Trastorno de Personalidad por Evitación : Aproximaciones al tratamiento psicológico

Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro Trastorno de Personalidad por Evitación Aproximaciones al tratamiento psicológico Facultad de Psicología Grado en Psicología Año 2016 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Psicología. Trabajo de fin de grado Modalidad 1: “Trabajos de revisión bibliográfica” Autora del TFG Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 2 Índice Índice ................................................................................................................................ 2 Resumen ........................................................................................................................... 3 Abstract ............................................................................................................................ 4 1. Introducción ............................................................................................................. 5 1.1. Personalidad normal y personalidad desadaptada ................................................... 5 1.2. Trastorno de Personalidad por Evitación ................................................................ 7 1.3. Objetivos y justificación ....................................................................................... 15 2. Metodología ............................................................................................................ 17 3. Resultados .............................................................................................................. 22 3.1. Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la Personalidad y Fobia Social…...22 3.2. Autoestima y Trastorno Evitativo de la Personalidad .......................................... 29 3.3. Eficacia de los tratamientos en el Trastorno Evitativo de la Personalidad ........... 31 4. Discusión ................................................................................................................. 39 4.1. Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la Personalidad y Fobia Social ....... 39 4.2. Autoestima y Trastorno Evitativo de la Personalidad........................................... 41 4.3. Eficacia de los tratamientos en el Trastorno Evitativo de la Personalidad ........... 41 5. Conclusiones ........................................................................................................... 44 5.1. Limitaciones .......................................................................................................... 44 5.2. Líneas de investigación futuras ............................................................................. 45 6. Referencias bibliográficas ..................................................................................... 47 Índice de figuras ............................................................................................................ 52 Índice de tablas .............................................................................................................. 53 Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 3 Resumen El presente trabajo es una revisión bibliográfica centrada en el tratamiento psicológico del Trastorno de Personalidad por Evitación (TPE), uno de los trastornos de personalidad que mayor sufrimiento emocional provoca en las personas que lo padecen. El principal objetivo de esta investigación, es el de demostrar que existen tratamientos que pueden mejorar significativamente la vida de los individuos con TPE y concretamente, estudiar los tratamientos más eficaces y que a su vez sean descriptibles y replicables. Además del tipo de enfoque más eficaz (nivel molar), se analizarán las técnicas que resulten ser más beneficiosas para tratar el trastorno (nivel molecular). A la luz de los resultados, se concluye que 1. El debate acerca de si Fobia Social (FS) y TPE son el mismo trastorno o por el contrario son trastornos diferentes, continúa latente, 2. Los individuos con TPE se benefician de manera significativa del tratamiento psicológico, 3. Las personalidades evitativas constituyen uno de los trastornos de personalidad donde la autoestima se encuentra más dañada, 4. Existe una superioridad significativa de la Terapia cognitivo-conductual frente a otras terapias para el tratamiento de este trastorno de personalidad, 5. A nivel molecular, las técnicas más eficaces para tratar el TPE son aquellas centradas en la exposición gradual y en trabajar las relaciones íntimas para crear fuertes vínculos interpersonales. Los resultados muestran cierto optimismo respecto a las posibilidades de tratamiento psicológico, así como la necesidad de seguir investigando en este campo. Palabras clave: Trastorno de Personalidad por Evitación, Fobia Social, tratamiento, revisión sistemática. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 4 Abstract This paper is a literature review focused on the psychological treatment of Avoidant Personality Disorder (APD), one of the personality disorders that causes increased emotional suffering in affected individuals. The main objective of this research is to demonstrate that there are treatments that can significantly improve the lives of individuals with APD and specifically, to study the most effective treatments and which in turn are describable and replicable. Besides the type of more effective approach (molar level), techniques that are more beneficial to treat the disorder (molecular level), will be analyzed too. In light of the results, it is concluded that: 1. The debate on whether Social Phobia (SP) and TPE are the same disorder or otherwise are different disorders continues to fester, 2. Individuals with APD benefit significantly from psychological treatment, 3. Avoidant Personality Disorders are one of the personalities where self-esteem is damaged to a greater extent, 4. There is a significant superiority of Cognitive-behavioral therapy against other therapies for the treatment of this personality disorder, 5. At the molecular level, the most effective techniques to treat TPE are those focused on gradual exposure and intimate relationships work to build strong interpersonal relationships. The results show some optimism about the possibilities of psychological treatment, as well as the need for further research in this field. Key words: Avoidant Personality Disorder, Social Phobia, treatment, systematic review. