Resea ch A icle
Po J Public Heal h
Sis ema po uguês de saúde men al: a aliação
c í ica do modelo de pagamen o aos p es ado es
Julian Pe elman a, b Ped o Cha es a Joaquim Gago c An ónio Leuschne d
Alexand e Lou enço e Rica do Mes e Luis Pisco g Isabel Paixão h
Ál a o de Ca alho i José Caldas de Almeida j
a Escola Nacional de Saúde Pública – Uni e sidade NOVA de Lisboa, Lisbon, Po ugal; b Cen o de In es igação em
Saúde Pública, Lisbon, Po ugal; c Cen o Hospi ala de Lisboa Ociden al, Lisbon, Po ugal; d Hospi al de Magalhães
Lemos, Po o, Po ugal; e Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a, Coimb a, Po ugal; Adminis ação Cen al
do Sis ema de Saúde, Lisbon, Po ugal; g Adminis ação Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Lisbon,
Po ugal; h Adminis ação Cen al do Sis ema de Saúde, Lisbon, Po ugal; i Di eção-Ge al da Saúde, Lisbon, Po ugal;
j NOVA Medical School – Uni e sidade No a de Lisboa, Lisbon, Po ugal
Recei ed: July 15, 2016
Accep ed: No embe 6, 2017
Published online: Janua y 25, 2018
Julian Pe elman
Escola Nacional de Saúde Pública
Uni e sidade NOVA de Lisboa
PT–1600-560 Lisbon (Po ugal)
E-Mail JPe elman @ ensp.unl.p
© 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel
on behal o NOVA Na ional School o Public Heal h
E-Mail ka ge @ka ge .com
www.ka ge .com/pjp
DOI: 10.1159/000486052
Pala as cha e
Saúde men al · Modelos de pagamen o · Incen i os ·
Cuidados de saúde p imá ios · Cuidados de saúde
hospi ala es
Resumo
O Plano Nacional de Saúde Men al 2007–2016 apon a á ias
limi ações ao sis ema po uguês de saúde men al, como a
al a de acesso, os cuidados excessi amen e cen ados nos
hospi ais, a al a de ecu sos e a p e enção insu icien e. Uma
das o mas de a aca es es p oblemas é o desenho de um
no o modelo de pagamen o aos p es ado es de cuidados de
saúde men al, o que apenas é possí el conhecendo em de-
alhe o modelo a ual, os seus pon os o es e acos e os in-
cen i os que c ia. É isso que azemos, com especial en oque
nos cuidados de saúde p imá ios e hospi ala es, com base
nos esul ados da li e a u a eó ica e empí ica, e na ealiza-
ção de um g upo ocal com pe i os das á eas da saúde men-
al e inanciamen o em Po ugal. Concluímos que os cuida-
dos de saúde p imá ios não são incen i ados a en ol e -se
na p e enção e a amen o de pe u bações men ais, po
bene icia em da ealização de um g ande núme o de con-
sul as de cu a du ação e do cump imen o de obje i os que
negligenciam a saúde men al. Já o pagamen o dos hospi ais
En idade Pública Emp esa ial é mui o ocado no ní el de
a i idade e não na in eg ação de cuidados. É p e is a uma
emune ação po dias ou episódio de in e namen o, ou po
se iço médico p es ado, o que di icul a uma isão global do
es ado de saúde de cada doen e. No en an o, os indicado es
de inidos pa a es es p es ado es e a ausência de um me-
canismo de eembolso de cus os p i ilegia a e iciência na
p es ação de cuidados. Os cuidados p es ados na comuni-
dade, cuja e icácia é de endida pela li e a u a, são incen i a-
dos po uma emune ação que lhes é especí ica, mas que
pa ece ainda não e sido a ibuída na p á ica. Em ge al, ape-
sa de e alguns aspe os posi i os, o modelo de pagamen o
aos p es ado es de cuidados de saúde men al bene icia á de
um no o desenho, que en ol a mais os cuidados de saúde
p imá ios, que incen i e uma isão global do es ado de
saúde de cada doen e e que o ne mais e e i o o a amen o
na comunidade. © 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel
on behal o NOVA Na ional School o Public Heal h
Ál a o de Ca alho passed away on he 4 h o Janua y 2018.
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ibu ion o modi ied ma e ial equi es w i en pe mission.
Pe elman e al.
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Po uguese Men al Heal h Sys em: C i ical
E alua ion o he P o ide s’ Paymen Model
Keywo ds
Men al heal h · Paymen models · Incen i es ·
P ima y ca e · Seconda y ca e
Abs ac
The 2007–2016 Na ional Plan o Men al Heal h poin s ou
se e al limi a ions o he men al heal h Po uguese sys-
em, such as bad access, a heal hca e excessi ely concen-
a ed on hospi als, lack o esou ces, and insu icien
p e en ion. One way o dealing wi h such p oblems is o
design a new model o paymen o men al heal hca e
p o ide s, which is only possible i we know he cu en
model, i s s eng hs and weaknesses, and he incen i es
i c ea es. Tha is wha we do in his pape , wi h a special
ocus on p ima y and seconda y ca e, on he basis o he
heo e ical and empi ical li e a u e, and he ealiza ion o
a ocus g oup wi h na ional men al heal h and inancing
expe s. We conclude ha p ima y ca e se ices ha e ew
incen i es o be in ol ed in he p e en ion and ea men
o men al heal h diso de s, as hey bene i om conduc -
ing a la ge numbe o sho -du a ion consul a ions and
om eaching goals no ela ed o men al heal h. The pay-
men o “En idade Pública Emp esa ial” hospi als is highly
ocused on he ac i i y le el and less on ca e in eg a ion.
I includes a ee ha depends on he numbe o days o
episodes o inpa ien s ays, o on he numbe o medical
ac s, which makes i di icul o hospi als o ha e a global
iew o he pa ien s’ heal h s a us. Howe e , he indica-
o s de ined o hese p o ide s and he inexis ence o a
cos eimbu semen mechanism a o e iciency in heal h-
ca e p o ision. Communi y heal hca e, which he li e a-
u e de ends o be e ec i e, is incen i ized by a speci ic
ee, which, howe e , does no seem o be used in p ac ice.
In gene al, al hough ha ing some in e es ing ea u es,
he cu en paymen model o men al heal hca e p o id-
e s will bene i om a edesign which leads p o ide s o
ha e a global iew o he pa ien s’ heal h s a us and o
make an e ec i e use o communi y ca e.
