ARTIGO ORIGINAL
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RESUMO
In odução: A eme gência de bac é ias p odu o as de β-lac amases de espe o expandido é um p oblema mundial, com impo ância
c escen e nas in eções adqui idas na comunidade, nomeadamen e nas in eções u iná ias. Os dados pediá icos de u ilização de an i-
mic obianos não ca bapenemos nes as in eções são escassos. O obje i o do es udo oi analisa a e apêu ica an ibió ica ins i uída nas
in eções u iná ias causadas po es es agen es, assim como a e olução clínica e labo a o ial.
Ma e ial e Mé odos: Es udo e ospe i o e e uado num hospi al pediá ico en e junho de 2007 e dezemb o de 2017. Fo am incluídas
odas as c ianças com u ocul u a posi i a pa a En e obac e iaceae p odu o as de β-lac amases.
Resul ados: Fo am diagnos icadas 175 in eções u iná ias causadas po En e obac e iaceae p odu o as de β-lac amases, das quais
34 (19%) o am adqui idas na comunidade: 25 Esche ichia coli (74%), 4 Klebsiella pneumoniae (12%), 4 P o eus mi abilis (12%) e 1
P o eus ulga is (3%). Em 30 (88%) episódios a ou-se da p imei a in eção u iná ia. Após conhecimen o do mic o ganismo e suas
susce ibilidades, 33 (97%) c ianças o am ea aliadas e 24 (71%) epe i am u ocul u a, que oi posi i a em ês (13%). Em seis (18%)
casos oi al e ado o an imic obiano. No mês subsequen e, qua o (12%) c ianças i e am no a in eção u iná ia e 30 (88%) c ianças
ealiza am in es igação imagiológica, sem de eção de mal o mações ne o-u ológicas.
Discussão: Na úl ima década, ce ca de 20% das in eções u iná ias causadas po En e obac e iaceae p odu o as de β-lac amases
o am adqui idas na comunidade, com um núme o ela i amen e es á el ao longo dos anos. Es as c ianças não ap esen a am mal-
o mações ne o-u ológicas.
Conclusão: Embo a o núme o de casos seja pequeno, a e olução clínica e mic obiológica mos ou que a maio ia oi a ada com
sucesso com an imic obianos não ca bapenemos, com baixa oco ência de no os episódios.
Pala as-cha e: An ibac e ianos; β-lac amases; C iança; En e obac e iaceae; In ecções Comuni á ias Adqui idas; In ecções po En-
e obac e iaceae; In ecções U iná ias
1. Se iço de U gência e Unidade de In eciologia. Hospi al Pediá ico. Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a. Coimb a. Po ugal.
2. Faculdade de Medicina. Uni e sidade de Coimb a. Coimb a. Po ugal.
3. Se iço de Pa ologia Clínica. Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a. Coimb a. Po ugal.
 Au o co esponden e: Ana Simões. [email p o ec ed]
Recebido: 18 de maio de 2019 - Acei e:04 de no emb o de 2019 | Copy igh © O dem dos Médicos 2020
Ana SIMÕES1, Ma ga ida LIMA2, Ana BRETT1,2, Ca olina QUEIROZ3, Ca a ina CHAVES3, Hen ique OLIVEIRA3,
Luís JANUÁRIO1, Fe nanda RODRIGUES1,2
Ac a Med Po 2020 Jul-Aug;33(7-8):466-474 ▪ h ps://doi.o g/10.20344/amp.12338
ABSTRACT
In oduc ion: The eme gence o β-lac amases p oducing bac e ia is a p oblem wo ldwide, wi h inc easing impo ance in communi y-
acqui ed in ec ions, especially in u ina y ac in ec ions. Da a ega ding he use o non-ca bapenem an imic obials in hese in ec ions
a e sca ce. The aim o his s udy was o analyse he ea men and ou come o u ina y ac in ec ions caused by communi y-acqui ed
β-lac amase-p oducing bac e ia in child en.
Ma e ial and Me hods: Re ospec i e s udy pe o med in a le el III paedia ic hospi al, be ween June 2007 and Decembe 2017. All
child en wi h β-lac amase-p oducing En e obac e iaceae iden i ied in asep ically collec ed u ine cul u e we e included.
Resul s: A o al o 175 u ina y in ec ions caused by β-lac amases p oducing bac e ia we e diagnosed, 34 (19%) we e communi y-ac-
qui ed: 25 Esche ichia coli (74%), 4 Klebsiella pneumoniae (12%), 4 P o eus mi abilis (12%) and 1 P o eus ulga is (3%). In 30 (88%)
cases, i was he i s u ina y in ec ion. A e iden i ica ion o he mic oo ganism and an imic obial suscep ibili y, 33 (97%) child en we e
e-e alua ed and 24 (71%) had a epea u ine cul u e, which was posi i e in h ee (13%). In six (18%) cases, an ibio ic ea men was
modi ied. Fou (12%) child en had ano he UTI in he ollowing mon h. In 30 (88%) child en, imaging was ca ied ou , wi h no neph o-
u ological mal o ma ions de ec ed.