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 5 1. Introducción 1.1. Personalidad normal y personalidad desadaptada Antes de entrar en profundidad en el Trastorno de Personalidad por Evitación (TPE) me parece relevante aclarar algunos conceptos, como la definición de personalidad, qué se entiende por personalidad normal y por personalidad desadaptada y dónde se encuentran los límites entre la normalidad y lo patológico. En primer lugar, es preciso familiarizarse con el término “personalidad”. Este concepto (tan ampliamente utilizado y a la vez complejo de definir) proviene del griego “prosopon” cuyo significado es “máscara”. Alude a las máscaras del teatro griego que utilizaban los actores en las tragedias y hace referencia a la manera en que los otros perciben al individuo, es decir, a la imagen que uno genera en los demás. Según Millon y Everly (Millon y Everly, 1994, p.42), la personalidad es “un patrón profundamente incorporado que muestra claramente rasgos cognitivos, afectivos y conductuales manifiestos que persisten por largos períodos de tiempo”. Otros autores, como Gordon Allport, se refieren al concepto de personalidad como “la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofísicos que determinan su conducta y pensamientos característicos” (Allport, 1980, p.47). Una vez familiarizados con el concepto de “personalidad”, es interesante diferenciar la personalidad normal de la patológica. Existen varios criterios para diferenciar la conducta normal y anormal, algunos son cuantitativos y otros cualitativos. Si ya es difícil establecer qué es normal y qué anormal, en salud mental, cuando hablamos de trastornos de personalidad, es mucho más complicado, pues son de los trastornos más dependientes de cultura que existen en el DSM. En relación a lo anterior, se ha aceptado el concepto de continuidad sindrómica, que entiende la normalidad y la anormalidad como diferentes puntos dentro de un mismo continuum y no como categorías independientes cualitativamente diferentes. De acuerdo con esta perspectiva dimensional, los trastornos de personalidad pueden ser considerados como representaciones de desviaciones exageradas y patológicamente distorsionadas de rasgos normales y saludables. Por tanto, se puede decir que un individuo posee una personalidad normal y saludable cuando se relaciona con su entorno de manera flexible y adaptativa y sus patrones de conducta predominantes se pueden Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 6 considerar promotores de la salud. Por el contrario, la personalidad anormal se manifiesta cuando la persona afronta las responsabilidades de la vida y se relaciona con los demás de manera rígida e inflexible y realiza conductas desadaptativas que conllevan efectos perniciosos para la salud. De la personalidad anormal, surgen los distintos tipos de trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas que se manifiestan al final de la adolescencia y principios de la edad adulta y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones. La principal diferencia, entre estos trastornos y los del eje I, es que los trastornos de personalidad a menudo son egosintónicos, es decir, las personas que los padecen suelen estar cómodos con sus síntomas ya que los perciben como rasgos propios. Sin embargo, generalmente demandan ayuda psicológica debido a los problemas que les generan las interacciones con otras personas, pero no por el malestar que les provoca directamente su trastorno. En relación a la clasificación nosológica de estos trastornos, el DSM-5, los aglutina en tres grupos: 1. Trastornos de la personalidad del grupo A, también conocido como el grupo extraño o excéntrico. 2. Trastornos de personalidad del grupo B, o personalidades volubles, impulsivas y teatrales. 3. Trastornos de personalidad del grupo C, al que pertenecen personalidades ansiosas y temerosas. Cabe señalar que este sistema de clasificación, aunque es útil en algunos contextos de investigación y docentes, tiene serias limitaciones y no ha sido validado de forma consistente (American Psychiatric Association, 2013). Por otra parte, es difícil encontrar, en el ámbito clínico, a personas con trastornos de personalidad “puros” ya que en su mayoría, la población clínica presenta características de diferentes grupos. En relación a lo anteriormente señalado y como afirman Rubio y Pérez (2003), el ámbito de los trastornos de personalidad continúa siendo polémico, pues en muchos casos, estos constituyen un cajón de sastre en donde caben todo tipo de enfermos mentales no clasificables, con dificultades más o menos graves en sus relaciones sociales y que no responden al tratamiento. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 7 1.2. Trastorno de personalidad por evitación La presente revisión, se centra en el Trastorno de Personalidad por Evitación (TPE), también conocido como Trastorno Ansioso con conductas de evitación, en el CIE-10. A continuación se expondrán sus principales características en lo referente a la clínica, el diagnóstico, la epidemiología, la etiología y el tratamiento. En primer lugar, la literatura clínica está llena de descripciones que corresponden con este patrón de personalidad evitativa. Podría remontarme a las diversas formulaciones clásicas del trastorno (como el tipo hiperestésico que describe Kretschmer o el tipo sensitivo descrito por Schneider), sin embargo, fue Theodor Millon quien acuñó la etiqueta, propiamente dicha del TPE en 1969. Sus trabajos resultan especialmente relevantes a la hora de analizar este trastorno. Según el DSM-5, el Trastorno de Personalidad por Evitación, pertenece al clúster C o grupo de los ansiosos y temerosos. En general, el TPE se caracteriza por un patrón de inhibición, introversión y ansiedad ante las situaciones sociales. Estas personas presentan una baja autoestima y una intensa preocupación por sí mismas. Además, viven en una eterna contradicción que les genera un gran sufrimiento emocional, pues se desviven por amor y por tener relaciones sociales, sin embargo el malestar y el miedo a la crítica y a la evaluación negativa, les impide relacionarse con normalidad, por lo que su vida se reduce a un