Los a s o nos po abuso de d ogas cons i uyen en la ac ualidad
uno de los p o blemas de salud pública más impo an es y an o su
consumo como los p o blemas de i ados del mismo son un ema de
a ención y p eocupación p i o i a io pa a odos los países de nu e s-
o en o no. La mayo ía de los es ados occiden ales emplea un g a n
olumen de e c u sos y pe sonal en su a amien o y p e ención. De
ahí que un análisis de la e icacia de los p og amas de a a m i e n o
p a a un p o blema de al magni ud adquie a una g an e l e a n c i a .
En el p esen e abajo se a a pasa e is a a las in e enciones
e apéu icas en es e g upo de as o nos, señalando aquellas que
eúnen los equisi os de es a su icien emen e e endadas po la
e idencia empí ica, en los é minos que se han es ablecido po los
edi o es de es e monog á ico (Fe nández He mida y Pé ez Ál a-
ez, 2001).
La p ime a ase de un es udio de e isión de es as ca ac e ís-
icas consis e en el es ablecimien o de un ma co o dis inción su i-
cien e que pe mi a econoce inequí ocamen e el as o no hacia el
que se di ige la in e ención e apéu ica. Es e diagnós ico puede
ceñi se únicamen e al econocimien o de unos casos que cumplan
con unos c i e ios de ipo ca ego ial es ablecidos p e iamen e o a
la ealización de un análisis dimensional e indi idual del caso con-
c e o, en el que no es impo an e sólo el conjun o de conduc as o
sín omas obje o del es udio, sino ambién odas las a iables que
modulan la in ensidad y la pe sis encia de dichas conduc as y sín-
omas. Ambas ap oximaciones se usan en el análisis de los esul-
ados de los p og amas de a amien o, po lo que se expond án
b e emen e los supues os desde los que ope an y las en ajas y li-
mi aciones que con ienen.
El diagnós ico ca ego ial (DSM IV y CIE-10)
La e sión úl ima del DSM-IV (Ame ican Psychia ic Associa-
ion, 1994/1995) incluye dos ipos de diagnós icos en el capí ulo
dedicado a los as o nos elacionados con sus ancias: los elacio-
nados con el pa ón de consumo de las sus ancias (dependencia y
abuso) y los que desc iben sínd omes conduc uales ocasionados
po el e ec o di ec o de la sus ancia en el Sis ema Ne ioso Cen-
al (los p incipales son la in oxicación y la abs inencia). Ambos
ipos de diagnós ico se aplican a los doce sus ancias que econoce:
alcohol, alucinógenos, an e aminas y sus ancias a ines, ca eína,
cannabis, cocaína, inhalan es, nico ina, opioides, enciclidina y
T a amien os psicológicos e icaces pa a la d ogadicción:
nico ina, alcohol, cocaína y he oína
Robe o Secades Villa y José Ramón Fe nández He mida
Uni e sidad de O iedo
Los a s o nos po abuso de d ogas cons i uyen uno de los p o blemas de salud pública más impo a n e s ,
po lo que el desa ollo de p og amas de a amien o e icaces es un asun o de g an e l e ancia. Las cl a-
s i icaciones diagnós icas adicionales p o p o cionan escasa u ilidad clínica desde el pun o de is a ap l i-
cado, sin emba go, una explicación bio-conduc ual del enómeno ap o a una in o mación e l e an e pa-
a la comp ensión del p o blema y la plani icación del a amien o. En la ac ualidad, exis e su icien e so-
p o e empí ico que a ala la e icacia de las e apias conduc uales en la dependencia a la nico ina, alco-
hol, cocaína y he oína. Una ca ac e ís ica esencial es que es as écnicas se aplican den o de paque es de
a amien o en combinación, e c u e n e m e n e, con e apias a m a c o l ó gicas. Sin emba go, a pesa de es-
a e l a i a e icacia, las asas de ecaídas siguen siendo ele adas. En es e sen ido, se sugi e en a ias lí-
neas de in e s i gación u u as di i gidas a e s o l e el descenso de los esul ados a la go plazo .
E icacious o psychological ea men s o d ug-addic ion: nico ine, alcohol, cocaine and he oin.Di-
so de s esul ing om d ug abuse cu en ly cons i u e one o he mos impo an p oblems o public
heal h, and he de elopmen o e ec i e ea men p og ammes is a highly ele an issue. T adi ional
diagnos ic classi ica ions a e o li le clinical use om he applied poin o iew; howe e , a bio-beha-
io al explana ion o he phenomenon con ibu es ele an in o ma ion o he unde s anding o he
p oblem and he planning o ea men . The e is cu en ly su icien empi ical e idence suppo ing he
e ec i eness o beha io al he apies in he ea men o nico ine, alcohol, cocaine and he oin depen-
dence. An essen ial cha ac e is ic is ha hese echniques a e applied as pa o ea men packages,
which o en include pha macological he apies. Ne e heless, despi e his ela i e e ec i eness, elap-
se a es con inue o be high. In iew o his, a ious lines o esea ch a e sugges ed, wi h he aim o
inding ways o main ain posi i e esul s in he long e m.
Co espondencia: Robe o Secades Villa
Facul ad de Psicología
Uni e sidad de O iedo
33003 O iedo (Spain)
E-mail: secades@co eo.unio i.es
Psico hema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copy igh © 2001 Psico hema
sus ancias a ines, sedan es, hipnó icos o ansiolí icos, y o as sus-
ancias. Cada una de las clases p esen a c i e ios uni o mes de de-
pendencia y abuso, excep uando la ca eína, que no ocasiona un
sínd ome de dependencia o de abuso, y la nico ina, que ca ece de
un sínd ome de abuso de inido. También, cada una de es as clases
p esen a un cuad o de inido de in oxicación y abs inencia más li-
gado (aunque no únicamen e inculado) con el e ec o isiológico
de la d oga y de meno ele ancia psicológica.
El diagnós ico de dependencia se alcanza median e la aplica-
ción de di e sos c i e ios sin omá icos, conduc uales y empo ales
(Tabla 1). Los sie e c i e ios pueden di idi se en es g upos: c i-
e ios de dependencia ísica (1 y 2), c i e ios de consumo compul-
si o (3, 4 y 7) y c i e ios de e ec os ad e sos del consumo de la
sus ancia (5 y 6). Como una a iación con espec o a e siones an-
e io es, el DSM-IV es ablece que la dependencia puede sub-cla-
si ica se en «dependencia con y sin dependencia ísica», según es-
én o no incluidos los c i e ios 1 y 2 ( ole ancia y sínd ome de abs-
inencia). Es deci , la dependencia ísica se indica po la p esencia
de ole ancia o abs inencia. Po su pa e, el abuso, se desc ibe me-
dian e cua o í ems (Tabla 1), de los que sólo es necesa io que es-
é p esen e uno pa a que se es ablezca el diagnós ico.
La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la o ien ación apun ada en
el DSM-III-R en cuan o a la idea de dependencia, aunque ha in-
oducido el concep o de «consumo pe judicial», que puede en en-
de se como una o ma inicial de dependencia, pudiéndose in ui
así la exis encia implíci a de un con inuum en e es e uso pe judi-
cial y la dependencia. La mani es ación ca ac e ís ica del sínd o-
me de dependencia es el deseo de inge i sus ancias psicó opas.
Los c i e ios de la CIE-10 pa a la dependencia de una sus an-
cia son muy simila es a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 con ie-
ne los sie e pun os del DSM-IV, los condensa en cinco c i e ios y
añade un sex o que hace e e encia al compo amien o del anhelo
o deseo (c a ing) po la sus ancia.