Discussion: In he las decade, abou 20% o u ina y in ec ions caused by β-lac amase-p oducing En e obac e iaceae we e com-
muni y-acqui ed wi h a ela i ely s able numbe o cases o e he yea s. No neph o-u ological mal o ma ions we e iden i ied in hese
child en.
Conclusion: Al hough he numbe o cases is small, he clinical and mic obiological ou comes showed ha mos we e success ully
ea ed wi h non-ca bapenem an ibio ics, wi h low ecu ence o new episodes o u ina y ac in ec ions.
Keywo ds: An i-Bac e ial Agen s; be a-Lac amases; Child; Communi y-Acqui ed In ec ions; En e obac e iaceae; En e obac e iaceae
In ec ions; U ina y T ac In ec ions
In eções U iná ias Causadas po En e obac e iaceae
P odu o as de β-Lac amases de Espe o Expandido
Adqui idas na Comunidade num Hospi al de Ní el III:
Um Es udo Re ospe i o
U ina y T ac In ec ions Caused by Communi y-Acqui ed
Ex ended-Spec um β-Lac amase-P oducing
En e obac e iaceae in a Le el III Hospi al: A
Re ospec i e S udy
ARTIGO ORIGINAL
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INTRODUÇÃO
A in eção u iná ia (IU) é uma pa ologia mui o comum
em idade pediá ica. A sua p e alência global em c ianças
eb is é de 7%, a iando, no en an o, com a idade, aça/
e nia e sexo.1 O seu a amen o adequado é essencial, no-
meadamen e pa a p e eni a o mação de cica izes enais,
com consequen e a ingimen o da unção enal.2 As bac é-
ias en ol idas pe encem maio i a iamen e à amília das
En e obac e iaceae: Esche ichia coli (E. coli) é esponsá el
po 60% a 90% dos casos, seguindo-se Klebsiella pneumo-
niae (K. pneumoniae) e P o eus mi abilis (P. mi abilis).3
As β-lac amases de espe o expandido (ESBL) são en-
zimas que hid olizam o anel β-lac âmico p esen e em á ias
classes de an ibió icos, ina i ando-o, con e indo des a o -
ma às bac é ias que as p oduzem esis ência à penicilina,
às ce alospo inas de p imei a, segunda e e cei a ge ações
e ao az eonam. Podem ainda se esis en es a aminogli-
cosídeos, luo oquinolonas e co imoxazol. São susce í eis
aos ca bapenemos4 e, apesa de ap esen a em equen-
emen e susce ibilidade in i o à associação amoxicilina/
ácido cla ulânico, a sua u ilização no a amen o des as
in eções é ainda con o e sa.5
A iden i icação das p imei as es i pes de En e obac-
e iaceae p odu o as de ESBL oco eu na Alemanha em
1983, es ando inicialmen e limi ada a in eções nosocomiais
em doen es adul os em unidades de cuidados in ensi os.6
Os p imei os casos adqui idos na comunidade (AC) o am
epo ados em 20007 e as p imei as desc ições em c ianças
su gi am en e 1999 e 2003 em F ança, inicialmen e como
causa de doença in asi a em unidades de cuidados in en-
si os neona ais e pediá icos.8,9
A ualmen e es as bac é ias são um p oblema à es-
cala global, com impo ância c escen e nas in eções AC,
nomeadamen e nas IU e in a-abdominais,10 sendo uma
causa eme gen e de IU em c ianças. Es e enómeno e-
i ica-se p incipalmen e na Ásia, onde ce ca de 40% das
En e obac e iaceae u opa ogénicas são p odu o as de
ESBL.11 Mas, apesa de se em mais equen es em países
em desen ol imen o, êm ambém aumen ado em países
desen ol idos12 al como os EUA, onde a p e alência de
ESBL de e adas em c ianças, englobando in eções AC e
associadas aos cuidados de saúde, passou de 0,26% em
2001 pa a 0,92% em 2010 - 2011.13 O mesmo em oco ido
em alguns países eu opeus, de que são exemplo a F ança
e a Alemanha.12,14,15
Pa a além de maio empo de in e namen o e de cus os
mais ele ados quando compa ados com os a ibuídos a IU
causadas po ou os mic o ganismos,16 oi ambém epo a-
do que, em casos de IU com bac e iémia, a mo alidade oi
supe io , pa icula men e em ecém-nascidos.17,18
Os ca bapenemos são os an ibió icos indicados pa a o
a amen o des as in eções. No en an o, há já um núme o
c escen e e mui o p eocupan e de En e obac e iaceae p o-
du o as de ca bapenemases, esponsá eis po uma mo -
alidade ele ada,19 pelo que é do maio in e esse eduzi o
seu uso.
An imic obianos não ca bapenemos êm sido u ilizados
com sucesso no a amen o des as IU em adul os, não se
demons ando di e enças nas axas de cu a clínica e bac e-
iológica, na mo alidade aos 14 dias e na eco ência des-
as in eções, compa a i amen e aos doen es a ados com
ca bapenemos.20-24
Sendo escassa a in o mação sob e a u ilização de an i-
bió icos não ca bapenemos no a amen o de IU causadas
po bac é ias p odu o as de ESBL em pedia ia, p e ende-
mos a alia a e apêu ica ins i uída, a e olução clínica ( e-
solução dos sin omas nomeadamen e eb e e sin oma olo-
gia u iná ia) e labo a o ial ( esul ado da u ocul u a de con-
olo) e a eco ência de IU causadas po es as bac é ias
AC.
