1
Me gus a ía ag adece a mis di ec o es, el D . José Ca los Rod íguez Pé ez y el
D . Ped o Be anco León, su apoyo y consejos pa a la ealización de es a esis
doc o al.
Asimismo, quisie a ag adece al D . Rica do Chi ino Godoy y al D . Ped o
Saa ed a San ana su desin e esada colabo ación en el desa ollo y e isión de es e
abajo.
También me ecen una mención especial mis compañe os de abajo en la Sección
de Neu ología del Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín, po que sin
ellos no hab ía sido posible la inclusión de pacien es y la ecogida de los da os
necesa ios pa a la elabo ación de es e es udio.
Finalmen e, en un abajo que se ha p olongado du an e an o iempo como es a
esis doc o al, es ine i able necesi a el apoyo, paciencia y comp ensión de
amilia es y amigos. Cada uno sabe lo impo an e que ha sido pa a mí en cada
momen o y cuán o me ha impulsado su p esencia. Po an o, debo ag adece les
que hayan es ado ahí de mane a incondicional ya que, sin ellos, es e abajo nunca
se hab ía inalizado.
____________________
3
Ag adecimien os ......................................................................................................... 1
Índice ........................................................................................................................... 3
Lis a de ablas y igu as ........................................................................................... 7
Lis a de ab e ia u as y ac ónimos ......................................................................... 9
1. Jus i icación y obje i os ...................................................................................... 13
1.1. Jus i icación del es udio .................................................................................... 15
1.2. Obje i os .......................................................................................................... 16
1.2.1. Obje i o p ima io ................................................................................... 16
1.2.2. Obje i os secunda ios ............................................................................ 16
2. Ic us: es ado de la cues ión y an eceden es ..................................................... 19
2.1. Epidemiología .................................................................................................. 21
2.2. Clasi icación ..................................................................................................... 24
2.2.1. NINCDS ................................................................................................. 25
2.2.2. TOAST ................................................................................................... 26
2.2.3. LSR ........................................................................................................ 27
2.2.4. GEECVSEN ........................................................................................... 28
2.2.5. OCSP ..................................................................................................... 30
2.2.6. CCSS ..................................................................................................... 31
2.3. Fac o es de iesgo ............................................................................................. 31
2.3.1. No modi icables ..................................................................................... 31
2.3.2. Modi icables .......................................................................................... 32
2.3.2.1. Hipe ensión a e ial ..................................................................... 32
2.3.2.2. Diabe es melli us ......................................................................... 35
2.3.2.3. Dislipemia ................................................................................... 38
2.3.2.4. Tabaquismo ................................................................................. 40
2.3.2.5. Ca diopa ías embolígenas ............................................................. 41

4
2.3.2.6. O os ac o es de iesgo ................................................................ 43
2.3.2.6.1. Asociación con ic us isquémico bien ca ac e izada ........... 43
2.3.2.6.2. Asociación con IcI menos ca ac e izada ........................... 46
2.4. Riesgo de ecu encia ....................................................................................... 48
2.5. P edic o es del ic us ca dioembólico ................................................................. 52
3. Ma e ial y mé odos ............................................................................................. 57
3.1. Población de es udio ......................................................................................... 59
3.2. De inición de casos .......................................................................................... 59
3.3. De inición de sub ipos e iológicos .................................................................... 60
3.4. De inición de ESUS ......................................................................................... 62
3.5. C i e ios de inclusión ........................................................................................ 62
3.6. C i e ios de exclusión ....................................................................................... 62
3.7. Pe iodo de es udio ............................................................................................ 63
3.8. Va iables es udiadas ......................................................................................... 63
3.9. Análisis de da os .............................................................................................. 65
4. Resul ados ............................................................................................................ 67
4.1. In oducción ..................................................................................................... 69
4.2. Análisis desc ip i o de la mues a ..................................................................... 69
4.2.1. Dis ibución po sub ipos e iológicos ...................................................... 69
4.2.2. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales ............................... 70
4.3. Análisis compa a i o en e los ic us no-ca dioembólicos y los ca dioembólicos 70
4.3.1. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales ............................... 70
4.3.2. Ca ac e ís icas clínicas ........................................................................... 71
4.3.3. P uebas complemen a ias ....................................................................... 71
4.3.4. Bioma cado es ....................................................................................... 72
4.4. De e minación del modelo p edic i o ............................................................... 73
4.5. Análisis de ic us de o igen inde e minado ......................................................... 75
4.5.1. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales ............................... 76
4.5.2. Aplicación del Sco e a los ic us inde e minados ...................................... 76
4.6. Análisis de ESUS ............................................................................................. 77
4.6.1. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales ............................... 77
4.6.2. Aplicación del Sco e a los ic us inde e minados ...................................... 77
5
5. Discusión .......................................................................................................... 79
5.1. Cues iones p elimina es ....................................................................................... 81
5.2. Clasi icación po sub ipos e iológicos ................................................................. 83
5.3. Dis ibución po ac o es de iesgo ...................................................................... 87
5.4. Compa ación en e los ic us no-ca dioembólicos y los ca dioembólicos ............ 89
5.4.1. Edad y sexo ............................................................................................... 89
5.4.2. Tabaquismo ............................................................................................... 90
5.4.3. Ca diomegalia ........................................................................................... 91
5.4.4. Hallazgos en la TAC c aneal ...................................................................... 92
5.4.5. Pe il lipídico y apolipop o eínas .............................................................. 94
5.4.6. Fib inógeno ............................................................................................... 98
5.4.7. P o eína C- eac i a .................................................................................... 99
5.4.8. Calcio sé ico ............................................................................................ 101
5.4.9. O os bioma cado es ............................................................................... 103
5.5. Modelo p edic i o de ic us ca dioembólico ....................................................... 108
6. Aplicaciones p ác icas .................................................................................. 117
6.1. ¿Qué en ajas o ece es e modelo pa a la clasi icación de pacien es con ic us
p obablemen e ca dioembólico?......................................................................... 119
6.2. ¿Puede es e modelo selecciona candida os a la an icoagulación o al? ............. 120
7. Pe spec i as u u as ...................................................................................... 123
8. Limi aciones y o alezas del es udio .......................................................... 127
8.1. Limi aciones ....................................................................................................... 129
8.2. Fo alezas ........................................................................................................... 130
9. Conclusiones ................................................................................................... 133
Re e encias bibliog á icas ................................................................................ 137
Anexo: Apéndice 1 ............................................................................................ 169
7
Tabla 1. Fuen es de ca dioembolia ............................................................................... 38
Tabla 2. Bioma cado es iden i icados con una mayo sensibilidad y especi icidad en la
di e enciación del ic us ca dioembólico en e a o os sub ipos e iológicos [adap ada
de LLomba y cols.] ............................................................................................... 51
Tabla 3. Dis ibución de ac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales en el o al
de la mues a ........................................................................................................... 66
Tabla 4. Dis ibución de ac o es demog á icos y an eceden es pe sonales en e los
g upos de ic us CE y los no-CE ............................................................................... 67
Tabla 5. Dis ibución de ca ac e ís icas clínicas en e los g upos de ic us CE y no-CE . 67
Tabla 6. Dis ibución de los esul ados de las p uebas complemen a ias ealizadas en los
g upos de ic us no-CE y CE .................................................................................... 67
Tabla 7. Dis ibución de los di e en es bioma cado es analizados en los g upos de ic us
no-CE y CE ............................................................................................................. 68
Tabla 8. Va iables seleccionadas pa a la con o mación del modelo p edic i o (Sco e) .. 70
Tabla 9. Medidas es adís icas de alidez del modelo p edic i o ................................... 72
Tabla 10. Dis ibución de ac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales en los ic us
inde e minados ........................................................................................................ 72
Tabla 11. Dis ibución de las a iables u ilizadas en el modelo p edic i o en los ic us
inde e minados ........................................................................................................ 73
Tabla 12. Dis ibución de ac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales en los
ESUS ...................................................................................................................... 73
Tabla 13. Dis ibución de las a iables u ilizadas en el modelo p edic i o de los ESUS 69
Tabla 14. Riesgo de ecu encia de ic us en los di e en es es udios publicados [adap ada
de Mohan y cols.] .................................................................................................... 78
Tabla 15. Dis ibución po ac o es de iesgo en di e en es se ies de IcI ....................... 84

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
15
1.1. Jus i icación del es udio
El ic us isquémico (IcI) cons i uye un p oblema sociosani a io de p ime o den,
debido, po una pa e, a la mo bimo alidad que ocasiona y, po o a, a los
ele ados cos es que conlle a. Los pacien es que han p esen ado un p ime ic us
isquémico ienen un iesgo de ecu encia al o, que es mayo en los p ime os
meses as el ic us, pe o que se man iene de o ma cons an e a la go plazo. Es e
iesgo de ecu encia pod ía se di e en e en los dis in os sub ipos e iológicos.
Además, las medidas de p e ención secunda ia son di e en es según el sub ipo
e iológico del ic us, siendo básica la di e enciación en e el ic us ca dioembólico
(CE) y el no ca dioembólico (no-CE).
Sin emba go, la mayo ía de los egis os y clasi icaciones p opues as en la
ac ualidad mues an limi aciones a la ho a de es a i ica odos los ic us, de modo
que ap oximadamen e un 30% de los pacien es se clasi ican en el g upo de ic us
de o igen inde e minado. Es o pod ía di icul a la adopción de medidas de
p e ención secunda ia e icaces en p ác icamen e 1 de cada 3 ic us de los que se
alo an en la p ác ica dia ia. Po o o lado, se ha is o cómo en una p opo ción
impo an e de es os pacien es con ic us de o igen inde e minado se puede de ec a
una ib ilación au icula (FA) pa oxís ica si se hace un seguimien o más
exhaus i o, incluyendo egis os elec oca diog á icos p olongados.
En es e sen ido, a ios abajos han plan eado que mien as mejo sea la
selección de pacien es en los que puede exis i un o igen CE del ic us, mayo se á
el endimien o de las écnicas complemen a ias u ilizadas pa a de e mina una FA
pa oxís ica. Es o pe mi i ía mejo a las es a egias de p e ención en un subg upo
de pacien es que pod ían no es a adecuadamen e a ados, además de op imiza
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
16
los ecu sos, des inándolos a aquellos pacien es con un iesgo mayo de FA
ocul a.
Po lo an o, la búsqueda de elemen os que mejo en la es a i icación po
sub ipos e iológicos de los pacien es con IcI, ayudando a disc imina los de o igen
CE de los de o igen no-CE, desempeña un papel p io i a io en la in es igación
ac ual en las en e medades ce eb o ascula es, dado que una co ec a clasi icación
e iológica puede ene epe cusiones impo an es en la disminución del iesgo de
ecu encia y en la adecuación de los a amien os p e en i os. Así, la
de e minación de modelos p edic i os basados en c i e ios clínicos o ece la
en aja de se ácilmen e ex apolable a la p ác ica dia ia, pues o que ac ualmen e
no hay una accesibilidad óp ima a los di e en es bioma cado es.
1.2. Obje i os
1.2.1. Obje i o p ima io
El obje i o p incipal de es a esis doc o al es diseña un modelo p edic i o basado
en c i e ios clínicos y pa aclínicos, a in de disc imina la e iología CE o no-CE
del IcI.
1.2.2. Obje i os secunda ios
Como obje i os secunda ios del abajo, se encuen an los siguien es:
 Analiza la dis ibución po sub ipos e iológicos en los pacien es con IcI
en nues a á ea sani a ia.
 De e mina la p opo ción de pacien es con IcI en los que no se llega a un
diagnós ico e iológico adecuado en nues a p ác ica clínica habi ual.
 Desc ibi la dis ibución de ac o es epidemiológicos y ac o es de iesgo
según los di e en es sub ipos e iológicos en los pacien es con IcI de
nues o en o no.
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
17
 Iden i ica la p opo ción de pacien es con ic us de o igen inde e minado
que p esen an una al a p obabilidad de ca dioembolia, de acue do con el
modelo p edic i o diseñado.
 De e mina la p opo ción de pacien es con ic us embólico de uen e
inde e minado (ESUS) que p esen an una al a p obabilidad de
ca dioembolia según el modelo p edic i o diseñado.
│

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
21
El é mino ic us es sinónimo de en e medad ce eb o ascula , y hace e e encia de
o ma gené ica a odos los as o nos debidos a la a ec ación aguda y ocal de la
ci culación sanguínea ce eb al. En gene al, se iden i ican dos ipos de ic us: el
ic us isquémico (IcI) y el ic us hemo ágico (IH). El IcI es el más ecuen e (85%
de odos los ic us) y es el esul ado de la in e upción del lujo sanguíneo ce eb al,
de o ma global o pa cial, habi ualmen e po el bloqueo de alguna a e ia. El IH es
menos ecuen e que el IcI (15% de odos los ic us) y el mecanismo que subyace
es la up u a p ima ia de algún aso sanguíneo, con ex a asación de la sang e y
el consiguien e daño ce eb al que es a p oduce.
2.1. Epidemiología
El ic us cons i uye la segunda causa de mue e en el mundo, según las es adís icas
o iciales de la O ganización Mundial de la Salud (OMS). Ap oximadamen e 6,7
millones de pe sonas allecie on en el mundo a causa de un ic us en el año 2012,
lo que co esponde al 11,9% de odas las mue es du an e ese año. Esas ci as
suponen un inc emen o en elación con las del año 2000; es deci , en la década
pasada, la mo alidad a causa del ic us c eció globalmen e. Resul a e iden e, po
lo an o, que el ic us es un p oblema sani a io de p ime ni el y de o den mundial
(K ishnamu hi y cols., 2010).
Sin emba go, la in luencia del ic us en e las causas de mo alidad a ía en
los países según sus ing esos, siendo meno en los países de ing esos bajos –en los
que cons i uye la cua a causa de mue e, con ap oximadamen e 52 mue es po
cada 100.000 habi an es– que en los países con ing esos medios o al os, donde es
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
22
la p ime a o segunda causa, con unas 78-126 mue es po cada 100.000
habi an es. En consecuencia, el ic us es la causa de al ededo de 120 de cada
1.000 mue es en el mundo, undamen almen e en los países de ing esos medios o
al os. En España, la mo alidad elacionada con el ic us se ha es imado en unas 35
mue es po cada 100.000 habi an es en el año 2010 (K ishnamu hi y cols.,
2010).
Además, el ic us supone la mayo causa de discapacidad en el mundo
desa ollado. En el año 2010 se pe die on 102.232.304 años de ida ajus ados po
discapacidad (AVAD) en odo el mundo (K ishnamu hi y cols., 2010). Los
AVAD combinan los años po enciales de ida pe didos más los años i idos con
discapacidad den o del p oceso salud-en e medad. Gene almen e, los años de
ida pe didos po cada mue e se es ablecen en unción de la espe anza de ida a
la edad de cada mue e, ob enida es a de ablas de ida es ánda de baja
mo alidad. Así, un AVAD ep esen a la pé dida de un año, que equi ale bien a
un año de comple a salud, bien a la pé dida de un año 100% saludable. Po lo
an o, los AVAD pe mi en medi las pé didas de salud que pa a una población
ep esen an la mo alidad p ema u a y la discapacidad asociada a las
en e medades (Al is y cols., 2010). En el año 2010, se es imó que en España, los
AVAD pe didos po cada 100.000 habi an es ue on 505,35 (K ishnamu hi y
cols., 2010).
El ic us es, asimismo, un p oblema ecuen e. En el año 2010, se p oduje on
al ededo de 16.921.535 de ic us en odo el mundo. La incidencia del ic us ha
disminuido en los países con al os ing esos en un 13-19% en las úl imas dos
décadas, básicamen e en el g upo poblacional de meno es de 75 años
(K ishnamu hi y cols., 2010). En España, la incidencia del ic us se es imaba en
o no a 139 casos po cada 100.000 habi an es al año en el año 2010, con lo que
ambién se ha obse ado una disminución en la misma en las úl imas 2 décadas;
de hecho, en el año 1990, la incidencia es imada ue de al ededo de 170 casos po
cada 100.000 habi an es al año (Mo ales y cols., 2004; Díaz Guzmán y cols.,
2008).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
23
Dos es udios analiza on la p e alencia e incidencia del ic us en España: el
es udio Neu ological Diso de s in Cen al Spain (NEDICES) y el es udio
IBERICTUS. Po un lado, el NEDICES ue un es udio clásico de coho es,
p ospec i o y ce ado, limi ado a la población de 65 o más años escogida ad ini io
en es zonas del cen o de España, dos u banas y una u al: ba io de Lis a, cen o
de Mad id, ba io de Ma ga i as (Ge a e), zona de la pe i e ia de Mad id, y 38
aldeas de la zona u al de A é alo (Á ila). Se ealizó un mues eo alea o io en la
p ime a zona y se incluyó a oda la población censal (a 31 de diciemb e de 1993)
en las o as dos zonas (Mo ales y cols., 2004). Es a coho e anciana cons ó de
5.278 pa icipan es y el p ime co e comp endió dos ases –c ibado y diagnós ico
expe o– donde se e aluaba la salud de los pa icipan es y di e sas en e medades
c ónicas además de las neu ológicas asociadas al en ejecimien o. El NEDICES
u o una adecuada pa icipación, con una mengua an es del c ibado de sólo el
10% de la población elegible, y se ha con e ido en el es udio
neu oepidemiológico de p e alencia en ancianos españoles de población más
amplia. En el NEDICES, la asa c uda de p e alencia edad especí ica (en an o
po cien o poblacional) ue de 3,5 pa a el ic us (in e alos de con ianza [IC] del
95%: 3,1-4,1). Las asas de p e alencia ajus adas con el es ánda de la población
eu opea ue on del 3,4% (IC 95%: 2,9-3,9). La p e alencia de ic us ue
disc e amen e más ele ada pa a los homb es que pa a las muje es: 5,2 (IC 95%:
4,4-6,2) en e a 4,6 (IC 95%: 3,9-5,4), mien as que la p e alencia edad y sexo-
especí ica aumen aba con la edad, aunque el inc emen o e a más sos enido en las
muje es (Díaz Guzmán y cols., 2008).
Po su pa e, el IBERICTUS ue un es udio p ospec i o de incidencia de
ic us y acciden e isquémico ansi o io (AIT) de base poblacional, donde se
incluyó una población de es udio es able, bien de inida y de amplio denominado ;
es deci , es aba cons i uido po odos los casos inciden es de p ime episodio de
en e medad ce eb o ascula aguda (ECVA) diagnos icado en e los esiden es
mayo es de 17 años (sin echo de edad) y censados en las á eas de es udio –Lugo,
Sego ia, Tala e a de la Reina, Mallo ca y Alme ía– en e el 1 de ene o y el 31 de
diciemb e de 2006. Las uen es de da os ue on múl iples y complemen a ias y
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
30
e iologías po enciales; b) as un es udio comple o no quedaba englobado
en ninguna de las ca ego ías p e ias (ic us c ip ogénico); o c) el es udio
ealizado e a incomple o o insu icien e.
2.2.5. OCSP
Todas las clasi icaciones an e io es se basaban, undamen almen e, en los
sub ipos e iológicos del IcI, po lo que p ecisaban apoyo de di e en es es udios
complemen a ios que alo a an la p esencia de una pa ología ca o ídea, ca diaca o
sis émica y que, en muchas ocasiones, no es aban disponibles de o ma ápida. Sin
emba go, la clasi icación de la OCSP p oponía una es a i icación del IcI basada
exclusi amen e en c i e ios clínicos, compues a po es as cua o ca ego ías: a)
in a o o al de la ci culación an e io (TACI); b) in a o pa cial de la ci culación
an e io (PACI); c) in a o lacuna (LACI); y d) in a o de la ci culación pos e io
(POCI). Es a clasi icación e a más ácilmen e aplicable en el con ex o de la
en e medad ce eb o ascula aguda y demos ó una buena co elación con las
p obabilidades de buen p onós ico uncional y de ecu encia del ic us (Bam o d y
cols., 1991).
 El ic us de ipo TACI se p esen aba con una combinación de a ec ación de
las unciones ce eb ales supe io es (dis asia, discalculia, a ec ación
isuespacial, e c.), de ec o isual homónimo y as o no mo o o sensi i o
ipsila e al en al menos dos á eas de en e la ca a, el b azo y la pie na.
 El ic us de ipo PACI consis ía en la apa ición de dos de los componen es
del ipo TACI, en la a ec ación de las unciones ce eb ales supe io es de
mane a aislada, o bien en un de ec o mo o más es ingido que el de inido
en el ipo LACI.
 El ic us de ipo LACI se de inía po la apa ición de un ic us mo o pu o, un
ic us sensi i o pu o, un ic us sensi i o-mo o o una a axia-hemipa esia. Se
pe mi ía la apa ición de a ec ación aciob aquial o b aquioc u al, pe o no
un de ec o mo o más limi ado (monopa esia).

