CONSIDERACIONES SOBRE LA ESTRATIFICACION SOCIAL
A
NIVEL HOSPITALAXIO
(EL Ml2DICO
Y
LA ENFERMERA)
Alicia
E.
Kau mann El i a Guile a
(Uni e sidad de Ba celona)
,
(Coo dinado a del P og ama de Ges ión
Hospi ala h en el
ESADE)
El
p esen e abajo cons i uye un in en o de analiza la es a iíica-
ción social que se p oduce a ni el hospi ala i0 y que condiciona su ges ión.
Pa a ello, de inímos en é minos gene ales 10s asgos p incipales de la me-
dicina bajo el
capi alisme,
el luga que en
él
ocupa el sec o sani a io,
las ca ac e ís icas de 10s hospi ales
y
las p o esiones conside adas, es deci ,
el médico
y
la en e me a, así como ambién hechos pasados
y
p esen es que
con igu an la imagen de las mismas. Concedemos pa icula impo ancia
al
elemen o écnico que,
al
se muy di e enciado, e ue za la desigual dis i-
bución de au o idad en e ambos,
y
que amén de o as a iables, sien a las
bases del ip0 de es a iíicación exis en e.
Pape s: Re is a
de
Sociologia
12
(1979)
La elección de es e ema no es casual sino que obedece a una se ie
de ac o es que coduyen ans o mando en cos osa
y
con lic i a la ges ión
sani a ia.
Es os ac o es de i an undamen almen e del auge c ecien e de la
población ac i a empleada en el sec o sani a io, que en España, al igual
que en Es ados Unidos, cons i uye el segundo sec o que más capi al hu-
mano mpa después de educación, del peso económico de es e ac o y de
las ca ac e is icas socio-p o esionales de quienes componen es e á ea.
E iden emen e, no se a a de un enómeno p i a i o de nues o país,
sino que es la endencia que siguen, an o en 10s pdses cen ales como 10s
que de ellos dependen, habida cuen a de las di e encias en e cada uno de
ellos conside ando el g ado de desa ollo alcanzado, y la posición des en a-
josa que ocupa el sec o sani a io en las economias del sis ema capi alis a,
pa icula men e si se a a de paises independien es.
Las ci as que se des inan a la inanciación global del sec o oscilan
en e el 5 y el 8-10
%
del
PNB.
Recien emen e, en la eunión de minis os
de Sanidad en 10s paises dd MCE, se aco d6 no sob epasa la ci a del
10
%
como po ción máxima del
PNB
a des ina a Sanidad, y de es a
impo an e ci a, en e un
6
y un 8
%
se di ige a la inanciación de 10s
hospi ales, que se ans o man asi en 10s más impo an es consumido es
del p esupues o sani a io. De 10s cos es de 10s hospi ales, en e el 50
y
el
80
%
co esponde a sala ios y concep os de cos e de pe sonal.
El
ámbi o de es udio se á en onces el mode n0 hospi al gene al, que
en las sociedades a anzadas se e ige en la base de la es uc u a sani a ia
y
que cons i uye el con ex o en donde ambas p o esiones en an en in e ac-
ción. Pa imos del supues o que la ges ión de 10s hospi ales es 6 muy
ma cada pu el papel y la posición que den o de ellos asume el es amen o
médico, no sin an es conside a la dis ibución de las g andes p o esiones
y la consiguien e au o idad en el seno del hospi al de 10s g upos implicados
en el p oceso.
<(Pape s)>: Re is a de Sociologia
En cuan o a la es a i icación p o esional en 10s hospi ales espaiioles,
10s g andes g upos p o esionales se dis ibuyen como sigue:
-
Médicos y pe sonal i ulado con g ado supe io
.
25
%
-
En e me as y pe sonal i ulado con g ado medio.
30
%
......................................
-
Pe sonal auxilia
15
%
.......................................
-
Adminis a i os
9
%
-Pe sonal de o icios
................................
9
%
.........................................
-
No cuali icado
12
%
Los da os
'
egis an una p eponde ancia ma cada de dos p o esiones
-10s médicos
y
las en e me as -que o alizan
el
55
%
del o al del
pe sonal. Es e úl imo ex emo, en e o as signi icaciones, da ia una de las
más ca ac e ís icas, que es la ele ada cuali icación del pe sonal en 10s hos-
pi ales, ac o que condiciona una de e minada p oblemá ica de ges ión.
