Relatório estágio profissional

2022/2023 RELATÓRIO FINAL André Fontes Dias | 2017195 Mestrado Integrado em Medicina | 6º ano Estágio Profissionalizante Regente: Prof. Dr. Rui Maio Orientador: Prof. Dr. António Panarra 1 Agradecimentos Agradeço aos meus pais, irmãos e namorada por todo o apoio e orientação que me deram ao longo destes seis anos. Agradeço aos meus amigos por sempre me ajudarem e por partilharem o seu conhecimento comigo. Agradeço a todos os profissionais que se mostraram sempre disponíveis em me ensinar ao longo do meu percurso. Agradeço, em particular, ao Prof. António Panarra pela orientação na escrita deste relatório. Por fim, agradeço aos doentes que observei, sem os quais seria impossível completar o curso. 2 Índice Glossário .................................................................................................................................................................................. 3 Introdução e Objetivos ................................................................................................................................................... 4 Atividades desenvolvidas .............................................................................................................................................. 4 Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar ........................................................................................... 4 Estágio Parcelar de Cirurgia Geral ...................................................................................................................... 5 Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia ............................................................................................ 6 Estágio Parcelar de Medicina Interna .............................................................................................................. 6 Estágio Parcelar de Pediatria ................................................................................................................................ 7 Estágio Parcelar de Saúde Mental ..................................................................................................................... 8 Elementos Valorativos .................................................................................................................................................... 9 Artigos publicados ............................................................................................................................................................ 9 Reflexão crítica .................................................................................................................................................................. 10 Bibliografia ............................................................................................................................................................................ 12 Anexo 1 ..................................................................................................................................................................................... 13 Anexo 2 ................................................................................................................................................................................... 14 Anexo 3 ................................................................................................................................................................................... 16 Anexo 4 .................................................................................................................................................................................. 18 Anexo 5 ................................................................................................................................................................................... 19 Anexo 6 .................................................................................................................................................................................... 21 Anexo 7 ................................................................................................................................................................................... 