Eficacia y seguridad del colgajo nasoseptal en cirugía endoscópica de base de cráneo: su comparación con la técnica de injerto libre asociado a drenaje espinal.

TRABAJO FIN DE GRADO Facul ad de Medicina Cu so 2016-2017 E icacia y segu idad del colgajo nasosep al en ci ugía endoscópica de base de c áneo: su compa ación con la écnica de inje o lib e asociado a d enaje espinal. Au o : An onio Ga cía Díaz Tu o : D . Miguel Ángel A áez Sánchez Co u o a: D a. Cin a A áez Man ique An onio Ga cía Díaz 2 Índice 1. Resumen y palab as cla e Pág. 3 2. In oducción Pág. 6 3. Pacien es y mé odos Pág. 8 4. Resul ados Pág. 11 5. Discusión Pág. 13 6. Conclusiones Pág. 18 7. Re e encias bibliog á icas Pág. 19 8. Anexo Pág. 22 An onio Ga cía Díaz 3 1. Resumen In oducción y obje i os La ís ula de líquido ce alo aquídeo (LCR) es una de las p incipales complicaciones en ci ugía de lesiones de la base del c áneo median e un abo daje endoscópico anses enoidal. En es e sen ido, es undamen al sella comple amen e el de ec o qui ú gico y e i a la comunicación en e la ca idad in ac aneal y la ca idad nasal pa a disminui o as complicaciones g a es como meningi is o neumoencé alo. El obje i o del es udio consis e en es ablece la e icacia y segu idad del colgajo nasosep al como écnica de a amien o de la ís ula de LCR en ci ugía endoscópica endonasal anses enoidal y su compa ación con o as écnicas de inje o lib e y d enaje espinal con inuo de LCR. Diseño del es udio Se ie de casos e ospec i o con e isión de his o ias clínicas. Pacien es y mé odos Análisis de una se ie de 68 pacien es consecu i os in e enidos median e ci ugía endoscópica en elación con lesiones umo ales de la egión sela y pa asela (adenomas, co domas, c aneo a ingiomas, quis es de la bolsa de Ra hke) en los que se ha eque ido econs ucción median e colgajo nasosep al ( écnica de Hadad- Bassagas eguy; 38 pacien es) o bien inje o g aso o muscula au ólogo con la adición de d enaje espinal con inuo (30 pacien es) debido a ís ula de LCR in aope a o ia de al o débi o (13 casos), bajo débi o (37 casos) o iesgo ele ado de ís ula pos ope a o ia (18 casos). Resul ados Las dos écnicas qui ú gicas ue on capaces de e i a salida de LCR a a és de la base c aneal. La se ie de colgajos nasosep ales incluía nue e casos de is ula de al o débi o, de los cuales seis padecie on meningi is pos qui ú gica, es de ellos asociado a neumoencé alo. Dos pacien es con ís ula de al o débi o ue on ein e enidos po pe sis encia de ís ula y o os dos con ís ula de bajo débi o po dé ici isual pos qui ú gico. T es pacien es del g upo inje o lib e padecie on meningi is pos qui ú gica y dos de ellos u ie on que se ein e enidos: uno po hema oma subdu al agudo y o o po pe sis encia de ís ula de LCR. Todos ellos habían p esen ado ís ula de al o débi o. Ocho pacien es del g upo de colgajo nasosep al An onio Ga cía Díaz 4 equi ie on la colocación de d enaje lumba espinal de o ma pos ope a o ia: seis pacien es con ís ula de LCR de al o débi o y dos con ís ula de bajo débi o. Conclusiones Las dos écnicas de econs ucción son e icaces pa a el a amien o y p e ención de la is ula in a y pos ope a o ia. El uso de colgajo nasosep al es á más asociado a mo bilidad, en p obable asociación a ís ula de al o débi o po pa ologías complejas. Sin emba go, el colgajo apo a la en aja de e i a en la mayo ía de los casos el uso de d enaje espinal con inuo. Palab as cla e Se ha ealizado una búsqueda de a ículos en PubMed, IME, Jábega, OVID y Dialne publicados a pa i de 2003 que ecojan las siguien