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UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS.
PROGRAMA DE DOCTORADO: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA.
BIENIO 1.998-2.000.
ANESTESIA Y CIRUGÍA GENERAL EN PACIENTES
NONAGENARIOS: 1.999-2.011. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GRAN CANARIA D NEGRÍN.
Tesis doc o al p esen ada po D. Robe o Fa iña Cas o
Di igida po el D . D. Joaquín Ma chena Gómez
Di igida po el D . D. Au elio Rod iguez Pé ez
Di igida po la D a. Dª C is ina Roque Cas ellano
El Di ec o El Di ec o La Di ec o a El Doc o ando
(Fi ma) (Fi ma) (Fi ma) (Fi ma)
Las Palmas de G an Cana ia, 4 de Feb e o de 2.015.
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AGRADECIMIENTOS.
P ime o ag adece al p o eso D . Joaquín Ma chena, que allá en el año 2.011
me p opuso un e o, un desa ío ex emo, una esis, en un pe íodo de penumb a
p o esional po el que es aba pasando, ue una bocanada de ai e esco y un nue o
impulso en mi ca e a médica. Han sido unos años apasionan es, labo iosos,
eju enecedo es y sob e odo supusie on pa a mi un nue o en oque y una nue a
pe spec i a de la Medicina. Ha sido un eno me place habe i ido es a a en u a
con igo, y me quedo con el ímpe u, con la ilusión de segui abajando y es udiando,
y sob e odo, in en a hace lo siemp e bien y sin ale medias in as.
En segundo luga , ag adece al p o eso D . Au elio Rod íguez, mi je e de
se icio, que después de más de 15 años en su casa, he conocido su so p enden e e
inespe able ayuda, su ines imable colabo ación y su pun ualización. G acias po odo
lo que me has enseñado y mien as pe manezca aquí siemp e con a ás con mi
apoyo.
No me puedo ol ida de aquellos compañe os del Hospi al que me acili a on
la ealización de es e abajo, como son el pe sonal de Se icio de A chi os po
ene me las his o ias y el ma e ial de abajo siemp e disponible, al Especialis a de
Fa macia Hospi ala ia Roi A ias Rico y a la D a Gue a del Se icio de Hema ología
po acili a me de o ma ápida, amable y e icaz la in o mación que p ecisaba, y po
supues o al Se icio de Ilus ación, en conc e o a Juan Ve ona po su excelen e
abajo y aseso amien o, habiendo conseguido plasma de o ma an idedigna el
as ondo que se p e ende ansmi i en es e es udio.
En lo e e en e a mis compañe os de Se icio, da le las g acias a odos
aquellos que me han ayudado de alguna o ma, pe o sob e odo a l@s doc o @s
He nanz, P a s, Ga cía-Co és (mis compañe os de gua dia), y El hadou i, po su
apoyo mo al y sopo e in o má ico.
Del á ea qui ú gica ag adece a odo aquel pe sonal que me ha acili ado mi
labo asis encial odos es os años, y a los buenos momen os i idos.
También engo que da le las g acias a mi amilia y a mis amigos, sob e odo a
mi mad e y a mi abuelo ma e no Pelayo, po habe con iado en mi, en mis inicios
como médico y mos a me su apoyo incondicional en odo momen o, sob e odo en
los más di íciles, e inculca me alo es como la enacidad, el es ue zo, el
sob ees ue zo, la lucha y la supe ación.
Po úl imo, y más impo an e, da le las g acias a C is ina Roque Cas ellano,
mi esposa, po se mi alismán, po habe conocido con igo el sabo del amo ,
con amina me de pasión y de dulzu a, ele a la locu a que sien o po i a alo es
sup emos y no exis i lími es eales a lo que despie as en mi. E e namen e e amo.
No me puedo ol ida de mi mejo legado en es e mundo, a mis que idos hijos
Guille mo y Edua do, sin oso os no soy nada. Siemp e a ues o lado, papi.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
ÍNDICE
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
ÍNDICE. 7
I. INTRODUCCIÓN. 33
1.GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. CONCEPTO Y RESUMEN HISTÓRICO. 35
2.SITUACIÓN DEMOGRÁFICA A NIVEL MUNDIAL. 40
3 SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN ESPAÑA. 42
4.SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN CANARIAS. 46
5.CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL ANCIANO. 50
5.1. Cambios en la igu a co po al. 50
5.2. Cambios en el sis ema ca dio ascula . 50
5.3. Cambios en el sis ema ne ioso cen al y en los ó ganos de los
sen idos. 52
5.4. Cambios en el sis ema espi a o io. 52
5.5. Cambios en la unción enal. 54
5.6. Cambios en el sis ema hepá ico. 55
5.7. Cambios en el sis ema gas oin es inal. 55
5.8. Cambios en el sis ema endoc ino. 56
5.9. Cambios en la unción inmuni a ia. 56
5.10. Cambios en el sis ema musculoesquelé ico. 56
5.11. Cambios en la e mo egulación. 57
5.12. Cambios de in e és anes ésico. 57
6.TIPOLOGÍA DELPACIENTE ANCIANO. 59
6.1. Anciano sano. 59
6.2. Anciano en e mo. 59
6.3. Anciano ágil. 59
6.4. Pacien e ge iá ico. 60
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. 62
7.1. Valo ación clínica. 62
7.1.1. Poli a macia. 63
7.1.2. Es ado nu icional. 66
7.1.2.1. Valo ación nu icional. 67
7.1.2.2. Valo ación an opomé ica. 69
7.1.2.3. Valo ación pa áme os bioquímicos. 69
7.1.2.4. Valo ación de la impedanciome ía bioeléc ica. 69
7.1.3. Sa copenia. 70
7.1.4. F agilidad. 72
7.2. Valo ación uncional. 75
7.2.1. Ac i idades de la ida dia ia. 75
7.2.1.1. Ac i idades básicas. 75
7.2.1.1.1. Índice de ac i idades de la ida dia ia (Ka z). 76
7.2.1.1.2. Índice de Ba hel. 76
7.2.1.1.3. Escala de incapacidad ísica de la C uz Roja. 77
7.2.1.1.4. Escala de Plu chik. 77
7.2.1.1.5. Escala de Baye de ac i idades de la ida dia ia. 77
7.2.1.1.6. O as escalas. 78
7.2.1.2. Ac i idades ins umen ales. 78
7.2.1.2.1. Índice de Law on y B ody. 79
7.2.1.2.2. O as escalas. 79
7.2.1.3. Ac i idades a anzadas. 79
7.2.1.3.1. Tes del es ado uncional de salud de Posow y
B eslau. 79
7.2.1.3.2. Escala ísica de ac i idades a anzadas de la
ida dia ia de Reuben. 79
7.2.1.3.3. G á ico COOP de alo ación uncional. 79
7.2.2. Valo ación de la mo ilidad. 80
7.2.2.1. Cues iona ios. 80
7.2.2.1.1. LLFDI. 80
7.2.2.1.2. Func ional Ambula ion Clasi ica ion de Holden. 80
7.2.2.2. P uebas de ejecución. 80
7.2.2.2.1.Ins umen os globales. 80
7.2.2.2.2. Equilib io y ma cha. 80
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.3. Valo ación de la es e a men al. 82
7.3.1. Es ado cogni i o. 82
7.3.1.1. Mini-Men al S a e Examina ion de Fols ein (MMSE). 83
7.3.1.2. Mini examen cognosci i o (MEC) de Lobo. 83
7.3.1.3. Cues iona io de Es ado Men al Po á il de P ei e . 83
7.3.1.4. Escala de incapacidad psíquica/men al de la
C uz Roja. 84
7.3.1.5. O as escalas. 84
7.3.2. Es ado a ec i o/emocional. 84
7.3.2.1. Escala de dep esión ge iá ica de Yesa age. 85
7.3.2.2. Escala de dep esión ge iá ica de 5-í em. 85
7.3.2.3. Escala de Hammond. 85
7.4. Valo ación de la es e a social. 86
7.4.1.Escala OARS de ecu sos sociales. 86
7.4.2.Escala de alo ación socio amilia de Gijón. 87
7.4.3.Escala de Filadel ia (Philadelphia Ge ia ic
Cen e Mo ale Scale). 87
8.VALORACIÓN PREOPERATORIA EN EL ANCIANO. 88
8.1. P incipios del manejo pe iope a o io en el anciano. 88
8.1.1.Decisión de la indicación (é ica y médica). 89
8.1.2.Valo ación del iesgo de en e medades
p eexis en es y su es abilización. 89
8.1.3.His o ia clínica, explo ación ísica y p uebas
complemen a ias. 89
8.2. Valo ación del iesgo qui ú gico. 91
8.2.1.Riesgo qui ú gico global. 91
8.2.1.1.La escala de iesgo qui ú gico. 92
8.2.1.2.Clasi icación de la Sociedad Ame icana de
Anes esiología. 92
8.2.2.Riesgo qui ú gico ca dio ascula . 93
8.2.2.1.Escala de Goldman. 94
8.2.2.2.Escala de De sky. 95
8.2.2.3.Guías AHA/ASA 2.007. 95
8.2.2.4.Guías ESC/ESA 2.014. 98
8.2.3.Riesgo qui ú gico espi a o io. 105
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
PCR: p o eína C eac i a.
PDFVI: p esión dias ólica inal de en ículo izquie do.
PECP: p ueba de es ue zo ca diopulmona .
PET-TAC: omog a íaa po emisión de posi ones- omog a ía axial compu e izada.
PH: in e ención qui ú gica p og amada con hospi alización.
pO2: p esión de oxígeno.
Qx: qui ú gico.
RAB: esección an e io baja (ci ugía de ec o).
RAM: eacciones ad e sas medicamen osas.
RCRI: Re ised Ca diac Risk Index.
REA: unidad de eanimación.
RIQ: ango in e cua il.
RM: esonancia magné ica.
RQR: Índice de iesgo qui ú gico de Reiss.
Rx: adiog a ía.
SPECT: omog a ía compu e izada po emisión o ónica.
SRS: Índice de escala de iesgo qui ú gico o Su gical Risk Scale.
TC: omog a ía compu e izada.
TEP: omboembolismo pulmona .
TIA o AIT: acciden e ascula isquémico ansi o io.
º: iempo.
TVP: ombosis enosa p o unda.
UA: in e ención qui ú gica u gen e ambulan e.
UDA: unidad de dolo agudo.
UH: in e ención qui ú gica u gen e con hospi alización.
UMI: unidad de medicina in ensi a.
URPA: unidad de eanimación pos anes ésica.
VAM: igilancia anes ésica moni o izada.
VI: en ículo izquie do.
VR: olumen esidual.
s: e sus.
VSG: Velocidad de sedimen ación globula .
WONCA: Classi ica ion Commi ee o he Wo ld O ganiza ion o Na ional Colleges
Academies, and Academic Associa ions o Gene al P ac i ione s/ Family Physicians.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
ÍNDICE DE TABLAS:
Tabla 1: Indicado es demog á icos básicos en e Es ados Unidos y España. 40
Tabla 2: Po cen aje de población > 80 años en países eu opeos. 40
Tabla 3: Población de > 65 años en la Unión Eu opea. 41
Tabla 4: Indicado es demog á icos básicos en e países eu opeos y España. 41
Tabla 5: Dis ibución po cen ual po edad en España. 42
Tabla 6: Indicado es demog á icos básicos en España (po 1.000 habi an es). 42
Tabla 7: E olución de la población > 65 años en España (los da os 1.900-
2.014 son eales, los da os 2.029 y 2.064 son p oyecciones). 43
Tabla 8:. P oyección de la e olución de la población esiden e en España.
Años 2.013-2.064. 44
Tabla 9: P oyección de la espe anza de ida al nacimien o y a los 65 años
en España. Años 2.001-2.064. 44
Tabla 10: E olución de la población de nonagena ios en España.
Años 1.081-2.064. 45
Tabla 11: Dis ibución po cen ual po edad de la población cana ia.
Años 2.011-2.013. 47
Tabla 12: Dis ibución po cen ual po edades, ambos sexos en Cana ias.
Años 2.002-2013. 47
Tabla 13: Dis ibución po cen ual po edades, sexo masculino, en Cana ias.
Años 2.002-2.013. 48
Tabla 14: Dis ibución po cen ual po edades, sexo emenino, en Cana ias.
Años 2.002-2.013. 48
Tabla 15: P oyección de la espe anza de ida al nacimien o según sexo en
Cana ias. 48
Tabla 16: Índice de ju en ud en Cana ias. Años 1.991-2.013 49
Tabla 17: Índice de en ejecimien o en Cana ias. Años 1.991-2.013. 49
Tabla 18: Cambios isiológicos ca dio ascula es en elación con la edad . 51
Tabla 19: Valo es no males de la PaO2 según la edad. 53
Tabla 20: Cambios isiológicos espi a o ios en elación con la edad. 53
Tabla 21: Cambios isiológicos enales en elación con la edad. 54
Tabla 22: Cambios ana ómicos y isiológicos en el anciano. 58
Tabla 23: Fac o es p edisponen es a p esen a RAM. 64
Tabla 24: No mas gene ales pa a minimiza las RAM. 64
Tabla 25: Valo ación nu icional Mini-Nu i ional Assesmen (MNA). 68
Tabla 26: Valo es CONUT. 69
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 27: Resumen de las écnicas diagnós icas de la sa copenia. 70
Tabla 28: Feno ipo de agilidad de F ied. 74
Tabla 29: Sín omas y p obables en e medades causan es en el pacien e
anciano. 90
Tabla 30: Bioma cado es con signi icado di e en e en el pacien e anciano. 91
Tabla 31: Índice de Goldman. 94
Tabla 32: Pun uación en el Índice de Goldman. 94
Tabla 33: Índice de De sky. 95
Tabla 34: Complicaciones ca díacas de los Índices de Goldman y De sky. 95
Tabla 35: C i e ios de iesgo qui ú gicos de Lee (RCRI). 96
Tabla 36: Capacidad uncional según los equi alen es me abólicos. 97
Tabla 37: Es a i icación del iesgo ca díaco pa a ci ugía no ca díaca. 98
Tabla 38: Es a i icación del iesgo ca díaco pa a ci ugía no ca díaca
modi icado. 99
Tabla 39: Índice de Lee y modelo E asmus: ac o es clínicos de iesgo
u ilizados pa a la es a i icación del iesgo ca díaco pe iope a o io. 99
Tabla 40: En idades ca díacas ines ables. 101
Tabla 41: Fac o es clínicos de iesgo ca díaco. 102
Tabla 42: Algo i mo de ac uación en la alo ación p eope a o ia ca díaca en
ci ugía no ca díaca. ESC/ESA 2.014. 102
Tabla 43: De inición de g ados de ecomendación. 102
Tabla 44: De inición de ni eles de e idencia. 103
Tabla 45: Índice de como bilidad de Cha lson. 113
Tabla 46: Ca ego ías p onós icas de mo alidad del ICH. 113
Tabla 47: ICH ajus ado po edad. 113
Tabla 48: Población adsc i a al á ea no e de la isla de G an Cana ia.
Años 2.010-2.013. 133
Tabla 49: Dis ibución de camas uncionan es del Hospi al Uni e si a io de
G.C.D Neg ín. Año 2-013. 134
Tabla 50: To al de in e enciones del Se icio de Ci ugía Gene al.
Años 2.002-2.011. 135
Tabla 51: Ing esos anuales en Ci ugía Gene al. Años 2..002-2.011. 136
Tabla 52: Clasi icación de Mallampa i (1.985) y Mallampa i modi icada
(F e k 1.991). 138
Tabla 53: Clasi icación de iesgo anes ésico ASA. 141
Tabla 54: Índice de Reiss. 142
Tabla 55: Índice de como bilidad de Cha lson. 143
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 56: Escala de iesgo qui ú gico. 143
Tabla 57: Índice de Goldman. 144
Tabla 58: Pun uación en el Índice de Goldman. 144
Tabla 59: Índice de De sky. 145
Tabla 60: Clasi icación del ni el de iesgo según el Índice de De sky. 146
Tabla 61: Índice NNIS (1). 147
Tabla 62: Índice NNIS (2). 147
Tabla 63: Índice NNIS (3). 147
Tabla 64: Dis ibución po sexo. 161
Tabla 65: An eceden es pe sonales. 162
Tabla 66: Índice de Cha lson al ing eso. 163
Tabla 67: Índice de Cha lson ca ego izado. 163
Tabla 68: Clasi icación ASA. 164
Tabla 69: Tipo de ing eso. 165
Tabla 70: Índice de Reiss. 165
Tabla 71: Índice de Goldman. 167
Tabla 72: Índice de De sky. 167
Tabla 73: Diagnós ico de neoplasia. 169
Tabla 74: Ci ugía p ac icada po sis emas ana ómicos. 169
Tabla 75: Ca ác e de la ci ugía. 169
Tabla 76: Vía de abo daje. 169
Tabla 77: Tipo de ci ugía. 170
Tabla 78: Ci ugía con encional s ci ugía mayo ambula o ia. 171
Tabla 79: Ca ac e ís icas de la ci ugía según el g ado de con aminación. 171
Tabla 80: Índice NNIS. 171
Tabla 81: Tipos de anes esia. 172
Tabla 82: Necesidad de ans usión sanguínea (hema íes) pe iope a o ia. 174
Tabla 83: Necesidad de IOT du an e la in e ención qui ú gica. 174
Tabla 84: Fin del ac o qui ú gico y pacien e IOT. 175
Tabla 85: Des ino pos ope a o io del pacien e. 176
Tabla 86: Ines abilidad hemodinámica. 178
Tabla 87: Tipos de analgesia pos ope a o ia. 179
Tabla 88: Tipos de analgesia in a enosa. 180
Tabla 89: Du ación de la adminis ación de los p o ocolos analgésicos. 180
Tabla 90: G ado de sa is acción del pacien e ela i o a la analgesia
adminis ada. 181
Tabla 91: Complicaciones qui ú gicas pos ope a o ias. 182
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 92: Tipos de complicaciones qui ú gicas pos ope a o ias. 182
Tabla 93: Causas de sepsis. 184
Tabla 94: Complicaciones según la clasi icación Cla ien-Dindo. 184
Tabla 95: Complicaciones según la clasi icación Cla ien-Dindo ca ego izado. 185
Tabla 96: Dis ibución de las ein e enciones p ac icadas po sis emas
ana ómicos. 185
Tabla 97: Mo alidad pe iope a o ia. 186
Tabla 98: Dis in os ipos de mo alidad pe iope a o ia. 186
Tabla 99: Edad y mo alidad pe iope a o ia. 188
Tabla 100: Sexo y mo alidad pe iope a o ia. 188
Tabla 101: An eceden es pe sonales y mo alidad pe iope a o ia. 189
Tabla 102: ICH y mo alidad pe iope a o ia (1). 190
Tabla 103: ICH y mo alidad pe iope a o ia (2). 191
Tabla 104: ICH ca ego izado y mo alidad pe iope a o ia. 191
Tabla 105: Clasi icación ASA y mo alidad pe iope a o ia. 192
Tabla 106: Índice de Reiss y mo alidad pe iope a o ia. 194
Tabla 107: Escala de iesgo qui ú gico y mo alidad pe iope a o ia (1). 194
Tabla 108: Escala de iesgo qui ú gico y mo alidad pe iope a o ia (2). 194
Tabla 109: Resul ados de la cu a ROC de la SRS y la mo alidad
pe iope a o ia. 196
Tabla 110: SRS ca ego izado y mo alidad pe iope a o ia. 196
Tabla 111: Índice de Goldman y mo alidad pe iope a o ia (1). 197
Tabla 112: Índice de Goldman y mo alidad pe iope a o ia (2). 197
Tabla 113: Resul ados de la cu a ROC del Índice de Goldman y la
mo alidad pe iope a o ia. 197
Tabla 114: Índice de Goldman y mo alidad pe iope a o ia . 198
Tabla 115: Índice de De sky y mo alidad pe iope a o ia (1). 198
Tabla 116: Índice de De sky y mo alidad pe iope a o ia (2). 199
Tabla 117: Índice de De sky y mo alidad pe iope a o ia (3). 199
Tabla 118: Índice de De sky y mo alidad pe iope a o ia (4). 200
Tabla 119: Diagnós ico de neoplasia y mo alidad pe iope a o ia. 200
Tabla 120: Ci ugía p ac icada po sis emas ana ómicos y mo alidad
pe iope a o ia. 201
Tabla 121: Ca ác e de la ci ugía y la mo alidad pe iope a o ia. 202
Tabla 122: Vía de abo daje qui ú gico y mo alidad pe iope a o ia. 203
Tabla 123: Du ación de la in e ención qui ú gica y mo alidad
pe iope a o ia (1). 203
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 124: Du ación de la in e ención qui ú gica y mo alidad
pe iope a o ia (2). 204
Tabla 125: Tipo de ci ugía según el g ado de con aminación y mo alidad
pe iope a o ia. 204
Tabla 126: Índice NNIS y mo alidad pe iope a o ia (1). 205
Tabla 127: Índice NNIS y mo alidad pe iope a o ia (2). 205
Tabla 128: Índice NNIS y mo alidad pe iope a o ia (3). 205
Tabla 129: In usión in aope a o ia de líquidos en milili os. 207
Tabla 130: Necesidad de ans usión sanguínea y mo alidad pe iope a o ia. 208
Tabla 131: Fin ac o qui ú gico y pacien e IOT con mo alidad pe iope a o ia. 208
Tabla 132: Du ación de la IOT y mo alidad pe iope a o ia (1). 209
Tabla 133: Du ación de la IOT y mo alidad pe iope a o ia (2). 209
Tabla 134: Tiempo pos ope a o io en REA/UMI y mo alidad
pe iope a o ia (1). 210
Tabla 135: Tiempo pos ope a o io en REA/UMI y mo alidad
pe iope a o ia (2). 210
Tabla 136: Ines abilidad hemodinámica y mo alidad pe iope a o ia. 211
Tabla 137: Complicaciones qui ú gicas y mo alidad pe iope a o ia. 212
Tabla 138: Complicaciones médicas y mo alidad pe iope a o ia. 213
Tabla 139: Relación de complicaciones médicas y mo alidad pe iope a o ia. 214
Tabla 140: Rein e ención qui ú gica y mo alidad pe iope a o ia. 215
Tabla 141: Reg esión de Cox a iable edad / supe i encia a la go plazo. 216
Tabla 142: Edad y supe i encia a la go plazo. 217
Tabla 143: Sexo y supe i encia a la go plazo. 217
Tabla 144: An eceden es pe sonales y supe i encia a la go plazo. 219
Tabla 145: Reg esión de Cox del Índice de Cha lson c udo / iempo de
supe i encia a la go plazo. 224
Tabla 146: Índice de Cha lson ca ego izado y supe i encia a la go plazo. 224
Tabla 147: Clasi icación ASA y supe i encia a la go plazo. 225
Tabla 148: ASA en supe i ien es y supe i encia a la go plazo. 226
Tabla 149: Índice de Reiss y supe i encia a la go plazo. 226
Tabla 150: Índice de Reiss en supe i ien es y supe i encia a la go plazo. 227
Tabla 151: Reg esión de Cox del Índice SRS / iempo de supe i encia
a la go plazo. 228
Tabla 152: Índice SRS ca ego izado y supe i encia a la go plazo. 228
Tabla 153: Índice de Goldman y supe i encia a la go plazo. 230
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 154: Índice de Goldman en supe i ien es y supe i encia a la go
plazo. 231
Tabla 155: Reg esión de Cox del Índice de De sky / iempo de supe i encia
a la go plazo. 231
Tabla 156: Índice de De sky y supe i encia a la go plazo . 232
Tabla 157: Índice de De sky ca ego izado en supe i ien es y supe i encia a
la go plazo. 232
Tabla 158: Diagnós ico de neoplasia y supe i encia a la go plazo. 233
Tabla 159: Ci ugía p ac icada po sis emas ana ómicos y supe i encia a
la go plazo. 234
Tabla 160: Ca ác e de la ci ugía y supe i encia a la go plazo. 236
Tabla 161: Ca ác e de la ci ugía en supe i ien es y supe i encia a la go
plazo. 222
Tabla 162: Ca ac e ís icas de la ci ugía según g ado de con aminación y
supe i encia a la go plazo. 237
Tabla 163: Índice NNIS y supe i encia a la go plazo. 238
Tabla 164: Necesidad de ans usión sanguínea pe iope a o ia y
supe i encia a la go plazo. 239
Tabla 165: Necesidad de ans usión sanguínea en supe i ien es y
supe i encia a la go plazo. 239
Tabla 166: Reg esión de Cox del iempo pos ope a o io en
REA-UMI / iempo de supe i encia a la go plazo. 240
Tabla 167: Reg esión de Cox del iempo pos ope a o io en REA-UMI en
supe i ien es/ iempo de supe i encia a la go plazo. 240
Tabla 168: Ines abilidad hemodinámica y supe i encia a la go plazo. 241
Tabla 169: Ines abilidad hemodinámica en supe i ien es y supe i encia
a la go plazo. 242
Tabla 170: Complicaciones pos ope a o ias qui ú gicas y supe i encia
a la go plazo. 242
Tabla 171: Complicaciones pos ope a o ias médicas y supe i encia a
la go plazo. 243
Tabla 172: Complicaciones pos ope a o ias médicas en supe i ien es y
supe i encia a la go plazo. 244
Tabla 173: Rein e ención qui ú gica y supe i encia a la go plazo. 244
Tabla 174: Clasi icación de Cla ien-Dindo y supe i encia a la go plazo. 245
Tabla 175: Análisis mul i a ian e con la mo alidad pe iope a o ia. 246
Tabla 176: Análisis mul i a ian e con la supe i encia a la go plazo. 247
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Tabla 177: E olución demog á ica de España. Año 2.013. 252
Tabla 178: C ecimien o poblacional po g upos de edad en España.
Años 2.013-2.014. 253
Tabla 179: P oyección de la población esiden e en España po g upos de
edad en 2.029 y 2.064. 255
Tabla 180: Se ies publicadas de nonagena ios in e enidos po ci ugía
gene al en los úl imos 30 años. 257
Tabla 181: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y
diagnós ico de neoplasia. 270
Tabla 182: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y dis ibución
po sis emas ana ómicos. 271
Tabla 183: Se ies de oc ogena ios in e enidos qui ú gicamen e y dis ibución
po sis emas ana ómicos. 271
Tabla 184: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y ca ác e
de la ci ugía. 272
Tabla 185: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e, mo alidad
y ca ác e de la ci ugía. 273
Tabla 186: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y ipos de
anes esia. 278
Tabla 187: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y ipos
de complicaciones pe iope a o ias. 289
Tabla 188: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y
complicaciones qui ú gicas. 291
Tabla 189: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y
complicaciones médicas. 293
Tabla 190: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y
mo alidad pe iope a o ia. 296
Tabla 191: Se ies de nonagena ios in e enidos po ci ugía gene al y o as
especialidades, y mo alidad. 297
Tabla 192: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y causa de
mue e pe iope a o ia. 297
Tabla 193: Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y
supe i encia. 300
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
INDICE DE FIGURAS:
Figu a 1: Tipología de ancianos. 61
Figu a 2: Concep o de agilidad. 73
Figu a 3: Dis ibución de la población de Las Palmas de G an Cana ia po
zona básica de salud y sexo . 132
Figu a 4: Pi ámide de la población adsc i a al á ea no e de la Isla de G an
Cana ia. Año 2.013. 133
Figu a 5: G á ico de ing esos anuales del HUGC D Neg ín. Años 1.999
-2.011. 134
Figu a 6: G á ico de in e enciones qui ú gicas anuales del HUGC D Neg ín
Años 1.999-2.011. 135
Figu a 7: Dis ibución po edad. 161
Figu a 8: Dis ibución po edad en g á ico box-plo . 162
Figu a 9: Dis ibución del Índice de Cha lson al ing eso. 163
Figu a 10: Dis ibución del Índice de Cha lson ca ego izado. 164
Figu a 11: Dis ibución de la clasi icación ASA. 164
Figu a 12: Dis ibución del ipo de ing eso. 165
Figu a 13: Dis ibución del Índice SRS en g á ico box-plo . 166
Figu a 14: Dis ibución del Índice SRS. 166
Figu a 15: Dis ibución del Índice de Goldman en g á ico box-plo . 167
Figu a 16: Dis ibución del Índice de Goldman ca ego izado. 167
Figu a 17: Dis ibución del Índice de De sky en g á ico box-plo . 168
Figu a 18: Dis ibución de ni eles del iesgo de De sky. 168
Figu a 19: Du ación de la in e ención qui ú gica en g á ico box-plo . 170
Figu a 20: Dis ibución del Índice NNIS. 172
Figu a 21: Dis ibución de los dis in os ipos de anes esia. 172
Figu a 22: In usión in aope a o ia de olumen de c is aloides en milili os en
g á ico box-plo . 173
Figu a 23: In usión in aope a o ia de olumen de coloides en milili os en
g á ico box-plo . 173
Figu a 24: In usión in aope a o ia de olumen o al en milili os en g á ico
box-plo . 174
Figu a 25: Dis ibución del in del ac o qui ú gico y pacien e IOT. 175
Figu a 26: Fin de ci ugía y iempo en minu os pacien e IOT in aope a o io en
g á ico box-plo . 176
Figu a 27: Dis ibución del iempo en minu os pacien e IOT in aope a o io. 176
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
1. GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. CONCEPTO Y RESUMEN HISTÓRICO.
En la ac ualidad, la Ge on ología es de inida como la ciencia que es udia el
en ejecimien o en odos sus aspec os, e incluye las ciencias biológicas y médicas,
psicológicas y sociológicas; además de la aplicación del conocimien o cien í ico en
bene icio del en ejecimien o y de los adul os mayo es (1).
El é mino ge on ología p o iene e imológicamen e del g iego, ge on = iejo y logos =
es udio. Pa ece que el é mino ge on oc acia, con el que se desc ibía en la G ecia
an igua al gobie no con olado po los ancianos pudie a habe sido el é mino
p ecu so . Los espa anos capi alizaban la expe iencia de los ancianos. Los Ge on es
e a un consejo de 28 homb es que pasaban de los 60 años y con olaban el gobie no
de la Ciudad-Es ado.
En 1.903, Michel Elie Me chniko (1.845-1.916) sociólogo y biólogo uso, suceso de
Pas eu y P emio Nobel de Medicina y Fisiología en 1.908 (2), p opuso a la
Ge on ología como ciencia pa a el es udio del en ejecimien o, ya que según él
" ae ía g andes modi icaciones pa a el cu so de es e úl imo pe íodo de la ida".
Po su pa e, el é mino ge ia ía ue acuñado po Igna iusl Nasche (3) en su ob a
p esen ada en 1.907 en la Academia de Ciencias de Nue a Yo k i ulada “Ge ia ía,
las en e medades de los ancianos y su a amien o”. Es e eminen e pedia a
no eame icano y undado del p ime depa amen o de Ge ia ía en los EEUU, en el
Hospi al Mon Sinai de Nue a Yo k, explica en es a publicación, que el é mino
ambién es de i ado del g iego Ge on = Viejo e Ia ikos = a amien o médico. Si bien
el año 1.860 (en que Ab aham Jacobi dic ó la p ime a clase de Pedia ía) es una
echa impo an e, ambién 1.909 lo es pa a la Ge ia ía.
La Ge ia ía es po an o una ama de la Ge on ología y la Medicina que se ocupa de
los aspec os clínicos, e apéu icos, p e en i os, y sociales en la salud y en e medad
de los ancianos. Es una ciencia p ác ica aplicada, que se ocupa de la asis encia
in eg al a es as pe sonas.
Aunque el desa ollo y la acep ación de un é mino que sea desc ip i o y conciso
como lo son Ge on ología y Ge ia ía son pasos impo an es en el a ance de la
ciencia y la p ác ica, no se puede asumi que el desa ollo de un é mino implica que
en ese momen o ha su gido la ciencia en sí.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
El comi é pa a la His o ia de la Ge on ología, c eado en 1.960 po la Asociación
In e nacional de Ge on ología, ha mos ado que el conocimien o de la bibliog a ía
ge on ológica an es de 1.950 es di ícil de clasi ica y gene almen e inadecuado pa a
las necesidades de es e campo. F eeman en su abajo "El en ejecimien o, su
his o ia y li e a u a", desc ibió 9 pe íodos en el conocimien o cien í ico de la ejez
du an e los 5.000 años an e io es y mos ó cómo la p eocupación po la mue e
p ecede a la p eocupación po el en ejecimien o. Exis e así un conjun o de
obse aciones, e lexiones y especulaciones he e ogéneas sob e el a ance en la
edad, p e ios a la eme gencia del es ablecimien o de la Ge on ología como es udio
cien í ico.
El en ejecimien o y las en e medades de la e ce a edad han sido de in e és pa a
nume osos es udiosos du an e décadas, eminen es indi iduos, desde la an igua
China, India y el es e del Medi e áneo dedica on muchas de sus ene gías a es udia
el en ejecimien o. Más a de, g iegos y omanos con inua on sus es ue zos en a a
de en ende los mecanismos del p oceso de en ejecimien o y su pensamien o ma izó
el desa ollo in es igado de Eu opa. Toda la ascinación de Eu opa po el
en ejecimien o y la mue e, ue asmi ida a Amé ica y al es o del mundo bajo su
in luencia.
