Tessie , Lou; di Gué in, Oli ie Louis
Wo king Pape
Quelle place pou les mu uelles de san é e assu ances-maladie à base
communau ai e dans les sys èmes de p o ec ion sociale en san é?
Re ue d'expé iences
Documen de T a ail de l’OIT, No. 122
P o ided in Coope a ion wi h:
In e na ional Labou O ganiza ion (ILO), Gene a
Sugges ed Ci a ion: Tessie , Lou; di Gué in, Oli ie Louis (2024) : Quelle place pou les mu uelles
de san é e assu ances-maladie à base communau ai e dans les sys èmes de p o ec ion sociale
en san é? Re ue d'expé iences, Documen de T a ail de l’OIT, No. 122, ISBN 978-92-2-040963-3,
O ganisa ion in e na ionale du T a ail (OIT), Genè e,
h ps://doi.o g/10.54394/QUDT1352
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XQuelle place pou les mu uelles de
san é e assu ances-maladie à base
communau ai e dans les sys èmes
de p o ec ion sociale en san é?
Re ue d’expé iences
Au eu s / Lou Tessie , Oli ie Louis di Gué in
Aoû / 2024
Documen de T a ail de l’OIT 122
Copy igh © O ganisa ion in e na ionale du T a ail 2024
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Ci a ions – Ce ou age doi ê e ci é comme sui : Tessie , L., Louis di Gué in, O. Quelle place
pou les mu uelles de san é e assu ances-maladie à base communau ai e dans les sys èmes de p o-
ec ion sociale en san é? Re ue d’expé iences. Documen de T a ail de l’OIT 122. Genè e: Bu eau
in e na ional du T a ail, 2024.
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sou ce de l’ou age o iginal, la clause de non- esponsabili é sui an e: Ce e aduc ion n’a pas é é
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Mode de ci a ion p oposé:
Tessie , L., Louis di Gué in, O. 2024. Quelle place pou les mu uelles de san é e assu ances-ma-
ladie à base communau ai e dans les sys èmes de p o ec ion sociale en san é? Re ue d’expé iences,
Documen de a ail du BIT 122 (Genè e, BIT). h ps://doi.o g/10.54394/QUDT1352
01 Documen de T a ail de l’OIT 122
Résumé exécu i
La p o ec ion sociale en san é es un d oi humain anc é dans le d oi à la sécu i é sociale e le
d oi à la san é consac é pa la Décla a ion uni e selle des d oi s de l’homme (1948) ainsi que
le Pac e in e na ional ela i aux d oi s économiques, sociaux e cul u els (1966). Un ensemble
d’ins umen s ju idiques, pa mi lesquels les no mes de l’OIT 1, ma é ialisen ce d oi ondamen-
al e ou nissen un cad e lexible pou l’expansion p og essi e de ou ype de sys ème de p o-
ec ion sociale ondé su la solida i é sociale.
Elle pa icipe aujou d’hui à l’a ein e des Objec i s de dé eloppemen du able (ODD) de l’Agenda
2030 e en pa iculie les indica eu s 1.3 e 3.8 su la p o ec ion sociale uni e selle e la cou e -
u e sani ai e uni e selle (CSU) qui es une p io i é pa agée au ni eau mondial. Ou e la dispo-
nibili é d’un sys ème de soins de quali é, la CSU s’appuie su des s a égies de p o ec ion sociale
en san é, basées su les aleu s de solida i é e de jus ice sociale. Ces s a égies isen à délie
la demande de soins de sa con ain e inanciè e e pe me e ainsi à ou e pe sonne d’a oi ac-
cès aux se ices de san é quelles que soien ses essou ces, en cas de maladie, d’acciden ou de
handicap.
Les sys èmes de p o ec ion sociale en san é son en pe manen e é olu ion e il exis e aujou d’hui
une a ié é d’a angemen s ins i u ionnels, adminis a i s e inancie s. Les no mes in e na io-
nales en p o ec ion sociale en san é son basées su les ésul a s e ne son pas de na u e p es-
c ip i e conce nan les a angemen s ins i u ionnels e adminis a i s que chaque É a choisi
pou la mise en œu e de ces ga an ies, à condi ion qu’ils espec en ce ains p incipes de base,
no ammen la mise en place de d oi s aux p es a ions ga an is pa l’É a , la solida i é dans le i-
nancemen e une la ge mu ualisa ion du isque. La con en ion pha e (n° 102) su la sécu i é
sociale (no me minimum), 1952, mondialemen econnue comme une é é ence pou la concep-
ion de sys èmes, es ainsi conçue au ou de l’idée que ceux-ci son lexibles e qu’il n’exis e pas
de modèle unique.
Au ni eau global, le ôle des mu uelles end à se concen e su la cou e u e complémen ai e
ou supplémen ai e au égime de base de cou e u e san é e seule une aible p opo ion de pays
u ilise les mu uelles e assu ance à base communau ai e dans l’a chi ec u e de leu égime de
cou e u e san é de base. Ce documen de a ail examine ces di é en es expé iences pays où
les mu uelles e les assu ances-maladie à base communau ai e (AMBC) on un ôle dans la cou-
e u e san é de base au sein du sys ème na ional de p o ec ion sociale. Malg é une li é a u e
abondan e su les mu uelles e les AMBC, la desc ip ion des modali és opé a ionnelles d’in é-
g a ion de celles-ci au sein des a chi ec u es des sys èmes na ionaux de p o ec ion sociale en
san é (PSS) es e peu documen ée, e le pé imè e des dé ini ions a ie la gemen , endan les
compa aisons peu aisées.
En e e , les e mes «mu uelle de san é» e «assu ance-maladie à base communau ai e» son
sou en u ilisés de açon in e changeable dans la li é a u e. Pou an , ils désignen sou en des
éali és ès di é en es. Ces deux e mes on ainsi endance à assemble un ensemble hé é o-
gène d’o ganisa ions issues de l’économie sociale e solidai e, de p og ammes na ionaux oi e
de p ocessus de décen alisa ion de égimes publics, qui ne éponden pas ous à des ca ac é-
is iques communes e communémen en endues de la mu uali é. Dans le cad e du p ésen
1Don la con en ion pha e (n°102) conce nan la sécu i é sociale (no me minimum), 1952, la con en ion (n° 130) conce nan les soins
médicaux e les indemni és de maladie, 1969, e la ecommanda ion (n° 202) su les socles de p o ec ion sociale, 2012.
02 Documen de T a ail de l’OIT 122
documen de a ail, le e me mu uelle de san é es donc en endu au sens ès la ge e lé an
ce e di e si é, e une p oposi ion de ypologie plus p écise y es égalemen p oposée.
Ce a ail s’appuie su une e ue de po ée (Niang e al., 2023) ainsi que la éalisa ion de dix-sep
é udes de cas po an su une a ié é de pays, en Eu ope, en A ique, en Asie e en Amé ique la-
ine. Celles-ci son s uc u ées pou e lé e l’é olu ion, l’a chi ec u e, la place des mu uelles ou
au es mécanismes à base communau ai e ainsi que la dis ibu ion des onc ions dans le cad e
d’une déléga ion ou au e o me d’implica ion des mu uelles e AMBC dans les sys èmes na io-
naux de PSS.
Il esso de ce e analyse compa a i e que l’implica ion des mu uelles/AMBC au sein des é-
gimes na ionaux de PSS es le ui d’un p ocessus his o ique p op e à chaque pays conce né,
es ès dynamique dans le emps e il y a une g ande a iabili é dans les cad es concep uels e
légaux qui les encad en .
Dans les pays où les mu uelles/AMBC se son dé eloppées en l’absence d’un sys ème na ional
de p o ec ion sociale en san é o ganisé, elles on équemmen pe mis d’amélio e l’u ilisa ion
des soins de san é e la p o ec ion inanciè e de leu s béné iciai es. En e anche, elles n’on pas
pe mis une ex ension signi ica i e de la cou e u e de la popula ion e on encon é des p o-
blèmes de iabili é inanciè e liés en e au es à la aible mu ualisa ion des onds.
Les expé iences qui on eu du succès su le plan de l’ex ension de la cou e u e son celles dans
lesquelles:
●dès le débu , un sys ème na ional de PSS a donné lieu à la c éa ion de mécanismes commu-
nau ai es pou assu e sa mise en œu e au ni eau local de açon in ég ée (Rwanda, Laos,
Tanzanie);
●l’ins i u ion na ionale de PSS a abso bé les mu uelles ou AMBC qui p éexis aien à la c éa ion
du sys ème na ional de PSS (Cambodge, Ghana); e
●le égime de PSS a délégué ce aines onc ions de ges ion, en géné al à des mu uelles ou
AMBC qui p éexis aien au sys ème de PSS (F ance, Belgique, Japon, U uguay, Colombie,
Allemagne, Cô e d’I oi e, Ma oc).
Dans plusieu s pays, le ôle des mu uelles au sein des sys èmes de PSS a é olué en e ces di -
é en s modèles, qui peu en ê e ainsi us comme un con inuum dans ce ains pays. A l’in-
e se, ce ains cas n’en en pas enco e dans ces ca égo ies, lo sque le sys ème es en cou s de
cons uc ion, à l’image du Bu kina Faso.
Là où la déléga ion de ges ion à p op emen pa le a eu lieu:
●elle conce ne p incipalemen les onc ions de on o ice, le back o ice (concep ion des pa a-
mè es du égime, mu ualisa ion des onds e des isques) es an une onc ion égalienne; e
●elle a é é acili ée pa une a chi ec u e clai e du sys ème de PSS a ec inancemen s publics
e adhésion obliga oi e e une p o essionnalisa ion des ac eu s.
L’op ion d’in ég e les mu uelles dans la mise en œu e de la s a égie na ionale pou la cou e -
u e san é uni e selle nécessi e d’o ganise un cad e a o able ( oi ci-ap ès).
●Lo squ’il y a déléga ion de ges ion, celle-ci doi nécessai emen epose su un con en ionne-
men en e le ges ionnai e de l’l’assu ance-maladie e la mu uelle a in de ixe clai emen les
objec i s de la déléga ion, le manda de la mu uelle e les modali és opé a oi es. Les exemples
03 Documen de T a ail de l’OIT 122
obse és en F ance, au Ma oc, au Mali e en Cô e d’I oi e mon en que ces con en ions im-
posen égalemen des con ain es echniques aux mu uelles a in de ga an i leu capaci é à
empli leu s onc ions.
●La déléga ion de ges ion doi in e eni dans un cad e poli ique e églemen ai e clai . Le ôle
de l’É a es impo an . Il lui appa ien d’anime un dialogue na ional a ec ou es les pa ies
p enan es a in de dé ini les p incipes ondamen aux de l’assu ance-maladie puis de me e
en place les mesu es de con ôle e de égula ion.
●Dans les pays où les sys èmes de p o ec ion sociale en san é son éme gen s, les pa enai es
ex é ieu s e les ONG na ionales in luencen sou en les op ions na ionales a ec une o ien-
a ion e s l’assu ance-maladie à base communau ai e. Celle-ci épond en e e aux p éoccu-
pa ions de ésul a s à cou e me des p og ammes d’appui au dé eloppemen . Pou an , la
cons uc ion d’une p o ec ion sociale en san é du able demande un in es issemen à long
e me.
A p opos des au eu s
Lou Tessie es spécialis e de la p o ec ion en san é au Dépa emen de la P o ec ion sociale uni-
e selle de l’O ganisa ion in e na ionale du T a ail (OIT). Lou a sou enu le dé eloppemen de l’as-
su ance-maladie communau ai e en A ique de l’Oues a an de ejoind e les se ices de conseil
de Deloi e pou le sys ème na ional d’assu ance-maladie en F ance. Lou a ejoin l'OIT en 2011
pou sou eni l’adop ion de la ecommanda ion n° 202 su les socles de p o ec ion sociale e a
ensui e occupé di e s pos es su la p o ec ion sociale e la sécu i é e la san é au a ail au siège
de l’OIT e su le e ain, no ammen en Asie. Lou a ob enu son mas e en d oi in e na ional e
économie à Sciences Po Lyon, son diplôme de oisième cycle en san é publique de l’Uni e si é
de Manches e e son MBA de l’ESSEC Business School. Elle es égalemen i ulai e d’une licence
en an h opologie de l’Uni e si é de Toulouse e d’un diplôme de p emie cycle en géopoli ique
de la égion Moyen-O ien e A ique du No d.
Oli ie Louis di Gué in es consul an , spécialisé dans le domaine de la p o ec ion sociale, a ec
une expé ience di e si iée d’une en aine d’année en ma iè e de aisabili é, d’opé a ionnalisa-
ion e d’é alua ion des s a égies e sys èmes na ionaux de p o ec ion sociale, a ec un accen
pa iculie su l’ex ension à l’économie in o melle. De o ma ion ini iale en comme ce in e na-
ional e économie du dé eloppemen , il a aupa a an a aillé comme ges ionnai e de p oje s
au sein du Cen e in e na ional de Dé eloppemen e de Reche che (CIDR, ONG ançaise) puis
a ec le Bu eau in e na ional du T a ail (BIT).
04 Documen de T a ail de l’OIT 122
Résumé exécu i 01
A p opos des au eu s 03
Ac onymes 09
XIn oduc ion 10
X1 Cad e concep uel 12
1.1. La p o ec ion sociale en san é 12
1.2. Les mu uelles e assu ances-maladie à base communau ai e 16
X2 Vue d’ensemble du ôle des mu uelles e AMBC au sein des sys èmes de
p o ec ion sociale en san é 24
2.1. Un ôle p incipalemen concen é su la cou e u e complémen ai e e supplémen ai e
au ni eau global 24
2.2. Le ôle donné aux mu uelles e AMBC dans les sys èmes na ionaux de PSS les u ilisan
pou leu égime de base 25
X3 La déléga ion de ges ion: leçon app ises e pe spec i es dans le cad e de
la cons uc ion des sys èmes de PSS au sein de l’UMEOA 37
3.1. Objec i s e ésul a s 37
3.2. É apes e p ocessus clés de la déléga ion de ges ion P é equis e élémen s clé d’un p o-
cessus de déléga ion de ges ion 42
3.3. Rôles e esponsabili és 47
XConclusion 53
Annexe - É udes de cas 54
1. Allemagne 54
2. Belgique 66
3. Bu kina Faso 79
4. Cambodge 89
5. Colombie 105
6. Cô e d’I oi e 113
7. É hiopie 123
8. F ance 134
9. Ghana 147
Table des ma iè es
05 Documen de T a ail de l’OIT 122
10. Japon 160
11. Laos 170
12. Mali 190
13. Ma oc 201
14. Rwanda 214
15. Sénégal 226
16. Tanzanie 237
17. U uguay 249
Ré é ences 258
Reme ciemen s 260
12 Documen de T a ail de l’OIT 122
X1 Cad e concep uel
Messages clés
●Les pays disposen d’une as e pale e d’a angemen s ins i u ionnels, adminis a i s
e inancie s pou bâ i leu sys ème na ional de PSS, a ec un objec i commun d’é o-
lue p og essi emen e s la cou e u e sani ai e uni e selle.
●L’u ilisa ion cou an e e in e changeable des e mes mu uelles e AMBC ecou e des
éali és ès di é en es; il n’y a pas oujou s de cla é concep uelle dans leu u ilisa ion,
ni de cad e légal unique au ni eau mondial pou leu encad emen .
●Les ca ac é is iques de ces en i és (mu uelles/AMBC) son égalemen in luencées pa
le ôle qu’elles occupen dans le sys ème de PSS de ce ains pays.
1.1. La p o ec ion sociale en san é
L’OIT dé ini la p o ec ion sociale en san é (PSS) comme «un ensemble de mesu es publiques
ou o ganisées pa les pou oi s publics e de mesu es p i ées à ca ac è e obliga oi e con e la
misè e sociale e les pe es économiques p o oquées pa une éduc ion de la p oduc i i é, un
a ê ou une éduc ion des gains ou la nécessi é de paye un ai emen indispensable pou é-
cupé e d’un é a de san é dé é io é» (Scheil-Adlung, 2007). La p o ec ion sociale en san é s’ins-
c i ésolumen dans le cad e des d oi s in e na ionaux: Décla a ion uni e selle des d oi s de
l’homme, Pac e in e na ional ela i aux d oi s économiques sociaux e cul u els, con en ion (no
102) conce nan la sécu i é sociale (no me minimum), 1952, e ecommanda ion (no 202) su les
socles de p o ec ion sociale, 2012. Ce e de niè e dé ini la p o ec ion sociale en san é comme
l’accès aux soins de san é sans di icul é inanciè e e ga an i pa l’É a ou au long du cycle de
ie e la sécu i é de e enus en cas de maladie e de ma e ni é. Elle pa icipe à l’a ein e des ODD
de l’Agenda 2030, e en pa iculie les indica eu s 1.3 e 3.8 su la p o ec ion sociale uni e selle
e la cou e u e sani ai e uni e selle (encad é 1).
XEncad é 1. La p o ec ion sociale uni e selle ou au long du cycle de ie e la cou e u e sani ai e uni e -
selle: deux objec i s clés du p og amme de dé eloppemen du able à l’ho izon 2030 (Agenda 2030)
La p o ec ion sociale uni e selle (PSU) es e memen anc ée dans le cad e in e na ional
des d oi s de l’homme e dans les no mes in e na ionales de sécu i é sociale, no ammen
dans la Décla a ion uni e selle des d oi s de l’homme, le Pac e in e na ional ela i aux
d oi s économiques, sociaux e cul u els, la con en ion (n° 102) conce nan la sécu i é so-
ciale (no me minimum), 1952, e la ecommanda ion (n° 202) su les socles de p o ec ion
sociale, 2012. La PSU ai é é ence à une p o ec ion complè e, du able e adéqua e pou
ous ou au long du cycle de ie, selon les ois dimensions essen ielles déc i es ci-ap ès.
●Une cou e u e uni e selle pou les pe sonnes p o égées. Chacun doi béné icie d’un
accès e ec i à la p o ec ion sociale ou au long du cycle de ie si e quand cela es
nécessai e.
13 Documen de T a ail de l’OIT 122
●Une p o ec ion complè e en ce qui conce ne les isques sociaux e les é en uali és qui
son cou e s. Elle comp end l’accès aux soins de san é e la sécu i é des e enus. La
con en ion (n° 102) conce nan la sécu i é sociale (no me minimum), 1952, dé ini neu
é en uali és auxquelles ous les ê es humains peu en ê e con on és au cou s de
leu ie: le besoin de soins médicaux e le besoin de p es a ions en cas de maladie, de
chômage, de ieillesse, d’acciden du a ail, de esponsabili és amiliales, de ma e ni-
é, d’in alidi é e de su ie (payée à ce ains p oches en cas de décès d’un sou ien de
amille). Ce e dimension inclu égalemen la p o ec ion con e les isques nou eaux
e éme gen s, els que les besoins liés aux soins de longue du ée.
●Une p o ec ion adéqua e. Les p es a ions ou nies doi en ê e ixées à un ni eau pe -
me an de p é eni e icacemen la pau e é, la ulné abili é e l’exclusion sociale, de
main eni un ni eau de ie décen e de pe me e aux pe sonnes de mene une ie
saine e digne (OIT, 2021).
Dans les ODD, les p og ès en ma iè e de PSU son mesu és au moyen de l’indica eu 1.3.1
- P opo ion de la popula ion cou e e pa des sys èmes/socles de p o ec ion sociale.
La cou e u e sani ai e uni e selle es dé inie pa l’O ganisa ion mondiale de la San é (OMS)
comme une si ua ion dans laquelle chaque pe sonne a accès à l’é en ail des se ices de
san é de quali é don elle a besoin, au momen e à l’end oi où elle en a besoin, sans di -
icul és inanciè es. Les se ices de san é essen iels ou au long de la ie son inclus, qu’il
s’agisse de la p omo ion de la san é, de la p é en ion, des ai emen s, de la éadap a ion
e des soins pallia i s (OMS e Banque mondiale, 2021).
Dans les ODD, les p og ès en ma iè e de CSU son mesu és au moyen de deux indica eu s:
●la cou e u e des se ices de san é essen iels (ODD 3.8.1); e
●les dépenses de san é ca as ophiques (e indica eu s connexes) (ODD 3.8.2).
P a iquemen ous les pays on cons ui des sys èmes basés su une combinaison de di e s
mécanismes de inancemen , ce qui se adui à l’échelle in e na ionale pa une g ande di e -
si é de sys èmes. Cela épond à une app oche p agma ique de chaque pays pou ai e ace à
un ce ain nomb e de p oblèmes spéci iques liés à la dis ibu ion géog aphique e ca égo ielle
de la popula ion, la disponibili é des se ices de san é, la décen alisa ion de l’adminis a ion,
e c. Les no mes in e na ionales en ma iè e de p o ec ion sociale econnaissen ce e plu ali é
conce nan les a angemen s ins i u ionnels e adminis a i s que chaque É a choisi pou la
mise en œu e de ces ga an ies, à condi ion qu’ils espec en ce ains p incipes de base, a in de
bâ i des sys èmes adap és aux ci cons ances na ionales, accep ables, e icaces e inanciè e-
men du ables ( oi encad é 2).
14 Documen de T a ail de l’OIT 122
XEncad é 2. No mes in e na ionales en ma iè e de p o ec ion sociale en san é
Uni e sali é
La ecommanda ion (n° 69) su les soins médicaux, 1944, a in odui le p incipe d’uni e sa-
li é, disposan que le se ice de soins médicaux de ai englobe ous les memb es de la
collec i i é «qu’ils exe cen ou non une occupa ion luc a i e» (pa ag . 8). Pa la sui e, d’au es
ins umen s ai an des d oi s humains on a i mé exp essémen le d oi à la san é. Les
d oi s humains à la san é e à la sécu i é sociale c éen l’obliga ion de ga an i à ous l’accès
e ec i à une p o ec ion adéqua e. S’insc i an dans ce cad e, la p o ec ion sociale en san-
é ep ésen e le mécanisme op imal pou donne co ps à ces d oi s humains (OIT, 2020).
Financemen e disposi i s ins i u ionnels
Les no mes in e na ionales de sécu i é sociale p i ilégien les mécanismes de inance-
men collec i pou cou i le coû des soins de san é, à sa oi les ece es iscales, les co-
isa ions des a ailleu s, des employeu s e des gou e nemen s. Ces no mes adme en
égalemen la possibili é de di e s mécanismes ins i u ionnels à ce e e , no ammen : les
se ices na ionaux de soins médicaux o an des soins abo dables dans un cad e public;
e les sys èmes na ionaux d’assu ance-maladie. Dans le cas de l’assu ance-maladie, une
en i é publique au onome pe çoi les ece es p o enan de di e ses sou ces (co isa ions
sociales, ans e s de onds publics) pou se p ocu e des se ices de san é, soi exclusi e-
men aup ès de p es a ai es publics, soi aup ès de p es a ai es publics e p i és. Dans la
p a ique, la plupa des pays conjuguen ces di e s disposi i s e sou ces de inancemen
pou o i une cou e u e uni e selle à leu popula ion.
Ainsi, l’OIT souligne qu’«il n’y a pas de solu ion unique. Les no mes in e na ionales ou nissen
aux pou oi s publics des p incipes di ec eu s leu pe me an de ga an i une p o ec ion uni-
e selle qui ienne comp e du pa age des isques, de l’équi é e de la solida i é, e qui soi du-
able su les plans budgé ai e, économique e social» (OIT, 2020). Les s a égies d’ex ension de
la cou e u e on un double objec i ( oi ci-ap ès).
●
L’ex ension ho izon ale de la cou e u e ise à p o ége l’ensemble de la popula ion, en lui o an
un ni eau minimum de p o ec ion sociale au moyen de qua e ga an ies de base, y comp is
l’accès aux soins de san é, con o mémen à la ecommanda ion (n° 202) de l’OIT (OIT, 2021c;
2017 ; 2019i).
●
L’ex ension e icale de la cou e u e ise à amélio e p og essi emen le ni eau des p es a ions,
en o an une meilleu e p o ec ion. Les no mes in e na ionales de sécu i é sociale p é oien
que la loi doi ga an i un ni eau minimum de p es a ions, compo an deux dimensions:
–l’é en ail des se ices e ec i emen accessibles; e
–la p o ec ion inanciè e pou en cou i le coû .
S’agissan du p emie ole , l’é en ail des p es a ions doi p og essi emen s’é o e . Les socles
de p o ec ion sociale doi en comp end e, au minimum, les «soins de san é essen iels» els que
dé inis au ni eau na ional, y comp is des soins médicaux p é- e pos na aux g a ui s pou les
pe sonnes les plus ulné ables; en ou e, les pays de aien p og essi emen o i à ous une
meilleu e p o ec ion, con o mémen aux con en ions no 102 e no 130, qui p écisen que la lé-
gisla ion na ionale de ai p é oi l’accès à un é en ail comple de se ices. Pou ê e considé és
comme adéqua s, con o mémen aux mécanismes de con ôle du espec des d oi s humains,
15 Documen de T a ail de l’OIT 122
les se ices de san é doi en épond e aux c i è es de disponibili é, d’accessibili é, d’accep abili-
é e de quali é (pa ag . 5 a)) de la ecommanda ion n° 202 (ONU, 2000b).
Quan au deuxième ole (p o ec ion inanciè e), les ins umen s de l’OIT p é oien le d oi aux
soins de san é sans di icul és inanciè es. Les sys èmes de san é ne de aien pas ê e p incipa-
lemen inancés pa les paiemen s di ec s des ménages. Les ègles conce nan le pa age des
coû s doi en ê e conçues de maniè e à é i e qu’une cha ge inanciè e op lou de ne pèse
su les ménages, n’exige d’eux qu’une pa icipa ion nulle ou limi ée e p é oi la g a ui é des
soins de ma e ni é.
Comme illus é pa la igu e 1, une ois que les pays on a ein une p o ec ion e ec i e de ou e
la popula ion pou une gamme de se ices e de p o ec ion inanciè e alignés su les ni eaux ga-
an is de p o ec ion con o mes aux no mes in e na ionales, des mécanismes complémen ai es
e supplémen ai es peu en ê e mis en place sous la égula ion de l’É a .
XFigu e 1. S a égie bidimensionnelle d’ex ension de la cou e u e
Sou ce: BIT, 2012.
Dans ce cad e, l’É a qui a la esponsabili é du sys ème de p o ec ion sociale en san é peu choi-
si de cha ge un ou plusieu s minis è es ou agences publiques de sa mise en œu e. Ceux-ci
peu en égalemen délégue ce aines onc ions à des en i és au ni eau opé a ionnel. Pa exemple,
l’Indonésie à une agence na ionale d’assu ance san é, la Malaisie a un se ice na ional de san-
é publique à ès aibles coû s gé és pa le minis è e de la San é, la Thaïlande a ois agences
publiques cou an di é en s g oupes de popula ion, e la Suisse manda e les assu eu s p i és
pou la mise en œu e de l’assu ance-maladie obliga oi e inancée collec i emen . En sus, l’en-
semble de ces sys èmes end à égalemen égule des assu ances p i ées olon ai es qui isen
à cou i des se ices jugés non essen iels (chi u gie élec i e, e c.) ou alo s à complémen e la
16 Documen de T a ail de l’OIT 122
p o ec ion inanciè e de base en cou an le icke modé a eu ou des se ices addi ionnels
(chamb e indi iduelle du an hospi alisa ion, e c.).
1.2. Les mu uelles e assu ances-maladie à base communau ai e
Les e mes «mu uelle de san é» e «assu ance-maladie à base communau ai e» (AMBC) ( aduc-
ion du e me «communi y-based heal h insu ance» en anglais désignan les mécanismes d’as-
su ance san é mis en place au ni eau des communau és) son géné alemen u ilisés de açon
in e changeable dans la li é a u e. Pou an , ces o ganisa ions désignen sou en des éali és
ès di é en es e ces e mes on ainsi endance à assemble un ensemble hé é ogène d’o ga-
nisa ions issues de l’économie sociale e solidai e, de p og ammes na ionaux oi e enco e de
p ocessus de décen alisa ion de égimes publics, qui ne éponden pas ous à des ca ac é is-
iques communes e communémen en endues de la mu uali é.
Cela e lè e une di e si é plus géné ale au sein de l’économie sociale e solidai e don la dé ini-
ion di e ge en onc ion des con ex es e des cad es ju idiques na ionaux (OIT, 2022) ce qui peu
cons i ue un ein à la déléga ion de se ices publics. Tou e ois, une dé ini ion in e na ionale a
é é adop ée pa l’OIT en 2022 e ep ise pa l’Assemblée géné ale des Na ions Unies en 2023 1:
«L’économie sociale e solidai e comp end les en ep ises, les o ganisa ions e les au es en i és
qui mènen des ac i i és économiques, sociales ou en i onnemen ales se an un in é ê collec i
e /ou l’in é ê géné al, e qui eposen su les p incipes de coopé a ion olon ai e e d’en aide,
de gou e nance démoc a ique e /ou pa icipa i e, d’au onomie e d’indépendance, ainsi que su
la p imau é de l’humain e de la inali é sociale su le capi al en ce qui conce ne la épa i ion
e l’u ilisa ion des excéden s e /ou des béné ices, ainsi que des ac i s. Les en i és de l’économie
sociale e solidai e aspi en à la iabili é e à la du abili é dans une op ique de long e me, ain-
si qu’à la ansi ion de l’économie in o melle e s l’économie o melle, e mènen des ac i i és
dans ous les sec eu s de l’économie. Elles son la aduc ion conc è e d’un ensemble de aleu s
qui son indissociables de leu onc ionnemen e qui pa icipen du souci des pe sonnes e de
la planè e, de l’égali é e de l’équi é, de l’in e dépendance, de l’au oges ion, de la anspa ence
e de la esponsabilisa ion, ainsi que de la éalisa ion du a ail décen e de la ma é ialisa ion
de moyens de subsis ance décen s. L’économie sociale e solidai e inclu , selon les ci cons ances
na ionales, les coopé a i es, les associa ions, les mu uelles, les onda ions, les en ep ises so-
ciales, les g oupes d’en aide e les au es en i és onc ionnan selon ses aleu s e p incipes.»
(ILC.110/Résolu ion II, pa ie II. 5.)
Pa ailleu s, ce ains pays u ilisen le e me «mu uelle» pou désigne des o ganes publics de
ges ion décen alisée (Niang e al., 2023). L’u ilisa ion des e mes «mu uali é» e «mu uelles» e-
g oupe ainsi une plu ali é d’o ganisa ions issues de l’économie sociale e solidai e.
1La ésolu ion, P omou oi l'économie sociale e solidai e pou un dé eloppemen du able adop ée en a il 2023 pa l'Assemblée gé-
né ale des Na ions Unies ep end la dé ini ion donnée pa la Résolu ion conce nan le a ail décen e l’économie sociale e solidai e
adop ée pa la 110ième session de la Con é ence in e na ionale du T a ail de l’OIT, en juin 2022. Dans ces deux ex es, l'économie
sociale e solidai e se ca ac é ise pa la coopé a ion olon ai e e l'en aide, la gou e nance démoc a ique ou pa icipa i e, l'au ono-
mie e l'indépendance. In e enan dans ous les sec eu s économiques, les en i és de l'économie sociale e solidai e soulignen la
p imau é des pe sonnes e de la inali é sociale su le capi al dans la épa i ion e l'u ilisa ion des béné ices e des ac i s. Elles com-
p ennen les coopé a i es, les associa ions, les mu uelles, les onda ions, les g oupes d’en aide e les g oupes béné oles.
17 Documen de T a ail de l’OIT 122
L’Associa ion In e na ionale de la Mu uali é (AIM), con i me l’absence d’une dé ini ion p écise e
qu’il exis e une di e si é de o mes ju idiques. L’AIM souligne cependan que les mu uelles é-
ponden à ces cinq g andes ca ac é is iques:
●les mu uelles son des en i és ju idiques p i ées;
●les mu uelles son des g oupemen s de pe sonnes;
●la ges ion des mu uelles es démoc a ique;
●le p incipe de solida i é es ès impo an au sein des memb es; e
●les excéden s son u ilisés au béné ice des memb es (AIM, 2017).
XEncad é 3. Des exemples de dé ini ions à a e s le monde
En Eu ope
En ma s 2013, le Pa lemen eu opéen a adop é un appo d’ini ia i e législa i e su le s a u
de la mu uelle eu opéenne, a in d’acc oî e la isibili é e la econnaissance de la mu uali é
à l’échelle eu opéenne e pe me e aux mu uelles d’accéde au ma ché in é ieu e d’en
i e pa i. Les mu uelles son dé inies pa la Commission eu opéenne comme «une asso-
cia ion au onome de pe sonnes (en i és ju idiques ou pe sonnes physiques) qui se son
unies olon ai emen essen iellemen dans le bu de sa is ai e leu s besoins communs e
non pas de éalise des béné ices ou de ou ni un e ou su in es issemen . Elle es gé-
ée con o mémen au p incipe de solida i é en e les memb es, lesquels pa icipen à la
gou e nance d’en ep ise. Elle es dès lo s esponsable de an ceux don elle a oca ion
de se i les besoins». Tou e ois, il n’exis e pas de concep ju idique clai dé inissan les
o ganisa ions à o me mu ualis e dans les di é en s É a s memb es, celui-ci a ian en
onc ion no ammen des adi ions, de l’his oi e, des choix (poli iques), des ma chés, des
modèles de gou e nance e des églemen a ions. Le appo d’ini ia i e de 2013 p opose
cependan un ensemble de ca ac é is iques essen ielles ( oi ci-ap ès) qui dis inguen les
mu uelles des au es agen s économiques.
●
Les mu uelles son des en i és p i ées égies pa le d oi p i é, qui son indépendan es e
ne son ni con ôlées pa le gou e nemen , ni inancées pa des sub en ions publiques.
●Les mu uelles son des g oupemen s de pe sonnes (physiques ou mo ales) e non une
mise en commun de onds.
●Elles eposen su une gou e nance démoc a ique.
●
Les mu uelles o ganisen des se ices e des p es a ions dans l’in é ê de leu s memb es,
su une base solidai e e au a e s d’un inancemen collec i ;
●
En échange, les memb es s'acqui en d’une co isa ion ou d’un équi alen , don le mon-
an peu ê e a iable.
●Les memb es ne peu en exe ce de d oi indi iduel su les ac i s de la mu uali é.
●Les béné ices son u ilisés dans l’in é ê des memb es ( éduc ion de p imes, e c.) ou
éin es is pou amélio e les se ices aux memb es (AISS, 2013).
Au sein de l’Union économique e moné ai e oues -a icaine (UEMOA)
Une dé ini ion es égalemen appo ée en A ique de l’Oues pa le Règlemen n°07/2009/
CM/UEMOA po an églemen a ion de la mu uali é sociale au sein de l’UEMOA (2009).
18 Documen de T a ail de l’OIT 122
Celui-ci dé ini les mu uelles sociales, pa mi lesquelles les mu uelles de san é, comme
des «g oupemen s qui, essen iellemen au moyen des co isa ions de leu s memb es, se
p oposen de mene , dans l’in é ê de ceux-ci e de leu s ayan s d oi , une ac ion de p é-
oyance, d’en aide e de solida i é isan la p é en ion des isques sociaux liés à la pe -
sonne e la épa a ion de leu s conséquences». L’a icle 12 du Règlemen p écise les p in-
cipes mu ualis es qui les dis inguen des au es o mes d’assu ance. Ces p incipes son
déc i s ci-ap ès.
●L’adhésion olon ai e e non disc imina oi e consis e en un ac e olon ai e de pa ici-
pa ion à une mu uelle sociale non ondé su le sexe, la ace, la na ionali é, l’appa e-
nance poli ique ou eligieuse.
●Le bu non luc a i suppose que les ac i i és son condui es dans un bu au e que de
ai e du p o i .
●Le onc ionnemen démoc a ique e pa icipa i s’en end de la pa icipa ion des adhé-
en s, soi di ec emen soi pa l’in e médiai e de leu s ep ésen an s, au onc ionne-
men de l’ins i u ion.
●L’engagemen solidai e epose su l’en aide mu uelle en e les memb es dans un sou-
ci de pa age des isques.
●
L’au onomie e l’indépendance impliquen la lib e adminis a ion du pa imoine de l’ins-
i u ion dans le espec des ègles p uden ielles.
●Le béné ola consis e en la g a ui é des onc ions exe cées pa les memb es de l’o -
gane di igean .
●La pa icipa ion esponsable oblige l’adhé en à obse e une ce aine loyau é en e s
l’ins i u ion e en e s les au es memb es.
Au Japon
Le minis è e de la San é, du T a ail e de la P o ec ion sociale dé ini les associa ions d’en-
aide comme «un sys ème de sécu i é sociale conçu pou aide les memb es des coopé-
a i es à s'en aide e à amélio e la s abili é e le bien-ê e de leu s ies espec i es» (mi-
nis è e de la San é, du T a ail e des A ai es sociales du Japon, daini kyosei kumiai 2020).
En Colombie:
Les mu uelles son des en ep ises de l’économie solidai e de d oi p i é, à bu non lu-
c a i , inspi ées pa la solida i é, à inali é d’in é ê social, cons i uées lib emen e démo-
c a iquemen pa l’associa ion de pe sonnes physiques, de pe sonnes mo ales à bu non
luc a i ou d’une combinaison de ces de niè es, qui s'engagen à co ise au onds social
mu ualis e, dans le bu de s'en aide pou épond e à leu s besoins e à ceux de la col-
lec i i é en géné al, oujou s dans un bu d’in é ê social ou de p é oyance collec i e (Loi
2143 de 2021, A icle 2).
Selon ces dé ini ions, une o ganisa ion mu ualis e se p ésen e comme une associa ion de pe -
sonnes (à adhésion lib e), sans bu luc a i e don l’objec i es de pa e aux conséquences que
di e s isques sociaux en aînen pou leu s memb es e leu s amilles. Une mu uelle es essen-
iellemen inancée pa les co isa ions de ses memb es, qui peu en ê e complé ées pa d’au es
essou ces don des sub en ions de l’É a . L’adminis a ion epose su les ep ésen an s de ses
adhé en s e une mu uelle béné icie d’une indépendance ins i u ionnelle complè e sous ése e
19 Documen de T a ail de l’OIT 122
de espec e ce ains p incipes dé inis pa la loi. Elle se dis ingue ainsi d’au es mécanismes de
p o ec ion sociale en san é pa une démoc a ie moins éloignée des memb es co isan s. La mu-
uali é se dis ingue pa ailleu s de l’assu ance-maladie comme ciale pa son ca ac è e non lu-
c a i , pa une solida i é beaucoup plus ma quée à di e s éga ds e pa son ca ac è e démoc a-
ique (Boye e al., 2000).
Il esso de la e ue de po ée condui e su le suje ainsi que des é udes de cas que selon le pays,
l’au onomie e le ca ac è e indépendan des mu uelles e assu ances san é à base communau-
ai e ne soien pas nécessai emen un élémen de dé ini ion dans ous les con ex es na ionaux,
en pa iculie au Ghana, au Rwanda e en Tanzanie. De açon similai e, conce nan le ca ac è e
olon ai e de l’adhésion, bien que la libe é de choix de la mu uelle soi pa ois men ionnée, elle
ne signi ie pas pou au an que l’adhésion à un égime de PSS soi olon ai e. Plusieu s pays
accommoden une a ilia ion obliga oi e à la PSS a ec le choix lib e d’une mu uelle comme en
Belgique, en F ance e au Ma oc (Kes emon e al., 2020; Niang e al., 2023).
1.2. Une plu ali é d’o ganisa ions à o me mu ualis e issues de p ocessus his o iques a-
iés e dynamiques
À a e s les é udes de cas, deux g ands g oupes d’o ganisa ions à o me mu ualis e se dis-
inguen , en onc ion de leu poin de dépa , de leu s objec i s de c éa ion e de leu implica ion
e é olu ion au sein du sys ème de PSS.