Po 10 an o, el es udio del ema obliga al plan eamien o de dos op-
ciones me odológicas. El hace lo con oda su ampli ud ( a ea ingen e y que
desbo da ia la in encionalidad de es e abajo) o el aco a 10 10 más posible
a
10s e ec os de ealiza un abajo conc e o en p o undidad.
Adop ada es a segunda opción, aludimos en es e abajo al sis ema
de es a i icación que se da en
el
sec o sani a io analizando en el mismo
an s610 las p o esiones que son especí icas del sec o y que condicionan
la ges ión de 10s hospi ales con mayo peso; es deci , 10s médicos y las
en e me as, no sin an es aludi b e emen e a las ca ac e ís icas del modo
de p oducción capi alis a y su elación e ill luencias en el sec o sani a io,
po 10 cua1 p ime 0 de ini emos el odo pa a luego en ende cada una de
sus pa es en elazadas, es deci , que la medicina obedece a las mismas
ue zas que de e minan
a
la sociedad en su
conjun ^.^
En
el
modo de p oducción capi alis a la medicina se a icula con el
p oceso de p oducción económica, el abajado pie de el con ol y la p o-
piedad de 10s medios de abajo y iene en consecuencia que ende su
ue za de abajo pa a sob e i i . La medicina se de ine, en es e modo
de p oducción, como la ac i idad cuyo obje o p imo dial es la conse ación
y
adap ación de la ue za de abajo. Jean Claude Polack exp esa es a
idea de la siguien e o ma:
1.
Asociación Espaííola de Adminis ación de Hospi ales, <<Encues a ealizada
en
30
cen os hospi ala ios de mis de
450
camasn, documen o de di ulgacidn in e na.
2. Vicen e Na a o,
La
medicina baio el capi alis no
(Ba celona: C í ica, 1978).
3.
Jean Claude Polack,
La
medicine du capi al
(Pa ís: Masp o, 1972).
La es a i icación social a
ni el
hospi ala io
<La a ención (médica) no es un p oduc o, un obje o insepa-
able de su agen e, una me cancia suscep ible de ci cula como
au én ico alo de cambio. Es e p oduc o no desapa ece al se
consumido. Cuando se di ige a la ue za de abajo el ac o e a-
péu ico ele a el ni el de esa ue za de abajo o con ibuye a su
man enimien o en el cuad o de la ep oducción.
Al
con ibui a
ele a el ni el de la p oduc i idad, la a ención es indi ec amen e
p oduc i a.
C...]
Es a nosologia ambigua no pe mi e con undi la
salud con el sec o e cia io, o con un p oceso de come cializa-
ción, de publicidad o de se icio. La medicina no iene especial-
men e el dominio de 10s cuací os adminis a i os de la economia,
sino a la deíinición pe manen e de un ni el de p oduc i idad.
Las
ue zas p oduc i as son su obje o elegido. Es ela i amen e di ec-
a, inmedia a po la misma iduencia de la ac i idad de salud
sob e la ma cha de la economia.
El
sis ema de a ención iene bajo
su con ol la pa e humana de la p oducción, el abajo.)>
Al
espec o o o au o ,
F.
S eudle , señala:
<(La
e olución del sis ema de salud pa ece es a egida po
las exigencias p opias de la es uc u a económica y po la elación
de ue zas que se es ablece en e 10s dis in os g upos sociales
(pa idos polí icos, sindica os, dis in os g upos de p esión) y el
Es ado pa a ob ene mejo as
en
ma e ia de sa1ud.n
Es asi como la medicina, en el modo de p oducción capi alis a, no
sólo se p esen a como egulado a de la p oduc i idad de la ue za de
abajo, sino que ambién juega un papel impo an e en la dis ninución
de las ensiones, p oduc o de la desigualdad social. Se ans o ma el len-
guaje médico y su ge una nue a idea, la del p ecio de la ida
y
el cos o
que en aiia su p o ección.
Es a ni el hospi ala io donde se isualiza con mayo cla idad es e
nue o papel asignado a la medicina, como así a nbién el ip0 de elaciones
que se es ablecen en e 10s g upos p o esionales. En la ac ualidad el mo-
de no hospi al cons i uye una o ganización compleja con una je a quia de
s us,
oIes, de echos y obligaciones. Exis e
un
doble sis ema de au o i-
dad dado po una au o idad adminis a i a y una au o idad médica, que
a
menudo en an en con lic o po su compe encia po el pode . La di isión
del abajo es ele ada
y
es una consecuencia di ec a del ni el ecnológico,
4.