© 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel
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In odução
O sis ema de saúde men al po uguês oi esc u inado
em de alhe no Plano Nacional de Saúde Men al 2007–
2016, publicado em 2008 [1]. O Plano documen a as á-
ias limi ações que o sis ema ap esen a. Des as, des aca-
mos as duas pa a as quais exis e mais e idência, e que são
mais ele an es pa a o nosso p opósi o:
• Acesso limi ado aos cuidados de saúde men al. O Es-
udo Epidemiológico Nacional ealçou que apenas
15% dos doen es da amos a inham ecebido a a-
men o nos 12 meses an e io es [2]. Os dados do In-
qué i o Nacional de Saúde, ealizado em 2014, demon-
s a que 48% das pessoas no p imei o quin il de endi-
men o i e am acesso a cuidados de saúde men al [3].
• Excesso de in e namen os, episódios de u gência e e-
admissões, e sus in e enções na comunidade insu i-
cien es. Os in e namen os e consul as de u gência ep-
esen am mais de 80% das despesas em saúde men al
do SNS. Uma compa ação in e nacional demons ou
que Po ugal inha lacunas impo an es, em compa a-
ção com ou os países eu opeus, em e mos do desen-
ol imen o de equipas e cen os de saúde men al co-
muni á ios [1].
Es es p oblemas são pa icula men e p eocupan es
num con ex o de ca ga global de pe u bações de saúde
men al signi ica i a e cada ez maio . Em Po ugal, as
pe u bações de saúde men al con ibuem pa a 11,7%
dos anos de ida ajus ados pela incapacidade (DALYs)
o ais, o que que dize que são a segunda maio causa de
DALYs a segui às doenças ce eb o ascula es [4]. Apesa
de a axa de suicídio causado po pe u bações de saúde
men al e es ado, em Po ugal, cla amen e abaixo da
média da OCDE em 2013 (8,7 po 100.000 habi an es
e sus 11,7 po 100.000 habi an es) [5], ou os indicado-
es elacionados com saúde men al o am mui o menos
a o á eis. De aco do com o único es udo epidemiológi-
co de saúde men al, ealizado em 2008, Po ugal e a o que
inha a mais al a p e alência de qualque uma das qua o
p incipais pe u bações de saúde men al (dep essão, an-
siedade, pe u bações do impulso e abusos de subs ân-
cias), 22,9%, compa ado com um conjun o de no e paí-
ses eu opeus.
A O ganização Men al de Saúde (OMS) emi iu uma
sé ie de ecomendações que pa ecem i ao encon o dos
p oblemas que o sis ema po uguês de saúde men al e-
ela [1]. As p incipais ecomendações são as seguin es:
• O ganização da saúde men al em á eas geodemog á i-
cas, de o ma a ga an i o acesso ao a amen o de
p oblemas de saúde;
Sis ema po uguês de saúde men al
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• In eg ação de unidades e p og amas, incluindo uni-
dades de in e namen o;
• Uma coo denação global da saúde men al;
• En ol imen o dos doen es, das suas amílias e das di e-
en es en idades comuni á ias no a amen o;
• A iculação e e i a com os cuidados de saúde p imá i-
os;
• Colabo ação com o sec o social e com o ganizações
não-go e namen ais (ONGs) na eabili ação e cuida-
dos de longa du ação de doen es com pe u bações
men ais g a es.
Exis e assim uma g ande di e ença en e a adoção de
boas p á icas na p es ação de cuidados de saúde men al a
ní el in e nacional e a ealidade do sis ema po uguês de
saúde men al. A melho ia des e sis ema eque , en e ou-
as, uma es a égia global, que inclua mudanças cul u-
ais, e o mas o ganizacionais e di e izes ino ado as. No
en an o, es as mudanças complexas não se ão implemen-
adas se não o em adequadamen e incen i adas, como
demons a a não implemen ação, em Po ugal, das e o -
mas nes e sen ido apon adas ao longo dos anos nos á ios
planos de saúde men al. O nosso a igo oca-se nes e as-
pe o, os incen i os, na medida em que examinamos de
que o ma é que o modelo de pagamen o a ual em Po u-
gal ajuda a explica as limi ações do sis ema de saúde
men al, e como é que mudanças nas modalidades de pa-
gamen o podem con ibui pa a que os p es ado es po -
ugueses execu em as p á icas ecomendadas pela OMS.
Modalidades de pagamen o e incen i os: eo ia e
esul ados
Exis em á ios mecanismos que as en idades inancia-
do as da saúde podem u iliza pa a paga aos p es ado es
de cuidados de saúde, de o ma a incen i a ce os ipos
de compo amen o. Com base em “Re o ming Paymen
o Heal hca e in Eu ope o Achie e Be e Value” [6],
o denamos as modalidades de pagamen o mais impo -
an es de aco do com o g au de especi icidade das medi-
das de a i idade de que dependem, de o ma c escen e, e
discu imos os incen i os que se espe a que c iem pa a os
p es ado es ( e Tabela 1). Mas, an es disso, explicamos
o modelo de compo amen o dos p es ado es de cuida-
dos de saúde de que nos soco emos pa a discu i o im-
pac o que as á ias modalidades de pagamen o podem
e .
Obje i os dos p es ado es de cuidados de saúde
Cada modalidade de pagamen o ge a incen i os que
in luenciam as p á icas ado adas pelos p es ado es. A in-
luência das modalidades de pagamen o nas p á icas u i-
lizadas não é simples de analisa de uma pe spe i a eó i-
ca, na medida em que depende dos obje i os dos p es a-
do es. No que diz espei o a p es ado es indi iduais, é
no malmen e assumido que maximizam o seu endimen-
o, mas ga an indo um bene ício mínimo pa a os seus
doen es que ga an a a exis ência de p ocu a [7]. Há ainda
ou os modelos que conside am que os p es ado es êm
p eocupações é icas, o desejo de a a casos in e essan-
es, ou p ocu am a ingi um ce o ní el de endimen o
[7]. No que diz espei o aos hospi ais, o modelo clássico
que explica os obje i os po que se egem assume que êm
o obje i o de maximiza o bene ício dos doen es, mas ga-
an indo a sua sol ência (hospi ais sem ins luc a i os),
ou de maximiza o seu luc o, mas ga an indo um mínimo
de qualidade nos cuidados p es ados de o ma a e em
p ocu a pa a os seus se iços (hospi ais com ins luc a i-
os) [8].