Les mu uelles issues du monde du a ail
Un p emie g oupe es cons i ués pa les mu uelles co po a is es ou issues du monde du a ail
nées des socié és de secou s mu uel dans les indus ies ou mises en œu e pa di e ses o ga-
nisa ions elles que les syndica s, associa ions p o essionnelles, coopé a i es, o ganisa ions de
a ailleu s de l’économie in o melle, o ganisa ions ag icoles, e c. La mu uali é es ainsi appa-
ue e s’es la gemen é endue en Eu ope du an le XIXe siècle, à l’ini ia i e de a ailleu s indus-
iels e d’au es g oupes socio-p o essionnels, a in de assemble e mu ualise des onds pou
se p o ége des isques sociaux e d’o ganise des ile s de sécu i é pou les memb es (G ijps a
e al., 2011). Dans ces pays, les mu uelles de san é é aien déjà p ésen es e cou aien ce ains
g oupes de popula ion a an la mise en place des égimes de sécu i é sociale. Ces de nie s se
son ensui e cons ui s à pa i de adi ions na ionales donnan lieu à une plu ali é de modèles,
in ég an no ammen les mu uelles de san é.
XEncad é 4. L’exemple de la Belgique
Les mu uelles de san é en Belgique son des o ganisa ions d’économie sociale e solidai e
issues d´ini ia i es de di é en s mondes idéologiques don elles on ga dé ace même si
a ec le emps, leu s é é ences eligieuses ou idéologiques on pe du de leu impo ance.
Les mu uelles son eg oupées en 5 g andes unions:
●Alliance na ionale des mu uali és ch é iennes;
●Union na ionale des mu uali és neu es;
●Union na ionale des mu uali és socialis es;
●Union na ionale des mu uali és libé ales; e
●Union na ionale des mu uali és lib es.
20 Documen de T a ail de l’OIT 122
Une des spéci ici és du sys ème belge d’assu ance-maladie conce ne la place que les mu-
uali és occupen e leu ôle. Con ai emen à d’au es pays, les mu uali és belges son
compé en es en ma iè e d’assu ance obliga oi e.
Pa exemple, en F ance, la loi Mo ice du 9 a il 1947, qui ins i ue le égime des onc ionnai es,
déléguai la ges ion de l’assu ance-maladie obliga oi e des onc ionnai es aux mu uelles. Pa la
sui e, la loi n° 48-1473 du 23 sep emb e 1948 con iai la ges ion du égime des é udian s à la
Mu uelle des E udian s (LMDE) dans le cad e d’une déléga ion de se ice public. En Belgique,
l’É a a sou enu le dé eloppemen du mou emen mu ualis es à pa i du XIXe siècle puis a adop-
é un sys ème d’assu ance-maladie obliga oi e pou ous les a ailleu s sala iés en 1944 don la
ges ion des p es a ions a é é con iée aux mu uali és. Le ôle des mu uelles s’es di e si ié ap ès
la Seconde Gue e mondiale e la naissance des sys èmes obliga oi es de p o ec ion sociale
dans lesquels elles se son in ég ées comme ges ionnai es du égime obliga oi e, pa exemple
en Belgique e en Allemagne, ou dans le cad e d’une ges ion pa agée a ec l’É a comme en
F ance, ou enco e en p oposan une assu ance complémen ai e au égime de base gé ée pa
l’É a comme en Espagne.
Dans ce cad e e au sens du code de la mu uali é el qu’il dé ini les mu uelles en F ance ou en
Belgique, les mu uelles eposen su un p incipe de coop a ion, en e des pe sonnes qui se on
con iance e en e lesquelles il exis e un o capi al social. Ces mu uelles dé eloppen géné ale-
men des capaci és impo an es de ges ion e cons i uen des pools de compé ences qui on é é
mises à p o i dans la cad e de sys èmes na ionaux isan l’ex ension de la PSS. Des p ocessus
similai es s’obse en dans d’au es pays, pa exemple au Japon a ec les associa ions d’aide mu-
uelle, no ammen pou les onc ionnai es, les enseignan s e les ma ins (encad é 5). Le mou e-
men mu ualis e eu opéen a pa ailleu s o emen inspi é le dé eloppemen des mu uelles de
san é en Amé ique La ine dans le cou an du XIXe siècle ainsi qu’en A ique a ec la colonisa ion
eu opéenne. Cela es isible pa exemple a ec la c éa ion de mu uelles au sein des adminis a-
ions e des en ep ises, elle que de la Mu uelle Géné ale des Fonc ionnai es e Agen s de L’É a
de Cô e d’I oi e (MUGEF-CI) c éée en 1973 e qui comp e aujou d’hui plus de 740 000 béné i-
ciai es. Elle in e ien depuis 2011 comme déléga ai e de ges ion dans le cad e de la mise en
œu e de la Cou e u e Maladie Uni e selle, ce qui l’a obligé à se es uc u e pou se con o me
au Règlemen n° 07/2009/CM/UEMOA su les mu uelles sociales a in de béné icie du s a u d’o -
ganisme de ges ion déléguée. Au Ma oc, la ges ion du égime d’assu ance-maladie obliga oi e
pou les employés e les i ulai es de pensions du sec eu public, en ée en igueu en 2005, a
é é con iée à la Caisse Na ionale des O ganismes de la P é oyance Sociale (CNOPS) qui es une
union na ionale de hui mu uelles du sec eu public, c éée en 1950.
XEncad é 5. L’in ég a ion des mu uelles dans le NHI au Japon
A an l’in oduc ion de la loi su l’assu ance-maladie na ionale (NHI) en 1958, il exis ai au
Japon des mu uelles de san é mise en place pa les onc ionnai es, les ma ins, les ensei-
gnan s. Lo s de l’in oduc ion de la NHI, les ésul a s d’une enquê e on mon é que plus
de 90 pou cen des pe sonnes qui a aien déjà adhé é à une mu uelle souhai aien es-
e assu ées pa celle-ci. Les mu uelles on é é in ég ée dans le NHI a ec le manda de
cou i des g oupes de popula ion spéci iques, no ammen les onc ionnai es e le pe -
sonnel des écoles p i ées. Leu s p es a ions de san é es ha monisé pou ous les au es
égimes, elles peu en cependan p opose égalemen une cou e u e supplémen ai e.
Elles ixen en e anche leu p op es aux de co isa ion. Les mu uelles eçoi en des sub-
en ions de l’É a pou leu s coû s de onc ionnemen .
21 Documen de T a ail de l’OIT 122
Les mu uelles issues d’une dynamique exogène
Plus écemmen , depuis les années 1990, des sys èmes d’assu ance san é de pe i e échelle on
é é p omues pa les ONG na ionales e in e na ionales, les bailleu s de onds e les gou e ne-
men s, dans le cad e de p og ammes na ionaux de cou e u e san é uni e selle (Ma haue e
al., 2017), no ammen su le con inen a icain (encad é 6). Ces sys èmes son gé és pa , ou plus
sou en a ec la pa icipa ion, des communau és e désignés pa le e me «mu uelles commu-
nau ai es» ou «assu ances-maladie à base communau ai e (AMBC)». Elles son pa iculiè emen
nomb euses en A ique de l’Oues où on es ime que globalemen 9 mu uelles su 10 son des
o ganismes de pe i e aille a ec moins de 1 000 béné iciai es (Van Rompaey, 2013).
XEncad é 6. Le dé eloppemen des mu uelles e de l’assu ance-maladie à base communau ai e en A ique
Dans les pays à aible e enu, le dé eloppemen de la p o ec ion sociale en san é es é-
cen , a ec une impulsion essen iellemen à pa i des années 1990/2000. Ainsi, en A ique
de l’Oues , ce dé eloppemen peu schéma iquemen se ésume en ois g andes « a-
gues» de dé eloppemen (Le ou my, 2008):
●Une p emiè e ague, don l’o igine emon e à l’époque pos coloniale pou ce ains é-
gimes els que les mu uelles des a mées, co espond à la mise en place de mécanismes
de cou e u e au sein du seul sec eu de l’économie o melle, a ec des logiques ès
di é en es: ins i u ions publiques d’assu ance-maladie obliga oi e (Rwandaise d’As-
su ance-maladie (RAMA) au Rwanda, Fonds na ional d’assu ance-maladie (NHIF) en
Tanzanie), p ise en cha ge des soins des onc ionnai es pa l’É a (impu a ions budgé-
ai es au Sénégal), égimes médicaux des en ep ises (Ins i u ions de p é oyance ma-
ladie (IPM) au Sénégal), c éa ion de mu uelles de onc ionnai es e des o ces a mées
(Cô e d’I oi e, Ma oc, Sénégal), esponsabili é di ec e des employeu s (plan in e nes ou
con a s a ec les assu ances p i ées au Bu kina Faso) ou enco e mise en place d’une
o e de soins de san é spéci ique (O ice de san é des a ailleu s (OST) au Bu kina Faso).
●L’esso à pa i des années 1990 e 2000, des mu uelles de san é, des sys èmes d’assu-
ance-maladie à base communau ai e e au es sys èmes de mic o-assu ances, pou les
popula ions du sec eu in o mel e du monde ag icole, cons i ue une seconde ague.
De mul iples sys èmes on ainsi u le jou , issus d’ini ia i es locales (ONG, p es a ai es
de soins à bu non luc a i ) ou ex é ieu es (Banque Mondiale, OIT, ONG in e na ionales,
mu uelles eu opéennes, e c.).
●La oisième ague s’insc i dans la dynamique des campagnes mondiales pou les
socles na ionaux de p o ec ion sociale, la cou e u e san é uni e selle e des ODD à
l’ho izon 2030. Elle se ca ac é ise pa l’implica ion de l’É a e la dé ini ion de poli iques
de cou e u e maladie qui doi conce ne ou es les ca égo ies de popula ions e , ès
schéma iquemen , usionne les deux agues p écéden es. A ec ce e oisième ague,
l’assu ance-maladie es en ée dans une phase d’ex ension, ès p og essi e e enco e
insu isan e, mais bien éelle. Les é udes de cas mon en que les poli iques e s a é-
gies na ionales mises en œu e dans les di é en s pays on é olué p og essi emen
di é emmen , sui an des app oches p agma iques e des expé imen a ions locales
ou bien ci consc i es; deux g andes endances se dégagen ( oi ci-ap ès).
–Ce ains É a s dé eloppen un sys ème na ional de PSS qui assemble ous les é-
gimes exis an s dans une même a chi ec u e a in d’o i une même p o ec ion de
base pou ous (exemples de la Cô e d’I oi e e du Ghana).
28 Documen de T a ail de l’OIT 122
L’Allemagne illus e ce modèle a ec une décen alisa ion de l’assu ance publique depuis sa c éa-
ion. La ges ion de l’assu ance-maladie publique es con iée à une di e si é de caisses d’assu-
ance décen alisées e en complè e au onomie de ges ion, don une o e p opo ion son à
gou e nance mu ualis e. Tou e ois, le sys ème es aujou d’hui de plus en plus encad é pa l’É a
édé al e le nomb e de caisses a o emen diminué (de 35 000 caisses à la in du XIXe siècle à
105 caisses en 2022). De même, au Japon 85 associa ions d’aide mu uelle gè en l’assu ance-ma-
ladie obliga oi e pou les employés publics na ionaux e locaux, les enseignan s e les memb es
du pe sonnel des écoles p i ées. Ces mu uelles o en les mêmes p es a ions que les au es é-
gimes d’assu ance-maladie obliga oi e, mais ixen leu p op e mon an de co isa ion en onc-
ion de leu s dépenses annuelles.
Ce ains pays classés ici dans d’au es schéma, s’insc i en pou an égalemen dans ce modèle
de décen alisa ion, à l’exemple du Rwanda qui illus e l’abso p ion de mu uelles pa l’O ice wan-
dais de sécu i é sociale. Ce de nie ne cou e cependan pas ou e la popula ion e d’au es sys-
èmes in e iennen pou les mili ai es, les é udian s e les en ep ises p i ées. Le Ma oc es un
au e exemple a ec une ges ion des di é en s g oupe sociaux économiques pa ois g ands
ac eu s: la Caisse Na ionale des O ganismes de la P é oyance Sociale (employés du sec eu pu-
blic e é udian s), la CNSSCaisse Na ionale de sécu i é Sociale (sala iés du sec eu p i é e indé-
pendan s) e la l’Agence Na ionale de l’Assu ance-maladie (popula ion démunie). Le Ma oc es
cependan classé ici dans les schémas de déléga ion de ges ion dans le cad e de la cou e u e
des employés e e ai és du sec eu public.
Des mu uelles comme s uc u es déconcen ées d’un sys ème de PSS
L’expé ience des mu uelles de san é communau ai e a inspi é ce ains pays qui on ep is ce e
app oche dans le cad e de p og ammes na ionaux d’assu ance-maladie à base communau ai e.
Ces p og ammes on pou objec i de déploye un éseau de p oximi é géog aphique a ec l’en-
semble des communau és su ou le e i oi e na ional, à l’exemple du Laos où l’AMBC a é é
implan é à l’ini ia i e du gou e nemen , a ec l’appui de pa enai es ex é ieu s), du p og amme
«Décen alisa ion de l’Assu ance-maladie» (DECAM) au Sénégal e du p og amme d’expansion
de la san é é hiopien (Heal h Ex ension P og am - HEP). S’ajou en égalemen les exemples du
Rwanda e du Ghana, a an que les mu uelles soien abso bées e ondues dans le disposi i
na ional d’assu ance san é. Ce objec i es no ammen ésumé pa le slogan du p oje DECAM:
«Une collec i i é locale, une mu uelle de san é au moins». Dans ce cad e, le e me mu uelle ou
AMBC désigne en éali é des guiche s adminis a i s décen alisés aisan pa ie du sec eu pu-
blic ou pa apublic, a ec un ce ain aspec pa icipa i des communau és.
Ce schéma peu in ég e deux ni eaux d’in e en ion des mu uelles de san é ou AMBC:
●les mu uelles son de simples guiche s qui se limi en à exécu e les p océdu es dé inies au
ni eau na ional; e
●les mu uelles son capables de p opose une cou e u e complémen ai e ou d’o i d’au es
se ices à leu memb es e conse en ainsi une ce aine au onomie.
29 Documen de T a ail de l’OIT 122
XEncad é 8. P incipales leçons app ises de l’implémen a ion de mu uelles/AMBC comme s uc u es décen-
alisées
La déconcen a ion de l’assu ance san é pa la mise en place de mu uelles communau ai es,
su l’ensemble du e i oi e ise à ouche ou es les popula ions à a e s des s uc u es
de p oximi é. Les expé iences des pays els que l’É hiopie, le Sénégal, le Ghana ou le Laos
mon en que ce déploiemen génè e égalemen la p incipale aiblesse de ce e app oche.
Dans les di é en s pays conce nés, ces app oches on é é bâ ies à pa i d’expé iences
ini iales p ome euses éalisées à pe i e échelle, mais don les succès son agilisés au u
e à mesu e du déploiemen de l’AMBC e de sa géné alisa ion. Celle-ci abou i en e e à
une dispe sion des mu uelles communau ai es e à une incapaci é du p omo eu na ional
d’assu e une coo dina ion, une supe ision e un appui echnique de quali é e e o me
les compé ences nécessai es, au u e à mesu e de l’ex ension du sys ème. Pa consé-
quen , de mul iples di icul és appa aissen au ni eau des AMBC. Elles son lis ées ci-ap ès.
●
Manque de essou ces humaines e de mo i a ion des memb es des comi és de ges ion
in e iennen béné olemen , en plus de leu s au es cha ges de a ail p o essionnelles
●Manque de budge e de moyens de onc ionnemen
●Dé ici d’ac ions de sensibilisa ion e de communica ion
●Dys onc ionnemen s dans les opé a ions d’en egis emen e de enou ellemen des
adhésions, la mise à jou des in o ma ions su les ca es d’assu és, le dépô des co i-
sa ions, e c.
●Imp écision ou le non- espec des p océdu es de ges ion e des di ec i es na ionales
●Mau aise gou e nance au ni eau de ce aines AMBC, le non- espec des di ec i es na-
ionales e des p a iques de co up ion dans la ges ion des demandes de embou se-
men des se ices de san é
●Insu isance d’applica ion des mesu es de con ôle des audes, de sélec ion ad e se
e de p é en ion des dé apages des coû s des p es a ions
●Manque de coopé a ion des p es a ai es de san é (non- espec des lis es de médica-
men s e des a i s, su ac u a ion, p es a ions ic i es, e onées ou su cha gées, délais
de soumission des demandes de embou semen op longs, e c.)
Ces di icul és enden à décou age les nou elles insc ip ions e le enou ellemen des
adhésions ou d’inci e les ménages à ne enou ele leu adhésion que lo squ’un besoin
d’u ilisa ion de se ices de san é es connu (chi u gie p og ammable, indi idu à o isque
de maladie dans un ménage, e c.) ce qui génè e un isque de sélec ion ad e se e en aîne
des di icul és inanciè es pou l’assu ance-maladie, agg a ée pa une aible mu ualisa-
ion des isques.
30 Documen de T a ail de l’OIT 122
L’abso p ion
Un cas de igu e obse és à a e s les é udes de cas es celui de l’abso p ion des mu uelles pa
le sys ème PSS. Ce e si ua ion s’obse e no ammen au Laos, au Cambodge, au Rwanda ap ès
2014 e au Ghana ap ès 2003 où les mu uelles p omues pa des p og ammes na ionaux on
é é dissou es e emplacées pa des guiche s ou au es s uc u es décen alisées en cha ge des
onc ions de p oximi é e de gou e nance locale. Ce e app oche es géné alemen jus i iée pa
la olon é de en o ce l’e icience, la a ionalisa ion e l’ha monisa ion de la cou e u e des po-
pula ions.
Au Rwanda, pa exemple, l’adminis a ion de l’assu ance-maladie à base communau ai e a é é
ep ise e cen alisée pa l’O ice wandais de sécu i é sociale (en anglais, Rwanda Social Secu i y
Boa d (RSSB)) à pa i de 2015. Le pe sonnel des mu uelles communau ai es a é é in ég é dans
le RSSB pou ep ésen e l’assu ance dans des guiche s ins allés dans les s uc u es de san é. De
la même açon, au Ghana les 145 mu uelles de dis ic qui onc ionnaien comme des égimes in-
dépendan s on é é, à pa i de 2012, pou la plupa in ég ées dans un sys ème na ional d’assu-
ance san é unique don elles son de enues des bu eaux de dis ic e don la ges ion echnique
e inanciè e es assu ée pa l’Au o i é na ionale de l’assu ance-maladie (NHIA). Au Cambodge,
des égimes d’assu ance-maladie à base communau ai e géné alemen , sou enus, oi e gé és
géné alemen pa une ONG in e na ionale ou locale on é é dissous ap ès 2018 e la cou e u e
in ég ée dans les égimes d’assu ance-maladie sociale ac uellemen opé a ionnels gé és pa le
onds na ional de sécu i é sociale (NSSF). C’es égalemen le cas au Laos où le égime des AMBC
a é é emplacé pa «assu ance-maladie na ionale» eposan su les axes, sans p épaiemen ,
mais a ec le paiemen d’un mon an édui lo s de l’u ilisa ion des se ices de san é; Les AMBC
con inuen cependan d’exis e dans la capi ale. Ce e é olu ion es plus nuancée en Tanzanie où
la ges ion des AMBC a é é ep ise pa le Fonds Na ional d’Assu ance-maladie (NHIF) qui ans-
o me celles-ci en AMBC amélio ées (imp o ed Communi y Heal h Fund - iCHF) qui con inuen
d’appa eni aux dis ic s e aux égions, mais a ec une ges ion echnique assu ée pa le NHIF.
En F ance, une ep ise de la déléga ion de ges ion à des mu uelles his o iques d’é udian s e de
onc ionnai es a condui à la e me u e de ce aines mu uelles. D’au es on cessés de pa ici-
pe à la ges ion du égime obliga oi e pou se can onne dans la cou e u e complémen ai e.
La caisse d’assu ance-maladie a pa ailleu s p oposé aux mu uelles de la onc ion publique de
nou eaux ypes de pa ena ia eposan no ammen su une ges ion pa agée e l’u ilisa ion
d’un même sys ème d’in o ma ion.
Des mu uelles en l’absence de égime de base de l’assu ance publique
Au ni eau mondial, le ôle des mu uelles se can onne dans une majo i é des pays à appo e
une cou e u e complémen ai e ou supplémen ai e au égime de base, a ec pou co ollai e que
peu de pays u ilisen les mu uelles dans leu sys ème de PSS pou la cou e u e de base (pa mi
ces de nie s igu en ceux aisan l’obje ici d’é udes de cas).
Dans d’au es pays, l’absence de p o ec ion sociale en san é dé inissan les d oi s pou ou e la
popula ion en e mes de panie de soins e de p o ec ion inanciè e a é é à l’o igine de la c éa-
ion e du dé eloppemen de la mu uali é au sein du monde du a ail, no ammen en Eu ope.
Plus écemmen , elle a mo i é, dans des pays els que le Bu kina Faso, le Sénégal, le Mali e le
Cambodge, a an les é o mes écen es e la cons uc ion de schémas na ionaux de PSS, la p o-
mo ion d’o ganisa ion à o me mu ualis e pa des ONG ou pa enai es ex é ieu s a in d’o i
une p o ec ion de base aux communau és, géné alemen iden i iées su une base géog aphique
ou adminis a i e ( illage, communes, dis ic , e c.). Ces mu uelles communau ai es son ainsi
31 Documen de T a ail de l’OIT 122
géné alemen nées d’une dynamique exogène e mises en place dans le cad e d’une app oche
p oje , sans législa ion ga an issan un d oi à la PSS pou les béné iciai es, se dé eloppan ain-
si dans un cad e sou en isolé. Leu déploiemen s’e ec ue géné alemen pa éplica ion d’une
p emiè e expé ience éussi, pa une s uc u e d’appui qui dé ini les pa amè es echniques de
l’assu ance e es e o emen impliquée dans la ges ion des mu uelles pendan la du ée des p o-
je s. Un in en ai e des mu uelles au Bu kina Faso en 2020 mon ai que des mu uelles mises en
œu e dans le cad e de p oje s éalisés pa des ONG na ionales e inancés pa des bailleu s de
onds n’é aien plus onc ionnelles ap ès l’a ê de ces p oje s, au e de sui i pa les ONG (Bu kina
Faso, 2022). La même si ua ion s’obse e au Cambodge où des sys èmes d’assu ance-maladie
à base communau ai e on é é bâ is à pa i d’un modèle d’o ganisa ion e de onc ionnemen
semblable e é aien gé és pa des o ganisa ions non gou e nemen ales (ONG), a ec le sou ien
des pa enai es de dé eloppemen . Ces sys èmes on commencé à décline à pa i de 2014 puis
se son a ê é en 2018, sui e au e ai des p oje s d’appui.
Dans ces di é en s pays, les succès des expé imen a ions ini iales à pe i e échelle on é é a-
pidemen agilisés lo s de leu géné alisa ion su l’ensemble du e i oi e na ional, e de mul-
iples di icul és on é é iden i iées à a e s les é udes de cas, en e mes de gou e nance, de
capaci és humaines, ma é ielles e inanciè es, d’e icaci é des p océdu es, de coopé a ion a ec
les p es a ai es, e c. auxquelles s’ajou en l’incapaci é des s uc u es d’appui d’assu e une coo -
dina ion, une supe ision e un appui echnique de quali é, au u e à mesu e de l’ex ension du
sys ème. Ces di icul és son similai es à celles dé aillées dans la encad é 8 conce nan les s uc-
u es décen alisées.
XEncad é 9. P incipales leçons app ises de l’implémen a ion de mu uelles/AMBC «pa dé au », en l’absence
d’exis ence d’un sys ème na ional de PSS e leu ep ise pa les p og ammes AMBC
Les pays d’Amé iques La ine on abo dé la p obléma ique de l’ex ension de la p o ec ion
sociale à pa i des années 70. En A ique, ce e p obléma ique commençai à ai e l’obje
de p oje s ma ginaux à pa i du débu des années 1990, a ec le dé eloppemen de sys-
èmes à base communau ai es mixan les p a iques d’en aide adi ionnelles e les mé-
canismes d’assu ance pou la cou e u e du isque maladie. Ces ini ia i es se son mul i-
pliées a ec les années 2000, p omues pa une g ande di e si é d’ac eu s, a in de épond e
aux besoins p io i ai es des popula ions exclues des égimes o mels de sécu i é sociale.
La ision alo s la gemen pa agée pa l’ensemble des ac eu s é ai que la mul iplica ion
des p oje s de mu uelles de san é de ai inalemen abou i à une cou e u e pou ous.
Plusieu s leçons peu en ê e i ées de ce e dynamique de dé eloppemen de mu uelles
de san é communau ai es. Di e ses app oches no a ices on é é dé eloppées e ce -
aines mu uelles on mon é leu capaci é à ouche une p opo ion impo an e d’indi i-
dus à l’échelle d’une communau é ou d’o ganisa ions (exemple des p oduc eu s de co on
au Bu kina Faso e au Bénin), a ec de bons ésul a s en e mes de p o ec ion inanciè e
appo ée e d’impac su l’u ilisa ion des se ices de san é. Ces expé iences on égalemen
o emen con ibué à la popula isa ion des mécanismes d’assu ance pa des popula ions
de l’économie in o melle e du monde u al.
Tou e ois, malg é des expé iences localemen éussies, les sys èmes mis en place ne
cou en globalemen qu’une aible p opo ion de ces popula ions, disposen d’une aible
capaci é e de ges ion e es en inanciè emen ès agiles. Globalemen , ces sys èmes
implan és pa des o ganisa ions d’appui e des inancemen ex e nes dans le cad e d’ap-
p oches p oje ne son pas ap es à mobilise la con iance, le capi al social ni les compé-
ences echniques en ges ion de la p o ec ion sociale (Sossa, 2010).
32 Documen de T a ail de l’OIT 122
Pa ailleu s, ces expé iences on géné alemen p omu une ision e icale de la p o ec ion
sociale a ec des éponses cloisonnées pou chaque g oupe de popula ion, sépa an ainsi
les sys èmes pou les plus pau es, les a ailleu s de l’économie in o melle e du monde
u al ou enco e ceux du sec eu o mel, sans mécanismes ans e saux de solida i é.
Type de onc ions exe cées
Ce aines onc ions semblen ê e plus déléguées que d’au es e /ou a ec plus de succès. En
pa iculie , l’ensemble des expé iences de déléga ion donnai aux mu uelles con en ionnées
des esponsabili és de p oximi é, c’es -à-di e de la ges ion des a ilia ions, pa ois collec e des
con ibu ions, ges ion des béné iciai es, gou e nance locale, ges ion des embou semen s/paie-
men s de l’o e de soins.
La compila ion ès syn hé ique p ésen ée dans le ableau ci-dessous ne peu adui e ou es
les a ia ions qui son obse ées à a e s les é udes de cas; elle pe me en e anche de dis in-
gue une endance géné ale: le p incipale a an age eche ché à a e s la déléga ion de ges ion
es d’exploi e la ela ion de p oximi é des mu uelles aup ès de ce ains g oupes de popula ion.
Ceci es no ammen le cas dans les con ex es où l’économie in o melle e le monde ag icole as-
semblen la ès g ande majo i é des indi idus, a ec ou e la complexi é qui en découle en ma-
iè e d’iden i ica ion, de capaci é con ibu i e e de ecou emen . Le ôle con ié aux mu uelles
communau ai es dans le cad e des p og ammes de p omo ion de l’ABMC es dans ce cad e si-
gni ica i . Les mu uelles communau ai es son dé eloppées sous la o me de mécanismes de
ges ion locale e pa icipa i e, de an se i de po e d’en ée dans la PSS e de poin s de se ice
pou une popula ion ès hé é ogène e dispe sée. Dans d’au es pays où l’économie o melle
es plus la gemen dé eloppée e les indi idus plus acilemen iden i iables pa la ela ion de a-
ail e le cad e iscal, le choix de la déléga ion epose égalemen su la p oximi é des mu uelles
a ec ce ains g oupes cibles, mais se jus i ie plus pa une olon é poli ique de p ése e le ôle
his o ique de mu uelles p éexis an es, oi e égalemen des a an ages acquis pa les g oupes
sociop o essionnels à l’o igine de ces mu uelles.
En e anche, les si ua ions semblen plus a iées pou les onc ions de décisions su les pa a-
mè es de cou e u e, mise en commun des essou ces, mu ualisa ion des isques, inancemen
(y comp is les aux de con ibu ions, si applicable) e les ela ions a ec l’o e de soins au ni eau
na ional (con ac ualisa ion, négocia ions a i ai es). Ces onc ions son cen alisées e ues dans
plusieu s pays comme la p é oga i e e le de oi des o ganes publics (Niang e al., 2023).
XTableau 2. Type de onc ions exe cées
Décision su les pa amè es de cou e u e Mise en œu e
Panie
de soins
Ni eau
de p o-
ec ion
inan-
ciè e
Réseau
de p es-
a ai es
de soins
A ilia ion
Collec e
des
con i-
bu ions
(le cas
échéan )
Paiemen
des p es-
a ions
Con ôle
quali é
Allemagne X X X X X
Belgique X X X X X X
Bu kina Faso X X X X
Cambodge a an 2018 X X X X X X
Colombie X X X X
Cô e d’I oi e (1) X X X
É hiopie X X X X X
33 Documen de T a ail de l’OIT 122
F ance X X X
Ghana X X X X X
Japon X X X
Laos X X X X X
Mali (1) X X X
Ma oc X X X X X
Rwanda X X X X X
Sénégal X X X X X
Tanzanie X X X X X X
U uguay X X X X
(1) Fonc ion déléguées à des o ganismes de ges ion déléguée (OGD) pa mi lesquels les mu uelles
On obse e ainsi une di ision des onc ions en e les o ganismes publics esponsables de la PSS
e les mu uelles déléga ai es:
●Les o ganismes publics en cha ge de la PSS conse en plusieu s onc ions clé, di es de back
o ice:
–Dans l’ensemble des pays, les pa amè es de cou e u e (panie de soins, aux de em-
bou semen , aux de con ibu ion, e c.) son dé inis au ni eau na ional e son imposés
aux mu uelles déléga ai es. Comme no é dans le ableau, les mu uelles dans ce ains
pays (Cambodge, É hiopie e Ghana) peu en ixe ou module les mon an de co isa ion.
–L’iden i ica ion des p es a ai es de soins se ai géné alemen au ni eau na ional, dans le
cad e dans le cad e d’un p ocessus d’ag émen e de con en ionnemen na ional conce -
é, a ec ou sans la pa icipa ion des mu uelles.
–Sau dans le cas des AMBC, les isques e les essou ces son mu ualisées au ni eau é-
gional ou na ional.
–Le sui i e le pilo age du sys ème de PSS e de la éalisa ion des âches déléguées s’e ec-
uen au ni eau na ional, pa le déléguan ou pa un o ganisme public dédié.
●Les ac i i és déléguées aux mu uelles po en p incipalemen su les mé ie de l’assu ance
en lien di ec a ec les assu és e les p es a ai es de soins, di es de on o ice:
–L’en egis emen e la ges ion des adhésions, y comp is des ménages pau es exemp és
de co isa ion, a ec l’appui des au o i és adminis a i es, adi ionnelles e eligieuses e
pa ois des agen s de collec e pou ai e du po e à po e, dans le cas des AMBC.
–Le ecou emen des co isa ions. La F ance e la Belgique se dis inguen a ec la mise en
place d’o ganismes de sécu i é sociale dédiés au ecou emen .
–Le ecueil e le ai emen des plain es des usage s es sou en du esso des mu uelles
déléga ai es, mais ce ains pays on mis en place un mécanisme égional ou na ional spé-
ci ique.
Il au pa ailleu s souligne que ce aines onc ions son menées conjoin emen . Le ableau 2
ésume les exemples de di isions des opé a ions, issus des é udes de cas.
34 Documen de T a ail de l’OIT 122
XTableau 3. Exemples de di ision opé a ionnelle pa g ande onc ion
Éduca ion/P omo ion
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
En Belgique, les mu uelles assu en une p oximi é a ec
leu s memb es à a e s leu s sec ions e pe manences
mu ualis es locales e o ganisen des ac ions d’in o ma ion
e de p omo ion de la san é auxquels elles a achen une
impo ance pa iculiè e.
Au Bu kina Faso e au Cambodge, les ONG qui son es-
ponsables de la mise en œu e des mu uelles communau-
ai es assu en a ec celles-ci les ac ion de p omo ion e
éduca ion.
En Tanzanie e au Sénégal, les mu uelles assu en les ac-
ions de p omo ion a ec les agences na ionales qui les ac-
compagnen .
En Colombie e en U uguay, les mu uelles on l’obliga ion
de éalise des ac i i és de p omo ion e de p é en ion,
elles que l’in o ma ion, l’éduca ion, la o ma ion e la com-
munica ion aux a iliés.
A l’exemple du Cambodge, ce ains sys èmes me en en
place des éseaux d’agen s qui on du po e-à-po e e o -
ganisen des éunions illageoises
Dans la plupa des pays, les o ganismes ges ionnai es de
l’assu ance, les minis è es ou au es agences publiques é-
alisen des campagnes na ionales, conjoin emen a ec les
mu uelles.
A ilia ion/ enou ellemen
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
Dans l’ensemble des pays, les mu uelles déléga ai es on la
esponsabili é de l’en ôlemen e l’a ilia ion des assu és e
des béné iciai es.
En Cô e d’I oi e, des s uc u es déléga ai es son spéci i-
quemen dédiées à ce e onc ion.
En U uguay, les béné iciai es s’en egis en aup ès des
p es a ai es de soins publics ou p i és
Au Ma oc, la Caisse Na ionale des O ganismes de
P é oyance Sociale (CNOPS) ins ui en coo dina ion a ec
les mu uelles les opé a ions d’adhésion des employeu s,
d’imma icula ion e d’a ilia ion e de mise à jou de la si-
ua ion adminis a i es des assu és.
Au Mali e en Cô e d’I oi e, l’en egis emen inal des ad-
hésion se ai au ni eau de la caisse na ionale. En Cô e
d’I oi e, la caisse a déployé un éseau in o ma isé de
bo nes e de si es d’en ôlemen su l’ensemble du e i-
oi e qui assu e l’imma icula ion, l’en ôlemen e la déli-
ance des ca es des assu és, pou comble le manque de
s uc u es déléga ai es.
Recou emen /collec e des co isa ions
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
35 Documen de T a ail de l’OIT 122
Dans la plupa des pays, les co isa ions son collec ées
pa les mu uelles ou des o ganismes déléga ai es dédiés
comme en Cô e d’I oi e.
Les co isa ions son dans ce ains pays e e sées à l’o ga-
nisme ges ionnai e
En Belgique e en F ance, les co isa ions son collec ées
pa des o ganismes de ecou emen de la sécu i é so-
ciale.
En U uguay, les co isa ions des a ailleu s e des em-
ployeu s a iliés au égime con ibu i son collec ées pa la
Banco de P e isión Social
Au Ma oc, les co isa ion des onc ionnai es (pa s em-
ployeu e a ailleu ) son e sées à la CNOPS
Mise en commun/mu ualisa ion
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
Au Sénégal e au Rwanda (a an 2015) les co isa ions des
adhé en s son conse ées au ni eau des mu uelles com-
munau ai es ( aible mu ualisa ion). Les sub en ions de
l’É a qui complè en ces co isa ions son mu ualisés au ni-
eau égional e na ional pou la p ise en cha ge des soins
secondai es e e iai es
Au Japon, les essou ces e les isques son mu ualisés au
ni eau des mu uelles.
Dans ous les au es pays, les essou ces son mu ualisées
au ni eau d’un o ganisme public ou d’une s uc u e édé-
a i e auquel les mu uelles e e sen les co isa ions collec-
ées. Ces o ganismes edis ibuen les essou ces e as-
su en une mu ualisa ion des isques au ni eau égional
ou na ional.
Con ac ualisa ion
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
Dans les p og ammes d’assu ance-maladie à base com-
munau ai e, les mu uelles con en ionnen les p es a ai es
de soins (essen iellemen publics) de leu ai e d’in e en-
ion, sou en su la base d’une con en ion ype mise à dis-
posi ion pa l’agence na ionale
En Colombie, les EPS con ac ualisen a ec les ins i u ions
p es a ai es de se ices
Dans les au es pays, les con en ions ou ag émen s son
passés pa l’o ganisme ges ionnai e de l’assu ance ou pa
le minis è e en cha ge de la san é.
Paiemen des p es a ions/acha s
Fonc ion des mu uelles Fonc ion de l’o ganisme ges ionnai e
Dans les p og ammes d’assu ance-maladie à base com-
munau ai e, les mu uelles assu en la onc ion d’ache eu ,
pa paiemen à l’ac e ou pa capi a ion, de même que les
EPS en Colombie.
Au Japon, les ac u es des p es a ai es son ad essées
à «l’O ganisme de con ôle e de paiemen des ac u es
de soins de san é» qui les paie puis ac u e les mu uelles
conce nées.
Dans les au es pays, les mu uelles e ec uen un con ôle
des p es a ions e on l’o donnancemen des embou se-
men s des p es a ai es de soins; les paiemen s son ai s
pa la s uc u e ges ionnai e na ionale (ou pa les édé a-
ions égionales en Allemagne).
En F ance, les mu uelles payaien les p es a ai es puis
é aien embou sées pa la caisse d’assu ance-maladie
P es a ion de se ice
Mu uelles qui ou nissen des se ices de san é Pas de se ices de san é
36 Documen de T a ail de l’OIT 122
En Allemagne, en F ance, en Belgique e au Japon, les mu-
uelles peu en ou ni des se ices de san é e d’accom-
pagnemen à a e s des s uc u es sani ai es qu’elles
gè en .
Au Ma oc, la loi in e di aux mu uelles de gé e des se -
ices de san é; ce aines mu uelles qui disposaien d’uni-
és médicales on c éées des s uc u es mu ualis es au o-
nomes pou gé e celles-ci.
Les mu uelles des au es pays ne gè en pas des se ices
de san é
Re ou d’in o ma ion/Plain e des usage s/assu ance quali é
Mu uelles Au e
En F ance, les mu uelles déléga ai es é aien esponsables
de la quali é des se ices, mais a ec des dé iciences impo -
an es.
Il n’exis e pas au Japon un sys ème o iciel ha monisé de
ai emen des plain es, les usage s s’ad essen à leu mu-
uelle.
Les memb es des mu uelles communau ai es peu en se
plaind e aup ès de leu s ep ésen an s dans les o ganes
de ges ion (Assemblée géné ale e Conseil d’adminis a-
ion).
En Allemagne, un se ice médical es cha gé dans chaque
égion du con ôle de l’adéqua ion des soins e des con es-
a ions des décisions des caisses pa les assu és. Le se -
ice médical es égalemen engagé dans une déma che
de ce i ica ion e d’assu ance quali é in e ne.
En Colombie, des s uc u es a achées au minis è e de la
San é ecueillen les plain es des usage s e con ôlen la
quali é des p es a ions.
La de niè e pa ie de ce documen de a ail po e une é lexion plus app o ondie spéci ique-
men su la déléga ion de ges ion comme modèle d’in é ê dans le cad e des é o mes de la PSS
en A ique de l’Oues .
Deux leçons esso en de la e ue de po ée e des é udes de cas app o ondies. Là où la délé-
ga ion de ges ion a eu lieu e a e ec i emen é é onc ionnelle (ou l’es oujou s):
●Elle conce ne p incipalemen les onc ions de on o ice, le back o ice (concep ion des pa a-
mè es du égime, mu ualisa ion des onds e des isques) es an une onc ion égalienne.
●Elle a é é possible g âce à une p o essionnalisa ion des ac eu s e une a chi ec u e clai e du
sys ème de PSS a ec inancemen s publics e adhésion obliga oi e.
37 Documen de T a ail de l’OIT 122
X3 La déléga ion de ges ion: leçon app ises e
pe spec i es dans le cad e de la cons uc ion des
sys èmes de PSS au sein de l’UMEOA
Messages clés:
●Dans les cas où elles exis en déjà e on une capaci é de ges ion, Il es possible d’en i-
sage les mu uelles comme un ac eu possible pou an ê e mobilisé pa les sys èmes
na ionaux de PSS.
