INSULINOMA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.
M. Gascón *
M.e. Ma ca*
A. Los e*
J. Palacio*
RESUMEN.
Se desc ibe un caso de insulinoma en un pe o. La
p esen ación clínica inicial, algo oscu a, pe mi e
ealiza un p o ocolo diagnós ico di e encial p ime o
del sínd ome de debilidad, luego de hipoglucemia,
y inalmen e con i ma el insulinoma po las
co espondien es p uebas endoc inológicas, incluido
el es de la uc osamina, y isualización de nódulos
ca ac e ís icos en pánc eas g acias a la explo ación
ecog á ica.
Palab as cla es:
Pe o; Insulinoma; Glucosa;
Ecog a ía; Pánc eas; F uc osamina.
HISTORIA CLÍNICA.
Un pe o Poin e , macho, en e o, de
11
años de edad, ino a nues a consul a con
un p oblema, según el p opie a io, de debili-
dad del e cio pos e io . Según se nos comen-
ó, el animal enía di icul ad pa a anda y no
podía subi al coche al al a le ue za en el e -
cio pos e io desde hacía ya unos meses.
An es de eni a nues a consul a el animal
había isi ado o as clínicas ecibiendo di e-
en es a amien os con an iin lama o ios,
mio elajan es e incluso digi álicos sin esul-
ado posi i o. A la ez se había desca ado
moquillo y leishmaniasis ( esul ados nega i os
en los di e en es es pa a es as en e meda-
des).
El
p opie a io nos comen ó que en o as
ocasiones el animal se le había quedado "cla-
ado" o "bloqueado" mien as andaba, ehu-
sando mo e se; incluso lo elacionaba con
algún posible auma en la zona lumba o dis-
ensión de ligamen os al baja de su ehículo.
*Depa amen o de Pa ología Animal.
Se icio SMIPA.
Facul ad de Ve e ina ia de Za agoza.
Miguel Se e , 177.
50013 Za agoza.
ABSTRACT.
A case o insulinoma in he dog is desc ibed. Due o
he ini ially unclea clinical pic u e, a di e en ial
diagnosis o weakness is ca ied ou a i s , o
hypoglycemia la e , and a e he endoc inologycal
es s (including he uc osamine es ) and
ul asonog aphic examina ion ( isualizing
cha ac e is ic panc ea ic nodules) a inal diagnosis o
insulinoma is made.
Rey wo ds:
Dog; Insulinoma; Glucose; Ul asound;
Panc eas; F uc osamine.
EXPLORACIÓN
Y PROTOCOLOS
DIAGNÓSTICOS.
En la explo ación ísica se obse ó que el
animal caminaba en una posición en a ada o
ígida, se cansaba con acilidad (las dis ancias
eco idas e an co as), p esen aba una cie a
a o ia asimé ica de los músculos empo ales
y la explo ación neu ológica ue no mal.
En un p ime momen o el diagnós ico di e-
encial se ealizó en o no al sínd ome de
debilidad (Cuad o 1) y el p o ocolo incluyó
adiología o acoabdominal, hema ología
comple a, bioquímica clínica, elec o o esis de
p o eínas sé icas, elec oca diog a ía y eco-
ca diog a ía. De odas es a p uebas, lo único
des acable ue la asa de glucemia (31,4
mg/dl) y la p esencia de un disc e o pico de
al a-2 en el p o einog ama.
Conside ando odo lo an e io , el diagnós i-
201
Cuad o
1.
Diagnós ico di e encial de los episodios de debilidad.
lnsulino na: a p opósi o de un caso clínico. M. Gascón
e al.
Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n.!:!4, 1997
Tabla
I.
Resul ados de la e aluación endoc inológica.
En e medades me abólicas
Hipoglucemia
Hipe kalemia
Hipocalcemia
En e medades ca dio ascula es
A i mias
De ec os en la conducción del impulso
Fila iosis
Insu iciencia ca diaca conges i a
En e medades neu omuscula es
Mias enia
g a is
Pollmiosis is
Cuad o 2. Diagnós ico di e encial de hipoglucemia.