Nes e es udo, op amos po segui um modelo mui o
simples. Apesa de econhece mos que os p es ado es de
cuidados de saúde men al podem e á ias p eocupações
Table 1. Mecanismos de pagamen o aos p es ado es de cuidados de saúde ( on e: Cha leswo h e al. [6])
In eg ado Não in eg ado
O çamen o
global
Capi ação Po caso Po episódio Pe diem Ao a o
Pagamen o global
ixo pe iódico,
independen e do
núme o de
pacien es
Pagamen o ixo
pe iódico po
u en e egis ado
numa lis a, pa a um
g upo de se iços
Pagamen o ixo
pe iódico po
pacien e com um
diagnós ico
especí ico
Pagamen o po episódio
baseado em g upos de
doen es com diagnós icos,
p ocedimen os ou
necessidades simila es
Pagamen o
po dia de
in e namen o
Pagamen o po
cada se iço e
con ac o com o
pacien e
Pe elman e al.
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que o ien am a manei a como a sua a i idade p o issional
é desen ol ida, ocamo-nos em duas que nos pa ecem se
comuns a odos e as mais impo an es: o seu endimen o
e o es ado de saúde dos doen es. Em algumas si uações
onde ou os obje i os são cla amen e impo an es, e e-
imo-los, mas es es dois são os que guiam a nossa análise.
Como es e es udo diz espei o a modalidades de paga-
men o que in luenciam de o ma mui o di e a o endi-
men o dos p es ado es, é a es e obje i o que damos maio
des aque.
O çamen o global (OG)
Es e mecanismo de pagamen o é ixo. Implica o paga-
men o de uma ce a quan ia ao p es ado , que a usa pa a
inancia a sua a i idade du an e o pe íodo a que o meca-
nismo se e e e, no malmen e um ano. Como o pagamen-
o num mecanismo ixo não a ia com a a i idade do
p es ado , es e mecanismo é incapaz de o ien a o com-
po amen o do p es ado pa a obje i os mui o especí i-
cos. Con udo, a dimensão do pagamen o que p essupõe
pode a ia , o que lhe pe mi e exe ce alguma in luência
sob e o ní el de es o ço despendido pelo p es ado no
exe cício da sua a i idade, apesa de is o depende da mo-
i ação in ínseca e sen ido de de e de cada p o issional
a e ado. Es e mecanismo é ácil de desenha e implemen-
a e, na medida em que não depende da di ulgação de
a i idade, não incen i a a manipulação e alseamen o de
ela ó ios e dispensa a e i icação e con olo do compo -
amen o do p es ado . Po ou o lado, c ia incen i os
pa a a con enção de cus os na p es ação de cuidados de
saúde, já que os cus os de odos os se iços o e ecidos são
supo ados pelo p es ado [9]. Is o pode ge a e iciência,
ou não, dependendo da capacidade e mo i ação do p es-
ado pa a o e ece se iços de qualidade ao cus o mais
baixo possí el. Po ou o lado, o desejo de diminui des-
pesas pode le a a uma seleção de doen es, di icul ando-
se o acesso àqueles cujos a amen os são mais dispendio-
sos, ou a uma o e a de se iços de baixa qualidade. É
ainda impo an e aze e e ência aos salá ios ixos pagos
aos p o issionais de saúde, que são uma o ma de o ça-
men o global que lhes é a ibuído. Es e ins umen o de
inanciamen o em a an agem de não impo qualque
isco a es es p o issionais, em oposição a ou os ins u-
men os que dependem do ní el de a i idade, mas não em
a capacidade de c ia incen i os pa a um bom desem-
penho [10, 11].
Capi ação (CAP)
O pagamen o p e is o po es e mecanismo depende
do núme o de pessoas insc i as numa lis a associada ao
p es ado . Es a lis a con ém odos os esiden es numa
ce a á ea geog á ica, que enham algum p oblema de
saúde ou não.
A capi ação pode induzi a p es ação de se iços médi-
cos de ele ada qualidade, se os p es ado es compe i em en-
e si po insc ições nas suas lis as, caso em que p ocu am
man e os elemen os que se encon am nas suas lis as e
a ai ou os [10]. Espe a-se que es e mecanismo incen i e
a e iciência na p es ação de se iços, já que o p es ado em
in e esse em con ola os cus os que ele p óp io supo a,
man endo a qualidade da sua a i idade. Caso as lis as sejam
ixas e não haja compe ição po insc ições, a e iciência pode
da luga à con enção de cus os, se o p es ado não i e
mo i ação in e na ou capacidade pa a man e pad ões de
ele ada qualidade a baixo cus o. O ac o de o p es ado se
pago de aco do com o núme o de elemen os da sua lis a e
não de aco do com aqueles que são e e i amen e a ados
incen i a o p es ado a e i a os doen es cujo a amen o
implique um cus o mais ele ado, ecusando a en ada na
sua lis a ou, no caso dos médicos de cuidados de saúde p i-
má ios, e e enciando-os pa a os cuidados hospi ala es, o
que é ine icien e nos casos em que o a amen o é possí el
e desejá el nos cuidados de saúde p imá ios [11].
Pagamen o po caso (PPC)
O alo a paga a a és des e mecanismo de pagamen-
o depende do núme o de pessoas que so em de uma
pe u bação especí ica [12] e es ão insc i as numa lis a
associada a um p es ado . A única di e ença que es e me-
canismo exibe em elação à capi ação é o ac o de as lis as
que p e ê con e em pessoas com um ce o p oblema de
saúde e não as esiden es numa ce a á ea geog á ica.
Des a o ma, c ia basicamen e os mesmos incen i os que
a capi ação, que o am já desc i os. No en an o, o ac o de
es a associado a uma doença especí ica pode ainda le a
a um diagnós ico exage ado dessa mesma doença e a al as
a dias pa a adia a saída de elemen os da lis a associada
a um p es ado .
Pagamen o po episódio (PPE)
Es e mecanismo p e ê um pagamen o que depende do
núme o de episódios a ados pelos p es ado es. Um epi-
sódio co esponde a um ipo de con ac o com os se iços
de saúde (o mais habi ual é um episódio de in e namen-
o). Um sis ema de classi icação de p oblemas de saúde
(os sis emas GDH são os mais conhecidos) iden i ica o
conjun o de possí eis diagnós icos e é associado um alo
ixo a cada um, pa a cada episódio.
