TRABAJO FIN DE GRADO
Facul ad de Medicina
Cu so 2016-2017
E icacia y segu idad del colgajo nasosep al en
ci ugía endoscópica de base de c áneo: su
compa ación con la écnica de inje o lib e asociado
a d enaje espinal.
Au o : An onio Ga cía Díaz
Tu o : D . Miguel Ángel A áez Sánchez
Co u o a: D a. Cin a A áez Man ique
An onio Ga cía Díaz
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Índice
1. Resumen y palab as cla e Pág. 3
2. In oducción Pág. 6
3. Pacien es y mé odos Pág. 8
4. Resul ados Pág. 11
5. Discusión Pág. 13
6. Conclusiones Pág. 18
7. Re e encias bibliog á icas Pág. 19
8. Anexo Pág. 22
An onio Ga cía Díaz
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1. Resumen
In oducción y obje i os
La ís ula de líquido ce alo aquídeo (LCR) es una de las p incipales complicaciones en
ci ugía de lesiones de la base del c áneo median e un abo daje endoscópico
anses enoidal. En es e sen ido, es undamen al sella comple amen e el de ec o
qui ú gico y e i a la comunicación en e la ca idad in ac aneal y la ca idad nasal
pa a disminui o as complicaciones g a es como meningi is o neumoencé alo.
El obje i o del es udio consis e en es ablece la e icacia y segu idad del colgajo
nasosep al como écnica de a amien o de la ís ula de LCR en ci ugía endoscópica
endonasal anses enoidal y su compa ación con o as écnicas de inje o lib e y
d enaje espinal con inuo de LCR.
Diseño del es udio
Se ie de casos e ospec i o con e isión de his o ias clínicas.
Pacien es y mé odos
Análisis de una se ie de 68 pacien es consecu i os in e enidos median e ci ugía
endoscópica en elación con lesiones umo ales de la egión sela y pa asela
(adenomas, co domas, c aneo a ingiomas, quis es de la bolsa de Ra hke) en los que
se ha eque ido econs ucción median e colgajo nasosep al ( écnica de Hadad-
Bassagas eguy; 38 pacien es) o bien inje o g aso o muscula au ólogo con la adición
de d enaje espinal con inuo (30 pacien es) debido a ís ula de LCR in aope a o ia de
al o débi o (13 casos), bajo débi o (37 casos) o iesgo ele ado de ís ula pos ope a o ia
(18 casos).
Resul ados
Las dos écnicas qui ú gicas ue on capaces de e i a salida de LCR a a és de la
base c aneal. La se ie de colgajos nasosep ales incluía nue e casos de is ula de al o
débi o, de los cuales seis padecie on meningi is pos qui ú gica, es de ellos asociado
a neumoencé alo. Dos pacien es con ís ula de al o débi o ue on ein e enidos po
pe sis encia de ís ula y o os dos con ís ula de bajo débi o po dé ici isual
pos qui ú gico. T es pacien es del g upo inje o lib e padecie on meningi is
pos qui ú gica y dos de ellos u ie on que se ein e enidos: uno po hema oma
subdu al agudo y o o po pe sis encia de ís ula de LCR. Todos ellos habían
p esen ado ís ula de al o débi o. Ocho pacien es del g upo de colgajo nasosep al
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equi ie on la colocación de d enaje lumba espinal de o ma pos ope a o ia: seis
pacien es con ís ula de LCR de al o débi o y dos con ís ula de bajo débi o.
Conclusiones
Las dos écnicas de econs ucción son e icaces pa a el a amien o y p e ención de la
is ula in a y pos ope a o ia. El uso de colgajo nasosep al es á más asociado a
mo bilidad, en p obable asociación a ís ula de al o débi o po pa ologías complejas.
Sin emba go, el colgajo apo a la en aja de e i a en la mayo ía de los casos el uso
de d enaje espinal con inuo.
Palab as cla e
Se ha ealizado una búsqueda de a ículos en PubMed, IME, Jábega, OVID y Dialne
publicados a pa i de 2003 que ecojan las siguien es palab as cla e: colgajo
nasosep al pediculado, ís ula de líquido ce alo aquídeo, abo daje endoscópico
anses enoidal de la base del c áneo, econs ucción.
Abs ac
In oduc ion and objec i es
The pos ope a i e ce eb ospinal luid (CSF) leak is one o he mos impo an
complica ions a e endonasal skull base su ge y. Fo ha eason, he communica ion
be ween in ac anial ca i y and nasal ca i y should be a oided in o de o educe
se ious complica ions like meningi is o pneumoencephalus.