No obs an e, a pesa de es as di e encias, los abajos en los que
se han compa ado ambos sis emas se ha encon ado un ele ado ni-
el de conco dancia pa a la ca ego ía de la dependencia (Na han,
1997).
Ambas clasi icaciones diagnós icas desc iben el as o no mos-
ándose explíci amen e a eó icas (más en el caso del DSM-IV que
en la CIE-10), aunque el modelo psicopa ológico implíci o que
subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Es as o mulaciones
desc ip i as acla an el obje o del a amien o pe o no la e iología
ni la na u aleza de la in e ención. La in o mación sob e la opo-
g a ía y las ca ac e ís icas que p opo cionan los sis emas de clasi-
icación son ú iles pa a de e mina la exis encia de un p oblema (y,
po an o, de ec a la necesidad de un a amien o) o pa a acili a
la homogeneización de un diagnós ico (que si a, po ejemplo, pa-
a selecciona a los suje os que an a o ma pa e de una in es i-
gación). Es as unciones son muy ú iles pa a lle a a cabo es udios
que e alúen la e icacia de los a amien os. Sin emba go, es e ipo
de in o mación no es su icien e pa a la comp ensión del p oblema
y la plani icación de un a amien o, que debe basa se en un análi-
sis uncional de la conduc a y en la delimi ación p ecisa de las á e-
as del es ilo de ida que han sido a ec adas po el as o no adic i-
o. En es e sen ido, el acaso de los p og amas de desin oxicación
como única y exclusi a ap oximación e apéu ica a la d ogode-
ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
366
Tabla 1
C i e ios pa a la dependencia y abuso de sus ancias del DSM-IV
C i e ios pa a la dependencia de sus ancias
Un pa ón desadap a i o de consumo de la sus ancia que conlle a un de e io o o males a clínicamen e signi ica i os, exp esado po es (o más) de los i ems siguien es en algún momen o de
un pe iodo con inuado de 12 meses:
(1) Tole ancia, de inida po cualquie a de los siguien es i ems:
(a) una necesidad de can idades ma cadamen e c ecien es de la sus ancia pa a consegui la in oxicación o el e ec o deseado.
(b) el e ec o de las mismas can idades de sus ancia disminuye cla amen e con su consumo con inuado.
(2) Abs inencia, de inida po cualquie a de los siguien es i ems:
(a) sínd ome de abs inencia ca ac e ís ico pa a la sus ancia.
(b) consumo de la misma sus ancia (o de una muy pa ecida) pa a ali ia o e i a los sín omas de abs inencia.
(3) La sus ancia es omada con ecuencia en can idades mayo es o du an e un pe iodo más la go de lo que inicialmen e se p e endía.
(4) Exis e un deseo pe sis en e o es ue zos in uc uosos de con ola o in e umpi el consumo de la sus ancia.
(5) Se emplea mucho iempo en ac i idades elacionadas con la ob ención de la sus ancia (p.ej., isi a a di e sos médicos o desplaza se la gas dis ancias), en el consumo de la sus ancia
(p.ej., uma un ciga illo as o o) o en la ecupe ación de sus e ec os.
(6) Reducción de impo an es ac i idades sociales, labo ales o ec ea i as debido al consumo de la sus ancia.
(7) Se con inúa omando la sus ancia a pesa de se conscien e de la exis encia de p oblemas psicológicos o ísicos ecidi an es o pe sis en es, que pa ecen causados o exace bados po el
uso de és a (p.ej., consumo de cocaína a pesa de la dep esión inducida o de alcohol pese al empeo amien o de una úlce a).
C i e ios pa a el abuso de sus ancias
A. Exis encia de un pa ón desadap a i o de consumo de sus ancias que conlle a un de e io o o males a clínicamen e signi ica i os, exp
esado po uno (o más) de los i ems siguien es, en
cualquie momen o de un mismo pe iodo de 12 meses.
(1) Consumo ecu en e de sus ancias que da luga a incumplimien o de obligaciones labo ales, escola es o domés icas (p.ej., ausencias epe idas o un mal endimien o labo al; ausencias o
expulsiones de la escuela, descuido de las a eas domés icas o de los hijos).
(2) Consumo ecu en e de la sus ancia en si uaciones que conlle an un iego ísico (p.ej., conduci un au omó il o maneja una máquina bajo los e ec os de la sus ancia).
(3) P oblemas legales ecu en es elacionados con la sus ancia (p.ej., de enciones po compo amien o escandaloso).
(4) Consumo con inuado de la sus ancia a pesa de ene p oblemas sociales con inuos o ecu en es, causados o exace bados po los e ec os de la sus ancia (p.ej., discusiones conyugales,
peleas).
B. Los sín omas no han cumplido nunca los c i e ios pa a el diagnós ico de dependencia de sus ancias, pa a es a sus ancia especí ica.
pendencia puede e se como indicado de las consecuencias ne-
as as de un modelo unidimensional, que en iende que el p oceso
adic i o se educe a la in e acción en e la sus ancia y la isiología
del indi iduo, con especial hincapié en los enómenos de ole an-
cia y abs inencia. Es as ap eciaciones ienen g an impo ancia a la
ho a de alo a un p og ama de a amien o, necesa iamen e mul-
imodal, al y como se e á más adelan e.
O a de las limi aciones de es os sis emas ca ego iales es la
apa en e homogeneización diagnós ica que encub e una g an he e-
ogeneidad clínica con la consiguien e inde inición a la ho a de a-
lo a los esul ados de los a amien os. Es a a iabilidad ocul a
iene dada po la al a de una alo ación de la se e idad (aunque
el DSM-IV dis ingue una o ma de mayo se e idad, debida a la
dependencia ísica), así como po la escasa in o mación que apo -
a la simple e ique a diagnós ica. A pesa de que las clasi icacio-
nes ecogen sín omas de las epe cusiones del consumo sob e di-
e en es á eas, ninguna o ece la posibilidad de ealiza un pe il
del pacien e, según las á eas más se e amen e a ec adas, de o ma
que pudie a ene no sólo u ilidad di e enciado a, sino e apéu ica.
Hacia un modelo uncional de la conduc a de consumo de d ogas
Desde una ap oximación uncional, el consumo de d ogas es ex-
plicado a pa i de los mismos pa áme os que cualquie o a con-
duc a. De o ma más p ecisa, el consumo de d ogas es un hábi o so-
b e - ap endido que puede se analizado y modi icado como los de-
más hábi os compo amen ales. Se en iende como esul ado de al-
guna combinación o p oduc o in e a c i o posible de cie os a c o-
es con ol que incl u yen un o ganismo con unas ca ac e ís icas bio-
l ó gicas y un ep e o io compo amen al conc e os (en el sen ido de
h abe dispues o o no de modelos e o z a d o es de consumo, eg l a s
a c e ca de los e ec os de la sus ancia, con ac o di ec o con las d o-
gas, e c.); un es ado mo i acional de e minado (po ejemplo, con-
diciones de p i ación social, ansiedad, e c.); unas condiciones con-
ex uales ge n e ales y especí icas de e minadas (po ejemplo, am-
bien e escola o a m i l i a , p esencia de sus ancias en el en o no co-
idiano, e c.); y las consecuencias i s i o l ó gicas y/o sociales de i a-
das de la au o-adminis ación de la sus ancia. Las d ogas cumplen
un papel uncional como e o z a d o es posi i os o nega i os de
aquellos compo amien os que han lle ado a su consecución y de
las si uaciones es imu l a es asociadas a és os. Como ales, son ca-
paces de do a de unción a los elemen os p esen es en la si uación
de e o zamien o de modo que acaba án inc emen ando la p o b ab i-
lidad del inicio de la cadena conduc ual (López y Gil, 1996).
