Lei hema
Bundesgesundhei sbl2020 · 63:415–425
h ps://doi.o g/10.1007/s00103-020-03110-1
Online publizie :18. Mä z 2020
© De /die Au o (en) 2020
Ca s en Oli e Schmid 1· Klaus-Pe e Gün he 2· Jens Go onzy2·
Ka inka Alb ech 3· Jean-F ançois Cheno 1· Johanna Callhoff3· Ad ian Rich e 1·
Richa d Kasch29 · Wol gang Ah ens5· Heiko Beche 6· Klaus Be ge 7·
He mann B enne 8· Bea e Fische 14 · Claus-We ne F anzke22 ·
Wol gang Hoffmann1· Be nd Holleczek9· Lina Jaeschke19 · Ca s en Jenning1·Ka l-
Heinz Jöckel10 · Rudol Kaaks8· Thomas Keil11,30,31 · Alexande Klu ig23 ·
Gé a d K ause12 ·Oli e Kuß
13 · Michael Lei zmann14 ·Wol gangLieb
15 ·
Jakob Linseisen17,18 ·Ma kusLöffle
16,25 · Claudia Meinke-F anze1·
Ch is a Meisinge 17,18 · Ka in B. Michels22 · Ra ael Mikolajczyk23 · Nadia Obi6·
Anne e Pe e s18 · Tobias Pischon19,20,21,31,32 · Tama a Schikowski24 · Sabine Schip 1·
Ch is o Specke 25 ·Hen yVölzke
1· Ke s in Wi kne 16,26 ·AngelaZink
3,27 ·
Oli e Sande 28
Häufigkei en muskuloskele ale
Symp ome und E k ankungen in
de be ölke ungsbezogenen
NAKO Gesundhei ss udie
Zusa zma e ial online
Zusä zliche In o ma ionen sind in de
Online-Ve sion dieses A ikels (h ps://doi.
o g/10.1007/s00103-020-03110-1)en hal en.
Hin e g und
Muskuloskele ale E k ankungen sind
die häufigs e U sache on ch onischem
Schme z und kö pe lichen Funk ions-
einsch änkungen in de Be ölke ung
und können die Lebensquali ä g a ie-
end einsch änken [1–4]. Sie e u sa-
chen hohe Kos en im Gesundhei swesen
und in de Volkswi scha . Aus die-
sen G ünden wu den muskuloskele ale
Symp ome und E k ankungen in das
Be agungs- und Un e suchungsp o-
g amm de NAKO Gesundhei ss udie
au genommen [5]. In einem In e iew
wu den Selbs angaben e hoben und es
wu den klinische Un e suchungen zu
Schme zen und Schwellungen an den
Finge -, Knie- und Hü gelenken du ch-
ge üh , die in bishe igen epidemio-
Wei e e In o ma ionen zu den Affilia ions
de Au o en befinden sich au de le z en
A ikelsei e.
logischen S udien keine En sp echung
anden.
Die muskuloskele alen E k ankun-
genlassensichin ie zen aleG up-
pen ein eilen. Dies sind neben Rücken-
schme zen die du ch degene a i e Ve -
ände ungen an den Gelenken gekenn-
zeichne e A h ose, die Os eopo ose,
de en cha ak e is isches Me kmal eine
Abnahme de Knochendich e is , sowie
ch onisch en zündliche Gelenke k an-
kungen. Zu allen gib es um assende
epidemiologische Anknüp ungspunk e.
Global gesehen sind Rückenschme -
zen eine de wich igs en G ünde ü
Beein äch igungen in de Allgemein-
be ölke ung [6,7]. In einem deu schen
Su ey gaben ca. 70% de e wachse-
nen Teilnehmenden an, im le z en Jah
Rückenschme zengehab zuhaben, und
10% be ich e en on Rückenschme zen,
die mi ele an en Beein äch igungen
einhe gingen [8]. Bei und 20% de
Be ölke ung a en ch onische Rücken-
schme zen au [9]. Hinsich lich de
Häufigkei des Au e ens is es wich ig,
zwischen Popula ionsepidemiologie und
Ve so gungsepidemiologie zu un e -
scheiden. Die Anzahl de E wachsenen,
die mi ih en Rückenbeschwe den im
Lau e eines Jah es lau AOK zu Pa i-
en en we den, is mi 25% gegenübe
dem An eil alle Be offenen deu lich
ge inge [10]. Gleichzei ig sind Rücken-
schme zen ü das Gesundhei s e so -
gungssys em on hohe ökonomische
Bedeu ung. Im Gegensa z zu A h ose
sind Rückenschme zen mi Funk ions-
beein äch igungen beide be u s ä igen
Be ölke ungwesen lich e b ei e e [11].
Wäh end Rückenschme z p imä
du ch eine subjek i e leb e Symp oma-
ik definie is , die o allem bei ge in-
genBeschwe denkeinen K ankhei swe
haben muss, is die Si ua ion ü die an-
de en muskuloskele alen E k ankungen
deu lich komplexe . De en ühe S adi-
en können symp om ei e lau en und
müssen den Be offenen nich bekann
sein. Übe dies können neben Selbs an-
gaben auch klinische ode adiologische
Un e suchungen zu E assung de E -
k ankung e wende we den, wodu ch
sich seh un e schiedliche Häufigkei en
e geben können [12].
P ä alenzda en zu A h osen in
Deu schland liegen aus e schiedenen
Gesundhei ssu eys o , e wa aus de
S udie zu Gesundhei E wachsene in
Deu schland (DEGS1) des Robe Koch-
Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020 415
Lei hema
Ins i u s on 1997–1999 [13]undei-
ne Be agung on ca. 24.000 Pe sonen
im Jah 2014 im Rahmen de GEDA-
S udie. Lau GEDA 2012 gaben insge-
sam 28% de F auen und 20% de
Männe an, dass bei ihnen jemals eine
A h ose ä z lich diagnos izie wu de
[15]. Es we den meh als 350.000 Hü -
und Knieendop o hesen jäh lich wegen
Gelenk e schleißes in Deu schland im-
plan ie [16]. In DEGS1 wu de auch
nach Gelenkschme zen, un e ande em
in den Finge gelenken, ge ag . Diese
wu den bei gu 8% de un e such en
F auen und 4% de Männe dokumen-
ie [17]. Die P ä alenzschä zung in
DEGS1 diffe enzie nich zwischen den
e schiedenen Mani es a ionen eine
A h ose und besch änk sich au die
be ich e e Diagnose [18].
