Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción : nicotina, alcohol, cocaína y heroína

Los a s o nos po abuso de d ogas cons i uyen en la ac ualidad uno de los p o blemas de salud pública más impo an es y an o su consumo como los p o blemas de i ados del mismo son un ema de a ención y p eocupación p i o i a io pa a odos los países de nu e s- o en o no. La mayo ía de los es ados occiden ales emplea un g a n olumen de e c u sos y pe sonal en su a amien o y p e ención. De ahí que un análisis de la e icacia de los p og amas de a a m i e n o p a a un p o blema de al magni ud adquie a una g an e l e a n c i a . En el p esen e abajo se a a pasa e is a a las in e enciones e apéu icas en es e g upo de as o nos, señalando aquellas que eúnen los equisi os de es a su icien emen e e endadas po la e idencia empí ica, en los é minos que se han es ablecido po los edi o es de es e monog á ico (Fe nández He mida y Pé ez Ál a- ez, 2001). La p ime a ase de un es udio de e isión de es as ca ac e ís- icas consis e en el es ablecimien o de un ma co o dis inción su i- cien e que pe mi a econoce inequí ocamen e el as o no hacia el que se di ige la in e ención e apéu ica. Es e diagnós ico puede ceñi se únicamen e al econocimien o de unos casos que cumplan con unos c i e ios de ipo ca ego ial es ablecidos p e iamen e o a la ealización de un análisis dimensional e indi idual del caso con- c e o, en el que no es impo an e sólo el conjun o de conduc as o sín omas obje o del es udio, sino ambién odas las a iables que modulan la in ensidad y la pe sis encia de dichas conduc as y sín- omas. Ambas ap oximaciones se usan en el análisis de los esul- ados de los p og amas de a amien o, po lo que se expond án b e emen e los supues os desde los que ope an y las en ajas y li- mi aciones que con ienen. El diagnós ico ca ego ial (DSM IV y CIE-10) La e sión úl ima del DSM-IV (Ame ican Psychia ic Associa- ion, 1994/1995) incluye dos ipos de diagnós icos en el capí ulo dedicado a los as o nos elacionados con sus ancias: los elacio- nados con el pa ón de consumo de las sus ancias (dependencia y abuso) y los que desc iben sínd omes conduc uales ocasionados po el e ec o di ec o de la sus ancia en el Sis ema Ne ioso Cen- al (los p incipales son la in oxicación y la abs inencia). Ambos ipos de diagnós ico se aplican a los doce sus ancias que econoce: alcohol, alucinógenos, an e aminas y sus ancias a ines, ca eína, cannabis, cocaína, inhalan es, nico ina, opioides, enciclidina y T a amien os psicológicos e icaces pa a la d ogadicción: nico ina, alcohol, cocaína y he oína Robe o Secades Villa y José Ramón Fe nández He mida Uni e sidad de O iedo Los a s o nos po abuso de d ogas cons i uyen uno de los p o blemas de salud pública más impo a n e s , po lo que el desa ollo de p og amas de a amien o e icaces es un asun o de g an e l e ancia. Las cl a- s i icaciones diagnós icas adicionales p o p o cionan escasa u ilidad clínica desde el pun o de is a ap l i- cado, sin emba go, una explicación bio-conduc ual del enómeno ap o a una in o mación e l e an e pa- a la comp ensión del p o blema y la plani icación del a amien o. En la ac ualidad, exis e su icien e so- p o e empí ico que a ala la e icacia de las e apias conduc uales en la dependencia a la nico ina, alco- hol, cocaína y he oína. Una ca ac e ís ica esencial es que es as écnicas se aplican den o de paque es de a amien o en combinación, e c u e n e m e n e, con e apias a m a c o l ó gicas. Sin emba go, a pesa de es- a e l a i a e icacia, las asas de ecaídas siguen siendo ele adas. En es e sen ido, se sugi e en a ias lí- neas de in e s i gación u u as di i gidas a e s o l e el descenso de los esul ados a la go plazo . E icacious o psychological ea men s o d ug-addic ion: nico ine, alcohol, cocaine and he oin.Di- so de s esul ing om d ug abuse cu en ly cons i u e one o he mos impo an p oblems o public heal h, and he de elopmen o e ec i e ea men p og ammes is a highly ele an issue. T adi ional diagnos ic classi ica ions a e o li le clinical use om he applied poin o iew; howe e , a bio-beha- io al explana ion o he phenomenon con ibu es ele an in o ma ion o he unde s anding o he p oblem and he planning o ea men . The e is cu en ly su icien empi ical e idence suppo ing he e ec i eness o beha io al he apies in he ea men o nico ine, alcohol, cocaine and he oin depen- dence. An essen ial cha ac e is ic is ha hese echniques a e applied as pa o ea men packages, which o en include pha macological he apies. Ne e heless, despi e his ela i e e ec i eness, elap- se a es con inue o be high. In iew o his, a ious lines o esea ch a e sugges ed, wi h he aim o inding ways o main ain posi i e esul s in he long e m. Co espondencia: Robe o Secades Villa Facul ad de Psicología Uni e sidad de O iedo 33003 O iedo (Spain) E-mail: secades@co eo.unio i.es Psico hema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copy igh © 2001 Psico hema sus ancias a ines, sedan es, hipnó icos o ansiolí icos, y o as sus- ancias. Cada una de las clases p esen a c i e ios uni o mes de de- pendencia y abuso, excep uando la ca eína, que no ocasiona un sínd ome de dependencia o de abuso, y la nico ina, que ca ece de un sínd ome de abuso de inido. También, cada una de es as clases p esen a un cuad o de inido de in oxicación y abs inencia más li- gado (aunque no únicamen e inculado) con el e ec o isiológico de la d oga y de meno ele ancia psicológica. El diagnós ico de dependencia se alcanza median e la aplica- ción de di e sos c i e ios sin omá icos, conduc uales y empo ales (Tabla 1). Los sie e c i e ios pueden di idi se en es g upos: c i- e ios de dependencia ísica (1 y 2), c i e ios de consumo compul- si o (3, 4 y 7) y c i e ios de e ec os ad e sos del consumo de la sus ancia (5 y 6). Como una a iación con espec o a e siones an- e io es, el DSM-IV es ablece que la dependencia puede sub-cla- si ica se en «dependencia con y sin dependencia ísica», según es- én o no incluidos los c i e ios 1 y 2 ( ole ancia y sínd ome de abs- inencia). Es deci , la dependencia ísica se indica po la p esencia de ole ancia o abs inencia. Po su pa e, el abuso, se desc ibe me- dian e cua o í ems (Tabla 1), de los que sólo es necesa io que es- é p esen e uno pa a que se es ablezca el diagnós ico. La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la o ien ación apun ada en el DSM-III-R en cuan o a la idea de dependencia, aunque ha in- oducido el concep o de «consumo pe judicial», que puede en en- de se como una o ma inicial de dependencia, pudiéndose in ui así la exis encia implíci a de un con inuum en e es e uso pe judi- cial y la dependencia. La mani es ación ca ac e ís ica del sínd o- me de dependencia es el deseo de inge i sus ancias psicó opas. Los c i e ios de la CIE-10 pa a la dependencia de una sus an- cia son muy simila es a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 con ie- ne los sie e pun os del DSM-IV, los condensa en cinco c i e ios y añade un sex o que hace e e encia al compo amien o del anhelo o deseo (c a ing) po la sus ancia. No obs an e, a pesa de es as di e encias, los