Sistema português de saúde mental: avaliação crítica do modelo de pagamento aos prestadores

Resea ch A icle Po J Public Heal h Sis ema po uguês de saúde men al: a aliação c í ica do modelo de pagamen o aos p es ado es Julian Pe elman a, b Ped o Cha es a Joaquim Gago c An ónio Leuschne d Alexand e Lou enço e Rica do Mes e Luis Pisco g Isabel Paixão h Ál a o de Ca alho i José Caldas de Almeida j a Escola Nacional de Saúde Pública – Uni e sidade NOVA de Lisboa, Lisbon, Po ugal; b Cen o de In es igação em Saúde Pública, Lisbon, Po ugal; c Cen o Hospi ala de Lisboa Ociden al, Lisbon, Po ugal; d Hospi al de Magalhães Lemos, Po o, Po ugal; e Cen o Hospi ala e Uni e si á io de Coimb a, Coimb a, Po ugal; Adminis ação Cen al do Sis ema de Saúde, Lisbon, Po ugal; g Adminis ação Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Lisbon, Po ugal; h Adminis ação Cen al do Sis ema de Saúde, Lisbon, Po ugal; i Di eção-Ge al da Saúde, Lisbon, Po ugal; j NOVA Medical School – Uni e sidade No a de Lisboa, Lisbon, Po ugal Recei ed: July 15, 2016 Accep ed: No embe 6, 2017 Published online: Janua y 25, 2018 Julian Pe elman Escola Nacional de Saúde Pública Uni e sidade NOVA de Lisboa PT–1600-560 Lisbon (Po ugal) E-Mail JPe elman @ ensp.unl.p © 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel on behal o NOVA Na ional School o Public Heal h E-Mail ka ge @ka ge .com www.ka ge .com/pjp DOI: 10.1159/000486052 Pala as cha e Saúde men al · Modelos de pagamen o · Incen i os · Cuidados de saúde p imá ios · Cuidados de saúde hospi ala es Resumo O Plano Nacional de Saúde Men al 2007–2016 apon a á ias limi ações ao sis ema po uguês de saúde men al, como a al a de acesso, os cuidados excessi amen e cen ados nos hospi ais, a al a de ecu sos e a p e enção insu icien e. Uma das o mas de a aca es es p oblemas é o desenho de um no o modelo de pagamen o aos p es ado es de cuidados de saúde men al, o que apenas é possí el conhecendo em de- alhe o modelo a ual, os seus pon os o es e acos e os in- cen i os que c ia. É isso que azemos, com especial en oque nos cuidados de saúde p imá ios e hospi ala es, com base nos esul ados da li e a u a eó ica e empí ica, e na ealiza- ção de um g upo ocal com pe i os das á eas da saúde men- al e inanciamen o em Po ugal. Concluímos que os cuida- dos de saúde p imá ios não são incen i ados a en ol e -se na p e enção e a amen o de pe u bações men ais, po bene icia em da ealização de um g ande núme o de con- sul as de cu a du ação e do cump imen o de obje i os que negligenciam a saúde men al. Já o pagamen o dos hospi ais En idade Pública Emp esa ial é mui o ocado no ní el de a i idade e não na in eg ação de cuidados. É p e is a uma emune ação po dias ou episódio de in e namen o, ou po se iço médico p es ado, o que di icul a uma isão global do es ado de saúde de cada doen e. No en an o, os indicado es de inidos pa a es es p es ado es e a ausência de um me- canismo de eembolso de cus os p i ilegia a e iciência na p es ação de cuidados. Os cuidados p es ados na comuni- dade, cuja e icácia é de endida pela li e a u a, são incen i a- dos po uma emune ação que lhes é especí ica, mas que pa ece ainda não e sido a ibuída na p á ica. Em ge al, ape- sa de e alguns aspe os posi i os, o modelo de pagamen o aos p es ado es de cuidados de saúde men al bene icia á de um no o desenho, que en ol a mais os cuidados de saúde p imá ios, que incen i e uma isão global do es ado de saúde de cada doen e e que o ne mais e e i o o a amen o na comunidade. © 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel on behal o NOVA Na ional School o Public Heal h Ál a o de Ca alho passed away on he 4 h o Janua y 2018. This a icle is licensed unde he C ea i e Commons A ibu ion- NonComme cial-NoDe i a i es 4.0 In e na ional License (CC BY- NC-ND) (h p://www.ka ge .com/Se ices/OpenAccessLicense). Usage and dis ibu ion o comme cial pu poses as well as any dis- ibu ion o modi ied ma e ial equi es w i en pe mission. Pe elman e al. Po J Public Heal h 2 DOI: 10.1159/000486052 Po uguese Men al Heal h Sys em: C i ical E alua ion o he P o ide s’ Paymen Model Keywo ds Men al heal h · Paymen models · Incen i es · P ima y ca e · Seconda y ca e Abs ac The 2007–2016 Na ional Plan o Men al Heal h poin s ou se e al limi a ions o he men al heal h Po uguese sys- em, such as bad access, a heal hca e excessi ely concen- a ed on hospi als, lack o esou ces, and insu icien p e en ion. One way o dealing wi h such p oblems is o design a new model o paymen o men al heal hca e p o ide s, which is only possible i we know he cu en model, i s s eng hs and weaknesses, and he incen i es i c ea es. Tha is wha we do in his pape , wi h a special ocus on p ima y and seconda y ca e, on he basis o he heo e ical and empi ical li e a u e, and he ealiza ion o a ocus g oup wi h na ional men al heal h and inancing expe s. We conclude ha p ima y ca e se ices ha e ew incen i es o be in ol ed in he p e en ion and ea men o men al heal h diso de s, as hey bene i om conduc - ing a la ge numbe o sho -du a ion consul a ions and om eaching goals no ela ed o men al heal h. The pay- men o “En idade Pública Emp esa ial” hospi als is highly ocused on he ac i i y le el and less on ca e in eg a ion. I includes a ee ha depends on he numbe o days o episodes o inpa ien s ays, o on he numbe o medical ac s, which makes i di icul o hospi als o ha e a global iew o he pa ien s’ heal h s a us. Howe e , he indica- o s de ined o hese p o ide s and he inexis ence o a cos eimbu semen mechanism a o e iciency in heal h- ca e p o ision. Communi y heal hca e, which he li e a- u e de ends o be e ec i e, is incen i ized by a speci ic ee, which, howe e , does no seem o be used in p ac ice. In gene al, al hough ha ing some in e es ing ea u es, he cu en paymen model o men al heal hca e p o id- e s will bene i om a edesign which leads p o ide s o ha e a global iew