MATERIAL E MÉTODOS
Es udo populacional e ospe i o
T a a-se de um es udo e ospe i o, desc i i o, sem in-
e enção, e e uado no Hospi al Pediá ico - Cen o Hospi-
ala e Uni e si á io de Coimb a (CHUC), um hospi al de ní-
el III que p es a cuidados de saúde a c ianças e jo ens a é
aos 17 anos e 364 dias, na egião cen o do país, ab an-
gendo 392 112 c ianças e adolescen es dos ze o aos 18
anos (Ins i u o Nacional de Es a ís ica, 2017). No pe íodo
do es udo oco e am, em média, 58 550 obse ações/ano
no Se iço de U gência. A é 2011, a aixa e á ia ab angida
e a a é aos 13 anos e em e e ei o desse ano oi ala gada
a é aos 18 anos. Os dados mic obiológicos o am ob idos
a pa i da base de dados do Se iço de Pa ologia Clínica
do CHUC. Incluí am-se odas as c ianças com idades com-
p eendidas en e os ze o e os 18 anos, com isolamen o de
bacilo G am nega i o p odu o es de ESBL na u ina, en e
junho de 2007 (da a em que e e início a iden i icação labo-
a o ial des es mic o ganismos) e dezemb o de 2017 (10,5
anos).
O es udo oi ap o ado pela Comissão de É ica pa a a
Saúde do Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a.
Mé odos mic obiológicos
Os bacilos G am nega i os o am isolados da u ina
a a és de cul u a, e a iden i icação e susce ibilidades an-
ibió icas das En e obac e iaceae o am ealizadas eco -
endo ao sis ema au oma izado Vi ek-2 (bioMé ieux, Ma cy
L’E oile, F ance) e aos mé odos E- es e e combinação de
discos.
As concen ações inibi ó ias mínimas o am in e p e a-
das de aco do com os alo es de e e ência do Eu opean
Commi ee on An imic obial Suscep ibili y Tes ing (EU-
CAST).
C i é ios de inclusão
Conside a am-se in eções AC as que oco e am em
doen es que não ap esen a am a o es de isco e nos quais
o isolamen o da bac é ia na u ina oco eu nas p imei as 48
ho as de in e namen o.
De inimos cu a clínica como a esolução dos sin omas,
nomeadamen e eb e e/ou sin oma ologia u iná ia (disú ia,
Simões A, e al. In eções u iná ias po G am nega i os p odu o es de β-lac amases, Ac a Med Po 2020 Jul-Aug;33(7-8):466-474
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polaquiú ia, do lomba ); de inimos cu a bac e iológica a
exis ência de melho ia nos pa âme os da análise sumá ia
de u ina ( edução do núme o de leucóci os po campo, au-
sência de ni i os e de bac é ias em u ina esca) e u ocul-
u a de con olo nega i a. Pe an e a iden i icação de uma
En e obac e iaceae p odu o a de ESBL odas a c ianças
ize am con olo labo a o ial às 48 - 72 ho as após início de
a amen o an ibió ico.
Fo am conside ados a o es de isco: exis ência de in-
e namen o p é io, in e enção ci ú gica, uso de an ibió icos
ou p esença de disposi i o médico nos 30 dias an e io es
ao episódio, ealização de e apêu ica enal de subs i ui-
ção, uso de p o ilaxia pa a IU, colonização gas oin es inal
po En e obac e iaceae p odu o a de ESBL, en ilação in-
asi a ou co ico e apia p olongada nos úl imos 12 meses,
baixo peso ao nascimen o e exis ência de mal o mações
ne o-u ológicas e/ou in eções u iná ias eco en es.7,25-28
Só o am incluídas colhei as assép icas de u ina, po
punção sup apúbica, ca e e ismo esical ou ja o médio
após la agem.
In o mação ecolhida
A pa i da base de dados do Se iço de Pa ologia Clí-
nica do CHUC oi ob ida in o mação sob e a es i pe iden-
i icada em cada caso e as suas susce ibilidades aos an i-
bió icos, sendo assim iden i icadas as c ianças a inclui no
es udo.
Foi ecolhida a seguin e in o mação a a és da con-
sul a dos p ocessos clínicos: idade, sexo, da a da colhei a
de u ina, mé odo de colhei a, diagnós ico inal (cis i e ou
pielone i e), p esença de a o es de isco, e apêu ica em-
pí ica ins i uída, al e ação do an ibió ico, necessidade de
in e namen o, ealização de u ocul u a de con olo e seus
esul ados assim como a ealização de exames imagioló-
gicos e seus esul ados, epe ição de IU nos seis meses
subsequen es.
As de inições de pielone i e aguda e cis i e aguda o-
am baseadas no p o ocolo de a uação clínica local.