F ancois S eudle ,
Sociologie medicale
(Pa ís: A mand
Colin, 1972).
c Pape s)>: Re is a
de
Sociologia
que hace que el uncionamien o del hospi al sea análogo
al
de una g an
emp esa, en donde cada miemb o debe ia desa olla una unción especi-
ica. A ni el del a amien o del indi iduo, es o se aduce en un a a-
mien o agmen a io, con un g ado de despe sonalización c ecien e, en don-
de el pacien e pasa a se
un
núme o, un obje o con una se ie de sín omas
o gánicos. Es a c ecien e especialización no sólo p oduce p oblemas de
comunicación en e el pe sonal y 10s pacien es, sino en e 10s miemb os
del pe sonal.
Asi, en el hospi al, la acción undamen al, la de la de olución de la
salud, gi a en o no a dos p o esiones básicas:
d
médico
y
la en e me a.
La mode na concepción de las o mas de lle a a cabo el p oceso asis-
encial nos ija unos oles den o de es e p oceso pa a cada uno de es os
p o esionales.
El
médico es quien pone <{en ma cha)> el hospi al. Pe o es e
papel debe ene un inmedia o apoyo en el que lle a a cabo la en e me ia.
Uno con el o o se complemen an y, aunque es cie o que el pacien e
sin la ac uación del médico no pod ia a anza en su p oceso, ambién 10 es
que el médico sin la en e me ia no pod ia conclui el p oceso.
Si bien pa a el uncionamien o del hospi al ambos oles son unda-
men ales, exis e una desp opo ción de au o idad, al pun o de pode a güi
que la elación en e ambos es más bien de
dominación/subo dinación
que
de colabo ación. Explicamos es e hecho a a és de una se ie de ac o es,
siendo nues a hipó esis inicial que es a si uación su ge como eme gen e
de una dis ibución di e encial del conocimien o, di e encias de sexo
y
de
clase social. El g ado de in luencia de cada uno de es os ac o es ambién
se á ema de análisis.
La segunda hipó esis a con i ma alude
al
hecho de que la es uc u-
ación del conocimien o de es as p o esiones es p oduc o a
y
e ue za las
desigualdades sociales en el campo de la sanidad
y
po ende ep oduce la
es uc u a de clases exis en e.
Algunas de es as di e encias ya ienen dadas his ó icamen e en
un-
ción del g upo p o esional
al
que cada uno de ellos pe enece. En cuan o
al médico, y siguiendo las ideas de S eudle : podemos deci que el médico
pe enece a un g up p o esional
especí ica,
su conduc a es á egida po
una se ie de no mas pa icula es
y
la educación que ecibe le con ie e una
cie a imagen de la sociedad y de 10s en e mos. En las sociedades occi-
den ales 10s médicos ienen un ele ado
s a us,
debido a que su imagen
es á asociada con conocimien os, pode
y
dedicación. El si io ele ado que
ocupa en la escala de es a i icación no s610 p o iene de sus ing esos, sino
del pode que le con ie e su posición. Pa icipa en si uaciones de c isis

La es a i icación social
a
ni el hospi ala io
y
su pode es ambi alen e
en
unción del pode que eje ce sob e la ida y
la mue e. Así, 10s médicos apa ecen en posición de supe io idad, no s610
en e a 10s pacien es, sins ambién al pe sonal subo dinado.
Es a supe io idad es á o o gada po una au o idad ca ismá ica po el
p edominio de sus ideas sob e la de 10s demás p o esionales, su unción
económica en la sociedad capi alis a, su abajo au ónomo, la omnipo encia
que su ge de ac ua y decidi sob e la ida
y
la mue e gene an un ip0
de elación pa icula con el es o del pe sonal egido po una se ie de
alo es y ac i udes especí icos. En la ealidad,
en
nues os hospi ales, el
pode del médico
es
casi absolu o, po encima de su eal alo
y
azón de
se y, en con aposición, el pode de la en e me a es mínimo, po debajo
de su eal aIo
e
in luencia en el p oceso asis encial. Es e hecho es de
ca ác e gene al, mundial, pe o en su con emplación en España iene innu-
me ables posibilidades de demos ación.
