el 26.3% fueron hombres (n=20).FIGURA 15 La clínica previa al tratamiento fue: El 41% de los casos (n=34) estaban asintomáticos y el 59% de los casos (n=49) presentaban síntomas, cuya distribución fue la siguiente: el 39.8% de los casos presentó déficit neurológico (n=33), el 12% de los casos presentó cefalea (n=10), el 4.8% de los casos presentó crisis (n=4), el 1.2% de los casos presentó vértigo (n=1) y el 1.2% de los casos presentó trastorno de la marcha (n=1). Características del tumor LOCALIZACIÓN El 48.2% de los meningiomas se situaron en el lado izquierdo (n=40), el 47% en el lado derecho (n=39) y 4.8% en línea media (n=4). En el 12.8% de los casos se trató de meningiomas múltiples (n=10). 52 MATERIAL Y MÉTODO La localización topográfica se estableció en base a TC y/o RM craneales y fue la siguiente: - El 27.7% de los meningiomas se localizaron en el seno cavernoso y paraselar (n=23). - El 16.9% de los meningiomas fueron parasagitales (n=14). - El 15.7% de los meningiomas se localizaron en el ángulo pontocerebeloso (n=13). - El 15.7% de los meningiomas se localizaron en ala esfenoidal (n=13). - El 12% de los meningiomas se localizaron en convexidad (n=10). - El 4.8% de los meningiomas se localizaron en tentorio y tórcula (n=4). - El 2.4% de los meningiomas se localizaron en cerebelo (n=2). - El 2.4% de los meningiomas se localizaron en el agujero óptico (n=2). - El 1.2% de los meningiomas se localizaron petroclival (n=1). - El 1.2% de los meningiomas se localizaron pineal (n=1). Para simplificar, se estableció una clasificación según la relación con la base de cráneo, estableciéndose dos categorías: FIGURA 16 1.- meningiomas de base de cráneo: el 69.9% de los casos (n=58) 2.- meningiomas de convexidad: el 30.1% de los casos (n=25), incluyen los localizados en hemisferios y parasagitales. HISTOLOGÍA El 53.6% de los casos (n=40) tenía confirmación histológica, que resultó de la siguiente distribución: el 33.7% de los casos (n=28) benignos, el 12% atípicos (n=10) y el 2.4% malignos (n=2). En el 51.8% no hubo confirmación histológica ya que el diagnostico fue por neuroimagen (n=43). Este grupo se incluyó en meningiomas benignos. Por lo tanto en conjunto el 84.5% de los casos fueron meningiomas benignos. FIGURA 17 TAMAÑO Y VOLUMEN El tamaño tumoral, establecido en base al diámetro máximo, estuvo comprendido entre 10 y 68 mm de diámetro. El tamaño medio fue de 27.80 mm, y el valor mediana fue 27 mm. 53 MATERIAL Y MÉTODO El volumen estuvo comprendido entre 0.23 y 78cc. El volumen medio fue de 9.23 y el valor mediana fue de 2.88cc. Tratamientos previos La radiocirugía fue el tratamiento de elección en el 51.8% de los casos (n=43) mientras que en el 48.2% de los casos la radiocirugía fue tratamiento complementario a la cirugía (n=40). El 2.4% de los casos recibió una radiocirugía previa (n=2) y en el 8.4% de los casos había recibido previamente radioterapia (n=7). Dosimetría Esta serie incluye meningiomas tratados con radiocirugía y con radioterapia fraccionada estereotáxica. En el 47% de los casos se realizó radiocirugía (n=39) y en el 53% radioterapia fraccionada estereotáxica (n=44). En radiocirugía de sesión única (n=39) La dosis de tratamiento estuvo en el rango de 10 a 18.2 Gy; el valor mediana fue 14 Gy y el valor medio fue de 13.9 Gy. FIGURA 18 La dosis máxima estuvo en el rango de 15 a 34.60 Gy. El valor mediana fue de 20 Gy y el valor medio fue de 21,46 Gy. El rango de la isodosis prescrita estuvo entre 73 y 85, en el 82.1% de los casos la isodosis fue del 80 (n=32), en el 15.4% de los casos fue del 85 (n=6) y en el 2.4% era del 73 (n=1). El número de isocentros utilizados varió entre 1 y 3; se utilizó 1 isocentro en el 59% de los casos (n=23), 2 isocentros en el 38.5% de los casos (n=15) y 3 isocentros en el 2.6% de los casos (n=1). El diámetro de los colimadores utilizados estuvo entre 10-35 mm, siendo los mas utilizados los colimadores de diámetro 17.5 y 22.5 mm. 54 FIGURA 15. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN LOS MENINGIOMAS 20 / 26% 56 / 74% varon mujer FIGURA 16. DISTRIBUCIÓN DE LOS MENINGIOMAS SEGÚN LOCALIZACIÓN 25 / 30% 58 / 70% convexidad base de craneo FIGURA 17. DISTRIBUCIÓN DE LOS MENINGIOMAS SEGÚN HISTOLOGÍA 2 / 2% 10 / 12% 71 / 86% maligno atipico benigno 55 MATERIAL Y MÉTODO En radioterapia fraccionada estereotáxica (n=44): La dosis total estuvo en el rango de 16 - 66 Gy. El valor mediana fue de 50.4 Gy, un valor medio de 50.68 Gy. FIGURA 19 La dosis de tratamiento estuvo en el rango de 1.7 a 4 Gy/fracción, el valor mediana fue de 1.8Gy/fracción y el valor medio fue de 1.9 Gy/fracción. La dosis máxima estuvo en el rango de 1.8 a 6.30 Gy/ fracción, el valor mediana fue de 2.9 Gy/fracción y el valor medio fue de 3.1 Gy/fracción. El número de fracciones varió entre 4 y 33 sesiones, el valor mediana fue de 28 sesiones y el valor medio de 27 sesiones. Las isodosis estuvo entre 80 y 85; en el 97.7% de los casos fue del 80 (n=43) y en el 2.3% de los casos del 85(n=1). El número de isocentros utilizados estuvo entre 1 y 3: en el 40.9% de los casos (n=18) se utilizó 1 isocentro, en el 43% (n= 23) se utilizaron 2 isocentros y en el 6.8% de los casos (n= 3) se utilizaron 3 isocentros; el valor mediana fue de 2. El diámetro de los colimadores osciló entre 10 y 40 mm, siendo el más usado el colimador de diámetro 30 mm. FIGURA 18. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE TRATAMIENTO EN LOS MENINGIOMAS Categorias de tamaño >30 mm>20- 30mm>10-20 mm10 mm Nº casos 20 15 10 5 0 Dosis de tratamiento 18,2 18 17 16 15 14 13 12 10 62 FIGURA 26. COLIMADORES EN RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA EN LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES Colimador 353025201510 6 5 4 3 2 1 0 Std. Dev = 6,55 Mean = 27 N = 11,00 1 5 4 1 FIGURA 27. Ejemplo de planificación de un schwannoma vestibular. La isodosis fue del 80, y se han establecido dos isocentros. 63 MATERIAL Y MÉTODO TABLA 6. CARACTERÍSTICAS ESTUDIADAS EN LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS Paciente ADENOMA Tratamientos previos Dosimetría Edad Sexo Clínica Tipo de adenoma Tamaño Volumen Cirugía Radioterapia Radiocirugía Dosis de tratamiento Dosis máxima Isocentros Isodosis 2.1.3.4. ADENOMA DE HIPÓFISIS Población de estudio Entre enero de 1998 hasta diciembre de 2002 se trataron 28 pacientes. La edad de esta población en el momento del tratamiento estaba comprendida entre 24 y 80 años, con una edad media de (57.14) 57 años. El 57.1% (n=16) fueron mujeres y el 42.9%(n=12) fueron hombres. FIGURA 28 La situación clínica previa al tratamiento fue: en el 21.4% (n=6) había restos tumorales post-cirugía sin alteraciones hormonales relevantes; en el 28.6% (n=8) restos tumorales e hipopituitarismo; en el 42.9% (n=12) había restos tumorales y clínica 2ª a hipersecreción hormonal, en el 7.1% (n=2) persistía clínica 2ª a hipersecreción hormonal, sin restos visibles tumorales. Características de los adenomas hipofisarios CLASIFICACIÓN En la mayoría de los casos se trató de restos tumorales, el 89.3% (n=25). Según la función hormonal se establecieron dos categorías: FIGURA 29 64 MATERIAL Y MÉTODO -adenomas no funcionantes: diagnosticados por imagen y por estudios endocrinos que demuestran una función hipofisaria por debajo de lo normal o ausente; el 46.4% (n=13) - adenomas funcionantes: diagnosticados por imagen y por estudios endocrinos que demuestran que existe exceso de una o varias hormonas hipofisarias; en el 53.6% (n=15), de los cuales en 12 casos se trató de restos tumorales visibles con hipersecreción hormonal y en dos casos no había restos tumorales visibles pero persistía hiperfunción hormonal. FIGURA 30 TAMAÑO Y VOLUMEN El tamaño, se estableció en base al diámetro máximo, estuvo comprendido entre 10 y 43 mm de diámetro; el tamaño medio fue de 21.71mm. El volumen estuvo comprendido entre 0.32 – 30 cc, con un volumen medio de 5.56 cc. Tratamientos previos El 85.7%(n=24) de los casos habían sido intervenidos previamente (principalmente por vía transesfenoidal) y el 3.6% (n=1) de los casos habían recibido radioterapia convencional previa. El 14.3% (n= 4) recibió radiocirugía como tratamiento de 1º elección. Los casos que no se operaron en todos los casos eran adenomas funcionantes de tamaño inferior a 15mm, tres casos eran microadenomas GH, y en dos casos la edad era mayor de 75 años. Dosimetría En el 92.9% (n=26) de los casos se realizó radioterapia estereotáxica fraccionada, y en el 7.1% (n=2) de los casos se realizó radiocirugía. En la radioterapia fraccionada estereotáxica (n=26) La dosis total estuvo en el rango de 45.0 a 55.8 Gy, el valor mediana fue 50.4 Gy. FIGURA 32 65 FIGURA 28. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS 12 / 43% 16 / 57% varon mujer FIGURA 29. DISTRIBUCIÓN DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS SEGÚN FUNCIÓN HORMONAL 15 / 54% 13 / 46% Ad. funcionante Ad. no funcionante 66 FIGURA 30. TIPOS DE ADENOMAS FUNCIONANTES 2 / 13% 5 / 33% 8 / 53% PRL ACTH GH FIGURA 31 . DISTRIBUCIÓN DE LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS SEGÚN TAMAÑOFUNCIÓN HORMONAL categorias de tamaño > 30mm>20- 30 mm>10- 20 mm10 mm Nº casos 8 6 4 2 0 Función hormonal Ad no funcionante Ad funcionante 67 MATERIAL Y MÉTODO La dosis de tratamiento estuvo en el rango de 1.60 a 4.50 Gy/fracción, y la dosis de tratamiento mediana fue 1.80 Gy/fracción. La dosis máxima estuvo en el rango de 2 a 4.5 Gy, y el valor mediana fue 2.25 Gy. El número de fraccionamiento varió entre 25 a 31 fracciones y lo más frecuente fue 28 fracciones. Las isodosis usadas variaron entre 70 y 85, en el 92.3% se utilizó la isodosis del 80%. El número de isocentros que se utilizaron estaba entre 1 y 4: lo más frecuente fue utilizar un único isocentro, en el 57.7% (n=17) Los diámetros de los colimadores usados estaban entre 10 y 40, y los más usados fueron de 20, 10 y 12.5 mm. FIGURA 33 En la radiocirugía: La dosis de tratamiento fue de 14 y 18 Gy respectivamente prescrita al 80%. 68 FIGURA 32. DISTRIBUCIÓN DE DOSIS TOTAL EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS categorias de tamaño > 30mm>20- 30 mm>10- 20 mm10 mm nº casos 12 10 8 6 4 2 0 Dosis total 55,80 54, 52,20 52 50,40 50 46,40 45 FIGURA 33. COLIMADORES EN LOS ADENOMAS DE HIPÓFISIS colimador 40,035,030,025,020,015,010,0 10 8 6 4 2 0 Std. Dev = 7,90 Mean = 19,8 N = 28,00 11 3 5 8 6 4 69 FIGURA 34. Ejemplo de planificación de un adenoma hipofisario funcionante. La isodosis fue del 80, y se ha establecido un isocentro. 70 MATERIAL Y MÉTODO 2. 2. MÉTODO 2.2.1. METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO 1.- Evaluación del caso clínico: en la sesión clínica semanal, en la que participa un equipo multidisciplinar compuesto por neurocirujanos, neurorradiólogos, radioterapeutas, radiofísicos y enfermeras, se presentan los casos, se valora la indicación de la radiocirugía frente a otras indicaciones alternativas como la cirugía, el tratamiento endovascular, la radioterapia convencional y se decide el tratamiento de los casos que se proponen para radiocirugía. A los pacientes aceptados para radiocirugía se les cita en la consulta para realizar la historia clínica, explicarles el tratamiento y entregarles el consentimiento informado por escrito. 2.- Colocación de la guía estereotáxica: El día del tratamiento el paciente ingresa a las tres de la tarde. Todos los pacientes estarán 24 horas ingresados. El paciente se habrá realizado una RM cerebral volumétrica antes de ingresar. El tratamiento comienza con la colocación de la guía estereotáxica en la cabeza del paciente, que se realiza en la consulta, bajo anestesia local y lo realiza el neurocirujano y la enfermera. FIGURA 35 Y 36 3.- Realización de TC o angiografía cerebral en condiciones estereotáxicas: A continuación se le realizará al paciente un TC craneal en condiciones estereotáxicas, para lo cual se le coloca una caja con los localizadores sobre la guía estereotáxica, y se obtienen las imágenes en cortes de 1mm. En el caso de las MAV también se le realizará una arteriografía cerebral de los cuatro troncos principales en condiciones estereotáxicas. FIGURA 37, 38 Y 39. Al terminar de obtener estas imágenes el paciente espera en una sala acompañado por un familiar, hasta que el tratamiento esta planificado y la sala del acelerador preparada para el tratamiento. Este intervalo de tiempo en los primeros tratamientos era mayor pero pasada la curva de aprendizaje este tiempo es una media de 4 horas. 