abajos en los que se han compa ado ambos sis emas se ha encon ado un ele ado ni- el de conco dancia pa a la ca ego ía de la dependencia (Na han, 1997). Ambas clasi icaciones diagnós icas desc iben el as o no mos- ándose explíci amen e a eó icas (más en el caso del DSM-IV que en la CIE-10), aunque el modelo psicopa ológico implíci o que subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Es as o mulaciones desc ip i as acla an el obje o del a amien o pe o no la e iología ni la na u aleza de la in e ención. La in o mación sob e la opo- g a ía y las ca ac e ís icas que p opo cionan los sis emas de clasi- icación son ú iles pa a de e mina la exis encia de un p oblema (y, po an o, de ec a la necesidad de un a amien o) o pa a acili a la homogeneización de un diagnós ico (que si a, po ejemplo, pa- a selecciona a los suje os que an a o ma pa e de una in es i- gación). Es as unciones son muy ú iles pa a lle a a cabo es udios que e alúen la e icacia de los a amien os. Sin emba go, es e ipo de in o mación no es su icien e pa a la comp ensión del p oblema y la plani icación de un a amien o, que debe basa se en un análi- sis uncional de la conduc a y en la delimi ación p ecisa de las á e- as del es ilo de ida que han sido a ec adas po el as o no adic i- o. En es e sen ido, el acaso de los p og amas de desin oxicación como única y exclusi a ap oximación e apéu ica a la d ogode- ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 366 Tabla 1 C i e ios pa a la dependencia y abuso de sus ancias del DSM-IV C i e ios pa a la dependencia de sus ancias Un pa ón desadap a i o de consumo de la sus ancia que conlle a un de e io o o males a clínicamen e signi ica i os, exp esado po es (o más) de los i ems siguien es en algún momen o de un pe iodo con inuado de 12 meses: (1) Tole ancia, de inida po cualquie a de los siguien es i ems: (a) una necesidad de can idades ma cadamen e c ecien es de la sus ancia pa a consegui la in oxicación o el e ec o deseado. (b) el e ec o de las mismas can idades de sus ancia disminuye cla amen e con su consumo con inuado. (2) Abs inencia, de inida po cualquie a de los siguien es i ems: (a) sínd ome de abs inencia ca ac e ís ico pa a la sus ancia. (b) consumo de la misma sus ancia (o de una muy pa ecida) pa a ali ia o e i a los sín omas de abs inencia. (3) La sus ancia es omada con ecuencia en can idades mayo es o du an e un pe iodo más la go de lo que inicialmen e se p e endía. (4) Exis e un deseo pe sis en e o es ue zos in uc uosos de con ola o in e umpi el consumo de la sus ancia. (5) Se emplea mucho iempo en ac i idades elacionadas con la ob ención de la sus ancia (p.ej., isi a a di e sos médicos o desplaza se la gas dis ancias), en el consumo de la sus ancia (p.ej., uma un ciga illo as o o) o en la ecupe ación de sus e ec os. (6) Reducción de impo an es ac i idades sociales, labo ales o ec ea i as debido al consumo de la sus ancia. (7) Se con inúa omando la sus ancia a pesa de se conscien e de la exis encia de p oblemas psicológicos o ísicos ecidi an es o pe sis en es, que pa ecen causados o exace bados po el uso de és a (p.ej., consumo de cocaína a pesa de la dep esión inducida o de alcohol pese al empeo amien o de una úlce a). C i e ios pa a el abuso de sus ancias A. Exis encia de un pa ón desadap a i o de consumo de sus ancias que conlle a un de e io o o males a clínicamen e signi ica i os, exp esado po uno (o más) de los i ems siguien es, en cualquie momen o de un mismo pe iodo de 12 meses. (1) Consumo ecu en e de sus ancias que da luga a incumplimien o de obligaciones labo ales, escola es o domés icas (p.ej., ausencias epe idas o un mal endimien o labo al; ausencias o expulsiones de la escuela, descuido de las a eas domés icas o de los hijos). (2) Consumo ecu en e de la sus ancia en si uaciones que conlle an un iego ísico (p.ej., conduci un au omó il o maneja una máquina bajo los e ec os de la sus ancia). (3) P oblemas legales ecu en es elacionados con la sus ancia (p.ej., de enciones po compo amien o escandaloso). (4) Consumo con inuado de la sus ancia a pesa de ene p oblemas sociales con inuos o ecu en es, causados o exace bados po los e ec os de la sus ancia (p.ej., discusiones conyugales, peleas). B. Los sín omas no han cumplido nunca los c i e ios pa a el diagnós ico de dependencia de sus ancias, pa a es a sus ancia especí ica. pendencia puede e se como indicado de las consecuencias ne- as as de un modelo unidimensional, que en iende que el p oceso adic i o se educe a la in e acción en e la sus ancia y la isiología del indi iduo, con especial hincapié en los enómenos de ole an- cia y abs inencia. Es as ap eciaciones ienen g an impo ancia a la ho a de alo a un p og ama de a amien o, necesa iamen e mul- imodal, al y como se e á más adelan e. O a de las limi aciones de es os sis emas ca ego iales es la apa en e homogeneización diagnós ica que encub e una g an he e- ogeneidad clínica con la consiguien e inde inición a la ho a de a- lo a los esul ados de los a amien os. Es a a iabilidad ocul a iene dada po la al a de una alo ación de la se e idad (aunque el DSM-IV dis ingue una o ma de mayo se e idad, debida a la dependencia ísica), así como po la escasa in o mación que apo - a la simple e ique a diagnós ica. A pesa de que las clasi icacio- nes ecogen sín omas de las epe cusiones del consumo sob e di- e en es á eas, ninguna o ece la posibilidad de ealiza un pe il del pacien e, según las á eas más se e amen e a ec adas, de o ma que pudie a ene no sólo u ilidad di e enciado a, sino e apéu ica. Hacia un modelo uncional de la conduc a de consumo de d ogas Desde una ap oximación uncional, el consumo de d ogas es ex- plicado a pa i de los mismos pa áme os que cualquie o a con- duc a. De o ma más p ecisa, el consumo de d ogas es un hábi o so- b e - ap endido que puede se analizado y modi icado como los de- más hábi os compo amen ales. Se en iende como esul ado de al- guna combinación o p oduc o in e a c i o posible de cie os a c o- es con ol que incl u yen un o ganismo con unas ca ac e ís icas bio- l ó gicas y un ep e o io compo amen al conc e os (en el sen ido de h abe dispues o o no de modelos e o z a d o es de consumo, eg l a s a c e ca de los e ec os de la sus ancia, con ac o di ec o con las d o- gas, e c.); un es ado mo i acional de e minado (po ejemplo, con- diciones de p i ación social, ansiedad, e c.); unas condiciones con- ex uales ge n e ales y especí icas de e minadas (po ejemplo, am- bien e escola o a m i l i a , p esencia de sus ancias en el en o no co- idiano, e c.); y las consecuencias i s i o l ó gicas y/o sociales de i a- das de la au o-adminis ación de la sus ancia. Las d ogas cumplen un papel uncional como e o z a d o es posi i os o nega i os de aquellos compo amien os que han lle ado a su consecución y de las si uaciones es imu l a es asociadas a és os. Como ales, son ca- paces de do a de unción a los elemen os p esen es en la si uación de e o zamien o de modo que acaba án inc emen ando la p o b ab i- lidad del inicio de la cadena conduc ual (López y Gil, 1996). De es e modo, a la ho a de explica