Insulinoma : a propósito de un caso clínico

INSULINOMA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. M. Gascón * M.e. Ma ca* A. Los e* J. Palacio* RESUMEN. Se desc ibe un caso de insulinoma en un pe o. La p esen ación clínica inicial, algo oscu a, pe mi e ealiza un p o ocolo diagnós ico di e encial p ime o del sínd ome de debilidad, luego de hipoglucemia, y inalmen e con i ma el insulinoma po las co espondien es p uebas endoc inológicas, incluido el es de la uc osamina, y isualización de nódulos ca ac e ís icos en pánc eas g acias a la explo ación ecog á ica. Palab as cla es: Pe o; Insulinoma; Glucosa; Ecog a ía; Pánc eas; F uc osamina. HISTORIA CLÍNICA. Un pe o Poin e , macho, en e o, de 11 años de edad, ino a nues a consul a con un p oblema, según el p opie a io, de debili- dad del e cio pos e io . Según se nos comen- ó, el animal enía di icul ad pa a anda y no podía subi al coche al al a le ue za en el e - cio pos e io desde hacía ya unos meses. An es de eni a nues a consul a el animal había isi ado o as clínicas ecibiendo di e- en es a amien os con an iin lama o ios, mio elajan es e incluso digi álicos sin esul- ado posi i o. A la ez se había desca ado moquillo y leishmaniasis ( esul ados nega i os en los di e en es es pa a es as en e meda- des). El p opie a io nos comen ó que en o as ocasiones el animal se le había quedado "cla- ado" o "bloqueado" mien as andaba, ehu- sando mo e se; incluso lo elacionaba con algún posible auma en la zona lumba o dis- ensión de ligamen os al baja de su ehículo. *Depa amen o de Pa ología Animal. Se icio SMIPA. Facul ad de Ve e ina ia de Za agoza. Miguel Se e , 177. 50013 Za agoza. ABSTRACT. A case o insulinoma in he dog is desc ibed. Due o he ini ially unclea clinical pic u e, a di e en ial diagnosis o weakness is ca ied ou a i s , o hypoglycemia la e , and a e he endoc inologycal es s (including he uc osamine es ) and ul asonog aphic examina ion ( isualizing cha ac e is ic panc ea ic nodules) a inal diagnosis o insulinoma is made. Rey wo ds: Dog; Insulinoma; Glucose; Ul asound; Panc eas; F uc osamine. EXPLORACIÓN Y PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS. En la explo ación ísica se obse ó que el animal caminaba en una posición en a ada o ígida, se cansaba con acilidad (las dis ancias eco idas e an co as), p esen aba una cie a a o ia asimé ica de los músculos empo ales y la explo ación neu ológica ue no mal. En un p ime momen o el diagnós ico di e- encial se ealizó en o no al sínd ome de debilidad (Cuad o 1) y el p o ocolo incluyó adiología o acoabdominal, hema ología comple a, bioquímica clínica, elec o o esis de p o eínas sé icas, elec oca diog a ía y eco- ca diog a ía. De odas es a p uebas, lo único des acable ue la asa de glucemia (31,4 mg/dl) y la p esencia de un disc e o pico de al a-2 en el p o einog ama. Conside ando odo lo an e io , el diagnós i- 201 Cuad o 1. Diagnós ico di e encial de los episodios de debilidad. lnsulino na: a p opósi o de un caso clínico. M. Gascón e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n.!:!4, 1997 Tabla I. Resul ados de la e aluación endoc inológica. En e medades me abólicas Hipoglucemia Hipe kalemia Hipocalcemia En e medades ca dio ascula es A i mias De ec os en la conducción del impulso Fila iosis Insu iciencia ca diaca conges i a En e medades neu omuscula es Mias enia g a is Pollmiosis is Cuad o 2. Diagnós ico