Bis zum Au e en de e s en F ak u
is die Os eopo ose eine wei gehend
asymp oma ische Skele e k ankung
[19]. Dahe sind Selbs angaben de
Be offenen nu on eingesch änk em
epidemiologischen We zu Beu eilung
de Ve b ei ung. Golds anda d zu E -
assung is die Knochendich emessung,
die abe wegen de S ahlenexposi i-
on kaum in be ölke ungsbezogenen
S udieneingese z we denkann[20].
Be offen sind o allem F auen ab
50 Jah en. Übe dies beeinflussen Al e ,
Komo bidi ä en und Medikamen e das
Os eopo ose isiko [21]. Die P ä alenz
in Deu schland wu de anhand on Ab-
echnungsda en au 24% bei F auen
und au 6% bei Männe n übe 50 Jah en
geschä z [22], und 50% ha en eine
klinisch mani es e F ak u . Insgesam is
on eine Un e schä zung de Häufigkei
on Os eopo ose auszugehen.
En zündlich- heuma ische E k an-
kungen sind ch onische Au oimmune -
k ankungen. Bei unzu eichende K ank-
hei skon olle üh en diese au g und de
En zündungsak i i ä zu Schme zen und
Funk ions e lus am Bewegungsappa-
a , abe auch zu Gewebeschäden an
zahl eichen O ganen [23]. Diese kön-
nen mi eine e höh en Mo bidi ä und
Mo ali ä einhe gehen. En zündlich-
heuma ische E k ankungen sind sel e-
ne als degene a i e ode s offwechsel-
beding e muskuloskele ale E k ankun-
gen, jedoch wi d geschä z , dass e wa
2% de e wachsenen Be ölke ung an
en zündlich- heuma ischen K ankhei-
en leiden [24]. Die Hände s ellen den
alleinigen Mani es a ionso de Finge -
gelenksa h osen und den wesen lichen
Mani es a ionso de heuma oiden A -
h i is da . Le z e e gil als die häufigs e
en zündlich- heuma ische E k ankung.
Es gib wenige Häufigkei sangaben aus
Deu schland und diese a iie en je nach
Defini ion, S ichp obe und Ve eilung
[25]. Die be ölke ungsbezogene E as-
sung ges al e sich o allem du ch die
nied ige P ä alenz p oblema isch.
Mi de o liegenden A bei we den
Häufigkei en wich ige muskuloskele a-
le Symp ome undE k ankungen au Ba-
sis on Da en de deu schen NAKO Ge-
sundhei ss udie besch ieben. Dabei wi d
die Ve eilung de Symp ome und E -
k ankungsg uppen nach Geschlech und
Al e be ach e . Die Häufigkei en we -
den o dem Hin e g und wei e e be-
ölke ungsbezogene epidemiologische
S udien bewe e . Ein epidemiologisches
Alleins ellungsme kmal is die Du ch-
üh ung on klinischen Un e suchungen
andenHänden,KnienundHü en,de en
E gebnisse mi Fokus au Schwellungen
und Schme zen da ges ell we den.
Me hoden
S udiendesign
DieDa enwu deninde e s enHäl ede
Basise hebung de NAKO Gesundhei s-
s udie on Mä z 2014 bis Mä z 2017 in
18S udienzen ene hoben.Eingeschlos-
sen wu den übe die lokalen Melde e-
gis e zu ällig ausgewähl e E wachsene,
die zum Zei punk de S ichp obenzie-
hung 20 bis 69 Jah e al wa en. Wei-
e e Vo ausse zungen ü die Teilnah-
me wa en ein Wohno im Einzugsgebie
des ü das S udienzen um e an wo -
lichen Einwohne meldeam es und aus-
eichende Deu schkenn nisse [26]. Die
Ziehung de S ichp obe e olg e al e s-
und geschlech ss a ifizie (50% Män-
ne /F auen; dabei jeweils 10-Jah es-Al-
e sg uppen: je 10% in den zwei un e-
en, je 26,6% in den üb igen 10-Jah es-
Al e sg uppen).
Nach Ausschluss on 10 Fällen oh-
ne Al e sangaben gingen Da en on
101.779 S udien eilnehmenden aus dem
In e iew de Basisun e suchung (Le-
el 1) in die Auswe ungen ein. Die
klinische Un e suchung de Hand und
die Winkels uhlun e suchung wu den
im um ang eiche en Un e suchungs-
p og amm de sogenann en Le el-2-
Un e suchungen (N= 28.833) als ein
sogenann es 1-aus-3-Modul bei 9943
Teilnehmenden du chge üh . 1-aus-3-
Modul bedeu e , dass die muskuloskele -
aleUn e suchungop ionaldu chge üh
we den konn e, wenn in einem S udi-
enzen um ein besonde es In e esse an
diesem Thema bes and.
E hebungsins umen e
Le el-1-Basisun e suchung:
In e iew
Das In e iew wu de compu e un e -
s ü z an allen NAKO-S udienzen en
iden isch du chge üh . E ag wu de,
ob jemals eine de be effenden mus-
kuloskele alen E k ankungen diagnos-
izie wu de sowie, bei eine posi i en
An wo , de en Behandlung in den e -
gangenen 12 Mona en. De Wo lau de
F agen und An wo en is in .Tab. 1
au ge üh . Fü Rückenschme zen gab
es keine F age zu Behandlung in den
e gangenen 12 Mona en.
Le el-2-Zusa zun e suchung:
klinische Handun e suchung und
Winkels uhl
Bei de Handun e suchung b ach e de
Un e suche die Hand des si zenden
Teilnehme s in die ich ige Posi ion.
