Juegos para alfabetización en salud

� 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD SECCION 3. CAPITULO 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD JOSÉ LUIS SEVILLANO, ANTÓN CIVIT-BALCELLS, LUIS FERNANDEZ-LUQUE, JONAS LAURITZEN 1. Introducción 2. Efecto de los video-juegos 2.1. Motivación 2.2. Autonomía y competencia 2.3. Interacción social 2.4. Compromiso social y alfabetización 2.5. Otros efectos 3. Ejemplos de juegos en alfabetización en salud 3.1. Juegos en oncología 3.2. Juegos en Diabetes 3.3. Exer-games 3.4. Juegos para adultos 3.5. Otros casos 4. Conclusiones 5. Recursos Web 6. Referencias 1. INTRODUCCIÓN Una de las vías más innovadoras para mejorar la alfabetización en salud, es decir, la capacidad de comprender y saber usar la información en ese ámbito, es el uso de los llamados "juegos para la salud". El uso de juegos formaría parte de un concepto más general que en inglés recibe el nombre de edutainment [1], acrónimo de educational entertainment, y que contempla el uso de material educativo que tenga capacidad de entretener, así como contenidos de entretenimiento que sirvan como vehículo para la educación. Un concepto relacionado, aunque más amplio y ambicioso, es el de ludificación, o en inglés gamification [2], es decir, el uso de mecánicas de juego en contextos o con objetivos no lúdicos. En nuestro caso, nos centraremos en el uso de "juegos", término muy amplio, que por supuesto incluye juegos de mesa, tradicionales, deportivos, etc. Nosotros pondremos el foco en los "video-juegos", también llamados juegos electrónicos, juegos interactivos que funcionan en una plataforma digital, que puede ser tanto un ordenador, como una consola, teléfono móvil, tableta, etc. Es este tipo de juegos el que ha sufrido una mayor evolución en los últimos años. El término video hace referencia a que el usuario normalmente recibe una realimentación visual a través de una pantalla, pero existen juegos en los que también hay realimentación de otro tipo (sonora, por vibración, etc.). 245 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD Aunque se considera que el primer video-juego fue creado y patentado ya en 1948 [3], y a pesar de la enorme y creciente popularidad durante las últimas décadas del siglo pasado, no ha sido hasta muy recientemente que se ha planteado el uso de los video juegos en el ámbito de la salud [4]. En este ámbito han sido clasificados de varias formas en la literatura. Además de la clasificación habitual en función de la plataforma, los video-juegos para la salud pueden distinguirse en función de si están destinados a mejorar la salud de los pacientes, o bien si son usados para entrenar y educar a estudiantes y profesionales de la medicina [5]. En este capítulo nos centraremos en el primer caso, en el que el objetivo de alfabetización en salud cobra sentido. En cuanto al grupo de pacientes objetivo, un criterio diferenciador suele ser la edad: •La población joven, más receptiva a este medio, es el principal destino de los juegos para la alfabetización en salud, tanto para la mejora de hábitos de vida (juegos sobre nutrición, actividad física, educación sexual, etc.) como para educar y "empoderar" a jóvenes pacientes de enfermedades crónicas en cuanto son diagnosticadas (diabetes, asma, etc.). •La población adulta también es cada vez más receptiva al uso de video-juegos, sobre todo teniendo en cuenta que los actuales adultos disfrutaron en su infancia de la llamada "edad de oro" de los video-juegos entre las décadas de los años 70 y 80 [6]. Curiosamente, apenas hay estudios sobre su uso en salud para la población en el rango 30-50 años [7]. •Entre las personas más mayores (50-80 años), son los juegos relacionados con ejercicios tanto mentales como físicos los más populares, aunque hay muchos aspectos por mejorar relacionados sobre todo con la accesibilidad y usabilidad [8]. Por otro lado, también es interesante distinguir entre juegos expresamente diseñados para conseguir determinados objetivos clínicos (los llamados "juegos serios" o "tailor made" [9]), y los juegos comerciales sólo diseñados para el entretenimiento, pero que son usados con objetivos relacionados con la salud. Este último caso no es desdeñable, ya que su mayor popularidad los hace un vehículo privilegiado para acceder a un mayor porcentaje de población y conseguir mayores índices de adherencia. Buena prueba de ello son juegos como el "brain-training" (Fig. 1) o Wii Fit de Nintendo que, aunque dirigidos al gran público, cumplen un claro papel desde el punto de vista de la mejora de la salud y de la difusión de hábitos saludables [10). 