Rosemarie Schreckenberger
Dr.med.
Qualität der postoperativen Schmerzausschaltung bei Kindern - Kaudalanästhesie mit
Bupivacain und Fentanyl im Vergleich mit präemptiver rektaler
Paracetamolapplikation
Geboren am 28. 01. 1953 in Rimbach/Odenwald
Reifeprüfung am 01. 06. 1973 in Bensheim/Bergstraße
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS/WS 1977 bis SS 1984
Physikum am 02. 04. 1980 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Heidelberg
Staatsexamen am 11. 05. 1984 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Anaesthesiologie
Doktorvater: Prof. Dr.med. J. Motsch
Alter zwischen 3 und 8 Jahren der ASA-Risikogruppen I und II, die sich kinderchirurgischen
Routineeingriffen Zur Beurteilung der Qualität der postoperativen Schmerzausschaltung
wurden 60 Kinder im in der Leisten- und Urogenitalregion unterziehen mußten, in drei
Behandlungsgruppen randomisiert untersucht. Die Prämedikation und Narkoseführung mit
Halothan waren für alle Patienten gleich. Je 20 Kinder erhielten nach der Narkoseeinleitung
einen in standardisierter Technik durchgeführten Kaudalblock entweder mit 1 ml/kg KG (= 1
mg/kg KG) Bupivacain 0,1 % plus 1 µg/kg KG Fentanyl (Gruppe A) oder mit 1 ml/kg KG
(= 1,75 mg/kg KG) Bupivacain 0,175 % (Gruppe B). Die 20 Kinder der dritten Gruppe K
erhielten dagegen nach der Narkoseeinleitung Paracetamol rektal in der Dosierung 20 mg/kg
KG.
Intraoperativ wurden die hämodynamischen (Herzfrequenz, Blutdruck) und respiratorischen
Parameter (SaO2 und endexspiratorisches CO2) sowie die zur Aufrechterhaltung der
Anästhesie notwendige Halothankonzentration gemessen.
Die Aufzeichnung der postoperativen Daten im Aufwachraum erfolgte durch einen zweiten
Untersucher, dem die jeweilige Form der Schmerzausschaltung nicht bekannt war. Zur
Erfassung der postoperativen Schmerzintensität wurden an festgelegten Zeitpunkten neben
den physiologischen Kriterien (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, SaO2, Körpertemperatur)
sowohl Eigen- als auch Fremdbeobachtungsverfahren eingesetzt. Dabei handelte es sich beim
erstgenannten um eine kindgerechte Ratingskala mit fünf unterschiedliche Emotionen
ausdrückenden Gesichtern, die Smiley-Analog-Skala, sowie die verbale Äußerung des
Kindes zum Schmerz. Als Fremdbeobachtungsverfahren fungierte die Aufzeichnung von
Verhaltensparametern in verschiedener Ausprägung, die Schmerz repräsentieren sollen
(Wachheit, Aufwachreaktion, Weinen, Gesichtsfarbe und -ausdruck, Beinhaltung und
palmares Schwitzen) gemäß einer nach Büttner modifizierten deutschen Fassung der
CHEOPS-Verhaltensskala.
Bei Angabe von Schmerzen seitens des Patienten oder nach Erfüllung definierter Kriterien
(errechneter Score > 4 bei der Eigen- und Fremdbeurteilung) wurde die postoperative
medikamentöse Schmerztherapie mit Tramadol intravenös (0,5 mg/kg KG) durchgeführt.
Nach einer Refraktärzeit von 5 Minuten und nach wie vor bestehenden Schmerzen erhielten
die Kinder gemäß einer modifizierten Patienten-kontrollierten-Analgesie einen weiteren Bolus
Tramadol intravenös (0,2 mg/kg KG). Zusätzliche Tramadol-Applikationen konnten bis zur
Schmerzfreiheit des Kindes verabreicht werden. Nach vier Stunden wurden die Kinder auf die
periphere Station entlassen, in deren Verantwortung eine weitere evtl. notwendige
Schmerztherapie lag. Die innerhalb von 24 Stunden verabreichten Schmerzmittel wurden
ebenfalls registriert.
Die Qualität der Schmerzausschaltung wurde an der Menge der postoperativ verabreichten
Analgetika und der Anzahl der Applikationen im Aufwachraum und auf der Station sowie den
aufgetretenen Nebenwirkungen gemessen.