The pu pose o his s udy is o es ablish he sa e y and e icacy o pedicled nasosep al
lap in endonasal skull base econs uc ion o ea he CSF leak and i s compa ison
wi h ee g a echnique and lumba d ain.
Design
Case se ies wi h cha e iew.
Pa ien s and me hods
Six y-eigh consecu i e pa ien s wi h se e al sella lesions (pi ui a y adenomas,
cho domas, c aniopha yngiomas, Ra hke’s Cys s) unde wen anssphenoidal
endoscopic app oach managed wi h pedicled nasosep al lap econs uc ion (Hadad-
Bassagas eguy echnique, 38 pa ien s) o ee g a and lumba d ain (30 pa ien s) due
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o high low CSF leak (13 cases), low low CSF leak (37 cases) o pos ope a i e high
isk o CSF leak (18 cases).
Resul s
Bo h su gical echniques we e success ul a a oiding CSF leak. The nasosep al lap
g oup includes nine high low leak cases; six pa ien s su e ed om pos ope a i e
meningi is and h ee o hem also pneumoencephalus. Two o his g oup equi ed
addi ional su ge y caused by pe sis en CSF leak and o he wo cases by pos ope a i e
isual de ici . Th ee pa ien s om ee g a g oup also equi ed addi ional su ge y: one
subacu e subdu al hema oma and wo pe sis en leaks. All o hem had high low leak.
Eigh cases om nasosep al lap g oup needed a lumba d ain: six high low leak
pa ien s and wo low low leak pa ien s.
Conclusions
Bo h econs uc i e echniques a e e ec i e o ea ing and a oiding CSF leak. The
nasosep al lap is mo e associa ed wi h mo bidi y, p obably caused by high low CSF
leak in complex pa hologies. Howe e , he nasosep al lap a oids he lumba d ain in
majo i y o cases.
Key wo ds: pedicled nasosep al lap, ce eb ospinal luid leak, anssphenoidal
endoscopic app oach o skull base, econs uc ion.

An onio Ga cía Díaz
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2. In oducción
El abo daje endoscópico anses enoidal es la écnica de elección ac ualmen e pa a
in e eni los umo es de la egión hipo isa ia, ya que se ha pues o de mani ies o una
disminución en la incidencia de ís ulas LCR en menos del 5%, p omue e una ápida
cica ización y las complicaciones son in e io es al abo daje qui ú gico abie o. Es e
abo daje ue desc i o inicialmen e po Jho y Ca au1.
La ís ula de líquido ce alo aquídeo (LCR) es una de las p incipales complicaciones en
las ope aciones de lesiones de la base del c áneo median e un abo daje endoscópico
anses enoidal, ya que en muchos casos se p oduce la comunicación del espacio
suba acnoideo con el si io de exposición qui ú gica, a o eciendo la apa ición de
ís ulas. Po es e mo i o es undamen al sella comple amen e el de ec o qui ú gico y
e i a la solución de con inuidad de la ca idad in ac aneal con el e i o io nasosinusal,
disminuyendo así la apa ición de ís ulas de LCR y complicaciones g a es como
meningi is o neumoencé alo.
En la mayo pa e de las in e enciones de umo es hipo isa ios no se p oduce una
ís ula in aope a o ia de LCR2. No obs an e, cuando el de ec o es pequeño, pueden
u iliza se inje os lib es de g asa, ascia y/o músculo, pudiendo asocia se en algunas
ocasiones a ma e iales he e ólogos (adhesi os isula es, ma ices de colágeno) pa a
epa a el de ec o con una asa de éxi o mayo al 95%3,4.
Sin emba go, pa a los de ec os g andes que implican ís ulas de al o débi o se suele
eque i la u ilización de colgajos ascula izados, siendo el colgajo nasosep al de
Hadad-Bassagas eguy el más u ilizado en la ac ualidad. Se a a de un colgajo
pediculado de mucope ios io y mucope icond io del sep um nasal ascula izado po
amas sep ales de la a e ia es enopala ina, el cual pe mi e cub i una g an supe icie
con un amplio a co de o ación. El colgajo nasosep al apo a un ejido de mayo
calidad pa a lle a a cabo econs ucciones de ini i as más iables, educiendo los
p oblemas de cica ización y nec osis isula . Es a écnica se conside a segu a y bien
ole ada, con mínima mo bilidad5. El colgajo nasosep al alcanza muy buenos
esul ados, con un descenso del po cen aje de ís ulas de LCR pos ope a o ias en los
de ec os de g an ampli ud del 20% a menos del 5%2,4 en abo dajes endoscópicos de la
base del c áneo, buscando además p ese a el sen ido del ol a o. No obs an e, la
u ilización del mismo ha pe mi ido el a ance y di usión de nue as écnicas
econs uc i as.