Foi conside ada pielone i e aguda oda a IU com ou
sem eb e em c iança de idade in e io a dois anos ou IU
com ou sem eb e com do lomba associada em qualque
idade. A cis i e aguda oi de inida como IU não eb il em
c iança com idade igual ou supe io a dois anos. Foi de i-
nida como IU eco en e a oco ência de dois pielone i es
agudas ou de ês ou mais cis i es agudas, ou uma pielone-
i e aguda associada a uma cis i e aguda.
Nas c ianças com idade in e io a 24 meses, as mani-
es ações clínicas podem se inespecí icas, sendo a eb e o
p incipal sinal. Após os 24 meses, a p esença de eb e e/ou
do lomba o ien a pa a uma localização do p ocesso in la-
ma ó io no pa ênquima enal (pielone i e aguda). Sin oma-
ologia u iná ia como disú ia, polaquiú ia ou incon inência
Simões A, e al. In eções u iná ias po G am nega i os p odu o es de β-lac amases, Ac a Med Po 2020 Jul-Aug;33(7-8):466-474
Figu a 1 – F equência ela i a (%) das in eções u iná ias causadas po bac é ias p odu o as de β-lac amases e adqui idas na comuni-
dade, no pe íodo de 2007 a 2017
F equência ela i a (%)
Ano
0
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
ESBL-To al ESBL- AC
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
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o ien am pa a uma localização no apa elho u iná io baixo
(cis i e aguda).29
O diagnós ico de IU em c ianças baseia-se na ealiza-
ção do es e ápido de u ina (ni i os e leucóci os) ou sumá-
ia de u ina II (ni i os, leucóci os e bac é ias) e da u ocul u-
a.1
O diagnós ico é con i mado po u ocul u a posi i a po
colhei a assé ica (punção esical sup apúbica posi i a se ≥
103 bac é ias/mL, ca e e ismo esical posi i o se ≥ 104 bac-
é ias/mL ou ja o médio posi i o se ≥ 105 bac é ias/mL).29,30
Os dados o am egis ados e p ocessados pelo p og a-
ma Mic oso O ice Excel 2016®. Foi ealizada uma análise
es a ís ica desc i i a (a unção mediana nas a iá eis quan-
i a i as e a equência ela i a nas a iá eis nominais). Fo-
am u lizados g á icos desc i i os (g á icos de ba as 2D,
g á icos de linhas 2D) e desc ições abula es pa a ilus a
os esul ados.
Foi u ilizado um g á ico de linhas que ep esen a a e-
quência ela i a ao longo do empo das IU causadas po
bac é ias p odu o as de ESBL de o ma a ilus a as al e a-
ções e i icadas en e os anos 2007 e 2017; um his og ama
de equência pa a ep esen a a equência das IU causa-
das po bac é ias p odu o as de ESBL-AC dis ibuída po
coo es de idades; e um g á ico de ba as pa a ep esen a
a pe cen agem de bac é ias p odu o as de ESBL esis en-
es aos an ibió icos es ados.
RESULTADOS
F equência ela i a de IU causadas po bac é ias p o-
du o as de ESBL-AC e e olução ao longo do pe íodo
do es udo
Du an e o pe íodo do es udo o am diagnos icadas 175
IU causadas po bac é ias p odu o as de ESBL, das quais
34 (19%) o am AC. A sua equência ela i a ao longo do
empo é ap esen ada na Fig. 1.
Des aca-se um aumen o man ido do núme o o al de IU
causadas po bac é ias p odu o as de ESBL a é 2013 (ano
em que oi a ingido o alo máximo), man endo-se ela i-
amen e es á el desde en ão. Em elação às IU causadas
po es as bac é ias AC, as p imei as o am diagnos icadas
em 2010 e, apesa de alguma a iabilidade, os núme os
man i e am-se baixos e es á eis ao longo dos anos, com
uma mediana de qua o casos/ano (máximo de oi o casos
em 2014 e mínimo de dois casos em 2016).
Ca ac e ís icas demog á icas e clínicas dos casos de
IU causadas po bac é ias p odu o as de ESBL-AC
Pe enciam ao sexo eminino 18 (53%) casos. A idade
mediana oi de dois anos e cinco meses (1 mês - 16 anos).
Em 30 (88%) casos a ou-se da p imei a IU. A dis ibuição
po equência de idades é ap esen ada na Fig. 2.
A colhei a de u ina oi ealizada po ja o médio em 27
(79%) casos, po ca e e ismo esical em seis (18%) e po
punção sup apúbica em um (3%). Todas as colhei as o am
ealizadas no Se iço de U gência.
O diagnós ico oi de pielone i e aguda em 19 (56%) ca-
sos e cis i e em 15 (44%).
Dados mic obiológicos das IU causadas po bac é ias
p odu o as de ESBL-AC
As bac é ias iden i icadas o am E. coli em 25 (74%),
K. pneumoniae em qua o (12 %), P. mi abilis ambém em
qua o (12%) e P. ulga is em um (3%).