Bei homogener Zusammensetzung der Gruppen konnte ein deutlicher Vorteil in Bezug auf die
postoperative Analgesie bei den beiden Kaudalblockgruppen A und B im Gegensatz zu der
herkömmlichen Schmerzausschaltung mit Paracetamol rektal (Gruppe K) gezeigt werden.
Die Kaudalanästhesien wurden ohne Komplikationen durchgeführt und erbrachten bereits
intraoperativ eine Analgesie, was durch die signifikant niedrigere Halothankonzentration ohne
Veränderung der Kreislaufparameter in den beiden Kaudalblockgruppen gegenüber der
Gruppe K belegt wurde.
Die intra- und postoperativ registrierten Kreislauf- und Atmungsparameter ergaben im
wesentlichen keinen Unterschied zwischen den Gruppen, wiesen aber an einzelnen
Meßpunkten Besonderheit auf.
So war der diastolische Blutdruck in den beiden Kaudalblockgruppen an drei intraoperativ
gemessenen Zeitpunkten signifikant niedriger als der in der Paracetamol-Gruppe, was als
Hinweis auf eine Vasodilatation durch Sympathikusblockade nach Anlage der
Kaudalanästhesie gewertet wurde.
Der systolische Blutdruck zeigte an zwei frühen postoperativen Zeitpunkten signifikant
höhere Werte in der Gruppe K gegenüber der Gruppe A, mit der Folgerung der
unzureichenden Analgesie bei bestehender Wachheit der Kinder in der Gruppe K.
Die Atemfrequenzen unterschieden sich ebenfalls nur zu Beginn der postoperativen Phase,
wobei die Atemfrequenz in der Gruppe B signifikant niedriger lag als in den beiden anderen
Gruppen, was durch das kaudal applizierte Fentanyl erklärt war. Die Atemfrequenz der
Kinder der Gruppe B war zum gleichen Zeitpunkt signifikant erhöht gegenüber den beiden
anderen Gruppen, was mit einem höheren Grad der Wachheit und einem möglicherweise
bestehenden nicht näher definierbaren Erregungszustand erklärt wurde. Am Ende der
vierstündigen Überwachungszeit lagen alle Kreislaufparameter im wesentlichen im
Ausgangsbereich, womit bestätigt wird, daß der Hauptschmerz der untersuchten Operationen
nach 90 bis 120 Minuten beherrscht wird.
Die Körpertemperatur der Kinder in der Gruppe K war vier Stunden postoperativ signifikant
geringer als in den beiden anderen Gruppen, was die antipyretische Wirkung von
Paracetamol bestätigte.
Zu keinem Zeitpunkt mußte eine medikamentöse Intervention in Bezug auf den Kreislauf
vorgenommen werden, wodurch auf die Sicherheit aller drei Verfahren hingewiesen wird.
Die postoperativ notwendige zusätzliche Analgetikagabe war am geringsten in der
Kaudalblockgruppe B gegenüber den beiden anderen Gruppen, wodurch die gute Analgesie
des mit Bupivacain 0,175 % durchgeführten Kaudalblockes bestätigt wird. An zweiter Stelle
der analgetischen Bewertung liegt die Gruppe A mit der Schlußfolgerung, daß die
postoperative Schmerzausschaltung mit Bupivacain 0,1 % durch den Zusatz von Fentanyl
nicht ausreichend verbessert wird.
Am ungünstigsten hinsichtlich der postoperativen Analgesie schneidet die Gruppe K
(Paracetamol rektal) ab. Schmerzfreiheit konnte bei den Kindern der Gruppe K nur mit einer
signifikant höheren Gesamtmenge an Tramadol bzw. einer höheren Anzahl an Applikationen
erreicht werden.
Die Beurteilung der Schmerzintensität mit Hilfe der Fremdbeobachtungsverfahren erwies
sich als problematisch, da die gewählten Verhaltensparameter keine genügende Varianz
aufwiesen und damit eine geringe Aussagekraft in der hier untersuchten Altersgruppe hatten.
Die Smiley-Analog-Skala kann als hilfreiches Instrument zur Eigenbeurteilung des Schmerzes
mit hinzu gezogen werden, da sie eine gute Korrelation mit der verbalen Schmerzäußerung
der Kinder an markanten Zeitpunkten darstellte.
Die verbale Schmerzäußerung der kleinen Patienten hatte als Eigenbeurteilungsmaßnahme
einen hohen Stellenwert. Abschließend kann bemerkt werden, daß zur Schmerzmessung bei
Kindern nur eine Kombination aus Eigen- und Fremdbeobachtungsverfahren in Frage kommt,
um die verschiedenen Dimensionen des Schmerzes erfassen zu können.
