Consideraciones sobre la estratificación social a nivel hospitalario : el médico y la enfermera

CONSIDERACIONES SOBRE LA ESTRATIFICACION SOCIAL A NIVEL HOSPITALAXIO (EL Ml2DICO Y LA ENFERMERA) Alicia E. Kau mann El i a Guile a (Uni e sidad de Ba celona) , (Coo dinado a del P og ama de Ges ión Hospi ala h en el ESADE) El p esen e abajo cons i uye un in en o de analiza la es a iíica- ción social que se p oduce a ni el hospi ala i0 y que condiciona su ges ión. Pa a ello, de inímos en é minos gene ales 10s asgos p incipales de la me- dicina bajo el capi alisme, el luga que en él ocupa el sec o sani a io, las ca ac e ís icas de 10s hospi ales y las p o esiones conside adas, es deci , el médico y la en e me a, así como ambién hechos pasados y p esen es que con igu an la imagen de las mismas. Concedemos pa icula impo ancia al elemen o écnico que, al se muy di e enciado, e ue za la desigual dis i- bución de au o idad en e ambos, y que amén de o as a iables, sien a las bases del ip0 de es a iíicación exis en e. Pape s: Re is a de Sociologia 12 (1979) La elección de es e ema no es casual sino que obedece a una se ie de ac o es que coduyen ans o mando en cos osa y con lic i a la ges ión sani a ia. Es os ac o es de i an undamen almen e del auge c ecien e de la población ac i a empleada en el sec o sani a io, que en España, al igual que en Es ados Unidos, cons i uye el segundo sec o que más capi al hu- mano mpa después de educación, del peso económico de es e ac o y de las ca ac e is icas socio-p o esionales de quienes componen es e á ea. E iden emen e, no se a a de un enómeno p i a i o de nues o país, sino que es la endencia que siguen, an o en 10s pdses cen ales como 10s que de ellos dependen, habida cuen a de las di e encias en e cada uno de ellos conside ando el g ado de desa ollo alcanzado, y la posición des en a- josa que ocupa el sec o sani a io en las economias del sis ema capi alis a, pa icula men e si se a a de paises independien es. Las ci as que se des inan a la inanciación global del sec o oscilan en e el 5 y el 8-10 % del PNB. Recien emen e, en la eunión de minis os de Sanidad en 10s paises dd MCE, se aco d6 no sob epasa la ci a del 10 % como po ción máxima del PNB a des ina a Sanidad, y de es a impo an e ci a, en e un 6 y un 8 % se di ige a la inanciación de 10s hospi ales, que se ans o man asi en 10s más impo an es consumido es del p esupues o sani a io. De 10s cos es de 10s hospi ales, en e el 50 y el 80 % co esponde a sala ios y concep os de cos e de pe sonal. El ámbi o de es udio se á en onces el mode n0 hospi al gene al, que en las sociedades a anzadas se e ige en la base de la es uc u a sani a ia y que cons i uye el con ex o en donde ambas p o esiones en an en in e ac- ción. Pa imos del supues o que la ges ión de 10s hospi ales es 6 muy ma cada pu el papel y la posición que den o de ellos asume el es amen o médico, no sin an es conside a la dis ibución de las g andes p o esiones y la consiguien e au o idad en el seno del hospi al de 10s g upos implicados en el p oceso. <(Pape s)>: Re is a de Sociologia En cuan o a la es a i icación p o esional en 10s hospi ales espaiioles, 10s g andes g upos p o esionales se dis ibuyen como sigue: - Médicos y pe sonal i ulado con g ado supe io . 25 % - En e me as y pe sonal i ulado con g ado medio. 30 % ...................................... - Pe sonal auxilia 15 % ....................................... - Adminis a i os 9 % -Pe sonal de o icios ................................ 