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
31
 El ic us e a de ipo POCI si se mani es aba con al menos uno de los
siguien es signos o sín omas: a ec ación ipsila e al de pa es c aneales con
de ec o mo o o sensi i o con ala e al, de ec o mo o o sensi i o bila e al,
a ec ación de los mo imien os conjugados de la mi ada, semiología
ce ebelosa sin signos de lesión de ía la ga o de ec o isual homónimo
aislado.
La g an en aja de la clasi icación de la OCSP e a su sencilla aplicación y
su independencia de las p uebas complemen a ias, lo que la con i ió en un
ins umen o muy u ilizado, p incipalmen e en la ase aguda del ic us. Sin
emba go, pues o que no p es aba a ención di ec a al sub ipo e iológico del ic us,
esul aba menos ú il en cuan o al p onós ico de ecu encia.
2.2.6. CCSS
Uno de los úl imos in en os po mejo a la capacidad de es a i ica el ic us ha
sido la CCSS, que se c eó como un ins umen o in o ma izado que, basada en la
clasi icación TOAST, incluye las ca ego ías de e iden e, p obable y posible, según
los hallazgos clínicos y pa aclínicos (Ay y cols., 2007; A sa a y cols., 2010). En
un abajo ecien e, se aplicó la escala CCSS y la escala TOAST a 469 AIT o ic us
le es, obse ándose que con la CCSS se asignaban menos pacien es al g upo de
o igen inde e minado (58,0 en e a 65,3%; p <0,0001), y se asignaban más al
g upo de ca dioembolismo (+3,8%, p = 0,0001), lo que pa ece con i ma que la
CCSS mejo a la p ecisión diagnós ica de la TOAST (Desai y cols., 2014).
2.3. Fac o es de iesgo
2.3.1. No modi icables
La edad es el ac o de iesgo no modi icable más impo an e pa a la apa ición de
un IcI, de mane a que la incidencia de ic us se duplica cada década a pa i de los
55 años (Wol y cols., 1992; B own y cols., 1996). La p e alencia de lesiones
isquémicas silen es ambién aumen a con la edad, pasando de ap oximadamen e
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un 11% en e los 55-64 años a más de un 40% po encima de los 85 años (B own
y cols., 1997). Además, a pa i de los 75 años, las asas especí icas de mo alidad
ascula e e idas al ic us po g upo de edad (década) se si úan como la p ime a
causa de mue e (Sacco y cols., 1998).
El sexo es o o ac o de iesgo pa a su i un IcI. En una e isión
sis emá ica ealizada po Appel os y cols. en el año 2009, se obse ó que los
homb es enían un 33% más de iesgo que las muje es de p esen a un ic us, al
menos has a los 85 años. Po con a, a pa i de los 85 años las di e encias en e
sexos son más di íciles de compa a , debido, en e o as cues iones, a la di e en e
espe anza de ida de ambos sexos, que es en gene al mayo en las muje es, lo que
implica una mayo p opo ción de muje es en ese ango de edad. En España, las
mue es po en e medad ascula son más nume osas en muje es que en homb es,
aunque la asa ajus ada po edad y ipo de en e medad ascula es supe io en los
homb es (K ishnamu hi y cols., 2010).
La aza ambién es un ac o de iesgo de ic us. Di e sos es udios
obse acionales ealizados en Es ados Unidos han encon ado que las pe sonas de
aza neg a y los hispanos ienen mayo iesgo de su i un ic us que los blancos
(Kissela y cols., 2004). La causa de es a di e encia no es á bien es ablecida,
aunque habi ualmen e se a ibuye a di e encias en la dis ibución de ac o es de
iesgo ascula .
La his o ia amilia de ic us ambién se ha asociado con un mayo iesgo de
su i un IcI. Es e hecho se ha inculado en pa e con una mayo suscep ibilidad a
padece es os ac o es, y en pa e con compa i un mismo es ilo de ida (Kiely y
cols., 1993; Liao y cols., 1997).
2.3.2. Modi icables
2.3.2.1. Hipe ensión a e ial
La elación en e HTA e ic us se sugi ió ya desde el siglo XIX. En la ac ualidad,
se es ima que ap oximadamen e un 51% de las mue es causadas po el ic us
pueden a ibui se a la HTA, de o ma que es a cons i uye el ac o de iesgo
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modi icable más impo an e pa a p esen a un ic us, an o isquémico como
hemo ágico (O'Donnell y cols., 2010).
Los da os ob enidos a pa i del F amingham Hea S udy (FHS) mos a on
que los pacien es hipe ensos (de inidos po una p esión a e ial >160/95) enían
una incidencia de ic us en e 5 y 30 eces mayo que los pacien es no mo ensos
(de inidos po una p esión a e ial <140/90), dependiendo de la asociación o no de
o os ac o es no modi icables, como la edad o el sexo. Además, se obse ó que
ambién exis ía un iesgo inc emen ado de ic us en los pacien es con p esiones
a e iales limí o es (Wol y cols., 1991). Los da os ob enidos con el FHS
mos a on que el alo ocasional de p esión a e ial sis ólica e a un buen p edic o
de ic us, al igual que o os componen es de la p esión a e ial, como la p esión
a e ial dias ólica, la p esión a e ial media o la labilidad de la p esión a e ial
(Kannel y cols., 1976).
En el año 2002, Lewing on y cols. publica on los esul ados de un me a-
análisis que calculaba la co elación en e p esión a e ial y mo alidad
elacionada con el ic us. Es e abajo analizó los da os de 61 abajos p ospec i os,
que incluye on a 958.074 pacien es sin en e medad ca dio ascula en el momen o
de la inclusión, y mos ó que en pacien es en e 40 y 89 años la p esión a e ial
es aba di ec amen e asociada con la mo alidad o al ascula po ic us, de o ma
que cada inc emen o de 20 mm. de Hg de p esión a e ial sis ólica o de 10 mm. de
Hg de p esión a e ial dias ólica doblaba el iesgo de mue e po ic us. En cuan o a
los sub ipos e iológicos, los esul ados de es e abajo pusie on de mani ies o que
la p esión a e ial aumen aba la mo alidad en odos los ipos de ic us, siendo la
p esión a e ial media el mejo pa áme o p edic o , aunque an o la sis ólica como
la dias ólica ambién se elacionaban di ec amen e con la misma.
Los au o es de es e me a-análisis no encon a on, sin emba go, una elación
an cla a en e la p esión del pulso (di e encia en e la p esión a e ial sis ólica y la
p esión a e ial dias ólica) con la mo alidad po ic us. No obs an e, algunos
es udios p e ios sí habían de inido la p esión del pulso como un ma cado de
iesgo ascula independien e, incluyendo el ic us. El Sys olic Hype ension in he
Elde ly P og am (SHEP) ue un ensayo andomizado, doble ciego, en el que
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4.736 pacien es ue on alea o izados a ecibi , o no, a amien o con clo alidona
± a enolol (o ese pina si e a necesa io) pa a con ola la p esión a e ial. En es e
abajo, se encon ó un inc emen o del 11% y del 16% en el iesgo de ic us y en la
mo alidad debida a cualquie causa, espec i amen e, po cada 10 mm. de Hg de
aumen o de la p esión del pulso (SHEP Coope a i e Resea ch G oup, 1991).
Más adelan e, es a asociación de la p esión del pulso con la mo alidad
ascula y el iesgo de ic us se puso de mani ies o en un me a-análisis que incluyó
los da os ob enidos de es es udios: el Eu opean Wo king Pa y on High Blood
P essu e in he Elde ly T ial, el Sys olic Hype ension in Eu ope T ial y el
Sys olic Hype ension in China T ial. Se incluye on un o al de 7.279 indi iduos y
la conclusión p incipal del abajo ue que en pacien es añosos hipe ensos, la
p esión de pulso es un de e minan e del iesgo ca dio ascula más impo an e que
la p esión a e ial media (Blache y cols., 2000).
En es a misma línea, un es udio ealizado en Finlandia, que incluyó a 4.333
homb es y 5.270 muje es de en e 45-64 años sin his o ia p e ia de en e medad
ascula , mos ó que la ele ación de la p esión de pulso aumen aba el iesgo de
ca diopa ía isquémica, ic us, en e medad ascula y mo alidad po cualquie
causa. Sin emba go, en es e abajo, dicha elación e a menos in ensa al ajus a
según los ni eles de p esión a e ial sis ólica (An ikainen y cols., 2000).
Po su pa e, el es udio INTERSTROKE has a aho a cons i uye el mayo
abajo de casos y con oles ealizado pa a in es iga los ac o es de iesgo pa a el
ic us. En el INTERSTROKE se e alua on los ac o es de iesgo pa a un p ime
ic us en pacien es de 22 países, ecogiéndose los da os de 3.000 ic us, que ue on
compa ados con los da os de 3.000 con oles. La HTA es aba p esen e en un 55%
y un 83% de los pacien es con IcI e IH, espec i amen e, y en un 37% de los
con oles. Los esul ados del INTERSTROKE mos a on que la HTA es el ac o
de iesgo modi icable más impo an e pa a p esen a un p ime IcI (O’Donnell y
cols., 2010).
Asimismo, el iesgo de ic us se inc emen a de o ma con inua con ni eles de
p esión a e ial po encima de 115/75 mm de me cu io, habiéndose demos ado en
di e en es abajos ealizados que la educción de la p esión a e ial es e ec i a en
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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la p e ención del ic us en pacien es que p esen an HTA, no solo g a e, sino
ambién le e y mode ada. Se han publicado di e sos es udios simila es, los cuales
han concluido que el bene icio de la educción de la p esión a e ial en la
p e ención del ic us se obse a en di e en es poblaciones: pacien es añosos;
suje os con HTA sis ólica aislada; di e en es g upos é nicos; pacien es con DM
concomi an e; o pacien es con his o ia p e ia de ic us o de o as en e medades
ascula es (Lawes y cols., 2004). En un me a-análisis publicado en 2009, que
analizaba los esul ados p oceden es de 147 es udios que incluían 464.000
pacien es, se concluyó que la educción de 10 mm. Hg de p esión a e ial sis ólica
y de 5 mm. Hg de p esión a e ial dias ólica se asociaba con una educción de la
apa ición de ic us de un 41%. Es a educción e a de un 46% en los es udios de
p e ención p ima ia y de un 44% en los de p e ención secunda ia (Law y cols.,
2009).
En de ini i a, la HTA es el ac o de iesgo modi icable más impo an e pa a
p esen a un ic us, y la educción de la misma esul a una es a egia e icaz en la
educción de dicho iesgo, an o en pacien es sin his o ia p e ia de ic us o
en e medad ascula como en aquellos que sí la ienen.
2.3.2.2. Diabe es melli us
La DM es un ac o de iesgo conocido de en e medad ascula , de o ma que el
iesgo de p esen a una en e medad ascula es en e 2 y 4 eces mayo en las
pe sonas con DM que en las pe sonas no diabé icas. Además, se es ima que la
en e medad ascula o igina en e el 50 y el 80% de las mue es en las pe sonas
con DM (Mendis y cols., 2011).
A pesa de que la DM es un ac o de iesgo clásico pa a el IcI, la
p opo ción de e en os a ibuibles a la misma ha a iado según las di e en es
me odologías u ilizadas en di e sos es udios. En un abajo publicado en el año
2005 po Kissela y cols., que incluyó los da os de 2.719 pacien es con IcI, se
es imaba que al ededo de un 25% de odos los IcI podían a ibui se a la DM, sola
o en combinación con la HTA. La DM es un ac o de iesgo an o pa a

