Anreize zur Risikoselektion? Anmerkungen zum Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Felder, Stefan Article Anreize zur Risikoselektion? Anmerkungen zum Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung Schmollers Jahrbuch – Zeitschrift für Wirtschaftsund Sozialwissenschaften. Journal of Applied Social Science Studies Provided in Cooperation with: Duncker & Humblot, Berlin Suggested Citation: Felder, Stefan (2000) : Anreize zur Risikoselektion? Anmerkungen zum Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Schmollers Jahrbuch – Zeitschrift für Wirtschaftsund Sozialwissenschaften. Journal of Applied Social Science Studies, ISSN 1865-5742, Duncker & Humblot, Berlin, Vol. 120, Iss. 2, pp. 187-206, https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 This Version is available at: https://hdl.handle.net/10419/291955 Standard-Nutzungsbedingungen: Die Dokumente auf EconStor dürfen zu eigenen wissenschaftlichen Zwecken und zum Privatgebrauch gespeichert und kopiert werden. 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Zusammenfassung Die Risikostrukturausgleich (RSA) ist ein Komplement zur bestehenden Umverteilung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Als ein dem Äquivalenzprinzip geschuldetes Instrument schafft er die Voraussetzung für einen funktionierenden Kassen Wettbewerb. Der vorliegende Aufsatz zeigt, dass die Kassen in der GKV trotz oder gar wegen des RSA Anreize zur Risikoselektion besitzen. Diese Anreize stehen im Zusammenhang mit der Finanzierung der GKV über Lohnbeiträge, den berücksichtigten Risikofaktoren und dem geographischen Bezug des RSA. Als Alternative zum einnahmeseitigen RSA, dessen Defizite in der formalen Analyse besonders stark zu Tage treten, wird ein Übergang auf Kopfprämien verbunden mit gezielten Einkommenstransfers diskutiert. JEL Classification: D4, II, L5 1. Einleitung Unter normalen Bedingungen entspricht die Prämie für eine Versicherung der erwarteten Leistung zuzüglich eines Aufschlages für Verwaltungsko- * Ich danke Prof. Dr. Bernt-Peter Robra und Dipl. Volkswirt Andreas Werblow sowie drei anonymen Gutachtern für wertvolle Hinweise und Kommentare und entbinde sie gleichzeitig von jeglicher Verantwortung für Inhalt und verbleibende Fehler. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 188 Stefan Felder sten. Die Äquivalenz zwischen Beiträgen und Leistungen wird durch den Wettbewerb zwischen den Versicherern erzwungen. Denn würden die Beiträge die erwarteten Leistungen übersteigen, so könnten die Versicherer durch Prämiensenkung die Zahl ihrer Kunden erhöhen und - vorausgesetzt die Nachfrage ist hinreichend preiselastisch - ihre Gewinne steigern. In jedem Fall gäbe es aber für neue Versicherer Anlass zum Markteintritt, womit eine Tendenz zur Prämiensenkung gegeben wäre. Im Gleichgewicht werden daher die Gewinne verschwinden und mit ihnen die Anreize zur Anwerbung neuer Kunden. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat das Äquivalenzprinzip nur eine eingeschränkte Gültigkeit. Erstens richten sich die Beiträge der Versicherten nicht nach den erwarteten Leistungen, da die Beiträge laut Gesetz nicht differenziert werden dürfen. Insbesondere zahlen ältere Personen keine höheren Beiträge, obwohl sie im Durchschnitt mehr Leistungen beanspruchen als jüngere. Zweitens ist die Prämie in der GKV über den Beitragssatz an das Lohneinkommen der Versicherten geknüpft. Wer demnach ein hohes Einkommen bezieht, zahlt höhere Beiträge als jemand mit geringem Einkommen. Ohne weitere Regulierung hätten die Kassen in der GKV aufgrund der Art der Finanzierung und der fehlenden Differenzierungsoption für die Beiträge einen Anreiz, v.a. junge und finanzstarke Personen zu versichern. Die Selektion dieser guten Risiken würde es ihnen erlauben, die Prämien