En los siglos XVII y XVIII, F ancis Bacon y Benjamín F anklin espe aban descub i
las leyes que gobe naban el p oceso de en ejecimien o pa a es ablece después un
u ópico eju enecimien o.
Una de las p ime as publicaciones que sob e es a ma e ia se econoce, ue edi ada
en el año 1.236 po Roge Bacon, con el í ulo de "La Cu a de la Vejez y La
P ese ación de la Ju en ud". O os au o es ambién se des aca on po sus es udios
y publicaciones sob e el ema: Ze bi (1.468), Co na o (1.467), Fiche (1.685) y
Cans a (1.807).
El es udio académico sob e las pe sonas ancianas y el en ejecimien o comienzan en
la Edad Mode na con los abajos biomé icos de Adolphe Que ele (1.796-1.874) y
F ancis Gal on (1.822-1.911). Que ele es conside ado el p ime ge on ólogo de la
his o ia, al es ablece los di e en es es udios de la e olución de la ida humana. Él
aplicó la cu a de Gaus, lo que supuso una au én ica e olución concep ual en su
iempo.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La Ge on ología social ue de inida en 1.914 po Edua do S higli z como "una ciencia
que se ocupa del homb e como o ganismo social, que exis e en un ambien e social y
acep ado po és e".
A pesa de que a comienzos del siglo XX se empiezan los es udios del
en ejecimien o desde di e sas pe spec i as, se hacen con hipó esis alsas e
incomple as y no es has a los años 30 cuando se desa ollan los concep os básicos
de la ge on ología.
!
Sin ol ida que Cha co en 1.881 esc ibió sob e, "la impo ancia de un es udio
especial de la ejez y sus en e medades", y como se señaló an es, Nasche
in oduce el é mino Ge ia ía en 1.909, pe o pa a muchos el comienzo de la Ge ia ía
mode na se inició con los abajos de la doc o a Ma jo y Wa en a pa i de 1.935 en
un hospi al pa a c ónicos en Lond es. De su abajo en onces y sus ideas, nacie on,
pa a la Medicina Ge iá ica, muchos de los p incipios que man ienen la más plena
igencia; en e o os:
• La ejez no es una en e medad.
• Un diagnós ico exac o es esencial hace lo.
• Muchas en e medades de la ejez son cu ables .
• El eposo injus i icado puede se pelig oso.
En Eu opa (1.939) se c eó un club de in es igación sob e los p oblemas del
en ejecimien o y la Fundación Nu ield (1.943) en G an B e aña pa a el sopo e de
las in es igaciones en Ge on ología. Así es e in e és cien í ico comenzó como una
p eocupación de un g upo de es udiosos sob e un limi ado núme o de uni e sidades
en los años 40.
Y si bien Mo is en 1.942 p opuso los elemen os esenciales de la A ención Ge iá ica,
ue as la Segunda Gue a Mundial en 1.946 cuando comenzó su desa ollo y
alcanzó poco a poco el es ado de campo cien í ico independien e, lo que pe mi ió en
1.946 la ap obación en el Reino Unido de la especialidad de Ge ia ía (4) y en 1.947
se undó la Sociedad B i ánica de Ge ia ía.
En 1.950 en Lieja, Bélgica se c eó la Sociedad In e nacional de Ge on ología, con la
inalidad de p omo e las in es igaciones ge on ológicas en los campos biológicos,
clínicos y de o mación de pe sonal al amen e cuali icado en el sec o del
en ejecimien o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Las ideas de la p e ención de las en e medades de la ejez y la conse ación de la
salud de los ancianos ue in oducida po Ande son y Cowan en 1.955, mien as que
Willianson en 1.964 desc ibe el "Icebe g" de las en e medades no e e idas en la
ejez. En 1.958 se undó en Ox o d el p ime depa amen o de Ge ia ía en
Ingla e a.
Con la c eación de a ios Ins i u os de Ge on ología como los de Kie , Bal imo e y
más a de Tokio, se ayudó al a ance de las in es igaciones sob e el en ejecimien o.
La p eocupación de las naciones po es e enómeno quedó pa en e en la ealización
de una Asamblea Especial sob e En ejecimien o en las Naciones Unidas, Viena, en
1.982, de la cual de ino un Plan de Acción, ecien emen e e aluado en 1.992 en
Nue a Yo k y cuyos obje i os guían la polí ica de abajo en es a es e a en muchos
países.
La especialidad comienza a desa olla se a inales de los años 50 y alcanza un
pujan e a ance en las décadas de los 80 y 90. La in ensi icación de su p og eso
den o de muchos países y la ex ensión a o os nue os, es sin dudas un esul ado de
in e és, po el enómeno del en ejecimien o en la egión y las pa icula idades que
p esen a.
En lo e e en e a nues o país, si bien la Sociedad Española de Ge ia ía y
ge on ología ue undada en 1.948, no ue has a el año 1.978 cuando se econoció
como al la especialidad de Ge ia ía (5).
Según la Sociedad Española de Ge ia ía y Ge on ología, la Ge ia ía es aquella
ama de la medicina dedicada a los aspec os p e en i os, clínicos, e apéu icos y
sociales de las en e medades de los ancianos (1)
Los ines de la especialidad se ían:
• El desa ollo de un sis ema asis encial que a ienda los p oblemas médico-
sociales de los ancianos.
• La o ganización de la asis encia de los ancianos.
• La mo ilización de odos los ecu sos pa a in eg a en la comunidad a es os
ancianos.
• La in es igación y docencia, así como la o mación con inuada de los
especialis as elacionados con la ge ia ía.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Exis e unanimidad a la ho a de admi i que se come en cie os e o es en o no a la
ge ia ía. Po un lado, es ecuen e con undi ge ia ía simplemen e con medicina de
pe sonas mayo es de 65 años, y es o no es del odo exac o. La ge ia ía cen a
p incipalmen e su a ención en aquellas pe sonas mayo es de 65 años que p esen an
a ias en e medades y que ienden a la c onicidad o in alidez, y cuya e olución es á
condicionada po ac o es psíquicos o sociales. Tal es así, que los ecu sos de
a ención ge iá ica especí icos han sido c eados p ecisamen e pa a es os g upos de
ancianos y no pa a aquellos que, aún eniendo edad a anzada, gozan de buen
es ado de salud y lle an una ida au ónoma e independien e.
Po pacien e ge iá ico en endemos aquel que cumple es o más de los siguien es
equisi os:
• Edad supe io a los 75 años.
• P esencia de plu ipa ología ele an e.
• La en e medad posee ca ác e incapaci an e.
• Exis encia de pa ología men al acompañan e o p edominan e.
• P oblemá ica social en elación con su es ado de salud.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
2. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA A NIVEL MUNDIAL.
El aumen o de la p opo ción de pe sonas mayo es de 65 años con espec o al o al
de los indi iduos, así como, el inc emen o de la edad media, de ine el en ejecimien o
de una población, enómeno que a ec a a ni eles polí icos, sani a ios, económicos,
cul u ales, e c. En e ec o, en los úl imos años, hemos asis ido a un e iden e cambio
con espec o a la es uc u a de la población, con un inc emen o de las pe sonas de
edad a anzada y una disminución del g upo de los de meno edad.
A ni el mundial, y según la o ganización mundial de la salud (OMS), el
en ejecimien o de la población an o en los países desa ollados como en los países
en desa ollo, es un indicado de la mejo a de la salud mundial. La población mundial
de 60 años o más es de 650 millones y se calcula que en el año 2.050 alcanza á los
2.000 millones (6).
Al compa a la si uación de España con la de Es ados Unidos emos que a pesa de
exis i mayo núme o de población en EEUU, en España exis e mayo espe anza de
ida y meno p obabilidad de mue e en dis in os g upos de edad (7)
INDICADORES DEMOGRÁFICOS
EEUU
ESPAÑA
Población o al
318.000.000
46.775.000
Espe anza de ida al nace (homb es/muje es)
76/81
79/85
P obabilidad de mo i an es de los 5 años (po 1.000)
8
4
P obabilidad de mo i en e los 15 y los 60 años (po 1.000)
130/77
86/40
Tabla 1. Indicado es demog á icos básicos en e EEUU y España.
En Eu opa, la disminución de la na alidad y la mo alidad así como el aumen o de la
espe anza de ida con ibui án al p og esi o en ejecimien o del plane a.
En la siguien e abla emos la e olución c ecien e en po cen ajes de población de >
80 años en los úl imos años en algunos países eu opeos (8).
1.999
2.007
2.010
2.012
2.013
España
3,7
4,5
4,9
5,0
5,2
Alemania
3,5
4,6
5,1
5,3
5,4
F ancia
3,6
4,8
5,2
5,4
5,5
Reino Unido
3,9
4,5
4,7
4,7
4,8
I alia
3,9
5,3
5,8
6,0
6,1
Tabla 2. Po cen aje de población > 80 años en países eu opeos.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En la abla 3, ambién se mues a la población de más de 65 años y > 80 años en
Eu opa en 2.010 y las p e isiones pa a el año 2.060 (1, 9).
Edad
65-79
> 80
Años
2.010
2.060
2.010
2.060
Unión Eu opea EU-27 (%)
12,7
17,5
4,7
12,0
Tabla 3. Población de > 65 años en la Unión Eu opea.
Compa ando los indicado es demog á icos básicos en e España y los países
eu opeos eseñados an e io men e emos que a excepción de I alia donde las asas
de mo alidad son meno es, es amos p ác icamen e igualados con el es o de países
(7).
España
Alemania
F ancia
Reino Unido
I alia
Población o al
46.775.000
82.800.000
63.937.000
62.783.000
60.885.000
Espe anza de ida
(homb es/muje es)
79/85
78/83
79/85
79/83
80/85
P obabilidad de mo i an es de los
5 años (po 1.000)
4
4
4
5
4
P obabilidad de mo i en e 15-60
años (po 1.000)
86/40
94/50
109/52
90/56
70/39
Tabla 4. Indicado es demog á icos básicos en e países eu opeos y España.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
3. SITUACIÓN DEMOGRÁFICA EN ESPAÑA
España es uno de los países eu opeos que ha en ejecido más ápidamen e a lo
la go del siglo XX. En el año 1.900 había en España 967.754 pe sonas mayo es de
65 años; dicha ci a se inc emen ó has a 6.740.000 en el año 1.999, y se es ima que
llega á a casi los 16 millones de pe sonas en el año 2.064, lo que supond á
ap oximadamen e el 38% de la población o al (10).
La ci a de población o al e e ida a 1 de ene o de 2.013 en España ue de
46.727.890, con una asa de na alidad de 9,10 po 1.000 habi an es y una asa de
mo alidad de 8,30 po 1.000 habi an es (11), y a 1 de ene o de 2.014 ue de
46.507.760, es deci la población esiden e en España disminuyó en 220.130
pe sonas (-0,47%). El descenso poblacional du an e 2.013 ue u o de un saldo
ege a i o posi i o de 36.719 pe sonas y de un saldo mig a o io nega i o de -
256.849.
Respec o a la dis ibución po cen ual po edad (12), los da os se mues an en la
siguien e abla :
Dis ibución po edad
2.006
2.009
2.012
2.013
2.014
0-15 años
15,50%
15,78%
15,21%
15,17%
15,19%
16-39 años
36,15%
34,75%
33,56%
32,68%
31,71%
40-64 años
31,65%
32,74%
33,84%
34,47%
34,94%
65-74 años
8,58%
8,25%
8,48%
8,52%
8,90%
> 75 años
8,11%
8,48%
8,89%
9,16%
9,25%
Tabla 5. Dis ibución po cen ual po edad en España.
Tan o la asa de na alidad como la de mo alidad han disminuido a lo la go del iempo
po lo que cada ez más, la población española en ejece. En la siguien e abla
podemos obse a la e olución de las asas b u as de na alidad y mo alidad en
España con el paso del iempo (13).
1.975
1.985
1.995
2.005
2.011
2.012
2.013
T. na alidad
18,8
11,9
9,2
10,6
10,1
9,7
9,1
T. mo alidad
8,4
8,1
8,8
8,9
8,4
8,6
8,3
Tabla 6 . Indicado es demog á icos básicos en España (po 1.000 habi an es).
42
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La e olución de la población de ancianos en España desde el año 1.900 así como la
p e isión al año 2.064 queda e lejada en la siguien e abla:
AÑOS
TOTAL ESPAÑA
> 65 AÑOS (%)
> 75 AÑOS (%)
> 80 AÑOS (%)
1.900
18.618.086
5,2
1,4
0,6
1.910
19.995.686
5,5
1.5
0,7
1.920
21.389.842
5,7
1,5
0,7
1.930
23,677.794
6,1
1,7
0,7
1.940
25.877.971
6,5
2,0
0,9
1.950
27.976.755
7,2
2,2
1,0
1.960
30.528.539
8,2
2,7
1,2
1.970
34.040.657
9,7
3,3
1,5
1.981
37.683.363
11,2
4,2
1,9
1.991
38.872.268
13,8
5,7
3,0
2.000
40.499.799
16,9
7,2
3,8
2.012
46.196.278
17,4
8,9
5,2
2.013
46.727.890
17,7
9,2
5,5
2.014
46.507.760
18,2
9,3
5,7
2.029
45.484.908
24,9
12,6
8,0
2.064
40.883.832
38,7
27,6
21,6
Tabla 7. E olución de la población mayo de 65 años en España (los da os 1.900-2.014 son eales, los
da os 2.029 y 2.064 son p oyecciones).
Podemos obse a como la población de más de 65 años a c eciendo a medida que
pasan los años y que las p e isiones u u as se compo an de la misma mane a (14).
Los mayo es c ecimien os de población se concen a ían en las edades a anzadas.
El po cen aje de población > 65 años, que ac ualmen e se si úa en el 18,2% de la
población, pasa ía a se del 24,9% y del 38,0/% den o de 15 y 50 años
espec i amen e.
Si se man u ie an en un u u o las ac uales endencias demog á icas, la p opia
es uc u a de la población de España nos lle a ía a un escena io de pé dida
p og esi a de habi an es en las p óximas décadas.
Así, en el año 2.024, España con a ía con 45,8 millones de habi an es, casi 900.000
menos que en 2.014. En el año 2.044 y en el 2.064, la población de España se
ci a ía en 44,8 y en 40,8 millones, debido a una p og esi a disminución del
c ecimien o na u al de la población (di e encia en e nacimien os y de unciones), que
o ece ía una pe spec i a de c ecimien o ege a i o nega i o ya desde 2.015, y a un
saldo mig a o io nega i o (10).
43
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LOS ANCIANOS
Debemos conside a dos p incipios esenciales en la isiología del en ejecimien o, en
p ime luga una pé dida p og esi a de la ese a uncional en odos los ó ganos y
sis emas y en segundo luga , que el comienzo de es os cambios p esen a una g an
a iación pe sonal (23).
Los cambios más ele an es du an e el en ejecimien o son:
1. Cambios en la igu a co po al.
2. Cambios en el sis ema ca dio ascula .
3. Cambios en el sis ema ne ioso cen al y en los ó ganos de los sen idos.
4. Cambios en el sis ema espi a o io.
5. Cambios en la unción enal y del olumen.
6. Cambios en el sis ema hepá ico.
7. Cambios en el apa a o gas oin es inal.
8. Cambios en el sis ema endoc ino.
9. Cambios en la unción inmmuni a ia.
10. Cambios en el sis ema musculoesquelé ico.
11. Cambios en la e mo egulación.
12. Cambios de in e és anes ésico.
5.1. CAMBIOS EN LA FIGURA CORPORAL.
El ejido g aso se pie de en la pe i e ia, con disminución de la g asa subcu ánea y
endencia a acumula se en la egión abdominal undamen almen e. Toda es a a o ia
conlle a a una disminución del agua co po al o al y una disminución de la es a u a
de o ma p og esi a. Asimismo, se p oduce un aumen o del peso en los homb es
has a los 50 años y pos e io men e una disminución, mien as que las muje es
aumen an su peso has a los 70 años y pos e io men e lo an pe diendo (24).
5.2. CAMBIOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.
El olumen y el peso del co azón aumen an a azón de un g amo po año, debido al
inc emen o del amaño de las células miocá dicas y del ejido ib oso. En los
lisosomas se p oduce un acúmulo de lipo ucsina y degene ación basó ila.
50

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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Las células más sensibles son las del ma capasos sinusal, de las que sob e i en a
los 80 años el 10 % de las mismas. Las ál ulas ca diacas p esen an calci icación y
acuolización, pe diendo compe encia uncional.
Los asos epicá dicos se uel en o uosos. Las a e ias co ona ias su en una
disminución en su luz del 50% a los 50-60 años, po ello debemos conside a a odos
los ancianos como insu icien es co ona ios.
El gas o ca díaco desciende un 1% anual a pa i de la mi ad de la quin a década de
la ida. El en ejecimien o es á asociado con una educción de la espues a óxido-
ní ico dependien e e independien e de la adenosina lo que supone un aumen o de la
pos ca ga del en ículo izquie do, con el consecuen e aumen o de la ensión a e ial
sis ólica y la hipe o ia del en ículo izquie do, lo que hace que el anciano ole e mal
la hipo olemia.
El llenado en icula es más len o y depende más de la con acción au icula . El
co azón p ecisa de más iempo pa a la con acción y elajación miocá dica.
An e un aumen o de la demanda, el co azón iene disminuída la espues a de los
be a- ecep o es, po lo que no esponde con aumen os de la ecuencia sino con
aumen o del olumen dias ólico (25).
En el elec oca diog ama apa ecen al e aciones muy ecuen es como: ib ilación
au icula , bloqueo de ama izquie da y de echa, al e aciones en la onda T y
segmen o S-T, onda Q o hemibloqueo an e io izquie do (26).
En gene al, los cambios ca dio ascula es isiológicos no males se esumen en una
elas icidad disminuída y en una ac i idad ad ené gica disminuída (27).
CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES
FISIOPATOLOGÍA COMÚN
ELASTICIDAD DISMINUíDA
Pos ca ga aumen ada
A e oscle osis
P esión a e ial sis ólica aumen ada
En e medad co ona ia
Hipe o ia en icula izquie da
Hipe ensión esencial
ACTIVIDAD ADRENÉRGICA DISMINUíDA
Insu iciencia ca diaca conges i a
F ecuencia ca díaca en eposo disminuída
A i mias ca díacas
F ecuencia ca díaca máxima disminuída
Es enosis aó ica
Re lejo ba o ecep o disminuído
Tabla 18. Cambios isiológicos ca dio ascula es en elación con la edad.
51
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5.3. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y EN LOS ÓRGANOS DE
LOS SENTIDOS.
El en ejecimien o p oduce una disminución gene alizada de las neu onas con
pé dida del 30% de la masa ce eb al a los 80 años de edad y a o ia, especialmen e,
de la sus ancia g is. El lujo sanguíneo ce eb al disminuye en un 20 a 40% a los 80
años, sin emba go, la au o egulación ce eb al se man iene.
Se p oduce una depleción de los neu o ansmiso es ce eb ales como ca ecolaminas,
se o onina, ace ilcolina y o os, po una disminución en la sín esis y una mayo
des ucción de los mismos.
Se obse a una pé dida de ib as ne iosas pe i é icas mo o as, sensi i as y
au onómicas, con la consecuen e disminución de la elocidad de conducción
ne iosa así como una al e ación es uc u al en las uniones neu omuscula es, con el
aumen o de los ecep o es ex asináp icos (28)
Con espec o a los ojos, se p oducen cambios en odas sus pa es: inc emen o de la
opacidad co neal y de la igidez del c is alino, disminución del iempo de e lejo
pupila , un aumen o del glaucoma, cambios ascula es de la e ina, degene ación
macula , disminución de las ib as del ne io óp ico e hipe me opía (29).
La degene ación del ne io audi i o a a o igina una disminución de la audición.
Exis e eng osamien o de la memb ana del ímpano. Ana ómicamen e, hay un
inc emen o del pabellón audi i o po c ecimien o del ca ílago, eng osamien o de los
pelos y acumulación de ce umen (24).
5.4. CAMBIOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO.
Los cambios undamen ales que el sis ema espi a o io adquie e con la edad son los
siguien es:
1. Pé dida de la elas icidad isula den o del pa énquima pulmona . La pé dida
de la supe icie al eola combinada con la disminución de la p oducción de
su ac an e pulmona , dan luga a un aumen o de la dis ensibilidad pulmona .
2. Calci icación de los ca ílagos cos ales y las a iculaciones de las cos illas que
disminuyen la dis ensibilidad de la caja o ácica.
52
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
3. Pé dida del á ea de supe icie al eola que da luga a un aumen o del
g adien e al eolo-a e ial y consecuen emen e una pé dida de la p esión
a e ial de oxígeno (PaO2). La PaO2 se puede calcula con la siguien e
ó mula: PaO2 (mmHg)= 100 – Edad/3 (30).
En la siguien e abla podemos e los alo es no males de la PaO2 espec o a la
edad.
EDAD (AÑOS)
MEDIA Y RANGO (mmHg)
20-29
94(84-104)
30-39
91(81-101)
40-49
88(78-98)
50-59
84(74-94)
60-69
81(71-91)
Tabla 19. Valo es no males de la PaO2. (21).
4. Disminución de la capacidad pulmona o al y i al. El olumen esidual (VR) y
la capacidad esidual uncional (CRF) se inc emen an y el olumen de cie e
suele excede la CRF. Disminuyen de mane a p og esi a el olumen
espi a o io o zado en un minu o (FEV1) y la capacidad i al o zada (CVF), y
se limi a la capacidad espi a o ia máxima (28).
5. Disminución de la espues a a la hipe capnia y la hipoxia (30).
6. P esen an meno e lejo usígeno y disminución de la inmunidad con
p edisposición a un inc emen o de las in ecciones espi a o ias (25).
En gene al, los cambios espi a o ios isiológicos no males se esumen en una
elas icidad pulmona disminuída, igidez de la pa ed o ácica aumen ada, ue za
muscula disminuída y espues a amo iguada a la hipe capnia e hipoxia (27).
CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES
FISIOPATOLOGÍA
ELASTICIDAD PULMONAR DISMINUíDA
Á ea de supe icie al eola disminuída
Volumen esidual aumen ado
En isema
Capacidad de cie e aumen ada
B onqui is
Desigualdad en ilación/pe usión
Neumonía
Tensión de oxígeno a e ial disminuída
Cánce pulmona
RIGIDEZ PARED TORÁCICA AUMENTADA
Tube culosis
FUERZA MUSCULAR DISMINUíDA
Tos disminuída
Capacidad espi a o ia máxima disminuída
RESPUESTA AMORTIGUADA A HIPERCAPNIA E HIPOXIA
Tabla 20. Cambios isiológicos espi a o ios en elación con la edad.
53
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5.5. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN RENAL.
El núme o de glomé ulos uncionan es disminuye con la edad (31) sob e odo a
expensas de la co eza enal. La pé dida de la masa enal puede disminui has a un
30% hacia los 80 años (23).
La il ación glome ula disminuye al ededo de 1-1,5% po año a pa i de los 30
años y pa alelamen e exis e un descenso en la exc eción ubula . La disminución de
la il ación glome ula se debe a una disminución del lujo sanguíneo enal (10% po
década) (31).
Con la edad se p oduce una disminución p og esi a del acla amien o de c ea inina,
aunque la c ea inina sé ica no se modi ica. Es o se debe a una disminución de la
masa muscula . Además, du an e el en ejecimien o, apa ecen al e aciones del
con ol elec olí ico y de la capacidad de concen a y dilui la o ina. La capacidad
enal pa a concen a el sodio disminuye. Es a endencia, asociada a una
disminución de la espues a de la sed, p edispone al anciano a una si uación de
deshid a ación y depleción de sodio (23).
En gene al, los cambios enales isiológicos no males se esumen en la disminución
del lujo sanguíneo enal, de la masa enal, de la unción ubula y de la espues a a
la enina-aldos e ona (27).
CAMBIOS FISIOLÓGICOS NORMALES
FISIOPATOLOGÍA COMÚN
FLUJO SANGUÍNEO RENAL DISMINUÍDO
Flujo plasmá ico enal disminuído
Velocidad de il ación glome ula disminuída
MASA RENAL DISMINUÍDA
Ne opa ía diabé ica
FUNCIÓN TUBULAR DISMINUÍDA
Ne opa ía hipe ensi a
Manejo de sodio de e io ado
Obs ucción p os á ica
Capacidad de concen ación disminuída
Insu iciencia ca díaca conges i a
Capacidad de dilución disminuída
Manejo de líquidos de e io ados
Exc eción de á macos disminuída
RESPUESTA A LA RENINA-ALDOSTERONA DISMINUíDA
Exc eción de po asio de e io ada
Tabla 21. Cambios isiológicos enales en elación con la edad.
54
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5.6. CAMBIOS EN EL SISTEMA HEPÁTICO.
El hígado, como la mayo pa e de los ó ganos, in oluciona con la edad. En la oc a a
década de la ida pie de has a 2/5 pa es de su masa. Exis e una educción del lujo
sanguíneo hepá ico (10% po década) que se e leja en una pé dida de masa celula
hepá ica. A pesa de es o, la unción enzimá ica hepa ocelula se conse a con la
edad a anzada.
Pa alelamen e con una unción hepa ocelula conse ada, la concen ación de
bili ubina, os a asa alcalina, ansaminasas y los es udios de coagulación no a ían
con la edad, aunque exis e una disminución g adual de la concen ación de albúmina
sé ica (30). No obs an e, sí se al e a el me abolismo y la sensibilidad a cie os ipos
de medicamen os. Los á macos que p ecisan oxidación mic osomal an es de la
conjugación pueden me aboliza se más len amen e (32).
5.7. CAMBIOS EN EL APARATO GASTROINTESTINAL.
La edad de po sí, aunque condiciona la apa ición de una se ie de cambios
es uc u ales y uncionales en el esó ago, no es causa habi ual de as o nos
uncionales clínicamen e ele an es. No obs an e, una g an a iedad de as o nos
pa ológicos p opios de la población ge iá ica puede a ec a al esó ago y causa
dis agia (33). Los cambios en el esó ago se ca ac e izan po una espues a
deso ganizada a la deglución y un de ec o en la elajación del es ín e eso ágico
in e io . En el es ómago, exis e una disminución de la sec eción de pepsina y de
ácido (34). A ni el del colon exis e a o ia y modi icación de las glándulas mucosas,
a o ia de la capa muscula lisa con eng osamien o de la longi udinal, así como
cambios en la composición del ejido conec i o (aumen o de elas ina) y
a e oescle osis (35).
Con el aumen o de la edad hay una meno abso ción de nu ien es (36) y una
disminución de mo ilidad esó ago-gás ica e in es inal, lo que conlle a, a un e aso
en el aciamien o gás ico y al es eñimien o (37).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5.8. CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLISMO BASAL.
Exis e una disminución p og esi a de la espues a endoc ina y me abólica al es és
(38). Poseen un me abolismo basal que ep esen a el 40% del de los adul os de 20
años.
La disminución de la p oducción de calo jun o con la asocons icción
e mo egulado a al e ada hace al pacien e anciano más suscep ible de su i
hipo e mia (39) (40).
Con iene des aca la p esencia de has a un 10% de hipo i oidismo subclínico (41)
así como una ele ada incidencia de diabe es melli us ipo 2. En las pe sonas
mayo es de 65 años se calcula que un 20% p esen an diabe es y un 50%
in ole ancia a la glucosa (35).
5.9. CAMBIOS EN LA FUNCIÓN INMMUNITARIA.
El sis ema inmunológico en el pacien e anciano p esen a una disminución de la
capacidad de espues a debido a una meno ac i idad de los lin oci os B y T.
Además, exis e una disminución de los ni eles de inmunoglobulina E y poca
a ec ación a ni el de los mac ó agos y o os agoci os (42).
5.10. CAMBIOS EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO.
Los ac o es de iesgo más in luyen es son los elacionados con la mo ilidad. Los
cambios óseos más ele an es son la pé dida de masa ósea, la desmine alización y
la os eopo osis. A ni el del músculo exis e una pé dida de ib as muscula es y de la
densidad de capila es po unidad mo o a, con un aumen o ex acelula de g asa,
colágeno y lipo ucsina. Es e p oceso se llama sa copenia (37).
Los cambios que se p oducen en las a iculaciones son:
1. El ca ílago a icula : disminución de elas icidad, cambio de colo , mayo
iabilidad, aumen o de agilidad y disminución de la esis encia al sob epeso.
2. El líquido sino ial: disminución de la iscosidad y ib osis de memb ana
sino ial (43).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5.11. CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIÓN.
Los pacien es ancianos ienen educida su habilidad de man ene la empe a u a
co po al, debido a una disminución de la p oducción de calo y un aumen o de la
pé dida. El me abolismo basal disminuye ce ca de un 1% po año a pa i de los 30
años.
La educción del con ol au onómico de los asos pe i é icos hace que disminuya la
capacidad de asocons icción as la exposición a empe a u as medioambien ales
ías (31).
5.12. CAMBIOS DE INTERÉS ANESTÉSICO.
Cuando se llega a los 60 años, el peso co po al del homb e, espec o de indi iduos
jó enes, es ap oximadamen e un 25% más al o, en an o que la muje ha aumen ado
un 18%. Después de esa edad, el peso disminuye e incluso puede se meno que en
los jó enes. El o ganismo de las muje es expe imen a un aumen o espec acula de
los lípidos, ese o io indiscu ible de los anes ésicos. La os eopo osis es una
amenaza pa a las posiciones qui ú gicas y la anes esia debe cuida y lib a una
ba alla con a los e ec os an i isiológicos espec i os en la mesa de ope aciones. La
pé dida de músculo disminuye el consumo máximo de oxígeno en los homb es, en
an o que la educción del gas o ca díaco se debe a una disminución de la masa
co po al y me abólica. En el siguien e cuad o se esumen los cambios ana ómicos y
isiológicos del pacien e anciano que son de in e és pa a el anes esiólogo (44).
57
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
CAMBIOS ANATÓMICOS
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Muscula , óseo y adiposo:
.Cie e de espacios in e e eb ales
.Calci icación de ligamen os y endones
.Aumen o de la acción lipídica
.Aumen o de la ida media de los á macos liposolubles
Muscula , óseo y adiposo:
.Ci osis do sal
.Pé dida de calcio
.Pé dida de masa muscula
Ca dio ascula :
.Pé dida de masa muscula miocá dica
.Reducción de consumo de oxígeno y p oducción de
calo
.Disminución del 1% del gas o ca díaco po año
.Disminución del índice ca díaco 0,79% po año
.Respues a de icien e de ba o ecep o es a la hipoxia
.Respues a de icien e de ba o ecep o es a la
hipe capnia
.Disminución de la p esión dias ólica de la ao a
.Inc emen o de ensión de la pa ed del en ículo
izquie do
.Resis encias ascula es sis émicas al as
.Disminución de la ese a miocá dica
.Endu ecimien o de las a e ias pe i é icas po aumen o
de la capa media
Ca dio ascula :
.Fib osis in amiocá dica
.Rigidez sis ólica y dias ólica
.Dis unción sis ólica y dias ólica
.Hipe o ia en icula izquie da
.Disminución de 20% de la ecuencia ca díaca al
eje cicio
.Ac i idad simpá ica disminuída
.F acción de eyección baja
.Ele ación de la PDFVI
.A e ioscle osis po dislipemia
.Inc emen o de los ni eles de no ad enalina
.Inc emen o de la p esión sis ólica de 25 mmHg en el
homb e y 35 mmHg en la muje de la 4ª a la 8ª década
de la ida
.Inc emen o de la elocidad de onda de pulso con
aumen o de la ac i idad sis ólica
Respi a o io:
.El olumen esidual se inc emen a 10 a 20 ml/año
.Disminución de la PaO2 de 0,4 mmHg/año en homb es
.Disminución de la PaO2 de 0,3 mmHg/año en muje es
.Aumen o del diáme o an e opos e io po calci icacio-
nes cos o e eb ales y debilidad de músculos espi a o-
ios
Respi a o io:
.Disminución de la FEVI
.Pé dida de ejido elás ico pe ial eola
.Disminución de la dis ensibilidad
.Disminución de la capacidad i al 20 a 30 ml/año
.Al e aciones del in e cambio gaseoso
.Cie e de las ías espi a o ias pequeñas
Ne ioso:
.Disminución del lujo sanguíneo ce eb al
.Disminución de la elocidad de la conducción ne iosa
.Disminución de los eque imien os anes ésicos
Ne ioso:
.A o ia ce eb al
.Disminución de la unción de los sis emas simpá ico y
pa asimpá ico
Me abólico/hepá ico/ enal:
.Disminución de la asa me abólica basal en 1%/año
después de los 30 años de edad
.Disminución de la pe usión hepá ica
.Disminución de la oxidación hepá ica
Me abólico/hepá ico/ enal:
.Disminución del ejido enal
.Disminución de la pe usión enal
.Disminución de la il ación glome ula
.Al e aciones de la concen ación de sodio
Gas oin es inal y hepá ico:
.Disminución de los e lejos la íngeos y a íngeos
.Disminución de la unión p o eica de á macos
.Reducción del lujo sanguíneo hepá ico y depu ación
de los á macos
Gas oin es inal y hepá ico:
.Disminución de la masa muscula mag a
.Disminución de la glicop o eína ácida al a
.Disminución del ono del es ín e eso ágico
.Re a do del aciamien o gás ico
PDFVI: p esion dias ólica inal del en ículo izquie do; FEVI: acción de eyección del en ículo izquie do
Tabla 22. Cambios ana ómicos y isiológicos en el anciano.(Tomado de:Rojas Pé ez, González López
CA. Anes esia en ge ia ía. En: Rod íguez Ga cía R, Lazcano Bo ello GA, Medina Chá ez H, He nández
Ma inez MA. P ác ica de la Ge ia ía. 3ª ed. México: Mc G aw Hill; 2011. 771-85).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
6. TIPOLOGIA DEL PACIENTE ANCIANO
A medida que pasan los años, aumen a la p e alencia de en e medades y de
discapacidad. Sin emba go, ambién es cie o que muchas pe sonas llegan a edades
a anzadas de la ida con buen es ado de salud. En e un 15-40% de los ancianos de
70 años ca ecen de en e medades obje i ables; po lo an o, no es posible p edeci la
salud de un indi iduo en unción únicamen e de su edad. La población mayo de 65
años no es una población homogénea; es e iden e que no odos los ancianos son
iguales y que las pe sonas mayo es pueden se adicalmen e di e en es unas de
o as, aunque engan una edad simila . Así, en la p ác ica clínica, se di e encian
dis in os pe iles de ancianos. Los é minos empleados pa a de ini es os pe iles
suelen es a mal de inidos, y con ecuencia son u ilizados en el lenguaje dia io de
o ma inap opiada; además en muchos casos su de inición exac a a ía según la
uen e bibliog á ica y el país de o igen. A con inuación se exponen las de iniciones
que de o ma ap oximada han adqui ido un mayo ni el de consenso en nues o
en o no (1).