De es e modo, a la ho a de explica la ocu encia y pe sis encia
de la au o-adminis ación de d ogas, se ha de con empla que las
p opiedades e o zan es de las sus ancias adic i as pueden a ia
de un suje o a o o, dado que los e ec os p ima ios de las sus an-
cias in e accionan con las a iables an es mencionadas (biológi-
cas, mo i acionales, de his o ia de ap endizaje, epe o io conduc-
ual, e c.), y debido a que la conduc a de consumo es á bajo cie -
os con oles es imula es y de p og amas de e o zamien o ( L ó p e z
y Gil, 1996). De igual mane a, el ipo de sus ancia puede de e mi-
na aspec os impo an es del pa ón de adquisición, de modo que
pa a algunas de ellas, el inicio del consumo es una conduc a go-
be nada po eglas o sólo es posible debido a que las con ingencias
sociales asociadas son más po en es que las au omá icas o p ima-
ias, gene almen e de un ca ác e a e si o que desapa ece as a-
ios episodios de consumo. Poco a poco, las con ingencias p opias
de cada d oga se con ie en en el elemen o cla e de con ol.
Así pues, no puede es ablece se un modelo explica i o álido
pa a oda conduc a adic i a más allá de es os p incipios gene ales.
A pa i de ellos, las casuís icas (combinaciones especí icas de sus
elemen os) que explican la adquisición o no de uno u o o ipo de
conduc a adic i a y las a iables que la con olan han de se exa-
minadas en cada caso y momen o pa icula . De es a mane a, los
posibles ac o es p ecipi an es de una conduc a adic i a han de
conside a se de o ma independien e de los que pos e io men e
de e minan el man enimien o del p oblema y la impo ancia ela-
i a de las di e en es a iables no es la misma en cada indi iduo en
pa icula e, incluso, a ía a lo la go de las dis in as ases y pa o-
nes de consumo de un indi iduo.
No se p opone un nue o modelo in eg ado de odas las a ia-
bles e e idas en las dis in as eo ías de la adicción, sino que se a-
a de u iliza el análisis de la conduc a pa a de e mina , en cada ca-
so pa icula , las a iables implicadas y las condiciones de las que
dependen.
Así, se p opone el modelo de la o mulación bio-conduc ual (si
se quie e, bio-psico-social) desc i o po Pome leau y Pome leau
(1987) pa a explica cómo se inicia y se man iene la conduc a de
uma (Figu a 1). Pe o, como apun an los mismos au o es, aunque
las o as sus ancias puedan di e i en la especi icidad de su acción
a macológica, odas ellas pueden es a suje as a la misma línea
gene al de análisis. Es deci , es e ma co con ex ual iene la capa-
cidad de pode analiza las in e acciones en e el ambien e y los
ac o es a macológicos implicados en la conduc a de consumo de
d ogas, independien emen e de la sus ancia.
Una pe spec i a con ex ual del abuso de d ogas es, po necesi-
dad (y po de inición), mul i ac o ial. Aquellas a iables incluidas
bajo la denominación de con ex o (es ímulos es e ocep i os e in e-
ocep i os) end ían dadas desde los modelos de ap endizaje clá-
sico y ope an e, y se combina ían con las a iables e o zado as
iden i icadas bajo consecuencias. En lo que concie ne a la con -
duc a, mien as se iene bas an e in o mación de los compo a-
mien os que de inen el consumo de d ogas, es menos conocido lo
que se e ie e el echazo de las sus ancias y la esis encia a consu-
mi . En cuan o a la ulne abilidad o suscep ibilidad, que incluye
ac o es gené icos, in luencias sociocul u ales y de la his o ia de
ap endizaje, se des aca que la mayo ía de las in es igaciones son
de ipo e ospec i o, basadas exclusi amen e en me odología des-
c ip i a, de los cuales no se pueden ex ae conclusiones de ini i-
as ace ca de la ulne abilidad de los indi iduos al consumo de
d ogas o al desa ollo de cualquie adicción.
Un conocimien o comple o de la conduc a adic i a eque i á no
sólo la explicación de las a iables incluidas bajo los epíg a es de
suscep ibilidad, con ex o, conduc a y consecuencias, sino ambién
el análisis uncional que explique las elaciones en e odas ellas.
En el diag ama p opues o se sugie en ambién algunas de es as
in e elaciones uncionales: las lechas con inuas indican aso-
ciaciones c í icas que deno an elaciones muy ce adas, como las
que se dan en e las conduc as y las con ingencias e o zado as y
los e ec os de es as consecuencias sob e la conduc a que la p ece-
de. Las líneas discon inuas indican elemen os co elacionales y
modulado es. Po ejemplo, las consecuencias de una conduc a
pueden cambia el con ex o ins igando una conduc a mo o a que
modi ique el ambien e o el es ado in e ocep i o, mien as que los
ac o es de suscep ibilidad pueden in lui , no sólo en cómo a ec a
el con ex o, sino ambién en la in ensidad y el ipo de conduc a que
ocu i á en unas ci cuns ancias pa icula es o en qué sen ido se án
las consecuencias que siguen a esa conduc a.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA367
Implicaciones pa a la in e ención
Una cla a implicación de es a o mulación bio-psicosocial y
mul i ac o ial (en donde el consumo de sus ancias se inicia y se
man iene po unas complejas in e acciones en e la suscep ibili-
dad, el con ex o, la conduc a y sus consecuencias) es la necesidad
de un abo daje de igual modo mul i ac o ial, que incluya aspec os
biológicos, conduc uales y sociales.
Así, los as o nos po abuso de sus ancias pueden a ec a a mu-
chas á eas del uncionamien o del indi iduo y, con ecuencia, e-
quie en un a amien o mul imodal. Algunos componen es del a-
amien o pueden i o ien ados di ec amen e a los e ec os del uso de
la sus ancia, mien as que o os se deben cen a en las condicio-
nes que han con ibuido o que han sido el esul ado del consumo
de d ogas. De la misma mane a, los obje i os del a amien o in-
cluyen la educción del uso y los e ec os de las sus ancias, la e-
ducción de la ecuencia y la in ensidad de las ecaídas y la mejo-
a del uncionamien o psicológico y social, que es consecuencia y
causa del consumo de d ogas.
Un pun o impo an e a de e mina es el c i e io de éxi o en el
a amien o de los as o nos po d ogadicción. En los es udios so-
b e e icacia de los a amien os po abuso de d ogas es muy e-
cuen e la inclusión de múl iples medidas y de una amplia gama de
á eas de uncionamien o, di ec a o indi ec amen e a ec adas po el
consumo de d ogas y po el a amien o (po ejemplo, conduc a
delic i a, es ado de salud, ocupación labo al, si uación social o a-
milia ). Es as decisiones hacen e e encia a la de e minación de la
«ampli ud del cambio», ya que los p og esos ob enidos g acias al
a amien o no malmen e se gene alizan a o as á eas de la ida de
los pacien es.
En gene al, pa ece exis i cie o consenso sob e las p incipales
a iables que deben se es udiadas. Las conduc as de consumo
(po ejemplo, abs inen e o no abs inen e), jun o con los da os e-
e en es a la ac i idad o ma i a/labo al o delic i a se incluyen en
casi odos los es udios, ya que es án elacionadas con los obje i os
que pe siguen la mayo ía de los p og amas e apéu icos. Además
de és as, la si uación amilia , las ac i idades de ocio y el es ado
gene al de salud son a iables muy habi uales en los es udios so-
b e la e icacia de los a amien os.