71 FIGURA 35. Guía de estereotaxia Brain-Lab FIGURA 36. Colocación de la guía estereotáxica bajo anestesia local FIGURA 37. Colocación de la caja con los fiducials sobre la guía de estereotaxia 78 MATERIAL Y MÉTODO Protocolo de tratamiento para los meningiomas Este protocolo establece: 1.- criterios de inclusión: TABLA 11 1.- tumores con diagnostico probado o con diagnóstico radiológico de muy alta probabilidad de meningioma. 2.- meningiomas cuya cirugía está contraindicada por: - irresecabilidad del tumor, - recidiva repetida, - restos tumorales tras cirugía, - estado general o edad del paciente contraindican la cirugía, - rechazo del paciente a la cirugía. 2.- criterios de exclusión: Meningiomas descubiertos de forma incidental, sin clínica atribuible al meningioma, calcificados de forma intensa, sin edema adyacente o que no se objetiva crecimiento en controles de imagen. 3.- serán candidatos al tratamiento en dosis única: - los meningiomas situados a mas de 1cm de la vía óptica; - los meningiomas de volumen menores de 25 cc y de diámetro máximo menores de 40 mm; - los meningiomas cuya morfología, aun cuando no sea esférica, permitan incluirse en el volumen de tratamiento con un máximo de tres isocentros. La dosis de tratamiento de referencia será 14Gy con una isodosis de cobertura del 80% (que ha de incluir el 95% del volumen tumoral delimitado en el planificador) como criterio de exigencia general de planificación. En casos muy favorables (tumores pequeños, en localizaciones alejadas del tronco o de los pares craneales, con un solo isocentro.) podrá incrementarse la dosis de tratamiento hasta un máximo de 17 Gy. Cuando la morfología del tumor sea irregular, volúmenes cercanos al limite máximo, con necesidad de varios isocentros, coberturas menores del 80% o vecinos a localizaciones críticas podrá bajarse la dosis de tratamiento hasta 12 Gy. TABLA 12 79 MATERIAL Y MÉTODO TABLA 11. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS MENINGIOMAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Tumores no resecables Tumores recidivados o residuales Mal estado del paciente Rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico TABLA 12. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN RADIOCIRUGÍA DE MENINGIOMAS Subir hasta 17 Gy 14 Gy Restar hasta 12 Gy Localización Área muda Área funcional Área critica Volumen Volumen < 4cc Volumen ente 4- 10cc Volumen >10cc Isocentros 1-2 isocentros >2 La dosis deseable es de 14 Gy, que se aumenta o disminuye de acuerdo a los siguientes factores 4.- serán candidatos al tratamiento con radioterapia fraccionada estereotáxica: - los meningiomas que no cumplen los criterios de dosis única; - los meningosarcomas, meningiomas malignos y todas aquellas masas mal definidas en los estudios de imagen. En estos casos se valorará la realización de radioterapia convencional y sobreimpresión con radioterapia fraccionada estereotáxica. La dosis total oscilará entre 50 - 54 Gy, con dosis de tratamiento de 1.8 -2 Gy/fracción. Las fracciones menores se indicarán preferentemente en los tumores con riesgo elevado de complicaciones, con cirugía previa. El hipofraccionamiento se considerará en el paciente que no tolere adecuadamente la máscara, pero siempre en dosis menores de 6 Gy por fracción. 80 MATERIAL Y MÉTODO Tabla 13. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE SCHWANNOMA VESTIBULAR CRITERIOS DE INCLUSIÓN Tumores no resecables Tumores recidivados o residuales Paciente > 65 años Tumores bilaterales o único oído útil Tamaño < 40 mm Rechazo del paciente al tratamiento quirúrgico Protocolo de tratamiento para los schwannomas vestibulares Indicaciones para radiocirugía: TABLA 13 1.- Schwanomas vestibulares inoperables por cualquier causa 2.- edad: mayores de 65 años 3.- Schwanomas vestibulares residuales o recidivados 4.- Schwanomas vestibulares bilaterales o único, con audición conservada. 5.- a valorar en Schwanomas vestibulares: a. tamaño: >15 mm: Radiocirugía < 5 mm: observar o cirugía >40 mm o con hidrocefalia: cirugía b. por patología intercurrente más grave c. por equipo quirúrgico no accesible d. por mal estado general: K< 70% e. por irradiación previa de menos de 12 meses. La dosis de tratamiento será 12 Gy, con una isodosis de cobertura del 70- 80% para evitar que las dosis máximas lleguen a superar los 30 Gy. Se procurará 1 o 2 isocentros como máximo. 81 MATERIAL Y MÉTODO Indicaciones para radioterapia estereotáxica fraccionada: 1.- pacientes con Schwanomas vestibulares muy próximos a otros pares craneales y/o tronco, 2.- tumores de tamaño grande (> 30 mm). La dosis total es de 52 Gy, en dosis de 1,8 Gy/día en 5 semanas. El número de fraccionamiento es de 28 sesiones. Se procurará 1 isocentro, a la isodosis de 80%. Protocolo de tratamiento para los adenomas hipofisarios El protocolo de tratamiento de la unidad se desarrolló en base a protocolos de tratamiento de series de meningiomas del seno cavernoso. 1.- criterios de inclusión 243 : 1.- tumores con diagnostico histológico o radiológico de muy alta probabilidad de adenoma 2.- restos tumorales tras tratamiento previo (habitualmente cirugía) 2.- criterios de exclusión: Los pacientes no quirúrgicos, con compresión de la vía óptica serán considerados para la radioterapia externa. Serán candidatos al tratamiento con radiocirugía: Tumor a una distancia > 3 mm del aparto óptico, sin compresión de quiasma o nervio óptico ni datos de hipertensión intracraneal En la planificación se procurará 1 o 2 isocentros. La dosis de tratamiento será de la isodosis de cobertura del 70 - 80%. La dosis de tratamiento en base tamaño, invasión del seno cavernoso y proximidad del quiasma. Serán candidatos al tratamiento con radioterapia fraccionada estereotáxica: 1.-restos tumorales con invasión del seno cavernoso 2.-restos tumorales, próximo a vía óptica (quiasma) 82 MATERIAL Y MÉTODO 2.2.3. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO La radiocirugía tiene una respuesta que ocurre a lo largo del tiempo y por lo tanto es necesario un seguimiento estricto para evaluar la efectividad de la técnica y también la detección de posibles efectos secundarios. El tiempo de seguimiento debe hacerse al menos durante un periodo de dos años, preferentemente en la unidad de radiocirugía responsable del tratamiento. Para el seguimiento se ha establecido un protocolo de estudios clínicos y valoración por técnicas de imagen. La primera revisión se hace al primer mes post-tratamiento para evaluación clínica y detectar complicaciones agudas. En esta consulta no se realizan estudios de imagen; las siguientes consultas son cada 6 meses durante los dos primeros años y luego anualmente hasta el 4º año y luego bianualmente. Para cada consulta se realizan estudios de imagen (RM cerebral preferentemente, salvo contraindicaciones) para evaluar la respuesta de la lesión, detectar y seguir los cambios radioinducidos en el parénquima cerebral vecino y/o complicaciones. En el caso de las MAV al 3º año se realizará una arteriografía cerebral de control para confirmar el cierre de la MAV. RESULTADOS Para la evaluación de los resultados se definieron dos tipos: el resultado radiológico y el resultado final. RESULTADO RADIOLÓGICO En el caso de los tumores se han establecido dos tipos de resultados radiológicos: la respuesta tumoral y la respuesta radiológica a.- Respuesta tumoral: evalúa los cambios en el tamaño tumoral objetivado con la RM cerebral, y se definieron tres categorías: a) Estable: si el tamaño permanece igual sin modificarse; b) Disminución tumoral: si hay una disminución de 1 mm en el diámetro mayor del tumor respecto al tamaño antes del tratamiento 67 . Otros autores consideran disminución del tamaño si había una reducción de al menos 2 mm 151 . 83 MATERIAL Y MÉTODO c) Crecimiento tumoral: si hay incremento del tamaño al menos 1mm en el diámetro mayor respecto al tamaño antes del tratamiento. b.- Respuesta radiológica: se define como cambios radioinducidos en el tumor o en el parénquima vecino, no relacionados con el tamaño tumoral, objetivados con la RM cerebral. En los meningiomas y adenomas hipofisarios que se definieron 3 tipos de respuesta: TABLA15 1.- pérdida de contraste central tumoral: se definió como una señal heterogénea en la zona central del tumor debido a una pérdida de contraste en el centro tumoral. 2.-edema: se definió como una alteración de señal en T 2 (hiperseñal) en el tejido cerebral vecino. 3.- radionecrosis: se definió como la alteración de señal en T 2 y captación de contraste en tejido cerebral vecino. En los schwannomas vestibulares se definieron 4 tipos de respuesta: TABLA16 1.-hinchazón tumoral: se definió como un aumento del tamaño tumoral de más de 2 mm, de presentación precoz y transitoria, porque debe ocurrir en los primeros 12 meses post-tratamiento, y se sigue posteriormente de una disminución del tamaño tumoral. 2.- perdida de contraste central tumoral: se define como pérdida de captación de contraste en el centro tumoral. 3.- edema: se definió como una alteración de señal en T 2 (hiperseñal) en tronco y/o cerebelo. 4.- radionecrosis: se definió como la alteración de señal y captación de contraste en tronco y / o cerebelo. 84 MATERIAL Y MÉTODO En el caso de las MAV, también se han establecido dos tipos de resultado radiológico: TABLA14 a.- la respuesta de la MAV (es el equivalente a la respuesta tumoral): evalúa los cambios en el tamaño del nido vascular, y se definieron tres categorías: a) sin cambios: si el tamaño del nido permanece sin modificarse, respecto al tamaño inicial. b) disminución del nido: si se objetiva una reducción del tamaño superior al 10% del tamaño inicial. c) ausencia del nido: si se objetiva la desaparición del nido o del flujo. b.- la respuesta radiológica en las MAV: se define como cambios radioinducidos en el parénquima vecino, objetivados con la RM cerebral. Se definieron 2 tipos de respuesta: 1.- edema: se definió como una alteración de señal T 2 (hiperseñal) en tejido cerebral vecino 63,72 . 2.- radionecrosis: se definió como la alteración de señal y captación de contraste en tejido cerebral vecino. RESULTADO FINAL Se define como el objetivo perseguido con el tratamiento. En los tumores (meningiomas, schwannomas vestibulares y adenomas hipofisarios) el objetivo perseguido es el Control Tumoral que se definió como la ausencia de crecimiento o la regresión tumoral tras el tratamiento 209 . El tiempo para establecer esta respuesta se eligió el 4º año, por considerar que era un tiempo prudencial mínimo que permita detectar una recurrencia tardía. En las MAV el objetivo del tratamiento es lograr el cierre de la MAV. Se definió Cierre completo en el caso de objetivarse el la desaparición de los vasos patológicos; y Cierre parcial en el caso de objetivarse la persistencia del nido parcial o completamente. 85 MATERIAL Y MÉTODO TABLA 14. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LAS MAV GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA Grado 1 No hay ninguna respuesta radiológica Grado 2 Hiperseñal en T 2 Grado 3 Hiperseñal en T 2 con captación de contraste de forma homogénea en T 1 Grado 4 Hiperseñal en T 2 con captación de contraste en anillo en T 1 TABLA 15. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS MENINGIOMAS Y ADENOMAS DE HIPÓFISIS GRADOS RESPUESTA RDIOLÓGICA Grado 0 No hay ninguna respuesta radiológica Grado 1 Perdida de contraste central tumoral Grado 2 Hiperseñal en T 2 Grado 3 Hiperseñal en T 2 con captación de contraste en T 1 Grado 4 Respuesta tumoral y en el tejido cerebral concomitantes TABLA 16. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS SCHWANNOMAS 2.2.4. ANÁLISIS ESTÁDISTICO Se ha utilizado para el análisis estadístico el SPSS.9. Se ha realizado un análisis descriptivo sobre la población a estudio y un análisis analítico sobre los resultados. GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA Grado 0 No hay ninguna respuesta radiológica Grado 1 Hinchazón tumoral Grado 2 Perdida de contraste central tumoral Grado 3 Hiperseñal en T 2 Grado 4 Hiperseñal en T 2 con captación de contraste en T 1 Grado 5 Respuesta tumoral y en el tejido cerebral concomitantes 86 87 3. RESULTADOS 3. 