o he pa ien s’ heal h s a us and o make an e ec i e use o communi y ca e. © 2018 The Au ho (s) Published by S. Ka ge AG, Basel on behal o NOVA Na ional School o Public Heal h In odução O sis ema de saúde men al po uguês oi esc u inado em de alhe no Plano Nacional de Saúde Men al 2007– 2016, publicado em 2008 [1]. O Plano documen a as á- ias limi ações que o sis ema ap esen a. Des as, des aca- mos as duas pa a as quais exis e mais e idência, e que são mais ele an es pa a o nosso p opósi o: • Acesso limi ado aos cuidados de saúde men al. O Es- udo Epidemiológico Nacional ealçou que apenas 15% dos doen es da amos a inham ecebido a a- men o nos 12 meses an e io es [2]. Os dados do In- qué i o Nacional de Saúde, ealizado em 2014, demon- s a que 48% das pessoas no p imei o quin il de endi- men o i e am acesso a cuidados de saúde men al [3]. • Excesso de in e namen os, episódios de u gência e e- admissões, e sus in e enções na comunidade insu i- cien es. Os in e namen os e consul as de u gência ep- esen am mais de 80% das despesas em saúde men al do SNS. Uma compa ação in e nacional demons ou que Po ugal inha lacunas impo an es, em compa a- ção com ou os países eu opeus, em e mos do desen- ol imen o de equipas e cen os de saúde men al co- muni á ios [1]. Es es p oblemas são pa icula men e p eocupan es num con ex o de ca ga global de pe u bações de saúde men al signi ica i a e cada ez maio . Em Po ugal, as pe u bações de saúde men al con ibuem pa a 11,7% dos anos de ida ajus ados pela incapacidade (DALYs) o ais, o que que dize que são a segunda maio causa de DALYs a segui às doenças ce eb o ascula es [4]. Apesa de a axa de suicídio causado po pe u bações de saúde men al e es ado, em Po ugal, cla amen e abaixo da média da OCDE em 2013 (8,7 po 100.000 habi an es e sus 11,7 po 100.000 habi an es) [5], ou os indicado- es elacionados com saúde men al o am mui o menos a o á eis. De aco do com o único es udo epidemiológi- co de saúde men al, ealizado em 2008, Po ugal e a o que inha a mais al a p e alência de qualque uma das qua o p incipais pe u bações de saúde men al (dep essão, an- siedade, pe u bações do impulso e abusos de subs ân- cias), 22,9%, compa ado com um conjun o de no e paí- ses eu opeus. A O ganização Men al de Saúde (OMS) emi iu uma sé ie de ecomendações que pa ecem i ao encon o dos p oblemas que o sis ema po uguês de saúde men al e- ela [1]. As p incipais ecomendações são as seguin es: • O ganização da saúde men al em á eas geodemog á i- cas, de o ma a ga an i o acesso ao a amen o de p oblemas de saúde; Sis ema po uguês de saúde men al 3 Po J Public Heal h DOI: 10.1159/000486052 • In eg ação de unidades e p og amas, incluindo uni- dades de in e namen o; • Uma coo denação global da saúde men al; • En ol imen o dos doen es, das suas amílias e das di e- en es en idades comuni á ias no a amen o; • A iculação e e i a com os cuidados de saúde p imá i- os; • Colabo ação com o sec o social e com o ganizações não-go e namen ais (ONGs) na eabili ação e cuida- dos de longa du ação de doen es com pe u bações men ais g a es. Exis e assim uma g ande di e ença en e a adoção de boas p á icas na p es ação de cuidados de saúde men al a ní el in e nacional e a ealidade do sis ema po uguês de saúde men al. A melho ia des e sis ema eque , en e ou- as, uma es a égia global, que inclua mudanças cul u- ais, e o mas o ganizacionais e di e izes ino ado as. No en an o, es as mudanças complexas não se ão implemen- adas se não o em adequadamen e incen i adas, como demons a a não implemen ação, em Po ugal, das e o - mas nes e sen ido apon adas ao longo dos anos nos á ios planos de saúde men al. O nosso a igo oca-se nes e as- pe o, os incen i os, na medida em que examinamos de que o ma é que o modelo de pagamen o a ual em Po u- gal ajuda a explica as limi ações do sis ema de saúde men al, e como é que mudanças nas modalidades de pa- gamen o podem con ibui pa a que os p es ado es po - ugueses execu em as p á icas ecomendadas pela OMS. Modalidades de pagamen o e incen i os: eo ia e esul ados Exis em á ios mecanismos que as en idades inancia- do as da saúde podem u iliza pa a paga aos p es ado es de cuidados de saúde, de o ma a incen i a ce os ipos de compo amen o. Com base em “Re o ming Paymen o Heal hca e in Eu ope o Achie e Be e Value” [6], o denamos as modalidades de pagamen o mais impo - an es de aco do com o g au de especi icidade das medi- das de a i idade de que dependem, de o ma c escen e, e discu imos os incen i os que se espe a que c iem pa a os p es ado es ( e Tabela 1). Mas, an es disso, explicamos o modelo de compo amen o dos p es ado es de cuida- dos de saúde de que nos soco emos pa a discu i o im- pac o que as á ias modalidades de pagamen o podem e . Obje i os dos p es ado es de cuidados de saúde Cada modalidade de pagamen o ge a incen i os que in luenciam as p á icas ado adas pelos p es ado es. A in- luência das modalidades de pagamen o nas p á icas u i- lizadas não é simples de analisa de uma pe spe i a eó i- ca, na medida em que depende dos obje i os dos p es a- do es. No que diz espei o a p es ado es indi iduais, é no malmen e assumido que maximizam o seu endimen- o, mas ga an indo um bene ício mínimo pa a os seus doen es que ga an a a exis ência de p ocu a [7]. Há ainda ou os modelos que conside am que os p es ado es êm p eocupações é icas, o desejo de a a casos in e essan- es, ou p ocu am a ingi um ce o ní el de endimen o [7]. No que diz espei o aos hospi ais, o modelo clássico que explica os obje i os po que se egem assume que êm o obje i o de maximiza o bene ício dos doen es, mas ga- an indo a sua sol ência (hospi ais sem ins luc a i os), ou de maximiza o seu luc o, mas ga an indo um mínimo de qualidade nos cuidados p es ados de o ma a e em p ocu a pa a os seus se iços (hospi ais com ins luc a i- os) [8]. Nes e es udo, op amos po segui um modelo mui o