Die Hand zeig e mi de Handfläche
zum Fußboden (P ona ion) und wa in
Höhe de zu un e suchenden Finge -
g undgelenke in einem Winkel on e wa
50 G ad im Handgelenk gebeug und
an den Mi elgelenken ges eck . Jedes
Finge g und- und Mi elgelenk wu de
nacheinande mi Zeige- ode Mi elfin-
ge de einen Hand des Un e suche s
nach do sal (oben) ged ück und mi
Zeigefinge und Daumen de ande en
Hand palpie . Wu den beim Ab as en
de Gelenke Schwellungen und/ode
D uckschme z e kann , so wu de dies
ü das be offene Gelenk dokumen-
ie . Eine Gelenkschwellung wu de bei
fluk uie ende Flüssigkei , die bei D uck
416 Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020
Zusammen assung · Abs ac
Bundesgesundhei sbl2020 · 63:415–425 h ps://doi.o g/10.1007/s00103-020-03110-1
© De /die Au o (en) 2020
C.O.Schmid ·K.-P.Gün he ·J.Go onzy·K.Alb ech ·J.-F.Cheno ·J.Callhoff·A.Rich e ·R.Kasch·W.Ah ens·H.Beche ·K.Be ge ·
H.B enne ·B.Fische ·C.-W.F anzke·W.Hoffmann·B.Holleczek·L.Jaeschke·C.Jenning·K.-H.Jöckel·R.Kaaks·T.Keil·A.Klu ig·G.K ause·
O.Kuß·M.Lei zmann·W.Lieb·J.Linseisen·M.Löffle ·C.Meinke-F anze·C.Meisinge ·K.B.Michels·R.Mikolajczyk·N.Obi·A.Pe e s·
T.Pischon·T.Schikowski·S.Schip ·C.Specke ·H.Völzke·K.Wi kne ·A.Zink·O.Sande
Häufigkei en muskuloskele ale Symp ome und E k ankungen in de be ölke ungsbezogenen NAKO
Gesundhei ss udie
Zusammen assung
Hin e g und. Muskuloskele aleSymp ome
und E k ankungen sind in de Be ölke ung
seh wei e b ei e und e u sachen
hohe Kos en in Gesundhei swesen und
Volkswi scha .
Ziel de A bei . Die Häufigkei muskuloskele -
ale Symp ome und E k ankungen aus den
Be eichen Rückenschme zen, Os eopo ose,
A h ose und A h i is wu de au Basis on
Da en de be ölke ungsbasie en NAKO
Gesundhei ss udie besch ieben.
Ma e ial und Me hoden. Die Da en
wu den in de e s en Häl e de NAKO-
Basise hebung on Mä z 2014 bis Mä z 2017
bei E wachsenen im Al e on 20–75 Jah en
e hoben. In die Analysen gingen Da en
on 101.779 In e iew eilnehmenden
sowie on 9370 Teilnehmenden aus zwei
klinischen Un e suchungen ein. Mi els
de klinischen Handun e suchung wu den
as ba geschwollene Gelenke sowie au
D uck schme zha e Gelenke iden ifizie . Die
Winkels uhlun e suchunglie e e Da en zu
Ruheschme zen am Knie- und Hü gelenk.
Häufigkei en wu den au die deu sche
S anda dbe ölke ung 2011 gewich e .
E gebnisse. In den Selbs be ich en de
Teilnehmenden im In e iew wu den am
häufigs en jemals diagnos izie e andaue nde
Rückenschme zen (22,5%) und A h osen
(20,6%) angegeben, sel ene Os eopo ose
(2,9%) und heuma oide A h i is (1,9%).
In de Handun e suchung wu den bei 6,0%
Schme zenanmindes enseinemFinge gelenk
es ges ell . Lau Winkels uhlun e suchung
wa en 8,2% on einem Ruheschme z in
mindes ens einem Knie be offen sowie 5,1%
an de Hü e. F auen be ich e en insgesam
häufige muskuloskele aleE k ankungen und
Symp ome als Männe , de An eil Be offene
nahm mi dem Al e deu lich zu.
Diskussion. Die E gebnisse belegen die
g oße Ve b ei ung iele muskuloskele ale
E k ankungen. Die be ich e e Beschwe -
delas is mi E gebnissen aus ühe en
be ölke ungsbezogenen E hebungen
e gleichba .
Schlüsselwö e
Muskuloskele ale E k ankungen · Rücken-
schme z · A h ose · A h i is · Os eopo ose ·
Allgemeinbe ölke ung
F equencies o musculoskele al symp oms and diso de s in he popula ion-based Ge man Na ional
Coho (GNC)
Abs ac
Backg ound. Musculoskele aldiseases and
symp oms a e e y common in he gene al
popula ion. They lead o high heal hca e cos s
and pose a significan bu den o he na ional
economy.
Objec i es. Based on da a om he popula-
ion-based Ge man Na ional Coho (GNC),
equencies o musculoskele alsymp oms and
diseases a e epo ed, including back pain,
os eopo osis, os eoa h i is, and a h i is.
Ma e ials and me hods. Da a we e collec ed
om Ma ch 2014 o Ma ch 2017 in adul s
aged 20–75 yea s du ing he fi s hal o
he baseline su ey o he GNC. The sample
comp ised 101,779 in e iewed subjec s,
including 9370 subjec s who unde wen
clinical musculoskele al examina ions.
The in e iew included ques ions abou
specific musculoskele aldiso de s. A clinical
examina iono he hand p o ided in o ma ion
abou palpable swollen join s and p essu e-
sensi i e join s. Res ing pain o he knees
and hips was also assessed by a clinical
examina ion. F equencies we e s anda dized
o he Ge man s anda d popula ion o he
yea 2011.
Resul s. Ha ing e e been diagnosed wi h
ecu en back pain (22.5%) o os eoa h i is
(20.6%) we e he mos common complain s
epo ed in he in e iew; os eopo osis
(2.9%) and heuma oid a h i is (1.9%)
we e s a ed mo e seldom. Acco ding o he
hand examina ion, 6.0% o all pa icipan s
expe ienced pain in a leas one finge join .
Res ing pain was p esen in a leas one knee
among 8.2% and in a leas one hip among
5.1% o he pa icipan s as assessed du ing
he clinical examina ion. Women we e mo e
likely o epo musculoskele al diso de s
and symp oms han men. The p opo ion o
adul s affec ed by musculoskele al diseases
inc eased s ongly wi h age.
Conclusion. Musculoskele al diso de s and
symp oms occu equen ly. The bu den o
complain s and diagnoses is compa able o
p e ious popula ion-basedsu eys.