la ocu encia y pe sis encia de la au o-adminis ación de d ogas, se ha de con empla que las p opiedades e o zan es de las sus ancias adic i as pueden a ia de un suje o a o o, dado que los e ec os p ima ios de las sus an- cias in e accionan con las a iables an es mencionadas (biológi- cas, mo i acionales, de his o ia de ap endizaje, epe o io conduc- ual, e c.), y debido a que la conduc a de consumo es á bajo cie - os con oles es imula es y de p og amas de e o zamien o ( L ó p e z y Gil, 1996). De igual mane a, el ipo de sus ancia puede de e mi- na aspec os impo an es del pa ón de adquisición, de modo que pa a algunas de ellas, el inicio del consumo es una conduc a go- be nada po eglas o sólo es posible debido a que las con ingencias sociales asociadas son más po en es que las au omá icas o p ima- ias, gene almen e de un ca ác e a e si o que desapa ece as a- ios episodios de consumo. Poco a poco, las con ingencias p opias de cada d oga se con ie en en el elemen o cla e de con ol. Así pues, no puede es ablece se un modelo explica i o álido pa a oda conduc a adic i a más allá de es os p incipios gene ales. A pa i de ellos, las casuís icas (combinaciones especí icas de sus elemen os) que explican la adquisición o no de uno u o o ipo de conduc a adic i a y las a iables que la con olan han de se exa- minadas en cada caso y momen o pa icula . De es a mane a, los posibles ac o es p ecipi an es de una conduc a adic i a han de conside a se de o ma independien e de los que pos e io men e de e minan el man enimien o del p oblema y la impo ancia ela- i a de las di e en es a iables no es la misma en cada indi iduo en pa icula e, incluso, a ía a lo la go de las dis in as ases y pa o- nes de consumo de un indi iduo. No se p opone un nue o modelo in eg ado de odas las a ia- bles e e idas en las dis in as eo ías de la adicción, sino que se a- a de u iliza el análisis de la conduc a pa a de e mina , en cada ca- so pa icula , las a iables implicadas y las condiciones de las que dependen. Así, se p opone el modelo de la o mulación bio-conduc ual (si se quie e, bio-psico-social) desc i o po Pome leau y Pome leau (1987) pa a explica cómo se inicia y se man iene la conduc a de uma (Figu a 1). Pe o, como apun an los mismos au o es, aunque las o as sus ancias puedan di e i en la especi icidad de su acción a macológica, odas ellas pueden es a suje as a la misma línea gene al de análisis. Es deci , es e ma co con ex ual iene la capa- cidad de pode analiza las in e acciones en e el ambien e y los ac o es a macológicos implicados en la conduc a de consumo de d ogas, independien emen e de la sus ancia. Una pe spec i a con ex ual del abuso de d ogas es, po necesi- dad (y po de inición), mul i ac o ial. Aquellas a iables incluidas bajo la denominación de con ex o (es ímulos es e ocep i os e in e- ocep i os) end ían dadas desde los modelos de ap endizaje clá- sico y ope an e, y se combina ían con las a iables e o zado as iden i icadas bajo consecuencias. En lo que concie ne a la con - duc a, mien as se iene bas an e in o mación de los compo a- mien os que de inen el consumo de d ogas, es menos conocido lo que se e ie e el echazo de las sus ancias y la esis encia a consu- mi . En cuan o a la ulne abilidad o suscep ibilidad, que incluye ac o es gené icos, in luencias sociocul u ales y de la his o ia de ap endizaje, se des aca que la mayo ía de las in es igaciones son de ipo e ospec i o, basadas exclusi amen e en me odología des- c ip i a, de los cuales no se pueden ex ae conclusiones de ini i- as ace ca de la ulne abilidad de los indi iduos al consumo de d ogas o al desa ollo de cualquie adicción. Un conocimien o comple o de la conduc a adic i a eque i á no sólo la explicación de las a iables incluidas bajo los epíg a es de suscep ibilidad, con ex o, conduc a y consecuencias, sino ambién el análisis uncional que explique las elaciones en e odas ellas. En el diag ama p opues o se sugie en ambién algunas de es as in e elaciones uncionales: las lechas con inuas indican aso- ciaciones c í icas que deno an elaciones muy ce adas, como las que se dan en e las conduc as y las con ingencias e o zado as y los e ec os de es as consecuencias sob e la conduc a que la p ece- de. Las líneas discon inuas indican elemen os co elacionales y modulado es. Po ejemplo, las consecuencias de una conduc a pueden cambia el con ex o ins igando una conduc a mo o a que modi ique el ambien e o el es ado in e ocep i o, mien as que los ac o es de suscep ibilidad pueden in lui , no sólo en cómo a ec a el con ex o, sino ambién en la in ensidad y el ipo de conduc a que ocu i á en unas ci cuns ancias pa icula es o en qué sen ido se án las consecuencias que siguen a esa conduc a. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA367 Implicaciones pa a la in e ención Una cla a implicación de es a o mulación bio-psicosocial y mul i ac o ial (en donde el consumo de sus ancias se inicia y se man iene po unas complejas in e acciones en e la suscep ibili- dad, el con ex o, la conduc a y sus consecuencias) es la necesidad de un abo daje de igual modo mul i ac o ial, que incluya aspec os biológicos, conduc uales y sociales. Así, los as o nos po abuso de sus ancias pueden a ec a a mu- chas á eas del uncionamien o del indi iduo y, con ecuencia, e- quie en un a amien o mul imodal. Algunos componen es del a- amien o pueden i o ien ados di ec amen e a los e ec os del uso de la sus ancia, mien as que o os se deben cen a en las condicio- nes que han con ibuido o que han sido el esul ado del consumo de d ogas. De la misma mane a, los obje i os del a amien o in- cluyen la educción del uso y los e ec os de las sus ancias, la e- ducción de la ecuencia y la in ensidad de las ecaídas y la mejo- a del uncionamien o psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de d ogas. Un pun o impo an e a de e mina es el c i e io de éxi o en el a amien o de los as o nos po d ogadicción. En los es udios so- b e e icacia de los a amien os po abuso de d ogas es muy e- cuen e la inclusión de múl iples medidas y de una amplia gama de á eas de uncionamien o, di ec a o indi ec amen e a ec adas po el consumo de d ogas y po el a amien o (po ejemplo, conduc a delic i a, es ado de salud, ocupación labo al, si uación social o a- milia ). Es as decisiones hacen e e encia a la de e minación de la «ampli ud del cambio», ya que los p og esos ob enidos g acias al a amien o no malmen e se gene alizan a o as á eas de la ida de los pacien es. En gene al, pa ece exis i cie o consenso sob e las p incipales a iables que deben se es udiadas. Las conduc as de consumo (po ejemplo, abs inen e o no abs inen e), jun o con los da os e- e en es a la ac i idad o ma i a/labo al o delic i a se incluyen en casi odos los es udios, ya que es án elacionadas con los obje i os que pe siguen la mayo ía de los p og amas e apéu icos. Además de és as, la si uación amilia , las ac i idades de ocio y el es ado gene al de salud son a iables muy habi uales en los es udios so- b e la e icacia de los a amien os. No obs an e, cab ía hace aquí una conside ación ele an e so- b e la