simples. Apesa de econhece mos que os p es ado es de cuidados de saúde men al podem e á ias p eocupações Table 1. Mecanismos de pagamen o aos p es ado es de cuidados de saúde ( on e: Cha leswo h e al. [6]) In eg ado Não in eg ado O çamen o global Capi ação Po caso Po episódio Pe diem Ao a o Pagamen o global ixo pe iódico, independen e do núme o de pacien es Pagamen o ixo pe iódico po u en e egis ado numa lis a, pa a um g upo de se iços Pagamen o ixo pe iódico po pacien e com um diagnós ico especí ico Pagamen o po episódio baseado em g upos de doen es com diagnós icos, p ocedimen os ou necessidades simila es Pagamen o po dia de in e namen o Pagamen o po cada se iço e con ac o com o pacien e Pe elman e al. Po J Public Heal h 4 DOI: 10.1159/000486052 que o ien am a manei a como a sua a i idade p o issional é desen ol ida, ocamo-nos em duas que nos pa ecem se comuns a odos e as mais impo an es: o seu endimen o e o es ado de saúde dos doen es. Em algumas si uações onde ou os obje i os são cla amen e impo an es, e e- imo-los, mas es es dois são os que guiam a nossa análise. Como es e es udo diz espei o a modalidades de paga- men o que in luenciam de o ma mui o di e a o endi- men o dos p es ado es, é a es e obje i o que damos maio des aque. O çamen o global (OG) Es e mecanismo de pagamen o é ixo. Implica o paga- men o de uma ce a quan ia ao p es ado , que a usa pa a inancia a sua a i idade du an e o pe íodo a que o meca- nismo se e e e, no malmen e um ano. Como o pagamen- o num mecanismo ixo não a ia com a a i idade do p es ado , es e mecanismo é incapaz de o ien a o com- po amen o do p es ado pa a obje i os mui o especí i- cos. Con udo, a dimensão do pagamen o que p essupõe pode a ia , o que lhe pe mi e exe ce alguma in luência sob e o ní el de es o ço despendido pelo p es ado no exe cício da sua a i idade, apesa de is o depende da mo- i ação in ínseca e sen ido de de e de cada p o issional a e ado. Es e mecanismo é ácil de desenha e implemen- a e, na medida em que não depende da di ulgação de a i idade, não incen i a a manipulação e alseamen o de ela ó ios e dispensa a e i icação e con olo do compo - amen o do p es ado . Po ou o lado, c ia incen i os pa a a con enção de cus os na p es ação de cuidados de saúde, já que os cus os de odos os se iços o e ecidos são supo ados pelo p es ado [9]. Is o pode ge a e iciência, ou não, dependendo da capacidade e mo i ação do p es- ado pa a o e ece se iços de qualidade ao cus o mais baixo possí el. Po ou o lado, o desejo de diminui des- pesas pode le a a uma seleção de doen es, di icul ando- se o acesso àqueles cujos a amen os são mais dispendio- sos, ou a uma o e a de se iços de baixa qualidade. É ainda impo an e aze e e ência aos salá ios ixos pagos aos p o issionais de saúde, que são uma o ma de o ça- men o global que lhes é a ibuído. Es e ins umen o de inanciamen o em a an agem de não impo qualque isco a es es p o issionais, em oposição a ou os ins u- men os que dependem do ní el de a i idade, mas não em a capacidade de c ia incen i os pa a um bom desem- penho [10, 11]. Capi ação (CAP) O pagamen o p e is o po es e mecanismo depende do núme o de pessoas insc i as numa lis a associada ao p es ado . Es a lis a con ém odos os esiden es numa ce a á ea geog á ica, que enham algum p oblema de saúde ou não. A capi ação pode induzi a p es ação de se iços médi- cos de ele ada qualidade, se os p es ado es compe i em en- e si po insc ições nas suas lis as, caso em que p ocu am man e os elemen os que se encon am nas suas lis as e a ai ou os [10]. Espe a-se que es e mecanismo incen i e a e iciência na p es ação de se iços, já que o p es ado em in e esse em con ola os cus os que ele p óp io supo a, man endo a qualidade da sua a i idade. Caso as lis as sejam ixas e não haja compe ição po insc ições, a e iciência pode da luga à con enção de cus os, se o p es ado não i e mo i ação in e na ou capacidade pa a man e pad ões de ele ada qualidade a baixo cus o. O ac o de o p es ado se pago de aco do com o núme o de elemen os da sua lis a e não de aco do com aqueles que são e e i amen e a ados incen i a o p es ado a e i a os doen es cujo a amen o implique um cus o mais ele ado, ecusando a en ada na sua lis a ou, no caso dos médicos de cuidados de saúde p i- má ios, e e enciando-os pa a os cuidados hospi ala es, o que é ine icien e nos casos em que o a amen o é possí el e desejá el nos cuidados de saúde p imá ios [11]. Pagamen o po caso (PPC) O alo a paga a a és des e mecanismo de pagamen- o depende do núme o de pessoas que so em de uma pe u bação especí ica [12] e es ão insc i as numa lis a associada a um p es ado . A única di e ença que es e me- canismo exibe em elação à capi ação é o ac o de as lis as que p e ê con e em pessoas com um ce o p oblema de saúde e não as esiden es numa ce a á ea geog á ica. Des a o ma, c ia basicamen e os mesmos incen i os que a capi ação, que o am já desc i os. No en an o, o ac o de es a associado a uma doença especí ica pode ainda le a a um diagnós ico exage ado dessa mesma doença e a al as a dias pa a adia a saída de elemen os da lis a associada a um p es ado . Pagamen o po episódio (PPE) Es e mecanismo p e ê um pagamen o que depende do núme o de episódios a ados pelos p es ado es. Um epi- sódio co esponde a um ipo de con ac o com os se iços de saúde (o mais habi ual é um episódio de in e namen- o). Um sis ema de classi icação de p oblemas de saúde (os sis emas GDH são os mais conhecidos) iden i ica o conjun o de possí eis diagnós icos e é associado um alo ixo a cada um, pa a cada episódio. A ausência de qualque elação en e o ní el de cus os dos p es ado es e o alo p e is o po es e mecanismo in- Sis ema po uguês de saúde men al 5 Po J Public Heal h DOI: 10.1159/000486052 cen i a a p ocu a pela e iciência, já que a di e ença en e o pagamen o ecebido pelos p es ado es pelo a amen o de um doen e e aquilo que lhes