9 % ......................................... - No cuali icado 12 % Los da os ' egis an una p eponde ancia ma cada de dos p o esiones -10s médicos y las en e me as -que o alizan el 55 % del o al del pe sonal. Es e úl imo ex emo, en e o as signi icaciones, da ia una de las más ca ac e ís icas, que es la ele ada cuali icación del pe sonal en 10s hos- pi ales, ac o que condiciona una de e minada p oblemá ica de ges ión. Po 10 an o, el es udio del ema obliga al plan eamien o de dos op- ciones me odológicas. El hace lo con oda su ampli ud ( a ea ingen e y que desbo da ia la in encionalidad de es e abajo) o el aco a 10 10 más posible a 10s e ec os de ealiza un abajo conc e o en p o undidad. Adop ada es a segunda opción, aludimos en es e abajo al sis ema de es a i icación que se da en el sec o sani a io analizando en el mismo an s610 las p o esiones que son especí icas del sec o y que condicionan la ges ión de 10s hospi ales con mayo peso; es deci , 10s médicos y las en e me as, no sin an es aludi b e emen e a las ca ac e ís icas del modo de p oducción capi alis a y su elación e ill luencias en el sec o sani a io, po 10 cua1 p ime 0 de ini emos el odo pa a luego en ende cada una de sus pa es en elazadas, es deci , que la medicina obedece a las mismas ue zas que de e minan a la sociedad en su conjun ^.^ En el modo de p oducción capi alis a la medicina se a icula con el p oceso de p oducción económica, el abajado pie de el con ol y la p o- piedad de 10s medios de abajo y iene en consecuencia que ende su ue za de abajo pa a sob e i i . La medicina se de ine, en es e modo de p oducción, como la ac i idad cuyo obje o p imo dial es la conse ación y adap ación de la ue za de abajo. Jean Claude Polack exp esa es a idea de la siguien e o ma: 1. Asociación Espaííola de Adminis ación de Hospi ales, <<Encues a ealizada en 30 cen os hospi ala ios de mis de 450 camasn, documen o de di ulgacidn in e na. 2. Vicen e Na a o, La medicina baio el capi alis no (Ba celona: C í ica, 1978). 3. Jean Claude Polack, La medicine du capi al (Pa ís: Masp o, 1972). La es a i icación social a ni el hospi ala io <La a ención (médica) no es un p oduc o, un obje o insepa- able de su agen e, una me cancia suscep ible de ci cula como au én ico alo de cambio. Es e p oduc o no desapa ece al se consumido. Cuando se di ige a la ue za de abajo el ac o e a- péu ico ele a el ni el de esa ue za de abajo o con ibuye a su man enimien o en el cuad o de la ep oducción. Al con ibui a ele a el ni el de la p oduc i idad, la a ención es indi ec amen e p oduc i a. C...] Es a nosologia ambigua no pe mi e con undi la salud con el sec o e cia io, o con un p oceso de come cializa- ción, de publicidad o de se icio. La medicina no iene especial- men e el dominio de 10s cuací os adminis a i os de la economia, sino a la deíinición pe manen e de un ni el de p oduc i idad. Las ue zas p oduc i as son su obje o elegido. Es ela i amen e di ec- a, inmedia a po la misma iduencia de la ac i idad de salud sob e la ma cha de la economia. El sis ema de a ención iene bajo su con ol la pa e humana de la p oducción, el abajo.)> Al espec o o o au o , F. S eudle , señala: <(La e olución del sis ema de salud pa ece es a egida po las exigencias p opias de la es uc u a económica y po la elación de ue zas que se es ablece en e 10s dis in os g upos sociales (pa idos polí icos, sindica os, dis in os g upos de p esión) y el Es ado pa a ob ene mejo as en ma e ia de sa1ud.n Es asi como la medicina, en el modo de p oducción capi alis a, no sólo se p esen a como egulado a de la p oduc i idad de la ue za de abajo, sino que ambién juega un papel impo an e en la dis ninución de las ensiones, p oduc o de la desigualdad social. Se ans o ma el len- guaje médico y su ge una nue a idea, la del p ecio de la ida y el cos o que en aiia su p o ección. Es a ni el hospi ala io donde se isualiza con mayo cla idad es e nue o papel asignado a la medicina, como así a nbién el ip0 de elaciones que se es ablecen en e 10s g upos p o esionales. En la ac ualidad el mo- de no hospi al cons i uye una o ganización compleja con una je a quia de s us, oIes, de echos y obligaciones. Exis e un doble sis ema de au o