1. RESULTADOS EN LAS MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS 3.1.1. DOSIMETRÍA: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro 3. 1.2.RESULTADOS 3.1.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO a.- Respuesta radiológica de la MAV e índice de cierre b.- Respuesta radiológica del parénquima 3.1.2.2. COMPLICACIONES 3. 1.3. FRACASO DE TRATAMIENTO 3. 2. RESULTADOS EN LOS MENINGIOMAS 3.2.1. DOSIMETRÍA: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro 3. 2.2. RESULTADOS 3.2.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO a.- Respuesta y control tumoral b.- Respuesta radiológica del parénquima 3.2.2.2. COMPLICACIONES 3. 2.3. FRACASO DE TRATAMIENTO 3.3. RESULTADOS EN EL SCHWANNOMA VESTIBULAR 3.3.1. DOSIMETRÍA: variaciones de la dosis según protocolo y diámetro. 3.3.2. RESULTADOS 3.3.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO a.- Respuesta y control tumoral b.- Respuesta radiológica del parénquima 3.3.2.2. COMPLICACIONES 3.3.3. PRESERVACIÓN DE LA AUDICIÓN 94 RESULTADOS TABLA 18. RESPUESTA RADIOLÓGICA DE LA MAV CATEGORÍAS 1º año % 2º año % 3º año % Sin cambios 8.8% 4.6% 3.2% Disminución del nido 58.8% 29.2% 22.6% Ausencia del nido 32.4% 66.2% 74.2% 1. Sin cambios: si el tamaño del nido permanece sin modificaciones, respecto al tamaño inicial. 2. Disminución del nido: si se objetivaba una reducción del tamaño superior al 10% del tamaño inicial. 3. Ausencia de nido: si se objetivaba la desaparición del nido o de flujo. La respuesta se evaluó cada año, y los resultados fueron los siguientes: TABLA18 En el 1º año: el 8.8% de los casos sin cambios del nido (n=6), el 58.8% disminución del nido (n=40), el 32.4% se observó ausencia de flujo o nido (n=22). En el 2º año: el 4.6% sin cambios en el nido (n=3), el 29.2% disminución del nido (n=19), y el 66.2% se observó ausencia de nido o de flujo (n=43). En el 3º año: el 3.2% sin cambios en el nido (n=2), el 22.6% disminución del nido (n=14), en el 74.2 % se observó ausencia de nido o flujo (n=46). Se observa que según transcurre el tiempo hay un aumento en la respuesta radiológica de la MAV. En los primeros 12 meses existe una menor respuesta, un 8.8% de los casos frente al 3.2% que se observa en 3º año. Otra observación que se obtiene es que si a partir del 2º año no hay respuesta es poco probable que esta se produzca mas adelante. 95 RESULTADOS Índice de cierre: definición La definición de cierre del nido que se ha tomado es la de Steiner 312 , aceptada por la mayoría de los centros radioquirúrgicos, según la cual se considera que el cierre es completo cuado la arteriografía demuestra la desaparición de los vasos patológicos, y además se observa una vascularización normal junto con la normalización de las venas de drenaje. El cierre de la MAV no se produce de forma inmediata tras el tratamiento sino que éste va ocurriendo progresivamente a través de un tiempo denominado periodo de latencia, establecido en 3 años como máximo, que es un criterio arbitrario, basado en la observación de que el pico máximo en el que se observa una respuesta radiológica es en el 3º año 85 ; aunque también están descritos algunos casos que se han cerrado tras 3 años. Para establecer el índice de cierre se dispone de las siguientes pruebas: la RM, la angioRM y la arteriografía cerebrales. Durante el periodo de latencia, en el seguimiento se realiza a todos los pacientes una RM (con angioRM) cada 6 meses. Actualmente el índice de cierre solo se establece en base a la arteriografía cerebral, que se indica al 3º año si los estudios de RM son sugestivos de cierre, o se prorroga 1 año más si se observa que persisten restos de nido. Para evaluar el índice de cierre se definieron dos categorías, con el fin de establecer el resultado final: 1. cierre completo: se define como la desaparición de vasos patológicos, y permite establecer la curación. FIGURA 44 2. cierre parcial: se define como la persistencia del nido parcial o completamente y permite establecer el fracaso de tratamiento. El índice de cierre, tras realizar arteriografía cerebral, fue: cierre completo (n=40) en el 74.1% de casos y cierre incompleto (n= 14) en el 25.9%. 96 RESULTADOS Índice de cierre: RESULTADOS Los resultados de esta serie, estratificados en base a características del paciente, características de la MAV y características disimétricas, fueron los siguientes: TABLA 19 Características del paciente: 1.- Edad: Según la edad se establecieron 3 categorías: I. Edad inferior a 18 años (n=8): el índice de cierre fue del 71.4%. II. Edad entre >18 - 35 años: el índice de cierre fue del 76%. III. Edad >35 años: el índice de cierre fue del 72.7%. En estos resultados no se halló una diferencia significativa (t=0.982). 2.- Sexo: Según el sexo se establecieron 2 categorías: I. Mujer: el índice de cierre fue del 66.7%; II. Hombre: el índice de cierre fue del 81.5%. En estos resultados no se halló una diferencia significativa (t=0.222). Características relacionadas con la MAV 1.- Tamaño: Según el tamaño se escogió el tamaño de 30mm como corte, y establecieron 2 categorías: I. Tamaño menor o igual a 30 mm: cuyo índice de cierre fue del 83.7% II. Tamaño superior a 30 mm: cuyo índice de cierre fue del 36.4%. El índice de cierre resultó más alto entre las MAV de tamaño menor a 30 mm. En los resultados según el tamaño se halló una diferencia significativa (t=0.031). 2.- Volumen: Según el volumen se establecieron 2 categorías: I. Volumen igual o inferior a 10 cc: el índice de cierre fue del 80% II. Volumen superior a 10 cc: el índice de cierre fue del 44.4%. 97 RESULTADOS El índice de cierre resultó más alto entre las MAV de volumen igual o inferior a 10cc. En los resultados según el volumen se halló una diferencia significativa (t=0.026). 3.- Localización: Según la localización se establecieron 3 categorías: I. Grupo A (MAV superficiales = cortico-subcorticales): el índice de cierre fue del 77.1%; II. Grupo B (MAV profundas): el índice de cierre fue del 73.3%; III. Grupo C (MAV ventriculares): el índice de cierre fue de 50%. En las MAV superficiales el índice de cierre era el mas alto. En los resultados según la localización no se halló una diferencia significativa (t=0.494). 4.- Clasificación de Spetzler-Martin: Según el grado de Spetzler- Martin se establecieron 2 categorías: I. Spetzler-Martin bajo (grado 1 y 2): el índice de cierre fue de 83.3%; II. Spetzler-Martin alto (grado 3 y superior a 3): el índice de cierre fue de 66.7%. En los grados bajos de Spetzler- Martin el índice de cierre fue más alto. Los resultados según el grado Spetzler-Martin no resultaron una diferencia significativa, pero t=0.171 indica una tendencia a que las MAV con Spetzler- Martin mas bajo tienen un índice de cierre mas alto. 5.- Número de venas de drenaje: Según el nº de venas de drenaje se establecieron 2 categorías: I. Drenaje único: el índice de cierre fue de 80.6%, II. Drenaje múltiple: el índice de cierre fue de 61.1%. En las MAV con drenaje único el índice de cierre es más alto. Los resultados según el número de venas de drenaje no supusieron una diferencia significativa (t=0.129), pero existe una tendencia a mejor cierre en las MAV de drenaje único. 98 RESULTADOS TABLA 19. RESULTADOS EN LAS MAV ÍNDICE DE CIERRE Características del paciente EDAD <18 años >65-35 años >35 años SEXO Mujer Hombre 71.4% 76% 72.7% 66.7% 81.5% Características de MAV LOCALIZACION Grupo A Grupo B Grupo C CLASIF SPETZLER-MARTIN Spetzler-Martin1 y2 Spetzler-Martin >3 Nº VENAS DE DRENAJE Drenaje único Drenaje múltiple DIAMETRO MAXIMO <30mm >30mm VOLUMEN <10cc >10cc 77.1% 73.3% 50% 83.3% 66.7% 80.6% 61.1% 83.7% 36.4% 80% 44.4% Características dosimétricas DOSIS DE TRATAMIENTO >17 Gy < 17 Gy ISODOSIS >80 <80 Nº ISOCENTROS Único Múltiple 87.5% 54.5% 76.1% 62.5% 79.3% 68% Figura 44. a y b) RM y arteriografía cerebrales que demuestran una MAV de núcleos de la base; c) arteriografía cerebral postratamiento en la que se observa la desaparición de vasos patológicos y normalización de la vascularización 99 RESULTADOS Características relacionadas con la dosimetría 1.- Dosis de tratamiento: Según la dosis de tratamiento, se definieron 2 categorías: I. Dosis igual o superior a 17 Gy: el índice de cierre fue de 87.5%; II. Dosis inferiores a 17 Gy: el índice de cierre fue de 54.5% El índice de cierre en los casos tratados con dosis de 17 Gy o superior fue mas alto que en los casos tratados con dosis inferiores a 17 Gy. En los resultados según la dosis de tratamiento se halló una diferencia significativa (t=0.006). 2.- Isodosis: Según la isodosis empleadas se establecieron categorías: I. Isodosis del 80% o superior: el índice de cierre fue del 76.1%. II. Isodosis inferior del 80%: el índice de cierre fue de 62.5%. En los resultados según la isodosis utilizada no se halló una diferencia significativa (t=0.403). 3.- Isocentros: Según el número de isocentros se establecieron 2 categorías: I. 1 isocentro: el índice de cierre fue del 79.3%. II. Más de 1 isocentro: el índice de cierre fue del 68%. En los resultados según el isocentro utilizado no se halló una diferencia significativa (t=0.354). En el análisis estadístico se analizaron la edad, el sexo, el diámetro máximo de la MAV, el volumen de la MAV, la localización de la MAV, la clasificación de Spetzler-Martin, el número de venas de drenaje, la dosis de tratamiento, la dosis máxima, la isodosis y el número de isocentros. Los parámetros con influencia en el cierre fueron el diámetro de la MAV (p=0.039), el número de venas de drenaje (p=0.016) y la dosis de tratamiento (p=0.037). El cierre de la MAV es más probable en: 1.- MAV de diámetro menor a 30mm 2.-en MAV con drenaje venoso único 3.- en MAV tratadas con dosis de 17 Gy o superior. 100 RESULTADOS TABLA 20. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LAS MAV GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA Nº casos / % Grado 1 Ninguna respuesta 22 / 32.4% Grado 2 Hiperseñal en T 2 11 / 16.2% Grado 3 Hiperseñal en T 2 + captación homogénea de contraste en T 1 20 / 29.4% Grado 4 Hiperseñal en T 2 + captación de contraste en anillo en T 1 13 / 19.1% Fuente: Nataf 225 b.- RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LA MAV La respuesta radiológica en la MAV se define como cambios radioinducidos objetivados en la RM cerebral en el tejido vecino y no relacionados con los cambios en el nido vascular. Para evaluar la respuesta radiológica, se ha tomado la clasificación del grupo de Nataf 225 que comprende 4 grados y los resultados fueron: grado 1 en el 32.4% de casos(n=2); grado 2 en el 16.2% de casos (n=11); grado 3 en el 29.4% de casos (n=20); grado 4 en el 19.1%(n=13). TABLA 20 En conjunto, la incidencia de respuesta del parénquima fue del 64.7% (n=46). El tiempo de presentación estuvo en un rango de 6 a 24 meses y el tiempo medio de 6 meses. Según esta clasificación el grado 4 fue el que con más frecuencia se presenta más precozmente. FIGURA 45 A pesar del alto porcentaje de respuesta radiológica solo el 8.7% de los casos fueron sintomáticos, cuya clínica fue transitoria y en ningún caso hubo clínica permanente. El grado 3 fue el grupo que se asoció con más frecuencia a clínica radioinducida y consistió en aparición de crisis comicial (n=1) y/o déficit neurológico (n=1). El grado 2 se asoció con crisis (n=1) y en el grado 4 no hubo ningún caso asociado con clínica. 101 RESULTADOS FIGURA 45. TIEMPO DE PRESENTACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LA MAV grado 4grado 3grado 2 nº de casos 30 20 10 0 TIEMPO DE INICIO 24 meses 18 meses 12 meses 6 meses 2 4 8 599 5 En el análisis estadístico se analizaron la clínica, la localización del nido, el diámetro máximo y el volumen de la MAV, la clasificación de Spetzler-Martin, la dosis de tratamiento, el número de isocentros, la isodosis y el colimador. Los parámetros con influencia en la respuesta radiológica fueron el diámetro (p=0.004) y el volumen (p=0.001) de la MAV y el diámetro de colimador (p=0.040). La aparición de respuesta radiológica es más probable que ocurran en: 1.