restringido espacio social, rodeado de muros mentales, que ellos mismos construyen. (Rubio & Pérez, 2003) Aspectos conductuales, cognitivos y emocionales Desde el punto de vista conductual, las personas con TPE, presentan, como su propio nombre indica, una evitación patológica de las situaciones sociales por miedo a la evaluación negativa de los demás. Esta evitación excesiva deriva muchas veces en un gran aislamiento social. Cuando, en contra de su voluntad, tienen que enfrentarse a situaciones sociales, se encuentran en alerta constante, con un elevado nerviosismo. Según Caballo (2004), cuando los individuos con TPE hablan con otras personas, su discurso es lento y escaso, sin implicarse emocionalmente y adoptando formas correctas y educadas en el trato con los demás. Su estilo cognitivo se caracteriza por pensamientos divagatorios frecuentes, que dificultan sus relaciones. Tienen un concepto de sí mismos muy negativo, pues se sienten Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 8 torpes a nivel social, carentes de interés e inferiores a los demás. Su autoestima está muy afectada por las devaluadas cogniciones que realizan de sí mismos. Sin embargo, a pesar de todas las dificultades que conlleva esta personalidad, los individuos evitativos suelen desarrollar su talento a nivel artístico debido a que centran la mayor parte de la atención en su mundo interno y suelen tener una gran capacidad para la imaginación y la fantasía. A nivel emocional, son muy sensibles hacia aspectos negativos como las críticas e insultos y muestran una gran vulnerabilidad al dolor físico y psicológico. Además, viven muy angustiados ante la disonancia cognitiva que les generan sus deseos de apego en contradicción con el temor a relacionarse. Esta tensión emocional, unida al nerviosismo constante en situaciones sociales y a la necesidad de comportarse de manera adecuada, puede desembocar en repentinas explosiones de ira. Diagnóstico En la siguiente tabla, extraída de Rubio y Pérez (2003), se comparan los criterios para el diagnóstico de TPE del DSM-5, con los establecidos por el CIE-10. Las dos entidades nosológicas ofrecen criterios bastante similares. Sin embargo, los criterios del DSM-5 son algo más completos y señalan un aspecto relacionado con el estado de ánimo: cómo ven el futuro las personas con este trastorno. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 9 Tabla 1. Criterios del DSM-5 y del CIE-10. DSM-5* CIE-10* Caracterización general Patrón general de inhibición social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos Sentimientos constantes y generalizados de tensión emocional y aprensión/temor Característica asociada: hipersensibilidad al rechazo y a las críticas Marco interpersonal I Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas , la desaprobación o el rechazo Evitación de actividades sociales u ocupacionales donde haya un contacto interpersonal significativo Marco Interpersonal II Inhibición en situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad Restricción del estilo de vida a causa de la necesidad de certeza y seguridad Marco interpersonal III Reacio a implicarse con otras personas si no está seguro de que va a agradar Resistencia a que se establezcan relaciones personales, a no ser que se reciban fuertes garantías de una aceptación sin críticas Marco interpersonal IV Represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado Autoimagen I Preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en situaciones sociales Autoimagen II Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás Creencia de que es socialmente inepto, poco atractivo hacia otras personas e inferior a los demás Visión de futuro Extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras * Para darse un diagnóstico de TPE por el DSM-5 el sujeto reunirá la caracterización general y cuatro (o más) de los siete criterios tabulados en dicha columna. ** Para darse un diagnóstico de TP ansioso (o evitativo) por el CIE-10 el sujeto reunirá tres (o más) de los seis criterios tabulados en dicha columna, excluyéndose la característica asociada, la cual pudieran presentar. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 16 Personalidad por Evitación y que se puede mejorar significativamente la vida de estos pacientes dotándoles de estrategias que les permitan enfrentarse a la vida de una manera más adaptativa. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 17 2. Metodología En primer lugar, se lleva a cabo una búsqueda inicial en distintas bases de datos. Por presentar artículos de mayor calidad sobre el objetivo de la revisión, se seleccionan las bases de datos psycINFO y Pubmed. Por una parte, los términos empleados en la búsqueda llevada a cabo en psycINFO son: 1. Avoidant personality disorder* (Título de documento-TI) 2. AND (treatment* OR therap* OR intervention*) (Resumen-AB) En lo referente a los criterios de exclusión, se ha decidido que sean los siguientes: aquellos artículos que no estén en inglés o español, así como los estudios de casos y los que se ciñan exclusivamente a un tratamiento farmacológico. Además, la búsqueda queda restringida, solamente, a aquellas publicaciones evaluadas por expertos. Cabe señalar que la razón por la que se han descartado los estudios de casos, es porque se pretende investigar sobre terapias eficaces y replicables a la hora de tratar el TPE y los estudios de casos, aunque interesantes, son difícilmente replicables. Una vez seleccionados los criterios de búsqueda y los de exclusión, aparecen 64 resultados, lo cual es una evidencia que demuestra la poca literatura científica existente sobre el tema a investigar. También es el motivo, por el cual no se ha podido acotar temporalmente la búsqueda. Tras la lectura del título se eliminan 17 artículos, reduciéndose la búsqueda a 47, después de leer el abstract, se eliminan 21 artículos, reduciéndose la búsqueda a 26. Tras buscar en la red el texto completo se consiguen 10 artículos de los 26 seleccionados, por lo que se consulta a los autores y se buscan los artículos impresos en los fondos de la USC. Después de realizar la petición a los autores mediante correo electrónico se obtiene solamente un artículo más a los que, afortunadamente, se suman otros tres artículos impresos procedentes de los fondos de la USC. Una vez realizadas estas gestiones, se dispone de acceso al texto completo de 14 artículos, por lo que se debe prescindir de 12 que pudieran ser interesantes. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 18 Por otra parte, se realiza la búsqueda en la segunda base de datos seleccionada: Pubmed. Los términos que se introducen son los siguientes: 1. Avoidant personality disorder* (Title) 2. AND (treatment* OR therap* OR intervention*) (Title/Abstract) Los criterios de exclusión utilizados son los mismos que los empleados en la búsqueda en psycINFO. Además, cabe señalar que los artículos repetidos, se considerarán a efectos de recuento como contribución de psycINFO. Una vez seleccionados los términos y los criterios de exclusión, se lleva a cabo la búsqueda y aparecen 34 resultados. 27 de ellos son los mismos que los seleccionados en la búsqueda realizada en psycINFO, por lo que se eliminan estos 27 trabajos, reduciéndose la búsqueda a 7 investigaciones. Después de leer el título se excluye un trabajo, por lo que quedan 6 artículos y tras la lectura del abstract se eliminan 3 artículos, permaneciendo otros 3. A continuación, se busca en la red el texto completo y sólo es posible obtener 1 de los artículos mencionados anteriormente. Después de consultar a los autores mediante correo electrónico no se obtiene ninguna respuesta y no se encuentran artículos impresos en los fondos de la USC. Por tanto, se dispone de acceso al texto completo de 1 artículo, por lo que se debe prescindir de 2 de ellos. Finalmente, sumando los trabajos encontrados en ambas bases de datos se obtiene un total de 15 investigaciones (14 pertenecientes a la base de datos psycINFO y 1 solo artículo adicional extraído de Pubmed). Los diagramas de flujo que esquematizan todo el proceso se presentan a continuación, en la Figura 1, Figura 2 y Figura 3. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 19 Figura 1. Resultados de la búsqueda en psycINFO: PSYCINFO Total de publicaciones relacionadas sin acotación temporal: N=64 17 excluidos Acotación leyendo los títulos de los trabajos: N=47 Acotación por lectura de Abstracts: N=26 Total de trabajos, de esta base de datos, incluidos en la revisión: N=14 21 excluidos 12 excluidos Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 20 Figura 2. Resultados de la búsqueda en Pubmed: PUBMED Total de trabajos, de esta base de datos, incluidos en la revisión: N=1 Total de publicaciones relacionadas sin acotación temporal: N=34 27 excluidos Acotación de las publicaciones coincidentes con psicINFO N=7 Acotación leyendo los títulos de los trabajos: N=6 1 excluido Acotación por lectura de Abstracts: N=3 2 excluidos 3 excluidos Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 21 Figura 3. Resultados totales: AMBAS BASES DE DATOS Total de trabajos incluidos en la revisión N=15 Total de trabajos de PsycINFO N=14 Total de trabajos de PUBMED N=1 Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 22 3. Resultados A continuación, se presentan los resultados de los 15 artículos incluidos en la revisión. Para ello, se han utilizado una serie de tablas donde se esquematiza la información más relevante de cada estudio. Atendiendo al contenido de los documentos manejados en la investigación, éstos pueden dividirse en las siguientes áreas: 3.1. Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la Personalidad y Fobia Social 3.2. Autoestima y TPE 3.3. Eficacia de los tratamientos para el TPE 3.1. Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la personalidad y Fobia Social A pesar de que la diferenciación entre estos dos trastornos, no es el objetivo principal de la investigación, se ha decidido incluir el tema en los resultados, porque tal y como se ha comentado en la introducción, actualmente sigue vigente el debate sobre si la FS y el TPE son dos conceptualizaciones del mismo trastorno o si por el contrario se trata de entidades clínicas diferentes. En el presente apartado se analizan 7 artículos. La mayoría son revisiones bibliográficas, excepto 2 ensayos clínicos: Marques et al. (2012) y Hofmann et al. (1995) y un ensayo aleatorizado: Huppert et al. (2008). Pese a diferir en el tipo de estudio, todos los trabajos analizados en esta sección, intentan dar respuesta a la pregunta de si el TPE y la FS, especialmente la Fobia Social Generalizada, son trastornos diferentes, tal y como indica el DSM, o se trata de distintas conceptualizaciones del mismo trastorno. Lo que mueve a los profesionales a investigar sobre el tema, tiene que ver con reformular la clasificación del DSM y sobre todo, con optimizar la terapia para el TPE, por lo que es importante conocer si FS y TPE son el mismo trastorno y se pueden tratar aplicando terapias similares o si se trata de patologías diferentes que deben ser abordadas de una forma distinta. Cuatro de los siete artículos señalados, exponen que se trata del mismo trastorno y algunos de ellos discuten alternativas a la clasificación actual. Los otros tres mantienen que existen diferencias. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 23 Por un lado, los autores que indican que se trata del mismo trastorno son los siguientes: Según Hofmann et al. (1995), los resultados encontrados en su estudio, cuestionan exista una diferencia entre la FS y el TPE, pues no hubo diferencias significativas en la respuesta al tratamiento en sujetos con FS con TPE y en sujetos con FS sin TPE. De todas formas, los autores, señalan la necesidad de investigar sobre esta cuestión con una muestra mayor, ya que, la empleada en el trabajo fue de N=16. Continuando con LaFreniere (2009), la evidencia demuestra una alta comorbilidad entre ambos trastornos: tienen los mismos síntomas y responden de manera semejante al mismo tratamiento, por tanto, se trata del mismo trastorno. Reich, (2000), además de postular que FS y TPE son distintas conceptualizaciones del mismo trastorno, formula una alternativa para clasificar esta patología en el DSM. El autor propone crear, dentro del eje II, un sub-apartado de trastornos crónicos del eje I, en el que se incluiría la fobia social con rasgos de personalidad evitativa. Cabe señalar, que esta alternativa se propuso para el DSM-5, pero finalmente la propuesta no se llevó a cabo. Por su parte, Reich (2009), expone en su publicación que existe una