elección de las conduc as-obje i o y su dependencia del i- po de a amien o. Nos es amos e i iendo al auge que en los úl i- mos años han enido los denominados p og amas de educción de iesgos o daños (p e e en emen e, p og amas con sus i u i os). Es- os p og amas su gie on a inales de la década de los ochen a co- mo al e na i a a los a amien os que pe siguen la abs inencia in- media a. En luga de la abs inencia, las a iables dependien es que miden la e icacia de es os p og amas ienen que e con la dismi- nución de las consecuencias asociadas al uso de d ogas. Po ejem- plo, ía de adminis ación de la d oga, consecuencias de ipo so- cial (delincuencia, ma ginación, e c.), di e sas en e medades (si- da, hepa i is, e c.) o consecuencias amilia es. También se a a de e i a las p ác icas de iesgo y omen a conduc as más saludables: in e cambio de je inguillas, uso de p ese a i os o acceso a los e- cu sos sani a ios. Po an o, un p oblema que plan ea la e aluación de los p o- g amas con sus i u i os (y sob e odo, su compa ación con los p o- g amas lib es de d ogas) es que pe siguen obje i os e apéu icos dis in os y que, po lo an o, necesi an me odologías y c i e ios de e aluación di e en es. Po ejemplo, un p og ama de man enimien- o con me adona puede ca ece de lími es empo ales de inidos y juzga se undamen almen e po la asa de e ención y la disminu- ción de la ac i idad delic i a. En es as condiciones, es más ap o- piado a i ma que el obje o de la e aluación es un cu so adic i o con una sus ancia legal di e en e a la he oína, más que un p oce- dimien o e apéu ico con un ma co empo al es ablecido que bus- ca, en e o as cosas, un compo amien o «lib e de d ogas» (Fe - nández He mida y Secades Villa, 1999). La cues ión de los obje i os e apéu icos nos conduce a una se- gunda conside ación: el plan eamien o de que de e minado ipo de pacien es pueda bene icia se de p og amas e apéu icos cuyo ob- je i o sea el consumo con olado. Es o ocu e sob e odo en el ca- so del alcohol y del abaco. Así po ejemplo, las es a egias deno- minadas de «in e ención b e e» o la «en e is a mo i acional» se ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 368 Con s ecuenc i a s Con ex o Conduc aVu l ne ab ili dad Ambien e ex e no Ambien e in e no Es ímulos que p o ocan cambios isiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales Gené ica His o ia de ap endizaje Re o zamien o posi i o y nega i o Cas igo E en os que p o ocan cambios isiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales Au o–adminis ación de la sus ancia Rechazo de la sus ancia Figu a 1. Fac o es bio-conduc uales del abuso de sus ancias (adap ado de Pome leau y Pome leau, 1987) han mos ado muy e icaces pa a educi el consumo de alcohol y los daños asociados a la bebida en bebedo es excesi os (con ni e- les de dependencia bajos o mode ados). Sin emba go, no pueden se es a egias de elección pa a abo da un as o no se e o de al- coholismo (Hea he , 1995). Es e ipo de p og amas menos in en- sos, que no son ap os pa a el abo daje de las dependencias se e as, queda án excluidos de nues a e isión. Po an o, el análisis que en es e a ículo se hace de los es udios que e alúan la e icacia de los a amien os de adicción a las d ogas pa e de es conside aciones undamen ales: en p ime luga , los abajos publicados deben se analizados desde una pe spec i a mul imodal del a amien o de la d ogodependencia. En segundo luga , han de inclui en e sus obje i os el de la eliminación del consumo de d ogas (abs inencia). En e ce luga , los abajos de- ben apo a una e aluación a la go plazo de los esul ados de las in e enciones, más allá del pos - a amien o. Es o queda jus i ica- do po la e idencia acumulada desde el céleb e abajo de Hun , Ba ne y B anch (1971), que indica que la g an mayo ía de las e- caídas, con independencia del ipo de sus ancia, ocu en du an e los p ime os meses del seguimien o. Una úl ima conside ación sob e la pe spec i a que se adop a en es a e isión hace e e encia al concep o de modalidad de a a- mien o. Se en iende po modalidad de a amien o un conjun o de ac i idades e apéu icas que se ag upan de o ma a iable (no siemp e las mismas ni con la misma in ensidad) bajo un ó ulo que iene de inido po los aspec os con ex uales o ins umen ales p in- cipales del p og ama e apéu ico. Las modalidades más habi ual- men e disponibles incluyen: las unidades hospi ala ias, los a a- mien os esidenciales en Comunidades Te apéu icas, los p og a- mas semi- esidenciales (Cen os de Día) y los p og amas ex e nos o abie os. Es e ipo de ca alogación de los p og amas e apéu icos ha se ido en múl iples ocasiones pa a lle a a cabo es udios com- pa a i os de la e icacia de los a amien os en la d ogodependen- cia y cons i uyen una es a egia de clasi icación que se ha seguido en los g andes es udios longi udinales que se han lle ado a cabo en los años se en a y ochen a. Sin emba go, es e abajo ha p e e ido cen a se en la e aluación de los a amien os y no de las modali- dades en las que pueden enma ca se, ya que su meno a iabilidad y la explici ación de las ope aciones e apéu icas que se lle an a cabo supone que la in o mación ob enida es más ácilmen e in e - p e able y de más u ilidad a la ho a de elegi en e las al e na i as disponibles. Una e isión del es ado ac ual de la e aluación de di- chas modalidades e apéu icas, con especial én asis en los aspec- os me odológicos, se ha ealizado con an e io idad (Fe nández He mida y Secades Villa, 1999). A pa i de las ap eciaciones que se han enido ealizando, la desc ipción de los a amien os e ec i os de la adicción a las d o- gas se o dena a endiendo a cua o sus ancias di e en es: nico ina, alcohol, cocaína y he oína. En endemos que, a pesa de las e i- den es semejanzas ya comen adas, las ca ac e ís icas pa icula es de los adic os a las d ogas y de los e ec os de cada sus ancia jus i- ican, en la p ác ica, es a egias e apéu icas di e en es. El p opósi o úl imo de es a desc ipción es iden i ica in e e n- ciones e icaces, no hace un a n k i n g de in e enciones en é m i- nos de e icacia. La selección de una es a egia de in e e n c i ó n p a icula es a ía en unción de di e en es a c o es: disponibili- d a d, ca ac e ís icas del pacien e, e c. Po an o, los clínicos ha- b án de elegi , eniendo en cuen a es os a c o es, la in e e n c i ó n más ap opiada en e aquellas es a egias que han demos ado una e icacia p o b a d a . T a amien os psicológicos de la d ogadicción El análisis de los a amien os psicológicos que se a a hace a con inuación su ge de la ecopilación sis emá ica de los es udios que han alo ado dichos a amien os, muchos de ellos median e la me odología de me a-análisis. En muchos casos, las ca ac e ís icas de las poblaciones que han sido obje o de los di e sos a amien- os no se desc iben con el su icien e de alle. No obs an e, en la ma- yo ía de los es udios analizados, los suje os se acomodan a las ca- ac e ís icas que se desc iben en es e apa ado. En p ime luga , cabe hace una ma ización impo an e, y es que cuando se habla de adicción a una de e minada sus ancia, nos es amos e i iendo, en