i- dad dado po una au o idad adminis a i a y una au o idad médica, que a menudo en an en con lic o po su compe encia po el pode . La di isión del abajo es ele ada y es una consecuencia di ec a del ni el ecnológico, 4. F ancois S eudle , Sociologie medicale (Pa ís: A mand Colin, 1972). c Pape s)>: Re is a de Sociologia que hace que el uncionamien o del hospi al sea análogo al de una g an emp esa, en donde cada miemb o debe ia desa olla una unción especi- ica. A ni el del a amien o del indi iduo, es o se aduce en un a a- mien o agmen a io, con un g ado de despe sonalización c ecien e, en don- de el pacien e pasa a se un núme o, un obje o con una se ie de sín omas o gánicos. Es a c ecien e especialización no sólo p oduce p oblemas de comunicación en e el pe sonal y 10s pacien es, sino en e 10s miemb os del pe sonal. Asi, en el hospi al, la acción undamen al, la de la de olución de la salud, gi a en o no a dos p o esiones básicas: d médico y la en e me a. La mode na concepción de las o mas de lle a a cabo el p oceso asis- encial nos ija unos oles den o de es e p oceso pa a cada uno de es os p o esionales. El médico es quien pone <{en ma cha)> el hospi al. Pe o es e papel debe ene un inmedia o apoyo en el que lle a a cabo la en e me ia. Uno con el o o se complemen an y, aunque es cie o que el pacien e sin la ac uación del médico no pod ia a anza en su p oceso, ambién 10 es que el médico sin la en e me ia no pod ia conclui el p oceso. Si bien pa a el uncionamien o del hospi al ambos oles son unda- men ales, exis e una desp opo ción de au o idad, al pun o de pode a güi que la elación en e ambos es más bien de dominación/subo dinación que de colabo ación. Explicamos es e hecho a a és de una se ie de ac o es, siendo nues a hipó esis inicial que es a si uación su ge como eme gen e de una dis ibución di e encial del conocimien o, di e encias de sexo y de clase social. El g ado de in luencia de cada uno de es os ac o es ambién se á ema de análisis. La segunda hipó esis a con i ma alude al hecho de que la es uc u- ación del conocimien o de es as p o esiones es p oduc o a y e ue za las desigualdades sociales en el campo de la sanidad y po ende ep oduce la es uc u a de clases exis en e. Algunas de es as di e encias ya ienen dadas his ó icamen e en un- ción del g upo p o esional al que cada uno de ellos pe enece. En cuan o al médico, y siguiendo las ideas de S eudle : podemos deci que el médico pe enece a un g up p o esional especí ica, su conduc a es á egida po una se ie de no mas pa icula es y la educación que ecibe le con ie e una cie a imagen de la sociedad y de 10s en e mos. En las sociedades occi- den ales 10s médicos ienen un ele ado s a us, debido a que su imagen es á asociada con conocimien os, pode y dedicación. El si io ele ado que ocupa en la escala de es a i icación no s610 p o iene de sus ing esos, sino del pode que le con ie e su posición. Pa icipa en si uaciones de c isis La es a i icación social a ni el hospi ala io y su pode es ambi alen e en unción del pode que eje ce sob e la ida y la mue e. Así, 10s médicos apa ecen en posición de supe io idad, no s610 en e a 10s pacien es, sins ambién al pe sonal subo dinado. Es a supe io idad es á o o gada po una au o idad ca ismá ica po el p edominio de sus ideas sob e la de 10s demás p o esionales, su unción económica en la sociedad capi alis a, su abajo au ónomo, la omnipo encia que su ge de ac ua y decidi sob e la ida y la mue e gene an un ip0 de elación pa icula con el es o del pe sonal egido po una se ie de alo es y ac i udes especí icos. En la ealidad, en nues os hospi ales, el pode del médico es casi absolu o, po encima de su eal alo y azón de se y, en con aposición, el pode de la en e me a es mínimo, po debajo de su eal aIo e in luencia en el p oceso asis encial. Es e hecho es de ca ác e gene al, mundial, pe o en su con emplación en España iene innu- me ables posibilidades de demos ación. Como con i mación a es a a i mación, pod íamos aquí enume a un sin ín de da os obje i os. Po no hace demasiado ex ensa es a ilus ación, puede bas a el análisis del Real Dec e o del 31-IX-1978, en el que se egala la composición de 10s ó ganos de gobie no en 10s hospi ales. De la in e p e ación del mismo se de i a la siguien e dis ibucibn de ep esen a- i idad de ambas p o esiones: Médicos To al En e me us To al ---- Jun a de Gobie no Di ec o medico ... 