Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública

TESIS DOCTORAL Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. UNIVERSIDAD DE MALAGA Facultad de Medicina Carolina Fernández-Crehuet Serrano Málaga, 2016. AUTOR: Carolina Fernández-Crehuet Serrano http://orcid.org/0000-0002-9790-9127 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. Agradecimientos A mi marido y director de tesis, Carlos, por estar a mi lado siempre , por su paciencia, apoyo y amor incondicional. Mención especial al hijo que esperamos y que antes de nacer ya queremos con locura. Infinitas gracias a mi padre y director de tesis, principal artífice de que éste trabajo sea ya una realidad. Por su inmensa dedicación, nunca podré agradecerle tanto su implicación y entusiasmo.Por todos sus sabios consejos. A mi madre por su ejemplo, amor y comprensión. A mis hermanos por su confianza y respaldo en todo momento. Quiero hacer patente mi agradecimiento a Alberto Cuevas, sin su ayuda y generosa colaboración éste trabajo no hubiese sido posible. Muchas gracias a la Clínica Dental Cuevas Queipo , a todo su equipo, en especial a Teresa Queipo y Jose Montes. Al los profesores del Dpto. de Medicina Preventiva y Salud Pública Enrique G., Antonio G., Mario G., Alberto M., y Jorge G. y a su administrativa Ana, por su ayuda para poder desarrollar esta tesis. A todos mis compañeros radiólogos del Hospital Clínico que me han formado como especialista, por su ejemplar magisterio. A mis amigos . Gracias a todos. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. ÍNDICE REVISIÓN DOCTRINAL 1. Historia y radiología convencional ................................................................... 1 1.1. Antecedentes históricos ............................................................................... 1 1.2. Inicios de la radiología odontológica ............................................................ 1 1.3. Técnicas Radiológicas intrabucales ............................................................. 3 1.4. Errores y artefactos ..................................................................................... 7 2. Tomografía computarizada ................................................................................ 9 3. Tomografía computarizada volumétrica de haz cónico ................................. 13 3.1. Ventajas de la tomografía computarizada volumétrica de haz cónico respecto a la radiología convencional ............................................................... 19 3.2. Análisis de las dosis de radiación de los sistemas de haz cónico ............. 24 APORTACIÓN PERSONAL 4. Justificación del estudio .................................................................................. 35 5. Hipótesis ........................................................................................................... 36 6. Objetivos ........................................................................................................... 36 6.1. Objetivo general ........................................................................................ 36 6.2. Objetivos específicos ................................................................................ 36 7. Material y Método ............................................................................................. 37 8. Resultados ........................................................................................................ 43 8.1. Objetivo 1. Examinar y describir cuáles son las patologías más frecuentes y relevantes donde CBCT es más eficaz que la radiología convencional ............ 45 Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 8.2. Objetivo 2. Examinar y describir los hallazgos clínicos más frecuentes y/o relevantes desconocidos para el paciente ......................................................... 73 8.3. Objetivo 3. Proponer un protocolo para la optimización diagnostica de ésta clínica odontológica ........................................................................................... 93  Aspectos deontológicos ......................................................................... 93  Aspectos técnicos ................................................................................. 95 9. Discusión ............................................................................................................... 107 9.1. Discusión del primer objetivo ......................................................................... 109 9.2. Discusión del segundo objetivo ...................................................................... 124 9.3. Discusión del tercer objetivo .......................................................................... 126 10. Conclusiones ....................................................................................................... 139 11. Referencias bibliográficas .................................................................................. 145 Anexos................................................................................................................. 161 Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. REVISION DOCTRINAL Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 6 La Radiografía Digital es aquella técnica radiológica que utiliza sensores digitales en lugar de una película fotográfica tradicional. La ejecución de la radiografía digital es similar a la convencional aunque la generación de la imagen, es diferente, ya que se emplea una placa de almacenamiento de imagen de fósforo en lugar de la película convencional. La placa de almacenamiento de imagen almacena 4096 valores de gris, lo que puede ser distribuido visualmente en varios valores de gris. De esta forma, se puede inspeccionar un gran rango de espesor en una sola imagen. Con la radiografía digital, estas imágenes pueden ser producidas usando una dosis de radiación considerablemente menor a la radiografía tradicional. l cambi de la radi l a analó ica a la di ital, ha mejorado el tiempo de adquisición de las imágenes, la dosis de radiación y el manejo de los datos, pero las limitaciones siguen siendo las mismas. En este sentido los investigadores han sido conscientes de las limitaciones de estos registros convencionales, en primer lugar por estar ma ni icadas dist rsi nadas las im enes l se nd p r ser bidimensi nales (a n c and el paciente es tridimensi nal s mal cl sión es el tica dentaria tambi n) tercer s n im enes est ticas c and en realidad el sujeto se mueve. Imagen 5. Imagen 5. Ortopantomografia (analógica). A pesar de todo, este tipo de estudios no ha perdido su valor aunque tiene importantes limitaciones, por lo que habrá casos en los que tengamos que sustituirla por otra prueba o bien añadir otra complementaria. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 7 En resumen, las limitaciones que presenta la radiología convencional son su baja resolución espacial al ser una imagen en un solo plano con superposición de otras imágenes y la dificultad de su interpretación y valoración para determinar patologías que requieran tridimiensionalidad. Finalmente, comentar que con la radiología convencional no se pueden hacer medidas reales sobre la imagen, pudiendo distorsionar el canal mandibular o las raíces dentarias. Las partes blandas son evaluadas de forma insuficiente y son además pocos efectivas para valorar la estructura interna del hueso, tanto lo referente a la anchura como a su densidad ósea. (Sánchez Garcés MA, 2011). 1.4 Errores y artefactos Entre los errores más frecuentes en radiografía intrabucal, se encuentran los debidos a una mala colocación de la película en la boca, bien sea porque ésta no cubre la totalidad del objeto a estudiar, quedando el área periapical fuera del campo. La colocación de la película incurvada, adaptándola a la concavidad de la arcada dentaria, proporciona imágenes muy deformadas. Pueden producirse imágenes defectuosas por falta de centrado del haz de rayos sobre el objeto o por una incorrecta angulación vertical u horizontal. Si hay movilidad de la placa, paciente o tubo de rayos X, se obtendrá una imagen borrosa. Las imágenes muy densas pueden deberse a una sobre-exposición, mayor tiempo de revelado o alta temperatura del revelador. Por el contrario, las imágenes poco densas se deben a la escasa exposición, menor tiempo de revelado, baja temperatura del revelador o defectuosa preparación de éste. Entre los artefactos de las radiografías intrabucales se observan: huellas de los dedos al manipular la película, marcas de uñas al presionar la placa contra los dientes o por doblarla o abrirla, manchas químicas por uso de recipientes sucios, y marcas de electricidad estática en forma de múltiples estrías negras producidas al abrir la película bruscamente.(Donado Rodríguez, 2003). (Goaz, P.W.1995). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 8 Durante cerca de un siglo, las imágenes radiográficas simples bidimensi nales an sid la base para eval ar las interrelaci nes de la dentición, huesos maxilofaciales y tejidos blandos a lo largo de todo el proceso de diagnóstico, tratamiento, análisis del desarrollo y crecimiento. (Kau et al., 2005). Por ello, se han tratado de obtener diferentes imágenes desde diversas proyecciones en un intento por desplegar visualmente las complejas relaciones anatómicas cr ne -faciales, sin embrago la interpretación de múltiples imágenes simultaneas es compleja (Evans et al., 2012). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 9 2. TOMOGRAFIA COMUPTARUIZADA (TC) Como solución a la problemática comentada sobre la representación bidimensional, pronto c men ó a vislumbrarse un nuevo concepto a la luz de los avances tecnológicos, que ha llevado a la evolución de la era bidimensional a la tridimensional. (Kau et al., 2005), (Swennen et al., 2006a), (Evans et al., 2012). La primera t cnica de capt ra 3D fue la t m ra a a ial c mp t ari ada (TAC), introducida por Sir Godfrey ns ield en 1 se basaba en na traslaciónr tación en paralel de aces de r a s diri id s a n detect r sit ad en rente de la fuente donde se mide la intensidad de los fotones incidentes (Hounsfield, 1980). En 1973 la clínica Mayo comenzó a usar la primera máquina en los Estados Unidos que daban imágenes digitales con una claridad más de 100 veces mayor que las radiografías corrientes. Posteriormente, la velocidad y exactitud de las máquinas ha aumentado mucho más. Todo esto ha hecho que aparezcan nuevas técnicas complementarias a la radiología convencional siendo por tanto el TC una herramienta muy útil en Odontología, pero con un serio inconveniente: el aumento de la radiación al paciente. La tecnología T ev l ci nó acia la c nsec ción de im enes de na manera m s r pidas a trav s de varias eneraci nes de aparat s, donde se podía adem s del plan a ial ri inal trabajar c n l s tr s d s plan s restantes el sa ital nter -p steri r el r ntal trasversal. La primera eneración de esc neres utilizaban haces paralelos de rayos X y requerían tanto de la traslación como de la rotación de la fuente y constaba de un solo detector. La se nda eneración de esc neres intr d j n a de ra s en rma de abanic tili ó n s l detect r de matri lineal. n la tercera eneración de esc neres, se introdujo un sol detect r en rma de arc en c nj nción c n n a de ra s en rma de abanic . La c arta eneración de esc neres tili a n a de ra s en rma de abanic un conjunto de detectores de forma circular. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 10 n la pr ctica act al, se utiliza con ma r rec encia la elic idal m ltidetect r ( ) racias a la red cción del tiemp de ad isición. La se basa en la tercera eneración de a n e la matri de detect res tiene m ltiples filas (Miracle et al., 2009a, b). Por tanto, las generaciones de TC han ido mejorando la captura de imágenes mediante el cambio de la trayectoria del conjunto emisor-receptor, el aumento del número de receptores y el desplazamiento combinado del paciente en la tecnología helicoidal. La fundamentación básica de todos ellos es que la radiación emergente del cuerpo del paciente es recogida por unos detectores electrónicos que están situados en el gantry con el tubo de rayos X. Esta información es procesada por un ordenador para formar imágenes bidimensionales detalladas del interior del cuerpo. Como la fuente de rayos X rota a la vez que avanza la mesa donde se encuentra el paciente a una velocidad constante, el haz de rayos X describe una espiral, por esto se conoce como TC Helicoidal Los más novedosos TC espirales disponen de un mayor número de detectores y por eso se llaman TC multidetector o TC multicorte. Producen imágenes de mayor calidad en menos tiempo, siendo posible combinar múltiples imágenes de TC para producir imágenes tridimensionales que proporcionan información adicional. Los TC muestran hueso y tejidos blandos. Los tonos de las imágenes se pueden ajustar para hacer resaltar los tejidos de densidad semejante y, mediante un software de imágenes, es posible formar imágenes tridimensionales a partir de varios cortes transversales. Las ventajas que proporcionaba TC frente a la radiología convencional son fundamentalmente: 1. Aumenta la información aportada mejorando la valoración las diferentes densidades de las estructuras faciales. 2. Identifica lesiones poco sensibles para la radiología clásica. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 11 3. Aporta imágenes fidedignas en los tres planos del espacio, con posibilidad de obtener imágenes en tres dimensiones 4. Aporta imágenes de gran resolución con un grosor de corte submilimétrico. 5. Las imágenes obtenidas son isotrópicas: No magnifica, ni deforma, lo que permite realizar mediciones precisas. 6. Permite examinar también otras áreas exploradas. 7. Todo esto disminuye las complicaciones quirúrgicas y los tiempos de quirófano La gran desventaja por excelencia de TC helicoidal son la altas dosis de radiación. La Tomografía computarizada es una técnica con altísima resolución morfológica y anatómica pero debe ser utilizada con unos protocolos estandarizados ya que posee en cada estudio gran dosis de radiación ionizante (depende de la exploración a estudiar). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 13 3. LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (CBCT) DENTAL DE HAZ CÓNICO. l acrónim tiene s ri en en el in l s ne eam mp ted m rap aciend mención a la rma de c n e tiene el a de ra s e marca la di erencia c n el c nvenci nal e tiene rma en las ltimas eneraci nes en abanic . sta t cnica es tambi n c n cida p r tr s n mbres c m ne eam, DVT (digital volumetric tec n l ) ental nebeam 3 (t m ra a de a cónic ), entre otros. El CBCT se desarr lló en la década de los 90 para radioterapia (Choet al., 1995) y aplicaciones para imagen vasc lar (Saintli et al., 1994); (Roug e et al., 1994). El CBCT emplea un haz de Rayos X colimado, estrecho y en forma de cono. El paciente se p sici na dentr del “ antr ” del esc ner mientras el t b de Ra s los detectores giran alrededor de él. La principal diferencia entre la CBCT y TC espiral es que el CBCT utiliza un haz de Rayos X de forma cónica y adquiere el volumen total de imágenes con sólo una rotación y sin mover al paciente sobre la mesa. Imagen 6. Imagen 6. Tomografía volumétrica cone beam. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 14 L s esc neres dedicad s para la na ral ma il acial ( ) se crear n a inales de 1 0 de rma independiente p r rai c lab rad res ienes desarr llar n n para s dental en apón llamad rt - mientras ac a l pr pi en talia. (Mozzoet al., 1998). La técnica se tili a ampliamente en di erentes aplicaci nes ind striales bi m dicas tales c m micr - . ntre las primeras aplicaci nes cl nicas se enc ntrar n la t m ra a p r emisión de tón nic (SPECT), la an i ra a la radioterapia guiada por imagen (Saintli et al., 1994); (Fahrig et al., 1997). Esta tecnología fue adaptada por primera vez para su uso clínico en 1982 y el primer CBCT comercializado para visualizaciones maxilofaciales aparece en 2001, correspondiente al modelo NewTom QR DVT 9000; Quantitative Radiology, Verona, Italy (Rao et al., 2012). ct almente e isten m s de 30 m del s e an sid adaptad s para s s en el mbit d nt ló ic (Pittayapatet al., 2013) y (Patcas et al., 2012). La lle ada al mercad de esc neres m s r pid s precis s en l s ltim s 10 a s ha sido gracias a l s avances en la tecn l a del detect r de panel plan ( lat panel detect r) na ma r p tencia en el pr cesamient de dat s de l s rdenad res n s re erimient s de ener a m s baj s de l s t b s de ra s utilizados en CBCT. Estos avances han permitido que los escáneres CBCT sean económicamente cada vez más accesibles y suficientemente compactos c m para ser emplead s en el est di de la cabe a el c ell c nsec entement e en la na ral ( lleret al., 2008; Miracleet al., 2009a, b). . Se pueden obtener imágenes en cualquier plano del espacio, con un grosor milimétrico . Los datos volumétricos puede verse en perspectivas transaxiales o multiplanares en 2D estandarizadas o utilizando las técnicas de visualización en 3D, como reconstrucciones de superficie o por volumen, o cualquier combinación de técnicas para visualizar en 2D o 3D. Los escáneres Cone Beam (CBCT) pueden clasificarse tomando como referencia el volumen de la imagen o el campo de visión(FOV), de tal manera que tenemos varias posibilidades y alternativas: Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 15 Sistemas de gran FOV: Son aquellos que se encuadran entre 6-12 pulgadas o bien15-30,5cm. A mayor FOV lo que conseguimos es una imagen más extensa del área que queremos representar, pero con una menor resolución y una mayor exposición de radiación para el paciente. Aquellas situaciones en las que no sea necesario una gran resolución pero si necesitamos representar una parte amplia de la cara, como en el campo de la ortodoncia por ejemplo, son las más recomendables para este tipo de CBTC. Sistemas de FOV limitado: Aquí las medidas se mueven en campos más reducidos clasificándose estos escáneres entre 1,6-3,1 pulgadas (4-8cm) . Con estos sistemas encontramos todo lo contario a la opción anterior ya que trabajamos en una zona de estudio más limitada pero con una mayor resolución y con una radiación bastante menor. Esta alternativa es la más recomendable cuando pretendemos obtener una imagen de ata resolución de una parte muy concreta y pequeña, ej. una alteración dental. En definitiva esta tecnología de imagen consigue una mayor definición con una importante disminución de la radiación. Lo nuevos sistema de CBCT para odontología han sido rediseñados de forma que ocupan un espacio cada vez más reducido. Como resultado, el sistema se adapta mejor a las consultas de odontología. (Thiago de Santana Santos, 2010). Son estrategias cada vez más fáciles de usar y es más sencillo posicionar a los pacientes y también cada vez más asequibles. Esta combinación de factores hace que las imágenes 3D para odontología estén ocupando un puesto importante para los profesionales del sector. Con la llegada del CBCT a la odontología a finales de la década de los 90 (Mozzo et al., 1998) se abrió n n ev camin para la btención de im enes en 3 p r s acilidad de manej men r c ste men r radiación al paciente c n respect al p r l e empie an a aparecer n ev s pr ramas in rm tic s para el manej cada ve m s rec ente de estas imágenes fundamentales en el diagnostico y tratamiento de la patología odontológica (De Vos et al., 2009). El CBCT permite reconstruir la forma tridimensional (3D) de una estructura a partir de la captura de sus proyecciones bidimensionales (2D). Esta diferencia permite capturar una región entera de interés con una sola rotación del conjunto emisor- Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 22 Imagen 9. Cone Beam. GALILEOS. SIRONA. En resumen , como se ha comentado anteriormente, el tiempo de la prueba es muy rápido, las imágenes se adquieren en una sola rotación y el tiempo de exploración es rápido (10-60 segundos) ,es comparable con la CT convencional. La reconstrucción de las imágenes en 3D también es inmediata. La reconstrucción se realiza de forma automática y puede ser visualizado en una ordenador personal con el software instalado. No se requieren estaciones de trabajo que son muy caras. Además esta opción permite ponerlo a disposición del usuario en CD , por si necesita la evaluación del mismo por otro especialista. El sistema lleva asociado un software para el clínico, que permite obtener diferentes proyecciones, realizar mediciones precisas, modificar filtro, contraste, valorar densidad (calidad ósea), hacer simulaciones de implantes con tornillos comercializados para comprobar que el tratamiento es posible antes de la cirugía. Permite al clínico interactuar, antes del tratamiento con herramientas hasta ahora reservadas al radiólogo, que permiten la localización de estructuras críticas como el nervio dentario inferior, seno maxilar, fosa nasal, proximidad a las raíces dentales. Una diferencia importante entre el CBCT y tomografía computarizada multicorte (TCMC) es esta naturaleza isotrópica de adquisición y reconstrucción de los sistemas de cone beam, esto quiere decir que no depende de la elección de los ejes y no importa para que lado se est m idiend cierta pr piedad ma nit d sica siempre va a medir lo mismo. En el CT convencional (antiguos) el vó el es anis trópic , aunque ya en los de últimas generaciones se pueden obtener vóxeles is trópic s. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 23 Las im enes se p eden c nstr ir en c al ier plan c n alta idelidad espacial. La rec nstr cción pr d ce distintas secci nes a iales, que luego s n apiladas. n c mparación c n la en la e se espera na res l ción de 500 x 500 μm en el plan de 500 a 1000 μm en el eje el red ce el e ect del volumen parcial promedio y puede mejorar la res l ción espacial de estr ct ras de alto contraste en cualquier plano de visión elegido (Gupta et al., 2004). Entre los numerosos sistemas CBCT disponibles en el mercado para la imagen dentomaxilofacial podemos incluir los sistemas MercuRay CB y CB Trono, el sistema NewTom 3G , los productos 3D Accuitomo y el sistema iCAT (Kau et al., 2005; Miracle et al., 2009). l e tili a el sistema de i permite rec nstr cci nes c mparables a las pr ecci nes ce al m tricas tradici nales en 2D. Esto permite que los datos existentes sobre las pro ecci nes de tratamient se p edan tili ar c m base de re erencia para las eval aci nes tridimensi nales ce al m tricas (Farman et al., 2005 Las mediciones lineales y angulares realizadas con CBCT, se consideran muy fiables dentro del rango de precisión e permite la res l ción de cada captad r. sta res l ción es s peri r a la c nse ida c n . La vis ali ación de la in rmación captada p r n nebeam se p ede bservar en el m nit r del rdenad r de varias rmas distintas se n l s abricantes. La presentación más frecuente combina en una pantalla los cortes ortogonales (axial, coronal y sagital) con una reconstrucción volumétrica (volumen renderin ). ambi n es p sible reali ar rec nstr cci nes pse d pan r micas, secciones trans axiales y oblic as incl s es p sible variar el r s r de c rte en el cas de las pse d pan r micas la trayectoria de corte. Otro dato importante que analizaremos en un capítulo especial es el coste beneficio, aunque ya adelantamos que actualmente el CBCT, tienen un menor coste que TC convecional , por lo que puede ser adquirido a un coste apropiado, resultando significativamente más eficiente. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 24 3.2 Análisis de las dosis de radiación del los sistemas de haz cónico (CBCT). La dosimetría del CBCT requiere un capitulo a parte debido a la importancia que tiene. Una de las ventajas más importantes frente al TC multicorte es la gran disminución de la radiación de la exposición de radiaciones ionizantes. El desarrollo informático, ha conseguido que una nueva herramienta el TC de haz cónico, nos abra un nuevo campo en la radiología dental, aportando de forma rápida, cómoda y empleando una tasa de dosis muy baja, imágenes seccionales de gran calidad. La principal ventaja de la radiografia convencional (2D) es la baja radiación (0’01 mSvi). Las desventajas m s imp rtantes s n la s perp sición de imágenes, la falta de información sobre la anchura y densidad ósea, no se pueden hacer medidas reales sobre la imagen y puede distorsionar el canal mandibular o las raíces dentarias. l a ade a la radi l a c nvenci nal la tridimensi nalidad. La m ra a de a cónic “c ne beam” (CBCT) , representa un cambio radical en el mundo de la radiología oral y máxilofacial, aportando alta velocidad de escaneado, comodidad para el paciente y seguridad en la calidad de la exploración. Adquiere todo el volumen y genera datos en 3D. Conlleva un mínimo aumento de dosis de radiación con respecto a las técnicas convencionales de forma individual y una disminución muy significativa con respecto al TC. El uso del TC requiere de una formación específica. Se trata de una exploración económica, si valoramos el costo total de estos tratamientos y la relación costo-beneficio es muy elevada. Antes de comenzar a desglosar el concepto de dosimetría en CT haz de cono, es importante aclarar conceptos diferentes asociados respecto a la dosis; dosis absorbida, efectiva y equivalente. El término dosis efectiva se refiere a la dosis promedio en todo el cuerpo. La dosis efectiva toma en cuenta la sensibilidad relativa de los diversos tejidos expuestos. Aún más, permite cuantificar el riesgo y compararlo con fuentes más comunes de exposición que van desde la radiación de fondo natural hasta los procedimientos radiográficos con fines médicos. Debido a que los distintos tejidos y órganos tienen una sensibilidad distinta a la radiación, el riesgo relacionado con la radiación en las Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 25 diferentes partes del cuerpo, proveniente de un procedimiento de rayos X varía. Se entiende por dosis absorbida la energía de radiación absorbida que recibe el material atravesado por unidad de masa y se expresa en Grays (GY) esta dosis es independiente del tipo de radiación. Silva MA, 2008 Tabla 1. El Sievert es la unidad de dosis efectiva, definida por el International Commission Radi l ical r tecti n 1 ( R 1 ) e se tili a para eval ar l s e ect s de las radiaci nes i ni antes s bre l s seres viv s. sta nidad tiene en c enta la ener a dep sitada p r la radiación, medida en Gray (1 Gy = 1 J/kg, julio partido por kg) La unidad científica de medición de la dosis de radiación, comúnmente llamada dosis efectiva, es el milisievert (mSv). Otras unidades de radiación son el rad, el rem, el roentgen y el gray. La Comisión Internación de protección Radiológica (ICRP ) es la que define los niveles aceptables de radiación. El daño biológico secundario a al radiación no solo depende de la radiación absorbida sino de la longitud de onda de la radiación, por lo que para poder valorar este daño se debe calcular la dosis equivalente a partir de la absorbida. En 1976 la IRCP unificó el concepto de dosis efectiva equivalente (HE). La dosis equivalente es por tanto la resultante de ponderar la dosis media en un tejido u órgano, siendo ésta la que se emplea para comparar los efectos de los diferentes tipos de radiación en los tejidos u órganos se calcula en sievert y normalmente se expresa en milisievert (mSv). Las comparaciones de la dosis efectivas pueden realizarse de acuerdo a la radiación natural de fondo. Es difícil establecer una correcta comparación de la dosis de radiación de CBCT con el TC debido a las diferentes unidades de dosis de radiación en la que pueden expresarse y a los múltiples factores de cada exploración y aparato; la naturaleza de los rayos X (si es continuo o pulsátil), el grado de rotación de la fuente de rayos X y el detector, el tamaño de la FOV, la cantidad y el tipo de la filtración del haz y los parámetros de exposición como