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en e medad de pequeño aso como de aso de g an amaño. En un abajo de
Beze a y cols., en el que se analiza on los da os de 1.827 pacien es con
en e medad de pequeño aso (lesiones en esonancia magné ica [RM] meno es de
20 mm) se obse ó que la DM e a un ac o de iesgo pa a es e ipo de lesiones,
undamen almen e pa a las meno es de 7 mm. (Beze a y cols., 2012).
En un abajo de Hinkey y cols., en el que se siguió du an e 5 años a 9.795
pacien es en e 50 y 75 años con DM, se ob u o una incidencia anual de ic us de
un 6,7 po cada 1.000 pe sonas; de es os, un 82% ue on isquémicos, causados po
in a o de pequeño aso (36%), de aso g ande (17%) y po ca dioembolia (10%)
(Hinkey y cols., 2013). Según es os au o es, en e los mayo es p edic o es pa a la
apa ición de un ic us en los pacien es diabé icos se encon aba la edad (>65 años)
y la his o ia p e ia de ic us o AIT.
Las di e encias en e los sub ipos e iológicos han sido con o e idas
dependiendo de los es udios ealizados y de las di e sas me odologías
aplicadas/desa olladas. En 2012, Ihle-Hansen y cols. es udia on, de o ma
p ospec i a, 250 pacien es con IcI y la p e alencia de DM ue simila en los
pacien es con ic us po en e medad de pequeño aso y aquellos con ic us po
a ec ación de aso de g an amaño (12% en e a 13%).
En cualquie caso, es as ci as de p e alencia de DM en pacien es con ic us
son más bajas de las ob enidas habi ualmen e en nues o medio. Así, la
p e alencia de DM en las Islas Cana ias se encuen a en e las más al as de
España, po lo que cons i uye un p oblema sani a io de p ime a magni ud (De
Pablos-Velasco y cols., 2005; Bo ona y cols., 2006). En un abajo publicado po
González-He nández y cols. que incluyó 663 pacien es consecu i os con IcI
ing esados en un hospi al de nues a á ea geog á ica, se obse ó que un 40,4% del
o al de los pacien es enía DM. En es e es udio, los pacien es con DM asociaban
con mayo ecuencia o os ac o es de iesgo ascula que los pacien es no
diabé icos, como la HTA (88,5% en e al 62,9%, p<0,001) y la dislipemia [DLP]
(49,2% en e 31%, p<0,001). Además, un 44,9% de los pacien es diabé icos con
IcI en es a se ie p esen aban la combinación de HTA y DLP (González He nández
y cols., 2008). Es deci , en es e abajo se obse ó que los pacien es con IcI y DM
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p esen aban, en gene al, una al a p e alencia de o os ac o es de iesgo ascula ,
lo que les con ie e, a g andes asgos, un pe il ascula des a o able.
La DM es ambién un ac o de iesgo en los pacien es jó enes con ic us. En
un abajo de Balci y cols., en el que se es udia on 192 pacien es con IcI en e 18
y 47 años, se obse ó que el 17% enía an eceden es de DM. En es e es udio, se
io que en los pacien es jó enes, la HTA, la DM, la DLP y el abaquismo e an
ac o es de iesgo ecuen es (Balci y cols., 2011). En o o abajo, publicado po
Wu y cols. en 2010, en el que se egis a on de o ma p ospec i a 1.161 pacien es
con IcI (en población hindú), se obse ó que un 14,4% de los pacien es <50 años
e a diabé ico, po un 34,9% y un 32,4% en los pacien es en e 50 y 75 años y >75
años, espec i amen e. Es deci , la DM es un ac o de iesgo pa a el IcI y su
in luencia se inc emen a con la edad.
En un me a-análisis ecien e, donde se incluye on los da os de 775.385
pacien es diabé icos en los que habían apa ecido 12.539 ic us, se es udia on las
di e encias de iesgo en e homb es y muje es con DM. En es e abajo, los
au o es encon a on que la in luencia de la DM como ac o de iesgo pa a una
en e medad ascula a iaba según el sexo. Como conclusión gene al, las muje es
con DM p esen aban un iesgo ela i o de ic us un 27% mayo que los homb es
con DM, conside ando las a iaciones en la si uación de o os ac o es de iesgo
(Pe e s y cols., 2014). Aunque es as di e encias no pueden explica se
comple amen e, sí pa ece que las muje es, cuando pasan de no moglicemia a una
si uación de p ediabe es, p esen an una mayo dis unción endo elial, hipe ensión
más g a e y más enómenos de ib inólisis y ombosis que los homb es (Donahue
y cols., 2007). Po lo an o, pod ía se que es os cambios in luye an en la peo
e olución pos e io de las muje es con DM desde el pun o de is a ascula .
En esumen, la DM es un ac o de iesgo bien es ablecido pa a la
en e medad ascula , en gene al, y pa a el ic us, en pa icula . Es a in luencia se
obse a en odos los subg upos e iológicos de ic us. Además, los pacien es con
DM asocian con mayo ecuencia o os ac o es de iesgo de en e medad
ascula , con i iéndolos en un g upo de especial impo ancia como obje i o de
las es a egias de p e ención p ima ia y secunda ia.
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2.3.2.3. Dislipemia
Los ni eles ele ados de coles e ol o al y/o de coles e ol asociado a lipop o eínas
de baja densidad (LDL) y disminuidos del coles e ol asociado a lipop o eínas de
al a densidad (HDL) han sido cla amen e asociados a la en e medad co ona ia. En
un me a-análisis de da os indi iduales que incluyó los da os de 61 es udios
p ospec i os, el coles e ol o al se asoció a la mo alidad po ca diopa ía
isquémica en edades medias y a anzadas. Además, se obse ó que, po cada
unidad (mmol/l) de descenso de coles e ol en plasma, la mo alidad po
ca diopa ía isquémica se educía a la mi ad, un e cio y un sex o en ambos sexos,
pa a las edades comp endidas en e 40-49 años, 50-69 años y 70-89 años
espec i amen e (P ospec i e S udies Collabo a ion, 2007). Sin emba go, la
elación de la DLP con el IcI ha sido menos consis en e en los abajos publicados
(P ospec i e S udies Collabo a ion, 1995). La al a de una cla a asociación en e
la DLP y el iesgo de ic us pod ía debe se a la he e ogeneidad del IcI, en cuya
génesis es án implicados di e sos mecanismos isiopa ológicos.
La mayo ía de los es udios epidemiológicos han mos ado una elación
in e sa en e el iesgo de ic us y el coles e ol HDL (Lindens om y cols., 1994;
Sacco y cols., 2001; Sanossian y cols., 2007). En el es udio Ca dio ascula
Heal h S udy (CHS), en el que se incluye on 5.201 pacien es mayo es de 65 años
esiden es en Es ados Unidos, los ni eles al os de coles e ol HDL se asocia on a
un iesgo de ic us disminuido en homb es, pe o no en muje es (Psa y y cols.,
2004). En una e isión sis emá ica ealizada po Ama enco y cols. en 2008, donde
se e isa on los da os apo ados po 18 abajos que analizaban la elación en e
coles e ol HDL e IcI, se obse ó que po cada inc emen o de 10 mg/dL del
coles e ol asociado a HDL se podía p oduci una disminución del iesgo de ic us
del 11-15 %. Asimismo, en una publicación de Ama enco y cols., como
subes udio del ensayo SPARCL, se obse ó que solo los ni eles bajos de
coles e ol HDL p edecían el iesgo de ecu encia de ic us (Ama enco y cols.,
2009).
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Po lo an o, los esul ados de los di e sos es udios publicados pa ecen
indica que los ni eles bajos de coles e ol HDL son los que más consis en emen e
se elacionan con la apa ición de un p ime IcI y con su ecu encia. Además,
di e en es abajos han inculado los ni eles ele ados de iglicé idos con el
iesgo de IcI. De hecho, en un es udio publicado po F eibe g y cols., donde se
siguie on de o ma p ospec i a 13.956 pacien es mayo es de 20 años, a lo la go de
más de 25 años, se obse ó que los ni eles de iglicé idos ele ados aumen aban
el iesgo de IcI, a pa i de alo es de 89 mg/dL (F eibe g y cols., 2008). Sin
emba go, es os esul ados no se han is o ep oducidos en odos los abajos
ealizados, lo que man iene la con o e sia sob e el papel eal de los ni eles al os
de iglicé idos en el iesgo de IcI.
Po o o lado, además del e ec o de los alo es de coles e ol o al, coles e ol
LDL, coles e ol HDL y iglicé idos sob e el iesgo de ic us, di e sas
publicaciones han mos ado como el a amien o con es a inas, en pacien es con o
sin his o ia p e ia de en e medad ascula o ic us, disminuyen el iesgo de
p esen a un p ime IcI o un ic us ecu en e. En una e isión sis emá ica ealizada
po Ama enco y cols., que incluyó los da os ob enidos de di e en es es udios
publicados an es del año 2003 (an es de la publicación del es udio SPARCL), se
de e minó que la educción ela i a del iesgo de ic us en los pacien es que
seguían a amien o con es a inas ue de un 21%, con una odds a io (OR) de 0,79
(IC 95%: 0,73-0,85) (Ama enco y cols., 2004). En el año 2006, se publica on los
esul ados del es udio SPARCL, en el que 4.731 pacien es que hubiesen su ido
un IcI o un AIT ecien e se alea o iza on pa a ecibi 80 mg de a o as a ina o
placebo. Los esul ados del SPARCL mos a on que el a amien o con 80 mg de
a o as a ina p oducía una educción absolu a del iesgo de IcI de un 2,2% en los
pacien es con IcI o AIT p e io (Ama enco y cols., 2006).
En un me a-análisis ealizado po el Choles e ol T ea men T ialis s
Collabo a ion en 2010, que analizó los da os p oceden es de 26 abajos que
compa aban el a amien o con di e sas dosis de es a inas, o de es a ina en e a
placebo, se halló que los pacien es a ados con dosis más al as de es a inas, en e
a dosis más bajas, así como en los a ados con es a inas en e a placebo, se
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clásicamen e con un mayo iesgo de IcI. Sin emba go, en los úl imos
años, la mejo a de los a amien os médicos, en especial del con ol de los
ac o es de iesgo ascula , el a amien o an i ombó ico y las es a inas, ha
disminuido ese iesgo en elación con los es udios p e ios. En una e isión
ecien e de Hada y cols., la incidencia ap oximada del IcI en pacien es
con es enosis ca o ídea asin omá ica e a de un 2,7% al año (Hada y cols.,
2014).
 Di e sos es udios epidemiológicos han mos ado ambién como la
en e medad a e ial pe i é ica p edispone a un IcI (A boix y cols., 2004).
O’Neal y cols. alo a on el iesgo de Ici en 6.568 pe sonas que
pa icipa on en el Mul i-E hnic S udy o A he oscle osis (MESA) y
obse a on que aquellos con a e iopa ía pe i é ica enían mayo iesgo
(Cocien e de iesgo [HR]: 1,7; IC 95%: 1,1-2,5) (O’Neal y cols., 2014).
Además, en un abajo de Sean y cols., que e aluó de o ma p ospec i a a
102 pacien es con un p ime IcI, se es ableció que la a e iopa ía pe i é ica
subclínica, de e minada po el índice obillo-b azo, se asociaba con un
mayo iesgo de ecu encia de ic us y o os e en os ascula es (Sen y
cols., 2009).
2.3.2.6.2. ASOCIACIÓN CON ICTUS ISQUÉMICO MENOS CARACTERIZADA
En e los ac o es que in luyen a meno escala en la apa ición de un IcI, se hallan
los siguien es:
 El sínd ome de apnea obs uc i a del sueño (SAOS) ambién se ha
elacionado con el iesgo de ic us. En un abajo obse acional p ospec i o
de Yaggi y cols., donde se ealizó polisomnog a ía a 1.022 pacien es
consecu i os, se ob u o que aquellos con SAOS (de inido po un índice
apnea-hipopnea >5) asociaban con mayo ecuencia de mane a
independien e ic us o mue e de cualquie causa (OR del 1,97; IC 95%:
1,12-3,48; p=0,01) (Yaggi y cols., 2005). Asimismo, en un abajo de
Muñoz y cols., en el que siguie on de o ma p ospec i a a 394 pacien es

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de en e 70 y 100 años –a los que se ealizó una polisomnog a ía como
pa e de un es udio pa a de e mina la p e alencia de SAOS en Vi o ia– se
obse ó que aquellos pacien es con un SAOS g a e (de inido po un
índice apnea-hipopnea >30) mos aban un inc emen o en el iesgo de ic us
(OR del 2,52; IC 95%: 1,04-6,01; p=0,04) (Muñoz y cols., 2006).
Pos e io men e, dicho g upo de abajo elacionó es e iesgo aumen ado de
ic us con los episodios de apneas cen ales (Muñoz y cols., 2012).
 En los úl imos años, se ha p es ado a ención a la elación en e las
al e aciones del espec o ansioso-dep esi o y el ic us. Hende son y cols.,
as analiza los da os del Chicago Heal h and Aging P ojec ,
de e mina on que los hábi os de ida es esan es pod ían elaciona se con
un inc emen o en el iesgo de ic us (HR del 1,18; IC 95%: 1,07-1,30),
aunque es a asociación se pe día al ajus a según ac o es de iesgo
ascula (Hende son y cols., 2013). Resul ados simila es ue on ob enidos
po E e son-Rose y cols. al e isa los esul ados del es udio MESA
(E e son-Rose y cols., 2014). Po lo an o, se p ecisan más da os que
es ablezcan cla amen e la elación en e el es és, la ansiedad y la
dep esión con el IcI.
 De igual modo, di e sos ma cado es biológicos se han elacionado con el
IcI, como los ni eles ele ados de lipop o eína A (Malagua ne a y cols.,
2013), la p o eína C eac i a y o os ma cado es in lama o ios (Xu y cols.,
2015), la albuminu ia (O biagele y cols., 2008) o el aumen o del cocien e
apoB/apoA1 (Kos apanos y cols., 2010), en e o os. De odos los
ma cado es biológicos es udiados, el más elacionado con el IcI es la
hipe homocis einemia, que se ha inculado con un aumen o del iesgo de
ic us (He y cols., 2014), especialmen e en los casos en los que se encuen a
ligada a las mu aciones del gen de la MTHFR (Casas y cols., 2005). La
hipe homocis einemia, además, pod ía aumen a el iesgo de ic us en
pacien es con HTA concomi an e (Wang y cols., 2015).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
48
Asimismo, la homocis eína puede inc emen a el iesgo de ic us a
a és de di e en es mecanismos, como a o ece la ombosis, aumen a
la p oducción de pe óxido de hid ógeno y po encia la dis unción
endo elial y la oxidación del coles e ol LDL. En dos me a-análisis basados
en es udios de coho es poblacionales se encon ó que la educción de un
25% de la homocis eína o al podía elaciona se con un descenso del 11%
al 16% en el iesgo de ic us (Homocys eine S udies Collabo a ion, 2002;
Wald y cols., 2002). Sin emba go, los abajos ealizados con el empleo de
ácido ólico pa a p e eni la ecu encia de episodios ascula es han sido
inconsis en es. En el me a-análisis de Bazzano y cols., que es udió los
da os de 16.958 pacien es, no se puso de mani ies o elación alguna en e
la suplemen ación con ácido ólico y la educción de la mo alidad
ascula (Bazzano y cols., 2006).
2.4. Riesgo de ecu encia
El IcI es una en idad he e ogénea, con más de 150 causas conocidas. Uno de los
p oblemas undamen ales en elación con el IcI es el iesgo de ecu encia. Desde
los p ime os abajos que lo e alua on de o ma p ospec i a, se obse ó que el
iesgo de ecu encia del ic us e a de al ededo del 30% a los 5 años (IC 95%:
20%-39%), lo que se co espondía con 9 eces el iesgo de ic us en la población
sin an eceden es de en e medad ce eb o ascula p e ia. Es e iesgo e a mayo en
el p ime año, de ap oximadamen e un 13% (IC 95%: 10%-16%), 15 eces mayo
que el iesgo de un p ime ic us. Después del p ime año, el iesgo de ecu encia
se man enía de o ma cons an e en al ededo de un 4% anual (Bu n y cols., 1994).
Es e iesgo de ecu encia pa ece se independien e del sub ipo e iológico.
En un abajo ecien e publicado po L y cols., en el que se siguie on du an e 5
años un o al de 718 p ime os ic us, se obse ó que en ese pe iodo de iempo,
allecie on un 35,18% de los pacien es a causa de un nue o ic us, sin di e encias
signi ica i as en e los dos g upos de es udio es ablecidos: ic us lacuna es en e a
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
49
ic us no lacuna es (L y cols., 2013). Es os esul ados ue on simila es a los
ob enidos po Kolominsky-Rabas y cols., en un abajo que incluyó 583 pacien es
con un p ime IcI, los cuales se clasi ica on de acue do a la clasi icación TOAST.
En es e caso, el sub ipo e iológico no e a un p edic o signi ica i o de ecu encia
a los 2 años de habe p esen ado un p ime ic us (Kolominsky-Rabas y cols.,
2001).
Sin emba go, en un abajo de E iksson y cols., en el que se siguie on 339
pacien es ing esados en una unidad de ic us en un pe iodo de 14 años, la
p obabilidad de p esen a un segundo ic us ue de un 13,5% (IC 95%: 9,6%-
17,4%), 38,7% (IC 95%: 32,6%-44,8%) y 53,9% (IC 95%: 46,7%-61,1%) al cabo
de 1, 5 y 10 años, espec i amen e. En es e abajo, el g upo de pacien es con ic us
CE p esen aba una p obabilidad mayo de ene un segundo ic us que el g upo de
pacien es con ic us no-CE (p=0,005), lo que suge ía que el ic us de ipo CE se
ca ac e iza po un iesgo de ecu encia mayo (E iksson y cols., 2001).
Es e iesgo de ecu encia puede se di e en e en los p ime os 30 días, donde
exis e una mayo p obabilidad de p esen a un segundo ic us en los de o igen
a e o ombó ico. En un abajo de Pe y y cols., en el que se incluye on 442
pacien es con un p ime ic us y se siguie on de o ma p ospec i a, se obse ó que
el iesgo de ecu encia en los p ime os 30 días en e los pacien es con ic us
a e o ombó ico, CE, lacuna e inde e minado e a de un 18,5% (IC 95%: 9,4%-
27,5%), 5,3% (IC 95%: 1,2%-9,6%), 1,4% (IC 95%: 0,0%-4,1%) y 3,3% (IC
95%: 0,4%-6,2%), espec i amen e (Pe y y cols., 2001). Es os da os ue on
con i mados po Lo e y cols. median e un me a-análisis que englobó a 1.709
pacien es con un p ime IcI y que compa aba la ecu encia a los 7 días, 30 días y
3 meses, según los sub ipos e iológicos TOAST. Sus esul ados demos a on que
el ic us po a e oscle osis de aso g ande enía un iesgo mayo de ecu encia a
los 7 días, 30 días y 3 meses que el debido a o os sub ipos e iológicos (Lo e y
cols., 2004).
Po lo an o, desde el inicio de los es udios de epidemiología del ic us se ha
pues o de mani ies o que iene un al o iesgo de ecu encia, y que és e es mayo
de o ma p ecoz, pa a después disminui y man ene se cons an e a lo la go de la
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
50
e olución de la en e medad. Además, las ecu encias p ecoces (an es de los 3
p ime os meses) p esen an un pe il e iológico di e en e a las ecu encias a días,
p edominando en las p ime as los ic us po a e oscle osis de aso g ande y, en las
segundas, los ic us de o igen CE.
Finalmen e, y aunque los es udios no han podido demos a di e encias
signi ica i as en el iesgo de ecu encia a la go plazo según los di e en es
sub ipos e iológicos, pa ece se que cuando se sepa an los di e en es sub ipos en
dos ca ego ías gene ales –CE y no-CE– sí hay di e encias en el iesgo de
ecu encia a la go plazo, siendo mayo en los CE. Además, la mo alidad a la go
plazo ambién es mayo en el ic us CE. Así, Pe y y cols. analiza on la mo alidad
a los 5 años en pacien es que su ían un p ime ic us y descub ie on que e a mayo
en el ic us ca diembólico (80,4%) que en el a e o ombó ico (32,2%) y en el
lacuna . En es e mismo abajo, la mo alidad a los 5 años en los ic us de o igen
inde e minado ue de un 48,6% (Pe y y cols., 2001).
Además, las es a egias de p e ención secunda ia di ie en en el ic us CE y
en el no-CE, básicamen e en lo ela i o al a amien o an i ombó ico. Ya desde la
publicación del Eu opean A ial Fib illa ion T ial (EAFT), en el que se
alea o iza on 669 pacien es con FANV a a amien o con wa a ina (pa a un
In e na ional No malized Ra io [INR] de 3,0), con ácido ace ilsalicílico (300 mg)
o con placebo, se obse ó que la wa a ina e a el a amien o más e ec i o en
es os pacien es pa a educi el iesgo de ic us ecu en e. De hecho, el iesgo de un
nue o ic us pasaba de un 12% a un 4% (HR: 0,34; IC 95%: 0,20-0,57) (Eu opean
A ial Fib illa ion T ial S udy G oup, 1993). Ac ualmen e, se acep a que la
an icoagulación o al es el a amien o de elección en la p e ención secunda ia del
ic us de o igen CE, mien as que la an iag egación plaque a ia es el a amien o de
elección en el ic us de o igen no-CE, sal o que haya alguna ci cuns ancia
especí ica que indique o o a amien o (Ke nan y cols., 2014). Es deci , el ic us
de o igen CE pod ía p esen a un iesgo de ecu encia a la go plazo mayo que el
no-CE, apa e de que las es a egias de p e ención secunda ia son di e en es en
ambos ipos de ic us. Po odo es o, esul a p io i a io es ablece una clasi icación
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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e iológica del ic us lo más exac a posible, pa a disminui el iesgo de un nue o
e en o ascula a medio y la go plazo.
No obs an e, como se ha desc i o an e io men e, la mayo ía de los egis os
y clasi icaciones p opues as p esen an limi aciones a la ho a de es a i ica odos
los ic us, de o ma que has a un 25-39% de los pacien es incluidos caían en el
g upo de ic us de o igen inde e minado. Es a si uación pod ía di icul a la
adopción de medidas de p e ención secunda ia e icaces en p ác icamen e 1 de
cada 3 ic us de los que se alo an en la p ác ica dia ia. Va ios abajos han
demos ado que, en una p opo ción impo an e de ic us que se clasi ican
inicialmen e como de o igen inde e minado, se puede de ec a una FA du an e el
seguimien o. Los p ime os es udios que in en a on de ini la ecuencia de FA
pa oxís ica en los pacien es con un IcI inicialmen e clasi icado como
inde e minado encon a on que es a se hallaba al ededo del 5% (Liao y cols.,
2007).
A pesa de ello, la mejo a en los disposi i os de moni o ización ha
inc emen ado la de ección de FA ocul a en pacien es con ic us isquémico. En un
abajo ecien e de Glads one y cols., en el que se alea o iza on 572 pacien es con
un ic us de o igen inde e minado en los 6 meses p e ios a un seguimien o con
Holge -EKG de 24 ho as, o bien a un egis o du an e 30 días con un disposi i o
especí ico, se ob u o que en un 19,2% de los pacien es se de ec aba una FA
p e iamen e desconocida, den o de los p ime os 90 días (Glads one y cols.,
2014). En un me a-análisis ealizado po Kisho e y cols., donde se incluye on los
da os p oceden es de 32 es udios p e ios, se encon ó una FA ocul a en un 11,5%
de odos los pacien es incluidos (IC 95%: 8,9%-14,3%) (Kisho e y cols., 2014).
Se ob u ie on esul ados muy simila es en un me a-análisis de Dussaul y cols.,
que analizó los da os de 31 es udios p e ios y en el que los au o es obse a on
que cuando la moni o ización se ex endía has a los 90 días después del e en o, el
diagnós ico de FA se hacía has a en un 29,13% de odos los pacien es con un ic us
inde e minado (Dussaul y cols., 2015). Sin emba go, los es udios incluidos en
ambos me a-análisis e an di ícilmen e compa ables debido a las di e encias en el
iempo de moni o ización, disposi i os u ilizados y c i e ios pa a de ini la FA. En