Keywo ds
Musculoskele al diso de s · Back pain ·
Os eoa h i is · A h i is · Os eopo osis ·
Gene al popula ion
on 3 bzw. 4 Sei en e schiebba wa ,
ode bei eine p oli e a i en Schwellung
übe dem Gelenkspal angenommen,
die bei D uck elas isch und e schiebba
wa . Nich als Schwellung zähl e eine
de be, „knochenha e“, nich e schieb-
ba e Au eibung des Knochens. Die
Teilnehmenden wu den zu o au ge o -
de , emp undene Schme zen bei de
Un e suchung zu äuße n. Jede Gelenk-
un e suchung ende e mi de geziel en
F age, ob de D uck au das Gelenk
schme z . Als D uckschme z wu de je-
de Fo m on Schme z eak ion gewe e
und diese ü jedes Gelenk dokumen-
ie . Beispiele ü Schme z eak ionen
wa en: spon ane Schme zäuße ung, An-
gabe on Schme z au Be agen ode
Fluch eak ionen.
Bei de Winkels uhlun e suchung
wu de, nachdem die eilnehmende Pe -
son au dem Winkels uhl Pla z genom-
men ha e, zunächs das Vo liegen on
Ruheschme zen an Knie und Hü gelenk
Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020 417
Lei hema
Tab. 1 Analysie e In e iew agen mi muskuloskele alem Bezug de NAKO Gesundhei ss u-
die
Sek ion: muskuloskele ale E k ankungen
F agen ex An wo möglichkei en
Wu de bei Ihnen jemals on einemA z
eine de olgenden muskuloskele alen
E k ankungen diagnos izie ?
Rückenschme zenübe 3 Mona e ode länge , und
zwa as äglich
Os eopo ose
A h ose bzw. Gelenk e schleiß
Ha en Sie in den le z en 12 Mona en
3 Mona e ode länge as äglich
Rückenschme zen und wenn Ja, wie
s a k wa en diese ausgep äg ?
Nein, ich ha e keine andaue nden Rückenschme zen
Ja, ge ing
Ja, mäßig
Ja, s a k
Wu den Sie in den le z en 12 Mona en
wegen eine Os eopo ose ä z lich
behandel ?
Ja
Nein
An welchemde olgenden Gelenke
wu de bei Ihnen jemals on einem A z
A h ose bzw. Ve schleiß diagnos izie ?
Hü gelenke
Kniegelenke
Finge gelenke
Sons iges Gelenk
Wu den Sie in den le z en 12 Mona en
wegen eine A h ose de Hü gelenke
ä z lich behandel ?
Ja
Nein
Wu den Sie in den le z en 12 Mona en
wegen eine A h ose de Kniegelenke
ä z lich behandel ?
Ja
Nein
Wu den Sie in den le z en 12 Mona en
wegen eine A h ose de Finge gelenke
ä z lich behandel ?
Ja
Nein
Sek ion: sel ene E k ankungen
F agen ex An wo möglichkei ena
Wu de bei Ihnen jemals on einemA z
eine ode meh e e de olgenden
sel enen E k ankungen diagnos izie ?
Rheuma oide A h i is/Polya h i is
Mo bus Bech e ew/ankylosie endeSpondyli is
Sys emische Lupus e y hema odes
Sjög en-Synd om
Wu den Sie wegen eine de on Ihnen
genann en E k ankungen in den le z en
12 Mona en ä z lich behandel ?
Rheuma oide A h i is/Polya h i is
Mo bus Bech e ew/ankylosie endeSpondyli is
Sys emische Lupus e y hema odes
Sjög en-Synd om
aBei den An wo möglichkei en zu sel enen E k ankungen sind nu die be ücksich ig en Ka ego ien
au ge üh
e ag . Dann e olg e die Un e suchung
de passi en Hü - und Kniebeweglich-
kei als Hinweis au eine mögliche Be-
wegungseinsch änkung sowie au knö-
che ne Anbau en ode Bewegungs eiben
bei ak i e Bewegung am Kniegelenk.
E gebnisse zu le z e en Un e suchungen
wu den in de o liegenden A bei nich
be ücksich ig , da de Fokus dieses Pa-
pe s au muskuloskele alen Diagnosen
und Schme zen bzw. Schwellungen lieg .
DenUn e suchungenliegens anda -
disie e P ozedu en (SOP) zug unde, die
Un e suche wu dengeschul und anGe-
sunden und Pa ien en ainie . Hie zu
wu den sowohl zen ale Schulungen als
auch Einweisungen am jeweiligen Zen-
um du chge üh . Mi els In aklassen-
ko ela ion be echne e Un e suche ein-
flüsse liegen ü die einzelnen I ems zu
Schme zen≤0,01sowie ü Schwellungen
≤0,04, wobei ein nied ige e We einen
ge inge enUn e suche einflussindizie .
Auswe ung
Die Besch eibung de Ve eilung ein-
zelne Va iablen e olg e mi els absolu-
e (N) und ela i e Häufigkei en (%).
Wegende s a ifizie enS ichp obenzie-
hung mi Un e gewich ung de S udien-
eilnehmenden un e 40 Jah en wu den
die E gebnisse nach Geschlech und
Al e sg uppe in 5-Jah es-Sch i en au
die deu sche S anda dbe ölke ung 2011
s anda disie [27]. Die ungewich e en
E gebnisse sind im Online-Zusa zma e-
ial (Tab. S1, S2 und S3) zu finden; bei
ihnen allen die ela i en Häufigkei en
en sp echend dem ge inge en Ziehungs-
an eil de un e 40-Jäh igen ü die
un e such en E k ankungen konsis en
höhe aus.
Die Assozia ionen de Ou comes mi
dem Al e wu den mi els ak iona-
le Polynome modellie , um po enziell
nich linea e Zusammenhänge besse zu
besch eiben[28]. Zugelassen wu den ü
den Haup effek des Al e s unk ionale
Fo men mi bis zu 3 F eihei sg aden,
Po enzen wu den aus de Menge [–2
–1(.5)1 2 3] ausgewähl . Ein Tes zwi-
schen un e schiedlichen unk ionalen
Fo men and au Basis on De ianz es s
mi p< 0,01 s a . Die binä en Endpunk e
wu den mi els logis ische Reg ession
modellie , als E gebnis sind in den
G afiken o he gesag e Wah scheinlich-
kei en angegeben. P ädik o en wa en
Al e in Jah en, Geschlech sowie ein
P oduk e m zwischen Al e (zen ie )
und Geschlech .
