Frank Elste
Dr. med.
Datenanalyse und Konzepte zur Strukturierung von Krankenblättern am Beispiel der Diagnose
Bandscheibenvorfall
Geboren am 28.10.1967 in Bad Nauheim
Reifeprüfung am 20.05.1987
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1990 bis einschl. WS 1995/96
Physikum am 27.03.1992 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches in Heidelberg, Salem Krankenhaus
Staatsexamen am 02.05.1996 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Orthopädie
Doktorvater: Prof. Dr.med. Ewerbeck
Zusammenfassung
Die Dokumentation von Patientendaten in Kliniken und Praxen erfolgt heute noch meist in Form einer auf Papier
geführten Krankenakte. Diese stellt die zentrale Informationsquelle in der Medizin dar. Ein Zugriff auf diese
Information ist jedoch mit erheblichen Problemen behaftet. Es war Ziel der Arbeit, die Probleme und Mängel der
Dokumentationsqualität von Papier geführten Krankenblätter an einem konkreten Beispiel zu verifizieren und
Lösungsvorschläge für eine Verbesserung zu machen.
Anhand von Symptomhäufigkeiten und klinischer Relevanz wurde basierend auf orthopädischer Literatur, Scores und
Untersuchungsbögen anderer Krankenanstalten anfangs festgelegt, was in einer Krankenakte zu dokumentieren ist
(Auswahl der Kernkriterien). Im Anschluß daran wurden 100 Krankenakten von Patienten mit Bandscheibenvorfall, mit
4.1% die zweithäufigste Diagnose in der Orthopädie Heidelberg, randomisiert ausgewählt und hinsichtlich der zuvor
definierten Kernkriterien analysiert.
Die Analyse in der Orthopädie Heidelberg zeigte, daß die Untersuchungsbefunde in den Krankenblättern nur
unvollständig dokumentiert wurden. Nur ein Anteil von ca. 55% aller definierten Kernkriterien war in der Krankenakte
niedergeschrieben. Bei Verwendung strengerer Maßstäbe, d.h. einer präzisen Dokumentation, wie sie Wissenschaft und
Forschung erfordern, konnten nur ca. 4% der Kernkriterien in den Akten wiedergefunden werden. Diese Ergebnisse
verstärken die Dringlichkeit einer umfassenden Reform der Krankenakte.
Als Verbesserungsvorschlag wurde eine Liste basierend auf den definierten Kernkriterien, der Auswahl Bögen anderer
Kliniken, Scores und Literatur entworfen. Dazu wurden die Anamnese- und Untersuchungsmöglichkeiten in der
Orthopädie gesammelt und strukturiert. Zur besseren Übersicht wurden die Ergebnisse der Recherchen in einer
gegliederten Darstellung in Form einer Tabelle für alle Lokalisationen gesammelt und als Verzweigungsbaum in
mehreren Ebenen strukturiert. Spezielle Untersuchungen und Tests wurden dabei erläutert und mit den Listen im
Anhang eingeheftet. Von dieser Liste ausgehend wurde beispielhaft ein Untersuchungsbogen für die Lokalisation
Wirbelsäule entworfen.
Zu den wesentlichen Schwachstellen bei der Krankenblattdokumentation zählten die inhaltlichen Mängel und die
organisatorischen Hindernisse, die eine Kranken-blattauswertung zu einem zeitintensiven Prozeß werden lassen. Um
eine Verbesserung der Qualität der Dokumentation und eine zeitsparende Informationsauswahl zu gewährleisten, ist der
Einsatz eines integrierten Informationssystems im Krankenhaus eine wichtige Voraussetzung für die zeitgemäße
Verwaltung der Patientendaten. Berücksichtigt man die strenger gewordenen Auflagen durch den Gesetzgeber, der die
Beweislast zunehmend von der Patientenseite auf die Arztseite hin verlagert, und den durch die Gesundheitsreform
verstärkten Druck nach Kostensenkung, so wird der Einsatz von Computern noch dringlicher. Bis der Computer in den
Klinikbetrieb integriert sein wird und zum Routinealltag, gehört bedarf es noch weiterer Vorarbeiten. Eine wichtige
Rolle dieser Vorbereitungen für ein strukturiertes, elektronisches Krankenblatt spielen die Standardisierung und
Strukturierung der Eingabedaten, insbesondere im Bereich von Anamnese und klinischer Untersuchung. Einen kleinen
Teil der Vorbereitungen für ein elektronisches Krankenblatt soll diese Arbeit mit dem erstellten Untersuchungsbogen für
den Bereich Wirbelsäule und den strukturierten Untersuchungslisten im Anhang erfüllen. Die Zahl der in den Listen
angebotenen Untersuchungsmöglichkeiten ist für den Einsatz im Klinikalltag viel zu groß. Es bedarf aus Gründen eines
effizienten Untersuchungsganges der Reduzierung auf ein eben notwendiges Maß. Weitere Schritte zur Verfeinerung
und Verbesserung der erstellten Listen sind die Prüfung der Untersuchungen und Tests auf Gütekriterien.