Na Fig. 3 são ap esen adas as esis ências das bac é-
ias isoladas a di e en es an ibió icos. Todas demons a am
susce ibilidade in i o aos ca bapenemos (me openem/
Figu a 2 – His og ama de equência. Rep esen ação g á ica da equência das in eções u iná ias causadas po bac é ias p odu o as de
β-lac amases e adqui idas na comunidade dis ibuída po coo es de idades
Coo es idades (anos)
4711 14 18
0
2
4
6
8
10
12
14
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imipenem) e no e (26%) e am esis en es à gen amicina.
Nos 17 casos em que o an ibiog ama incluiu a amoxicili-
na/ácido cla ulânico, oi o (47%) e am esis en es a es e
an ibió ico. Em elação à cip o loxacina, 13 (41%) das 32
amos as es adas e am-lhe esis en es.
T a amen o e e olução clínica das IU causadas po
bac é ias p odu o as de ESBL-AC
A e apêu ica empí ica oi ealizada com ce u oxime-
-axe il em 19 (56%) casos e com amoxicilina/ácido cla ulâ-
nico em 15 (44%), de aco do com o p o ocolo de o ien ação
clínica em igo no Hospi al Pediá ico-CHUC.
Fo am ea aliadas 33 (97%) c ianças: 30 (91%) es a-
am assin omá icas e ês (9%) man inham queixas; 24/33
(73%) epe i am u ocul u a, que oi posi i a em ês (13%).
A e olução clínica e o esul ado da u ocul u a de con olo
ap esen am-se na Fig. 4. Nos ês casos sin omá icos, dois
inham u ocul u a de con olo posi i a e, dos 21 assin o-
má icos que ize am con olo, apenas um inha u ocul u a
posi i a.
Como ap esen ado na Tabela 1, hou e ês casos em
que a u ocul u a de con olo oi posi i a, es ando dois sin-
omá icos e um assin omá ico. Todos inham o diagnós ico
de pielone i e e es a am sob a amen o com ce u oxime-
-axe il. Foi al e ada a an ibio e apia nos dois sin omá icos:
num pa a co imoxazol e nou o pa a ca bapenemo (me o-
penem). Em odos es es doen es a segunda u ocul u a de
con olo e elou-se nega i a. Todos es a am assin omá i-
cos na segunda ea aliação.
Hou e qua o c ianças com u ocul u a de con olo ne-
ga i a nas quais oi modi icada a an ibio e apia empí ica ini-
cial após conhecimen o do an ibiog ama: num dos casos oi
al e ada pa a um ca bapenemo po ag a amen o clínico, e
nos es an es ês casos oi p esc i o co imoxazol, apesa
de es a em assin omá icos.
Dos 28 casos que o am a ados apenas com an ibió i-
cos β-lac âmicos, 27 (96%) o am sujei os a ea aliação e
odos i e am esolução dos sin omas.
Hou e a necessidade de in e namen o em ês casos,
com uma du ação média de 4,3 dias (2-9 dias), odos pe-
quenos lac en es.
Em 30 (88%) casos oi ealizada in es igação imagio-
lógica, não se endo de e ado mal o mações ne o-u ológi-
cas.
Nos seis meses seguin es, hou e no a IU em 4/34
(12%) casos, oco endo em odos nos p imei os 30 dias
após a p imei a IU, al como ap esen ado na Tabela 2. Em
odas es as c ianças o a amen o inha sido com an ibió i-
cos β-lac âmicos e inha ha ido cu a clínica e labo a o ial
após o p imei o episódio. Fo am iden i icados mic o ganis-
mos não p odu o es de ESBL em ês des es casos, e num
caso com pielone i e aguda oi isolada E. coli p odu o a de
ESBL. Os diagnós icos do no o episódio de in eção o am
os mesmos do p imei o: ês casos de cis i e aguda e uma
pielone i e aguda.
DISCUSSÃO
Es e es udo ap esen a a expe iência de um cen o pe-
diá ico no a amen o de IU causadas po bac é ias p odu-
o as de ESBL-AC, num pe íodo empo al de 10,5 anos.
Simões A, e al. In eções u iná ias po G am nega i os p odu o es de β-lac amases, Ac a Med Po 2020 Jul-Aug;33(7-8):466-474
Figu a 3 – Pe cen agem de bac é ias p odu o as de β-lac amases esis en es aos an ibió icos es ados
* O núme o de es i pes es adas pa a cada an ibió ico é ap esen ado en e pa ên esis
Ni o u an oína (23*)
Gen amicina (34*)
Me openem/ Imipenem (34*)
Cip o loxacina (32*)
Amoxicilina + ácido cla ulânico (17*)
Resis en e
0% 5% 10% 20% 30% 40% 50%15% 25% 35% 45%
Figu a 4 – E olução clínica e esul ado da u ocul u a de con olo 48 ho as após ins i uição da an ibio e apia empí ica
30 assin omá icos
Respos a clínica após
48 ho as de an ibio e apia
24 u ocul u as de
con olo ealizadas
21 nega i as
20 u ocul u a de
con olo -
1 u ocul u a de
con olo -
1 u ocul u a de
con olo +
4 al e a am
an ibio e apia
2 al e a am
an ibio e apia
17 não al e a am
an ibio e apia
1 não al e ou
an ibio e apia
2 u ocul u a de
con olo +
9 sem u ocul u a de
con olo
3 sin omá icos
3 posi i as

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Es as in eções o am de e adas pela p imei a ez no
Hospi al Pediá ico-CHUC em 2010 e o seu núme o man-
e e-se ela i amen e es á el ao longo do pe íodo de es u-
do. A maio ia das c ianças oi a ada com an ibió icos não
ca bapenemos β-lac âmicos, endo-se obse ado uma ele-
ada axa de cu a clínica e mic obiológica e baixa axa de
eco ência de in eções pelo mesmo agen e.