cus a azê-lo é in ei amen- e da sua esponsabilidade [12]. Con udo, a con enção de cus os não é necessa iamen e uma ealidade, já que o ní- el de a i idade pode se excessi o, ainda que cada se i- ço médico seja p es ado de o ma e icien e. Pa a além dis- so, o desejo dos p es ado es de p oduzi uma g ande quan idade de episódios a um cus o baixo pode p ejudi- ca a qualidade dos se iços p es ados [9]. Finalmen e, pode ge a um núme o excessi o de episódios e incen i- a uma classi icação en iesada do ipo de episódios e a seleção de doen es com episódios mais en á eis [9]. Pagamen o pe diem (PPD) Es e mecanismo paga aos p es ado es de aco do com a du ação dos in e namen os dos seus doen es. Po cada dia que os doen es passam nas ins alações do p es ado , es e ecebe um alo ixo. É um mecanismo mui o obje i- o e ácil de aplica , mas o ac o de inancia os in e na- men os de aco do com a sua du ação pode le a a que es a se p olongue mais do que se ia ideal. Na e dade, os doen es podem se in e nados po mais empo do que é necessá io e se sujei os a a amen os excessi amen e longos e não necessa iamen e e icazes. Fee- o -se ice (FFS) No caso des e mecanismo, é o núme o de a os médicos de cada ipo que são p es ados que de ine o alo a paga ao p es ado . O pagamen o a a ibui a cada a o médico é de inido an es de ele se ealiza e oda a a i idade é paga depois de oco e . É um mecanismo que ecompensa os médicos que seguem o es ado de saúde dos seus doen es, p es ando-lhes odos os cuidados de que necessi am, as- sim como aqueles que seguem doen es cujo a amen o em um cus o mais ele ado, po que os se iços médicos necessá ios pa a a a es e ipo de doen es são no mal- men e os que são al o de um pagamen o mais gene oso [11]. Is o implica que a acessibilidade não de e se um p oblema quando es e mecanismo é aplicado. Mas há ambém e ei os pe e sos a e e i . Po um lado, a os mé- dicos desnecessá ios mas bem pagos podem se p i ile- giados em de imen o de ou os mais ú eis [7, 11]. Po ou o, a classi icação dos a os médicos p es ados pode se manipulada em a o daqueles que implicam pagamen os mais al os. E ainda se pode e i ica , nos cuidados de saú- de p imá ios, uma sub- e e enciação, já que os médicos pagos a a és des e mecanismo pode ão que e a a doen es que se iam mais e icien e ou e icazmen e segui- dos pelos cuidados hospi ala es [11]. Pay- o -pe o mance (P4P) Finalmen e, es e mecanismo p essupõe um pagamen- o que depende do núme o de obje i os a ingidos, de en- e aqueles que es ão de inidos à pa ida. A ibui ecom- pensas aos p es ado es que ob êm esul ados especí icos, ou penaliza aqueles que não o conseguem. É um mecanis- mo que se oca nos p ocessos u ilizados, ou nas conse- quências e i icá eis que deles deco em. A aplicação des e mecanismo é uma o ma mui o e i- caz de alinhamen o dos incen i os do p es ado com as necessidades da população, já que o cump imen o de ce - as me as p é-de inidas não bene icia apenas o es ado de saúde da população, mas ambém o p es ado , que é e- compensado po a ingi-las. Apesa disso, é impo an e não o na o pagamen o ao p es ado mui o dependen e des e mecanismo, na medida em que o esul ado da a i i- dade do p es ado é in luenciado pelo compo amen o dos seus doen es e po ou os a o es que não consegue con ola . Es e mecanismo pode, des a o ma, se po e- zes injus o, nomeadamen e quando pune p es ado es que p es am se iços médicos de qualidade, ou quando e- compensa aqueles que cump em o seu papel de o ma pouco cuidada, o que oco e quando a o es o a do con- olo dos p es ado es impedem que o es o ço que exe - cem e a qualidade dos p ocessos que u ilizam se alinhem com os esul ados ob idos [13]. Exis e ambém o pe igo de os p es ado es se oca em excessi amen e nos obje i- os cuja p ossecução implica uma emune ação, negli- genciando os es an es. Es e mecanismo pode ainda e consequências nega i as já mencionadas na análise dos es an es, como a manipulação da in o mação como o ma de ob e ecompensas [9] e a seleção de doen es, p i ilegiando aqueles cujo a amen o con ibui pa a o cump imen o de obje i os emune ados e e i ando os es an es. Modalidades de pagamen o: e idência empí ica pa a a saúde men al Poucos modelos de pagamen o al e na i os êm sido es ados em SM, e aqueles que o am expe imen ados êm ap esen ado esul ados ambíguos, p incipalmen e nos EUA. Em 1995, Dwye e colabo ado es [14] a alia am o impac o da mudança de modelo de pagamen o de FFS pa a capi ação dos cinco cen os comuni á ios de saúde men al exis en es na cidade de Roches e , Es ado de No a Io que. Nes e no o modelo (do a an e, o “p imei o mo- delo”), os cen os o am pagos a a és de um mecanismo de capi ação p é-pago, o qual é baseado na u ilização p é- ia po pa e dos doen es dos se iços hospi ala es. Nes a expe iência, os cen os ica am esponsá eis pelos cus os Pe elman e al. Po J Public Heal h 6 DOI: 10.1159/000486052 dos se iços p es ados na comunidade e pelos cus os hos- pi ala es dos doen es que seguem. De aco do com os au- o es, o no o mecanismo de pagamen o aos p es ado es pe mi iu uma poupança de cus o de pelo menos 20% (no melho cená io 75%) po ano sem al e ações signi ica i- as do bem-es a psicológico dos doen es. Es a poupança de cus os de eu-se, essencialmen e, à diminuição do nú- me o de dias de in e namen o. En e agos o e se emb o de 1995, oi implemen ado no Es ado do Colo ado o p og ama pilo o “Colo ado Medi- caid Capi a ion”. Es e p og ama al e ou o mé odo de pa- gamen o dos se iços p es ados a doen es com doença men al g a e a a és do Medicaid de FFS pa a capi ação. Nes e no o modelo (do a an e o “segundo modelo”), a capi ação e e um alo ixo po doen e elegí el pa a a- amen o. O alo da capi ação cob ia odos os cuidados hospi ala es (in e namen o, consul as), cuidados de en- e magem ao domicílio e cuidados nos hospi ais es a ais pa a pessoas com idade in e io a 21 anos e acima dos 