- MAV de diámetro entre 10 – 20 mm y MAV de volumen entre 1 – 4 cc. 2.- cuando se utiliza el colimador de diámetro 20mm. La dosis de tratamiento, el número de isocentros o la isodosis empleada no fueron factores influyentes. 102 FIGURA 46. Ejemplo de respuesta radiológica: MAV de cuerpo calloso; a) RM cerebral pretratamiento; b y c) RM cerebral a los 12 meses, en la que se observa captación homogénea de contraste en T 1 (b) y secuencia densidad protónica que demuestra una hiperseñal alrededor de la MAV (c); d) RM cerebral T 2 a los 24 meses que demuestra la resolución de la respuesta radiológica. 103 RESULTADOS 3.1.2.2. COMPLICACIONES Dentro de las complicaciones se incluye: - La mortalidad relacionada con el tratamiento, - El resangrado, - Las complicaciones radioinducidas. a.- MORTALIDAD En esta serie la mortalidad en relación al tratamiento fue del 0%. Durante el seguimiento hubo un exitus debido a un accidente. b.- RESANGRADO El resangrado es la complicación mas grave en este tratamiento ya que es la principal causa de mortalidad. El índice de sangrado de esta serie fue del 5.9% (n=4). Se trató de resangrados benignos en todos los casos y no provocaron mortalidad en ningún caso. Descripción de los casos Caso 1: mujer de 37 años con una MAV talámica derecha, de 40 mm de diámetro, cuya clínica de presentación fue una hemorragia intraventricular. Al 3º mes post-tratamiento presentó un pequeño sangrado intraventricular, con poca sintomatología, que se resolvió completamente de forma conservadora (FIGURA 47); al cabo de unos meses esta paciente desarrolló una hidrocefalia obstructiva que se trató con una ventriculostomía endoscópica. Caso 2: hombre de 54 años con una MAV del cuerpo calloso, de 30 mm de diámetro, cuya clínica de presentación fue una hemorragia intraparenquimatosa. Al 1º mes post-tratamiento presentó un pequeño sangrado que se resolvió en pocas semanas sin secuelas. Este paciente se curó de su MAV, y posteriormente presentó una nueva hemorragia intraparenquimatosa en otra localización de otra causa. Desarrolló un carcinoma de pulmón. 110 RESULTADOS Las causas halladas en relación con el fracaso de tratamiento fueron: 1.-definición incompleta del nido, por la realización de una arteriografía cerebral incompleta. 2.-utilización de dosis bajas. 3.-planificación compleja: al hacerse una planificación más exigente a veces parte del nido en los límites pueden quedar sin irradiar o recibir una dosis insuficiente. 4.-estrategia de tratamiento, en el que se decidió excluir parte de la MAV. 5.-causa desconocida: en 3 casos no se halló la causa. En el análisis estadístico se analizaron la clínica, el diámetro, el volumen, la localización del nido, la clasificación de Spetzler-Martin, la dosis de tratamiento, la isodosis, el isocentro y el colimador. Los parámetros con influencia en el fracaso de cierre fueron el diámetro de la MAV (p=0.039) y la dosis de tratamiento (p=0.037). Es más probable que no se cierre la MAV en: 1.- En MAV de diámetro mayor de 30 mm o superior; 2.- si se utilizan dosis de tratamiento inferiores a 17 Gy. 111 FIGURA 50. MAV talámica de 40mm, a) RM cerebral pretratamiento; b) RM cerebral al 3º año post-tratamiento, con persistencia de restos de nido; c) planificación de tratamiento: en este caso una parte del nido fue excluido por error, ya que la arteriografía no incluyó los 4 troncos principales y no se visualizaron todos los vasos aferentes. 112 RESULTADOS 3. 2. RESULTADOS EN LOS MENINGIOMAS TABLA 21. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DIÁMETRO Nº casos* % Categoría A: Diámetro <10mm 3 7.7% Categoría B: Diámetro entre 10-20mm 19 48.7% Categoría C: Diámetro > 20-30mm 10 25.6% Categoría D: Diámetro >30mm 7 17.9% *casos tratados con radiocirugía 3.2.1. DOSIMETRIA: variaciones de la dosis según protocolo y tamaño Para la elección de la técnica de tratamiento y la selección de la dosis de tratamiento los criterios que se utilizaron fueron: - El tamaño: la mayoría de los meningiomas aceptados son menores de 35mm. - La localización del tumor: determinadas localizaciones implican proximidad o vecindad a estructuras críticas, como lo son el sistema óptico, los pares craneales, la hipófisis y el tronco cerebral, las cuales toleran una determinada dosis de radiación. - El número de isocentros utilizados: el aumento de número de isocentros lleva a un incremento de dosis en las zonas de intersección, denominadas zonas calientes, donde se incrementa la dosis máxima recibida. - El antecedente de tratamientos previos, principalmente la radioterapia. En el análisis estadístico se analizaron la clínica pretratamiento, la localización del meningioma, la histología, el antecedente de tratamiento, el diámetro máximo y el volumen del meningioma, el número de isocentros, la isodosis y el diámetro del colimador. Los parámetros con influencia en la elección de la técnica de tratamiento y /o la selección de la dosis de tratamiento fueron la clínica pretratamiento (p=0.017), la localización del meningioma (p=0.009), el diámetro máximo (p=0.000), el volumen (p=0.007), la isodosis (p=0.045), el número de isocentros (p=0.034) y el colimador (p=0.040). 113 RESULTADOS La elección de la técnica de tratamiento y/o selección de la dosis de tratamiento se ve influida por: 1.-La clínica pretratamiento: en los meningiomas asintomáticos es mas frecuente tratarlos con radiocirugía, y los meningiomas con déficit neurológico, con radioterapia estereotáxica fraccionada. 2.- La localización del meningioma. En los meningiomas de convexidad es mas frecuente tratarlos con radiocirugía, y los meningiomas de base de cráneo tratarlos con radioterapia estereotáxica fraccionada. 3.- El diámetro máximo y el volumen del meningioma. En los casos de diámetro inferior a 10 mm la dosis utilizada fue de 14 Gy en todos los casos. Con el incremento del tamaño y el volumen la dosis de tratamiento se reduce. En los meningiomas de > 30 mm de diámetro es mas frecuente tratarlos con radioterapia estereotáxica fraccionada. 4.- La isodosis: para isodosis mayor de 80 se reduce la dosis 5.- El número de isocentros: con el empleo de 2 o más, se reduce la dosis. 6.- El colimador: con el uso colimadores de diámetro mayor a 20 mm, se reduce la dosis de tratamiento. La histología y el antecedente de tratamiento no tuvieron influencia. Según la clasificación basada en el diámetro máximo se establecieron cuatro categorías. Radiocirugía (n=40): TABLA 21 La categoría A supuso el 7.5% de los casos (n=3). La dosis de tratamiento utilizada fue 14 Gy, en el 100% de los casos. La dosis máxima fue de 17.5 y 20 Gy. Los isocentros utilizados fueron 1 y 2; en el 66.7% de los casos se utilizó un solo isocentro (n=2). La isodosis prescrita fue del 80 en el 100% de los casos. El diámetro de los colimadores varió entre 10-15mm. En el 100% hubo antecedentes de tratamiento, que fue cirugía. En el 66.7% se trató de meningioma benigno (n=2) y en el otro 33.3% meningioma atípico(n=1). El 66.7% se localizó en base de cráneo (n=2) y el otro 33,3% en convexidad (n=1). 114 RESULTADOS TABLA 22. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MENINGIOMAS TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA Localización Base Convex. Histología Benigno Atípico Malign. Antec. Tratº Cirugía RDT Dosis tratamiento Isodosis Isocentros Categoría A (n=3) 66.7% 33.3% 66.7% 33.3% 100% 14 Gy 80 1 Categoría B (n=20) 47.4% 52.6% 89.5%% 10.5% 42.1% 10.5% 14 Gy 80 1 Categoría C (n=10) 90% 10% 80% 10% 10% 50% 10% 13 Gy 80 1 Categoría D (n=7) 28.6% 71.4% 85.7% 14.3% 71.4% 14.3% 14 Gy 80 2 La categoría B supuso el 48.7% (n= 19). El rango de dosis de tratamiento fue de 12 - 18 Gy; la dosis de tratamiento mediana fue 14 Gy. En el 15.8% se utilizaron dosis inferiores a 14 Gy (n=3), y en el 22.4% se utilizaron dosis superiores (n=6). El rango de dosis máxima varió entre 15-28.2 Gy; la dosis máxima mediana fue de 17.5 y 17.6 Gy. El número de isocentros utilizados varió entre 1-2; en el 73.7% de los casos se utilizó un solo isocentro (n=14). Las isodosis utilizadas variaron entre 80- 85; en el 84.2% de los casos se utilizo la del 80 (n=16). El diámetro de los colimadores varió entre 15-30 mm, el más utilizado fue el de 17.5 mm. El 42.1% de los casos recibió tratamiento previo, que fue cirugía (n=8); de estos 2 casos también recibieron radioterapia y otro radiocirugía, lo que supuso el 10.5% respectivamente. En el 89.5% se trató de meningioma benigno y en el 10.5% meningioma atípico (n=2). El 47.4% se localizó en base de cráneo (n=9) y el 52.6% en convexidad (n=10). La categoría C supuso el 25.6% (n=10). El rango de dosis de tratamiento varió entre 12 y 18.20 Gy; la dosis de tratamiento mediana fue 13 Gy. El rango de dosis máxima fue de 16-32 Gy; la dosis máxima mediana fue de 16.4 Gy. El número de isocentros utilizados varió entre 1-3, en el 50% de los casos se utilizó un solo isocentro (n=5), en el 40% se utilizaron 2 (n=4) y en el 10% 3 115 RESULTADOS (n=1). La isodosis utilizadas variaron entre 73-85, en el 70% de los casos se utilizó la del 80 (n=7). El diámetro de los colimadores variaron entre 15-30mm, y el mas utilizado fue el de 30mm El 50% de los casos recibió tratamiento previo, que fue cirugía (n=5). En el 80% se trató de meningioma benigno, el 10% meningioma atípico (n=1) y el 10% meningioma maligno (n=1). El 90% se localizó en base de cráneo (n=9) y el 10% en convexidad (n=1). La categoría D supuso el 17.9% (n=7). El rango de dosis de tratamiento varió entre 10 y 16 Gy; la dosis de tratamiento mediana fue 14 Gy. En el 14.3% se empleó una dosis superior a 14 Gy (n=1) y en el 42.9% inferior a 14Gy (n=3). El rango de dosis máxima varió entre 17.77 y 34.60 Gy. El número de isocentros utilizados varió entre 1-2, en el 71.4% de los casos se utilizaron 2 isocentros (n=5). La isodosis utilizadas variaron entre 80-85, en el 85.7% de los casos se utilizo la del 80 (n=6). Los colimadores variaron entre 15-35mm, y el mas utilizado fue el de 35mm. El 71.4% de los casos recibió tratamiento previo, que fue cirugía (n=5); de estos 1 caso también recibió radioterapia, el 14.3%. En el 85.7% se trató de meningioma benigno (n=6), y en el 14.3% meningioma maligno (n=1). El 28.6% se localizó en base de cráneo (n=2) y el 71.4% en convexidad (n=5). El grupo mas frecuente tratado perteneció a la categoría B. La dosis de tratamiento utilizada fue similar en todas las categorías, con un valor mediana de 14 Gy excepto en la categoría C, que fue de 13 Gy. La isodosis de cobertura más frecuente fue en todos las categorías de 80. El numero de isocentros utilizados con mayor frecuencia fue de 1 excepto en la categoría D, en la cual fue 2; se observa que a mayor tamaño se aumenta el numero de isocentros. La localización mas frecuente fue la de base de cráneo en la categoría A y C, en la categoría B no hay un predomino y en la categoría D fue la convexidad. TABLA 22 En el grupo de categoría D la dosis mediana también fue 14 Gy; no se ha reducido a pesar de un tamaño mayor, y podría influir la localización, que fue predominantemente la de convexidad, en la que áreas críticas están lejanas. 116 RESULTADOS En el análisis estadístico se analizaron la clínica pretratamiento, la localización del meningioma, la histología, el antecedente de tratamiento, el diámetro máximo y el volumen del meningioma, el número de isocentros, la isodosis y el diámetro del colimador. Los parámetros con influencia en la selección de la dosis de tratamiento fueron el diámetro máximo (p=0.027), el volumen (p=0.001), la isodosis (p=0.003) y el número de isocentros (p=0.045). La selección de la dosis de tratamiento se ve influida por: 1.-el diámetro máximo y el volumen del meningioma; 2.-la isodosis utilizada; 3.-el número de isocentros utilizado. En el 20% de los casos (n=8) se utilizaron dosis superiores a 14 Gy, y en estos casos los criterios fueron: 1) Tamaño: en el 75% de los casos el tamaño fue igual o inferior a 20 mm y la morfología del tumor regular. 2) Localización: el tumor se localizó en un área silente, alejado de estructuras críticas. 