A ausência de qualque elação en e o ní el de cus os
dos p es ado es e o alo p e is o po es e mecanismo in-
Sis ema po uguês de saúde men al
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cen i a a p ocu a pela e iciência, já que a di e ença en e
o pagamen o ecebido pelos p es ado es pelo a amen o
de um doen e e aquilo que lhes cus a azê-lo é in ei amen-
e da sua esponsabilidade [12]. Con udo, a con enção de
cus os não é necessa iamen e uma ealidade, já que o ní-
el de a i idade pode se excessi o, ainda que cada se i-
ço médico seja p es ado de o ma e icien e. Pa a além dis-
so, o desejo dos p es ado es de p oduzi uma g ande
quan idade de episódios a um cus o baixo pode p ejudi-
ca a qualidade dos se iços p es ados [9]. Finalmen e,
pode ge a um núme o excessi o de episódios e incen i-
a uma classi icação en iesada do ipo de episódios e a
seleção de doen es com episódios mais en á eis [9].
Pagamen o pe diem (PPD)
Es e mecanismo paga aos p es ado es de aco do com
a du ação dos in e namen os dos seus doen es. Po cada
dia que os doen es passam nas ins alações do p es ado ,
es e ecebe um alo ixo. É um mecanismo mui o obje i-
o e ácil de aplica , mas o ac o de inancia os in e na-
men os de aco do com a sua du ação pode le a a que es a
se p olongue mais do que se ia ideal. Na e dade, os
doen es podem se in e nados po mais empo do que é
necessá io e se sujei os a a amen os excessi amen e
longos e não necessa iamen e e icazes.
Fee- o -se ice (FFS)
No caso des e mecanismo, é o núme o de a os médicos
de cada ipo que são p es ados que de ine o alo a paga
ao p es ado . O pagamen o a a ibui a cada a o médico é
de inido an es de ele se ealiza e oda a a i idade é paga
depois de oco e . É um mecanismo que ecompensa os
médicos que seguem o es ado de saúde dos seus doen es,
p es ando-lhes odos os cuidados de que necessi am, as-
sim como aqueles que seguem doen es cujo a amen o
em um cus o mais ele ado, po que os se iços médicos
necessá ios pa a a a es e ipo de doen es são no mal-
men e os que são al o de um pagamen o mais gene oso
[11]. Is o implica que a acessibilidade não de e se um
p oblema quando es e mecanismo é aplicado. Mas há
ambém e ei os pe e sos a e e i . Po um lado, a os mé-
dicos desnecessá ios mas bem pagos podem se p i ile-
giados em de imen o de ou os mais ú eis [7, 11]. Po
ou o, a classi icação dos a os médicos p es ados pode se
manipulada em a o daqueles que implicam pagamen os
mais al os. E ainda se pode e i ica , nos cuidados de saú-
de p imá ios, uma sub- e e enciação, já que os médicos
pagos a a és des e mecanismo pode ão que e a a
doen es que se iam mais e icien e ou e icazmen e segui-
dos pelos cuidados hospi ala es [11].
Pay- o -pe o mance (P4P)
Finalmen e, es e mecanismo p essupõe um pagamen-
o que depende do núme o de obje i os a ingidos, de en-
e aqueles que es ão de inidos à pa ida. A ibui ecom-
pensas aos p es ado es que ob êm esul ados especí icos,
ou penaliza aqueles que não o conseguem. É um mecanis-
mo que se oca nos p ocessos u ilizados, ou nas conse-
quências e i icá eis que deles deco em.
A aplicação des e mecanismo é uma o ma mui o e i-
caz de alinhamen o dos incen i os do p es ado com as
necessidades da população, já que o cump imen o de ce -
as me as p é-de inidas não bene icia apenas o es ado de
saúde da população, mas ambém o p es ado , que é e-
compensado po a ingi-las. Apesa disso, é impo an e
não o na o pagamen o ao p es ado mui o dependen e
des e mecanismo, na medida em que o esul ado da a i i-
dade do p es ado é in luenciado pelo compo amen o
dos seus doen es e po ou os a o es que não consegue
con ola . Es e mecanismo pode, des a o ma, se po e-
zes injus o, nomeadamen e quando pune p es ado es que
p es am se iços médicos de qualidade, ou quando e-
compensa aqueles que cump em o seu papel de o ma
pouco cuidada, o que oco e quando a o es o a do con-
olo dos p es ado es impedem que o es o ço que exe -
cem e a qualidade dos p ocessos que u ilizam se alinhem
com os esul ados ob idos [13]. Exis e ambém o pe igo
de os p es ado es se oca em excessi amen e nos obje i-
os cuja p ossecução implica uma emune ação, negli-
genciando os es an es. Es e mecanismo pode ainda e
consequências nega i as já mencionadas na análise dos
es an es, como a manipulação da in o mação como
o ma de ob e ecompensas [9] e a seleção de doen es,
p i ilegiando aqueles cujo a amen o con ibui pa a o
cump imen o de obje i os emune ados e e i ando os
es an es.
Modalidades de pagamen o: e idência empí ica pa a
a saúde men al
Poucos modelos de pagamen o al e na i os êm sido
es ados em SM, e aqueles que o am expe imen ados êm
ap esen ado esul ados ambíguos, p incipalmen e nos
EUA. Em 1995, Dwye e colabo ado es [14] a alia am o
impac o da mudança de modelo de pagamen o de FFS
pa a capi ação dos cinco cen os comuni á ios de saúde
men al exis en es na cidade de Roches e , Es ado de No a
Io que. Nes e no o modelo (do a an e, o “p imei o mo-
delo”), os cen os o am pagos a a és de um mecanismo
de capi ação p é-pago, o qual é baseado na u ilização p é-
ia po pa e dos doen es dos se iços hospi ala es. Nes a
expe iência, os cen os ica am esponsá eis pelos cus os

Pe elman e al.
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dos se iços p es ados na comunidade e pelos cus os hos-
pi ala es dos doen es que seguem. De aco do com os au-
o es, o no o mecanismo de pagamen o aos p es ado es
pe mi iu uma poupança de cus o de pelo menos 20% (no
melho cená io 75%) po ano sem al e ações signi ica i-
as do bem-es a psicológico dos doen es. Es a poupança
de cus os de eu-se, essencialmen e, à diminuição do nú-
me o de dias de in e namen o.
En e agos o e se emb o de 1995, oi implemen ado no
Es ado do Colo ado o p og ama pilo o “Colo ado Medi-
caid Capi a ion”. Es e p og ama al e ou o mé odo de pa-
gamen o dos se iços p es ados a doen es com doença
men al g a e a a és do Medicaid de FFS pa a capi ação.
Nes e no o modelo (do a an e o “segundo modelo”), a
capi ação e e um alo ixo po doen e elegí el pa a a-
amen o. O alo da capi ação cob ia odos os cuidados
hospi ala es (in e namen o, consul as), cuidados de en-
e magem ao domicílio e cuidados nos hospi ais es a ais
pa a pessoas com idade in e io a 21 anos e acima dos 65
anos. A medicação con inua a a se paga a a és do FFS.