65 anos. A medicação con inua a a se paga a a és do FFS. Em 2002, e com dados de 1995 a 1998, Bloom e cola- bo ado es [15] concluí am que o cus o po pessoa dimi- nuiu quando compa ado com o FFS nos dois anos seguin- es após a implemen ação. Adicionalmen e, os au o es concluí am que hou e uma edução do acesso aos cuida- dos em ambos os modelos de capi ação. No en an o, ape- nas no segundo modelo é que se e i icou uma edução da u ilização po pa e dos doen es com pe u bações men ais. Os au o es apon am como possí el explicação o ac o de nes e segundo modelo só se e in es ido no desen ol imen o de no os se iços após poupanças con- seguidas no p imei o ano de implemen ação. Já no p i- mei o modelo, os in es imen os em no os se iços o am ei os an es da implemen ação do modelo de capi ação. Uma a ualização des e es udo oi ei a em 2011, conside- ando 5 anos de seguimen o. Nes e es udo os au o es con- cluí am que pa a ambos os modelos hou e uma edução signi ica i a dos cus os dos a amen os mais ca os (in- e namen o). No en an o, apenas no segundo modelo é que se e i icou uma edução signi ica i a do cus o po u ilizado em odos os se iços. Em 2005, Chou e colabo ado es [16] analisa am o im- pac o da al e ação do inanciamen o no Es ado do Colo- ado ao ní el dos cuidados de saúde p es ados em ambu- la ó io. Pa a isso, o es udo compa ou os dois modelos de capi ação implemen ados no Es ado do Colo ado, e men- cionados an e io men e, com o modelo que es a a em i- go , o FFS. Os au o es concluí am que os p es ado es pa- gos a a és dos sis emas de capi ação ap esen a am ní eis de u ilização iniciais mais ele ados em odos os se iços p es ados em ambula ó io quando compa ado com os p es ado es pagos a a és do FFS. Adicionalmen e, os au- o es concluí am que hou e uma maio in eg ação dos se iços e, no pe íodo pós-capi ação, a p es ação de se - iços mais complexos dec esceu. De o ma ge al, ela i amen e ao inanciamen o a a- és dos G upos de Diagnós ico Homogéneos (GDHs)1, alguns es udos mos am que es e mecanismo de eembol- so aplicado à saúde men al ende a sub inancia os se i- ços de saúde men al. A azão apon ada po Knapp e cola- bo ado es [17] é que as axas de eembolso nem semp e ab angem odos os cus os associados às doenças men ais c ónicas. A li e a u a suge e que o eembolso dos cus os de saúde men al baseado num sis ema de casemix de e conside a não só o empo de in e namen o, mas ambém o diagnós ico, o g au de apoio social e de assis ência nas a i idades do dia-a-dia, a se e idade da doença, se hou e ou não e e enciação pelo sis ema judicial e a possibilida- de de exis i um compo amen o “pe igoso” [18]. Des a o ma, Knapp e colabo ado es [17] a gumen am que nos países onde exis am dados su icien es sob e a u ilização dos ecu sos e cus os, os GDHs, se bem cons uídos, po- dem ap esen a -se como um modelo que assegu a que ecu sos su icien es são ans e idos pa a os cuidados se- cundá ios e especializados de saúde men al. Nes e con- ex o, de ini um ajus amen o ao isco adequado o na-se c ucial, de o ma a e i a p oblemas de inanciamen o. Em e mos da saúde men al, Zechmeis e e colabo a- do es [19] mos am que, na Áus ia, o sis ema baseado em GDHs iniciado em 1997 conduziu à desins i uciona- lização, ou seja, ao echo de hospi ais psiquiá icos e abe - u a de depa amen os de psiquia ia em hospi ais ge ais. No en an o, e de ido à al a de in o mação sob e a com- plexidade dos a amen os e p ocedimen os usados, es e sis ema subes imou os cus os dos a amen os das pe u - bações men ais, le ando a que os hospi ais en en assem dé ices ele ados [17]. Como consequência, o am c iados incen i os pa a in e namen os mais cu os do que se ia desejá el e pa a exclusões inde idas de doen es [11]. Em 2009, um no o sis ema de ca ego ização dos p ocedimen- os oi implemen ado. Hou e um ajus amen o dos g upos de diagnós ico, nomeadamen e ao ní el dos empos de in e namen o, e a ualiza am-se os pon os associados a cada g upo. Assim, cada pon o equi ale a um eu o. Es a e o ma, aliada a planos es u u ais e ges ão de qualidade, pe mi iu a c iação de um sis ema mais e icaz, com maio- es bene ícios pa a os doen es, empos de in e namen o 1 Es e sis ema de eembolso de cus os em em con a a di e sidade e com- plexidade do a amen o dos doen es, a a és do cálculo do índice casemix. Sis ema po uguês de saúde men al 7 Po J Public Heal h DOI: 10.1159/000486052 mais baixos e axas de c escimen o anuais dos cus os hos- pi ala es mais eduzidas [20]. Em e mos de saúde men- al, es ando es a e o ma aliada ao ajus amen o dos em- pos de in e namen o de o ma a conside a os di e en es ní eis de necessidade clínica, bem como a complexidade do seu a amen o, pe mi iu p omo e um sis ema mais o ien ado pa a a comunidade e em que os hospi ais psi- quiá icos são capazes de cob i os seus cus os [17]. No Reino Unido, o pagamen o po esul ados é o mé- odo usado como pagamen o aos hospi ais pe encen es ao Se iço Nacional de Saúde (NHS). Apesa do nome, es e mé odo não isa paga aos p es ado es po esul ados ob idos. Ao in és, emune a a “a i idade” usando os Heal hca e Resou ces G oups (HRG). Os HRGs ag egam os diagnós icos e in e enções que consomem ní eis si- mila es de ecu sos do NHS. A cada HRG es á associado um p eço, que é calculado com base na média nacional dos cus os. A es a média são ainda ei os ajus amen os de o ma a que o p eço e li a as boas p á icas clínicas e não apenas a média dos cus os. Rela i amen e à saúde men al, numa ase inicial, es e mé odo basea a-se num conjun o de con a os ealizados en e o Es ado e os p es ado es. No en an o, es e mé odo de inanciamen o o e ecia pou- cos incen i os aos p es ado es pa a da em espos a, de uma o ma e icien e, às necessidades de cuidados de saú- de men al [21]. Recen emen e, e a a és de o ien ações polí icas, in oduzi am-se os Men al Heal h Clus e s, um inanciamen o baseado no caso. Os clus