246 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 00 e z w � z BRAIN TRAINING t es oo rarpecabezas � consiste en relenar lilas celdas vacías Figura 1: Brain training, juego comercial para "ejercitar el cerebro". Fuente: www.nintendo.es Por último, en función del objetivo terapéutico, se ha propuesto la división en tres grandes grupos [8]: •Los juegos educativos son obviamente los más cercanos a nuestro objetivo de alfabetización en salud, pero no son los únicos. •Los juegos persuasivos, cuyo objetivo es persuadir a los usuarios a cambiar su comportamiento y adoptar hábitos saludables, podrían ser considerados como juegos educativos extrínsecos, a diferencia de los juegos educativos en los que el material educativo es intrínseco, es decir, forma parte explícitamente del propio juego [8]. •Los juegos basados en movimiento (en inglés exer-games) persuaden a los usuarios a realizar más ejercicio, y pueden también asociarse de alguna manera a la educación en hábitos de salud. No debemos pues descartar de entrada de nuestra discusión juegos no específicamente orientados a la alfabetización en salud, pues al menos indirectamente pueden jugar un papel significativo. Por ello, en el siguiente apartado adoptaremos en primer lugar una visión de conjunto, discutiendo los mecanismos genéricos que hacen que los video-juegos sean una herramienta muy interesante desde el punto de vista de la alfabetización en salud. A continuación, en el apartado 3 haremos referencia a ejemplos relevantes que ilustren el potencial de este nuevo medio. Finalmente expondremos nuestras conclusiones y futuros desafíos. 2. EFECTO DE LOS VIDEO-JUEGOS Curiosamente, hasta fechas muy recientes la mayoría de investigaciones sobre el efecto de los video-juegos en la salud se han centrado en los aspectos potencialmente negativos como aumento de la agresividad, aislamiento social, adicción, obesidad, etc. [11, 7]. Sin embargo, estudios recientes demuestran sus efectos positivos, que son los que deben obviamente ser explotados en su aplicación en el ámbito de la salud, y que discutimos a continuación [S, 7]. 247 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 2.1. MOTIVACIÓN Uno de los principales mecanismos de acción de los video-juegos, en comparación con otras técnicas de alfabetización en salud, es su capacidad de aumentar la motivación [S]. A menudo motivar a los pacientes es necesario, bien porque los objetivos educativos son poco atractivos o aburridos (recordar medicación, realizar actividades físicas), o bien porque están asociados a aspectos desagradables o dolorosos de la enfermedad (quimioterapia, rehabilitación). En este sentido, los mecanismos usados por los video-juegos para aumentar la motivación están muy estudiados y pueden resultar particularmente apropiados para su aplicación en salud. Por ejemplo, virtudes conocidas de los video-juegos en este sentido son la posibilidad de dar un feedback inmediato o de resultar una experiencia multi-sensorial y activa. Desde un punto de vista general, la motivación puede ser: •Intrínseca: cuando el usuario realiza la actividad por el simple placer de realizarla. •Extrínseca: cuando se realiza para obtener algún tipo de recompensa o para evitar algún estímulo aversivo. Al contrario de lo que pudiera parecer, ambos tipos de motivación no son necesariamente aditivos, de manera que factores que mejoran la motivación extrínseca pueden debilitar la intrínseca [11]. Por otro lado, parece que las personas intrínsecamente motivadas suelen disfrutar de la actividad en mayor medida, ser más receptivos a la información y en general tienden a obtener más beneficios tanto físicos como psicológicos [11]. Por ello, estos mecanismos intrínsecos, basados en la satisfacción de necesidades psicológicas básicas en el ser humano, son especialmente interesantes. Reforzadores externos orientados a satisfacer estas mismas necesidades psicológicas, y presentados de forma adecuada (por ejemplo enfatizando los éxitos o