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En pacien es con ís ulas in aope a o ias de LCR de al o débi o, el colgajo nasosep al
es una excelen e écnica de econs ucción que iene una asa de éxi o del 94%2. Su
incon enien e adica en que no puede u iliza se en pacien es con múl iples
in e enciones ansnasales p e ias debido a la ib osis cica icial y a la di icul ad pa a
eseca adecuadamen e el colgajo. En es e caso debe án u iliza se colgajos
pediculados de ascia empo al, pe ic aneales y galeope ic aneales, que p ecisa án un
abo daje más ag esi o y con mayo mo bimo alidad.
El obje i o del es udio es e alua la e icacia y segu idad del colgajo nasosep al como
écnica de a amien o de la ís ula de LCR en ci ugía endoscópica endonasal
anses enoidal y su compa ación con o as écnicas de inje o lib e asociadas a
d enaje espinal con inuo de LCR.
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3. Pacien es y mé odos
Se analiza on e ospec i amen e una se ie de 68 pacien es consecu i os in e enidos
median e ci ugía endoscópica en elación con lesiones umo ales de la egión sela y
pa asela (56 adenomas hipo isa ios, 8 c aneo a ingiomas, 2 co domas y 2 quis es de
la bolsa de Ra hke) en el se icio de Neu oci ugía del Hospi al Regional Uni e si a io
de Málaga en e 2011-2016, en los que se ha eque ido econs ucción median e
colgajo nasosep al pediculado ( écnica de Hadad-Bassagas eguy; 38 pacien es) o bien
inje o g aso o muscula au ólogo asociado a d enaje espinal con inuo (30 pacien es)
debido a ís ula de LCR in aope a o ia de al o débi o (13 casos), bajo débi o (37) o
iesgo ele ado de ís ula pos ope a o ia (18 casos). Se han excluido los pacien es
pediá icos y los pacien es con ís ula de LCR pos aumá ica. La uen e de in o mación
ue la base de da os del p opio se icio (his o ias clínicas e in o mes qui ú gicos). El
es udio cumplió las no mas de la Decla ación de Helsinki.
La dis ibución de las lesiones de la base del c áneo de los 38 pacien es manejados
con colgajo nasosep al ue la siguien e: 29 adenomas hipo isa ios, 7
c aneo a ingiomas y 2 co domas. De es a dis ibución, 22 pacien es e an de sexo
masculino y 16 de sexo emenino, con una media de edad de 56.2 años. El iempo de
seguimien o pos ope a o io ue de al menos 6 meses.
La dis ibución de las lesiones de la base del c áneo de los 30 pacien es manejados
con inje o lib e ue: 27 adenomas hipo isa ios, un c aneo a ingioma y 2 quis es de la
bolsa de Ra hke. De es a dis ibución, 10 pacien es e an de sexo masculino y 20 de
sexo emenino, con una media de edad de 51.5 años. El iempo de seguimien o
pos ope a o io ue de al menos 6 meses.
Del o al de pacien es, 13 p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia de al o débi o, 37
pacien es p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia de bajo débi o y 18 pacien es no
p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia [Tabla 1].
Técnica de econs ucción con colgajo nasosep al de Hadad-Bassagas eguy 6,7
Exis en a ias écnicas, que incluyen la aplicación de un asocons ic o (oxime azolina
al 0.05%) en la ca idad nasal y en ocasiones in il ación del sep um nasal con
lidocaína 0.5% a 1% con epine ina 1/100.000 a 1/200.000. En p ime luga se
la e aliza el co ne e in e io ac u ándolo pa a pe mi i una mejo isualización de la
osa nasal desde la lámina c ibi o me has a el suelo de la ca idad nasal. Pa a acili a
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la écnica bimanual en los abo dajes endoscópicos ex endidos, gene almen e se
ex ae el co ne e medio de echo con el in de isualiza el pedículo ascula y pe mi i
la ele ación del colgajo ipsila e al. El amaño del colgajo depende del de ec o, aunque
es p e e ible sob ees ima el amaño y pos e io men e ajus a lo si ue a necesa io.