e s ag egam os doen es numa de 21 ca ego ias, de aco do com as suas necessidades2. Os p es ado es dos se iços são pagos po cada pe íodo de a amen o do doen e, enquan o es e é classi icado em de e minado clus e . A cada clus e /caso es á associado um p eço ixo. Pa a es e mé odo unciona , os cus os não podem a ia signi ica i amen e den o dos á ios clus e s nem en e p es ado es. De o ma a e i a que al acon eça, os doen es são ag upados de o ma ho- mogénea, endo em con a as suas necessidades e ní eis de u ilização dos ecu sos [22]. Uma ez que desc e e as ne- cessidades dos doen es com pe u bações men ais, es e modelo é mais ab angen e do que o mé odo baseado no pu o diagnós ico [1]. O pagamen o po caso oi analisado po Jacobs e cola- bo ado es [21] com o obje i o de e i ica se há homoge- neidade den o dos clus e s em e mos de cus os, ní eis de a i idade/ ecu sos u ilizados e se os doen es que são ag upados num de e minado clus e êm ní eis simila es de necessidade. Os esul ados mos am uma a iação subs ancial en e p es ado es em e mos de cus os, a a- men os p es ados e empos de in e namen o den o do mesmo clus e . A exis ência des as assime ias den o dos clus e s o na di ícil de e mina co e amen e um ní el mínimo de se iços p es ados pa a cada clus e . Os au o- es suge em que, apesa de se e i ica he e ogeneidade nos cus os, a amen os e necessidades, es e mé odo de pagamen o não de e se abandonado, mas sim edesenha- do com o obje i o de ob e clus e s homogéneos. Em conclusão, exis em poucos es udos empí icos so- b e o impac o de modelos de pagamen os al e na i os aos p es ado es de cuidados de saúde men al. A maio ia dos es udos são p o enien es dos EUA, e mos am os bene í- cios do pagamen o po capi ação em elação ao pagamen- o ao a o. Com base nos es udos eu opeus, podemos con- clui que os GDHs pe se não são um mecanismo e icien- e de inanciamen o, uma ez que subes imam os cus os da saúde men al, sendo necessá ia a cons ução de sis e- mas de classi icação especí icos pa a a saúde men al, que de e ão ga an i não só a homogeneidade den o de cada g upo de diagnós ico, mas ambém a homogeneidade en- e p es ado es de cuidados den o do mesmo g upo de diagnós ico. C i é ios de a aliação das p á icas em saúde men al Pa a se possí el a a aliação dos incen i os c iados pe- las di e en es modalidades de pagamen o aos p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal, escolhemos se e c i é ios que de alhamos a segui . Es e conjun o de c i é ios oi inspi ado po Wo ld Heal h O ganiza ion [23], The REFINEMENT P ojec [9] e Wilson e colabo- ado es [24]. Ab angência dos cuidados de saúde p imá ios, incluindo a saúde men al É desejá el, do pon o de is a da e iciência, que os cui- dados de saúde p imá ios se en ol am na saúde men al, a ando as pe u bações mais le es, de o ma a que os p es ado es mais especializados possam concen a a sua a enção nas mais g a es. Pa a que is o acon eça, os mé- dicos de amília de em e a capacidade de a alia os sin- omas e as condições de ida dos doen es, es abelece diagnós icos e p esc e e di e en es a amen os. Pa a além da e iciência que is o pode ge a e dos bene ícios que c ia pa a os doen es, a o e a de um conjun o de se - iços ab angen e e o ça o papel dos cuidados de saúde p imá ios, o que é bené ico pa a os sis emas de saúde [24]. 2 Em cada clus e es á es ipulado o in e alo de empo pa a que o médico aça a ea aliação do doen e em e mos de codi icação. Pe elman e al. Po J Public Heal h 8 DOI: 10.1159/000486052 Con inuidade dos cuidados Es e c i é io e e e-se à elação de longo p azo en e o doen e e o seu médico, incluindo ambém o que se passa en e di e en es episódios de doença. A con inuidade do a amen o é a o ecida pela qualidade dos se iços p es- ados e pela comunicação com e espei o pelo doen e [24]. Tem sido demons ado que a con inuidade do a amen- o, na saúde men al, es á associada a boa qualidade de ida e sin omas menos g a es [25]. Coo denação dos cuidados Aqui, e e imo-nos à de inição de di e en es o mas de coope ação en e os cuidados de saúde p imá ios e os cui- dados especializados de saúde men al, incluindo pad ões de e e enciação, con ac os egula es, pa ilha de espon- sabilidades nas decisões e in eg ação de se iços. A coo - denação assume uma impo ância especial na saúde men- al, dada a as a gama de ecu sos (médicos, sociais e psi- cológicos) a que eco e e a di e sidade de a o es que nela es ão en ol idos [26]. Do pon o de is a da e iciência, a coo denação eduz cus os desnecessá ios, a duplicação de se iços e o isco de e os clínicos [24]. Há ambém e i- dência que a coo denação dos cuidados (com os cuidados de saúde p imá ios a assumi em um papel impo an e) pe mi e a p es ação de cuidados in eg ados, o que se sabe se uma o ma cus o-e e i a de a a doen es com pe - u bações men ais g a es [27]. P e enção de pe u bações Es á cada ez mais cla o que exis em á ias in e en- ções que podem p e eni o su gimen o de pe u bações de saúde men al, ou diminui a sua g a idade quando su gem, in e enções essas que são cus o-e e i as (pa a uma e isão sob e o ema, consul a Knapp e colabo ado- es [28]). O ac o de inclui mos a p e enção como um c i é io signi ica que ac edi amos que os p es ado es de- em se incen i ados a ealiza a i idades nes e âmbi o, ais como in e enções p ecoces di ecionadas pa a psico- ses, p og amas escola es e pa en ais que p e inam dis ú - bios compo amen ais e medidas de segu ança e p e en- ção do suicídio. Acessibilidade dos cuidados A acessibilidade e e e-se à possibilidade dada a odos os cidadãos de eco e em a cuidados de saúde quando necessá io, independen emen e das suas ca a e ís icas pessoais, como es ado de saúde ou es a u o socioeconó- mico. O acesso aos cuidados de saúde pode se es ingi- do a a és de ba ei as inancei as (copagamen os), da dis ância geog á ica ou de empos de espe a, po exem- plo. Quan o melho o