6.1. Anciano sano: se a a de una pe sona de edad a anzada con ausencia de
en e medad obje i able. Su capacidad uncional es á bien conse ada y es
independien e pa a ac i idades básicas e ins umen ales de la ida dia ia y no
p esen a p oblemá ica men al o social de i ada de su es ado de salud.
6.2. Anciano en e mo: es aquel anciano sano con una en e medad aguda. Se
compo a ía de o ma pa ecida a un pacien e en e mo adul o. Suelen se pe sonas
que acuden a consul a o ing esan en los hospi ales po un p oceso único, no suelen
p esen a o as en e medades impo an es ni p oblemas men ales ni sociales. Sus
p oblemas de salud pueden se a endidos y esuel os con no malidad den o de los
se icios adicionales sani a ios de la especialidad médica que co esponda.
6.3. Anciano ágil: es aquel anciano que conse a su independencia de mane a
p eca ia y que se encuen a en si uación de al o iesgo de ol e se dependien e. Se
a a de una pe sona con una o a ias en e medades de base, que cuando es án
compensadas pe mi en al anciano man ene su independencia básica, g acias a un
delicado equilib io con su en o no socio- amilia . En es os casos, p ocesos
in e cu en es (in ección, caídas, cambios de medicación, hospi alización, e c.)
pueden lle a a una si uación de pé dida de independencia que obligue a la
necesidad de ecu sos sani a ios y/o sociales. En es os ancianos ágiles la
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
5. Medicación an ipa kinsoniana: su in e upción en el p eope a o io pod ía
inc emen a la igidez y di icul a la en ilación du an e la inducción anes ésica
po lo que se ecomienda con inua con el a amien o a dosis habi uales+
6. Inhibido es de la colines e asa y en e medad de Alzheime : la
i as igmina o el donepezil pueden in e e i con el me abolismo de los
elajan es neu omuscula es y exis en algunos casos desc i os de pa álisis
p olongada después de la adminis ación de succinilcolina (64). Hay que ene
en cuen a que la demencia po si misma inc emen a el iesgo de sínd ome
con usional en el pe íodo pe iqui ú gico.
7. Medicación ca dio ascula : a g andes asgos se ecomienda que los
pacien es con inúen con la e apia habi ual (be abloquean es, an agonis as de
los canales del calcio y las es a inas), ya que és a o ece una p o ección
miocá dica en el pe íodo pe iqui ú gico. Una mención especial me ecen los
inhibido es de la enzima con e ido a de la angio ensina II (IECA) y los
an agonis as de la angio ensina II (ARA-II); y exis en es udios que han
demos ado que es os á macos se asocian algunas eces con hipo ensión
p olongada y ocasionalmen e e ac a ia al a amien o as la inducción
anes ésica. En combinación con los diu é icos empeo an los episodios de
hipo ensión in aope a o ia (65). Se ecomienda la suspensión de los
á macos en e 12-24 ho as an es de la in e ención dependiendo de la ida
media del á maco
En conclusión, se es ima que un e cio de la población de más de 65 años se
some e á al menos a una in e ención qui ú gica an es de su mue e. Po an o, el
anes esiólogo iene un papel c ucial en el pe íodo pe iope a o io. Debe ealiza una
co ec a anamnesis haciendo hincapié en la medicación y las posibles in e acciones
anes ésicas que puedan de i a se.
7.1.2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Muy impo an e, en es e ipo de pacien e es la his o ia nu icional: die a habi ual,
núme o de comidas al día, núme o de alimen os po comida, die as p esc i as,
p oblemas uncionales que a ec en la independencia de come y capacidad pa a
adquisición y p epa ación de los alimen os.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Los as o nos elacionados con la nu ición o man pa e de los g andes sínd omes
ge iá icos po su al a ecuencia en la población anciana y po el ele ado g ado de
incapacidad que conlle an. Un dé ici nu icional aumen a de o ma conside able la
mo bilidad en en e medades c ónicas, es ancias hospi ala ias, ins i ucionalizaciones
y mo alidad po en e medades concomi an es, y empeo a el p onós ico de
en e medades agudas. La desnu ición es in ecuen e en pe sonas mayo es sanas,
pe o muy ecuen e en g upos de ancianos ágiles, hospi alizados,
ins i ucionalizados y en en e mos c ónicos (66).
En España, el 12% de la población gene al p esen a malnu ición, y de ellos el 70%
son ancianos. La mayo ía de los casos de malnu ición se deben a causas
e e sibles, po lo que la in e ención nu icional es undamen al, conjun amen e con
el a amien o e iológico.
El p ime escalón del a amien o de la malnu ición es la alo ación del es ado
nu icional. Se dispone de a ios ins umen os pa a ealiza la: escalas de alo ación
nu icional, pa áme os an opomé icos, bioquímicos y medición de la composición
co po al (67).
7.1.2.1. Valo ación nu icional. En e las escalas de alo ación nu icional
que no equie en pa áme os bioquímicos pa a su alo ación se encuen an el Mini-
Nu i ional Assessmen (MNA) (68, 69), el Sho Fo m Mini Nu i ional Assessmen
(MNA-SF) (70), el DETERMINE Checklis (Nu i ion Sc eening Ini ia i e (71), la
Nu i ion Risk Assessmen Scale Valo ación Global Subje i a (NSI) (72-74), y el
Malnu i ion Uni e sal Sc eening Tool (MUST).
El MNA, es uno de los ins umen os más u ilizados, es á alidado en di e en es
con ex os como domicilios, esidencias y hospi ales, y es á especialmen e diseñado
pa a la de ección del iesgo en ancianos ágiles. Fue diseñado po Nes lé en el año
1.994, se a a de una encues a die é ica de aplicación simple y ápida (unos 10-15
minu os). En ella se iene en cuen a pa áme os an opomé icos sencillos, como el
IMC, la ci cun e encia del b azo y de la pan o illa y la al u a de la odilla. Después
se sigue con una encues a gene al, die é ica y una alo ación subje i a del es ado
nu icional y de salud.
Los p opios au o es han suge ido que se in eg e en la alo ación ge iá ica in eg al.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Valo ación del es ado nu icional: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
Peso: Talla: Al u a alón- odilla:
Índices an opomé icos
1. Índice de masa co po al
0= IMC > 19
1= 19 < IMC < 21
2= 21 < IMC < 23
3= IMC > 23
2. Ci cun e encia b aquial (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < CB < 22
1,0= CB > 22
3. Ci cun e encia de la pie na (CP en cm)
0= CP < 31
1= CP > 31
4. Pé dida ecien e de peso (<3 meses)
0= Pé dida de peso > a 3 kg
1= No lo sabe
2= Pé dida de peso en e 1-3 kg
3= No ha habido pé dida de peso
Pa áme os die é icos
11. ¿Cuán as comidas comple as ealiza al día
(equi alen e a dos pla os y pos e)?
0= 1 comida
1= 2 comidas
2= 3 comidas
12. El pacien e consume
¿P oduc os lác eos al menos una ez al día?
Si No
¿Hue os o legumb es 1 o 2 eces po semana?
Si No
¿Ca nes, pescados o a es dia iamen e?
Si No
0,0= si 0 o 1 Si
0,5= si 2 Si
1,0= si 3 Si
13. ¿Consume u as o e du as al menos 2 eces
po día?
0= No 1= Si
14. ¿Ha pe dido el ape i o? ¿Ha comido menos po
al a de ape i o, p oblemas diges i os, di icul ades de
mas icación o alimen ación, en los úl imos 3 meses?
0= Ano exia ne iosa
1= Ano exia mode ada
2= Sin ano exia
15. ¿Cuán os asos de agua u o os líquidos oma al
día?
0,0= Menos de 3 asos
0,5= De 3 a 5 asos
1,0= Más de 5 asos
16. Fo ma de alimen a se
0= Necesi a ayuda
1= Se alimen a solo con di icul ad
2= Se alimen a solo sin di icul ad
E aluación global
5. ¿El pacien e i e en su domicilio?
0= No 1= Si
6. ¿Toma más de 3 medicamen os po día?
0= Si 1= No
7. ¿Ha habido una en e medad aguda o si uación de
es és psicológico en los úl imos 3 meses?
0= Si 2= No
8. Mo ilidad
0= De la cama al sillón
1= Au onomía en el in e io
2= Sale del domicilio
9.P oblemas neu opsicológicos
0= Demencia o dep esión se e a
1= Demencia o dep esión mode ada
2= Sin p oblemas psicológicos
10. Úlce as o lesiones cu áneas
0= Si 1= No
Valo ación subje i a
17. ¿El pacien e conside a, a si mismo, bien nu ido?
0= Malnu ición se e a
1= No lo sabe o malnu ición mode ada
2= Sin p oblemas de nu ición
18. ¿En compa ación con las pe sonas de su edad,
cómo encuen a su es ado de salud?
0,0= Peo
0,5= No lo sabe
1,0= Igual
2,0= Mejo
Pun uación o al (máximo 30 pun os).
Valo ación: > 24 pun os: es ado nu icional sa is ac o io
17-23,5 pun os: iesgo de malnu ición
< 17 pun os: mal es ado nu icional
Tabla 25. Valo ación nu icional Mini-Nu i ional Assessmen (MNA).
!
!
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.1.2.2. Valo ación an opomé ica (67): se ealiza median e la medición de
peso, alla, pliegue icipi al (masa g asa), pe íme o b aquial (masa p o eica) e
índice de masa co po al (un índice deseable es de 19-25 kg/m2, ad i iendo que en
mayo es de 65 años no son deseables alo es in e io es a 24 ni supe io es a 30,
po que aumen a la mo bimo alidad). Con la edad los alo es su en cambios
impo an es, po lo que exis en ablas de e e encia pa a ancianos. A pa i de los 65
años disminuye la masa mag a (un 6,3% po cada década) a expensas del
componen e p o eico, con pé dida de masa muscula (40%) y un aumen o de la
g asa co po al o al, disminución del agua co po al y de la masa ósea (un 12% en
homb es y un 25% en muje es). Todo ello conlle a una disminución de peso y alla
que a o ece la debilidad y la es icción de la ac i idad ísica.
7.1.2.3. Valo ación pa áme os bioquímicos (67), si en pa a comple a el
es udio nu icional en aquellos pacien es diagnos icados de malnu ición, pe o no
pa a ealiza un c ibado, ya que en di e sas si uaciones, como las en e medades
c ónicas o simplemen e la deshid a ación, pueden al e a los esul ados. En España
se ha alidado un sis ema de c ibado de con ol de desnu ición (CONUT) pa a
de ec a a a és de los pa áme os bioquímicos a aquellos pacien es hospi alizados
con iesgo de desnu ición.
Pa áme os
no mal
le e
mode ada
g a e
Albúmina (g/dl)
Pun uación
> 3,5
0
3,00-3,49
2
2,5-2,99
4
< 2,5
6
Coles e ol (mg/dl)
Pun uación
> 180
0
140-179
1
100-139
2
< 100
3
Lin oci os o ales/ml
Pun uación
> 1.600
0
1.200-1.599
1
800-1.199
2
< 800
3
Ale a de desnu ición
Pun uación
Sin iesgo
0-1
Le e
2-4
Mode ada
5-8
G a e
9-12
Tabla 26.!Valo es CONUT.
!
7.1.2.4. Valo ación de la impedanciome ía bioeléc ica (67): es un
mé odo de cálculo de la composición co po al basándose en la esis encia que un
cue po opone al paso de una co ien e. En unción de la impedancia egis ada se
c ean ecuaciones de eg esión en unción del sexo, la edad, la alla y el peso. Nos
in o ma sob e la can idad de agua, masa mag a y masa g asa que iene el indi iduo,
ya que ese alo elaciona de mane a ap oximada la p opo ción de g asa y músculo
exis en e. A pesa de que no es exac o pa a e alua cambios b uscos de peso
co po al, iene u ilidad en la población obesa.
!
!
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.1.3 SARCOPENIA.
La sa copenia se de inió en un p incipio como la pé dida in olun a ia de masa
muscula asociada con el en ejecimien o. Sin emba go, y aunque no exis e un
consenso único, ecien emen e se ha desc i o que la sa copenia no sólo debe inclui
la pé dida de masa muscula , sino ambién los cambios cuali a i os que acon ecen
en el músculo, la pé dida de ue za y/o po encia muscula debida a dichos cambios,
así como la pé dida de unción secunda ia (75, 76).
La pé dida de masa muscula asociada con el en ejecimien o comienza en la 4ª
década de la ida a un i mo de un 1% anual, se acele a a medida que se en ejece,
y puede llega a pe de se a un i mo del 6% anual en edades a anzadas (77). El
i mo de pé dida es más impo an e y man enido en los homb es, aunque pa an de
una mayo masa muscula , y más ab up o aunque len o en las muje es. Se han
desc i o p e alencias comp endidas en e el 13-20% y el 10-25% en los homb es
ancianos y en muje es más jó enes, espec i amen e, pudiendo llega a a ec a al
30-50% de los homb es mayo es de 80 años y al 16-40% de las muje es.
Pa a el diagnós ico de sa copenia se pueden emplea di e en es écnicas que se
esumen en la siguien e abla (78):
P ác ica clínica
In es igación
Imagen
Resonancia magné ica
Tomog a ía compu a izada
Ul asonog a ía
An opome ía
Peso
Índice de masa co po al
Ci cun e encia b aquial
Ci cun e encia pan o illa
Composición co po al
DXA
BIA
DXA
BIA
Hid odensi ome ía
Po asio ma cado
Ple ismog a ía
Fue za muscula
P enso a de mano
5 le an amien os de silla
P enso a de mano
Ex enso a de odilla
Empuje de pie nas
Función muscula
Velocidad de ma cha
Timed up and go
Sho Physical Pe o mance Ba e y
BIA: bioimpedanciome ía; DXA: densi ome ía.
Tabla 27. Resumen écnicas diagnós icas de la sa copenia.
!
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
El pa ón o o pa a el diagnós ico es la esonancia magné ica (RM), que ha
demos ado una excelen e co elación con la masa muscula en cadá e es. La
omog a ía compu a izada (TC) ambién o ece buenos esul ados. Sin emba go,
es as écnicas son cos osas y de di ícil acceso pa a muchos pacien es, po lo que
ac ualmen e se p econiza el empleo de la densi ome ía (DXA) y de la
bioimpedanciome ía (BIA) en la p ác ica clínica dia ia (79, 80).
La p incipal sin oma ología de la sa copenia es la pé dida de ue za y po encia
muscula es. Sin emba go, és os no son los sín omas habi ualmen e e e idos, sino
que lo son los de i ados de es as condiciones, como el enlen ecimien o de la
elocidad de la ma cha, meno ole ancia al eje cicio…, y en úl ima ins ancia, caídas
e inmo ilidad (81).
Se ha obse ado que la masa muscula y la ue za ienen una elación lineal, ya que
a mayo masa, mayo ue za. Sin emba go, al elaciona ue za o masa muscula
con unción, inicialmen e se obse a una elación lineal, pe o a pa i de un umb al,
po más ue za o masa muscula que se gane, no se mejo a la uncionalidad. Es o
es impo an e pa a en ende po qué las muje es, con meno masa muscula que los
homb es, ealizan las mismas ac i idades de la ida dia ia (78).
El a amien o de la sa copenia (78) se basa undamen almen e en el eje cicio. De
los 4 ipos de eje cicio exis en es (ae óbico, de esis encia, de equilib io y de
lexibilidad), los que han demos ado aumen a la masa muscula en ancianos son
los de esis encia, que además mejo an el equilib io, la lexibilidad, la capacidad
ae óbica y las limi aciones uncionales.
El segundo pila undamen al pa a el a amien o de la sa copenia es el sopo e
nu icional, es imp escindible asegu a un buen pa ón de inges a p o eica pa a
ga an iza una adecuada sín esis. Se ecomienda que el anciano ingie a en e 1 y
1,2 g/kg/dia de p o eínas al día; y se es á es udiando can idades mayo es, de has a
1,6 g/kg/día, y que es as p o eínas sean de al o alo biológico. Se ha demos ado
que an impo an e como el apo e p o eico es el de de e minados aminoácidos
esenciales, como la leucina o su me aboli o be a-hid oxi-be a-me ilbu i a o.
No hay que ol ida que la die a equilib ada, ica en an ioxidan es na u ales ( u as y
e du as) y pob e en g asas sa u adas, puede ambién e i a la pé dida de masa
muscula debida al es és oxida i o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Toda ía no exis e ningún a amien o a macológico ap obado pa a el a amien o de
la sa copenia, aunque nume osos compues os como la i amina D, la es os e ona y
dehid oepiand os e ona, los es ógenos, la ho mona de c ecimien o… es án en ase
de expe imen ación a di e en es ni eles (82).
7.1.4 FRAGILIDAD
No exis e un acue do gene alizado pa a de ini el concep o de agilidad en el
anciano. La agilidad se de ine como un “sínd ome biológico de disminución de la
ese a uncional y esis encia a los es eso es, debido al decli e acumulado de
múl iples sis emas isiológicos que o iginan pé dida de la capacidad homeos á ica y
ulne abilidad a e en os ad e sos”. Siguiendo a Baz án Co és e al (83), la
agilidad pod ía de ini se como la disminución p og esi a de la capacidad de
ese a y adap ación de la homeos asis del o ganismo (homeos enosis) que se
p oduce con el en ejecimien o, es á in luenciada po ac o es gené icos
(indi iduales) y es acele ada po en e medades c ónicas y agudas, hábi os óxicos,
desuso y condicionan es sociales y asis enciales ( igu a 2).
!
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Figu a 2. Concep o de agilidad. (Tomado de Baz án Co és JJ, González-Mon al o JI, Solano Jau ie a
JJ, Ho nillos Cal o M. A ención sani a ia al anciano ágil: de la eo ía a la e idencia cien í ica. Med Clin
(Ba c). 2.000; 115 (18):704-17). (83).
La agilidad compo a, a pa i de un umb al de e minado, una mayo ulne abilidad
del anciano an e la en e medad, un aumen o del iesgo de desa olla de e io o
uncional y la consiguien e dependencia en el desa ollo de ac i idades de la ida
dia ia y, en úl ima ins ancia, la mue e. Una de inición más sencilla de anciano ágil
se ía aquel que aún siendo independien e, iene un ele ado iesgo de hace se
dependien e (1).
La p e alencia de es e sínd ome aumen a de mane a exponencial a medida que se
en ejece, desde un 3,2% a los 65 años, a un 16,3% en los mayo es de 80 años y a
un 23,1% a los 90 años (78).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Cada ez exis e un mayo consenso en que la agilidad es un es ado o condición
que an ecede a la discapacidad, que es á in ínsecamen e unida al enómeno
biológico del en ejecimien o a a és de una pé dida de ese a uncional que o igina
ulne abilidad a es eso es, que en su cons uc o pa ogénico p edomina un
desequilib io ene gé ico-me abólico, y que es un impo an e p edic o de e en os
ad e sos en ancianos (84).
La mane a más empleada y alidada de ca ac e iza es e sínd ome en la p ác ica
clínica dia ia, es la aplicación del eno ipo desc i o po F ied en 2.001 (85).
1. Pé dida de peso no in encionada de 4,600 kg o más, o igual o mayo del 5% del peso co po al en el
úl imo año.
2. Debilidad medida po la ue za p enso a en el quin il in e io , ajus ada po el sexo o índice de masa
co po al.
3. Baja ene gía y esis encia (cansancio au o e e ido), iden i icado po 2 p egun as de la escala CESD-D.
Ha demos ado es a asociado con el consumo de oxígeno en p uebas de e aluación de eje cicio.
4. Len i ud, medida median e la elocidad pa a camina 4,6 me os en el quin ill in e io , ajus ado al peso y
a la al u a.
5. Bajo ni el de ac i idad ísica, en el quin il in e io , de e minado median e el ins umen o Minneso a
Leisu e Time Physical Ac i i y Ques ionnai e.
Tabla 28. Feno ipo de agilidad de F ied.
Se conside a que un suje o es ágil si cumple 3 o más c i e ios, p e ágil si cumple 1
o 2, y no ágil si no cumple ninguno.
Po o den dec ecien e, los c i e ios de agilidad más p e alen es son debilidad,
len i ud, baja ac i idad, ago amien o y pé dida de peso. Sin emba go, el c i e io que
se asoció con más in ensidad al desa ollo inciden e de agilidad en suje os no
ágiles ue la pé dida de peso, seguido del ago amien o, debilidad, baja ac i idad y
len i ud.
Aunque los é minos agilidad, discapacidad y como bilidad es án ín imamen e
elacionados, no son iguales ni ienen las mismas implicaciones. Ya desde F ied en
2.001 (85), se conoce que el 25% de los suje os ágiles no p esen an ni
discapacidad ni como bilidad. Asimismo, se ha desc i o que la agilidad se asocia
con de e io o cogni i o, ánimo dep esi o y mala calidad de ida (86, 87), y de un
mayo núme o de complicaciones en el pos ope a o io (88).
74
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.2. VALORACIÓN DE LA ESFERA FUNCIONAL
Según el “Classi ica ion Commi ee o he Wo ld O ganiza ion o Na ional Colleges,
Academies, and Academic Associa ions o Gene al P ac i ione s / Family Physicians”
(WONCA) la capacidad uncional es la capacidad pa a ealiza o ni el de ealización,
en el sen ido del au ocuidado y en el sen ido de lle a a cabo un papel o una acción
(89). La alo ación uncional, pues, se ía el p oceso di igido a ecoge in o mación
sob e la capacidad del anciano pa a ealiza su ac i idad habi ual y man ene su
independencia en el medio en que se encuen a (90). Se a a de una impo an e
medida pa a cuan i ica los cambios uncionales que su en los pacien es, po
ejemplo, a causa de en e medades y/o a amien os.
Muchos au o es conside an el es ado uncional del anciano como el mejo p edic o
de supe i encia as su ing eso en una unidad ge iá ica (91).
La alo ación uncional se basa en la medición de las capacidades de ealiza las
ac i idades de la ida dia ia e sus discapacidad/dependencia, y de la mo ilidad
e sus limi ación uncional (92).
7.2.1 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Las ac i idades de la ida dia ia se clasi ican en:
7.2.1.1. Ac i idades básicas. Cons i uyen las ac i idades esenciales pa a el
au ocuidado. Miden los ni eles más elemen ales (come , usa el e e e,
con ene es ín e es) y los inmedia amen e supe io es (asea se, es i , anda ).
Son ac i idades anscul u ales y casi uni e sales en la especie humana pues
se ealizan en odas las la i udes y no es á in luidas po ac o es como el
sexo. Su al e ación se p oduce de mane a o denada e in e sa a su
adquisición en la in ancia. Su medida se ealiza median e la obse ación
di ec a.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.3. VALORACIÓN DE LA ESFERA MENTAL.
En la alo ación del es ado men al es impo an e a ende al es udio an o de la es e a
cogni i a, como a ec i a y ene en cuen a las a iables implicadas en la agilidad de
ambas á eas. La agilidad cogni i a depende de una se ie de a iables o gánicas;
ac o es psicosociales, y en idades clínicas, ales como la hipe ensión a e ial,
diabe es melli us, en e medad ce eb o ascula , en e medades i oideas,
insu iciencia enal, en e medad pulmona obs uc i a c ónica, poli a macia y
al e aciones en los ó ganos de los sen idos (46).
7.3.1. Es ado cogni i o.
El es ado cogni i o es el esul ado del uncionamien o global de las di e en es á eas
in elec uales de una pe sona. Se a a de la capacidad pa a ecibi , eco da ,
comp ende , o ganiza y usa la in o mación ecogida po los sen idos. Cualquie
p oceso in e cu en e en el anciano puede p o oca una al e ación en dicha
capacidad.
El obje i o de la alo ación del es ado cogni i o se ía de ec a la p esencia de un
de e io o de la unción cogni i a más o menos acen uado que pueda in lui en las
ac i idades de la ida dia ia del anciano, y, po lo an o, su au onomía. De es a o ma
se pod ía in en a ena dicho de e io o o al menos implan a es a egias lo más
p ecozmen e posible. Sin emba go, como ya hemos mencionado, dicho es ado
puede e se al e ado po mul i ud de p ocesos, ya sean si uaciones de en e medad o
es és social. También in luye el g ado de escola idad del pacien e, la p esencia de
al e aciones senso iales (disminución de la agudeza isual, al e aciones en los
mo imien os ipo pa esia / plejia e c).
Disponemos de escalas de alo ación ápidas, que se pueden ealiza al pie de cada
en e mo en an solo unos minu os, y o as escalas algo más ex ensas que conlle an
un in e oga o io más exhaus i o. Casi odas ellas si en pa a una alo ación inicial y
pa a hace un seguimien o del mismo. El más conocido y usado en la p ác ica clínica
es el Mini-Men al S a e.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.3.1.1. Mini-Men al S a e Examina ion de Fols ein (MMSE). Desc i o en
1.975 po Fols ein po la inexis encia en aquel en onces de cues iona ios
b e es pa a alo a el es ado cogni i o (100). Dado que sob e odo las
pe sonas de edad más a anzada, ienen p oblemas de concen ación du an e
pe iodos de iempo más p olongados, p opone un cues iona io que cons a de
11 p egun as y pa a el cuál se necesi an de 5-10 minu os.
La pun uación máxima es de 30 pun os. El pun o de co e se es ableció en 20,
indicando que una pun uación meno de 20 se e undamen almen e en el
de e io o cogni i o y/o demencia, aunque ambién en el sínd ome con usional
agudo, la esquizo enia y algún deso den a ec i o, pe o nunca en pacien es
ancianos “no males”. Pos e io men e se sugi ió un pun o de co e en 23/24
pun os pa a pacien es mayo es y con bajo ni el de escola ización (101, 102)
Sin emba go, un es udio holandés que aplicó es e es en oc ogena ios y
nonagena ios no demos ó limi aciones debidas a la edad (103).
7.3.1.2. Mini examen cognosci i o (MEC) de Lobo. En 1.979 Lobo e al
(104) desa olla on una e sión adap ada y es anda izada del MMSE en la
población española. Dicha adap ación conlle ó algunas modi icaciones en el
es o iginal, añadiendo 2 nue os í ems ( epe ición de ases y simili udes) y
aumen ando la pun uación o al de 30 a 35 pun os. El pun o de co e se
es ablece en 28.
7.3.1.3. Cues iona io de Es ado Men al Po á il de P ei e . Diseñado po
P ei e en 1.975 (105), incluye 10 í ems de ca ác e pe sonal y gene al.
Explo a la memo ia a co o y la go plazo, la o ien ación, in o mación sob e
hechos co idianos y capacidad de cálculo. Se ideó como es de c ibado, así
como pa a la de e minación del g ado de de e io o cogni i o.
Se an ano ando las espues as e óneas (cada e o suma 1 pun o), que son
las que se suman pa a ene la pun uación o al. Pa a la población de aza
blanca y de ni el cul u al medio se conside a no mal 0-2 e o es, de e io o
cogni i o le e 3-4 e o es, de e io o cogni i o mode ado 5-7 y de e io o
cogni i o impo an e de 8-10. Se pe mi e un allo más si el pacien e no ha
ecibido educación p ima ia y uno menos si iene es udios supe io es. Es
especialmen e ú il en in iden es, pe sonas de edad muy a anzada y
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
anal abe os. Sin emba go iene meno sensibilidad pa a de ec a cambios
le es en el es ado cogni i o.
En nues o país ha sido alidado (106), ecomendando pun os de co e de 3 o
más e o es, en pe sonas que sepan lee y esc ibi , y de 4 o más en pe sonas
anal abe as. Al e na i amen e en el cues iona io alidado se ha sus i uido la
p egun a “¿dónde nació? po “¿cuál es su echa de nacimien o
(día/mes/año)?”
7.3.1.4. Escala de incapacidad psíquica / men al de la C uz Roja. Es la
segunda pa e de la escala ya p esen ada en el apa ado de alo ación
uncional (96). Es una escala sencilla, que alo a la o ien ación, el
compo amien o, el lenguaje y la incon inencia secunda ia al de e io o
cogni i o. La in o mación se ob iene median e anamnesis del pacien e o, si su
capacidad cogni i a no lo pe mi e, de su cuidado o amilia es. Clasi ica a los
pacien es en seis g ados, que an desde un g ado 0 (no mal) has a un es ado
de demencia a anzada (g ado 5). A pa i del g ado 2 se puede habla de que
exis e un de e io o cogni i o.
7.3.1.5. O os es s. También disponemos pa a la alo ación de la es e a
men al de una la ga se ie de es en e los que des aca ía el Tes del eloj,
Se - es , Tes de los sie e minu os (45), De ección del sínd ome con usional
agudo (107). Escala de demencia de Blessed (108), Escala de Hachisky
(diseñada pa a di e encia la demencia ipo Alzheime de la demencia
ascula mul iin a o (109), e c.
7.3.2. Es ado a ec i o / emocional.
En es e apa ado se analiza la es e a emocional y/o a ec i a del anciano. Su inalidad
undamen al es descub i sín omas de dep esión. La dep esión cons i uye un
impo an e p oblema de salud en los ancianos, al e ando su au onomía y
aumen ando la mo bimo alidad (110, 111). Puede enmasca a o os p oblemas
médicos, lle a a con usión de si exis e o no o ganicidad y con undi con un posible
de e io o cogni i o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La p e alencia de la dep esión a ía según el g upo poblacional que es udiemos
(ancianos en la comunidad, ancianos ins i ucionalizados en esidencias o ancianos
hospi alizados), así como en unción de los c i e ios diagnós icos aplicados. Sin
emba go, la mayo ía de los es udios sí coinciden en que se a a de una en idad
in adiagnos icada. Aunque la alo ación psicológica debe ía inclui más es a egias,
casi siemp e queda es ingida al es udio de la dep esión, y, en ocasiones, a la
ansiedad. Aquí nos ocupa emos únicamen e de la dep esión. Exis en nume osos
ins umen os, sin emba go la más u ilizada en el anciano es la escala de dep esión
ge iá ica de Yesa age.
7.3.2.1. Escala de dep esión ge iá ica de Yesa age. La p ime a e sión de
es a escala cons aba de 30 p egun as y ue diseñada en 1.982 a pa i de
a ias escalas de dep esión (112). Pos e io men e se educi ía a 15
p egun as, siendo alidada y usada con g an ecuencia (113). La pun uación
es, más que de ini o ia, una indicación de que pueda se necesa ia una
alo ación psiquiá ica más comple a.
7.3.2.2. Escala de dep esión ge iá ica de 5-í em. Diseñada a pa i de la
escala de Yesa age, pos ulando que incluso és a a eces no es bien acogida
po algunos pacien es debida a su longi ud. En 1.999 Hoyl e al. publica on su
e sión de 5 p egun as de la escala de dep esión ge iá ica (GDS; ge ia ic
dep ession scale) (114), haciendo no a que se a aba más de un elemen o
de c ibaje que de diagnós ico. Si un indi iduo ob iene 2 o más pun os debe ía
se some ido a una e aluación clínica comple a pa a desca a una posible
dep esión. Pos e io men e es a escala ue alidada en o os ámbi os, como
en el hospi al, una esidencia o una consul a (115).
7.3.2.3. Escala de Hammond. Es a escala de alo ación ue desa ollada con
el p opósi o de alo a la exis encia de dep esión en pacien es ge iá icos sin
ene que ecu i al in e oga o io. Hammond e al. (116) jus i icaban su uso
sos eniendo que las o as escalas de alo ación e an más complejas y se
u ilizaban poco a causa del iempo que lle aba ealiza las. En muchos casos
se p ecisaba de pe sonal en enado. P opusie on po ello es a alo ación, que
cons a de 6 í ems, que pueden se con es ados ácilmen e po la en e me a
esponsable del pacien e, únicamen e obse ando el pacien e en su día a día,
ijándose en las ac i udes del mismo. El pun o de co e se es ableció en 3
pun os. Es a escala sin emba go no ha sido aún alo ada en nues o medio.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.4. VALORACIÓN DE LA ESFERA SOCIAL.