22 3 Glossário • AEFCM – Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas • AEICBAS – Associação de Estudantes do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar • ANEM - Associação Nacional de Estudantes de Medicina • CEMEF - Curtos Estágios Médicos em Férias • CHPL – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa • CNEM – Congresso Nacional de Estudantes de Medicina • CVC – Catéter Venoso Central • DIU – Dispositivo Intra-uterino • ECG - Eletrocardiograma • EP – Estágio parcelar • ESMO-ESO – European Society of Medical Oncology – European School of Oncology • FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto • GECAD - Research Group on Intelligent Engineering and Computing for Advanced Innovation and Development • GIS – Grupo de Infeção e Sépsis • GTEMI – Grupo de Trabalho de Educação Médica Interna • GO – Ginecologia e Obstetrícia • HEM – Hospital Egas Moniz • HSJ – Hospital São João • IFG – Interno de Formação Geral • ISEP – Instituto Superior de Engenharia do Porto • MCDT – Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica • MIM – Mestrado integrado em Medicina • MGF – Medicina Geral e Familiar • NMS|FCM – NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas • PIATI – Programa de Integração de Alunos em Trabalhos de Investigação • PNA – Prova Nacional de Acesso • RN – Recém-nascido • SM – Saúde Mental • SU – Serviço de urgência • TEP – Tromboembolismo Pulmonar • UC – Unidade Curricular • USF – Unidade de Saúde Familiar 4 Introdução e Objetivos O Estágio Profissionalizante é uma UC pertencente ao 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa. É composto por 6 estágios parcelares ao longo de um ano letivo, cuja intenção é preparar o futuro médico para a realização de tarefas clínicas práticas. De acordo com o livro O Licenciado Médico em Portugal 1, a formação médica pré-graduada tem como finalidade dotar os futuros médicos de conhecimento teórico e prático relevante ao exercício da medicina, estimular a curiosidade e espírito crítico e incentivar a procura de nova informação. É também essencial para instigar, no futuro médico, atitudes e valores que lhe permitam ter uma atitude humana perante os doentes. Com base nestas orientações, elaborei dois conjuntos de objetivos, um transversal a todos os estágios e outro específico para cada estágio. Os objetivos transversais são consolidar o conhecimento teórico aprendido durante a preparação para a PNA; aprimorar a capacidade de colheita de anamnese e exame objetivo; aprender a transmitir correta e sinteticamente a informação clínica aos profissionais e familiares; aumentar o número de pequenos procedimentos realizados e participar em cirurgias; desenvolver o meu conhecimento dos sistemas de informação na saúde; melhorar a capacidade de estabelecer uma boa relação médico-doente, com foco na empatia; reconhecer as minhas limitações e competências, pedindo ajuda quando necessário; estabelecer uma boa relação com os profissionais dos vários serviços; explorar oportunidades para adquirir novas competências, relacionadas ou não com a medicina; enriquecer o meu conhecimento relativo ao dia-a-dia de um médico. Neste relatório descreverei as atividades realizadas em cada estágio parcelar (onde se encontrarão os objetivos específicos), os elementos valorativos e uma reflexão crítica final. No anexo 1 encontra-se o cronograma do 6º ano e no anexo 3 os objetivos transversais e específicos propostos. Atividades desenvolvidas Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar O estágio de Medicina Geral e Familiar foi realizado na FMUP e estava dividido em duas valências: rural e académica, cada uma com um conjunto de centros de saúde associados. Realizei 3 semanas na USF Íris (rural), orientado pelo Dr. David Magalhães, e 1 semana na USF Pedras Rubras (académico), orientado pelo Dr. Pedro Seabra. O estágio rural ocorreu no mês de julho e o académico no mês de dezembro. Para este EP, propus-me adicionalmente a estratificar os motivos de consulta, a gerir corretamente o tempo de consulta e a realizar medidas preventivas de saúde. No total observei 157 consultas, sendo a maioria consultas abertas. As restantes dividiam-se igualmente em consulta de saúde de adulto, hipertensão, diabetes, planeamento familiar, saúde materna e saúde infantil. Tive ainda a oportunidade de participar em duas consultas ao domicílio. As patologias mais observadas foram Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Lombalgia (anexo 2). De todas, o caso mais marcante foi o de uma mulher de 