a acessibilidade, mais ácil é a sa- is ação de necessidades dos doen es e a p es ação de cui- dados de saúde de longa du ação [26]. Não-disc iminação nos cuidados A não-disc iminação e e e-se ao a amen o de odos os doen es com os mesmos pad ões de qualidade, espei- ando a equidade ho izon al (o mesmo a amen o pa a as mesmas necessidades) e a equidade e ical (melho a- amen o pa a necessidades mais p emen es). É um obje i- o comum a odos os sis emas de saúde, mas é de pa icu- la impo ância na saúde men al, dados os p oblemas de acesso e a pad onização social das pe u bações men ais. E iciência dos cuidados Ve i ica-se quando as p á icas mais e icien es, ou seja, aquelas que p oduzem os melho es esul ados u ilizando a meno quan idade de ecu sos, são u ilizadas. É impo an e no a , no en an o, que a es u u a de cus os dos depa a- men os de saúde men al di e e o emen e da es u u a de cus os de ou os depa amen os hospi ala es, po se de e - minada p incipalmen e pelos ecu sos humanos, sendo que as ecnologias (medicação, es e, exames, e c.) êm um peso pouco ele ado. Po isso, a e iciência es á mais elacionada na o ma como os p o issionais são alocados a di e en es a e as, o nando-os po encialmen e mais p odu i os, do que numa u ilização mais c i e iosa das ecnologias, como pode á se o caso nou os depa amen os hospi ala es. Mapeamen o de p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal A Figu a 1 con ém um mapeamen o dos p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal, dis inguindo os cuidados de saúde p imá ios dos especializados. Es e mapeamen o oi inspi ado em Join Ac ion on Men al Heal h and Well-Being [29]. Há ês ipos de unidades uncionais de cuidados de saúde p imá ios, que de em se o p imei o passo na liga- ção en e a população e o Se iço Nacional de Saúde (SNS), p ocedendo ao a amen o de alguns doen es e e- e enciando ou os: as Unidades de Cuidados de Saúde Pe sonalizados (UCSP), as Unidades de Saúde Familia do Tipo A (USF-A) e as Unidades de Saúde Familia do Tipo B (USF-B). Pa a além disso, há ainda ês ipos de unidades uncionais, que p es am supo e às di e en es unidades ap esen adas acima: as Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), as Unidades de Recu sos Assis- enciais Pa ilhados (URAP), e as Unidades de Saúde Pú- Sis ema po uguês de saúde men al 9 Po J Public Heal h DOI: 10.1159/000486052 blica (USP), que não analisamos po não se em as en ida- des mais ep esen a i as dos cuidados de saúde p imá- ios, em e mos de dimensão, o çamen o e a i idade (encon am-se desc i as no ela ó io disponí el online, em h p://www.aasil a.com/men al-heal h/backend/wp- con en /uploads/2017/04/des aque.pd ). Há ês es a u os de hospi ais em Po ugal, cada um com o seu modelo de pagamen o: o Hospi al “En idade Pública Emp esa ial” (EPE), o Hospi al “Pa ce ia Públi- co-P i ada” (PPP), e o Hospi al “Se o Público Adminis- a i o” (SPA). Ac escen a-se que, ao ní el o ganizacio- nal, os hospi ais ge ais podem es a o ganizados sob a o - ma de Unidades Locais de Saúde (ULS), es u u as que ab angem cuidados hospi ala es e cuidados de saúde p i- má ios. Embo a haja depa amen os de saúde men al nos ês es a u os, os hospi ais EPE ep esen am 33 hospi ais sob e um o al de 45 hospi ais públicos em Po ugal, pelo que op amos po cen a a nossa análise nes a ca ego ia. Finalmen e, os cuidados de saúde e ciá ios são p es- ados po dois ipos de unidades, que se dis inguem pela na u eza dos se iços que p es am aos doen es. O p imei- o g upo inclui ins alações esidenciais não hospi ala es elacionadas ou não com saúde pa a doen es com pe u - bações men ais ela i amen e es á eis, nomeadamen e unidades esidenciais, unidades socio ocupacionais e equipas de supo e domiciliá io. Já o segundo o e ece es- sencialmen e se iços comuni á ios de eabili ação, que incluem cuidados não in ensi os, unidades di ecionadas pa a doen es al amen e dependen es e ins alações de cui- dados de longa du ação. Me odologia Foi ealizada uma a aliação c í ica dos modelos de pagamen o dos p es ado es de cuidados de saúde men al em Po ugal, ocando os cuidados de saúde p imá ios e secundá ios. Es e modelo oi desen ol ido com base em dois mé odos. Em p imei o luga , oi ealizada uma análise económica de alhada dos modelos de paga- men o dos p es ado es de o ma ge al e da p es ação de cuidados de saúde men al no sis ema de saúde po uguês. Es a análise é es- sencialmen e eó ica, baseada nos incen i os iden i icados na li e- a u a, ap esen ada acima, das di e en es o mas de pagamen o. Po exemplo, analisámos de o ma c í ica os incen i os c iados pelo pagamen o baseado no olume de se iços p es ados ao ní el hos- pi ala . Em segundo luga , oi o ganizado um g upo ocal com pe i os da á ea da saúde men al e da á ea do inanciamen o dos p es ado- es de cuidados de saúde. Es e g upo ocal oi ealizado no dia 28 de se emb o de 2015, e jun ou 8 pe i os: − dois médicos psiquia as, dos quais um di e o de se iço de saúde men al de um hospi al ge al; − ês adminis ado es hospi ala es de hospi ais psiquiá icos e ge ais; − ês ep esen an es de ins i uições cen ais e egionais do sis e- ma de saúde. O g upo ocal inha como p incipal a e a a alia o impac o das modalidades de pagamen o dos cuidados de saúde p imá ios e secundá ios, de aco do com cada um dos se e c i é ios ap esen- ados acima. Pa a al, oi ap esen ada a ap eciação dos in es iga- do es sob e es e impac o, com base na li e a u a, sendo pedido aos pa icipan es pa a con i ma ou não a sua exis ência no con- ex o po uguês, com a possibilidade de ap esen ação de e ei os al e na i os. UCSP USF-A USF-B UCC URAP Ge ais Assis enciais Cuidados de saúde p imá ios EPE PPP Consul as* ULS SPA EPE SPA Hospi ais ge ais Hospi ais psiquiá icos In e namen os agudos Cuidados de saúde secundá ios RNCCI P es ado es p i ados Ins alações esidenciais** Reabili ação comuni á ia*** P es ado es