muchas ocasiones, a la sus ancia adic i a p incipal. Es sabido que una g an pa e de los adic os no son oxi- cómanos «pu os», sino poli oxicómanos, pe o, en la p ác ica, los disposi i os asis enciales se especializan en el a amien o de la d ogodependencia a endiendo a la sus ancia de e e encia o sus- ancia p incipal. Po lo demás, los suje os con p oblemas de adicción a las d o- gas son muy he e ogéneos en e sí. No obs an e, pod íamos seña- la algunas ca ac e ís icas gene ales que son ecu en es en la ma- yo ía de los es udios. No malmen e, se a a de pacien es adul os que cumplen los c i e ios de dependencia de las clasi icaciones diagnós icas y que mani ies an ecuen emen e signos y sín omas de in oxicación o abs inencia. El es ado clínico a ía en unción del g ado de se e idad de la dependencia (du ación, dosis, ía de adminis ación, e c.) y de la p esencia o no de como bilidad psi- quiá ica. F ecuen emen e, los suje os p esen an una la ga his o ia de adicción (la mayo ía han empezado a expe imen a con las d o- gas en e los 13 y los 15 años) y epe idos in en os de pe manece abs inen es con o sin a amien o o mal. Aunque algunos suje os que abusan del alcohol y/o de las d o- gas ilegales pueden man ene cie a uncionalidad en su es ilo de ida, a menudo mani ies an impo an es p oblemas psicológicos, médicos, sociales, legales, económicos, amilia es y labo ales. En algunos de los abajos e isados se incl u ye la pa i c i- pación de poblaciones especiales que, man eniendo la mayo í a de las condiciones an e i o es, p esen an algún ipo de pa i c u l a- i d a d , po ejemplo, esquizo énicos, mu j e es emba azadas o po- blación e cl u s a . En cuan o a los suje os dependien es de la nico ina, a pesa de que compa en muchas simili udes con el es o, ambién p esen an impo an es di e encias. Po ejemplo, aunque el abaquismo es causa de p oblemas g a es de salud, no se encuen a asociado a p oblemas in e pe sonales, económicos, legales o psicológicos signi ica i os. Además, la in oxicación po nico ina es muy in e- cuen e. En cuan o a la se e idad de la dependencia, el p omedio de ciga illos al día se si úa en o no a ein e (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1996). T a amien o de la adicción a la nico ina En la ac ualidad, los a amien os de elección pa a deja de u- ma son los p og amas psicológicos mul icomponen es o e apias conduc uales mul imodales (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1996; U.S. Depa men o Heal h and Human Se ices, 1996). Es- os p og amas se ca ac e izan po la u ilización combinada de a- ias écnicas (componen es) con el in de in e eni sob e los di e- en es ac o es que ayudan a man ene es e hábi o. Los a amien- os mul imodales, aplicados an o en g upo como indi idualmen- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA369 e, cons an de es ases. En la ase de p epa ación pa a deja de u- ma se a a de inc emen a la mo i ación y el comp omiso del pa- cien e pa a el abandono del consumo de ciga illos. En la ase de abandono del abaco se aplican algunas de las es a egias exis- en es pa a deja de uma . Po úl imo, en la ase de man enimien- o, una ez que el suje o ha dejado de uma , se a a de po encia la abs inencia a la go plazo median e la aplicación de es a egias pa a p e eni las ecaídas. Asimismo, el pano ama den o de di- chos p og amas se puede o ganiza p incipalmen e en o no a es ipos de in e enciones: (1) écnicas a e si as, (2) educción g a- dual de nico ina y alqui án y p e ención de ecaídas y (3) es a e- gias de au ocon ol (Sánchez Meca, Oli a es y Rosa, 1998). Lo más ecuen e es que se u ilicen di e en es combinaciones en e ellas. Una buena e isión de los componen es más habi uales de los p og amas mul imodales se pueden encon a en Becoña y Vázquez (1998). Las in es igaciones que e i ican la e icacia de es e p ocedi- mien o son nume osísimas y las asas de abs inencia al año de se- guimien o se si úan en e el 30% y el 50% (Baillie, Ma ick, Hall y Webs e , 1994). Bas an es de es os es udios p esen an esul ados a la go plazo (más de 2 años de seguimien o), mos ando unas a- sas de abs inencia signi ica i amen e más al as que los g upos compa a i os (po ejemplo, Foxx, B own y Ka z, 1981; Mu ay y Hobbs, 1981; Colle i, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGo e n, 1982). Po an o, los p og amas conduc uales mul imodales se pueden conside a hoy en día como a amien os bien es ablecidos. La cues ión es que más allá de es a es uc u a gene al o ganizada en las es ases mencionadas (p epa ación, abandono y man eni- mien o), exis en muchas a ian es en cuan o a las écnicas o com- ponen es de las que cons an cada una de es as ases. Es deci , aun- que los p og amas conduc uales mul icomponen es han sido bien alidados, exis e mucha menos in es igación disponible sob e la e icacia di e encial de las écnicas aplicadas aisladamen e. Así, mien as algunas de es as écnicas ya cuen an con in es igaciones bien con oladas que a alan su e icacia, o os p ocedimien os o- da ía no pa ecen con a con su icien e espaldo empí ico. En el p ime caso se encon a ían écnicas como el en enamien o en ha- bilidades o cualquie a de sus a ian es (p e ención de ecaídas, so- lución de p oblemas, habilidades de a on amien o o manejo de es- és), el con ol de es ímulos, la e apia a e si a o el manejo de con ingencias. En el segundo caso, se pod ían nomb a el apoyo social, la exposición a pis as (cue exposu e), la educción g adual de nico ina (nico ine ading), la elajación o el eedback isiológi- co (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1996). Po su pa e, un me a-análisis ecien e pa ocinado po el De- pa amen o de Salud de Es ados Unidos (Bake , Fox y Hasselblad, 2000) concluye que cua o écnicas conduc uales alcanzan asas de abs inencia signi ica i as: (1) aseso amien o p ác ico (en ena- mien o en solución de p oblemas, en enamien o en habilidades, p e ención de ecaídas y manejo de es és), (2) p o ee de apoyo social como pa e del a amien o (apoyo social in a- a amien o), (3) ayuda a ob ene apoyo social en el ambien e del umado (apoyo social ex a- a amien o) y (4) écnicas a e si as. Es as úl- imas inc emen an las asas de abs inencia y pueden se u ilizadas con los pacien es que demandan es e ipo de a amien os y que han acasado en o os p og amas. No obs an e, los au o es esal an el p oblema de la conside a- ble he e ogeneidad y la no especi idad de los componen es que o man pa e de las e apias conduc uales mul imodales. En la misma línea, algunos au o es han des acado el hecho de que mu- chos de es os es udios no desc iben adecuadamen e los con enidos de las écnicas conduc uales u ilizadas, lo que, ob iamen e, hace muy di ícil la compa ación y la gene alización de sus esul ados (Hughes, 1995). En la e isión me a-analí ica de los es udios españoles ealiza- da po Sánchez Meca, Oli a es y Rosa (1998), aunque los es g u- pos de écnicas p esen an una cla a e icacia signi ica i a, las éc- nicas de au ocon ol e an más e icaces, seguidas de la educción g adual y de las écnicas a e si as. En cuan o al o ma o, an o la e apia g upal como