Aunque la alo ación social exhaus i a es unción del abajado social, el médico
debe conoce y hace cons a en su his o ia odos aquellos da os que puedan se de
in e és y engan epe cusión p esen e o u u a sob e el anciano. Pe mi e conoce la
elación en e el anciano y su en o no y elabo a es a egias de cuidados.
El en o no social incluye el en o no más p óximo, las elaciones sociales, las
ac i idades sociales, los ecu sos de los que disponen (dine o, i ienda, condiciones
de la misma, u ilización de los ecu sos) y el sopo e social. El análisis de la si uación
social es de e minan e sob e la e olución clínica y uncional; de e mina el bienes a y
la calidad de ida del anciano. Tan o la soledad, la dep esión y la pob eza pueden
se ac o es de mo bimo alidad. Sin emba go, los ac o es que in luyen en la
si uación socioambien al del anciano son complejos y di íciles de cuan i ica .
Globalmen e, se e alúan dos es e as dis in as: los medios humanos y los ma e iales.
Ambos son necesa ios pa a supli el dé ici que p esen a el pacien e o la di icul ad
que conlle a ealiza di e en es p ocesos a causa del en ejecimien o.
Exis en a ios ins umen os de alo ación, pe o ninguno es cuan i a i o y no ienen
g an u ilidad clínica. Las escalas que es udian en su o alidad la unción social son
complejas y ex ensas. Pa a alo a la segu idad en el domicilio pod ía u iliza se una
lis a de comp obación. Aún así, se suele ecu i , como ins umen os de medición
más u ilizados, a:
7.4.1. Escala OARS (Olde Ame ican Resou ces and Se ices) de ecu sos
sociales. P opo ciona in o mación ace ca de cinco á eas: es uc u a amilia y
ecu sos sociales, ecu sos económicos, salud men al, salud ísica y capacidades
pa a la ealización de las ac i idades de la ida dia ia. Es una escala
mul idimensional con un iempo de cumplimen ación a iable. Es pa e de odo un
abo daje in eg al ge iá ico desa ollado en la Uni e sidad de Duke (117). Aquí
alo amos solamen e su aspec o social. E alúa las espues as en una escala de 6
pun os, que an desde excelen es ecu sos sociales (1 pun o) has a el de e io o
social o al (6 pun os). No se suele u iliza mucho y es menos especí ica que la
escala de alo ación socio amilia de Gijón.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
7.4.2. Escala de alo ación socio amilia de Gijón. Es ú il en la de ección del
iesgo social y la p oblemá ica social ya es ablecida en la comunidad (118). Se
e alúan cinco á eas di e en es: la si uación amilia , la i ienda, las elaciones
sociales, el apoyo de la ed social y la si uación económica. Los esul ados de las
di e en es á eas se pun úan de 0 a 4 pun os, ob eniendo, en caso de independencia
social una pun uación máxima de 20.
7.4.3. Escala de Filadel ia (Philadelphia Ge ia ic Cen e Mo ale Scale).
Desa ollada en 1.975 po Law on (119), se ecomienda pa a la medición o
cuan i icación de la calidad de ida. E alúa la ac i ud en e al en ejecimien o, la
insa is acción con la soledad y la ansiedad con un obje i o cla o, el de medi el g ado
subje i o de sa is acción del anciano. Su aplicabilidad es excelen e y sólo se e
limi ada o in e e ida po la p esencia de as o nos del lenguaje (a asias) y de e io o
cogni i o.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
8. VALORACIÓN PERIOPERATORIA EN ANCIANOS
La ci ugía ocupa un luga esencial en la mejo a de la calidad de ida en la población
ge iá ica. Al ededo del 50% de las pe sonas mayo es de 65 años eque i án un
p ocedimien o qui ú gico du an e el es o de su ida. Algunas pa ologías del anciano
que equie en in e ención qui ú gica o ecen algunas peculia idades espec o al
indi iduo jo en.
En pacien es con edad supe io a los 65 años se p esen an con ecuencia cua o
eces supe io a los pacien es más jó enes las siguien es pa ologías: ac u a
p oximal emo al, ca a a as, ca cinoma de p ós a a, ampu aciones de miemb os de
causa ascula ; y con ecuencias dos eces supe io : la hipe o ia benigna de
p ós a a, ca cinoma gás ico, ca cinoma colo ec al, ca cinoma esical, ac u a
e eb al, ac u a hume al y los aneu ismas de la ao a.
El 20% de odas las in e enciones qui ú gicas se ealizan en mayo es de 65 años (y
has a el 50% de las ci ugías u gen es), siendo las más ecuen es o almología y
u ología (50%), ci ugía gene al (33%) y ci ugía o opédica y auma ológica (25%).
Aunque la mo alidad pe iope a o ia es algo supe io en los mayo es de 65 años (5-
10% en e a un 1,5% en jó enes), es o no anula el bene icio de la ci ugía, igual o
mayo que en los indi iduos más jó enes (120, 121).
8.1. P incipios del manejo pe iope a o io en el anciano.
Teniendo en cuen a que odo p ocedimien o debe p ese a la independencia del
anciano, así como e i a el su imien o, se deben conside a los pun os siguien es:
8.1.1. Decisión de la indicación (é ica y médica).
1. Respe a el p incipio bioé ico y legal de au onomía: el anciano debe decidi
sob e la in e ención qui ú gica, con el conocimien o p e io de
iesgo/bene icio. P ocu a la obje i idad en la in o mación ajus ada a la
ealidad. Con ecuencia, las decisiones sob e in e enciones qui ú gicas se
desca gan en la amilia del anciano y no siemp e és e es incapaz de
comp ende y de decidi su u u o. Sin emba go en si uaciones u gen es, se
ha de alo a la opinión de los amilia es y/o ep esen an e legal.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
2. Decisión médica: se deben sopesa al e na i as no qui ú gicas y lucha con a
el enca nizamien o e apéu ico, excesi amen e ex endido con los ancianos
(121).
8.1.2. Valo ación del iesgo de en e medades p eexis en es y su es abilización.
8.1.3. His o ia clínica, explo ación ísica y p uebas complemen a ias.
La his o ia clínica y la en e medad ac ual es la pa e más impo an e de la anamnesis
y su in es consegui una desc ipción comple a de la en e medad. Una o ma de
ealiza una óp ima ecogida de da os es hace lo po apa a os y sis emas, además
de busca sín omas de en e medades con al a p e alencia en ancianos. Algunos
sín omas pueden o ien a a en e medades especí icas en ancianos como se e leja
en la siguien e abla (122).
ORGANO
SÍNTOMA
ENFERMEDAD CAUSANTE
Cambios
ponde ales
.Pé dida g adual de poco peso puede se
no mal
.Pé didas >10% en 3 meses, hay que busca
causa
.Neoplasia
.Dep esión
.En e medad sis émica
.Demencia
Piel
.P u i o
.Xe osis, ic e icia, insu iciencia enal, neoplasia,
hipe i oidismo, ale gia, pa asi osis
Cabeza
.Ce alea
.A e i is de la empo al, dep esión, ansiedad,
a osis ce ical, hema oma subdu al
Ojos
.Deslumb amien o noc u no
.Pé dida de isión cen al
.Pé dida de isión ce cana
.Pé dida de isión pe i é ica
.Dolo ocula
.Ca a a as
.Degene ación macula
.P esbicia
.Glaucoma, pa ología ce eb o ascula
.Glaucoma, a e i is empo al
Oídos
.Pé dida de la audición
.Pé dida de sonido de al a ecuencia
.Neu inoma del acús ico, umo del ángulo
pon oce ebeloso, p esbiacusia, ce umen,
cue po ex año en el conduc o audi i o ex e no,
en e medad de Page , auma ismo sono o,
o o oxicidad a macológica
.P esbiacusia
Boca
.Sensación de quemazón
.Dolo de la p ó esis den al
.Sequedad de boca
.Limi ación del mo imien o lingual
.Pé dida del sen ido del gus o
.Anemia pe niciosa
.P ó esis mal ajus ada
.Fá macos (diu é icos, an ihipe ensi os,
an idep esi os icíclicos, an ihis amínicos),
lesiones en glándulas sali a es po in ecciones
o adio e apia de umo es de cabeza y cuello,
as o nos inmuni a ios (a i is euma oide,
lupus, sínd ome de Sjög en)
.Cánce o al
.In ecciones de boca o na iz, insu iciencia
sup a enal, umo es naso a íngeos, á macos
(an ihis amínicos, an idep esi os), abaco,
adio e apia
Ga gan a
.Dis agia
.Cue po ex año, di e ículo de Zenke ,
es enosis eso ágica, anillo de Scha zi, abaco,
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.Cambios de oz
ic us, umo es
.Tumo es de cue da ocal, hipo i oidismo
Cuello
.Dolo
.A osis ce ical, polimialgia eumá ica
Tó ax
.Disnea de es ue zo
.Dolo
.Disnea pa oxís ica noc u na
.Insu iciencia ca díaca, EPOC, in ecciones
.Angina de pecho, ansiedad, he pes zós e ,
e lujo gas oeso ágico, as o nos de la
mo ilidad eso ágica, cos ocond i is
.Insu iciencia ca díaca, e lujo gas oeso ágico
Diges i o
.Es eñimien o sin o os sín omas
.Es eñimien o con dolo , ómi os y dia ea
.Episodios de dolo abdominal bajo y dia ea
.Incon inencia ecal
.Dolo abdominal bajo
.De ecación cada 2-3 días
.Dolo abdominal posp andial 15-30 minu os
después de come , du ación 1-3 ho as
.Hemo agia ec al
.Hipo i oidismo, hipe pa a i oidismo,
deshid a ación, hipopo asemia, cánce
colo ec al, al a de eje cicio, die a pob e en
ib a, á macos (an iácidos, aluminio, opiáceos,
an icoliné gicos), abuso de laxan es
.Impac ación ecal
.Sínd ome del colon i i able
.Dis unción ce eb al, lesiones de la médula
espinal, cánce ec al, impac ación ecal
.Coli is isquémica, obs ucción, di e iculi is
.Puede se no mal
.isquemia in es inal c ónica
.Hemo oides, angiodisplasia, coli is isquémica,
di e ículos, cánce de colon
Geni al
.A o ia es icula
.No mal
U ina io
.F ecuencia, go eo, cho o débil
.Disu ia con o sin ieb e
.Poliu ia
.Hipe plasia p os á ica, neoplasia de p ós a a,
in ección u ina ia
.In ección u ina ia, p os a i is
.Hipe glucemia, glucosu ia
Muscula
.Dolo de espalda
.Edema muscula p oximal
.A osis, ac u as po comp esión, en e medad
de Page , cánce me as á ico, espondili is,
ube culosis
.Polimialgia eumá ica
Ex emidades
.Dolo en las pie nas
.Edema maleola
.A osis, adiculopa ías (es enosis lumba ,
he nia de disco), claudicación in e mi en e
.Insu iciencia ca díaca, insu iciencia enosa,
hipoalbuminemia
Neu ológico
.Cambio de es ado men al y ieb e
.Cambio de es ado men al sin ieb e
.To peza en a eas que equie en
coo dinación mo o a ina
.Sudo ación excesi a en comidas
.Caída sin pé dida de conciencia
.Ma cha acilan e, emblo
.En umecimien o, ho migueo de los dedos
.T as o nos del sueño
.Síncopes
.In e e encia ansi o ia del habla, ue za
muscula o sensibilidad
.Len i ud
.Meningi is
.Dep esión, demencia, deli ium
.Mielopa ía ce ical, a osis, pa kinsonismo
.Neu opa ía au ónoma
.Pa kinsonismos, os eoa osis, al e aciones
senso iales, ic us
.Pa kinsonismos
.Mielopa ía ce ical, neu opa ía pe i é ica
.T as o nos del i mo ci cadiano, á macos,
apnea del sueño, pie nas inquie as, dep esión,
ansiedad, pa kinsonismo
.Hipo ensión o os á ica o pos u al,
con ulsiones, a i mia ca díaca, es enosis
aó ica, hipoglucemia
Acciden e isquémico ansi o io
.Pa kinsonismos
Tabla 29. Sín omas y p obables en e medades causan es en el pacien e anciano.(Tomado de: López
Jimenez E, Gómez A nedo LL, Al onso Silgue o SA. Anamnesis, explo ación ísica y p uebas
complemen a ias en el anciano. En: Abizanda Sole P, Rome o Rizos L, Sánchez Ju ado PM, Jo dán
Bueso J. Medicina ge iá ica. Una ap oximación basada en p oblemas. Ba celona: Else ie España SL;
2012. 37-44).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Es azonable pensa que los cambios isiológicos que acon ecen du an e el
en ejecimien o se aducen en cambios en los da os de labo a o io. Po ello es di ícil
es ablece alo es de e e encia pa a es e sec o de la población, ya que
habi ualmen e los alo es que se conside an “no males” en las analí icas lo son en
e e encia a las dis ibuciones en la población adul a sana, que no ienen po qué
coincidi con los ancianos. No es inusual que los esul ados de las de e minaciones
analí icas engan di e en es signi icados en la población anciana que en la adul a
jo en (de ahí que no hallamos ecogidos en e nues as a iables del es udio los
da os de labo a o io) como se mues a en la siguien e abla (122).
Bioma cado
Signi icado en jó enes
Signi icado en anciano
U ea ele ada
Insu iciencia enal
Ca abolismo agudo, sang ado diges i o
C ea inina baja
Función enal baja
Baja masa muscula
Albúmina baja
Insu iciencia hepá ica o enal
Malnu ición, agilidad, mal p onós ico
Gammaglobulina baja
Inmunode iciencia
Hepa opa ía, in lamación c ónica, mieloma
Coles e ol ele ado
Riesgo ca dio ascula
Buen es ado nu icional
GGT ele ada
Alcoholismo, coles asis
Hígado de es asis, a e i is de la empo al
LDH ele ada
Hemólisis, daño isce al
Hígado de es asis, umo
Calcio bajo
Hipopa a i oidismo
Dé ici de i amina D, malnu ición
Po asio ele ado
Hipoaldos e onismo
Fá macos, insu iciencia enal
Sodio ele ado
Hipe aldos e onismo
Deshid a ación
PCR
Reac an e de ase aguda
In lamación c ónica de bajo g ado, agilidad
VSG
In lamación c ónica
Neoplasia
Hemoglobina baja
Sang ado
Anemia de as o no c ónico
Volumen co puscula
Alcoholismo
Dé ici de ola o o i amina B12
Tabla 30. Bioma cado es con signi icado di e en e en el pacien e anciano. .(Tomado de: López Jimenez
E, Gómez A nedo LL, Al onso Silgue o SA. Anamnesis, explo ación ísica y p uebas complemen a ias
en el anciano. En: Abizanda Sole P, Rome o Rizos L, Sánchez Ju ado PM, Jo dán Bueso J. Medicina
ge iá ica. Una ap oximación basada en p oblemas. Ba celona: Else ie España SL; 2012. 37-44).
8.2. Valo ación del iesgo qui ú gico.
8.2.1. Riesgo qui ú gico global.
Suele acep a se que la edad po sí sola es un ac o de iesgo qui ú gico, dada la
co elación es adís ica en e la edad y la incidencia de complicaciones
pos qui ú gicas y la mo alidad (5-10% en mayo es de 65 años en e al 0,9% en
indi iduos más jó enes). Sin emba go, exis en cada ez más da os sob e los
bene icios de la ci ugía en los ancianos; así, el po cen aje de complicaciones es
simila en adul os jó enes y en ancianos con es ado acep able sin en e medades
coexis en es (123, 124).
El 30% de los ancianos que se some en a ci ugía ienen es p oblemas médicos
p e ios o más, siendo los más ecuen es la pa ología espi a o ia (30%),
91
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Independien emen e de las ca ac e ís icas del pacien e an es mencionadas, las
complicaciones ca dio ascula es de la ci ugía no ca díaca dependen del iesgo
inhe en e del p ocedimien o ( ipo de ci ugía)
Es a i icación del iesgo
P ocedimien os
Riesgo al o ( iesgo de complicaciones ca díacas >5%)
Ci ugía aó ica y ascula mayo
Ci ugía ascula pe i é ica
Riesgo in e medio ( iesgo de complicaciones ca díacas en e
1% y 5%)
Ci ugía in a o ácica e in ape i oneal
Enda e ec omía ca o ídea
Ci ugía de cabeza y cuello
Ci ugía o opédica
Ci ugía de p ós a a
Ci ugía endo ascula
Riesgo bajo ( iesgo de complicaciones ca díacas < 1%)
P ocedimien os endoscópicos
P ocedimien os supe iciales (piel-subcu áneo)
Ci ugía de ca a a a
Ci ugía mama ia
Ci ugía ambula o ia
Tabla 37. Es a i icación del iesgo ca díaco pa a ci ugía no ca díaca.
La es a i icación del iesgo de los pacien es con los índices expues os
an e io men e, especialmen e con el RCRI de Lee y cols, es de g an u ilidad y se
conside a una ecomendación de ni el I y un g ado de e idencia B según las guías
de la ESC (Eu opean Socie y o Ca diology) (145) publicadas en 2009 .
8.2.2.4. Guía de p ác ica clínica pa a la alo ación del iesgo ca díaco
p eope a o io y el manejo ca díaco pe iope a o io en la ci ugía no ca díaca de
la Sociedad Eu opea de Ca diología (ESC) y de la Sociedad Eu opea de
Anes esiología (ESA) agos o 2.014 (146). Recien emen e (agos o del 2.014) se han
publicado unas guías del manejo p eope a o io ca díaco pa a ci ugía no ca díaca.
Con espec o a las úl imas guías elabo adas en el 2.010 po la ESC/ESA ha habido
una se ie de modi icaciones que amos a desa olla a con inuación.
En la e aluación p eope a o ia, a la ho a de la es imación del iesgo qui ú gico, se ha
hecho una nue a e isión a la ealizada po Boe sma e al (147) en el año 2.010,
añadiendo o os ipos de ci ugía a los dis in os iesgos.
En la ci ugía de al o iesgo, odos es os ac o es o ipos de ci ugía pueden causa
isquemia miocá dica e insu iciencia ca díaca, po lo que debe p es á seles a ención
y, cuando es é indicado, debe á adap a se el plan qui ú gico. Sin emba go, en el
g upo con iesgo bajo, el iesgo ca díaco es insigni ican e, excep o en p esencia de
o os ac o es de al o iesgo especí icos del pacien e.
98

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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Bajo iesgo, < 1%
Riesgo in e medio, 1-5%
Al o iesgo, > 5%
P ocedimien os supe iciales
( piel-subcu áneo)
Abdominal
Ci ugía ascula mayo y aó ica
Mama
Ca ó ida sín omá ica
Ci ugía ascula pe i é ica abie a o
ampu ación o omboembolec omía
Den al
Angioplas ia a e ial pe i é ica
Ci ugía duodeno-panc eá ica
Endoc ina: i oides
Repa ación endo ascula de
aneu isma
Resección hepá ica o ci ugía ías
bilia es
Ocula
Ci ugía de cabeza y cuello
Eso aguec omía
Recons uc i a
Neu ológica o o opédica
mayo
Ci ugía de pe o ación in es inal
Ca ó ida asin omá ica
U ológica o ginecológica
mayo
Sup a enalec omía
Ginecológica meno
T asplan e enal
Cis ec omía
O opédica meno
In a o ácica no mayo
Neumonec omía
U ológica meno
T asplan e pulmona o hepá ico
Tabla 38. Es imación del iesgo qui ú gico modi icado.
!
!
En lo e e en e a la capacidad uncional no hay cambios, pe o sí los hay al alo a los
índices de iesgo ca díaco. Los índices clásicos desa ollados po Goldman (1.977),
De sky (1.986) y Lee (1.999) son muy conocidos, y se ha is o que en és e úl imo los
pacien es no podían se conside ados como una coho e media, no seleccionada, de
ci ugía no ca díaca, ya que a ias especialidades como la ci ugía o ácica, ascula u
o opédica es aban ep esen ados en exceso. Además dicho índice no enía
su icien e pode es adís ico pa a e ela una amplia gama de de e minan es de
e en os ca díacos, y a ios es udios de alidación ex e nos indicaban que el índice
de Lee p obablemen e ue a subóp imo pa a la iden i icación de pacien es con
múl iples ac o es de iesgo (147). Se dispone de e idencia de que una clasi icación
más de allada, como la u ilizada en el modelo E asmus, o ece una mejo
disc iminación del iesgo (147), en donde la u ilización de una clasi icación de allada
del ipo de ci ugía y de la edad aumen ó el alo p onós ico pa a los e en os
ca díacos pe iope a o ios.
!
Ca ác e ís icas clínicas
Índice Lee
Modelo E asmus
Ca diopa ía isquémica
(angina de pecho y/o IM)
X
X
Riesgo qui ú gico
Ci ugía de al o iesgo
Ci ugía de iesgo al o, in e medio-al o,
in e medio-bajo, bajo.
Insu iciencia ca díaca
X
X
Ic us/AIT
X
X
Diabe es melli us que
equie e a amien o con
insulina
X
X
Dis unción enal/hemodiálisis
X
X
Edad
X
Tabla 39. Índice de Lee y modelo E asmus: ac o es clínicos de iesgo u ilizados pa a la es a i icación del iesgo
ca díaco p eope a o io (142, 147).
99
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Un ma cado biológico, o bioma cado , es una ca ac e ís ica que se puede medi y
e alua obje i amen e y es un indicado de las al e aciones en los p ocesos o
espues as biológicas y pa ogénicas a in e enciones e apéu icas. En el con ex o
pe iope a o io los bioma cado es pueden di idi se en ma cado es de isquemia y
daño miocá dico, de in lamación y de dis unción del en ículo izquie do (VI), como
son las oponinas ca díacas T e I, la p o eína C eac i a (PCR), el pép ido
na iu é ico ce eb al (BNP) y la acción amino e minal de su p opép ido (NT-
p oBNP). Sin emba go, no puede ecomenda se el uso sis emá ico de bioma cado es
sé icos como índice de daño celula en pacien es p og amados pa a ci ugía no
ca díaca.
Las p uebas no in asi as p eope a o ias p opo cionan in o mación sob e es
ma cado es de iesgo ca díaco: dis unción VI (di e en es p uebas de imagen), la
isquemia miocá dica (elec oca diog ama u o as écnicas de imagen no in asi as) y
las al e aciones en las ál ulas ca díacas (ecoca diog a ía ans o ácica s
anseso ágica).
An es de la ci ugía no ca díaca, la unción del VI en eposo puede e alua se
median e en iculog a ía con adionúclidos, omog a ía compu a izada po emisión
mono o ónica (SPECT), ecoca diog a ía, esonancia magné ica (RM) o omog a ía
compu a izada (TC) mul ico e (148). No se ecomienda la ecoca diog a ía
sis emá ica pa a la e aluación p eope a o ia de la unción VI, pe o puede ealiza se
en pacien es asin omá icos p og amados pa a ci ugías de al o iesgo.
Si conside amos las p uebas no in asi as pa a la de ección de ca diopa ía
isquémica, enemos que la p ueba de es ue zo en cin a con ínua o la e gome ía con
bicicle a son los mé odos de elección pa a la de ección de isquemia, pe o en
pacien es con una capacidad de eje cicio limi ada, las p uebas de es és
a macológicas con écnicas de imagen po pe usión nuclea o ecoca diog a ía son
las más adecuadas. La RM ambién puede u iliza se ya que pe mi e alo a an o la
pe usión como la mo ilidad pa ie al, ya sea du an e el es és o en eposo (149). La
TC se puede u iliza pa a la de ección de calcio en las co ona ias, lo que e leja
a e oscle osis co ona ia, además, la TC po haz de elec ones y la TC mul ico e
pe mi en la angiog a ía no in asi a.
Finalmen e, la p ueba de es ue zo ca diopulmona (PECP) pe mi e una e aluación
gene al de la espues a in eg ada de los apa a os espi a o io, ca dio ascula y
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
locomo o . La PECP es una e gome ía que se ealiza en bicicle a o cin a con ínua en
la que se miden los gases inspi ados y espi ados median e una masca illa o ga as
nasales. Po úl imo la angiog a ía co ona ia es un p ocedimien o diagnós ico
ampliamen e u ilizado, pe o a a ez es á indicada pa a la alo ación del iesgo en el
con ex o de la ci ugía no ca díaca.
Al e e i nos a las es a egias de educción del iesgo enemos la es a egia
a macológica y la e ascula ización. En e los p ime os pod emos usa los
bloqueado es be a, es a inas, ni a os, inhibido es de la enzima de con e sión de la
angio ensina (IECA), bloqueado es de los canales de calcio, i ab adina, agonis as de
los ecep o es al a-2, diu é icos, aspi ina y a amien o an icoagulan e. En lo e e en e
a la e ascula ización, los pacien es con ca diopa ía isquémica es able que equie an
una ci ugía que pueda pospone se du an e a ios meses o incluso un año, la ci ugía
de bypass ao oco ona io (CABG) sigue siendo el a amien o de elección, pe o la
in e ención co ona ia pe cu ánea (ICP) es una al e na i a a ene en cuen a,
ecomendándose la implan ación de s en s sin ecub i pa a e i a un aplazamien o
innecesa io de la ci ugía. En el caso de los pacien es con en idades ca díacas
ines ables, y siemp e que la en idad clínica que equie e ci ugía no ca díaca no
ponga la ida en pelig o, debe da se p io idad al diagnós ico y al a amien o de la
ca diopa ía, y se debe ac ua con especial cuidado e i ando el a amien o
an icoagulan e y/o an i ombó ico muy in ensi o, debido al aumen o del iesgo de
hemo agia secunda ia a la en idad qui ú gica subyacen e. En el caso excepcional de
angina ines able y ul e io ci ugía no ca díaca, se ecomienda el uso de s en s sin
ecub i al obje o de no e asa la ci ugía más de es meses.
!
En idades ca díacas ines ables
. Angina de pecho ines able
. Insu iciencia ca díaca aguda
. A i mias ca díacas signi ica i as
. En e medad al ula sín omá ica
. In a o de mioca dio ecien e (en los úl imos 30 días, según la de inición uni e sal) e
isquemia miocá dica esidual
Tabla 40. En idades ca díacas ines ables.
101
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
!
Fac o es clínicos de iesgo
. Angina de pecho
. In a o de mioca dio p e io (según la de inición uni e sal)
. Insu iciencia ca díaca
. Ic us/acciden e isquémico ansi o io
. Dis unción enal (c ea inina sé ica> 2mg/dl o un acla amien o de c ea inina< 60 ml/min)
. Diabe es melli us que equie e a amien o con insulina
Tabla 41. Fac o es clínicos de iesgo.
Finalmen e, una ez que el pacien e ha sido es a i icado adecuadamen e, pod emos
p ocede a aplica las guías de p ác ica clínica ecomendadas po la ESC/ESA 2.014
(146).
!
!
Tabla 42. Algo i mo de ac uación alo ación p eope a o ia ca díaca en ci ugía no ca diaca. ESC/ESA
2.014.
G ados de Recomendación
De inición
Clase I
E idencia y/o acue do gene al de que un de e minado p ocedimien o
diagnós ico/ a amien o es bene icioso, ú il y e ec i o.
Clase II
E idencia con lic i a y/o di e gencia de opinión ace ca de la
u ilidad/e icacia del a amien o.
Clase IIa
El peso de la e idencia/opinión es á a a o de la u ilidad/e icacia.
Clase IIb
La u ilidad/e icacia es á menos es ablecida po la e idencia/opinión.
Clase III
E idencia o acue do gene al de que el a amien o no es ú il/e ec i o
y en algunos casos puede se pe judicial
Tabla 43. De inición de g ados de ecomendación.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Ni eles de e idencia
Ni el de e idencia A
Da os p oceden es de múl iples ensayos clínicos con dis ibución alea o ia o
me aanálisis
Ni el de e idencia B
Da os p oceden es de un único ensayo clínico con dis ibución alea o ia o de
g andes es udios sin dis ibución alea o ia
Ni el de e idencia C
Consenso de opinión de expe os y/o pequeños es udios, p ác ica habi ual.
Tabla 44. De inición de ni eles de e idencia.
La ac i ud an e las di e en es pa ologías ca dio ascula es se de allan a con inuación
(150).
• Ca diopa ía isquémica.
Angina es able. Man ene el a amien o an ianginoso has a la mañana de la
ci ugía.
1. Be a-bloquean es: e i a el e ec o « ebo e» de la sup esión b usca.
Además, la mayo ía de es udios mues an que los be a-bloquean es
educen la isquemia pos ope a o ia en pacien es con en e medad
ca dio ascula .
2. Ni a os: sus i ui los ni a os o ales po ansdé micos, o si uese
necesa io, in a enosos.
3. Calcio-an agonis as: no exis en muchos da os sob e el manejo óp imo
pe iope a o io de los calcio-an agonis as. No es á desc i o un sínd ome de
sup esión, pe o an e discon inuación b usca, puede apa ece
asoespasmo se e o en pacien es en los que se han ealizado écnicas
de e ascula ización co ona ia.
4. Agen es hipolipemian es: los de i ados del ácido niacínico, ib a os e
inhibido es de la HMGCo A educ asa pueden causa miopa ía y
abdomiolisis. Se ecomienda discon inua el a amien o con es os
á macos, excep o en pacien es con al o iesgo ca dio- ascula , en los
que se debe con inua con las es a inas en el pe íodo p eope a o io.
Angina ines able o de ecien e comienzo. Es udio y e ascula ización co ona ia
en ci ugía elec i a.
In a o agudo de mioca dio ecien e. Re asa la ci ugía elec i a al menos 6
meses y medi iso ópicamen e la acción de eyección en icula izquie da.
Aplica ca é e de Swan-Ganz si el in a o es in e io a 3 meses.
103

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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
• Val ulopa ías.
P o ilaxis pa a endoca di is (151). En ins umen ación den a ia, eso ágica y
espi a o ia debe cub i se Es ep ococo i idans. En ins umen ación
gas oin es inal (excep o eso ágica) y geni ou ina ia debe u iliza se un an ibió ico
ac i o en e a en e ococo.
Es enosis aó ica. Realiza ecog a ía p eope a o ia. Si es g a e o sin omá ica,
alo a angiog a ía y/o ecambio al ula . En ci ugía u gen e, ealiza
moni o ización hemodinámica.
Insu iciencia aó ica. E i a á macos que aumen en la egu gi ación ( asop eso es
y b adica dizan es).
• Insu iciencia ca diaca.
En el 70% de los en e mos, apa ece en la p ime a ho a as la ci ugía, siendo la
causa más ecuen e la sob eca ga de luidos. En los en e mos con an eceden es
de insu iciencia ca diaca, y con olados con medicación o al, és a debe
man ene se has a el momen o de la ci ugía y luego einicia se ía o al. Respec o
a los IECA/ARA II es azonable su e i ada en la mañana de la ci ugía, po
p esen a se con ecuencia hipo ensión du an e la inducción anes ésica. El uso de
diu é icos, no es á consensuado en el p eope a o io, po iesgo de hipokaliemia y
de hipo ensión. En gene al, se ecomienda e i a 24-48 an es de la ci ugía y
einicia cuando se einicie la inges a o al. En caso necesa io, pueden u iliza se
ía enosa.
• A i mias.
Sup a en icula es. Son las más ecuen es, deben a a se las causas
desencadenan es e in en a e e i a i mo sinusal.
Ven icula es. Hay que a a las causas desencadenan es.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Ma capasos. Si el en e mo es po ado de ma capasos, debe in o ma se debido a
la posible in e e encia con el elec obis u í.
• Hipe ensión a e ial.
La p esencia de ci as dias ólicas supe io es a 100 mmHg es un ac o de iesgo
de complicación ca diaca pos ope a o ia, po lo que debe a a se
p eope a o iamen e y man ene se el a amien o an ihipe ensi o has a el día de la
ci ugía. El a amien o de la hipe ensión a e ial pos ope a o ia debe se cau eloso
ya que puede induci hipo ensión con hipope usión ce eb al y/o isquemia
miocá dica subsecuen e.
8.2.3. Riesgo qui ú gico espi a o io.
Los p incipales ac o es de iesgo según Seymou (152) son la exis encia de
en e medad pulmona p eope a o io, el hábi o abáquico en los 6 meses p e ios, las
incisiones p óximas al dia agma y la depleción de olumen. En es os pacien es se
debe hace gasome ía basal y espi ome ía.
De inen el al o iesgo: pCO2 > 45 mmHg, FVC < 70%, FEV1 < 2,1, Peak Flow < 250
l/min, VR/CPT 1/2 edad en años. La pO2 p e ia no es un ac o de iesgo espi a o io,
aunque la hipoxemia pos qui ú gica es el induc o más impo an e de la isquemia
miocá dica (153)
Las complicaciones más ecuen es son a elec asias (17%), b onqui is aguda (12%) y
neumonía (10%). Las espi a o ias causan el 20-30% de las complicaciones
p e enibles.