es palab as cla e: colgajo nasosep al pediculado, ís ula de líquido ce alo aquídeo, abo daje endoscópico anses enoidal de la base del c áneo, econs ucción. Abs ac In oduc ion and objec i es The pos ope a i e ce eb ospinal luid (CSF) leak is one o he mos impo an complica ions a e endonasal skull base su ge y. Fo ha eason, he communica ion be ween in ac anial ca i y and nasal ca i y should be a oided in o de o educe se ious complica ions like meningi is o pneumoencephalus. The pu pose o his s udy is o es ablish he sa e y and e icacy o pedicled nasosep al lap in endonasal skull base econs uc ion o ea he CSF leak and i s compa ison wi h ee g a echnique and lumba d ain. Design Case se ies wi h cha e iew. Pa ien s and me hods Six y-eigh consecu i e pa ien s wi h se e al sella lesions (pi ui a y adenomas, cho domas, c aniopha yngiomas, Ra hke’s Cys s) unde wen anssphenoidal endoscopic app oach managed wi h pedicled nasosep al lap econs uc ion (Hadad- Bassagas eguy echnique, 38 pa ien s) o ee g a and lumba d ain (30 pa ien s) due An onio Ga cía Díaz 5 o high low CSF leak (13 cases), low low CSF leak (37 cases) o pos ope a i e high isk o CSF leak (18 cases). Resul s Bo h su gical echniques we e success ul a a oiding CSF leak. The nasosep al lap g oup includes nine high low leak cases; six pa ien s su e ed om pos ope a i e meningi is and h ee o hem also pneumoencephalus. Two o his g oup equi ed addi ional su ge y caused by pe sis en CSF leak and o he wo cases by pos ope a i e isual de ici . Th ee pa ien s om ee g a g oup also equi ed addi ional su ge y: one subacu e subdu al hema oma and wo pe sis en leaks. All o hem had high low leak. Eigh cases om nasosep al lap g oup needed a lumba d ain: six high low leak pa ien s and wo low low leak pa ien s. Conclusions Bo h econs uc i e echniques a e e ec i e o ea ing and a oiding CSF leak. The nasosep al lap is mo e associa ed wi h mo bidi y, p obably caused by high low CSF leak in complex pa hologies. Howe e , he nasosep al lap a oids he lumba d ain in majo i y o cases. Key wo ds: pedicled nasosep al lap, ce eb ospinal luid leak, anssphenoidal endoscopic app oach o skull base, econs uc ion. An onio Ga cía Díaz 6 2. In oducción El abo daje endoscópico anses enoidal es la écnica de elección ac ualmen e pa a in e eni los umo es de la egión hipo isa ia, ya que se ha pues o de mani ies o una disminución en la incidencia de ís ulas LCR en menos del 5%, p omue e una ápida cica ización y las complicaciones son in e io es al abo daje qui ú gico abie o. Es e abo daje ue desc i o inicialmen e po Jho y Ca au1. La ís ula de líquido ce alo aquídeo (LCR) es una de las p incipales complicaciones en las ope aciones de lesiones de la base del c áneo median e un abo daje endoscópico anses enoidal, ya que en muchos casos se p oduce la comunicación del espacio suba acnoideo con el si io de exposición qui ú gica, a o eciendo la apa ición de ís ulas. Po es e mo i o es undamen al sella comple amen e el de ec o qui ú gico y e i a la solución de con inuidad de la ca idad in ac aneal con el e i o io nasosinusal, disminuyendo así la apa ición de ís ulas de LCR y complicaciones g a es como meningi is o neumoencé alo. En la mayo pa e de las in e enciones de umo es hipo isa ios no se p oduce una ís ula in aope a o ia de LCR2. No obs an e, cuando el de ec o es pequeño, pueden u iliza se inje os lib es de g asa, ascia y/o músculo, pudiendo asocia se en algunas ocasiones a ma e iales he e ólogos (adhesi os isula es, ma ices de colágeno) pa a epa a el de ec