la indi idual han sido empleados pa a la implemen ación de las écnicas con- duc uales. Los es udios compa a i os ealizados han encon ado escasas di e encias en los esul ados a la go plazo (Ko ke, Ba is- a, DeF iese y B ekke, 1988; Baillie, Ma ick, Hall y Webs e , 1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Bake , Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se e ie e a la in ensidad del p og ama, un es udio me a-analí ico ya mencionado concluye que la du ación de las se- siones debe se supe io a diez minu os, el núme o de sesiones su- pe io a cua o y el iempo de con ac o o al de más de ein a mi- nu os (Bake , Fox y Hasselblad, 2000). Pa ece exis i , po an o, una elación di ec a en e la du ación del con ac o e apeu a-pa- cien e y los esul ados del a amien o. En la e isión de Sánchez Meca, Oli a es y Rosa (1998), la ma- yo ía de las in e enciones se ealizaban en g upo, el p omedio de la du ación de las in e enciones e a de un mes y medio y el nú- me o o al de ho as ecibidas po suje o de ocho. Po o a pa e, exis en has a más de diez me a-análisis que in- cluyen es udios en donde se u ilizan e apia conduc ual jun o a al- gún ipo de e apia a macológica de sus i ución de nico ina (chi- cle o pa ches) (po ejemplo, Schwa z, 1987; Viswes a an y Sch- mid , 1992). Los esul ados mues an que la u ilización de sus i- u i os de la nico ina pueden inc emen a las asas de e icacia a la go plazo. Algunos au o es opinan que la combinación de un p ocedi- mien o conduc ual con chicle de nico ina no indica necesa iamen- e un mejo esul ado que la sola u ilización del p ocedimien o conduc ual, ya que, en la mayo ía de las ocasiones, la mejo a no alcanza signi icación es adís ica (Becoña y Vázquez, 1998). No obs an e, los esul ados de algunos es udios me a-analí icos mues- an que los sus i u i os de la nico ina inc emen an de o ma sig- ni ica i a los esul ados de las écnicas conduc uales (Hughes, 1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Bake , Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se e ie e a la e iciencia de los a amien os psicoló- gicos, con ecuencia se ha asumido la meno en abilidad de las e apias psicológicas con espec o a o o ipo de in e enciones. En con a de es a opinión, las úl imas in es igaciones indican que los p og amas conduc uales son no sólo equi alen es, sino incluso más e icien es que las in e enciones b e es o los a amien os a - macológicos (We e , Fio e, G i z, Lando, S i ze , Hasselblad y Bake , 1998). Una cues ión de in e és y que debe ía p eocupa a los clínicos es la pob e acep abilidad de la e apia de conduc a pa a el a a- mien o del abaquismo. A pesa de que es e ipo de in e enciones ob ienen al os po cen ajes de éxi o, sólo una mino ía de umado- es (ap oximadamen e el 7 po cien o) pa icipan en p og amas o males o ecidos po los especialis as (Hughes, 1995; Bake , Fox y Hasselblad, 2000). Es o puede se debido a la escasa dispo- nibilidad de es os p og amas o, quizás, al pun o de is a gene al de que aunque las e apias son necesa ias pa a o o ipo de adicciones ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 370 (po ejemplo, del alcohol), es o no es e dad en el caso del aba- quismo (Hughes, 1995). T a amien o de la adicción al alcohol Nume osos es udios han documen ado la e icacia de las e a- pias psicológicas conduc uales a la go plazo (combinados o no con apoyo a macológico) en el a amien o del alcoholismo. En con- c e o, las e apias que en la ac ualidad cuen an con mayo sopo e empí ico son la Ap oximación de Re o zamien o Comuni a io (CRA), el En enamien o en Habilidades Sociales, la P e ención de Recaídas(PR) y la e apia conduc ual amilia y de pa eja. Con los ma ices que en algunos casos se menciona án, se pod ían con- side a a amien os bien es ablecidos. Además, es os p og amas coinciden en se ambién los que o ecen una mejo elación cos- e/bene icio (Ro h y Fonagy, 1996). Ap oximación de Re o zamien o Comuni a io (CRA) El p og ama conduc ual que cuen a con mejo sopo e empí- ico es la Ap oximación de Re o zamien o Comu n i a io (C o m - muni y Rein o cemen Ap p o a ch, CRA) (Hun y Az in, 1973). Se a a de un p og ama pione o en el a amien o de alcohólicos se- e os median e mé odos ope an es, que iene como obje i o e- duci el consumo de alcohol e inc emen a el compo a m i e n o u n c i o n a l . Es e p og ama se aplica en g upo o indi idualmen e y an o con pacien es ex e nos como hospi alizados. La CRA incluye los si- guien es componen es: 1. Uso de Disul i am (An abuse®), acili ado po una pe sona ce cana al pacien e, jun o con el empleo de écnicas ope an es pa- a e o za la adhesión. 2. En enamien o en habilidades de comunicación, incluyendo e apia conduc ual amilia y de pa eja: se en ena a amilia es y amigos pa a que p omue an ac i idades sociales e o zan es pa a el alcohólico. La in oxicación conlle a la pé dida de es os e o za- do es. 3. Es ablecimien o de un «club social abs emio». El club o e- ce ac i idades sociales a los pacien es. Además, a las pe sonas sin abajo se les ins uye en habilidades de búsqueda de empleo. 4. Ac i idades ec ea i as no elacionadas con el alcohol. 5. En enamien o pa a en en a se a las u gencias y deseos de bebe , y pa a esis i la p esión social. La CRA posee un ue e sopo e empí ico ob enido a a és de in es igaciones bien con oladas. Además, un pun o impo an e a a o de la supe io idad de la CRA sob e o os p ocedimien os es que has a el momen o odos los es udios encaminados a comp o- ba su e icacia han ob enido esul ados posi i os. Una pa e im- po an e de es os es udios han sido lle ados a cabo po Az in y su equipo. En los dos abajos o iginales, la CRA ue supe io a un « a amien o es ánda » hospi ala io (Hun y Az in, 1973; Az in, 1976). En un es udio pos e io , el g upo de CRA + Disul i am ob- u o una asa de abs inencia del 97% a los seis meses, en e al 74% del g upo Disul i am + consejo y al 45% del g upo de Disul- i am + 12 pasos (Az in, Sisson, Meye s y Godley, 1982). En un abajo pos e io (Sisson y Az in, 1986), la CRA se mos ó supe- io a un g upo que ecibió un p og ama educa i o basado en el modelo médico. El es udio de Mallams, Godley, Hall y Meye s (1982) in es i- gó la e icacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los esul ados mos a on que los pacien es que u ie on acceso al club u ie on mejo es esul ados que el g upo compa a i o. En un es udio de Smi h, Meye s y Delaney (1998) lle ado a ca- bo con 106 alcohólicos «sin echo», los suje os del g upo de CRA ob u ie on asas de abs inencia signi ica i amen e mayo es que los suje os del g upo es ánda . En el abajo de Mille , Meye s y Tonigan (1999), el g upo de CRA más un p og ama de en enamien o amilia ob u o mejo es esul ados que o os dos modelos di e en es de in e ención ami- lia . Po úl imo, en una ecien e publicación (Meye s y Mille , 2000), la CRA se mos ó más e icaz en la educción del consumo de alcohol que un g upo que había ecibido un p og ama basado en el modelo médico adicional. En el a ículo de Mille , Meye s y Hille -S u mhö el (1999) se o ece una buena e isión de los es udios sob e la e