3) Número de isocentros igual o inferior a 2: en el 62.5% fue inferior a 2. El análisis estadístico no reveló ningún parámetro asociado. En el 35% (n=13) se utilizaron dosis inferiores a 14 Gy, y los criterios empleados fueron: 1) Tamaño: en el 71.4% de los casos el tamaño fue superior a 20 mm. 2) Localización: en el 71.4% el tumor se localizó en base de cráneo próximo o en relación a estructuras críticas. 3) Número de isocentros igual o superior a 2: en el 50% se utilizaron varios isocentros. 4) antecedente de tratamiento: el 14.3% habían recibido radioterapia. En el análisis estadístico, los parámetros que influyeron en la reducción de la dosis de tratamiento fueron la localización del meningioma (p=0.007), la histología (p=0.030), el antecedente de radioterapia (p=0.007), el diámetro máximo (p=0.006), el volumen (p=0.007) y el colimador (p=0.017). 117 RESULTADOS TABLA 23. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL DIÁMETRO CATEGORÍAS Nº casos* % Categoría A: Diámetro <10mm - - Categoría B: Diámetro entre 10-20mm 9 20.5% Categoría C: Diámetro > 20-30mm 13 29.5% Categoría D: Diámetro >30mm 22 50% *casos tratados con radioterapia estereotáxica fraccionada. La dosis de tratamiento se reduce, influida por: - La localización: en los meningiomas de base de cráneo por su proximidad a pares craneales, al quiasma o al tronco, es más probable que se reduzca la dosis para limitar la dosis de radiación en estas estructuras críticas (y evitar que el sistema óptico reciba una dosis superior a 8 Gy y el tronco una dosis superior a 14 Gy). - La histología: los meningiomas malignos se trataron con una dosis de 12 Gy o inferior. - El antecedente de tratamiento: con antecedente de radioterapia también se reduce la dosis empleada. - El tamaño y el volumen del meningioma: al incrementarse el diámetro máximo y/o el volumen se reduce la dosis de tratamiento. - El colimador: el empleo de colimadores de diámetro mayor a 20 mm es más probable que se reduzca la dosis. Radioterapia estereotáxica fraccionada (n=44): TABLA 23 La categoría B supuso el 22.2% (n= 9). El rango de la dosis total utilizada varió entre 16-54 Gy. En el 33.3% de los casos (n=3) se utilizaron 50.4 y 52 Gy respectivamente. El rango de la dosis de tratamiento utilizada estuvo entre 2.8-4 Gy/fracción; la dosis de tratamiento mediana fue 1.8 Gy/ fracción. El número de fracciones empleadas varió entre 4-30, en el 33.3% se dieron 26 y 118 RESULTADOS TABLA 24. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MENINGIOMAS TRATATOS CON RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA Localización Base Convex. Histología Benig. Atip. Malig Antec. Tratº Cirugía RDT Dosistotal fracciones Isodosis Isocentros Categoría B (n=10) 88.9% 11.1% 77.7% 22.2% 0% 22.2% 11.1% -52Gy 27 80 1 Categoría C (n=13) 100% 100% 23.1% 0% 54 Gy 28 80 2 Categoría D (n22) 68.2% 31.8% 81.2% 18.2% 59.1% 9.1% 50.4 Gy 28 80 2 28 sesiones (n=4) respectivamente. El numero de isocentros utilizados varió entre 1 y 3; en el 55.6% se utilizó 1 isocentro (n=5), y en el 33.3% se utilizaron 2 (n=3). La isodosis utilizada fue del 80 en el 100% (n=9). El diámetro de los colimadores variaron entre 10-30mm, y los más utilizados fueron el de 20 y 22.5mm. En el 33.3% hubo antecedente de tratamiento (n=3), que fue cirugía y un caso también recibió radioterapia, lo que supuso el 11.1%. En el 77.7% se trató de meningiomas benignos (n=7) y en el 22.2% meningioma atípico (n=2). El 88.9% se localizó en base de cráneo (n=8) y el 11.1% en convexidad (n=1). La categoría C supuso el 28.9% (n=13). El rango de la dosis total varió entre 50.4-54 Gy, la dosis total mediana fue de 54 Gy. El rango de la dosis de tratamiento fue 1.8 – 2 Gy/fracción; la dosis de tratamiento mediana fue 1.8 Gy/ fracción. El número de fracciones empleadas varió entre 26-30, siendo el fraccionamiento 27 y 28 lo mas frecuente (n=4). El numero de isocentros utilizados varió entre 1 y 2, en el 53.8% se utilizaron 2 isocentros (n=7). La isodosis utilizada fue del 80 en el 100%. El diámetro de los colimadores varió entre 10 y 35 mm, y el más utilizado fue el de 30 mm. En el 30% hubo antecedente de tratamiento previo (n=3), que fue cirugía. El 100% se trató de meningiomas benignos. El 100% se localizó en base de cráneo. 119 RESULTADOS La categoría D supuso el 50% (n=22). El rango de la dosis total utilizada fue 16-66 Gy, la dosis total mediana fue 50.4 Gy. El rango de la dosis de tratamiento fue 1.7-4 Gy/fracción, y la dosis de tratamiento mediana fue de 1.8Gy/fracción. El número de fracciones fue entre 16-33, y el fraccionamiento más frecuente fue 28 sesiones. El numero de isocentros utilizados varió entre 1-3; en el 59.1% de los casos se utilizaron 2 isocentros (n=13). La isodosis empleadas variaron entre el 80- 85; la del 80 fue la más utilizada en el 95.5% (n=21). El diámetro de los colimadores variaron entre 15-40 mm, y los más utilizados fueron el de 30, 35 y 40 mm. En el 59.1% hubo antecedente de tratamiento previo (n=13), que fue cirugía, y en 2 casos también radioterapia, el 9.1%. El 81.8% se trató de meningioma benigno (n=18), y el 18.2% meningioma atípico (n=4). El 68.2% se localizó en base de cráneo (n=15) y el 31.8% en convexidad (n=7). El grupo mas frecuente tratado pertenece a la categoría D. No hubo ningún caso de la categoría A. El valor mediana de la dosis de tratamiento fue 1.8 Gy/fracción, en todas las categorías. En la categoría C la dosis total mediana fue de 54 Gy y en la categoría D fue de 50.4 Gy. El número de isocentros utilizados más frecuentemente en la categoría B fue de 1 y en las categorías C y D de 2. La isodosis de cobertura fue de 80, en la mayoría de los casos de todas las categorías. La localización mas frecuente fue la de base de cráneo en todas las categorías. TABLA 24 La radioterapia fraccionada estereotáxica se indica con más frecuencia en tumores grandes, y utiliza con más frecuencia 2 o más isocentros. En el análisis estadístico se analizaron la clínica pretratamiento, la localización del meningioma, la histología, el antecedente de tratamiento, el diámetro máximo y el volumen del meningioma, el número de isocentros, la isodosis y el colimador. Los parámetros con influencia en la selección de la dosis total fueron la localización (p=0.001), la histología (p=0.012) y el antecedente de radioterapia (p=0.000). 126 RESULTADOS FIGURA 52. TIEMPO DE APARICIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS MENINGIOMAS >12-24 meses 6 -12 meses <6 meses nº de casos 20 10 0 Respuest radiológica grado 4 grado 3 grado 2 grado 1 1 2 2 4 4 6 2 2 2 1 6 En relación con la clínica radioinducida: - la perdida de contraste central, en el 87.5% no hubo traducción clínica (n=7), en el 12.5% se asoció a neuropatía (n=1); - el edema, en el 50% no hubo traducción clínica (n=2), y en el 50% se asoció con clínica que consistió en crisis comiciales (n=2). - la radionecrosis, en el 30.8% no hubo traducción clínica y en el 76.9% se asoció a alguna forma de clínica: En el 7.7% hubo deterioro de funciones superiores (n=1); en el 7.7% hubo amaurosis unilateral (n=1); en el 7.7% neuropatía (n=1); en el 15.4% déficit motor (n=4); en el 15.4% crisis comiciales (n=3); y en el 23.1% apareció déficit neurológico y crisis comiciales simultáneamente (n=3). 127 FIGURA 53. ejemplo de respuesta radiológica; a) RM pretratamiento de meningioma parasagital; b) a los 6 meses, RM, corte sagital T 1 + cte con hiposeñal y captación en tejido vecino; c) RM corte coronal ; d) a los 22 meses, RM corte sagital,; e) a los 26 meses, RM corte sagital, en T 2 hiperseñal que se extiende hasta el otro hemisferio; ;f) corte sagital T 1 + cte, g) RM corte coronal a los 26 meses. 128 RESULTADOS En el análisis estadístico se analizaron la clínica pretratamiento, la localización, la histología, el antecedente de tratamiento, la clínica radioinducida, el diámetro máximo, el volumen, la técnica de radiación, la dosis de tratamiento, el número de isocentros, la isodosis y el colimador. Los parámetros con influencia en la respuesta radiológica fueron la histología (p=0.038), la complicación radioinducida (p=0.000) y el colimador (p=0.037). Hay más probabilidad de que aparezca una respuesta radiológica del parénquima: 1.- si aparece concomitantemente complicación radioinducida, 2.- en los meningiomas benignos, 3.- cuando se utiliza el colimador con diámetro igual o superior a 30 mm. 3.2.2.2. COMPLICACIONES Al final del seguimiento la respuesta clínica fue la siguiente: el 36% de los casos sin cambios; el 32% mejoría clínica; el 15.4% empeoramiento clínico; y el 5.1% exitus (n=4). En conjunto, en el 68% estado neurológico era estable o mejor. La mortalidad de esta serie fue a consecuencia de la progresión de la enfermedad u otras causas, pero en ningún caso fue debido al tratamiento en si. COMPLICACIONES AGUDAS Las complicaciones agudas son aquellas que aparecen entre las primeras horas al primer mes post-tratamiento. En esta serie la incidencia de complicaciones agudas fue del 8% (n=6); en el 6.7% hubo alopecia local transitoria (n=5), y en el 1.3% un síndrome vertiginoso (n=1). No hubo casos de cefalea ni nauseas ni vómitos; algunos pacientes refirieron molestias en la región occipital en relación a los pins del arco (hipoestesia occipital pero no dolor intenso). FIGURA 54 129 FIGURA 54 . COMPLICACIONES AGUDAS EN LOS MENINGIOMAS 69 / 92% 1 / 1% 5 / 7% no mareo alopecia FIGURA 55. COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS EN LOS MENINGIOMAS 3 / 4% 4 / 5% 2 / 3% 2 / 3% 1 / 1% 1 / 1% 62 / 83% def neurol +crisis crisis deficit neurologico neuropatia amaurosis deterioro fun. sups ninguna FIGURA 56. RELACIÓN CLÍNICA-TIEMPO DE PRESENTACIÓN DE LAS COMPLICAIONES RADIOINDUCIDAS EN LOS MENINGIOMAS clinica radioinducida def neurol+crisis crisis deficit neurologico neuropatía amaurosis deterioro fun sups Nº casos 5 4 3 2 1 0 Tiempo presentación >18 meses 18 meses 6 meses 130 RESULTADOS Con el intento de minimizar las complicaciones agudas, se pauta tratamiento con dexametasona y prometazina profilácticamente 24 horas antes del tratamiento, hasta 1 mes en pauta descendente. COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS Las complicaciones radioinducidas se definieron como un deterioro clínico o neurológico sin que hubiese datos de progresión tumoral en las imágenes de RM 163,314 . En esta serie en conjunto, el índice de complicaciones radioinducidas fue un 16.9% (n=13), y consistieron en: FIGURA 55 - en el 1.3% deterioro de funciones superiores (n= 1), - en el 1.3%, amaurosis de OI (n= 1); - en el 2.6%, neuropatía (n=2), hipoestesia facial y paresia facial + hipoestesia facial, respectivamente, - en el 2.6%, déficit neurológico (n=2). - en el 5.2%, crisis comiciales(n=4); - en el 3.9%, se dieron conjuntamente déficit neurológico y crisis (n=3). La complicación mas frecuente de esta serie fue la crisis comicial, seguida del déficit neurológico. El principal déficit neurológico fue déficit motor. El tiempo de presentación varió entre 6 y 24 meses, con un tiempo medio de 6 meses. El tiempo de resolución: en 8 casos este deterioro neurológico fue transitorio (9.5%), con un tiempo de resolución entre 6 y 18 meses, con un tiempo medio de mas de 18 meses para su resolución; en 1 caso se produjo exitus (1,2%), y en los 4 casos restantes la clínica fue permanente (el 3.5%). FIGURA56 En todos los casos los pacientes recibieron tratamiento con corticoides y un estricto seguimiento de imagen. En todos los pacientes en los estudios de neuroimagen se observo edema perilesional, y en 7 casos imagen de radionecrosis. 