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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es os abajos se io, además, que la p obabilidad de de ec a una FA ocul a e a
mayo si los pacien es se seleccionaban de acue do a una se ie de ca ac e ís icas y
no se hacía el seguimien o de mane a u ina ia (Kisho e y cols., 2014).
En es e sen ido, ecien emen e se ha p opues o el é mino de ESUS pa a
de ini a odos los in a os ce eb ales no lacuna es donde no se iden i ica es enosis
a e ial p oximal al in a o ni ca diopa ía po encialmen e embolígena, y que
pod ían se candida os a es a egias diagnós icas y de p e ención secunda ia más
ag esi as. La aplicación de es a de inición pod ía ayuda a es a i ica has a un
30% de los pacien es con IcI (Ha y cols., 2014). En un abajo de N aios y cols.,
donde se aplicaba es a nue a clasi icación del ic us, has a un 10% de los 2.735
pacien es incluidos en el Regis o de Ic us de A enas cumplían c i e ios de ESUS;
de es os, p ác icamen e un 30% p esen aban una FA no conocida p e iamen e,
du an e la ase aguda (10,9%) o bien du an e el seguimien o (18,2%) (N aios y
cols., 2015).
2.5. P edic o es del ic us ca dioembólico
Algunos abajos han es udiado las di e encias en el pe il clínico de pacien es con
ic us de o igen CE en e a o os sub ipos e iológicos. El sexo emenino, la
p esencia de FA, la ca diopa ía al ula o un comienzo hipe agudo son ac o es
elacionados con el o igen CE. Po o a pa e, el sexo masculino, la HTA, la DM,
la DLP y la ca diopa ía isquémica se han mos ado p edic o es del ic us no-CE
(Timsi y cols., 1992; A boix y cols., 2000). La p esencia de ans o mación
hemo ágica de un IcI, así como una ecanalización p ecoz de un aso in ac aneal
p e iamen e ocluido, apun an a un o igen CE (Mu agh y cols., 2006; A boix y
cols., 2010).
En un abajo ecien e de Chi i y cols., donde se es udia on 1.037 pacien es
consecu i os que habían p esen ado un ic us, se iden i ica on como ac o es
p edic o es del o igen CE el sexo emenino, la edad >75 años, la dila ación de la
au ícula izquie da, la a ec ación co ical, la a ec ación de múl iples e i o ios
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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ascula es y la ans o mación hemo ágica espon ánea. Así, es e abajo señalaba
que ene en cuen a es os ac o es pod ía se i pa a es a i ica a los pacien es con
un ic us de o igen inde e minado y es ablece en cuáles hab ía que ealiza un
seguimien o más exhaus i o pa a de ec a una posible FA ocul a (Chi i y cols.,
2015).
Figuei eido y cols. desc ibie on o o modelo p edic i o de ca dioembolia
basado en c i e ios clínicos, donde la edad, la pun uación de la Na ional Ins i u e
o Heal h S oke Scale (NIHSS) y el aumen o de amaño de la au ícula izquie da
e an ac o es p edic i os independien es en el análisis mul i a ian e (Figuei edo y
cols., 2014). O o abajo en una línea simila ue el publicado po Sá y cols., en el
que se e aluó la u ilidad de las escalas CHADS2 y CHA2DS2-Vasc pa a
de e mina el o igen CE en 94 pacien es consecu i os con un IcI. En es e abajo,
se de e minó que la sensibilidad y especi icidad de una pun uación en el CHADS2
≥4 ue de 75,0% y 64,0%, mien as que la de un CHA2DS2-Vasc ≥5 ue de 83,3%
y 58%, espec i amen e, pa a di e encia el ic us de o igen CE del no-CE (Sá y
cols., 2013)
En los úl imos años, se han p oducido a ances sob e la unción de los
bioma cado es plasmá icos pa a el diagnós ico e iológico del IcI. Se han es udiado
di e en es bioma cado es, cada uno de ellos elacionado con alguna de las ías
isiopa ológicas de la en e medad ce eb o ascula (Ga cía-Be ocoso y cols.,
2010). Sin emba go, muchos de es os bioma cado es se elacionan con a ias de
es as ías isiopa ológicas, lo que complica la posibilidad de de e mina
bioma cado es especí icos que se puedan u iliza en la p ác ica dia ia.
De odos los bioma cado es es udiados, los más p ome edo es como
p edic o es del ic us CE son los elacionados con el sis ema de la coagulación y
ib inólisis. En di e en es abajos se ha de e minado que el díme o-D pod ía es a
aumen ado en los pacien es con ic us CE con espec o a o os sub ipos e iológicos
(Tombul y cols., 2005; Mon ane y cols., 2008; Isenegge y cols., 2010). En un
abajo de Ál a ez-Pé ez y cols., en el que compa a on los ni eles de díme o-D,
ib inógeno y el cocien e díme o-D/ ib inógeno en e 200 pacien es con IcI y 50
con oles, los au o es obse a on que los pacien es con un ic us CE p esen aban
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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unos ni eles de díme o-D, ib inógeno y un cocien e díme o-D/ ib inógeno mayo
que los no-CE (p<0,0001) (Ál a ez-Pé ez y cols., 2011).
O os abajos, po con a, han mos ado que el ib inógeno pod ía es a
aumen ado en los ic us a e o ombó icos de aso de g an amaño, con espec o a
los ic us de o igen CE (Hi ano y cols., 2012). Liu y cols. e alua on la u ilidad del
díme o-D, ib inógeno y p o eína C- eac i a (PCR) ul asensible como
ma cado es asociados al sub ipo e iológico en 317 pacien es consecu i os con un
IcI. En es e es udio, los alo es de díme o-D >791.30 ng/mL p edecían el o igen
CE con una sensibilidad del 58% y una especi icidad del 78%, mien as que los de
PCR >6,96 mg/L p esen aban una sensibilidad del 41% y una especi icidad del
74%. Si se combinaban los dos alo es, la sensibilidad pa a de e mina el o igen
CE del ic us e a del 65% y la especi icidad del 91% (Liu y cols., 2015).
O o de los bioma cado es que se han es udiado en di e sas publicaciones
en los úl imos años es el pép ido na iu é ico ipo-B (BNP), así como el pép ido
N- e minal (NT-p oBNP), o o de los p oduc os de la deg adación del p opép ido
BNP (p o-BNP). Los es han mos ado capacidad pa a disc imina el o igen CE
en e a o os sub ipos e iológicos (Mon ane y cols., 2008; Wach e y cols.,
2012). En el abajo de Mon ane y cols., un BNP >76 pg/mL mos ó se un
ma cado independien e del o igen CE, con un aumen o de la p obabilidad de es a
e iología en e a o os sub ipos e iológicos de 2,3 (1,4-3,7; p=0,0001) (Mu agh y
cols., 2006). Fonseca y cols. publica on los esul ados de un es udio en el que
de e mina on que un NT-BNP >912 pg/mL enía una sensibilidad del 55,5% y una
especi icidad del 97,9% pa a dis ingui el o igen CE en pacien es con un IcI
(Fonseca y cols., 2011). Rod íguez-Yáñez y cols. es udia on a 262 pacien es
consecu i os con un p ime IcI, y encon a on que unos ni eles de p o-BNP >360
pg/mL es aban independien emen e asociados a la e iología CE del ic us. Más
a de, eclasi ica on los 82 ic us que inicialmen e habían sido de o igen
inde e minado en su se ie en p obablemen e CE, p obablemen e a e o ombó icos
o c ip ogénicos, obse ando que los ni eles de p o-BNP >360 pg/mL ue on el
único ac o independien emen e asociado al ic us p obablemen e CE (Rod íguez-
Yáñez y cols., 2009).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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O os ma cado es ca diacos, como el pép ido na iu é ico p oa ial
(p oANP) y la acción MB de la c ea inquinasa, se han elacionado ambién con
el ic us CE, sugi iéndose unos pun os de co e pa a de e mina el o igen CE del
ic us de 2,6 ng/mL (sensibilidad 62%, especi icidad 80%; p<0,0001) y 2266,6
mol/mL (sensibilidad 62%, especi icidad 70%; p<0,0001), espec i amen e
(Ande son y cols., 2004; Rod íguez-Yáñez y cols., 2009).
Tabla 2. Bioma cado es iden i icados con una mayo sensibilidad y especi icidad en la
di e enciación del ic us CE en e a o os sub ipos e iológicos.
[Adap ada de Llomba y cols.]
Bioma cado
Tamaño
mues al
Pun o
de co e
Sensibilidad
(%)
Especi icidad
(%)
VPP
(%)
VPN
(%)
Re e encia
BNP
707
>76
pg/mL
68
72%
55
82
[24]
Díme o-D
707
>300
ug/L
100
52%
46
73
[24]
BNP +
Díme o D
707
-
66,5
91,3
-
-
[24]
P o-BNP
262
>360
pg/mL
87
83
-
-
[32]
ANP
262
>2266,6
mol/mL
62
70
-
-
[32]
NT-p oBNP
92
>265
pg/mL
71,4
73,7
77,8
66,6
[27]
CK-MB
89
>1,5
ng/mL
47,9
85
79,3
79,3
[39]
BNP + CK-
MB
89
-
31,2
95
88,2
53,5
[39]
ANP: pép ido na iu é ico au icula ; BNP: pép ido na iu é ico ipo-B; CK-MB:
c ea inquinasa MB; NT-p oBNP: pa e N- e minal de p oBNP; VPN: alo
p edic i o nega i o; VPP: alo p edic i o posi i o.
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62
3.4. De inición del ESUS
Pa a la de inición del ESUS, se u ilizó la p opues a po Ha y cols. (2014):
 Ic us de ca ac e ís icas no lacuna es en las p uebas de neu oimagen;
 Ausencia de es enosis in ac aneal o ex ac aneal >50% e ipsila e al al
ic us;
 No e idencia de uen e mayo de ca dioembolia;
 Ausencia de o as causas especí icas (disección, a e i is, mig aña,
en e medades sis émicas o óxicos).
3.5. C i e ios de inclusión
Los pacien es seleccionados se incluye on en el es udio si cumplían es os cua o
c i e ios:
 Edad >16 años;
 Ic us de o igen a e o ombó ico, CE o inde e minado (es udio insu icien e
o c ip ogénico);
 IcI de <24 ho as de e olución en el momen o de su llegada al Se icio de
U gencias;
 Es ancia en el Se icio de U gencias <48 ho as.
3.6. C i e ios de exclusión
Se excluye on los pacien es que p esen a an, al menos, uno de los siguien es
c i e ios:
 Edad <16 años;
 P esencia de una hemo agia in ac aneal p ima ia;
 IcI de o igen in ecuen e;
 Ic us inde e minado po doble causa;
 IcI de >24 ho as de e olución en el momen o de su llegada al Se icio de
U gencias;