No obs an e, cab ía hace aquí una conside ación ele an e so-
b e la elección de las conduc as-obje i o y su dependencia del i-
po de a amien o. Nos es amos e i iendo al auge que en los úl i-
mos años han enido los denominados p og amas de educción de
iesgos o daños (p e e en emen e, p og amas con sus i u i os). Es-
os p og amas su gie on a inales de la década de los ochen a co-
mo al e na i a a los a amien os que pe siguen la abs inencia in-
media a. En luga de la abs inencia, las a iables dependien es que
miden la e icacia de es os p og amas ienen que e con la dismi-
nución de las consecuencias asociadas al uso de d ogas. Po ejem-
plo, ía de adminis ación de la d oga, consecuencias de ipo so-
cial (delincuencia, ma ginación, e c.), di e sas en e medades (si-
da, hepa i is, e c.) o consecuencias amilia es. También se a a de
e i a las p ác icas de iesgo y omen a conduc as más saludables:
in e cambio de je inguillas, uso de p ese a i os o acceso a los e-
cu sos sani a ios.
Po an o, un p oblema que plan ea la e aluación de los p o-
g amas con sus i u i os (y sob e odo, su compa ación con los p o-
g amas lib es de d ogas) es que pe siguen obje i os e apéu icos
dis in os y que, po lo an o, necesi an me odologías y c i e ios de
e aluación di e en es. Po ejemplo, un p og ama de man enimien-
o con me adona puede ca ece de lími es empo ales de inidos y
juzga se undamen almen e po la asa de e ención y la disminu-
ción de la ac i idad delic i a. En es as condiciones, es más ap o-
piado a i ma que el obje o de la e aluación es un cu so adic i o
con una sus ancia legal di e en e a la he oína, más que un p oce-
dimien o e apéu ico con un ma co empo al es ablecido que bus-
ca, en e o as cosas, un compo amien o «lib e de d ogas» (Fe -
nández He mida y Secades Villa, 1999).
La cues ión de los obje i os e apéu icos nos conduce a una se-
gunda conside ación: el plan eamien o de que de e minado ipo de
pacien es pueda bene icia se de p og amas e apéu icos cuyo ob-
je i o sea el consumo con olado. Es o ocu e sob e odo en el ca-
so del alcohol y del abaco. Así po ejemplo, las es a egias deno-
minadas de «in e ención b e e» o la «en e is a mo i acional» se
ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
368
Con
s
ecuenc
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a
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Con ex o
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Ambien e in e no
Es ímulos que p o ocan cambios isiológicos,
bioquímicos, psicológicos y emocionales
Gené ica
His o ia de ap endizaje
Re o zamien o posi i o y nega i o
Cas igo
E en os que p o ocan cambios isiológicos,
bioquímicos, psicológicos y emocionales
Au o–adminis ación de la
sus ancia
Rechazo de la sus ancia
Figu a 1. Fac o es bio-conduc uales del abuso de sus ancias (adap ado de Pome leau y Pome leau, 1987)
han mos ado muy e icaces pa a educi el consumo de alcohol y
los daños asociados a la bebida en bebedo es excesi os (con ni e-
les de dependencia bajos o mode ados). Sin emba go, no pueden
se es a egias de elección pa a abo da un as o no se e o de al-
coholismo (Hea he , 1995). Es e ipo de p og amas menos in en-
sos, que no son ap os pa a el abo daje de las dependencias se e as,
queda án excluidos de nues a e isión.
Po an o, el análisis que en es e a ículo se hace de los es udios
que e alúan la e icacia de los a amien os de adicción a las d ogas
pa e de es conside aciones undamen ales: en p ime luga , los
abajos publicados deben se analizados desde una pe spec i a
mul imodal del a amien o de la d ogodependencia. En segundo
luga , han de inclui en e sus obje i os el de la eliminación del
consumo de d ogas (abs inencia). En e ce luga , los abajos de-
ben apo a una e aluación a la go plazo de los esul ados de las
in e enciones, más allá del pos - a amien o. Es o queda jus i ica-
do po la e idencia acumulada desde el céleb e abajo de Hun ,
Ba ne y B anch (1971), que indica que la g an mayo ía de las e-
caídas, con independencia del ipo de sus ancia, ocu en du an e
los p ime os meses del seguimien o.
Una úl ima conside ación sob e la pe spec i a que se adop a en
es a e isión hace e e encia al concep o de modalidad de a a-
mien o. Se en iende po modalidad de a amien o un conjun o de
ac i idades e apéu icas que se ag upan de o ma a iable (no
siemp e las mismas ni con la misma in ensidad) bajo un ó ulo que
iene de inido po los aspec os con ex uales o ins umen ales p in-
cipales del p og ama e apéu ico. Las modalidades más habi ual-
men e disponibles incluyen: las unidades hospi ala ias, los a a-
mien os esidenciales en Comunidades Te apéu icas, los p og a-
mas semi- esidenciales (Cen os de Día) y los p og amas ex e nos
o abie os. Es e ipo de ca alogación de los p og amas e apéu icos
ha se ido en múl iples ocasiones pa a lle a a cabo es udios com-
pa a i os de la e icacia de los a amien os en la d ogodependen-
cia y cons i uyen una es a egia de clasi icación que se ha seguido
en los g andes es udios longi udinales que se han lle ado a cabo en
los años se en a y ochen a. Sin emba go, es e abajo ha p e e ido
cen a se en la e aluación de los a amien os y no de las modali-
dades en las que pueden enma ca se, ya que su meno a iabilidad
y la explici ación de las ope aciones e apéu icas que se lle an a
cabo supone que la in o mación ob enida es más ácilmen e in e -
p e able y de más u ilidad a la ho a de elegi en e las al e na i as
disponibles. Una e isión del es ado ac ual de la e aluación de di-
chas modalidades e apéu icas, con especial én asis en los aspec-
os me odológicos, se ha ealizado con an e io idad (Fe nández
He mida y Secades Villa, 1999).
A pa i de las ap eciaciones que se han enido ealizando, la
desc ipción de los a amien os e ec i os de la adicción a las d o-
gas se o dena a endiendo a cua o sus ancias di e en es: nico ina,
alcohol, cocaína y he oína. En endemos que, a pesa de las e i-
den es semejanzas ya comen adas, las ca ac e ís icas pa icula es
de los adic os a las d ogas y de los e ec os de cada sus ancia jus i-
ican, en la p ác ica, es a egias e apéu icas di e en es.
El p opósi o úl imo de es a desc ipción es iden i ica in e e n-
ciones e icaces, no hace un a n k i n g de in e enciones en é m i-
nos de e icacia. La selección de una es a egia de in e e n c i ó n
p a icula es a ía en unción de di e en es a c o es: disponibili-
d a d, ca ac e ís icas del pacien e, e c. Po an o, los clínicos ha-
b án de elegi , eniendo en cuen a es os a c o es, la in e e n c i ó n
más ap opiada en e aquellas es a egias que han demos ado una
e icacia p o b a d a .
T a amien os psicológicos de la d ogadicción
El análisis de los a amien os psicológicos que se a a hace a
con inuación su ge de la ecopilación sis emá ica de los es udios
que han alo ado dichos a amien os, muchos de ellos median e la
me odología de me a-análisis. En muchos casos, las ca ac e ís icas
de las poblaciones que han sido obje o de los di e sos a amien-
os no se desc iben con el su icien e de alle. No obs an e, en la ma-
yo ía de los es udios analizados, los suje os se acomodan a las ca-
ac e ís icas que se desc iben en es e apa ado.
En p ime luga , cabe hace una ma ización impo an e, y es
que cuando se habla de adicción a una de e minada sus ancia, nos
es amos e i iendo, en muchas ocasiones, a la sus ancia adic i a
p incipal. Es sabido que una g an pa e de los adic os no son oxi-
cómanos «pu os», sino poli oxicómanos, pe o, en la p ác ica, los
disposi i os asis enciales se especializan en el a amien o de la
d ogodependencia a endiendo a la sus ancia de e e encia o sus-
ancia p incipal.