sugiriendo tácticas para mejorar en el juego, en lugar de resaltando lo que no se haya realizado correctamente), pueden reforzar esta motivación intrínseca [12]. Como ejemplo de motivación intrínseca, la estructuración del juego en fases con un nivel creciente de dificultad, adaptándose al nivel del jugador, de manera que resulte un desafío suficientemente atractivo sin resultar frustrante, satisface la necesidad humana de reconocimiento de competencia [11]. En nuestro ámbito, el objetivo sería relacionar esta competencia con la capacidad del usuario de manejar su enfermedad, de manera que un mayor conocimiento y control de la propia enfermedad suponga un avance en el juego. Por ejemplo, aprovechando el juego para ensayar habilidades útiles en situaciones cotidianas [13]. Pueden plantearse incluso reforzadores, como por ejemplo al pasar una fase u obtener una determinada puntuación proporcionar al usuario información o procedimientos que le sirvan para avanzar en el juego, y que al mismo tiempo le sean útiles para mejorar su competencia en relación a su propia enfermedad. 248 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 2.2. AUTONOMÍA V COMPETENCIA Otra necesidad psicológica humana aprovechada por los video-juegos es la de autonomía, en este caso, el poder jugar de forma independiente, sin necesidad de un "instructor". Ambas, competencia y autonomía, en el ámbito de la alfabetización en salud, no son sólo mecanismos motivadores, sino que pueden ser objetivos en sí mismas. Mejorar la autoestima, la autonomía y la eficiencia, o el llamado self-efficacy, es decir, su confianza en la propia capacidad, son al mismo tiempo elementos motivadores y objetivos de muchos juegos para la educación y "empoderamiento" en salud de los pacientes. Estos juegos tienen como objetivo aumentar la capacidad de los pacientes para manejar y llevar el control de su propia enfermedad, por ejemplo permitiendo que el usuario participe en el estableciendo de los objetivos, o personalizando éstos en función de las necesidades, capacidades o deseos del paciente [14). 2.3. INTERACCIÓN SOCIAL La necesidad de interacción social es también usada por video-juegos comerciales como mecanismo de motivación intrínseca {Figura 2). En el ámbito específico de la salud, la necesidad de socialización se ha identificado como uno de los aspectos motivadores fundamentales en "exer-games", cuando varios jugadores se ejercitan a la vez [15). Hay evidencias de que la cooperac1on y la competición entre iguales mejoran la confianza en la propia capacidad y el rendimiento [14). También constituyen un poderoso mecanismo de motivación y compromiso social: por un lado, la aspiración de competir con iguales para "batir el record" y ser reconocido socialmente por ello, o desafiar a los que previamente han obtenido altas puntuaciones; y por otro lado, el deseo de ayudar a nuevos jugadores menos experimentados (y con menos competencia en su enfermedad) con consejos o trucos. Figura 2: Juegos basados en movimiento con componente social. Fuente: www.xbox.com/es-MX/Kinect/Games 249 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 2.4. COMPROMISO SOCIAL V ALFABETIZACIÓN La alfabetización en salud puede desde luego beneficiarse enormemente de la experiencia de la industria de video-juegos en la creación de comunidades de jugadores, foros web, etc. que pueden resultar un vehículo excepcional para compartir experiencias, aprendizaje o consejos entre pacientes en el ámbito de una determinada enfermedad. Hay evidencias de que en cuestiones médicas una de las fuentes más importantes de información, con mayor influencia en las decisiones y en los hábitos de vida, son las personas que están en la misma situación o sufren la misma enfermedad [14]. El compromiso social mencionado anteriormente promueve la "influencia social", recomendaciones, "contagio social" (cómo los hábitos, saludables o no, pueden transmitirse de persona a persona), etc. Todas estas nuevas tendencias tienen un efecto creciente en los hábitos de salud. La utilización conjunta de video-juegos y medios sociales, tanto a través de comunidades de usuarios de video-juegos convencionales como mediante juegos disponibles en plataformas sociales, son una vía muy prometedora de alfabetización en salud, en su mayor parte aún por explorar [16]. 