Fü die Hand- und Winkels uhlun e -
suchungwu denmeh e e Ausschlussk i-
e ien definie . Eingeschlossen wu den
nu E gebnisse on S udienassis en en,
die mindes ens 30 Pe sonen un e such
haben, um einen aus eichenden T ai-
ningss and siche zus ellen. Die Winkel-
s uhlun e suchung wu de on insgesam
119 Un e suche n du chge üh , da on
un e such en 56 mindes ens 30 Teilneh-
mende. Nach Ausschluss de S udienas-
sis en en mi wenigen Un e suchungen
e blieben 8470 (94,9%) Teilnehmende
ü die wei e en Auswe ungen. Bei de
Handun e suchung e blieben 57 on
122 S udienassis en en mi insgesam
9155 (94,6%) un e such en Teilneh-
menden. Zudem wu de ein Un e suche
418 Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020
Tab. 2 Rela i e Häufigkei en muskuloskele ale E k ankungen, al e s-undgeschlech ss an-
da disie , in de NAKO Gesundhei ss udie zu Halbzei de Basise hebung
Gesam
(%)
Männe
(%)
F auen
(%)
Rückenschme z
Jemals Rückenschme z ü 3 und meh Mona e 22,48 19,69 25,23
Rückenschme zen
≥3 Mona ein den le z en
12 Mona en
Ge ing 3,15 3,07 3,24
Mäßig 7,03 5,55 8,48
S a k 3,87 2,89 4,84
Os eopo ose
Os eopo ose jemals diagnos izie e 2,89 1,38 4,39
Os eopo ose in den le z en 12 Mona en behandel 1,28 0,54 2,02
A h ose
Jemals A h ose 20,55 17,42 23,64
Jemals A h ose de Hü gelenke 4,58 3,97 5,19
Jemals A h ose de Hü gelenke ä z lich behandel 1,69 1,25 2,12
Jemals A h ose de Kniegelenke 10,64 9,43 11,83
Jemals A h ose de Kniegelenke ä z lich behandel 3,53 2,83 4,22
Jemals A h ose de Finge gelenke 5,88 2,68 9,04
Jemals A h ose de Finge gelenke ä z lich behandel 1,56 0,72 2,39
Jemals A h ose de sons ige Gelenke 9,81 8,13 11,47
A h i iden
Rheuma oide A h i is 1,85 1,08 2,62
Mo bus Bech e ew/ankylosie endeSpondyli is 0,49 0,55 0,42
Sys emische Lupus e y hema odes 0,14 0,05 0,23
Sjög en-Synd om 0,07 0,01 0,13
Da ges ell sind au die deu sche S anda dbe ölke ung 2011 gewich e e P ozen e. Den s anda di-
sie en P ozen we en liegen olgende S ichp obeng ößen zug unde: gesam : N= 101.779; Männe :
N= 47.259; F auen: N= 54.520
Die Angaben zu den Häu igkei en de E k ankungen beziehen sich au jemals ä z lich diagnos izie e
E k ankungen. Die Angaben zu ä z lichen Behandlung beziehen sich au die le z en 12 Mona e
o de E hebung. De An eil ehlende We e je I em lieg jeweils <1% mi eine Anzahl zwischen
n= 311 und n= 895
Tab. 3 Rela i e Häufigkei en, al e s- und geschlech ss anda disie , on Schme zenund
Schwellungeninden Finge gelenken.Da ende NAKO Gesundhei ss udiezu Halbzei de Basis-
e hebung
Gesam (%) Männe (%) F auen (%)
Schme zen mindes ensein Finge gelenk an eine
Hand
5,99 3,79 8,50
Schme zen mindes ens ein Finge gelenk linke
Hand
4,03 2,43 5,87
Schme zen mindes ens ein Finge gelenk ech e
Hand
4,23 2,34 6,39
≥2 Schwellungen an den Finge gelenken 2,40 1,46 3,48
≥2 Schwellungen an den Finge gelenken linke
Hand
1,74 1,02 2,57
≥2 Schwellungen an den Finge gelenken ech e
Hand
2,01 1,26 2,87
Da ges ell sind au die deu sche S anda dbe ölke ung im Jah 2011 gewich e e P ozen e
Den s anda disie en P ozen we en liegen olgende S ichp obeng ößen zug unde: Handun e su-
chung: gesam : N= 9076; Männe : N= 4480; F auen: N= 4596
De An eil ehlende We e je I em lieg <0,2 %
ausgeschlossen, bei dem im Rahmen
de Quali ä ssiche ung mu maßliche
Falschein agungen auffielen, beg ün-
de du ch Se ien on al e nie enden,
inhal lich unmöglichen Ja-/Nein-Ein-
agungen. Säm liche Da enwe e dieses
Un e suche s (n= 122) wu den nich
be ücksich ig . Übe dies wu den bei de
Winkels uhlun e suchung 80 Teilneh-
mende mi einem Kö pe gewich übe
130kg ausgeschlossen, die en gegen de
SOP-Anweisung un e such wu den,
obwohl de Winkels uhl nich ü ein
solches Übe gewich konzipie is . Bei
83 Teilnehmenden konn e keine oll-
s ändige Knie-, bei 95 Teilnehmenden
keine Hü un e suchung s a finden, was
o allem bei küns lichem Gelenke sa z
de Fall wa . Da sowohl die Knie- als auch
die Hü un e suchung im Winkels uhl
s a anden, wu den alle Teilnehmenden
ausgeschlossen, bei denen mindes ens
ein Gelenk nich un e such we den
konn e. Dami e blieben ü die Ana-
lysen zum Winkels uhl 8051 (90,2%)
de 8928 Teilnehmenden, die das Modul
begonnen ha en. Fü die Handun e -
suchung be ug die en sp echende Zahl
9076 (93,3%) on 9725 Teilnehmenden.
Alle Analysen wu den syn axbasie
du chge üh mi S a a 15 (Ve sion 15.1,
S a a Inc ®, College S a ion, TX, USA).
E gebnisse
S ichp obenbesch eibung und
TeilnahmeandenUn e suchungen
Im Beobach ungszei aum nahmen in
den 18 bundeswei e eil en S udien-
zen en 54.520 F auen (53,6%; Al e
Mi elwe (M): 51,5 Jah e, S anda d-
abweichung (SD): 12,35; Spannb ei-
e 20–73 Jah e) und 47.259 Männe
(46,4%; Al e M: 52,5 Jah e, SD: 12,32;
Spannb ei e 20–75 Jah e) am In e iew
(Le el 1) de NAKO Gesundhei ss udie
eil.