131 Descripción de los casos: Caso 1: mujer de 81 años, con un meningioma paraselar recidivado, que se trató con radioterapia fraccionada estereotáxica, con una dosis total de 54 Gy. Esta paciente a los 6 meses post-tratamiento presentó deterioro de funciones superiores y hemiparesia. En la RM cerebral se observó un extenso edema en parénquima vecino. El deterioro continuó progresando y se produjo el exitus a los 12 meses. No quedó bien aclarado si fue por historia natural o debido a complicación radioinducida Caso 2: mujer de 46 años, con un meningioma parasagital, tratada con radiocirugía, recibió una dosis de tratamiento de 16 Gy y se usaron 2 isocentros. A los 6 meses presentó crisis y paresia de miembro inferior izquierdo, a los 24 FIGURA 57. Ejemplo de complicación radioinducida. a) RM cerebral pretratamiento de un meningioma de seno cavernoso. b) RM cerebral a los 10 meses con disminución del tamaño tumoral. c). RM cerebral a los 12 meses a los meses, donde se objetiva radionecrosis en parénquima vecino 132 RESULTADOS meses apareció también hipoestesia en hemicuerpo izquierdo. En la RM cerebral se observo radionecrosis perilesional extensa. Las crisis y la paresia se resolvieron a los 24 meses pero a los 36 meses persiste la hipoestesia. La imagen radiológica se resolvió a los 36 meses. Caso 3: hombre de 83 años, con un meningioma parasagital, tratado con radiocirugía recibió una dosis de 14 Gy y se usaron 2 isocentros. A los 6 meses presentó crisis motoras que se resolvieron a los 18 meses. En la RM cerebral se observó radionecrosis peritumoral, de comienzo a los 6 meses y se resolvió a los 30 meses. Caso 4: mujer de 65 años, con un meningioma parasagital, tratada con radiocirugía recibió una dosis de 12 Gy y 2 isocentros. A los 6 meses presentó hemiparesia, que se resolvió a los 24 meses. En la RM cerebral se observó radionecrosis perilesional, de inicio a los 6 meses y la respuesta radiológica se resolvió a los 30 meses. Caso 5: mujer de 54 años, con un meningioma tentorial derecho, tratada con radiocirugía recibió una dosis de tratamiento de 14 Gy y con un solo isocentro. A los 18 meses presentó hipoestesia facial. En la RM cerebral se observó radionecrosis en el tronco a los 18 meses, y posteriormente mejoró en los siguientes meses. Caso 6: hombre de 48 años con un meningioma del seno cavernoso, tratado con radioterapia fraccionada estereotáxica recibió una dosis total de 50.4 Gy. A los 18 meses presentó déficit visual, que consistió en disminución de agudeza visual y evolucionó hasta amaurosis en ojo izquierdo en 6 meses. En la RM cerebral se observó edema a los 12 meses y posteriormente radionecrosis en región temporal que incluyó la cintilla óptica (y también en el nervio óptico). Al cabo de 1 año la respuesta radiológica se resolvió pero el déficit visual no mejoró. FIGURA 57 Caso 7: hombre de 55 años con un meningioma parasagital, tratado con radioterapia fraccionada estereotáxica recibió una dosis total de 50.4 Gy. A los 18 meses presentó hemiparesia y crisis. La hemiparesia se resolvió a los 36 meses, mientras que continúa con crisis con una frecuencia de 1/mes. En la RM se observo radionecrosis extensa perilesional de comienzo a los 18 meses y a los 36 meses había una gran mejoría aunque persiste hiperseñal. 133 RESULTADOS Caso 8: mujer de 78 años con un meningioma parasagital, tratada con radioterapia estereotáxica fraccionada recibió una dosis total de 50.4 Gy. A los 6 meses presentó paraparesia de predominio izquierdo que se resolvió a los 24 meses. En la RM cerebral se observó a los 6 meses pérdida de contraste central y a los 12 meses radionecrosis perilesional, que aunque mejoró aun persistía a los 30 meses. Caso 9: hombre de 60 años con un meningioma del ala esfenoidal, tratado con radioterapia estereotáxica fraccionada recibió una dosis total de 66 Gy. A los 24 meses presentó una crisis comicial. En la RM cerebral se observó radionecrosis a los 18 meses. Caso 10: mujer de 75 años con un meningioma parasagital, tratada con radioterapia estereotáxica fraccionada recibió una dosis total de 54 Gy. A los 6 meses presentó hemiparesia derecha y crisis. En la RM cerebral se observó radionecrosis perilesional de comienzo a los 12 meses. Caso 11: hombre de 49 años con un meningioma de ángulo pontocerebeloso tratado radioterapia fraccionada estereotáxica recibió una dosis total de 54 Gy. A los 6 meses presentó paresia facial 2/6 y dolor en territorio del V2, y a los 18 meses había recuperado la paresia aunque persistía la hipoestesia facial. En la RM cerebral se observó a los 6 meses únicamente disminución de contraste central tumoral, y que persistía a los 18 meses. Caso 12: mujer de 36 años con un meningioma del seno cavernoso, tratada con radioterapia estereotáxica fraccionada recibió una dosis total del 52.7 Gy. A los 6 meses presentó crisis comicial con buen control, y en la RM cerebral se observó edema perilesional a los 6 meses y a los 12 persistía, aunque ya presentó más crisis. En el análisis estadístico se analizaron la clínica previa, el antecedente de tratamiento, la localización del meningioma, la aparición de respuesta radiológica en parénquima, la histología, el diámetro máximo y el volumen del meningioma, la dosis de tratamiento, la isodosis, el número de isocentros y el colimador. Los parámetros con influencia en la aparición de una complicación radioinducida fueron la localización del tumor (p=0.050), la respuesta radiológica (p=0.000) y dentro de ésta la radionecrosis (p=0.000). 134 RESULTADOS La aparición de una complicación radioinducida es más probable: 1.- Según la localización: la localización parasagital y la paraselar, son las localizaciones con mayor asociación con la clínica radioinducida. En los meningiomas de base de cráneo es más probable el desarrollo de neuropatía; en los meningiomas de convexidad es mas frecuente el deterioro neurológico y la crisis comicial. 2.- La presencia de respuesta radiológica del parénquima: la radionecrosis fue la respuesta radiológica que apareció presente en todas las formas de complicaciones. FIGURA 58. Ejemplo de complicación radioinducida. a) RM pretratamiento de un meningioma parasagital; a los 4 meses: b) en la RM T 1 con contraste existe captación y c) RM T 2 existe hiperseñal; a los 10 meses d) en RM T 1 con contraste persiste captación y e)en la RM T 2 persiste hiperseñal. 135 RESULTADOS 3.2.3. FRACASO DE TRATAMIENTO El crecimiento tumoral fue del 9,1% (n=7), que ocurrió en 3 pacientes. El tiempo de crecimiento osciló entre 12 y 36 meses. En todos los casos se trató de meningiomas con histología atípica o maligna; en el caso de meningioma maligno la recidiva fue la más precoz, a los 12 meses. En los otros casos eran meningiomas atípicos y el tiempo fue más tardío. Descripción de los casos Caso 1: hombre de 71 años, con meningiomas múltiples de localización en convexidad y parasagital, previamente tratados con cirugía y radioterapia. La histología fue de meningioma maligno. Se trataron dos lesiones, con radiocirugía. El meningioma de localización parasagital recibió una dosis de tratamiento de 10 Gy y el meningioma de localización en convexidad recibió 12 Gy. La evolución fue mala, a los 6 meses había empeoramiento clínico y la RM cerebral demostró crecimiento y edema de las lesiones sugestivo de progresión tumoral. A 24 meses abandonó el seguimiento por severo deterioro neurológico. Caso 2: hombre de 54 años, con meningioma múltiple de localización en convexidad derecha. Se había tratado con cirugía de un meningioma del ala esfenoidal. La histología fue meningioma atípico. Se realizó radioterapia fraccionada estereotáxica sobre los restos tumorales, con dosis total de 50.4Gy. Durante el seguimiento se objetiva el crecimiento de 2 nuevas lesiones de convexidad, que se tratan con radiocirugía, y reciben dosis de tratamiento de 14 Gy respectivamente. Estas lesiones en los primeros meses disminuyeron de tamaño, pero a los 24 meses postratamiento se objetiva crecimiento y posteriormente desarrolló hemorragia e hidrocefalia por lo que recibió tratamiento quirúrgico de nuevo. Caso 3: mujer de 77 años, con un meningioma atípico de convexidad temporal, que se trató con cirugía y radioterapia. Sobre recidiva tumoral se realiza radiocirugía con dosis de tratamiento de l6 Gy, sobre dos lesiones. El tumor permanece sin modificarse el tamaño; a los 18 meses se objetiva crecimiento tumoral en los márgenes tumorales y se propone radioterapia fraccionada que 142 FIGURA 59. DOSIMETRÍA DE LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES TRATADOS CON RADIOCIRUGÍA Categorías de tamaño >20-30>10-2010 Nº casos 50 40 30 20 10 0 Dosis de tratamiento 14 13 12,4 12,3 12,2 12 11,5 11,2 FIGURA 60. DOSIMETRÍA DE LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES TRATADOS CON RADIOTERAPIA FRACCIONADA ESTEREOTÁXICA Categorías de tamaño >30>20-30 Nº casos 8 6 4 2 0 Dosis total 54 Gy 52 Gy 50,4 Gy 50 Gy 45 Gy 41,5 Gy 143 RESULTADOS tronco, el numero de isocentros y la dosis de cobertura; otros criterios menores son la clínica pretratamiento, el antecedente de tratamiento. En el análisis estadístico se analizaron la clínica pretratamiento, la localización, el antecedente de tratamiento, el diámetro máximo, el volumen, el número de isocentros, la isodosis y el colimador. Los parámetros con influencia en la selección de la dosis total fue el número de isocentros (p=0.020). La dosis total se reduce al aumentarse el número de isocentros. 3.3.2. RESULTADOS 3.3.2.1. RESULTADO RADIOLÓGICO a.- RESPUESTA Y CONTROL TUMORAL Hay tres tipos de respuesta tumoral: a) Estable: si el tamaño permanece igual sin modificarse; b) Disminución tumoral: si hay una disminución de 1mm en el diámetro mayor del tumor respecto al tamaño antes del tratamiento. Otros autores consideran disminución del tamaño si había una reducción de al menos 2mm. c) Crecimiento tumoral: si hay incremento del tamaño al menos 1 mm en el diámetro mayor respecto al tamaño antes del tratamiento. En esta serie la respuesta tumoral en conjunto fue la siguiente: Al 1º año: en el 45.9% el tamaño permaneció estable (n=34); en el 54.1% hubo disminución tumoral (n=40). Al 2º año: en el 24.1% el tamaño permaneció estable (n=15); en el 76.8% hubo disminución del tamaño (n=53); y en el 1,4 % hubo crecimiento (n=1). Al 3º año: en el 17.9% el tamaño permaneció estable (n=12); en el 80.6% hubo disminución (n=54), y en el 1.5% hubo crecimiento (n= 1). Al 4º año: en el 16.7% permaneció estable (n=11); en el 81.8% hubo disminución (n=54), y en el 1.5% hubo crecimiento (n=1). La respuesta tumoral observada es progresiva en el tiempo. En el primer año no hubo ningún caso de crecimiento tumoral. El control tumoral al final del seguimiento fue del 98.6%. 144 RESULTADOS RESULTADOS ESTRATIFICADOS DEL CONTROL TUMORAL Los resultados de esta serie, estratificados en base a características del paciente, del tumor, y de la dosimetría, fueron los siguientes: TABLA 31 Características del paciente 1.- Edad: Según la edad se establecieron 2 grupos. I.- edad menor a 65 años (n= 50): El control tumoral fue del 98% II.- edad igual o mayor a 65 años (n=19). El control tumoral fue del 100% En el grupo con edad mayor de 65 años el control tumoral es mejor que en el grupo de edad menor de 65 años y esta diferencia no es estadísticamente significativa. (t=0.985) 2.- Sexo: Según el sexo se establecieron 2 grupos: I. Mujer (n=38): el control tumoral fue del 100% II. Hombre (n=31): el control tumoral fue del 96.8% En el grupo de la mujer el control es mejor que en el del hombre, y los casos de crecimiento se dieron en el grupo de hombre. Esta diferencia fue estadísticamente significativa ( t= 0.080). Características del tumor 1.- Tratamientos previos Se establecieron 2 grupos: I. Antecedente de tratamiento (n=9): el control tumoral fue del 100% II. Radiocirugía fue el tratamiento de elección (n=60): el control tumoral fue del 98.3%. En el grupo con antecedente de cirugía el control tumoral fue algo mayor que en el grupo con radiocirugía sola, pero no se trató de una diferencia significativa estadísticamente (t=0.623). 2.- Tamaño Según el tamaño se establecieron 2 grupos: I. Diámetro igual o menor a 30mm (n=67): el control tumoral fue del 98.5% II. Diámetro mayor de 30mm (n=5): el control tumoral fue del 100%. 145 RESULTADOS El control tumoral resultó algo mayor en el grupo de diámetro mayor de 30mm, pero no se trató de una diferencia significativa (t=0,578). TABLA 31. RESULTADOS EN LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES CONTROL TUMORAL Características del paciente EDAD <65 años >65 años SEXO Mujer Hombre 98% 100% 100% 96.8% Características del schwannoma ANTECEDEDENTE DE TRATAMIENTO Si No DIÁMETRO MAXIMO >30mm <30mm 100% 98.3% 100% 98.5% Características dosimétricas DOSIS DE TRATAMIENTO >12 Gy < 12 Gy DOSIS TOTAL >52 Gy <52 Gy 98.3% 100% 100% 100% FIGURA 61 . a) RM cerebral pretratamiento de schwannoma vestibular izquier do; b) RM cereb ral a los 2 años, se objetiva disminución de tamaño; c) RM cerebral a los 4 años, con mayor reducción de tamaño 146 RESULTADOS Características relacionadas con la dosimetría 1.