●Cela doi s’accompagne de la dé ini ion d’a chi ec u e clai e de la PSS, de inancemen
public adéqua e de capaci és ins i u ionnelles en o cée du cô é gou e nemen al/ins-
i u ionnel pou pou oi gé e les onc ions de mu ualisa ion des onds e des isques.
●
La déléga ion de ges ion suppose des compé ences en ges ion du cô é des o ganismes
déléga ai es, il es donc nécessai e d’app éhende les mu uelles dans leu di e si é e
d’iden i ie les o ganismes en capaci é de empli des onc ions déléguées.
●Il es impo an de considé e l’économie poli ique e ses di icul és: i) le ôle des pa -
enai es echniques e inancie s (PTF), ii) les modèles d’inspi a ion, iii) les ques ions
de con iance dans les ins i u ions publiques e le dé ici démoc a ique dans la gou e -
nance de la san é e de la p o ec ion sociale en san é.
3.1. Objec i s e ésul a s
Concep de déléga ion de ges ion
La e ue de po ée e les eche ches e ec uées pou ce documen de a ail on pe mis d’iden-
i ie qu’il n’y a ai pas une dé ini ion unique de la déléga ion de ges ion dans le cad e de la PSS.
Ce ains élémen s son ou e ois communs aux expé iences ecensées. La déléga ion de ges ion
cons i ue l’une des s a égies possibles de mise en œu e pou les o ganes en cha ge de la PSS.
Elle ise à ans é e une pa ie ou l’ensemble des esponsabili és e âches liées à la ges ion à
un ie s. Ce e ex e nalisa ion s’accompagne sou en d’une déléga ion de l’au o i é décisionnelle
associée à ces esponsabili és e âches. Elle es ès commune dans le sec eu de l’assu ance
p i ée (encad é 10), mais exis e égalemen dans le sec eu public.
XEncad é 10. Exemple de la dé ini ion echnique donnée à la déléga ion de ges ion dans le sec eu de la p o-
ec ion sociale en F ance
Selon sa dé ini ion echnique (1), la déléga ion de ges ion d’assu ance consis e pou un
ges ionnai e d’assu ance-maladie (caisse assu ance-maladie, mu uelle sociale, assu ance
p i ée, e c.), appelée déléguan , à con ie le cô é opé a ionnel de ou ou une pa ie des
onc ions de ges ion des opé a ions d’assu ance à un ie s, appelé déléga ai e, qui e ec-
ue a ses âches de açon au onome en u ilisan ses p op es essou ces, humaines, ma é-
ielles e inanciè es. Le déléga ai e peu ê e no ammen un au e o ganisme d’assu ance
44 Documen de T a ail de l’OIT 122
Le cad e con ac uel es cependan es peu documen é e il au alle eche che dans l’assu ance
comme ciale, où la p a ique de la déléga ion de ges ion es cou an e, pou ou e les g andes
lignes d’une con en ion de déléga ion de ges ion qui po e no ammen su :
●Le pé imè e d’in e en ion e les ôles e esponsabili é du déléguan e du déléga ai e de
ges ion.
●La gou e nance e l’ins au a ion des ins ances qui pe me on de ai e le poin égulie su
la éalisa ion des ac i i és, la mise en œu e du plan d’ac ion, les di icul és encon ées, e c.
Ce aspec es pa iculiè emen impo an en phase de déma age opé a ionnel de l’ex e na-
lisa ion des ac i i és qui peu nécessi e des ajus emen s.
●La communica ion en e les deux pa ies a in de a o ise une communica ion anspa en e
e luide, sans a end e des comi és de pilo age pou ai e emon e les dys onc ionnemen s,
e de cons ui e une ela ion de con iance.
●Les epo ings égulie s e anspa en s que le déléga ai e de ges ion doi ou ni à l’assu-
eu san é.
●La sécu isa ion de la con en ion pe me an au déléguan d’ê e en mesu e d’audi e son
déléga ai e. Le ges ionnai e d’assu ance doi en e e pou oi iden i ie e an icipe ou e
si ua ion de dé aillance ou d’in e up ion des onc ions déléguées qui au ai un impac né-
ga i , oi e ca as ophique, su les ac i i és de l’assu ance-maladie, no ammen conce nan
la ges ion des assu és ou le ai emen des embou semen s dans des délais aisonnables.
Ce ype de con en ion se e ou ai pa exemple dans l’expé ience du Régime social des indé-
pendan s (RSI) en F ance (a an son in ég a ion dans le égime géné al). La caisse na ionale en
cha ge de la ges ion du RSI concluai des con en ions de déléga ion p écisan le champ géo-
g aphique d’in e en ion des «o ganismes con en ionnés» (OC). Ces con en ions ixaien pa
ailleu s des condi ions supplémen ai es pou ces OC:
●Appa eni à une des ca égo ies énumé ées pa l’a icle L611-79 du code de la sécu i é so-
ciale, soi : o ganisme mu ualis e, socié é d’assu ance, g oupemen de socié és d’assu ance
ou d’o ganismes ele an du Code de la Sécu i é sociale
●P ésen e des ga an ies de leu ap i ude à empli les obliga ions de ges ion du égime
●Dispose d’une comp abili é analy ique pe me an d’iden i ie les dépenses a é en es à la
ges ion du égime d’assu ance-maladie du RSI
●Dispose de ga an ies inanciè es
●Dispose d’une s uc u e d’accueil dans chacune des ci consc ip ions où l’OC es au o isée à
opé e
Au e exemple, la Caisse na ionale d’assu ance-maladie (CNAM) au Mali passe une con en ion
de ges ion a ec chaque o ganisme de ges ion déléguée (OGD) qui in e ien dans l’opé a ion-
nalisa ion du Régime d’assu ance-maladie uni e selle (RAMU). Ce e con en ion p écise selon le
besoin les onc ions qui son déléguées. Elle s’accompagne d’un con a d’obliga ion e de p o o-
coles d’encad emen conclus en e la CANAM e les OGD qui ixen le dé ail des de oi s e obli-
ga ions de chaque pa ie. En con epa ie de leu s obliga ions, les OGD eçoi en une do a ion
adminis a i e des inée aux ais de onc ionnemen e une do a ion echnique des inée au paie-
men des p es a ions. Le Déc e n° 10-580/PR-M du 26 oc ob e 2010 po an app oba ion de la
con en ion ype de déléga ion de ges ion dans le cad e de l’assu ance-maladie obliga oi e ou ni
une con en ion ype. La déléga ion de ges ion es ainsi expé imen ée pa la CANAM en pa ena-
ia a ec l’Ins i u Na ional de P é oyance Sociale (INPS) e la Caisse Malienne de Sécu i é Sociale
(CMSS), dans le cad e de l’Assu ance-maladie Obliga oi e. Ce e déléga ion doi ê e é endue à
45 Documen de T a ail de l’OIT 122
deux nou elles OGD, l’Union Technique de la Mu uali é (UTM) e l’Agence Na ionale d’Assis an-
ce médicale (ANAM).
En Cô e d’I oi e, la Caisse Na ionale d’Assu ance-maladie impose aux compagnies d’assu ance,
aux socié és comme ciales de ges ion maladie e aux mu uelles sociales de se do e des capaci és
echniques de ges ion, a in d’ê e pe o man e e ga an i une ela ion con ac uelle du able en
quali é d’o ganisme de ges ion déléguée a ec la CNAM. Ce e mise en con o mi é s’insc i dans
le cad e d’un cahie des cha ges à espec e pa les OGD e qui p é oi no ammen :
●
le espec pa l’OGD des no mes de ges ion de sa ca égo ie (Code de la Con é ence In e a icaine
des Ma chés d’Assu ance, Règlemen Communau ai e de la Mu uali é Sociale de l’UEMOA,
O ganisa ion pou l’Ha monisa ion en A ique du D oi des A ai es …);
●le main ien d’un e ec i minimum de béné iciai es a in d’é i e la démul iplica ion d’OGD de
pe i e aille qui en aîne ai une su cha ge de a ail, liée à la démul iplica ion de con en ions
d’OGD en cha ge de l’a ilia ion à pilo e pou la CNAM;
●la mise à ni eau echnique e l’in ég a ion dans les pla e o mes in o ma iques e sys èmes
d’in o ma ion e de sui i.
Ces con ain es on eu pou e e d’éca e les mu uelles sociales qui in e iennen à pe i e échelle
au sein du sec eu in o mel e du monde ag icole e sou en de la aiblesse de leu ges ion
echnique.
Un de nie exemple es celui du Ma oc où le déc e -loi n° 2-18-781 au o ise la CMAM à délégue
une pa ie de ses missions aux mu uelles du sec eu public ainsi qu’à ou e pe sonne mo ale de
d oi public ou p i é selon les condi ions ixées pa une con en ion alidée pa le conseil d’ad-
minis a ion e su la base d’un cahie des cha ges po an su :
●la na u e des p es a ions e la p océdu e de la ges ion de l’opé a ion du embou semen des
p es a ions ga an ies;
●les délais de embou semen ;
●l’o ganisa ion adminis a i e e inanciè e, la épa i ion géog aphique, les coû s de ges ion
e les in o ma ions e s a is iques ela i es aux ac i i és;
●les modali és de éalisa ion du con ôle adminis a i e de l’audi e les condi ions d’accès
aux données;
●les modali és de éalisa ion du con ôle médical;
●la quali é des p es a ions endues aux assu és;
●le sys ème d’in o ma ion e les modali és de ges ion des a chi es des dossie s de maladie; e
●les sanc ions adminis a i es en cas de manquemen aux disposi ions des con en ions ou
aux condi ions des cahie s des cha ges.
46 Documen de T a ail de l’OIT 122
XTableau 4. Exemples de esponsabili és e obliga ions dans les schémas de déléga ion de ges ion
Déléguan Déléga ai e
●Dé ini les âches e les esponsabili és déléguées, ainsi
que les objec i s de la déléga ion, en conce a ion a ec
le déléga ai e.
●Assu e le sui i e le con ôle de la ges ion déléguée,
en eillan à ce que les ègles e les no mes en igueu
soien espec ées, e en é i ian la quali é e l’e icaci é
des opé a ions déléguées.
●Assume les isques qui ne son pas explici emen
ans é és au déléga ai e, no ammen les isques i-
nancie s, ju idiques e de épu a ion.
●S'assu e que les in é ê s des assu és son p o égés,
en ga an issan la quali é des p es a ions déléguées, la
con inui é de se ice e la ges ion des éclama ions.
●Coopé e a ec le déléga ai e pou assu e une ges-
ion ha monieuse des opé a ions d’assu ance, en lui
ou nissan les in o ma ions e les moyens nécessai es
pou accompli ses âches.
●Respec e les disposi ions du con a de déléga ion,
qui p écise les âches e les esponsabili és déléguées,
les obliga ions du déléga ai e en ma iè e de ges ion e
de pe o mance, les modali és de con ôle e de su -
eillance pa l’en ep ise délégan e, ainsi que les dis-
posi ions en cas de ésilia ion ou de modi ica ion du
con a .
●Assu e la quali é, l’e icaci é e l’e icience de la ges ion
déléguée, en espec an les ègles e les no mes en i-
gueu , e en ga an issan la p o ec ion des in é ê s des
assu és.
●Assume les isques liés à la ges ion déléguée, en
pa iculie les isques opé a ionnels e les isques de
con o mi é.
●Assu e la con iden iali é e la sécu i é des données
des assu és, con o mémen à la églemen a ion en
ma iè e de p o ec ion des données pe sonnelles.
●Coopé e a ec l’en ep ise délégan e pou assu e une
ges ion ha monieuse des opé a ions d’assu ance e
pou épond e aux demandes des assu és.
Sou ce: Codes des assu ances, F ance
La supe ision
Dans la plupa des pays, les ac i i és des mu uelles e au es o ganismes déléga ai es son su-
pe isées e con ôlées pa
●Un o ganisme public, el que l’O ice de con ôle des mu uali és e des unions na ionales de
mu uali és (OCM) en Belgique. Au Ma oc, l’Agence Na ionale de l’Assu ance-maladie (ANAM)
a pou missions p incipales la égula ion e l’encad emen du égime de l’Assu ance-maladie
Obliga oi e. L’Agence de la Cou e u e Maladie Uni e selle (ACMU) au Sénégal encad e les
mu uelles communau ai es on elle es aussi en cha ge de la p omo ion.
●Le minis è e de u elle, au Cambodge, en Colombie, au Laos, au Rwanda (a an 2015)
●L’o ganisme de ges ion de l’assu ance san é qui es le déléguan , pa exemple au Bu kina
Faso, en Cô e d’I oi e, en F ance, au Ghana, en Tanzanie.
●
Plusieu s en i és, comme en Allemagne où le con ôle de la légali é e des ac i i és des caisses
es dis ibué en e le ni eau édé al, les Lände e les communes ou en É hiopie où L’Agence
é hiopienne de l’assu ance-maladie (AEAM) e le minis è e édé al de la San é agissen en an
qu'uni és de supe ision des AMBC.
Les capaci és ins i u ionnelles e de ges ion au sein des mu uelles e de ces o ganismes publics
esponsables de la PSS son na u ellemen des ac eu s impo an s de éussi e des sys èmes
d’assu ance san é. Elles cons i uen pou an l’une des p incipales aiblesses des p og ammes
d’AMBC. Ceux-ci débu en en e e géné alemen pa des expé iences pilo es à pe i e échelle
47 Documen de T a ail de l’OIT 122
su lesquelles il es possible de concen e un appui echnique e inancie impo an . Pa la
sui e, dans une dynamique de passage à l’échelle, les mêmes appuis ne peu en ê e appo és
à chaque nou elle mu uelle communau ai e au ega d des essou ces humaines e inanciè es
qu’il es nécessai e de déploye . Pa exemple, au Cambodge, le minis è e de la San é n’a ai pas
la capaci é de me e en œu e le con ôle ou d’assu e le sui i des ésul a s des mu uelles. Au
Sénégal, le déploiemen d’un nomb e impo an de mu uelles communau ai es (676 mu uelles
plus leu s unions) pose la ques ion de la capaci é de ou ni un appui echnique su isan e de
gé e un lux d’in o ma ion pa iculiè emen impo an . Aussi la s a égie na ionale s’o ien e- -
elle e s la usion de ces mu uelles à l’échelle des communes dans des mu uelles dépa emen-
ales e égionales a in de concen e la ges ion de l’assu ance-maladie e ocalise l’appui ech-
nique su un nomb e limi é de s uc u es.
3.3. Rôles e esponsabili és
Le ôle de l’É a
La majo i é des É a s se son engagés dans la o mula ion e la mise en œu e de s a égies na-
ionales d’ex ension de la cou e u e du isque maladie e de p omo ion de la san é, dans une
pe spec i e uni e selle. Dans ce cad e, la esponsabili é de l’É a es double:
●L’É a dé ini le cad e ju idique de la PSS: Les s a égies na ionales s’appuien su les no mes
in e na ionales en PSS qui ne son pas de na u e p esc ip i e conce nan les a angemen s
ins i u ionnels e adminis a i s e chaque É a es lib e de choisi ses p op es op ions pou la
mise en œu e de ga an ies de base, en eillan au espec de ce ains p incipes di ec eu s,
no ammen la esponsabili é inale de l’É a (OIT, 2020b). Aussi, les a chi ec u es des sys èmes
de PSS a ien -elles d’un pays à l’au e, a in d’ê e accep ables, équi ables e e icaces e de
s’adap e aux ci cons ances na ionales.
●Dans ce cad e, il appa ien à chaque É a de condui e dialogue na ional a ec ou es les pa -
ies p enan es a in de dé ini , de açon pa icipa i e e consensuelle, les p io i és du sys ème
de PSS e les choix en ma iè e de cou e u e, de inancemen , d’o ganisa ion e de onc ion-
nemen . Le dé i pou chaque É a es de bâ i un sys ème na ional uni ié o an une cou e -
u e à ou es les ca égo ies de la popula ion. Il nécessi e de me e en cohé ence di é en es
mesu es elles l’adhésion obliga oi e ou au oma ique (ou des mesu es inci a i es pou les é-
gimes olon ai es), la mu ualisa ion éla gie des isques, le inancemen pa l’impô pou les
ménages les plus pau es, la p oximi é e la simpli ica ion des p océdu es pou les assu és,
e c. L’É a doi ainsi dé ini su une base légale la popula ion cou e e, le panie des p es a-
ions auxquelles elle a d oi , le ni eau de p o ec ion inanciè e ace aux coû s de ces p es a-
ions e le éseau de p es a ai es qui les déli e. Il désigne ensui e le ou les o ganes publics
en cha ge de la mise en œu e. Ceux-ci peu en con ie , dans le cad e d’une mission de se -
ice public, ce aines âches à des déléga ai es de ges ions.
●L’É a es esponsable de la égula ion des opé a ions e des ela ions en e les di é en s dis-
posi i s de l’assu ance na ionale: en phase d’opé a ionnalisa ion e de onc ionnemen , l’É a
dispose d’un d oi de ega d géné al su les égimes auxquels l’au o isa ion de onc ionne a
é é donnée, en é é ence aux ex es législa i s e églemen ai es qui les égissen . Le champ
de la u elle de l’É a es plus ou moins é endu. Au minimum, les minis è es de u elle é i-
ien a p io i, au momen de donne l’ag émen à un égime, la con o mi é aux ex es de la
con igu a ion e du onc ionnemen d’un égime (pa exemple aux disposi ions du Règlemen
po an églemen a ion de la mu uali é sociale au sein de l’UEMOA, oi encad é plus bas)
ainsi que sa iabili é. Au-delà, l’É a peu aussi é i ie a pos e io i que les engagemen s p is
48 Documen de T a ail de l’OIT 122
à l’éga d des popula ions son enus e que la ges ion du égime es con o me aux no mes
légales, à a e s no ammen des p océdu es de con ôle.
On no e a ici l’in luence des o ganisa ions sup ana ionales. Ainsi, l’Union eu opéenne a adop é en
2009 la di ec i e Sol abili é II qui es en ée en applica ion en 2016 e ixe un ensemble de ègles
isan à en o ce la sol abili é des en ep ises d’assu ances dans les pays memb es, y comp is
les mu uelles déléga ai es, no ammen conce nan les p incipes liés à la déléga ion de ges ion.
L’Union économique e moné ai e oues -a icaine (UEMOA) s’es engagée depuis plusieu s an-
nées dans un p ocessus de mise en œu e de é o mes poli iques e ins i u ionnelles endan à
amélio e l’é a de san é des popula ions de l’espace communau ai e pa un meilleu accès inan-
cie aux soins de san é. Dans ce e pe spec i e, L’UEMOA a adop é, en juin 2009, le Règlemen
n°07/2009/CM/UEMOA po an églemen a ion de la Mu uali é Sociale. Elle a ensui e ini ié des
p og ammes e p oje s don le P oje d’Appui à l’ex ension de la Cou e u e du Risque Maladie
dans les É a s memb es (PACRM), en pa ena ia a ec l’Agence F ançaise de Dé eloppemen
(AFD), a in d’accompagne la mise en œu e de la Réglemen a ion. Ce e églemen a ion de ai
no ammen pe me e de en o ce les mu uelles a in qu’elles de iennen des ac eu s solides
des sys èmes de PSS. Cependan , au ega d des obse a ions p écéden es conce nan une né-
cessai e dis inc ion en e les mu uelles de san é e l’assu ance-maladie à base communau ai e,
e ap ès une quinzaine d’années de mise en œu e, une elec u e ou é ision du Règlemen de
2009, se ai u ile pou «éc éme » le paysage de la mu uali é. En d’au es e mes, il se ai u ile de
donne un au e espace à l’assu ance-maladie à base communau ai e a in que celle-ci dé eloppe
ses p op es dé ini ions e ca ac é is iques, sans con usion a ec la mu uali é.
XEncad é 13. Le Règlemen n°07/2009/CM/UEMOA po an églemen a ion de la Mu uali é Sociale au sein de
l’UEMOA
Le dé eloppemen du mou emen mu ualis e pa iculiè emen impo an à pa i des an-
nées 2000 e leu ôle dans les poli iques d’accessibili é des popula ions aux soins de san-
é a a i é l’a en ion de la Commission de l’UEMOA. Ces mu uelles se dé eloppaien en
e e en deho s d’un cad e légal app op ié; seulemen deux É a s dans l’UEMOA (Mali e
Sénégal)* disposaien d’une loi égissan les mu uelles. Un p ocessus d’élabo a ion d’une
églemen a ion adap ée a é é en ep is à pa i de 2005 pa la Commission de l’UEMOA,
a ec le sou ien du BIT e des mu uali és ançaise e belge. Ce p ocessus isan à consul-
e e implique les p incipaux ac eu s conce nés, a abou i à l’adop ion, le 26 juin 2009
du Règlemen n°07/2009/CM/UEMOA po an églemen a ion de la Mu uali é Sociale au
sein de l’UEMOA.
L’objec i ondamen al isé pa ce ex e, complé é pa des èglemen s d’exécu ion, es de
me e en place une églemen a ion uni o me, anspa en e e e icace pe me an d’as-
su e une saine p omo ion de la mu uali é sociale (qui inclu les mu uelles de san é) dans
l’espace UEMOA. Ce cad e ju idique pe me de codi ie les modali és de c éa ion, d’o ga-
nisa ion e de onc ionnemen des o ganismes ele an de la mu uali é sociale e d’assu-
e une ges ion a ionnelle des isques, en ue de a o ise l’accès aux se ices sociaux de
base pou les popula ions des É a s memb es de l’UEMOA. Il p é oi en ou e la mise en
place pa chaque É a memb e d’un o gane adminis a i de la mu uali é sociale, d’un e-
gis e na ional d’imma icula ion des mu uelles sociales e d’un onds na ional de ga an-
ie, des iné à p ése e les d oi s des memb es des mu uelles sociales.
* Les pays memb es de l’UEMOA son : Bénin, Bu kina Faso, Cô e d’I oi e, Guinée Bissau,
Nige , Mali, Sénégal, Togo
49 Documen de T a ail de l’OIT 122
Le ôle des o ganismes ges ionnai es de la PSS
Les o ganismes en cha ge de la ges ion d’un sys ème na ional de PSS son eux-mêmes en cha ge
d’une mission qui leu a é é con iée pa l’É a . Comme souligné plus hau , ace à la di e si é e
la complexi é des mé ie s de l’assu ance e au es connexes, le choix du ges ionnai e peu ê e
de délégue ce aines âches à d’au es ac eu s a in de se concen e su ce aines onc ions im-
po an es ou c i iques.
Délégue n’es cependan pas synonyme de se décha ge de ce aines esponsabili és su ces
ac eu s e le déléguan es e le esponsable de la mission e des objec i s qui lui on é é con iés
pa l’É a . Dans ce cad e, il doi supe ise e con ôle les ac i i és du déléga ai e, a in de s'assu-
e que les objec i s de la déléga ion son a ein s e que les in é ê s des assu és son p o égés.
Les é udes de cas mon en que les caisses na ionales d’assu ance-maladie exe cen ce e ac i-
i é de con ôle e de supe ision lo sque des con en ions son passées a ec des mu uelles ou
au es déléga ai es de ges ion. Tou e ois, une supe ision plus globale s’exe ce égalemen au
ni eau é a ique pa les minis è es qui on la u elle du sys ème na ional de PSS ou pa des o ga-
nismes publics (exemple de la Belgique) ou enco e pa plusieu s en i és na ionales e égionales,
pa exemple en Allemagne ou en Colombie.
Ou e les onc ions obse ées plus hau , on cons a e égalemen que les o ganismes ges ionnai es
de la PSS dé eloppen des ou ils, no ammen des sys èmes d’in o ma ion mis à disposi ion des
déléga ai es a in d’ha monise la p oduc ion d’in o ma ion ainsi que des mécanismes els que
le paiemen des co isa ions e /ou des p es a ions ia des pla e o mes mobiles.
XEncad é 14. L’expé ience du Bu kina Faso
L’expé ience du Bu kina Faso illus e les isques liés à d’un déma age op p écipi é e un
cad age ini ial insu isan des onc ions déléguées. Ce e expé ience isai à es e la ca-
paci é des mu uelles à assu e des onc ions assu an ielles déléguées pa la CNAMU, pou
la cou e u e des pe sonnes indigen es, ainsi que la pe inence des ou ils de ges ion du
RAMU dans la pe spec i e d’une ex ension à l’échelle na ionale e à d’au es ca égo ies d’as-
su és. Il n’y a cependan pas eu de discussions p éalables su isan es, no ammen conce -
nan la na u e des onc ions déléguées, le panie de soins cou e e les mécanismes de
pilo age. Les p océdu es de p oduc ion d’in o ma ion ainsi que les mécanismes de sui-
i-é alua ion de la mobilisa ion sociale, de l’en ôlemen , de la ou ni u e e du paiemen
des p es a ions p é us dans les con en ions n’on pas é é appliquées. Globalemen , la
s a égie de cou e u e des pe sonnes indigen es ne semble pas a oi é é comp ise de la
même açon pa ous les ac eu s.
Le ôle des ONG na ionales e des pa enai es ex é ieu s dans le con ex e des pays à e-
enus aibles e moyens
Le ôle des o ganisa ions non gou e nemen ales (ONG) locales es aiblemen abo dé dans la
documen a ion u ilisée pou la éalisa ion des é udes de cas qui accompagnen ce documen de
a ail. Pou an , celles-ci se son p og essi emen posi ionnées comme des agences d’exécu-
ion de p og ammes locaux ou na ionaux de p omo ion de mu uelles de san é. Leu ac ion es
pa iculiè emen impo an e dans la éalisa ion des p og ammes de p omo ion de mu uelles
communau ai es qui sou en se aduisen pa la éplica ion d’un modèle géné ique (panie de
50 Documen de T a ail de l’OIT 122
soins, ou ils, mécanismes de gou e nance e de ges ion, e c.) d’une commune (ou au e en i é
adminis a i e) à une au e. Il es équen pa ailleu s de oi ces ONG pa le au nom des mu-
uelles qu’elles appuien , ce qui amène à une ce aine con usion en e ces s uc u es d’appui e
les o ganisa ions mu ualis es qu’elles accompagnen .
Fo ce es de cons a e que les mu uelles communau ai es ainsi p omues éponden bien aux
nécessi és de ésul a s apides des pa enai es echniques e inancie s don les p og ammes
son limi és dans le emps. L’essaimage de mu uelles communau ai es peu en e e apidemen
pe me e de jus i ie un nomb e conséquen de communes cou e es e d’a iche des quan i-
és impo an es de pe sonnes en egis ées. Elles éponden égalemen bien aux capaci és des
ONG qui disposen d’une o e habi ude de a ail a ec les communau és, mais sou en d’une
expe ise echnique sou en limi ée en ma iè e de ges ion de l’assu ance san é. Les ésul a s
echniques aibles e les p oblèmes de iabili é des mu uelles communau ai es son sou en la
conséquence de ce e capaci é d’appui limi ée, mais ce e cause es équemmen masquée pa
d’au es aisons géné alemen mises en a an elles que le manque de comp éhension de l’as-
su ance pa les communau és locales e leu aible capaci é con ibu i e.
Ce cons a es un au e a gumen en a eu d’une dis inc ion clai e en e les di é en s ypes d’o -
ganisa ions communémen appelées mu uelles ou AMBC iden i iés dans la sec ion 1.2. Dans ce
cad e, il s’agi ai de:
●Re isi e l’app oche ou en alo isan le sa oi - ai e des ONG en ma iè e de mobilisa ion des
communau és.
●Plaide aup ès des pa enai es ex é ieu s pou un sou ien aux sys èmes na ionaux de PSS e
à l’in es issemen dans des mu uelles si elles s’insc i en dans ce cad e, a ec un accompagne-
men des o ganisa ions de a ailleu s e au es eg oupemen s pou pou oi délégue des
onc ions à des s uc u es mu ualis es ayan une solide assise sociale e disposan de ou es
les compé ences nécessai es. Il s’agi ici su ou pou les pa enai es ex é ieu s d’accep e d’in-
es i dans des in e en ions où l’aspec quali a i p ime ( o ma ion des compé ences, p océ-
du es e icaces de ges ion echnique e inanciè e, p oduc ion d’in o ma ion, e c.) e don les
ésul a s quan i a i s (nomb e de béné iciai es, e c.) ne se on pas immédia emen impo an s.
●En in, l’appui echnique ex é ieu ne de ai pas occul e l’expe ise e le sa oi - ai e acquis
pa les mu uelles au sein des adminis a ions publiques ainsi que celles mises en œu e pa
des o ganisa ions p o essionnelles ou co po a is es. Celles-ci cons i uen un i ie de com-
pé ences e d’expe ise.
Les p é equis au ni eau des mu uelles
Les mu uelles p o essionnalisées son en géné al apidemen iden i iées e con en ionnées
comme déléga ai es de ges ion, quand elles exis en au momen de la c éa ion ou de l’ex en-
sion de sys èmes na ionaux de PSS. C’es égalemen le cas des mu uelles communau ai es, bien
que celles-ci son sou en con on ées à de mul iples di icul és, soulignées plus hau , qui han-
dicapen leu dé eloppemen e leu ôle au sein des s a égies de p o ec ion sociale en san é:
●La ges ion de la PSS ne s’imp o ise pas; elle demande au con ai e de la echnique, des
essou ces ma é ielles e des essou ces humaines compé en es. Pou an , la ges ion des
51 Documen de T a ail de l’OIT 122
mu uelles communau ai es sou e d’un manque de capaci és echniques e leu ges ion é-
sul e de mul iples handicaps liés à leu s ca ac é is iques:
–Elles in e iennen dans le sec eu in o mel e le mode ag icole où la mobilisa ion des
compé ences nécessai es es di icile es impose un a ail impo an de o ma ion des
équipes de ges ion.
–L’appui-conseil eçu pa les mu uelles es a e e géné alemen inadap é. De nomb euses
mu uelles eçoi en un appui ex é ieu , mais il es sou en insu isan pou pe me e de
dépasse l’ensemble des di icul és de ges ion e d’o ien a ion s a égique. Le ans e
de compé ences e de echniques en assu ance e en ges ion des isques es e pa iel e
ne comble pas le dé ici en essou ces humaines. Comme souligné plus hau , o ce es
de cons a e que les s uc u es d’appui (ONG, p oje s, e c.) ne disposen elles-mêmes pas
oujou s des compé ences nécessai es e se limi en sou en à «copie /colle » un modèle
p édé ini, dé au s inclus.
–
La quasi- o ali é des mu uelles communau ai es epose su une ges ion béné ole, qui com-
plique enco e plus la mobilisa ion des compé ences nécessai es. En A ique de l’Oues , il
s’agi d’une mau aise lec u e de la églemen a ion de l’UEMOA qui s ipule que la onc ion
d’adminis a eu es béné ole, mais p é oi dans son chapi e III la déléga ion de onc-
ions à du pe sonnel sala ié.
●La p oduc ion d’in o ma ion pa les mu uelles communau ai es es ès aible e sou en peu
iable du ai de p ocessus de sui i é alua ion limi és, ce qui édui la capaci é des mu uelles
à sa is ai e les con en ions de déléga ion qui in èg en des indica eu s de ésul a s e néces-
si en une capaci é in e ne de sui i des adhésions, du inancemen , y comp is des co isa ions
si applicable, e des p es a ions.
●Les ela ions a ec l’o e de soins de san é equiè en un cad e e une olon é pa agée de
espec e le con en ionnemen . Dans ce ains pays, con on ées à leu s di icul és echniques
ou dépendan es de sub en ions de l’É a qui ne leu son pas ou pa iellemen e sées, les
mu uelles de iennen des mau ais payeu s. Ce ains p es a ai es de soins considè en pa
ailleu s les mu uelles comme des ac eu s de pe u ba ion e de p i a ion de essou ces. La
capaci é de négocia ion des mu uelles communau ai es e leu agmen a ion ne pe me en
pas de ésoud e ces di icul és à leu ni eau.
●En in, les mu uelles communau ai es qui s’ad essen à l’économie in o melle e eposen su
une adhésion olon ai e es en aiblemen a ac i es. Ce e si ua ion es géné alemen as-
sociée au ni eau de pau e é e la capaci é con ibu i e édui e des popula ions cibles. Mais
ce e explica ion masque sou en le manque de con iance des communau és cibles is-à- is
d’o ganisa ions don la ges ion echnique es aible e don les dis onc ionnemen s comp o-
me en la quali é e la con inui é des p es a ions. La é icence à adhé e es pa ailleu s sou-
en liée à la aible app op ia ion locale, au peu d’au onomie dans la p ise de décision, oi e
plus globalemen au manque de con iance dans les p oje s de dé eloppemen , lo sque les
mu uelles son déployées dans ce cad e.
52 Documen de T a ail de l’OIT 122
XEncad é 15. Une p opo ion édui e de mu uelles éellemen onc ionnelles
Un in en ai e des mu uelles de san é éalisé en 2021 au Bu kina Faso (Bu kina Faso, 2022)
mon e que 6 pou cen des mu uelles communau ai es à a e s le pays ne son plus onc-
ionnelles, mais es en comp abilisées dans le mou emen mu ualis e. Les au es mu-
uelles son onc ionnelles, mais ne p oduisen qu’une in o ma ion pa ielle e seulemen
15 pou cen des mu uelles ecensées on é é capables de enseigne complè emen le
ques ionnai e de l’in en ai e. Celui-ci é ai pou an basé su les in o ma ions de base de-
an ê e p odui es con o mémen à la églemen a ion de l’UEMOA. Ce e si ua ion n’es
pas unique au Bu kina Faso; au Sénégal, seulemen 55 pou cen des mu uelles commu-
nau ai es é aien considé ées comme onc ionnelles en 2017 (Louis di Gue in, 2021).
Un mécanisme pa mi d’au es
Il ne au pa ailleu s pas exclu e d’au es al e na i es possibles, en pa iculie lo squ’il s’agi
d’é end e la cou e u e à l’économie in o melle. Pa exemple, le Cabo Ve de a mis en place des
campagnes de communica ion ciblan spéci iquemen les a ailleu s in o mels indépendan s
e a ou e des cen es de se ices de p o ec ion sociale dans les lieux qui eg oupen un g and
nomb e de a ailleu s in o mels (pa exemple les ma chés in o mels). Ces cen es de se ices
cons i uen une sou ce d’in o ma ions pou les a ailleu s ou en leu pe me an de s’insc i e
e de e se leu co isa ion. Leu s sys èmes in o ma iques pe me en aux agen s d’e ec ue
80 pou cen des p océdu es adminis a i es su place. Ce sys ème a ainsi pe mis de ai e dimi-
nue le emps que les a ailleu s doi en consac e à l’adhésion au égime (PNUD, 2021). Au
Rwanda, les AMBC on é é abso bées dans un sys ème d'assu ance san é don la ges ion es
cen alisée don elles son de enues des guiche s locaux. Le pays a de plus mis en place des
mécanismes simples e e icaces: la ca e d’iden i é na ionale ai o ice d’iden i ian pou l’as-
su ance, les appels à co isa ion s’e ec uen ia la pla e o me in e ne I embo qui communique
a ec un ensemble de bases de données don celle de l’Ubudehe pou iden i ie les assu és e
ixe leu ni eau de co isa ion. Celle-ci es payée en ligne, dans des guiche s I embo, des caisses
d’épa gne-c édi ou ia des opé a eu s de banque mobile. Les âches con iées aux AMBC on
é é ainsi ans é ées à d’au es opé a eu s ou en main enan la p oximi é a ec les assu és e
en simpli ian les p océdu es.
Une au e al e na i e es celle mise en place en U uguay où les a ailleu s du sec eu o mel
public e p i é, les e ai és e leu s dépendan s (68 pou cen de la popula ion) son cou e s
pa le égime con ibu i d’assu ance san é. Le es e de la popula ion es p is en cha ge pa l’Ad-
minis a ion des se ices de san é de l’É a , qui gè e les é ablissemen s de san é publique, a ec
les essou ces allouées pa l’É a e p o enan de l’espace budgé ai e. Une au e pa icula i é es
que ous les assu és doi en s’insc i e aup ès d’un p es a ai e de soins a in d’ê e en ôlé dans
le sys ème na ional d’assu ance san é. Ce e même app oche a é é adop ée pa le Laos sui e à
l’a ê de l’AMBC à pa i de 2016.
53 Documen de T a ail de l’OIT 122
XConclusion
L’obse a ion éalisée à a e s les expé iences de dix-sep pays en Eu ope, en Asie, en Amé ique
la ine e en A ique me en é idence la di e si é d’o ganisa ion des sys èmes de PSS e , au sein
de ceux-ci, les di é en s modèles d’in ég a ion des mu uelles de san é. Elle souligne égalemen
l’applica ion indi é enciée du e me «mu uelle de san é» aux o ganisa ions pou peu qu’elles
in èg en une dimension pa icipa i e dans leu ges ion. Ceci es no ammen le cas des assu-
ances-maladie à base communau ai e qui on ai l’obje ces deux de niè es décennies d’im-
po an s e o s de dé eloppemen dans plusieu s pays, a ec des ésul a s aujou d’hui géné-
alemen aibles en e mes de p o ec ion inanciè e e d’accès aux soins de san é. La décep ion
qui ésul e de l’impac limi é des mu uelles communau ai es end pa ex ension à décou age
aujou d’hui l’in é ê géné al pou les mu uelles de san é. Pou an , des mu uelles dé eloppées
pa des o ganisa ions p o essionnelles e au es de l’économie sociale disposen d’un capi al so-
cial e bâ issen des ela ions de p oximi é a ec leu s memb es ainsi que d’une souplesse dans
leu onc ionnemen qui en on des ac eu s po en iellemen impo an s d’un sys ème de PSS,
su ou lo squ’il s’agi de cou i des popula ions complexes à ouche au sein de l’économie in-
o melle e du monde ag icole. Ces mu uelles on dé eloppé une expe ise qui leu pe me de
pa icipe e icacemen à l’adminis a ion des égimes de base don elles se oien délégue ou
ou une pa ie des onc ions de ges ion.
Quels enseignemen s pou des a aux ul é ieu s?
●L’assu ance es un ou il complexe e chaque ac eu au sein de l’a chi ec u e d’un sys ème de
PSS doi dispose des capaci és echniques e des essou ces humaines e ma é ielles néces-
sai es à l’exécu ion de son manda .
●Le e me de mu uelle ecou e des éali és di é en es e une cla i ica ion s’a è e nécessai e
au ni eau des concep s e des cad es légaux a in de ne pas banalise la dynamique mu ualis e.
●Le poin p écéden conce ne no ammen l’assu ance-maladie à base communau ai e pou
laquelle il pa aî impo an de c ée un espace di é encié, adap é à ses ca ac é is iques qui
ne son pas celles de la mu uali é, e plus p opice à une é ision spéci ique de ce e app oche
don le déploiemen à g ande échelle encon e apidemen de mul iples limi es.
●
Les mu uelles issues d’o ganisa ions socio-p o essionnelles, géné alemen inspi ées du mou-
emen mu ualis e né en Eu ope e qui se son p opagées dans de mul iples pays, cons i uen
un impo an i ie de compé ences, d’expe ise e de sa oi - ai e. Au sein de pays, don ceux
de la zone UEMOA, l’expé ience acquise pa ces mu uelles peu u ilemen sou eni le dé e-
loppemen d’une mu uali é pa les o ganisa ions de a ailleu s, les o ganisa ions de p oduc-
eu s e les g oupemen s co po a is es e p o essionnels.
●La mu uali é n’es pas la seule op ion possible pou é end e la p o ec ion sociale e s les po-
pula ions du sec eu in o mel e du monde ag icole. Des pays comme le Rwanda e le Cabo
Ve de on dé eloppé des mécanismes al e na i s basés su les nou elles echnologies de
communica ion.
●En in, s’agissan de mécanismes complexes, la documen a ion des sys èmes na ionaux d’as-
su ance san é de ai s’in é esse à leu s aspec s echniques e u ilise les indica eu s de l’as-
su ance san é a in d’iden i ie p écisémen leu s aiblesses, op sou en masquées de iè e
un dé ici de comp éhension e une aible capaci é con ibu i e des popula ions cibles.
