ÍNDICE
1.RESUMEN 3
2.INTRODUCCIÓN 4
3.OBJETIVOS 10
4.MATERIAL Y MÉTODO 11
5.RESULTADOS 13
6.DISCUSIÓN 17
7.CONCLUSIÓN 21
8.BIBLIOGRAFÍA 22
2
1. RESUMEN
El liquen plano o al es una lesión o al ela i amen e común elacionada con la
espues a inmune, a ec ando al 1% de la población. La displasia epi elial o al es un ac o
muy impo an e en la e aluación del iesgo de lesiones con ca ac e ís icas liquenoides de
p og esión a cánce . Sin emba go, exis e la conside ación ex endida desde hace a ias
décadas de la p esencia de displasia epi elial como c i e io diagnós ico de exclusión del
liquen plano o al. Po o a pa e, a ículos publicados ecien emen e ponen en duda es e
c i e io y sugie en que el desca e de casos con displasia epi elial en la biopsia inicial puede
lle a a c ee que el liquen plano o al iene un po encial de ans o mación maligna meno
que el eal. El obje i o de es e abajo es ealiza una búsqueda en a chi os his opa ológicos
de liquen plano o al pa a examina si apa ece displasia epi elial en casos es ablecidos de
liquen plano o al, pa icula men e en casos donde la p ime a biopsia demues a asgos
clásicos de liquen plano o al sin displasia.
3
2. INTRODUCCIÓN
El liquen plano es una lesión o al po encialmen e maligna elacionada con la espues a a
an ígenos ex ínsecos, au oan ígenos al e ados o supe an ígenos (1). El liquen plano o al es
ela i amen e común, a ec ando ap oximadamen e a un 1% de la población (2). Las lesiones
p o ocadas po el liquen plano o al son c ónicas y a a ez emi en espon áneamen e,
pudiendo causa g an dolo y mo bilidad.
La displasia epi elial es un ac o muy impo an e en la e aluación del iesgo de liquen
plano o al de p og esión a cánce . El po encial de malignización del liquen plano puede es a
subes imado debido a la conside ación ex endida de la displasia epi elial como c i e io
diagnós ico de exclusión del LPO. Re isiones sis emá icas demues an una meno incidencia
de COCE en pacien es con LPO cuando en los es udios se excluyen pacien es que u ie on
displasia epi elial en diagnós ico his opa ológico inicial (3). Es posible que el desca e de
casos con displasia en la biopsia inicial puede lle a a c ee que el OLP iene un po encial de
ans o mación maligna meno que el eal (3). En 2020, el “WHO Collabo a ing Cen e o
O al Cance ” en el Reino Unido (4) ca ac e iza el liquen plano o al (LPO) como una
en e medad con lesiones e icula es bila e ales a ec ando la mucosa yugal, lengua y encías,
p esen ando zonas de e osión, a o ia y ulce ación en cuad os más se e os y sugie e que el
LPO debe ía se dis inguido cla amen e de o os desó denes simila es como las lesiones
liquenoides o ales (LLO). Es as mos a ían una al a de apa iencia clínica o his ológica de
LPO, pudiendo se asimé icas o unila e ales. Pa a el diagnós ico di e encial de es as
en idades se ci a la clasi icación po an de Meij, an de Waal (Tabla 1)(5).
Tabla 1. P opues a de c i e io diagnós ico pa a liquen plano o al (LPO) y lesiones liquenoides o ales (LLO) po
an de Meij, an de Waal (5).