Po lo demás, los suje os con p oblemas de adicción a las d o-
gas son muy he e ogéneos en e sí. No obs an e, pod íamos seña-
la algunas ca ac e ís icas gene ales que son ecu en es en la ma-
yo ía de los es udios. No malmen e, se a a de pacien es adul os
que cumplen los c i e ios de dependencia de las clasi icaciones
diagnós icas y que mani ies an ecuen emen e signos y sín omas
de in oxicación o abs inencia. El es ado clínico a ía en unción
del g ado de se e idad de la dependencia (du ación, dosis, ía de
adminis ación, e c.) y de la p esencia o no de como bilidad psi-
quiá ica. F ecuen emen e, los suje os p esen an una la ga his o ia
de adicción (la mayo ía han empezado a expe imen a con las d o-
gas en e los 13 y los 15 años) y epe idos in en os de pe manece
abs inen es con o sin a amien o o mal.
Aunque algunos suje os que abusan del alcohol y/o de las d o-
gas ilegales pueden man ene cie a uncionalidad en su es ilo de
ida, a menudo mani ies an impo an es p oblemas psicológicos,
médicos, sociales, legales, económicos, amilia es y labo ales.
En algunos de los abajos e isados se incl u ye la pa i c i-
pación de poblaciones especiales que, man eniendo la mayo í a
de las condiciones an e i o es, p esen an algún ipo de pa i c u l a-
i d a d , po ejemplo, esquizo énicos, mu j e es emba azadas o po-
blación e cl u s a .
En cuan o a los suje os dependien es de la nico ina, a pesa de
que compa en muchas simili udes con el es o, ambién p esen an
impo an es di e encias. Po ejemplo, aunque el abaquismo es
causa de p oblemas g a es de salud, no se encuen a asociado a
p oblemas in e pe sonales, económicos, legales o psicológicos
signi ica i os. Además, la in oxicación po nico ina es muy in e-
cuen e. En cuan o a la se e idad de la dependencia, el p omedio de
ciga illos al día se si úa en o no a ein e (Ame ican Psychia ic
Associa ion, 1996).
T a amien o de la adicción a la nico ina
En la ac ualidad, los a amien os de elección pa a deja de u-
ma son los p og amas psicológicos mul icomponen es o e apias
conduc uales mul imodales (Ame ican Psychia ic Associa ion,
1996; U.S. Depa men o Heal h and Human Se ices, 1996). Es-
os p og amas se ca ac e izan po la u ilización combinada de a-
ias écnicas (componen es) con el in de in e eni sob e los di e-
en es ac o es que ayudan a man ene es e hábi o. Los a amien-
os mul imodales, aplicados an o en g upo como indi idualmen-
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA369

e, cons an de es ases. En la ase de p epa ación pa a deja de u-
ma se a a de inc emen a la mo i ación y el comp omiso del pa-
cien e pa a el abandono del consumo de ciga illos. En la ase de
abandono del abaco se aplican algunas de las es a egias exis-
en es pa a deja de uma . Po úl imo, en la ase de man enimien-
o, una ez que el suje o ha dejado de uma , se a a de po encia
la abs inencia a la go plazo median e la aplicación de es a egias
pa a p e eni las ecaídas. Asimismo, el pano ama den o de di-
chos p og amas se puede o ganiza p incipalmen e en o no a es
ipos de in e enciones: (1) écnicas a e si as, (2) educción g a-
dual de nico ina y alqui án y p e ención de ecaídas y (3) es a e-
gias de au ocon ol (Sánchez Meca, Oli a es y Rosa, 1998). Lo
más ecuen e es que se u ilicen di e en es combinaciones en e
ellas. Una buena e isión de los componen es más habi uales de
los p og amas mul imodales se pueden encon a en Becoña y
Vázquez (1998).
Las in es igaciones que e i ican la e icacia de es e p ocedi-
mien o son nume osísimas y las asas de abs inencia al año de se-
guimien o se si úan en e el 30% y el 50% (Baillie, Ma ick, Hall
y Webs e , 1994). Bas an es de es os es udios p esen an esul ados
a la go plazo (más de 2 años de seguimien o), mos ando unas a-
sas de abs inencia signi ica i amen e más al as que los g upos
compa a i os (po ejemplo, Foxx, B own y Ka z, 1981; Mu ay y
Hobbs, 1981; Colle i, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGo e n,
1982).
Po an o, los p og amas conduc uales mul imodales se pueden
conside a hoy en día como a amien os bien es ablecidos. La
cues ión es que más allá de es a es uc u a gene al o ganizada en
las es ases mencionadas (p epa ación, abandono y man eni-
mien o), exis en muchas a ian es en cuan o a las écnicas o com-
ponen es de las que cons an cada una de es as ases. Es deci , aun-
que los p og amas conduc uales mul icomponen es han sido bien
alidados, exis e mucha menos in es igación disponible sob e la
e icacia di e encial de las écnicas aplicadas aisladamen e. Así,
mien as algunas de es as écnicas ya cuen an con in es igaciones
bien con oladas que a alan su e icacia, o os p ocedimien os o-
da ía no pa ecen con a con su icien e espaldo empí ico. En el
p ime caso se encon a ían écnicas como el en enamien o en ha-
bilidades o cualquie a de sus a ian es (p e ención de ecaídas, so-
lución de p oblemas, habilidades de a on amien o o manejo de es-
és), el con ol de es ímulos, la e apia a e si a o el manejo de
con ingencias. En el segundo caso, se pod ían nomb a el apoyo
social, la exposición a pis as (cue exposu e), la educción g adual
de nico ina (nico ine ading), la elajación o el eedback isiológi-
co (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1996).
Po su pa e, un me a-análisis ecien e pa ocinado po el De-
pa amen o de Salud de Es ados Unidos (Bake , Fox y Hasselblad,
2000) concluye que cua o écnicas conduc uales alcanzan asas de
abs inencia signi ica i as: (1) aseso amien o p ác ico (en ena-
mien o en solución de p oblemas, en enamien o en habilidades,
p e ención de ecaídas y manejo de es és), (2) p o ee de apoyo
social como pa e del a amien o (apoyo social in a- a amien o),
(3) ayuda a ob ene apoyo social en el ambien e del umado
(apoyo social ex a- a amien o) y (4) écnicas a e si as. Es as úl-
imas inc emen an las asas de abs inencia y pueden se u ilizadas
con los pacien es que demandan es e ipo de a amien os y que
han acasado en o os p og amas.
No obs an e, los au o es esal an el p oblema de la conside a-
ble he e ogeneidad y la no especi idad de los componen es que
o man pa e de las e apias conduc uales mul imodales. En la
misma línea, algunos au o es han des acado el hecho de que mu-
chos de es os es udios no desc iben adecuadamen e los con enidos
de las écnicas conduc uales u ilizadas, lo que, ob iamen e, hace
muy di ícil la compa ación y la gene alización de sus esul ados
(Hughes, 1995).
En la e isión me a-analí ica de los es udios españoles ealiza-
da po Sánchez Meca, Oli a es y Rosa (1998), aunque los es g u-
pos de écnicas p esen an una cla a e icacia signi ica i a, las éc-
nicas de au ocon ol e an más e icaces, seguidas de la educción
g adual y de las écnicas a e si as.