di e encial de hipoglucemia. A) Causas a e ac uales - E o labo a o ial - Con ac o p olongado sue o-coágulo B) Causas hepá icas - Congéni as: En . almacén de glucógeno ( on Gie ke, Co i) Shun - Adqui idas: Shun Fib osis c ónica (ci osis) Nec osis hepá ica ( oxinas, agen es in ecciosos) C) Causas endoc inas Hipe insulinismo: Insulinoma O os umo es ex a panc eá icos: - Ca cinoma hepa ocelula - Leiomiosa coma hepá ico - Hemangiosa coma hepá ico - Ca cinoma mama io - Hemangiosa coma esplénico - Melanoma di uso - Adenoca cinoma glándulas sali ales Sob edosis ya ogénica - De iciencia en GH: Hipopi ui a ismo - De iciencia en co isol: Hipopi ui a ismo Hipoad enoco icalismo De iciencia aislada de ACTH D) O as - Inanición - T as o nos de malabso ción - Políci e nia - Hipoglucemia de cacho os « 6 meses) - ldiopá ica neona al - Inducida po el eje cicio (pe os cazado es) - Fallo enal (glucosu ia) - Compe ición po pa ási os en animales malnu idos - D ogas induc o as (salicila os, sul onilu ea, e anol) - Sepsis, endo oxemias - Tumo es que u ilizan g andes can idades de glucosa - Ges ación ca di e encial se cen ó en o no a la hipoglu- cemia (Cuad o 2). Una ez desca ados posi- bles a e ac os y aquellas en e medades de las que el animal no p esen aba indicios, se pasó a ealiza un es udio endoc inológico del mismo. En es e sen ido, se analizó la concen ación de insulina en la misma mues a de sang e que e lejó la hipoglucemia y se calculó la elación insulina:glucosa (Amended Insu/in- Gïucose Ra io, AIGR). Insulina sé ica (~U/ml) x 100 Glucosa sé ica (mg/dI) - 30 AIGR = 202 Insulina (llU/mi) F uc osamina (umol/l) AIGR Glucosa (mg/dI) 3971,4 185 31,4 55,6 También se ealizó un análisis de uc osa- mina. Los esul ados de es as p uebas se esu- men en la Tabla I. A la is a de los esul ados ob enidos, se diagnos icó un posible insulinoma o umo sec e o de insulina. Se ealizó un examen ecog á ico abdominal pa a localiza posibles lesiones en el pánc eas y desca a me ás asis en o os ó ganos. El pánc eas apa ecía muy isible, con má genes i egula es e hipo ecoico espec o de la g asa ci cundan e. Dos lesiones anecoicas (6 y 7 mm de diáme o) ue on iden i icadas en el cue po y ama de echa del pánc eas, espec- i amen e (Fig. 1). Es as lesiones son compa- ibles con nódulos sec e o es de insulina'?', aunque no puede desca a se o o ipo de neoplasia panc eá ica como adenoca cino- ma. La inspección del es o de los ó ganos abdominales se si uó den o de los lími es no males pa a la edad del animal, sin obse - a se me ás asis hepá icas ni a ección de gan- glios lin á icos egionales. Se p esc ibió el uso de glucosa y glucoco - icoides pa a con ola los accesos clínicos, dado que el p opie a io no accedió a ealiza una lapa o omía con el in de a a de locali- za y elimina los nódulos en el pánc eas. Al cabo de 18 meses, iempo du an e el cual el animal u o una calidad de ida adecuada con el a amien o p esc i o, se ealizó la eu ana- .sia al ag a a se los sín omas ne iosos. DISCUSIÓN. Po lo que espec a al diagnós ico po ima- gen ecog á ica, los adenoca cinomas y umo- es de los islo es panc eá icos (insulinomas) son los dos ipos de umo es más ecuen es en el pánc eas de los pe os y se ca ac e izan po la p esencia de lesiones nodula es en dicho ó gano, jun o a me ás asis en ejido hepá ico y ganglios eqionales'". Aunque en el caso de los umo es uncionales o insulino- mas los