p i ados RNCCI Cuidados de saúde e ciá ios Fig. 1. Se iços e p es ado es de cuidados de saúde men al em Po - ugal. UCSP, Unidade de Cuidados de Saúde Pe sonalizados; USF, Unidade de Saúde Familia ; UCC, Unidade de Cuidados na Co- munidade; URAP, Unidades de Recu sos Assis enciais Pa ilha- dos; EPE, En idade Pública Emp esa ial; PPP, Pa ce ia Público- P i ada; ULS, Unidade Local de Saúde; SPA, Se o Público-P i a- do; RNCCI, Rede Nacional de Cuidados Con inuados In eg ados. *Depa amen os de consul as ex e nas de saúde men al, cen os comuni á ios de saúde men al e ins alações de a amen o de dia. **Unidades esidenciais, unidades socio ocupacionais e equipas de isi as ao domicílio. ***Unidades comuni á ias de eabili ação, unidades de eabili ação de al a dependência e unidades de cuida- dos de longa du ação. Colo e sion a ailable online Pe elman e al. Po J Public Heal h 16 DOI: 10.1159/000486052 Conclusão O pagamen o a p es ado es de cuidados de saúde men- al em Po ugal é bas an e di e si icado e o e ece incen i- os in e essan es que con ibuem pa a o cump imen o de obje i os de saúde pública. O pagamen o às USF, na sua e en e de cuidados de saúde p imá ios, é mui o p omis- so , p incipalmen e po combina componen es de capi- ação e pay- o -pe o mance, o que pe mi e não apenas que sejam o e ecidos cuidados de saúde ajus ados às ne- cessidades da população, mas ambém que o sejam de o - ma endencialmen e e icien e. O pagamen o p eço- olu- me aos Hospi ais EPE em ambém aspe os in e essan es, embo a seja menos ambicioso. No en an o, pa ece cla o que exis em di e en es moda- lidades de pagamen o pa a o mesmo ní el de cuidados e que as modalidades pa a os di e en es ní eis o am de- senhados de o ma isolada, sem a iculação en e si. Es a ealidade le a-nos a apon a ês g andes p oblemas do modelo de pagamen o a ualmen e exis en e: • Di e en es modalidades de pagamen o induzem p á i- cas di e en es no mesmo ní el de cuidados de saúde, o que le a a que doen es com p oblemas semelhan es sejam al o de a amen os di e en es, se não o em a ados pelo mesmo p es ado . Po exemplo, nos cui- dados de saúde p imá ios, é mui o p o á el que um doen e não seja a ado da mesma o ma numa UCSP e numa USF. • O sis ema não oi desenhado de o ma a que os incen- i os que c ia nos di e en es ní eis de cuidados sejam compa í eis en e si, o que pode esul a em p oblemas de coo denação. Po exemplo, as unidades de cuidados de saúde p imá ios são incen i adas a e e encia pa a cuidados especializados em g ande quan idade, mas es es nem semp e êm in e esse em a a um g ande núme o de doen es. • Os cuidados de saúde p imá ios não êm incen i os nem condições ma e iais pa a a a doen es com pe - u bações men ais ou pa a abalha na p e enção des es p oblemas. Es e é um p oblema impo an e, que implica que os cuidados de saúde secundá ios enham um peso que pode ia se e i ado, o que, em úl ima análise, signi ica que os doen es saem p ejudicados. O modelo de pagamen o a ual ap esen a ainda ou os p oblemas, que se mani es am em odos os ní eis de cui- dados de saúde: • Os cuidados de saúde p imá ios não são incen i ados a p i ilegia a con inuidade de cuidados, o baixo ní el de e e enciação e a p e enção, com a exceção al ez das USF-B, que são pagas ( ambém, mas não só) po capi- ação. Pa a além disso, as modalidades de pagamen o que se lhes aplica não a o ece o a amen o dos doen es mais ulne á eis, e o eduzido núme o de médicos de amília limi a o acesso aos cuidados de saúde p imá ios, sendo que os p incipais p ejudicados po es a ealidade são os cidadãos que não êm capacidade inancei a pa a acede aos cuidados de saúde p i ados. • O pagamen o aos hospi ais es á basicamen e depen- den e do ní el de p odução dos di e en es se iços que p es am, o que não ajuda a que exis a uma isão in e- g ada do es ado de saúde dos doen es e uma concen- ação de es o ços na p e enção, con inuidade de cui- dados e colabo ação en e p es ado es. Em pa icula , não é omen ada a p es ação de cuidados de saúde co- muni á ios, ou seja, o a dos hospi ais. A e isão do modelo de pagamen o a ual e ap esen ação de p opos as al e na i as não az pa e do âmbi o des e e- la ó io. Ainda assim, depois de conclui mos a nossa a alia- ção do modelo, pa ece-nos que a c iação de modelos de pagamen o ino ado es, que incen i em a coo denação e in eg ação de cuidados de saúde, em de imen o de ou os simplesmen e baseados em ní eis de p odução, é um ca- minho p omisso . O a ual modelo de pagamen o das USF-B é um exemplo a segui , e pode se es endido a odas as unidades de cuidados de saúde p imá ios, pelo menos po azões de equidade. O en ol imen o des es cuidados no a amen o de pe u bações men ais le es de e se ex- plici amen e incen i ado e acili ado, a a és, po exemplo, de um mecanismo de pay- o -pe o mance e do e o ço dos ecu sos humanos dos cuidados de saúde p imá ios. Apoio Es e p oje o, com o código 00065SM1, e e o apoio do P og a- ma de Inicia i as de Saúde Pública (PT06), inanciado pelo Meca- nismo Financei o EEA G an s 2009-2014. Re e ences 1 Po ugal, Minis é io da Saúde, Coo denação Nacional pa a a Saúde Men al: Plano Nacio- nal de Saúde Men al 2007–2016. Lisboa, Minis é io da Saúde, 2008. 2 Caldas-de-Almeida J, Xa ie M: Es udo epi- demiológico de saúde men al. Lisboa, Facul- dade de Ciências Médicas, Uni e sidade No a de Lisboa, 2013. 3 Obse a ó io Po uguês do Sis ema de Saúde: Rela ó io de P ima e a 2017. Lisboa, OPSS, 2017. 4 Po ugal, Minis é io da Saúde, Di eção Ge al da Saúde: Po ugal: saúde men al em núme- os – 2014. Lisboa, Di eção Ge al da Saúde, 2014. Sis ema po uguês de saúde men al 17 Po J Public Heal h DOI: 10.1159/000486052 5 OECD: OECD Heal h S a is ics 2014. Pa is, OECD Publishing, 2014. 6 Cha leswo h A, Da ies A, Dixon J: Re o m- ing Paymen o Heal h Ca e in Eu ope o Achie e Be e Value. 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