En cuan o al o ma o, an o la e apia g upal como la indi idual
han sido empleados pa a la implemen ación de las écnicas con-
duc uales. Los es udios compa a i os ealizados han encon ado
escasas di e encias en los esul ados a la go plazo (Ko ke, Ba is-
a, DeF iese y B ekke, 1988; Baillie, Ma ick, Hall y Webs e ,
1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Bake , Fox y Hasselblad, 2000).
En lo que se e ie e a la in ensidad del p og ama, un es udio
me a-analí ico ya mencionado concluye que la du ación de las se-
siones debe se supe io a diez minu os, el núme o de sesiones su-
pe io a cua o y el iempo de con ac o o al de más de ein a mi-
nu os (Bake , Fox y Hasselblad, 2000). Pa ece exis i , po an o,
una elación di ec a en e la du ación del con ac o e apeu a-pa-
cien e y los esul ados del a amien o.
En la e isión de Sánchez Meca, Oli a es y Rosa (1998), la ma-
yo ía de las in e enciones se ealizaban en g upo, el p omedio de
la du ación de las in e enciones e a de un mes y medio y el nú-
me o o al de ho as ecibidas po suje o de ocho.
Po o a pa e, exis en has a más de diez me a-análisis que in-
cluyen es udios en donde se u ilizan e apia conduc ual jun o a al-
gún ipo de e apia a macológica de sus i ución de nico ina (chi-
cle o pa ches) (po ejemplo, Schwa z, 1987; Viswes a an y Sch-
mid , 1992). Los esul ados mues an que la u ilización de sus i-
u i os de la nico ina pueden inc emen a las asas de e icacia a
la go plazo.
Algunos au o es opinan que la combinación de un p ocedi-
mien o conduc ual con chicle de nico ina no indica necesa iamen-
e un mejo esul ado que la sola u ilización del p ocedimien o
conduc ual, ya que, en la mayo ía de las ocasiones, la mejo a no
alcanza signi icación es adís ica (Becoña y Vázquez, 1998). No
obs an e, los esul ados de algunos es udios me a-analí icos mues-
an que los sus i u i os de la nico ina inc emen an de o ma sig-
ni ica i a los esul ados de las écnicas conduc uales (Hughes,
1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Bake , Fox y Hasselblad, 2000).
En lo que se e ie e a la e iciencia de los a amien os psicoló-
gicos, con ecuencia se ha asumido la meno en abilidad de las
e apias psicológicas con espec o a o o ipo de in e enciones.
En con a de es a opinión, las úl imas in es igaciones indican que
los p og amas conduc uales son no sólo equi alen es, sino incluso
más e icien es que las in e enciones b e es o los a amien os a -
macológicos (We e , Fio e, G i z, Lando, S i ze , Hasselblad y
Bake , 1998).
Una cues ión de in e és y que debe ía p eocupa a los clínicos
es la pob e acep abilidad de la e apia de conduc a pa a el a a-
mien o del abaquismo. A pesa de que es e ipo de in e enciones
ob ienen al os po cen ajes de éxi o, sólo una mino ía de umado-
es (ap oximadamen e el 7 po cien o) pa icipan en p og amas
o males o ecidos po los especialis as (Hughes, 1995; Bake ,
Fox y Hasselblad, 2000). Es o puede se debido a la escasa dispo-
nibilidad de es os p og amas o, quizás, al pun o de is a gene al de
que aunque las e apias son necesa ias pa a o o ipo de adicciones
ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
370
(po ejemplo, del alcohol), es o no es e dad en el caso del aba-
quismo (Hughes, 1995).
T a amien o de la adicción al alcohol
Nume osos es udios han documen ado la e icacia de las e a-
pias psicológicas conduc uales a la go plazo (combinados o no con
apoyo a macológico) en el a amien o del alcoholismo. En con-
c e o, las e apias que en la ac ualidad cuen an con mayo sopo e
empí ico son la Ap oximación de Re o zamien o Comuni a io
(CRA), el En enamien o en Habilidades Sociales, la P e ención
de Recaídas(PR) y la e apia conduc ual amilia y de pa eja. Con
los ma ices que en algunos casos se menciona án, se pod ían con-
side a a amien os bien es ablecidos. Además, es os p og amas
coinciden en se ambién los que o ecen una mejo elación cos-
e/bene icio (Ro h y Fonagy, 1996).
Ap oximación de Re o zamien o Comuni a io (CRA)
El p og ama conduc ual que cuen a con mejo sopo e empí-
ico es la Ap oximación de Re o zamien o Comu n i a io (C o m -
muni y Rein o cemen Ap p o a ch, CRA) (Hun y Az in, 1973). Se
a a de un p og ama pione o en el a amien o de alcohólicos se-
e os median e mé odos ope an es, que iene como obje i o e-
duci el consumo de alcohol e inc emen a el compo a m i e n o
u n c i o n a l .
Es e p og ama se aplica en g upo o indi idualmen e y an o con
pacien es ex e nos como hospi alizados. La CRA incluye los si-
guien es componen es:
1. Uso de Disul i am (An abuse®), acili ado po una pe sona
ce cana al pacien e, jun o con el empleo de écnicas ope an es pa-
a e o za la adhesión.
2. En enamien o en habilidades de comunicación, incluyendo
e apia conduc ual amilia y de pa eja: se en ena a amilia es y
amigos pa a que p omue an ac i idades sociales e o zan es pa a
el alcohólico. La in oxicación conlle a la pé dida de es os e o za-
do es.
3. Es ablecimien o de un «club social abs emio». El club o e-
ce ac i idades sociales a los pacien es. Además, a las pe sonas sin
abajo se les ins uye en habilidades de búsqueda de empleo.
4. Ac i idades ec ea i as no elacionadas con el alcohol.
5. En enamien o pa a en en a se a las u gencias y deseos de
bebe , y pa a esis i la p esión social.
La CRA posee un ue e sopo e empí ico ob enido a a és de
in es igaciones bien con oladas. Además, un pun o impo an e a
a o de la supe io idad de la CRA sob e o os p ocedimien os es
que has a el momen o odos los es udios encaminados a comp o-
ba su e icacia han ob enido esul ados posi i os. Una pa e im-
po an e de es os es udios han sido lle ados a cabo po Az in y su
equipo. En los dos abajos o iginales, la CRA ue supe io a un
« a amien o es ánda » hospi ala io (Hun y Az in, 1973; Az in,
1976). En un es udio pos e io , el g upo de CRA + Disul i am ob-
u o una asa de abs inencia del 97% a los seis meses, en e al
74% del g upo Disul i am + consejo y al 45% del g upo de Disul-
i am + 12 pasos (Az in, Sisson, Meye s y Godley, 1982). En un
abajo pos e io (Sisson y Az in, 1986), la CRA se mos ó supe-
io a un g upo que ecibió un p og ama educa i o basado en el
modelo médico.
El es udio de Mallams, Godley, Hall y Meye s (1982) in es i-
gó la e icacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los esul ados
mos a on que los pacien es que u ie on acceso al club u ie on
mejo es esul ados que el g upo compa a i o.
En un es udio de Smi h, Meye s y Delaney (1998) lle ado a ca-
bo con 106 alcohólicos «sin echo», los suje os del g upo de CRA
ob u ie on asas de abs inencia signi ica i amen e mayo es que
los suje os del g upo es ánda .
En el abajo de Mille , Meye s y Tonigan (1999), el g upo de
CRA más un p og ama de en enamien o amilia ob u o mejo es
esul ados que o os dos modelos di e en es de in e ención ami-
lia .
Po úl imo, en una ecien e publicación (Meye s y Mille ,
2000), la CRA se mos ó más e icaz en la educción del consumo
de alcohol que un g upo que había ecibido un p og ama basado
en el modelo médico adicional.
En el a ículo de Mille , Meye s y Hille -S u mhö el (1999) se
o ece una buena e isión de los es udios sob e la e icacia de la
CRA.