o con una asa de éxi o mayo al 95%3,4. Sin emba go, pa a los de ec os g andes que implican ís ulas de al o débi o se suele eque i la u ilización de colgajos ascula izados, siendo el colgajo nasosep al de Hadad-Bassagas eguy el más u ilizado en la ac ualidad. Se a a de un colgajo pediculado de mucope ios io y mucope icond io del sep um nasal ascula izado po amas sep ales de la a e ia es enopala ina, el cual pe mi e cub i una g an supe icie con un amplio a co de o ación. El colgajo nasosep al apo a un ejido de mayo calidad pa a lle a a cabo econs ucciones de ini i as más iables, educiendo los p oblemas de cica ización y nec osis isula . Es a écnica se conside a segu a y bien ole ada, con mínima mo bilidad5. El colgajo nasosep al alcanza muy buenos esul ados, con un descenso del po cen aje de ís ulas de LCR pos ope a o ias en los de ec os de g an ampli ud del 20% a menos del 5%2,4 en abo dajes endoscópicos de la base del c áneo, buscando además p ese a el sen ido del ol a o. No obs an e, la u ilización del mismo ha pe mi ido el a ance y di usión de nue as écnicas econs uc i as. An onio Ga cía Díaz 7 En pacien es con ís ulas in aope a o ias de LCR de al o débi o, el colgajo nasosep al es una excelen e écnica de econs ucción que iene una asa de éxi o del 94%2. Su incon enien e adica en que no puede u iliza se en pacien es con múl iples in e enciones ansnasales p e ias debido a la ib osis cica icial y a la di icul ad pa a eseca adecuadamen e el colgajo. En es e caso debe án u iliza se colgajos pediculados de ascia empo al, pe ic aneales y galeope ic aneales, que p ecisa án un abo daje más ag esi o y con mayo mo bimo alidad. El obje i o del es udio es e alua la e icacia y segu idad del colgajo nasosep al como écnica de a amien o de la ís ula de LCR en ci ugía endoscópica endonasal anses enoidal y su compa ación con o as écnicas de inje o lib e asociadas a d enaje espinal con inuo de LCR. An onio Ga cía Díaz 8 3. Pacien es y mé odos Se analiza on e ospec i amen e una se ie de 68 pacien es consecu i os in e enidos median e ci ugía endoscópica en elación con lesiones umo ales de la egión sela y pa asela (56 adenomas hipo isa ios, 8 c aneo a ingiomas, 2 co domas y 2 quis es de la bolsa de Ra hke) en el se icio de Neu oci ugía del Hospi al Regional Uni e si a io de Málaga en e 2011-2016, en los que se ha eque ido econs ucción median e colgajo nasosep al pediculado ( écnica de Hadad-Bassagas eguy; 38 pacien es) o bien inje o g aso o muscula au ólogo asociado a d enaje espinal con inuo (30 pacien es) debido a ís ula de LCR in aope a o ia de al o débi o (13 casos), bajo débi o (37) o iesgo ele ado de ís ula pos ope a o ia (18 casos). Se han excluido los pacien es pediá icos y los pacien es con ís ula de LCR pos aumá ica. La uen e de in o mación ue la base de da os del p opio se icio (his o ias clínicas e in o mes qui ú gicos). El es udio cumplió las no mas de la Decla ación de Helsinki. La dis ibución de las lesiones de la base del c áneo de los 38 pacien es manejados con colgajo nasosep al ue la siguien e: 29 adenomas hipo isa ios, 7 c aneo a ingiomas y 2 co domas. De es a dis ibución, 22 pacien es e an de sexo masculino y 16 de sexo emenino, con una media de edad de 56.2 años. El iempo de seguimien o pos ope a o io ue de al menos 6 meses. La dis ibución de las lesiones de la base del c áneo de los 30 pacien es manejados con inje o lib e ue: 27 adenomas hipo isa ios, un c aneo a ingioma y 2 quis es de la bolsa de Ra hke. De es a dis ibución, 10 pacien es e an de sexo masculino