nódulos son más aislados y de ama- ño más educido, la ecog a ía po si sola no lnsulinoma- a p opósi o de un caso clínico. M. Gascón e al. Clínica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n.o 4,1997 Fig. 1. Co le oblicuo del cue po del pánc eas en el á ea del hilio hepá ico. El pa enquima del pánc eas es hipoecoico compa ado con la g asa mesen é ica que lo ci cunda. Una lesión anecoica y edondeada se obse a en el cen o de la glándula (en e calib es, 7 mm), compa ible con un nódulo sec e o de insu- lina. Pa le del es ómago se obse a en el ex emo supe io de la imagen. es su icien e pa a di e encia es os umo es de o as lesiones en pánc eas'?', de hecho sólo en, ap oximadamen e, un 27% de los casos de insulinoma se de ec an nódulos ecog á i- camen e an es de ealiza la ci ugía(3).Según nues a expe iencia, los adenoca cinomas ienden más a des ui el pa énquima glandu- la de mane a gene alizada, o nándose el pánc eas muy hipoecoico, aumen ado de amaño, ácilmen e dis inguible de la g asa ci cundan e, y ecuen emen e me as a izan, especialmen e a hígado y ganglios lin á icos egionales. En el caso de los umo es, la bús- queda de me ás asis cob a mayo impo ancia jun o, si es posible, a las aspi aciones que pueden ealiza se con agujas adecuadas. En ocasiones la p esencia de umo es en pán- c eas se acompaña con obs ucción del con- duc o colédoco, pe o es a si uación puede ambién p esen a se asociada a panc ea i is'?'. No obs an e, en el caso de panc ea i is, los exámenes ecog á icos se iados pueden di e- encia , po su e olución, una panc ea i is, sob e odo si el a amien o es el adecuado; además, en el caso de la panc ea i is, la p e- sencia de líquido abdominal y edema del eji- do pe ipanc eá ico puede ayuda a esa dí e- encíación'". En el caso que se desc ibe en es e abajo no hubo signo alguno de obs uc- ción de colédoco ni p esencia de me ás asis. El diagnós ico endoc inológico del insulino- ma o ece a ias poslbilidadesé'. La demos- ación de hipoglucemia e hipe insulinemia concomi an es es imp escindible pa a es able- ce el diagnós ico, ci cuns ancias ambas p e- sen es en el caso que nos ocupa (Tabla 1). Po o a pa e, pueden emplea se ambién las elaciones en e los alo es de glucosa e insulina que se es ablecen po medio de di e - sos cocien es; en e ellos, el índice más em- pleado es el AIGR. No obs an e, su u ilidad pa a el diagnós ico de insulinoma en pe os es ac ualmen e cues ionada, debido a su baja especi icidad'l-ê'. Clásicamen e, se admi e que un alo de AIGR supe io a 30 es compa i- ble con un hipe insulinismo. En elación con la uc osamina, señala que es e pa áme o nos pe mi e conoce la gluce- mia media que exis e en el animal du an e un pe iodo de ap oximadamen e dos semanas an es de ealiza al análisis. Se a a de un alo que nos indica la asa de glicación de las p o- eínas sé icas, la cual depende undamen al- men e del con enido medio de glucosa en san- g e du an e la ida media de las p o eínas en el o en e ci cula o io, lo que pe mi e de ec a cambios p olongados en la glucemia sin que in luyan las a iaciones pun uales de la misma. Si bien su p incipal u ilidad adica en el con- ol de los es ados hipe glucémicos, ecien e- men e se ha demos ado ambién su alo en el diagnós ico y con ol del insulinoma en pe os'?'