58 anos a quem realizei o exame 5 objetivo. Com base na minha auscultação, discuti com o Dr. David a necessidade de realizar um ECG, pois um dos diagnósticos que propus foi fibrilhação. A doente trouxe o resultado que descrevia uma fibrilação auricular e foi enviada ao SU. Ao longo do estágio, em termos técnicos, realizei o exame objetivo à maioria dos doentes e pude praticar técnicas que raramente utilizei em situações reais, como o toque retal e manobras específicas para patologia da coluna, anca e joelho. Ainda, observei a colocação de um DIU, realizei colheitas para citologia e coloquei um implante subcutâneo. Pude também estar presente em reuniões com delegados de informação médica. Neste estágio elaborei uma história clínica completa, um panfleto de promoção de saúde, um artigo de reflexão, dois registos dos doentes observados numa manhã em cada valência do estágio e um fluxograma (anexos 1 e 5). O panfleto e o fluxograma foram revistos e utilizados pelas USFs. Estágio Parcelar de Cirurgia Geral O estágio de Cirurgia Geral foi realizado no serviço de CG do HSJ e teve a duração de 8 semanas. Para este estágio propus-me, adicionalmente, a melhorar o meu conhecimento sobre as principais urgências em cirurgia geral, a executar técnicas de assépsia, anestesia local e pequena cirurgia, e a compreender e realizar o trabalho de um IFG. O estágio dividiu-se numa porção prática e teórica. A componente prática compreendeu 5 semanas na enfermaria do serviço esófago-gastro mulheres, sob orientação do Dr. António Ferrão e 2 semanas na unidade de mama, sob orientação do Dr. José Luís Fougo. Tive também a possibilidade de frequentar o SU e o bloco operatório. Neste período, observei 37 consultas, 19 doentes em enfermaria e 45 doentes no SU. As principais patologias observadas foram neoplasia gástrica, neoplasia da mama e trauma (anexo 2). Na enfermaria, atendi todas as manhãs à observação dos doentes com os médicos especialistas e, quando necessário, realizei anamnese e exame objetivo juntamente com o médico IFG. Fiquei também responsável por escrever diários clínicos e notas de alta, pedir MCDTs e prescrever terapêutica, após discussão. Contactei também com outros serviços para pedidos e discussão de MCDTs. De todos os doentes observados, destaco uma mulher de 30 anos que observei no internamento em status pós-gastrectomia total por vólvulo gástrico. A doente referiu um quadro de 3 dias de epigastralgia ligeira que aumentou subitamente de intensidade, associado a vómitos incoercíveis. Foi operada de urgência após os achados de necrose total do estômago numa TC abdominal, sendo o diagnóstico final vólvulo gástrico. Destaco este caso pelo facto de sintomas comuns em cirurgia geral poderem traduzir casos raros para os quais o diagnóstico depende de uma elevada suspeita clínica. Em relação ao bloco operatório, o contacto foi escasso. Observei 3 tumorectomias mamárias, 2 mastectomias radicais, uma delas com reconstrução no mesmo tempo cirúrgico, uma cirurgia de redução mamária, uma proctocolectomia e uma endartrectomia carotídea. No SU tive um papel mais participativo, onde realizei a anamnese e exame físico em alguns doentes e suturei feridas. A componente teórica contemplou uma semana de seminários acerca das áreas de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética, Cirurgia MaxiloFacial/Estomatologia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Pediátrica e Cirurgia Cardiotorácica. Houve 6 também duas sessões teóricas no serviço cirurgia geral, uma sobre suplementação de enzimas pancreáticas em doentes com insuficiência pancreática e outra sobre reconstrução da parede abdominal após retalho TRAM. Neste estágio elaborei 4 histórias clínicas resumidas, 20 notas clínicas (anexo 1) e participei no SKY Meeting, um congresso de cirurgia onde experimentei o robot cirúrgico DaVinci. Estágio Parcelar de Ginecologia e Obstetrícia O estágio de GO foi realizado no HSJ e teve a duração de 4 semanas. Para este estágio propusme, adicionalmente, a realizar o exame ao espéculo, a fazer colheitas para citologia, a observar e participar em partos ou cirurgias, e melhorar a interpretação do CTG. A componente prática encontra-se dividida em 2 semanas de obstetrícia, onde acompanhei a Drª. Sofia Monteiro, e 2 semanas de ginecologia, onde acompanhei o Dr. Pedro Pinto. Observei um total de 91 doentes em consulta externa de ginecologia