Nos úl imos anos, em-se assis ido a um aumen o p eo-
cupan e da iden i icação de bac é ias p odu o as de ESBL,
não só em in eções associadas aos cuidados de saúde,
mas ambém em in eções AC. Em idade pediá ica, a in-
cidência de IU causadas po es as bac é ias em indo a
aumen a , sendo uma on e de p eocupação no que diz es-
pei o à an ibio e apia.25
Na Eu opa, es as in eções são mais equen es a sul e
o ien e. Segundo o Annual Repo o he Eu opean An imic o-
bial Resis ance Su eillance Ne wo k (EARS-Ne ) publicado
em 2017, a p e alência de E. coli esis en e às ce alospo i-
nas de e cei a ge ação em Po ugal, no iénio 2013 - 2016,
oi de 16,1%, es ando acima da média eu opeia (12,4%) e
endo so ido um aumen o de 0,4% en e 2014 e 2016. No
que diz espei o às es i pes in asi as de K. pneumoniae, a
pe cen agem de esis ências em Po ugal oi de 46,7%,
sendo a média eu opeia de 25,7%.12 Es es dados incluem
es i pes de adul os e c ianças, associadas aos cuidados de
saúde e AC.
Num es udo caso-con olo ealizado no Hospi al Pediá-
ico – CHUC no pe íodo de 2007 a 2009, que p ocu ou
de e mina a o es de isco e a alia as in eções causadas
po bacilos p odu o es de ESBL associado aos cuidados de
saúde e AC, 39,1% (n = 9) co esponde am a IU, a maio ia
AC (n = 6).25 Num es udo e e uado em Espanha, no pe íodo
de 2015 a 2016, em c ianças com idade in e io ou igual a
14 anos, a p e alência das IU causadas po E. coli p odu-
o as de ESBL-AC oi de 9,2% (n = 21/229).31 Num hospi al
pediá ico em Is ael, no pe íodo de 2003 a 2010, a p e a-
lência de E. coli p odu o as de ESBL oi de 1% (n = 6/562)
e de Klebsiella spp de 0,4% (n = 2/562).32
No p esen e es udo, não se a aliou a p e alência das
IU causadas po mic o ganismos p odu o es de ESBL, mas
obse ámos que 19% (n = 34) das IU causadas po mic o -
ganismos p odu o es de ESBL o am AC. Nes e g upo, o
enó ipo ESBL oi mais ezes iden i icado en e es i pes de
E. coli, al como e e ido nou os es udos.32
Têm sido desc i os, em adul os, a o es de isco pa a
colonização po mic o ganismos p odu o es de ESBL, as-
sim como a o es de isco associados a IU-AC causadas
po es as bac é ias. Os dados em idade pediá ica são es-
cassos. No es udo caso-con olo e e uado nes e hospi al
e acima mencionado, o am iden i icados como a o es de
isco a ealização de an ibio e apia nos 30 dias an e io es
e a exis ência de pa ologia c ónica que ob igasse a múl i-
plas isi as hospi ala es. A en ilação in asi a nos 30 dias
an e io es mos ou-se um a o de isco independen e, p o-
a elmen e po aumen a a colonização po es es mic o -
ganismos.25 Num es udo caso-con olo ealizado na Tu -
quia, no pe íodo de 2004 a 2006, que incluiu c ianças com
IU causada po es as bac é ias, e i icou-se ambém que
a p esença de doença c ónica e in e namen o nos úl imos
ês meses co espondiam a a o es de isco independen-
es pa a es as in eções.33 Ou os a o es de isco desc i os
são as in eções u iná ias eco en es, as mal o mações
ne o-u ológicas, a p o ilaxia an ibió ica com ce alospo inas
e as IU p é ias po es i pes de Klebsiella spp, mesmo que
se a assem de es i pes não p odu o as de ESBL.26
As IU em idade pediá ica es ão associadas a maio
mo bilidade não só elacionada com o episódio agudo, as-
sim como a longo-p azo, com o isco de desen ol imen o
Tabela 1 – Te apêu ica an ibió ica e e olução dos casos em que a u ocul u a de con olo oi posi i a
Bac é ia isolada na
p imei a in eção u iná ia
An ibió ico empí ico
inicial
P imei a u ocul u a
de con olo
An ibió ico adminis ado Segunda u ocul u a
de con olo
Klebsiella pneumoniae Ce u oxime-axe il K. pneumoniae Me openem Nega i a
Esche ichia coli Ce u oxime-axe il E. coli Co imoxazol Nega i a
Esche ichia coli Ce u oxime-axe il E. coli Sem al e ação da
an ibio e apia
Nega i a
Tabela 2 – Ca ac e ís icas clínicas e mic obiológicas das c ianças que epe i am in eção u iná ia nos seis meses após o p imei o episódio
Tipo de in eção
u iná ia
Idade
(anos)
Bac é ia ESBL
na p imei a
in eção
u iná ia
An ibió ico
inicial na
p imei a
in eção u iná ia
Al e ação do
an ibió ico na