Las siguien es ac uaciones disminuyen el iesgo espi a o io (154):
1. Abandona el abaco du an e las 8 semanas p e ias a la in e ención.
2. Si exis e al e ación de las p uebas de unción espi a o ia, con iene ealiza
una “higiene espi a o ia” du an e las 48-96 ho as p e ias, con nebulización
median e b oncodila ado es, isio e apia con inspi ación p o unda pa a
p e eni a elec asias y, si es á indicado, es e oides o an ibió icos. T as la
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
ci ugía pueden se necesa ias la p esión posi i a con inua en las ías aé eas
y maniob as de expansión pulmona .
3. Se debe p ocu a a a el dolo , ins au a la mo ilización p ecoz y e i a con
p on i ud el uso de sonda nasogás ica.
4. E i a anes esia con g andes concen aciones de oxígeno, que a o ecen las
a elec asias.
5. Man ene a amien o con inhalado es be aagonis as (albu e ol, salme e ol,
me ap o e enol, o mo e ol) y an icoliné gicos ( io opio, ip a opio) en
pacien es con en e medad pulmona obs uc i a c ónica, has a la mañana de
la ci ugía, po habe se demos ado educción de complicaciones
pos qui ú gicas. Se ecomienda que en caso de u ilización de eo ilina, és a
se e i e la noche p e ia a la ci ugía, po iesgo de oxicidad a ni eles
lige amen e supe io es a los del ango e apéu ico.
8.2.4. Riesgo qui ú gico en la homeos asis hid oelec olí ica.
1. Valo ación p eope a o ia. Medi siemp e el ni ógeno u eico en sang e (BUN),
elec oli os, c ea inina y u ianálisis. Si se de ec a aumen o de BUN o de
c ea inina, se deben desca a ac o es p e enales y pa ología pos enal. Si
exis e insu iciencia enal c ónica, con iene medi el acla amien o de
c ea inina. Es p eciso alo a la olemia. La hipo olemia es el ac o de iesgo
más impo an e de nec osis ubula aguda. Si se ha de u iliza adiocon as e
( umo es, ascula ), hay que asegu a una olemia adecuada (especialmen e
en diabé icos y en mieloma múl iple). Si exis e hipe ensión a e ial, se debe
disminui p og esi amen e la p esión dias ólica has a consegui ci as
in e io es a 110 mmHg. Un descenso ápido pod ía al e a la p esión de
pe usión enal.
2. Complicaciones.
- Insu iciencia enal aguda (IRA). Su incidencia en el pos ope a o io es
del 25-30%. Se asocia a una mo alidad del 60%. Las ci ugías que
en añan más iesgo son: ca diaca, aneu isma abdominal e ic e icia
obs uc i a. La causa p e enal es la más p e alen e, siendo de mejo
p onós ico la IRA no oligú ica.
106
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
- Deplección de olumen. En los en e mos some idos a ci ugía gene al,
la deplección de olumen in a ascula es la anomalía más ecuen e.
Gene almen e es secunda ia a hipona emia, desempeñando un papel
p edisponen e un pe íodo p olongado sin inges a, el consumo de
á macos y las en e medades asociadas (insu iciencia ca diaca, e c.).
La in usión de líquidos debe se indi idualizada; no pueden segui se
pau as con encionales pa a adul os debido al mayo iesgo de
insu iciencia ca diaca po sob eca ga .
- Al e ación del po asio. La hipopo asemia gene almen e po diu é icos y
pé didas en ci ugía gas oin es inal. La hipe po asemia habi ualmen e
en el ma co de una insu iciencia enal aguda, en pa icula en
diabé icos con hipoaldos e onismo.
- Acidosis me abólica. Más ecuen e en ancianos y de e iología
mul i ac o ial.
3. Cuidado pos ope a o io. Vol e en cuan o sea posible a la ía o al. Medi
pé didas de líquidos y epone las, guiándose po el sodio plasmá ico. La
ob ención de un olumen u ina io adecuado en el pos ope a o io es un da o
de buen p onós ico. La con e sión del acla amien o de agua lib e (que debe
se nega i o en el pos ope a o io) en ce o o en posi i o es un ac o p edic o
de nec osis ubula . Si se de ec a una IRA, una ez desca adas las causas
e e sibles, se deben adop a maniob as que eduzcan su g a edad. Es
p eciso e i a á macos ne o óxicos en el pe íodo pe iope a o io.
8.2.5. P e ención del omboembolismo enoso (155).
Des acan los ac o es de iesgo: ci ugía de más de 45 minu os, inmo ilidad,
ombosis p e ia, cánce , obesidad, a ices, insu iciencia ca diaca e in ección. Es os
ac o es de iesgo son acumula i os. Se debe hace p o ilaxis en odos los ancianos
qui ú gicos, excep o en la ci ugía meno , en la que es su icien e la pau a de
deambulación p ecoz. La incidencia de ombosis enosa p o unda (TVP) es ele ada
(22% en ci ugía gene al y un 49% en la ci ugía o opédica u gen e). Con ecuencia
es oligosin omá ica, al igual que el omboembolismo pulmona que cu sa de o ma
silen e en el 70% de los casos.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
9.2. The cumula i e illnes a ing scale (CIRS). Diseñado en 1.968 po Linn e al
(170). Recoge odas las pa ologías concomi an es que pueda ene el pacien e,
clasi icándolas po ó ganos y sis emas. Den o de cada sis ema se le a ibuye una
pun uación según la a ección sea ninguna, le e, mode ada, se e a, muy se e a o
que comp ome e la ida del pacien e. Es a pun uación es de 0-4. Si en algún sis ema
hubie a más de una a ección, se elige aquella que ep esen e una mayo g a edad.
Los sis emas implicados son 14 y se han clasi icado de la siguien e mane a: co azón;
ascula ; hema opoyé ico; espi a o io; ojos, oídos, na iz, ga gan a y la inge; ac o
gas oin es inal supe io ; ac o gas oin es inal in e io ; hígado; iñón; geni ou ina io;
musculoesquelé ico y egumen os; neu ológico; endoc ino, me abólico y mamas;
en e medades psiquiá icas.
La alo ación inal se puede hace de di e en es o mas:
• Núme o de ca ego ías implicadas.
• Pun uación o al.
• Pun uación media.
• Núme o de pa ologías “g ado 3” o “g ado 4”.
Es e índice ha su ido mul i ud de modi icaciones en los úl imos años, de al o ma
que exis en au o es que han sacado lib os de ins ucciones pa a el mismo, y se han
incluido no edades pa a poblaciones especí icas como lo puede se la ge iá ica,
pasando a llama lo CIRS-G (171).
Exis e una amplia expe iencia en el uso de es e índice. Se ha elacionado con la
mo alidad, ecuencia de hospi alización, es ancia, eing esos, uso de á macos,
esul ados analí icos ano males, incapacidad uncional e c. Su adminis ación es algo
más di ícil que la del índice de Cha lson. Requie e un cie o en enamien o p e io y
un manual de ins ucciones. Se han ideado e siones compu a izadas, pe o aún así
su aplicación esul a complicada (172).
9.3. Índice de en e medades coexis en es (The Index o Coexis en Diseases;
ICED). Desa ollado inicialmen e en 1.987 po G een ield e al (173) pa a alo a la
in ensidad de a amien o en pacien es con cánce de mama y pa ología
concomi an e. Consis e en dos escalas, una ísica y o a uncional. La p ime a alo a
las pa ologías p esen es y les a ibuye una pun uación de 0 a 4, de o ma simila al
CIRS. Exis en 14 diagnós icos mayo es: en e medad ca diaca o gánica, ca diopa ía
isquémica, a i mias y p oblemas de conducción, insu iciencia ca diaca conges i a,
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
hipe ensión, en e medad ce eb o ascula , en e medad ascula pe i é ica, diabe es
melli us, en e medades espi a o ias, neoplasias, en e medades hepa obilia es,
ne opa ías, a i is y pa ología gas oin es inal. Exis e un manual pa a ag upa las
di e en es en e medades. La pa e uncional clasi ica 12 pa áme os del 0 al 2; es os
pa áme os son: ci culación, espi ación, neu ológico, es ado men al, u ina io, ecal,
comida, deambulación, ans e encia, isión, audición y habla. Pos e io men e las
escalas se uni ican po medio de un p ocedimien o pa a ob ene un alo medio. Es e
sis ema es algo más complicado de aplica y p ecisa de un en enamien o p e io.
9.4. Índice de Kaplan. El índice de Kaplan (174), se desa olló especí icamen e pa a
in es igación en diabe es y clasi ica la como bilidad en ascula (hipe ensión,
ca diopa ía, en e medad ascula pe i é ica, e inopa ía y ce eb o ascula ) y no
ascula (el pulmón, el hígado, los huesos y el iñón), dando pun uaciones del 0 al 3
dependiendo de la se e idad. La pun uación inal es la de la pa ología con mayo
se e idad. Exis en dos adap aciones: El Modi ied Medical Como bidi y Index (175) y
el Adul Como bidi y E alua ion 27 (ACE- 27) (176).
9.5. Ge ia ics index o como bidi y (GIC). Es e índice clasi ica a los pacien es en 4
ca ego ías c ecien es de como bilidad somá ica (177). Se de ine en base a la
in o mación ob enida ace ca del núme o de en e medades y la se e idad de las
mismas según la clasi icación de G een ield’s (G een ield’s Indi idual Disease
Se e i y Index) (IDS) (178).
• La ca ego ía I incluye pacien es con una o más condiciones con ISD= 1 o
in e io .
• La ca ego ía II incluye pacien es con una o más condiciones con IDS= 2.
• La ca ego ía 3 incluye pacien es con una condición con IDS= 3, o as
condiciones con IDS= 2 o in e io .
• La clase IV incluye pacien e con dos o más condiciones con IDS= 3 o una o
más condiciones con IDS= 3, o una o más condiciones con IDS= 4.
9.6. Ch onic Disease Sco e. Es un índice que se basa undamen almen e en la
edad, el géne o y el uso o inges a p e ia de á macos (179). Exis en a ias e siones,
siendo la de Cla k e al (180) quizás la más ú il, según es udios pos e io es de
alidación (181).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
9.7. Índice de Wal e . Desa ollado en 2.001 po Wal e e al (182), más que como
índice de como bilidad únicamen e, es á pensado como índice p onós ico. Se ideó en
pacien es ge iá icos, de 70 años o más de edad con un año de seguimien o, y se
es imó la mo alidad al año de al a de la hospi alización. Los pa áme os incluidos
son: a iables demog á icas, es ado uncional, diagnós icos médicos y alo es de
labo a o io. El índice incluye seis ac o es de iesgo independien es de mo alidad:
sexo masculino, núme o de ac i idades de la ida dia ias dependien es al al a
(de e minadas con el índice de Ka z) insu iciencia ca diaca conges i a, cánce , ni el
de c ea inina supe io a 3,0 mg/dl, y albúmina sé ica baja.
En un es udio compa a i o p ospec i o, el Ge ia ic Index o Como bidi y ue
conside ado como el mejo p edic o de supe i encia en la población anciana (183).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
10. CIRUGÍA GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE GERIÁTRICO.
Como consecuencia de los cambios isiopa ológicos en los pacien es de edad
a anzada, son ecuen es las mani es aciones gas oin es inales que puedan p ecisa
algún ipo de in e ención qui ú gica (184).
Así, podemos des aca las siguien es (35, 185):
10.1. Pa ología eso ágica. La neoplasia eso ágica, poco ecuen e en gene al pe o
con cie a endencia a p esen a se en edades a anzadas, equie en un manejo
indi idualizado pa a selecciona la e apéu ica más ap opiada en el pacien e
ge iá ico (186, 187).
Es ecuen e la disminución de la pe is alsis eso ágica y el descenso de la p esión en
el es ín e eso ágico in e io , po lo que el e lujo gas o-eso ágico iende a es a
p esen e con ecuencia en el pacien e anciano (188). La ci ugía an i e lujo en es e
ipo de pacien es, aunque suele ealiza se de o ma in ecuen e, pa ece ene buenos
esul ados en é minos de mo bilidad y pos e io calidad de ida (189).
10.2. Pa ología gas o-duodenal. La úlce a pép ica y sus es p incipales
complicaciones (hemo agia, las más ecuen e; pe o ación u obs ucción) suelen
p esen a se con ecuencia en pacien es mayo es (190). Su manejo no debe di e i
del de pacien es más jó enes (191).
La ci ugía de la neoplasia gás ica ha demos ado asas de supe i encias simila es
a pacien es jó enes y poca asa de complicaciones, especialmen e en cánce es
p ecoces y con ci ugía lapa oscópica (192). En algunos es udios se ecomienda no
obs an e no some e de o ma sis emá ica a ci ugía a los pacien es muy ancianos
po ado es de neoplasias gás icas a anzadas (193).
10.3. Pa ología del in es ino delgado y pa ed abdominal. La obs ucción es el
p oblema qui ú gico más ecuen e de los ancianos. Las adhe encias, las he nias,
especialmen e las inguinales, y la neoplasia, la causa más ecuen e de obs ucción.
Se han llegado a plan ea p oblemas é icos en el manejo del pacien e demenciado
(194), pe o lo habi ual es conside a que no debe habe di e encias en su abo daje
e apeú ico con espec o a o os g upos e a ios.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La incidencia de en e medad in lama o ia in es inal aumen a con la edad, pe o las
complicaciones de es e as o no se elacionan más con el iempo de e olución de la
en e medad que con la edad de po sí (195).
En caso de p esen a se isquemia mesen é ica, la edad cons i uye un ac o p edic o
nega i o (196), pe o no se han encon ado di e encias signi ica i as en cuan o a
esul ados en la población muy anciana (197).
10.4. Pa ología bilia . Cons i uyen ap oximadamen e un 20% de las in e enciones
abdominales. Exis e una mayo incidencia de cálculos bilia es y en consecuencia,
ambién de sus complicaciones como la colecis i is aguda (198), la panc ea i is aguda
(199), la colangi is (200) y la coledocoli iasis (201).
10.5. Pa ología colo ec al. En e medad di e icula (202), apendici is aguda (203),
ól ulos (204), coli is isquémica (205), hemo agia diges i a baja (angiodisplasia y
di e ículos) (206) y p olapso ec al son pa ologías des acables. Sin emba go, la más
impo an e po su ele ada incidencia con la edad, es el ca cinoma colo ec al (207,
208).
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
11. EL PACIENTE NONAGENARIO.
Jun o con Japón y Suecia, España es uno de los países con mayo espe anza de
ida. Si es a endencia con inúa, la mayo ía de los niños nacidos a pa i del año
2.000 i i án pa a celeb a su cen ena io (209).
Du an e las úl imas décadas el segmen o poblacional que más se ha desa ollado es
el de las décadas más a anzadas (mayo es de 85 años). Tan o es así que la
ep esen ación adicional de la dis ibución de la población con o ma pi amidal es á
cambiando, y es á adqui iendo una o ma apezoidal/ ec angula . En ella, el núme o
de indi iduos jó enes es cada ez más simila al de los ancianos (210). Así pues, en
los úl imos años la OMS (O ganización Mundial de la Salud) ha di idido a la
población anciana en dos ca ego ías: la e ce a edad o ancianos jó enes (de 65 a 85
años), y la cua a edad o ancianos añosos (mayo es de 85 años) (209, 211).
Todos es os cambios demog á icos plan ean desa íos en el á ea de la salud a
dis in os ni eles: desde un pun o de is a económico, la cua a edad consume y de
o ma p og esi a ecu sos cada ez más escasos (212).
Desde un pun o de is a social su gen p oblemas disc imina o ios y en los hospi ales
se alude a es os pacien es como “bloqueado es de camas” (213) o se habla de
“ageism” (214). En es a misma es e a social ambién se plan ean los p oblemas de
dependencia y de ca ga amilia .
O o dilemas cuyas soluciones son aún más complejas su gen en el plano é ico, las
cues iones sob e cuán o debe p olonga se la ida, o has a qué pun o se debe e i a
la mo alidad sin ene en cuen a la mo bilidad son undamen ales y sus espues as,
muy con o e idas (194, 213). Finalmen e, desde la pe spec i a médica, el p incipal
p oblema sob e es a población es la al a de conocimien o, se es udian mucho más
las en e medades elacionadas con la ejez, que a los pacien es ancianos como
g upo indi idual y con ca ac e ís icas p opias (215).
Pa a in en a comp ende el alcance, la in e acción y las consecuencias de es e
conjun o de ac o es en los pacien es añosos, es ú il ecu i a un buen conocimien o
del en ejecimien o. Tal conocimien o p e ende a icula los hallazgos clínicos y
pa ológicos con las ealidades económica y social de es os pacien es, a in de
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
consegui una isión más gene al de los p oblemas que se plan ean, y pode o ece
así un ap oximación e apéu ica in eg al.
Como p o esionales médicos, sólo con amos con la de inición clínica (que es más
una alo ación que una de inición) pa a cuan i ica el g ado de en ejecimien o; y és a
se basa en la e aluación de cie as unciones, inco po adas al “Comp ehensi e
Ge ia ic Assessemen ” (216), que ca ac e ís icamen e declinan con la edad. En e
ellas es án la agilidad, la dependencia, la disminución de la ese a uncional, el
de e io o cogni i o, la mayo incidencia de como bilidades y la poli a macia. Ninguna
de ellas es, en o ma aislada, diagnós ica de en ejecimien o, sino la combinación de
a ias dan la pau a del g ado de de e io o que acompaña al p oceso. En cualquie
caso, las de iniciones de en ejecimien o esul an algo agas, y en consecuencia, los
es udios en ancianos se basan en la edad c onológica, y no en el decli e clínico-
biológico. Aún así, los es udios en pacien es de la cua a edad son escasos; has a al
pun o, que se a a a es e g upo poblacional ex apolando las conclusiones ob enidas
en es udios con pacien es más jó enes y más sanos (217). Es e enómeno esul a
aún más pa adójico eniendo en cuen a que es os pacien es equie en cuidados
médicos y qui ú gicos en o ma más ecuen e p opo cionalmen e, que los indi iduos
más jó enes (218).
Todas es as cues iones se ponen pa icula men e en e idencia con la pa ología de
u gencia (219); especialmen e con la pa ología qui ú gica u gen e. Es sabido que uno
de los ac o es más impo an es que empeo a el p onós ico de la ci ugía en pacien es
ancianos, es el hecho de que sea u gen e (220). Más aún, en muchas ocasiones, se
decide ope a de o ma u gen e a pacien es cuya ci ugía se desca a ía en una
si uación p og amada; especialmen e en ci ugía in a-abdominal (220). Es po es o
que esul a pa icula men e impo an e es udia las ca ac e ís icas de es a población.
Algunas e isiones han in en ado en ende y explica el cómo y el po qué de los
cambios asociados a la edad, y su ele ancia en el pe íodo pe iope a o io (221, 222).
Sin emba go, una de las á eas p io i a ias de in es igación ac ual es cuan i ica
cuáles son las consecuencias de esos cambios. Es deci , conoce en qué
condiciones conc e as llegan es os en e mos al qui ó ano, de e mina la p e alencia
eal de como bilidades en es os en e mos, sabe cuáles son las in e enciones más
ecuen es, dispone de ci as de mo bi-mo alidad, y desa olla he amien as pa a
alo a el iesgo qui ú gico.
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La población nonagena ia ing esada en Medicina In e na (223) suelen se el 6,2% del
o al de ing esos, y de es os un 67,3% son muje es. Los 3 mo i os de ing eso más
ecuen es suelen se : la neumonía simple y o os as o nos espi a o ios excluídos
la b onqui is y el asma con complicaciones mayo es, en segundo luga la
insu iciencia ca díaca y el shock, y en e ce luga la insu iciencia ca díaca y a i mia
ca díaca con complicaciones mayo es.
La mo alidad hospi ala ia aumen a con la edad, pe o una mayo ía de los
nonagena ios eg esan a su domicilio as el al a. Los nonagena ios que son
in e enidos de ci ugía abdominal ienen una ele ada mo bimo alidad, sob e odo en
ci ugía u gen e, y de es os ap oximadamen e un 50% ienen una supe i encia
in e io al año. Las 3 indicaciones qui ú gicas más ecuen es son las he nias, el
cánce colo ec al y la obs ucción in es inal (224).
E e e al (225) clasi ica on a los cen ena ios en es g andes ca ego ías: los
“supe i ien es”, “los que e asan la apa ición de una en e medad” y “los que
escapan a la en e medad”. Los supe i ien es son aquellos pacien es que padecen
una en e medad elacionada con la ejez desde an es de los 80 años y aún así han
sob e i ido. Los segundos son aquellos que simplemen e “ e asan” el inicio de la
en e medad a una edad mayo que la de 80 años. Finalmen e hay algunos que
li e almen e “escapan” de odo y son aquellos sin en e medad documen ada.
Bez uko e al (226) lo in e p e an como esis encia del o ganismo en e a
en e medades que a ec an a la du ación de la ida humana, asumiendo la exis encia
de eno ipos con un amplio espec o de capacidades de adap ación. Algo simila se
pod ía aplica a los nonagena ios.
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II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
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MATERIAL Y MÉTODO
Se ealizó un es udio e ospec i o en una coho e de pacien es nonagena ios
in e enidos qui ú gicamen e po pa e del Se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o
Diges i o y que ue on anes esiados po el Se icio de Anes esia y Reanimación del
Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia (HUGC) “D . Neg ín”. Los pacien es se
incluye on en el es udio en e el 1 de ene o de 1.999 y el 31 de diciemb e de 2.011, y
pos e io men e seguidos has a el 30 de junio de 2.012.
El egis o de los da os de los pacien es ue on incluídos en una base de da os
elec ónica deacue do con las Guías del Comi é É ico de nues a ins i ución (Código
del Comi é É ico de In es igación Clínica Neg ín: 120.273) y las Guías de la Agencia
Española del Medicamen o y P oduc os Sani a ios (Código de la AEMPS: Es udio
Nonagena ios).
C i e ios de inclusión.
Todos los pacien es nonagena ios ing esados en el Se icio de Ci ugía Gene al y
Diges i a del HUGC D . Neg ín que de o ma consecu i a du an e el pe íodo de
es udio mencionado, p ecisa on de una in e ención qui ú gica y ue on
anes esiados.
Se conside ó pacien e nonagena io a odo aquel que en el momen o del ing eso ya
había cumplido los 90 años de edad.
C i e ios de exclusión.
Pacien es in e enidos en el es o de hospi ales adsc i os al HUGC D Neg ín, en la
Unidad de Ci ugía Meno Ambula o ia y en el es o de especialidades qui ú gicas del
hospi al.
Mues eo.
En el es udio, no hubo selección de pacien es, ob eniéndose el o al de la mues a
median e la inco po ación consecu i a de los pacien es que cumplían los c i e ios de
inclusión en e las echas ijadas. Se a ó, pues, de un mues eo consecu i o.
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Ámbi o del es udio.
Los cen os dependien es de la Di ección Ge encia del Hospi al Uni e si a io de G an
Cana ia D . Neg ín ienen como población de e e encia a los esiden es mayo es de
14 años de los municipios del cen o-no e de la isla, y la zona no e de la ciudad de
Las Palmas de G an Cana ia.
El Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín es un cen o de e ce ni el y
ambién de e e encia pa a:
7 Isla de Lanza o e
7 P o incia de Las Palmas: Oncología Radio e ápica, Medicina Nuclea (PET-
TAC), Labo a o io de Vi ología y Ci ugía Ca díaca.
7 Comunidad Au ónoma de Cana ias: T asplan e Alogénico de Médula Ósea y
Ci ugía de Es imulación de Ganglios P o undos (Ci ugía del Pa kinson).
A pa i de los da os de la Memo ia del año 2.013 del Hospi al Uni e si a io de G an
Cana ia D Neg ín, se ex ae el siguien e g á ico, que expone la dis ibución de los
pacien es po zonas básicas de salud.
Figu a 3. Dis ibución de la población po zona básica de salud y sexo. (Tomado de: Memo ia 2013.
Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín). Obse aciones no publicadas.
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En el año 2.013 el Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D Neg ín, a endió a un
o al de 333.572 pe sonas, de las cuales 171.752 ue on muje es y 161.820 ue on
homb es.
Población á ea no e de G an Cana ia
Año 2.010
Año 2.011
Año 2.012
Año 2.013
Homb es
165.665
164.899
166.736
161.820
Muje es
173.818
174.062
165.914
171.752
To al
339.483
338.961
332.650
333.572
Tabla 48. Población adsc i a al á ea no e de la isla de G an Cana ia. Años 2.010-2.013.
Como podemos ap ecia en la igu a 6, del o al de la población adsc i a al á ea no e
de la isla, 11.295 ue on muje es mayo es o igual a 80 años, y 6.681 ue on homb es;
lo que supone un 3,39% y un 2,0% espec i amen e, poniéndose de mani ies o que a
es as edades exis e una mayo p opo ción de muje es que de homb es.
Figu a 4. Pi ámide de la población adsc i a al á ea no e de la Isla de G an Cana ia. (Tomado de:
Memo ia 2013. Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D . Neg ín). Obse aciones no publicadas.
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En el año 2.013, el Hospi al Uni e si a io de G an Cana ia D Neg ín dispuso de
537,12 camas uncionan es, 334,6 camas es u ie on asignadas a se icios médicos,
169,7 a se icios qui ú gicos y 32,8 camas a las unidades de igilancia in ensi a
( epa idas en e la Unidad de Medicina In ensi a y la Unidad de Reanimación).
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE G.C DR. NEGRÍN
Camas Médicas
334,6
Camas Qui ú gicas
169,7
Camas de Unidades de Vigilancia In ensi a
32,8
To al camas uncionan es
537,12
Tabla 49. Dis ibución de camas uncionan es del Hospi al Uni e si a io de G.C.D .Neg ín (año 2.013).
De las 537,12 camas uncionan es que disponía el hospi al, 49,8 camas es u ie on
asignadas al Se icio de Ci ugía Gene al, ci a que ha ido disminuyendo a lo la go de
los años (63,67 camas en el año 2.011, 60,74 en el año 2.012, y 49,8 camas en el
2.013).
En los siguien es g á icos se e lejan el o al de ing esos, de odas las especialidades,
en el á ea de hospi alización del hospi al, así como, el o al de in e enciones
qui ú gicas de los años 1.999 al 2.011 (que son los años que aba ca nues o es udio).
Figu a 5. G á ico de ing esos anuales del HUGC D . Neg ín.
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Figu a 6. G á ico de in e enciones qui ú gicas anuales del HUGC D . Neg ín.
Con espec o al o al de las in e enciones qui ú gicas (I.Qx) del Se icio de Ci ugía
Gene al, és as se di idie on en in e enciones p og amadas (con hospi alización
(PH), en ambulan es ci ugía meno (PACm) y en ambulan es ci ugía mayo (PACM)),
asi como en in e enciones u gen es (con hospi alización (UH) y u gen es ambulan es
(UA)). También se han conside ado las in e enciones del p og ama de a de, que se
di idie on a su ez, en in e enciones p og amadas con hospi alización (PH), en
ambulan es ci ugía meno (PACm) y en ambulan es ci ugía mayo (PACM), al y
como se mues a en la siguien e abla (años 2.002-2.011).
2.002
2.003
2.004
2.005
2.006
2.007
2.008
2.009
2.010 2.011
To al I.Qx
2.799
3.073
3.104
3.211
2.892
2.513
2.762
2.540
2.715
2.697
PH
1.169
1.306
1.188
1.181
1.177
1.152
1.228
1.132
1.271
1.313
PACm
198
98
884
909
664
442
396
411
415
461
PACM
880
1.105
408
410
404
288
448
336
399
257
UH
517
519
586
617
543
520
572
556
593
604
UA
35
45
38
94
104
111
118
105
37
62
I.Qx P.Ta de
760
474
635
1
231
596
435
190
198
187
PH
83
202
247
1
92
243
213
190
198
187
PACm
62
28
386
0
137
336
190
0
0
0
PACM
615
244
2
0
2
17
32
0
0
0
Tabla 50. To al de in e enciones del Se icio de Ci ugía Gene al. Años 2.002-2.011.
Como podemos e , en los úl imos años se ha inc emen ado el núme o de
in e enciones qui ú gicas u gen es, y las ambulan es de ci ugía meno .
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En el año 2.004 se in e inie on qui ú gicamen e en el se icio de ci ugía gene al un
o al de 3.739 pacien es en e a los 3.212 pacien es del año 2.005.
En los años 2.010 y 2.011 el núme o o al de in e enciones qui ú gicas ealizadas ue
de 13.125 y 12.645 espec i amen e, exis iendo en ambos años mayo po cen aje de
in e enciones qui ú gicas de ca ác e elec i o. Respec o al Se icio de Ci ugía
Gene al se egis a on 2.540 in e enciones en el año 2.009, 2.715 en el año 2.010 y
2.697 en el año 2.011, del mismo modo, la mayo pa e de ellas de ca ác e elec i o.
El o al de ing esos anuales en el Se icio de Ci ugía Gene al du an e los años 2.002-
2.011, así como, la es ancia media y la asa de mo alidad se esume en la siguien e
abla (228).
Tabla 51. Ing esos anuales en Ci ugía Gene al . Años 2.002-2.011.
Me odología de ac uación.
Los pacien es ing esados p ocedían, bien de la Consul a Ex e na, bien del se icio de
U gencias del hospi al o asladados desde o as unidades hospi ala ias.
En é minos gene ales, en odos los pacien es se ealizó en p ime luga y po pa e
del Se icio de Ci ugía una co ec a anamnesis y explo ación ísica. A con inuación se
solici ó una analí ica gene al y las p uebas complemen a ias pe inen es en unción de
la pa ología po la que habían ing esado. T as sen a se la indicación qui ú gica, se
pidió una alo ación p eope a o ia al Se icio de Anes esia.
2.002
2.003
2.004
2.005
2.006
2.007
2.008
2.009
2.010
2.011
INGRESOS TOTALES
1.996
2.144
2.130
1.886
2.067
2.174
2.217
2.345
3.045
3.084
Ing esos p og amados
653
870
818
562
694
911
922
911
1.345
1.380
Ing esos u gen es
705
659
753
773
826
738
773
864
934
915
Ing esos in e nos
638
615
559
551
547
525
522
570
757
789
Es ancia media
10,22
8,4
9,02
9,73
8,85
7,58
7,81
7,61
6,71
6,78
Es ancia media p eope a o ia
0,44
0,75
0,99
0,76
0,29
0,34
1,04
1,01
1,12
Tasa de mo alidad
1,7
1,49
1,83
1,37
1,74
1,15
1,17
1,02
0,95
1,01
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Los obje i os de la e aluación p eope a o ia anes ésica ue on:
• Familia iza se con la en e medad qui ú gica ac ual y los p ocesos médicos
coexis en es.
• El es ablecimien o de una elación médico-pacien e.
• El desa ollo de una es a egia de a amien o pa a la asis encia anes ésica
pe iope a o ia.
• La ob ención de un consen imien o in o mado pa a el plan anes ésico, en el
que el pacien e, su amilia y/o u o legal ue on in o mados sob e el
p ocedimien o ( e anexo 1), al igual que la ob ención de un consen imien o
in o mado pa a la ans usión de hemode i ados si és os uesen necesa ios
( e anexo 2).
El obje i o global de la isi a p eope a o ia anes ésica ue disminui la mo bilidad y la
mo alidad pe iope a o ia. Se p ocedió a la ealización de una his o ia clínica, una
explo ación ísica comple a, y unas p uebas complemen a ias. Aunque no exis ía
unanimidad, se ecomendaba un hemog ama con coagulación, bioquímica comple a,
elec oca diog ama y adiog a ía de ó ax. Asimismo se ealizaba un in o me inal que
incluía los p oblemas médicos ac uales, el a amien o p e io y el que se p opond ía
du an e su hospi alización.
Du an e la e aluación p eope a o ia se ealizó una iden i icación de iesgos, median e
la alo ación de la capacidad uncional y el es ado gene al, pa a ello se u ilizó la
clasi icación ASA, el índice de Reiss, la e aluación de en e medad ca díaca p e ia, el
iesgo de e en os ca díacos, el índice de como bilidad de Cha lson y el ipo de ci ugía.
Una ez con el pacien e en qui ó ano, se p ocedía a la p emedicación, cuyo obje i o
e a la adminis ación de sedan es y analgésicos p eope a o ios pa a ali ia la
ansiedad del pacien e, p e eni el dolo du an e la canulación ascula , la colocación
del pacien e y acili a una inducción anquila de la anes esia. El á maco más
empleado pa a al in ue el midazolan.
Pos e io men e, se p ocedía a la moni o ización es ánda (elec oca diog ama, p esión
a e ial no in asi a, ecuencia espi a o ia, sa u ación de oxígeno, dióxido de ca bono
eleinspi a o io, concen ación de oxígeno inspi ado y moni o ización del g ado de
p o undidad anes ésica median e el índice biespec al BIS). Si la complejidad del
p ocedimien o qui ú gico o la g a edad del pacien e lo eque ía, se usaba una
moni o ización más a anzada que incluía medición de p esión a e ial in asi a,
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
medición de p esiones de llenado, colocación de ma capasos o de cualquie o o
pa áme o y/o alo que la si uación lo equi ie a. La moni o ización es ánda pa a la
anes esia egional y igilancia anes ésica moni o izada incluía elec oca diog ama,
p esión a e ial, ecuencia espi a o ia y sa u ación de oxígeno.
La anes esia gene al, ue la más empleada, y es un es ado ca ac e izado po la
p esencia de hipnosis, bloqueo neu omuscula y analgesia.
A su ez, el ac o anes ésico se di idió en inducción anes ésica, man enimien o y
educción anes ésica.