son el kilovoltage (kVp) y los miliamperios (mA) , y el tamaño del vóxel . Algunos de éstos factores son susceptibles de ser Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 26 modificados particularmente por el operador y otros están predefinidos. Todos estos factores pueden variar la dosis de radiación. (Amir Hosein Kiarudi, 2015). Tabla 4. Si limitamos el volumen de la imagen o campo de visión, en inglés, field of view (FOV), puede obtenerse una resolución de voxels isotrópica por debajo de las 100µm. Habrá que valorar según le caso clínico ; si no necesitan detalle exhaustivo de las estructuras pero sí requieren una representación detallada de una parte significativa de la cara, como en ortodoncia o en la reconstrucción para implantes, podrían beneficiarse de un escáner CBCT de moderado a gran FOV. Normalmente, como ha quedado explicado antes, a mayor FOV, más extensa la imagen a estudiar, mayor exposición de radiación al paciente y menor resolución de las imágenes resultantes. Al contrario, existen pacientes que precisan imagen de una pequeña parte del complejo orofacial, son más apropiadas para un sistema CBCT de limitado FOV, por ejemplo, para el diagnóstico de alteraciones dentales. En estos casos, un sistema limitado de FOV nos proporciona una imagen de una pequeña parte de la cara, con menor radiación y elabora una imagen de mayor resolución. Por ello los parámetros de CBCT deberían seleccionarse con el fin de obtener la mejor resolución posible y no sólo limitar la exposición a la radiación del paciente sino, lo más importante, aportar un detallado diagnóstico para las aplicaciones en cada caso. (Scarfe WC, 2008); (Farman AG, 2009). Como veremos posteriormente en la aportación personal, es de gran importancia protocolizar de forma racional las indicaciones de las pruebas radiológicas ya que hay que evitar que se realicen de forma injustificada. Esto resulta especialmente grave conociendo que como efecto secundario en los órganos mas radiosensibles la consecuencia puede ser el desarrollo de cáncer. Existen multitud de factores que han contribuido al aumento progresivo de la demanda de pruebas de imagen, entre otras, podemos destacar: el desarrollo de la imagen digital, los cambios en los conocimientos y las actitudes de la población, la concatenación de pruebas resultante de una mayor frecuencia de hallazgos incidentales, el uso de las pruebas de imagen como monitor de determinados tratamientos, la mayor disponibilidad de estas técnicas, incluso ya en las propias Clínicas dentales, etc. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 27 El aumento de la demanda por parte de los propios pacientes junto a la facilidad de la oferta, conlleva inevitablemente una mayor frecuentación de las técnicas más modernas con el correspondiente menor uso de las convencionales que en algunos casos pueden ser, además de menos peligrosas, igual de efectiva que las últimas innovaciones. La alarmante iatrogenia, asociada a las radiaciones ionizantes, nos obliga a apreciar como un valor a tener muy en cuenta el buscar siempre la técnica más efectiva con el menor riesgo posible evitando siempre-dentro de lo posible-los efectos adversos.(N. Zamora Martínez, 2011). Los efectos adversos de las radiaciones en los tejidos es conocida, existen multitud de estudios que fundamente que demuestran una asociación entre las radiaciones y el cáncer , especialmente en órganos radiosensibles como el tiroides y la mama. El mayor afectado en el CBCT, es la glándula salivar. (Chau AC, 2009). Además, la radiación puede producir mutaciones genéticas y discapacidades intelectuales o del desarrollo en niños que fueron expuestos a radiación in útero, y un aumento de la incidencia de enfermedades cardiovasculares. También se han estudiado los posibles efectos directos de la radiación como lesiones cutáneas, desarrollo de cataratas y pérdida de cabello. Las radiaciones son espacialmente dañinas en la etapa uterina y en los primeros 100 días de vida con respecto al cáncer, además de posible teratogenia (retraso del crecimiento, deteriormente cognitivo y daño al sistema nervioso central). Durante el embarazo existe mayor radiosensibilidad del tejido mamario lo cual puede hacer que aumenten sus efectos nocivos. Por tanto su uso solo estará justificado en casos excepcionales. Tabla 2. Existe también una normativa extensa sobre las instalaciones que obliga a la señalización de las áreas productoras de Rayos X, diferenciando de éste modo distintas zonas; vigilada, controlada, de permanencia limitada, de permanencia reglamentada y de acceso prohibido. Asocia además la posibilidad de que dichas áreas tengas riesgo de contaminación y de irradiación. (Manual general de radioprotección). Imagen 10. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 28 Imagen 10. Señalización de las áreas productoras de Rayos X. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 29 A continuación recogemos algunas tablas muy significativas con expresión de algunas técnicas habituales y de sus dosis de radiación correspondiente. Procedimiento Dosis efectiva media de radiación (mSv) Nombre equivalente de radiografías Radiografía de tórax posteroanterior 0,02 1 Radiografía de cráneo 0,1 5 Mamografía 0,4 20 Radiografía pélvica 0,6 30 Radiografía abdominal 0,7 35 Gammagrafía de perfusión pulmonar 2,0 100 TC cerebral 2,0 100 Urografía intravenosa 3,0 150 Gammagrafía ósea 6,3 315 TC de tórax 7,0 350 TC de abdomen 8,0 400 Enema de bario 8,0 400 Angio-TC pulmonar 15,0 750 Angio-TC coronaria 16,0 800 (A partir de 10mSv el riesgo atribuible a lo largo de la vida es de al menos 1 caso de cáncer por cada 1000 pacientes) Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 30 Procedimento Complicación Risesgo aproximado TC pediátrico Riesgo de cáncer mortal 1/1000 Angio-TC coronario Riesgo de cáncer 1/270 (40 años de edad) Punción lumbar Cefalea post-punción 0-70/100 Cirugía espinal o epidural Paraplejia 7/1.720.000 Faquectomía Endoftalmitis infecciosa 1,28/1000 Broncoscopia Muerte 1-4/10.000 Tabla 1. Procedimientos diagnósticos y dosis de radiación. Davies HE. 2011 GRUPO DE EDAD ( AÑOS) FACTOR DE RIESGO MULTIPLICADO < 10 x 3 1020 x 2 20 -30 x 1.5 3050 x 0.5 5080 x 0.3 80 + Insignificante Tabla 2. Factor de riesgo según la edad. Radiation protection: Cone Ceam CT for dental and maxillofacial radiology . Provisional Guidelines 2009 EL CBCT nos proporciona una visión tridimensional con alta resolución espacial , por lo que nos alejamos de los posibles errores que se planteaban con las radiografías 2D (subestimación de la pérdida ósea y errores en la identificación de puntos de referencia anatómicos ) , baja radiación y bajo coste . Estas ventajas está permitiendo su rápida expansión y desarrollo tecnológico, por lo que su posible aplicación todavía se encuentra en discusión y sus características técnicas están en constante evolución. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 31 Como veremos a continuación, la justificación de nuestro trabajo se fundamenta precisamente en tratar de proponer una Guía de Buenas Prácticas en el manejo de CBCT. En Enero de 2009, la Academia Europea de Radiología Dental y Maxilofacial formulo unos principios básicos para el correcto uso del CBCT: Las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) se recogen en el R.D. 783/2001, de 6/7 por el que se aprueba el Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. En esta normativa se establecen los procedimientos de autorización y de funcionamiento de instalaciones radiactivas. Asimismo se establecen las prescripciones sobre límites de dosis que pueden recibir los profesionales y el público debido al uso de radiaciones ionizantes. Tabla 3. Parte del cuerpo Personal profesionalmente expuesto Estudiantes y personas en formación > 18años Estudiantes y personas en formación 16-18 años Miembros del público Cuerpo entero 504 504 6 1 Cristalino 150 150 50 15 Piel, manos, pies, otros órganos 500 500 150 50 Feto 1 1 - - Tabla 3. Dosis efectivas permitidas (mSv) al año según la legislación española ( RD 783/2001 de 6 julio. BOE nº 178) Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 38 Una vez realizado el estudio se adjunta automáticamente a su historia clínica electrónica, con un sistema regulado de protección de datos del paciente. Como estrategia de discusión hemos utilizado la Guía SEDENTEXT. El proyecto SEDENTEXCT (2008-2011) cuenta con el apoyo del Séptimo Programa Marco de la Comunidad Europea de la Energía Atómica (Euratom) de acciones de investigación y formación en materia nuclear. De dicho proyecto se consensuó la Guía denominada: “Radiati n pr tecti n ne eam r dental and ma ill acial radiology. Evidences Based Guidlines. A report prepared by the sedentext project” . 2011. (www sedentexct.eu) Los resultados del estudio SEDENTEXT se plasmaron en unas tablas de recomendaciones de buenas prácticas avaladas por la Academia Europea de Radiología Dentomaxilofacial (EADMFR por sus siglas en inglés). A la hora de redactar sus recomendaciones se tuvo en cuenta lo siguiente: - El volumen de evidencia. - La aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica. - La validez externa de los resultados presentados para la población diana de la directriz. - La coherencia de los resultados (poniendo en relieve cualquier incoherencia importante). - El impacto clínico (p. ej., las consecuencias en materia de recursos, la relación riesgo/beneficio). Cada recomendación provisional se vinculó, en su caso, a la evidencia de investigación pertinente. Se calificó según una adaptación del sistema de clasificación SIGN (tablas 5 y 6). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 39 Tabla 5.: Los sistemas de clasificación utilizados para niveles de evidencia [adaptados a partir de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2008]. 1++ Metaanálisis/revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios de alta calidad, o ensayos controlados aleatorios (incluyendo estudios in vitro) con un riesgo de sesgo muy bajo. 1+ Metaanálisis/revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios bien efectuados, o ensayos controlados aleatorios (incluyendo estudios in vitro) con un riesgo de sesgo bajo. 1Metaanálisis/revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios, o ensayos controlados aleatorios (incluyendo estudios in vitro) con un alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad; ensayos no aleatorios, estudios de casos o de cohortes de alta calidad, con un riesgo muy bajo de confusión, sesgo o intervención del azar y una probabilidad alta de que la relación sea causal. 2+ Ensayos no aleatorios, estudios de casos y controles o de cohortes bien efectuados, con un riesgo bajo de confusión, sesgo o intervención del azar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal. 2Ensayos no aleatorios, estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo elevado de confusión, sesgo, o intervención del azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal. 3 Estudios no analíticos (p. ej., informes de casos, estudios transversales). 4 Dictamen de un experto. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 40 Tabla 6: Los sistemas de clasificación utilizados para niveles de evidencia [adaptados a partir de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2008]. A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo controlado aleatorizado con una puntuación de 1++ y directamente aplicable a la población diana; o una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios o un cuerpo de evidencias formado principalmente por estudios con una puntuación de 1+, directamente aplicables a la población diana, que demuestren una coherencia global de los resultados. B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios con una puntuación de 2++ y directamente aplicables a la población diana, que demuestren una coherencia global de los resultados; o evidencia extrapolada a partir de estudios con una puntuación de 1++ o 1+. C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios con una puntuación de 2+ y directamente aplicables a la población diana, que demuestren una coherencia global de los resultados; o evidencia extrapolada a partir de estudios con una puntuación de 2++. D Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada a partir de estudios con una puntuación de 2+. GP Buena práctica (a partir de la experiencia clínica de los miembros del equipo encargado de redactar las directrices y del consenso de todas las partes implicadas). En dicho documento se utilizan dos clasificaciones adicionales: Una clasificación de "ED" se aplicará en el caso de la declaración se derive directamente de la Directiva 96/29/Euratom del Consejo del 13 de mayo de 1996 (por la que se establecen las normas básicas relativas a la protección sanitaria de los trabajadores y de la población contra los riesgos que resultan de las radiaciones ionizantes) o de la Directiva 97/43/Euratom del Consejo del 30 junio de 1997 (relativa a la protección de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas). Una clasificación de "BP" se aplicará en el caso de la declaración sea idéntica al o se derive directamente del "Principio Básico" del uso de la tomografía computarizada de haz cónico [de aquí en adelante CBCT] para la radiología dental, según se elaboró por consenso por la Academia Europea de Radiología Dentomaxilofacial (véase el apartado 3 del presente documento). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 41 Advirtiendo que ningún conjunto de directrices es permanente, especialmente cuando se refiere a nuevas tecnologías de rápido desarrollo, como la CBCT por lo que las guías deben ser revisadas periódicamente, al menos cada cinco años. El principio fundamental de la Guía apunta a procurar siempre que el examen con CBCT esté debidamente justificado de forma individual La elección de la CBCT para la radiología dental debe basarse en la prevalencia de enfermedades en el paciente, su tasa de progresión y la precisión diagnóstica de la CBCT para la radiología dental, frente a técnicas tradicionales, para el caso en cuestión. La propia Guía reconoce a través de su panel de expertos la necesidad de ensayos clínicos que proporcionen información sobre eficacias "de alto nivel", particularmente sobre la eficacia del resultado para el paciente (p. ej., la proporción de pacientes que presentan una mejoría en un procedimiento terapéutico clínico llevado a cabo con la CBCT, frente a la proporción de pacientes que la presentan sin la CBCT). Al igual que con cualquier directriz, éstas recomendaciones no pretenden imponer limitaciones rígidas a la práctica clínica, sino constituir un concepto de buena práctica con la que se puede considerar las necesidades del paciente. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 43 8. RESULTADOS Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 45 8.1. Objetivo 1º EXAMINAR Y DESCRIBIR CUALES SON LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Y RELEVANTES DONDE CBCT ES MÁS EFICAZ QUE LA RADIOLOGÍA CONVENCIONAL. Estamos convencidos que CBCT es una modalidad radiológica de gran valor diagnóstico que aporta imágenes tridimensionales precisas y de alta calidad de los elementos óseos en el complejo maxilofacial. Con este sistema, utilizamos una baja dosis de radiación, permitiendo la visualización por planos y en volumen con un nivel de resolución excelente que ofrece detalles suficientes para el análisis preciso. Con su ayuda, la odontología se ha visto muy beneficiada ya que nos facilita el diagnóstico y la toma de decisiones de numerosas patologías. La radiografía tradicional ha sido durante mucho tiempo el sistema habitual con el que el odontólogo fundaba sus diagnósticos y diseñaba sus estrategias terapéuticas a pesar de que la información que proporcionaba era muy incompleta al ser imágenes bidimensionales. La aparición de la imagen tridimensional ha sido fundamental para el avance de la especialidad al permitir manejar una información anatómica exacta de la zona lesionada a estudiar y poder diseñar en consecuencia el tratamiento más apropiado. La llegada del CBCT ha representado una aportación muy efectiva al poner al alcance del odontólogo-incluso en su misma clínica-un recurso diagnóstico que solventa muchas de las limitaciones de la radiología tradicional y de los inconvenientes de los diferentes tipos de TC. Una ventaja muy a tener en cuenta, como luego comentaremos, es la seguridad del paciente en cuanto a la menor dosis de radiación ya que en los casos en que se requiere un análisis 3D, el uso de CBCT la dosis de radiación es significativamente menor en comparación con la recibida con otro tipo de escáner. En comparación con la radiografía convencional, la dosis de radiación CBCT es equivalente a una serie de toda la boca y aproximadamente de tres a siete veces la dosis de un radiografía panorámica dependiendo de la configuración en uso. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 46 Las imágenes que proporcionan los CBCT son de una alta calidad (una resolución submilimétrica) y presentan un coste menor que otras pruebas como la RM y/ o TC multicortes y la gran ventaja-por su menor tamañoes el hecho de poder ser ubicado en la misma clínica odontológica como es nuestro caso. De todos modos, resulta evidente que la indicación de un CBCT debe estar justificada tras la valoración de la historia clínica, exploración y revisión de otras pruebas realizadas con anterioridad. No se debe caer en el pragmatismo poco científico de utilizar este recurso como prueba primera para decidir una acción terapéutica a priori desconocida. El empleo de rutina de los sistemas CBCT como sreening o triaje no está justificado salvo en casos muy excepcionales con patologías muy complejas y abigarradas. Incluso como veremos a continuación, no es necesaria la realización de la CBCT ante todo procedimiento odontológico ya que en algunos casos no es más eficiente su utilización que la radiología convencional y en otros, sus imágenes no tiene una definición completa para valorar los tejidos blandos, siendo para ello la ideal, por ejemplo en el caso de los meniscos en la ATM la Resonancia Magnética. Al contrario, existe un amplio consenso científico para poder ofrecerla con mayor efectividad y eficiencia en casos de cirugía implantológica, extracciones de cordales, valoración de formaciones quísticas, etc como se desarrollará más adelante. En este apartado de nuestra tesis doctoral, hacemos una revisión de aquellas aportaciones más relevantes donde CBCT ha resultado fundamental para un buen diagnostico y tratamiento. Se trata de un análisis descriptivo que no pretende ser más que una muestra de la experiencia personal de la citada Clínica odontológica. Ante la enorme casuística recogida, hemos elegidos una serie de casos paradigmáticos que ilustramos de forma resumida con algunas imágenes y comentamos alguna característica clínica y el juicio personal que ha merecido su utilización. Posteriormente, en el capítulo de discusión, confrontaremos nuestra experiencia con la descrita en diferentes publicaciones, especialmente con las Guías de buenas prácticas publicadas al respecto. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 47 1.- APLICACIÓN EN LA PATOLOGÍA PERIAPICAL Y DEL PERIODONTO El escáner ConeBeam ha demostrado tener, en nuestra experiencia, una gran sensibilidad para detectar lesiones apicales, siendo mucho más efectiva que la conseguida con las radiografías tradicionales y como valor añadido nos permite además cuantificar dicha lesión. Con CBCT hemos podido llegar a identificar lesiones muy pequeñas que anteriormente se escapaban cuando el estudio quedaba limitando a la radiografía convencional 2D y localizar con exactitud su posición. Consideramos que los sistemas CBCT es significativamente más sensible que la radiografía convencional en la detección de la periodontitis apical. La destrucción del hueso periapical asociada a la infección pueden identificarse de forma clara utilizando CBCT antes de su demostración a través de signos radiográficos en medios convencionales. Nuestra experiencia nos confirma que CBCT puede resultar un complemento útil para el diagnóstico de la enfermedad periapical, especialmente cuando los signos y síntomas clínicos y la radiografía convencional no se demuestren concluyentes. Su utilidad en clínica puede ser decisiva para un buen pronóstico ya que la detección temprana de la periodontitis apical conlleva resultados potencialmente mejores para el tratamiento de conducto radicular no quirúrgico. Otra gran ventaja de CBCT frente a las radiografías convencionales es la capacidad para detectar la destrucción ósea asociada con periodontitis apical de forma precoz. El resultado del diagnostico precoz hace posible instaurar el tratamiento inmediato y por tanto mejor pronostico en su evolución. El escáner cone beam nos ha demostrado-en nuestra experienciatener una mayor sensibilidad para detectar lesiones apicales que las radiografías tradicionales. Podemos llegar a ver lesiones muy pequeñas que anteriormente se nos escapaban cuando se basaba el estudio en radiografía convencional. Además nos ofrece una información precisa sobre extensión, forma y localización de estas lesiones, aportándonos una imagen bastante clara de la situación y condición real de estas estructuras que podrían estar relacionadas a distintos tipos de lesiones. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 54 Imagen 18.Imagenes CBCT. Granuloma apical 26 fracturada con abombamiento en el piso del seno maxilar izquierdo (exodoncia y granulectomia). Raíz vestibular 24 fuera de la tabla alveolar. Diseño para prótesis. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 55 2.- APLICACIÓN EN CIRUGÍA ODONTOLÓGICA Y MAXILOFACIAL. A veces es complicado decidir a priori la pertinencia de este método diagnostico en nuestra práctica profesional, pero ante la duda proponemos siempre empezar por las técnicas menos agresivas desde el punto de vista radiológico y en caso necesario, pasar en un segundo estadio al CBCT. En nuestra experiencia, podemos afirmar que CBCT ha conseguido grandes aportaciones en los pacientes susceptibles de cirugía, ya que en estos casos es muy importante poder localizar y determinar la distancia entre las estructuras anatómicas vitales, valorar la calidad ósea y estimar si existe destrucción cortical; además el hecho de poder medir la anchura del hueso alveolar y visualizar su contorno son datos de una gran utilidad para optimizar un abordaje quirúrgico. Nuestros resultados muestran que la realización de CBCT se justifica para la planificación quirúrgica periodontal en los pacientes con enfermedad periodontal severa, como la periodontitis agresiva, y en especial para la planificación quirúrgica regenerativa o mucogingival debido a que estos procedimientos quirúrgicos son costosos y difíciles de planificar. Pero como venimos insistiendo, es importante recordad que las radiografías periapicales son menos costosas y poseen bajas dosis de radiación para el paciente por lo que deben indicarse en los casos más simples. En nuestra experiencia, CBCT en general han demostrados mayor efectividad en la identificación de un abordaje quirúrgico alternativo menos invasivo, y por lo tanto en principio mucho más aceptable a la hora de elegirlo. Esto se consigue gracias a la gran exactitud geométrica que nos otorgan estos tipos de escáneres, lo que resulta muy beneficioso en el post-operatorio, ya que tenemos que deducir que resultara menos traumático y de una recuperación mucho más rápida. Nuestra experiencia confirma que los sistemas CBCT nos aportan una idea muy aproximada del volumen de hueso alveolar y de la arquitectura favorable para la reconstrucción protésica al proporcionarnos imágenes de alta resolución de gran utilidad diagnóstica y terapéutica. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 56 Implantología Los sistemas CBCT se han convertido prácticamente en una herramienta imprescindible en el desarrollo de la implantología. Algunos de sus beneficios reconocidos son los siguientes: localizar y determinar la distancia a las estructuras anatómicas vitales; valorar la calidad ósea y si existe destrucción cortical; medirla anchura del hueso alveolar y visualizar su contorno; determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno; seleccionar el tamaño y el modelo de implante adecuado; optimizar la localización del implante y su angulación, etc. La experiencia demuestra que un posicionamiento incorrecto del implante nos llevaría a resultados antiestéticos y con un elevado porcentaje de complicaciones, con posibilidad de secuelas del tipo parestesias persistentes (en caso de contacto con el nervio mandibular). La mandíbula contiene en su interior al CAI ( conducto alveolar inferior) por el cual transita el nervio dentario inferior o alveolar inferior (NAI), que es la rama más larga de V3 trigémino, éste nace en la cara medial de la rama de la mandíbula en el foramen mandibular, protegido por la língula, y luego desciende por el tejido esponjoso del hueso en sentido anteroinferior, apical a los dientes inferiores y progresivamente más vestibular en su recorrido, siguiendo una curva de concavidad anterosuperior y finalizando en el agujero mentoniano. Las imágenes de la CBCT, son una ayuda diagnóstica altamente sensible para la ubicación de la posición y trayectoria del CAI, siendo su conocimiento de vital importancia para disminuir el riego de trauma al NAI en los diferentes procedimientos invasivos mandibulares. Estamos convencidos tal como proponen algunos autores (Domínguez J, 2010.) (Suazo I, 2007.) que las medidas espaciales obtenidas del CAI son de gran utilidad al momento de una planificar quirúrgica en casos de osteotomías sagitales de rama en cirugía ortognática. Para nosotros, CBCT ha sido muy útil para planificar la localización de un implante y su angulación exacta para la cirugía guiada. Las imágenes que aporta, nos permiten determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno y para seleccionar el tamaño y el modelo de implante más adecuado. Hay que tener en cuenta un hecho muy importante, y es que un posicionamiento incorrecto del implante nos llevaría a resultados antiestéticos y con un elevado porcentaje de complicaciones que serán siempre menores cuando se acorte el tiempo quirúrgico. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 57 Con el apoyo de CBCT, una vez que tenemos el diagnostico y se plantea el tratamiento podemos realizar simulaciones, medidas y navegaciones con volúmenes reales. Dato importantísimo para la correcta colocación de implantes y fundamental para el propio paciente que podrá ver en imágenes su propio proceso evolutivo. Imagen 19. Visor SIRONA. Conducto Alveolar Inferior en tres planos. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 58 Imagen 20. A. Ubicación del foramen mental trazando una línea imaginaria que pasa por el punto de contacto de los premolares y otras dos por el eje axial de estos, dando así la ubicación del foramen mental. En este caso detrás del punto de contacto. B. Imagen tridimensional del mismo caso En nuestra experiencia, proponemos CBCT como estrategia recomendable para planificar cualquier cirugía ya que al ofrecernos imágenes tridimensionales podemos identificar con claridad las relaciones anatómicas entre los distintos elementos implicados en nuestra intervención para no seccionar estructuras vásculo-nerviosas que puedan condicionar secuelas para el paciente y complicaciones iatrogénicas. Es importante planear y planificar correctamente la cirugía, incluyendo la vía de entrada y la metodología a realizar y atender a posibles complicaciones durante el proceso. Para ello las imágenes obtenidas en CBCT ayudan de forma inestimable a valorar los planos de clivaje con las estructuras circundantes siendo también de gran utilidad su aportación a la hora de evaluar posibles anomalías o variaciones anatómicas que nos ayudan individualizar el plan quirúrgico. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 59 Los sistemas CBCT en definitiva, mejoran la gestión de cada caso clínico con el análisis exhaustivo de su problema y reduciendo el potencial daño iatrogénico de cualquier intervención. La detallada exploración previa a la intervención nos permite también identificar aquellos casos que tengamos que aceptar como excluidos por no ser apropiados, reduciendo de este modo, muchas complicaciones quirúrgicas de mal pronóstico. Como ha quedado dicho, el CBCT nos aporta una idea muy aproximada del volumen de hueso alveolar y de la arquitectura favorable para la reconstrucción protésica. Nos proporciona imágenes de alta resolución que pueden ser utilizados para recoger información de diagnóstico cuantitativo de la salud ósea periodontal. Las imágenes 3D son ideales para la evaluación de los defectos intraóseos de modo prequirúrgico, los cuales son la principal causa de aflojamiento y perdida de los dientes y para la evaluación del tratamiento a nivel postquirúrgico. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 60 Imagen 21. TC volumétrico pre y postquirúrgico. Planificación guiada de la cirugía con navegación y simulación con medidas reales (1:1).Imágenes del estudio panorámico, CBCT y tridimensional volumétrico. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 61 Imagen 22. Reconstruccion en 3D. Simulación prequirurgica con volumenes reales.Imagenes de simulación prequirúrgica con medidas reales para una correcta planificación. Reabsorción radicular . Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 62 Imagen 23. Reconstrucciones 3D. Implantes cigomáticos a doble plano en lecho de exodoncia 23 incluido. Imagen 24. En éste ejemplo se observa enfermedad periodontal terminal superior e inferior que precisa poliexodoncia total superior e inferior, legrado, regularización alveolar y colocación de implantes bajo anestesia general. Se realiza CBCT con el que se valora la baja calidad ósea , con múltiples áreas radiolucentes. Nos ayuda a evaluar las zonas donde se realiza legrado y navegación tridimensional sobre las piezas a sustituir. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 63 Imagen 25 . Plano axial y coronal. Control postquirúrgico. Correcta colocación. Paciente 26 . Reconstrucción volumétrica en 3D. Valoración postquirúrgica de la tornilleria. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 70 convencional en el análisis de los defectos periodontales, bucales o linguales, aunque con la salvedad de que en lo que respecta al hueso interproximal se encuentran muy parejos. El CBCT, permite obtener un diagnóstico más fácil completo y un plan de tratamiento más preciso con posibilidad de individualizar cada caso, entre otras presenta las siguientes ventajas: Aporta un análisis cefalométrico tridimensional con una gran reproducibilidad tanto intra como inter-observador y permite la determinación volumen, forma y posición de los huesos aportando una información muy valiosa para la colocación y angulación de los microtornillos entre las raíces cuando estos sean necesarios, identificando localizaciones más seguras con una menor dosis de radiación. No olvidemos que CBCT, determina el grosor y la forma del hueso en general y nos permite planificar el procedimiento terapéutico y el seguimiento del mismo ( por ejemplo colocación de microimplantes o la expansión maxilar rápida...) aportando información precisa sobre mediciones de los órganos dentarios y en base a la manipulación de la densidad de los tejidos se puede mostrar al paciente la ubicación de los dientes en mal posición y su relación con los demás órganos. Todo ello valorando el inconveniente-muy a tener en cuenta-cuando es la población infantil la subsidiaria de estos tratamientos. Una ventaja destacable es la posibilidad de construir modelos virtuales de pacientes candidatos a tratamiento ortodóntico; que nos sirve para presentarle al paciente el procedimiento a realizar de forma clara con la posibilidad de explicarle con imágenes más fáciles de comprender. 5.- CARIES Y DESTRUCCION A nuestro juicio el uso de CBCT no está justificado como estrategia diagnostica de rutina, quedando limitada su recomendación a casos muy excepcionales, a pesar de que existen algunas controversias, pensamos que las imágenes obtenidas por CBCT aunque aportan mucha más información no están justificadas su empleo para su uso rutinario ya que no existe ningún estudio epidemiológico bien fundado Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 71 que haya demostrado una mayor efectividad y eficiencia, de los CBCT frente a la radiografía convencional en lo que a caries se refiere. Estamos convencidos que la diferencia entre las distintas opiniones recogidas en las diferentes reseñas bibliográficas se explica por el diseño de los diferentes trabajos. Los que se postulan como más favorables, son aquellos que enfocan sus resultados a determinados tipos de caries en los que la CBCT puede ser muy “e ica ” para s diagnóstico y al contario, cuando los trabajos se orientan de forma com nitaria acia el dia nóstic del ampli c ncept de caries la “e ectividad” de CBCT es similar a la que aporta la radiografía convencional resultando finalmente n ac nsejable de rma r tinaria p r ra nes bvias de “e iciencia” (c stebeneficio) y radiación. Imagen 31. Estudio tomográfico. CBCT con reconstrucción volumétrica. Severa destrucción de la pieza dental 16 distal en relación con caries (hallazgo casual). Reconstrucción en 3D. Restos radiculares en pieza 47. Medida desde la base del hueso hasta el límite para la colocación de implante considerando la distancia de seguridad al nervio dentario inferior . Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 72 6.- ARTICULACIÓN TEMPOROMAXILAR (ATM) Evaluar radiográficamente la ATM siempre ha sido difícil por la superposición de estructuras. La tecnología de haz cónico mejora enormemente esto y por lo tanto el diagnóstico de algunas patología al disponer importantes ventajas: Nos permite analizar la anatomía condilar sin superposición ni distorsión de la imagen. -Obtenemos una imagen real1:1 de las estructuras condilares, los que nos da una valiosa información para nuestros análisis epidemiológicos. A pesar de esto, debemos señalar que la técnica de elección para el estudio de la ATM es la resonancia magnética (RM). Es tan sensible que puede registrar leves irregularidades, que podrían significar el inicio de una posible enfermedad degenerativa. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 73 8.2. Objetivo 2º EXAMINAR Y DESCRIBIR LOS HALLAZGOS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES Y/O RELEVANTES DESCONOCIDOS POR EL PACIENTE. Las pruebas radiológicas aportan gran información y son herramienta muy útil en el apoyo o confirmación del diagnóstico. No obstante en otras ocasiones, nos aporta información no conocida y encontrada de forma casual. ntendem s p r “incidental ma” na lesión e se desc bre p r cas alidad en na prueba de imagen ( ecografía, TC, RM...) durante el estudio de una situación clínica no relacionada . En muchos casos estos hallazgos casuales o incidentales no son clínicamente significativos, pero en ocasiones permiten resolver el problema detectado de forma precoz, incluso antes de dar sintomatología manifiesta al paciente. De este modo, convertimos esta técnica en una auténtica estrategia de prevención secundaria facilitando el tratamiento precoz del hallazgo, mejorando siempre su pronóstico y por consiguiente su efectividad y su eficiencia. Hemos seleccionado por consenso, los 10 hallazgos más relevantes que a nuestro juicio representan mayor interés sanitario bien por su frecuencia o por su excepcionalidad y trascendencia clínica. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 74 1.- PATOLOGIA SINUSAL. Sinusopatía de causa no dentaria Imagen 32. Plano coronal. Ocupación completa por material densidad partes blandas del seno maxilar derecho e infundíbulo y parcial del seno maxilar izquierdo con reabsorción ósea de cornetes. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 75 a. b. Imagen 33 .a y b. Plano coronal y axial. Nivel hidroaéreo con material densidad partes blandas del seno maxilar derecho . Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 76 Imagen 34 . Plano coronal. Nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo. Engrosamiento de la mucosa de revestimiento del seno maxilar derecho. Hipertrofia mucosa de cornetes. Sinusopatia de origen dentario . Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 77 Imagen 35. Ocupación por material densidad partes blandas del seno maxilar derecho. a. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 78 b. c. Imagen 36, a, b, c. Ocupación por material densidad partes blandas del seno maxilar derecho en paciente con implante cigomático. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 79 Imagen 37 .Plano sagital. Imagen polipodea con densidad partes blandas en el seno maxilar en relación con quiste de retención mucoso en paciente con canino incluido. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 86 3.- RONCADORA. COLAPSO OROFARINGEO. Imagen 42. Plano sagital. Aumento de partes blandas, a nivel de orofaringe con estenosis retrouvular que estrecha la luz aérea. (En bipedestación) Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 87 4.- CUERPO EXTRAÑO SINUSAL a. Plano coronal. b. Reconstrucción volumétrica en 3D. Imagen 43. a, b. Material de alta densidad, localizado en infundíbulo derecho compatible con restos de cuerpo extraño (perdigón). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 88 5.-CAMBIOS ARTROSICOS EN ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM) La primera prueba a realizar para la valoracion de ATM seria la radiografia convencional, no obstante la superposición de estructuras en ocasiones pueden dejar dudas sobre el diagnostico. El " gold estándar " para su correcta valoración seria la RM dinámica bocaabiertaboca cerrada), con la que podemos valorar pequeños cambios artrosicos o degeneraciones y luxaciones del menisco. La tecnología del haz cónico nos brinda la capacidad de valorar lesiones degenerativas, sin las dificultades de la superposición de la radiografia aunque su uso rutinario para la evaluación de la ATM no está justificado en la actualidad. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 89 Imagen 44. a. Plano coronal. Cambios degenerativos en la articulación ATM , con disminución del espacio articular , esclerosis subcondral y aplanamiento del cóndilo. Imagen 44 .b . Plano sagital. En la imagen sagital de éste mismo paciente se identifica disminución del calibre de la vía aérea. Paciente probablemente roncador. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 90 6.-RESTOS DE ALMAGAMA DE PLATA Paciente que acude para valoración de posibles tratamientos. El paciente no aporta informes previos de tratamientos anteriores. Realizamos CBCT identificando restos de exodoncia . Imagen 45. a. Material de alta densidad a nivel de C3 en relación con restos de amalgama de plata. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 91 7.- SIALODENITIS Dentro de las desventajas del CBCT, se nos presenta la valoración de las partes blandas. Exponemos un caso clínico de un paciente con cálculos en el conducto salivar de la glándula parótida. En este caso, al ser litiasis calcificadas nos sirve de gran ayuda el CBCT para su diagnostico. Fue un hallazgo incidental en paciente con dolor resistente a tratamiento. Imagen 46.a. Plano axial. Litiasis cálcicas en el trayecto del conducto de Stenon de la glándula parótida derecha en relación con sialolitiasis. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 92 Imagen 46. b. Reconstrucción volumétrica en 3D Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 93 Objetivo 3º 8.3. PROPONER UN PROTOCOLO PARA LA OPTIMIZACIÓN DIAGNÓSTICA DE ESTA TÉCNICA EN CLÍNICA ODONTOLÓGICA. Como se ha visto en el apartado correspondiente al objetivo primero, gran parte de la investigación actual se orienta a evaluar las evidencias científicas para la aplicación correcta de CBCT. Junto a ello, también resulta prioritario, fundamentar unas recomendaciones prácticas para su utilización en una clínica odontológica. La experiencia de 25 años en la Clínica Cuevas Queipo, nos permite proponer una serie de directrices como fundamento de garantía de calidad y optimización de estrategias. Con ello queremos cumplir dos objetivos que trataremos de sistematizar a continuación. El primero es abordar los aspectos deontológicos que deben estar presente siempre en cualquiera de nuestras actuaciones sanitarias y en segundo lugar facilitar de una forma sencilla al odontólogo, una sistematización de estudio de las diferentes proyecciones radiológicas y conseguir de este modo una mejor explotación de los hallazgos radiológicos. Además nos proponemos también establecer algunas recomendaciones básicas para el manejo del aparataje insistiendo de forma especial en las cuestiones de seguridad del paciente y del personal. ASPECTOS DEONTOLÓGICOS. Una de las quejas más frecuentes de los pacientes en la asistencia sanitaria tiene relación con una supuesta deshumanización de la Medicina. La razón más frecuente suele ser que la excesiva tecnificación diagnostica y la perdida de la relación médico paciente. Estamos convencidos que ninguna tecnología por muy avanzada que nos parezca puede sustituir la necesaria confianza que debe presidir la relación con nuestro paciente. En su actividad profesional, el odontólogo debe transmitir la certeza de que se cuenta con el paciente para decidir si acepta o no, la exploración radiológica que se le propone. Se debe superar cualquier atisbo de paternalismo trasnochado Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 94 aunque bien intencionado, en el que el odontólogo procede a indicar una exploración sin la correspondiente conformidad del paciente. Las actuales directrices deontológicas reconocen al paciente el derecho a ser informado lo que obliga al profesional a prestar al paciente todo el tiempo que éste precise. A veces una información deficiente crea en la población falsas expectativas ya que el paciente puede tener la idea de que la odontología con sus nuevas técnicas, lo puede todo y no están preparados para admitir que se puede fracasar sin que nadie tenga la culpa. Los pacientes tienen por tanto derecho a recibir de forma comprensible toda la información necesaria, suficiente y relevante para tomar la decisión final, especialmente en lo referente a los riesgos, complicaciones y expectativas de curación. Para ello es conveniente disponer en la Clínica algunas imágenes de algún caso parecido al de nuestro paciente sobre el que se pueda explicar de forma objetiva el beneficio de la indicación de la exploración con el CBCT. Nuestra experiencia nos permite recomendar que se dedique todo el tiempo que sea necesario para explicar las razones técnicas que justifican la recomendación del CBCT, aclarando sus ventajas sobre otras estrategias diagnosticas más conocidas como es la ortopantomografía, la radiografía intrabucal, etc. Como hemos comentado en el primer objetivo, el odontólogo antes de exponer al paciente a la CBCT, debe revisar toda la información clínica disponible y analizar las imágenes anteriores (si se disponen), asumiendo como principio general, que solo está justificado su realización cuando la radiología convencional no es capaz de aportarnos un diagnostico certero. La decisión finalcomo ocurre siempre en la asistencia sanitariaes del paciente que nos dará su consentimiento una vez que haya sido informado de forma apropiada como indica el capítulo IV de la Ley 41/2002 (Ley de autonomía del paciente ) “ l c nsentimient ser verbal p r re la eneral. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgo o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa s bre la sal d del paciente”. N s parece m acertada la rma en e el ódi de Deontología Médica (CDM) (Código de Deontología Médica y Guía de Ética Médica. 2011). En su artículo 1 .1 e plicita “ l m dic respetar el derec del Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 95 paciente decidir libremente, después de recibir la información adecuada, sobre las opciones clínicas disponibles. Es un deber del médico respetar el derecho del paciente a estar informado. inalmente el art c l 1 . del dice “ l m dic respetar el rec a del paciente total o parcial a una prueba diagnóstica o a un tratamiento. Deberá informarle de manera comprensible y precisa de las consecuencias que pueden derivarse de persistir en su negativa, dejando constancia de ello en su historia cl nica”. A nosotros nos parece prudente, reflejar en su historia clínica la aceptación al menos verbal del consentimiento informado, como un elemento más a tener presente. Al referirnos al ámbito privado de la sanidad, se debe dejar muy claro cualquier conflicto de intereses y evitar toda sombra de mercantilismo. Por ello, es necesario hacer un presupuesto cerrado sobre el precio de la exploración que se propone, explicitando que esa misma técnica o similar se puede hacer fuera de nuestra Clínica con la certeza de que libremente el paciente pueda decidir el lugar que más le interese. ASPECTOS TÉCNICOS. Dado que en la mayoría de clínicas dentales no existe la figura de radiólogo al frente del diagnostico radiológico, es fundamental que el odontólogo adquiera unos principios fundamentales para su correcta interpretación. Por ello dentro de las funciones del odontólogo deben estar las correspondientes al radiodiagnóstico, al ser el responsable del proceso de imagen y de que se cumplan los requisitos de calidad de las distintas pruebas, asumiendo las responsabilidades correspondientes. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 102 Imagen 48. b. Visor del programa. Opciones de tres planos y en volumen 3 D. Simulación prequirúrgica. Medidas y angulaciones exactas. Imagen 48 c. Visor del programa. Imagen topografica del estudio. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 103 2.3Interpretación radiológica Estamos convencidos que para la optimización diagnostica de los sistemas CBCT, es necesario que todo el personal facultativo y técnico reciba una formación teórica y práctica adecuada en relación con practicas radiológicas y las competencias pertinentes en protección radiológica. Los frecuentes avances técnicos que CBCT presenta, obligan a una formación continuada, especialmente rigurosa para los facultativos que dispongan de aparataje propio en sus Clínicas. Por ello, proponemos que todo el personal responsable se someta a un periodo adicional de entrenamiento teórico y práctico validado por una institución académica, (Sociedades científicas, Universidad, etc.). En nuestra clínica, la evaluación clínica ("el informe radiológico") de imágenes dentoalveolares CBCT de dientes, con sus estructuras de soporte, el hueso mandibular y maxilar superior hasta el suelo de la nariz lo hace con pericia un dentista debidamente formado en radiología oral, aunque, en nuestra opinión, la evaluación clínica ( " el informe radiológico ") de pequeñas áreas de interés que no sean dento-alveolar (por ejemplo el hueso temporal, clivus, vía aerea...) y de todas las imágenes cráneo faciales realizadas con CBCT (áreas de interés que se extiendan más allá de los dientes, sus estructuras de soporte, el hueso mandibular, incluyendo la articulación temporomandibular y hueso maxilar superior hasta el suelo de la nariz), debe ser consultado con un especialista en Radiología que puede servir de consultor puntual. Por ello, nosotros proponemos que exista un radiólogo consultor para resolver cualquier duda de interpretación al que se le pueda hacer una consulta enviándole la imagen "on line". Para ello lo fundamental es conocer e identificar correctamente la anatomía básica. Como tutorial recomendamos la web: Anatomía Multiplanar CorrelacionadaTC Cone Beam . http://www.marcilan.com/es/anatomy-2/mpr-reformacion-multiplanar/ Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 104 Imagen 49 .Proyección coronal. A. Orbitas, B. Seno maxilar, C. Ocupación del seno maxilar izquierdo , D. Cornetes, E. Septum nasal, F. Hueso maxilar (apófisis alveolar), G. Celdillas etmoidales, , H. Hueso cigomático. I.Mandibula (cuerpo), J. Músculo temporal, K. Músculo masetero, L. Lengua C A F B G E I D H J K L Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 105 Imagen 50. Proyección sagital. A. Mandíbula. B. Hueso maxilar. C. Apófisis odontoides. D. Cuerpo vertebral C2. E. Apófisis espinosa. F. Vía aérea. G. Clivus. H. Seno esfenoidal. I. Valécula epiglótica. J. Paladar duro. K. Hueso nasal. L. Seno frontal. M. Lengua A B J H D C F I K E M G L Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 106 Imagen 51. Proyección axial. A. Hueso cigomático, B. Ala mayor del esfenoides, C. Seno maxilar, D. Celdillas mastoideas, E. Seno esfenoidal. F. Partes blandas ( musculatura y grasa). En relación con el punto anterior , además de la anatomía es necesario valorar los planos de clivaje graso normales. Esto quiere decir que ante una lesión tumoral, infecciosa o inflamatoria podemos determinar si existe contacto o con invasión con estructuras contiguas. Imagen 51.Tomado de http://www.marcilan.com/es/anatomy-2/mpr-reformacionmultiplanar/ C A E I B D Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 107 DISCUSIÓN Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 109 9.1 DISCUSIÓN AL PRIMER OBJETIVO Como se ha comentado en la primera parte de esta tesis, en 1998 Mozzo et al, fruto de la búsqueda de nuevas técnicas, buscando una alternativa a la TC, introdujeron los sitemas CBCT aportando imágenes de excelente calidad para los elementos óseos, con menores dosis de exposición para el paciente y menores costes. (Miles A.2008) Estamos de acuerdo tal como preconizan algunos autores (Lenguas, A.L, 2010.) que el CBCT es: 1. Es la prueba diagnóstica más prometedora en el campo de la odontología. 2. Proporciona, en un solo disparo, de entre 10-20 segundos ( en nuestro aparato 14 sg), todas las imágenes radiográficas necesarias para el odontólogo o el cirujano maxilofacial, con buena resolución en 3D. Además, como el estudio es escala 1:1 y tiene una definición absoluta podemos realizar mediciones exactas de cara al tratamiento. 3. Con una exploración se pueden obtener todos los datos necesarios para un odontólogo que se obtenían de rutina por ortopantomografias, telerradiografias lateral y frontal de cráneo ( aunque CBCT no sustituye siempre a dichas pruebas sino que complementa en los casos necesarios). 4. Se pueden adquirir otras imágenes que se obtenían en exploraciones periapicales, telerradiografías basales de cráneo o imágenes de vías aéreas. 5. Puesto que adquiere todo el volumen y las imágenes son obtenidas en el post-procesado, podemos disminuir los artefactos producidos por los movimientos involuntarios (respiración) o la mala posición del paciente durante la exploración. 6. Es posible planificar el protocolo de adquisición, según la edad ( con menor FOV en el casos de los más jóvenes) o según la lesión a estudiar (centrando el estudio en la zona concreta que nos interese), y así disminuir aún más las dosis. 7. La radiología convencional aporta información muy útil y es necesaria en la mayoría de procedimientos odontológico. Los sistemas CBCT no sustituye en la generalidad de los casos a la radiografía convencional. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 110 8. La tomografia cone beam está abriendo cada vez más su campo y en la actualidad se utiliza fundamentalmente en Odontología y Cirugía maxilofacial así como poco a poco se abren otros caminos hacia la Otorrinolaringología y Neumología. En este capítulo de Discusión nos proponemos revisar y discutir cuales son las patologías más subsidiarias del uso de CBCT, argumentando sus ventajas , inconvenientes y limitaciones. Con esta fundamentación se pueden elaborar protocolos donde la evidencia científica garantice su utilidad y a la vez, permitan en sentido contrario, restringir su uso únicamente en los casos que esté indicado su empleo. Tal como se indicó en la metodología, como estrategia de comparación con nuestro resultados vamos a utilizar la Guía más aceptada por la comunidad científica (Evidences Based Guidlines. A report prepared by the sedentext project. 2011). El Panel de Expertos propone que como en toda exposición a los rayos X, la aplicación de CBCT entraña riesgos para el paciente. Es esencial que cualquier examen de rayos X demuestre un beneficio neto potencial para el mismo, sopesando los potenciales beneficios diagnósticos globales que produce contra el perjuicio individual que puede causar. Por todo lo anterior, se debe tener siempre en cuenta la eficacia, los beneficios y el riesgo de las técnicas alternativas disponibles que tengan el mismo fin, pero que impliquen una exposición a los rayos X menor (o inexistente), hasta el punto de que el la justificación de la técnica ha de constar en la historia clínica del paciente. A fin de poder llevar a cabo el proceso de justificación, es esencial que la elección de CBCT para la radiología dental se base en la historia clínica de cada paciente y en un examen clínico. El uso "rutinario" de la CBCT para la radiología dental en pacientes, basándose en un enfoque generalista en lugar de en la prescripción individual, es inaceptable. Un examen "rutinario" (o "de evaluación") se define como uno en el que se realiza una radiografía, independientemente de la presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 111 El panel de expertos recomienda ( ED BP) que todos los exámenes llevados a cabo con la CBCT han de justificarse de forma individual, demostrando que los beneficios potenciales superan los riesgos. Los exámenes llevados a cabo con la CBCT deben aportar potencialmente nueva información que ayude en la gestión de la asistencia al paciente. Es imprescindible que conste el proceso de justificación para cada paciente en su historia clínica. 1º.- SU UTILIDAD EN LESIONES DEL PERIODONTO La literatura científica sobre los usos periodontales de la CBCT es parca y el Panel de expertos identificó solo dos estudios in vitro apropiados para la revisión sistemática de la precisión diagnóstica, utilizando el análisis ROC (Mol y Balasundaram 2008.) demostraron que un sistema CBCT era superior a las radiografías intrabucales convencionales para el diagnóstico de la presencia de pérdida ósea periodontal en materia esquelética seca. (Noujeim et al. 2009), crearon cavidades óseas interradiculares en mandíbulas y observaron que un sistema CBCT era más preciso en la detección de éstas que la radiografía convencional. Los escáneres CBCT de volumen limitado pueden proporcionar una imagen precisa de los defectos óseos periodontales con una buena precisión dimensional en estudios de laboratorio ( Mol y Balasundaram, 2008), pero el estudio posterior demostró un rendimiento menos impresionante para la CBCT en las regiones anteriores. Es interesante señalar, no obstante, que en un estudio no se observó diferencias significativas en las mediciones lineales entre el sondeo óseo, la radiografía convencional y la CBCT (Misch et al., 2006), aunque no se podían realizar mediciones bucolinguales con la radiografía. Esta ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre las imágenes convencionales y las de la CBCT se observó también en otro estudio de laboratorio (Vandenberghe et al., 2007). En un importante estudio ex vivo, sin embargo, la precisión de medición de la CBCT fue significativamente mayor que la de la radiografía intrabucal cuando se utilizaban imágenes transversales, pero no así cuando se utilizaba una reconstrucción panorámica (Vandenberghe et al., 2008). El mismo estudio demostró que la CBCT era superior a la radiografía intrabucal para las imágenes de defectos como cráteres óseos y lesiones de furcación, reflejando así las opiniones de informes de Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 118 3.