p imei a in eção
u iná ia
Bac é ia na
segunda in eção
u iná ia
Mal o mações
ne o-u ológicas
Cis i e 3 P o eus
mi abilis
Amoxicla Não Klebsiella
pneumoniae ESBL
nega i a
Não
Cis i e 13 Esche ichia coli Amoxicla Não Esche ichia coli
ESBL nega i a
Sem a aliação
imagiológica
Cis i e 3 P o eus
mi abilis
Amoxicla Não P o eus mi abilis
ESBL nega i a
Sem a aliação
imagiológica
Pielone i e 15 Esche ichia coli Ce u oxime-
axe il
Não Esche ichia coli
ESBL posi i a
Não
ESBL: ß-lac amases de espec o expandido
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de hipe ensão a e ial e doença enal c ónica.34 As cica-
izes enais oco em numa pequena p opo ção das c ian-
ças, no en an o, são a causa mais impo an e das compli-
cações.35 Um es udo de coo e e ospe i o, que englobou
uma amos a de c ianças dos dois meses aos seis anos
com um p imei o ou segundo episódio de IU, ob ida de dois
es udos longi udinais conduzidos p e iamen e nos Es ados
Unidos da Amé ica, e com uma du ação de seguimen o de
dois anos, encon ou uma elação en e o a aso no início
da an ibio e apia em c ianças com IU eb il e o desen ol i-
men o de cica iz enal.36
Nes e es udo, o esul ado do an ibiog ama dos bacilos
isolados encon a-se em consonância com os dados da li-
e a u a ela i amen e ao leque es i o de opções e apêu-
icas. Apesa da esis ência aos ca bapenemos desc i a
em di e sos es udos,37,38 e i icámos que odas as es i pes
isoladas lhes e am susce í eis.
Os an ibió icos ca bapenemos são a e apêu ica de p i-
mei a linha ecomendada pa a a amen o das IU causadas
po gé menes p odu o es de ESBL. No en an o, o seu uso
de e se c i e ioso pelo aumen o da incidência das En e-
obac e iaceae esis en es aos ca bapenemos em odo o
mundo.39 Uma explicação pa a o apa ecimen o de ca bape-
nemases é o ac o da u ilização de ca bapenemos induzi
mu ações a ní el de p o eínas da memb ana ex e na bac e-
iana, le ando ambém à seleção de β-lac amases capazes
de os hid olisa .37 A exposição p é ia a an ibió icos, nomea-
damen e ce alospo inas, pa ece se um a o de isco in-
dependen e e consis en e pa a a eme gência de bac é ias
p odu o as de ESBL e de ca bapenemases.38
An imic obianos não-ca bapenemos êm sido u ilizados
com sucesso no a amen o des as in eções em adul os,
o que em implicações impo an es na p á ica clínica diá-
ia. Alguns au o es apon am de esas locais, pa a além da
ele ada concen ação a ingida no sis ema u iná io pa a
alguns an ibió icos que são exc e ados na u ina, como os
p incipais acili ado es de uma e olução a o á el nessas
si uações.40,41 No en an o, há poucos es udos em idade pe-
diá ica sob e a u ilização des es an ibió icos no a amen o
das IU causadas po bac é ias p odu o as de ESBL.
A concen ação inibi ó ia mínima (CIM) é um dos pa-
âme os a macodinâmicos u ilizados como indicado es
na escolha do an ibió ico, po ém é um pa âme o in i o.
A a aliação da espos a clínica de e ambém se u ilizada
nas decisões e apêu icas após u ilização do an ibió ico in
i o.41
Num es udo e ospe i o conduzido num hospi al e ciá-
io da Finlândia, no pe íodo de 2007 a 2016, que englobou
34 c ianças e adolescen es a é aos 18 anos com IU cau-
sada po bac é ias p odu o as de ESBL, obse ou-se que
88% (n = 30) des as in eções o am a adas com sucesso
com ce alospo inas.42
Adicionalmen e, ou o es udo e ospe i o ealizado em
Tóquio en e 2006 e 2016, que incluiu c ianças com IU e-
b il causadas po E. coli p odu o as de ESBL, concluiu que
80% des as (n = 12/15) o am a adas com sucesso com
an ibió icos não-ca bapenemos.41
Recen emen e, ou os an ibió icos não-ca bapenemos
ais como a os omicina, êm sido u ilizados com sucesso
no a amen o das IU causadas po bac é ias p odu o as de
ESBL em adul os. Uma e isão sis emá ica publicada em
2010, concluiu que as cis i es causadas po es as es i pes
ap esen a am uma boa espos a clínica à e apêu ica com
os omicina (93,8%, n = 75/80), nomeadamen e em es i pes
de E. coli.43 Apesa da e idência clínica ainda se limi ada,
es e an ibió ico pode á ambém se uma opção e apêu ica
nas IU causadas po es es mic o ganismos.