2.5. OTROS EFECTOS Hay otras características de los video-juegos que también son importantes desde el punto de vista educativo. Un buen ejemplo es su naturaleza a menudo repetitiva pero atractiva al mismo tiempo, lo cual es muy adecuado como técnica de aprendizaje, permitiendo incidir en los mensajes o contenidos especialmente importantes. Por otro lado, incorporar tareas repetitivas como la terapia o rehabilitación física en un video-juego puede hacer interesante una tarea que de otro modo resultaría aburrida. Por último, es de resaltar su facilidad para captar la atención en el juego y desviarla de otros estímulos, incluyendo efectos adversos relacionados con la propia enfermedad. •Por ejemplo, hay estudios que muestran una reducción de náuseas o ansiedad asociadas con la quimioterapia en pacientes oncológicos jóvenes cuando hacían uso de video-juegos comerciales, en comparación con otras técnicas de entretenimiento o relajación, incluso farmacológicas [5]. •Particular interés pueden tener los juegos basados en realidad virtual, que proporcionan una experiencia de "inmersión" tanto física como emocional y narrativa ("involucrándose" en la historia). Por ejemplo, esta inmersión se ha demostrado particularmente útil en reducción del dolor y del movimiento del usuario en el tratamiento de quemados [17]. Desde el punto de vista de la alfabetización, los juegos basados en realidad virtual tienen la ventaja de que el usuario puede identificarse más fácilmente con su avatar, el personaje con el que se representa a cada usuario en el mundo virtual (Figura 3). 250 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD Figura 3: Ejemplo de un avatar. Fuente: www. lesl iewon q. us/b log/2008/12/18/ my-n ew-xbox-experien ce-avatar/ El avatar puede por ejemplo adoptar características personalizadas vinculadas a la enfermedad del paciente, pueden potenciarse modelos o roles exitosos vinculados a personajes que adopten comportamientos saludables o que tengan un buen conocimiento de su enfermedad, etc. (Figura 4). g a.Chelena u1tfemale S7y Female, 57 years Chronic Neuralgia 1 Sacramento, CA Primarv Condition: ChronicNeuralgia and 15 more • First symptom: Jan 1986 • Diagnosis: Sep 2012 Interests: Parenting, Relationships and 3 more • Figura 4: Ejemplo de un avatar y su ficha de salud. Fuente: patíentslíkeme En este sentido, es conveniente aclarar que esa sensación de inmersión no depende tanto de la calidad o fidelidad de los gráficos o el sonido, como de en qué medida el juego satisface estas necesidades psicológicas relacionadas con la motivación anteriormente citadas [11]. Esto es relevante pues, aunque se asume que los juegos para la salud no llegan al nivel de calidad de los video-juegos comerciales en cuanto a gráficos o a "jugabilidad" (o experiencia del jugador), los usuarios a los que están destinados suelen puntuarlos con altos índices de aceptación y motivación [S]. 251 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 3. EJEMPLOS DE JUEGOS EN ALFABETIZACIÓN EN SALUD En esta sección vamos a ilustrar con ejemplos seleccionados algunas experiencias de uso de video-juegos en alfabetización en salud. El criterio de selección es tanto su relevancia desde el punto de vista de la alfabetización en salud como el hecho de que aborden aspectos complementarios tanto en población objetivo como en tipos de patologías. Aunque lógicamente se trata de una selección subjetiva, nuestro ánimo es más ilustrativo que exhaustivo. En primer lugar, es necesario recordar que se trata de un campo relativamente reciente. •El primer estudio data de 1997, citado en [18], en el que se realizan unas Pruebas Controladas Aleatorias con Packy and Marlon, video-juego para la Super Nintendo diseñado para mejorar el autocuidado de niños con diabetes tipo 1, y con Bronkie the Bronchiasaurus, juego educativo destinado a menores que sufren asma (Figura 5). Ya en esos estudios se apuntaban reducciones de visitas a urgencias, y mejoras en el autocuidado y la self-efficacy. •Otro juego pionero, Rex Ronan: Experimental Surgeon (también para la Super Nintendo) aleccionaba a menores sobre los efectos perniciosos del tabaco. En todos estos casos, los juegos fueron diseñados para resultar atractivos y estimulantes, sin que fuera demasiado obvio el objetivo