DieklinischenUn e suchungenande
Hand sowie an den Knien und Hü en
wu den an insgesam 11 S udienzen en
angebo en. Von den 9370 Teilnehmen-
den, die nach den o.g. Ausschlüssen be-
ücksich ig wu den (n= 7757 nahmen
an beiden Un e suchungen eil, 294 nu
an de Winkels uhlun e suchung, 1319
Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020 419

Lei hema
Abb. 1 8Ve eilung onSchme zenundSchwellungenindenFinge gelenkenau Basisde klinischen
Handun e suchung. Da ges ell sind au die deu sche S anda dbe ölke ung im Jah 2011gewich e e
Wah scheinlichkei en. Da ende NAKO Gesundhei ss udiezu Halbzei de Basise hebung
nu an de Handun e suchung), wa en
4746 F auen (50,4%; Al e M: 50,9 Jah-
e, SD: 11,9; Spannb ei e 20–73 Jah e)
und 4624 Männe (49,6%; Al e M: 51,4
Jah e,SD:12,0;Spannb ei e20–72Jah e).
Häufigkei muskuloskele ale
E k ankungen im Übe blick
Au de G undlage de Selbs be ich-
e de Teilnehmenden sind die jemals
diagnos izie en andaue nden Rücken-
schme zen (22,5%) sowie E k ankun-
gen aus dem Be eich de A h osen
(20,6%) am häufigs en (.Tab. 2). Mi
jeweils ca. 11% olg en die A h ose de
Kniegelenke (Gona h ose) sowie die
mäßigenbiss a kenRückenschme zen.
Die Os eopo ose a sel ene au (2,9%).
Un e den jemals diagnos izie en E -
k ankungen aus dem Fo menk eis heu-
ma ische E k ankungenwu dedie heu-
ma oide A h i is mi 1,9% am häufigs-
en genann . Ein jemals diagnos izie -
e Mo bus Bech e ew, sys emische Lu-
puse y hema odesode einSjög en-Syn-
d omwu dejeweils ondeu lichwenige
als 1% de Teilnehmenden be ich e .
Die Handun e suchung e gab bei
6,0% de Teilnehmenden Schme zen an
mindes ens einem Finge gelenk sowie
bei 2,4% Schwellungen an mindes ens
zwei Gelenken (.Tab. 3). Die Finge mi -
elgelenke wa en konsis en häufige on
Schme zen bzw. Schwellungen be offen
als die Finge g undgelenke (.Abb. 1).
Die ech e Hand wa s ä ke be offen
als die linke, o allem am Zeige- und
Mi elfinge .
In de Winkels uhlun e suchung lag
bei8,2% einRuheschme z inmindes ens
einem Knie o (.Tab. 4).Mindes ensei-
ne Hü e wa bei 5,1% on Ruheschme -
zen be offen.
Geschlech e e eilung und
Al e swendigkei
F auen be ich e en häufige on musku-
loskele alen E k ankungen als Männe
mi Ausnahme on Mo bus Bech e-
ew, den Männe ge ing ügig häufige
angaben (.Tab. 2). Die Häufigkei en
nahmen mi dem Al e zu (.Abb. 2). Je
nach E k ankung bzw. Symp om fielen
die Effek e on Al e und Geschlech
un e schiedlich s a k aus. Hinsich lich
de Geschlech e un e schiede hoben
sich die Os eopo ose und die meis en
en zündlichen Gelenke k ankungen on
den Rückenschme zen sowie den A -
h osen du ch ein im Ve häl nis deu lich
häufige es Vo kommen bei F auen ab.
De Zusammenhang des Al e s mi de
Häufigkei on Rückenschme zen un-
e schied sich cha ak e is isch on dem
de ande en E k ankungen: De s ä ks e
Ans ieg a bei Rückenschme zen im
jünge en E wachsenenal e au , wäh-
end dies bei den ande en un e such en
E k ankungen e s im o gesch i enen
E wachsenenal e ab de 5. Lebensde-
kade de Fall wa . Das Ausgangsni eau
de selbs be ich e en diagnos izie en
muskuloskele alen E k ankungen lag
bei 20-Jäh igen nahe bei 0%, mi Aus-
nahme andaue nde Rückenschme zen,
bei denen das Ausgangsni eau bei und
6% lag.
Diskussion
Die o liegenden E gebnisse legen eine
hohe Beschwe delas du ch muskuloske-
le ale E k ankungen und Symp ome in
de e wachsenen Allgemeinbe ölke ung
nahe, insbesonde e du ch andaue nde
Rückenschme zen und A h ose. Die
Beschwe delas is zu ühe en be öl-
ke ungsbezogenen E hebungen übe -
wiegend e gleichba . Die be ich e en
Häufigkei en können nich als genaue
P ä alenzschä zungen in e p e ie we -
den, da dies wei e e Analysen zu mögli-
chem Selek ionsbias du ch das Sampling
sowie zum In o ma ionsbias e o de n
wü de.
Fü dieinde NAKOGesundhei ss u-
die gewähl e Ope a ionalisie ung zu E -
assung ch onische Rückenschme zen
is de ele onische Gesundhei ssu ey
des Robe Koch-Ins i u s on 2003 ein
wich ige Bezugspunk [9]. Die Anga-
ben in unse e S udie, jemals ch onische
Rückenschme zen gehab zu haben,
liegen zwa e was höhe als im Tele on-
su ey, bei dem 15,5% de Männe und
21,6% de F auen ch onische Rücken-
schme zen angaben (NAKO: 19,7% bzw.
25,2%). Alle dings is die Ope a iona-
lisie ung nich iden isch, was neben
S ichp obenun e schieden zum beob-
ach e en Un e schied bei agen kann.