Du an e la inducción anes ésica el pacien e disminuía el ni el de consciencia.
Habi ualmen e incluimos aquí el p ocedimien o de manejo de la ía aé ea, ya ue a
con in ubación o con colocación de cualquie o o disposi i o pa a el manejo de la
misma, p e ia e aluación median e la clasi icación de Mallampa i (229, 230). La
p ueba de Mallampa i y sus a ian es ue uno de los mé odos diagnós icos más
u ilizados pa a p edeci la ía aé ea di ícil, pe o sólo enía una u ilidad limi ada.
ORIGINAL
MODIFICADA
1: se en palada blando, pila es de la
a inge y ú ula
1: se en palada blando, auces, ú ula y pila es
de la a inge
2: la ú ula queda ocul a po la base de la
lengua
2: se en palada blando, auces y ú ula
3: sólo se e el palada blando
3: se en palada blando y base de la ú ula
4: no se e el palada blando
Tabla 52. Clasi icación de Mallampa i (1.985) (230) y Mallampa i modi icada (F e k 1.991) (231)
También se alo ó la posibilidad de in ubación con ib ob oncoscopio con el pacien e
despie o o de aqueos omía, si se p e eía o se conocía una in ubación di ícil p e ia.
La inducción anes ésica ue inhala o ia o endo enosa. La inducción endo enosa ue
la écnica más u ilizada en adul os y su p incipal en aja ue la apidez con que se
p oducía la inconsciencia del pacien e, y además e a el mé odo obligado de inducción
en aquellos pacien es en que se debía ealiza una in ubación ápida ( po ejemplo:
es ómago lleno).
El man enimien o anes ésico se ealizó u ilizando dis in os ipos de á macos y/o
agen es anes ésicos: inhala o ios, in a enosos o una combinación de ambos. En
es e pe iodo se p ocedió al manejo de líquidos in a enosos, es i ución del dé ici de
líquidos p eope a o ios e in aope a o ios. Se u ie on en cuen a las “pé didas del
138
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
e ce espacio” y las pé didas sanguíneas, con es i ución de los dé ici s con
soluciones c is aloides y/o coloides e incluso hemode i ados si e an necesa ios. En
caso de ines abilidad hemodinámica ambién se usó la in usión de ca ecolaminas.
Al inaliza el ac o qui ú gico se p ocedió a la educción anes ésica, si la si uación del
pacien e lo pe mi ía. Se a aba de e e i la mayo ía de los e ec os de los á macos
que se habían u ilizado du an e la ase de man enimien o. Pa a e e i el e ec os de
los á macos se podía espe a simplemen e a que el o ganismo los me aboliza a y los
elimina a o, en el caso de de e minados á macos, se u ilizaba un an agonis a pa a
pode acele a la desapa ición del e ec o del mismo.
El uso de los bloquean es neu omuscula es acili ó la in ubación o o aqueal, la
en ilación mecánica, así como unas condiciones qui ú gicas óp imas, lo cual los
con i ie on en pa e indispensable de la anes esia y de la eanimación. Los
bloquean es neu omuscula es se di iden en despola izan es y en no despola izan es.
Es os úl imos son compues os del amonio cua e na io e incluyen dos ca ego ías
p incipales: los de i ados de los es e oides y las bencilisoquinolinas. La elección de
unos u o os dependió de las ca ac e ís icas a macociné icas y/o a macodinámicas
de cada uno, además de las ca ac e ís icas isiopa ológicas del pacien e (po ejemplo:
insu iciencia hepá ica, insu iciencia enal…).
Los analgésicos u ilizados du an e la ase in aope a o ia, se adminis a on a dosis
a iables según el ipo de ci ugía y las ca ac e ís icas del pacien e. También se
usa on pa a el dolo agudo pos ope a o io, eniendo en cuen a los e ec os
secunda ios indeseables de los mismos, que solían se de ipo gas oin es inal
(gas i is, naúseas y ómi os), enal, hema ológico y neu ológicos (siendo la sedación
y la dep esión espi a o ia los más impo an es). Los analgésicos opiáceos ue on
á macos de p ime a línea pa a sedaciones p olongadas en nues a unidad de
eanimación. No se de ec ó ningún pacien e con adicción a es e ipo de á macos.
Cuando los pacien es ue on anes esiados median e écnicas loco egionales los
á macos empleados ue on los anes ésicos locales, los és e es y los amidas. Pa a la
elección del anes ésico local o la combinación de los mismos, se conside ó la
du ación de la ci ugía, la écnica egional u ilizada, las necesidades qui ú gicas, la
posibilidad de oxicidad local o sis émica y cualquie limi ación me abólica. También
se adminis a on á macos adyu an es de los anes ésicos locales como la
ad enalina, la enile ina y el bica bona o sódico pa a consegui así un e ec o más
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
19. Vía de abo daje. Va iable dico ómica donde se e lejaba si la ci ugía ue
ealizada po lapa oscopia o median e ci ugía abie a.
20. Du ación de la in e ención qui ú gica, exp esada en minu os.
21. Ubicación de la in e ención qui ú gica. Va iable dico ómica en la que se
exp esaba si la in e ención qui ú gica se ealizaba en qui ó anos cen ales o en
ci ugía mayo ambula o ia.
22. Ca ac e ís icas de la ci ugía según el g ado de con aminación. Siguiendo la
escala del Na ional Resea ch Council (233), las in e enciones qui ú gicas se
di iden según el g ado de con aminación en:
• Ci ugía limpia. Es aquella en la que no hay ape u a de la luz de los ac os
gas oin es inal, espi a o io o u ina io, ni con ac o alguno con ma e ial sép ico
o in lamado.
• Ci ugía limpia con aminada o po encialmen e con aminada. Aquella en la que
se ha ealizado una ape u a con olada del ubo diges i o, ías exc e o as o
ísce as huecas, sin con aminación apa en e. Po ejemplo: colecis ec omía, se
secciona el conduc o cís ico. También se incluye aquí la apendicec omía as
una apendici is en la que no se ha o mado aún exudado ni se ha pe o ado.
• Ci ugía con aminada. Se ie e con enido con aminado en el campo
ope a o io, pe o no necesa iamen e sép ico en la que se ab e la ísce a y cae
su con enido al campo ope a o io. También se incluyen las he idas
aumá icas de < 12 ho as de e olución.
• Ci ugía sucia. Se ealiza en con ac o con ma e ial sép ico o pu ulen o. Se
incluyen las he idas aumá icas de más de 12 ho as de e olución, las
pe i oni is, las pe o aciones, e c. En es e es udio se exp esó como una
a iable dico ómica (ci ugía limpia s ci ugía no limpia).
En nues o es udio, pa a simpli ica el análisis es adís ico, los pacien es se
clasi ica on en dos a iables: limpia o con aminada s sucia.
23. Índice NNIS (Na ional Nosocomial In ec ion Su eillance) (234). Es e índice
se desa olló como p edic o p eope a o io de in ección qui ú gica. Se ob iene a
pa i de la clasi icación ASA, el g ado de con aminación y la du ación de la
in e ención.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Cada uno de los pa áme os exp esados en la siguien e abla suma un pun o.
BAREMO NNIS:
1. Pacien e ASA III o mayo (1 pun o)
2. In e ención clasi icada como con aminada o sucia (1 pun o)
3. In e ención de du ación qui ú gica supe io a T ho as, donde T depende del ipo de ci ugía ealizado
(1 pun o).
Tabla 61. NNISS (1).
T ho as es el pe cen il 75 de la du ación de la ci ugía pa a cada ipo de
ope ación. Po lo an o, el 75% de las in e enciones ealizadas pa a esa
ope ación ienen una du ación meno y el 25% una du ación mayo . La T pa a
cada una de las in e enciones qui ú gicas se mues a en la siguien e abla.
Tabla 62. NNISS (2).
La suma de pun os da luga a un índice en e 0 y 3, que se co esponde con la
p edicción de un iesgo de in ección pos ope a o ia (235).
NNIS
RIESGO DE INFECCIÓN
0 pun os
1,5%
1 pun o
2,9%
2 pun os
6,8%
3 pun os
13%
Tabla 63. NNIS (3).
Así el iesgo de in ección del si io qui ú gico a ía desde un 1,5 % si el índice
NNSI es 0 pun os has a un 13 % si el índice es de 3 pun os.
La in oducción de la ci ugía lapa oscópica ha modi icado la clasi icación. En la
colecis ec omía y la ci ugía de colon se es a 1 del esul ado inal. Así, se c ea la
nue a ca ego ía M cuando la pun uación es -1 y no exis en o os ac o es de
iesgo. Pa a la ci ugía de colon no se obse a di e encias en la asa de in ección
en e las ca ego ías M y 0, po lo que se especi ica como ca ego ía M,0. Pa a las
DURACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN NNSI.
(T: PUNTO DE CORTE DE LA DURACIÓN DE LA CIRUGÍA)
Apendicec omía
1 ho a
Colecis ec omía
2 ho as
Ci ugía hepá ico-bilio-panc eá ica
4 ho as
Ci ugía del colon
3 ho as
Ci ugía gás ica
3 ho as
Ci ugía in es ino delgado
3 ho as
Lapa o omía
2 ho as
O as in e enciones del apa a o diges i o
3 ho as
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
apendicec omías e in e enciones gás icas, la lapa oscopia sólo iene alo
como de e minan e del iesgo de in ección si el pacien e no iene ningún o o
ac o de iesgo, po lo que se ha di idido la ca ego ía 0 en 0-si (si lapa oscopia)
o 0-no (no lapa oscopia)
24. Tipo de anes esia. Se de inió es a a iable ca ego izada como:
• 1: anes esia gene al.
• 2: anes esia egional.
• 3: igilancia anes ésica moni o izada (VAM).
25. In usión in aope a o ia de olumen de c is aloides en milili os.
26. In usión in aope a o ia de olumen de coloides en milili os.
27. In usión in aope a o ia de olumen o al en milili os.
28. Necesidad de ans usión sanguínea (hema íes) pe iope a o ia. Exp esada
como a iable dico ómica (si/ no).
29. Necesidad de in ubación o o aqueal (IOT) du an e la in e ención qui ú gica.
Exp esada como a iable dico ómica (si/no).
30. Fin ac o qui ú gico y pacien e IOT. Va iable ca ego izada como:
• 0: pacien e no ex ubado al inaliza la in e ención qui ú gica.
• 1: pacien e ex ubado al inaliza la in e ención.
• 2: pacien e que no ha p ecisado IOT pa a some e se a la in e ención, ya sea
po habe sido some ido a anes esia egional o a igilancia anes ésica
moni o izada (VAM).
31. Du ación de la IOT, exp esada en minu os. Pe íodo de iempo, exp esado en
minu os, comp endido en e el inicio de la anes esia gene al y la ex ubación del
pacien e, independien emen e donde se haya hecho la misma, es deci en
qui ó ano al e mina el ac o qui ú gico o en la unidad de eanimación/UMI en el
pos ope a o io.
32. Des ino pos ope a o io del pacien e. Se ha ecogido el des ino donde se han
asladado los pacien es al inaliza la in e ención qui ú gica.
Se ha ca ego izado es a a iable de la siguien e o ma:
• 0: no URPA/no REA-UMI, es deci es amos hablando de aquellos pacien es
que bien han allecido en qui ó ano o de aquellos que as la ci ugía se han ido
a su domicilio el mismo día de la in e ención o se han asladado
di ec amen e de qui ó ano o plan a.
• 1: aslado a la URPA.
• 2: aslado a la REA-UMI.
33. Tiempo pos ope a o io en la unidad de eanimación o medicina in ensi a.
Se exp esó en días.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
34. Tipo de analgesia pos ope a o ia. En el año 1.998 se c eó en el Hospi al
Uni e si a io de G an Cana ia D Neg ín la Unidad del Dolo Agudo (UDA), cuya
unción p incipal es el a amien o del dolo pos ope a o io inmedia o. Cuando los
pacien es ue on in e enidos, a la mayo ía, el anes esiólogo desde el
in aope a o io, les pau ó un p o ocolo analgésico basado en el ipo de
in e ención y en las ca ac e ís icas de los mismos. Pos e io men e, la UDA
e aluó y modi icó, si ue necesa io, la pau a analgésica en unción de la e olución
de la misma ( e anexo 3).
Se ha ca ego izado es a a iable en:
• 0: pacien es a los que no se le ha pau ado ningún p o ocolo analgésico.
• 1: pacien es a los que se le ha adminis ado analgesia in a enosa.
• 2: analgesia epidu al.
• 3: desapa ecidos, es deci se a a de aquellos pacien es, que al ealiza es e
es udio e ospec i o, no se han encon ado en la base de da os, bien sea, po
mala iden i icación usando su e e encia numé ica, o bien po que no se han
incluido sus da os en la base, hecho que se cons a a sob e odo en los
p ime os años de uncionamien o de la unidad del dolo agudo. Tampoco se
han encon ado los da os en las e isiones de las his o ias clínicas.
35. Analgesia epidu al. Se ha ca ego izado como
• 0: pacien es que no han ecibido p o ocolo analgésico.
• 1: pacien es que han ecibido analgesia epidu al.
• 2: pacien es que han ecibido analgesia no epidu al.
• 3: desapa ecidos.
36. Analgesia in a enosa. Se ha de inido como:
• 0: pacien es que no han ecibido ningún p o ocolo analgésico,
• 1: pacien es que han ecibido un p o ocolo con mo ina,
• 2: pacien es a los que se le han adminis ado p o ocolos con an iin lama o ios
no es e oideos (AINE) en combinación con algún opiáceo,
• 3: se ha adminis ado AINE,
• 4: se ha adminis ado analgesia no in a enosa y
• 5: desapa ecidos.
37. Du ación de la adminis ación de p o ocolos analgésicos, exp esada en días.
38. G ado de sa is acción del pacien e al que se le ha adminis ado algún
p o ocolo analgésico.
Se ha de inido es a a iable ca ego izada en
• 0: pacien e al que no se le ha adminis ado algún p o ocolo analgésico.
• 1: alo ación excelen e.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
• 2: alo ación analgésica buena.
• 3: alo ación egula .
• 4: mala alo ación.
• 5: desapa ecidos.
39. Complicaciones pos ope a o ias. Las complicaciones ope a o ias se di idie on
en:
• Complicaciones qui ú gicas: hemo agia, in ección de he ida qui ú gica,
e isce ación, dehiscencia de anas omosis, íleo, sepsis y su o igen.
• Complicaciones médicas especí icas.
40. Complicaciones según la clasi icación Cla ien-Dindo (233, 236). Es a
clasi icación, u ilizada pa a e alua la g a edad de las complicaciones
pos ope a o ias, ue desc i a en 1.992 y modi icada en 2.004, y pos e io men e
acep ada in e nacionalmen e en una encues a en la que pa icipa on 144
ci ujanos. Es aba es ada en una coho e de 6.336 pacien es in e enidos
elec i amen e en ci ugía gene al.
Suma izando:
• El g ado I, incluye cualquie des iación en el cu so pos ope a o io no mal y que
pueden se ácilmen e a adas con á macos (analgésicos, an ipi é icos,
an iemé icos, e c.) y p ocedimien os lle ados a cabo en la misma cama del
pacien e (d enaje de in ección de he ida qui ú gica)
• El g ado II incluye el íleo in es inal y la u ilización de ans usión sanguínea o
nu ición pa en e al o al.
• Las complicaciones g ado III equie en de écnicas adiológicas, endoscópicas
o qui ú gicas in e encionis as (IIIA sin anes esia gene al y IIIB con anes esia
gene al).
• El g ado IV incluye pacien es que han necesi ado ing eso en la unidad de
cuidados in ensi os o en la unidad de eanimación. Así se dis inguen dos
subg upos, el IV A con dis unción solamen e de un ó gano y el g ado IV B con
dis unción mul io gánica.
• Po úl imo, la mue e del pacien e se clasi ica como g ado V.
41. Rein e ención qui ú gica. Va iable dico ómica en la que se exp esaba si se
había ealizado o no una ein e ención qui ú gica du an e el mismo ing eso y
elacionada con la p ime a in e ención.
42. Núme o de ein e enciones qui ú gicas. Du an e el mismo ing eso y
elacionadas con la p ime a in e ención
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
43. Mo alidad pe iope a o ia. Va iable dico ómica (si/no) en la que se e lejaba si el
pacien e mu ió du an e la in e ención qui ú gica, los p ime os 30 días del
pos ope a o io o du an e su es ancia hospi ala ia.
44. Causa de mo alidad. Se ecogie on cada una de las causas que mo i a on el
exi us le alis del pacien e.
45. Fecha de úl ima obse ación (FUO). Se ano ó como echa de úl ima
obse ación la úl ima ez que el pacien e acudió al Hospi al, al Cen o de Salud o
la echa de exi us.
46. Es ado del pacien e en la echa de úl ima obse ación (EFUO). Se de inió
es a a iable ca ego izada de la siguien e o ma:
• 0: i o.
• 1: mue o.
• 2: desapa ecido. Es os úl imos hacen e e encia a los pacien es en los que no
se pudo con ac a ele ónica ni pe sonalmen e con ellos y no siguie on con ol
en las consul as ex e nas hospi ala ias o de a ención p ima ia.
47. Tiempo de supe i encia. Pe íodo de iempo, exp esado en meses,
comp endido en e la in e ención qui ú gica y la echa de úl ima obse ación en
la que se pudo cons a a con ce eza el es ado del pacien e ( i o o mue o).
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IV. ANALISIS ESTADÍSTICO
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ANALISIS ESTADÍSTICO!"
Los da os ecogidos se analiza on con el paque e es adís ico SPSS 17.0 pa a
Windows.
Pa a su es udio se conside a on como a iable independien es los siguien es
pa áme os: edad, sexo, ipo de ing eso (p og amado, u gen e o aslado desde o o
se icio), an eceden es pe sonales (hipe ensión a e ial, diabe es melli us, dislipemia,
pa ología ca díaca, pa ología abdominal, pa ología pulmona , pa ología enal,
pa ología neu ológica, pa ología ascula , pa ología u ológica, pa ología ginecológica,
así como la oma de an iag egan es y/o an icoagulan es), la echa de la in e ención
qui ú gica, la echa del al a hospi ala ia, la es ancia hospi ala ia en días, la
clasi icación ASA, el índice de Reiss, el índice de como bilidad de Cha lson, la escala
de iesgo qui ú gico, el índice de Goldman, el índice de De sky, el diagnós ico p incipal
(las e iologías que mo i a on la in e ención qui ú gica), el diagnós ico de neoplasia
(si/no), la localización ana ómica de la ci ugía (eso ágica, gás ica, ías bilia es,
hepá ica, panc eá ica, in es inal, colo ec al, pa ed abdominal, mama ia, esplénica,
poli auma ismo, lapa o omía explo ado a y abdomen agudo), el ca ác e de la ci ugía
(elec i a o u gen e), la ía de abo daje qui ú gico (lapa oscopia/lapa o omía abie a
con encional), la du ación de la in e ención qui ú gica, el luga de la in e ención
qui ú gica (qui ó anos cen ales/CMA), el ipo de ci ugía según con aminación
bac e iana (limpia/con aminada-sucia), el índice NNIS, el ipo de anes esia
(gene al/ egional/VAM), la in usión in aope a o ia de olumen de c is aloides, de
coloides y del o al adminis ado, exp esado en milili os, la necesidad de ans usión
sanguínea, la necesidad de in ubación o o aqueal du an e la in e ención qui ú gica
(si/no), la alo ación de la IOT as inaliza la in e ención (pacien e no ex ubado,
ex ubado o no in ubado), la du ación de la IOT en minu os as inaliza la in e ención,
el des ino pos ope a o io del pacien e (URPA, REA/UMI, NoURPA-no REA/UMI), el
iempo pos ope a o io del pacien e en la unidad de Reanimación o de Medicina
In ensi a, el ipo de analgesia pos ope a o ia pau ada (no pau ado, analgesia
in a enosa, epidu al y desapa ecidos) la analgesia epidu al (si, no, no analgesia
epidu al, no pau ado ningún p o ocolo y desapa ecidos), la analgesia in a enosa (no
pau ado ningún p o ocolo, mo ina, AINE+ opiáceo, AINE, analgesia no in a enosa y
desapa ecidos), los días de adminis ación de p o ocolos analgésicos , el g ado de
sa is acción analgésica del pacien e (excelen e, buena, egula , mala y
desapa ecidos), las complicaciones pos ope a o ias qui ú gicas (hemo agia
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Si conside amos la a iable sexo, nues a se ie mues a un mayo po cen aje de
muje es (62,3%), y es a di e encia ue es adís icamen e signi ica i a, a di e encia de
Ze bib e al (252) que no encon a on di e encias signi ica i as en e ambos sexos en
su mues a, aunque su es udio no es especí ico de nonagena ios, sino de pacien es
mayo es de 85 años. En el sec o de nonagena ios, el po cen aje de muje es de
nues o es udio (62,3%) es meno que el po cen aje de nonagena ias que e lejan las
es adís icas del Ins i u o Nacional de Es adís ica, que mues an un o al de un
72,36% (258). Todo ello indica que a es as edades exis e una mayo p opo ción de
muje es que de homb es (72,36% s 27,64%) y po lo an o una mayo espe anza de
ida en el sexo emenino espec o al masculino (85,61 años s 79,99 años), como
queda ecogido en el anua io español del INE (10).
En la li e a u a e isada, exis e un p edominio del sexo emenino, con po cen ajes
que an desde el 92% de Imbaud e al (248) al 58% de A enal e al (254). La mayo ía
de las se ies mues an po cen ajes en e 60-70% de población emenina (249, 255-
257) aunque ambién exis en o os abajos con alo es en e el 70 y 80% de muje es
(217, 252), a excepción del es udio de Rigbe g e al (250) con casi un 60%, pe o de
a ones.
En nues o es udio, aunque es adís icamen e el esul ado no ue signi ica i o, la
mo alidad de los homb es ue mayo que la de las muje es ( 32% s 27%). Hosking
e al (247) en el año 1.989, sob e una población de nonagena ios in e enidos de
a ias especialidades, no exclusi amen e de ci ugía gene al y sin hace selección
alguna, ap ecia on que el sexo masculino se elacionaba con la mo alidad a la go
plazo an o en el análisis uni a ian e como en el mul i a ian e. Ojeda e al (257)
ambién mos a on que el sexo masculino no es aba elacionada con la mo alidad en
el análisis uni a ian e.
En nues o abajo, los homb es i ie on una mediana de 19,1 meses y las muje es
23,46 meses, pe o la a iable sexo no se elacionó de o ma signi ica i a con la
supe i encia, al igual que el abajo de Acke mann e al (217) .
En lo que concie ne a la edad, en el análisis desc ip i o de nues o es udio, la edad
media y la mediana ue on de 91,8 y 91 años espec i amen e, da o que coincide con
el es udio de Racz (256). En o os es udios la mediana de edad ue supe io a la
nues a, de 92 años (217, 249, 255, 257).
258

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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En el análisis uni a ian e, la edad se elacionó de o ma signi ica i a con la
mo alidad du an e el ing eso (p = 0,03), sin emba go las di e encias no ue on
clínicamen e ele an es (91,6 s 92,3 años). Es deci la di e encia de edad en e
i os y mue os ue meno de un año.
Tampoco la edad, ni como a iable cuan i a i a ni como a iable ca ego izada (90-92
años, 93-94 años y > 94 años) se asoció de o ma signi ica i a con la supe i encia a
la go plazo. Es e esul ado posiblemen e sea debido a que la mues a del es udio
p esen aba un segmen o muy co o de edad. De hecho el ango in e cua il de la
edad ue de 90-93 (edad en e el pe cen il 25 y el pe cen il 75).
Acke mann e al (217) y Ojeda e al (257) ampoco encon a on asociación
signi ica i a en e la a iable edad y la supe i encia.
En nues o es udio se han egis ado los an eceden es pe sonales más ele an es
po ó ganos y sis emas. Así, los an eceden es pa ológicos más ecuen es ue on la
pa ología abdominal (62,3%), la HTA (58,5%), la pa ología ca díaca (52,8%) y la
pa ología neu ológica (34,6%). La pa ología pulmona , u ológica y la diabe es
melli us ue on menos ecuen es (27,7%, 22,0% y 20,1% espec i amen e). Al igual
que noso os, en el es udio Racz e al (256), la pa ología abdominal ue la más
comúnmen e egis ada en nonagena ios con un 63,4%.
En la li e a u a, la mayo ía de au o es (243, 247, 251, 255-257) desc iben la HTA
como el an eceden e pe sonal más ecuen e (40-65%), seguidos de los
an eceden es de pa ología ca díaca (aunque en algunas se ies (243, 245, 247, 250,
251, 255) és os es aban sepa ados como insu iciencia ca díaca, ca diopa ía
isquémica y a i mias). En lo e e en e a la pa ología ca díaca, des acamos la se ie
de Racz e al (256) con un po cen aje supe io al 85%, (hay que pun ualiza que en
es e es udio se ag upó a los pacien es en dos g upos, en unción del ipo de
in e ención u gen e o elec i a), la se ie de Imbaud e al (248) con un 72% (es e
es udio asoció en un mismo bloque la insu iciencia ca díaca y el in a o de menos de
6 meses) y la de Ojeda e al (257) con un 64%. Pela sky e al (255) halla on un
36,3% de a i mias y un 28,4% de insu iciencia ca díaca. Blans ield e al (251) y
Risgbe g e al (250) u ie on una incidencia de un 23% y 15% espec i amen e de
pa ología co ona ia.
259
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En nues o es udio, el único an eceden e pa ológico que se elacionó con la
mo alidad pe iope a o ia, ue la exis encia de una ca diopa ía p e ia, asociación que
se pe dió en el análisis mul i a ian e. La pa ología neu ológica casi se asoció de
o ma signi ica i a con la mo alidad (p = 0,061).
En el es udio de Hosking e al (247) se co elacionó de o ma signi ica i a con la
mo alidad a la go plazo la pa ología del sis ema ne ioso cen al, la pa ología enal y
la hepá ica que se man u ie on en el análisis mu i a ian e. Imbaud e al (248),
e leja on que una his o ia médica de 4 o más an eceden es pe sonales enían una
asociación signi ica i a con la mo alidad. En el es udio de Pela sky e al (255), los
an eceden es de cánce y de in a o ce eb al se elaciona on de o ma
es adís icamen e signi ica i a con la mo alidad pe iope a o ia, y en el de Ojeda e al
(257) los an eceden es de pa ología ca díaca, al e aciones del ni el de conciencia y
an eceden es pulmona es u ie on un asociación signi ica i a con la mo alidad en el
análisis uni a ian e, aunque sólo los dos p ime os man u ie on la signi icación en el
análisis mul i a ian e.
En nues o es udio, los únicos an eceden es pa ológicos que se elaciona on con la
supe i encia a la go plazo ue on la ca diopa ía y la pa ología neu ológica, es deci
que es os pacien es e an los que enían una meno mediana de supe i encia
(ambos 11 meses). Sin emba go, el único que man u o es a signi icación en el
análisis mul i a ian e y se compo ó como un ac o p onós ico independien e de
supe i encia a la go plazo ue on los an eceden es pe sonales neu ológicos.
Respec o a la a iable ASA, en el análisis desc ip i o, obse amos que el g upo más
ecuen e ue el ASA III (50,9%) , seguido del ASA IV (25,28%). En los p incipales
es udios de nonagena ios (243, 247, 248, 252, 254, 255) el g upo ASA III ambién ue
el más ecuen e con po cen ajes que oscilaban en e el 64,1% de Wa ne e al (243)
y el 36,0% de A enal e al (254). El g upo ASA II ue el más ecuen e en las se ies
de Bu ns-Cox e al (249) y de Ojeda e al (257), y el g upo ASA IV ue el más
ecuen e en los pacien es in e enidos de u gencias en el es udio de Racz e al
(256) con un 58,3%.
En el análisis uni a ian e con la mo alidad pe iope a o ia, la clasi icación ASA u o
una signi icación es adís ica, y además pudimos ap ecia que a medida que se
inc emen aba el ASA, el po cen aje de allecidos e a mayo . El á ea bajo la cu a
ROC de dicha a iable mos ó que es a clasi icación ue un buen p edic o de la
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
mo alidad pe iope a o ia. Asimismo en nues o es udio la clasi icación ASA se
compo ó como un ac o p onós ico independien e de la mo alidad pe iope a o ia
en el análisis mul i a ian e.
Al igual que noso os, las se ies de Imbaud e al (248), A enal e al (254), Pela ski e
al (255), Hosking e al (247) y Ojeda e al (257), ambién la clasi icación ASA se
elacionó de o ma signi ica i a con la mo alidad pe iope a o ia, y en dos de ellos
(247) (257), es a asociación ambién se man u o en el análisis mul i a ian e.
La clasi icación ASA si se elacionó de o ma signi ica i a con la supe i encia a
la go plazo, obje i ándose una supe i encia de 32,8, 29,3 y 12,5 meses pa a los
pacien es ASA II, ASA III y ASA IV espec i amen e. También en la población de
supe i ien es as el al a, la clasi icación ASA con inuó elacionándose
signi ica i amen e con la supe i encia a la go plazo al u iliza el es de B eslow (p =
0,007) y el es de Ta one-Wa e (p = 0,04), pe o es a elación signi ica i a se pe dió
al aplica el es de Log Rank. Los pacien es ASA II y III sob e i ie on p ác icamen e
el doble que los ASA IV (47,9 y 50,7 meses espec i amen e e sus 23,5 meses). El
ASA se compo ó como ac o p onós ico independien e de la supe i encia a la go
plazo.
Sólo el es udio de Hosking e al (247) sob e nonagena ios in e enidos de a ias
especialidades (po ejemplo: neu oci ugía, o almología, o o inola ingología, ci ugía
o ácica, ci ugía ca dio ascula , ci ugía diges i a, u ología, ginecología y
auma ología) hizo e e encia a la supe i encia a la go plazo, y halló que el ASA se
compo ó como ac o p onós ico independien e de la supe i encia a la go plazo.
Pod íamos conside a que la clasi icación ASA adolece de cie a subje i idad, pe o
exis en muchos es udios que han pues o en e idencia una ue e asociación en e la
misma y la mo alidad ope a o ia (243, 246-249, 252, 254-257). En el caso de los
nonagena ios que han sido in e enidos, llama la a ención que la dis ibución de su
ecuencia según los di e en es g ados es bas an e simila a segmen os
poblacionales de meno edad, de hecho p edomina el g ado III. Pod ía se e lejo de
la lógica selección de los pacien es que an a se some idos a ci ugía, pe o ambién
pod ía se consecuencia de que los nonagena ios cons i uyen en sí una población de
“supe i ien es” que han llegado a es e edad p ecisamen e po la ausencia de
en e medades in alidan es.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Si compa amos la clasi icación ASA con o as escalas p onós icas ge iá icas como
son el índice de Reiss o el índice de Cha lson, enemos que la clasi icación ASA
alo a la g a edad de e en uales pa ologías asociadas pe o no del g ado uncional
del pacien e, y a pesa de ello es un g an p edic o de mo alidad y supe i encia a
la go plazo. El índice de Reiss alo a ac o es de iesgo p opios de la en e medad
que ha de e minado la in e ención qui ú gica, po lo que ayuda a p onos ica la
mo bimo alidad y, además con una co elación signi ica i a en e g a edad en la
escala del índice y núme o de complicaciones y mue e. Po o a pa e enemos que
el índice de Cha lson de ine 19 como bilidades a las que se les ha asignado un alo
y así p edeci la mo alidad al año. Es e índice ha sido ampliamen e alidado y
u ilizado como p edic o de la mo alidad en pacien es médicos (166), y en la
ac ualidad cada ez más en pacien es qui ú gicos (259-263).
La como bilidad es de inida como la p esencia de dos o más en e medades
diagnos icadas médicamen e en el mismo indi iduo y no elacionadas con el
diagnós ico p incipal del pacien e (264). Tiene impo an es implicaciones en los
esul ados clínicos, se elaciona con la mo alidad, la p opo ción de complicaciones
médico-qui ú gicas, la es ancia hospi ala ia y los esul ados económicos (265).
El Índice de como bilidad de Cha lson (164) es el índice de como bilidad más
ex ensamen e es udiado. G oo e al (166) en al año 2.003 hizo una e isión de
a ículos publicados en e los años 1.966-2.000, sob e la alidez de los dis in os
índices de como bilidad. Compa ó el ICH con la Cumula i e Illness Ra ing Scale
(CIRS), el índice de Kaplan-Feins ein y el Index o Coexis en Disease (ICED), y se
iden i ica on coe icien es de co elación de > 0,4, buena iabilidad de es - e es y de
mode ada a buena alidez in e obse ado es e in aobse ado es pa a el ICH.
Además, el ICH, se co elacionaba signi ica i amen e con la mo alidad, la
discapacidad, los eing esos y la es ancia media, e indicaba buena alidez p edic i a.
G oo e al, concluye on que el ICH, el CIRS, el índice de Kaplan-Feins ein y el ICED
son mé odos álidos pa a alo a la como bilidad a ni el clínico.