1 Rep esen an es del Cen o ............ 6 Rep esen an es del Comi é de Em- p esa .............. 12 Rep esen an es de Colegios .......... 1 Dos miemb os op a- i os .............. 12 O ganos de gobie no Ge en e ............ 12 Di ec o Medico ... 1 Minimo ............. 8 Minimo 3 Máximo ............. 11 Máximo 5 ((Pape s,: Re is a de Sociologia Su cons a ación pod ía ca ece de ascendencia, pe o en el caso de 10s hospi ales a ec a ue emen e la ges ión a pa i de que la misma se ha hecho compleja écnicamen e y que 10s mismos son suje os de ninucioso análisis sob e el o igen y con ol de sus cos es. Así, la p imacia del médico como p o esional condiciona la ges ión desde una pe spec i a p o esional y social. La acción de ges ión del hospi al se media iza y en muchas ocasiones se o ien a hacia la solución que con iene a la o ganización médica, inde- pendien emen e de que és a sea la que más con enga al es o de 10s a- bajado es, que sea la mis cos osa o di ícil de esol e , incluso puede deci se que en ocasiones independien emen e de 10s in e eses que mis con engan al en e mo. Uno de 10s ejemplos se ia el del ho a i0 del hospi al de ma- iana, como consecuencia de la p ác ica p i ada de 10s médicos o ien ada undamen almen e po las a des. La p o esión de la en e me a como con apa ida, no es au ónoma, sino que es 6 subo dinada a las Ó denes del médico, undamen almen e en la ac ualidad, po desa olla se su ac i idad en el seno hospi ala io. His ó- icamen e, exis e una al a co elación en e la imagen de la en e me ía y el modelo c is iano de cuidados po una pa e, y el ol de la muje po la o a. Es a pa i del c is ianismo básicamen e que se asocia cccuidado del en e mon con {(g acia de Dies>>, po 10 que hemos de conside a la im- po an e in luencia de ip0 eligioso que ope a sob e la imagen de la en e - me a. Desde una pe spec i a si nbólica 10s cuidados de la en e me a aluden a la elación <(ma e m-in an il)>! Sin emba go, el nacimien o de la en e me ía como al se emon a a la gue a de C imea y es i asociada di ec amen e con el o den mili a , dado que su acción es aba subo dinada a 10s midicos mili a e^.^ Nos a iesgamos a supone que la obediencia incues ionable que el médico espe a po pa e de la en e me a iene sus o ígenes en es a si uación, en donde el <(Sí, doc o a da una idea de la di ección en la que las Ó denes an o ien adas. Podemos deci que, en gene al, se a a de una p o esión que es á desempeñada gene almen e po muje es y en la que el ni el de p es igio suele se bajo. Hay au o es que no la si úan co no p o esión, sino como 6. El i a Guile a, Re is a Rol de En e me ia, 3 (1979). 7. R. K. Jones y P. A. Jones, c The p o essions and ~u sing: a s udy o he socio- logy o ocupa ions wi h pa icula o nu sing p o essionn, en Sociology in Medicine (Nue a Yo k: A Hals ed P ess book - John Wiley and Sons, 1975). 8. Hans S. Mauksch, ((Nu sing: sea ching o a change?