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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63
 Es ancia en el Se icio de U gencias >48 ho as;
 Necesidad de aslado a la Unidad de Medicina In ensi a en e su ing eso
en la Sección de Neu ología y la isi a basal.
3.7. Pe iodo de es udio
El pe iodo de inclusión y ecogida de da os ue el comp endido en e el 01 de
ene o de 2009 y el 30 de junio de 2010 (18 meses).
3.8. Va iables es udiadas
Las a iables egis adas en cada caso ue on las siguien es:
 Edad.
 Sexo.
 HTA p e ia;
 DM p e ia;
 DLP p e ia;
 His o ia an e io de ca diopa ía isquémica;
 FA conocida;
 O as ca diopa ías embolígenas conocidas;
 Ic us p e io;
 Fecha del ic us p e io;
 An eceden es de a e iopa ía pe i é ica;
 An eceden es de abaquismo;
 Enolismo c ónico;
 T a amien o habi ual;
 Tipo de e en o: IcI o AIT;
 Pun uación en la escala NIHSS en el momen o de la alo ación en el
Se icio de U gencias;
 Clasi icación clínica según la escala OCSP;
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64
 Clasi icación e iológica según la TOAST;
 Hallazgos agudos en la omog a ía axial compu a izada (TAC) c aneal
inicial: no mal, in a o lacuna (lesión edondeada, meno de 15
milíme os, es ingida a la sus ancia blanca subco ical), in a o p o undo
(lesión mayo de 15 milíme os con a ec ación exclusi a de la sus ancia
blanca subco ical) o in a o e i o ial (lesión isquémica ex ensa que
a ec a a la co eza y es uc u as subco icales en uno o más e i o ios
ascula es p incipales);
 P esencia de en e medad di usa de sus ancia blanca o apa ición de in a os
lacuna es c ónicos en la TAC c aneal.
 Hallazgos en el eco-Dopple de oncos sup aaó icos (y, si hubie a sido
necesa io, a e iog a ía, angio-RM o angio-TC de oncos sup aaó icos):
no mal, hipe plasia in imal, a e oma osis sin es enosis, es enosis <50%,
es enosis >50%, oclusión o disección.
 P esencia de ca diomegalia en la adiog a ía de ó ax. Se de inió la
ca diomegalia si el índice ca dio o ácico ( elación en e el diáme o
ans e so máximo del co azón di idido po la anchu a máxima del ó ax)
e a >0,5.
 Pa áme os hema ológicos y bioquímicos plasmá icos: leucoci os,
hemoglobina, plaque as, elocidad de sedimen ación globula , glucosa
(mg/dL), hemoglobina glicosilada (%), u ea (mg/dL), c ea inina (mg/dL),
u a o (mg/dL), sodio (mEq/L), po asio (mEq/L), clo o (mEq/L), calcio
(mg/dL), p o eínas o ales (g/L), coles e ol o al (mg/dL), coles e ol LDL
(mg/dL), coles e ol HDL (mg/dL), iglicé idos (mg/dL), apolipop o eína
A1 (mg/dL), apolipop o eína B (mg/dL), PCR (mg/L), ib inógeno (g/L).
 Mic oalbuminu ia en o ina de 24 ho as.
 Diagnós ico de HTA, DM o DLP du an e el ing eso (no conocidas
p e iamen e).
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65
 Apa ición de complicaciones: p og esión del in a o, in ecciones
espi a o ias o u ina ias, insu iciencia ca diaca conges i a/edema agudo de
pulmón.
 Escala de Rankin modi icada en el momen o del al a.
3.9. Análisis de da os
Los pacien es incluidos se di idie on en es g upos: a) ic us CE; ic us no-CE
(ca ego ía en la que se incluye on los ic us a e o ombó icos y los ic us lacuna es);
e ic us de o igen inde e minado. Pa a la cons ucción del modelo p edic i o, se
selecciona on inicialmen e los pacien es incluidos en los g upos de ic us CE y no-
CE.
En cada uno de los g upos iden i icados po el ipo de ic us, las a iables
ca egó icas se esumie on en ecuencias y po cen ajes, mien as que las
numé icas en medias y des iaciones es ánda (SD) o en medianas y angos
in e cua ílicos (IQR), según se diesen o no los supues os de no malidad. Los
po cen ajes se compa a on con el es de la 2; las medias, con el - es ; y las
medianas con el es de Wilcoxon pa a da os independien es.
Pa a cons ui un clasi icado que dis inguie a en e los dos diagnós icos, los
da os se di idie on en dos subconjun os: uno de da os de en enamien o y o o de
alidación. Con los da os de en enamien o, se ob u ie on clasi icado es basados
en la eg esión logís ica y en los á boles de clasi icación y de eg esión CART. La
capacidad disc iminan e se e aluó median e el análisis Recei e Ope a ing
Caha ac e is ics (ROC), u ilizando los da os de alidación. Los da os se
analiza on u ilizando el paque e R, e sión 3.1.0 (R-De elopmen Co e Team,
2014).
Una ez ob enido el modelo p edic i o, se aplicó a los pacien es con ic us
inde e minado, pa a conoce la p opo ción que en es e g upo p esen aba un alo
disc iminan e pa a ic us CE.
│

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69
4.1. In oducción
La mues a o al consis ió en 604 pacien es, de los que 570 cumplían los c i e ios
de inclusión (94,3%). La dis ibución po sub ipos e iológicos ue de 249 no-CE
(=41,2%); 116 CE (=19,2%); y 205 inde e minado (=33,9%).
Pa a la de e minación de las a iables que con o ma ían el modelo
p edic i o se incluye on 365 pacien es, de los cuales 116 p esen aban un ic us
clasi icado como CE, y 249 uno de ipo no-CE. Pa a cons ui un clasi icado que
dis inguie a en e los dos diagnós icos, se selecciona on 262 casos como da os de
en enamien o y 103 como da os de alidación.
4.2. Análisis desc ip i o de la mues a
4.2.1. Dis ibución po sub ipos e iológicos
En la Figu a 1, se obse a la dis ibución po sub ipos e iológicos en el o al de la
mues a incluida.
Figu a 1. Dis ibución po sub ipos e iológicos de los pacien es incluidos.
114; 20%
116; 20%
135; 24%
205; 36%
A e o ombó ico
Ca dioembólico
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4.2.2. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales
En la Tabla 3 pueden e se los ac o es epidemiológicos y an eceden es
pe sonales en el o al de los pacien es incluidos en el es udio:
Tabla 3. Dis ibución de ac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales en el
o al de la mues a.
To al de la mues a
N=570
Edad, años
68,21 ± 12,5
Homb es / Muje es (%)
55 / 45
Tabaquismo
No
Ex- umado >1 año
Fumado
347(60,9%)
74 (12,9%)
149 (26,2%)
HTA
405 (71%)
DM
213 (37,4%)
DLP
207 (36,3%)
FA p e ia
68 (11,9%)
Ca diopa ía embolígena di e en e
a FA
33 (5,8%)
Ca diopa ía isquémica p e ia
87 (15,2%)
Ic us p e io
80 (14%)
A e iopa ía pe i é ica p e ia
23 (4%)
4.3. Análisis compa a i o en e los ic us no-CE y CE
4.3.1. Fac o es epidemiológicos y an eceden es pe sonales
En la Tabla 4, se ecogen los ac o es demog á icos y an eceden es pe sonales en
los g upos de ic us no-CE y CE.
Tabla 4. Dis ibución de ac o es demog á icos y an eceden es pe sonales en e los
g upos de ic us no-CE y los CE.
Ic us
No-CE
N = 249
CE
N = 116
P
Edad, años
67,1 ± 11,7
73,9 ± 11,1
<0 ,001
Homb es/Muje es (%)
66,3 / 33,5
39,7 / 60,3
< 0,001
Tabaquismo
No
Ex- umado >1
año
123 (49,4)
43 (17,3)
83 (33,3)
96 (82,8)
12 (10,3)
8 (6,9)
< 0,001
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71
Fumado
HTA
189 (72,3)
93 (80,2)
0,106
DM
110 (44,2)
44 (38,6)
0,288
DLP
99 (39,8)
42 (36,2)
0,516
FA p e ia
3 (1,2)
60 (51,7)
< 0,001
Ca diopa ía embolígena
5 (2,0)
22 (19,0)
< 0,001
Ca diopa ía isquémica
p e ia
40 (16,1)
24 (20,7)
0,287
Ic us p e io
32 (12,9)
15 (12,9)
,983
An icoagulación p e ia
2 (0,8)
11 (9,5)
< 0,001
Te apia an iag egan e
p e ia
69 (27,7)
65 (56,0)
< 0,001
Es a inas
56 (22,5)
25 (21,6)
0,841
4.3.2. Ca ac e ís icas clínicas
En la Tabla 5, se incluyen las ca ac e ís icas clínicas de los g upos de ic us no-CE
y CE.
Tabla 5. Dis ibución de ca ac e ís icas clínicas en e los g upos de ic us no-CE y CE.
Ic us
No-CE
N = 249
CE
N = 116
P
TAS-ing eso (mm Hg)
157 ± 28
158 ± 24
0,848
TAD-ing eso (mm Hg)
82,9 ± 15.0
80,4 ± 13,7
0,186
4.3.3. P uebas complemen a ias
En la Tabla 6, pueden e se los esul ados de las p uebas complemen a ias
ealizadas en los g upos de ic us no-CE y CE.
Tabla 6. Dis ibución de los esul ados de las p uebas complemen a ias ealizadas
en los g upos de ic us no-CE y CE.
Ic us
No-CE
N = 249
CE
N = 116
P
Ca diomegalia
42 (16,9)
54 (46,6)
< 0,001
HVI
41 (16,5)
32 (27,6)
0,013
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Al aplica el Sco e a los pacien es con ESUS, es e e a 4,08 en 33 casos
(40,74%) ( éase Figu a 4).
Figu a 4. Valo es del Sco e en cada uno de los pacien es con ESUS (en somb eado los que
quedan po debajo del pun o de co e es ablecido).
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

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5.1. Cues iones p elimina es
El IcI cons i uye un p oblema social y sani a io de p ime ni el, debido a la
impo an e mo bimo alidad que p oduce, así como a la discapacidad que gene a
(K ishnamu hi y cols., 2013). Po es e mo i o, las es a egias des inadas a
p e eni an o un p ime ic us como un segundo e en o ascula , después de habe
su ido un p ime ic us, han adqui ido una impo ancia capi al en el a amien o
in eg al de las en e medades ascula es. Es o se debe a que las pe sonas que
su en un p ime ic us isquémico no solo se en en an a los p oblemas de i ados
de ese e en o, sino que, pos e io men e, p esen an un iesgo ele ado de ol e a
su i o o e en o ce eb o ascula . Di e sos es udios publicados al espec o han
pues o de mani ies o una a iación conside able en la es imación del iesgo de
ecu encia del ic us. Así, a ios es udios poblacionales han de e minado que el
iesgo de ecu encia del ic us en los p ime os 5 años as el p ime e en o pod ía
es a en e el 19% y el 32% (Bu n y cols., 1994; Pe y y cols., 1998; Ande son y
cols., 2004; Ha die y cols., 2005; Dhamoon y cols., 2006).
En pa icula , un me a-análisis de Mohan y cols. e isó 2.507 es udios
poblacionales u hospi ala ios donde se ecogía el iesgo de ecu encia de ic us en
algún momen o as el p ime ic us. Se excluye on aquellos es udios que no
indicaban el momen o de la ecu encia, o que solo analizaban los da os en
de e minados subg upos de pacien es. En el caso de que múl iples publicaciones
se e i iesen a la misma coho e de suje os, se omó como e e encia aquella que
analiza a de o ma gene al el momen o de la ecu encia en el o al de la
población incluida. Los esul ados de es a e isión mos a on un iesgo de
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82
ecu encia del 1,1% al 15% en el p ime mes; del 7% al 20,6% en el p ime año;
del 16,2% al 35,3% a los 5 años; y del 14% al 51,3% a los 10 años (Mohan y
cols., 2011). Al compa a los da os de los di e en es es udios, el iesgo acumulado
de ecu encia de ic us ue de un 3,3% (IC 95%: 1,7-4,4) en el p ime mes; de un
11,1% (IC 95%: 9,0-13,3) en el p ime año; de un 26,4% (IC 95%: 20,1-32,8) a
los 5 años; y de un 39,2% (IC 95%: 27,2-51,2) a los 10 años (Mohan y cols.,
2011). A pesa de que los di e sos es udios incluidos en es e me a-análisis e an
he e ogéneos y p esen aban di e encias me odológicas, lo que sí pa ece cla o es
que, después de un p ime ic us isquémico, exis e un ele ado iesgo de
ecu encia, y que es e iesgo se man iene –e incluso aumen a– a pesa de que
haya anscu ido mucho iempo desde el p ime e en o.
En la Tabla 14 que se adjun a debajo, se expone el iesgo de ecu encia de
ic us en cada uno de los abajos incluidos en dicho me a-análisis. Como se puede
obse a , es as ci as de e minan que en e 1 de cada 5 y 1 de cada 3 pe sonas que
su en un p ime ic us pueden p esen a un nue o e en o ce eb o ascula en los
10 años siguien es al mismo. Po lo an o, se con ie e en un asun o p io i a io
de ini cuál es el momen o en el que ese iesgo es mayo , así como cuáles son los
ac o es que pueden incidi en ese aumen o de iesgo de ecu encia.
Tabla 14. Riesgo de ecu encia de ic us en los di e en es es udios publicados.
[Adap ada de Mohan y cols.]
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83
5.2. Clasi icación po sub ipos e iológicos
Uno de los ac o es que pod ía in lui en el iesgo de ecu encia es el sub ipo
e iológico del ic us. Aunque los da os ob enidos a es e espec o no son
concluyen es, algunos abajos sí han pues o de mani ies o que en los ic us de
o igen CE exis e un mayo iesgo a la go plazo que en los no-CE, en los que el
iesgo pod ía se mayo a co o y medio plazo (Pe y y cols., 2000; E iksson y
cols., 2001; Kolominsky-Rabas y cols., 2001; Lo e y cols., 2004; L y cols.,
2013). Además, los ic us de o igen CE pod ían es a asociados a una mayo
mo alidad a la go plazo que los no-CE (E iksson y cols., 2001; De Jong y cols.,
2003; S ead y cols., 2011), así como a una mayo ecuencia de eing esos
hospi ala ios (Jones y cols., 2013). Además, la p e ención secunda ia del ic us CE
di ie e con espec o al no-CE, undamen almen e en lo e e ido al a amien o
an i ombó ico.
Po odo es o, esul a p eciso encon a he amien as que ayuden a
es a i ica la p obabilidad de un o igen CE en los pacien es con un ic us
inde e minado, que cons i uyen has a 1 de cada 3 suje os con un IcI. En es e
abajo se ha omado una mues a hospi ala ia de pacien es consecu i os con el
diagnós ico de IcI o AIT. El pe iodo de eclu amien o se ex endió du an e 18
meses, ob eniendo una mues a o al de 604 pacien es.
La p ime a pa e del abajo ue la clasi icación e iológica de los casos. Pa a
ello, se u ilizó una modi icación de la clasi icación TOAST que pe mi iese de ini
cinco g andes g upos: a) ic us a e o ombó ico; b) ic us CE; c) ic us lacuna ; d)
ic us de causa inhabi ual; y d) ic us de o igen inde e minado. Una ez clasi icados
odos los casos en las cinco g andes ca ego ías, pa a el análisis de da os se
deses imó a los pacien es con un ic us de causa inhabi ual o un ic us de o igen
inde e minado po la exis encia de dos causas que pudie an jus i ica lo.
En nues a se ie, la dis ibución po sub ipos e iológicos ue de un 20% de
o igen a e o ombó ico; un 20% de o igen CE, un 24% de o igen lacuna ; y un
36% de causa inde e minada. Es os da os son simila es a los que se han publicado
p oceden es de di e sos egis os, aunque en los di e en es abajos se han