- No existen pruebas sólidas para apoyar el uso de la CBCT como método de imagen de "primera línea" para la evaluación de caninos maxilares impactados o dientes supernumerarios en el contexto del diagnóstico de la resorción radicular, pero sí que podía prescribirse cuando la radiografía intrabucal convencional no aportaba una información adecuada. (BP). 4.- Para la evaluación localizada de un diente impactado (incluyendo la consideración de la resorción de un diente adyacente), se debe elegir el menor tamaño del volumen compatible con la situación por la menor dosis de radiación. El uso de unidades de CBCT que solo ofrecen volúmenes grandes (la CBCT craneofacial) requiere una justificación metódica y, por lo general, no se suele recomendar. (BP). 3.- SU UTILIDAD EN ENDODONCIA El Panel de expertos del SEDENTEXT PROJECT. 2011, propone que las imágenes para la terapéutica endodóntica convencional depende fundamentalmente de la radiografía intrabucal. En los dientes multirradiculares y casos más complejos (p. ej., supuestas perforaciones radiculares; resorciones y sistemas utilizan las radiografías intrabucales a diferentes ángulos de haz para obtener una gama de perspectivas y permitir la localización adecuada. Las imágenes tridimensionales obtenidas a partir de la CBCT parecen aportar un nuevo método valioso de obtención de imágenes de los sistemas de canales radiculares, y existen varias revisiones no sistemáticas en la literatura que ofrecen una perspectiva favorable (Cotton et al., 2007; Patel et al., 2007). La endodoncia requiere, sin embargo, imágenes con gran detalle y es importante recordar que los sistemas de CBCT dental disponibles ofrecen resoluciones muy por debajo (aproximadamente una orden de magnitud) de aquellas de la radiografía intrabucal moderna. Además, puesto que el tratamiento endodóntico es un procedimiento de un solo diente, los sistemas de CBCT incapaces de reducir el campo de visión a unas dimensiones adecuadas expondrán otras áreas a la radiación sin beneficio alguno para el paciente. Varios estudios clínicos descriptivos (Neelakantan et al., 2010a; Zhang et al., 2011) y dos estudios de laboratorio ( Neelakantan et al., 2010b) han utilizado la CBCT para captar imágenes de la anatomía de canales radiculares en poblaciones de pacientes. Todos concluyeron Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 119 que la CBCT tenía un papel que desempeñar en la identificación de sistemas de canales radiculares, particularmente en la de la presencia/ausencia de un segundo canal mesiobucal (MB2) en los primeros molares maxilares. Diversos autores han publicado propuestas de utilización de CBCT en determinados casos: Para la contribución a la gestión de dens invaginatus y anatomía pulpar aberrante (Maini et al., 2008 y Walter et al., 2008). La identificación de canales accesorios (Patel et al., 2007) y como contribución a la planificación endodóntica quirúrgica (Patel y Dawood, 2007) El panel de expertos afirma que: 1.- CBCT no está indicada como método estándar para mostrar la anatomía de canales radiculares. (GP). 2.- El uso de escáneres CBCT de volumen limitado y alta resolución puede estar indicado en determinados casos en los que la información aportada por las radiografías intrabucales convencionales sobre la anatomía de canales radiculares sea equívoca o inadecuada para la planificación del tratamiento, muy probablemente en dientes multirradiculares. (GP) 4.- EN ORTODONCIA Como ha quedado dicho, parece estar justificado con evidencia científica irrefutable el uso de CBCT para evaluar con precisión la detección de cambios óseos, aportando ventajas muy considerable de los CBCT frente a la radiografía al permitir obtener información volumétrica de todas las superficies y aportar mayor información que podría pasar desapercibida en 2D. (Stavropoulos A, 2007) Existen estudios recientes donde se evaluó la reabsorción ósea en los sitios de extracción de un grupo de pacientes en tratamiento de ortodoncia usando CBCT para evaluar la pérdida de soporte periodontal y el hueso después de una extracción dental (Lombardo L, 2013 ) . El Panel de expertos de referencia advierten que algunos clínicos (Kapila et al., 2011; Smith et al., 2011), sobre todo fuera de Europa, utilizan actualmente los escáneres CBCT de gran volumen, que captan imágenes de todo el esqueleto Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 120 facial, como herramienta habitual para la evaluación radiológica relacionada con la ortodoncia. Habida cuenta de las dosis de radiación implicadas y del grupo de edad (mayormente) pediátrico de los pacientes, esta práctica se ha visto envuelta en polémica y requiere una consideración muy crítica. Por lo tanto, el Panel no pudo recomendar la CBCT como método estándar para la planificación del diagnóstico y tratamiento en la práctica de la ortodoncia. Esto está en consonancia con las directrices nacionales dentro de Europa (Isaacson et al., 2008; Haute Autorité de Santé, 2009) y la recomendación de la Asociación Americana de Ortodoncistas (American Association of Orthodontists, 2010). El Panel pudo, no obstante, apreciar el valor potencial de los escáneres CBCT de gran volumen para la evaluación de pacientes con malformaciones craneofaciales complejas que requieren una invención quirúrgica o quirúrgica/ortodóntica combinada a partir de los 16 años como parte de la planificación del procedimiento definitivo. Debe desalentarse la "monitorización" seriada del crecimiento esquelético. El Panel de expertos concluye que CBCT de gran volumen no debe usarse de forma rutinaria en el diagnostico ortodóntico (D). Existen numerosas publicaciones que cuyos autores se postulan a favor de CBTC en diferentes situaciones: En casos del paladar hendido para la posición y localización dental (Bedoya y Park, 2009 y Gracco etal., 2009), en el estudio de la resorción relacionada con los dientes impactados(Liu et al., 2008). También es de utilidad para la medición de las dimensiones óseas para la colocación de mini implantes (Baumgaertel y Hans, 2009). Para una rápida expansión maxilar(Christie et al., 2010). Para estudios decefalometría tridimensional (King et al., 2007) y en casos de necesidad de investigar parestesias asociada con la ortodoncia (Erickson et al., 2003) 5.- EN CARIES DENTAL Existen algunos trabajos que informan que estudios con CBCT aportan una mayor precisión cuando se trataba de evaluar la profundidad de las caries aportando una sensibilidad del doble cuando se trata de lesiones proximales con extensión a la dentina. En otras reseñas bibliográficas se concluye que cuando utilizamos un Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 121 de baj V se btiene na ma r “Sensibilidad” s l para las caries oclusales en comparación con la radiografía convencional. (Estrela C, 2008). Sin embargo hay otros estudios que no encontraron diferencias concluyentes cuando comparan la efectividad en el diagnostico de caries de los CBCT frente a la radiografía convencional, tipo aletas de mordida, intraorales o periapicales . La Guía hace unas consideraciones muy acertadas que coinciden con nuestro criterio. El uso de la CBCT como parte del proceso de detección y diagnóstico de las caries ha sido objeto de varios estudios ya que en la revisión sistemática incluyen siete estudios sobre la detección de caries proximales (Haiter-Neto et al., 2008; Young et al., 2009; Qu et al., 2010; Kayipmaz et al., 2010; Zhang et al., 2011). En cinco de ellos, en los que se utilizó el análisis de la curva (ROC) de la característica operativa del receptor, no se apreció una diferencia significativa en el rendimiento diagnóstico entre los sistema CBCT y la radiografía intrabucal. Los otros dos estudios (Haiter-Neto et al., 2008; Young et al.,2009), en los que se presentaron la sensibilidad y la especificidad en lugar de los valores ROC, detectaron una mayor sensibilidad para la detección de las caries proximales con un sistema CBCT de pequeño volumen y alta resolución, aunque Haiter-Neto et al. (2008) no informaron sobre diferencia alguna en las puntuaciones verdaderas globales entre la imagenología CBCT y la radiográfica convencional. En la revisión sistemática se incluyeron tres estudios sobre la detección de caries oclusales (Haiter-Neto et al.,2008; Young et al.,2009; Kayipmaz et al.,2010). Todos estos estudios presentan datos que indican una mayor sensibilidad para el diagnóstico de caries oclusales, frente a la radiografía convencional. Young et al. (2009) observaron que esto venía acompañado por una pérdida de especificidad, en tanto que Haiter-Neto et al. (2008) no observaron (como en la detección de caries proximales) diferencia alguna en las puntuaciones verdaderas globales. Cualquier deterioro en la especificidad observado con lasimágenes de CBCT puede reflejar radiolucencias artefactuales debajo del esmalte de las cúspides, observadas por Young et al. (2009). Los estudios de Kamboroglu et al. (2010a, 2010b)no se pudieron incluir en la revisión sistemática, puesto que no presentaban datos reconocidos sobre la precisión diagnóstica; su trabajo, no obstante, sugiere que las mediciones de la profundidad de caries oclusales obtenidas con la CBCT tienen una mejor correlación con la histopatología que las imágenes obtenidas con la radiografía intrabucal. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 122 Las pruebas disponibles actualmente sugieren que la CBCT limitada tiene una precisión diagnóstica similar a la de la radiografía convencional para la detección de caries oclusales en los dientes posteriores in vitro. Para la detección de caries oclusales, las observaciones de una mayor sensibilidad con la CBCT sugieren que sería valioso seguir investigando sobre el tema. La representación de la profundidad de la caries podría ser superior (Haiter-Neto et al.,2008; Kamboroglu et al.,2010a). El Panel de expertos concluyó que las pruebas no apoyaban el uso clínico de la CBCT para la detección y el diagnóstico de las caries. Sin embrago, los exámenes con la CBCT realizados para otros fines deben verificarse cuidadosamente para detectar lesiones cariosas que se muestran fortuitamente cuando se lleva a cabo una evaluación clínica o se elabora un informe clínico. En conclusión: La CBCT no está indicada como método para la detección y el diagnóstico de las caries.(CATEGORIA B) 6.-ARTICULACIÓN TEMPOROMAMANDIBULAR (ATM) La gran mayoría de los pacientes que presenten signos y síntomas relacionados con la articulación temporomandibular (ATM) sufre dolores/disfunciones miofasciales o trastornos del menisco. La anormalidad ósea no se presenta en el primero y solo ocasionalmente en el último. En tales casos, las radiografías no aportan información pertinente a la gestión. Cuando es necesario obtener imágenes del menisco, la resonancia magnética (RM) es el método de elección. Otras patologías que se presentan en la ATM incluyen la osteoartrosis y la patologia reumatoide. En ambas condiciones se producen frecuentemente cambios óseos que pueden detectarse en las radiografías convencionales y en imágenes obtenidas con la CBCT. A la hora de justificar el uso de la CBCT, no obstante, el clínico debe considerar si la información obtenida modificará la gestión del paciente. La identificación de erosiones, remodelaciones o deformidades óseas puede ser puramente documental y no tener impacto alguno en la estrategia de tratamiento. Según el Panel de expertos, la evidencia disponible incluyó cuatro estudios sobre la precisión diagnóstica con patrones de referencia válidos (Honda et al., 2006; Honey et al., 2007; Marques et al., 2010) y una selección de series de Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 123 caso/revisiones no sistemáticas ( Honda et al., 2004; Honda y Bjornland, 2006; Lewis et al., 2008; Barghan et al., 2010; Alkhader et al., 2010a; Farronato et al., 2010). También hubo una revisión sistemática sobre la obtención de imágenes de erosiones y osteofitos de la ATM que tenía en cuenta la evidencia procedente de imágenes generadas por la CBCT y una revisión reciente sobre la obtención de imágenes de la ATM (Petersson, 2010). Las imágenes obtenidas con la CBCT proporcionaron una precisión diagnóstica similar a la de la MSCT para las anormalidades óseas condilares (Honda et al., 2006) y una mayor precisión que la radiografía panorámica y la tomografía lineal en la detección de erosiones corticales condilares (Honey et al., 2007) no observaron, sin embargo, diferencia alguna en la precisión diagnóstica para anormalidades condilares entre la CBCT y las tomografías convencionales. El Panel no estuvo dispuesto a sugerir su uso rutinario en los exámenes de la ATM, en la ausencia de evidencia de su impacto en las decisiones de tratamiento. Como señaló Petersson (2010), según la actual versión de los Criterios Diagnósticos para la Investigación de los Trastornos Temporomandibulares (CDI/TTM), la obtención de imágenes de la ATM no es necesaria para el diagnóstico. Además, no existen pruebas concluyentes de cuándo los pacientes ATM deben ser examinados con métodos de imagen. Según las conclusiones del Panel, la CBCT debe considerarse como alternativa a la MSCT, si se demuestra que la dosis de radiación con la CBCT es más baja. El panel de experto concluye que la modalidad de imagen existente para el examen de la ATM es la MSCT, la CBCT está indicada como alternativa si se demuestra que la dosis de radiación es más baja. (B). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 124 9.2 DISCUSION AL SEGUNDO OBJETIVO Ocasionalmente, a un dentista le puede acudir un paciente que presenta una lesión ósea poco común. Los quistes, los tumores y una amplia gama de lesiones ocultas pueden presentarse en los maxilares, causando así síntomas y/o signos clínicos; es posible que algunos sean detectados por casualidad con la radiografía convencional. Hay numerosos informes de casos de lesiones óseas de los que se han obtenido imágenes con la CBCT (Barragan-Adjemianet al., 2009; Fullmeret al., 2007; Guttenberg, 2008; Kumar et al., 2007; ; Quereshyet al., 2008; Rodrigues y Estrela, 2008; Schereret al., 2008; Schulzeet al., 2006; Schulze, 2009; Smith et al., 2007;). Mientras que éstos son demasiados amplios en cuanto al tipo de patología e informes/series de casos, en lugar de estudios formales, parece razonable predecir que la CBCT desempeñará un papel útil en la evaluación de la patología ósea de los maxilares. El Panel de expertos revisó formalmente cuatro casos que encajaban en esta categoría clínica en el contexto de la precisión diagnóstica (Hendrikx et al., 2010; Rosenberg et al., 2010; Simon et al., 2006). Midieron la precisión diagnóstica de la CBCT de alta resolución, frente a la radiografía panorámica, en la evaluación de la invasión mandibular por el carcinoma gingival, validada por los resultados histopatológicos después de la cirugía. Detectaron una alta sensibilidad de diagnóstico basado en las imágenes captadas con la CBCT, aunque la especificidad era tan solo similar a la de la radiografía panorámica. También informaron sobre el reto de artefactos relacionados con la restauración y falsos positivos de enfermedad periodontal. (Hendrikx et al. 2010), observaron una mayor sensibilidad y especificidad para la CBCT en la detección de la invasión mandibular por el carcinoma, validada por la histopatología, frente tanto a la radiografía panorámica como a la convencional, aunque sus resultados no fueron estadísticamente significativos debido al tamaño de la muestra. El Panel consideró que, en casos de carcinoma oral, debían ser utilizados primero otros métodos de imagenes (MSCT) y radiografía convencional-(Hendrikx et al. 2010). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 125 El Panel concluyó que, en base a la investigación actual, era probable que la CBCT desempeñara un papel en casos en los que estas técnicas de imagen no pudieran confirmar o refutar la participación del hueso y cuando el diagnóstico de dicha participación cambiara el plan de tratamiento. Cuando es probable que se requiera la evaluación de tejidos blandos como parte de la evaluación radiológica del paciente, el método de imagen inicial debe ser la MSCT o la radiología convencional, en lugar de la CBCT. (BP) El uso de los sistemas CBCT de volumen limitado y alta resolución puede estar indicado para la evaluación de la invasión ósea de los maxilares por el carcinoma cuando la modalidad de imagen inicial utilizada en el diagnóstico no aporta una información satisfactoria. (D). De cualquier forma todos los hallazgos que encontremos se deben derivar a consulta con sus correspondientes especialidades con el informe y los datos clínicos del paciente. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 126 9.3 DISCUSION AL TERCER OBJETIVO A nuestro juicio hay tres directrices fundamentales para garantizar un protocolo de buena praxis médica en el uso del CBCT: 1º.- Cumplir las recomendaciones de AEROMF . (Zamora N. 2011). De ellas nos parecen fundamentales las siguientes: - Las exposisiones con CBCT no deben realizarse a menos que se haya realizado una historia clinica y hecho un examen clinico previo. - Las exploraciones de CBCT deben ser justificadas para cada paciente por demostar que los beneficios son mayores que los riesgos. - Las exploraciones con CBCT deberian potencialmente añadir nueva informacion para ayudar en la gestion del paciente. - La CBTC deberia utilizarse unicamente cuando la cuestion para la cual se requeiere no se pueda realizar adecuademente con el uso de otras tecnicas más sencilla. - Para el caso de Clinicas radiológicas que trabajan a demanda de los odontologos, es recomendable que para aceptar solicitudes para la realizacion de CBTC dichos odontologos deberan proporcionar adecuada informacion clinica (resultados de una historia y exploracion) para permitir al profesional llevar justificar su indicacción. - Las imágenes de CBCT deben ser objeto de una minuciosa evaluación clínica (informe radiologico) en el contexto de todo el volumen de datos. En caso de ser el odontólogo el que dispone del sistema en su clínica, debiera ser obligatoria una prueba de certificaión académica que garantice la pertinente acreditación profesional. - Cuando sea necesaria una evaluación de los tejidos blandos como parte integral de la evaluación radiologica del paciente, la tecnica de imagen apropiada deberia ser la TC multicorte o Resonancia Magnética. - El equipo de CBCT más recomendable es aquel que permita ofrecer la opción a elegir volumenes de diferentes tamaños para que la exploración siempre garantice la menor radiación al paciente. - Cuando el equipo de CBCT ofrece la opcion de elegir la resolucion éste deberia ser la aedecuada para porporcionar un adecuado diagnostico y la que proporcione la menor radiacion posible. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 127 Para cada instalación de CBCT se debe establecer e implementar un programa de garantia de calidad, que incluya el equipo, las tecnicas y los procedimientos de calidad. Las ayudas para la correcta posicion del paciente (los haces de luces marcadoras) han de ser utilizada siempre. Todas las nuevas instalaciones de CBTC deberian someterse a un examen critico y a detalladas pruebas de acepacion antes de su uso, para asegurar una proteccion radiologica optima del personal y pacientes. Posteriormente el equipo deberia ser sometido regularmente a pruebas rutinarias para asegurar que la protección radiologica, tanto para las usuarios del equipo y de la clinica como para los pacientes, no se haya deteriorado signifciatmente. .- m rec mendación n clear para la c rrecta tili ación de es ndamental e se respete el principi de ptimi ación re lejad en las si las L R ( s L s Reas nabl c ievable) “la d sis de radiación debe tan baja c m sea ra nablemente posible". 3º.- Cumplir rigurosamente los protocolos detallados en la sección 6 del documento de la misión r pea de pr tección radi ló ica 13 . “ irectrices Europeas de protección radiologica en radiología dental" (Sociedad Españoña de Proteccion Radiologica). 1.- LA MAYOR DE LAS VENTAJAS: LA MENOR DOSIS DE RADIACION CON CBCT Como se ha comentado en la primera parte de esta tesis, CBCT es una técnica que tiene la ventaja, comparativamente con la CT, de menor coste y dosis bajas. CBCT difiere de CT en que utiliza una sola fuente de rayos X que produce un haz de cono de radiación (en lugar de un haz en abanico, como con CT. Una sola secuencia rotacional es suficiente para capturar los datos para la reconstrucción de una imagen volumétrica. Toda la exploración de la región diana se realiza en una sola rotación lo que reduce significativamente la exposición a la radiación. En comparación, la exposición a la radiación con una radioagrafia digital panorámica es de 0.0063mG aproximadamente y alrededorde 0.0012mG en una radiografía periapical. Para la valoracion dental completa con radiografia convencial se alcanzaría una dosis aproximada de 33 hasta 84 Sv. CBCT por tanto es una herramienta de diagnóstico ampliamente utilizado en cirugias dentoalveolares, implantología y como ha quedado Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 134 Los artefactos más comunes son: Endurecimiento del haz de rayos, efecto de volumen parcial, artefactos en anillo, artefactos por movimiento, ruido y dispersión (radiacion dispersa), además del rango dinámico limitado de los detectores y un espectro de menor energía que CT médica. - Artefactos de movimiento: El movimiento del paciente puede causar un artefacto en el registro de los datos que cause un emborronamiento y sombreado de las estructuras desplazadas. - rte act de “Strea in ” st ca sad p r la presencia de bjet s met lic s e p r su alta densidad, superan el umbral para el adecuado procesamiento de los datos dando lugar a imágenes en estrella. - Artefactos por endurecimiento del haz: el haz de rayos se endurece al atravesar un objeto (la energía se incrementa porque los fotones de baja energía son absorbidos antes que los de alta energía). A mayor endurecimiento, mayor es la señal del haz de rayos al alcanzar los detectores. - Ruido: Perturbación no deseada y aleatoria, normalmente condicionada por el uso de baja radiación ( reduccion de mA) y a la alta cantidad de radiación dispersa, lo caul provoca una disminución del contraste de la imagen. Otra causa típica de artefactos son las restauraciones, aparatos de ortodoncia e implantes dentales . (Scarfe, WC. 2008). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 135 Imagen 52. TC multicorte. Artefacto en estrella por material externo. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 136 Imagen 53. CBCT. Artefacto en estrella por material externo. Menos intenso que en el ejemplo anterior. Imagen 54. Artefactos por material metálico. Los artefactos generalmente son menores que con CT médico, especialmente para metales de alta densidad (Pauwels R, 2013). La ventaja de que se trate de una exploración corta en el tiempo reduce los posibles artefactos por movimientos del paciente. La calidad de imagen de TC adecuada sólo se logra si se llevan a cabo calibraciones del escáner de acuerdo con los protocolos prescritos por el fabricante. Las calibraciones generalmente se hacen en aire, y también, aunque con menos frecuencia, en maniquíes con agua. (Lenguas, 2010). Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 137 Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 138 Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 139 CONCLUSIONES Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 141 10. Conclusiones 1.- Una de las grandes e indiscutibles ventajas del CBCT frente a la TC convencional es que su uso permite obtener unas imágenes de calidad similar pero con menor exposición de dosis. Sin olvidar que las dosis de radiación (y por tanto riesgos) de CBCT son sustanialmente más altas que la radiografía dental convencional (intraoral y panorámica), por lo que es muy importante utilizar criterios de selección de pacientes y realizarlo cuando la dosis más baja de radiografías dentales convencionales no pueden proporcionar información diagnóstica adecuada. 2.- Como norma de buena praxis para la utilización diagnóstica del CBCT, se deben intentar reducir la cantidad de radiación a la que el paciente es expuesto. En este sentido se recomienda, siempre que sea posible y obteniendo una imagen de calidad, utilizar el campo de estudio más pequeño posible (FOV), el tamaño de voxel más pequeño, el mínimo valor de mA y el menor tiempo de exposición posible con una forma de exposición pulsada. 3.- La exploraciones con CBCT solo están recomendadas cuando exista una justificación singular que garantice que los beneficios esperados superan los posibles riesgos. No está indicada su prescripción como método de rutina/triaje. 4.- CBCT puede estar indicado para la evaluación de una posible patología periapical cuando existe clínica sugerente y las radiografías convencionales no aportan nada que lo justifique. 5.- CBCT-con campo de visión ajustableresulta muy recomendable para la obtención de imágenes tridimensionales antes de la colocación de un implante superando incluso a la tomografía computarizada multicorte, dada su baja dosis. 6.- CBCT está especialmente recomendado antes de la extracción de un tercer molar y las radiografia convencional sugieran una interrelación directa entre este y el canal mandibular. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 142 7.- CBCT no está indicado como método de rutina para el estudio de los canales radiculares, pero en ocasiones puede estar justificada su utilización cuando el tratamiento odontológico se ve complicado por factores concurrentes tales como las lesiones de resorción, las lesiones combinadas periodontales/endodonticas, las perforaciones etc. 8.- En ortodoncia, CBCT nunca es una técnica de inicio para planificar un tratamiento, aunque su ayuda puede ser muy útil para la planificación de un procedimiento definitivo en casos complejos especialmente en las situaciones que se requieren una gestión combinada ortodontica/quirúrgica. 9.- El equipo de CBCT más recomendable es aquel que permita ofrecer la opción de elegir volumenes de diferentes tamaños para que la exploración siempre garantice la menor radiación al paciente.Todas las instalaciones de CBTC deberian someterse a una inpección técnica para asegurar una proteccion radiologica optima del personal y pacientes. 10.- La presencia cada vez más frecuentes de equipos CBCT en las clínicas dentales obliga al odontólogo a una necesaria formación acreditada para explotar correctamente los datos referidos a las zonas de los dientes y sus estructuras de soporte. Aunque nos parece muy recomendable que para las zonas que no sean dentoalveolares-hueso temporal, ATM, etc.- debiera ser requerido un especialista en Radiología que pueda servir de consultor puntual. Por ello, nosotros proponemos que exista un radiólogo consultor para resolver cualquier duda de interpretación al que se le pueda hacer una consulta enviándole la imagen on line. 11.- Actualmente los sistemas de imágenes CBCT se han vuelto ampliamente disponibles y su dosis es considerablemente menor que con la TC convencional, por ello su uso se ha ampliado además de en la patologia oral dental, en otras areas. Existen otras aplicaciones fundamentalmente en la patologia de cabeza y cuello, incluyendo base craneal, patologia sinusal, suelo de la orbita , evaluacion de huesos temporales ( en el planeamiento quirurgico de protesis de oido medio) y valoración de via aérea alta. Carolina Fernández-Crehuet Serrano Análisis Radiológico y Clínico de la Tomografía Volumétrica de Haz Cónico: Su interés en Salud Pública. 143