y 20 de sexo emenino, con una media de edad de 51.5 años. El iempo de seguimien o pos ope a o io ue de al menos 6 meses. Del o al de pacien es, 13 p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia de al o débi o, 37 pacien es p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia de bajo débi o y 18 pacien es no p esen a on ís ula de LCR in aope a o ia [Tabla 1]. Técnica de econs ucción con colgajo nasosep al de Hadad-Bassagas eguy 6,7 Exis en a ias écnicas, que incluyen la aplicación de un asocons ic o (oxime azolina al 0.05%) en la ca idad nasal y en ocasiones in il ación del sep um nasal con lidocaína 0.5% a 1% con epine ina 1/100.000 a 1/200.000. En p ime luga se la e aliza el co ne e in e io ac u ándolo pa a pe mi i una mejo isualización de la osa nasal desde la lámina c ibi o me has a el suelo de la ca idad nasal. Pa a acili a An onio Ga cía Díaz 9 la écnica bimanual en los abo dajes endoscópicos ex endidos, gene almen e se ex ae el co ne e medio de echo con el in de isualiza el pedículo ascula y pe mi i la ele ación del colgajo ipsila e al. El amaño del colgajo depende del de ec o, aunque es p e e ible sob ees ima el amaño y pos e io men e ajus a lo si ue a necesa io. Se ealizan dos incisiones pa alelas siguiendo el plano sagi al del sep um, una sob e la c es a maxila y o a a 1 o 2 cm debajo del lími e supe io del sep um (se p ese a así el epi elio ol a o io), las cuales se unen an e io men e po una incisión e ical. Es as incisiones se pueden modi ica según el á ea del de ec o o pa a deja má genes oncológicos adecuados. En la egión pos e io del sep um, la incisión supe io se ex iende la e almen e y con una inclinación in e io sob e el os um del es enoides, c uzándolo ho izon almen e a ni el del os ium na u al. La incisión in e io se ex iende supe io men e a lo la go del lími e pos e io del sep um y la e almen e pa a c uza la coana po debajo del suelo del seno es enoidal. Después se le an a el colgajo desde an e io hacia pos e io con un disec o de Co le u o o ins umen o qui ú gico simila . Finalmen e se comple a la ele ación del colgajo en el os um del es enoides p ese ando un pedículo pos e ola e al neu o ascula y se deja el colgajo hacia la naso a inge pa a man ene lo aislado mien as se con inúa la ex acción del umo . Hay que ene cuidado en no daña el pedículo du an e la es enoido omía. T as la esección del umo , el colgajo puede aplica se di ec amen e sob e la du amad e o encima de un inje o g aso [Figu a 1]. También es posible usa pegamen o de ib ina u o o pegamen o biológico pa a ayuda al cie e del de ec o. Pos e io men e se coloca una sonda Foley de 12-14 F ench, a la cual se le insu la el balón con 5-7 mL de solución salina bajo isión endoscópica, con el obje i o de man ene la posición del colgajo y e i a la uga de LCR po la p esión in ac aneal [Figu a 2]. La sonda Foley se man iene 5 días de media después de la in e ención. Finalmen e se dejan unas láminas de silicona pa asep ales pa a p o ege el sep um du an e 10-14 días. Técnica de econs ucción con inje o lib e de g asa, ascia y músculo3 Se ealiza asepsia de la egión abdominal o ca a la e al del muslo y pos e io men e una incisión en la piel de 5 cm, disección oma de planos y ob ención de g asa subcu ánea, así como de músculo abdominal o ascia la a. T as iden i ica el de ec o de la base del c áneo, se cub e con el inje o lib e y el hueso del os um es enoidal que habíamos ex aído an e io men e. Finalmen e se aplica un adhesi o biológico con o mado po albúmina de sue o bo ino y glu a