e obstetrícia, enfermaria e SU. Na obstetrícia pude assistir a consultas específicas de perda gestacional recorrente e de doenças autoimunes. As patologias mais comuns foram perda gestacional recorrente, hipotiroidismo e hemorragia uterina anómala (anexo 2). Neste estágio não tive oportunidade de realizar muitas anamneses. Contudo, realizei bastantes procedimentos, dos quais destaco o exame ginecológico, a colheita para citologia, o tirateste urinário, a biópsia de endométrio por sucção e as ecografias ginecológica e obstétrica. De todas as doentes, destaco uma grávida de termo que recorreu ao SU em trabalho de parto. Ao exame objetivo, observou-se um pé a começar a sair pelo colo do útero, o que motivou uma cesariana de urgência. A cesariana complicou-se pelas contrações uterinas que eram pouco responsivas a tocolíticos, havendo necessidade de alargar a incisão verticalmente. O RN necessitou de reanimação e recuperou. Este caso demonstra a necessidade de manter uma atitude calma em situações de grande stress e de improvisar em situações adversas. Além das valências descritas, frequentei também o bloco operatório, onde observei 3 histerectomias, um sling uretral e uma correção de prolapso de órgão pélvico. Neste estágio colhi, apresentei e discuti duas histórias clínicas resumidas (anexo 1). Estágio Parcelar de Medicina Interna O estágio de Medicina Interna foi realizado no HEM e teve a duração de 8 semanas. Integrei o serviço de Medicina “Ia” e fui orientado pela Dr.ª Judite Henriques. Neste estágio propus-me, adicionalmente, a contactar com a maior variedade de patologia médica possível, a adquirir uma independência crescente nas funções a mim atribuídas e a identificar e orientar situações urgentes. O estágio contempla uma parte prática e uma teórica. A prática decorreu principalmente em enfermaria, onde observei doentes. Fiquei responsável por analisar as vigilâncias, realizar a anamnese e o exame objetivo e elaborar o diário clínico. Posteriormente discutia o doente e procedia ao pedido de MCDTs e prescrição de terapêutica. Além destas funções, fiz pedidos de colaboração e discuti quadros clínicos ou exames de imagem com médicos de outras 7 especialidades. Semanalmente apresentava os meus doentes na reunião do serviço. Em termos de técnicas, realizei gasometrias de forma independente e ajudei na colocação de um CVC. Observei 10 doentes diferentes, todos com multimorbilidade, cujos principais diagnósticos foram acidente vascular cerebral, pneumonia e infeção do trato urinário (anexo 2). Como complemento à enfermaria, frequentei semanalmente o SU em período noturno, onde pude, menos frequentemente, realizar a anamnese, o exame objetivo e gasometrias. É neste contexto que destaco o caso de uma mulher de 31 anos com dispneia, observada por mim. Após anamnese e exame objetivo, levantei a suspeita de TEP ou Pneumotórax. Discuti com o Dr. Pedro e pediu-se uma radiografia do tórax que diagnosticou um pneumotórax hipertensivo ainda sem compromisso hemodinâmico. Perante o caso, acompanhei a doente durante a colocação do dreno torácico, que resultou em melhoria clínica quase instantânea. O SU foi o local onde melhor desenvolvi a minha capacidade de diagnóstico diferencial, pois os quadros clínicos dos doentes eram agudos e os sintomas podiam incidir em qualquer tema da medicina. Relativamente à componente teórica, assisti a duas apresentações no HEM, uma sobre interpretação de ECG e uma discussão de um caso clínico de adenopatia cervical. Assisti também a dois seminários na NMS|FCM sobre Decisões de Fim de Vida e Alterações do Equilíbrio Ácido Base. Neste estágio realizei uma história clínica e apresentei um trabalho de grupo sobre insuficiência suprarrenal (anexo 1). Estágio Parcelar de Pediatria O estágio de Pediatria foi realizado no Hospital de Cascais e teve a duração de 4 semanas. Estagiei em diversas valências do serviço e fui orientado pela Dr.