Gu e gleichba mi Vo a bei en is ,
mi e was übe 10%, de An eil de
Teilnehmenden, die mäßige bis s a ke
420 Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020
Tab. 4 Rela i e Häufigkei en, al e s- und geschlech ss anda disie , on Ruheschme zin Knie-
undHü gelenkenau Basisde Winkels uhlun e suchung.Da ende NAKOGesundhei ss udiezu
Halbzei de Basise hebung
Gesam (%) Männe (%) F auen (%)
An eil de Teilnehme mi Ruheschme zen im Knie
Nu linkes Knie 5,24 4,73 5,82
Nu ech es Knie 5,84 5,28 6,49
Nu ein Knie 5,41 5,33 5,48
Mindes ens ein Knie 8,24 7,74 8,82
Beide Knie 2,83 2,26 3,49
An eil de Teilnehme mi Ruheschme z de Hü en
Nu linke Hü e 3,23 2,52 4,04
Nu ech e Hü e 3,43 2,56 4,44
Nu eine Hü e 3,53 2,86 4,29
Mindes ens eine Hü e 5,10 3,97 6,39
Beide Hü en 1,57 1,11 2,10
Da ges ell sind au die deu sche S anda dbe ölke ung 2011 gewich e e P ozen e
Den s anda disie en P ozen we en liegen olgende S ichp obeng ößen zug unde: Winkels uhlun-
e suchung: gesam : N= 8051; Männe : N= 3992; F auen: N= 4059
De An eil ehlende We e je I em lieg bei und 2,75 %
Rückenschme zen be ich e en [29]. Die
e b ei e e Ve mu ung, dass Rücken-
schme zen in de Be ölke ung s ändig
zunehmen, is in den Jah en 1990 und
2003 mi Su eys aus Lübeck wide leg
wo den [30]. Die K ankhei swe igkei
de be ich e en Angaben zu Rücken-
schme zen kann mi den o liegenden
Da en nu eingesch änk bewe e we -
den. Da ü wä en e gänzende Angaben
zu Funk ionsbeein äch igungen du ch
Rückenschme zen no wendig gewesen.
Die Häufigkei de behandel en Os-
eopo ose s eh im Einklang mi de
GEDA-Gesundhei ss udie on 2013–
2014, bei de die Da en ähnlich e ho-
benwu den[14]. Sie zeigen dieselben
bekann en Zusammenhänge mi dem
Al e sowie eine höhe e P ä alenz bei
F auen. Lau Ab echnungsda en e hal en
ca.2%de Ve siche enab50Jah eneine
The apie wegen Os eopo ose [22]. Fü
jegliche Da enquellen, die au Basis on
Selbs be ich en ode Ve so gungsda en
basie en, is eine e hebliche Un e schä -
zung de P ä alenz wah scheinlich, da
eine Os eopo ose lange Zei symp om ei
e läu . Selbs bei eine ü Os eopo ose
ypischen F ak u wi d die Diagnose
häufig nich ges ell und es wi d e -
mu e , dass nu 20% de Menschen mi
Os eopo ose behandel we den [22].
Rund ein Fün el de Teilnehmenden
gab eine jemals diagnos izie e A h ose
an. Dami is die Häufigkei e gleich-
ba mi Da en de GEDA-2012-S udie,
bei de 28% de F auen und 20% de
Männe eine en sp echende Angabe
mach en (NAKO: 17,4% bzw. 23,6%).
Gleichzei ig liegen die We e leich un-
e halb eine Be ölke ungss udie in
He ne, im Rahmen de e insgesam
27,4% eine A h ose im Rahmen on
Selbs angaben be ich e en [31]. Es bes e-
hen jedoch Un e schiede zwischen de
anamnes ischen Angabe diagnos izie -
e A h ose sowie ak uell o liegende
Gelenkschme zen in In e iews und de
Dokumen a ion on Ruhe- bzw. Bewe-
gungsschme zen im Rahmen klinische
Un e suchungen. So e gaben F agen in
eu opäischen Su eys nach dem Vo -
liegen eine Hü a h ose übe wiegend
eine ge inge e Häufigkei (0,9–7,0%;
[32–37]) als die F age nach ak uell o -
liegenden Hü schme zen (7,4–28,5%;
[33,36,38–40]). Umgekeh e gab sich
in de F amingham-S udie bei 19,6% de
un e such en Teilnehmenden eine adio-
logisch gesiche e A h ose (Kellg en-
Law ence Sco e ≥2), obwohl nu 4,2%
on schme zha en Symp omen be ich-
e en [12]. In unse e Koho e liegen die
Häufigkei en bezüglich selbs be ich e e
Hü - und Kniegelenksa h ose im In-
e iew sowie on den en sp echenden
Ruheschme zen bei de Winkels uhlun-
e suchung au einem ähnlichen Ni eau.
Ve mu lich wi d dami die a sächliche
Häufigkei on A h ose un e schä z .
Zukün igen Auswe ungen on Da-
en de NAKO Gesundhei ss udie wi d
un e Be ücksich igung de Magne eso-
nanz omog aphie(MRT)-Un e suchung
eine hohe Bedeu ung dabei zukommen,
um die E gebnisse de Selbs angaben
und de klinischen Un e suchung besse
eino dnen zu können.
Dieindiese S udiee mi el eHäu-
figkei de heuma oiden A h i is is
mi 1,9% e was nied ige als in DEGS1
(2008–2009), in de 2,5% de 18- bis 79-
Jäh igen on eine ä z lich diagnos izie -
en heuma oiden A h i is be ich e en
[41]. Diese Quellen, die sich ausschließ-
lich au die selbs be ich e e Diagnose
beziehen, zeigen höhe e P ä alenzen
als eine egionale Be agung aus dem
Jah 1989 in Hanno e , die 0,6–0,9%
e gab [42], sowie Ab echnungsdiagno-
sen, die im Be eich on 0,8–1,4% lagen
[25].Einmögliche G undsindUn-
kla hei en hinsich lich de Abg enzung
de A h i is on de wei aus häufige
o kommenden A h ose. Eine höhe e
P ä alenz on übe 4% ü Deu sch-
landschä z eineande eS udie[43]
zu globalen K ankhei slas de heu-
ma oiden A h i is. Do wu den abe
mi den ICD10-Codes M05–M06.9 und
M08.0–M08.89nochwei e eE k ankun-
genmi e ass ,wiedieinDeu schland
häufig in Ab echnungen klassifizie e
undiffe enzie e Polya h i is (M06.9)
und die ju enilen A h i iden (M08).