aldehido (BioGlue®) pa a suje a el hueso a la egión sela p e iamen e abie a. An onio Ga cía Díaz 16 Un incon enien e del colgajo nasosep al es la o mación de cos as en el pos ope a o io, lo cual es común y equie e ecuen es la ados nasales y desb idamien os has a que la mucosa eepi elice3. O a complicación poco ecuen e es la isquemia o nec osis del sep o, al deja denudado el ca ílago de la lámina cuad angula sep al, con la consecuen e pe o ación sep al y de o midad en silla de mon a . El iesgo aumen a cuando ha enido p e iamen e o as ope aciones anses enoidales3. En nues a se ie no se egis ó ningún caso de nec osis del sep o. Se han desc i o algunos casos de mucoceles es enoidales debajo del colgajo nasosep al debido a la obs ucción del os ium de salida y elleno secunda io del seno. Aunque es una complicación poco ecuen e, se debe moni o iza pe iódicamen e con p uebas de imagen. La ein e ención o d enaje del mucocele es a á indicada si p oduce sín omas (ce alea, sinusi is pe sis en e, de ec os isuales...) o iene un c ecimien o ápido18. El uso de an ibió icos p o ilác icos pa a la p e ención de meningi is en pacien es con ís ula de LCR es con o e ido. Mien as que algunos au o es adminis an una ce alospo ina de e ce a gene ación pe iope a o ia has a e i a el aponamien o a los 3-5 días8, nues a se ie solo ecibió una dosis p o ilác ica de amoxicilina-cla ulánico pe iope a o ia. Los d enajes lumba es espinales se usan a menudo pa a complemen a los mé odos adicionales de epa ación. Sin emba go, es e p ocedimien o no es á exen o de iesgos (in ección, absceso epidu al, hema oma, neumoencé alo, e c.) y po lo gene al aumen a el iempo de es ancia media en el hospi al15. En es e sen ido, es p e e ible u iliza el colgajo nasosep al en casos de ís ula de al o débi o en luga de un inje o lib e más d enaje espinal, ya que disminuye la mo bilidad y la es ancia media de los pacien es15. A pesa de la baja asa de complicaciones de los p ocedimien os endoscópicos endonasales, aún exis e con o e sia ace ca de la supe io idad de es a écnica en e a los p ocedimien os mic oqui ú gicos. Po an o, se necesi a á un mayo núme o de es udios sis emá icos pa a ob ene conclusiones más de ini i as1,19. An onio Ga cía Díaz 17 Limi aciones de la écnica En los casos en que el colgajo nasosep al de Hadad-Bassagas eguy no pueda se u ilizado, en pacien es con una sep ec omía pos e io o es enoido omía p e ia, o cuando las lesiones a a a in aden la mucosa sep al, el colgajo pediculado de co ne e in e io pos e io desc i o po Fo es e al10 o los colgajos ascula izados de ascia empo opa ie al son al e na i as álidas pa a sella de ec os limi ados de la base del c áneo20. Po o a pa e, es a écnica equie e una cu a de ap endizaje pa a la ealización del colgajo y su aplicación en la zona del de ec o3. Limi aciones del es udio Es e es udio analiza la expe iencia de un solo cen o y iene las limi aciones inhe en es a un es udio de se ie de casos e ospec i o. Los g upos es udiados e an he e ogéneos, incluyendo pacien es con cualquie ipo de adenoma o umo de la base del c áneo. Además, la mo bilidad de los p ime os pacien es a los que se les p ac icó el colgajo nasosep al ue mayo po la meno expe iencia de la écnica. Se necesi an es udios con mayo amaño mues al y de di e en es ins i uciones pa a de e mina con mayo exac i ud la mo bilidad del colgajo nasosep al. An onio Ga cía Díaz 18 6. Conclusiones El colgajo nasosep al es una écnica econs uc i a adecuada pa a epa a los de ec os amplios de la base del c áneo. Las dos