A) Causas a e ac uales
- E o labo a o ial
- Con ac o p olongado sue o-coágulo
B) Causas hepá icas
- Congéni as: En . almacén de glucógeno ( on Gie ke, Co i)
Shun
- Adqui idas: Shun
Fib osis c ónica (ci osis)
Nec osis hepá ica ( oxinas, agen es in ecciosos)
C) Causas endoc inas
Hipe insulinismo: Insulinoma
O os umo es ex a panc eá icos:
- Ca cinoma hepa ocelula
- Leiomiosa coma hepá ico
- Hemangiosa coma hepá ico
- Ca cinoma mama io
- Hemangiosa coma esplénico
- Melanoma di uso
- Adenoca cinoma glándulas sali ales
Sob edosis ya ogénica
- De iciencia en GH: Hipopi ui a ismo
- De iciencia en co isol: Hipopi ui a ismo
Hipoad enoco icalismo
De iciencia aislada de ACTH
D) O as
- Inanición
- T as o nos de malabso ción
- Políci e nia
- Hipoglucemia de cacho os
«
6 meses)
- ldiopá ica neona al
- Inducida po el eje cicio (pe os cazado es)
- Fallo enal (glucosu ia)
- Compe ición po pa ási os en animales malnu idos
- D ogas induc o as (salicila os, sul onilu ea, e anol)
- Sepsis, endo oxemias
- Tumo es que u ilizan g andes can idades de glucosa
- Ges ación
ca di e encial se cen ó en o no a la hipoglu-
cemia (Cuad o 2). Una ez desca ados posi-
bles a e ac os y aquellas en e medades de las
que el animal no p esen aba indicios, se pasó a
ealiza un es udio endoc inológico del mismo.
En es e sen ido, se analizó la concen ación
de insulina en la misma mues a de sang e
que e lejó la hipoglucemia y se calculó la
elación insulina:glucosa
(Amended Insu/in-
Gïucose Ra io, AIGR).
Insulina sé ica (~U/ml) x 100
Glucosa sé ica (mg/dI) - 30
AIGR
=
202
Insulina
(llU/mi)
F uc osamina
(umol/l)
AIGR
Glucosa
(mg/dI)
3971,4 185
31,4 55,6
También se ealizó un análisis de uc osa-
mina. Los esul ados de es as p uebas se esu-
men en la Tabla
I.
A la is a de los esul ados ob enidos, se
diagnos icó un posible insulinoma o umo
sec e o de insulina.
Se ealizó un examen ecog á ico abdominal
pa a localiza posibles lesiones en el pánc eas
y desca a me ás asis en o os ó ganos. El
pánc eas apa ecía muy isible, con má genes
i egula es e hipo ecoico espec o de la g asa
ci cundan e. Dos lesiones anecoicas (6 y
7 mm de diáme o) ue on iden i icadas en el
cue po y ama de echa del pánc eas, espec-
i amen e (Fig. 1). Es as lesiones son compa-
ibles con nódulos sec e o es de insulina'?',
aunque no puede desca a se o o ipo de
neoplasia panc eá ica como adenoca cino-
ma. La inspección del es o de los ó ganos
abdominales se si uó den o de los lími es
no males pa a la edad del animal, sin obse -
a se me ás asis hepá icas ni a ección de gan-
glios lin á icos egionales.
Se p esc ibió el uso de glucosa y glucoco -
icoides pa a con ola los accesos clínicos,
dado que el p opie a io no accedió a ealiza
una lapa o omía con el in de a a de locali-
za y elimina los nódulos en el pánc eas. Al
cabo de 18 meses, iempo du an e el cual el
animal u o una calidad de ida adecuada con
el a amien o p esc i o, se ealizó la eu ana-
.sia al ag a a se los sín omas ne iosos.
DISCUSIÓN.
Po lo que espec a al diagnós ico po ima-
gen ecog á ica, los adenoca cinomas y umo-
es de los islo es panc eá icos (insulinomas)
son los dos ipos de umo es más ecuen es
en el pánc eas de los pe os y se ca ac e izan
po la p esencia de lesiones nodula es en
dicho ó gano, jun o a me ás asis en ejido
hepá ico y ganglios eqionales'". Aunque en
el caso de los umo es uncionales o insulino-
mas los nódulos son más aislados y de ama-
ño más educido, la ecog a ía po si sola no
lnsulinoma- a p opósi o de un caso clínico. M. Gascón e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n.o 4,1997
Fig.