60 Documen de T a ail de l’OIT 122
de l’assu ance-maladie. Malg é un e e posi i su l’assainissemen de la si ua ion inanciè e des
caisses, celle-ci es ai agile a ec des p é isions de dé ici s à pa i de 2007 (Vasselle e Cazeau,
2006). Aussi la loi de é o me de 2007 7 a- -elle ins i ué un nou eau mode de inancemen de
l’assu ance publique a ec la mise en place d’un Fonds de san é (Gesundhei s onds) alimen é
pa les co isa ions des a ailleu s sala iés e des employeu s su la base d’un aux de co isa ion
unique ixé pa le gou e nemen . Ce aux de co isa ion uni o me s’éle ai à 14,6 pou cen en
2019, épa i à pa s égales en e l’assu é e son employeu . Ce onds de san é es complé é pa
des sub en ions publiques de l’É a qui inancen no ammen la cou e u e des ayan s d oi e
en pa iculie des en an s (Vasselle e Cazeau, 2006).
Sui e à ces di é en es é o mes, les caisses publiques son aujou d’hui inancées pa :
●Un mon an o ai ai e e sé pa le onds de san é aux caisses pou chaque assu é;
●
Ce mon an es majo é pa le onds en onc ion du coû des soins, de l’âge, du sexe, du nomb e
de dépendan s, du ni eau de essou ces e des isques de san é. Ce e majo a ion ise à é-
dui e la sélec ion des isques en enan comp e des dispa i és en e assu és des di é en es
caisses (Hassen eu el, 2014).
●De plus, les caisses qui n’a i en pas à cou i l’ensemble de leu s dépenses a ec la somme
qui leu es e sée, son au o isées à p éle e une co isa ion supplémen ai e don le mon-
an es à la cha ge du seul assu é, les en ep ises ne con ibuan pas. La limi a ion à 8 eu os
pa mois ou 1 pou cen du salai e b u de l’assu é a é é supp imée en 2011. Tou e ois, si le
mon an des co isa ions supplémen ai es dépasse 2 pou cen du salai e, un inancemen de
l’É a in e ien a in de édui e la cha ge pou les assu és (Bas-The on, 2002). Ce e co isa ion
supplémen ai e cons i ue déso mais le p incipal élémen de concu ence en e les caisses ,
les sala iés ayan le d oi de change de caisse sans p éa is. Il au no e qu’à l’in e se, lo sque
les caisses son excéden ai es, elles peu en en ai e béné icie leu s assu és en consen an
des emises (Schmucke , 2010).
1.3. De la ges ion déléguée à une gou e nance à dis ance
Cad e légal
La Loi ondamen ale pou la République édé ale d’Allemagne de 1949 dé ini l’Allemagne comme
un É a édé al démoc a ique e social. L’É a dans ce cad e délègue une la ge pa ie des poli iques
publiques aux 16 Lände . Tou e ois la poli ique sociale, don l’assis ance à la dépendance e la
sécu i é sociale, es e une compé ence législa i e édé ale e le égime public d’assu ance-mala-
die es sous u elle du minis è e édé al de la San é compé en en ma iè e d’assu ance-maladie
obliga oi e e d’assu ance dépendance. L’Assemblée édé ale, le Conseil édé al e le minis è e
édé al de la San é son esponsables des onc ions législa i es e de con ôle. Le cad e ju idique
édé al, no ammen le code social, églemen e la gou e nance, les se ices de an ê e ou nis
e les mécanismes de inancemen du sys ème de san é, sans espace pou une ini ia i e légis-
la i e des lände (Eichenho e , 2006).
Depuis sa c éa ion, l’o ganisa ion du sys ème d’assu ance-maladie a é é déléguée, pa le Reich
bisma ckien puis pa la République édé ale, à des caisses au onomes e epose su le p incipe
d’au oges ion. Schéma iquemen : «l’É a ixe les condi ions cad es ju idiques e dé ini les âches,
7La loi su le en o cemen de la concu ence au sein de la GKV (GKV-GSW) du 26 ma s 2007, en ée en igueu en 2009.
61 Documen de T a ail de l’OIT 122
andis que les assu é(e)s, les co isan (e)s ainsi que les p es a ai es de se ices s’o ganisen en as-
socia ions p enan en cha ge l’accès de la popula ion aux soins médicaux sous leu p op e es-
ponsabili é» (minis è e édé al de la San é, 2020).
Ce modèle de ges ion pa déléga ion pe me à l’É a d’une pa d’a oi une in luence su le dé e-
loppemen du sys ème global ou en, d’au e pa , se dégagean de l’adminis a ion di ec e e
en u ilisan l’expe ise des pe sonnes, assu és e p es a ai es de soins, di ec emen conce nés.
A ec les é o mes ini iées à pa ie des années 90, ce sys ème a cependan o emen é olué e s
un modèle de concu ence o ganisée, accompagnée d’une éo ganisa ion de l’o e de soins.
Ce e é olu ion se adui égalemen pa un en o cemen de l’encad emen du sys ème d’assu-
ance-maladie pa l’É a édé al, sou en quali ié de «gou e nemen à dis ance» (Hassen eu el,
2014).
La epa i ion des onc ions
La gou e nance e la égula ion du sys ème d’assu ance s’a iculen aujou d’hui au ou de la
Commission édé ale commune (Gemeinsame Bundesauschuss, GBA) c éée en 2003 e de l’O -
ganisa ion édé ale des caisses (GKV Spi zen e band) c éée en 2007. Ces deux ins i u ions de
d oi public emploien du pe sonnel sala ié e onc ionnen comme des quasi-agences do ées
d’une expe ise impo an e, sous la u elle du minis è e de la San é. La c éa ion e la p o ession-
nalisa ion de ces s uc u es aduisen une cen alisa ion e un en o cemen du pilo age e du
con ôle de l’assu ance-maladie pa l’É a édé al. Ces deux ins i u ions pa icipen à la mise en
œu e des poli iques dé inies pa l’É a édé al. Elles encad en e a bi en les négocia ions en e
les médecins e hôpi aux e les caisses.
Le Panie de soins de l’assu ance-maladie publique es dé ini pa des comi és mix es qui as-
semblen les caisses, les p es a ai es de soins de san é e des ep ésen an s des usage s des
s uc u es de san é (sans d oi de o e pou ces de nie s). Ils son égis au ni eau édé al pa la
GBA qui dispose de pou oi s églemen ai es e don les décisions dé e minen les se ices cou-
e s pa l’assu ance-maladie obliga oi e, les exigences ypes conce nan la ou ni u e de ces
se ices e les mesu es de ges ion de la quali é de ces se ices (UE, 2012).
A ec la mise en place du Fonds na ional de san é, les caisses d’assu ance-maladie publiques,
qui aupa a an dé e minaien elles-mêmes les mon an s de leu s co isa ions e gé aien di ec-
emen celles-ci, on pe du ce e au onomie de ges ion. Elles n’assu en plus aujou d’hui que le
ecou emen des co isa ions, don le aux es unique e ixé pa l’É a , e e e sen ces co i-
sa ions au Fonds na ional de san é. Ce de nie , sous l’au o i é du Bu eau édé al de l’assu ance,
eg oupe l’ensemble des sou ces de inancemen de l’assu ance-maladie cons i uées pa les co-
isa ions des sala iés e des employeu s e les essou ces iscales qui lui son a ec ées. Comme
souligné plus hau , le onds na ional de san é edis ibue ces essou ces au caisses sous la o me
d’un mon an o ai ai e pa assu é plus une majo a ion isan à édui e les dispa i és en e les
assu és des di é en es caisses. Ce e pé équa ion déplace au ni eau na ional la mu ualisa ion
des essou ces e des isques. Les caisses qui p élè en des co isa ions supplémen ai es assu en
le ecou emen e la ges ion di ec e de celles-ci.
Comme on a pu le oi égalemen p écédemmen , les négocia ions e le con en ionnemen
des caisses a ec les p es a ai es de soins son encad és au ni eau égional e na ional pa la GBA.
La loi de mode nisa ion du sys ème de san é adop ée en 2003 donne cependan la possibili é
aux caisses de c ée des cen es de soins médicaux eg oupan des médecins e d’au es p o-
essions de san é pou une p ise en cha ge plus in ég ée du pa ien . Ce e possibili é con ou ne
62 Documen de T a ail de l’OIT 122
le monopole con ac uel a ec les unions de médecins e pe me la mise en place de nou eaux
ypes de con ac ualisa ion e d’o ganisa ion des soins a o isan un meilleu sui i du pa ien ,
dans le cad e de éseaux e de iliè es de soins, e s’appuyan su le ôle pi o en o cé des mé-
decins géné alis es.
Le Se ice médical es un se ice «mul i égimes», son o ganisa ion es égionale e indépen-
dan e des caisses. Il es cha gé du con ôle de l’adéqua ion des soins e des con es a ions
des décisions des caisses pa les assu és. Les décisions de ce e commission peu en ê e elles-
mêmes con es ées de an le T ibunal des a ai es sociales. De plus en plus, le se ice médical
es impliqué dans des ac ions de san é publique en appo a ec l’e icience e l’o ganisa ion du
sys ème de soins. Le Se ice médical es engagé dans une déma che de ce i ica ion e d’assu-
ance quali é in e ne e dispose de ses p op es expe s égionaux dans di é en es spéciali és
auxquels les p a iciens peu en ai e appel (Descamps e al., 2001).
Le con ôle de la légali é e des ac i i és des caisses es dis ibué en e le ni eau édé al, les
Lände e les communes. Le con ôle des caisses d’assu ance-maladie du égime légal incombe,
pou les caisses o ganisées au ni eau édé al, à l’o ice édé al de con ôle des assu ances. Pou
les caisses o ganisées au ni eau du Land, le con ôle incombe au minis è e de la San é du Land
où la caisse a son siège. , les g andes illes exe cen un con ôle e in e iennen dans les con li s
au ni eau des caisses locales.
Répa i ion des onc ions
Fonc ions
Répa i ion
É a édé al
Lände /com-
munes caisses
Se ice
médical
( égion)
Fonds
na io-
nal de
san é
O ganisa ion
édé ale des
caisses
Dé ini ion du panie de soins X
Con en ions X
Éduca ion e p omo ion X
En ôlemen , a ilia ion e enou el-
lemen
X
Recou emen des co isa ions X
Mise en commun des isques cou-
e s
X
Paiemen des p es a ions X
P es a ions de se ices de san é X
Ges ion des plain es e assu ance
quali é
X
Sui i e pilo age X X X
63 Documen de T a ail de l’OIT 122
1.4. Impac e leçons
Le sys ème d’assu ance-maladie en Allemagne el qu’il se p ésen e aujou d’hui ésul e d’un long
p ocessus de changemen s, su ou ces ing de niè es années. L’assu ance-maladie publique a
ainsi connu une ansi ion p og essi e, passan d’un sys ème de ges ion déléguée à une di e -
si é de caisses d’assu ance publique décen alisées e en complè e au onomie de ges ion, à un
sys ème de plus en plus encad é pa l’É a édé al e qui semble se app oche aujou d’hui d’un
sys ème na ional de san é gé é pa l’É a (Hassen eu el, 2014).
Ce e dynamique de ansi ion se adui no ammen pa :
●Un encad emen budgé ai e acc u du sys ème maladie pa l’É a a in de pa eni à maî ise
la c oissance des dépenses de san é. L’É a in e ien déso mais dans un sys ème qui é ai
aupa a an au o égulé, no ammen pou ixe e augmen e des icke s modé a eu s ainsi
que édui e les embou semen s;
●Le gou e nemen édé al é abli déso mais le ni eau des co isa ions qui son cen alisées
puis edis ibuées pa le onds na ional de san é, su la base d’un mécanisme de pé équa ion,
aux caisses, ces de niè es pe dan ainsi une pa impo an e de leu au onomie de ges ion;
●
Un changemen s uc u el a ec la possibili é pou les indi idus de choisi lib emen leu caisse,
me an ainsi en concu ence les caisses d’assu ance-maladie auxquelles l’a ilia ion eposai
aupa a an su l’appa enance sociop o essionnelle ou le lieu d’habi a ion. De même, les
é o mes des 90 on accélé é les p ocessus de usion; une cen aine de caisses exis en au-
jou d’hui, là où elles é aien plusieu s millie s à l’o igine du sys ème. Ces di é en es mesu es
on lissé la g ande di e si é qui ca ac é isai aupa a an le sys ème allemand;
●
Une in e en ion du ni eau cen al, à a e s la GBA, dans les négocia ions a ec l’o e de soins
qui é ai adi ionnellemen au o-adminis é pa la négocia ion col lec i e en e les caisses, les
médecins e les ges ionnai es d’hôpi aux.
L’in e en ion c oissan e de l’É a se adui pa ailleu s pa la mise en place de s uc u es édé-
ales, la Commission édé ale commune e l’O ganisa ion édé ale des caisses qui son cen ées
su des onc ions d’expe ise (é alua ion des p odui s de san é ainsi que des ac es e s uc u es
de soins), e agissen pou le comp e de l’É a , ou en é an o mellemen dis inc es de l’admi-
nis a ion. Ces agences do en l’É a des moyens de su eillance, de con ôle, d’é alua ion e de
sanc ion acc us su l’ensemble des ac eu s de l’assu ance-maladie (Hassen eu el, 2014).
Il ne s’agi cependan pas de l’ins au a ion d’un sys ème d’assu ance-maladie gé é pa l’É a .
L’é olu ion ac uelle es analysée plu ô comme l’a ènemen d’un É a égula eu , ou un gou-
e nemen à dis ance, qui encad e é oi emen les in e ac ions en e les di é en s ac eu s de
l’assu ance-maladie (Hassen eu el, 2014). Pa allèlemen , «l’au o-adminis a ion» des caisses qui
cons i ue le p incipe onda eu du sys ème allemand d’assu ance san é e ca ac é ise le modèle
bisma ckien, sans complè emen dispa ai e, s’en e ou e o emen a ophiée.
64 Documen de T a ail de l’OIT 122
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66 Documen de T a ail de l’OIT 122
2. Belgique
2.1. Con ex e
À l’ins a de la F ance e l’Allemagne, la p o ec ion sociale en san é en Belgique es issue d’une
dynamique ancienne e qui a connu plusieu s é apes d’é olu ion. Elle es liée au dé eloppemen
de l’indus ialisa ion au XIXe siècle qui génè e alo s une pau e é impo an e au sein de la classe
ou iè e e mo i e la c éa ion de caisse de secou s mu uel, à l’ini ia i e de co po a ions pou les
plus anciennes ainsi que d’ou ie s, de bou geois philan h opes ou de pa ons ayan des p éoc-
cupa ions sociales. Ces o ganisa ions mu ualis es isaien à ou ni un sou ien à leu s memb es
lo squ’ils s’appau issaien ou se e ou aien en di icul é économique à cause de la maladie.
Tou e ois, la p o ec ion é ai p écai e e ne eposai que su la bonne olon é d’ac eu s p i és,
leu ges ion élémen ai e ainsi que leu nomb e édui de memb es les empêchan de dé elop-
pe des ga an ies sé ieuses.
Face à la misè e c oissan e de la popula ion ou iè e, l’É a es in e enu pou acili e la c éa-
ion e le dé eloppemen de ces o ganisa ions a ec l’adop ion de la loi du 3 a il 1851 su les so-
cié és mu ualis es. Celle-ci se a e ondue pa la loi du 23 juin 1894 8 qui acco de, sous ce aines
condi ions, une econnaissance légale à ou e socié é mu ualis e o ganisée pou ou ni une
p o ec ion aux memb es en cas de maladie, d’in alidi é, de naissance, de décès e de ieillesse.
La econnaissance es liée au dépô des s a u s, con o mes à la loi, e à la emise des comp es
annuels. Pa ailleu s, plu ô que de p omou oi une assu ance sociale obliga oi e, la loi de 1894
adop e le p incipe de la libe é subsidiée en encou agean l’a ilia ion lib e à des caisses mu ua-
lis es auxquelles l’É a acco de des sub en ions. Ce e op ion se a en o cée pa la loi de 1898
9 qui condi ionne le sub en ionnemen des socié és mu ualis es à leu econnaissance légale.
La mise en applica ion de la loi de 1894 a a o isé une p oli é a ion de socié és mu ualis es is-
sues d’ini ia i es nées dans les di é en s mondes idéologiques; celles de même obédience on
commencé à se eg oupe en édé a ions, no ammen a in de pou oi assu e ce ains isques
lou ds. Ces édé a ions se son dans un second emps eg oupées en unions na ionales qui on
o emen con ibué à la «pila isa ion» 10 de la socié é belge (CRISP, 2022), a ec la c éa ion de:
●l’Alliance Na ionale des Mu uali és Ch é iennes (ANMC), en 1906;
●l’Union Na ionale des Fédé a ions mu ualis es neu es (UNMN), en 1908;
●l’Union Na ionale des Mu uali és socialis es (UNMS), en 1913;
●la Ligue Na ionale des Mu uali és lib es de Belgique en 1914, aujou d’hui Union Na ional des
Mu uali és Libé ales (UNML ); e
●
l’Union na ionale des Fédé a ions de Mu uali és p o essionnelles des indus ies de la Belgique,
en 1928, aujou d’hui Union Na ionale des Mu uali és Lib es (UML).
La loi su la sécu i é sociale adop ée le 28 décemb e 1944 11 pose les ondemen s du p emie
sys ème de sécu i é sociale obliga oi e pou ous les a ailleu s sala iés, y comp is l’in oduc-
ion d’une assu ance-maladie obliga oi e. Sui e à ce e loi, le sys ème d’assu ance-maladie a
8Loi du 23 juin 1894 po an é ision de la loi du 3 a il 1851 su les socié és mu ualis es (Moni eu belge du 25-26 juin 1894)
9Loi du 19 ma s 1898 appo an des modi ica ions à la loi du 23 juin 1894 su les socié és mu ualis es (Moni eu belge du 20 ma s
1898)
10 Le e me pilie es u ilisé pou ca ac é ise l’o ganisa ion sociale e poli ique en Belgique (e d’au es E a s eu opéens), a ec mise
en éseau ou le eg oupemen d’o ganisa ions spécialisées éunies pa une base idéologique commune don elles sou iennen l'in-
luence dans la socié é, no ammen pa le biais d’un pa i poli ique. On pa le ainsi de «pila isa ion» de la socié é pou désigne ce e
o me d’o ganisa ion compa imen ée de la socié é. Pou en sa oi plus: h ps://www. ocabulai epoli ique.be/mu uali e/
11 A ê é-loi du 28 décemb e 1944 conce nan la sécu i é sociale des a ailleu s
67 Documen de T a ail de l’OIT 122
p og essi emen é olué e s une cou e u e uni e selle’ s'é endan aux non- a ailleu s, aux pe -
sonnes ulné ables, aux indépendan s e aux onc ionnai es (CRISP, 1964). Ainsi, en 1963, la loi
Lebu on 12 a é o mé l’assu ance-maladie obliga oi e a ec pou objec i de cou i de nou eaux
g oupes de popula ion, comme les indépendan s e les é udian s, e d’in odui e un sys ème
d’acco ds (con en ions) négociés en e les p es a ai es de soins e les caisses d’assu ance-mala-
die ixan les a i s e les ni eaux de embou semen . Ce e é o me ins au e égalemen l’Ins i u
na ional d’assu ance-maladie-in alidi é (INAMI) (De T oye e K zeslo, 2004).
Une au e é ape impo an e es la edé ini ion des missions des mu uali és a ec l’adop ion de la
loi du 6 aoû 1990 13 qui ixe les condi ions auxquelles ces mu uali és e les unions na ionales de
mu uali és doi en sa is ai e pou ob eni la pe sonnali é ju idique ainsi que les ègles de base
de leu onc ionnemen . Elle o ganise égalemen la u elle à laquelle les mu uelles son soumises
en c éan L’O ice de con ôle des mu uali és e des unions na ionales de mu uali és (OCM). A ec
ce e loi, seules les unions na ionales e les édé a ions son econnues dans la ges ion de l’as-
su ance-maladie obliga oi e. Les mu uelles locales dispa aissen , ce aines unions conse an
cependan des sec ions locales a in de conse e une p oximi é a ec leu s memb es. La loi de
1990 p o ège pa ailleu s le e me «mu uali é» qui es adop é pa les associa ions édé ales aux
dépens de l’appella ion « édé a ion» (D esse, 2006).
2.2. Le sys ème na ional de p o ec ion sociale en san é
A chi ec u e e gou e nance
Le sys ème de p o ec ion sociale en san é belge epose su une assu ance sociale obliga oi e
basée su le p incipe de solida i é en e ous les ésiden s belges e une assu ance complémen-
ai e olon ai e.
L’assu ance obliga oi e:
L’adminis a ion géné ale de l’assu ance-maladie elè e de l’Ins i u Na ional d’Assu ance-mala-
die-In alidi é (INAMI) c éé en 1944 e aujou d’hui égi pa la loi de 1994 14. L’INAMI es un é a-
blissemen public à pe sonnali é ci ile en cha ge de la ges ion, du con ôle e de la conce a ion
en e les di é en s ac eu s de l’assu ance-maladie (mu uali és, dispensa eu s de soins, o gani-
sa ions syndicales e pa onales).
L’INAMI es o ganisé en plusieu s don le comi é géné al de ges ion qui assu e la ges ion adminis
-
a i e e géné ale de l’ins i u . Il es composé de maniè e ipa i e, d’un nomb e égal de ep é-
sen an s des o ganisa ions ep ésen a i es des employeu s e des o ganisa ions de a ailleu s
indépendan s, des o ganisa ions ep ésen a i es des a ailleu s sala iés e de ep ésen an s
des mu uali és e des caisses auxiliai es publiques, auxquels s’ajou en ois ep ésen an s du
gou e nemen (De T oye e K zeslo, 2004). D’au es comi és son cha gés de la ges ion de l’as-
su ance, du con ôle budgé ai e, de l’é alua ion e du con ôle médical, e c.
Tou e ois, l’INAMI ne ègle pas di ec emen les p es a ions don la ges ion es con iée aux mu-
uali és ainsi qu’à deux o ganismes assu eu s publics: la Caisse Auxiliai e d’Assu ance-maladie
In alidi é (CAAMI) e la Caisse des Soins de San é de la Socié é Na ionale des Chemins de Fe
Belges (HR Rail CSS).
12 Loi du 9 aoû 1963 ins i uan e o ganisan un égime d’assu ance obliga oi e soins de san é e indemni és
13 Loi du 6 aoû 1990 ela i e aux mu uali és e aux unions na ionales de mu uali és.
14 Loi ela i e à l'assu ance obliga oi e soins de san é e indemni és coo donnée le 14 juille 1994, mise à jou le 31 ma s 2021
68 Documen de T a ail de l’OIT 122
comi ésLa CAAMI accompli les mêmes âches e oc oie les mêmes p es a ions qu’une mu uali-
é dans le cad e de l’assu ance-maladie obliga oi e, sans ou e ois p opose d’assu ance complé-
men ai e. Les assu és n’on pa conséquen pa d’au es co isa ions à paye que celle de la sécu-
i é sociale collec ée pa l’O ice Na ional de Sécu i é Sociale (ONSS) don une pa ie es e e sée
à l’INAMI pou l’assu ance-maladie obliga oi e. La CAAMI es une ins i u ion publique di igée pa
un comi é de ges ion pa i ai e ep ésen an les o ganisa ions d’employeu s e de a ailleu s.
HR Rail CSS in e ien égalemen comme une mu uali é pou les memb es du pe sonnel s a u-
ai e des Chemins de e belges e leu s amilles, uniquemen pou les p es a ions de l’assu ance
obliga oi e. Un onds social in e ne assu e des in e en ions complémen ai es, les memb es du
pe sonnel pou an choisi égalemen de s’a ilie à une mu uali é pou béné icie d’une cou e -
u e complémen ai e.
Le choix de l’o ganisme assu eu es lib e, sau pou les collabo a eu s s a u ai es de la Socié é
na ionale des chemins de e belges qui son obligés de s'insc i e aup ès de la Caisse des soins
de san é de HR Rail. Le choix de l’o ganisme assu eu n’a pas d’impac su les co isa ions e les
embou semen s de l’assu ance obliga oi e: les co isa ions son in ég ées à la co isa ion de sé-
cu i é sociale collec ée pa l’ONSS (ou l’Ins i u na ional d’assu ances sociales pou a ailleu s
indépendan s (INASTI) pou les indépendan s) e les modali és e le ni eau de p ise en cha ge
des dépenses de soins son ixés pa l’INAMI e iden iques pou ous les o ganismes assu eu s.
Le choix de mu uali és pa les indi idus es sou en o ien é pa les a ilia ions eligieuses ou po-
li iques qui sous- enden les cinq g andes unions na ionales de mu uali é.
Les mu uali és son soumises à un con ôle ex e ne éalisé pa l’O ice de con ôle des mu ua-
li és e des unions na ionales de mu uali és (OCM) qui es un o ganisme d’in é ê public, placé
sous la u elle du minis e des A ai es sociales. L’OCM eille à la con o mi é des se ices e ac i-
i és des mu uali és e des unions na ionales aux disposi ions de la loi, conce nan no ammen
les ègles adminis a i es, comp ables e inanciè es. Il o mule égalemen des a is e p oposi-
ions en appo a ec leu onc ionnemen . L’O ice de con ôle es gé é pa un Conseil qui es
indépendan des mu uali és e pa un comi é echnique.
Pa ailleu s, les cinq unions mu ualis es son associées a ec la CAAMI e la Caisse des soins de
san é de HR Rail pou o me le Collège In e mu ualis e Na ional (CIN). Ce e associa ion ep é-
sen e ainsi ous les béné iciai es de l’assu ance-maladie obliga oi e, a ec pou mission:
●d’o ganise la conce a ion en e les di é en s o ganismes assu eu s su ous les p oblèmes
p ésen an un in é ê pou l’assu ance-maladie-in alidi é obliga oi e e complémen ai e e
su le sec eu mu ualis e en géné al;
●de p end e posi ion en appo a ec ces p oblèmes en enan comp e des in é ê s de l’en-
semble des assu és sociaux; e
●de susci e des ac ions communes ou des coopé a ions o ganiques dans la ges ion des o -
ganismes assu eu s (h ps://www.cin-nic.be/).
L’assu ance complémen ai e:
Dans le cad e des disposi ions de la loi de 2010 15 po an su l’assu ance-maladie complémen-
ai e, les cinq mu uali és imposen à leu s memb es une assu ance complémen ai e, qui é ai
15 Loi du 26 a il 2010 po an des disposi ions di e ses en ma iè e d’o ganisa ion de l'assu ance-maladie complémen ai e, modi iée le
7 décemb e 2011
69 Documen de T a ail de l’OIT 122
aupa a an acul a i e. Les indi idus qui ne souhai en pas béné icie de ce e assu ance com-
plémen ai e peu en ejoind e la CAAMI qui se can onne à l’assu ance obliga oi e. Les memb es
des mu uali és doi en ainsi s’acqui e d’une co isa ion, complémen ai e à celle de la sécu i é
sociale collec ée pa l’ONSS, don le mon an a ie d’une mu uali é à l’au e, pou des p es a-
ions égalemen a iables qui cou en ce ains ais peu ou pas du ou embou sés pa l’as-
su ance-maladie obliga oi e. Pou a i me leu iden i é e dans une op ique plus comme ciale,
les mu uali és ajou en des p es a ions elles que les ais d’abonnemen à un club spo i , de
s ages e de camps de acances, de ga de d’en an s à domicile, de accins, de loca ion de bé-
quilles, d’os éopa hie, dépis age du cance , p ime de naissance, e c.
Pou pe me e aux memb es qui le souhai en de béné icie d’une cou e u e enco e plus com-
plè e, les mu uali és p oposen égalemen la possibili é de s’a ilie à des assu ances acul a i es.
Popula ion cou e e
L’assu ance-maladie obliga oi e cou e en i on 99 pou cen de la popula ion. Le 1 pou cen es-
an eg oupe essen iellemen des pe sonnes qui ne son pas en o d e su le plan des obliga ions
adminis a i es ou inanciè es. Ces non assu és peu en ê e cependan cou e s pa d’au es
sys èmes, p incipalemen au a e s des cen es publics d’ac ion sociale, els que les mécanismes
d’aides d’u gence disponibles pou les pe sonnes en si ua ion i éguliè e ou sans domicile ixe.
Pou ê e cou e s, les indi idus doi en s’a ilie à une mu uali é ou une caisse auxiliai e (l’a ilia ion
à la HR Rail CSS es obliga oi e pou le pe sonnel Socié é Na ionale des Chemins de Fe Belges).
Au 31 décemb e 2021, les a ilia ions se épa issaien de la açon sui an e:
Répa i ion des a ilia ions aux o ganismes assu eu s
O ganisme assu eu Nomb e d’indi idus cou e s Pou cen age des indi idus cou e s
ANMC 4 600 893 40,3%
UNMS 3 252 667 28,5%
UML 2 232 397 19,6%
UNMN 573 696 5,0%
UNML 539 577 4,7%
CAAMI 118 857 1,0%
HR Rail CSS 99 548 0,9%
To al 11 417 635 1100,0%
1Soi 99 pou cen des 11 584 008 habi an s en Belgique en 2011
Sou ce: S a is iques de l’INAMI (h ps://www.inami. go .be/ /p og ammes-web/Pages/p og amme-web-s a is iques-pe sonnes-a -
iliees-mu uali e.aspx)
Les assu és son :
●les a ailleu s sala iés, onc ionnai es e a ailleu s indépendan s; e
●
les a ailleu s qui in e ompen ou cessen leu ac i i é donnan lieu à assuje issemen : chô-
meu s, pe sonnes econnues incapables de a aille , i ulai es de pension, emmes encein es
à pa i du cinquième mois de g ossesse.
76 Documen de T a ail de l’OIT 122
Comme souligné plus hau , e compa a i emen aux au es pays de l’Union eu opéenne où les
mu uelles son essen iellemen ac i es dans l’assu ance-maladie complémen ai e, le cad e légal
donne en Belgique une place pa iculiè e aux mu uali és, qui son les p incipaux o ganismes
assu eu s de l’assu ance obliga oi e e don la pe sonnali é ju idique es condi ionnée à ce e
pa icipa ion à l’assu ance obliga oi e.
Cependan , il impo e de souligne que les mu uali és ne son pas édui es à un ôle de guiche s
de embou semen . Elles son des o ganisa ions de l’économie sociale e conse en , s’agissan
no ammen des mu uali és socialis es e ch é iennes qui son les plus impo an es, leu s acines
sociales e mili an es. Elles in e iennen ainsi ac i emen dans l’amélio a ion de l’accès aux soins
à a e s leu s se ices médicaux sociaux (se ices de soins, aides aux pe sonnes à domicile, e c.)
e leu ôle de p emie plan dans les déba s su la poli ique na ionale de la san é. Les mu uali és
a achen égalemen une impo ance pa iculiè e à l’in o ma ion e à l’éduca ion à la san é. En
2016, les mu uali és on pa exemple signé a ec le minis e des A ai es sociales e de la San é
publique le «pac e d’a eni a ec les o ganismes assu eu s» qui en o ce leu ôle d’in o ma ion
des memb es su le sys ème de soins de san é e la san é en géné al, de esponsabilisa ion des
pa ien s e de p omo ion de modes de ie sains.
77 Documen de T a ail de l’OIT 122
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78 Documen de T a ail de l’OIT 122
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79 Documen de T a ail de l’OIT 122
3. Bu kina Faso
3.1. Con ex e
La cons uc ion d’un sys ème na ional d’assu ance-maladie uni e selle igu e pa mi les objec i s
de l’axe II «Dé eloppe le capi al humain» du Plan na ional de Dé eloppemen économique e so-
cial (PNDES 2016-2020) du Bu kina Faso e es ep is dans le PNDES II (2021-2025). Elle cons i ue
égalemen un objec i pha e de la Poli ique na ionale de P o ec ion sociale (PNPS 2013-2022) ainsi
que de la Poli ique sec o ielle T a ail, Emploi e P o ec ion sociale (PS/TEPS 2018-2027). Le Régime
d’assu ance-maladie uni e selle (RAMU) a é é ins i ué en 2015 17, a ec pou objec i de a o ise
l’accès aux soins de san é pou l’ensemble de la popula ion ésidan au Bu kina Faso, ou en la
p o égean con e les di icul és inanciè es en cas de maladie, pa le biais de con ibu ions obli-
ga oi es e la p ise en cha ge des pe sonnes indigen es dépou ues de essou ces inanciè es
nécessai es au paiemen des con ibu ions. En 2018, la Caisse na ionale d’Assu ance-maladie
uni e selle (CNAMU) a é é c éée 18 a ec pou mission de gé e le RAMU au p o i des popula-
ions ci iles (PSD-CNAMU, 2022).
Le chemin e s l’opé a ionnalisa ion du RAMU es ès p og essi e se con on e à de mul iples
dé is. Le Bu kina Faso es un pays à aible e enu, a ec une économie peu di e si iée e s uc u-
ellemen ulné able aux chocs ex é ieu s. Le pays es no ammen o emen exposé aux e e s
de l’ins abili é sahélienne e connaî depuis 2016 des iolences a mées épé ées p o oquan une
g a e c ise humani ai e a ec plus de 1,7 million de pe sonnes déplacées. En ou e, le pays es
ulné able aux e e s délé è es du échau emen clima ique, en pa iculie dans la égion du
Sahel, e on es ime à 3 millions le nomb e de pe sonnes en insécu i é alimen ai e.
Su la base de son Plan s a égique de Dé eloppemen (PSD-RAMU) 2019-2023, le p ocessus
d’opé a ionnalisa ion du RAMU es oujou s en cou s en 2022. La CNAMU ne ou ni aucune
p es a ion à l’excep ion de la cou e u e de pe sonnes indigen es dans le cad e d’une expé ience
pilo e en ep ise en 2020, en pa ena ia a ec des mu uelles de san é e des ONG na ionales.
3.2. Le sys ème na ional de p o ec ion sociale en san é
A chi ec u e e gou e nance
Le RAMU ise à me e en œu e un égime de base pou ous, à e me obliga oi e, e ainsi dé-
cloisonne les mécanismes ac uels a in d’o ganise une mu ualisa ion des isques à l’échelle na-
ionale. Le champ de la p o ec ion sociale en san é es en e e aujou d’hui agmen é, a ec plu-
sieu s mécanismes en place:
●Le égime d’assu ance-maladie uni e selle qui ise à é end e p og essi emen la cou e -
u e san é uni e selle à ou e la popula ion, a ec deux s uc u es de ges ion ( oi ci-ap ès).
–La CNAMU qui assu e la ges ion du RAMU des pe sonnes ci iles e leu s amilles ce qui
englobe les a ailleu s e leu s dépendan s du sec eu o mel, du sec eu in o mel e du
monde ag icole, ainsi que les ménages pau es, en combinan un égime con ibu i e
un égime non con ibu i .
17 Loi n°060-2015/CNT du 05 sep emb e 2015 po an Régime d’Assu ance-maladie uni e selle (RAMU)
18 Déc e nº 2018-0265/PRES/PM/MINEFID/MFPTPS du 9 a il 2018
80 Documen de T a ail de l’OIT 122
–La Caisse d’assu ance-maladie des a mées (CAMA) 19 qui assu e la ges ion du RAMU au
p o i des élémen s des o ces a mées na ionales e des memb es de leu s amilles.
●
Les sys èmes d’assu ance p i ée olon ai e. Dans l’a en e de l’opé a ionnalisa ion du RAMU,
les assu ances p i ées son ac uellemen les seuls sys èmes de cou e u e ac i s, a ec plu-
sieu s mécanismes (déc i s ci-ap ès).
–Les mu uelles communau ai es son ou e es à ou es les ca égo ies de popula ion.
Elles son nées d’ini ia i es communau ai es locales e géné alemen o ganisées su une
base e i o iale (exemple des mu uelles communales) ou de g oupemen s de a ailleu s
du sec eu in o mel ou du monde ag icole (exemple des mu uelles de p oduc eu s de co-
on). Ces mu uelles sociales n’on dé eloppé aucune au e o me d’ac i i é pa allèlemen
à la cou e u e des dépenses de san é.
–Les mu uelles p o essionnelles son su ou p ésen es au sein des adminis a ions pu-
bliques ainsi que dans ce ains g andes en ep ises ou co ps de mé ie au sein de l’éco-
nomie o melle. Ces mu uelles p o essionnelles o en égalemen une di e si é de se -
ices à leu s memb es en plus de l’assu ance san é, no ammen des ac i i és d’en aide
(no ammen pou les é énemen s sociaux) e de solida i é, de mic o inance (p ê s sco-
lai es, p ê s pou les é énemen s sociaux e p ê s pou sub eni aux besoins) e d’aide au
inancemen d’ac i i és géné a ices de e enus.
●Les assu ances comme ciales e les p og ammes des en ep ises p i ées. Dans une op-
ique de poli ique sociale in e ne, ce aines en ep ises on mis en place des égimes médi-
caux gé és en in e ne pa l’en ep ise ou en pa ena ia a ec une socié é d’assu ance com-
me ciale. Ces mécanismes son peu documen és e ne cou en qu’une pe i e p opo ion de
a ailleu s bu kinabés du sec eu p i é e d’expa iés. L’Assemblée na ionale sousc i égale-
men des polices d’assu ance au p o i des dépu és
●
Les p og ammes de g a ui é eg oupen les mesu es de g a ui é des soins pou les emmes
e les en an s de moins de cinq ans, ainsi que le dé eloppemen de mesu es en a eu des
pe sonnes âgées, e des pe sonnes handicapées. S’ajou en égalemen la p ise en cha ge des
ai emen s de ce aines maladies elles que le VIH/SIDA, la lèp e, la ube culose, e c.
●
Les sub en ions aux é ablissemen s publics e aux municipali és. Le gou e nemen ou -
ni un inancemen di ec a in de a o ise l’accès aux soins de san é, sous o me:
–de c édi s délégués qui eg oupen les sub en ions acco dées aux é ablissemen s publics
a in de ga an i l’accès aux se ices de san é pou l’ensemble de la popula ion; e
–de c édi s ans é és, acco dés aux municipali és pou amélio e les in as uc u es e les
équipemen s des é ablissemen s publics ele an de leu compé ence.
Le sys ème o mel de p o ec ion sociale cou e moins de 10 pou cen de la popula ion. En 2012
l’Ins i u na ional de la s a is ique e de la démog aphie (INSD) es imai que seulemen 2 pou
cen de la popula ion é ai cou e e pa des mécanismes d’assu ance-maladie (ho s p og ammes
de g a ui é). Ce e es ima ion con inue d’ê e u ilisée aujou d’hui au e de données plus écen es.
Un in en ai e des mu uelles sociales éalisé en 2020 é alue à 0,15 pou cen la p opo ion de la
popula ion o ale du Bu kina Faso e ec i emen cou e e pa un mécanisme de p o ec ion so-
ciale en san é gé ée pa ces mu uelles (Bu kina Faso, 2022) (CNAMU, 2021).
19 Déc e n° 2020-72/PRES/MINEFID/MDNAC/MFPTPS du 16 a il 2020
81 Documen de T a ail de l’OIT 122
Popula ions cibles e panie s de soins
Les pools de isque son ès a iables sui an les di é en s sys èmes de cou e u e. Globalemen ,
la mu ualisa ion des isques es limi ée dans les sys èmes exis an s: les mu uelles communau-
ai es son de pe i e aille, a ec une moyenne de 350 béné iciai es. Les mu uelles p o ession-
nelles comp en en moyenne 1 280 béné iciai es, mais es en ci consc i es à la aille des admi-
nis a ions ou en ep ises au sein desquelles elles on é é c éées.
L’objec i à e me de la CNAMU es d’ha monise ce e cou e u e en o an un égime de base
pou ous, y comp is en in ég an les p og ammes ac uels de g a ui é. Le panie de soins du
RAMU es en cou s de dé ini ion; un déc e qui es e à adop e en Conseil des minis es ixe le
con enu de ce panie de soins qui inclu les ac es de médecine géné ale e de spéciali és médi-
cales e chi u gicales, les ac es in i mie s, les soins ela i s au sui i de la g ossesse, à l’accouche-
men e à ses sui es, les ac es e les soins liés à l’hospi alisa ion e aux in e en ions chi u gicales,
les soins bucco-den ai es d’u gence, les examens de biologie médicale, les ac es de adiologie
e d’image ie médicale e les explo a ions onc ionnelles.