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84
obse ado a iaciones a ibuidas a la dispa idad en los diseños y en los c i e ios
de selección e inclusión de casos. Así, en el egis o de ic us alemán, la
dis ibución po sub ipos e iológicos ue de un 20,9% po en e medad de aso
g ande (a e o o ombó ico); un 25,6%, CE; un 20,5%, po en e medad de pequeño
aso (lacuna ); y un 29,6%, inde e minado (G au y cols., 2001).
Po o o lado, y más ecien emen e, se han publicado los da os del egis o
de ic us de Ma a ó, que incluía 2.165 pacien es. En es a se ie, un 26,5% ue de
o igen CE; un 23,7%, po a ec ación de aso g ande; un 22,5%, po a ec ación de
aso pequeño; y un 25,8%, de o igen inde e minado (Palome as Sole y cols.,
2015). El EPICES ambién es un egis o ealizado en España, p ospec i o,
mul icén ico, en el que pa icipa on di e sos hospi ales públicos. En los
esul ados publicados po A ias-Ri as y cols. –que p esen an un análisis de los
da os de 6.197 pacien es ing esados en e ab il de 2008 y ene o de 2009– se
obse ó que un 28,4% ue de o igen a e o ombó ico; un 26,2%, CE; un 22,5%,
lacuna ; y un 20,7%, de o igen inde e minado (A ias-Ri as y cols., 2012).
Sin emba go, en egis os p oceden es de Asia, la dis ibución po sub ipos
e iológicos a ía, con una mayo p opo ción de ic us de o igen a e o ombó ico y
una meno de ic us de o igen CE e inde e minado. De hecho, en un abajo de Lee
y cols., en el que analiza on los da os de 1.654 pacien es consecu i os con un
p ime ic us isquémico en una egión de Co ea del Su , se ob u o que un 42%
ue on a causa de en e medad de g an aso; un 31%, de en e medad de pequeño
aso; un 8,7%, de ca dioembolia; y un 16,4%, de o igen inde e minado (Lee y
cols., 2005). O a se ie publicada ecien emen e, que incluyó 874 pacien es de la
base de da os nacional de ic us de Pakis án, mos ó un 31,7% po en e medad de
g an aso; un 25,7% po en e medad de pequeño aso; un 10,4% po
ca dioembolia; y un 32% de o igen inde e minado. Asimismo, en un es udio
p ospec i o mul icén ico de Kimu a y cols., ealizado en 156 hospi ales de Japón
y que incluyó 16.922 pacien es con ic us o AIT, un 33,3% ue de o igen
a e o ombó ico; un 38,8%, lacuna ; un 21,8%, CE; y un 6,1% debido a o as
causas (Kimu a y cols., 2004).
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En elación con los da os an e io es, puede e se como, a pesa de la mejo a
en los mé odos diagnós icos, incluso las se ies más ecien es man ienen
ap oximadamen e una p opo ción de 1 de cada 3 ic us de o igen inde e minado
(Li y cols., 2015). Además, se obse a como en los di e en es egis os exis e una
e iden e a iabilidad en cuan o a la dis ibución po sub ipos e iológicos. Es as
di e gencias se han explicado an o po cues iones me odológicas, debido a las
di e encias en el diseño de los di e en es abajos y a los di e sos c i e ios de
selección e inclusión, como a cues iones aciales. No en ano, di e sos es udios
han pues o de mani ies o la mayo p e alencia de es enosis in ac aneal en la
población asiá ica (Niu y cols., 2014) y a oame icana (Waddy y cols., 2009). En
una e isión de Su i y cols. se encon a on ci as de p e alencia de es enosis
in ac aneal en pacien es ing esados po un IcI que a iaban desde el 1% en
población blanca de ascendencia no hispana has a casi un 50% en población
asiá ica (Su i y cols., 2009). O o ac o impo an e que in luye en es as
di e encias es la clasi icación elegida pa a de e mina el sub ipo e iológico. Así,
se ha is o que clasi icaciones más ac uales, como la CCSS y la A-S-C-O
( eno ípica) pod ían disminui la p opo ción de ic us de o igen inde e minado
(Desai y cols., 2014; McA dle y cols., 2014).
Pa a la ealización de es a esis doc o al, se op ó po la clasi icación TOAST
debido a su amplio uso en la p ác ica dia ia, an o en la labo asis encial como de
in es igación. Además, es a clasi icación ha mos ado se una he amien a de
aplicación sencilla y con una adecuada conco dancia in e explo ado (Adams y
cols., 1993; Go don y cols., 1993; Golds ein y cols., 2001). Una cues ión de
especial in e és en nues o análisis ue la p opo ción de pacien es de nues a se ie
que cumplía c i e ios de ESUS. Es e é mino, ecien emen e p opues o po el
g upo de Ha y cols. (2015), hace e e encia a un g upo de ic us que no ienen
una e iología es ablecida en los es udios con encionales, pe o bien pod ía
subyace un mecanismo embólico en ellos.
Los pacien es con un ESUS pod ían p esen a un iesgo de ecu encia
mayo que los ic us de o igen CE y no-CE. En un abajo muy ecien e de Pu aala
y cols., en el que analiza on de o ma p ospec i a a 540 pacien es consecu i os
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86
con un p ime IcI, se ob u o que un 23,5% cumplían c i e ios de ESUS. En dicho
es udio, el iesgo acumulado de ecu encia del ic us ue de un 10% en es e g upo
de pacien es (IC 95%: 4,1%-15,9%), en e a un 5% (IC 95%: 1,1%-8,9%) y a un
5% (IC 95%: 3%-7%) en los g upos de ic us CE y no-CE, espec i amen e
(Pu aala y cols., 2015). En o o abajo ecien e, N aios y cols. analiza on la asa
de ecu encia de los pacien es con ESUS en el egis o de ic us de A enas, que
incluía 2.731 pacien es, obse ando que la p obabilidad de un segundo ic us e a
disc e amen e mayo en es os pacien es (29%, IC 95%: 22,3%-35,7%) que en los
de o igen CE (26,8%, IC 95%: 22,1%-31,5%), pe o mucho mayo que en los no-
CE (N aios y cols., 2015). Es o pod ía explica se po la mayo p e alencia de FA
ocul a en es e ipo de pacien es. Di e sos abajos en los que se ha ealizado una
moni o ización del i mo ca diaco de en e 7 y 30 días han mos ado una asa de
apa ición de una FA p e iamen e desconocida en un 10-20% de los pacien es con
un ic us de o igen desconocido (See y cols., 2011; Flin y cols., 2012; Rizos y
cols., 2012; Ri e y cols., 2013). Po lo an o, se ha plan eado que los pacien es
con ESUS pod ían bene icia se de a amien o an icoagulan e o al como
p e ención secunda ia, lo que ha lle ado a que ac ualmen e haya en ma cha dos
ensayos clínicos in e nacionales mul icén icos que in en an acla a es a cues ión:
RE-SPECT ESUS, de labo a o io Boeh inge , y NAVIGATE ESUS, de
labo a o io Baye . Ambos abajos comenza on el eclu amien o a inales del año
2014, y se espe an esul ados en el año 2018.
En nues a se ie, la p opo ción de pacien es con ESUS ue de un 13,2%. El
g upo de N aios y cols. aplicó una me odología simila en su egis o de ic us
(Regis o de Ic us de A enas), encon ando en su caso una p opo ción de pacien es
con ESUS de un 10% (N aios y cols., 2015). Al compa a ambas se ies, nues a
p opo ción de muje es en e los pacien es con ESUS ue mayo (51,9% en e a un
36,0%). La edad media ue de 68,1 ± 12,8 años en nues o caso, y de 68 años (58-
76 años) en el Regis o de A enas. En nues os pacien es con ESUS, un 64,2%
p esen aban HTA ( en e a un 64,7%); un 28,4%, DM ( en e a un 23,6%); un
32,17%, DLP ( en e a un 50,9%); un 24,7% e an umado es ( en e a un 30,2%);
y un 12,3% enían an eceden es de en e medad co ona ia ( en e a un 23,7%). Po
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lo an o, las di e encias más llama i as en e ambos g upos de pacien es con
ESUS se encuen an en una mayo p opo ción de muje es en nues o g upo, con
meno ecuencia de DLP, abaquismo y en e medad co ona ia. Al e isa los
da os de la se ie de N aios y cols., ambién obse amos que en su g upo de ic us
CE, la p opo ción de muje es y la p esencia de DLP, abaquismo y en e medad
co ona ia ue de un 53%, 30,7%, 18,1% y 19,5%, espec i amen e. Po lo an o,
una hipó esis que nos pe mi e explica las di e encias en el pe il epidemiológico
y de ac o es de iesgo en e ambas se ies es que nues os pacien es con ESUS se
ap oximan de una o ma más ce cana al pe il ca ac e ís ico de los pacien es con
ic us CE, indicando que pod ía exis i una causa ocul a de ca dioembolia en una
al a p opo ción de los mismos.
En nues a se ie, un 51,9% de los pacien es con ESUS e an muje es –po un
36,0% en la de N aios y cols. Nos ha esul ado signi ica i o es e da o en an o en
cuan o la p opo ción de muje es en nues os ic us CE ue de un 60,3%, en e a un
53,0% en la del Regis o de A enas, mien as que la de los no-CE ue de un 33,5%
en la nues a, en e a un 25,6% en la del Regis o de A enas. Es deci , en nues os
pacien es con ESUS hay una p opo ción de muje es que se ace ca más a la
exis en e en el ic us CE, algo que no ocu e en la se ie de N aios y cols.
5.3. Dis ibución po ac o es de iesgo
Al analiza la dis ibución po ac o es de iesgo de la mues a o al, un 71% de
odos los casos en nues a se ie p esen aban un an eceden e de HTA; un 37,4%, de
DM; un 36,3%, de DLP y un 26,2% de abaquismo. Al compa a nues a mues a
con o as p oceden es de egis os clásicos como el del No he n Maha an S oke
S udy (NMSS) (Whi e y cols., 2005), el Ge man S oke Da a Bank (GSDB) (G au
y cols., 2001), el LSR (Bogoussla sky y cols., 1988) o el OCSP (Schulz y cols.,
2003) se obse a como nues a población con IcI p esen a una ele ada
p e alencia de HTA, DM y DLP.
Sin emba go, es o no esul a so p enden e, en an o que se han publicado
di e sos abajos donde se ha pues o de elie e la al a p e alencia de ac o es de
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conside amos que la TAC c aneal pe mi e di e encia a pa i de las 24 ho as los
in a os e i o iales de los in a os p o undos y lacuna es, po lo que nos ha
se ido pa a alo a de o ma adecuada es a posibilidad. De hecho, los esul ados
ob enidos han sido simila es a los publicados en los es udios con esonancia
magné ica ce eb al.
5.4.5. Pe il lipídico y apolipop o eínas
En nues a se ie, los ni eles de coles e ol o al y de LDL coles e ol ue on
signi ica i amen e mayo es en el g upo de ic us no-CE que en el de ic us CE:
179,9±44 mg/dL en e a 163,9±39,1 mg/dL (p=0,01); y 110,6±40 mg/dL en e a
97,1±31,8 mg/dL (p=0,01), espec i amen e. También ue on mayo es los ni eles
de iglicé idos en el g upo de ic us no-CE que en el de ic us CE: 130 mg/dL
(98;168) en e a 102 mg/dL (85;134) (p<0,01). Sin emba go, no se encon a on
di e encias signi ica i as en e ambos g upos en los ni eles de HDL coles e ol: 41
mg/dL (35;50) en e a 43 mg/dL (36;49) (p=0,312).
Di e sos abajos han analizado el pe il lipídico según los sub ipos
e iológicos del IcI. Laloux y cols. obse a on que, en compa ación con los
con oles, los ni eles de coles e ol o al e an signi ica i amen e mayo es en
pacien es con ic us po a ec ación de aso pequeño y de aso g ande (los g upos
que en nues a se ie con o maban los ic us no-CE) que en los ic us CE. Los
ni eles de LDL-coles e ol, asimismo, e an signi ica i amen e mayo es en los ic us
po a ec ación de aso g ande en compa ación con los ic us CE. En dicho es udio,
los ni eles de iglicé idos e an signi ica i amen e mayo es en los es g upos
(a ec ación de aso pequeño, a ec ación de aso g ande y CE) que en los
con oles, sin di e encias en e ellos; en con aposición a lo obse ado en nues a
se ie en que los ni eles de iglcé idos sí e an signi ica i amen e mayo es en los
ic us no-CE que en los CE (Laloux y cols., 2004). Asimismo, en un abajo de
Ti schwell y cols. en el que analiza on el pe il lipídico en 1.242 pacien es con un
IcI, se io que unos ni eles ele ados de coles e ol o al y disminuidos de HDL

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coles e ol, se asociaban con una mayo p obabilidad de p esen a un IcI,
undamen almen e de o igen a e o ombó ico (Ti schwell y cols., 2004).
Po su pa e, Milionis y cols. compa a on 163 pacien es consecu i os
mayo es de 70 años que habían su ido un IcI con 166 con oles sanos y
encon a on que en el análisis de eg esión logís ica mul i a iable, los ni eles de
iglicé idos y de HDL-coles e ol se asociaban signi ica i amen e con la
posibilidad de p esen a un ic us no-CE (Milionis y cols., 2005). En o o abajo
pos e io , Bang y cols. ecogie on de o ma p ospec i a los da os de 1.049
pacien es ing esados de o ma consecu i a po un IcI o AIT. Se encon ó que los
ni eles de coles e ol o al, iglicé idos, coles e ol LDL y coles e ol no-HDL
ue on signi ica i amen e mayo es en los ic us po a ec ación de aso g ande que
en aquellos que e an clasi icados como ic us de e iología di e en e a la a ec ación
de aso g ande o aso pequeño ( undamen almen e CE en es e g upo). No
obs an e, as el análisis po eg esión logís ica solo los iglicé idos, el coles e ol
o al y el coles e ol no-HDL se asociaban signi ica i amen e con los ic us po
a ec ación de aso g ande (Bang y cols., 2008).
Como se puede obse a , en los di e en es es udios se ap ecian algunas
di e encias en elación con qué componen e lipídico pod ía es a asociado con
mayo p obabilidad al ic us no-CE que al CE. Sin emba go, a pesa de es as
di e encias, sí que pa ece cla o que los ni eles de coles e ol o al y de LDL-
coles e ol ienden a se signi ica i amen e mayo es en los ic us no-CE, hallazgos
que se han con i mado en nues a se ie. Las al e aciones del me abolismo lipídico
se elacionan con la a e oma osis sis émica y son causa de en e medad
ca dio ascula (F os y cols., 1996; Lozano y cols., 2008).
Pe o, además, di e sos es udios publicados en los úl imos años han
mos ado como las al e aciones del me abolismo lipídico si en de ma cado es de
a e oma osis ca o ídea que, a su ez, con o ma el p incipal ac o de iesgo pa a la
apa ición de un IcI de o igen a e o ombó ico. En un es udio de Yang y cols., en el
que analiza on el g oso ín ima-media (GIM) y su elación con el pe il lipídico en
402 suje os sin en e medad ascula apa en e, encon a on que los ni eles de
coles e ol LDL, coles e ol no LDL y el cocien e en e coles e ol LDL y coles e ol
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HDL se elacionaban posi i amen e con el GIM. Al ealiza el es udio
mul i a ian e, el cocien e en e coles e ol LDL y coles e ol HDL e a un ma cado
independien e asociado con un inc emen o en el GIM (Yang y cols., 2014).
Un es udio an e io , de Tamada y cols., en el que es udia on a 825 suje os de
la población gene al, había mos ado ya que el cua il supe io del cocien e en e
coles e ol LDL y coles e ol HDL se asociaba con un inc emen o en el g oso de la
placa de a e oma ca o ídea, lo que pod ía suge i una elación en e ni eles más
al os de es e cocien e y el inicio del enómeno a e ogénico (Tamada y cols.,
2010). De hecho, en nues o abajo, el cocien e en e coles e ol LDL y coles e ol
HDL endía a se más al o en los ic us no-CE: 2,5 (1,9; 3,3) en e a 2,17 (1,6; 2,8)
(p=0,004), lo que de alguna mane a pod ía suge i es a asociación. Vi ani y cols.,
publica on los esul ados ob enidos al analiza la elación en e el pe il lipídico y
los pa áme os de g oso de la pa ed ca o ídea en los 1.870 pa icipan es en el
A he oscle osis Risk in Communi ies S udy (ARIC). Ob u ie on que el coles e ol
o al, el LDL coles e ol y el coles e ol no-HDL se elacionaban posi i amen e con
un inc emen o en el g oso de la pa ed ca o ídea (p<0,05), no encon ándose
ínculo alguno con el HDL coles e ol (T an y cols., 2012). Po lo an o, los
ni eles de coles e ol o al y de coles e ol LDL, así como el cocien e en e
coles e ol LDL y coles e ol HDL han mos ado es a asociados an o con el GIM,
que es un ma cado de a e oma osis ca o ídea (Walldius y cols., 2001) como con
el g oso de la placa de a e oma ca o ídea.
Po ello, conside amos que en poblaciones seleccionadas pod ía se i como
ma cado de ic us po a ec ación de aso g ande. A pesa de habe encon ado
di e encias en nues a se ie en el análisis uni a ian e en e el ic us CE y el no-CE,
es posible que al ag upa den o del g upo de ic us no-CE a los pacien es con ic us
po a ec ación de g an aso y de pequeño aso, se pe die an las di e encias
signi ica i as en el análisis mul i a ian e, pues o que, como se ha desc i o, los
di e en es pa áme os del pe il lipídico ambién son di e en es en pacien es con
ic us po a ec ación de aso g ande y de aso pequeño.
Di e sos abajos han co elacionado el cocien e en e la apolipop o eína A1
y la apolipop o eína B (apoB/apoA1) con la en e medad ascula y la
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a e oma osis sis émica (Jeng y cols., 2002; Qu eshi y cols., 2002; Rasouli y cols.,
2006; Thompson y cols., 2006; Schmid y cols., 2006). Además, algunos es udios,
como el ealizado po Jengs y cols., en el que e isa on a los pa icipan es en el
NMSS han es ablecido una elación en e las apolipop o eínas A1 y B, así como el
cocien e apoB/apoA1 y la p esencia de en e medad a e oma osa ca o ídea (Pa k y
cols., 2011). Asimismo, un cocien e apoB/ApoA1 ele ado se ha elacionado con
la p esencia de es enosis a e ial in ac aneal (Kos apanos y cols., 2010).
Con es os esul ados, pod ía plan ea se que la apolipop o eína A1, la
apolipop o eína B y el cocien e en e ambas ayuda an a disc imina el o igen CE o
no-CE del IcI. En e ec o, Kos apanos y cols. in es iga on es a elación en un
es udio de casos y con oles en el que incluye on a 163 pacien es consecu i os
mayo es de 70 años que habían p esen ado un ic us no-CE y los compa a on con
166 suje os sanos. Es os in es igado es halla on que los casos con unos alo es
del cocien e apoB/apoA1 en el cua il supe io enían un inc emen o del iesgo de
ic us de 6,3 eces compa ado con los suje os con un cocien e apoB/apoA1 en el
cua il in e io (IC 95%: 3,17-12,48, p<0,01) (Kos apanos y cols., 2010).
Al diseña nues o abajo, decidimos inclui la apolipop o eína A1 y la
apolipop o eína B como ma cado es disc iminan es del ic us CE y no-CE. Sin
emba go, en nues a se ie no encon amos di e encias en los alo es de es os
ma cado es en e los dos g upos es udiados; así, los alo es de apolipop o eína A1
en nues a población ue on de 119,2±25,7 en el ic us no-CE y de 114,5±26,2 en
el CE (p=0,106); los de apolipop o eína B ue on de 90 (75;104) en el no-CE y 84
(65;93) en el CE (p=0,002); y el cocien e apoB/apoA1 ue 0,75 (0,64;0,90) en el
no-CE y 0,72 (0,60;0,89) en el CE. Po lo an o, la apolipop o eína A1, la
apolipop o eína B y el cocien e apoB/apoA1 no son bioma cado es ú iles en la
di e enciación po sub ipos e iológicos del IcI. Es os esul ados nos han esul ado
so p enden es, debido a la elación ya desc i a en e cocien e apoB/apoA1 y
en e medad a e oma osa. Al igual que con el pe il lipídico, es posible que al
auna en el g upo de ic us no-CE a los pacien es con ic us po en e medad de aso
g ande y a aquellos con en e medad de pequeño aso, se pueda habe a enuado la
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di e encia, pues o que la a e oma osis se elaciona undamen almen e con el ic us
po en e medad de aso g ande.
5.4.6. Fib inógeno
Los ni eles de ib inógeno se han co elacionado con el iesgo de en e medad
ascula . En un me a-análisis de Danesh y cols., en el que incluye on los da os de
154.211 pa icipan es en 31 es udios p ospec i os, se obse ó una elación en e
los ni eles de ib inógeno y el iesgo de ca diopa ía isquémica, ic us y mo alidad
ascula , así como de mo alidad de causa no ascula en adul os (Danesh y cols.,
2005). En es e abajo de Danesh y cols., el HR ajus ado po edad y sexo pa a
cada aumen o de 1 g/L de ib inógeno ue de 2,42 pa a la ca diopa ía isquémica
(IC 95%: 2,24-2,60); de 2,06 pa a el ic us (IC 95%: 1,83-2,33); y de 2,76 pa a
o as causas de mo alidad ascula (IC 95%: 2,28-2,35) (Danesh y cols., 2005).
Además, se ha p opues o que los ni eles de ib inógeno pueden ayuda a
es a i ica el iesgo de en e medad ascula cuando se añade a ma cado es
habi uales de en e medad ascula , como la edad, el sexo, el hábi o abáquico o
los ac o es de iesgo ascula clásicos (Del Zoppo y cols., 2009).
Asimismo, exis en di e sos abajos publicados que co elacionan los
ni eles de ib inógeno con el p onós ico y iesgo de ecu encia as un IcI (Anuk
y cols., 2002; Iyigun y cols., 2002; Woodwa d y cols., 2005; Beg y cols., 2007).
Es o ha lle ado a es udia la posibilidad de que los ni eles de ib inógeno a íen
en los di e en es sub ipos e iológicos de IcI, pe mi iendo di e encia en e los
mismos. En nues a se ie, los ni eles de ib inógeno se encon aban
signi ica i amen e más ele ados en los ic us CE que en los no CE (454 mg/dL en
los CE en e a 418 mg/dL en los no-CE, p<0,01). Un abajo ecien e de Liu y
cols. en el que se midie on los alo es de p o eína C- eac i a ul asensible (PCR-
us), ib inógeno y díme o-D en 317 pacien es consecu i os con un IcI, no mos ó
di e encias signi ica i as en los ni eles de ib inógeno en e los di e en es
sub ipos e iológicos (Liu y cols., 2015).
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O o abajo p e io, de Hi ano y cols., en el que se habían medido los
ni eles de ib inógeno en 69 pacien es consecu i os con un IcI, ampoco mos ó
di e encias en e los de o igen CE y no-CE (Hi ano y cols., 2012). Tampoco Beg
y cols. encon a on di e encias en los ni eles de ib inógeno en e ic us lacuna es
e ic us no lacuna es (307,47 mg/dl en e a 333,19 mg/dl, espec i amen e) en 56
pacien es consecu i os con un Ic (Beg y cols., 2007). Po o o lado, Tanne y cols.
analiza on las di e encias en los ni eles de ib inógeno en e los di e en es
sub ipos e iológicos en 176 pacien es con un IcI pa icipan es en el Beza ib a e
In a c ion P e en ion S udy, sin encon a di e encias signi ica i as en e ellos
(Tanne y cols., 2001).
Po lo an o, no pa ece exis i e idencia que apoye el papel del ib inógeno
como ac o disc iminan e del sub ipo e iológico de ic us. Si bien se ha suge ido
que en los ic us de o igen a e o ombó ico pod ían aumen a los ma cado es de
in lamación mien as que en los de o igen CE pod ían inc emen a se los
ma cado es de hemos asia (Tombul y cols., 2005; Ál a ez-Pé ez y cols., 2011),
ambién se ha indicado que pod ía habe elación en e los ni eles de ib inógeno
y el aumen o del GIM y de la a e oma osis ca o ídea (Albe y cols., 2001) po lo
que ealmen e el ib inógeno pod ía elaciona se an o con el ic us CE como con
el ic us po a ec ación de aso g ande. Dados los esul ados ob enidos en nues a
se ie, conside amos que en es udios u u os, en los que se siga un diseño simila al
nues o, pod ía inclui se el ib inógeno con el obje i o de es udia si al sepa a los
ic us en dos g upos, CE y no-CE, y analiza una mues a amplia, pod ían
encon a se di e encias.
5.4.7. P o eína C- eac i a
Tal y como se ha desc i o p e iamen e, di e sos abajos desde inales de los años
90 han es ablecido una elación en e los mecanismos in lama o ios y la
en e medad a e oma osa. En es a línea, la PCR se ha co elacionado con el iesgo
de en e medad ascula y a e oma osis clínica y subclínica (Mui y cols., 1999;
Koenig y cols., 2005). Además, múl iples abajos han pues o de mani ies o que la