Em 2002, e com dados de 1995 a 1998, Bloom e cola-
bo ado es [15] concluí am que o cus o po pessoa dimi-
nuiu quando compa ado com o FFS nos dois anos seguin-
es após a implemen ação. Adicionalmen e, os au o es
concluí am que hou e uma edução do acesso aos cuida-
dos em ambos os modelos de capi ação. No en an o, ape-
nas no segundo modelo é que se e i icou uma edução
da u ilização po pa e dos doen es com pe u bações
men ais. Os au o es apon am como possí el explicação
o ac o de nes e segundo modelo só se e in es ido no
desen ol imen o de no os se iços após poupanças con-
seguidas no p imei o ano de implemen ação. Já no p i-
mei o modelo, os in es imen os em no os se iços o am
ei os an es da implemen ação do modelo de capi ação.
Uma a ualização des e es udo oi ei a em 2011, conside-
ando 5 anos de seguimen o. Nes e es udo os au o es con-
cluí am que pa a ambos os modelos hou e uma edução
signi ica i a dos cus os dos a amen os mais ca os (in-
e namen o). No en an o, apenas no segundo modelo é
que se e i icou uma edução signi ica i a do cus o po
u ilizado em odos os se iços.
Em 2005, Chou e colabo ado es [16] analisa am o im-
pac o da al e ação do inanciamen o no Es ado do Colo-
ado ao ní el dos cuidados de saúde p es ados em ambu-
la ó io. Pa a isso, o es udo compa ou os dois modelos de
capi ação implemen ados no Es ado do Colo ado, e men-
cionados an e io men e, com o modelo que es a a em i-
go , o FFS. Os au o es concluí am que os p es ado es pa-
gos a a és dos sis emas de capi ação ap esen a am ní eis
de u ilização iniciais mais ele ados em odos os se iços
p es ados em ambula ó io quando compa ado com os
p es ado es pagos a a és do FFS. Adicionalmen e, os au-
o es concluí am que hou e uma maio in eg ação dos
se iços e, no pe íodo pós-capi ação, a p es ação de se -
iços mais complexos dec esceu.
De o ma ge al, ela i amen e ao inanciamen o a a-
és dos G upos de Diagnós ico Homogéneos (GDHs)1,
alguns es udos mos am que es e mecanismo de eembol-
so aplicado à saúde men al ende a sub inancia os se i-
ços de saúde men al. A azão apon ada po Knapp e cola-
bo ado es [17] é que as axas de eembolso nem semp e
ab angem odos os cus os associados às doenças men ais
c ónicas. A li e a u a suge e que o eembolso dos cus os
de saúde men al baseado num sis ema de casemix de e
conside a não só o empo de in e namen o, mas ambém
o diagnós ico, o g au de apoio social e de assis ência nas
a i idades do dia-a-dia, a se e idade da doença, se hou e
ou não e e enciação pelo sis ema judicial e a possibilida-
de de exis i um compo amen o “pe igoso” [18]. Des a
o ma, Knapp e colabo ado es [17] a gumen am que nos
países onde exis am dados su icien es sob e a u ilização
dos ecu sos e cus os, os GDHs, se bem cons uídos, po-
dem ap esen a -se como um modelo que assegu a que
ecu sos su icien es são ans e idos pa a os cuidados se-
cundá ios e especializados de saúde men al. Nes e con-
ex o, de ini um ajus amen o ao isco adequado o na-se
c ucial, de o ma a e i a p oblemas de inanciamen o.
Em e mos da saúde men al, Zechmeis e e colabo a-
do es [19] mos am que, na Áus ia, o sis ema baseado
em GDHs iniciado em 1997 conduziu à desins i uciona-
lização, ou seja, ao echo de hospi ais psiquiá icos e abe -
u a de depa amen os de psiquia ia em hospi ais ge ais.
No en an o, e de ido à al a de in o mação sob e a com-
plexidade dos a amen os e p ocedimen os usados, es e
sis ema subes imou os cus os dos a amen os das pe u -
bações men ais, le ando a que os hospi ais en en assem
dé ices ele ados [17]. Como consequência, o am c iados
incen i os pa a in e namen os mais cu os do que se ia
desejá el e pa a exclusões inde idas de doen es [11]. Em
2009, um no o sis ema de ca ego ização dos p ocedimen-
os oi implemen ado. Hou e um ajus amen o dos g upos
de diagnós ico, nomeadamen e ao ní el dos empos de
in e namen o, e a ualiza am-se os pon os associados a
cada g upo. Assim, cada pon o equi ale a um eu o. Es a
e o ma, aliada a planos es u u ais e ges ão de qualidade,
pe mi iu a c iação de um sis ema mais e icaz, com maio-
es bene ícios pa a os doen es, empos de in e namen o
1 Es e sis ema de eembolso de cus os em em con a a di e sidade e com-
plexidade do a amen o dos doen es, a a és do cálculo do índice casemix.
Sis ema po uguês de saúde men al
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mais baixos e axas de c escimen o anuais dos cus os hos-
pi ala es mais eduzidas [20]. Em e mos de saúde men-
al, es ando es a e o ma aliada ao ajus amen o dos em-
pos de in e namen o de o ma a conside a os di e en es
ní eis de necessidade clínica, bem como a complexidade
do seu a amen o, pe mi iu p omo e um sis ema mais
o ien ado pa a a comunidade e em que os hospi ais psi-
quiá icos são capazes de cob i os seus cus os [17].
No Reino Unido, o pagamen o po esul ados é o mé-
odo usado como pagamen o aos hospi ais pe encen es
ao Se iço Nacional de Saúde (NHS). Apesa do nome,
es e mé odo não isa paga aos p es ado es po esul ados
ob idos. Ao in és, emune a a “a i idade” usando os
Heal hca e Resou ces G oups (HRG). Os HRGs ag egam
os diagnós icos e in e enções que consomem ní eis si-
mila es de ecu sos do NHS. A cada HRG es á associado
um p eço, que é calculado com base na média nacional
dos cus os. A es a média são ainda ei os ajus amen os de
o ma a que o p eço e li a as boas p á icas clínicas e não
apenas a média dos cus os. Rela i amen e à saúde men al,
numa ase inicial, es e mé odo basea a-se num conjun o
de con a os ealizados en e o Es ado e os p es ado es.