zu senken und dadurch einen Wettbewerbs vorteil zu erlangen. Aus volkswirtschaftlicher Sicht führen solche Selektionsanstrengungen zu einer Ressourcenverschwendung. Es überrascht den Ökonomen deshalb nicht, dass der Gesetzgeber mit Einführung des Wettbewerbs in der GKV auch einen Risikostrukturausgleich (RSA) eingerichtet hat. Dessen Funktion besteht darin, die Lücke zwischen Beiträgen und erwarteten Leistungen der Versicherten zu schließen, so dass die Kassen keinen Anreiz zur Selektion bestimmter Risiken mehr haben. Trotz des RSA bestehen für die Kassen der GKV jedoch nach wie vor Anreize zur Risikoselektion. Das Ziel des vorliegenden Aufsatzes besteht darin, diese Anreize mit Hilfe eines formalen Modells systematisch herauszuarbeiten. Die existierenden Selektionsanreize stehen im Zusammenhang mit dem geographischen Bezug des RSA, mit der Mechanik des Finanzausgleichs zwischen den Kassen und anderen Eigenheiten des RSA. Im Abschnitt 2 präsentieren wir eine einfache mathematische Darstellung des RSA und beschreiben das Gleichgewicht zwischen Ausgaben und Einnahmen auf den Ebenen RSA und individuelle Kasse. In Abschnitt 3 wird untersucht, unter welchen Bedingungen es für eine Kasse von Vorteil ist, ein bestimmtes Risiko aus Ausgabenoder Einnahmenüberlegungen zu versichern. Insbesondere wird dabei der Einfluss des Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 189 einnahmeseitigen RSA auf die Selektionsentscheidung studiert. Wir unterscheiden zwischen allgemeinen und speziellen Selektionsstrategien. Letztere zeichnen sich dadurch aus, dass ein expliziter Bezug zu den im RSA berücksichtigten Risikofaktoren besteht. Der Einfachheit halber berücksichtigen wir nur das Risiko „Alter"1 und zeigen, dass eine Kasse mit proportionalen Kostenvorteilen ihre Wettbewerbsposition durch gezielte Einwerbung von alten Versicherten zusätzlich verbessern kann. Abschnitt 4 befasst sich mit den Implikationen des RSA für den Kassenwettbewerb auf der regionalen Ebene. Im Abschnitt 5 wird das optimale Design eines RSA in einem umfassenderen Kontext, der den Zuschnitt und die Struktur der Beitragssatzgestaltung einschließt, diskutiert. 2. Einfache Mathematik des RSA 2.1 Das Gleichgewicht im RSA: Standardisierte Ausgaben, Einnahmen und Beitragssatz Die zentrale Größe im RSA ist der Ausgleichsbedarfssatz. Er gibt den Anteil aller beitragspflichtigen Einkommen der GKV-Mitglieder an, der herangezogen werden muss, um die gesamten berücksichtigungsfähigen Leistungen aller GKV-Versicherten zu finanzieren. Wenn i für die Kassen steht, muss für den Ausgleichsbedarfssatz b, den wir anschaulicher als Durchschnittsbeitragssatz bezeichnen, gelten: (1) b = ^Ci SiWi Hierbei bezeichnen Q die gesamten Leistungsausgaben und W* die gesamten beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten von Kasse i. Gleichung (1) kann auch als Bedingung für das Gleichgewicht zwischen Ausgaben und Einnahmen im Rechtsgebiet, in dem der RSA seine Anwendung findet, interpretiert werden. Der durchschnittliche Beitragssatz bildet die Grundlage zur Berechnung der Finanzkraft einer Kasse. Die Finanzkraft entspricht dem Produkt zwischen dem Durchschnittsbeitragssatz b und dem gesamten beitragspflichtigen Einkommen der Mitglieder: (2) Fi = bWi. 1 Der deutsche RSA berücksichtigt neben 91 Altersgruppen das Geschlecht und die Zahl der Familienangehörige. Die Berufsund Erwerbsunfähigkeitsrentner bilden eine weitere gemeinsame Gruppe (vgl. §§266,267 SGB V). Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 190 Stefan Felder Dieses Finanzvolumen, das der Kasse bei einem durchschnittlichen Beitragssatz zur Verfügung stünde, wird der Kasse im RSA als (standardisierte) Einnahme angerechnet. Auf der Ausgabenseite wird die Kasse mit den standardisierten Leistung saus gaben beurteilt. Diese ergeben sich aus den GKVdurchschnittlichen berücksichtigungsfähigen Leistungsausgaben pro Versichertengruppe. Aus Gründen der Vereinfachung beschränken wir uns bei der Darstellung auf die Ausgleichskategorie „Alter" und bezeichnen mit Ni,a die Anzahl der Versicherten der Altersklasse a in der Kasse i. Die Ausgaben in der Referenzklasse des RSA seien mit ca benannt und umfassen die durchschnittlichen Pro-Kopf-Leistungsausgaben der Altersklasse a über alle Kassen betrachtet. Für die standardisierten Leistungsausgaben - auch Beitragsbedarf genannt - folgt dann für die Kasse i: (3) Ci = EaNiaCa • Aus der Durchschnittsberechnung innerhalb des RSA ergibt sich, dass EiQ = SjCj . Der Ausgleichsbetrag, den die Kasse an den RSA leisten muss, entspricht der Differenz zwischen ihrer Finanzkraft und den standardisierten Leistungsausgaben: (4) R{ = Fi — Ci . Der Ausgleichsbetrag einer Kasse wird einerseits über die Alterszusammensetzung und andererseits über die Höhe der beitragspflichtigen Einkommen ihrer Mitglieder bestimmt. Die kassenindividuellen Leistungsausgaben hingegen spielen bei der Festlegung des Ausgleichsbetrages keine Rolle. Es handelt sich hierbei um ein wichtiges (beabsichtigtes) Element des RSA, welches impliziert, dass ein hohes Ausgabenniveau einer Kasse nicht zwingend mit hohen Ausgleichsbeträgen aus dem RSA verbunden sein muss. Ob eine Kasse in den RSA einzahlt oder daraus Zahlungen erhält, hängt ausschließlich von ihrer Risikostruktur ab. Kassen, deren Versicherte im Vergleich zum Durchschnitt ein geringes Einkommen erzielen und / oder altersstrukturbedingt hohe standardisierte Leistungsausgaben aufweisen, sind im RSA tendenziell Nettobezieher. Hingegen sind Kassen, die ein besser verdienendes Klientel und/oder ausgabengünstige Risikogruppen versichern, der Tendenz nach Nettozahler. 2 Diese Aussage gilt nur für den Fall, dass die Stichprobe des RSA, auf dessen Grundlage die Kosten der Referenzklassen geschätzt werden, repräsentativ ist. Für die qualitative Natur der nachfolgenden Argumente ist diese Einschränkung jedoch ohne Belang. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 191 Aus Sicht des RSA gilt für die Summe der Ausgleichsbeträge über alle Kassen: (5) SiÄi = XiFi - XiCi . Aus den Gleichungen (2) und (1) folgt unmittelbar EiRi = 0. Damit wird deutlich, dass der RSA insgesamt ein Nullsummenspiel ist, bei dem Kassen mit günstiger Risikostruktur solche mit ungünstiger Struktur subventionieren. 2.2 Das kassenindividuelle Gleichgewicht Wenn das Versicherungsprodukt wie im Falle der GKV weitgehend standardisiert ist, funktioniert der Wettbewerb vor allem auf der Ebene der Prämien: Durch Senkung ihres Beitragssatzes kann sich eine Kasse gegenüber der Konkurrenz einen Vorteil verschaffen3. Langfristig kann die Kasse keine Verluste schreiben, so dass sie ihren Beitragssatz im Gleichgewicht so ansetzt, dass Einnahmen und Ausgaben übereinstimmen. Die Einnahmen der Kasse entsprechen den Beiträgen der Versicherten, d. h. dem Produkt aus dem Beitragssatz und dem gesamten beitragspflichtigen Einkommen ihrer Versicherten. Die Ausgaben setzen sich aus den Ausgaben für Leistungen, den Verwaltungskosten und dem zu leistenden RSA-Ausgleichsbetrag zusammen. Wenn wir von Verwaltungskosten absehen, folgt für das Einnahmen-Ausgaben-Gleichgewicht einer Kasse:4 (6) biWi = Ci+Ri. Der kassenindividuelle Beitragssatz lässt sich über eine Kombination der Gleichungen (2), (4) und (6) ermitteln: (7) = ö + Wi ' Aus dieser Gleichung wird noch einmal deutlich, dass eine Kasse, deren Ausgaben bei gegebenem Wi vergleichsweise hoch sind (Q > Q), auch einen relativ hohen Beitragssatz aufweist (fy > b). Gleichzeitig erkennt man, dass 3 Neben der Minimierung des Beitragssatzes verfolgen die Kassen möglicherweise andere Ziele, wie z. B. Umsatzoder Personalmaximierung. Der Spielraum zur Durchsetzung solcher Ziele ist durch das wettbewerbliche Umfeld, in dem sich die Kassen seit der Reform der GKV anfangs der neunziger Jahre bewegen, stark eingeschränkt. Wir konzentrieren uns deshalb auf das Beitragssatzziel. 