En enamien o en Habilidades Sociales
El En enamien o en Habilidades Sociales es o o p ocedimien-
o cogni i o-conduc ual de amplio espec o que cuen a con g an
a aigo en el a amien o del alcoholismo. En la li e a u a anglosa-
jona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills T ai -
ning (CSST) pa a e e i se a es e p ocedimien o.
El plan eamien o que subyace en el En enamien o en Habili-
dades Sociales es que las de iciencias en cie as habilidades in e -
pe sonales pueden di icul a a las pe sonas con p oblemas de be-
bida un a on amien o ap opiado y e icaz pa a esis i la p esión
social pa a bebe , po lo que es os p og amas emplean un conjun-
o de écnicas di igidas a inc emen a ales habilidades de a on a-
mien o. Los aspec os cen ales de es e p ocedimien o incluyen: ha-
bilidades in e pe sonales, a on amien o de es ados cogni i o-
emocionales, a on amien o de e en os i ales es esan es y a on-
amien o de si uaciones de uso de sus ancias (Mon i, Rohsenow,
Colby y Ab ams, 1995).
La e idencia cien í ica de la e icacia de los componen es e a-
péu icos esenciales del CSST es ex ensa. El p ime es udio con-
olado en donde se incluyó el En enamien o en Habilidades So-
ciales como un a amien o pa a el alcoholismo ue el de Chaney,
O’Lea y y Ma la (1978), en el cual los suje os del g upo de
HHSS u ie on mejo as signi ica i as en compa ación con un g u-
po de discusión y el g upo con ol.
El me a-análisis de Mille e al. (1995) ecoge dieciséis aba-
jos en donde se incluyó al menos un g upo de En enamien o en
Habilidades, de los cuales en once de ellos es e p ocedimien o se
mos ó supe io a o os a amien os o al no a amien o (po ejem-
plo, Chaney e al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kan-
e y Lanyon,1982; E iksen, Bjö ns ad y Gö es am, 1986; Mon i e
al., 1990; Mon i e al., 1993).
Po su pa e, sob e la base de 12 es udios que compa aban el
En enamien o en Habilidades Sociales con di e en es ipos de e-
apias (con ecuencia, a amien os « adicionales» y g upos de
discusión), Ma ick y Ja is (1993) calcula on un amaño del e ec-
o de 0.78 a los doce meses de seguimien o. De odos modos, de
acue do con es os au o es, los bene icios de es a in e ención se í-
an más po en es con aquellos pacien es con dé ici en es e ipo de
habilidades.
En el es udio de Holde , Longabaugh, Mille y Rubonis (1991),
los diez abajos e isados mos a on que el En enamien o en Ha-
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA371
bilidades Sociales ob enía una e iciencia signi ica i amen e supe-
io a los g upos compa a i os. No obs an e, a ios es udios han
encon ado esul ados posi i os con mues as de alcohólicos sin
dé ici especí icos en habilidades sociales (po ejemplo, E iksen,
Bjö ns ad y Gö es am, 1986).
Sin emba go, se debe hace no a el hecho de que en a ios es-
udios publicados, la aplicación del En enamien o en Habilidades
Sociales no ob u o esul ados posi i os sob e el consumo de alco-
hol y o as conduc as asociadas (po ejemplo, Fe ell y Galassi,
1981; Cooney, Kadden, Li y Ge e , 1991). Al menos hab ía dos
posibles explicaciones pa a da cuen a de es e hecho. Po una pa -
e, se a a de un p ocedimien o que se ci a casi de o ma p o oco-
la ia y no po que ealmen e cuen e con un o ma o de inido que se
aplique de o ma sis emá ica. Es deci , el En enamien o en Habi-
lidades Sociales esconde combinaciones de es a egias muy di e-
en es dependiendo de cada abajo. En segundo luga , se ha de e-
sal a el e ec o de las posibles in e acciones pacien e- a amien o,
ya que puede es a ocu iendo que un mismo paque e de a a-
mien o enga e ec os di e en es dependiendo de las ca ac e ís icas
pa icula es de los pacien es. Po ejemplo, los candida os óp imos
pa a el En enamien o en Habilidades Sociales pod ían se aque-
llos pacien es cuya di icul ad pa a deja de bebe alcohol se deba
undamen almen e a ca encias de es e ipo de ecu sos, aunque es-
o es á en discusión, al y como se dijo an e
io men e.
En de ini i a, y a pesa de es e aspec o aún no acla ado, los e-
sul ados de la mayo ía de los es udios han encon ado que el En-
enamien o en Habilidades Sociales es consis en emen e más
e ec i o que el a amien o « adicional» del alcoholismo en lo que
se e ie e a la disminución de la conduc a de bebe y a la mejo ía
de un ango amplio de conduc as asociadas al exceso de bebida,
po lo que se le puede o o ga la ca ego ía de a amien o bien es-
ablecido.
P e ención de Recaídas
Los p og amas cogni i os-conduc uales ( undamen almen e
basados en el en enamien o de habilidades) y, en pa icula , el
modelo de P e ención de Recaídas (PR) de Ma la y Go don
(1985), se pueden conside a hoy en día a amien os de p ime a
elección.
La PR es un paque e de a amien o que incluye di e en es éc-
nicas cogni i o conduc uales: iden i icación de si uaciones de al o
iesgo pa a la ecaída, en enamien o en habilidades de a on a-
mien o an e si uaciones de iesgo, au o egis o y análisis uncio-
nal del uso de d ogas, es a egias pa a a on a el c a ing y los
pensamien os asociados al uso de sus ancias, a on amien o de las
caídas o consumos aislados (lapses) y en enamien o en solución
de p oblemas. No obs an e, aunque se a e de un p ocedimien o de
in e ención o igina iamen e bien es uc u ado, con ases y com-
ponen es bien di e enciados, se debe econoce que en la mayo ía
de los es udios no se ha aplicado de o ma sis emá ica, sino que,
más bien, se ha u ilizado como un mé odo gene al de a on a-
mien o de las ecaídas en el consumo de d ogas. Sal ando es e in-
con enien e, en las e isiones ealizadas pa a e alua la e icacia de
es e p ocedimien o, sólo se incluyen aquellos es udios que e alú-
an un a amien o de inido como p e ención de ecaídas o que in-
ocan explíci amen e el modelo de Ma la y Go don.
En la ac ualidad, se dispone de su icien e e idencia empí ica
que ce i ica la e icacia de la PR en el a amien o del alcoholismo,
en compa ación con el no a amien o (O’Fa ell, Choque e y Cu -
e , 1998; O’Fa ell e al., 1993; Mais o, McKay y O’Fa el, 1995),
con el con ol placebo (O’Malley e al., 1992; Sobell, Sobell y Ga-
in, 1995; An on e al., 1999) o con el consejo médico adicional
(Annis y Peachey, 1992).
Asimismo, a ios es udios me a-analí icos ecien es (Ma ick y
Ja is, 1993; Mille e al., 1995; Ca ol, 1996; I in, Bowe s,
Dunn y Wang, 1999) si úan la PR como a amien o de elección
pa a el alcoholismo. En el me a-análisis de I in e al. (1999), el
amaño del e ec o pa a el uso de alcohol ue de = .37 (95% IC=
.28 a .45, n= 10). En conc e o, la PR mos aba su mayo e icacia
en el a amien o del alcoholismo en compa ación con o as sus-
ancias.
En cuan o al o ma o del a amien o, los di e en es es udios
mues an que las di e encias en e las modalidades indi iduales y
de g upo no alcanzan di e encias signi ica i as (I in e al., 1999).