No en an o, es e mé odo de inanciamen o o e ecia pou-
cos incen i os aos p es ado es pa a da em espos a, de
uma o ma e icien e, às necessidades de cuidados de saú-
de men al [21]. Recen emen e, e a a és de o ien ações
polí icas, in oduzi am-se os Men al Heal h Clus e s, um
inanciamen o baseado no caso. Os clus e s ag egam os
doen es numa de 21 ca ego ias, de aco do com as suas
necessidades2. Os p es ado es dos se iços são pagos po
cada pe íodo de a amen o do doen e, enquan o es e é
classi icado em de e minado clus e . A cada clus e /caso
es á associado um p eço ixo. Pa a es e mé odo unciona ,
os cus os não podem a ia signi ica i amen e den o dos
á ios clus e s nem en e p es ado es. De o ma a e i a
que al acon eça, os doen es são ag upados de o ma ho-
mogénea, endo em con a as suas necessidades e ní eis de
u ilização dos ecu sos [22]. Uma ez que desc e e as ne-
cessidades dos doen es com pe u bações men ais, es e
modelo é mais ab angen e do que o mé odo baseado no
pu o diagnós ico [1].
O pagamen o po caso oi analisado po Jacobs e cola-
bo ado es [21] com o obje i o de e i ica se há homoge-
neidade den o dos clus e s em e mos de cus os, ní eis
de a i idade/ ecu sos u ilizados e se os doen es que são
ag upados num de e minado clus e êm ní eis simila es
de necessidade. Os esul ados mos am uma a iação
subs ancial en e p es ado es em e mos de cus os, a a-
men os p es ados e empos de in e namen o den o do
mesmo clus e . A exis ência des as assime ias den o dos
clus e s o na di ícil de e mina co e amen e um ní el
mínimo de se iços p es ados pa a cada clus e . Os au o-
es suge em que, apesa de se e i ica he e ogeneidade
nos cus os, a amen os e necessidades, es e mé odo de
pagamen o não de e se abandonado, mas sim edesenha-
do com o obje i o de ob e clus e s homogéneos.
Em conclusão, exis em poucos es udos empí icos so-
b e o impac o de modelos de pagamen os al e na i os aos
p es ado es de cuidados de saúde men al. A maio ia dos
es udos são p o enien es dos EUA, e mos am os bene í-
cios do pagamen o po capi ação em elação ao pagamen-
o ao a o. Com base nos es udos eu opeus, podemos con-
clui que os GDHs pe se não são um mecanismo e icien-
e de inanciamen o, uma ez que subes imam os cus os
da saúde men al, sendo necessá ia a cons ução de sis e-
mas de classi icação especí icos pa a a saúde men al, que
de e ão ga an i não só a homogeneidade den o de cada
g upo de diagnós ico, mas ambém a homogeneidade en-
e p es ado es de cuidados den o do mesmo g upo de
diagnós ico.
C i é ios de a aliação das p á icas em saúde men al
Pa a se possí el a a aliação dos incen i os c iados pe-
las di e en es modalidades de pagamen o aos p es ado es
de cuidados de saúde men al em Po ugal, escolhemos
se e c i é ios que de alhamos a segui . Es e conjun o de
c i é ios oi inspi ado po Wo ld Heal h O ganiza ion
[23], The REFINEMENT P ojec [9] e Wilson e colabo-
ado es [24].
Ab angência dos cuidados de saúde p imá ios,
incluindo a saúde men al
É desejá el, do pon o de is a da e iciência, que os cui-
dados de saúde p imá ios se en ol am na saúde men al,
a ando as pe u bações mais le es, de o ma a que os
p es ado es mais especializados possam concen a a sua
a enção nas mais g a es. Pa a que is o acon eça, os mé-
dicos de amília de em e a capacidade de a alia os sin-
omas e as condições de ida dos doen es, es abelece
diagnós icos e p esc e e di e en es a amen os. Pa a
além da e iciência que is o pode ge a e dos bene ícios
que c ia pa a os doen es, a o e a de um conjun o de se -
iços ab angen e e o ça o papel dos cuidados de saúde
p imá ios, o que é bené ico pa a os sis emas de saúde
[24].
2 Em cada clus e es á es ipulado o in e alo de empo pa a que o médico
aça a ea aliação do doen e em e mos de codi icação.
Pe elman e al.
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Con inuidade dos cuidados
Es e c i é io e e e-se à elação de longo p azo en e o
doen e e o seu médico, incluindo ambém o que se passa
en e di e en es episódios de doença. A con inuidade do
a amen o é a o ecida pela qualidade dos se iços p es-
ados e pela comunicação com e espei o pelo doen e [24].
Tem sido demons ado que a con inuidade do a amen-
o, na saúde men al, es á associada a boa qualidade de
ida e sin omas menos g a es [25].
Coo denação dos cuidados
Aqui, e e imo-nos à de inição de di e en es o mas de
coope ação en e os cuidados de saúde p imá ios e os cui-
dados especializados de saúde men al, incluindo pad ões
de e e enciação, con ac os egula es, pa ilha de espon-
sabilidades nas decisões e in eg ação de se iços. A coo -
denação assume uma impo ância especial na saúde men-
al, dada a as a gama de ecu sos (médicos, sociais e psi-
cológicos) a que eco e e a di e sidade de a o es que nela
es ão en ol idos [26]. Do pon o de is a da e iciência, a
coo denação eduz cus os desnecessá ios, a duplicação de
se iços e o isco de e os clínicos [24]. Há ambém e i-
dência que a coo denação dos cuidados (com os cuidados
de saúde p imá ios a assumi em um papel impo an e)
pe mi e a p es ação de cuidados in eg ados, o que se sabe
se uma o ma cus o-e e i a de a a doen es com pe -
u bações men ais g a es [27].
P e enção de pe u bações
Es á cada ez mais cla o que exis em á ias in e en-
ções que podem p e eni o su gimen o de pe u bações
de saúde men al, ou diminui a sua g a idade quando
su gem, in e enções essas que são cus o-e e i as (pa a
uma e isão sob e o ema, consul a Knapp e colabo ado-
es [28]). O ac o de inclui mos a p e enção como um
c i é io signi ica que ac edi amos que os p es ado es de-
em se incen i ados a ealiza a i idades nes e âmbi o,
ais como in e enções p ecoces di ecionadas pa a psico-
ses, p og amas escola es e pa en ais que p e inam dis ú -
bios compo amen ais e medidas de segu ança e p e en-
ção do suicídio.