écnicas de econs ucción empleadas en es e es udio son e icaces pa a el a amien o y p e ención de la is ula de LCR in a y pos ope a o ia. El uso de colgajo nasosep al es á más asociado a mo bilidad, en p obable asociación a ís ula de al o débi o po pa ologías complejas. Sin emba go, el colgajo apo a la en aja de e i a en la mayo ía de los casos el uso de d enaje espinal con inuo. An onio Ga cía Díaz 19 7. Re e encias bibliog á icas 1. Reyes L, Ga cía S, To ales J, Halpe ín I, Alobid I, Hanzu F, e al. Ci ugía endoscópica endonasal en pa ología sela . Análisis de nues os p ime os 200 pacien es. Qué hemos ap endido. Neu oci ugía. 2016; 27(5):229-236. 2. Ri e a-Se ano CM, Snyde man CH, Ga dne P, P ee edello D, Wheless S, Kassam AB, e al. Nasosep al “ escue” lap: a no el modi ica ion o he nasosep al lap echnique o pi ui a y su ge y. La yngoscope. 2011;121(5):990-993. 3. Vega-Ala cón A, Palma-Díaz M, Ba ges-Coll J, Gómez-Amado JL, Alcoce - Ba adas V. Colgajo nasosep al pediculado y colgajo sep al in e ido en ope ación ansnasal endoscópica pa a abo dajes ex endidos de la base del c áneo. An O l Mex. 2012;57(3):154-162. 4. G as-Cab e izo JR, G as-Albe JR, Monjas-Cano as I, Ga cía-Ga igós E, Mon se a -Gili JR, Sánchez del Campo F, e al. Colgajos pediculados p oceden es de la a e ia es enopala ina: es udio ana ómico y qui ú gico. Ac a O o inola ingol Esp. 2014;65:242-248. 5. Soud y E, Psal is A, Lee K, Vaeza sha R, Nayak J, Hwang P. Complica ions associa ed wi h he pedicled nasosep al lap o skull base econs uc ion. La yngoscope. 2015;125(1):80-85.* *A ículo ecien e que desc ibe las p incipales complicaciones del colgajo nasosep al. 6. Hadad G, Bassagas eguy L, Ca au RL, Ma aza JC, Kassam A, Snyde man CH, e al. A no el econs uc i e echnique a e endoscopic expanded endonasal app oaches: ascula pedicle nasosep al lap. La yngoscope. 2006;116:1882-1886. * * A ículo p incipal donde se desc ibe po p ime a ez la écnica del colgajo nasosep al. 7. Nelly Toba L. E olución en colgajos y écnicas endoscópicas de econs ucción nasal y de base de c áneo. Ac a de O o inola ingología CCC. 2012;40(Supl 1):93-101. 8. Kassam A, Thomas A, Ca au RL, Snyde man CH, Vescan A, P e edello D, e al. Endoscopic econs uc ion o he c anial base using a pedicled nasosep al lap. Neu osu ge y. 2008; 63(Supl 1):ONS44-53. * *A ículo muy in e esan e publicado en una e is a de g an impac o. An onio Ga cía Díaz 20 9. Fujimo o Y, Balsab e L, San os FP, Vellu ini E, S amm AC. Endoscopic combined “ anssep al/ ansnasal” app oach o pi ui a y adenoma: econs uc ion o skull base using pedicled nasosep al lap in 91 consecu i e cases. A q Neu opsiquia . 2015;73(7):611-615. 10. Fo es FS, Ca au RL, Snyde man CH, P e edello D, Vescan A, Min z A, e al. The pos e io pedicle in e io u bina e lap: a new ascula ized lap o skull base econs uc ion. La yngoscope. 2007; 117:1329-1332. 11. Bece a Rome o A, Enseña No a J, Topczewski TE, Pi es de Aguila PH, Alobid I, Fe e Rod iguez E. Ce eb oespinal luid is ula a e endoscopic anssphenoidal su ge y. Expe ience in a Spanish cen e . A q Neu opsiquia . 2010;68(3):414-417.* *A ículo que desc ibe los ac o es de iesgo y el manejo de las ís ulas de LCR. 12. Shiley SG, Limonadi F, Delashaw JB, Ba nwell SL, Ande sen PE, Hwang PH, e al. Incidence, e iology and managemen o ce eb ospinal luid leaks ollowing ans- sphenoidal su ge y. La ungoscope. 2003;113(8):1283-1288. 13. Alobid I, Enseña J, Ma iño-Sánchez F, No a is M, Cen ellas S, Mullol J, e al. Impai men o ol ac ion and mucocilia y clea ance a e expanded endonasal app oach using a ascula ized sep al lap econs uc ion o skull base umo s. Neu osu ge y. 2013;72:540-546. 