ª Raquel Firme. Para este estágio propus-me, adicionalmente, a realizar o exame objetivo do recém-nascido e a observar um elevado número de patologias diferentes. Este EP contempla uma componente prática e outra teórica. Iniciei a parte prática pelo berçário, onde estagiei durante 2 semanas. Fiquei responsável por realizar o exame objetivo completo do recém-nascido, incluindo o bili-check e o reflexo de olho vermelho e discutir os achados com os médicos especialistas. Posteriormente, elaborava o diário clínico, requisitava MCDTs, prescrevia, fazia pedidos de colaboração e orientava a nota de alta. O berçário foi o local de maior evolução profissional pelo grau de independência que tive. As últimas duas semanas foram divididas entre internamento e consultas externas nas áreas do desenvolvimento, obesidade, neurologia, imunoalergologia e nefrologia. Apesar de nestes locais o estágio ser mais observacional, realizei exame objetivo e discuti diagnósticos e terapêutica. Ao longo das 4 semanas frequentei o SU em período noturno e diurno, onde realizei anamnese e exame objetivo a crianças e adolescentes. É em contexto de SU que destaco o caso de uma rapariga de 12 anos que deu entrada por alteração aguda do comportamento, encontrando-se mais sonolenta e desinibida do que o normal. Após alguma insistência da médica e pelo facto da rapariga saber que ia fazer doseamento de substâncias na urina, referiu ter consumido canabinoides. Este caso foi marcante, pois o consumo de substâncias ilícitas era um diagnóstico em que não pensaria numa rapariga de 12 anos sem fatores de risco e também exemplifica que 8 uma boa anamnese é meio diagnóstico. No total observei 84 doentes e os principais diagnósticos foram cefalohematoma, abcesso amigdalino, obesidade e atraso global do desenvolvimento (anexo 2). Ao longo das 4 semanas atendi, diariamente, à reunião de serviço. A componente teórica contemplou apresentações orais sobre abordagem à tosse crónica, diversificação alimentar e duração de antibioterapia na pneumonia comum sem critérios de gravidade. Ainda, observei a realização dos exames de saída da especialidade de Pediatria, nomeadamente a discussão do currículo e a prova oral. Neste estágio, apresentei, em grupo, um Journal Club (anexo 1). Estágio Parcelar de Saúde Mental O estágio de saúde mental decorreu no CHPL e teve a duração de 4 semanas. Estagiei maioritariamente na Unidade de Alcoologia e Novas Dependências e fui orientado pela Dr.ª Joana Teixeira. Para este estágio propus-me, adicionalmente, a melhorar a capacidade de gerir respostas emocionais dos doentes, nomeadamente a labilidade emocional, e a praticar a entrevista motivacional. A componente prática, que corresponde à maioria do tempo de estágio, decorreu sobretudo na Clínica 4 (internamento de alcoologia). Houve ainda a possibilidade de assistir à consulta externa de alcoologia e de frequentar o serviço de urgência. Por iniciativa própria, estagiei também na Clínica 5, a Clínica 3 e a Unidade Partilhada. O estágio foi muito observacional, havendo pouca interação entre os alunos e os doentes. Durante a maior parte do tempo observei a anamnese realizada pelas médicas internas de psiquiatria. Posteriormente participava na discussão, dando minha interpretação dos achados e discutindo diagnósticos diferenciais e tratamento. Houve apenas um momento onde tive a oportunidade de conduzir a anamnese e o exame objetivo de uma doente. Não obstante, acredito que este estágio me deixou mais confortável na abordagem a doentes com labilidade emocional e desconfiança. No total observei 40 doentes, sendo as principais patologias perturbação do uso de substâncias, ataque de pânico e perturbação depressiva (anexo 2). De todas destaco o caso de uma mulher de 41 anos encontrada na via pública a fugir de um fumo tóxico. Na entrevista clínica havia total ocultação dos sintomas, conseguindo a doente manter um discurso estruturado e nunca referir o seu delírio. O contacto era marcadamente distónico e a doente estava desconfiada, apresentava perplexidade e hipervigilância. Após a médica ter referido a necessidade de se realizarem exames, a doente aceitou e foi convencida a ficar voluntariamente internada (apesar de inicialmente querer ter alta). Este caso ilustra não só a necessidade de uma suspeita clínica elevada para patologias que os doentes tentam esconder, como também o poder que uma boa anamnese tem a nível terapêutico. Relativamente à componente teórica, houve uma aula inicial sobre urgências em psiquiatria e perturbações da personalidade na NMS|FCM. No CHPL foram lecionadas sessões teóricas sobre os sinais e sintomas mais frequentes, elaboração da história clínica e tratamentos não farmacológicos em Psiquiatria. Na última aula houve a leitura e discussão de uma história clínica. Neste estágio, realizei uma história clínica (anexo 1). 