Se ealizan dos incisiones pa alelas siguiendo el plano sagi al del sep um, una sob e la
c es a maxila y o a a 1 o 2 cm debajo del lími e supe io del sep um (se p ese a así
el epi elio ol a o io), las cuales se unen an e io men e po una incisión e ical. Es as
incisiones se pueden modi ica según el á ea del de ec o o pa a deja má genes
oncológicos adecuados. En la egión pos e io del sep um, la incisión supe io se
ex iende la e almen e y con una inclinación in e io sob e el os um del es enoides,
c uzándolo ho izon almen e a ni el del os ium na u al. La incisión in e io se ex iende
supe io men e a lo la go del lími e pos e io del sep um y la e almen e pa a c uza la
coana po debajo del suelo del seno es enoidal. Después se le an a el colgajo desde
an e io hacia pos e io con un disec o de Co le u o o ins umen o qui ú gico simila .
Finalmen e se comple a la ele ación del colgajo en el os um del es enoides
p ese ando un pedículo pos e ola e al neu o ascula y se deja el colgajo hacia la
naso a inge pa a man ene lo aislado mien as se con inúa la ex acción del umo . Hay
que ene cuidado en no daña el pedículo du an e la es enoido omía. T as la
esección del umo , el colgajo puede aplica se di ec amen e sob e la du amad e o
encima de un inje o g aso [Figu a 1]. También es posible usa pegamen o de ib ina u
o o pegamen o biológico pa a ayuda al cie e del de ec o. Pos e io men e se coloca
una sonda Foley de 12-14 F ench, a la cual se le insu la el balón con 5-7 mL de
solución salina bajo isión endoscópica, con el obje i o de man ene la posición del
colgajo y e i a la uga de LCR po la p esión in ac aneal [Figu a 2]. La sonda Foley
se man iene 5 días de media después de la in e ención. Finalmen e se dejan unas
láminas de silicona pa asep ales pa a p o ege el sep um du an e 10-14 días.
Técnica de econs ucción con inje o lib e de g asa, ascia y músculo3
Se ealiza asepsia de la egión abdominal o ca a la e al del muslo y pos e io men e
una incisión en la piel de 5 cm, disección oma de planos y ob ención de g asa
subcu ánea, así como de músculo abdominal o ascia la a. T as iden i ica el de ec o
de la base del c áneo, se cub e con el inje o lib e y el hueso del os um es enoidal
que habíamos ex aído an e io men e. Finalmen e se aplica un adhesi o biológico
con o mado po albúmina de sue o bo ino y glu a aldehido (BioGlue®) pa a suje a el
hueso a la egión sela p e iamen e abie a.
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Un incon enien e del colgajo nasosep al es la o mación de cos as en el
pos ope a o io, lo cual es común y equie e ecuen es la ados nasales y
desb idamien os has a que la mucosa eepi elice3. O a complicación poco ecuen e
es la isquemia o nec osis del sep o, al deja denudado el ca ílago de la lámina
cuad angula sep al, con la consecuen e pe o ación sep al y de o midad en silla de
mon a . El iesgo aumen a cuando ha enido p e iamen e o as ope aciones
anses enoidales3. En nues a se ie no se egis ó ningún caso de nec osis del sep o.
Se han desc i o algunos casos de mucoceles es enoidales debajo del colgajo
nasosep al debido a la obs ucción del os ium de salida y elleno secunda io del seno.
Aunque es una complicación poco ecuen e, se debe moni o iza pe iódicamen e con
p uebas de imagen. La ein e ención o d enaje del mucocele es a á indicada si
p oduce sín omas (ce alea, sinusi is pe sis en e, de ec os isuales...) o iene un
c ecimien o ápido18.
El uso de an ibió icos p o ilác icos pa a la p e ención de meningi is en pacien es con
ís ula de LCR es con o e ido. Mien as que algunos au o es adminis an una
ce alospo ina de e ce a gene ación pe iope a o ia has a e i a el aponamien o a los
3-5 días8, nues a se ie solo ecibió una dosis p o ilác ica de amoxicilina-cla ulánico
pe iope a o ia.
Los d enajes lumba es espinales se usan a menudo pa a complemen a los mé odos
adicionales de epa ación. Sin emba go, es e p ocedimien o no es á exen o de
iesgos (in ección, absceso epidu al, hema oma, neumoencé alo, e c.) y po lo gene al
aumen a el iempo de es ancia media en el hospi al15. En es e sen ido, es p e e ible
u iliza el colgajo nasosep al en casos de ís ula de al o débi o en luga de un inje o
lib e más d enaje espinal, ya que disminuye la mo bilidad y la es ancia media de los
pacien es15.
A pesa de la baja asa de complicaciones de los p ocedimien os endoscópicos
endonasales, aún exis e con o e sia ace ca de la supe io idad de es a écnica en e
a los p ocedimien os mic oqui ú gicos. Po an o, se necesi a á un mayo núme o de
es udios sis emá icos pa a ob ene conclusiones más de ini i as1,19.