4 Für Nettoempfänger hat der RSA-Ausgleichsbetrag ein negatives Vorzeichen. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 192 Stefan Felder der Unterschied umso geringer ausfallen wird, je höher das beitragspflichtige Einkommen ihrer Versicherten ist. Eine Kasse mit einem großen Wi kann sich also immer noch ein großes C* leisten, ohne ihren Beitragssatz vom Durchschnittsbeitragsatz entfernen zu müssen. Gelegentlich wird argumentiert, der RSA unterminiere das Kostenbewusstsein der Kassen5. Dies ist jedoch nicht der Fall, wie man aus (7) leicht erkennt. Eine Senkung der Leistungsausgaben eröffnet einer Kasse uneingeschränkt die Möglichkeit, ihren Beitragssatz zu reduzieren. Entgegen der landläufigen Meinung wahrt der RSA somit alle Anreize effizienten Ressourceneinsatzes. 3. Risikoselektion Ein Anreiz zur Selektion ist grundsätzlich immer dann gegeben, wenn aus Sicht der Kasse die erwarteten Leistungsausgaben für eine Person unter Berücksichtigung der RSA-Zahlung nicht mit der Beitragseinnahme übereinstimmen. Ist die Differenz zwischen Gesamtausgaben und Einnahmen für einen Versicherten beispielsweise aufgrund eines medizinischen Risikos positiv, so würde sich die Kasse finanziell verbessern, wenn sie den Betreffenden nicht in ihrem Versichertenbestand hätte. Wir unterscheiden im Folgenden zwischen allgemeinen und speziellen Selektionsstrategien. Die allgemeine Selektionsstrategie bezieht sich entweder auf alle (potenziellen) Mitglieder einer Kasse oder auf eine bestimmte Versichertengruppe. Dabei spielen die im RSA berücksichtigten Risikoklassen nur insofern eine Rolle, als mit jeder versicherten Person eine RSA-Zahlung verbunden ist. Von einer speziellen Selektionsstrategie sprechen wir dann, wenn ein RSA-Risikomerkmal explizit im Zentrum steht. Das ist z. B. dann der Fall, wenn eine Kasse über eine Verjüngung ihres Mitgliederbestandes einen finanziellen Vorteil erreichen kann. Abbildung 1 illustriert den Unterschied zwischen allgemeiner und spezieller Risikoselektion. Die Risikogruppe j der Kasse i weist in jeder Altersgruppe - verglichen mit der entsprechenden Referenzklasse im RSA - um einen konstanten Betrag höhere Leistungsausgaben auf (c?i a = ca+A für alle a). Die Selektionsstrategie kann sich demnach - unbesehen des Alters - auf alle Mitglieder der Risikogruppe j richten. Im zweiten Fall k steigt der Ausgabenunterschied zur Referenzklasse mit zunehmenden Alter an (dAa/da > 0, mit Aa = c£a - ca). Hier macht es für die Kasse Sinn, zusätzlich 5 Vgl. Oberender und Ecker (1999, S. 55), Prognos (1996, S. 39). Das Argument taucht auch in der öffentlichen Diskussion häufig auf und weist auf den ersten Blick durchaus Plausibilität auf. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 193 zwischen jungen und alten Versicherten zu unterscheiden. Wir sprechen deshalb von einer speziellen Risikoselektion, die sich explizit auf ein RSARisikomerkmal bezieht. Abbildung 1: Unterschiedliche Risikoprofile 3.1 Risikoselektion allgemeiner Art Die Gleichung für den kassenindividuellen Beitragssatz (7) erlaubt es uns, Überlegungen anzustellen, ob die Kassen durch gezielte Selektion der Risiken ihren Beitragssatz senken können. Als Risikomerkmal betrachten wir nach wie vor nur das Alter und nehmen an, Alter sei auch ein Merkmal für die Einkommenssituation eines Versicherten. Es bezeichne WiA und ciA das durchschnittliche Einkommen bzw. Ausgabenniveau der Altersklasse a in der Kasse z, so dass wir (7) umschreiben können zu: (8) b -b^gNiAc,a-Ca) Durch