15 Pediatria • Cefalohematoma • Abcesso amigdalino • Atraso global do desenvolvimento psicomotor • Obesidade • Infeções do trato respiratório • Traumatismos minor Consumo de canabinoides Saúde Mental • Perturbação do uso de substâncias (álcool) • Psicose sem outra etiologia • Perturbação depressiva • Ataque de Pânico Psicose com atitude de ocultação 16 Anexo 3 Cumprimento dos objetivos transversais e específicos dos estágios. Objetivos Estado Explicação Consolidar conhecimento teórico da PNA Em cumprimento Aprimorar habilidade de colheita de anamnese e realização do exame objetivo Parcialmente cumprido Em alguns estágios mais do que noutros (vide reflexão crítica) Aprender a transmitir informações clínicas corretas e sintéticas a profissionais e familiares Cumprido Melhorar habilidade de estabelecer uma boa relação médico-doente com foco na empatia Cumprido Reconhecer as minhas limitações, pedindo ajuda quando necessário Cumprido Estabelecer uma boa relação com profissionais da área da saúde Cumprido Desenvolver o conhecimento dos sistemas de informação na saúde Cumprido Explorar oportunidades para adquirir novas competências, relacionadas ou não com a medicina Cumprido Aumentar o número de pequenos procedimentos realizados e participar em cirurgias Parcialmente cumprido Não tive possibilidade de participar em cirurgias Enriquecer o conhecimento sobre o dia-adia de um médico Cumprido Estágio Objetivo específico Estado Explicação Medicina Geral e Familiar Estratificar os motivos de consulta Cumprido Gerir corretamente o tempo de consulta Não cumprido Sem possibilidade de dar consultas autonomamente Realizar medidas preventivas de saúde Cumprido Cirurgia Geral Melhorar o meu conhecimento sobre as principais urgências em cirurgia geral Cumprido Executar técnicas de assépsia, anestesia local e pequena cirurgia Cumprido Compreender e realizar o trabalho de um IFG numa enfermaria de cirurgia geral Cumprido 17 Ginecologia e Obstetrícia Realizar o exame ao espéculo Cumprido Realizar colheitas para citologia Cumprido Observar e participar em partos e cirurgias Parcialmente cumprido Não consegui participar em partos ou cirurgias Melhorar a interpretação do CTG Cumprido Medicina Interna Contactar com a maior variedade de patologia médica possível Parcialmente cumprido Podia ter tido um maior contacto com patologias. Vi poucos doentes, sobretudo em enfermaria Adquirir uma independência crescente nas funções que me foram atribuídas Cumprido Identificar e orientar situações potencialmente urgentes Cumprido Pediatria Realizar o exame objetivo do recémnascido sozinho e sistematicamente Cumprido Observar um elevado número de patologias diferentes Cumprido Saúde Mental Melhorar a minha capacidade de gerir as respostas emocionais dos doentes, nomeadamente a labilidade emocional Parcialmente cumprido Não consegui realizar o objetivo na prática, apenas observei. Foi possível observar a gestão de doentes com desconfiança. Praticar a entrevista motivacional Parcialmente cumprido Apenas houve um momento, pelo que a prática foi existente, mas reduzida. 18 Anexo 4 Pontos fortes e fracos de cada estágio. Estágio Pontos fortes Pontos fracos Medicina Geral e familiar • Elevado nº de doentes • Elevado nº de consultas abertas • Diferentes períodos de estágio Não poder realizar consultas sozinho Ginecologia e Obstetrícia • Assistir a partos eutócicos e distócicos • Realizar exame ginecológico • Realizar ecografia obstétrica e ginecológica Não poder participar em partos e cirurgias Cirurgia Geral • Realizar o trabalho semelhante ao de um IFG em enfermaria • Possibilidade de realizar pequenos procedimentos Não poder participar em cirurgias Medicina Interna • Elevado grau de independência • Desenvolvimento do sentido de responsabilidade Baixo número de doentes observados Pediatria • Elevado nº de doentes • Possibilidade de realizar o exame objetivo do RN • Observação de diversas subespecializações Nenhum Saúde Mental • Observação de técnicas de comunicação aplicáveis às diversas especialidades Estágio muito observacional. Pouca interação com doentes. 19 Anexo 5 Trabalhos realizados no 6º ano que foram utilizados nas USFs. 20 21 Anexo 6 Abstract do artigo publicado no International Journal of Surgical Pathology. 22 Anexo 7 Nas seguintes páginas encontram-se os comprovativos dos elementos valorativos e o poster apresentado no congresso do PIATI. 23 24 31 32 33 34 35 36 37 38 39