1.
Co le oblicuo del cue po del pánc eas en el á ea del hilio hepá ico. El
pa enquima del pánc eas es hipoecoico compa ado con la g asa mesen é ica
que lo ci cunda. Una lesión anecoica y edondeada se obse a en el cen o de
la glándula (en e calib es, 7 mm), compa ible con un nódulo sec e o de insu-
lina. Pa le del es ómago se obse a en el ex emo supe io de la imagen.
es su icien e pa a di e encia es os umo es de
o as lesiones en pánc eas'?', de hecho sólo
en, ap oximadamen e, un 27% de los casos
de insulinoma se de ec an nódulos ecog á i-
camen e an es de ealiza la ci ugía(3).Según
nues a expe iencia, los adenoca cinomas
ienden más a des ui el pa énquima glandu-
la de mane a gene alizada, o nándose el
pánc eas muy hipoecoico, aumen ado de
amaño, ácilmen e dis inguible de la g asa
ci cundan e, y ecuen emen e me as a izan,
especialmen e a hígado y ganglios lin á icos
egionales. En el caso de los umo es, la bús-
queda de me ás asis cob a mayo impo ancia
jun o, si es posible, a las aspi aciones que
pueden ealiza se con agujas adecuadas. En
ocasiones la p esencia de umo es en pán-
c eas se acompaña con obs ucción del con-
duc o colédoco, pe o es a si uación puede
ambién p esen a se asociada a panc ea i is'?'.
No obs an e, en el caso de panc ea i is, los
exámenes ecog á icos se iados pueden di e-
encia , po su e olución, una panc ea i is,
sob e odo si el a amien o es el adecuado;
además, en el caso de la panc ea i is, la p e-
sencia de líquido abdominal y edema del eji-
do pe ipanc eá ico puede ayuda a esa
dí e-
encíación'". En el caso que se desc ibe en
es e abajo no hubo signo alguno de obs uc-
ción de colédoco ni p esencia de me ás asis.
El diagnós ico endoc inológico del insulino-
ma o ece a ias poslbilidadesé'. La demos-
ación de hipoglucemia e hipe insulinemia
concomi an es es imp escindible pa a es able-
ce el diagnós ico, ci cuns ancias ambas p e-
sen es en el caso que nos ocupa (Tabla
1).
Po o a pa e, pueden emplea se ambién
las elaciones en e los alo es de glucosa e
insulina que se es ablecen po medio de di e -
sos cocien es; en e ellos, el índice más em-
pleado es el AIGR. No obs an e, su u ilidad
pa a el diagnós ico de insulinoma en pe os
es ac ualmen e cues ionada, debido a su baja
especi icidad'l-ê'. Clásicamen e, se admi e que
un alo de AIGR supe io a
30
es compa i-
ble con un hipe insulinismo.
En elación con la uc osamina, señala que
es e pa áme o nos pe mi e conoce la gluce-
mia media que exis e en el animal du an e un
pe iodo de ap oximadamen e dos semanas
an es de ealiza al análisis. Se a a de un alo
que nos indica la asa de glicación de las p o-
eínas sé icas, la cual depende undamen al-
men e del con enido medio de glucosa en san-
g e du an e la ida media de las p o eínas en el
o en e ci cula o io, lo que pe mi e de ec a
cambios p olongados en la glucemia sin que
in luyan las a iaciones pun uales de la misma.
Si bien su p incipal u ilidad adica en el con-
ol de los es ados hipe glucémicos, ecien e-
men e se ha demos ado ambién su alo en
el diagnós ico y con ol del insulinoma en
pe os'?'. Los alo es medios en pe os no -
males con un mé odo simila al u ilizado po
noso os oscilan en e 249 y374 umol/P'.
Nues o esul ado (185 umol/l) es cla amen e
in e io al no mal, lo que demues a la exis-
encia de hipoglucemia más o menos cons an-
e du an e el pe iodo an e io a la ecogida de
la mues a, hallazgo compa ible con el hipe-
insulinismo pa alelamen e de ec ado.