Es e índice ha sido diseñado y ampliamen e alidado y u ilizado como p edic o de
mo alidad en pacien es médicos, pe o en el ámbi o pe iope a o io aún no se
encuen a muy di undido, aunque p og esi amen e an apa eciendo abajos que
u ilizan es a escala, ya sea en auma ología o u ología (266-268). En o as
e isiones como la de Ex e man e al (172) y Ma chena Gómez e al (269), asigna on
una excelen e alidez al ICH pa a su uso en in es igaciones oncológicas y en la
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
isquemia mesen é ica aguda, espec i amen e. Así mismo, en el es udio de Ouelle e
JR e al (270), concluye on que el ICH ambién puede se u ilizado como p edic o de
mo bimo alidad de pacien es con ca cinoma colo ec al. Según Gabbe e al (271),
ambién pod ía se u ilizado pa a p edeci los esul ados del auma.
Exis en a ias aplicaciones elec ónicas pa a calcula el ICH, en e las que des aca la
de Hall e al (167).
Recien emen e, Zelada Rod iguez e al (272), han alidado la iabilidad
in e obse ado del ICH, así como su meno iempo de aplicación con espec o a los
o os índices de como bilidad u ilizados en los pacien es ancianos ing esados en un
se icio de ge ia ía español.
El ICH, no ha sido enido en cuen a en muchos es udios an iguos de ci ugía en
ancianos (273-279).
En nues o abajo hemos ca ego izado el ICH en es ca ego ías p onós icas de
mo alidad: 0, 1-2 y > 3. Más de la mi ad de los pacien es (54,7%), p esen aban un
ICH 1-2. El ICH 0 y el > 3 se p esen ó en un 14,5% y en un 30,8% espec i amen e.
A pesa de que en nues o abajo se ecoge un pe íodo de seguimien o de 5 años,
no se ha incluído el ajus e po la edad del ICH. Es e índice en seguimien os de más
de cinco años pod ía se ajus ado po la edad, añadiendo cinco pun os más a los
pacien es nonagena ios con espec o a la población más jo en. Al no inclui en
nues a se ie pacien es con edades in e io es a los 90 años, el ajus a el ICH po
edad no añadi ía g andes cambios al o al de la mues a debido a la homogeneidad
de las edades de los pacien es, po es e mo i o dicho ajus e no se ha enido en
cuen a en nues o abajo.
No hemos encon ado en la li e a u a ningún es udio sob e nonagena ios some idos
a ci ugía gene al, donde se elacione la mo alidad pe iope a o ia y la supe i encia
con el ICH. Sin emba go, si se han encon ado es udios sob e pacien es
oc ogena ios qui ú gicos (280-282) que hacían e e encia a dicha asociación. En el
es udio de Massa weh e al (281), el 22,9% de los pacien es e an ICH > 3 y la mayo
pa e de ellos, el 37,0% e an ICH de 0, eso si, es e es udio hace e e encia a
pacien es con edad igual o supe io a 65 años. Tan e al (280) han ca ego izado es e
índice en dos ca ego ías p onós icas de mo alidad : < 5 y > 5, así han ob enido una
mediana del ICH de 3 con un 20,8% de pacien es con índice supe io a 5.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En nues a población de nonagena ios, ambién se conside ó el ICH como una
a iable con ca ego ías o denadas, y no se encon ó una asociación signi ica i a con
la mo alidad pe iope a o ia (p = 0,675). Ca ego izado es e índice en 0, 1-2 y > 3,
ampoco se halló una asociación signi ica i a con la mo alidad (p = 0,904), la cual
ue muy simila en los es g upos (30%, 30% y 27% espec i amen e). El á ea bajo
la cu a ROC, ambién obje i ó que el ICH ue un mal p edic o de la mo alidad
pe iope a o ia. En nues a se ie de nonagena ios, és e índice pie de alidez como
ac o p onós ico de mo alidad pe iope a o ia, p obablemen e po que en la
mo alidad de nues a se ie pudo habe in luído más los ac o es elacionados con las
ca ac e ís icas de la in e ención qui ú gica en sí ( ipo de ing eso, g ado de u gencia,
ipo de ci ugía po sis emas ana ómicos, du ación de la in e ención, g ado de
con aminación, necesidad de ans usión y de ing eso en unidades de cuidados
c í icos) que la como bilidad del pacien e según es e índice.
De o ma con a ia, en es udios de oc ogena ios, Tan e al (280), Massa weh e al
(281) y Robinson e al (282) si que demos a on que el aumen o de ICH se
compo aba como ac o p onós ico independien e de mo alidad en el análisis
mul i a ian e.
Exis en nume osos es udios, donde e ec i amen e el ICH se co elaciona de o ma
es adís icamen e signi ica i a con la mo alidad ope a o ia en gene al (127), y con la
mo alidad ope a o ia de pa ologías conc e as (270, 271, 283, 284), incluso en
pacien es hospi alizados no in e enidos qui ú gicamen e (265).
Ni el ICH c udo ni el ca ego izado se elaciona on con la supe i encia a la go plazo
(p= 0,995). Los pacien es con un ICH 0, 1-2 y > 3 sob e i ie on una mediana de
28,9, de 20,5 y de 19,1 meses espec i amen e.
Tampoco hemos encon ado ningún es udio sob e nonagena ios donde se elacionó
la supe i encia con el ICH. Sin emba go, en nues o medio, ecien emen e se ha
publicado un abajo sob e supe i encia de pacien es nonagena ios hospi alizados
po Conde e al (224). Ob iamen e, no se a an de pacien es qui ú gicos, sin
emba go, los au o es demues an la alidez del ICH como ac o p onós ico
independien e de supe i encia a la go plazo.
El hecho de que el ICH en los nonagena ios no se haya compo ado como ac o
p edic o de mo alidad y/o supe i encia pod ía elaciona se con la selección que
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
supuso al acep a a un pacien e nonagena io pa a la ci ugía, así como a la
homogeneidad de la mues a. Es deci , se a a de pacien es de muy a anzada edad,
con una como bilidad muy simila , en los que no exis e g andes di e encias.
El índice de Reiss ayuda a p onos ica la mo bimo alidad y, además, con una
co elación signi ica i a en e g a edad en la escala del índice y núme o de
complicaciones y mue es. Con es as p emisas, pa ece que el índice de Reiss
apo a ía en el p onós ico inmedia o as in e ención qui ú gica y en edad ge iá ica
más in o mación que el índice ASA, lo que con i ma ía que el índice de Reiss se ía,
pa a el ci ujano ge iá ico, un mejo índice pa a alo a la mo bimo alidad
pos ope a o ia inmedia a (285).
En nues a se ie, el 85,5% de los pacien es, aplicando dicho índice, p esen aba un
iesgo qui ú gico ele ado. Sólo un 14,5% p esen aba un iesgo mode ado y ningún
pacien e no p esen aba iesgo qui ú gico. Se da la ci cuns ancia de que uno de los
ac o es de iesgo a ene en cuen a e a ene una edad supe io a 85 años. Dado
que nues o es udio se ealizó en una población de nonagena ios, ya de po si odos
ellos end ían al menos un ac o de iesgo, lo que conlle a ía como mínimo a un
iesgo qui ú gico mode ado. Además el ca ác e u gen e de la in e ención suma ía
o o ac o de iesgo, y en nues a se ie más del 70,0% ue on ci ugías u gen es.
En el análisis uni a ian e, el índice de Reiss se elacionó de o ma signi ica i a con la
mo alidad pe iope a o ia, pe diéndose dicha signi icación en el análisis mul i a ian e.
Los pacien es con un índice de Reiss mode ado y ele ado p esen a on una
mo alidad pe iope a o ia del 4,3% y del 33,1% espec i amen e.
Al igual que con la mo alidad, el índice de Reiss, en nues o es udio, se elacionó de
o ma es adís icamen e signi ica i a con la supe i encia a la go plazo. Se pudo
e idencia una mediana de supe i encia de 57,3 y 16,5 meses en los nonagena ios
con un iesgo mode ado y ele ado espec i amen e. Al es udia la subpoblación de
nonagena ios que habían sob e i ido a la ci ugía, es e índice no se elacionó con la
supe i encia, ni ampoco se compo ó como un ac o p onós ico independien e en
el análisis mul i a ian e.
No se han encon ado en la li e a u a es udios que elacionen el índice de Reiss con
la mo alidad pe iope a o ia y con la supe i encia a la go plazo de nonagena ios
qui ú gicos. A la is a de nues os esul ados, debe conside a se como un buen
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
índice p edic o en pacien es con es a edad. Fue es e al (232) alo a on la
e ec i idad del índice de Reiss en la p edicción pos ope a o ia de complicaciones,
pe o es e es udio se ealizó en una población de pacien es mayo es de 65 años.
La escala de iesgo qui ú gico (SRS) es á econocida en la li e a u a como un
índice de alo ación del iesgo qui ú gico (126). El SRS calculado pa a cada ipo de
ci ugía se ealiza en base a es ac o es: los esul ados del Con iden ial Enqui e in o
Pe iope a i e Dea hs (CEPOD), el ASA y la magni ud de la ci ugía según la
clasi icación de la B i ish Uni ed P o iden Associa ion (BUPA). O as de las en ajas
del SRS es la simplicidad y alidez de la p edicción del iesgo (286).
Gil-Bona e al (127) es udia on en una se ie de 72.771 pacien es in e enidos de
múl iples especialidades, los índices SRS y de Cha lson, de o ma asociada,
es a i icando la mues a en es g upos (bajo, mode ado y al o) de iesgo de
mo alidad. Concluye on que en el g upo de bajo iesgo p edominó la ein e ención
y la sepsis como causa de mue e; pa a el es o de g upos p edominó la causa
ca díaca. Gil-Bona e al en o o es udio (287) sob e una coho e de 479 pacien es
qui ú gicos allecidos, a los que se les habían de e minado ambos índices y
pos e io men e es a i icados en los es g upos de iesgo p e ios, concluye on que el
índice de Cha lson ue un mejo p edic o en e e encia a los da os p eope a o ios,
mien as que el SRS p edijo mejo las complicaciones in aope a o ias y
pos ope a o ias.
Los esul ados obse ados en nues a se ie mues an en cambio que el SRS es
mejo índice p edic o de mo alidad ope a o ia que el índice de Cha lson. En e ec o,
siendo el índice SRS medio de 9,1 pun os, con una mediana de 9,0 pun os, en el
análisis uni a ian e de la mo alidad pe iope a o ia encon amos di e encias
signi ica i as en e los pacien es que sob e i ie on y los que allecie on, omando
es e índice an o como a iable numé ica como ca ego izada en dos g andes g upos
(pun o de co e de alo < 9 s >9). El á ea bajo la cu a ROC mos ó ambién al
SRS como un buen p edic o de la mo alidad pe iope a o ia, sin emba go, dicha
signi icación es adís ica no se man u o en el análisis mul i a ian e.
El índice SRS conside ado como a iable numé ica y ca ego izada (< 9 s > 9)
ambién se elacionó de o ma signi ica i a con la supe i encia a la go plazo en el
análisis uni a ian e, pe o dicha elación no se man u o en la subpoblación de
supe i ien es.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La e aluación del iesgo ca dio ascula p eope a o io en la ci ugía no ca díaca es
una consul a ecuen e en la p ác ica clínica dia ia. Las complicaciones
ca dio ascula es jun o con las espi a o ias son una de las p incipales causas de
mo bimo alidad en el pe iope a o io.
Goldman e al (136, 137) y pos e io men e De sky e al (138) desa olla on índices
clínicos mul i ac o iales de iesgo ca dio ascula pa a aquellos pacien es a quienes
se les a a p ac ica ci ugía no ca díaca, po medio de la iden i icación de ac o es de
iesgo que p edicen las complicaciones ca díacas pe iope a o ias o mue e.
Al e isa la li e a u a, no se encon ó ningún es udio que hiciese e e encia a ambos
índices y ci ugía gene al en nonagena ios.
En nues o es udio, el alo medio del índice de Goldman ue de 12,9 pun os y la
mediana de 12 pun os. Ca ego izado es e índice, emos que la clase más ecuen e
con un 61,0%, ue la clase II, o lo que es lo mismo, un iesgo ca dio ascula
in e medio.
El hecho de que en es a edad se haya ob enido con mayo ecuencia un iesgo
ca dio ascula in e medio pod ía es a apoyado en que la población de nonagena ios
ope ados ya ha sido seleccionada al decidi se la in e ención qui ú gica. Po o o
lado ambién pod ía signi ica que muchos pacien es nonagena ios han llegado a
es a edad p ecisamen e po la ausencia de como bilidades.
En el análisis uni a ian e de la mo alidad pe iope a o ia, y conside ando es e índice
como una a iable numé ica ca egó ica o denada, se halló una asociación
signi ica i a en e es e índice y la mo alidad. Pos e io men e y median e la u ilización
de una cu a ROC se escogió como pun o de co e de los alo es del índice de
Goldman, los 11 pun os. Así se pudo es a i ica a los pacien es en dos g upos, pa a
pode p edeci mejo la mo alidad. Se ob u ie on di e encias signi ica i as, es deci
que aquellos pacien es que p esen a on una pun uación supe io a 11 p esen a on
una mayo mo alidad. El á ea bajo la cu a ROC ambién mos ó al índice de
Goldman como un buen p edic o de la mo alidad pe iope a o ia. Además en el
análisis mul i a ian e, el índice de Goldman se compo ó como un ac o p onós ico
independien e de la mo alidad pe iope a o ia. Debe conside a se, pues, como un
buen índice p edic o de mo alidad.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La ía de abo daje u ilizada con más ecuencia en nues a se ie ue la abie a
(95,6%). Sólo en sie e pacien es (4,4%) el abo daje ue lapa oscópico. Hay que ene
en cuen a que en los años en los que se hizo la ecogida de da os de es e es udio,
en nues o cen o no se ealizaba con ecuencia ci ugía lapa oscópica en pacien es
ancianos debido a la cu a de ap endizaje que supone es a écnica. Los sis emas
ana ómicos que se in e inie on con más ecuencia ue on el sis ema colo ec al y
las ías bilia es, ambos con un 42,9%. Los p ocesos que se ealiza on po ía
lapa oscópica en la ci ugía colo ec al ue on odos con ca ác e elec i o.
En lo e e en e a la ci ugía lapa oscópica bilia , sin duda, la colecis ec omía
lapa oscópica es la écnica más ex endida en los pacien es ancianos. Son
nume osos los es udios que han analizado sus en ajas en cuan o a mo bimo alidad
con espec o a la ci ugía abie a. Aunque la mo bimo alidad es meno en pacien es
más jó enes, los esul ados de la ci ugía lapa oscópica e sus la ci ugía abie a
con encional en ancianos, son mejo es en cuan o a mo bilidad, mo alidad y meno
es ancia hospi ala ia (293-298). Incluso hay au o es como Rao e al (299) que hablan
de la e icacia y de la segu idad de la colecis ec omía lapa oscópica ealizada en
égimen de ci ugía ambula o ia pa a pacien es ancianos que p esen en una baja
como bilidad.
La ci ugía colo ec al lapa oscópica conlle a un al o g ado de complejidad y una
mayo cu a de ap endizaje. Du an e el pe íodo de ecogida de da os de nues o
es udio la ci ugía colo ec al lapa oscópica se ealizaba en casos seleccionados de
pacien es (no obesos y con escasa como bilidad), po ello únicamen e se egis a on
es casos. A medida que han pasado los años y los ci ujanos han adqui ido
habilidades en ci ugía lapa oscópica a anzada, el núme o de in e enciones de
pa ología colo ec al ha aumen ado. Es conocido que la ci ugía lapa oscópica
colo ec al p esen a muchas en ajas como un meno dolo , un meno íleo
pos ope a o io, una meno es ancia hospi ala ia (300, 301), además de un meno
sang ado y iempo qui ú gico (302).
Exis en a ios es udios ecien es donde se analizan los esul ados de la ci ugía
colo ec al lapa oscópica en ancianos. Todos ellos llegan a la conclusión de que es á
o almen e indicada en es e g upo e a io (303-310)
En nues o es udio en lo e e en e a la mo alidad pe iope a o ia, hubo más
mo alidad con la ci ugía abie a (30%) que con la lapa oscópica (0%), si bien es a
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
asociación no alcanzó la signi icación es adís ica debido a la escasa
ep esen a i idad de la mues a en ci ugía lapa oscópica.
C eemos que la endencia ac ual y du an e los p óximos años se á la de inclui cada
ez más pacien es ancianos a las écnicas lapa oscópicas a anzadas en nues o
medio ya que mejo an los pa áme os de mo bi-mo alidad pe iope a o ia (311).
En nues a mues a, la du ación media de la in e ención qui ú gica ue de 85,5
minu os, y una mediana de iempo de 75 minu os. El iempo ope a o io de los
pacien es i os ue de 81 minu os, con una mediana de 70 minu os, en e al iempo
medio de los pacien es allecidos que ue mayo , 97 minu os. No obs an e no
encon amos una signi icación es adís ica.
En la li e a u a e isada sob e el iempo qui ú gico y la ci ugía gene al en
nonagena ios, des acamos el es udio de Seymou e al en el año 1.989 (246); en una
coho e de 288 pacien es comp endidos en e 65 y 97 años e in e enidos po
pa ologías de ci ugía gene al, el 44% e an ope ados en menos de una ho a, el 36%
en e una y dos ho as, y el 20% en más de dos ho as, y hubo di e encias
signi ica i as en e la du ación de la in e ención y el ipo de ing eso (p og amado s
u gen e). Más ecien emen e Manilich E e al en el año 2.013 (312) en un es udio sin
e e i se a la edad, sob e complicaciones pos qui ú gicas de pacien es in e enidos
de ci ugía colo ec al, concluye on que el iempo qui ú gico, además del índice de
masa co po al y del ac o ci ujano, e an los es ac o es más impo an es que
in luían en el po cen aje de eing esos, ans usiones sanguíneas e in ecciones
he idas qui ú gicas.
También Lai R e al (313) en su es udio sob e ac o es de iesgo de ugas de
anas omosis en ci ugías de esección an e io en el cánce colo ec al, halla on una
elación signi ica i amen e es adís ica con la du ación del iempo anes ésico y a su
ez del iempo qui ú gico an o en el análisis uni a ian e como en el mul i a ian e.
Jakobson e al (314), encon a on que una in e ención supe io a 130 minu os de
du ación, e a independien e de la apa ición de complicaciones pos ope a o ias en
ci ugía mayo gas oin es inal en pacien es adul os.
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Wang CL e al (302) concluye on que había una disminución signi ica i a en el
iempo qui ú gico en las in e enciones de cánce colo ec al po ía lapa oscópica,
aunque el iempo qui ú gico en es e caso dependía del “ ac o ci ujano”.
Sólo una pequeña p opo ción de nonagena ios (3,1%) ue on in e enidos en
égimen de ci ugía mayo ambula o ia. La explicación a es e hecho, es que la
mayo ía de los pacien es ing esa on po pa ologías u gen es (71,7%). El es o
ampoco se ope a a on en CMA po que además de la complejidad écnica qui ú gica,
e an pacien es que p esen aban una al a incidencia de como bilidades.
En cuan o al g ado de con aminación e índice NNIS, no se han encon ado en la
li e a u a consul ada e e encias al g ado de con aminación de la ci ugía y a la
in ección del si io qui ú gico (ISQ). La ISQ es una impo an e uen e de p oblemas
clínicos y económicos pa a el sis ema sani a io.
La clasi icación de los p ocedimien os qui ú gicos según su iesgo de in ección del
Na ional Resea ch Council Ad HOC Commi ee on T auma ha sido ampliamen e
u ilizada, y ha demos ado ene una acep able co elación con la asa de ISQ (233).
En la ac ualidad el índice NNIS de iesgo de in ección es mejo p edic o de iesgo de
ISQ que el sis ema adicional de la Na ional Resea ch Council Ad HOC Commi ee
on T auma y es álido pa a muchas in e enciones qui ú gicas ya que no sólo iene
en cuen a el g ado de con aminación de la ci ugía sino el iempo ope a o io y la
exis encia de como bilidad u ilizando la clasi icación ASA de iesgo p eope a o io
(235). En elación al iempo ope a o io, ecien emen e, el es udio de Gas meie e al
(315) p oponen la du ación de la ci ugías como indicado de calidad pa a compa a la
asa de ISQ en e dis in os hospi ales.
Algunos es udios mues an que el pacien e anciano iene más iesgo de adqui i una
in ección hospi ala ia, mien as que o os no iden i ican la edad como ac o
independien e. Las causas del aumen o del ISQ con la edad pueden se
mul i ac o iales, en e ellos, los cambios asociados al en ejecimien o, la p esencia de
como bilidad, el aumen o de neoplasias y al e aciones nu icionales así como una
mayo es ancia hospi ala ia (316).
En el es udio p ospec i o de Vázquez-A agón e al (317), sob e 2.794 pacien es
in e enidos, se halló una asa de ISQ del 7,7%, es ando elacionada con el aumen o
de la es ancia hospi ala ia, los cos es económicos y la mo alidad pos ope a o ia.
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O os au o es españoles, como Ba ios e al (318), ambién p oponen el uso del
índice NNIS an o pa a conoce el impac o de las in ecciones nosocomiales en la
unidad de cuidados in ensi os como pa a compa a con los esul ados de o os
hospi ales.
Des acamos el es udio mul icén ico de Kaye KS e al (319). Su obje i o ue
de e mina la elación en e el aumen o de la edad y la asa de ISQ en una coho e
de 144.485 pacien es in e enidos qui ú gicamen e. En es e es udio la asa de ISQ
ue del 1,2% y el iesgo de ISQ se hallaba inc emen ado un 1,1% po año en e los
17 y los 65 años. El análisis es adís ico mos ó una elación es adís icamen e
signi ica i a (p = 0,006) en e la edad y la asa de ISQ. Sin emba go, en edades
supe io es a los 65 años, es a signi icación es adís ica se pe dió.
En nues o es udio, clasi icando las in e enciones qui ú gicas según la Na ional
Resea ch Council, las ci ugías conside adas sucias ue on la mayo ía con un 68,6%,
sin emba go cu iosamen e, no se elaciona on ni con la mo alidad ni con la
supe i encia a la go plazo.
El 57,9% de los p ocedimien os lle ados a cabo en nues o abajo ue on
conside ados con índice NNISS de 2, seguido del 1 con un 25,8%. El NNIS 0 y 3
e an p ác icamen e simila es con un 7,5% y un 8,8% espec i amen e. Es e hecho
concue da con el ipo de ci ugía ealizado con más ecuencia en nues a se ie, pues
la ci ugía colo ec al se conside a, po si, con aminada. El índice NNIS se elacionó
signi ica i amen e en el análisis uni a ian e con la mo alidad pe iope a o ia, pe o no
se compo ó como un ac o p onós ico independien e en el análisis mul i a ian e.
Empleando el sis ema de cu a ROC, se obje i ó un á ea bajo la cu a signi ica i a,
pe o no lo su icien e como pa a conside a el NNIS como un buen p edic o de la
mo alidad pe iope a o ia. No se halló elación signi ica i a en e el índice NNIS con
la supe i encia a la go plazo .
La impo ancia nacional sob e la igilancia de la asa de ISQ iene de e minada po
la exis encia del p og ama VICONOS. C eado en 1.997 como un sis ema nacional
es anda izado y mul icén ico de igilancia de in ección nosocomial en pacien es
qui ú gicos, que es á basado en el NNIS.
Respec o al ipo de anes esia, en la ac ualidad no exis en es ánda es de manejo
anes ésico pa a los ancianos, si bien es con enien e conoce las en ajas y
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
des en ajas que o ecen las écnicas de anes esia gene al y egional, pa a pode
es ablece un plan basado en e idencias.
Clásicamen e se pensaba que la anes esia egional e a más segu a y o ecía
algunas en ajas sob e écnicas gene ales como una mayo es abilidad
hemodinámica, meno es complicaciones espi a o ias, meno incidencia de
omboembolismo pulmona , de sang ado, meno incidencia de náuseas y ómi os
además de complicaciones gas oin es inales, meno p obabilidad de al e aciones del
sis ema ne ioso cen al, una disminución de la espues a al es és y un mejo con ol
del dolo pos ope a o io y mayo sa is acción del pacien e. Según odo es o, se
pod ía conclui que a pesa de que exis en una se ie de en ajas en el uso de la
anes esia egional, en muchos casos no exis e un g ado de e idencia su icien e y,
según la mayo ía de es udios, la mo alidad pa ece que no a ía compa ando ambas
écnicas (290, 320-323). Lo ealmen e impo an e es la alo ación p eope a o ia del
pacien e e iden i ica las como bilidades de cada caso pa a pode lo op imiza lo
mejo posible. És a se á la mejo o ma de e i a las complicaciones que se puedan
p esen a .
En nues o es udio, la mayo ía de los pacien es (82,4%) ue on some idos a
anes esia gene al. Bajo anes esia egional han sido in e enidos un 11,9% y con
sedación un 5,7%.
En la bibliog a ía e isada de ci ugía en nonagena ios, no encon amos ningún
es udio que hiciese e e encia sólo a la anes esia en ci ugía gene al. Se encon a on
escasas e e encias (243, 247, 257), que además de pacien es de ci ugía gene al, en
sus es udios incluye on pacien es de o as especialidades como auma ología,
ci ugía ascula , u ología y ci ugía o almológica en e o as.
Au o es
A. Gene al
A. Regional
Sedación
Wa ne (1.987) (243)
47%
17%
15%
Hosking (1.989) (247)
51%
16%
33%
Ojeda (2.013) (257)
23%
50%
27%
Fa iña
82,4%
11,9%
5,7%
Tabla 186. Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y ipos de anes esia.
Como podemos ap ecia , la anes esia gene al ue la más empleada, pe o es os
esul ados no pueden se compa ables, po que es amos hablando de abajos de
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
años muy dispa es, e e en es a a ias especialidades qui ú gicas, y den o de és as
los po cen ajes de cada especialidad e an muy dis in os.
La elección de un ipo o écnica anes ésica es á de e minada po ac o es
elacionados con el pacien e, el p ocedimien o qui ú gico, el anes esiólogo y el
ci ujano.
En nues o es udio, el hecho de que la anes esia gene al ue a la más empleada se
debió a que en su mayo ía la ci ugía se ealizó con ca ác e de u gencia lo que
conlle aba una mala si uación basal del pacien e y sob e odo de ci ugías del ac o
abdominal supe io . Algunos de los p ocedimien os abdominales in e io es se
pudie on lle a a cabo con écnicas de anes esia egional.
Un 5,7% de los p ocedimien os se lle a on a cabo median e écnicas de sedación
p o unda. Se a aban de in e enciones en las que la si uación basal del pacien e
e a delicada desde el pun o de is a clínico, y la complejidad écnica del p oceso no
e a excesi a.
Del o al de la mues a de nues o es udio, el 82,4%, es deci 131 pacien es, ue on
in ubados pa a el p oceso qui ú gico, que son aquellos pacien es some idos a
anes esia gene al, mien as que el 17,6% no ue on in ubados, que son aquellos
pacien es a los que se les aplicó anes esia egional o sedación.
El 56% de los nonagena ios in e enidos ue on ex ubados al inaliza el p oceso
qui ú gico, mien as que el 26,4% no han podido se ex ubados po di e sas causas
(mala si uación hemodinámica y/o espi a o ia del pacien e, g an magni ud de la
in e ención, du ación de la misma, poli ans usión, e c) y el 17,6% no p ecisa on
in ubación o o aqueal pa a la in e ención.
En el análisis uni a ian e de la mo alidad pe iope a o ia hubo di e encias
signi ica i as en e los pacien es que p ecisa on segui in ubados as inaliza la
ci ugía, los ex ubados y los que no equi ie on la in ubación o o aqueal, lo cual
puede explica se po que los pacien es que pe manecie on in ubados e an
gene almen e los que es aban más g a es y con peo p onós ico. La OR de los
pacien es ex ubados s los pacien es in ubados ue 0,285 as elimina la ca ego ía
de los pacien es que no p ecisa on IOT de en ada.
279

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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En elación al iempo en minu os en los que el pacien e ha pe manecido IOT
du an e el in aope a o io haya o no haya sido ex ubado al inal del ac o qui ú gico,
siendo és os úl imos asladados a la unidad de eanimación o de medicina in ensi a,
encon amos que la du ación media de la IOT in aope a o ia ue de 85 minu os y la
mediana de 75 minu os. La du ación media, en nues o es udio, de la IOT o al,
incluído el iempo en la unidad de eanimación y de medicina in ensi a ue de 11,8
ho as, con una mediana de 1,8 ho as.
En elación con la mo alidad pe iope a o ia, los nonagena ios some idos a anes esia
gene al, en global, es u ie on in ubados un iempo medio o al de 488,6 minu os y
una mediana de 95 minu os, mien as que los que allecie on es u ie on IOT un
iempo medio de 1.253 minu os y una mediana de 185 minu os, demos ándose una
asociación es adís icamen e signi ica i a. Pa ece ob io, que los pacien es que han
pe manecido más iempo IOT se hayan complicado (324) o hayan allecido más,
pues se a aba de pacien es que habían su ido algún ipo de complicación
pos ope a o ia asociada a sus como bilidades p e ias o al p oceso qui ú gico al que
se habían some ido.
El des ino pos ope a o io de los pacien es nonagena ios in e enidos al inal de la
ci ugía, ue en la mayo pa e (54,1%) a la unidad de ecupe ación pos anes ésica
(URPA), seguido de un 42,8% a las unidades de eanimación o medicina in ensi a.
El ing eso en es as unidades de cuidados c í icos e a mul i ac o ial, y en e sus
causas más ecuen es es aban la ines abilidad hemodinámica, la insu iciencia
espi a o ia y enal, la poli ans usión, la du ación de la in e ención y la magni ud de
la in e ención ealizada. Sólo un 3,1% de los pacien es ue on asladados
di ec amen e a la plan a de hospi alización sin pasa po la URPA, pués se a aban
de pacien es con iesgo de mue e inminen e.
El iempo medio de es ancia en REA/UMI ue de 1,6 días y una mediana de 0, con
una ango de 0-19 días, siendo una es ancia media in e io a la que mos a on
Rigbe g e al (250), que ue de 4,8 días, y algo supe io a la de A enal e al (254) que
ue de un día. El es udio de Racz e al (256) mos ó que los pacien es in e enidos de
o ma u gen e ing esa on más en las unidades de UMI que los in e enidos de o ma
elec i a (44,4% s 11,0% espec i amen e), y es a di e encia e a signi ica i a.
Los pacien es ing esados en es as unidades de cuidados c í icos que allecie on,
es u ie on ing esados una media de 2,7 días y una mediana de 2 días, en e a los
280
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
supe i ien es, que es u ie on una media de 1,1 días y una mediana de 0 días,
demos ándose una asociación es adís icamen e signi ica i a. Del mismo modo, el
iempo de es ancia en REA/UMI se elacionó de o ma signi ica i a con la
supe i encia a la go plazo, y al conside a sólo la subpoblación de supe i ien es
es a a iable con inuó siendo signi ica i a.
No cabe duda deci que, los pacien es con una mayo es ancia media, ue on los
que p esen a on una mayo g a edad y una peo e olución, secunda ia a la
como bilidad y a las complicaciones pos ope a o ias médicas, qui ú gicas o de sepsis
que pudie an habe su gido, siendo los que más allecie on (325-327), o dicho de
o a o ma, ue on los que sob e i ie on menos iempo.
En el pacien e qui ú gico, la luido e apia juega un papel undamen al en el
a amien o de la hipo olemia, es abilizando el olumen in a ascula y asegu ando
un gas o ca díaco adecuado.
Has a hace pocos años, a los pacien es some idos a ci ugía gene al, sob e odo de
esección colo ec al, se les adminis aban líquidos de o ma lib e e in ensi a en un
in en o de compensa y p e eni las pé didas po la p epa ación in es inal, al e ce
espacio, e en uales hemo agias, e c. Es e inc emen o olémico y la sob eca ga
líquida global, pueden al e a la unción ca diopulmona , p o oca edema in es inal
con la consecuencia del íleo y aslocación bac e iana, y un dé ici en la pe usión
isula con implicaciones nega i as sob e la in ección y la cica ización anas omó ica.
Sob e es as dos complicaciones ambién se conside a impo an e que du an e el
in aope a o io, el man ene una en ilación con ni eles al os de oxígeno (80%
du an e dos ho as), pues pa ece que apa e de educi las naúseas y ómi os, se
consigue una mejo oxigenación de los ejidos disminuyendo el índice de in ección de
he ida qui ú gica y de uga anas omó ica (328).
Po lo con a io, Fu ie e al (329) halla on que la excesi a es icción de la
luido e apia en el in aope a o io, con la consiguien e hipo olemia y descenso de la
sa u ación de oxígeno enosa cen al, inc emen aba la incidencia de complicaciones
pos ope a o ias como la uga de anas omosis y sepsis con unas di e encias
es adís icamen e signi ica i as an o en el análisis uni a ian e como en el
mul i a ian e.
281
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Podemos deci , que an o la adminis ación de luido e apia libe al como es ic i a,
así como el ípo de luido adminis ado, ha sido ampliamen e deba ida en la li e a u a,
y con conclusiones a eces con o e idas (330-336).
En es os úl imos años ha c ecido el in e és en el manejo de la luido e apia
in aope a o ia indi idualizada denominada goal-di ec ed he apy (GDT) y la
op mización del gas o ca díaco. Se han ealizados es udios sob e la moni o ización a
iempo eal de la olemia y el gas o ca díaco del pacien e median e una sonda
dopple in aeso ágica, comp obando que su u ilización disminuye la mo bilidad, el
íleo, las naúseas y ómi os, consiguiendo un mayo con o del pacien e y
disminuyendo la es ancia hospi ala ia (337). Es e manejo acional de la luido e apia
de o ma indi idualizada median e moni o ización Dopple in aeso ágica, se
conside a pieza cla e den o de los p og amas “ as - ack” de ci ugía colo ec al.