icacia de la CRA. En enamien o en Habilidades Sociales El En enamien o en Habilidades Sociales es o o p ocedimien- o cogni i o-conduc ual de amplio espec o que cuen a con g an a aigo en el a amien o del alcoholismo. En la li e a u a anglosa- jona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills T ai - ning (CSST) pa a e e i se a es e p ocedimien o. El plan eamien o que subyace en el En enamien o en Habili- dades Sociales es que las de iciencias en cie as habilidades in e - pe sonales pueden di icul a a las pe sonas con p oblemas de be- bida un a on amien o ap opiado y e icaz pa a esis i la p esión social pa a bebe , po lo que es os p og amas emplean un conjun- o de écnicas di igidas a inc emen a ales habilidades de a on a- mien o. Los aspec os cen ales de es e p ocedimien o incluyen: ha- bilidades in e pe sonales, a on amien o de es ados cogni i o- emocionales, a on amien o de e en os i ales es esan es y a on- amien o de si uaciones de uso de sus ancias (Mon i, Rohsenow, Colby y Ab ams, 1995). La e idencia cien í ica de la e icacia de los componen es e a- péu icos esenciales del CSST es ex ensa. El p ime es udio con- olado en donde se incluyó el En enamien o en Habilidades So- ciales como un a amien o pa a el alcoholismo ue el de Chaney, O’Lea y y Ma la (1978), en el cual los suje os del g upo de HHSS u ie on mejo as signi ica i as en compa ación con un g u- po de discusión y el g upo con ol. El me a-análisis de Mille e al. (1995) ecoge dieciséis aba- jos en donde se incluyó al menos un g upo de En enamien o en Habilidades, de los cuales en once de ellos es e p ocedimien o se mos ó supe io a o os a amien os o al no a amien o (po ejem- plo, Chaney e al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kan- e y Lanyon,1982; E iksen, Bjö ns ad y Gö es am, 1986; Mon i e al., 1990; Mon i e al., 1993). Po su pa e, sob e la base de 12 es udios que compa aban el En enamien o en Habilidades Sociales con di e en es ipos de e- apias (con ecuencia, a amien os « adicionales» y g upos de discusión), Ma ick y Ja is (1993) calcula on un amaño del e ec- o de 0.78 a los doce meses de seguimien o. De odos modos, de acue do con es os au o es, los bene icios de es a in e ención se í- an más po en es con aquellos pacien es con dé ici en es e ipo de habilidades. En el es udio de Holde , Longabaugh, Mille y Rubonis (1991), los diez abajos e isados mos a on que el En enamien o en Ha- TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA371 bilidades Sociales ob enía una e iciencia signi ica i amen e supe- io a los g upos compa a i os. No obs an e, a ios es udios han encon ado esul ados posi i os con mues as de alcohólicos sin dé ici especí icos en habilidades sociales (po ejemplo, E iksen, Bjö ns ad y Gö es am, 1986). Sin emba go, se debe hace no a el hecho de que en a ios es- udios publicados, la aplicación del En enamien o en Habilidades Sociales no ob u o esul ados posi i os sob e el consumo de alco- hol y o as conduc as asociadas (po ejemplo, Fe ell y Galassi, 1981; Cooney, Kadden, Li y Ge e , 1991). Al menos hab ía dos posibles explicaciones pa a da cuen a de es e hecho. Po una pa - e, se a a de un p ocedimien o que se ci a casi de o ma p o oco- la ia y no po que ealmen e cuen e con un o ma o de inido que se aplique de o ma sis emá ica. Es deci , el En enamien o en Habi- lidades Sociales esconde combinaciones de es a egias muy di e- en es dependiendo de cada abajo. En segundo luga , se ha de e- sal a el e ec o de las posibles in e acciones pacien e- a amien o, ya que puede es a ocu iendo que un mismo paque e de a a- mien o enga e ec os di e en es dependiendo de las ca ac e ís icas pa icula es de los pacien es. Po ejemplo, los candida os óp imos pa a el En enamien o en Habilidades Sociales pod ían se aque- llos pacien es cuya di icul ad pa a deja de bebe alcohol se deba undamen almen e a ca encias de es e ipo de ecu sos, aunque es- o es á en discusión, al y como se dijo an e io men e. En de ini i a, y a pesa de es e aspec o aún no acla ado, los e- sul ados de la mayo ía de los es udios han encon ado que el En- enamien o en Habilidades Sociales es consis en emen e más e ec i o que el a amien o « adicional» del alcoholismo en lo que se e ie e a la disminución de la conduc a de bebe y a la mejo ía de un ango amplio de conduc as asociadas al exceso de bebida, po lo que se le puede o o ga la ca ego ía de a amien o bien es- ablecido. P e ención de Recaídas Los p og amas cogni i os-conduc uales ( undamen almen e basados en el en enamien o de habilidades) y, en pa icula , el modelo de P e ención de Recaídas (PR) de Ma la y Go don (1985), se pueden conside a hoy en día a amien os de p ime a elección. La PR es un paque e de a amien o que incluye di e en es éc- nicas cogni i o conduc uales: iden i icación de si uaciones de al o iesgo pa a la ecaída, en enamien o en habilidades de a on a- mien o an e si uaciones de iesgo, au o egis o y análisis uncio- nal del uso de d ogas, es a egias pa a a on a el c a ing y los pensamien os asociados al uso de sus ancias, a on amien o de las caídas o consumos aislados (lapses) y en enamien o en solución de p oblemas. No obs an e, aunque se a e de un p ocedimien o de in e ención o igina iamen e bien es uc u ado, con ases y com- ponen es bien di e enciados, se debe econoce que en la mayo ía de los es udios no se ha aplicado de o ma sis emá ica, sino que, más bien, se ha u ilizado como un mé odo gene al de a on a- mien o de las ecaídas en el consumo de d ogas. Sal ando es e in- con enien e, en las e isiones ealizadas pa a e alua la e icacia de es e p ocedimien o, sólo se incluyen aquellos es udios que e alú- an un a amien o de inido como p e ención de ecaídas o que in- ocan explíci amen e el modelo de Ma la y Go don. En la ac ualidad, se dispone de su icien e e idencia empí ica que ce i ica la e icacia de la PR en el a amien o del alcoholismo, en compa ación con el no a amien o (O’Fa ell, Choque e y Cu - e , 1998; O’Fa ell e al., 1993; Mais o, McKay y O’Fa el, 1995), con el con ol placebo (O’Malley e al., 1992; Sobell, Sobell y Ga- in, 1995; An on e al., 1999) o con el consejo médico adicional (Annis y Peachey, 1992). Asimismo, a ios es udios me a-analí icos ecien es (Ma ick y Ja is, 1993; Mille e al., 1995; Ca ol, 1996; I in, Bowe s, Dunn y Wang, 1999) si úan la PR como a amien o de elección pa a el alcoholismo. En el me a-análisis de I in e al. (1999), el amaño del e ec o pa a el uso de alcohol ue de = .37 (95% IC= .28 a .45, n= 10). En conc e o, la PR mos aba su mayo e icacia en el a amien o del alcoholismo en compa ación con o as sus- ancias. En cuan o al o ma o del a amien o, los di e en es es udios mues an que las di e encias en e las modalidades indi iduales y de g upo no alcanzan di e encias signi ica i as (I in e al., 1999). Po úl imo, esul a de in e és des aca el es udio longi udinal ealizado po Holde e al. (2000) a lo la go de es años, pa a e a- lua la e iciencia ( elación cos e-bene icio medida en é minos de gas os médicos) de es modalidades de a amien o: la Te apia Cogni i o-Conduc ual de Habilidades de A on amien