La p esencia de un cuad o de "lib o", con
la sin oma ología ne iosa y sus peculia ida-
des de p esen ación du an e las c isis hipo-
glucémicas, pueden o ien a ápidamen e al
clínico sob e la posible p esencia de un umo
uncional de pánc eas y di igi de es a mane-
a el diagnós ico. No obs an e, en ocasiones,
la sin oma ología es inespecí ica, sin cla os
sín omas ne iosos'ê'. En nues o caso la p e-
sencia de episodios en los que el animal enía
una ma cha con en a amien o o igidez del
e cio pos e io , u o os en los que el p opie-
a io ela a simplemen e in anquilidad o di i-
cul ad pa a descansa de su animal, o ien an
el diagnós ico inicial a causas de debilidad y/o
pa ología neu omuscula .
La íada de Whipple (signos neu ológicos,.
concen ación plasmá ica de glucosa baja y
203
lnsulinoma: a p opósi o de un caso cllnico. M. Gascón e al. Clinica
Ve e ina ia
de Pequeños Animales (A epa)
Vol.
17, n.· 4, 1997
desapa ición de signos ne iosos as la admi-
nis ación de glucosa), pa ognomónica de
hipoglucemia pa a algunos au o es, no es á
cla a en el caso que p esen amos al se ini-
cialmen e algo con usos los signos neu ológi-
cos. Pa ece se que el ni el de hipoglucemia
y la elocidad de descenso de la concen a-
ción sanguínea de la glucosa de e minan la
in ensidad de los signos ne iosos'l?'; és a
puede se la causa po la que inicialmen e no
BIBLIOGRAFÍA.
1.
Die CD. Hypoglycemia: A common me abolic mani es a ion o cance .
Ve Med 1992: 40-47.
2. Cla k W. An unusual p esen a ion o pane ea ic isle cell adenoca cinoma.
Componion Animal P oc ice. 1988; 2 (9): 9-11.
3. Nelson R. Insulin-Sec e ing Isle Cell Neoplasia.
En:
El inge S, Feldman E.
Tex book o Ve e ina y ln e nal Medicine. Vol1. Saunde s Co., Filadel ia
1995: 1.501-1.509.
4. Nyland T, Ma oon J, Wisne E. Ul asonog aphy o he panc eas.
En:
Nyland T, Mal oon J. Ve e ina y Diagnos ic Ul asound. W.B. Saunde s
Ed. Filadel ia 1995: 85-94.
5. Reusch CE, Liehs MR, Hoye M, Vochece R. F uclosamine. A new pa a-
me e o diagnosis and me abolic con ol in diabe ic dogs and ca s.
J
Ve
ln Med 1993; 7: 177-182.
se sospecha a de un insulinoma, pues los
ni eles de glucosa en omas pun uales po-
d ían es a en los lími es in e io es de la no -
malidad. An e una sin oma ología como la
desc i a, con posibles ni eles de glucosa en
lími es no males bajos, se ía aconsejable ea-
liza un es de ayuno; con las co espondien-
es p ecauciones, pa a p o oca una cla a
hipoglucemia y medi en ese momen o el
ni el de insulina en sang e.
6. Roge s KS, Lul gen PI. Hype insulinism. Camp Can Edue P oc Ve
1985; 7 (10): 829-841.
7. Saunde s H. Ul asonog aphy o lhe panc eas. P oblems in Ve e ino y
Medicine. 1991; 3 (4): 583-603.
8. Thompson JC, Jones BR, Hiekson Pe. The amended insulin o glucose
a io and diagnosis o insulinoma in dogs. N.
Z.
Ve J1995· 43: 240-
243. '
9. Tho ensen SI, Aleksande sen M, Lonaas L, B edal WP, G ondalen J,
Be helsen
K.
Panc ea ic insulin-sec e ing ca cinoma in a dog: uclosa-
mine o de e mining pe sis en hupoglyeemia. JSmoll Anim P oc
1995; 36: 282-286.
10. Wal e s PC, D oba z KJ. Hypoglyeemia. Camp Can Edue P oe Ve
1992; 14 (9) 1.150-1.158.
. .
204