14. Jalessi M, Jahanbakhshi A, Amini E, Kam a a SK, Fa hadi M. Impac o nasosep al lap ele a ion on sinonasal quali y o li e in endoscopic endonasal app oach o pi ui a y adenomas. Eu A ch O o hinola yngol. 2016;273:1199-1205. 15. Thaku B, Jesu asa AR, Ross R, Ca oll TA, Mi za S, Sinha S. T ansnasal ans- sphenoidal endoscopic epai o CSF leak seconda y o in asi e pi ui a y umou s using a nasosep al lap. Pi ui a y. 2011;14(2):163-167. 16. Rawal RB, Kimple AJ, Duga DR, Zana ion AM. Minimizing mo bidi y in endoscopic pi ui a y su ge y: ou comes o he no el nasosep al escue lap echnique. O ola yngol Head Neck Su g. 2012;147(3):434-437. 17. Na ion JJ, Shkoukani M, Gu hikonda M, Folbe AJ. A no el echnique o pedicled nasosep al lap. J Neu ol Su g B. 2013;74:225-227. 18. Vaezae sha R, Hwang PH, Ha sch G, Tu ne JH. Mucocele o ma ion unde pedicled nasosep al lap. Am J O ola yngol. 2012;33(5):634-636. An onio Ga cía Díaz 21 19. To ales J, Halpe in I, Hanzu F, Mo a M, Alobid I, No a is M, e al. Ci ugía endoscópica endonasal en umo es de hipó isis. Resul ados en una se ie de 121 casos ope ados en un mismo cen o y po un mismo neu oci ujano. Endoc inol Nu . 2014;61(8):410-416. 20. Yip J, Macdonald KI, Lee J, Wi e ick IJ, Zadeh G, Gen ili F e al. The in e io u bina e lap in skull base econs uc ion. J O ola yngol Head Neck Su g. 2013; 31:42- 46. An onio Ga cía Díaz 22 8. Anexo Figu a 1. RM de c áneo: co e sagi al y axial. Pacien e con co doma de cli us in e enido median e abo daje endoscópico anses enoidal en el que se aplicó un colgajo nasosep al asociado a inje o de g asa au óloga, la cual es hipe in ensa en T1. Figu a 2. Visión endoscópica de la aplicación de un colgajo nasosep al pa a la epa ación de un de ec o de la base c aneal. En la imagen de echa se mues a la colocación de una sonda Foley pa a acili a el sellado. An onio Ga cía Díaz 23 Figu a 3. TC de c áneo: co e axial. P esencia de neumoencé alo se e o en caso de is ula de LCR de al o débi o en pacien e in e enido de c aneo a ingioma. Figu a 4. Visión endoscópica de una ís ula de LCR de al o débi o as la esección de un c aneo a ingioma de la base del c áneo en el que se ha ex i pado la du amad e adyacen e. En es a imagen podemos ap ecia el quiasma óp ico, allo hipo isa io, a e ia basila , III pa c aneal y a e ia ca ó ida in e na. An onio Ga cía Díaz 24 Figu a 5. Visión endoscópica de una ís ula de LCR de bajo débi o causada po una pequeña ape u a de la cis e na sup asela as la esección de un adenoma hipo isa io. Tabla 1. Tipos de ís ulas de LCR in aope a o ias halladas en ambos g upos. Tabla 2. Análisis del g upo manejado con la écnica del colgajo nasosep al. Tabla 3. Análisis del g upo manejado con inje o lib e asociado a d enaje espinal. G upo Fís ula al o débi o Fís ula bajo débi o No ís ula in aope a o ia To al Colgajo nasosep al 9 17 12 38 Inje o lib e + d enaje espinal 4 20 6 30 To al 13 37 18 68 Colgajo nasosep al Fís ula al o débi o Fís ula bajo débi o No ís ula in aope a o ia To al Casos de ís ula de LCR in aope a o ia 9 17 12 38 Es ancia media global (días) 40.6 15.4 9.2 Pacien es con d enaje espinal 6 2 0 8 Media du ación d enaje espinal (días) 15.3 7 0 Es ancia media de pacien es con d enaje espinal (días) 43 17.5 0 Inje o lib e + d enaje espinal Fís ula al o débi o Fís ula bajo débi o No ís ula in aope a o ia To al Fís ula de LCR in aope a o ia 4 20 6 30 Es ancia media (días) 50.7 9.4 6.2