Differenzierung von (8) nach erhalten wir eine Funktion, die angibt, wie sich die Aufnahme eines Angehörigen der Altersgruppe a auf den Beitragssatz der Kasse auswirkt: (9) dNiA Wi ( -\ Q-Ci Gemäß (7) ist der Bruch in der eckigen Klammer nichts anderes als die Differenz zwischen dem kassenspezifischen Beitragssatz und dem Durchschnittsbeitragssatz im Rechtskreis. Wir können (9) damit umschreiben zu: Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 194 Stefan Felder Die Einwerbung von Angehörigen der Altersklasse a wirkt sich einerseits über die Einnahmen [wita(bi - b)] und andererseits über die Leistungsausgaben [ciA - ca] auf das Beitragsvolumen der Kasse aus. Im Folgenden wollen wir die ausgabenund einnahmeseitigen Effekte eines zusätzlich aufgenommenen Mitgliedes einer Kasse getrennt betrachten. Aufgrund der Wirkung auf die Ausgaben muss der Beitragssatz erhöht werden, wenn die Kosten eines Neueintretenden CiA höher sind als die Kosten der entsprechenden Risikoklasse im RSA ca. Sind umgekehrt die Kosten für die betrachtete Kasse innerhalb einer bestimmten Risikoklasse geringer als die in der entsprechenden RSA-Klasse (C{ a — ca < 0), kann die Kasse durch gezielte Neueinwerbungen eine Beitragssatzsenkung erreichen. Von der Ausgabenseite her gibt es grundsätzlich immer dann Anreize zur Risikoselektion, wenn die erwarteten Ausgaben eines Versicherten nicht mit den standardisierten Ausgaben der Referenzklasse übereinstimmen. Das „Alter" wird dabei nicht in erster Linie ausschlaggebend sein, da es über ca in den RSA bereits einfließt (für eine Ausnahme vgl. Abschnitt 3.2). Dagegen eignen sich Risikomerkmale zur Selektion, die der RSA nicht berücksichtigt. So können Angehörige bestimmter Berufe das Ziel von Risikoselektion sein, falls bekannt ist, dass sie ein besonders geringes Erkrankungsrisiko aufweisen. In diesen Fällen gilt der Selektionsvorteil möglicherweise generell, d. h. unabhängig vom Alter der Versicherten. Die Anreize auf der Einnahmeseite einer Kasse ergeben sich gemäß (10) aus einem Vergleich ihres Beitragssatzes b{ mit dem durchschnittlichen Beitragssatz b. Liegt der kasseninterne Beitragssatz über b, dann ist es grundsätzlich für die Kasse finanziell interessant, neue Mitglieder einzuwerben. Dieses Ergebnis wird durch den Mechanismus des RSA verursacht, das gesamte beitragspflichtige Einkommen über den Ausgleichsbedarfsatz auf die Kassen aufzuteilen. Im RSA wird einer Kasse für einen Versicherten mit beitragspflichtigem Einkommen in der Höhe von eine Finanzkraft von bwi a angerechnet. Die tatsächlichen Einnahmen der Kasse betragen jedoch biWiAIst folglich bi > b, so rechnet sich jede Neueinwerbung von der Einnahmeseite her. Umgekehrt kann die Kasse mit einem Beitragssatz niedriger als b ihren Beitragssatz über eine Reduktion der Mitgliederzahl verringern. Dies erklärt sich daher, dass der Kasse innerhalb des RSA eine höhere Einnahme angerechnet wird, als sie selbst tatsächlich erzielt.6 Man beachte, 6 Es gibt Hinweise darauf, dass den Krankenkassen diese Zusammenhänge bekannt sind. So forcieren Kassen in der Taggeldversicherung den Verkauf von Verträgen mit längeren Karenzfristen verbunden mit einer Beitragssatzermäßigung. Eine Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 201 in einer ausgabengünstigen Region sind damit vor allem ältere Personen mit vergleichsweise geringem beitragspflichtigen Einkommen von Interesse. Die simultane Betrachtung der ausgabenund einnahmeseitigen Effekte des RSA zeigt also, dass es Anreize gibt, die Versicherten nach ihrer Einkommenssituation auszuwählen. Die Anreizwirkungen werden dabei - wie wir gesehen haben - unterschiedlich sein, je nach dem ob es sich um eine teure oder günstige Versorgungsregion handelt. Regionale Ausgabenunterschiede haben auch Effekte