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Limi aciones de la écnica
En los casos en que el colgajo nasosep al de Hadad-Bassagas eguy no pueda se
u ilizado, en pacien es con una sep ec omía pos e io o es enoido omía p e ia, o
cuando las lesiones a a a in aden la mucosa sep al, el colgajo pediculado de
co ne e in e io pos e io desc i o po Fo es e al10 o los colgajos ascula izados de
ascia empo opa ie al son al e na i as álidas pa a sella de ec os limi ados de la base
del c áneo20. Po o a pa e, es a écnica equie e una cu a de ap endizaje pa a la
ealización del colgajo y su aplicación en la zona del de ec o3.
Limi aciones del es udio
Es e es udio analiza la expe iencia de un solo cen o y iene las limi aciones inhe en es
a un es udio de se ie de casos e ospec i o. Los g upos es udiados e an
he e ogéneos, incluyendo pacien es con cualquie ipo de adenoma o umo de la base
del c áneo. Además, la mo bilidad de los p ime os pacien es a los que se les p ac icó
el colgajo nasosep al ue mayo po la meno expe iencia de la écnica. Se necesi an
es udios con mayo amaño mues al y de di e en es ins i uciones pa a de e mina con
mayo exac i ud la mo bilidad del colgajo nasosep al.
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6. Conclusiones
El colgajo nasosep al es una écnica econs uc i a adecuada pa a epa a los
de ec os amplios de la base del c áneo. Las dos écnicas de econs ucción
empleadas en es e es udio son e icaces pa a el a amien o y p e ención de la is ula
de LCR in a y pos ope a o ia. El uso de colgajo nasosep al es á más asociado a
mo bilidad, en p obable asociación a ís ula de al o débi o po pa ologías complejas.
Sin emba go, el colgajo apo a la en aja de e i a en la mayo ía de los casos el uso
de d enaje espinal con inuo.
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7. Re e encias bibliog á icas
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An onio Ga cía Díaz
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An onio Ga cía Díaz
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46.

An onio Ga cía Díaz
22
8. Anexo
Figu a 1. RM de c áneo: co e sagi al y axial. Pacien e con co doma de cli us
in e enido median e abo daje endoscópico anses enoidal en el que se aplicó un
colgajo nasosep al asociado a inje o de g asa au óloga, la cual es hipe in ensa en T1.
Figu a 2. Visión endoscópica de la aplicación de un colgajo nasosep al pa a la
epa ación de un de ec o de la base c aneal. En la imagen de echa se mues a la
colocación de una sonda Foley pa a acili a el sellado.
An onio Ga cía Díaz
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Figu a 3. TC de c áneo: co e axial. P esencia de neumoencé alo se e o en caso de
is ula de LCR de al o débi o en pacien e in e enido de c aneo a ingioma.
Figu a 4. Visión endoscópica de una ís ula de LCR de al o débi o as la esección de
un c aneo a ingioma de la base del c áneo en el que se ha ex i pado la du amad e
adyacen e. En es a imagen podemos ap ecia el quiasma óp ico, allo hipo isa io,
a e ia basila , III pa c aneal y a e ia ca ó ida in e na.
An onio Ga cía Díaz
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Figu a 5. Visión endoscópica de una ís ula de LCR de bajo débi o causada po una
pequeña ape u a de la cis e na sup asela as la esección de un adenoma
hipo isa io.
Tabla 1. Tipos de ís ulas de LCR in aope a o ias halladas en ambos g upos.
Tabla 2. Análisis del g upo manejado con la écnica del colgajo nasosep al.
Tabla 3. Análisis del g upo manejado con inje o lib e asociado a d enaje espinal.
G upo
Fís ula al o débi o
Fís ula bajo débi o
No ís ula in aope a o ia
To al
Colgajo nasosep al
9
17
12
38
Inje o lib e + d enaje espinal
4
20
6
30
To al
13
37
18
68
Colgajo nasosep al
Fís ula al o
débi o
Fís ula bajo
débi o
No ís ula
in aope a o ia
To al
Casos de ís ula de LCR in aope a o ia
9
17
12
38
Es ancia media global (días)
40.6
15.4
9.2
Pacien es con d enaje espinal
6
2
0
8
Media du ación d enaje espinal (días)
15.3
7
0
Es ancia media de pacien es con d enaje espinal (días)
43
17.5
0
Inje o lib e + d enaje espinal
Fís ula al o
débi o
Fís ula bajo
débi o
No ís ula
in aope a o ia
To al
Fís ula de LCR in aope a o ia
4
20
6
30
Es ancia media (días)
50.7
9.4
6.2