Como con i mación a es a a i mación, pod íamos aquí enume a un
sin ín de da os obje i os. Po no hace demasiado ex ensa es a ilus ación,
puede bas a el análisis del Real Dec e o del 31-IX-1978, en el que se
egala la composición de 10s ó ganos de gobie no en 10s hospi ales. De la
in e p e ación del mismo se de i a la siguien e dis ibucibn de ep esen a-
i idad de ambas p o esiones:
Médicos To al
En e me us
To al
----
Jun a de Gobie no Di ec o medico
...
1
Rep esen an es del
Cen o
............
6
Rep esen an es del
Comi é de Em-
p esa
..............
12
Rep esen an es de
Colegios
..........
1
Dos miemb os op a-
i os
..............
12
O ganos de gobie no Ge en e
............
12
Di ec o Medico
...
1
Minimo
.............
8
Minimo
3
Máximo
.............
11 Máximo
5
((Pape s,: Re is a de Sociologia
Su cons a ación pod ía ca ece de ascendencia, pe o en el caso de
10s hospi ales a ec a ue emen e la ges ión a pa i de que la misma se
ha hecho compleja écnicamen e y que 10s mismos son suje os de ninucioso
análisis sob e
el
o igen y con ol de sus cos es.
Así,
la p imacia del médico
como p o esional condiciona la ges ión desde una pe spec i a p o esional
y
social.
La acción de ges ión del hospi al se media iza y en muchas ocasiones
se o ien a hacia la solución que con iene a la o ganización médica, inde-
pendien emen e de que és a sea la que más con enga
al
es o de 10s a-
bajado es, que sea la mis cos osa o di ícil de esol e , incluso puede deci se
que en ocasiones independien emen e de 10s in e eses que mis con engan
al en e mo. Uno de 10s ejemplos se ia
el
del ho a i0 del hospi al de ma-
iana, como consecuencia de la p ác ica p i ada de 10s médicos o ien ada
undamen almen e po las a des.
La p o esión de la en e me a como con apa ida, no es au ónoma,
sino que es 6 subo dinada a las Ó denes del médico, undamen almen e en
la ac ualidad, po desa olla se su ac i idad en el seno hospi ala io. His ó-
icamen e, exis e una al a co elación en e la imagen de la en e me ía y
el modelo c is iano de cuidados po una pa e,
y
el ol de la muje po
la o a.
Es a pa i del c is ianismo básicamen e que se asocia cccuidado del
en e mon con {(g acia de
Dies>>,
po 10 que hemos de conside a la im-
po an e in luencia de ip0 eligioso que ope a sob e la imagen de la en e -
me a. Desde una pe spec i a si nbólica 10s cuidados de la en e me a aluden
a
la elación <(ma e m-in an il)>!
Sin
emba go, el nacimien o de la en e me ía como al se emon a a la
gue a de C imea y es i asociada di ec amen e con
el
o den mili a , dado
que su acción es aba subo dinada a 10s midicos
mili a e^.^
Nos a iesgamos
a supone que la obediencia incues ionable que el médico espe a po pa e
de la en e me a iene sus o ígenes en es a si uación, en donde el
<(Sí,
doc o a da una idea de la di ección en la que las Ó denes an o ien adas.
Podemos deci que, en gene al, se a a de una p o esión que es á
desempeñada gene almen e po muje es y en la que
el
ni el de p es igio
suele se bajo. Hay au o es que no la si úan co no p o esión, sino como
6.
El i a Guile a,
Re is a Rol de En e me ia,
3
(1979).
7. R.
K.
Jones
y
P.
A.
Jones, c The p o essions and ~u sing: a s udy o he socio-
logy
o ocupa ions wi h pa icula o nu sing p o essionn, en
Sociology in Medicine
(Nue a Yo k:
A
Hals ed P ess book
-
John Wiley
and
Sons, 1975).
8.
Hans S. Mauksch, ((Nu sing: sea ching o a change?~, pp. 206-231, en
H.
E.
F eeman, Sol La ine
y
Leo Reede ,
Handbook o medicul sociology
(Nue a
Je sey: P en ice Hall, 1972).
La es a i icación social a ni el hospi ala i0
ac i idad <cpa amédica)>?
A
pesa de
ella,
en la mayo pa e de 10s paises
del mundo el pe sonal de en e me ia cons i uye hoy dia el g upo más
nume oso del pe sonal de sanidad.
El luga que 10s se icios de en e me ia ocupan en 10s se icios de
salud se debe al hecho de que, en la plani icación
sani a is,
el pe sonal
de en e me ia se conside a como
un
<(Subsis ema del sis ema global de pe -
sonal de sanidaci)>.