educativo [13]. Muchos de los estudios posteriores, como discutiremos a continuación, se dedicaron a niños y jóvenes con enfermedades crónicas, con el objetivo de mejorar las capacidades de autocuidado, manejo de la enfermedad o adherencia al tratamiento. Figura 5: Juegos "Packy y Marlon" y "Bronkie". Fuente Nintendo 3.1. JUEGOS EN ONCOLOGÍA Hay muchos estudios sobre el uso de juegos en cáncer, sobre todo cáncer infantil [19]. Un buen ejemplo es Re-Mission (www.re-mission.net/), en el que un nanorobot lucha en el organismo de niños eliminando células cancerosas (Figura 6). Se ha demostrado que los pacientes que jugaron a Re-mission no sólo presentaban una mayor adherencia 252 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD al tratamiento, sino que mostraban un mayor conocimiento y capacidad de manejo de su enfermedad [S]. Figura 6: Juego Re-Mission publicitado en la NBC. Fuente YouTube Otro ejemplo es Pain-squad (cundari.com/), una aplicación para iOS desarrollada para facilitar el tratamiento de niños con cáncer, que trata de motivar al menor para escribir los informes sobre los efectos secundarios y el dolor tras los agresivos tratamientos asociados a su enfermedad. Hay estudios ya clásicos que han demostrado la eficacia de los video-juegos para distraer la atención de estos efectos secundarios desagradables, incluso con video-juegos comerciales no específicamente diseñados para ese fin [20]. Ese efecto beneficioso de distracción también se ha mostrado útil en casos de ansiedad ante intervenciones quirúrgicas con anestesia [21]. SickKids Pain Squad iPhone App CundariGroup1 O Subscribe 5 videos .,.. --------- � 7 14 - 21 Figura 7: Juego Pain Squad. Fuente YouTube 253 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD enorme utilidad. La inmensa mayoría están orientados a menores y adolescentes, y en su mayor parte están en inglés. Cabe destacar: •www.bluekids.org/teensandkids/ga.asp, con muy variados juegos y actividades interactivas para menores y adolescentes sobre nutrición, tóxicos, hábitos saludables, etc. •www.learninggamesforkids.com/health games.html, de carácter similar al anterior. •La web de información médica MedlinePlus, que incluye, además de información sanitaria de gran utilidad, una página de enlaces a juegos muy variados: www.nlm.nih.gov/medlineplus/games.html •www.learntobehealthy.org En castellano, aunque lógicamente hay menos variedad, también hay recursos web de interés, entre los que cabe destacar: •De nuevo, MedlinePlus también tiene una página de enlaces a juegos de salud en castellano: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/games.html •Específico para educación en nutrición, la web: es.nourishinteractive.com/, versión en castellano de www.nourishinteractive.com/ •La AECC (Asociación Española Contra el Cáncer) tiene también una página web dedicada a juegos: https://www.aecc.es/SobreEICancer/Cancerlnfantil/Cancerlnfantil/Jugar/Pagin as/Jugar.aspx •La web "Mundo de Estrellas", desarrollada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, que contiene abundante material lúdico y educativo orientado a menores y adolescentes hospitalizados: www.mundodeestrellas.es/opencms/index.htm •En algunos Ayuntamientos se realiza también una destacable labor de alfabetización en salud. Un buen ejemplo es la web del Ayuntamiento de Madrid: www.madridsalud.es/interactivos.php 260 � 3.4 JUEGOS PARA ALFABETIZACIÓN EN SALUD 6. REFERENCIAS [1) Egenfeldt-Nielsen, Simon. What Makes a Good Learning Game? Going beyond edutainment eLearn Magazine (2011). ACM. elearnmag.acm.org/archive.cfm?aid=1943210 [2] Sebastian Deterding, Miguel Sicart, Lennart Nacke, Kenton O'Hara, and Dan Dixon. 2011. Gamification. Using game-design elements in non-gaming contexts. Proceedings of the 2011 annual conference extended abstracts on Human factors in computing systems (CH/ EA '11). ACM, New York, NY, USA, 2425-2428. D0/=10.1145/1979482.1979575 [3) Monaco, "From Pong to Playstation 3: Video Games through the years". The Institute, pp. 8-10. Dec. 2011. theinstitute.ieee.org/technology-focus/technology-history/from-pong to-playstatio n-3 [4) T. Atil/a Ceranoglu, "Video Games in Psychotherapy': Review of General Psychology. 201 O; 14-2: 141-146. doi:10.1037/a0019439 [5] P.M. 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