Po úl imo, esul a de in e és des aca el es udio longi udinal
ealizado po Holde e al. (2000) a lo la go de es años, pa a e a-
lua la e iciencia ( elación cos e-bene icio medida en é minos de
gas os médicos) de es modalidades de a amien o: la Te apia
Cogni i o-Conduc ual de Habilidades de A on amien o (CBT),
basada en la PR, la e apia mo i acional y un p og ama de «doce
pasos». Los esul ados mos a on una mayo e iciencia de los p o-
g amas de PR, sob e odo con los pacien es de peo p onós ico (al-
coholismo se e o, psicopa ología asociada y escaso apoyo social).
Te apia conduc ual amilia y de pa eja
La e apia conduc ual amilia y de pa eja se cen a en el en e-
namien o en habilidades de comunicación y en el inc emen o de la
asa de e o zamien o posi i o en las elaciones amilia es. Es o es,
las e apias amilia es y de pa eja son, en ealidad, p og amas mul-
icomponen es que incluyen écnicas como el análisis uncional, la
asignación de a eas, el con ol es imula , el con a o conduc ual,
el manejo de con ingencias o el en enamien o en habilidades de
comunicación y de solución de p oblemas (O’Fa el, 1995).
Los es udios sob e la e icacia de las in e enciones amilia es y
de pa eja han llegado a conclusiones inconsis en es, si bien, la ma-
yo ía de es os abajos han encon ado esul ados posi i os as la
aplicación de es e ipo de es a egias (Mille e al., 1995). Una e-
isión exhaus i a de la e idencia empí ica de es os p og amas se
puede encon a en O’Fa ell (1995).
Las dis in as in es igaciones de los equipos de McC ady y de
O’Fa ell han ma cado la pau a en es e sen ido. En es de es os es-
udios (McC ady, Longabaugh e al.,1986; McC ady, Noel, e al.,
1986; McC ady e al., 1991), los suje os del g upo de e apia a-
milia conduc ual ob u ie on mejo es esul ados a los seis, doce y
dieciocho meses de seguimien o, espec i amen e, que los o os
dos g upos de a amien o. Resul ados simila es ue on encon a-
dos po Bowe s y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del
g upo de a amien o en el que se había incluido a las esposas, con-
sumían menos alcohol al año de seguimien o que los que habían
ecibido un a amien o indi idual es ánda .
O ’ Fa ell, Cu e y Floyd (1985) compa a on la e apia con-
duc ual amilia (b e h a i o al ma i al he apy, BMT) con la e a-
pia in e accional (g upo en el que se en a i z aba el ap oyo mu u o ,
la ex p esión de sen imien os y la solución de p o blemas a a é s
de la discusión) y un g upo con ol. Ambas condiciones ex p e i-
men ales mejo a on en el ajus e a m i l i a , mien as que el g u p o
conduc ual ob u o mejo es esul ados en la abs inencia del con-
sumo de alcohol.
ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
372
En un es udio pos e io (O’Fa ell e al., 1996), se comp obó
que la BMT e a más e icien e (en é minos de cos es legales, sani-
a ios, e c.) además de más e icaz pa a ob ene la abs inencia que
la e apia in e accional.
Po úl imo, en un es udio ecien e (Mille , Meye s y Tonigan,
1999), el g upo de CRA más en enamien o amilia ob u o mejo-
es esul ados que o os dos modelos di e en es de in e ención a-
milia .
En de ini i a, se puede deduci de los esul ados de la mayo ía
de es os es udios que las écnicas o ien adas a mejo a las elacio-
nes amilia es de los pacien es puede se un componen e c í ico de
los p og amas de a amien o. De hecho, las écnicas de manejo a-
milia son una pa e impo an e de la CRA, uno de los p og amas
de a amien o del alcoholismo con mejo sopo e empí ico en es-
os momen os.
T a amien o de la adicción a la cocaína
Aunque se han ealizado muchos es udios con una amplia a-
iedad de agen es a maco e apéu icos, oda ía no se ha encon a-
do ninguna medicación e icaz pa a el a amien o de es a adicción
(Ame ican Psychia ic Associa ion, 1995). Sin emba go, la in es-
igación sob e los a amien os psicológicos ha sido ela i amen e
uc í e a y, al menos, se ha p obado un ipo de a amien o e ec i-
o ( a amien o bien es ablecido): el P og ama de Re o zamien o
Comuni a io más e apia de incen i o (CRA + Vouche s). En es e
caso, la Te apia Cogni i o Conduc ual (P e ención de Recaídas)
me ece ía la conside ación de a amien o p obablemen e e icaz.
P og ama de Re o zamien o Comu n i a io más Te apia de Incen i o
La CRA + Incen i o in eg a la Ap oximación del Re o za-
mien o Comuni a io, o iginalmen e desa ollada como un a a-
mien o e ec i o pa a el alcoholismo (Hun y Az in, 1973) con un
p og ama de manejo de con ingencias, en donde los pacien es pue-
den gana pun os canjeables po de e minados e o zado es que
con ibuyen a alcanza los obje i os del p og ama, a cambio de
man ene se en el a amien o sin consumi cocaína.
El obje i o undamen al de es e p og ama es la abs inencia de
la cocaína. Pa a ello, los suje os han de hace cambios en el es ilo
de ida en cua o á eas undamen ales: elaciones amilia es, ac i-
idades de ocio, elaciones sociales y á ea ocacional. La es uc-
u a y los pa áme os del p og ama es án pe ec amen e desc i os.
La du ación es de 24 semanas. Du an e las p ime as doce semanas,
se lle an a cabo dos sesiones semanales indi iduales de sesen a
minu os de du ación. Du an e las doce semanas es an es, las se-
siones se educen, como media, a una a la semana, dependiendo de
las necesidades del pacien e. Los análisis de o ina se ealizan es
eces po semana du an e las semanas una a doce y dos a la se-
mana en la segunda mi ad del p og ama.
Los componen es de la e apia son a ios y el o den o el nú-
me o de sesiones dedicado a cada uno de ellos a ía dependiendo
de las necesidades del pacien e. Un ejemplo ípico apa ece en la
Tabla 2.
El sub-componen e de la e apia de incen i o es un p ocedi-
mien o de manejo de con ingencias median e el que se e ue za
sis emá icamen e la e ención y la abs inencia. Los pun os o ales
son ganados a cambio de esul ados nega i os en los análisis de
o ina y el núme o de pun os se inc emen a po cada análisis nega-
i o consecu i o. El p ocedimien o no sólo incluye ecompensa
po cada mues a nega i a, sino que se con emplan incen i os ma-
yo es po la gos pe íodos de abs inencia con inuada.
Una desc ipción de allada de es e p og ama se puede encon a
en Budney y Higgins (1998).
En gene al, la e icacia del manejo de incen i os en el a a-
mien o de cocainómanos ha ecibido un amplio sopo e empí ico.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA373
Tabla 2
Componen es de la CRA + Te apia de Incen i o
Semanas Componen es
1Plan de a amien o/Es ablecimien o de obje i os
2Análisis uncional/Hábi os de sueño/Aseso amien o en elaciones sociales
3Análisis uncional/Aseso amien o ocacional
4Aseso amien o ocacional/Análisis uncional
5Aseso amien o ocacional/En enamien o en echazo de d ogas/P e ención o consejo de VIH
6Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS
7Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS
8Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS
9Hábi os de sueño/O ien ación p o esional
10 Hábi os de sueño/Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio
11 En enamien o en elajación
12 En enamien o en elajación/Re isión de los p og esos del a amien o/Es ablecimien o de obje i os pa a las semanas 13-24
13-24 Se añaden nue os componen es o se con inúa la e apia en las á eas abajadas du an e las p ime as semanas
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