L’in en ai e 2020 des mu uelles sociales mon e que les mu uelles p o essionnelles p oposen
une cou e u e éla gie à ous les ni eaux de la py amide sani ai e e aux p es a ai es de soins
publics, con essionnels e p i és luc a i s. Les mu uelles communau ai es se can onnen en majo-
i é aux ni eaux p imai e e , pou celles u baines, secondai e; deux unions égionales (su les 11
exis an es) o en égalemen une cou e u e des ni eaux secondai e e e iai e pou les béné i-
ciai es de leu s mu uelles memb es. Dans ous les cas, les mu uelles communau ai es cou en
essen iellemen l’o e de soins publique e con essionnelle ainsi que des labo a oi es e cen es
d’image ie médicale p i és a in de pallie les dé iciences des se ices publics.
Financemen
Les mu uelles sociales son inancées pa les co isa ions o ai ai es de leu s memb es, a ec des
con ibu ions qui a ien de 3 550 FCFA pa an e pa pe sonnes en moyenne pou les mu uelles
communau ai es à 24 125 FCFA pa an e pa pe sonnes en moyenne pou les mu uelles p o es-
sionnelles. Des p og ammes ponc uels cou en les co isa ions, oi e les icke s modé a eu s,
pou ce ains béné iciai es, à l’exemple d’un p oje pilo e mené pa la Banque mondiale en 2014
dans 2 p o inces e de l’inclusion des é ugiés u bains dans des mu uelles pa le HCR.
Les p og ammes de g a ui é son inancés pa le budge na ional, su la base des essou ces is-
cales e des appuis budgé ai es des pa enai es ex é ieu s. Conce nan la poli ique de g a ui é
pou les emmes encein es e les en an s de 0 à 4 ans, lancée en 2016, le gou e nemen ép ou e
depuis 2018 des di icul és à dis ibue les mon an s nécessai es.
Malg é ces mécanismes d’assu ance e de g a ui é, les paiemen s à la cha ge des usage s es en
conséquen s e ep ésen en 31,7 pou cen (en 2017) du inancemen du sec eu de la san é
(PHCPI, 2022).
82 Documen de T a ail de l’OIT 122
3.3. Les mu uelles de san é
L’in en ai e éalisé en 2021 pa le minis è e de la Fonc ion Publique, du T a ail e de la P o ec ion
sociale a ec l’appui du BIT, ecensai , pou l’année 2020, 233 mu uelles sociales 20 qui se e-
g oupen en deux g ands blocs:
●
62 mu uelles p o essionnelles c éées pa les a ailleu s d’ins i u ions publiques, d’en ep ises
ou d’un même co ps de mé ie au sein de l’économie o melle. Pa mi celles-ci , 10 mu uelles
o en une assu ance san é pou 8 971 béné iciai es. Ces mu uelles son eg oupées dans
3 unions, elles-mêmes memb es de la Fédé a ion des Mu uelles P o essionnelles e Caisses
de solida i é du Bu kina (FMP/BF);
●171 mu uelles de san é communau ai es nées d’ini ia i es communau ai es locales e géné-
alemen o ganisées su une base e i o iale (exemple des mu uelles communales) ou de
g oupemen s de a ailleu s du sec eu in o mel ou du monde ag icole (exemple des mu-
uelles de p oduc eu s de co on). Ces mu uelles on é é mises en place a ec l’appui d’ONG na-
ionales, géné alemen dans de cad e p og ammes inancés pa des pa enai es ex é ieu s.
Elles o alisen en 2020 35 922 béné iciai es insc i s don 29 844 en cou s de d oi . Depuis
les années 2010, les mu uelles de san é communau ai es se s uc u en a ec la c éa ion
d’unions égionales e de la Fédé a ion des Mu uelles Sociales Communau ai es (FEMUSCO)
au ni eau na ional.
La c oissance de ce mou emen mu ualis e es len e; la compa aison a ec un p écéden in en-
ai e éalisé en 2011 mon e même une diminu ion du nomb e de béné iciai es dans les 171
mu uelles communau ai es, celle-ci ésul an d’une opé a ion de ne oyage des egis es d’ad-
hé en s, en ep ise sous l’impulsion des ONG d’appui aux mu uelles, a ec la adia ion des assu-
és ne co isan plus.
Les mu uelles sociales p o essionnelles d’une pa , e les mu uelles sociales communau ai es
en associa ion a ec leu s unions égionales d’au e pa , o en héo iquemen une cou e u e
é endue à ous les échelons de la py amide sani ai es. Cependan seules deux unions o en
une cou e u e complémen ai e aux mu uelles communau ai es e ne ouchen qu’un cinquième
du o al des béné iciai es ecensés. Globalemen , la cou e u e des mu uelles communau ai es
es e pa conséquen concen ée su les pe i s isques (ni eau local de la py amide sani ai e).
Ce e cou e u e es de plus limi ée pa des aiblesses en e mes de ges ion echnique qui im-
pac en su la con inui é e quali é de la cou e u e o e e pa les mu uelles communau ai es
e éduisen leu a ac i i é pou les popula ions cibles (Bu kina Faso, 2022).
3.4. Une expé imen a ion de la déléga ion de se ice au p o i des pe sonnes indigen es
La CNAMU expé imen e un sys ème de ges ion déléguée aux mu uelles de san é à a e s une
p emiè e phase pilo e de 4 ans, débu ée en 2019, de p ise en cha ge des pe sonnes indigen es
dans qua e égions du pays. Ce e expé imen a ion p épa e l’opé a ionnalisa ion du RAMU e
cons i ue le seul mécanisme de déléga ion ac uellemen exis an au Bu kina Faso.
20 Con o mémen au Règlemen n°07/2009/CM/UEMOA du 26 juin 2009 po an églemen a ion de la mu uali é sociale au sein de
I’UEMOA
83 Documen de T a ail de l’OIT 122
Le cad e légal
La CNAMU, o ganisme ges ionnai e du RAMU, peu délégue ce aines de ses onc ions ech-
niques, el que p é u pa la loi n°060-2015/CNT, dans ses a icles:
●A icle 40 - «Les o ganismes de ges ion isés à l’a icle 38 ci-dessus [la CNAMU e la CAMA]
peu en délégue ce aines de leu s onc ions echniques à des o ganismes di s de ges ion
déléguée, no ammen les au es é ablissemen s de p é oyance sociale, les mu uelles sociales,
les assu eu s p i és e les socié és de ges ion maladie de ype p i é. La déléga ion des onc-
ions es cons a ée pa une con en ion de ges ion déléguée.» L’a icle 41 in e di le cumul
de la ges ion de onc ion déléguée pa la CNAMU a ec la ges ion d’é ablissemen de san é;
●A icle 42 - «Un o gane de égula ion de l’assu ance-maladie uni e selle supe ise les ela-
ions en e les o ganismes de ges ion, les o ganismes de ges ion déléguée e les p es a ai es
de soins de san é ou ous au es p es a ai es en ela ion a ec lesdi s o ganismes de ges ion.
L’o gane de égula ion es c éé pa déc e p is en Conseil des minis es.»
L’expé imen a ion de la ges ion déléguée pou la p ise en cha ge des pe sonnes indigen es a
cependan é é immédia emen con on ée à l’absence d’un cad e ju idique clai pou les mu-
uelles de san é. Celles-ci son égies pa le èglemen no 07/2009/CM/UEMOA, mais qui n’a pas
é é enco e ansposé au Bu kina Faso. Jusqu’à p ésen , les mu uelles sociales disposen seule-
men d’une econnaissance o melle de l’adminis a ion publique en an qu’associa ion, con o -
mémen à la loi po an libe é d’associa ion.
Dans ce con ex e, la phase pilo e de p ise en cha ge des indigen s a é é mise en œu e à a e s
un con en ionnemen en e la CNAMU e des ONG d’appui aux mu uelles, en oc ob e 2019. Ainsi
la CNAMU a signé des con en ions de ges ion déléguée a ec les ONG ASMADE, RAMS e APIL
Bu kina pou assu e la p ise en cha ge des indigen s dans qua e égions du pays: la Boucle
du Mouhoun, le Cen e, les Hau s Bassins e le No d. Le e me d’o ganisme de ges ion déléguée
(OGD) désigne ici pa conséquen ces ONG dans ce e expé imen a ion, celles-ci s’appuyan su
les mu uelles communau ai es pou la éalisa ion des di é en es onc ions déléguées.
G oupe cible
Le s a u d’indigence es dé ini pa le déc e po an dé e mina ion des c i è es d’iden i ica ion
de la pe sonne indigen e, adop é en sep emb e 2019 . Cependan , ce déc e n’es pas ès p é-
cis e dé ini la pe sonne indigen e comme «la pe sonne qui empli cumula i emen les c i è es
sui an s: ê e dans une si ua ion d’absence ou d’insu isance de e enu; ê e dans une si ua ion
d’absence ou d’insu isance d’aide». L’objec i ixé ini ialemen é ai la cou e u e de 70 000 pe -
sonnes indigen es dans les qua e égions e enues. La con en ion passée a ec les ONG p é oi
que les pe sonnes indigen es béné ician de la p ise en cha ge au i e du RAMU soien celles
igu an su une lis e communiquée pa la CNAMU.
Dans la p a ique, la CNAMU a u ilisé le Regis e social élabo é pa le Sec é a ia pe manen du
Conseil na ional pou la p o ec ion sociale (SP/CNPS) su la base d’une mé hodologie consen-
suelle de ciblage des pe sonnes ulné ables élabo ée en 2015 a ec les ac eu s na ionaux e les
pa enai es ex é ieu s, dans le cad e de p og ammes de ans e s pou les ménages pau es. Ce
egis e iden i ie 67 000 pe sonnes indigen es dans les qua e égions conce nées pa la phase
pilo e don l’objec i de cou e u e a é é ajus é en conséquence.
Depuis in 2021, l’élabo a ion d’un egis e social unique (RSU) a é é con iée au minis è e de l’Ac-
ion sociale. Un sec é a ia echnique (ST-RSU) a é é mis en place a ec no ammen pou objec i
84 Documen de T a ail de l’OIT 122
immédia de edé ini une mé hodologie de ciblage des ménages pau es. La lis e ou nie pa
le SP-CNPS es pa conséquen des inée à ê e p ochainemen caduque a ec pou conséquence
une nécessai e nou elle opé a ion d’en ôlemen des nou elles pe sonnes indigen es iden i iées,
mais aussi de adia ions de celles n’é an plus en egis ées dans ce nou eau RSU.
Dé ini ion du panie de soins
Le égime de base du RAMU n’é an pas enco e adop é, la p ise en cha ge des pe sonnes indi-
gen es s’appuie su un panie de soins dé ini pou l’occasion e qui p é oi une p ise en cha ge
à 100 pou cen des a i s des consul a ions, des hospi alisa ions, des examens médicaux, de
la chi u gie, des médicamen s, e c. appliqués au ni eau des o ma ions sani ai es publiques
p imai es e secondai es (cen e de san é e de p omo ion sociale (CSPS), Cen e Médical/a ec
An enne chi u gicale (CM/CMA), cen e hospi alie égional (CHR)).
Ce e p ise en cha ge se base su la g ille de a i ica ion na ionale des ac es p o essionnels de san-
é dans les s uc u es publiques. Débu 2022, la CNAMU e le minis è e de la San é on en ep is
l’élabo a ion d’un é é en iel des ac es p o essionnels des ac es des p o essionnels de san é e
d’un é é en iel des p odui s de san é éligibles à la p ise en cha ge pa le RAMU. Ces é é en iels
de on pe me e d’a ine le con enu du panie de soins du RAMU e de ixe les a i s d’acha s
des p es a ions e des p odui s de san é, ixan ainsi la con ibu ion du égime au inancemen
de la san é, aux cô és d’au es sou ces elles que les sub en ions na ionales e locales, les paie-
men s di ec s des ménages non cou e s e les pa enai es ex é ieu s.
Ni eau e pé iodici é de con ibu ion
Su la base de l’a icle 48 de la loi n° 060-2015 du 5 sep emb e 2015, qui p é oi que l’É a es i-
nanciè emen esponsable de la cou e u e des pe sonnes indigen es, la CNAMU a é é do ée
d’une en eloppe budgé ai e qu’elle a e e sée aux ONG pa enai es su la base des lis es de pe -
sonnes indigen es en ôlées.
Il s’agi de ai d’un paiemen pa capi a ion don le mon an a é é ixé à 7 500 FCFA pa pe sonne
e pa an e qui ise à cou i les coû s de ges ion e les dépenses en p es a ions des OGD. La
con en ion p é oi le e semen du budge pa la CNAMU lo sque l’OGD ansme la lis e des
pe sonnes indigen es en ôlées, ce e de niè e de an jus i ie les essou ces eçues en sui an
un cane as de appo ou ni pa la CNAMU. La p ise en cha ge de dépenses de san é débu e
a ec la déli ance des ca es d’assu é, pou une du ée de 12 mois.
Le inancemen de la mise à jou de la lis e des pe sonnes indigen es ou la éalisa ion de nou-
eaux ciblages es assu é pa la CNAMU. Ce e mise à jou de la lis e se ai de commun acco d
en e la CNAMU e l’OGD.
Les onc ions déléguées p é ues dans les con en ions
La con en ion a ec les ONG cha geai ces de niè es d’assu e pou le comp e de la CNAMU, les
onc ions déléguées sui an es:
●la mobilisa ion sociale des pe sonnes indigen es;
●l’en ôlemen des pe sonnes indigen es; e
●l’acha des p es a ions de san é au p o i des pe sonnes indigen es (T ao é, 2022).
85 Documen de T a ail de l’OIT 122
Le pa ena ia en e la CNAMU e les ONG dis ibue ainsi globalemen les di é en es onc ions:
Au ni eau de la CNAMU
●La Caisse dé ini pou ce e phase pilo e un panie de soins.
●Elle mobilise les essou ces qu’elle e e se aux OGD su la base des lis es de pe sonnes indi-
gen es en ôlées.
●La CNAMU ou ni ou élabo e conjoin emen a ec les OGD, des suppo s de ges ion pou l’en-
ôlemen e la ges ion echnique des a ilia ions e des p es a ions. La con en ion p é oi que
les L’OGD s’engagen à es e ce ains ou ils de ges ion du RAMU si la CNAMU en ai la de-
mande. Les coû s engend és pa les di é en s es s des ou ils son suppo és pa la CNAMU.
●La CNAMU es cha gée d’e ec ue les con ôles médicaux e adminis a i s pou s’assu e de
l’e ec i i é e de la quali é de la p ise en cha ge sani ai e des assu és. Tou e ois, la CNAMU peu ,
soi se ai e appuye pa d’au es s uc u es pou e ec ue ces con ôles, soi le leu délégue
in ég alemen . Dans ous les cas, l’OGD es enu de se soume e aux di é en s con ôles.
●
La CNAMU es cha gée du sui i de la con en ion. A ce e e , elle es enue de encon e l’OGD
au moins une ois pa mois a in d’é alue la mise en œu e de la con en ion. La CNAMU peu
discu e di ec emen a ec les mu uelles sociales e leu s unions appuyées pa l’OGD ap ès
une in o ma ion de ce e de niè e.
Au ni eau des ONG déléga ai es
●L’OGD es cha gé d’in o me e sensibilise les au o i és locales, les leade s d’opinion e les
pe sonnes indigen es dans les locali és conce nées, lo s des opé a ions d’en ôlemen puis
lo s de la emise des ca es d’assu és. L’OGD es égalemen cha gé d’in o me les pe sonnes
indigen es su leu s d oi s e de oi s en leu quali é d’assu és sociaux e les enseigne su
les di é en s ypes de con ôles e su les condi ions e p océdu es de leu p ise en cha ge
médicale.
●L’en ôlemen des pe sonnes indigen es es assu é pa l’OGD qui es égalemen cha gé de
la p oduc ion de la ca e d’assu é pou chaque béné iciai e, la o me e les in o ma ions de-
an igu e su la ca e é an alidées pa la CNAMU. L’OGD es cha gé de la dis ibu ion des
ca es d’assu és. Il communique au p éalable à la CNAMU la s a égie de dis ibu ion des-
di es ca es puis soume un é a dé aillé de l’opé a ion de dis ibu ion des ca es d’assu é à
la CNAMU chaque mois, ou chaque ois que celle-ci le lui demande. La con en ion impose à
l’OGD de déli e aux assu és leu s ca es dans les en e (30) jou s sui an la cons a a ion du
i emen dans son comp e bancai e des onds des inés à la p ise en cha ge des pe sonnes
indigen es ciblées.
●L’OGD es esponsable de la signa u e e du sui i du espec des clauses des con en ions
a ec les p es a ai es de soins don la lis e doi ê e communiquée à la CNAMU e po ée à la
connaissance des béné iciai es. Il doi de plus p end e ou es les disposi ions pou acili e
l’accès des béné iciai es aux p es a ions de soins de san é, no ammen l’accueil e l’iden i i-
ca ion du béné iciai e pa le pe sonnel soignan , e eille à la disponibili é e à la quali é des
p es a ions o e es pa les p es a ai es de soins de san é.
●Le schéma ini ial p é oyai une mu ualisa ion des isques au ni eau de la CNAMU qui de ai
se cha ge du paiemen des p es a ai es de soins. Tou e ois, la CNAMU n’é an pas opé a-
ionnelle, la con en ion passée en 2019 a con ié aux OGD la onc ion d’acha des p es a ions
e les isques son mu ualisés au ni eau des mu uelles communau ai es.
92 Documen de T a ail de l’OIT 122
locales elles que Buddhism o Heal h (BFH), Rep oduc i e and Child Heal h Alliance (RACHA),
CHHRA e Cambodian Associa ion o Assis ance o Families and Widows (CAAFW). Ces ONG
a aien é é sélec ionnées pa le minis è e de la San é à l’issue d’une p océdu e d’appel d’o es
pou gé e des AMC dans di é en s dis ic s e p o inces, en pa allèle à des onds d’équi é en
san é dans la plupa des cas.
En 2008, le minis è e de la San é dénomb ai 12 AMC, o alisan plus de 80 000 assu és dans 7
p o inces ainsi que dans la capi ale, Phnom Penh, e opé an dans 11 dis ic s de san é, en pa -
ena ia a ec 81 cen es de san é. La même année, le aux de cou e u e de la popula ion dans
les dis ic s de san é a iai de 0,49 pou cen dans celui de Ki i ong à 19 pou cen dans celui
de Thma Puok. En 2013, le minis è e de la San é ecensai 19 AMC, o an une cou e u e à 455
000 pe sonnes dans 27 dis ic s de 11 p o inces, soi un peu plus de 3 pou cen de la popula-
ion du Cambodge 28.
Concep ion
Ti an les leçons du p oje pilo e du GRET, e de an la mul iplica ion des p og ammes d’AMBC
dans le pays, le minis è e de la San é ép ou e le besoin d’encad e les p a iques du sec eu . En
2006, il publie des di ec i es pou la mise en place de égimes d’AMBC. Ce documen ou nissai
des o ien a ions su la concep ion e les modali és de onc ionnemen des AMBC. Il ixai égale-
men des ègles ha monisées en ce qui conce ne les no mes adminis a i es e echniques e le
panie de soins, e isai à assu e à e me la ans é abili é des p es a ions d’un égime à l’au e.
Ap ès l’en ée en igueu de ce cad e, ous les égimes d’AMBC on é é bâ is su un modèle sem-
blable e on adop é un mode de onc ionnemen similai e.
Gou e nance
Dans le cad e du modèle con ac uel, les ONG locales é aien cha gées de ou es les onc ions
de ges ion e d’exécu ion inhé en es à un égime d’assu ance-maladie à base communau ai e
e endaien comp e de leu s ac i i és e de leu s ésul a s au minis è e de la San é.
Selon les di ec i es du minis è e de la San é, un égime d’AMBC aisai in e eni plusieu s ac-
eu s clés:
●Le minis è e de la San é e les ins ances qui lui son a achées (di ec ion de la plani ica ion
e de l’in o ma ion sani ai es, agence de l’économie e du inancemen de la san é)
●Le comi é in e minis é iel cha gé de la poli ique de p o ec ion sociale en san é
●Les agences p o inciales e les dis ic s de san é
●Les p es a ai es de soins, à sa oi les hôpi aux na ionaux, les hôpi aux de ecou s (hôpi aux
p o inciaux ou de dis ic ) e les cen es de san é
●Le conseil consul a i de l’AMBC, composé de ep ésen an s d’associa ions d’usage s e de
pa ien s, e de ep ésen an s de la popula ion
●Le comi é de di ec ion de l’AMBC
●L’opé a eu de l’AMBC
●Le bailleu de onds de l’AMBC
28 Cambodge, minis è e de la San é, Achie emen o 2013 and Plan o 2014.
93 Documen de T a ail de l’OIT 122
Condi ions d’accès
L’adhésion é ai ou e e à ous, sans es ic ion d’âge ou de maladie p éexis an e. La cou e u e
é ai condi ionnée au e semen d’une co isa ion payée d’a ance su une base mensuelle, i-
mes ielle ou annuelle. Les a iliés é aien essen iellemen des pe sonnes à aible e enu, ca
les plus pau es n’a aien pas les moyens de paye les co isa ions e les plus aisés p é é aien
sousc i e une assu ance p i ée pou béné icie des se ices d’é ablissemen s de soins p i és.
L’adhésion à l’AMBC é ai olon ai e, mais cou ai l’ensemble des memb es du ménage, a in de
édui e les écueils inhé en s à l’adhésion olon ai e e d’éla gi la cou e u e, limi e les isques
de disc imina ion au sein des ménages e édui e la sélec ion ad e se.
Dans le cas du p og amme pilo e SKY, l’adhésion é ai possible à n’impo e quel momen de
l’année e , chaque p emiè e semaine du mois, des ac ions de p omo ion é aien menées dans
ous les dis ic s où SKY é ai p ésen . Les ménages s’engageaien pou une du ée de six mois.
Les ménages payaien leu co isa ion mensuellemen , a an le 20 du mois, pou ê e cou e s
à pa i du 1e du mois sui an . Les nou eaux adhé en s de aien e se en guise de p o ision
deux mois d’a ance qui pou aien ê e u ilisés au cou s du cycle de six mois en cas de di icul-
és de paiemen 29.
Pou a eind e l’objec i de la S a égie na ionale de san é 2008-2015, qui isai à amélio e l’é a
de san é de l’ensemble de la popula ion e à édui e les paiemen s di ec s, le minis è e de la
San é p éconisai de combine l’assu ance sociale de san é, le onds d’équi é en san é e l’assu-
ance-maladie à base communau ai e, l’objec i à e me é an de eg oupe ous les égimes au
sein d’une seule e même assu ance sociale de san é
30
. Les co isa ions des béné iciai es du onds
d’équi é é aien inancées pa l’É a a ec l’aide des bailleu s in e na ionaux.
Sou ces de inancemen des égimes d’assu ance-maladie à base communau ai e
Les essou ces des égimes d’AMBC p o enaien des co isa ions des memb es (paiemen de
p imes) e de l’appui des dona eu s. Selon le guide du minis è e de la San é pou la mise en
place de égimes d’AMC, les «p imes» é aien calculées en enan comp e des élémen s sui an s:
●Ta i ica ion des soins
●Capaci é de paiemen de la popula ion cible
●Coû de onc ionnemen du égime
Con o mémen aux di ec i es du minis è e de la San é, le mon an des «p imes» de ai ê e ixé à
un ni eau abo dable, no ammen pou les amilles nomb euses. Ces mon an s de aien ê e mo-
dulés selon le lieu de ésidence du ménage (des mon an s di é en s de aien ê e calculés pou
les zones u baines e les zones u ales) e le con ex e économique. Plusieu s solu ions a aien
é é es ées pou amélio e l’accessibili é inanciè e: p imes dég essi es selon la du ée d’adhésion,
possibili é de gagne des mois de cou e u e g a ui s, ni eau de sub en ion plus éle é lo s de la
p emiè e adhésion e dég essi au il du emps, e c. Des a i s dég essi s en onc ion du nomb e
de béné iciai es é aien égalemen appliqués pou les amilles nomb euses a in de a o ise leu
adhésion. Lo s de la phase d’ex ension du disposi i aux sala iés d’en ep ises o melles elles
29
OIT, Cambodia: GRET-SKY Heal h Insu ance Scheme, Mic o-insu ance b ie s, 2009, In oshee .g e .sky 2008 upda ed July 2009 (social-p o-
ec ion.o g).
30 Cambodge, minis è e de la San é, Heal h S a egic Plan 2008-2015, Mas e Plan o Social Heal h P o ec ion, S a egic F amewo k o Heal h
Financing 2008-2015.
94 Documen de T a ail de l’OIT 122
que les hô els, il é ai p é u que les employeu s p ennen en cha ge au moins 50 pou cen du
mon an de la p ime, les 50 pou cen es an s é an payés pa les assu és.
Les ece es p o enan des co isa ions ne su isan pas à inance les coû s médicaux e de onc-
ionnemen , le sou ien inancie des pa enai es de dé eloppemen es ai indispensable pou
assu e la mise en œu e des égimes d’AMC.
O e de soins
L’o e de soins de l’AMBC é ai dé inie pa le minis è e de la San é con o mémen au schéma
d’o ganisa ion du sys ème de san é. L’o e é ai ainsi cons i uée d’un paque minimum d’ac i i-
és (PMA) e ec uées au ni eau des cen es de san é e d’un paque complémen ai e d’ac i i és
(PCA) éalisées dans les hôpi aux de ecou s (PCA1, PCA2 ou PCA3, en onc ion de l’échelon de
la s uc u e dans la py amide sani ai e). Dans le cad e du PMA e du PCA, ous les béné iciai es
a aien d oi aux soins médicaux, aux médicamen s e aux ou ni u es médicales, à l’éduca ion
sani ai e e à la p é en ion, ainsi qu’à des p es a ions non médicales. Les p es a ions son ésu-
mées dans le ableau ci-dessous.
Soins médicaux Médicamen s e ma é iel médical
●Consul a ions, examens,
ac es chi u gicaux
●Soins hospi alie s e ambula oi es,
es s de diagnos ic
●Soins oculai es p imai es
●Le ai emen des blessu es causées
pa un acciden é ai o emen ecommandé
●Médicamen s déli és su o donnance igu an su la
lis e des médicamen s essen iels adap ée pou l’AMC
●Fou ni u es médicales (se ingues, ilm adiog aphique,
e c.)
Se ices de p é en ion e d’éduca ion sani ai e P es a ions non médicales
Gamme de se ices négociés en e les opé a eu s de
l’AMBC e les p es a ai es de soins e adap ée aux besoins
de la popula ion cible.
T anspo s sani ai es, aide au paiemen des ais d’ob-
sèques, alloca ion de ma e ni é ou au emen p es a ions
dé inies pa le minis è e de la San é.
Le documen du minis è e de la San é p écisai aussi les ac i i és exclues de l’o e de soins, à sa-
oi des ac es chi u gicaux complexes els que les g e es d’o ganes ou le ai emen de l’in e i-
li é ou bien des ac es non essen iels els que la chi u gie plas ique ou es hé ique.
Voici pa exemple en quoi consis ai le panie de p es a ions o e es pa SKY 31:
●Soins de san é p imai es au ni eau du cen e de san é, don médicamen s déli és su o -
donnance;
●Consul a ions ex e nes spécialisées e examens pa acliniques (analyses de labo a oi e, écho-
g aphie, adiog aphie, e c.) à l’échelon du dis ic e de la p o ince, ap ès o ien a ion
●Hospi alisa ion e médicamen s e examens pa acliniques associés, ap ès o ien a ion
●Tous les soins p éna aux e pos na aux, les accouchemen s simples e compliqués au e me
d’un délai de ca ence de 6 mois
31 OIT, Cambodia: SKY heal h insu ance scheme, Social secu i y ex ension ini ia i es in Eas Asia, 2008.
95 Documen de T a ail de l’OIT 122
●Aide au paiemen des ais d’obsèques de l’assu é (l’équi alen de 12 à 24 dolla s É.-U. en
zone u ale e 60 dolla s en zone u baine) e p ise en cha ge des ais de anspo du co ps
●P ise en cha ge des ais de anspo sani ai e à hau eu de l’équi alen de 5 dolla s
●Aucun pla ond ne s’appliquai e les maladies p éexis an es é aien cou e es
A ilia ion, con ac ualisa ion e émuné a ion des p es a ai es de soins
Les assu és pou aien accéde à ces se ices, sans icke modé a eu , dans les é ablissemen s
de san é con en ionnés, c’es -à-di e, en ègle géné ale, ou es les s uc u es publiques de leu
bassin de ie, des cen es de san é aux hôpi aux p o inciaux. Le espec de la py amide sani ai e
é ai une condi ion pou que les soins dispensés à un ni eau plus éle é soien p is en cha ge.
En e u des di ec i es du minis è e de la San é, l’opé a eu de l’AMBC de ai émuné e le p es-
a ai e p incipal pou cou i les soins de san é de ous les assu és du éseau de p es a ai es de
soins con en ionnés, su la base d’un acco d o malisé pa oie de con a e alidé pa le comi-
é de pilo age de l’AMC.
C’es la capi a ion (ou paiemen pa assu é) qui a é é le plus sou en e enue comme mode de
émuné a ion des cen es de san é e des hôpi aux de p emie ecou s p es a ai es, andis que le
paiemen pa cas a é é p i ilégié pou les s uc u es de deuxième e de oisième ni eau (comme
les PCA2 ou PCA3, qui o en des se ices plus comple s). Les é ablissemen s é aien payés pa
an icipa ion, un imes e a an la p es a ion des se ices. Les isques inancie s po en iels, c’es -
à-di e la di é ence en e la capi a ion e sée e le mon an que l’é ablissemen au ai pe çu s’il
a ai é é payé à l’ac e, é aien cou e s pa le égime d’AMBC pendan une pé iode p é ue dans
le con a . Ce sys ème de ie s payan pe me ai de ga an i une meilleu e p o ec ion inan-
ciè e aux assu és, qui n’a aien plus à emp un e de l’a gen ou à end e des biens pou paye
à l’a ance leu s soins de san é.
Le ableau ci-dessous ésume les p incipaux poin s des di ec i es du minis è e de la San é pou
la mise en place de égimes d’assu ance-maladie à base communau ai e, publiées en 2006.
Fonc ion Fonc ions déléguées
Concep ion
Cou e u e de la popula ion En p incipe, l’AMBC cou ai ou e pe sonne igu an su le li e de amille
cambodgien.
Comme le NSSF é ai mis en place en pa allèle, l’AMBC ciblai p incipalemen
les ménages i an leu e enu de l’économie in o melle.
Dé ini ion du panie de p es a ions e o -
ganisa ion des soins
Le panie de soins é ai dé ini con o mémen aux di ec i es du minis è e e
comp enai des se ices de san é e des p es a ions non médicales ( ans-
po e s l’hôpi al de ecou s ou bien du domicile e s le cen e de san é,
aide au paiemen des obsèques, alloca ion de ma e ni é ou au es).
Les di ec i es a aien a ibué une onc ion de il age aux p es a ai es de
soins p imai es.
Rec u emen des p es a ai es Les AMBC de aien con ac ualise elles-mêmes a ec des p es a ai es de
leu éseau, en sui an le modèle de con ac ualisa ion p oposé pa le mi-
nis è e de la San é.
96 Documen de T a ail de l’OIT 122
Mise en œu e
Éduca ion/P omo ion Les AMBC é aien cha gées d’o ganise des ac ions de p omo ion e de p é-
en ion en collabo a ion a ec les p es a ai es.
Adhésions/Renou ellemen Les adhésions, amiliales, é aien gé ées pa l’AMC.
É aien considé ées comme ayan d oi d’un assu é ou e pe sonne igu an
su le li e de amille cambodgien.
Pe cep ion des ece es La pe cep ion des ece es é ai de la esponsabili é de l’AMC. Les ece es
se composaien essen iellemen des co isa ions des adhé en s. Elles pou-
aien p o eni égalemen :
●de dons de pa iculie s ou d’o ganisa ions locales
●de onds e sés pa des o ganisa ions in e na ionales
●de p odui d’ac i i és o ganisées pa l’assu ance
●de co isa ions e sées pa des égimes d’assis ance sociale o ganisés
pa l’É a , des bailleu s in e na ionaux ou des ONG, pa exemple des
onds d’équi é en san é.
Mu ualisa ion des onds La mise en commun des di é en es ece es se aisai au ni eau de l’AMBC.
Paiemen des p es a ai es L’AMBC dé inissai le mode de émuné a ion des p es a ai es. Le minis è e
au o isai le ecou s à un sys ème mix e comp enan :
●la capi a ion
●le paiemen à l’ac e
●le paiemen pa cas
Mais il ecommandai i emen d’u ilise la capi a ion pou le paiemen des
é ablissemen s de soins p imai es e les hôpi aux de deuxième ni eau.
P es a ion de soins Les AMBC ne possédaien pas de s uc u es p es a ai es.
T ai emen des demandes
de embou semen
Les assu és pou aien accéde à ces se ices, sans icke modé a eu au
poin de p es a ion de se ice.
En cas d’u gence éelle, les béné iciai es pou aien se end e dans les hôpi-
aux publics oisins, mais de aien en in o me leu hôpi al de a achemen
dans les 48 heu es, en passan pa l’opé a eu de l’AMBC.
97 Documen de T a ail de l’OIT 122
Sui i e é alua ion
(assu ance quali é)
●Les AMBC de aien élabo e un plan quali é, en appliquan au minimum
les no mes du minis è e de la San é en igueu pou les p es a ai es de
soins de san é.
●Les di ec i es du minis è e de la San é p é oyaien une p océdu e de è-
glemen des li iges a ec les béné iciai es de l’AMBC.
●Les di ec i es du minis è e de la San é p oposaien un ensemble d’indi-
ca eu s de pe o mance (key pe o mance indica o s, KPI). C’é ai ou e-
ois aux AMBC d’élabo e leu s p op es ableaux de bo d.
●Ce ains égimes ecueillaien l’a is des pa ien s ap ès leu hospi alisa-
ion e o ganisaien des enquê es aup ès des adhé en s a in de mesu-
e leu deg é de sa is ac ion e leu connaissance des p es a ions e
des ac es p is en cha ge. Les ésul a s se aien à adap e les messages
de communica ion e à modi ie , le cas échéan , le panie de p es a ions.
De l’assu ance maladie à base communau ai e au égime obliga ioi e d’assu ance maladie
Les déba s au ou de l’assu ance-maladie sociale a aien commencé en 2005, au momen de la
c éa ion d’un comi é in e minis é iel su l’assu ance-maladie, bap isé G oupe su l’assu ance-ma-
ladie sociale e p ésidé pa un hau onc ionnai e du minis è e de la San é. Un sous-comi é ech-
nique, composé de ep ésen an s de l’OIT, de l’OMS, de l’agence allemande de coopé a ion in-
e na ionale pou le dé eloppemen (GIZ) e du GRET, se éunissai à in e alles égulie s pou
discu e de l’expé ience de SKY e d’une app oche globale de l’assu ance-maladie sociale (Heng
e Baj acha ya, 2017).
L’expé ience des AMBC, ainsi que des ex es églemen ai es els que les di ec i es du minis è e
de la San é, on aidé à p é igu e la concep ion e la mise en œu e de la Caisse na ionale de sé-
cu i é sociale (NSSF). Les enseignemen s i és des p a iques des AMBC en ma iè e de dé ini ion
des p es a ions, de modes de paiemen des p es a ai es, de con ac ualisa ion a ec les é ablis-
semen s de soins, de ges ion des demandes de embou semen e d’ou ils de sui i e d’é alua-
ion on se i de socle pou la mise en place du égime d’assu ance-maladie du NSSF.
Ap ès une é ude de aisabili é, un p oje pilo e d’assu ance-maladie pou les a ailleu s du ex-
ile, bap isé HIP, a ai ainsi é é lancé en 2007, à l’ini ia i e de l’Associa ion des indus iels du ex-
ile du Cambodge (GMAC) e du GRET, en collabo a ion a ec le NSSF e le minis è e du T a ail e
de la Fo ma ion p o essionnelle 32. Le ans e du disposi i HIP au NSSF sous la u elle du mi-
nis è e du T a ail e de la Fo ma ion p o essionnelle a débu é en 2013. L’équipe HIP a mis son
expe ise, acquise dans le cad e du égime d’assu ance-maladie à base communau ai e SKY, au
se ice de la mise en place du égime na ional des iné aux a ailleu s des en ep ises o melles.
L’expé ience e les connaissances acquises on é é essen ielles pou la concep ion e la mise en
place des égimes d’assu ance-maladie sociale. La phase pilo e a pe mis no ammen d’a ine
les p incipes de onc ionnemen , les modes de paiemen des p es a ai es de soins, le èglemen
des li iges, le sys ème d’in o ma ion de ges ion au oma isé (SIG) e d’ob eni des données su le
coû du sys ème g âce à l’analyse de la consomma ion de soins de san é. Le SIG a ainsi é é conçu
e dé eloppé de açon modulai e a in de pe me e à chaque égime (AMBC, onds d’équi é en
san é, assu ance-maladie sociale pou les a ailleu s o mels) d’e ec ue un sui i des adhésions,
32 OIT, Cambodia: SKY heal h insu ance scheme, Social secu i y ex ension ini ia i es in Eas Asia, 2008
98 Documen de T a ail de l’OIT 122
des co isa ions e des embou semen s. Comme les AMBC es aien plusieu s pa amè es de
concep ion, su les co isa ions no ammen , le SIG a é é conçu en conséquence. Pa exemple, la
p ime pou ai ê e en egis ée su la base de di e ses op ions de pé iodici é de paiemen , a ec
ou sans dég essi i é des p imes, e c. Le SIG compo ai des onc ionnali és des inées à acili e
la collec e des données e la ges ion quo idienne des égimes, comme la p oduc ion à in e alles
égulie s de appo s e d’indica eu s de pe o mance, des ale es au oma iques en cas d’inciden
de ges ion, e c. Le NSSF con inue d’u ilise le module conçu pou le égime d’assu ance-maladie
sociale, ap ès y a oi ajou é -de nou elles onc ionnali és.
En jan ie 2016, le P emie minis e du Cambodge a signé le sous-déc e (anuk e ) po an c éa-
ion d’un égime obliga oi e d’assu ance-maladie sociale pou les a ailleu s o mels. Ce ex e
isai à me e en œu e le ole «assu ance-maladie» de la loi de 2002 su la sécu i é sociale.
Le p akas no 109 de 2016 dé inissai le panie de soins p is en cha ge pa le NSSF. É aien inclus
dans le panie les se ices de p é en ion, mais exclus seize ypes de p es a ions, à sa oi les ac es
médicaux g a ui s p é us pa la poli ique de san é publique, les soins den ai es (dé a age, plom-
bage, pose de cou onnes ou de b idges), la chi u gie de éassigna ion sexuelle, la ansplan a-
ion d’o ganes, la éconda ion in i o, les médicamen s en en e lib e, la chi u gie es hé ique
e la pose d’implan s, les len illes e la chi u gie é ac i e, le ai emen de l’alcoolisme ou de la
oxicomanie, le ai emen de l’in e ili é, la pose de p o hèses oculai es, la chi u gie ca dio- as-
culai e, le ai emen des maladies ch oniques, l’hémodialyse, le ai emen de la halassémie e
la chimio hé apie. Un au e déc e de 2016, le p akas no 220, ixai pou sa pa les aux de co i-
sa ion à l’assu ance-maladie à 1,3 pou cen du salai e pou l’employeu comme pou le sala ié.
4.3. Impac de l’AMC
Ce e pa ie ise à déc i e l’impac e les ésul a s des égimes d’AMBC au Cambodge, es qu’en
enden comp e di é en es sou ces e pa enai es de dé eloppemen . Les AMC on cessé leu s
ac i i és en 2018 e le NSSF a p is le elais pou la cou e u e maladie des a ailleu s des en-
ep ises o melles. Leu expé ience s’es a é ée néanmoins p écieuse pou la concep ion e la
mise en œu e des égimes du NSSF. E leu bilan peu u ilemen éclai e les choix en ma iè e
d’ex ension de la cou e u e aux pe sonnes qui en son p i ées.