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100
PCR se ele a en los pacien es que han su ido un ic us isquémico (Di Napoli y
cols., 2000; Di Napoli y cols., 2001; Winbeck y cols., 2002; Lande all y cols.,
2006), de o ma que pod ía cons i ui un ac o p onós ico independien e en el IcI.
Po lo an o, dado que los mecanismos in lama o ios pod ían desempeña un papel
especí ico en la isiopa ología del ic us de o igen a e o ombó ico, y pues o que la
PCR es un ma cado de in lamación sis émica ácilmen e accesible y que se ha
demos ado que aumen a en el IcI, pod ía plan ea se si esul a un ma cado ú il
pa a disc imina el o igen no-CE o CE del mismo.
Landen all y cols. es udia on de o ma p ospec i a a 600 pacien es
consecu i os de en e 18 y 69 años que habían su ido un IcI y los compa a on
con 66 con oles sanos, encon a on que los ni eles de PCR de e minados po un
ensayo inmunomé ico de al a sensibilidad (PCR-us) e an mayo es en los
pacien es con ic us que en los con oles (OR 1,25; IC 95%: 1,09-1,43); y den o
de los pacien es con ic us, e an mayo es en los pacien es po a ec ación de aso
g ande (OR 1,48; IC 95%: 1,09-2,00) (Lande all y cols., 2006). Luo y cols.
analiza on los ni eles de PCR-us en 316 pacien es consecu i os que habían
su ido un IcI y encon a on que los mayo es ni eles se encon aban en los
pacien es que habían su ido un ic us CE según clasi icación TOAST (OR 6,14; IC
95%: 1,43-26,44) (Luo y cols., 2012).
O o abajo ecien e, de Iso y cols., en el que ecogie on de o ma
p ospec i a los da os de 638 pacien es con un IcI, mos ó que el inc emen o de
PCR-us aumen aba el iesgo de ic us de o igen CE (OR 1,41; IC 95%: 0,98-2,01)
(Iso y cols., 2012). Pe o es os esul ados no ue on ep oducidos po Zecca y cols.,
que e alua on di e en es bioma cado es, en e ellos la PCR-us, en 114 pacien es
consecu i os con un IcI, no encon ando di e encias signi ica i as en las
concen aciones de la misma en e los pacien es con ic us CE y po a ec ación de
aso g ande, siendo las concen aciones medias en µg/mL de 0,48 (0,23-0,98) y
de 0,37 (0,14-0,62), espec i amen e (p=0,44) (Zecca y cols., 2014). Tampoco
Bee y cols. encon a on di e encias en las concen aciones de PCR-us según
sub ipos e iológicos en 129 pacien es consecu i os con un IcI (Bee y cols., 2011).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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101
Po lo an o, los ni eles de PCR y/o PCR-us han mos ado esul ados
dispa es en elación con su alidez como ma cado es p edic o es del sub ipo
e iológico del ic us. Es as di e encias pod ían debe se a que, si bien la PCR es un
indicado de in lamación, an o aguda como c ónica (Lomba do y cols. 2004), y
los mecanismos in lama o ios pueden a ec a a la mo ología y es abilidad de la
placa de a e oma (Ce mak y cols., 1993), ambién se ha is o que la PCR puede
a o ece los enómenos omboembólicos, mediando la ac i ación de los
monoci os, po lo que iene e ec os p ocoagulan es (Alonso-Ma ínez y cols.,
2002). Además, la PCR puede e se aumen ada en en e medades ca diacas, como
la insu iciencia ca diaca y las a i mias (Lind y cols., 1997; Chung y cols., 2001;
De nellis y cols., 2001).
En consecuencia, pa ece plausible pensa que la PCR pueda e se
aumen ada an o en los ic us po en e medad de aso g ande como en los de
o igen CE. En nues a se ie, encon amos unas concen aciones medias de PCR
mayo es en los ic us CE que en los no-CE: 1,02 mg/L (0,36-3,84) en e a 0,44
mg/L (0,36-3,84), espec i amen e (p<0,001). Sin emba go, debido a los da os
con adic o ios encon ados al e isa la bibliog a ía publicada, decidimos no
inclui la en nues o modelo p edic i o.
5.4.8. Calcio sé ico
Di e sos es udios han suge ido una elación en e los ni eles de calcio sé ico y la
mo alidad ascula , an o debida a ca diopa ía isquémica como a IcI (Jo de y
cols., 1999; Foley y cols., 2008; Appel y cols., 2011). Además, el calcio sé ico se
ha es udiado como ac o p onós ico en el IcI, aunque los esul ados han sido
con o e idos. Appel y cols. e alua on a 784 pacien es consecu i os con un IcI y
los siguie on du an e 1 año, compa ando el p onós ico en ase aguda y al año en
elación con los ni eles de calcio sé ico, encon ando que las concen aciones
sé icas del mismo e an un ma cado de mo alidad en la ase aguda, pe o la
elación no e a lineal, aumen ando la mo alidad en ambos ex emos de las
concen aciones de calcio sé ico (Appel y cols., 2011).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
102
Sin emba go, Buck y cols. obse a on que, al medi el amaño del in a o en
cen íme os cúbicos, en 173 pacien es consecu i os con un IcI, es e se elacionaba
in e samen e con los ni eles de calcio sé ico, de mane a que mien as mayo es
e an es os al ing eso, meno e a el amaño del in a o, y mejo e a el p onós ico en
la ase aguda (Buck y cols., 2007). Pos e io men e, O biagele y cols. analiza on la
elación en e los alo es de calcio sé ico y el p onós ico uncional en 826
pacien es egis ados en el Vi ual In e na ional S oke T ials A chi e, obse ando
que unos ni eles ele ados de calcio sé ico ob enidos en e 22 y 96 ho as después
del ic us, se asociaban con un mejo p onós ico uncional a los 3 meses
(O biagele y cols., 2008).
En cuan o a los mecanismos isiopa ológicos po los que el calcio sé ico
pod ía aumen a la mo bimo alidad ascula , se ha obse ado que el aumen o en
las concen aciones del mismo se elaciona de o ma di ec a con la placa de
a e oma ca o ídea. Ishizaka y cols. alo a on de o ma e ospec i a a 5.732
pacien es a los que se le había hecho una e aluación ul asonog á ica ca o ídea, de
los que 1.313 p esen aban alguna placa a e oma osa. En es e es udio se io que la
concen ación de calcio sé ico ele ada e a un p edic o independien e pa a la
exis encia de una placa de a e oma ca o ídea, con una OR de 1,70 (IC 95%: 1,50-
1,92) po cada inc emen o de 1 mg/dL (Ishizaka y cols., 2002). Más a de, Rubin
y cols. publica on un subanálisis de 1.194 pacien es pa icipan es en el NMSS, en
el que los pacien es con placa a e oma osa ca o ídea enían unos ni eles de calcio
sé ico mayo es que los que no la p esen aban (2,21 ± 0,09 mmol/L en e a 2,19 ±
0,09 mmol/L, p < 0.002) (Rubin y cols., 2007).
Po lo an o, al in e p e a los da os publicados, pa ece obse a se que la
concen ación de calcio sé ico pod ía cons i ui un ac o de iesgo independien e
de en e medad ascula , aunque su papel como ma cado p onós ico en el ic us
agudo no ha quedado comple amen e es ablecido. Al e isa la bibliog a ía
publicada, no hemos encon ado abajos que analiza an especí icamen e el papel
del calcio como p edic o del sub ipo e iológico del ic us.
No obs an e, dado que los ni eles ele ados de calcio sé ico se han
elacionado con la p esencia de a e oma osis ca o ídea, y es e es el p incipal
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
103
mecanismo pa ogénico del ic us a e o ombó ico, pa ece azonable pensa que
unos ni eles ele ados de calcio sé ico pod ían suge i el o igen no-CE del ic us.
Así, en nues a se ie, los alo es de calcio sé ico endie on a se mayo es en el
ic us no-CE que en el CE: 9,30 mg/dL (9,04;9,59) en e a 9,03 mg/dL
(8,70;9,38), espec i amen e (p<0,001). Pues o que es a asociación se man u o en
el análisis mul i a iable con una OR de 1,604 (IC 95%: 1,074-2,395) po cada
inc emen o de 1 mg/dL, la concen ación de calcio sé ico ue incluida en nues o
modelo p edic i o.
5.4.9. O os bioma cado es
O os ma cado es de uso habi ual en la p ác ica dia ia que se han p opues o como
candida os pa a de e mina el sub ipo e iológico del IcI son el díme o-D, el BNP,
la bili ubina y la albúmina.
El díme o-D se ele a en los pacien es con un IcI en elación con los
con oles sanos (Ageno y cols., 2002; Ma sumo o y cols., 2013). Además, los
ni eles ele ados de díme o-D se co elacionan posi i amen e con un mayo
olumen de in a o en pacien es con FA (Zi y cols., 2014). Pues o que el díme o-
D es un p oduc o elacionado isiopa ológicamen e con los enómenos
ombó icos, se ha suge ido su elación con el IcI de o igen CE. Ageno y cols.
e isa on los alo es de díme o-D en las p ime as 24 ho as y, pos e io men e, a
los 6 y a los 12 días, en 126 pacien es consecu i os que habían su ido un IcI. Los
alo es de díme o-D e an signi ica i amen e mayo es en los pacien es con un
ic us CE (2,96±0,51, 2,58±0,40 y 3,79±0,30 mic og/mL en las p ime as 24 ho as,
a los 6 días y a los 12 días, espec i amen e) que en aquellos que p esen aban un
ic us de o igen a e o ombó ico (1,34±0,21, 1,53±0,26 y 2,91±0.23 mic og/mL,
espec i amen e, p<0,05), o lacuna (0,67±0,08, 0,72±0,15 y 0,64±0,06
mic og/mL, espec i amen e, p<0,01). Según es os esul ados, el pun o de co e
óp imo pa a di e encia el ic us CE del no CE se es ablecía en 2,00 mic og/mL,
siendo la sensibilidad del 59,3% y la especi icidad del 93,2% (Ageno y cols.,
2002).
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
110
alidado de mane a p ospec i a, lo que aumen a su aplicabilidad en la p ác ica
dia ia.
Malik y cols. e isa on de o ma e ospec i a las his o ias clínicas de 953
pacien es ing esados po un IcI o AIT, de los cuales 145 (15%) p esen aban una
FA. En su es udio mul i a ian e, los ac o es elacionados de o ma posi i a con la
p obabilidad de p esen a una FA ue on el diáme o de la au ícula izquie da, la
edad y el diagnós ico de ic us, mien as que el abaquismo ac i o p esen ó una
asociación nega i a. Con es os pa áme os diseña on un modelo p edic i o, al que
denomina on LADS y con aba con un máximo de 6 pun os, de mane a que una
pun uación de LADS ≥4 pod ía de e mina el o igen CE del ic us con una
sensibilidad del 85,5% y una especi icidad del 53,1% (Malik y cols., 2011).
Conside amos que las limi aciones del LADS se hallan en que se a ó de
una e isión e ospec i a basada en pacien es con FA, y no en pacien es con ic us
CE, po lo que pudo in aes ima la p obabilidad de ic us CE debido a un o igen
di e en e a la FA. En e ec o, al y como se obse a en el es udio, la especi icidad
ue de un 53,1%, lo que indica que una al a p opo ción de los pacien es con
pun uaciones de LADS <4, que equi ald ían a pacien es con un ic us no-CE,
pod ían se e dade amen e ic us de o igen CE. Po lo an o, si el LADS≥4, exis e
una al a p obabilidad de que el ic us es é ocasionado po una FA, y pueda
bene icia se de an icoagulación o al, pe o en los casos en los que LADS<4, no se
puede desca a el o igen CE, po lo que los pacien es p ecisan un seguimien o a
la go plazo. Al igual que en el caso del STAF, conside amos una en aja del
modelo la inclusión de la dila ación au icula izquie da.
Po o o lado, Figuei edo y cols. diseña on un modelo p edic i o, al que
denomina on ASAS, en el que los ac o es de e minan es de la p obabilidad de
que un ic us uese de o igen CE e an la edad, la pun uación en la escala NIHSS y
la p esencia de ag andamien o de la au ícula izquie da. En es e modelo, ASAS e a
igual a (-6) + (edad/10) + (NIHSS/20) + (0,9 x p esencia de ag andamien o de la
au ícula izquie da). De es a mane a, la p obabilidad de un o igen CE, según es e
modelo, se calcula ía como (eASAS)/(1+eASAS), siendo la sensibilidad y

Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
111
especi icidad de un alo de es a p obabilidad mayo de 0,9 de un 82% y un 52%,
espec i amen e (Figue eido y cols., 2014).
Una de las en ajas del ASAS es que escoge es pa áme os sencillos de
ob ene y que se ha lle ado a cabo un p oceso de alidación in e na. Es e p oceso
deno a que es un modelo aplicable, aunque el amaño mues al inicial e a
ela i amen e bajo, lo que pod ía limi a la aplicabilidad de sus conclusiones.
Como ya se ha e lejado p e iamen e, opinamos que la inclusión de la dila ación
de la au ícula izquie da es una o aleza. Aún así, como en el caso del LADS, la
especi icidad esul a baja, po lo que se puede in adiagnos ica la posibilidad de
ca dioembolia.
Con el obje o de mejo a la sensibilidad y especi icidad de los modelos
p edic i os, di e sos g upos de abajo han incluido algunos de los bioma cado es
que pod ían elaciona se con el ic us de o igen CE a los di e en es pa áme os
clínicos. Mon ane y cols. diseña on un modelo en el que las a iables incluidas
ue on el sexo, la edad, la pun uación basal en la escala NIHSS, la p esencia de
ca diopa ía isquémica, FA u o a ca diopa ía embolígena, y los alo es de BNP en
pg/mL y de díme o-D en µg/mL. Así, en es e modelo, la p obabilidad de que el
ic us uese de o igen CE se ob enía de la ecuación siguien e: 1/[1 + e2,07 - (0,531
x sexo emenino) + (0,025 x edad) – (0,077 x pun uación en la escala NIHSS) –
(0,636 x ca diopa ía isquémica) – (1,093 x BNP>75,6 pg/mL) – (2,845 x FA) –
(0,712 x Díme o D>0,96 µg/mL) – (2,283 x o a ca diopa ía embolígena)], con
una sensibilidad y especi icidad del 66,5% y del 91,3%, espec i amen e
(Mon ane y cols., 2008).
Sob e es e modelo de Mon ane y cols. enemos algunas conside aciones.
En p ime luga , noso os decidimos no inclui en nues o modelo la p esencia de
FA, ca diopa ía isquémica aguda u o as ca diopa ías embolígenas, a pesa de que
en el análisis mul i a ian e exis ía elación signi ica i a en e es as y el o igen CE
del ic us, y que mejo aban la capacidad p edic i a del modelo. El mo i o de no
inclui las es, como se expuso ya an e io men e, que la p incipal u ilidad que
noso os encon amos a la de e minación de un modelo p edic i o de es as
ca ac e ís icas es aplica lo al subg upo de ic us de o igen c ip ogénico pa a pode
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
112
o ece unas medidas diagnós icas y e apéu icas adecuadas, de e minando cuál es
la p obabilidad exis en e en es e g upo de pacien es de pe enece a la ca ego ía de
ic us CE o no-CE.
Como ya se ha mencionado en es a esis doc o al, el ic us de o igen
c ip ogénico se de ine así po que, a pesa de un es udio adecuado, no se encuen a
el o igen del ic us. Además, el ic us de o igen CE se de ine, p incipalmen e, po la
p esencia de FA u o a ca diopa ía ca dioembolígena mayo . Po lo an o, en el
p opio p oceso de es a i icación po sub ipos e iológicos exis e un sesgo de
selección a a o de las ca diopa ías embolígenas, pues o que la p esencia de la
misma clasi ica casi con segu idad al ic us den o del g upo de CE. En de ini i a,
c eemos que den o del modelo p edic i o no se debe inclui ninguna a iable que
pa icipe en la de inición del sub ipo e iológico, po que pe de ía su aplicabilidad
en el sub ipo de ic us c ip ogénico, que es, p ecisamen e, al que debe ía i
di igido.
En segundo luga , la inclusión del BNP y del díme o-D plan ea o a
di icul ad añadida, común a odos los modelos con es os ma cado es, y es la
eno me a iabilidad que exis e en e labo a o ios en las écnicas de medida y en
los pun os de co e, lo que hace que an es de aplica un modelo de es as
ca ac e ís icas haya que alida la écnica y pun os de co e pa a cada labo a o io,
o es anda iza las con espec o a una e e encia.
Fuji y cols. e isa on de o ma e ospec i a a 214 pacien es consecu i os
ing esados po un IcI, y elabo a on un modelo p edic i o basado en la p esencia
de una pun uación NIHSS >8 (1 pun o); amaño de la au ícula izquie da >38 mm
(1 pun o); en e medad al ula mi al (1 pun o); y ni eles de BNP>144 pg/mL (2
pun os), de o ma que la pun uación del modelo pod ía a ia en e 0 y 5 pun os.
Al aplica el modelo a la misma mues a la p opo ción de pacien es que
p esen aba una FA ue de 0%, 4%, 14%, 26%, 50% y 100%, si enían una
pun uación de 0, 1, 2, 3, 4 o 5, espec i amen e (Fuji y cols., 2013).
Las limi aciones de es e abajo ue on su ca ác e e ospec i o y la
ausencia de alidación in e na o ex e na, pues o que la p obabilidad de FA se
ob u o al aplica el modelo a la misma mues a de la que se había ob enido.
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
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113
Además, la inclusión del BNP es á suje a a las limi aciones ya desc i as con la
a iabilidad en las écnicas de de e minación. Po con a, una de las o alezas de
es e abajo es habe incluido dos elemen os como el amaño de la au ícula
izquie da y la en e medad al ula mi al, que no pa icipan en la de inición de
ic us de ipo CE y que pueden aduci un sus a o es uc u al que sea p openso a
la o mación y suel a de ombos, al y como se ha discu ido p e iamen e.
Zecca y cols. diseña on un modelo p edic i o ambién basado en pa áme os
clínicos y bioquímicos, en el que incluye on la edad, el sexo, la pun uación en la
escala NIHSS, el NT-p oBNP y el cocien e globulina/albúmina (G/A). La
ecuación esul an e ue: log(odds) = −1,91 + (0,27 × sexo) – (0,04 × edad) + (0,09
× NIHSS) + (1,38 × NT-p oBNP) + (1,35 × G/A) + (3,21 × FA). Sin emba go, los
au o es del abajo, en un plan eamien o simila al discu ido po noso os
p e iamen e, ealiza on un ajus e, qui ando de la ecuación la p esencia de FA,
pues o que la p obabilidad de ic us CE es á di ec amen e elacionada con la
misma, po lo que diseña on un nue o modelo, cuya ecuación es la siguien e:
log(odds)= −4,19 +( 0,31 × sexo)- (0,02 x edad) + (0,12 × NIHSS) + (1,77 × NT-
p oBNP) + (1.42 × G/A). Los pun os de co e es ablecidos ue on de 200 pg/mL
pa a el NT-p oBNP y de 0,7 pa a el G/A (Bee , 2011).
En su abajo, Zecca y cols. no desc iben la sensibilidad y especi icidad de
la ecuación, sino que es ablecen que la p obabilidad de diagnós ico de ic us CE es
de un 70-90% con la aplicación del modelo en el que se incluye la FA. Además,
en la alidación del modelo esul ó de la de ección de FA po los medios
con encionales en la misma mues a, lo que limi a la alidez de las conclusiones.
Po úl imo, u iliza como bioma cado es unos pa áme os que no son ácilmen e
accesibles en la p ác ica dia ia, po lo que la aplicabilidad del mismo es muy
limi ada.
Yoshioka y cols. desa olla on un modelo p edic i o, el iPAB, que incluía la
his o ia p e ia de a i mia o el uso de agen es an ia í micos (3 pun os), el amaño
de la au ícula izquie da >40 mm (1 pun o), los ni eles de BNP (BNP ≥50 pg/mL:
1 pun o; BNP ≥90 pg/mL: 2 pun os; y BNP≥150 pg/mL: 3 pun os), pa a una
pun uación en e 0 y 7 pun os. Es e modelo ue ob enido al es udia de o ma
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
114
p ospec i a 449 pacien es consecu i os con IcI, de los que 294 ue on incluidos
en el análisis y 155 pa icipa on en la alidación. Pa a una pun uación o al de
iPAB ≥2, la sensibilidad y especi icidad ue on de 93% y 71%, espec i amen e;
pa a un iPAB≥4, la sensibilidad y especi icidad ue on de un 60% y un 95%,
espec i amen e (Yoshioka y cols., 2015).
En e las limi aciones que le encon amos al iPAB se halla, nue amen e, la
inclusión de un ac o como la his o ia p e ia de a i mias o uso de an ia í micos,
que, al y como ha quedado ya p e iamen e discu ido, es un elemen o que o ma
pa e de la p opia de inición del ic us CE, po lo que se ía menos aplicable al ic us
de o igen inde e minado.
En nues o caso, el modelo p edic i o de e minó una sensibilidad y
especi icidad de un 70% y un 94%, espec i amen e, pa a una pun uación meno
de 4,08. En la Tabla 17 se esumen la sensibilidad y especi icidad de nues o
modelo, compa ado con el es o de modelos desc i os.
Tabla 17. Va iables u ilizadas, sensibilidad y especi icidad de los di e en es modelos
p edic i os desc i os.
Modelo
Va iables
u ilizadas
Sensibilidad
Especi icidad
Re e encia
STAF
Edad
NIHSS
Dila ación de
AI
Ausencia de
es enosis
88%
89%
266
LADS
Dila ación de
AI
Edad
Ic us
Tabaquismo
85,5%
53,1%
267
ASAS
Edad
NIHSS
Dila ación AI
82%
52%
126
Mon ane y cols.
Sexo
Edad
NIHSS
Ca diopa ía
isquémica FA
Ca diopa ía
embolígena,
66,5%
91,3%
130
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
115
BNP
Díme o D
Fuji y cols.
NIHSS
Dila ación AI
En e medad
al ula
mi al
BNP
-
-
268
Zecca y cols.
Edad
Sexo
NIHSS
NT-p oBNP
G/A
-
-
229
iPAB
An eceden e
de a i mia
Dila ación AI
BNP
93%
71%
184
González-
He nández
Sexo
Tabaquismo
Calcio sé ico
Ca diomegalia
Lesión
e i o ial en
TAC
70%
94%
-
AI: au ícula izquie da.G/A: cocien e globulina/albúmina.
Tal y como se obse a en la abla, nues o modelo iene una sensibilidad del
70%, lo que signi ica que la p obabilidad de que un pacien e con un ic us no-CE
sea clasi icado como CE es del 30%. Sin emba go, la especi icidad del modelo es
al a, de un 94%, po lo que la p obabilidad de que si el ic us es de o igen CE sea
clasi icado como al po nues o modelo, es al a. Po lo an o, conside amos que
nues o modelo supone una he amien a ú il, undamen almen e como écnica
inicial pa a es a i ica a aquellos pacien es con ic us de o igen inde e minado que
p ecisan un seguimien o más es echo. Además, la combinación de a iables, en la
que hay cua o pa áme os clínicos y uno bioquímico de ácil acceso, hacen que el
modelo sea ácilmen e ob enible en la p ác ica dia ia.

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Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
119
Las aplicaciones p ác icas de nues o modelo p edic i o pueden plan ea se en dos
e ien es, que pod ían es ablece se como la espues a a dos cues iones di e en es:
¿Qué en ajas conlle a la aplicación de nues o modelo p edic i o pa a la
es a i icación de pacien es con un ic us de o igen p obablemen e CE? Y, más
especí icamen e ¿Puede plan ea se en un momen o dado que el modelo pe mi a
selecciona pacien es candida os a la an icoagulación o al?
6.1. ¿Qué en ajas o ece es e modelo pa a la clasi icación de pacien es
con ic us p obablemen e ca dioembólico?
Tal y como se ha e lejado an e io men e, la especi icidad de nues o modelo es
muy al a, a cos a de una sensibilidad baja. Es deci , la p obabilidad de que un
pacien e con un ic us de o igen no-CE sea clasi icado como CE es de
ap oximadamen e un 30%; pe o si el ic us es de o igen CE, la p obabilidad de que
sea clasi icado como al es de al ededo de un 94%. Po lo an o, con una
pun uación mayo de 4,08, exis e una baja p obabilidad de que el ic us sea de
o igen CE.
En nues a se ie, al igual que en o as se ies publicadas, la p opo ción de
ic us de o igen inde e minado es de al ededo de 1 de cada 3 ic us. Y como se ha
desc i o ampliamen e a lo la go de es e abajo, has a en un 20% de es os
pacien es se puede de ec a una FA p e iamen e ocul a, po lo que es os pacien es
p ecisan un seguimien o egula que incluya sis emas de moni o ización del i mo
ca diaco pa a igila es echamen e es a posibilidad. En es e sen ido, una
he amien a que pe mi a es a i ica y selecciona a aquellos pacien es a los que

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Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
129
8.1. Limi aciones
 Una de las limi aciones del es udio lle ado a cabo consis e un sesgo de
selección a la ho a de inclui pacien es. A pesa de que se a a de una se ie
hospi ala ia de pacien es consecu i os, exis e un po cen aje de pacien es
no eclu ados debido a la a iable g a edad inhe en e del ic us. Los
pacien es muy g a es ienen una al a mo alidad p ecoz y, po
consiguien e, no llegan a ing esa y allecen en el á ea de U gencias, o en
las p ime as ho as del ing eso hospi ala io. Además, debemos con a
aquellos pacien es con AIT o con ic us le es, que son dados de al a pa a
ealiza es udio ambula o io. Finalmen e, ampoco ing esan aquellos
pacien es con una al a como bilidad asociada, siendo es os ing esados en
Medicina In e na o en cen os conce ados de p ime y segundo ni el. O a
de las limi aciones es á elacionada con un sesgo de clasi icación. Uno de
los p incipales p oblemas de la clasi icación e iológica del IcI es la
ausencia de un pa ón “o o” pa a de ini el mecanismo exac o del ic us,
pues o que no se ealizan es udios ana omopa ológicos. La clasi icación
median e escalas como la TOAST u o as pueden no se 100% iables.
 Asimismo, y pues o que el pe iodo de inclusión se ex endió du an e 18
meses, se ha podido p oduci pé dida de da os en algunos pacien es, en los
que no se incluye an odos los bioma cado es seleccionados en las
pe iciones analí icas. Sin emba go, la pé dida de da os no ha sido
signi ica i a en nues o abajo.
 Es ambién posible que exis a un sesgo po al a de sensibilidad de un
ins umen o al medi una de las a iables del modelo (lesión e i o ial en
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
130
la TAC), pues o que no odas las TAC se ealiza on con el mismo iempo
desde el inicio de los sín omas y, además, la écnica más sensible pa a la
de ección y g aduación de lesiones en la ase aguda del ic us es la RM
c aneal.
 O o sesgo que pod ía habe se come ido se obse a al analiza los
di e en es bioma cado es sé icos, pues o que no odas las mues as se
ob u ie on con el mismo iempo desde el inicio de los sín omas, po lo que
pueden habe se pe dido e ec os elacionados con el iempo de e olución
del p oceso isquémico.
 La selección de a iables en la población escogida ambién pod ía se o a
limi ación. Así, algunos ma cado es que se elaciona ían con el obje i o de
la esis doc o al no ue on incluidos, debido a que pod ían inc emen a el
cos e económico o la es ancia media de los pacien es.
 Finalmen e, aunque el modelo p edic i o se some ió a un p oceso de
alidación in e na, no se ha alidado p ospec i amen e en una población
independien e, po lo que, de momen o, no se ha demos ado su
aplicabilidad ue a de nues a población de es udio.
8.2. Fo alezas
 En e las o alezas del abajo c eemos que se encuen a el habe incluido
una mues a de pacien es consecu i os du an e 18 meses de una pa ología
que p ecisa ing eso hospi ala io en p ác icamen e la o alidad de los casos,
y en un hospi al e cia io de e e encia pa a una zona geog á ica
de e minada, lo que pe mi e ob ene una mues a ep esen a i a de dicha
zona.
 Po o a pa e, la clasi icación y análisis de las imágenes se ealizó po un
mismo in es igado , con lo que se e i ó la a iabilidad in e obse ado .
 Asimismo, los esul ados se some ie on a un p oceso de alidación in e na
con una mues a di e en e a la escogida pa a ob ene el modelo p edic i o,
inc emen ando la ep oducibilidad y iabilidad de los da os.
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
131
 Po úl imo, el modelo p edic i o se basa en a iables ácilmen e accesibles
en la p ác ica clínica dia ia, lo que aumen a la aplicabilidad del mismo.

│
Modelo p edic i o pa a la clasi icación e iológica del IcI
Ayoze N. González-He nández
135
 El ic us isquémico es un p oblema sociosani a io ecuen e. En un hospi al
que cub e la población del á ea no e de la isla de G an Cana ia se
p oducen al ededo de 400 ing esos al año po un IcI o un AIT.
 Ap oximadamen e un 20% de los casos de IcI es á p oducido po
en e medad ascula de aso g ande, un 20% po alguna ca diopa ía
embolígena, un 25% po en e medad de pequeño aso y un 5% po causas
conocidas pe o poco ecuen es.
 En nues o abajo se obje i ó ele ada p e alencia de ac o es de iesgo
ca dio ascula , especialmen e HTA, DM y DLP, con una baja p opo ción
de pacien es con an eceden e de ca diopa ía isquémica, en compa ación
con o os es udios.
 La FA es la causa más ecuen e de ic us de o igen CE.
 A pesa de un adecuado es udio diagnós ico, has a 1 de cada 3 IcI
pe manecen sin un diagnós ico e iológico p eciso en nues o medio.
 Al ededo de un 10-20% de los ic us que inicialmen e se clasi ican como
de o igen inde e minado pueden p esen a du an e el seguimien o una FA
inicialmen e ocul a.
 La di e enciación del IcI en e aquellos de o igen CE y no-CE esul a
impo an e, pues o que ambos g upos p esen an di e en e iesgo de
ecu encia a co o y la go plazo. Además, las medidas de p e ención
secunda ia son di e en es en ambos g upos.
 El desa ollo de he amien as que p edigan un mayo iesgo de
ca dioembolia puede ayuda a una mejo selección de pacien es en los que
busca una FA inicialmen e ocul a.
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