En el año 2.014 se ha publicado un es udio (338) que concluye que el manejo
hemodinámico pe iope a o io po medio de moni o es del gas o ca díaco no
in asi os, no es á elacionado con una disminución de la incidencia de
complicaciones pos ope a o ias o es ancia hospi ala ias en pacien es some idos a
ci ugía abdominal mayo .
En nues a se ie el olumen medio o al en milili os in undido en el in aope a o io
ue de 1.534 ml, con una mediana de 1500 ml. Si desglosamos la luido e apia en
c is aloides y coloides, el olumen medio de in usión de c is aloides en los pacien es
nonagena ios ue de 1300,9 ml con una mediana de 1100 ml, y el olumen medio de
coloides ue de 233 ml con una mediana de 0 ml.
En el análisis uni a ian e de la mo alidad pe iope a o ia, encon amos di e encias
signi ica i amen e es adís icas que, independien emen e del ipo de olumen
in undido (c is oloide s coloide), a los pacien es que habían allecido, se les había
adminis ado un olumen de líquidos signi ica i amen e supe io que a los que
habían sob e i ido (si conside amos el olumen o al, la di e encia media en ml en e
lo que allecie on y los i os ue de 639 ml).
En base a es e ipo de es udio no podemos a i ma que haya una elación causa-
e ec o en e una mayo adminis ación de líquidos y la mo alidad. Pod ía
elaciona se con el hecho de que a los pacien es más g a es y/o con ines abilidad
282
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
hemodinámica ue on a los que se les adminis ó mayo can idad de luidos con
is as a consegui man ene las ensiones a e iales.
En lo que se e ie e espec o a la ans usión sanguínea enemos que en gene al,
la anemia en el anciano es un hallazgo muy ecuen e, que se asocia a g an a iedad
de e ec os ad e sos, incluyendo hospi alización, de e io o uncional y mo alidad.
Has a el momen o ac ual no hay guías clínicas que indiquen de o ma cla a cuál es la
mejo mane a de maneja la anemia inexplicable del anciano, o si es a anemia debe
se a ada aunque no se haya co egido la pa ología subyacen e que la p o oca
(159), po lo cual exis e una eno me a iabilidad en la p ác ica clínica dia ia an o en
la elección del mejo momen o pa a inicia la ans usión como en los mé odos que
se pueden emplea pa a disminui las necesidades de ans usión (339). Las
espues as isiológicas del o ganismo a la anemia, así como los ma cado es del
de e io o de la oxigenación isula (ex acción de oxígeno aumen ada,
hipe lac acidemia), son los p incipales indicado es pa a la ans usión sanguínea. Las
ci as de hema oc i o y de hemoglobina a las que sob e iene es e de e io o de la
oxigenación a ían en cada pacien e en unción de la edad y de la en e medad basal.
Pese a los cla os bene icios de la ans usión de hema íes en cuan o a disminución
de la mo bilidad y mejo ía de la calidad de ida, és a no es á exen a de iesgos.
Hay que ene en cuen a que el iesgo qui ú gico depende del es ado gene al de
salud del pacien e, no de la edad c onológica. Los ancianos y po ende los
nonagena ios ienen una educción de la ese a isiológica, po lo que el es és de la
ci ugía y de la anes esia es mayo y puede ene e ec os ca as ó icos. La exis encia
de anemia en es os pacien es que an a se some idos a una in e ención qui ú gica,
se elaciona con un inc emen o de la es ancia hospi ala ia, con una mayo ecuencia
de complicaciones y con una peo ecupe ación en el pos ope a o io (340-342).
En nues o es udio, un 67,3% de la mues a no equi ie on ans usión pe iope a o ia,
mien as que en el 32,7% si ue necesa io.
En el es udio uni a ian e, los pacien es que p ecisa on ans usión pe iope a o ia,
p esen a on una mo alidad es adís icamen e signi ica i a con espec o a los que no
la p ecisa on. Es a elación es adís ica no se man u o en el análisis mul i a ian e.
La necesidad de ecu i a la ans usión se elacionó de o ma signi ica i a con la
supe i encia a la go plazo, pe o si conside amos únicamen e la subpoblación de
283
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
En elación a las complicaciones qui ú gicas, el 50,9% de los pacien es
p esen a on algún ipo de complicación. El núme o de complicaciones qui ú gicas
más ecuen e ha sido de 1 con un 41,5%, seguido de 2 complicaciones con un 8,8%
y po úl imo 3 complicaciones con un 0,6% del o al de los pacien es in e enidos.
Los pacien es que en conjun o su ie on algún ipo de es as complicaciones
p esen a on una mo alidad pe iope a o ia mayo que los pacien es que no las
p esen a on (37,0% e sus 20,5% espec i amen e), siendo es as di e encias
signi ica i as en el análisis uni a ian e, pe o que no se man u o en el mul i a ian e.
Con espec o a la supe i encia a la go plazo, las complicaciones qui ú gicas en
nues a se ie no alcanza on la signi icación es adís ica.
La complicación qui ú gica más ecuen e en nues a se ie ue el íleo con un 45,3%,
seguido de la in ección qui ú gica, el sang ado y la dehiscencia de su u a con un
7,5%, 4,4% y un 2,5% espec i amen e. También en el es udio de Rigbe g e al
(250), el íleo ue la complicación qui ú gica más ecuen e, pe o con una incidencia
mucho meno a la nues a, conc e amen e con un 9,0%.
Podemos deci que la ele ada incidencia de íleo pa alí ico en nues o se ie pudie a
se consecuencia de la exis encia de una disminución de la mo ilidad esó ago-
gás ica e in es inal asociada a la ele ada edad de nues os pacien es (356) y al
ca ác e u gen e de las in e enciones a las que han sido some idos (357).
Al e e i nos a la in ección de he ida qui ú gica, és a gene almen e es debida a la
lo a del mismo pacien e in oducida du an e el ac o qui ú gico, y a la p esencia de
a ios ac o es de iesgo como son la ci ugía con aminada, la ci ugía p olongada, la
edad a anzada, el mal es ado nu icional y a la p esencia de como bilidades. La
incidencia de in ección de he ida qui ú gica en nues o es udio ha sido del 7,5%,
c eemos que es a baja asa es debida po un lado a la co a du ación de la
in e ención qui ú gica (du ación media de 85,5 minu os, y una mediana de iempo
de 75 minu os), y po o o, a una adecuada p o ilaxis an ibió ica pe iope a o ia. En
nonagena ios, la edad no se elacionaba con la asa de in ección qui ú gica, hecho
ambién cons a ado po Kaye e al (319), que aunque mos a on que la asa de
in ección del si io qui ú gico se elacionaba con la edad en e los 17 y 65 años, es a
asociación se pe día en edades supe io es
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Seymou e al (246) y A enal e al (254), p esen a on un po cen aje de in ección de
he ida qui ú gica simila al nues o con un 7% y un 6% espec i amen e, siendo és as
además las más ecuen es en sus se ies.
El sang ado u o una incidencia en o no al 5% en los es udios de Seymou e al
(246) y el de Pela ski e al (255), un po cen aje disc e amen e supe io a nues o
abajo que ue del 4,4%.
La dehiscencia de su u a u o una incidencia en e un 2% y un 3% en los es udios de
Seymou e al (246), A enal e al (254) y ambién en el nues o. P obablemen e el
escaso po cen aje de ugas ue debido a que en los nonagena ios no se hacen
anas omosis en la mayo ía de las ocasiones. Los pacien es en los cuales se
ealiza ía una anas omosis se ían pacien es muy seleccionados.
La e isce ación ue la complicación pos qui ú gica más ecuen e en el es udio de
Ze bib e al (252) con un 4,4%, mien as que en el nues o sólo se e lejó en un 1,3%.
Pela ski e al (255), ob u ie on un 13,7% de complicaciones in aabdominales, sin
especi ica cuales e an, y además és as u ie on una asociación es adís ica en el
análisis mul i a ian e con la mo alidad pe iope a o ia. Po o a pa e Ojeda e al
(257), obse ó que la in ección pe iope a o ia (sin especi ica el ipo) es aba
asociada con la mo alidad en el análisis uni a ian e, pe o no en el mul i a ian e,
Racz e al (256) no encon ó elación signi ica i a en e las complicaciones
qui ú gicas y la mo alidad in ahospi ala ia.
AUTORES
ILEO
INFECCION
HERIDA QX
SANGRADO
DEHISCENCIA
SUTURA
EVISCERACION
Seymou (246)
2%
7%
5%
2%
-
Acke mann(217)
1,7%
1,7%
0,9%
-
-
Rigbe g (250)
9,4%
3,1%
-
-
-
Ze bib (252)
-
-
2,2%
-
4,4%
A enal (254)
-
6,0%
-
3,0%
-
Pela ski (255)
-
3,9%
4,9%
-
-
Fa iña
45,3
7,5%
4,4%
2,5%
1,3%
Tabla 188. Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y complicaciones qui ú gicas.
291
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Con espec o a las complicaciones médicas, 90 pacien es (56,6%) p esen a on
algún ipo de complicación, y además, den o de és os, alguno ha p esen ado más de
una, siendo las más ecuen es las diges i as, las u ina ias y las neu ológicas con un
27,7%, 26,4% y un 25,8% espec i amen e.
Los pacien es que desa olla on es e ipo de complicaciones p esen a on una
mo alidad en el análisis uni a ian e signi ica i amen e mayo que los pacien es que
no las desa olla on (50,0% e sus 1,4%), pe o no se compo ó como ac o
p onós ico independien e en el análisis mul i a ian e.
También enemos que eseña que los pacien es que desa olla on es e ipo de
complicaciones p esen a on una supe i encia a la go plazo signi ica i amen e
meno que los que no las p esen a on, y además se compo a on como ac o
p onós ico independien e en el análisis mul i a ian e.
Podemos ap ecia que las complicaciones espi a o ias son las más ecuen es en
muchos de los es udios e isados (246, 248, 250, 252, 254).
Las complicaciones u ina ias ue on las complicaciones pe iope a o ias más
ecuen e en el es udio de Acke man e al (217) y las ca diológicas lo ue on en el
es udio de Blans ield e al (251).
Seymou e al (246) obse a on que la ci ugía u gen e, la edad igual o mayo de 75
años, los an eceden es pe sonales de 3 o más apa a os, el ASA 4-5 y un de e io o
uncional es aban asociadas signi ica i amen e con la apa ición de complicaciones
en el pos ope a o io. También Seymou e al (246) halla on una asociación
signi ica i a en e los g upos ASA IV y V y las complicaciones espi a o ias y
ca díacas pos ope a o ias en pa icula .
Imbaud e al (248) e leja on en su es udio que el shock sép ico y las complicaciones
pulmona es y neu ológicas in luye on en la mo alidad.
Pela ski e al (255) en su se ie, ap ecia on que el edema pulmona de o igen
ca diogénico, la aspi ación, la insu iciencia enal, el in a o ce eb al y las
complicaciones abdominales enían una elación signi ica i a con la mo alidad
pe iope a o ia en el análisis mul i a ian e. También Pela ski e al (255) ob u ie on
una elación signi ica i a en en e el ASA y las complicaciones pos ope a o ias.
292
'"-)(-"*#!
TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
AUTORES
CAR
NML
NFR
DG
NRL
HEM
Seymou (246)
13,0%
40,0%
-
-
7,0%
-
Imbaud (248)
2,0%
16,0%
-
-
14,0%
-
Acke man (217)
5,3%
5,3%
12,1%
-
0,9%
-
Rigbe g (250)
3,1%
18,8%
3,1%
-
-
-
Blans ield (251)
15,3%
11,0%
4,7%
-
8,0%
-
Ze bib (252)
6,6%
8,8%
2,2%
-
-
-
A enal (254)
9,0%
10,0%
6,0%
-
2,0%
-
Pela ski (255)
-
-
15,7%
-
17,6%
-
Fa iña
12,6%
15,1%
26,4%
27,7%
25,8%
17,0%
Tabla 189. Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y complicaciones médicas.
En lo e e en e a la sepsis, cuyo o igen podía se médico o qui ú gico, en nues o
abajo, se p esen ó en 55 pacien es (34,6%), siendo la causa más ecuen e las de
o igen abdominal y den o de és as, la isquemia mesen é ica con 15 casos. Imbaud
e al (248), Pela ski e al (255) y A enal e al (254) halla on en sus se ies un 10,0%,
un 7,8% y un 5,0% de p ocesos sép icos den o de sus complicaciones
pos ope a o ias.
En cuan o a la e aluación de las complicaciones de las in e enciones qui ú gicas, es
necesa io esal a , que la mejo o ma de es anda iza las es u ilizando una
clasi icación obje i a y ácilmen e ep oducible en odos los en o nos.
A aíz de es o, en el año 2004, Pie e-Alain Cla ien y Daniel Dindo, del depa amen o
de ci ugía del Hospi al Uni e si a io de Zu ich, in oduje on una clasi icación pa a
in en a g adua la mo bilidad pos ope a o ia. Es e en oque limi a la subje i idad y la
endencia a mal pun ua las complicaciones. Del mismo modo, esul a muy ú il a la
ho a de ealiza es udios e ospec i os (358).
La clasi icación de Cla ien-Dindo (236, 359) ue es ada en una coho e de 6.336
pacien es in e enidos qui ú gicamen e de o ma elec i a en un se icio de Ci ugía
Gene al. Pos e io men e ue ep oducida y acep ada a ni el in e nacional en una
encues a en la que pa icipa on 144 ci ujanos. En es a coho e se complica on el
16,4% de los pacien es. El g ado I se egis ó en el 7,4% de los pacien es, el g ado II
en un 4,2%, el g ado IIIa en un 0,8%, el g ado IIIb en un 4,0%, el g ado IVa en un
1,6%, el g ado IVb en un 0,7%, y inalmen e el g ado V (la mo alidad) en el 1,2%. La
clasi icación de las complicaciones se elacionó de o ma signi ica i a con la es ancia
hospi ala ia. La limi ación de es e es udio, es á en la no di isión de los pacien es
según su edad c onológica po lo que sus da os no son ácilmen e compa ables con
los nues os.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La mo alidad de nues a se ie es muy supe io , 28,9%, y además egis amos
alo es supe io es en el g ado II, IVa y IVb (15,1%, 17,0% y 9,4% espec i amen e) y
meno es en los g ados I, IIIa y IIIb (4,4%, 0,0% y 0,6% espec i amen e). Excluyendo
la ca ego ía V, la clasi icación más ecuen e ha sido la IVa.
C eemos que el escaso po cen aje de complicaciones de g ado III de nues a se ie
se debe a que mayo i a iamen e, los pacien es nonagena ios que p esen a on
complicaciones g a es (g ados III-IV-V) en el pos ope a o io inmedia o equi ie on
ing eso en la Unidad de Reanimacion/Medicina In ensi a, po lo que ue on
clasi icados como g ado IV, o V si se p odujo el allecimien o.
Se hace p eciso pun ualiza que los pacien es que se complica on ob enían la
clasi icación Cla ien-Dindo más al a en elación a las dis in as complicaciones que
p esen aban, es deci , si un pacien e se ein e ino (clasi icación IIIb), con es ancia
en la Unidad de Reanimación y con allo mul io gánico (IVb), p esen ando in ección
de he ida (I) y p ecisando nu ición pa en e al (II), la pun uación inal de es e pacien e
ejemplo es de g ado IVb, pues se clasi ica siemp e espec o a la pun uación más
al a.
O o da o a des aca es que la necesidad de ans usión sanguínea clasi ica a un
pacien e como g ado II aún en ausencia de complicación hemo ágica. Po lo que en
nues a se ie exis en pacien es ca ego izados como no complicados que
pos e io men e en la Clasi icación Cla ien-Dindo se ca ego izaban en el g ado II.
Es e es debido a la adminis ación de ans usiones sanguíneas que en muchas
ocasiones y, especialmen e en ancianos, se debe a la exis encia de anemia
pe iope a o ia.
No se incluyó en el análisis uni a ian e con la mo alidad pe iope a o ia las
complicaciones según la Clasi icación de Cla ien-Dindo. El sco e g ado V de la
clasi icación hace e e encia a los exis us pe iope a o ios, po lo an o, ningún
pacien e incluído en los g ados I-IV había allecido. Así pues, según es a clasi icación
no podemos busca una asociación en e complicaciones g ado I-IV y mo alidad.
En nues o es udio, los pacien es que p esen a on complicaciones du an e el
pos ope a o io y no allecie on, i ie on menos que los pacien es que no p esen a on
complicaciones, pe o las di e encias no ue on signi ica i as.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
No hemos encon ado es udios donde se haya u ilizado es a clasi icación en
pacien es nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e en un Se icio de Ci ugía
Gene al, y eniendo en cuen a odos los diagnós icos posibles. Exis en es udios
ecien es donde la clasi icación de Cla ien-Dindo ha sido u ilizada en pa ologías
qui ú gicas conc e as (cánce gás ico (360-363), in e enciones qui ú gicas
u ológicas (364), ci ugía colo ec al (365, 366), ci ugía bilia (367), ci ugía hepá ica
(368), ci ugía panc eá ica (369), ci ugía o opédica (370), e c.), sin emba go ampoco
hemos encon ado alguno que haga e e encia a los pacien es nonagena ios
in e enidos qui ú gicamen e de o ma gene al.
Pocos es udios (246, 250, 254, 255, 343), además del nues o hacen e e encia a las
ein e enciones qui ú gicas. Noso os p esen amos una asa de un 4,4% (sie e
pacien es) y sólo un caso p ecisó dos ein e enciones. El sis ema ana ómico que
más se ein e ino ue el colo ec al con un 42,8%, es deci , 3 casos. Rigbe g e al
(250) al mos a on una incidencia de ein e enciones supe io a la nues a, de un
9,38%, siendo ambién la ci ugía colo ec al la más ecuen e. A enal e al (254) y
Seymou e al (246) hallan es sus es udios una asa de un 5%, sin especi ica el
sis ema más ein e enido y po úl imo Pela ski e al (255) en una coho e de 102
pacien es, in e enidos de ci ugía gene al y de o as especialidades como u ología y
ci ugía ascula , obje i a on un 6,9% de eope aciones (sie e pacien es).
En nues a mues a, los pacien es que p ecisa on ein e ención qui ú gica
allecie on en mayo p opo ción que aquellos que no lo ue on (57% s 28%), pe o
es as di e encias no alcanza on la signi icación es adís ica debido al escaso núme o
de nonagena ios ein e enidos. Recien emen e, Chow e al (371) han ealizado un
es udio sob e una coho e de 11.084 pacien es mayo es de 65 años in e enidos de
ci ugía colo ec al, panc eá ica y ascula que equi ie on ein e ención qui ú gica.
En dicho es udio, queda demos ada la asociación en e la mo alidad ope a o ia en
ci ugía ge iá ica y las ein e enciones qui ú gicas, con un aumen o signi ica i o de
la mo alidad (371).
En nues o abajo, los pacien es ein e enidos i ie on menos a la go plazo, 0,8
meses en e a los no ein e enidos, que sob e i ie on 23,2 meses, pe o las
di e encias no alcanza on la signi icación es adís ica p obablemen e po el escaso
núme o mues al. Pela ski e al (343) en su es udio de nonagena ios ope ados de
a ias especialidades, obje i a on que la ein e ención qui ú gica e a uno de los
ac o es asociados con la disminución de la supe i encia a un año.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
La mo alidad pe iope a o ia de nues a se ie es de 28,9% (46 pacien es). La
mayo ía de la es udios p esen a on una mo alidad pe iope a o ia en e el 24 y 34%,
en e el que se encuen a el nues o. Exis en dos es udios (Seymou y Rigbe g)
(246, 250) que p esen a on una mo alidad pe iope a o ia in e io al 10%, lo cual se
puede explica po que el es udio de Seymou e al (246) e a sob e una población de
edades comp endidas en e 65 y 97 años, y el es udio de Rigbe g e al (250) e a
sob e una mues a muy pequeña, de 32 pacien es. Racz e al (256) mos a on una
mo alidad del 15,2%, pe o hablaba de una mo alidad in ahospi ala ia no
pe iope a o ia, y el es udio de Blans ield e al (251) mos ó sólo una mo alidad
pe iope a o ia del 15,0%. Po o a pa e Pela ski e al (255) halla on una mo alidad
pe iope a o ia de pacien es ope ados de u gencias de ci ugía gene al del 54,9%,
aunque la mo alidad pe iope a o ia global de su es udio ue del 35,3% y aba caba a
una población in e enida de a ias especialidades.
Hay que eseña que an o los abajos de Ze bib e al (252) y de Pela ski e al (255)
ue on sob e nonagena ios in e enidos odos de ca ác e u gen e.
AUTORES
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA
CIRUGÍA URGENTE
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA
CIRUGÍA ELECTIVA
Seymou (246)
5,0%
-
-
Imbaud (248)
32,0%
40,0%
20,0%
Acke mann (217)
33,3%
-
-
Rigbe g (250)
9,4%
-
-
Blans ield (251)
15,0%
19,0%
4,0%
Ze bib (252)
26,3%
26,3%
-
A enal (254)
24,0%
31,0%
9,0%
Pela ski (255)
54,9%
54,9%
-
Racz (256)
15,2%
20,8%
9,6%
Fa iña
28,9%
37,6%
4,8%
Tabla 190. Se ies de nonagena ios in e enidos de ci ugía gene al y mo alidad pe iope a o ia.
En los es udios, cuya población ue in e enida de a ias especialidades, no sólo po
pa e de ci ugía gene al, la mo alidad hallada ue meno , y es aba comp endida
en e un 8 y un 20%. Sólo el es udio de Ojeda e al (257) mos ó una mo alidad
in e io , conc e amen e del 5%, y e a una mues a donde las in e enciones po pa e
del se icio de ci ugía gene al e an in e io es al 10% del o al de los pacien es
in e enidos. Pela ski e al (255) mos a on una mo alidad pe iope a o ia muy
supe io , del 35,3%, pe o se a aban de pacien es in e enidos de u gencias.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Cabe eseña que los es udios de Acke mann e al (217) y de Pela ski e al (255)
mos a on una mo alidad pe iope a o ia global del 19,8 y 35,3% espec i amen e,
pe o al desglosa la mo alidad po especialidades, se mos ó una mayo mo alidad,
del 33,3% y del 54,9% espec i amen e, cuando se e e ían a la población ope ada
de in e enciones pe enecien es al se icio de ci ugía gene al.
Bu ns-Cox e al (249) en su abajo mues a una mo alidad del 12,0%, pe o se
a aban de nonagena ios ing esados en el hospi al, no sepa ándolos en pacien es
qui ú gicos y no qui ú gicos. Cuando se hizo esa sepa ación se encon ó con una
mo alidad pe iope a o ia del 10,75%.
AUTORES
MORTALIDAD
PERIOPERA-
TORIA
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA
CIRUGÍA URGENTE
MORTALIDAD
PERIOPERATORIA
CIRUGÍA ELECTIVA
Adkins (245)
13,4%
45,0%
2,3%
Wa ne (243)
9,3%
-
-
Hosking (247)
8,4%
17,4%
6,8%
Acke mann (217)
19,8%
-
-
Bu ns-Cox (249)
10,75%
14,0%
10,0%
Damhuis (253)
14,4%
-
-
Pela ski (255)
35,3%
35,3%
-
Ojeda (257)
5,0%
-
-
Fa iña
28,9%
37,6%
4,8%
Tabla 191. Se ies de nonagena ios in e enidos de ci ugía gene al y o as especialidades, y mo alidad
pe iope a o ia.
Respec o a las causas de mue e, en nues a se ie la mayo pa e de ellos allecie on
como consecuencia de un p oceso sép ico, cuyo o igen pudo se an o médico como
qui ú gico. La causa más ecuen e ue la sepsis de o igen abdominal, y den o de
és a, la isquemia mesen é ica. En segundo luga las causas ca díacas y enales,
ambas con un 15,2%, ue on las causan es del allecimien o. En cua o luga u imos
las causas espi a o ias con un 8,8% y en quin o luga ambas con un 4,3% ue on las
causas hemo ágicas y la p og esión de su en e medad de base neoplásica
(ca cinoma osis pe i oneal o me ás asis a dis ancia).
AUTORES
SEPSIS
CARDIACA
RENAL
RESPIRATORIA
HEMORRAGIA
CANCER
Adkins (245)
18,2%
9,0%
-
18,2%
-
27,3%
Wa ne (243)
28,6%
10,7%
-
14,3%
-
25,0%
Imbaud(248)
31,3%
6,3%
-
31,3%
-
-
Acke mann(217)
10,5%
47,4%
5,3%
10,5%
5,3%
-
Bu ns-Cox(249)
-
30,0%
10,0%
60,0%
-
-
Ze bib (252)
-
9,1%
9,1%
9,1%
-
-
A enal (254)
-
19,1%
8,5%
12,8%
-
2,1%
Fa iña
52,2%
15,2%
15,2%
8,8%
4,3%
4,3%
Tabla 192. Se ies de nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e y causa de mue e pe iope a o ia.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Al igual que noso os, en los es udios de Wa ne e al (243) e Imbaud e al (248) la
causa de mue e de o igen sép ico ue la más ecuen e. La causa ca díaca ue la
más ecuen e en la se ie de Acke mann e al (217), la espi a o ia lo ue en los
es udios de Bu ns-Cox e al (249) y en el de Imbaud e al (248) (en és e, con idén ico
po cen aje al de las causas sép icas), y la en e medad neoplásica ue la causan e de
la mue e en la mayo ía de los pacien es del abajo de Adkins e al (245). El acaso
mul io gánico ue el hallazgo más común en las se ies de A enal e al (254) y de
Ze bib e al (252).
En nues o es udio, las a iables que esul a on elacionadas de o ma
es adís icamen e signi ica i as con la mo alidad pe iope a o ia en el análisis
uni a ian e ue on los siguien es: edad, an eceden es pe sonales ca diológicos,
clasi icación ASA, Índice de Reiss, el SRS como a iable numé ica y ca ego izada, el
Índice de Goldman an o como a iable numé ica como ca ego izada, el Índice de
Des ky an o como a iable numé ica como ca ego izada, el p esencia de neoplasia,
el ipo de ci ugía p ac icada po sis emas ana ómicos, conc e amen e sólo la ci ugía
in es inal (la ci ugía de mama se compo ó como un ac o p o ec o espec o a la
mo alidad pe iope a o ia), el ca ác e u gen e de las in e enciones qui ú gicas, las
ci ugías con alo es mayo es de NNISS, la g an in usión in aope a o ia de
sue o e apia medida en milili os ( an o líquido c is oloide, como coloide y ambos), la
necesidad de ans usión sanguínea pe iope a o ia, la necesidad de pe manece IOT
al inal de la ci ugía o la imposibilidad de exIOT, la la ga du ación en iempo de la
IOT, las es ancias p olongadas en la unidades de Reanimación o Medicina In ensi a,
la ines abilidad hemodinámica y las complicaciones pos ope a o ias an o médicas
como qui ú gicas.
Sin emba go, no se demos ó una asociación es adís icamen e signi ica i a de la
mo alidad pe iope a o ia con las siguien es a iables: sexo, odos los an eceden es
pe sonales excep o los de ca diopa ía, el Índice de como bilidad de Cha lson an o
como a iable numé ica como ca ego izada, el ipo de ci ugía p ac icada po
sis emas ana ómicos, excep o la ci ugía in es inal, la ía de abo daje qui ú gico, la
du ación en minu os de la in e ención qui ú gica, las ca ac e ís icas según el g ado
de con aminación, y la ein e ención qui ú gica.
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
Resul an es del análisis mul i a ian e, se ob u ie on como ac o es p onós icos
independien es de mo alidad pe iope a o ia las siguien es a iables: la clasi icación
ASA, el Índice de Goldman y la ines abilidad hemodinámica.
En la li e a u a hay muy pocos es udios de supe i encia y de supe i encia a
la go plazo en pacien es nonagena ios in e enidos qui ú gicamen e. El iempo
medio de supe i encia en nues a se ie ue de 27 meses y una mediana de 17
meses. La p obabilidad de es a i o a 1, 3 y 5 años ue del 59,5%, 35,8% y 24,0%
espec i amen e.
El es udio de Acke mann e al (217) que incluyó pacien es ope ados de a ias
especialidades, p esen ó un supe i encia a 1 año simila a la nues a (53%), pe o
con una supe i encia a 5 años meno (6,5%).
Wa ne e al (243) y Hosking e al (247), ambos p esen a on se ies con pacien es
in e enidos de a ias especialidades y algunas de ellas con poco iesgo qui ú gico-
anes ésico como o almología y o o inola ingología en e o as, u ie on una
supe i encia a 1 año algo supe io a la nues a, con un 74,0% y 68,6%
espec i amen e. Sin emba go, p esen a on una supe i encia a 5 años simila a la
nues a con un 23,0% y 21,2% espec i amen e.
El abajo de Ze bib e al (252), que e a sob e 45 nonagena ios in e enidos de
ci ugía mayo abdominal de u gencias, p esen ó una supe i encia a 1 año muy baja,
del 17,2%, p obablemen e debido al ca ác e u gen e de odas las in e enciones.
En el es udio de Racz e al (256), los pacien es in e enidos con ca ác e elec i o
p esen a on una supe i encia a 1 año signi ica i amen e mayo que los que se
in e inie on de u gencias (72,2% y 50,9% espec i amen e). Ojeda e al (257) en su
es udio sob e nonagena ios in e enidos de a ias especialidades, p esen a on una
supe i encia a 2 años del 50,0%, y a 5 años del 25,0%.
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3. La mayo pa e de los pacien es nonagena ios p esen an algún ipo de
complicación pos ope a o ia. Las complicaciones pos ope a o ias más ecuen es
suelen se las de o igen médico, en algo más de la mi ad de los pacien es. Asimismo,
la mi ad p esen an algún ipo de complicación pos ope a o ia de índole qui ú gica,
siendo la más ecuen e el íleo. Si conside amos la clasi icación Cla ien-Dindo pa a
ag upa las complicaciones, podemos obse a , que en nues o medio, los pacien es
que p esen an algún ipo de complicación, en un 17,0% ob ienen una pun uación 4a,
y con un 15,1% una pun uación de 2. La mo alidad pe iope a o ia de nues a se ie
es del 28,93% y la p obabilidad de que un nonagena io in e enido qui ú gicamen e
es e i o a 1, 3 y 5 años es del 59,6%, 35,8% y 24,05 % espec i amen e.
4. Las a iables que esul a on elacionadas de o ma es adís icamen e signi ica i as
con la mo alidad pe iope a o ia en el análisis uni a ian e ue on los siguien es: edad;
an eceden es pe sonales ca diológicos; clasi icación ASA; índice de Reiss; el SRS
(< 9 s >9); el Índice de Goldman (< 11 s > 11); el Índice de Des ky ( iesgo bajo,
mode ado o al o); la p esencia de neoplasia; la ci ugía in es inal; el ca ác e u gen e
de las in e enciones qui ú gicas; las ci ugías con alo es mayo es de NNISS; la
in usión in aope a o ia de sue o e apia medida en milili os; la necesidad de
ans usión sanguínea pe iope a o ia; la necesidad de pe manece IOT al inal de la
ci ugía o la imposibilidad de exIOT; la la ga du ación en iempo de la IOT; las
es ancias p olongadas en la unidades de Reanimación o Medicina In ensi a; la
ines abilidad hemodinámica y las complicaciones pos ope a o ias médicas.
5. Las a iables que esul a on elacionadas de o ma es adís icamen e signi ica i as
con la supe i encia a la go plazo en el análisis uni a ian e ue on las siguien es: los
an eceden es pe sonales neu ológicos y ca diológicos; la clasi icación ASA; el Índice
de Reiss; el SRS; el Índice de Goldman (< 11 s > 11); el Índice de Des ky ( iesgo
bajo, mode ado o al o); la ci ugía in es inal; el ca ác e u gen e de las in e enciones
qui ú gicas; la necesidad de ans usión sanguínea; la mayo du ación de iempo del
pacien e ing esado en las unidades de Reanimación o Medicina In ensi a; la
ines abilidad hemodinámica; las complicaciones médicas pos ope a o ias y las
complicaciones médicas en supe i ien es .
6. Resul an es del análisis mul i a ian e, se ob u ie on como ac o es p onós icos
independien es de mo alidad pe iope a o ia las siguien es a iables: la clasi icación
ASA; el Índice de Goldman y la ines abilidad hemodinámica.
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7. Resul an es del análisis mul i a ian e, se ob u ie on como ac o es p onós icos
independien es de supe i encia a la go plazo en sen ido nega i o los siguien es: los
an eceden es de pa ología neu ológica; la clasi icación ASA; la ci ugía u gen e y las
complicaciones médicas pos ope a o ias.
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VIII. BIBLIOGRAFIA
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BIBLIOGRAFIA
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TESIS DOCTORAL. Robe o Fa iña Cas o.
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IX. ANEXOS
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ANEXO 1: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA.
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ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA.
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ANEXO 3: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS DE LA UNIDAD DE DOLOR AGUDO.
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