Impac sue le aux de cou e u e
L’un des p incipaux enseignemen s de l’expé ience des AMBC au Cambodge es que le modèle
ondé su des égimes olon ai es ne p é oyan qu’un sub en ionnemen es ein ne pe me
pas de pa eni à une cou e u e sa is aisan e de la popula ion. Le aux d’a ilia ion es es é
modes e: les égimes d’AMBC on a ein leu ni eau d’adhésion le plus éle é en 2013, où l’on
dénomb ai au o al 455 600 a iliés pou 19 égimes (dans 11 p o inces, sous con a a ec 240
cen es de san é e 27 hôpi aux de ecou s), ce qui ep ésen ai à peine un peu plus de 3 pou
cen de la popula ion du pays 33.
À pa i de 2014, le nomb e d’adhé en s a commencé à chu e , en aison no ammen de la baisse
des sub en ions acco dées pa les dona eu s e de plusieu s au es ac eu s exposés ci-dessous.
Fin 2015, les égimes d’AMBC ne comp aien plus que 148 418 adhé en s, soi moins de 1 pou
cen de la popula ion cambodgienne, e deux ans plus a d, ils n’en dénomb aien guè e plus
de 22 000.
33 Cambodge, minis è e de la San é, MOH Repo on Achie emen in 2013 and Plan o 2014.
99 Documen de T a ail de l’OIT 122
Régime Ins i u ion Année de
c éa ion
Popula ion éligible Financemen Popula ion cou-
e e
AMBC* ONG 2008 Ou e à ous, mais ciblan
p incipalemen les ménages
p oches du seuil de pau e é
Co isa ions olon ai es
(p épaiemen ) + sou ien
des bailleu s
455 000 (20 13);
66 487 (20 16);
22 013 (2017)
* Données du appo du minis è e de la San é de 2017
Il con ien de p écise que la cou e u e es es ée limi ée malg é ou es les ac ions menées en
ue d’éla gi la popula ion cou e e. Le p og amme SKY, du GRET, disposai pa exemple d’un
as e éseau d’agen s su le e ain. O ganisé comme une s uc u e p i ée à bu non luc a i , le
p oje SKY eposai su le pa age des âches en e le siège e les équipes su le e ain. Tandis
que les onc ions adminis a i es é aien cen alisées au siège, les équipes de e ain eillaien
à main eni une g ande p oximi é a ec les adhé en s e à en e eni des ela ions é oi es a ec
les p es a ai es de soins. Un as e éseau d’agen s é ai ainsi cha gé de la p omo ion, de la col-
lec e des co isa ions e de l’adhésion des nou eaux memb es. Les co isa ions é aien collec ées
aup ès de chaque ménage e des éunions de p ésen a ion du p og amme é aien o ganisées
dans les illages pou inci e les habi an s à adhé e au p og amme. La pa icipa ion de la po-
pula ion locale é ai assu ée ia un comi é consul a i su l’assu ance 34.
Le ai que l’adhésion é ai olon ai e e que la plupa des a ailleu s de l’économie in o melle
pe ce aien des e enus i égulie s e imp é isibles a en aîné des aux de ésilia ion mensuels
éle és, supé ieu s à 5 pou cen 35. À cela es enu s’ajou e la piè e quali é des soins dispensés pa
les é ablissemen s publics de san é au Cambodge, ce qui limi ai l’in é ê d’adhé e à une AMBC.
Impac su la p o ec ion inanciè e
Une é alua ion de l’impac du p og amme SKY a mon é que celui-ci amélio ai les pe spec i es
économiques des ménages, en augmen an leu épa gne, en allégean leu s dépenses de san-
é, en leu pe me an de conse e leu s ac i s e en éduisan leu ende emen . Les au eu s
de l’é ude on obse é que les assu és a aien une p obabili é in é ieu e de 10,8 poin s de pou -
cen age de de oi s’ende e da an age à la sui e d’un p oblème de san é 36.
Dans le cad e de la même é alua ion d’impac , une é ude éalisée pa Dom ei Resea ch and
Consul ing mon ai que les ménages a iliés au p og amme SKY disposaien d’une épa gne mé-
diane de l’équi alen de 665 dolla s des É a s-Unis, cons i uée d’o , d’espèces e d’ac i s liquides
( iz, olaille) 37. L’é ude ne pe me ai ou e ois pas de sa oi si les assu és disposaien d’une
épa gne plus impo an e que les non-assu és.
Selon une é ude d’impac éalisée pou le comp e de la GIZ à Kampo 38, les assu és dépen-
saien dans l’ensemble moins pou leu s soins de san é que les non-assu és, e ils é aien moins
suscep ibles d’a oi des dépenses de san é supé ieu es à l’équi alen de 250 dolla s, e ils dé-
pensaien moins lo squ’ils ecou aien à des p es a ai es de soins p i és. Les adhé en s é aien
34 GRET, Rappo d’ac i i é de SKY jan ie -décemb e 2009, 2010.
35 OMS, «The Kingdom o Cambodia Heal h Sys em Re iew», Heal h Sys ems in T ansi ion 5, no 2, 2015. h ps://apps.who.in /i is/bi s eam/
handle/10665/208213/9789290616917_eng.pd ?sequence=1&isAllowed=y
36 Da id Le ine, Rachel Polimeni e Ian Ramage. Bien assu e la san é ou assu e les biens? Une é alua ion expé imen ale de l’assu ance-ma-
ladie dans les zones u ales du Cambodge. A D, 2013.
h ps://www.a d. / / essou ces/bien-assu e -la-san e-ou-assu e -les-biens-une-e alua ion-expe imen ale-de-lassu ance-maladie-
dans-les-zones- u ales-du-cambodge
37 Ian Ramage e al. «Sa ing P ac ices in Ru al Cambodia: Cash, Gold and Liquid Asse s», Dom ei Resea ch B ie ings 1, no 2, Phnom Penh,
Cambodge, 2011.
38 GIZ. Impac o an in eg a ed social heal h p o ec ion scheme in Kampo , Cambodia, 2008 o 2010, 2011.
100 Documen de T a ail de l’OIT 122
égalemen moins suscep ibles de de oi end e des ac i s ou con ac e des p ê s a ec in é ê s
pou cou i les ais liés à un p oblème de san é. L’adhésion à une mic o-assu ance san é in-
duisai aussi une éduc ion de l’ende emen : en moyenne, les ménages assu és a aien 70 dol-
la s de de e en moins, e la aleu o ale de ous leu s emp un s liés à la san é é ai in é ieu e
à celle des non-assu és.
Impac su l’acccès aux soins de san é
L’é ude d’impac men ionnée plus hau cons a ai égalemen que le p og amme SKY a ai mo-
di ié les compo emen s en ma iè e de consul a ions, en augmen an la équen a ion des é a-
blissemen s publics e en diminuan le ecou s à des p es a ai es p i és en cas de p oblème de
san é g a e. SKY a ai aussi édui le aux de enoncemen aux soins pou aisons inanciè es:
il a ai eculé de 4,1 poin s de pou cen age pou les ménages assu és, con e une moyenne de
5,2 pou cen pou le g oupe émoin.
D’au es élémen s indiquaien que les ménages cou e s pa une AMBC a aien da an age e-
cou s aux soins. Dans les dis ic s d’Ang Roka e de Khampong Thom, les assu és se endaien
dans les cen es de san é con en ionnés beaucoup plus sou en que l’ensemble de la popula ion:
le nomb e de consul a ions pa an e pa pe sonne s’éle ai chez eux à 3,6 en 2006, e même si,
a ec la baisse de la su consomma ion, ce chi e é ai ombé à 3,2 en 2007 e à 2,1 en 2008, il
es ai ne emen supé ieu au aux de con ac s au ni eau na ional, qui é ai de moins de 1 pa
habi an e pa an. La même é ude mon ai que la con ac ualisa ion a ec des s uc u es pu-
bliques a ai inci é les pa ien s à s’o ien e e s ces é ablissemen s, plu ô que de p a ique l’au-
omédica ion ou de ecou i à des p a iciens p i és. De ai , en 2006, dans ces deux dis ic s, les
assu és équen aien des é ablissemen s publics dans une p opo ion supé ieu e à la moyenne
na ionale, qui é ai de 21 pou cen 39 (Cambodge, 2006).
Selon l’é ude de la GIZ 40 po an su le p og amme SKY dans le dis ic de san é de Kampo , qui
s’appuie su l’é alua ion d’impac éalisée pa Dom ei Resea ch and Consul ing en collabo a ion
a ec des che cheu s de l’uni e si é de Cali o nie à Be keley, les assu és on da an age ecou s
aux é ablissemen s de san é con en ionnés qu’aux cliniques p i ées ou aux e endeu s de mé-
dicamen s 41. Ce ésul a peu ê e a ibué en e au es au con ôle de la quali é des soins, qui
in luence le compo emen des p es a ai es. Pa ailleu s, l’a icula ion en e AMBC e onds d’équi-
é a pe mis d’acc oî e le nomb e d’u ilisa eu s des p es a ai es du onds d’équi é, compa é au
modèle adi ionnel. L’é ude d’impac n’a pas pe mis en e anche de mon e une amélio a ion
de l’é a de san é des assu és 42, du ai de la aible puissance s a is ique des ésul a s.
Viabili é inanciè e
La plupa des égimes d’AMBC pa enaien à paye les é ablissemen s de san é e embou se
d’au es ais aux assu és g âce aux co isa ions collec ées. En e anche, pou cou i leu s coû s
de onc ionnemen , ils é aien la gemen ibu ai es des sub en ions e sées pa les pa enai es
de dé eloppemen . SKY, pa exemple, aisai paye une co isa ion de l’équi alen de 5 dolla s pa
pe sonne e pa an dans les zones u ales e a ai a ein un p emie ni eau de iabili é: ous les
ais médicaux e au es p es a ions supplémen ai es e sées à ses memb es é aien en iè emen
39 Au o e Du au e Vi ginie Diaz Ped egal. «To Wha Ex en Does Non P o i P i a e Mic o Heal h Insu ance Help Imp o e Public Heal h
Ca e?», Field Ac ions Science Repo s 3, 2009. h ps://jou nals.openedi ion.o g/ ac s epo s/360?lang=en# oc o2n6
40 GIZ. Impac o an in eg a ed social heal h p o ec ion scheme in Kampo , Cambodia, 2008 o 2010, 2011.
41 I Po , Chean Ri hy Men e Iyong Sou . Impac e alua ion o communi y-based heal h coope a i e in Bakan Ope a ional Dis ic , 2011
42 Da id Le ine, Rachel Polimeni e Ian Ramage. «Insu ing heal h o insu ing weal h? An expe imen al e alua ion o heal h insu ance
in u al Cambodia», Jou nal o De elopmen Economics 119, 2016.
101 Documen de T a ail de l’OIT 122
cou e s pa les co isa ions, g âce à la mu ualisa ion des isques en e les di é en es égions
cou e es. En e anche, les ais de onc ionnemen n’é aien que ès pa iellemen inancés. En
2009, le coû annuel o al pa assu é s’éle ai à en i on 14,7 dolla s, un ie s de ce mon an p o-
enan des soins de san é e les deux au es ie s des ais de onc ionnemen . Les co isa ions
collec ées ne pe me aien donc de cou i qu’un ie s du coû o al 43.
Même si les AMBC amélio aien leu s ésul a s inancie s d’année en année, elles é aien loin
d’ê e à l’équilib e e au aien dû pou cela é end e leu s ac i i és a in de éalise des économies
d’échelle.
Au Cambodge, plusieu s ac eu s on ai obs acle à la iabili é inanciè e des AMBC:
●Des essou ces e une mu ualisa ion des isques limi ées: dans le calcul ac ua iel ini ial
de la co isa ion au égime SKY, les coû s de onc ionnemen n’a aien é é que pa iellemen
p is en comp e, puisqu’ils é aien assumés pa des sou ces de inancemen ex e nes - le onc-
ionnemen global du égime é an pou ainsi di e sub en ionné. Les co isa ions a aien é é
ixées à un ni eau peu éle é pou eni comp e de la capaci é inanciè e des ménages. La
plupa des assu és appa enaien en e e à des ménages u aux à aibles e enus e occu-
paien des emplois in o mels, sou en dans l’ag icul u e, qui p ocu e des e enus i égulie s,
imp é isibles e ince ains. En ou e, l’adhésion olon ai e n’inci ai pas les ménages à es e
assu és, leu s aibles e enus de an aussi leu se i à cou i leu s dépenses d’alimen a ion
e d’éduca ion. Cela s’es adui pa des ece es insu isan es, une mu ualisa ion limi ée des
isques e l’absence de mécanisme de edis ibu ion en e dis ic s.
●Des coû s supé ieu s aux ece es: le panie de p es a ions se oulai ès comple , il o ai
une gamme de soins p é en i s e cu a i s, p imai es, secondai es e e iai es, sans copaie-
men au poin de p es a ion de se ice, de maniè e à ga an i au maximum la p o ec ion i-
nanciè e des ménages. Les coû s de onc ionnemen é aien éle és pa appo aux co isa-
ions encaissées, en aison du as e éseau d’agen s mis en place dans les illages a in de
collec e les co isa ions e d’inci e les ménages à s’a ilie .
●Le manque de con iance dans les s uc u es publiques: les ménages aisés e même, dans
une ce aine mesu e, les ménages quasi pau es ne aisaien pas con iance aux é ablisse-
men s publics, épu és dispense des soins de mau aise quali é. Ce aines ini ia i es isan
à amélio e la quali é des soins on nécessi é des essou ces supplémen ai es, comme cela a
é é le cas pou l’AMBC du dis ic de san é d’Angko Chum, dans la p o ince de Siem Reap 44.
●La sélec ion ad e se: Aucun phénomène de sélec ion ad e se n’a é é clai emen obse é
chez la plupa des assu és. Pou le p og amme SKY, ou e ois, il a é é cons a é que les mé-
nages p oches du seuil de pau e é qui an icipen des dépenses de san é, en connaissen le
coû e c aignen de s’ende e , é aien plus suscep ibles de sousc i e une assu ance, e que
la mau aise san é d’un memb e de la amille é ai l’une des p incipales aisons de s’a ilie 45.
Dans son appo 2017, le minis è e de la San é es imai qu’un égime d’assu ance-maladie exclu-
si emen inancé pa les co isa ions n’é ai pas iable su le moyen e le long e me. Finalemen ,
a ec la in des inancemen s ex é ieu s, les AMBC se son e ou ées a ec un dé ici de es-
sou ces qui les a con ain es à augmen e le mon an des co isa ions au-delà de ce que les as-
su és é aien disposés à paye , ce qui a inalemen mis en pé il la sol abili é du disposi i . Cela
43 GRET, SKY mic o heal h insu ance isk Managemen epo 2009.
44 JICA, Su ey on he social heal h p o ec ion sys em in Cambodia, 2016.
45 Da id Le ine e al. Who buys SKY heal h insu ance? AFD, Uni e si é de Cali o nie à Be keley e Dom ei Resea ch and Consul ing, 2010.
108 Documen de T a ail de l’OIT 122
5.3. Ca ac é is iques de la déléga ion
Les en ep ises solidai es de san é e leu ôle en an qu’EPS dans le sys ème de PSS
Le sys ème de sécu i é sociale colombien o e la possibili é aux usage s de se eg oupe pou
gé e collec i emen l’assu ance-maladie ia des mu uelles ou des coopé a i es appelées «en e-
p ises solidai es de san é» (ESS), des associa ions ag éées ou enco e des en i és de p omo ion
de la san é des communau és au och ones (EPSI). Chacune de ces en i és joue un ôle di é en
dans le sys ème de p o ec ion sociale en san é.
Les en ep ises solidai es de san é (ESS) on é é c éées en 1993 comme une modali é de ges ion
communau ai e du isque maladie des inée à acili e l’accès aux soins de san é des ca égo ies
les plus pau es e les plus ulné ables de la popula ion (GESTARSALUD, 2006). En les in ég an
au sys ème géné al de sécu i é sociale en san é (SGSSS), la loi 100 de 1993 leu a pe mis d’a oi
le s a u d’en i és de p omo ion de la san é (EPS). En e u de ce e loi, le minis è e de la San é e
les collec i i és e i o iales doi en a o ise la c éa ion d’EPS dans lesquelles les usage s son
associés à la ges ion comme le son les mu uelles, les coopé a i es e les mic o-assu ances san-
é (loi 100, 1993).
A ec la mise en œu e du SGSSS, les en ep ises solidai es de san é son de enues des o ga-
nismes de ges ion du égime sub en ionné qui jouen le ôle d’assu eu s e d’o ganisa eu s de
la p es a ion de soins. Les ESS a aien acc u leu pa de ma ché dans les p emie s emps de
la é o me e en é aien a i ées à assu e 30 pou cen des assu és du égime sub en ionné,
a an que leu nomb e ne diminue du ai des con ain es églemen ai es e de l’encad emen
plus s ic de leu onc ionnemen . Su les 183 ESS au o isées à exe ce en 1998, il n’en es ai
plus que 80 l’année sui an e (GESTARSALUD, 2006).
Les ESS onc ionnen ac uellemen comme les au es EPS du égime sub en ionné e son con ô-
lées pa la hau e au o i é de san é. Leu inancemen es égi pa les ègles dé inies pou les EPS
du égime sub en ionné. Elles eçoi en des uni és de paiemen pa capi a ion (UPC).
Les en i és de p omo ion de la san é des communau és au och ones e leu ôle d’EPS au
sein du sys ème na ional de PSS
Les en i és de p omo ion de la san é des communau és au och ones (EPSI) cons i uées pa des
o ganisa ions au och ones, on pou mission de cou i les peuples au och ones e d’au es bé-
né iciai es du égime sub en ionné (loi 691, 2001). Elles son ès axées su la pa icipa ion e la
conce a ion. Pou ê e ag éées pa la hau e au o i é de san é, les EPSI doi en empli un ce -
ain nomb e de condi ions inanciè es, echnico-adminis a i es, echnologiques e scien i iques.
L’a ilia ion aux EPSI peu se ai e su une base collec i e. Des ins i u ions p es a ai es de san é
au och ones (IPSI) a achées aux EPSI se son égalemen cons i uées. Elles s’appuien su des
agen s de san é communau ai e qui mènen des ac ions de p omo ion e de p é en ion adap-
ées aux besoins de la communau é (Mignone e Gómez Va gas, 2014).
L’a ilia ion collec i e à l’assu ance san é ia des coopé a i es e au es en i és eg oupan
les a ailleu s in épendan s
Pa ailleu s, les a ailleu s indépendan s on la possibili é de s’a ilie collec i emen à l’assu-
ance-maladie en an que memb es d’une associa ion, d’une o ganisa ion p o essionnelle ou
d’une cong éga ion eligieuse ag éée pa le minis è e de la San é e des A ai es sociales (minis è e
colombien de la San é e des A ai es sociales, 2014). Pou ê e au o isées à a ilie collec i emen
109 Documen de T a ail de l’OIT 122
leu s memb es, ces ins i u ions doi en empli un ce ain nomb e de condi ions pa mi lesquelles
ê e une en i é de d oi p i é à bu non luc a i , s’ê e do ées de ègles de onc ionnemen (s a-
u s e èglemen in é ieu ) e jus i ie d’un nomb e minimum d’a iliés (déc e 2313, 2006). Ce e
modali é d’a ilia ion a pou objec i p emie de acili e l’adhésion e le paiemen des co isa ions
des a ailleu s indépendan s. L’a ilia ion doi se ai e aux ois composan es du sys ème de sé-
cu i é sociale (maladie, ieillesse e acciden s du a ail).
Les associa ions ag éées ne son pas des assu eu s. Ce son des in e médiai es qui se cha gen
d’a ilie collec i emen les a ailleu s indépendan s à une EPS du égime con ibu i . Ce e mo-
dali é d’a ilia ion es égie pa les déc e s 3615, du 10 oc ob e 2005, e 2313, du 12 juille 2006.
Les associa ions doi en ga an i à leu s memb es le lib e choix de l’EPS (minis è e colombien
de la San é e des A ai es sociales, 2022b). Les associa ions ag éées pou l’a ilia ion collec i e
collec en les co isa ions de leu s memb es. Si ces de nie s son en e a d de paiemen , elles
doi en égle les co isa ions en puisan dans leu ése e spéciale de ga an ie minimale (minis-
è e colombien de la San é e des A ai es sociales, 2022b).
5.4. Fonc ions déléguées
Fonc ion Déléga ion
Concep ion
Cou e u e de la popula ion L’ensemble de la popula ion es cou e e pa la loi, ce qui a é é dé-
cidé pa l’É a au ni eau cen al. Les o ganismes de na u e mu ua-
lis es jouen un ôle de déléga ai es au ni eau de la ges ion, pas de
la concep ion du égime.
Dé ini ion des p es a ions Tou es les EPS, y comp is les ESS e les EPSI son enues de se i le
panie de p es a ions dé ini pa le minis è e de la San é, qui com-
p end les soins d’u gence, les consul a ions, l’hospi alisa ion, les
soins spéciaux, les médicamen s, les soins den ai es, les soins de
san é men ale e les soins pallia i s, sous ése e qu’ils ne igu en
pas su la lis e des exclusions mise à jou ous les deux ans (minis-
è e colombien de la San é e des A ai es sociales, 2021).
Réseau de p es a ai es Le éseau de p es a ai es es décidé pa chaque EPS qui doi
cons i ue son éseau pa mi les p es a ai es de san é (IPS) publics
e p i és econnus pa le minis è e de la San é e des A ai es so-
ciales e la hau e au o i é de san é.
Les EPSI ou nissen égalemen des se ices pa l’in e médiai e
d’IPS au och ones, qui on une app oche in e cul u elle des soins
(Mignone e Gómez Va gas, 2014).
Mise en œu e
Éduca ion/P omo ion En applica ion de l’a icle 162 de la loi 100, la p o ec ion o e e pa
le panie de soins obliga oi es commence pa la p omo ion de la
san é e la p é en ion, si bien que ou es les EPS, y comp is les ESS
e les EPS au och ones, son enues de mene des ac ions de p o-
mo ion de la san é. (loi 100, 1993).
Pa mi les se ices p oposés pa les EPS igu en des p og ammes
isan à a o ise l’au o-p ise en cha ge e la p é en ion des mala-
dies.
110 Documen de T a ail de l’OIT 122
A ilia ion Les EPS on essen iellemen un ôle d’assu eu s, les ESS e les EPSI
ayan plus pa iculiè emen pou mission d’a ilie les popula ions
les plus pau es e les plus ulné ables au égime sub en ionné.
Collec e des co isa ions
(ou au es essou ces)
Les EPS on pou onc ion de collec e les co isa ions e de les e -
se à l’ADRES, qui es cha gée de les mu ualise a ec d’au es es-
sou ces iscales.
Mu ualisa ion des onds e des isques L’ADRES mu ualise les onds au ni eau na ional. Elle e se un mon-
an o ai ai e (l’UPC) pa assu é ajus é au p o il de isque (âge,
sexe, localisa ion) aux EPS, celles-ci doi en gé e ensui e le isque
au ni eau de leu po e euille d’assu és.
Paiemen des p es a ai es (con ac ualisa ion,
embou semen s)
Les EPS con ac ualisen e e ec uen les embou semen s aux IPS
selon di é en es mé hodes.
P es a ion de soins La p es a ion de soins es assu ée pa des IPS publiques ou p i ées
a ec lesquelles les EPS on é abli des con en ions. Chaque EPS doi
con ac ualise son éseau de soins e peu y inclu e des IPS qu’elle
possède dans une ce aine limi e. Les IPS appliquen des icke s
modé a eu s e des copaiemen s don le mon an ou le aux es é-
glemen é pa le minis è e de la San é e des A ai es sociales. Elles
ac u en égalemen les se ices exclus du panie de soins obliga-
oi e.
Règlemen des li iges Le minis è e de la San é e des A ai es sociales es cha gé de e-
cueilli les plain es, les éclama ions e les sugges ions des usage s.
Les usage s doi en saisi la hau e au o i é de san é lo squ’un as-
su eu ou un p es a ai e de soins manque à ses obliga ions ou leu
oppose un e us de soins.
Assu ance quali é Le con ôle de la quali é des se ices elè e de la esponsabili é du
minis è e de la San é e des A ai es sociales, pa l’in e médiai e du
Bu eau de la quali é, qui gè e le Sys ème obliga oi e d’assu ance
quali é en san é (SOGCS).
Le minis è e de la San é a égalemen mis en place un Obse a oi e
de la quali é en san é, qui ecueille e di use des in o ma ions su
la quali é des soins.
111 Documen de T a ail de l’OIT 122
5.5. Impac e leçons
La Colombie comp e ac uellemen 5 mu uelles de san é (ESS), don 2 gè en les deux égimes
e les 3 au es uniquemen le égime sub en ionné. À la in de l’année 2022, ces mu uelles o-
alisaien 10,2 millions d’assu és, soi 19,9 pou cen de l’ensemble des assu és du pays. Les as-
su és des mu uelles ele aien à 91 pou cen du égime sub en ionné e 36,4 pou cen des
pe sonnes cou e es pa le égime sub en ionné é aien assu ées pa une mu uelle ( igu e 1).
Les en i és de p omo ion de la san é des communau és au och ones (EPSI) comp en 1,6 million
d’a iliés, soi à peine 3,1 pou cen de l’ensemble des assu és. La quasi- o ali é de leu s béné i-
ciai es (96 pou cen ) elè e du égime sub en ionné.
Figu e 1. P opo ion d’a iliés à des en i és de p omo ion de la san é au och one e à des
mu uelles de san é, décemb e 2022, en %
No e: EPSI: En i és de p omo ion de la san é des communau és au och ones. ESS: Mu uelles de san é
Sou ce: Calculs de l’au eu à pa i des données du minis è e colombien de la San é e des A ai es sociales (2022a)
Les ESS eposen depuis leu s o igines su des o ganisa ions communau ai es, a ec des deg és
de pa icipa ion a iables. De pa leu na u e même, elles a o isen la pa icipa ion des usage s
e encou agen le dialogue pe manen , ce qui a o ise le a ail des o ganisa ions. Les modi i-
ca ions successi es du cad e églemen ai e e les nou elles exigences en ma iè e de nomb e
minimum d’assu és on ou e ois agilisé les p ocessus de pa icipa ion (GESTARSALUD, 2006).
Les EPS au och ones, ès anc ées dans les communau és, on joué un ôle dans les in es isse-
men s dans des se ices adap és à leu s communau és. Pa exemple, des sages- emmes e des
agen s de san é communau ai es on pu ê e mis en place (Mignone e Gómez Va gas, 2014).
112 Documen de T a ail de l’OIT 122
Ré é ences
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Asegu amien o?:embed=y&:showVizHome=no&:hos _u l=h ps%3A%2F%2Fpublic. ableau.
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guage=es&:loadO de ID=0
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biana-en-medio-de-un-sis ema-en-c isis/
113 Documen de T a ail de l’OIT 122
6. Cô e d’I oi e
6.1. Con ex e
La san é es une p io i é de la poli ique sociale du Gou e nemen de Cô e d’I oi e, po ée pa le
p ésiden de la République Alassane Oua a a, lo s de son élec ion en 2011, puis éi é ée comme
un p og amme pha e de son second manda en 2015, a ec pou objec i s no ammen la cons uc
-
ion e la éno a ion d’in as uc u es sani ai es publiques e la c éa ion d’une Cou e u e mé-
dicale Uni e selle (CMU). Ce e de niè e i e les leçons de l’échec de la mise en œu e de l’Assu-
ance-maladie Uni e selle (AMU) lancée en 2001 e se ixe pou objec i de pe me e à ous, ou
de sui e, de sousc i e à une assu ance-maladie de base cou an les ac es e les se ices les plus
impo an s e les ais liés à la ma e ni é.
La CMU s’appuie su l’a icle 9 de la Cons i u ion de 2016 qui s ipule que «Tou e pe sonne a éga-
lemen d oi à un accès aux se ices de san é». Sa mise en œu e igu e pa mi les p io i és en
ma iè e de p o ec ion sociale, dans l’axe II «Accélé a ion du dé eloppemen du capi al humain
e p omo ion du bien-ê e social» du Plan na ional de dé eloppemen (PND) 2016-2020. Le pilie
IV «Ren o cemen de l’inclusion, de la solida i é na ionale e de l’ac ion sociale» du PND 2021-
2025 me l’accen su l’accélé a ion du p ocessus d’en ôlemen des popula ions à la CMU e la
cou e u e des indigen s. Les mesu es pou a eind e ces objec i s son déclinées dans la s a é-
gie na ionale de p o ec ion sociale (SNPS) adop ée en ma s 2014 puis dans la SNPS 2018-2020.
Le p ocessus de mise en œu e de la CMU a débu é en 2011 a ec la mise en place d’un Sec é a ia
Technique Pe manen de la CMU e l’élabo a ion d’une p emiè e s a égie de mise en œu e d’un
sys ème d’assu ance-maladie uni e selle. Ce documen , qui a é é app ou é o iciellemen en jan-
ie 2012, ace les g andes lignes du p og amme, a ec un accen pa iculie su les ques ions
d’a chi ec u e ins i u ionnelle. La CMU a é é ins i uée pa la loi No 2014-131 du 24 ma s 2014
48. L’a icle 2 de ce e loi s ipule qu’«Il es ins i ué pa la p ésen e loi, un sys ème obliga oi e de cou-
e u e du isque maladie au p o i des popula ions ésidan en Cô e d’I oi e, dénommé Cou e u e
maladie uni e selle». En a il 2017, une phase expé imen ale a é é ini iée au p o i des é udian s
e s’es ache ée in décemb e 2018; depuis le 1e jan ie 2019, les é udian s paien leu co isa-
ion pou con inue de béné icie des p es a ions de soins de la CMU. À la sui e de ce e phase
expé imen ale, la CMU es en ée dans sa phase opé a ionnelle a ec le lancemen des p élè e-
men s des co isa ions le 1e juille 2019 e celui des p es a ions le 1e oc ob e 2019 (Mian, 2022).
A ec le lancemen de la phase opé a ionnelle de la CMU e des p emie s mois de mise en place
ma qués pa plusieu s di icul és, un Comi é de coo dina ion e de sui i de la mise en œu e de
la CMU 49 a é é mis en place en 2020 e a aché aup ès du P emie Minis e e un ensemble de
mesu es on é é p ises a in de luidi ie le p ocessus d’en ôlemen e amélio e la communica-
ion a ec les au es sys èmes de cou e u e.
48 Loi n°2014-131 du 24 ma s 2014 ins i uan la cou e u e maladie uni e selle. Un dizaine de déc e s d’applica ion accompagne la loi,
pa mi lesquels: déc e n° 2017-46 du 25 jan ie 2017 dé inissan les condi ions e modali és de l'assuje issemen , de l'a ilia ion e
de l'imma icula ion au égime de base de la CMU; déc e 2017-47 du 25 jan ie 2017 ixan les modali és d’accès aux p es a ions de
soins de san é de la CMU; déc e n° 2017-123 du 22 é ie 2017 ixan le mon an e les modali és de ecou emen des co isa ions
dues au i e du égime géné al de base e du égime d’assis ance médicale de la CMU
49 A ê é n° 185/PM/CAB du 4 é ie 2020 po an c éa ion, a ibu ions, o ganisa ion e onc ionnemen du Comi é de coo dina ion
e de sui i de la mise en œu e de la CMU .
114 Documen de T a ail de l’OIT 122
6.2. Le sys ème na ional de p o ec ion sociale en san é
A chi ec u e e gou e nance
La CMU eg oupe deux égimes, qui cou e un même panie de soins:
●Un égime con ibu i , dénommé Régime Géné al de Base (RGB) inancé pa les co isa ions
des assu és, qui cible la majo i é de la popula ion ésidan en Cô e d’I oi e.
●Un égime non con ibu i , dénommé Régime d’Assis ance médicale (RAM), qui ise les in-
digen s e pou lequel l’É a se subs i ue aux assu és pou le paiemen des co isa ions (STP/
CMU, 2015).
La ges ion de ces égimes a é é con iée pa l’É a à une ins i u ion de p é oyance sociale (IPS)
dénommée Caisse Na ionale d’Assu ance-maladie (CNAM), c éée pa déc e en 2014 50 e pla-
cée sous la double u elle du minis è e de l’Emploi e de la p o ec ion sociale e du minis è e de
l’Économie e des Finances. La CNAM a pou mission d’assu e :
●
La ges ion des égimes c éés dans le cad e de la loi ins i uan la Cou e u e Maladie Uni e selle;
●La ges ion de ous les p og ammes spéciaux, y comp is pou le comp e de ie s, don l’obje
concou à une meilleu e p ise en cha ge du isque maladie;
●Le ecou emen des co isa ions e les se ices des p es a ions a é en es à ces di é en s
égimes;
●La ges ion des onds collec és au i e des égimes du sys ème de Cou e u e Maladie
Uni e selle;
●La égula ion de la Cou e u e Maladie Uni e selle.
La CNAM a é é conçue ini ialemen comme une s uc u e légè e de pilo age e de égula ion de
la CMU, qui s’appuie su les mécanismes de cou e u e déjà exis an e implique ous les ac eu s
en ayan déjà une expé ience en ma iè e d’iden i ica ion des popula ions, de ecou emen des
co isa ions e de ges ion des p es a ions de soins de san é. La loi nº2014-131 dans son a icle
36, donne ainsi à la CNAM la acul é de céde ce aines de ses compé ences, su la base d’une
con en ion de déléga ion app ou ée pa l’au o i é de u elle, à ces ac eu s qui de iennen des
o ganismes de ges ion déléguée (OGD); ils peu en égalemen dé eloppe des égimes d’assu-
ance complémen ai es.
Ces ac eu s son des pe sonnes mo ales, publiques ou p i ées, ayan le s a u d’Ins i u ion de
P é oyance Sociale, de socié é d’Assu ances, de Mu uelle Sociale ou de Socié é Comme ciale de
ges ion maladie e jus i ian d’une expe ise en ma iè e de ges ion echnique du isque maladie.
Deux ypes d’OGD son iden i iés dans l’a chi ec u e de la CMU:
●les OGD qui assu en les onc ions liées au a achemen des pe sonnes e aux co isa ions.
Ces OGD on pou mission d’iden i ie les assu és e employeu s, de ecou e les co isa-
ions, e e se les con ibu ions collec ées à la CNAM. Ce g oupe inclu no ammen la Caisse
na ionale de p é oyance sociale (CNPS) e la Caisse géné ale de e ai e des agen s de l’É a
(CGRAE) e les soldes ci ils e mili ai es; e
50 Déc e n°2014-395 du 25 juin 2014 po an c éa ion de l’ins i u ion de p é oyance sociale dénommée «Caisse na ionale d’Assu-
ance-maladie» en ab égé IPS-CNAM. La CNAM en an qu’IPS es égie pa les disposi ions de la loi 99‐476 du 2 aoû 1999 po an
dé ini ion e o ganisa ion des Ins i u ions de P é oyance sociale)
115 Documen de T a ail de l’OIT 122
●les OGD qui assu en les onc ions liées à la ges ion des p es a ions. Ce g oupe comp end
po en iellemen la Mu uelle géné ale des onc ionnai es e agen s de l’É a (MUGEF-CI), les
assu eu s e mu uelles sociales. Ces OGD on pou mission de p océde au con ôle médical
e à la liquida ion des ac u es, de ai e l’o donnancemen e d’assu e la ges ion in o ma ique
des paiemen s des p es a ai es de soins.
Pa allèlemen à la CMU, l’É a a mis en place des p og ammes de g a ui é ciblée depuis 2012 51,
qui s’ad essen :
●
aux emmes encein es: g a ui é des consul a ion p éna ales, des examens complémen ai es,
de l’accouchemen no mal e les complica ions liées à l’accouchemen e de la césa ienne
●aux en an s de 0 à 5 ans: g a ui é de la p ise en cha ge des maladies les plus équen es an
su le plan médical que chi u gical
●à la popula ion géné ale:
–les 48 p emiè es heu es des u gences médico-chi u gicales;
–le ai emen du paludisme ap ès la con i ma ion du diagnos ic; e
–en ou e, un aba emen de 30 pou cen su le coû de ous les ac es supé ieu s à 1 000
FCFA. C’es à di e que le malade adul e au a à paye 70 pou cen du coû des p es a ions.
Ces mesu es d’exemp ion son p ises en cha ge pa le Budge Géné al, à a e s le inancemen
de l’app o isionnemen en médicamen s e le embou semen aux é ablissemen s sani ai es
conce nés des mon an s co espondan s aux p es a ions ele an de la g a ui é ciblée. Les é a-
blissemen s sani ai es comp abilisen ainsi chaque in de mois les ede ances ac u ées e non
pe çues dans le cad e de la g a ui é ciblée e ansme en leu é a à la di ec ion des a ai es i-
nanciè es du minis è e de la San é pou paiemen ap ès con ôle d’usage.
Popula ion cou e e
La CSU conçue comme un égime d’assu ance-maladie obliga oi e auquel ou e pe sonne ési-
dan en Cô e d’I oi e de a sousc i e. Ce e obliga ion p é ue pa la loi de 2014 ne peu cepen-
dan pas, dans la p a ique, ê e mise en œu e immédia emen pou ou e la popula ion e le
pays a e enu une app oche p og essi e a ec un objec i de cou e u e de 45 pou cen de la
popula ion en 2025.
En 2013, la popula ion cou e e en assu ance-maladie en Cô e d’I oi e é ai es imée à en i on 1,2
million de pe sonnes. Ce e cou e u e é ai assu ée pa la MUGEF-CI, les mu uelles sociales, les
assu eu s comme ciaux (COLINA, ALLIANZ, AXA, NSIA, LMAI, e c. ) e les ges ionnai es echnique
(MCI, ASCOMA e GRASSAVOYE). Ce e ec i é ai cependan p obablemen su es imé, ce ains
assu eu s, oi e ce aines mu uelles, con ian la ges ion du isque maladie à un ges ionnai e
echnique, chacun communiquan su le même nomb e d’assu és (MEASFP, 2013).
51 A ê é in e minis é iel n°0047/MSLS/MEF/CAB du 21 ma s 2012 po an ins i u ion de mesu es d’exemp ion sélec i e de paiemen
des ais de p ise en cha ge médicale des usage s des é ablissemen s sani ai es publics e communau ai es con en ionnés
116 Documen de T a ail de l’OIT 122
Objec i s de cou e u e de la CMU
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Popula ion o ale (en millions) 24,44 25,06 25,69 26,33 26,97 27,61 28,25
Don indigen s (en millions) 1,83 1,88 1,93 1,97 2,02 2,07 2,12
Popula ion assu ée (en millions) 4,07 5,36 7,36 8,50 9,66 10,34 11,03
Don indigen s assu és (en millions) -0,25 1,00 1,50 3,02 2,07 2,12
Popula ion assu ée (en %) 16,67 21,39 28,66 32,29 35,82 37,46 39,03
Don indigen s assu és (en %) 013 52 76 100 100 100
Sou ce: MEASFP, 2013
Su la base des chi es annoncés pa la CNAM e le gou e nemen , la cou e u e éelle a p o-
g essé ne emen moins apidemen que p é u. On peu de plus obse e que ces chi es in-
diquen les nomb es de pe sonnes en ôlées e de ca es dis ibuées, mais pas le nomb e d’indi-
idus à jou de leu s co isa ions e e ec i emen assu és. La ca e es en e e déli ée à ie, mais
le d oi aux p es a ions es condi ionné pa le paiemen égulie des co isa ions; des lec eu s de
ca e biomé ique connec és pe me en de é i ie l’iden i é e le d oi aux p es a ions (comp e
de co isa ion à jou ) de chaque assu é lo s des ecou s aux se ices de san é.