C i e ios clínicos
P esencia de lesiones bila e ales más o menos simé icas
P esencia de pa ón e icula de líneas blanco-g isáceas lige amen e ele adas
Lesiones e osi as, a ó icas, bulbosas o en placa solo se acep a án como un sub ipo en la p esencia de
lesiones e icula es en alguna o a pa e de la mucosa o al
4
En odas las o as lesiones que se pa ezcan a un LPO pe o no comple en los c i e ios mencionados se
usa á el é mino “clínicamen e compa ible con”
C i e ios his opa ológicos
P esencia de una banda bien de inida de in il ación celula con inada a la pa e supe icial del ejido
conec i o, consis iendo mayo men e de lin oci os
Signos de “degene ación licue ac i a” en la memb ana basal epi elial
Ausencia de displasia epi elial
Cuando los asgos his opa ológicos sean menos ob ios, se usa á el é mino “his ológicamen e
compa ible con”
Diagnós ico inal de liquen plano o al(LPO) o lesiones liquenoides o ales(LLO)
Pa a consegui un diagnós ico inal debe án ene se en cuen a c i e ios an o clínicos como
his opa ológicos
LPO
Un diagnós ico de LPO equie e del cumplimien o de ambos c i e ios clínicos e
his opa ológicos
LLO
El é mino LLO se usa á bajo las siguien es condiciones:
1. Clínicamen e ípico de LPO pe o his ológicamen e solo “compa ible con” LPO
2. His ológicamen e ípico de LPO pe o clínicamen e solo “compa ible con” LPO
3. Clínicamen e “compa ible con” LPO e his ológicamen e “compa ible con” LPO
5
Es os au o es publican en 2003 una modi icación del c i e io diagnós ico de LPO y
LLO, con el obje i o de ob ene un consenso en el análisis diagnós ico del LPO median e
unos c i e ios más es ic os. En su a ículo de ienden que la de inición clínica e
his opa ológica del LPO po la OMS 1978, aplicada como “gold s anda d” pa a el análisis
diagnós ico del LPO p esen a una a iabilidad in e obse ado e in aobse ado de ca ác e
ele an e, po lo que se equie e de su e isión (5).
El pun o más con o e ido en su p opues a de c i e ios diagnós icos es la ausencia de
displasia epi elial en la imagen his ológica pa a que la lesión pueda se econocida como un
LPO. Los au o es ci an a K u chko , Eisenbe g 1985 (6), a ículo que p opone un sis ema de
sub clasi icación his opa ológica de LPO y LLO e in oduce el é mino “Displasia liquenoide
(DL)” como en idad his opa ológica. La DL es de inida como una lesión que e ela
ca ac e ís icas de LPO y p esen a adicionalmen e asgos displásicos en el epi elio. Es os
asgos se ían con ecuencia su iles, incluyendo amaño nuclea aumen ado, mani es ado
no malmen e como un aumen o de la p opo ción núcleo/célula; pleomo ismo nuclea ;
hipe c oma ismo nuclea , madu ación deses uc u ada, pé dida de cohesión celula ,
mani es ada con ecuencia como ma cado edema in e celula ; mi osis aumen adas o
ano males y al e aciones de las c es as de Re e, mos ando pa ones en “lág ima” o en
“maza” (Tabla 2). La p esencia de dos o más de es os asgos his ológicos en una lesión de
ca ac e ís icas liquenoides se ía su icien e pa a exclui un diagnós ico de LPO sin impo a el
núme o de asgos liquenoides adicionales p esen ados po la lesión.
Tabla 2. Rasgos his ológicos en displasia liquenoide, K u chko , Eisenbe g 1985 (6).
A ipias celula es o es uc u ales
Tamaño nuclea aumen ado
Aumen o de la p opo ción núcleo/célula Pleomo ismo nuclea
Hipe c oma ismo nuclea
Madu ación deses uc u ada
Pé dida de cohesión celula (ma cado edema in e celula )
Mi osis aumen adas o ano males
C es as de Re e en “lág ima” o en “maza”
Es e a ículo a gumen a que en e isiones sis emá icas p e ias odas las a i maciones
sob e la p edisposición maligna del LPO demos a on, sin excepción, una al a de
documen ación que apoye la esis de que el liquen plano exhiba en sí mismo una p opensión a
6
la ans o mación a ca cinoma (7). Algunos de es os casos no ienen la e idencia
his opa ológica su icien e como pa a apoya el diagnós ico o iginal de LPO, mien as que
o os p esen an e idencia cues ionable, ep esen ando según K u chko , Eisenbe g displasia
con asgos liquenoides en de e minados casos. La eme gencia de ca cinoma de células
escamosas en es os casos se explica ía como la ans o mación del LPO en un deso den
maligno. Sin emba go si la pa ología o iginal ue a p ime amen e displásica, imi ando
his ológicamen e al LPO, el esul ado se ía la imp esión e ónea de que el LPO es un p oceso
p emaligno. Las consecuencias de es e e o diagnós ico pod ían inclui el sob e a amien o
de e dade os LPO, además de la ansiedad añadida de p o esionales sani a ios y pacien es
cuando se diagnos icase es a lesión (6).