~, pp. 206-231, en H. E. F eeman, Sol La ine y Leo Reede , Handbook o medicul sociology (Nue a Je sey: P en ice Hall, 1972). La es a i icación social a ni el hospi ala i0 ac i idad <cpa amédica)>? A pesa de ella, en la mayo pa e de 10s paises del mundo el pe sonal de en e me ia cons i uye hoy dia el g upo más nume oso del pe sonal de sanidad. El luga que 10s se icios de en e me ia ocupan en 10s se icios de salud se debe al hecho de que, en la plani icación sani a is, el pe sonal de en e me ia se conside a como un <(Subsis ema del sis ema global de pe - sonal de sanidaci)>. Los ni eles in e nacionalmen e acep ados son: una en e me a po 5.000 habi an es y un auxilia de sanidad po 1.000 habi an es?' Pe o como el p es igio de la p o esión disminuye, a ae a menos can- dida os de c lidad, po 10 que se hace cada a más di ícil alcanza es os ni eles. Pa a la OMS, es en e me a: <+La pe sona que ha e minado 10s es udios básicos de en e - me ia y es 6 capaci ada y au o izada pa a asumi en su país la esponsabilidad de 10s se icios de en e me ía que exigen al o- men o de la sdzxd, la p e ención de la en e medad y la p es ación de asis encia a 10s en e mos.)> l1 Es e concep o se p o undiza en o os análisis e ec uados a ni el de comisiones de abajo de la OMS, que dicen: <((El papel de la en e me a no consis e s610 en aplica conoci- mien os y écnicas. Consis e en sabe cuida a las pe sonas y, en consecuencia, en comp ende a 10s en e mos, sus mo i aciones y sus compo a mi en os.^> Sin emba go, a ni el de sociedad en su conjun 0 obse amos una se ie de cambios que ambién obligan a eplan ea se el s a us de la en e me a; ellos son: - La e olución del concep o de salud, que pasa a sem conside ado de <(g acia de Dies)>, concep o de la bene icencia al de de echo. 9. Elio F iedson, <(La di isión del abajo médico)>, en La p o esión médica (Ba celona: Península, 1978), pp. 61-83. 10. OIT, Condiciones de abajo de en e me ia (Gineb a: Monog a as, 1976). 11. OMS. Plani icación de 10s Se icios de En e me ía. Se ie de Cuade nos Técni- cos, núm. 31. 12. OMS. Plani icación de 10s Se icios de En e me ía. Se ie de Cuade nos T6c- nicos, núm. 31). <(Pape s,: Re is a de Sociologia - Po o a pa e, la aplicación de la ciencia y de la ecnologia al B ea de la salud se aducen en: una mayo iden i icación y especialización p o esional. La conc eción y cesión de papeles a o as p o esiones. La p og esi a exigencia de 10s médicos de que exis a una en e me ía compe en e. El cambio de la si uación de la muje a pa i de la lucha eminis a ambién incide di ec amen e en la p o esión que es básica- men e emenina. En cualquie caso, 10 que si puede a i ma se es que, a excepción de algunos paises, en e ellos <(Espa ia)>, la p o esión de la en e me a, en casos desde siemp e, y en o os como esul ado de su e olución, es una p o esión cla amen e iden i icada, con pe sonalidad y ca ac e is icas p opias. La p o esión de en e me a, al como se dice en un in o me de Diana Judge en la e is a Mode n Heal hca e: no p opo ciona cuidados médicos de segunda clase y si cuidados de e~ e me ia de p ime a clase. La excepción de España la e e imos a una elación de hecho signi- icada po : - El p opio nomb e de la p o esión: ayudan e écnico sani a io. - El ni el de es udios y su con enido (cu iculum 1954). - La ley que pe mi e la con alidación au omá ica a 10s médicos. - La posición en las es uc u as o ganiza i as de 10s hospi ales (habi- ualmen e supedi adas al di ec o asis encial, médico). -- Recomendaciones como las con enidas en el in o me OIT, OMS, don- de, po ejemplo, Espa ia solici ó la modi icación de un edac ado en la o ma siguien e: <+En la mayo pa e de 10s paises, el pe sonal de en e me ia acili a la asis encia médica)>, sus i ui lo po : <{En la mayo pa e de 10s paises, bajo la supe isidn médica, el pe sonal de en e - me ia.)> En cuan o a la o mación del pe sonal de en e me ia, podemos deci que: - Los es udios básicos de en e me ía se consiguen median e un p og a- ma de es udios que pe mi e adqui i una base pa a el eje cicio de la p o esión que luego se pod á amplia median e es udios supe- io es. - El sis ema de enseñanza básico de en e me ia, inicialmen e adop ado que se ha conse ado en casi odas pa es, es el de las escuelas inan-