Los ni eles in e nacionalmen e acep ados son: una en e me a po
5.000
habi an es y un auxilia de sanidad po
1.000
habi an es?'
Pe o como
el
p es igio de la p o esión disminuye, a ae a menos can-
dida os de c lidad,
po 10 que se hace cada a más di ícil alcanza es os
ni eles.
Pa a la OMS,
es
en e me a:
<+La pe sona que ha e minado 10s es udios básicos de en e -
me ia
y
es 6 capaci ada y au o izada pa a asumi en su país la
esponsabilidad de 10s se icios de en e me ía que exigen al
o-
men o
de
la
sdzxd,
la p e ención de la en e medad y la p es ación
de asis encia
a
10s en e mos.)>
l1
Es e concep o se p o undiza en o os análisis e ec uados a ni el de
comisiones de abajo de la OMS, que dicen:
<((El papel de la en e me a no consis e s610 en aplica conoci-
mien os
y
écnicas. Consis e
en
sabe cuida a las pe sonas y, en
consecuencia, en comp ende
a
10s en e mos, sus mo i aciones
y
sus
compo a mi en os.^>
Sin
emba go, a ni el de sociedad en su conjun 0 obse amos una se ie
de cambios que ambién obligan a eplan ea se el
s a us
de la en e me a;
ellos son:
-
La e olución del concep o de salud, que pasa
a
sem conside ado de
<(g acia de
Dies)>,
concep o de la bene icencia
al
de
de echo.
9.
Elio F iedson, <(La di isión del abajo médico)>, en
La p o esión médica
(Ba celona: Península, 1978),
pp.
61-83.
10.
OIT,
Condiciones de abajo de en e me ia
(Gineb a:
Monog a as, 1976).
11.
OMS.
Plani icación de 10s Se icios de En e me ía. Se ie de Cuade nos Técni-
cos,
núm.
31.
12.
OMS.
Plani icación de 10s Se icios de En e me ía. Se ie de Cuade nos T6c-
nicos,
núm.
31).
<(Pape s,:
Re is a
de
Sociologia
-
Po o a pa e, la aplicación de la ciencia
y
de la ecnologia al B ea
de la salud se aducen en: una mayo iden i icación y especialización
p o esional. La conc eción y cesión de papeles a o as p o esiones. La
p og esi a exigencia de 10s médicos de que exis a una en e me ía
compe en e. El cambio de la si uación de la muje a pa i de la lucha
eminis a ambién incide di ec amen e en la p o esión que es básica-
men e emenina.
En cualquie caso, 10 que si puede a i ma se es que,
a
excepción de
algunos paises, en e ellos <(Espa ia)>, la p o esión de la en e me a, en casos
desde siemp e, y en o os como esul ado de su e olución, es una p o esión
cla amen e iden i icada, con pe sonalidad
y
ca ac e is icas p opias.
La p o esión de en e me a, al como se dice en un in o me de Diana
Judge en la e is a
Mode n Heal hca e: no p opo ciona cuidados médicos
de segunda clase y si cuidados de e~ e me ia de p ime a clase.
La excepción de España la e e imos a una elación de hecho signi-
icada po :
-
El
p opio nomb e de la p o esión:
ayudan e écnico sani a io.
-
El ni el de es udios y su con enido (cu iculum
1954).
-
La ley que pe mi e la con alidación au omá ica a 10s médicos.
-
La posición en las es uc u as o ganiza i as de 10s hospi ales (habi-
ualmen e supedi adas al di ec o asis encial,
médico).
--
Recomendaciones como las con enidas en el in o me
OIT,
OMS,
don-
de, po ejemplo, Espa ia solici ó la modi icación de
un
edac ado en la
o ma siguien e:
<+En la mayo pa e de 10s paises, el pe sonal de en e me ia
acili a la asis encia médica)>, sus i ui lo po : <{En la mayo pa e
de 10s paises,
bajo la supe isidn médica,
el pe sonal de en e -
me ia.)>
En cuan o a la o mación del pe sonal de en e me ia, podemos deci
que:
-
Los es udios básicos de en e me ía se consiguen median e
un
p og a-
ma de es udios que pe mi e adqui i una base pa a el eje cicio de
la p o esión que luego se pod á amplia median e es udios supe-
io es.
-
El sis ema de enseñanza básico de en e me ia, inicialmen e adop ado
que se ha conse ado en casi odas pa es, es el de las escuelas inan-