- Dosis de tratamiento En el grupo se trató con radiocirugía, se establecieron 2 grupos: I. Dosis mayor o igual a 12 (n=60): el control tumoral fue del 98.3%. II. Dosis < 12Gy (n=2): el control tumoral fue del 100% El control tumoral resultó algo mayor en el grupo que recibe dosis menor a 12 Gy pero no se trató de una diferencia estadísticamente (t= 0.632) En el grupo que se trató con radioterapia fraccionada estereotáxica, se establecieron dos grupos I. Dosis >= 52 Gy (n=4): El control tumoral fue del 100%. II. Dosis < 52 Gy (n=2): El control tumoral fue del 100%. En el análisis estadístico no se revelo una diferencia significativa (t=0.721) b.- RESPUESTA RADIOLÓGICA DEL SCHWANNOMA VESTIBULAR Los tipos de respuesta radiológica son: 1.-hinchazón tumoral: es una respuesta del tumor y se definió como un aumento del tamaño tumoral de más de 2mm de presentación precoz y transitoria, que ocurre en los primeros 12 meses post-tratamiento, y se sigue posteriormente de una disminución del tamaño tumoral. 2.- perdida de contraste central tumoral: también es una respuesta tumoral y se definió como una señal heterogénea en la zona central del tumor, debido a una disminución de captación de contraste. 3.- edema: es una respuesta del tejido cerebral vecino y se definió como alteración de la señal en T 1 (hiposeñal) y / o en T 2 (hiperseñal) en tronco y/o cerebelo. 4.- radionecrosis: es una respuesta del tejido cerebral vecino y se definió como alteración de la señal en T 1 /T 2 + captación de contraste en tronco y / o cerebelo. 147 RESULTADOS TABLA32. CLASIFICACIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES GRADOS RESPUESTA RADIOLÓGICA Nº de casos/% Grado 0 No hay ninguna respuesta radiológica 19 / 25.3% Grado 1 Hinchazón tumoral 0 /0% Grado 2 Perdida de contraste central tumoral 42 /56% Grado 3 Hiperseñal en T 2 en el parénquima 1 / 1.3% Grado 4 Hiperseñal en T 2 + captación de contraste en T 1 en el parénquima 1 / 1.3% Grado 5 Respuesta tumoral y en el tejido cerebral concomitantes 13/ 17.3% Para evaluar la respuesta radiológica, se empleó una clasificación con una escala de 6 grados y los resultados fueron: grado 0 en el 25.3% de casos (n=19); grado 2 en el 56% de casos (n=42); grado 3 en el 1.3% de casos (n=1); grado 4 en el 1.3%(n=1); grado 5 en el 17.3% de casos (n=13). TABLA 32 En conjunto hubo algún tipo de respuesta radiológica en el 74.7% (n=67). En el 12% (n=9) apareció una hinchazón tumoral pero ésta nunca se produjo sola sino siempre asociada a la perdida de contraste central tumoral. En el 5.3% se dio a la vez pérdida de contrate central y radionecrosis (n=4) Tiempo de aparición Estos cambios se presentaron entre 6 - 18 meses. En el 80.4% de los casos los cambios se objetivaron a los 6 meses o antes (n=45), y solo el 7.1% a los 18 meses (n=4). FIGURA 62 Según el tipo de respuesta radiológica: La hinchazón tumoral, ocurrió a los 6 meses en el 88.9% y el 11.1% a los 12 meses. En todos los casos se objetivó una estabilización o reducción del tamaño tumoral en los 12 meses siguientes. La perdida de contraste central, tuvo un tiempo de presentación en el 80% a los 6 meses (n=50) y solo un 7.3% a los 18 meses. El edema y o radionecrosis ocurrieron en el 80% de los casos a los 6 meses (n=4) y el restante 20% a los 12 meses. 148 FIGURA 62. TIEMPO DE APARICIÓN DE LA RESPUESTA RADIOLÓGICA EN LOS SCHWANNOMAS VESTIBULARES 18 meses12 meses6meses Nº casos 50 40 30 20 10 0 Rta radiológica grado 4 grado 3 grado 5 grado 2 10 4 5 33 FIGURA 63. Ejemplo de respuesta radiológica del parénquima en el schwannoma vestibular. a) RM cerebral pretratamiento de schwannoma vestibular izquierdo. b) a los 6 meses, en la RM cerebral se objetiva disminución de contraste central tumoral e hinchazón tumoral; c) a los 12 meses, en la RM cerebral se objetiva hiperseñal en T 2 en cerebelo adyacente. 149 RESULTADOS En el análisis estadístico se analizaron la edad, clínica, el diámetro máximo y el volumen tumoral, la dosis de tratamiento, el número de isocentros, la isodosis y el colimador. Los parámetros con influencia en la aparición de una respuesta radiológica fueron el diámetro máximo (p=0.000) y el volumen (p=0.009) del schwannoma vestibular y el número de isocentro utilizados (p=0.005). Según el tipo de respuesta radiológica, en la hinchazón tumoral no hubo ningún parámetro relacionado con su aparición; en la perdida de contraste central tumoral, los parámetros que resultaron significativamente ligados fue el diámetro máximo del schwannoma vestibular (p=0.006); en el edema de tejido vecino los parámetros que resultaron significativamente ligados fueron el diámetro máximo (p=0.007) y el volumen (p=0.004) del schwannoma vestibular y el número de isocentro (p=0.009). La aparición de alguna forma de respuesta radiológica esta influido por: 1.- El tamaño y volumen tumoral: en los tumores de mayor tamaño o volumen es más probable que aparezca una respuesta radiológica. 2.- El isocentro: al utilizar 2 o mas isocentros es mas probable que aparezca una respuesta radiológica. 3.3.2.2. COMPLICACIONES COMPLICACIONES AGUDAS Son las que aparecen entre las primeras horas al 1º mes posttratamiento. La incidencia de complicaciones agudas fue de 24.7% (n=19) y fueron: -en relación a la colocación del arco: en 1 caso desgarro dural en la región frontal, en relación a los tornillos; 1 caso de sangrado autolimitado por desgarro en un paciente que tenía una craniectomía suboccipital y 1 caso de infección en los puntos de los tornillos. 150 RESULTADOS -en relación al tratamiento: cefalea en el 6.8% (n=5); síndrome vertiginoso en el 9.6% (n=7); Cushing farmacológico en el 6.8% (n= 5), y en 1 caso un episodio psicótico también en relación con el tratamiento corticoideo. En resumen, las complicaciones agudas en relación al tratamiento fueron pocas y autolimitadas. COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS Se definieron como un deterioro clínico o neurológico en relación al tratamiento, sin que hubiese datos de progresión tumoral. El tipo de complicación radioinducida ocurrida en esta serie fue la neuropatía, por afectación del nervio facial y del trigémino y del acústico. NEUROPATÍA RADIOINDUCIDA Se define como la aparición de un déficit en par craneal o empeoramiento ya existente tras la radiocirugía 209 . En el tratamiento de los schwannomas vestibulares los pares craneales mas afectados son el facial, el trigémino y el auditivo. En esta serie en el 24.7% hubo algún grado de deterioro de los pares craneales V y/o VII (n=19). FIGURA 64 La neuropatía del facial: se define como una perdida de fuerza facial y /o espasmos faciales; ésta puede ser transitoria o permanente según si se resuelve o no en el tiempo. La función del nervio facial se evaluó aplicando la escala de House- Brackmann 105 .TABLA 33 Previo al tratamiento, el 87% de los casos tenían una función del facial normal (n=67) y el 13% presentó algún grado de afectación facial (n=10): el 3.9% grado III (n=3), el 1.3% grado IV (n=1), el 1.3% grado V (n=1) y el 6.5% grado VI (n=5). La neuropatía radioinducida del facial fue del 15.6% (n=12): en la mitad de los casos la afectación fue única (n=6) y en la otra mitad conjuntamente con 151 RESULTADOS TABLA 33. CLASIFICACIÓN DE HOUSEBRACKMANN 105 GRADOS FUNCIÓN DEL NERVIO FACIAL Nº de casos / % Grado 1 Normal 67 / 87% Grado 2 Déficit leve 0% Grado 3 Déficit moderado 3 /3.9% Grado 4 Déficit moderado a severo 1 / 1.3% Grado 5 Déficit severo 1 / 1.3% Grado 6 Parálisis total 5/ 6.5% afectación del trigémino (n=6). El grado de afectación osciló entre 2 a 4 en la escala de House-Brackmann. El tiempo de presentación varió entre 1 a 12 meses, en el 50% de los casos ocurrió en los tres primeros meses (n=6) y solo el 16.7% ocurrió entre 6-12 meses (n=2). Todos los casos se trataron con corticoides y se siguió un estricto seguimiento de imagen. El tiempo de resolución ocurrió entre 1 y 12 meses, en un tiempo medio de 6 meses. Al final de seguimiento el 10.40% de los casos la afectación fue transitoria (n=8) y en el 3.9% fue permanente (n=3). FIGURA 65 La Neuropatía del trigémino: es la alteración de la sensibilidad o dolor facial y también puede ser transitoria o permanente. Para su evaluación se usó la objetivación a la exploración de una alteración de la sensibilidad facial. Antes del tratamiento solo el 2.6% presentaba afectación del nervio trigémino (n=2). La neuropatía radioinducida del trigémino fue del 16.9% (n=13), en el 9.1% afectación única (n=7) y en otro 7.8% conjuntamente con afectación del facial (n=6). El tiempo de presentación estuvo entre 1 a 18 meses; en el 46.2% de los casos ocurrió en los tres primeros meses (n=6), el 30.8% entre 3 y 6 meses (n=4) y solo el 7.7% ocurrió entre 12 y 18 meses (n=1). El tiempo de resolución ocurrió entre 1 y 12 meses, en un tiempo medio de 6 meses. Al final del seguimiento el 11.3% de los casos la afectación fue transitoria (n=8) y en el 4.2% fue permanente (n=3). FIGURA 65 Se observó que la recuperación del trigémino era peor si la afectación ocurría conjunta con la del nervio facial. 254 APÉNDICEMALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS TABLA 43. CASOS DE MAV CON CIERRE INCOMPLETO Caso Localización Lado Clasificación Spetzler-Martin Antecedente de tratamiento Tamaño Volumen Dosis tratamiento Dosis máxima Isodosis isocentros Caso1 Talámica Derecha Grado 4 No 40mm 16.57cc 13.7Gy 24Gy 70 4 Caso 2 Paraventricular Izquierda Grado 3 No 20mm 1.98cc 18 Gy 27.01Gy 80 2 Caso 3 Mesencéfalo Izquierdo Grado 3 No 8mm 0.23cc 16Gy 21.31cc 75 1 Caso 4 Hemisferio Derecho Grado 4 No 35mm 9.41cc 16Gy 35.25Gy 80 2 Caso 5 Hemisferio Izquierdo Grado 2 No 10mm 0.75cc 17Gy 21.32Gy 80 1 Caso 6 Paraventricular Bilateral Grado 4 No 50mm 1.8cc 16Gy 20.11Gy 80 1 Caso 7 Hemisferio Izquierdo Grado 3 embolización 45mm 28.77cc 14Gy 29Gy 80 2 Caso 8 Hemisferio Izquierdo Grado 2 No 15mm 1.3cc 16Gy 20.11Gy 80 1 Caso 9 Hemisferio Izquierdo Grado 3 embolización 50mm 40.05cc 10Gy 16.28Gy 60 2 Caso 10 Hemisferio Derecho Grado 3 embolización 38mm 25cc 15Gy 35Gy 80 3 Caso 11 Talámica Izquierda Grado 3 Cirugía 15mm 0.85cc 17Gy 21.36Gy 80 1 Caso 12 Hemisferio Izquierdo Grado 2 No 29mm 7.80cc 16Gy 20Gy 80 1 Caso 13 Hemisferio Derecho Grado 3 embolización 40mm 24.36cc 12Gy 29.28Gy 80 1 Caso 14 Hemisferio Izquierdo Grado 2 No 20mm 1.8cc 18Gy 22.40Gy 80 1 255 APÉNDICEMALFORMACIONES ARTERIOVENOSA TABLA 44. DOSÍMETRIA EN SERIES DE MAV TRATADAS CON GAMMA KNIFFE TABLA 45. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MAV TRATADAS CON LINAC Autor, año Nº casos Técnica Dosimetría Isocentros Isodosis Tº seguimiento Dosis de tratamiento Dosis máxima Friedman 84 ,1992 80 3 a LINAC Media:16.5Gy Rango:12-25Gy 1 (1-3) 80 (70- 90) Engenhart 63 ,1994 212 10 a LINAC Media:19Gy Media:23.6Gy Rango:12.5-36Gy 1 (1-4) 80 Colombo 42 ,1994 180 LINAC Media:28.2Gy Rango:18.4- 40Gy 70-90 Friedman 85 ,1995 158 5 a LINAC Media:16.5Gy Rango:10-25Gy 1 (1-4) 80 (70- 90) Gallina 89 120 LINAC Rango:25-15Gy (70- 50) Touboul 324 ,1998 100 LINAC 19Gy Miyawaki 215 ,1999 78 3 a LINAC Mediana:16Gy Rango:10-22Gy Mediana:25.18Gy Rango:17.45- 46.52Gy 2(1-7) 80(50- 60) Schielger 286 ,2000 201 3 a LINAC Mediana:16Gy Rango:3.6-23Gy Mendiana:25Gy Rango:15-28Gy 1(1-5) 60-70 Bollet 20 ,2004 118 LINAC Media:17.7Gy Rango:10-25Gy Media:24.5Gy Rango:17-36Gy Esta serie,2004 64 4 a LINAC Mediana:17Gy Rango:10-19Gy Media:22.5Gy Rango:14.44- 40Gy 1(1-4) 80(60- 90) Autor , año Nº casos Técnica Dosimetría Isocentros Isodosis Tº seguimiento Edad Dosis de tratamiento Dosis máxima Lundsford 189 ,1991 227 3 a GK Media:21.2Gy Rango:12-27Gy Media:36.5Gy Rango:22-50Gy 1.2 (1-5) 50(90- 40) Steiner 311 ,1992 247 13 a GK 50 Yamamoto 344 ,1995 121 3 a GK Media:18Gy Rango:16-22Gy Media:35 Gy Rango:22-44Gy 4 (1-11) 50(50- 70) Flickinger 77 1996 315 5 a GK Mediana:20Gy Rango:12- 25.6Gy Mediana:37.5Gy Rango:22.5- 50Gy 2 (1-8) 50 (35- 90) Pollock 255 ,1996 313 5 a GK Mediana:20Gy Rango:12-32Gy Mediana:35.7 Gy Rango:22-50Gy 50 Yamamoto 341 ,1996 40 13 a GK Media:22Gy Rango:5-35Gy Media:42Gy Rango:24-70Gy 50(50- 90) Flickinger 76 ,1997 307 6a GK Media:20.9Gy Rango:12-30Gy Media:37.2Gy Rango:22-59Gy 2.14(1-11) 50(35- 90) Pollock 254 ,1998 220 GK 20Gy/35.7Gy Yamamoto 340 ,1998 53 GK 21.5Gy(5-35) Flickinger 73 ,1998 332 7a GK Media: 20Gy Rango: 12-30Gy Rango:22-60Gy 2 (1-11) 50(35- 90) Massager 202 ,2000 87 7a GK Mediana:21.3Gy Rango:11.5- 30Gy Rango:22-60Gy 2(1-8) 50(20- 90) Chang 29 ,2000 277 11a GK Media:16.2Gy Rango:8.4-30Gy Media:31.5Gy Rango:20-60Gy 5(1-12) 50(30- 90) Kwon 156 ,2000 415 10a GK Media:23.6Gy Rango:10-25Gy ___ ____ ____ Pollock 259 ,2004 58 9a GK Mediana:18Gy Rango:15-25Gy Mediana:36Gy Rango:22.5- 50Gy 256 APÉNDICE - MALFORMACIONES ARTERIOVENOSA TABLA 46. RESULTADOS DE SERIES GAMMA KNIFE DE RADIOCIRUGÍA DE MAV Autor, año Técnica Nº casos Índice de Cierre Complicaciones Aguda Radioind. Resangrado Mortalidad Respuesta radiológica Lundsford 89 ,1991 GK 80% 7.5% 4% 0.9% 23.6% Steiner 311 ,1992 GK 247 81% Yamamoto 344 ,1995 GK 74.5% 5.8% 2.5% Pollock 254 ,1998 GK 220 55% 4% 3.6% Flickinger 77 ,1996 GK 72% Flickinger 78 ,1997 GK 30.2% 12m Yamamoto 341 ,1996 GK 40 65% 5.3% 0% Pollock 255 ,1996 GK 313 64% 6.4% Yamamoto 340, 1998 GK 53 94.5% Massager 202 ,2000 GK 63% 8% 6.5% 2.1% Flickinger 73 ,1998 GK 332 9% 9%/ 3.8% 1 30.3% Sasaki 284 GK 66 85.7% 5% 20% Chang 29 ,2000 GK 78.9% 6.8% 12.2% Pollock 259 ,2004 GK 58 12% 9% 1 complicación radioinducida permanente TABLA 47. RESULTADOS DE SERIES DE MAV TRATADAS CON LINAC Autor, año Técnica Nº casos Índice de Cierre Complicaciones Aguda Radioindu Resangrado Mortali dad Respuesta radiológica Friedman 84 ,1992 LINAC 80 81% 2.5% 5% 2.5% Engenhart 63 ,1994 LINAC 212 54.6% 11.6% 5.1% 2.3% 26% Colombo 42 ,1994 LINAC 180 80% 8.3% Friedman 85 ,1995 LINAC 158 80% 4.6% 4% 3.3% Touboul 324 ,1999 LINAC 100 51% 4%I 10% Miyawaki 215 ,1999 LINAC 64% 16% 14% 16% 7% 49% Schlienger 286 ,2000 LINAC 64% 2.3% Bollet 20 ,2004 LINAC 118 54% 1.7% 6% 0% 257 APÉNDICE - MENINGIOMAS TABLA 48. CASOS DE CLÍNICA RADIOINDUCIDA EN MENINGIOMAS Casos Sexo Edad Localización/ Antecedente de tratamiento Clínica Tiempo Aparición Respuesta radiológica Tº Aparición/ TºResolución Evolución Caso 1 Mujer 81 a Paraselar Cirugía Deterioro ffss + hemiparesia 6m Edema 6m Exitus a los 12 m Caso 2 Mujer 56 a Parasagital No Crisis + hemihipoestesia 6 m 36 m Radionecrosis 6 m / 30 m Transitoria Caso 3 Hombre 83a Parasagital No Crisis comicial 6m 18m Radionecrosis 6m / 30 m Transitoria Caso 4 Mujer 65 a Parasagital No Hemiparesia 6 m 24 m Radionecrosis 6m / 30 m Transitoria Caso 5 Mujer 54 a Tentorial No Hipoestesia V 18m Radionecrosis 6m / 18m Caso 6 Hombre 48 a Paraselar No Amaurosis OI 18m Radionecrosis 18m/ 36m Permanente Caso 7 Hombre 55 a Parasagital Cirugía Hemiparesia +crisis comicial 18m 36 m Radionecrosis 18m Permanente Caso 8 Mujer 78 a Parasagital Cirugía Paraparesia 6m 24 m Radionecrosis 6m / 30m Transitoria Caso 9 Hombre 60 a Ala esfenoidal Cirugía Crisis comicial 24m Radionecrosis 18m / 24 m Transitoria Caso 10 Mujer 65 a Parasagital No Hemiparesia + crisis comicial 6m Edema 12m Caso 11 Hombre 49 a Angulo pontocerebeloso No Hipoestesia V +paresia facial 6 m 18 m (VII) Perdida de contraste tumoral 6m Permanente Caso 12 Mujer 36 a Paraselar Cirugía Crisis comicial 6m Edema 6m Transitoria TABLA 49. CASOS DE FRACASO DE TRATAMIENTO EN MENINGIOMAS Casos Sexo Edad Localización Histología Antecedente de tratamiento Tiempo de recurrencia Caso 1 Hombre 54 a Convexidad Atípico Meningioma múltiple Cirugía 36 m Caso 2 Mujer 77 a Convexidad Atípico Meningioma múltiple Cirugía Radioterapia 18 m Caso 3 Mujer 78 a Convexidad Atípico Meningioma múltiple Cirugía Radioterapia Radiocirugía 24 m Caso 4 Hombre 71 a Convexidad Maligno Meningioma múltiple Cirugía Radioterapia 12 m 258 APÉNDICE - MENINGIOMAS TABLA 50. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MENINGIOMAS TRATADOS CON GAMMA-KNIFE Autor, año Nº casos Localización Técnica Dosis tratamiento Dosis máxima Isodosis Isocentro Kondziolka 147 , 1991 50 CUALQ LOCAL GK Media:16.89Gy Rango:10-25Gy 50(20-80) Duma 60, 1993 34 MSC GK Median:16 Gy Rango:10-20Gy 50 multiple Pendl 240, 1994 48 MBC GK Media: 15Gy Rango:8-25 Gy Media: 35.6Gy Rango:20-56.7 50(30-70) 5.3(1-12) Subach 314 ,1998 62 MPC GK Media:15Gy Rango:11-20Gy Media:30Gy Rango:20-50Gy 50(40-70) Muthukumar 225 , 1998 41 MT GK Media:15.3Gy Rango:12-20Gy Media:30.5Gy Rango:24-40 50(40-60) 5(1-14) Kondziolka 149 1998 201 MPS GK Media: 15Gy Rango:9-32Gy Media: 30 Gy Rango: 16-63 50(30-90) Liscak 181 ,1999 67 MSC GK Media: 12Gy Rango: 10-14Gy 50(50-60) 9 (1-12) Aichholzer 1, 2000 46 MBC GK Shin 298 ,2001 43 MSC GK Mediana: 18Gy Rango:12-22.5Gy Mediana:36 Rango: 24-45 40-50 Stafford 310 ,2001 190 GK Median:16 Gy Rango:12-36Gy Median: 32 Rango: 20-60 50(33-90) 9 (1-22) Lee 163 ,2002 176 MSC GK Median: 13Gy Rango:8-25 Gy Median:26Gy Rango: 16 -50 50(40-80) Nicolato 229 ,2002 122 MSC GK Media: 14.6 Gy Rango:11-22.5Gy Media:30.9 Gy Rango:20-66.7 50(30-65) 10.4(1-31) Kim,2005 28 Mconv GK Media:16Gy Rango:12-20Gy 50 Feilg 65 ,2005 127 CUALQ LOCAL GK Media:13.8Gy Rango:10-18GY 50 20(2-50) TABLA 51. DOSIMETRÍA EN SERIES DE MENINGIOMAS TRATADOS CON LINAC Autor, año Nº casos Localización Técnica Dosis tratamiento Dosis máxima Isodosis Isocentro Engenhart 62 , 1990 17 CUALQUIER LOCALIZAC LINAC 29 Gy Media:29 Gy Rango:10-50 80 Chang 30 ,1997 55 MBC LINAC Media:18.3 Gy Rango:12-25Gy Media:21.9Gy Rango:14.8-33.2 80 1-5 Chang 31 ,1998 24 MSC LINAC Media:17.7Gy Rango:14-20 80 2.3(1-5) Hakim 106 ,1998 127 CUALQUIER LOCALIZAC LINAC Median:15Gy Rango:9-20Gy Median:17.87Gy Rango:9.47-25 Shafron 295 ,1999 81 CUALQUIER LOCALIZAC LNAC Media:12.7 Gy Rango:10- 20 80 (50-90) (1- 17) Villavicencio 328 2001 56 MBC LINAC Mediana: 15Gy Media :15 Gy Rango: 9-18.5 Gy 1 (1-3) Spiegelmann 308 2002 42 MSC LINAC Media:14Gy Rango:12-17.5Gy Friedman 87 , 2005 210 CUALQUIER LOCALIZAC LINAC Mediana:12.5Gy Rango:10-20Gy 70-80 259 APÉNDICE - MENINGIOMAS TABLA 52. RESULTADOS DE SERIES DE MENINGIOMAS DE GAMMA-KNIFE Autor, año Control tumoral Respuesta tumoral Respuesta clínica Disminución Igual Crecimiento Mejor Igual Peor Kondziolka 147 ,1991 96% 54% 38% Duma 60 ,1993 100% 56% 44% 0% 24% 67% Pendl 240 ,1994 92% 24% 68% 8% 13% 74% 13% Subach 314 , 1997 92% 23% 68% 8% 21% 66% 13% Muthukumar 221 1998 98% 44% 54% 2% 19/41 2/41 Kondziolka 149 ,1998 85% Shin 298 100% 97,5/86,4% 37.5% Stafford 310 91% 56% 35% 9% 8% 73% 15% Liscak 181 ,1999 52% 48% 35.8% 60.4% 2/67 Morita 219 ,1999 95 67 29.9 2.3 25/88 Aicholzer 1 , 2000 96% 52% 44% 4% 38% 58% 9% Lee 163 ,2002 93.1% 34% 60% 6% 29% 62% 9% Nicolato 229 ,2002 97.5% 60% 36% 97%* Kim, 2005 96% 8 17 1 Feilg 65 , 2005 96.4% 82.4% 14.1% 3.5% TABLA 53. RESULTADOS DE SERIES DE MENINGIOMAS DE LINAC Autor, año Control tumoral Respuesta tumoral Respuesta clínica Disminución Igual Crecimiento Mejor Igual Peor Chang 30, ,1997 98% 29% 69% 2% 27% 62% 5% Chang 31 ,1998 100% 37% 63% 0% 42% 50% Hakim 106 ,1998 89.3% 84.3% 15.7% Shafron 295 ,2000 100% 44% 56% 0% 33% 58% 9% Villavicencio 328 ,2002 96% 41% 54% 5% 34% 57% 9% Spiegelam 308 , 2002 97.5% 60% 38% 2.4% Friedman 85 ,2005 96% a 5ª 84% a 10ª 3% Esta serie 94.9% 53.1% 43% 3.1% 32.5% 46.8% 15.6% 260 APÉNDICE - MENINGIOMAS TABLA 54. COMPLICACIONES RADIOINDUCIDAS EN MENINGIOMAS Autor, año Complicaciones Radioinducidas Aguda Tardía (transitoria/permanente) Tipo de complicación Mortalidad Kondziolka 147 ,1991 0% 6% Neuropatía Déficit focal 0% Duma 60 ,1993 0% 6% Neuropatía Neuropatía óptica Crisis 0% Pendl 240 ,1994 0% Subach 314 ,1997 Raro 8% 2 Muthukumar 221 ,1998 2.5% Deficit neurológico Kondziolka 149 ,1998 16% Liscak 181 ,1999 3.8% 1 Crisis Cefalea + diplopía 0% Morita 219 ,1999 10.5% 2 Neuropatía 0.5 Aicholzer 1 ,2000 9% Crisis Deficit focal Hipopituarismo 4% Shin 298 ,2001 20.9% Neuropatia Deficit focal Stafford 310 ,2001 10% 13% Neuropatía Estenosis ACI Quistes 4% Lee 163 ,2002 6.7% Neuropatía Deterioro visual Crisis Hidrocefalia Nicolato 229 ,2002 3% 4% Deficit focal 0% Engenhart 62 ,1990 0% 47% Deterioro neurológico(5) Deterioro focal (1) 0% Chang 30 ,1997 9% 22% / 7% Neuropatía (ppal V) Radionecrosis clínica 0% Chang 31 ,1998 8% 21% 1 Neuropatía Radionecrosis clínica Hakim 106 ,1998 4.7% 2 Edema Ceguera unilateral Hipoacusia Déficit focal 1.5% Shafron 295 ,2000 0% 13% Radionecrosis Hidrocefalia Villavicencio 328 ,2002 9% 9% Spiegelman 308 ,2002 4 pac 21.4% Neuropatía Hidrocefalia Radionecrosis 1 Transitoria 2 Permanente 261 APÉNDICE - MENINGIOMAS TABLA 55. SERIES QUIRÚRGICAS DE MENINGIOMAS Autor Nº casos Localización Exéresis completa Mejoría Morbilidad Mortalidad DeMonte 57 41 Seno cavernoso 76% 18% 7.35 Cusimano 51 89 Seno cavernoso 66.29% 0% Couldwell 48 109 Petroclival 69% 33% neuropatía 14% hemiparesia 3.7% Mathiesen 204 315 Base de cráneo 10.8% De Jesus 55 119 Seno cavernoso 61% /CT:94% 47% en conj 21% fistula lcr 5% infarto O´Sullivan 323 39 Seno cavernoso 20% 6% deterioro visual 17.9% neuropatía 0% Levine 171 232 Base de cráneo 56% 37% 9.4% fistula lcr 2% Klink 138 29 Paraselar 24% deterioro visual 10% neuropatía Caroli 27 90 73.3% 6.7% Curry 50 29 2.3% 262 APÉNDICE - SCHWANNOMA VESTIBULAR TABLA 56. DOSIMETRÍA EN SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON GAMMA-KNIFE Autor, año Nº casos Técnica Dosis de tratamiento Dosis máxima Isodosis Isocentro Flickinger et al 69 ,1991 85 GK 18Gy 36Gy 50(40-70) 2(1-4) Noren et al 230 ,1993 254 GK 18- 20Gy 50(50-90) Kobayasi et al 139 ,1994 44 GK 16 GY 50 Multiple Ogurinde et al 233 ,1994 20 GK 17.35Gy 34.37Gy 50 Foote et al 79 ,1995 36 GK 18Gy 36Gy 50(45-80) 5(1-12) Flickinger et al 75 ,1996 Pollock et al 263 ,1998 458 GK 16Gy 30Gy >40 6(1-10) Kondziolka et al 146 ,1998 162 GK 16.6Gy 32.7Gy 50 Miller et al 211 ,1999 82 GK 20-12 50(45-80) 5(1-4) Ito et al 120 ,2000 138 GK 15.4Gy 29.8Gy 4(1-12) Bertalanffly et al 16 ,2001 40 GK 12Gy 50(40-90) 5(1-12) Flickinger et al 67 ,2001 190 GK 13Gy 26Gy 50(40-60) 6(1-13) Petit et al 245 ,2001 47 GK 12Gy Rowe et al 277 ,2003 234 GK 15Gy 50 6 Régis et al 272 ,2004 1000 GK 12.57Gy 8 Van Eck et al 326 ,2005 95 GK 13Gy 65 Lundsford et al 186 ,2005 829 GK 13 Gy 50 Chung et al 36 ,2005 195 GK 13 Gy 57(50-90) 10(2-19) 263 APÉNDICE - SCHWANNOMA VESTIBULAR TABLA 57. DOSIMETRÍA EN SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON LINAC Autor, año Nº casos Técnica Dosis tratamiento Isodosis Isocentro Martens 197 ,1994 50 LINAC Media:16.89Gy Rango: 10-25Gy 50(20-80) Gutierrez- Díaz 101 ,1995 34 LINAC Median:16 GY Rango:10-20Gy 50 multiple Mendenhall 209 ,1996 LINAC Rango:12.5- 15Gy 80 Spielgelmann 309 ,2001 48 LINAC Media:14.55Gy Rango:11-20Gy* 80(68-90) TABLA 58. DOSIMETRÍA DE SERIES DE SCHWANNOMA VESTIBULAR TRATADOS CON RADIOTERAPIA ESTEROTÁXICA FRACCIONADA Autor, año Nº casos Técnica Dosis total Dosis tratamiento Isodosis Isocentro Shirato 300 ,1999 50 R.E.F Rango: 36-44Gy 70-80 Fuss 88 ,2000 51 R.E.F. 50 Meijer 208 ,2000 37 R.E.F. Dtto:10-12 Gy D tto: 4Gy 80 Willians 337 ,2002 287 R.E.F. Rango:25-40 Gy 80 Selch 293 ,2004 48 R.E.F. Median:54Gy 1.8Gyx30 90 Combs 45 ,2005 106 R.E.F. Median:57.6Gy (1.8 Gy) Poen 250 ,1999 38 R.E.F. 27GY (7Gyx3) 270 APÉNDICE - ADENOMA HIPOFISARIO TABLA 69. RESULTADOS DE SERIES QUIRÚRGICAS DE ADENOMAS DE HIPÓFISIS Autor, año Nº casos Tipo de adenoma Control tumoral (ANF) Curación bioquímica (AF) Complicaciones Índice de complicaciones Mortini 218 , 2005 1140 AF+ANF 64.8% 65.5% (77.8 1 – 60 2 %) Fístula de LCR Meningitis Lesión arterial Hemorragia postqx Déficit oculomotor Deterioro visual 0.3% 0.1% 0% 0.4% 0% 0.2% 0.3% Barker 12 , 2003 Estudio multicéntrico AF+ ANF Fístula de LCR Hemorragia postqx Panhipopituarismo D I 1.4% 4.6% 0.8% 10.5% Mortalidad:0.6% Morbilidad:26.5% Hammer 108 ,2004 289 ACTH 82% Compl.: 26.8% 3.2% Mortalidad:0.6% Hoybe 115 , 2004 34 ACTH 91% Mortalidad: 0% Krieger 154 , 2003 205 GH 64% (78 1 -31 2 %) Freda 83 ,1998 125 GH 94.6% 61% (88 1 -53 2 %) 6.9% Tindal 319 ,1993 103 GH 82.4% Davis 52 ,1993 175 GH 88.7% 51.7% Hipopituarismo Deterioro visual Mortalidad: 0% 1 microadenomas 2 macroadenomas 271 7. 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