Acessibilidade dos cuidados
A acessibilidade e e e-se à possibilidade dada a odos
os cidadãos de eco e em a cuidados de saúde quando
necessá io, independen emen e das suas ca a e ís icas
pessoais, como es ado de saúde ou es a u o socioeconó-
mico. O acesso aos cuidados de saúde pode se es ingi-
do a a és de ba ei as inancei as (copagamen os), da
dis ância geog á ica ou de empos de espe a, po exem-
plo. Quan o melho o a acessibilidade, mais ácil é a sa-
is ação de necessidades dos doen es e a p es ação de cui-
dados de saúde de longa du ação [26].
Não-disc iminação nos cuidados
A não-disc iminação e e e-se ao a amen o de odos
os doen es com os mesmos pad ões de qualidade, espei-
ando a equidade ho izon al (o mesmo a amen o pa a as
mesmas necessidades) e a equidade e ical (melho a-
amen o pa a necessidades mais p emen es). É um obje i-
o comum a odos os sis emas de saúde, mas é de pa icu-
la impo ância na saúde men al, dados os p oblemas de
acesso e a pad onização social das pe u bações men ais.
E iciência dos cuidados
Ve i ica-se quando as p á icas mais e icien es, ou seja,
aquelas que p oduzem os melho es esul ados u ilizando a
meno quan idade de ecu sos, são u ilizadas. É impo an e
no a , no en an o, que a es u u a de cus os dos depa a-
men os de saúde men al di e e o emen e da es u u a de
cus os de ou os depa amen os hospi ala es, po se de e -
minada p incipalmen e pelos ecu sos humanos, sendo que
as ecnologias (medicação, es e, exames, e c.) êm um peso
pouco ele ado. Po isso, a e iciência es á mais elacionada
na o ma como os p o issionais são alocados a di e en es
a e as, o nando-os po encialmen e mais p odu i os, do
que numa u ilização mais c i e iosa das ecnologias, como
pode á se o caso nou os depa amen os hospi ala es.
Mapeamen o de p es ado es de cuidados de saúde
men al em Po ugal
A Figu a 1 con ém um mapeamen o dos p es ado es
de cuidados de saúde men al em Po ugal, dis inguindo
os cuidados de saúde p imá ios dos especializados. Es e
mapeamen o oi inspi ado em Join Ac ion on Men al
Heal h and Well-Being [29].
Há ês ipos de unidades uncionais de cuidados de
saúde p imá ios, que de em se o p imei o passo na liga-
ção en e a população e o Se iço Nacional de Saúde
(SNS), p ocedendo ao a amen o de alguns doen es e e-
e enciando ou os: as Unidades de Cuidados de Saúde
Pe sonalizados (UCSP), as Unidades de Saúde Familia
do Tipo A (USF-A) e as Unidades de Saúde Familia do
Tipo B (USF-B). Pa a além disso, há ainda ês ipos de
unidades uncionais, que p es am supo e às di e en es
unidades ap esen adas acima: as Unidades de Cuidados
na Comunidade (UCC), as Unidades de Recu sos Assis-
enciais Pa ilhados (URAP), e as Unidades de Saúde Pú-
Sis ema po uguês de saúde men al
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blica (USP), que não analisamos po não se em as en ida-
des mais ep esen a i as dos cuidados de saúde p imá-
ios, em e mos de dimensão, o çamen o e a i idade
(encon am-se desc i as no ela ó io disponí el online,
em h p://www.aasil a.com/men al-heal h/backend/wp-
con en /uploads/2017/04/des aque.pd ).
Há ês es a u os de hospi ais em Po ugal, cada um
com o seu modelo de pagamen o: o Hospi al “En idade
Pública Emp esa ial” (EPE), o Hospi al “Pa ce ia Públi-
co-P i ada” (PPP), e o Hospi al “Se o Público Adminis-
a i o” (SPA). Ac escen a-se que, ao ní el o ganizacio-
nal, os hospi ais ge ais podem es a o ganizados sob a o -
ma de Unidades Locais de Saúde (ULS), es u u as que
ab angem cuidados hospi ala es e cuidados de saúde p i-
má ios. Embo a haja depa amen os de saúde men al nos
ês es a u os, os hospi ais EPE ep esen am 33 hospi ais
sob e um o al de 45 hospi ais públicos em Po ugal, pelo
que op amos po cen a a nossa análise nes a ca ego ia.
Finalmen e, os cuidados de saúde e ciá ios são p es-
ados po dois ipos de unidades, que se dis inguem pela
na u eza dos se iços que p es am aos doen es. O p imei-
o g upo inclui ins alações esidenciais não hospi ala es
elacionadas ou não com saúde pa a doen es com pe u -
bações men ais ela i amen e es á eis, nomeadamen e
unidades esidenciais, unidades socio ocupacionais e
equipas de supo e domiciliá io. Já o segundo o e ece es-
sencialmen e se iços comuni á ios de eabili ação, que
incluem cuidados não in ensi os, unidades di ecionadas
pa a doen es al amen e dependen es e ins alações de cui-
dados de longa du ação.
Me odologia
Foi ealizada uma a aliação c í ica dos modelos de pagamen o
dos p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal, ocando
os cuidados de saúde p imá ios e secundá ios. Es e modelo oi
desen ol ido com base em dois mé odos. Em p imei o luga , oi
ealizada uma análise económica de alhada dos modelos de paga-
men o dos p es ado es de o ma ge al e da p es ação de cuidados
de saúde men al no sis ema de saúde po uguês. Es a análise é es-
sencialmen e eó ica, baseada nos incen i os iden i icados na li e-
a u a, ap esen ada acima, das di e en es o mas de pagamen o.
Po exemplo, analisámos de o ma c í ica os incen i os c iados pelo
pagamen o baseado no olume de se iços p es ados ao ní el hos-
pi ala .
Em segundo luga , oi o ganizado um g upo ocal com pe i os
da á ea da saúde men al e da á ea do inanciamen o dos p es ado-
es de cuidados de saúde. Es e g upo ocal oi ealizado no dia 28
de se emb o de 2015, e jun ou 8 pe i os:
− dois médicos psiquia as, dos quais um di e o de se iço de
saúde men al de um hospi al ge al;
− ês adminis ado es hospi ala es de hospi ais psiquiá icos e
ge ais;
− ês ep esen an es de ins i uições cen ais e egionais do sis e-
ma de saúde.
O g upo ocal inha como p incipal a e a a alia o impac o
das modalidades de pagamen o dos cuidados de saúde p imá ios
e secundá ios, de aco do com cada um dos se e c i é ios ap esen-
ados acima. Pa a al, oi ap esen ada a ap eciação dos in es iga-
do es sob e es e impac o, com base na li e a u a, sendo pedido
aos pa icipan es pa a con i ma ou não a sua exis ência no con-
ex o po uguês, com a possibilidade de ap esen ação de e ei os
al e na i os.