auf die Selektionsstrategien im engeren Sinne (vgl. Felder, 1999). Unter der gegebenen Annahme, dass eine Region bei beiden Altersklassen dasselbe relative Ausgabenniveau aufweist, ergibt sich analog zu Gleichung (14): (16) ^^ = (1 - *i)(c2 - ci) - (bi - b) (wu - W2J . Da die alten Versicherten höhere Ausgaben und ein niedrigeres Lohneinkommen als die jungen aufweisen, erzielen wir dank (16) eindeutige Ergebnisse. In einer ausgabenintensiven Region (xi > 1) liegt der regionale Beitragssatz über dem durchschnittlichen. Eine Erhöhung des Anteils der Jungen im Versichertenbestand der Kassen würde deshalb sowohl ausgabenals auch einnahmeseitige Vorteile bringen11. Die gegenteilige Strategie, sprich eine Erhöhung des Durchschnittsalter der Versicherten, lohnt sich dagegen in einer Region mit vergleichsweise niedrigem Ausgabenniveau. Bis 1998 gab es in den beiden GKV-Rechtsgebieten West und Ost je einen RSA. Danach wurde das beitragspflichtige Einkommen der Versicherten bundesweit ausgeglichen. Ab 2001 ist auch auf der Ausgabenseite ein stufenweiser Übergang auf einen einheitlichen RSA geplant. Parallel zu dieser Zentralisierung wurde intensiv über eine entgegengesetzte Entwicklung, nämlich eine Regionalisierung des RSA diskutiert, eine Diskussion, die sich vor allem aus der Tatsache nährte, dass es beträchtliche Unterschiede in den Leistungsausgaben zwischen den Ländern gibt (vgl. Jacobs et al., 1998). Unser Modell erlaubt es, die Wirkungen einer Regionalisierung des RSA auf die Regionen zu beschreiben. Für den Beitragssatz in Region i gilt in Abhängigkeit ihres relativen Ausgabenniveaus xc 11 Es ist natürlich möglich, dass es in der Region i Kassen gibt, die einen unterdurchschnittlichen Beitragssatz aufweisen. Für diese ist eine Strategie der Erhöhung des Anteils der jungen Versicherten nicht notwendigerweise profitabel. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 202 Stefan Felder Der Beitragssatz der Region i in einem regionalisierten RSA beträgt: In (17) eingesetzt, ergibt nachdem b{ von beiden Seiten subtrahiert wurde: Multipliziert man beide Seiten mit W* und setzt (2) und (4) auf der rechten Seite dieser Gleichung ein, so resultiert: Damit haben wir ein eindeutiges Kriterium, um zu bestimmen, ob eine Region von einer Regionalisierung des RSA profitiert (b{ < bi). Die Region i zöge nach (19) aus einer Regionalisierung einen Vorteil, falls Ri > 0, d. h. falls sie im bestehenden RSA ein Nettozahler ist. Dieses Resultat erscheint auf den ersten Blick als völlig trivial. Interessant aber ist - wie aus Gleichung (18) deutlich wird -, dass das regionale Ausgabenniveau (gegeben durch xi) völlig unerheblich für den Effekt der Regionalisierung ist. Der Grund hierfür ist, dass der Ausgleichsbedarf Ri von den standardisierten Leistungsausgaben und nicht von den tatsächlichen Ausgaben abhängt. Das Vorzeichen des Ausgleichsbedarfs wird nämlich ausschließlich durch die Risikostruktur der Region i im Vergleich zum gesamten Rechtsgebiet des RSA bestimmt. Hat eine Region also eine ungünstige Versichertenstruktur, weil sie beispielsweise stark überaltert ist, dann wird sie im RSA ein Nettobezieher sein. Die Region würde in diesem Fall von einer Regionalisierung des RSA negativ betroffen, da der Nettotransfer aus dem übrigen Rechtsgebiet ausbliebe. Umgekehrt würde eine Region mit einer günstigen Risikostruktur von einer Regionalisierung profitieren, da sie keine Nettozahlungen in andere Regionen mehr leisten müsste. Der umgekehrte Fall, die Wirkung einer Zentralisierung des RSA auf die Bilanz der Regionen, lässt sich mit Gleichung (19) nicht beurteilen. Dieser Fall ist schwieriger zu untersuchen, da sich mit der Zentralisierung des RSA die standardisierten Leistungsausgaben als Folge einer veränderten Risikostruktur und