Os aminoglicosídeos êm demons ado e icácia a iá-
el, sendo o mais p omisso a amicacina.44 Um es udo e-
ospe i o ealizado de 2015 a 2016, que incluiu c ianças
dos dois aos 18 anos com cis i es causadas po es i pes de
E. coli p odu o as de ESBL-AC, concluiu que a cu a clínica
oco eu em 96% (n = 51/53) dos casos.45
Uma análise e ospe i a ealizada na Co eia do Sul,
e i icou que não exis iam di e enças es a is icamen e sig-
ni ica i as en e as c ianças com IU po En e obac e iaceae
p odu o as de ESBL a adas com an ibió icos não-ca ba-
penemos (ce o axima, pipe acilina- azobac an e amicaci-
na) e com ca bapenemos.40
No nosso es udo, a cu a clínica oco eu em 91% (n
= 30/33) dos casos com e apêu ica empí ica inicial com
ce u oxime-axe il (56%) ou amoxicilina/ácido cla ulânico
(46%). Des es, nos que ealiza am u ocul u a de con olo,
a cu a labo a o ial oi de 95% (n = 20/21). Em um caso, a
an ibio e apia empí ica não oi al e ada após conhecimen o
de ausência de susce ibilidade in i o dado o cu so clínico
a o á el.
A maio ia das c ianças ealizou a aliação imagiológica
complemen a com ecog a ia eno esical e não o am de e-
adas mal o mações ne o-u ológicas.
Nes e es udo, qua o c ianças i e am um no o episó-
dio de IU nos seis meses subsequen es ao p imei o episó-
dio. Em um dos casos, a bac é ia esponsá el pela no a
in eção co espondia no amen e a uma es i pe de E. coli
p odu o a de ESBL. Na p imei a in eção não inha sido al-
e ada a an ibio e apia empí ica, po ha e uma espos a
clínica a o á el.
A in o mação sob e a axa de eco ência des as in e-
ções, de aco do com a e apêu ica an imic obiana u ilizada,
é mui o escassa. Um es udo e ospe i o ealizado na Co-
eia do Sul, que compa ou os esul ados de IU causadas
po bac é ias p odu o as de ESBL a adas com an ibió icos
não-ca bapenemos e ca bapenemos num pe íodo de cinco
anos, não encon ou di e ença es a is icamen e signi ica i-
a na eco ência de IU en e os dois g upos.40
Como aspe os o es des e es udo, des acamos o ac-
o de só e incluído casos de IU com colhei a assé ica de
u ina e o e oco ido ea aliação clínica em quase odos
os casos. Como limi ações, des acamos o ac o se basea
numa análise e ospe i a, com uma amos a ela i amen e
pequena. Adicionalmen e, nem odas as c ianças ize am
u ocul u a de con olo.
Tendo em con a os esul ados aqui ap esen ados, as
esis ências locais, e o conhecimen o cien í ico a ual,
Simões A, e al. In eções u iná ias po G am nega i os p odu o es de β-lac amases, Ac a Med Po 2020 Jul-Aug;33(7-8):466-474
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pa ece-nos adequado man e como o ien ação o a amen-
o empí ico inicial com an ibió icos β-lac âmicos, azendo
um con olo clínico e labo a o ial nos casos em que se iden-
i ica um mic o ganismo esis en e in i o ao an ibió ico que
es á a se u ilizado. Se hou e cu a clínica e labo a o ial
esse an ibió ico pode á se man ido.
É undamen al man e igilância mic obiológica des as
bac é ias e, como p opos a pa a es udos u u os, se ia im-
po an e engloba ou os hospi ais do país e es endê-lo a
c ianças com a o es de isco. Se ia ambém impo an e co-
nhece a susce ibilidade à os omicina, que oi es ada num
núme o eduzido de casos, já que es e an imic obiano pode
se uma opção iá el no a amen o das cis i es po es es
mic o ganismos.
CONCLUSÃO
Na úl ima década, ce ca de 20% das IU causadas po
En e obac e iaceae p odu o as de ESBL o am adqui idas
na comunidade, em doen es sem mal o mações ne o-
-u ológicas, sem endência de aumen o ao longo dos anos.
Embo a os núme os sejam pequenos, a e olução clínica e
mic obiológica mos ou que a maio ia oi a ada com su-
cesso com an imic obianos não ca bapenemos do g upo
dos β-lac âmicos, com baixa oco ência de no os episódios
de IU nos seis meses seguin es.
PROTEÇÃO DE PESSOAS E ANIMAIS
Os au o es decla am que os p ocedimen os seguidos
es a am de aco do com os egulamen os es abelecidos
pelos esponsá eis da Comissão de In es igação Clínica
e É ica e de aco do com a Decla ação de Helsínquia da
Associação Médica Mundial.
CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
Os au o es decla am e seguido os p o ocolos do seu
cen o de abalho ace ca da publicação de dados.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os au o es decla am não e con li os de in e esses e-
lacionados com o p esen e abalho.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Es e abalho não ecebeu qualque ipo de supo e i-
nancei o de nenhuma en idade no domínio público ou p i-
ado.
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