UCSP
USF-A
USF-B
UCC
URAP
Ge ais
Assis enciais
Cuidados de saúde p imá ios
EPE
PPP
Consul as* ULS
SPA
EPE
SPA
Hospi ais
ge ais
Hospi ais
psiquiá icos
In e namen os
agudos
Cuidados de saúde secundá ios
RNCCI
P es ado es
p i ados
Ins alações
esidenciais**
Reabili ação
comuni á ia*** P es ado es
p i ados
RNCCI
Cuidados de saúde e ciá ios
Fig. 1. Se iços e p es ado es de cuidados de saúde men al em Po -
ugal. UCSP, Unidade de Cuidados de Saúde Pe sonalizados; USF,
Unidade de Saúde Familia ; UCC, Unidade de Cuidados na Co-
munidade; URAP, Unidades de Recu sos Assis enciais Pa ilha-
dos; EPE, En idade Pública Emp esa ial; PPP, Pa ce ia Público-
P i ada; ULS, Unidade Local de Saúde; SPA, Se o Público-P i a-
do; RNCCI, Rede Nacional de Cuidados Con inuados In eg ados.
*Depa amen os de consul as ex e nas de saúde men al, cen os
comuni á ios de saúde men al e ins alações de a amen o de dia.
**Unidades esidenciais, unidades socio ocupacionais e equipas
de isi as ao domicílio. ***Unidades comuni á ias de eabili ação,
unidades de eabili ação de al a dependência e unidades de cuida-
dos de longa du ação.
Colo e sion a ailable online
Pe elman e al.
Po J Public Heal h
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DOI: 10.1159/000486052
Conclusão
O pagamen o a p es ado es de cuidados de saúde men-
al em Po ugal é bas an e di e si icado e o e ece incen i-
os in e essan es que con ibuem pa a o cump imen o de
obje i os de saúde pública. O pagamen o às USF, na sua
e en e de cuidados de saúde p imá ios, é mui o p omis-
so , p incipalmen e po combina componen es de capi-
ação e pay- o -pe o mance, o que pe mi e não apenas
que sejam o e ecidos cuidados de saúde ajus ados às ne-
cessidades da população, mas ambém que o sejam de o -
ma endencialmen e e icien e. O pagamen o p eço- olu-
me aos Hospi ais EPE em ambém aspe os in e essan es,
embo a seja menos ambicioso.
No en an o, pa ece cla o que exis em di e en es moda-
lidades de pagamen o pa a o mesmo ní el de cuidados e
que as modalidades pa a os di e en es ní eis o am de-
senhados de o ma isolada, sem a iculação en e si. Es a
ealidade le a-nos a apon a ês g andes p oblemas do
modelo de pagamen o a ualmen e exis en e:
• Di e en es modalidades de pagamen o induzem p á i-
cas di e en es no mesmo ní el de cuidados de saúde, o
que le a a que doen es com p oblemas semelhan es
sejam al o de a amen os di e en es, se não o em
a ados pelo mesmo p es ado . Po exemplo, nos cui-
dados de saúde p imá ios, é mui o p o á el que um
doen e não seja a ado da mesma o ma numa UCSP
e numa USF.
• O sis ema não oi desenhado de o ma a que os incen-
i os que c ia nos di e en es ní eis de cuidados sejam
compa í eis en e si, o que pode esul a em p oblemas
de coo denação. Po exemplo, as unidades de cuidados
de saúde p imá ios são incen i adas a e e encia pa a
cuidados especializados em g ande quan idade, mas
es es nem semp e êm in e esse em a a um g ande
núme o de doen es.
• Os cuidados de saúde p imá ios não êm incen i os
nem condições ma e iais pa a a a doen es com pe -
u bações men ais ou pa a abalha na p e enção
des es p oblemas. Es e é um p oblema impo an e, que
implica que os cuidados de saúde secundá ios enham
um peso que pode ia se e i ado, o que, em úl ima
análise, signi ica que os doen es saem p ejudicados.
O modelo de pagamen o a ual ap esen a ainda ou os
p oblemas, que se mani es am em odos os ní eis de cui-
dados de saúde:
• Os cuidados de saúde p imá ios não são incen i ados a
p i ilegia a con inuidade de cuidados, o baixo ní el de
e e enciação e a p e enção, com a exceção al ez das
USF-B, que são pagas ( ambém, mas não só) po capi-
ação. Pa a além disso, as modalidades de pagamen o
que se lhes aplica não a o ece o a amen o dos doen es
mais ulne á eis, e o eduzido núme o de médicos de
amília limi a o acesso aos cuidados de saúde p imá ios,
sendo que os p incipais p ejudicados po es a ealidade
são os cidadãos que não êm capacidade inancei a pa a
acede aos cuidados de saúde p i ados.
• O pagamen o aos hospi ais es á basicamen e depen-
den e do ní el de p odução dos di e en es se iços que
p es am, o que não ajuda a que exis a uma isão in e-
g ada do es ado de saúde dos doen es e uma concen-
ação de es o ços na p e enção, con inuidade de cui-
dados e colabo ação en e p es ado es. Em pa icula ,
não é omen ada a p es ação de cuidados de saúde co-
muni á ios, ou seja, o a dos hospi ais.
A e isão do modelo de pagamen o a ual e ap esen ação
de p opos as al e na i as não az pa e do âmbi o des e e-
la ó io. Ainda assim, depois de conclui mos a nossa a alia-
ção do modelo, pa ece-nos que a c iação de modelos de
pagamen o ino ado es, que incen i em a coo denação e
in eg ação de cuidados de saúde, em de imen o de ou os
simplesmen e baseados em ní eis de p odução, é um ca-
minho p omisso . O a ual modelo de pagamen o das
USF-B é um exemplo a segui , e pode se es endido a odas
as unidades de cuidados de saúde p imá ios, pelo menos
po azões de equidade. O en ol imen o des es cuidados
no a amen o de pe u bações men ais le es de e se ex-
plici amen e incen i ado e acili ado, a a és, po exemplo,
de um mecanismo de pay- o -pe o mance e do e o ço dos
ecu sos humanos dos cuidados de saúde p imá ios.
Apoio
Es e p oje o, com o código 00065SM1, e e o apoio do P og a-
ma de Inicia i as de Saúde Pública (PT06), inanciado pelo Meca-
nismo Financei o EEA G an s 2009-2014.
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