comorbilidad del 56% entre el TPE y la FS. Ambos trastornos comparten sintomatología, y responden al mismo tratamiento, ya sea psicofarmacológico o psicológico, a pesar de que el TPE es más incapacitante que la FS. Además, el más reciente estudio genético que analiza las relaciones entre ambos, concluye que las bases genéticas entre la FS y el TPE son idénticas. Por tanto, el TPE y la FS son dos conceptualizaciones del mismo trastorno, aunque difieren en el grado de gravedad: la FS es una manifestación más leve del trastorno, mientras que el TPE interfiere más significativamente en la vida de la persona. En contraposición a lo anterior, Lampe (2015), Marques et al. (2012) y Huppert et al. (2008) indican que ambos trastornos son dos patologías diferentes. El primer artículo, señala que existen cuatro características esenciales que diferencian el TPE de la FS. Estas características son las siguientes:  El autoconcepto y la autoestima se caracterizan por ser más bajos en las personas con TPE que en personas con FS.  El miedo al rechazo en las personas con TPE se conceptualiza en un temor a ser rechazadas de una manera más global, es decir, que otros los consideren personas de poco valor. Por el contrario, las personas con FS tienen miedo a ser evaluadas negativamente en algún o en algunos aspectos más específicos. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 24  Los individuos con TPE refieren que nunca se sintieron integrados en la sociedad, mientras que los miedos de las personas con FS empiezan más tarde, generalmente en la adolescencia.  Las personas con TPE se sienten más cómodas con personas desconocidas con las que no pretenden relacionarse, mientras que en la FS la ansiedad disminuye a medida que se va desarrollando la relación con otra persona. De todas formas, se necesita más literatura que apoye este último punto. El segundo artículo señala que, además de que el TPE interfiere más significativamente que la FSG en la vida de una persona, existen diferencias que distinguen estos dos trastornos y que se deben tener en cuenta en el momento del diagnóstico y por tanto, a la hora de aplicar un tratamiento más adecuado:  Las personas con TPE, puntúan más alto en “recelo emocional”, es decir, les cuesta más abrirse y contar sus intimidades a otras personas que a los individuos con FSG.  Las personas con TPE tienen más dificultades interpersonales y una menor calidad de vida. Además, el diagnóstico conjunto de FSG y TPE, lleva consigo una mayor severidad y riesgo de sufrir depresión, por lo que el abordaje terapéutico deber ser diferente en estos casos. En el último de los estudios, Huppert et al. (2008), los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a una de las 5 condiciones experimentales: terapia farmacológica, CCBT: Comprehensive Cognitive Behaviour-group, CCBT + terapia farmacológica, CCBT + placebo y sólo placebo durante 14 semanas. El resto de la muestra permaneció en lista de espera. Se evaluó a los sujetos en las semanas 0, 4, 8 y 14. En cuanto a las consideraciones generales del estudio, hay que decir que los datos apoyan la concepción de la FSG y TPE como constructos diferentes, pues responden de diferente manera al tratamiento, ya que los sujetos con TPE presentaron una peor calidad de vida que los individuos con FS o FSG, una vez aplicado el tratamiento. Concluyendo con este apartado, podemos decir que la distinción entre FSG y TPE se ha incluido como una categoría específica dentro de los resultados de este trabajo, ya que está indirectamente relacionada con el tratamiento de la personalidad evitativa, pues si FS y TPE son el mismo trastorno, el tratamiento también debería ser el mismo. Cuatro de los artículos Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 25 señalados indican que se trata de dos conceptualizaciones diferentes de un mismo trastorno y los tres restantes, que son trastornos diferentes. Sin embargo, el debate continúa abierto, pues se necesitaría hacer una revisión mucho más exhaustiva sobre el tema para finalizar con la polémica sobre si existen o no diferencias entre estos dos trastornos. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 32 A. Señalar qué tipo de técnica terapéutica es más eficaz a la hora de tratar el TPE (nivel molecular) Los artículos que versan sobre el tema son: Alden (1989) y Alden y Capreol (1993). En el caso de Alden (1989), el autor analiza diferentes técnicas cognitivoconductuales como Exposición gradual, Entrenamiento en habilidades interpersonales y Foco de intimidad (FI), siendo la más eficaz esta última técnica. Dicha técnica consistía en la aplicación de los dos tratamientos anteriores, pero, centrándose en establecer fuertes vínculos interpersonales. Para ello, se distribuyó de manera aleatoria a los sujetos para que recibieran una de las tres condiciones de tratamiento. Dicho tratamiento, se llevó a cabo en sesiones grupales durante 10 semanas. También se distribuyó al azar a la parte de la muestra que conformaría el grupo control. Para garantizar los cambios terapéuticos, se administraron una serie de cuestionarios y autorregistros, para evaluar principalmente la ansiedad social. Se les pasaron a todos los sujetos antes del tratamiento, después y al cabo de 3 meses. En cuanto a los resultados, hay que decir que los grupos fueron comparados con muestras normativas y los participantes se encontraron 2 desviaciones típicas por debajo de los individuos de las muestras normativas con respecto al ajuste social. En el segundo de los estudios analizados, Alden y Capreol (1993), además de investigar qué tipo de técnica, dentro del enfoque cognitivo-conductual, es la más eficaz para tratar el TPE, también se exploran los problemas interpersonales de cada paciente para saber qué tipo de técnica es más eficaz en función de dicha problemática. Para ello, se emplea una muestra de 76 pacientes ambulatorios, que cumplen los criterios de TPE del DSM-III. Una vez seleccionada la muestra, se les pasa el IIP-C: Inventory of Interpersonal Problems Circumplex Scales (Alden et al., 1990), que es un cuestionario que permite conocer cuáles son los problemas principales de una persona con respecto a sus relaciones interpersonales. En la muestra, se encontraron principalmente 2 grupos: pacientes con TPE que presentan desconfianza y conductas