. Los alo es medios en pe os no - males con un mé odo simila al u ilizado po noso os oscilan en e 249 y374 umol/P'. Nues o esul ado (185 umol/l) es cla amen e in e io al no mal, lo que demues a la exis- encia de hipoglucemia más o menos cons an- e du an e el pe iodo an e io a la ecogida de la mues a, hallazgo compa ible con el hipe- insulinismo pa alelamen e de ec ado. La p esencia de un cuad o de "lib o", con la sin oma ología ne iosa y sus peculia ida- des de p esen ación du an e las c isis hipo- glucémicas, pueden o ien a ápidamen e al clínico sob e la posible p esencia de un umo uncional de pánc eas y di igi de es a mane- a el diagnós ico. No obs an e, en ocasiones, la sin oma ología es inespecí ica, sin cla os sín omas ne iosos'ê'. En nues o caso la p e- sencia de episodios en los que el animal enía una ma cha con en a amien o o igidez del e cio pos e io , u o os en los que el p opie- a io ela a simplemen e in anquilidad o di i- cul ad pa a descansa de su animal, o ien an el diagnós ico inicial a causas de debilidad y/o pa ología neu omuscula . La íada de Whipple (signos neu ológicos,. concen ación plasmá ica de glucosa baja y 203 lnsulinoma: a p opósi o de un caso cllnico. M. Gascón e al. Clinica Ve e ina ia de Pequeños Animales (A epa) Vol. 17, n.· 4, 1997 desapa ición de signos ne iosos as la admi- nis ación de glucosa), pa ognomónica de hipoglucemia pa a algunos au o es, no es á cla a en el caso que p esen amos al se ini- cialmen e algo con usos los signos neu ológi- cos. Pa ece se que el ni el de hipoglucemia y la elocidad de descenso de la concen a- ción sanguínea de la glucosa de e minan la in ensidad de los signos ne iosos'l?'; és a puede se la causa po la que inicialmen e no BIBLIOGRAFÍA. 1. Die CD. Hypoglycemia: A common me abolic mani es a ion o cance . Ve Med 1992: 40-47. 2. Cla k W. An unusual p esen a ion o pane ea ic isle cell adenoca cinoma. Componion Animal P oc ice. 1988; 2 (9): 9-11. 3. Nelson R. Insulin-Sec e ing Isle Cell Neoplasia. En: El inge S, Feldman E. Tex book o Ve e ina y ln e nal Medicine. Vol1. Saunde s Co., Filadel ia 1995: 1.501-1.509. 4. Nyland T, Ma oon J, Wisne E. Ul asonog aphy o he panc eas. En: Nyland T, Mal oon J. Ve e ina y Diagnos ic Ul asound. W.B. Saunde s Ed. Filadel ia 1995: 85-94. 5. Reusch CE, Liehs MR, Hoye M, Vochece R. F uclosamine. A new pa a- me e o diagnosis and me abolic con ol in diabe ic dogs and ca s. J Ve ln Med 1993; 7: 177-182. se sospecha a de un insulinoma, pues los ni eles de glucosa en omas pun uales po- d ían es a en los lími es in e io es de la no - malidad. An e una sin oma ología como la desc i a, con posibles ni eles de glucosa en lími es no males bajos, se ía aconsejable ea- liza un es de ayuno; con las co espondien- es p ecauciones, pa a p o oca una cla a hipoglucemia y medi en ese momen o el ni el de insulina en sang e. 6. Roge s KS, Lul gen PI. Hype insulinism. Camp Can Edue P oc Ve 1985; 7 (10): 829-841. 7. Saunde s H. Ul asonog aphy o lhe panc eas. P oblems in Ve e ino y Medicine. 1991; 3 (4): 583-603. 8. Thompson JC, Jones BR, Hiekson Pe. The amended insulin o glucose a io and diagnosis o insulinoma in dogs. N. Z. Ve J1995· 43: 240- 243. ' 9. Tho ensen SI, Aleksande sen M, Lonaas L, B edal WP, G ondalen J, Be helsen K. Panc ea ic insulin-sec e ing ca cinoma in a dog: uclosa- mine o de e mining pe sis en hupoglyeemia. JSmoll Anim P oc 1995; 36: 282-286. 10. Wal e s PC, D oba z KJ. Hypoglyeemia. Camp Can Edue P oe Ve 1992; 14 (9) 1.150-1.158. . . 204