Si ua ion de l’en ôlemen dans la CMU
2019 2021
Nomb e de pe sonnes en ôlées (en millions) 3,19 3,24
Nomb e de ca es dis ibuées (en millions) 2,11 2,07
Don indigen s (en millions) 0,20 0,21
Sou ces: 2019 – CNAM; 2021 – (www.gou .ci, 2022)
L’éca en e les p é isions e le nomb e de ca es dis ibuées aux indigen s es pa iculiè emen
impo an . Tou e ois, un p ocessus de ciblage des ménages indigen s es en cou s depuis 2017
e doi s’é end e à ou le pays d’ici 2025. Ce e opé a ion de ai pe me e d’en ôle un e ec i
de 2,5 millions de pe sonnes dans le RAM (Oued aogo, 2022).
Risques cou e s/Panie de soins
Le panie de soins de la CMU es dé ini pa le déc e n°2017-149 52 es le même pou le RGB e le
RAM. Les ac es cou e s on ai l’obje de négocia ion en e la CNAM e le minis è e de la San é
a in de p opose des a i s p é é en iels aux assu és de la CMU qui son ixés pa un a ê é in-
e minis é iel 53.
A ec ce panie , la CMU cou e une as e gamme de se ices médicaux, incluan l’hospi alisa ion
e la ou ni u e de médicamen s. Les accouchemen s e les césa iennes son p is pa allèlemen
en cha ge dans le cad e de la poli ique de g a ui é en igueu .
52 Déc e n°2017-149 du 1e ma s 2017 ixan la lis e des a ec ions, des ac es de médecine e de biologie e la lis e des médicamen s
cou e s pa la Cou e u e Maladie Uni e selle
53
A ê é in e minis é iel n°003/MSHP/MEPS du 4 jan ie 2019 ixan les a i s des ac es de san é applicables aux assu és de la Cou e u e
Maladie Uni e selle dans les é ablissemen s sani ai es publics e p i és in es is d’une mission de se ice public
117 Documen de T a ail de l’OIT 122
Les p es a ions ga an ies son p ises en cha ge pa la CMU uniquemen au ni eau des p es a-
ai es, publics, con essionnels ou p i és, à ous les ni eaux de la py amide sani ai e, qui on si-
gné ou adhé é à une con en ion a ec la CNAM. Les médicamen s son ous des géné iques e
son accessibles au même p ix aussi bien dans les pha macies des hôpi aux public que dans les
o icines p i ées su ou e l’é endue du e i oi e.
Les dépenses ela i es aux ac es de san é du panie de soins, y comp is les médicamen s, son
cou e es a ec un aux de p ise en cha ge unique de 70 pou cen , sous condi ion du espec
d’un schéma de é é ence e de pa cou s de soins 54. Les 30 pou cen de ais es an s son à la
cha ge de l’assu é sous o me de icke modé a eu qui peu ê e cou e pa les o es d’assu-
ance complémen ai e p oposées pa les assu ances p i ées e les mu uelles.
L’opé a ionnalisa ion de la CMU s’accompagne d’impo an es mesu es de éhabili a ion e d’équi-
pemen des é ablissemen s de san é de p emie con ac aisan pa ie du éseau de soins, ain-
si que le ec u emen d’agen s d’accueil dédiés à la CMU dans les hôpi aux, l’amélio a ion de la
dis ibu ion des médicamen s e la sensibilisa ion e d’in o ma ion de la popula ion su les mo-
dali és de onc ionnemen e la quali é e l’accessibili é des médicamen s CMU.
L’É a a ainsi in es i 833 millia ds de FCFA pou la éalisa ion d’in as uc u es sani ai es, mais
aussi le ec u emen des essou ces humaines adap ées, du an la pé iode 2018-2020. Ces in es-
issemen s doi en se pou sui e su la pé iode 2020-2024 à hau eu de plus de 1 650 millia ds
de FCFA dans le cad e d’un as e p og amme de cons uc ion, de éhabili a ion e de mode ni-
sa ion des cen es hospi alie s uni e si ai es (CHU), des hôpi aux égionaux e géné aux, e des
cen es de san é (Mieu, 2020).
Financemen de la CMU
Le Régime Géné al de Base (RGB) es inancé pa une co isa ion o ai ai e unique de 1 000 FCFA
pa mois e pa pe sonne de plus de 5 ans (les en an s de 0 à 5 ans son p is en cha ge pa un
p og amme de g a ui é inancé pa l’É a ). Les en an s de 5 à 21 ans é olus son à la cha ge de
leu s pa en s, de même que les majeu s en si ua ion de handicap. Les employeu s p ennen en
cha ge 50 pou cen (500 FCFA/mois e pa pe sonne) des co isa ions des sala iés du sec eu p i-
é e assimilé ou des onc ionnai es, de leu s conjoin s e de six en an s au maximum s’ils n’on
pas enco e 21 ans é olus; au-delà de six en an s, la o ali é des co isa ions es due pa le sala-
ié. Plusieu s mécanismes de ecou emen son en place:
●Les co isa ions des agen s de l’É a e des e ai és de la onc ion publique son p éle ées pa
la Caisse Géné ale de Re ai e des Agen s de l’É a , la Solde Ci ile e la Solde Mili ai e.
●Les co isa ions des sala iés du sec eu p i é o mel son collec ées ia le po ail in o ma ique
e l’applica ion e-CNPS pa la Caisse Na ionale de P é oyance Sociale (CNPS);
●Celles des a ailleu s indépendan s son collec ées pa la Caisse Na ionale d’Assu ance-ma-
ladie pa le biais de mécanismes de paiemen mis en place à a e s le si e en ligne de la
CNAM, les opé a eu s de éléphonie mobile, des banques comme ciales e des o ganismes
de mic o inance;
●
Les co isa ions des pe i s comme çan s e a isans ede ables de la axe o ai ai e p é ue pa
le Code géné al des impô s son pe çues au momen du paiemen de la axe.
54 Déc e n° 96-876 du 25 oc ob e 1996 po an classi ica ion des é ablissemen s sani ai es publics; déc e n° 2017-47 du 25 jan ie 2017
ixan les modali és d’accès aux p es a ions de soins de san é à la CMU
124 Documen de T a ail de l’OIT 122
7.2. Le sys ème na ional de p o ec ion sociale en san é
A chi ec u e e gou e nance
L’USAID qui a é é le p incipal pa enai e à l’o igine de l’AMBC en É hiopie dé ini l’assu ance-ma-
ladie à base communau ai e comme « ou p og amme gé é e exploi é pa une o ganisa ion,
au e qu’un gou e nemen ou une socié é à bu luc a i p i ée, qui ou ni une mise en com-
mun des isques pou cou i l’ensemble ou une pa ie des coû s associés aux soins de san é»
(Zelelew, 2015). Cependan , dans sa mise en œu e e ec i e, l’AMBC en É hiopie es en p emie
lieu gé ée pa le gou e nemen , a ec la pa icipa ion de la communau é dans sa concep ion,
sa ges ion e sa supe ision. Une ca ac é is ique impo an e de ce p og amme es en e e que
les o ien a ions son données pa le ni eau na ional mais au sein d’une a chi ec u e qui ga an i
des p ises de décision coo données a ec les memb es des communau és ainsi qu’une mise en
commun e une ges ion des isques au ni eau des dis ic s.
Le sys ème s’o ganise à ois g ands ni eaux:
●L’AMBC dispose d’une sec ion dans chaque kebele 58 don les habi an s p ennen collec i e-
men la décision d’adhé e ou pas à l’assu ance. Sui e à une campagne de sensibilisa ion, un
kebele en e dans le p og amme si une majo i é (su la base d’un o e à la majo i é simple)
de ses habi an s sou ien l’idée e mani es e de l’in é ê . Lo sque la décision es p ise collec i-
emen de pa icipe au p og amme, chaque ménage a le choix indi iduel d’adhé e ou pas
à l’assu ance-maladie (Feleke e al., 2015).
●L’associa ion des sec ions de kebele o me le égime AMBC au ni eau du wo eda (dis ic ) 59.
L’AMBC de wo eda es le cœu du sys ème d’assu ance-maladie à base communau ai e. Elle
es esponsable de l’en egis emen des béné iciai es, du ecou emen e de la mise en
commun e de la ges ion des onds de l’AMBC, du con en ionnemen a ec les p es a ai es
de san é e du ai emen des embou semen s des se ices de san é. L’AMBC de wo eda es
gou e née pa une assemblée géné ale cons i uée de 3 à 5 ep ésen an s, désignés pa les
ménages a iliés, de chaque kebele pa icipan au sys ème e de ep ésen an s de l’adminis-
a ion du wo eda. Il dispose d’un conseil d’adminis a ion qui gè e les aspec s quo idiens
du égime. L’É a inance ois employés (un coo dina eu , un comp able e un spécialis e de
l’in o ma ion). On peu souligne que du pe sonnel de l’adminis a ion locale au ni eau des
kebele es égalemen mis à con ibu ion pou la mobilisa ion e l’o ganisa ion de éunions
(Feleke e al., 2015). Les p es a ions, les ais d’insc ip ion, les co isa ions e les mé hodes de
ecou emen son dé inies au ni eau na ional mais les AMBC de wo eda on la capaci é de
modi ie e adap e celles-ci à leu s con ex es spéci iques.
●La p oclama ion de 2010 a c éé l’Agence É hiopienne d’Assu ance-maladie (AEAM) en cha ge
gé e conjoin emen les p og ammes de l’AMBC e de l’AMS. L’AEME a é é c éée en an qu'o -
gane au onome du gou e nemen édé al pa le èglemen n° 191/2010 60 a ec pou mis-
sions d’assu e la mise en œu e e la ges ion di ec e de l’assu ance-maladie sociale pou les
a ailleu s de l’économie o melle e leu s dépendan s e d’accompagne le déploiemen
e la ges ion de l’AMBC, en lien a ec di é en s pa enai es au dé eloppemen . L’Agence dis-
pose de succu sales égionales pou me e en œu e le sys ème d’assu ance-maladie su
l’ensemble du e i oi e.
58 Un kebele es la plus pe i e sous-di ision adminis a i e de l'É hiopie équi alen e à un qua ie ou à une zone u ale ès es ein e
59 Un wo eda es l'adminis a ion gou e nemen ale au ni eau du dis ic e se compose de kebele.
60 Council O Minis e s Regula ion No.191/2010, Council o minis e s egula ion o p o ide o he es ablishemen o he e hiopian so-
cial heal h insu ance agency, Decembe 2, 2010
125 Documen de T a ail de l’OIT 122
Cou e u e de la popula ion
L’a ilia ion à l’AMBC s’e ec ue pa ménage a in de édui e les isques de sélec ion ad e se.
Lo sque les habi an s d’un kebele on choisi de pa icipe au p og amme, l’adhésion de chaque
ménage es olon ai e. Deux ca égo ies de ménages son dis inguées:
●Ménages a ec capaci é con ibu i e: l’insc ip ion à l’AMBC de ien e ec i e lo squ’un mé-
nage décide de paye sa co isa ion qui de a ê e enou elée chaque année;
●Ménages pau es: le gou e nemen sub en ionne les co isa ions de 10 pou cen des in-
di idus de chaque kebele, iden i iés pa les esponsables locaux e la communau é comme
é an les plus pau es. Ces indi idus son ensui e insc i s pa les onc ionnai es en cha ge de
l’AMBC au ni eau du wo eda pou béné icie de ce p og amme de sub en ion.
Su les 115 millions d’habi an s du pays en 2020, l’AMBC cou ai 31,9 millions de pe sonnes,
soi 28 pou cen de la popula ion, épa is dans 6,9 millions de ménages du sec eu in o mel en
É hiopie (Schwe mann, 2022). Ce aux de cou e u e des popula ions a ie sensiblemen d’une
égion e d’un dis ic à l’au e, no ammen en onc ion de la si ua ion socio-économique e de
l’engagemen de l’adminis a ion locale dans la p omo ion de l’assu ance (Me ga e al., 2022).
Pa mi ces adhé en s, les ménages pau es e ulné ables cou e s pa la sub en ion de l’É a
pou les indigen s ep ésen en 1/5e (21 pou cen ) des ménages a iliés, soi beaucoup plus que
les di ec i es de l’AMBC qui limi en ce e p ise en cha ge à seulemen 10 pou cen des béné i-
ciai es (SP&PFM, 2020).
Le aux de cou e u e de la popula ion es e ès in é ieu à l’objec i de 80 pou cen de la po-
pula ion cou e e d’ici 2020, ixé pa le Plan de ans o ma ion du sec eu de la san é (Heal h
Sec o T ans o ma ion Plan – HSTP) adop é en 2015 (Mula e al., 2022), ou e ois éle é pou un
égime olon ai e en A ique. Le ai que la concep ion de l’AMBC s’es inspi ée d’une p a ique
adi ionnelle é hiopienne d’en aide e de solida i é, connue sous le nom d’Idi , es sou en a an-
cée comme un des ac eu s expliquan l’impo ance des adhésions (Pa icipedia, 2020). De plus,
l’adhésion s’e ec ue pa ménage, a in d’é i e les isques de sélec ion ad e se. A no e ou e ois
que l’ensemble des é udes pa len de ménages e d’indi idus insc i s mais ne p écisen pas s’il
s’agi d’assu és e ec i s co isan éguliè emen . Le aux de enou ellemen des adhésions n’é ai
en e e que de 54 pou cen en 2015, il a cependan o emen p og essé pou a eind e 80 pou
cen en 2020 (Schwe mann, 2022).
Panie de soins
L’AMBC o e une cou e u e ès la ge e complè e de p es a ions qui a é é dé inie dans le cad e
du p og amme pilo e. Ce e cou e u e englobe les se ices ambula oi es, les se ices de gyné-
co-obs é ique e les se ices hospi alie s e de chi u gie ainsi que les examens de diagnos ic e
les médicamen s géné iques dans les cen es de san é e les hôpi aux publics. Les s uc u es de
san é p i ées ne son pas cou e es pa l’assu ance, sau si un se ice ou un médicamen pa i-
culie n’es pas disponible dans un é ablissemen public.
Son exclus de la cou e u e la lune e ie, les ai emen s à o e aleu es hé ique els que les
den s a i icielles e la chi u gie plas ique ainsi que la ansplan a ion d’o gane, la dialyse énale
ch onique, les ai emen s pa médicamen s non géné iques e les ai emen s à l’é ange .
126 Documen de T a ail de l’OIT 122
Les dépenses son cou e es à 100 pou cen lo sque les béné iciai es espec en le schéma de
é é ence en u ilisan d’abo d les cen es de san é a an d’ê e, si nécessai e, o ien és e s les
hôpi aux de dis ic ou égionaux. Chaque AMBC de wo eda es dans ce sens jumelée a ec un
cen e de san é qui cons i ue la po e d’en ée du schéma de é é ence. Les béné iciai es qui ne
sui en pas ce ci cui ne son p is en cha ge qu’à 50 pou cen (Yilma e al., 2015).
Financemen
L’AMBC es inancée pa les co isa ions des ménages e des sub en ions géné ales du gou e -
nemen cen al e des sub en ions ciblées des égions e dis ic s:
●Les co isa ions son payées une ois pa an, pendan une pé iode de 2 à 3 mois en milieu u-
al, choisies pa les wo eda en onc ion de la saison des écol es. Elles son collec ées pa les
ep ésen an s des kebele, sui an des modali és dé inies au ni eau na ional mais qui peu en
ê e adap ées pa les AMBC de wo eda. Une ois collec ées, ces co isa ions son di ec emen
e sées au siège de l’assu ance du wo eda. La co isa ion es un mon an o ai ai e pa mé-
nages e pa an; les en an s adul es peu en ê e cou e s pa un ménage moyennan une
co isa ion supplémen ai e. Lo s de la phase pilo e débu ée en 2011, les co isa ions a iaien
en e 7,31 USD e 10,45 USD pa an e pa ménage, en onc ion du milieu u al ou u bain
d’in e en ion de l’AMBC. Ce aines AMBC de wo eda on ainsi p og essi emen p is la libe é
d’adap e le mon an des co isa ions en onc ion des spéci ici és locales, oi e égalemen de
ai e a ie ces co isa ions en onc ion de la aille des ménages (Hussein e al., 2022). En 2020,
la co isa ion annuelle moyenne pa ménage s’éle ai à 6,9 USD (Schwe mann, 2022). Les sub-
en ions géné ales de l’É a cen al inancen 25 pou cen des co isa ions des ménages a in
d’en édui e la cha ge pou ces de nie s e end e l’assu ance plus accessible.
●Les sub en ions ciblées des égions e dis ic s son dédiées à la p ise en cha ge in ég ale des
co isa ions pou les 10 pou cen de la popula ion iden i iés comme é an les plus pau es
e ulné ables; ce quo a es in é ieu au aux de pau e é moyen qui es de 23,8 pou cen .
●De plus, les gou e nemen s de égion e dis ic inancen 3 employés pa AMBC de wo e-
da ainsi que ce ains coû s opé a ionnels. Lo squ’une nou elle AMBC de wo eda se me en
place, le gou e nemen cen al ou ni des essou ces aux s uc u es de san é con en ion-
nées a ec celle-ci a in de en o ce la quali é des se ices de san é qui se on o e s aux bé-
né iciai es (EHIA, 2015).
Les co isa ions des ménages e les sub en ions de l’É a cons i uen la p incipale sou ce de i-
nancemen des AMBC. Du an la pé iode de éalisa ion du p emie Plan de ans o ma ion du
sec eu de la san é (HSTP -2015-2019), les AMBC on mobilisé en i on 146,7 millions USD don
102,9 millions USD de co isa ions des ménages, 28,9 millions USD de sub en ions ciblées e 14,6
millions USD de sub en ions géné ales) (ILO, 2021).
Le ableau sui an ésume l’é olu ion des essou ces globales des AMBC issues des co isa ions
des ménages depuis les années pilo es. Ces essou ces on o emen p og essé a ec l’ex ension
des AMBC à a e s le pays e l’augmen a ion des adhésions.
127 Documen de T a ail de l’OIT 122
Mon an global de co isa ions collec ées pa les AMBC
Années ETB (millions) USD (millions)
2010/11 42 2,9
2014/15 148,4 7,35
2019/20 1 640 51,1
2020/21 2 020 101
Sou ce: OIT, 2022
7.3. Un sys ème qui epose su le pa ena ia en e l’É a , les wo eda e les kebele
Cad e légal
La p oclama ion édé ale su l’assu ance-maladie sociale en 2010 cons i ue le cad e ju idique de
l’AMBC don elle en ixe les p incipales o ien a ions poli iques, a ec no ammen la c éa ion de
l’Agence É hiopienne d’Assu ance-maladie, en an qu'o gane de égula ion e mécanisme de su -
eillance de l’assu ance-maladie à base communau ai e, e la esponsabili é donnée aux AMBC
de wo eda pou la cou e u e des dépenses de san é des ménages de l’économie in o melle. La
p oclama ion ixe égalemen la p opo ion adéqua e d’indigen s e les mécanismes de mise en
commun cen alisée des co isa ions e des sub en ions na ionales e égionales (SP&PFM, 2020).
Les assemblées géné ales de chaque AMBC de wo eda adop en leu s s a u s e app ou en le
èglemen de l’assu ance ixan no ammen le mon an des ais d’insc ip ion e de la co isa ion
annuelle ainsi que le calend ie de ecou emen . Ces s a u s e èglemen s cons i uen le cad e
légal de chaque AMBC, app ou é pa l’AEAM.
L’a chi ec u e mise en place épond à la olon é de l’É a de esponsabilise e au onomise les
communau és locales, en les impliquan o emen dans con igu a ion, la gou e nance e la ges-
ion de l’assu ance, ou en en o çan la anspa ence du sys ème:
●L’AEAM e le minis è e édé al de la San é agissen en an qu'uni és de supe ision e d’exé-
cu ion du p oje . Ils disposen d’uni és égionales de coo dina ion pou supe ise les opé-
a ions des AMBC de wo eda. Ce e coo dina ion na ionale a dé eloppé un ensemble d’ou ils
de ges ion inanciè e e adminis a i e qui son u ilisés pa les AMBC de wo eda ainsi que des
suppo s pou l’in o ma ion e la o ma ion des di é en es pa ies p enan es, elles que les
agen s de san é e le pe sonnel des gou e nemen s locaux.
●Les comi és des kebele ainsi que les assemblées géné ales e les conseils d’adminis a ion des
wo eda cons i uen des «s uc u es pa icipa i es de p ise de décision e de ges ion», cha -
gées de me e en place e de gé e l’assu ance san é. Les communau és pa icipen égale-
men à une su eillance communau ai e de l’e icaci é e de la quali é des se ices de san é
cou e s, à a e s des enquê es aup ès des adhé en s e non adhé en s.
Le sys ème d’assu ance-maladie à base communau ai e es de plus accompagné pa di é en s
pa enai es ex é ieu s don l’Agence des É a s-Unis pou le dé eloppemen in e na ional (USAID),
128 Documen de T a ail de l’OIT 122
CARE É hiopie e Ab Associa es 61 qui jouen un ôle de sou ien majeu , en e mes de concep-
ion, de pilo age e l’ex ension du sys ème.
La dis ibu ion des onc ions au sein de l’AMBC
Les AMBC de wo eda son dans leu gou e nance compa ables à des mu uelles de san é, sans
ê e cependan des s uc u es en iè emen au onomes. Il s’agi de s uc u es à base commu-
nau ai e in ég ées dans un schéma na ional d’assu ance san é, mis en œu e e coo donné pa
l’AEAM, au sein duquel on ne peu pa le de déléga ion de ges ion mais plu ô de dis ibu ions
des onc ions en e les di é en s ni eaux de ce schéma.
Au ni eau cen al e égional:
L’Agence é hiopienne d’assu ance-maladie es l’o ganisme édé al en cha ge de la mise en œu e,
de l’expansion, de la coo dina ion e du sui i du sys ème d’assu ance-maladie à base commu-
nau ai e
L’AEAM dé ini les modali és opé a ionnelles du CBHI e conçoi e imp ime les suppo s de ges-
ion els que les ca es d’assu és, les blocs de bons e au es documen s pou les dis ibue au
AMBC de wo eda.
De même, l’agence a élabo é un modèle de con en ion a ec les é ablissemen s de san é que
les AMBC de wo eda adap en lo s de la con ac ualisa ion a ec les p es a ai es de soins de leu
ai e de cou e u e.
Au ni eau local:
●Les kebele son esponsables de la sensibilisa ion e de la mobilisa ion des communau és ain-
si que de l’en egis emen des memb es.
●
Le ecou emen des co isa ions es égalemen éalisé pa les kebele don les memb es des co-
mi és éalisen béné olemen la collec e. Les co isa ions son in ég alemen e sées à l’AMBC
de wo eda qui dispose d’un comp e bancai e dans une ins i u ion de mic o inance ou une
banque comme ciale sui an les égions.
●La mu ualisa ion des essou ces e des isques es une onc ion pa agée en e l’AEAM au ni-
eau égional e na ional e les AMBC de wo eda. Les AMBC conse en 70 pou cen des co i-
sa ions e e sen 20 pou cen au ep ésen a ions égionales de l’AEAM qui cou en les soins
au ni eau des hôpi aux de zone e de égion e 10 pou cen à l’AEAM cen ale qui cou e le
ni eau e iai e de la py amide sani ai e e cons i ue un onds de ése e.
●Chaque AMBC adap e à son p op e usage un p o o ype d’acco d élabo é pa l’AEAM e passe
les con en ions a ec des é ablissemen s de san é du dis ic . Les hôpi aux de zone, égion e
spécialisés son con en ionnés a ec l’AEAM.
●Les AMBC de wo eda son esponsables de l’acha des p es a ions aup ès des é ablissemen s
de san é p imai es e secondai es du dis ic .
61 Ab Associa es cons i ue un dénomina eu commun aux sys èmes du Rwanda, du Sénégal e de l’E hiopie qui explique en g ande
pa ie les simili udes des schémas mis en place
129 Documen de T a ail de l’OIT 122
Répa i ion des onc ion dans le sys ème d’assu ance-maladie à base communau ai e
Fonc ions Répa i ion
AEAM AMBC wo eda Comi és kebele
Dé ini ion du panie de soins X
Con en ions X X
Educa ion e p omo ion X X X
En ôlemen , a ilia ion e enou ellemen X X
Recou emen des co isa ions X
Mise en commun des isques cou e s X X
Paiemen des p es a ions X X
P es a ions de se ices de san é
Sui i e pilo age X X
7.4. Impac e leçons
La mise en œu e de l’AMBC a eposé su un impo an engagemen poli ique au plus hau ni eau
du minis è e des Finances, du minis è e de la San é e de l’Agence é hiopienne d’assu ance-ma-
ladie (AEAM). Elle a de plus béné icié de l’implica ion e de l’accompagnemen d’un ensemble de
pa ies p enan es don les gou e nemen s égionaux, les pa enai es de dé eloppemen , le sec-
eu p i é, les ONG in e na ionales e locales e les o ganisa ions de la socié é ci ile (OSC) ainsi
que les ins i u ions uni e si ai es (Kassahun Mula e al., 2022).
Pa mi les au es poin s o s du sys ème, la concep ion de l’AMBC epose su les leçons i ées
d’au es pays, no ammen du Rwanda, du Sénégal e du Ghana. Il s’inspi e égalemen p a iques
adi ionnelles, no ammen des caisses d’en aide (idi ) qui aiden les memb es des communau-
és en cas d’u gence (en e emen s, e c.)
De plus, des é alua ions menées à la sui e de la phase pilo e lancée en 2011 puis pé iodique-
men on pe mis d’a ine la concep ion du sys ème pou sa phase d’ex ension. Ces é alua ions
on no ammen mon é l’impac de l’AMBC su l’u ilisa ion des se ices de san é, qui s’élè e à
0,7 isi e pa béné iciai e de l’assu ance e pa an con e 0,3 en moyenne au ni eau na ional, e
su la mobilisa ion de essou ces pou le sec eu de la san é, a ec un pool de inancemen e-
g oupan les co isa ions des ménages e les sub en ions de l’É a (Kassahun Mula e al., 2022).
Le aux de cou e u e de la popula ion s’élè e à 28 pou cen en 2020 a ec cependan des a-
ia ions d’une égion à une au e, compa a i emen aux pays d’A ique subsaha ienne où ce e
moyenne es géné alemen in é ieu e à 10 pou cen . De même, les aux de enou ellemen
annuel des adhésions es éle é e en p og ession, passan de 54 pou cen en 2015 à plus de
80 pou cen en 2020, ce qui déno e un ni eau de sa is ac ion éle é à l’éga d du égime d’assu-
ance-maladie (Schwe mann, 2022).
Cependan , plusieu s dé is son égalemen mis en exe gue:
●En ma iè e de gou e nance e de ges ion du sys ème:
–Une é alua ion éalisée en 2015 a souligné les aiblesses au ni eau des comi és de kebele
liées p incipalemen au ai que les ac i i és son éalisées béné olemen pa des memb es
130 Documen de T a ail de l’OIT 122
qui on pa ailleu s d’au es cha ges de a ail e manquen de mo i a ion pou mene
à bien leu s onc ions ela i es à l’AMBC. Ces comi és n’on égalemen pas de budge de
onc ionnemen no ammen pou cou i les ais de déplacemen . Il en ésul e des e-
a ds dans les sensibilisa ions e le enou ellemen des adhésions, la mise à jou des in-
o ma ions su les ca es d’assu és e le dépô des co isa ions au ni eau du dis ic . Ces
aiblesses on eu pou conséquences dans ce ains dis ic s de décou age le enou elle-
men des adhésions ou d’inci e les ménages à ne enou ele leu adhésion que lo sque
les se ices de san é son nécessai es immédia emen , ce qui en aîne des di icul és i-
nanciè es pou le égime (EHIA, 2015).
–
Les AMBC de wo eda son esponsables de la mise en œu e, de l’ex ension e de la ges ion
de l’assu ance san é dans les dis ic s; ils cons i uen la composan e la plus impo an e du
sys ème na ional d’assu ance-maladie à base communau ai e. Ces s uc u es son géné-
alemen hébe gées au sein de l’adminis a ion du wo eda; le égime béné icie ainsi d’un
espace de bu eau g a ui , ainsi que de se ices publics, de anspo e de communica-
ion, e de ou ni u es de pape e ie. L’adminis a ion du wo eda paie les salai es des ois
onc ionnai es dédiés à l’AMBC qui disposen égalemen d’un budge opé a ionnel qui es
cependan op aible. Chaque AMBC de wo eda es gou e née pa une assemblée gé-
né ale e un conseil d’adminis a ion. L’é alua ion en 2015 a pe mis de cons a e que ces
o ganes se éunissen peu ou pas dans la plupa des dis ic s, a ec un e a d ou une ab-
sence de p ise de décision (EHIA, 2015).
–L’Agence é hiopienne d’assu ance-maladie a é é c éée au ni eau na ional pou di ige le
dé eloppemen global de la CBHI, a ec des succu sales au ni eau égional. Il y a cepen-
dan peu de coo dina ion en e l’agence e les AMBC de wo eda e ce e lacune s’agg a e
a ec l’ex ension du sys ème à a e s le pays (EHIA, 2015).
●En e mes de inancemen s, les coû s de onc ionnemen des AMBC de wo eda ainsi que les
sub en ions géné ales e ciblées ep ésen en une cha ge de plus en plus impo an e pou
l’É a e les égions, au u e à mesu e de l’ex ension du sys ème. La capaci é de mobilisa ion
de essou ces su isan es cons i ue un dé i pa iculiè emen impo an en ue de main eni
le même ni eau de essou ces humaines, de sou ien adminis a i e de sub en ionnemen
des p imes, no ammen pou les ménages les plus pau es.
●Le non- espec des p océdu es pa les p es a ai es de soins con en ionnés empêche pa ois
la p ise en cha ge des soins, no ammen conce nan l’élabo a ion des o donnances e leu
en egis emen dans les dossie de embou semen des béné iciai es. Les AMBC son égale-
men con on ées à la su p esc ip ion de se ices e de médicamen s ainsi qu’à l’o ien a ion
abusi e des pa ien s e s les se ices de san é p i és non con en ionnés (OIT, 2022)
●Comme souligné plus hau , le ni eau d’adhésion à l’AMBC es impo an , compa a i emen
à d’au es expé iences dans la égion, mais a ec des aux de péné a ion e des aux de e-
nou ellemen des adhésions a iables d’une égion à l’au e. En onc ions des égions, ces
a ia ions son en pa ie liées:
–au ni eau d’engagemen de l’adminis a ion locale;
–aux aiblesses obse ées au ni eau des comi és de kebele e des AMBC de wo ela;
–à la quali é des se ices de san é, a ec dans ce ains é ablissemen s publics des lacunes
dans les essou ces humaines ainsi que des pénu ies de médicamen s e d’équipemen s
médicaux; e
–aux di icul és pou ce ains ménages non éligibles aux sub en ions ciblées, de s’acqui e
des ais d’insc ip ion e des mon an s de co isa ion (Kassahun Mula e al., 2022).
131 Documen de T a ail de l’OIT 122
L’expé ience de l’É hiopie es compa able a ec celle du Sénégal. Ces deux pays se son en g ande
pa ie inspi és du schéma d’assu ance-maladie à base communau ai e mis en place au Rwanda,
a an son basculemen en un sys ème cen alisé gé é pa la Caisse na ional de sécu i é sociale.
Comme dans les deux au es pays, l’AMBC en É hiopie es un sys ème hyb ide qui ise à p omou-
oi un o engagemen communau ai e a ec la nécessi é d’un pilo age e la dé ini ion d’o ien-
a ions pa un ni eau cen alisé. Les dé is son égalemen les mêmes: au ni eau opé a ionnel,
a ec l’expansion p og essi e du sys ème su le e i oi e na ional, l’AEAM a de oi dispose de
moyens impo an s a in d’accompagne l’adminis a ion de l’assu ance qui doi à e me s’é end e
à 1 100 wo eda. Il s’agi a pou l’agence d’ê e en mesu e de coo donne e uni o mise les ègles
e p océdu es e de dé eloppe des capaci és echniques a in de a o ise un ni eau de ges ion
echnique de quali é à ous les ni eaux du sys ème d’assu ance. Conce nan le inancemen , la
mise à l’échelle du sys ème nécessi e pou l’É a e l’AEAM de mobilise un ni eau c oissan de
essou ces nécessai es pou main eni le même ni eau de sub en ionnemen des co isa ions
e du onc ionnemen . Pa ailleu s, l’o ganisa ion agmen ée au ni eau des wo eda e l’adhé-
sion olon ai e en ainen une agili é de la iabili é inanciè e des AMBC dans les dis ic s les
plus dé a o isés économiquemen e la nécessi é d’augmen e la mu ualisa ion des isques e
de bâ i un sys ème de pé équa ion au ni eau na ional.
132 Documen de T a ail de l’OIT 122
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133 Documen de T a ail de l’OIT 122
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140 Documen de T a ail de l’OIT 122
La ges ion des p es a ions maladie es écla ée en e des o ganismes mu ualis es pou les onc-
ionnai es d’É a , en onc ion du minis è e d’a ec a ion, une caisse na ionale spéci ique pou
les mili ai es (la Caisse na ionale mili ai e de sécu i é sociale – CNMSS) e pa des mu uelles ou
le Régime géné al de la Sécu i é sociale pou les onc ionnai es e i o iaux e hospi alie s (qui
peu en op e pou l’un ou l’au e). Une emise en cause pa la Cou s des comp es à pa i de
2013 des modali és, des mon an s e de l’e icience de la émuné a ion des mu uelles a en ainé
une diminu ion de celle-ci. Con on ées égalemen à une baisse de leu s e ec i s, la quasi- o a-
li é des mu uelles de onc ionnai es a p og essi emen ai le choix économique d’un ans e
o al ou pa iel des ac i i és de ges ion au égime géné al, es iman que leu aille e la diminu-
ion du mon an des emises de ges ion ne leu pe me an plus d’assume leu s ac i i és dans
des condi ions op imales.
Aujou d’hui, ois g andes modali és de ges ion de l’assu ance-maladie obliga oi e des onc ion-
nai es son p a iquées pa ces mu uelles:
●Ce aines mu uelles, elles que la Mu uelle Géné ale de l’Educa ion Na ionale (MGEN) con i-
nuen d’assu e la ges ion de l’assu ance-maladie a ec leu p op es ou ils e conse en ainsi
une ges ion in ég ée des égimes obliga oi e e complémen ai e.
●D’au es assu en la ges ion de l’assu ance-maladie obliga oi e mais u ilisen en in ogé ance
les ou ils in o ma iques de la Caisse na ionale d’Assu ance-maladie (Cnam).
●En in, la majo i é des mu uelles on ans é é la ges ion de l’assu ance-maladie obliga oi e à
la CNAM, don elles u ilisen les ou ils in o ma iques pou ce aines onc ions (a ilia ion, e c.).
La cou e u e es ainsi in ég ée au égime géné al, les mu uelles conse an la p oximi é a ec
les assu és e con inuan de p opose des p odui s d’assu ance complémen ai e (Viel, 2018).
Le égime des é udian s
La loi du 23 sep emb e 1948 66 a é endu aux é udian s le égime d’assu ance-maladie applicable
aux a ailleu s sala iés e en a con ié la ges ion à une mu uelle na ionale (La Mu uelle des
E udian s – LMDE) dans le cad e d’une déléga ion de se ice public (CAS, 2015). A pa i de 1972,
plusieu s mu uelles égionales se son dé eloppées e pa icipen à la ges ion de l’assu ance-ma-
ladie obliga oi e, en p oposan égalemen des o es de complémen ai es san é.
Plusieu s appo s de la Cou des Comp es (Rappo s 2002, 2006 e 2013) ainsi que de l’Inspec ion
géné ale des a ai es sociales (IGAS) e de l’Inspec ion géné ale des inances (IGF) en 2013 on
épinglé les coû s de ges ion de l’assu ance-maladie pa les mu uelles d’é udian s (CCSS, 2013). La
LMDE con on ée à des a ai es de dé ou nemen de onds e d’abus de bien sociaux ainsi que
d’impo an s dys onc ionnemen (no ammen les délais ho s-no me de embou semen e de
déli ance de la ca e i al) e une de e colossale, es adossée au Régime géné al pou la ges ion
de l’assu ance-maladie obliga oi e depuis 2015 sui e à une p océdu e de sau ega de judiciai e.
La loi pou l’o ien a ion e la éussi e des é udian s (ORE) de 2017 a mis in à la ges ion déléguée
de la pa obliga oi e de l’assu ance-maladie des é udian s. Ceux-ci son depuis le 1e sep emb e
2019 in ég és au égime géné al e a achés à la Caisse P imai e de l’Assu ance-maladie de leu
66 Loi n° 48-1473 du 23 sep emb e 1948 é endan aux é udian s ce aines disposi ions de l’o donnance n° 45-2454 du 19 oc ob e 1945
ixan le égime des assu ances sociales applicable aux assu és des p o essions non ag icoles.
141 Documen de T a ail de l’OIT 122
lieu d’habi a ion. Les mu uelles é udian es con inuen cependan de p opose e gé e des o es
de complémen ai e de san é.
On no e a pa mi les dys onc ionnemen s ele és an pa les ins i u ions que pa des o ganisa-
ions d’é udian s e de consomma eu s:
●La pe e sion des ac ions de p é en ion pou lesquelles les mu uelles son inancées en les
ans o man en ac ions de communica ion a in de gagne des pa s de ma ché su la concu -
ence pou la ges ion de la pa obliga oi e e de end e des complémen ai es san é.
●Ce aines mu uelles accusées d’opé e une désin o ma ion géné alisée des é udian s en e
le égime délégué e leu ac i i é de en e de complémen ai es, pou maximise leu s béné-
ices, se son ues e usé l’accès aux campus pa un nomb e c oissan d’uni e si és.
●Le coû pa iculiè emen éle é du sys ème de déléga ion de ges ion, la Cou s des Comp es
es iman que les emises de ges ion inançaien une pa ie des dépenses liées à la en e de
complémen ai es san é, alo s même que les mu uelles é udian es éalisen ce e ac i i é au
même i e que n’impo e quelle mu uelle ou compagnie d’assu ance.
●Globalemen , nomb e de dys onc ionnemen s on pénalisé les é udian s en limi an l’accès
aux soins dans de bonnes condi ions pou les é udian s e en en ainan des enoncemen s
aux soins.
Le Régime social des indépendan s (RSI)
Le Régime sociale des Indépendan s a é é ins au é en 2006 a ec pou objec i de simpli ie la
p o ec ion sociale des a isans, des comme çan s, des p es a ai es de se ice e gé an s d’en e-
p ises indi iduelles e des p o essions libé ales, en usionnan plusieu s o ganismes sociaux e
en c éan un in e locu eu unique pou l’ensemble des déma ches sociales.
Depuis sa c éa ion, le RSI a connu de nomb euses icissi udes: p oblèmes de ai emen e de
sui i des co isa ions, e a ds d’échéances e pe es inanciè es. De mul iples dys onc ionnemen s
ésul aien de la usion des o ganismes sociaux don les habi udes de a ail e p océdu es in-
e nes é aien di é en es e les sys èmes in o ma iques incompa ibles.
Le RSI a é é dissous à pa i de 2018 e dé ini i emen depuis le 1e jan ie 2020 e les assu és
son in ég és au Régime géné al de la sécu i é sociale qui cou e leu s isques maladie (pa les
Caisses p imai es d’assu ance-maladie - CPAM) e ieillesse (pa les Caisses d’assu ance e ai e
e de la san é au a ail - CARSAT) e pe çoi leu s co isa ions e con ibu ions sociales (pa l’Union
de ecou emen des co isa ions de sécu i é sociale e d’alloca ions amiliales - URSSAF).