Ausgabenniveaus im relevanten Rechtsgebiet ändern. Es lässt sich allerdings leicht zeigen, dass für die Richtung des Effektes nur die Verteilung der Risikostruktur über die Regionen verantwortlich ist - die Unterschiede im regionalen Ausgabenniveau haben nur eine Auswirkung auf das Ausmaß des Effektes. Mit andern Worten, die Tatsache, dass eine T Q ^ CjXj ' Wi~ Wi ' (18) (19) Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 203 Region hohe Leistungsausgaben aufweist, ist nicht hinreichend dafür, dass sie von einer Zentralisierung des RSA profitieren würde. Dies ist selbst dann nicht zwingend der Fall, wenn die standardisierten Leistungsausgaben im neuen Rechtskreis zunehmen. 5. Abschließende Bemerkungen Pauly (1984) hat darauf hingewiesen, dass Risikoselektion in der Krankenversicherung vor allem deshalb ein Problem darstellt, weil in sozialen Versicherungssystemen keine differenzierten Prämien zugelassen sind. Die uniforme Prämienvorschrift eröffnet den Krankenversicherern die Möglichkeit, durch Einwerbung guter Risiken einen Wettbewerbs vorteil zu erlangen. Die Feststellung von Pauly bedeutet im Umkehrschluss jedoch keineswegs, dass ein nicht regulierter Krankenversicherungsmarkt mit differenzierten Prämien aus Sicht der Versicherten die beste Lösung darstellt. Im Unterschied zu anderen Versicherungen unterliegt die Krankenversicherung einem ausgeprägt hohen Prämienrisiko. Wie die Erfahrungen mit der privaten Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten zeigen, ist ein Versicherter trotz abgeschlossenem Vertrag bei Verschlechterung seines Gesundheitszustandes nicht gegen einen Prämienanstieg geschützt (vgl. Chollet und Lewis, 1997). Vielmehr muss er davon ausgehen, dass der Versicherer in diesem Fall seine Leistungen einschränkt oder ihn mit einem Anstieg der Prämie konfrontiert. Ob der Versicherungsmarkt in der Lage wäre, einen adäquaten Schutz gegen das Prämienrisiko anzubieten, ist eine offene Frage. Wie Cochrane (1995) gezeigt hat, bedarf es hierzu Versicherungsverträge, welche die Leistungen in Abhängigkeit der möglichen Gesundheitszustände des Versicherten definieren. Zum einen ist es angesichts des technischen Fortschritts in der Medizin sehr schwierig, die Leistungen der Versicherung ex ante an zukünftige Gesundheitszustände zu knüpfen. Zum andern kann der Versicherte im Voraus nicht sicher sein, dass er gegenüber der Kasse seine Ansprüche glaubhaft machen und durchsetzen kann. Dieser dürfte damit beim Kauf solcher Policen eher zurückhaltend sein. Eine alternative Versicherungsform zur Deckung des Prämienrisiko ist ein sich automatisch verlängernder Vertrag, bei dem die Versicherten konstante bzw. mit der Teuerung steigende Prämienzahlungen leisten. Die Beitragsüberschüsse in jungen Jahren werden zur Finanzierung der (höheren) Ausgaben im Alter verwendet (Pauly et al., 1995). Dieser Vorschlag weist Ähnlichkeiten zum Kapitaldeckungsverfahren in der Privaten KrankenverSchmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 204 Stefan Felder Sicherung auf, mit der er auch den Nachteil teilt, dass die Mobilität der Versicherten stark eingeschränkt wird. Die dritte Alternative ist die uniforme Prämie, die ebenfalls gegen das Prämienrisiko schützt, gleichzeitig aber den wichtigen Vorteil hat, dass die Versicherten ohne hohe Kostenfolgen die Kasse wechseln können (vgl. Kifmann, 1998). In einer Gesellschaft, in der freie Wahlmöglichkeiten ein hohes Gut darstellen, ist deshalb das in vielen Industrieländern auch tatsächlich zu beobachtende Verbot von risikogerechten Beiträgen möglicherweise die beste Form der Krankenversicherung. Die Entscheidung für uniforme Beiträge bedeutet dann aber zwingend, dass ergänzend ein RSA eingerichtet werden muss, um den Krankenkassen entscheidende Anreize zu nehmen, bestimmte