o (CBT), basada en la PR, la e apia mo i acional y un p og ama de «doce pasos». Los esul ados mos a on una mayo e iciencia de los p o- g amas de PR, sob e odo con los pacien es de peo p onós ico (al- coholismo se e o, psicopa ología asociada y escaso apoyo social). Te apia conduc ual amilia y de pa eja La e apia conduc ual amilia y de pa eja se cen a en el en e- namien o en habilidades de comunicación y en el inc emen o de la asa de e o zamien o posi i o en las elaciones amilia es. Es o es, las e apias amilia es y de pa eja son, en ealidad, p og amas mul- icomponen es que incluyen écnicas como el análisis uncional, la asignación de a eas, el con ol es imula , el con a o conduc ual, el manejo de con ingencias o el en enamien o en habilidades de comunicación y de solución de p oblemas (O’Fa el, 1995). Los es udios sob e la e icacia de las in e enciones amilia es y de pa eja han llegado a conclusiones inconsis en es, si bien, la ma- yo ía de es os abajos han encon ado esul ados posi i os as la aplicación de es e ipo de es a egias (Mille e al., 1995). Una e- isión exhaus i a de la e idencia empí ica de es os p og amas se puede encon a en O’Fa ell (1995). Las dis in as in es igaciones de los equipos de McC ady y de O’Fa ell han ma cado la pau a en es e sen ido. En es de es os es- udios (McC ady, Longabaugh e al.,1986; McC ady, Noel, e al., 1986; McC ady e al., 1991), los suje os del g upo de e apia a- milia conduc ual ob u ie on mejo es esul ados a los seis, doce y dieciocho meses de seguimien o, espec i amen e, que los o os dos g upos de a amien o. Resul ados simila es ue on encon a- dos po Bowe s y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del g upo de a amien o en el que se había incluido a las esposas, con- sumían menos alcohol al año de seguimien o que los que habían ecibido un a amien o indi idual es ánda . O ’ Fa ell, Cu e y Floyd (1985) compa a on la e apia con- duc ual amilia (b e h a i o al ma i al he apy, BMT) con la e a- pia in e accional (g upo en el que se en a i z aba el ap oyo mu u o , la ex p esión de sen imien os y la solución de p o blemas a a é s de la discusión) y un g upo con ol. Ambas condiciones ex p e i- men ales mejo a on en el ajus e a m i l i a , mien as que el g u p o conduc ual ob u o mejo es esul ados en la abs inencia del con- sumo de alcohol. ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 372 En un es udio pos e io (O’Fa ell e al., 1996), se comp obó que la BMT e a más e icien e (en é minos de cos es legales, sani- a ios, e c.) además de más e icaz pa a ob ene la abs inencia que la e apia in e accional. Po úl imo, en un es udio ecien e (Mille , Meye s y Tonigan, 1999), el g upo de CRA más en enamien o amilia ob u o mejo- es esul ados que o os dos modelos di e en es de in e ención a- milia . En de ini i a, se puede deduci de los esul ados de la mayo ía de es os es udios que las écnicas o ien adas a mejo a las elacio- nes amilia es de los pacien es puede se un componen e c í ico de los p og amas de a amien o. De hecho, las écnicas de manejo a- milia son una pa e impo an e de la CRA, uno de los p og amas de a amien o del alcoholismo con mejo sopo e empí ico en es- os momen os. T a amien o de la adicción a la cocaína Aunque se han ealizado muchos es udios con una amplia a- iedad de agen es a maco e apéu icos, oda ía no se ha encon a- do ninguna medicación e icaz pa a el a amien o de es a adicción (Ame ican Psychia ic Associa ion, 1995). Sin emba go, la in es- igación sob e los a amien os psicológicos ha sido ela i amen e uc í e a y, al menos, se ha p obado un ipo de a amien o e ec i- o ( a amien o bien es ablecido): el P og ama de Re o zamien o Comuni a io más e apia de incen i o (CRA + Vouche s). En es e caso, la Te apia Cogni i o Conduc ual (P e ención de Recaídas) me ece ía la conside ación de a amien o p obablemen e e icaz. P og ama de Re o zamien o Comu n i a io más Te apia de Incen i o La CRA + Incen i o in eg a la Ap oximación del Re o za- mien o Comuni a io, o iginalmen e desa ollada como un a a- mien o e ec i o pa a el alcoholismo (Hun y Az in, 1973) con un p og ama de manejo de con ingencias, en donde los pacien es pue- den gana pun os canjeables po de e minados e o zado es que con ibuyen a alcanza los obje i os del p og ama, a cambio de man ene se en el a amien o sin consumi cocaína. El obje i o undamen al de es e p og ama es la abs inencia de la cocaína. Pa a ello, los suje os han de hace cambios en el es ilo de ida en cua o á eas undamen ales: elaciones amilia es, ac i- idades de ocio, elaciones sociales y á ea ocacional. La es uc- u a y los pa áme os del p og ama es án pe ec amen e desc i os. La du ación es de 24 semanas. Du an e las p ime as doce semanas, se lle an a cabo dos sesiones semanales indi iduales de sesen a minu os de du ación. Du an e las doce semanas es an es, las se- siones se educen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del pacien e. Los análisis de o ina se ealizan es eces po semana du an e las semanas una a doce y dos a la se- mana en la segunda mi ad del p og ama. Los componen es de la e apia son a ios y el o den o el nú- me o de sesiones dedicado a cada uno de ellos a ía dependiendo de las necesidades del pacien e. Un ejemplo ípico apa ece en la Tabla 2. El sub-componen e de la e apia de incen i o es un p ocedi- mien o de manejo de con ingencias median e el que se e ue za sis emá icamen e la e ención y la abs inencia. Los pun os o ales son ganados a cambio de esul ados nega i os en los análisis de o ina y el núme o de pun os se inc emen a po cada análisis nega- i o consecu i o. El p ocedimien o no sólo incluye ecompensa po cada mues a nega i a, sino que se con emplan incen i os ma- yo es po la gos pe íodos de abs inencia con inuada. Una desc ipción de allada de es e p og ama se puede encon a en Budney y Higgins (1998). En gene al, la e icacia del manejo de incen i os en el a a- mien o de cocainómanos ha ecibido un amplio sopo e empí ico. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA373 Tabla 2 Componen es de la CRA + Te apia de Incen i o Semanas Componen es 1Plan de a amien o/Es ablecimien o de obje i os 2Análisis uncional/Hábi os de sueño/Aseso amien o en elaciones sociales 3Análisis uncional/Aseso amien o ocacional 4Aseso amien o ocacional/Análisis uncional 5Aseso amien o ocacional/En enamien o en echazo de d ogas/P e ención o consejo de VIH 6Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS 7Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS 8Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio/En enamien o en HHSS 9Hábi os de sueño/O ien ación p o esional 10 Hábi os de sueño/Relaciones sociales/Aseso amien o en ac i idades de ocio 11 En enamien o en elajación 12 En enamien o en elajación/Re isión de los p og esos del a amien o/Es ablecimien o de obje i os pa a las semanas 13-24 13-24 Se añaden nue os componen es o se con inúa la e apia en las á eas abajadas du an e las p ime as semanas me hadone pa ien s: e ec s o ein o cemen magni ude.Psychopha - macology, 146, 128-138. 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