vengativas (Cold-avoidant) y pacientes con TPE con grandes déficits de asertividad y que se sienten utilizados por los demás (Exploitable-Avoidant). A estos dos grupos, se les sometió, de manera aleatoria a 3 condiciones experimentales, semejantes a las utilizadas en el estudio anterior: Exposición gradual, Habilidades sociales y Habilidades sociales centradas en el desarrollo de relaciones íntimas. Los individuos restantes, pasaron a formar parte del grupo control. Los resultados del estudio, concluyen que los pacientes con TPE, que además presentan desconfianza y que son vengativos (grupo cold-avoidant), se benefician en Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 33 mayor medida de las técnicas de Exposición gradual y no de las Habilidades sociales. Por otra parte, los pacientes con TPE y déficits en asertividad, que se sienten utilizados por los demás (grupo Exploitable-Avoidant), se benefician de las dos técnicas, especialmente de las Habilidades sociales centradas en el desarrollo de relaciones íntimas. Finalizando con el artículo, cabe señalar que es preciso evaluar los problemas interpersonales de los pacientes para ajustar las técnicas empleadas a sus necesidades y para que el tratamiento sea el más adecuado en cada caso. B. Comparar la eficacia de diferentes terapias (nivel molar) Este es el caso de Borge et al. (2010) y Emmelkamp et al. (2006). El primero compara la Terapia cognitiva con la Terapia interpersonal para el tratamiento del TPE y del TDP (Trastorno Dependiente de la Personalidad). Yo me centraré en los resultados relacionados con las dimensiones del trastorno evitativo. Para llevar a cabo la investigación, se cuenta con una muestra de 77 personas en busca de tratamiento para la Fobia Social. Una vez seleccionada la muestra, se les asigna de manera aleatoria a dos condiciones de tratamiento: Tratamiento cognitivo o Tratamiento interpersonal, ambos en régimen residencial. Se llevan a cabo una serie de evaluaciones pre-test (se utilizan los instrumentos mencionados en la Tabla 4) que luego se comparan con las evaluaciones post-tratamiento y se lleva a cabo un seguimiento de 1 año. Los resultados son esperanzadores, pues en los factores cognitivos, se produce un cambio significativo, siendo más eficaz el Tratamiento cognitivo que la Terapia interpersonal. En cuanto a las variables pre-tratamiento, se observa una mejoría en los pacientes que no tomaron previamente benzodiacepinas, lo cual es un resultado inesperado, pero puede explicarse porque el consumo de medicación psicotrópica, aumenta la pasividad y contribuye a desmoralizar a los pacientes por sentirse adictos a los tranquilizantes. Finalmente, el estudio demuestra que los tratamientos eficaces para la Fobia Social, también lo son para el Trastorno de Personalidad Evitativo. En el segundo estudio, Emmelkamp et al. (2006), se seleccionó de manera aleatoria a 21 personas de la muestra para que recibieran Terapia cognitivo conductual, 23 sujetos de la misma, fueron tratados con Terapia dinámica breve y los 18 restantes Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 34 permanecieron en lista de espera. El tratamiento consistió en 20 sesiones en un período de unos 6 meses. La terapia era individual y duraba 45 minutos por sesión. Los resultados concluyen que la Terapia cognitivo conductual fue significativamente superior a la Terapia dinámica breve en las evaluaciones Post-tratamiento y en las de seguimiento. C. Mostrar la eficacia del Tratamiento cognitivo-conductual Dos son los estudios con este objetivo: Brown, Heimberg y Juster (1995) y Renneberg et al. (1990). En la primera investigación, el grupo tratamiento recibió Terapia cognitivo-conductual en formato grupal (n=63), Terapia psicoeducativa en formato grupal (n=11), farmacoterapia (n=14) y placebo (n=14). Para observar los efectos del tratamiento, se llevaron a cabo una serie de medidas pre y post como el BDI, ADIS-R y FQ. Los resultados muestran que el 47% de los sujetos con un diagnóstico comórbido con TPE, dejaron de cumplir los criterios para el TPE después del Tratamiento cognitivoconductual Este último dato contrasta con la definición de trastorno de personalidad como un patrón permanente de comportamiento. En cuanto a Renneberg et al. (1990), además de mostrar la eficacia del Tratamiento cognitivo-conductual, dicha investigación tiene como objetivo examinar si la terapia empleada para la FS es igualmente efectiva en el TPE. Para llevar a cabo el estudio piloto, se aplicó el programa de tratamiento de manera intensiva, en un período de 32 horas repartidas en cuatro días y en formato grupal (5 ó 6 pacientes por grupo). Las técnicas empleadas fueron: Desensibilización sistemática, Entrenamiento de conducta y Mejora del autoconcepto. Para objetivar los avances se aplicaron diferentes evaluaciones cuyos resultados fueron analizados antes del tratamiento, después del tratamiento y al cabo de un año. Los instrumentos empleados ofrecen medidas de ansiedad social, funcionamiento social, depresión y autoimagen. En vista de los resultados, de ambos estudios, se concluye, existe una mejora significativa en la calidad de vida de los sujetos con TPE, tras recibir Tratamiento cognitivo-conductual. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 35 Tabla 4. Eficacia de los tratamientos en el TPE Autores Revista Tipo de estudio Muestra Objetivos Instrumentos Principales hallazgos Alden (1989) Journal of Consulting and Clinical Psychology Ensayo aleatorizado N=76 pacientes ambulatorios que cumplen los criterios de TPE del DSM-III. Hombres: 42 Mujeres: 34 Rango de edad: 20-40 años Concluir qué técnica terapéutica es más adecuada a la hora de tratar el TPE: Exposición Gradual, Entrenamiento en Habilidades Interpersonales y Foco de Intimidad SQ (Alden & cape, 1986) BDI (Beck & Beamsdorfer, 1974) Grupo control VS Grupo de tratamiento Los Sujetos sometidos a cualquiera de las tres condiciones de tratamiento mostraron mejoras significativas con respecto al grupo control. ST VS IF La condición de tratamiento IF fue significativamente superior a la condición ST y a la condición GE. Seguimiento A los tres meses, seguía existiendo una mejora significativa en los sujetos del grupo experimental. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 36 Tabla 4. (Continuación) Autores Revista Tipo de estudio Muestra Objetivos Instrumentos Principales hallazgos Alden y Capreol (1993) Behavior Therapy Ensayo aleatorizado N=76 pacientes ambulatorios diagnosticados de TEP Hombres: 42 Mujeres: 34 Examinar qué tipo de técnica cognitivoconductual es más adecuada para cada paciente, en función de sus problemas interpersonales. MCMI (Millon, 1983) IIP-C (Alden et al., 1990) Los pacientes con TPE, que además presentan desconfianza y que son vengativos se benefician en mayor medida de las técnicas de Exposición gradual y no de las Habilidades Sociales. (grupo cold-avoidant) Los pacientes con TPE y déficits en asertividad que se sienten utilizados por los demás (grupo Exploitable-Avoidant), se benefician de las dos técnicas, especialmente de las Habilidades Sociales centradas en el desarrollo de relaciones íntimas Borge et al. (2010) Clinical Psychology & Psychotherapy Ensayo aleatorizado N=77. Formada por individuos buscando tratamiento para la fobia social Examinar cómo influyen la Terapia Cognitiva y la Terapia Interpersonal en la personalidad dependiente y evitativa. Examinar variables pre-tratamiento y factores de tratamiento que influyen en el cambio terapéutico. SCID-II (DSM-IV). SPAI SP (Turner, Beidel, Dancu & Stanley, 1989) BAI (Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988) Cambios en los rasgos de personalidad dependiente y evitativa: -Mejoras con la TC (Terapia Cognitiva): d=1.11 -Mejoras con la TI (Terapia Interpersonal): d=0.53 Predictores de tratamiento: Se observan peores resultados en los individuos que previamente consumían benzodiacepinas Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 37 Tabla 4. (Continuación) Autores Revista Tipo de estudio Muestra Objetivos Instrumentos Principales hallazgos Brown et al. (1995) Behavior Therapy Ensayo aleatorizado N=108 pacientes que cumplen los criterios de DSMIII-R de FS y o de TPE. Hombres: 62 Mujeres: 46 Señalar el grado de interferencia del TPE y de la FS (generalizada o no generalizada) Examinar la respuesta al tratamiento (cognitivo-conductual) de las personas con estos trastornos. BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) ADIS-R (DiNardo & Barlow, 1988) FQ (Marks & Mathews, 1979) Los pacientes con FSG presentaron un mayor grado de discapacidad que los pacientes con FS. Sin embargo, la presencia o ausencia de TPE no resultó predictiva a la hora de los resultados del tratamiento. El 47% de los sujetos con un diagnóstico de FSG comórbido con TPE, dejaron de cumplir los criterios para el TPE después del tratamiento. Emmelkamp et al. (2006) The British Journal of Psychiatry Ensayo aleatorizado N=62 pacientes ambulatorios que cumplen los criterios de TPE del DSM-IV Hombres: 30 Mujeres: 32 Rango de edad: 23-65 años Comparar la eficacia de la Terapia dinámica breve y la Terapia cognitivo-conductual a la hora de tratar el TPE. SCID-II, (First et al, 1996) LWASQ (Scholing & Emmelkamp, 1992) Tratamientos vs no tratamiento. Se demostró que la Terapia cognitivo conductual era significativamente superior, al grupo control y no se encontraron diferencias significativas entre la Terapia dinámica breve y la lista de espera. Post-tratamiento y Seguimiento La terapia Cognitivo Conductual resultó significativamente superior a la Terapia Dinámica Breve en las evaluaciones Posttratamiento y en las de seguimiento. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 38 Tabla 4. (Continuación) Autores Revista Tipo de estudio Muestra Objetivos Instrumentos Principales hallazgos Renneberg et al. (1990) Behavior Therapy Estudio piloto N=17 pacientes ambulatorios que cumplen los criterios de TPE del DSM-III. Hombres: 9 Mujeres: 8 Rango de edad: 22-63 años. Mostrar la eficacia del Tratamiento Conductual para el TPE, llevando a cabo un tratamiento grupal intensivo. SCID-II del DSM-III-R. FNE (Watson & Friend, 1969) BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961) SAS-SR (Weissman & Bothwell, 1976) Pre-tratamiento Vs Pos-tratamiento Existe una mejora significativa sobre todo en las medidas de miedo a la Evaluación Negativa y a la Evitación Social. Postratamiento Vs Seguimiento -Los resultados fueron estables durante el período de seguimiento de un año. -La mejora más significativa se encontró en la Escala de Miedo a la Evaluación Negativa, tanto en las medidas pos-tratamiento como durante el seguimiento. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 39 4. Discusión A continuación se profundizará acerca de los tres subapartados sobre los que se aglutinan los resultados de la presente investigación. En primer lugar, se tratará el tema de la diferenciación entre TPE y FS, que tal y como se comentaba en la introducción, es un tema muy discutido sobre el que sigue existiendo polémica. En este trabajo se han identificado estudios que intentan profundizar en este aspecto, prestando especial atención a las implicaciones que la diferenciación podría tener para el desarrollo de terapias psicológicas; en segundo lugar, se discutirá sobre la relación entre autoestima y TPE, pues los cambios en la autoestima de los pacientes, resultan ser predictores de la respuesta terapéutica y además, la autoestima se ve muy afectada en las personalidades evitativas, por lo que su estudio puede arrojar importantes datos acerca de este trastorno. Finalmente, en el último de los subapartados se profundizará sobre cuáles son los tratamientos más eficaces para el TPE, tanto a nivel molecular como molar y por qué se ha demostrado la superioridad de unos frente a otros. 4.1. Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la Personalidad y Fobia Social A la luz de los resultados analizados en la presente sección, nos encontramos con dos líneas de investigación opuestas. Por un lado, los trabajos que afirman que TPE y FS son dos conceptualizaciones del mismo trastorno (Hofman et al., 1995; LaFreniere, 2009; Reich, 2000 y Reich, 2009) y por otro lado, los estudios que concluyen, se trata de trastornos diferentes (Huppert et al., 2008; Lampe, 2015 y Marques et al.). De acuerdo con lo comentado anteriormente, los estudios que afirman, se trata del mismo trastorno, son aquéllos que apoyan la Hipótesis del continuo de gravedad, es decir que FS y TPE son distintas conceptualizaciones del mismo trastorno, pero varían en cuanto al grado de interferencia en la vida del individuo, encontrándose el TPE en el extremo más incapacitante. Los investigadores que defienden esta hipótesis, hacen referencia a la elevada comorbilidad existente entre ambos trastornos, y el hecho de que FS y TPE presenten los mismos síntomas y se beneficien del mismo tratamiento. Otro de los artículos, además de Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 40 señalar estas características, también hace referencia a los hallazgos de tipo genético. Es el caso de Reich (2009). Según el autor, los más recienten estudios genéticos que analizan las relaciones entre ambos trastornos, concluyen que las bases genéticas entre la FS y el TPE son idénticas. Continuando con la Hipótesis del continuo de gravedad, merece la pena hacer mención al estudio de Reich (2000); pues en dicho trabajo, no sólo se muestran hallazgos por los cuales FS y TPE deberían considerarse el mismo trastorno, sino que además ofrece una alternativa a la clasificación que realiza el DSM. La propuesta, consistiría en llevar a cabo, dentro del eje II del manual diagnóstico, un subapartado de Trastornos Crónicos del Eje I con rasgos de personalidad evitativa significativos. Dicha alternativa no se llevó a cabo en el DSM-5, sin embargo, es una propuesta interesante para posteriores ediciones e incita a llevar a cabo nuevas alternativas a la clasificación actual. Por el contrario, 3 de los 7 artículos analizados en esta sección, afirman que TPE y FS son dos patologías diferentes: en primer lugar, Lampe (2015) se centra en señalar las características en las que se diferencian dichos trastornos. Algunas de estas características, son el autoconcepto, que es más bajo en las personas con TPE, o el inicio del trastorno, que se presenta antes en los individuos con personalidad evitativa que en los que tienen fobia social. En segundo lugar, en el estudio de Marques et al. (2012), como se puede ver en el apartado de resultados, se hace hincapié en que las personas con TPE tienen más dificultades interpersonales y una menor calidad de vida y finalmente, en la investigación de Huppert et al. (2008), los autores señalan que tras aplicar el mismo tratamiento a personas con FS (generalizada y no generalizada) y personas con TPE, fueron los individuos con trastorno de personalidad los que presentaron un menor beneficio de la terapia. Como se puede observar, la controversia entre los investigadores que apoyan la Hipótesis del continuo de gravedad y los que mantienen que TPE y FS son trastornos diferentes sigue abierta, con un número semejante de estudios a favor y en contra. Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 41 4.2. Autoestima y Trastorno Evitativo de la Personalidad De acuerdo con los resultados analizados en la segunda sección de esta revisión, se puede concluir que la autoestima está muy deteriorada en las personas con Trastorno Evitativo de la Personalidad. De hecho, esta patología es uno de los trastornos de la personalidad que más afecta a la autoestima, pues, aun comparándose con el Trastorno Límite de la Personalidad (una de las patologías más incapacitantes) los pacientes con TPE presentan una autoestima más baja. Esta comparación puede apreciarse en el ensayo clínico de Lynum et al. (2012). A propósito de lo comentado anteriormente, cabe destacar que existen estudios, como el de Cummings et al. (2012), los cuales ponen de manifiesto que un cambio en la autoestima, durante las primeras sesiones de la terapia, resulta ser predictor de una buena respuesta terapéutica. Finalmente, es preciso señalar que el estudio de la autoestima en los trastornos de personalidad, es un campo muy interesante que debería ser más investigado, pues este tipo de trastornos están muy relacionados con la evaluación del “yo” que realiza el paciente. Por tanto, las investigaciones en este campo, pueden arrojar interesantes resultados con respecto al tratamiento. Sobre todo en los trastornos de personalidad donde la autoestima es muy baja, como es el caso del TPE, pues probablemente haya que empezar reparando esa concepción tan negativa del “sí mismo” para que exista una mayor adherencia al tratamiento y mejores resultados terapéuticos. 4.3. Eficacia de los tratamientos en el Trastorno Evitativo de la Personalidad Tal y como se explica en el apartado de resultados, los estudios que investigan acerca de la eficacia de los tratamientos en el TPE, podrían dividirse en tres subapartados: A. Eficacia a nivel molecular: en dicho apartado, se discute la eficacia de diferentes técnicas terapéuticas. A la luz de los resultados se concluye que las técnicas cognitivo conductuales son las más eficaces para este trastorno de personalidad, siendo la condición Foco de Intimidad (IF), la que obtiene mejores respuestas terapéuticas (Alden, 1989). Trastorno de Personalidad por Evitación: Aproximaciones al tratamiento psicológico Irene Almeida Ferreiro 48 Brown, E. J., Heimberg, R. G., & Juster, H. R. (1995). Social phobia subtype and avoidant personality disorder: Effect on severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive behavioral treatment. Behavior Therapy, 26(3), 467-486. doi:http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(05)80095-4 Caballo, V. E., (coord.) (2004). Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad. En V. E., Caballo (coord.). Manual de trastornos de la personalidad: descripción, evaluación y tratamiento. (pp. 25-49). Madrid: Síntesis. Caballo, V. E., (coord.) (2004). El trastorno de la personalidad por evitación. En, V. E., Caballo (coord.). Manual de trastornos de la personalidad: descripción, evaluación y tratamiento. (pp. 193-213). Madrid: Síntesis. Caballo, V. E., (coord.) (2004). El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación: una perspectiva cognitivo-interpersonal. En, V. E., Caballo (coord.). Manual de trastornos de la personalidad: descripción, evaluación y tratamiento. (pp. 537-550). Madrid: Síntesis. Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Roberts, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. 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Diferenciación entre Trastorno Evitativo de la Personalidad y Fobia Social………26 Tabla 3: Autoestima y TPE……………………………………………………………….....30 Tabla 4. Eficacia de los tratamientos en el TPE……………………………………………..35