Risiken vorzuziehen. Allerdings würde es ausreichen, den RSA auf die Ausgabenseite zu beschränken. Der Ausgleich für eine ungünstige ausgabenseitige Risikostruktur konfligiert mit dem geografischen Bezug des RSA. Je nach regionalem Ausgabenniveau eröffnen sich den Kassen unterschiedliche Selektionsstrategien. Dieses Problem ließe sich auch nicht über eine Regionalisierung des RSA lösen, weil es auch auf Länderebene große Ausgabenunterschiede beispielsweise zwischen Urbanen und ländlichen Gegenden gibt. Würde man die Regionalisierung unter die Länderebene treiben, dann böten sich den Kassen Strategieoptionen anderer Art. Falls nämlich in hinlänglich kleinen Regionen das Ausgabenniveau einer hinlänglich großen Kasse Auswirkungen auf das Risikoprofil innerhalb des RSA hätte, wäre es um einen funktionierenden RSA geschehen. Der optimale geografische Zuschnitt des RSA ist damit offen. Eindeutigere Aussagen lassen sich in Bezug auf den einnahmeseitigen Teil des RSA treffen. Für einen Berücksichtigung der kassenindividuellen Finanzkraft besteht nur solange eine Notwendigkeit, als die GKV über Lohnbeiträge finanziert ist. Bei einer Finanzierung der Krankenversicherung über Kopfbeiträge, wie dies beispielsweise die Schweiz kennt, kann sich der RSA auf die Ausgabenseite beschränken. Das fundamentale Problem beim bestehenden Ausgleich für einnahmeseitige Risiken lässt sich auch durch eine modifizierte Definition der kassenindividuellen Finanzkraft nicht überwinden. Während sich Kassen mit unterdurchschnittlichem Beitragssatz verbessern, wenn sie Policen kündigen, erlangen die teueren Kassen einen Vorteil, wenn sie Versicherte hinzugewinnen. Darüber hinaus erweist sich in bestimmten Situationen - wiederum als Folge der Finanzierung der GKV über Lohnbeiträge - das beitragspflichtige Einkommen eines Versicherten als vorteilhaftes Selektionskriterium. In Deutschland hat man bis Mitte der neunziger Jahre mehr oder weniger auf Wettbewerb in der GKV verzichtet. Dies war trotz vieler VersicherungsSchmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 Anreize zur Risikoselektion? 205 träger möglich, weil es neben der Versicherungspflicht für die Versicherten keine Möglichkeit des Kassenwechsels gab. Mit der Einführung der freien Kassenwahl wurde es zwingend, einen RSA einzurichten. Auf einen ausgabeseitigen RSA kann aus den erwähnten Gründen nicht verzichtet werden. Anders beim einnahmeseitigen RSA: Ein Verzicht auf eine Beitragssatzfinanzierung in der GKV würde einen RSA auf der Einnahmeseite erübrigen12. Die aktuelle Finanzierung ist dagegen nur schlecht mit Kassenwettbewerb vereinbar. Wenn also der Wettbewerb in der GKV aufrechterhalten wird und gleichzeitig ein Einkommensausgleich stattfinden soll, empfehlen sich Kopfprämien ergänzt durch Einkommenstransfers. 6. 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Abgesehen davon ist die aktuelle Finanzierung regressiv, da Freiberufler (Ärzte, Rechtsanwälte etc.) nicht in die GKV einbezogen sind und auch Spitzenverdienende aufgrund der gesetzlichen Beitragsbemessungsgrenzen häufig die Option Private Krankenversicherung wählen. Schmollers Jahrbuch 120 (2000) 2 OPEN ACCESS | Licensed under CC BY 4.0 | https://creativecommons.org/about/cclicenses/ DOI https://doi.org/10.3790/schm.120.2.187 | Generated on 2023-04-04 12:27:26 206 Stefan Felder Kifmann, M. (1998): Premium Risk and Freedom of Choice, mimeo, Universität Konstanz. Oberender, P. / Ecker, Th. (1999): Der Risikoausgleich in der GKV: Eine ordnungsökonomische Analyse, in: Knappe, E. (Hrsg.), Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 51-59. Pauly, M. V. (1984): Is Cream-skimming a Problem for the Competitive Medical Market?, Journal of Health Economics 3,87-95. Pauly, M. 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