Die dokumen ie e P ä alenz des sys-
emischen Lupus e y hema odes is mi
0,14% höhe und die des Sjög en-Syn-
d oms mi 0,07% nied ige als au g und
bishe ige Da en e wa e , wäh end die
Geschlech e e eilung mi eine seh
deu lichen weiblichen Dominanz den
Ve so gungsda en en sp ich [24]. Die
Häufigkei sangaben zum sys emischen
Lupus e y hema odes en sp echen ehe
Ab echnungsda en on 2012 aus G oß-
b i annien [44] als deu schen Ab ech-
nungsda en aus dem Jah e 2002 [45].
Hie könn en die häufige en ein ku-
anen Ve läu e zu eine Zunahme de
Be ich häufigkei „Lupus“ üh en. Da
nich nach p imä en und sekundä en
Fo men des Sjög en-Synd oms ge ag
wu de, is die Eino dnung schwie ig,
Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020 421
Lei hema
Abb. 2 8Al e s e läu ejemalsdiagnos izie e muskuloskele ale Symp omeode E k ankungen(a–h)au Basis onSelbs -
angabenaus dem In e iew. Da en de NAKO Gesundhei ss udie zu Halbzei de Basise hebung.Die da ges ell en Wah -
scheinlichkei enbasie enau logis ischen Reg essionenmi Al e undGeschlech sowiedemP oduk e mzwischenAl e
undGeschlech .DasAl e wu demi elsF ac ionalPolynomialsnich linea modellie .aAndaue ndeRückenschme zen,bOs-
eopo ose,cA h ose,dA h ose de Hü gelenke, eA h ose de Kniegelenke, A h ose de Finge gelenke, g heuma oide
A h i is,hMo busBech e ew
422 Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020
Abb. 2 8(Fo se zung)
die P ä alenzangaben a iie en je nach
Falldefini ion s a k [46].
Bishe ige publizie e klinische Un e -
suchungen besch änken sich o au seh
kleine Fallzahlen, obwohl unlängs die
p ognos ische Übe legenhei de klini-
schenUn e suchungimVe gleichzu Be-
agung bei de Finge polya h ose da -
ges ell wu de. Die o liegende S udiee -
mi el im Gegensa z dazu epidemiolo-
gisch e s mals mi els eine klinischen
Un e suchung die Häufigkei s e eilung
onSchme zenundSchwellungeninden
Finge gelenken. Die E gebnisse können
zu eine wei e en Validie ung de be-
ich e en Diagnosen dienen. In DEGS1
wu den Finge gelenkschme zen on 8%
de F auen und on 4% de Männe
angegeben [47]. Die P ozen we e sind
in de klinischen NAKO-Un e suchung
e gleichba (8,5% bzw. 3,8%). Die Ve -
eilung de beobach e en Gelenkschwel-
lungen au die einzelnen Finge ähnel
den jeweils dokumen ie en Schme zen
und leg einen Einfluss de na ü lichen
mechanischen Meh belas ung de Dau-
men, Zeige- und Mi elfinge sowie de
Mi elgelenkeau dieEn s ehungmögli-
che Symp ome nahe.
S ä ken und Schwächen
S ä ken de S udie sind die g oße S ich-
p obeng öße im In e iew und die bei-
den klinischen Un e suchungen. Hin-
sich lich Al e und Geschlech is die
Auswahl de Teilnehmenden, die an
de klinischen Un e suchung eilge-
nommen haben, de NAKO-Gesam -
s ichp obe ähnlich. Eine Schwäche is
die ü Deu schland nich ep äsen a-
i e S ichp obenziehung. Die NAKO
Gesundhei ss udie wu de o allem an
Ein ich ungen mi Vo e ah ungen in
be ölke ungsbezogenen epidemiologi-
schen Un e suchungen du chge üh .
Die be ich e en Häufigkei en können
dahe nich als P ä alenzschä zungen
ü die deu sche Allgemeinbe ölke ung
in e p e ie we den. Hinzu komm , dass
zwischen de S ichp obenziehung und
de Un e suchungbiszu6Jah e e gehen
konn en, was die Teilnahmewah schein-
lichkei hochmo bide Pe sonen gesenk
haben könn e. E gänzende Analysen zu
Selek ionseffek enwä endahe nö ig,um
die Gene alisie ba kei unse e Be unde
au die Allgemeinbe ölke ung besse
bewe en zu können. Zudem soll en alle
Teilnehmenden de Basiss udie be ück-
sich ig we den. In diese Auswe ung,
die einen Zwischens and da s ell , ging
nu ca. die e s e Häl e de S ichp obe
ein. Diese Ums and sch änk die Ve -
gleichba kei zu bishe igen Su eys ein,
wenngleich die E gebnisse insgesam ü
eine ähnliche Beschwe delas sp echen.
In o ma ionsbias bei den e ospek-
i en Angaben hinsich lich jemals di-
agnos izie e E k ankungen is wah -
scheinlich. Es kann nich da on ausge-
gangen we den, dass länge zu ücklie-
gende E eignisse siche e inne we den
[48]. Zudem muss on einem P oblem
bei de Abg enzung on A h ose und
A h i is ausgegangen we den: Ein Teil
de Teilnehmenden, de on de wei aus
häufige au e enden A h ose be offen
is , könn e diese älschlich als A h i is
bezeichne haben.
Bei de Du ch üh ung de klinischen
Un e suchung spielen po enzielle Un-
e suche effek e eine Rolle. Vo liegende
Analysen ü Schme zen legen einen
ehe ge ingen Einfluss nahe, bei Schwel-
lungen is de Einfluss e was höhe .
Zudem haben iele Un e suche übe
lange Zei äume jeweils nu seh wenige
Teilnehmende klinisch un e such und
sind deshalb nich be ücksich ig wo -
den. Dies ha die auswe ba e Fallzahl
abe nu ge ing ügig abgesenk .
Fazi
Die Auswe ungen de Da en zu Halb-
zei de NAKO-Basise hebung belegen
eine g oße Ve b ei ung on musku-
loskele alen E k ankungen und Symp-
omen, insbesonde e on andaue nden
Rückenschme zen und A h ose. Die
be echne e Beschwe delas is mi den
E gebnissen ühe e be ölke ungs-
bezogene E hebungen e gleichba .
Die be ich e en Häufigkei en können
nich als genaue P ä alenzschä zungen
in e p e ie we den.
Bundesgesundhei sbla - Gesundhei s o schung - Gesundhei sschu z 4 · 2020 423