La b anche assu ance-maladie du RSI é ai o ganisée selon le p incipe de la déléga ion de ges ion
à des o ganisa ions, mu uelles e socié és d’assu ance, dénommées «o ganismes con en ionnés»
(OC). Dans ce cad e, la caisse na ionale du RSI concluai des con en ions de déléga ion p écisan
le champ géog aphique d’in e en ion des OC dès lo s qu’ils espec en les condi ions sui an es:
●
Appa eni à une des ca égo ies énumé ées pa l’a icle R611‐79 du code de la Sécu i é sociale,
soi : o ganismes mu ualis es, socié és d’assu ance ou g oupemen de socié és d’assu ance
●P ésen e les ga an ies de leu ap i ude à empli les obliga ions de ges ion du égime
●Dispose d’une comp abili é analy ique pe me an d’iden i ie les dépenses a é en es à la
ges ion du égime d’assu ance-maladie du RSI
142 Documen de T a ail de l’OIT 122
●Dispose de ga an ies inanciè es
●Dispose d’une s uc u e d’accueil dans chacune des ci consc ip ions où l’OC es au o isé à
opé e
L’a icle R611‐83 du code de la Sécu i é sociale donnai la possibili é au RSI de ésilie le con en-
ionnemen passé a ec les OC dès lo s que les condi ions ci‐dessus d’é aien plus emplies ainsi
qu’en cas de mau aise ges ion ou d’obs uc ion au con ôle du RSI ou si l’e ec i gé é pa l’OC
n’a eignai pas 23 000 pe sonnes p o égées pendan une du ée de deux années consécu i es
(Ra ignon e al., 2013).
Financemen
Le cad e ju idique du embou semen aux mu uelles des p es a ions légales e sées aux onc-
ionnai es e des ais de ges ion co espondan s es dé ini à l’a icle L. 712-7 du code de la sé-
cu i é sociale p écisés pa un déc e du 27 a il 2017. Ce déc e o ganise les déléga ions de ges-
ion mises en œu e pou la p ise en cha ge des ais de san é, au sein du égime géné al en ce
qui conce ne les onc ionnai es de l’É a e les é udian s, e au sein du égime social des indé-
pendan s. Il dé e mine les modali és d’o ganisa ion, d’exécu ion e de inancemen de ces dé-
léga ions de ges ion, no ammen dans le cad e de con en ions, ainsi que les condi ions dans
lesquelles il peu y ê e mis in 67.
Les p es a ions p op emen di es son di ec emen embou sées aux mu uelles pa la Caisse d’as-
su ance-maladie su la base de con en ions ypes. Le mon an du embou semen des ais de
ges ion ( emises de ges ion) qu’elles pe çoi en , en con epa ie de la ges ion déléguée, ne co -
espond pas nécessai emen à leu coû de ges ion qui es onc ion de leu p oduc i i é p op e.
Les objec i s assignés e la émuné a ion des déléga ai es son ixés dans des con a s plu ian-
nuels de ges ion négociés en e les mu uelles e la Caisse na ionale d’assu ance-maladie ou les
caisses p imai es. Sans ê e des con en ions d’objec i s e de ges ion, ces con a s comp ennen
des indica eu s de pe o mance (di é en s pou les mu uelles de onc ionnai es e pou celles
d’é udian s) qui condi ionnen les majo a ions ou des pénali és. Le mode de calcul des emises
de ges ion es complexe e s’appliquai di é emmen selon qu’il s’agissai de la ges ion des onc-
ionnai es ou des é udian s. Il epose su plusieu s élémen s, qui son ici ès simpli iés:
●Pou les mu uelles de onc ionnai es
–
Le nomb e de béné iciai es ac i s des mu uelles, dé ini comme un assu é ou un ayan d oi
ayan eçu au moins une ois dans l’année des p es a ions d’assu ance-maladie ou ma e ni é
–
Le coû moyen de ges ion du béné iciai e ac i dans les caisses p imai es d’assu ance-maladie
–Un coe icien de éalisa ion ixé pa con en ion e appliqué à ce coû a in de eni comp e
des âches éalisée pa les CPAM que n’assu en pas les mu uelles: ela ions a ec les p o-
essions de san é, ges ion des indemni és jou naliè es, ges ion du isque
–Un sys ème d’in é essemen sous o me de majo a ions si les objec i s ixés pa le con a
plu iannuel de ges ion son a ein s ou de pénali és dans le cas con ai e
–Une émuné a ion supplémen ai e pou le ai emen des p es a ions en espèces des
agen s non i ulai es
67 Déc e n° 2017-656 du 27 a il 2017 ela i aux déléga ions d’opé a ions de ges ion pou la p ise en cha ge des ais de san é de ce -
aines ca égo ies d’assu és
143 Documen de T a ail de l’OIT 122
●Pou les mu uelles d’é udian s
–Le nomb e d’assu és sociaux ac i s des mu uelles
–Le coû moyen de ges ion du béné iciai e ac i dans les 50 CPAM les plus pe o man es e
les cen es de ai emen élec onique
–Le aux d’é olu ion des e ec i s de chaque mu uelle pondé é pa l’e o de p oduc i i é
des CPAM
–Un coe icien de éalisa ion de la même açon que pou les mu uelles de onc ionnai es
Le mon an uni ai e annuel des emises de ges ion e sées aux mu uelles d’é udian s é ai ainsi
ixé à 46 eu os pa a ilié en 2017 68.
On no e a de plus que les mu uelles de onc ionnai es eçoi en des sub en ions e des p es a-
ions g a ui es de l’É a , sous o me de mise à disposi ion de onc ionnai es, de locaux, de ma-
é iels e de se ices.
Fonc ions déléguées
La ges ion déléguée aux mu uelles des onc ionnai es de l’É a e aux mu uelles é udian es
cou e les p es a ions en na u e des assu ances maladie, ma e ni é e in alidi é. En e anche,
elle ne comp end pas la liquida ion de p es a ions en espèces, la ges ion des acciden s du a ail
ou des maladies p o essionnelles. Les mu uelles ne possèden pas de se ice médical e ne pa -
icipen pas aux ela ions con en ionnelles a ec les p o essionnels de san é. En e anche, elles
pa icipen à la ges ion du isque en menan des ac ions de p é en ion comme les campagnes
de accina ion con e la g ippe ou les dépis ages du cance .
Répa i ion des onc ions (a an les ep ises pa le égime géné al)
Fonc ions Répa i ion
Régime gé-
né al
Mu uelles onc-
ionnai es
Mu uelles é u-
dian s
OC du RSI
Dé ini ion du panie de soins Régime de base obliga oi e dé ini pa l’assu ance-maladie
Con en ions X (UNCAM)
Educa ion e p omo ion X X X
En ôlemen , a ilia ion e enou ellemen (1) X X X
Recou emen des co isa ions (2)
Mobilisa ion des essou ces
Mise en commun des isques cou e s X X X
Paiemen des p es a ions X X X
P es a ions de se ices de san é (3)
68 A ê é du 22 décemb e 2015 ixan le mon an des emises de ges ion allouées aux mu uelles d’é udian s pou la pé iode du 1e jan-
ie 2014 au 31 décemb e 2017
144 Documen de T a ail de l’OIT 122
Sui i e pilo age X(4)
(1) Les onc ionnai es e i o iaux e hospi alie s son a iliés au égime géné al ou à une mu uelle selon leu dépa emen de
ésidence
(2) Dans ous les sys èmes, les co isa ions son collec ées pa l’Union de ecou emen des co isa ions de Sécu i é sociale e d’al-
loca ions amiliales (URSSAF). Dans le cad e du RSI, les OC collec en les co isa ions des p o essions libé ales.
(3) Ce aines mu uelles don la MGEN gè en des se ices de soins e d’accompagnemen
(4) Sui i pa la caisse na ionale e les caisses locales du RSI
8.5. Impac e leçons
Comme souligné plus hau , plusieu s appo s de la Cou s des Comp es e de l’Inspec ion Géné ale
des Finances, en e 2002 e 2013, me aien en exe gue les dys onc ionnemen e les coû s éle-
és de la déléga ion de ges ion, s’agissan des onc ionnai es e des é udian s.
Ces appo s men ionnaien ainsi:
●Un écla emen du sys ème de p o ec ion sociale en san é a ec une mul iplici é de mu uelles
pou les onc ionnai es e pou les é udian s.
●Des coû s de ges ion supé ieu s à ceux du égime géné al. Les di é en s appo s es imaien
la émuné a ion des mu uelles op éle ée. En 2013, le coû de ges ion pa béné iciai e dans
les deux plus impo an es mu uelles de onc ionnai es s’éle ai à 51,10 eu os pou la MGEN
e 63,79 eu os pou la MFP alo s qu’il s’éle ai à 43,67 eu os pou la CNAMTS. Conce nan les
mu uelles d’é udian s, le coû de ges ion pa déléga ai e e pa a ilié é ai , dans ce aines
mu uelles, jusqu’à 64 pou cen plus éle é que celui du Régime géné al, malg é une aible
quali é de se ice (Ra ignon e al., 2013).
●La quali é de se ice é ai en e e jugée ès discu able au ni eau des mu uelles d’é udian s
a ec des e a ds dans l’a ilia ion e dans l’ob en ion d’une ca e Vi ale, un aible aux de dé-
ma é ialisa ion des lux e des délais de embou semen s pou an alle jusqu’à une année
ainsi qu’une absence de éponse éléphonique aux éclama ions. Ce e é alua ion é ai plus
nuancée pou les mu uelles de onc ionnai es, ce aines connaissan cependan égalemen
des délais longs de ai emen des dossie s des assu és e des aux aibles de éponses aux
éclama ions.
●Pa ailleu s, ces di é en s appo s poin aien de nou eaux dé is pou les mu uelles de onc-
ionnai es liées à la baisse du ec u emen e des modi ica ions de s a u des agen s publics.
De plus, ces mu uelles ainsi que celles d’é udian s e le mou emen mu ualis e en géné al,
se son con on é à la nécessi é de s’adap e à un sec eu en pleine ans o ma ion, a ec no-
ammen la mise en place de la di ec i e eu opéenne Sol abili é II 69 qui a imposé de nou-
elles ègles p uden ielles ainsi que de gou e nance e de onc ionnemen en ma iè e de
communica ion inanciè e.
L’ensemble des appo s e des déba s on con e gé e s la p oposi ion de me e in à la déléga-
ion de ges ion e le basculemen de ces égimes, no ammen celui des é udian s, e s les égime
géné al. Ce e in de déléga ion é ai considé ée comme une sou ce de simpli ica ion e d’amé-
lio a ion de la quali é des se ices pou les assu és e de a ionalisa ion des coû s de ges ion.
69 Sol abili é II (ou Sol ency II) es l’appella ion cou ammen donnée à la Di ec i e 2009/138/CE du Pa lemen eu opéen e du Conseil
du 25 no emb e 2009. Ce e é o me églemen ai e eu opéenne du monde de l'assu ance ise à adap e les onds p op es exigés
des compagnies d’assu ance e de éassu ance aux isques que celles-ci encou en dans leu ac i i é. La di ec i e a p is e e le 1e
jan ie 2016
145 Documen de T a ail de l’OIT 122
A ec la loi du 8 ma s 2018 ela i e à l’o ien a ion e à la éussi e des é udian s e la loi de inan-
cemen de la sécu i é sociale pou 2018 supp iman le RSI, ce de nie ainsi que le égime des
é udian s on é é basculés dans le égime géné al. Pa ailleu s, dans la même pé iode, de nom-
b euses mu uelles de onc ionnai es on choisi de me e in à leu déléga ion. Ainsi, su 12,8
millions de pe sonnes béné iciai es conce nés pa la ges ion déléguée de l’assu ance-maladie
obliga oi e en 2017, 8,2 millions on é é ep is pa le égime géné al en e 2018 e 2020 don 1,8
millions d’é udian s, 1,76 millions de onc ionnai es e 4,7 millions de a ailleu s indépendan s.
A ec le app ochemen des mu uelles des onc ionnai es a ec le égime géné al, de nou eaux
ypes de pa ena ia s se son dé eloppés:
●
L’in ég a ion des assu és des mu uelles dans les CPAM, comme déc i p écédemmen , ceux-
ci de enan des assu és du égime géné al
●Le manda de ges ion, les mu uelles con ian la ges ion de la pa obliga oi e de l’assu-
ance-maladie aux CPAM mais en conse an la ges ion des ela ions a ec les assu és qui
es e aux couleu s de la mu uelle
●
La ges ion pa agée a ec comme pou le manda de ges ion, un pa age des onc ions en e
les CPAM (ges ion des p es a ions) e les mu uelles (ges ion des béné iciai es) e l’exploi a-
ion des données de la mu uelle pa un cen e de ai emen in o ma ique du égime géné al
●
L’in ogé ance: la mu uelle gè e la pa obliga oi e de l’assu ance-maladie don elle u ilise l’en-
semble des ou ils e don l’exploi a ion des données es éalisée pa un cen e de ai emen
in o ma ique du égime géné al
●Le pa age du sys ème d’in o ma ion pa lequel la mu uelle u ilise égalemen les ou ils de
l’assu ance-maladie mais en les exploi an su ses p op es machine, de enan ainsi un cen e
de ai emen in o ma ique de l’assu ance-maladie (CAS, 2015)
Pa allèlemen , la loi de inancemen de la Sécu i é sociale pou 2016, a éo ganisé les condi ions
dans lesquelles ces mu uelles se oien délégue la ges ion du égime d’assu ance-maladie obliga-
oi e. Elle p écise qu’aucune nou elle déléga ion de ges ion ne pou a a oi lieu e qu’un «déc e
en Conseil d’É a dé e mine les modali és d’o ganisa ion, de mise en œu e e de inancemen
de ces opé a ions de ges ion», ainsi que «les condi ions dans lesquelles il peu ê e mis in à ces
opé a ions de ges ion en cas de dé aillance endan impossible la ges ion des égimes obliga-
oi es dans des condi ions no males». En deho s du égime pa iculie de la Mu uali é sociale
ag icole, les mu uelles son donc déso mais can onnées à la ges ion de égimes complémen-
ai es. Pou les agen s e i o iaux, la no ion de déléga ion a é é emplacée depuis 2017 70 pa
celle de labellisa ion qui es déli ée pa l’Agence de con ôle p uden iel e de ésolu ion (ACPR)
pou une du ée de 3 ans. Ce e labélisa ion pe me aux onc ionnai es e agen s de la Fonc ion
Publique e i o iale de béné icie d’une pa icipa ion de l’employeu (collec i i é e i o iale/é a-
blissemen public) à leu co isa ion de complémen ai e san é indi iduelle.
En in, la ansposi ion des di ec i es de l’union eu opéenne, Sol abili é I en 2002 puis Sol abili é
II en 2016 71, ainsi que la géné alisa ion de la complémen ai e san é d’en ep ise en 2016, on
imposé aux les mu uelles de san é de se es uc u e e eche che des alliances e pa ena ia s
pou a eind e une aille c i ique e en ainé des usions. Selon l’ACRP, le nomb e de mu uelles
exe çan su le ma ché de la complémen ai e san é s’es ainsi o emen édui le débu des an-
nées 2000, passan de 1 528 en 2002 à 310 en 2019 (Adjee ad, 2020) (Boned e al., 2018).
70 Loi n°2015-1702 du 21 décemb e 2015 de inancemen de la sécu i é sociale pou 2016
71 Ces di ec i es isen à ha monise les ègles de sol abili é e ga an i la solidi é des compagnies d’assu ance e de éassu ance eu-
opéennes.
146 Documen de T a ail de l’OIT 122
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147 Documen de T a ail de l’OIT 122
9. Ghana
9.1. Con ex e
La s agna ion économique du Ghana puis les poli iques d’ajus emen s s uc u el on en ainé
à pa i des années 1970 l’in oduc ion des ais d’u ilisa ion des se ices de san é, a ec le sys-
ème cash and ca y (payez e p enez) qui ins au ai le paiemen in ég al des ai emen s pa
l’usage . Ce e mesu e ab ogeai la g a ui é géné ale, inancée pa les ece es iscales, de ce -
ains se ices dans les hôpi aux publics, les cen es de san é e les pha macies ins au ées pa le
gou e nemen de Kwame Nk umah du an la pé iode pos coloniale. L’accès aux soins de san é
a é é ainsi o emen édui , su ou pou les ménages les plus pau es pou lesquels les poli-
iques d’exemp ion mise en œu e s’a é aien peu e icaces. C’es dans ce con ex e que les p e-
miè es mu uelles son nées au Ghana, a ec no ammen le p og amme d’assu ance-maladie à
base communau ai e de Nko anza ini ié pa le diocèse ca holique du dis ic de Sunyani, au ou
de l’hôpi al Sain e Thé èse. Ce e assu ance-maladie à base communau ai e s’es p og essi e-
men é endue pou cou i p ès de 30 pou cen de la popula ion du dis ic en 2000 (Blanche
e Acheampong, 2013).
L’expé ience de Nko anza a inspi é d’au es ac eu s con essionnels, des p es a ai es de soins, des
g oupemen s géog aphiques e p o essionnels ainsi que le minis è e de la San é pou la p omo-
ion d’au es o ganisa ions mu ualis es, a ec l’appui echnique e inancie s de pa enai es ex é-
ieu s don DANIDA e le p og amme «Pa ena ia pou la é o me de la san é plus (PHRplus)»
de l’USAID. De même, du an les années 1990, l’Associa ion médicale du Ghana, l’OIT, l’OMS,
l’Union Eu opéenne e les o ganisa ions syndicales on ai appel au gou e nemen pou c ée
une cou e u e san é a in de compense les conséquences néga i es du sys ème cash and ca y
(Alenda-Demou iez e al., 2019).
En 2001, le pays disposai de 47 mu uelles de san é, don 43 u en c éées en e 1999 e 2000
(Alenda-Demou iez e al., 2019). En 2002, plus de 140 mu uelles é aien ecensées; elles é aien
au nomb e de 258 en 2003 eg oupées dans un éseau mu ualis e na ional, le «Ne wo k o
Mu ual Heal h O ganiza ions o Ghana» (GNEMHO) (A im, 2015). Ces mu uelles ne cou aien
cependan qu'en i on 1 à 2 pou cen de la popula ion a ec des p es a ions limi ées, ci cons-
c i es aux p es a ai es de soins locaux con en ionnés a ec les mu uelles e inancées pa les ais
d’insc ip ion e les co isa ions des memb es. La majo i é de ces sys èmes d’assu ance-maladie
communau ai es manquaien de plus d’expe ise adap ée en ges ion echnique e inanciè e
spéci ique à l’assu ance, en mobilisa ion e pa icipa ion de la communau é ainsi qu’en sui i e
é alua ion (O oo, 2016).
Sui e aux élec ions p ésiden ielles en 2000, du an lesquelles la campagne élec o ale me ai
l’assu ance-maladie au cen e de l’agenda poli ique, le nou eau gou e nemen s’es ixé pou
objec i de p omou oi l’expé ience des mu uelles de san é. L’objec i é ai mul iple: aboli les
paiemen s di ec s, sans ou e ois éin odui e une poli ique de g a ui é des soins, ai e ace au
p oblème du sous inancemen de ses équipemen s sani ai es e inance la san é de maniè e
du able a in d’assu e à ous e su ou aux plus ulné ables, des soins de san é accessibles,
abo dables e de quali é. Dans ce con ex e, e dans le cad e de la S a égie de éduc ion de la
pau e é au Ghana (2003), le gou e nemen a élabo é un sys ème na ional d’assu ance-mala-
die, le Na ional Heal h Insu ance Scheme (NHIS). La loi su l’assu ance-maladie na ionale (NHIA)
a é é adop ée en 2003 72, sui ie pa le èglemen su l’assu ance-maladie na ionale in 2004 73.
72 Heal h Insu ance Ac (Ac 650) 2003
73 Na ional Heal h Insu ance Regula ions 2004 (LI 1809)
148 Documen de T a ail de l’OIT 122
Ce égime d’assu ance-maladie en o cé e uni o me é ai conçu comme une amélio a ion des
sys èmes mu ualis es dé eloppés depuis les années 90. La NHIA imposai à ous les dis ic s de
me e en place une mu uelle de san é (Mu ual Heal h O ganiza ion, MHO) don elle no malisai
la s uc u e o ganisa ionnelle e la ges ion inanciè e dé inissan un ensemble d’in e en ions
minimales que chaque MHO doi cou i . Dans les g andes lignes:
●La loi 650 a ai passe le Ghana d’un sys ème agmen é a ec une aible cou e u e géog a-
phique e démog aphique à un sys ème na ional, cou an ous les dis ic s e isan à in é-
g e les sys èmes d’assu ance à base communau ai e dans un sys ème na ional églemen é
mais es an décen alisé. La loi a ins i ué un égime de mu uelles de san é de dis ic (DMHI)
qui s’appuyai su l’expé ience des mu uelles exis an es e a dé ini un ensemble d’in e en-
ions minimales que chaque MHO de ai cou i . La loi no malisai égalemen les p océdu es
no ammen conce nan l’en egis emen des amilles, e ixai les ni eaux des co isa ions.
Elle s’appuyai d’au e pa su le p ocessus de décen alisa ion de la gou e nance en cou s à
l’époque (Bal ussen e al., 2006) (Blanche e Acheampong, 2013). Les dis ic s du Ghana son
ainsi de enus la base p incipale de la mise en œu e plani iée e du déploiemen du NHIS.
A ec la p omulga ion de la loi, ois ypes de égimes d’assu ance-maladie on u le jou : les mu-
uelles de san é de dis ic (DMHI), les mu uelles de san é p i ées (PMHIS) e les égimes d’assu-
ance-maladie p i és (PCHIS). La loi end obliga oi e l’insc ip ion de ous les ésiden s du Ghana
à l’un de ces ois égimes d’assu ance ag éé.
●
La loi de 2003 a égalemen ins i ué l’Au o i é na ionale de l’assu ance-maladie (Na ional Heal h
Insu ance Au ho i y - NHIA), supe isée pa le Conseil d’Assu ance San é Na ional e cha gée
d’en egis e les sys èmes d’assu ance-maladie, de leu acco de une licence, de les églemen-
e , d’acc édi e e de su eille les p es a ai es de soins de san é qui exe cen leu s ac i i és
dans le cad e du sys ème d’assu ance-maladie.
●Un Fonds na ional de l’assu ance-maladie a é é mis en place, en cha ge d’acco de des sub-
en ions aux mu uelles d’assu ance san é de dis ic ag éées. Un p élè emen iscal a é é mis
en place au i e de l’assu ance-maladie, le NHIS é an conçu comme un égime semi con i-
bu i , inancé en pa ie pa les co isa ion des assu és e , pou une la ge pa , pa les impô s
su une base na ionale.
La loi 650 adop ée en aoû 2003 a é é mise en applica ion à pa i de 2004 a ec l’adop ion d’ins-
umen législa i s plus dé aillés. Le sys ème es de enu opé a ionnel dans 83 des 138 dis ic s
in 2005 e une majo i é des 258 MHO exis an es en 2003 on é é in ég ées dans le NHIS (O oo,
2016). Le NHIS a a ein un o al de 2,9 millions de béné iciai es, soi 14 pou cen de la popula-
ion, in 2005 puis 38 pou cen de la popula ion en 2006. Tou e ois, seulemen 19 pou cen des
a ailleu s du sec eu in o mel a aien eçu des ca es d’iden i ica ion e pou aien accéde aux
se ices p oposés e la cou e u e des pe sonnes pau es é ai aible, no ammen en aison de
di icul és d’iden i ica ion e d’inclusion de ces de niè es (Be khou e Oos ingh, 2008). En 2008,
le gou e nemen a complé é le disposi i en ins au an la g a ui é des soins pou les emmes
encein es e les en an s de moins de cinq ans dans le cad e du sys ème d’assu ance-maladie
(Ox am, 2012).
La loi de 2003 a é é emplacée pa une nou elle loi 74 en 2012 qui égi depuis les p og ammes
d’assu ance-maladie du Ghana (USAID, 2016). La loi 852 de 2012 ise à en o ce le NHIS en
supp iman les goule s d’é anglemen adminis a i s, en in oduisan plus de anspa ence,
en éduisan les possibili és de co up ion e de manipula ion du sys ème e en assu an une
74 Na ional Heal h Insu ance Ac (Ac 852) 2012
149 Documen de T a ail de l’OIT 122
gou e nance plus e icace des égimes (nhis.go .gh). Elle éi è e égalemen l’obliga ion pou
chaque Ghanéen de s’insc i e à un des ois disposi i s d’assu ance du égime na ional d’assu-
ance san é (Ridde e al., 2021).
9.2. Le sys ème na ional de p o ec ion sociale en san é
Gou e nance
Le NHIS es pilo é pa le Conseil na ional de l’assu ance-maladie, ins i ué pa la loi 650 comme
l’o gane géné al cha gé de supe ise la mise en œu e des égimes d’assu ance-maladie dans
le pays.
La ges ion echnique e inanciè e es assu ée pa l’Au o i é na ionale de l’assu ance-maladie
(NHIA) qui es un o ganisme du sec eu public c éé pa la loi su l’assu ance san é na ionale en
2003 e qui in e ien sous la u elle du minis è e de la San é. La NHIA es di igée pa un conseil
d’adminis a ion composé de ep ésen an s d’un la ge é en ail d’ins i u ions, pa mi lesquelles
le minis è e de la San é, le minis è e des Finances e de la Plani ica ion économique (MoFEP), le
minis è e de l’Égali é des sexes, de l’En ance e de la P o ec ion sociale (MoGCSP), la NHIA elle-
même, le Ghana Heal h Se ice (GHS), la Na ional Insu ance Commission, le Social Secu i y and
Na ional Insu ance T us (SSNIT), le Medical and Den al Council, les syndica s e au es pe sonnes
ou es nommées pa le p ésiden (nhis.go .gh). La composi ion du conseil d’adminis a ion e lè e
ainsi une en a i e d’app oche mul isec o ielle. L’o ganig amme de la NHIA se compose ensui e
de sa di ec ion cen ale puis de 16 bu eaux égionaux dans les 16 égions poli iques du pays
des di ec ions égionales e 166 bu eaux de dis ic e 5 cen es d’en egis emen . Ces bu eaux
son issus des DMHIS qui on é é in ég ées dans la NHIA pa la loi de 2012. Ils son supe isés
e enden comp e aux bu eaux égionaux qui eux-mêmes enden comp e au siège na ional
pa l’in e médiai e de la Di ec ion des adhésions e des opé a ions égionales. L’en egis emen
des memb es e le enou ellemen de l’adhésion au égime son e ec ués dans les bu eaux de
dis ic (nhis.go .gh). L’assu ance employai en 2019 en i on ois mille six cen s employés dans
l’ensemble du pays (An wi, 2019).
L’objec i de la NHIA es d’assu e l’accès aux se ices de san é de base à ou es les pe sonnes
qui ésiden au Ghana ainsi que celles de passage dans le pays, pa le biais du égime na ional
d’assu ance san é (NHIS). La NHIA me en œu e la poli ique na ionale d’assu ance-maladie e
dans ce cad e:
●Me en œu e, exploi e e gè e le égime na ional d’assu ance-maladie
●Dé e mine, en consul a ion a ec le minis e de la san é, les con ibu ions que doi en e se
les memb es du égime na ional d’assu ance-maladie , a o ise l’équi é dans la cou e u e
des soins de san é e ga an i l’accès des pau es aux se ices de san é
●En egis e les memb es du égime na ional d’assu ance-maladie, y comp is les pe sonnes
exemp ées du paiemen de la co isa ion, e déli e les ca es d’assu és;
●Acco de les acc édi a ions aux p es a ai es e aux é ablissemen s de san é qui ou nissen
des se ices de san é aux memb es du égime na ional d’assu ance-maladie
●Gè e le Fonds na ional d’assu ance-maladie
●Reçoi , ai e e paye les demandes de embou semen des p es a ai es de soins de san é
●Reçoi , à a e s les bu eaux décen alisés, e ai e les plain es des memb es du égime na-
ional d’assu ance-maladie e des p es a ai es de soins de san é
252 Documen de T a ail de l’OIT 122
Réseau de p es a ai es La églemen a ion en igueu econnai les IAMC comme éseaux de p es-
a ai es de soins pa mi d’au es.
Les associa ions de soins (mu uelles), les coopé a i es de p o essionnels
de san é e les se ices de soins. Su les 44 IAMC que comp e le pays (10
à Mon e ideo e 34 en égions), une bonne en aine disposen d’un en-
semble d’é ablissemen s de soins de p emie , deuxième e oisième ni-
eaux (Obse a o io Me cosu de Sis emas de Salud, 2013).
Les IAMC son a an ou des éseaux de p es a ai es de soins, le sys ème
de paiemen de capi a ion pa assu é leu ans e une pa ie de la ges ion
du isque (in a- éseau). Pa ailleu s, elles jouen aussi un ôle d’assu eu
pou la complémen ai e san é.
Mise en œu e
Éduca ion/P omo ion En applica ion de l’a icle 45 de la loi 18211, les ac ions de p omo ion e de
p é en ion de la san é igu en pa mi les p es a ions que les o ganismes
publics e p i és du sys ème na ional in ég é de san é doi en se i à leu s
usage s.
Dans le cad e de la pa du paiemen e sé aux mu uelles pou a ein e
d’objec i s, le FONASA inclu des indica eu s liés à la o ma ion e à la p o-
mo ion. Pa mi les indica eu s e enus en 2020 pou la émuné a ion su
objec i s de san é igu aien ainsi la o ma ion aux p o ocoles ins i u ionnels
su la p ise en cha ge des ic imes de iolences conjugales e sexuelles, les
ac ions de p é en ion con e les iolences sexis es e la mal ai ance des
pe sonnes âgées e la p omo ion des cou s de p épa a ion à l’accouche-
men .
La loi p é oi égalemen des p og ammes de p ise en cha ge e de p é en-
ion des addic ions e de lu e con e le abagisme.
A ilia ion Les béné iciai es de l’assu ance-maladie na ionale peu en s’a ilie à un é-
seau de soin de l’une des IAMC, qui es enue de les p end e en cha ge.
Les a iliés s’engagen pou une du ée minimum de 2 ans; ils peu en de-
mande cependan à change d’o ganisme en cas de déménagemen , de
p oblèmes de p ise en cha ge ou pou des aisons d’accessibili é géog a-
phique.
Collec e des co isa ions
(ou au es essou ces)
Les co isa ions des sala iés e des employeu s a iliés au FONASA son col-
lec ées pa la Banque de p é oyance sociale (caisse na ionale de sécu i é
sociale de l’U uguay), e non pa les IAMC. Les IAMC eçoi en une capi a-
ion pa assu é en egis é chez eux ajus é au p o il de isque indi iduel de
l’assu é (âge, e c.).
Mu ualisa ion des onds
e des isques
Les essou ces qui inancen l’assu ance-maladie na ionale son in ég ées
dans un onds unique, public e obliga oi e, le FONASA.
Les di é en s éseaux de p es a ai es de soins, inclu les IAMC, gè en le
isque à leu ni eau su la base du mon an de la capi a ion ajus é au p o il
de isque. Ce ajus emen a é é mis en place a in de p end e en comp e les
ac eu s de isque des béné iciai es (âge e sexe), e d’é i e les e us d’a i-
lia ion pa les IAMC e au es éseaux con en ionnés.
Paiemen des p es a ai es (con ac ualisa-
ion, embou semen s)
Les IAMC gè en leu p op e éseau de soins e modes d’alloca ion des es-
sou ces à leu s s uc u es sani ai es.
253 Documen de T a ail de l’OIT 122
P es a ion de soins La p es a ion de soins s’e ec ue con o mémen au PIS e à la con en ion de
ges ion. La p es a ion de se ices es la onc ion p incipale des IAMC.
Règlemen des li iges En applica ion de l’a icle 54 de la loi 18211, la JUNASA «pou a me e en
place une p océdu e de ai emen des éclama ions e des plain es des
usage s du sys ème na ional in ég é de san é».
Le bu eau des usage s du minis è e de la San é dé ini les mécanismes de
dépô des plain es e ai e les éclama ions qui n’on pas é é sa is ai es pa
la commission des ela ions a ec les usage s que ou p es a ai e de soins
es enu de me e en place. Ce e commission es cha gée de ece oi ,
d’en egis e e de ai e les demandes e les éclama ions o mulées pa
les a iliés.
En ou e, comme le p é oi la con en ion de ges ion, les p es a ai es
doi en p océde éguliè emen à des enquê es de sa is ac ion su les se -
ices ou nis.
Assu ance quali é Le con ôle global de la quali é des soins es assu é pa le minis è e de la
San é.
La Commission de bioé hique e de quali é des soins du minis è e de la
San é a é é c éée pa la ésolu ion 610/005. O gane hono ai e e consul a-
i , elle a des onc ions éduca i es e no ma i es.
En e u du déc e 274/010, les p es a ai es de soins doi en me e en
place des commissions hono ai es de bioé hique ( èglemen ela i à la loi
su les d oi s e les obliga ions des pa ien s e des usage s des se ices
de san é) dans le bu de o me le pe sonnel médical e les pa ien s e de
conseille la di ec ion echnique de chaque é ablissemen su les ques ions
de bioé hique e de quali é in ég ale des soins.
17.5. Impac e leçons
Les IAMC son les éseaux de soins où 57,7 pou cen de la popula ion es a iliée, ce qui en ai
les p incipaux p es a ai es du pays dans le cad e du égime na ional d’assu ance san é. Les usa-
ge s son à 52 pou cen des emmes e à 48 pou cen des hommes. Au o al, p ès de 2,2 mil-
lions de pe sonnes on ecou s aux IAMC, don 70 pou cen d’associa ions, 28 pou cen de mu-
uelles e 2 pou cen de coopé a i es.
Tableau 2. Nomb e d’usage s des IAMC, 2023
A iliés FONASA Non-a iliés FONASA TOTAL
Femmes 1 040 117 79 707 1 119 824
Hommes 955 284 92 133 1 047 417
To al 1 995 401 180 380 2 167 241
Sou ce: Minis è e u uguayen de la San é publique e SINADI, 2023
Le nomb e d’usage s des IAMC s’es considé ablemen acc u ces de niè es années, passan de 1,9
million en 2010 à p ès de 2,2 millions en 2023, soi une p og ession de 15,1 pou cen ( igu e 2).
254 Documen de T a ail de l’OIT 122
Le nomb e d’a iliés des IAMC qui co isen au FONASA a augmen é de 43,7 pou cen en e 2010
e 2021, andis que le nomb e d’a iliés olon ai es a diminué d’en i on 64 pou cen au cou s
de la même pé iode.
L’augmen a ion du nomb e d’a iliés aux IAMC es le p incipal con ibu eu à la p og ession glo-
bale de la cou e u e sani ai e. Ce e endance à la hausse es essen iellemen due à l’éla gisse-
men p og essi de la cou e u e du FONASA à de nou eaux pans de la popula ion. Les conjoin s
d’assu és on é é in ég és comme béné iciai es en 2011 e la cou e u e des inac i s a augmen-
é en 2012. Ce e é olu ion es égalemen à me e su le comp e du ecul de l’emploi in o mel
e du a achemen de da an age de a ailleu s à la sécu i é sociale. L’implan a ion de longue
da e des IAMC e les liens é oi s qu’elles en e iennen a ec leu s usage s, ainsi que la pe cep-
ion posi i e de la quali é des se ices qu’elles ou nissen , expliquen aussi qu’elles pa iennen
à a i e da an age d’a iliés.
Figu e 2. É olu ion du nomb e d’a iliés aux IAMC, 2010-2021
Sou ce: Minis è e u uguayen de la San é publique
Les é o mes du sys ème de san é mises en œu e depuis 2005 on modi ié en p o ondeu le
onc ionnemen des IAMC, ce qui a eu plusieu s conséquences. A an les é o mes, les IAMC as-
su aien les pe sonnes à i e indi iduel e i aien leu s essou ces des co isa ions e sées pa
les ménages. Depuis la c éa ion du sys ème na ional in ég é de san é (SNIS), les IAMC son i-
nancées pa le FONASA, n’assu an plus qu’à i e indi iduel les pe sonnes non cou e es pa le
SNIS e disposan de moyens ou dans le cad e de la complémen ai e san é. Le changemen de
sou ce de inancemen a égalemen en aîné des modi ica ions dans les modes de paiemen du
FONASA aux IAMC (capi a ion) e une baisse des ece es pe çues pa assu é. Ce e baisse a é é
compensée pa une o e augmen a ion du nomb e d’usage s, ce qui a sous dou e con ibué à
é i e les ensions lo s de la mise en œu e de la é o me (IECON-UdelaR, 2013).
Dans les années qui on sui i la é o me, l’augmen a ion du nomb e d’assu és a p o i é aux
IAMC, qui son de enus les p incipaux p es a ai es de soins. Ce e é olu ion s’es accompagnée
255 Documen de T a ail de l’OIT 122
de changemen s dans la ges ion inanciè e. L’in oduc ion de la capi a ion e d’une pa de é-
muné a ion subo donnée à l’a ein e d’objec i s a en aîné une augmen a ion de la pa des e-
ce es p o enan du FONASA (de 30 pou cen en 2005 à 60 pou cen en 2011) (IECON-UdelaR,
2013). Pou ce qui es des dépenses de onc ionnemen , on obse e une augmen a ion du pos e
salai es e un ecul du pos e acha de médicamen s. Il en ésul e une éduc ion de l’éca en e
les ece es e les dépenses e une diminu ion de la pa des o ganismes dégagean un excé-
den d’exploi a ion.
La é o me a égalemen modi ié la épa i ion de l’o e de soins. Les IAMC son de enues les
p emie s p es a ai es, de an l’ASSE. La é o me a aussi pe mis de comble les inégali és dans
les soins ou nis pa les di é en s p es a ai es ia la dé ini ion cen alisée pa les pou oi s pu-
blics d’un panie de soins unique.
256 Documen de T a ail de l’OIT 122
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260 Documen de T a ail de l’OIT 122
Reme ciemen s
Ce appo a é é coo donné pa Lou Tessie e Oli ie Louis di Gué in. L’équipe de édac ion se
compose de (pa o d e alphabé ique): D amane Ba chabi, Ma ielle Phe Gou sa , Oli ie Louis
di Gué in, Ma hilde Mail e , Ana-C is ina Mena (é udes de cas Colombie e U uguay) e Yu a
Momose (é ude de cas Japon).
Les au eu s souhai en eme cie les expe s au ni eau na ional qui on e u les é udes de cas:
Bouapha Phone ixay (Laos), Khim Keo Va hanak (Cambodge), Jai o Humbe o Res epo (Colombia)
e B aulio Zelko (U uguay). Les au eu s eme cien égalemen ou es les pe sonnes qui on ap-
po é leu s con ibu ions e commen ai es pou amélio e ce e publica ion: Guy Tchami (BIT,
uni é COOP), Giulio Bo don (BIT, Cambodge), Ma ial Kouakou (BIT, Cô e d’I oi e), Au élie Klein
(BIT, Rwanda).
En pa iculie , les au eu s souhai en eme cie les memb es du Comi é Consul a i de la Mu uali é
Sociale de l’Union économique e moné ai e oues -a icaine (UMEOA) lo s de l’a elie ipa i e
conjoin OIT-UMEOA «A elie héma ique su le ôle des mu uelles sociales dans les sys èmes
na ionaux de p o ec ion sociale en san é» qui s’es enu à Daka les 11-12-13 Oc ob e 2023.
Ce documen de a ail es publié su la base d’un p ocessus de eche che documen ai e ini ié
sui e à la publica ion d’une e ue de po ée su le même hème : Niang, M., Gélinas, É., Samb, O.
M., Tessie , L., Mail e , M., I adukunda, A., e Ridde, V. (2023). «The ole o mu uals and commu-
ni y‐based insu ance in social heal h p o ec ion sys ems: In e na ional expe ience on delega ed
unc ions». In e na ional Social Secu i y Re iew, 76(2), 3-29.
Social P o ec ion Depa men (SOCPRO)
In e na ional Labou O ganiza ion
Rou e des Mo illons 4
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Swi ze land
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XFai e a ance la jus ice sociale, p omou oi le a ail décen
L’O ganisa ion in e na ionale du T a ail es l’agence des Na ions Unies pou le monde du a ail. Nous assemblons les gou e nemen s, les employeu s
e les a ailleu s en ue d’amélio e les condi ions de a ail de ou es e ous, de condui e une app oche de l’a eni du a ail cen ée su l’humain
à a e s la c éa ion d’emplois, les d oi s au a ail, la p o ec ion sociale e le dialogue social.
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Con ac de ails
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