En su clasi icación, an de Meij, an de Waal jus i ican la p esencia de displasia
epi elial como c i e io de exclusión pa a el diagnós ico his opa ológico del LPO pa a e i a la
con usión con el é mino “displasia liquenoide”, ci ado an e io men e. Sin emba go,
a gumen an que has a la echa no se han publicado alidaciones del sis ema de clasi icación
de K u chko , Eisenbe g 1985 (5).
Pa adójicamen e, el “WHO Collabo a ing Cen e o O al Cance ” pese a u iliza es e
sis ema pa a es ablece el diagnós ico de lesiones de ca ac e ís icas liquenoides, conside a
an o el LPO como las LLO en e medades o ales po encialmen e malignas, además de
disuadi del uso del é mino “displasia liquenoide” pa a desc ibi en idades de ca ac e ís icas
liquenoides que mues en cambios displásicos. Si una lesión p esen a displasia, el diagnós ico
debe ía se displasia epi elial o al con asgos liquenoides o LPO con displasia. Ci a como
e idencia del desa ollo de cánce en pacien es con diagnós ico de LPO a Gonzalez-Moles e
al. 2019 (8). En es e me aanálisis se encuen a un po cen aje de ans o mación maligna del
1,14% pa a LPO y del 1,88% pa a LLO. Sin emba go, los au o es no encuen an que la
di e encia en e la asa de ans o mación maligna de las LLO y el LPO sea es adís icamen e
signi ica i a (P = 0.561). Es os decla an que siguiendo la de inición de an de Meij e al.,
LPO y LLO no pueden se conside adas en idades diagnós icas di e en es en lo que espec a a
su iesgo de malignización. Es as lesiones end ían que conside a se po encialmen e malignas
y se biopsiadas pa a de e mina p esencia y se e idad de displasia. Los au o es apo an como
e idencia de es o úl imo los esul ados de su me a-análisis, que e ela una asa
signi ica i amen e mayo de ans o mación maligna en es udios que aplica on c i e ios an o
7
clínicos como his opa ológicos en su diagnós ico compa ado con es udios que únicamen e
usa on c i e ios clínicos.
En 2021 Gonzalez-Moles e al. publican un a ículo (9) con un pun o de is a
diame almen e opues o al de Van de Meij, an de Waal 2003. Decla an que la
ecomendación de es os úl imos de exclui casos de LPO p esen ando displasia epi elial de
es udios que examinen el iesgo de malignización de es a lesión ue acep ada po la mayo ía
de expe os de la ma e ia sin e idencia cien í ica adicional: “Si una lesión p esen a displasia
epi elial, no es LPO”. Sin emba go, a i man que la expe iencia de muchos clínicos y
pa ólogos e ela que algunos casos clínicamen e bien documen ados de LPO pueden
desa olla displasia epi elial en el cu so de su e olución (10), y que su conside ación como
c i e io de exclusión ha esul ado en la subes imación de su po encial maligno (8).
Es e a ículo analiza además la e idencia exis en e sob e la e iopa ogenia de los
posibles cambios malignos en el LPO y su elación con la exp esión de p o eínas elacionadas
con el con ol de ciclo celula , sugi iendo que los es udios inmunohis oquímicos apoyan la
eo ía de que el LPO pueda desa olla displasia du an e su e olución (Tabla 3). Es a
espues a epi elial hipe p oli e a i a, unida a la sup esión de la apop osis se ía un mecanismo
pa a la egene ación del epi elio o al dañado, sin emba go es e mecanismo p o ec o
hipe p oli e a i o pod ía se un iesgo de desa ollo de displasia con ines abilidad genómica y
malignización.
Tabla 3. Fac o es molecula es p omo o es del desa ollo de displasia epi elial en LPO (11-17)
Es udio
Al e aciones molecula es
Bascones C e al. 2005
Bascones C e al. 2006
Gonzalez-Moles e al. 2006
Al e aciones en la unción de las p o eínas ep eso as del ciclo celula p53,
CDKN1A, p16, CDK4
Bascones C e al. 2005
Bascones C e al. 2006
Sob eexp esión de p o eína an i-apop ó ica Bcl-2 en epi elio de LPO
Oluwada a O e al. 2009
Sob eexp esión de su i ina (inhibido de la apop osis)
Gonzalez-Moles e al. 2006
Gonzalez-Moles e al. 2008
Gonzalez-Moles e al. 2009
Des egulación de p omo o es de la apop osis, como caspasa-3 y Fas/FasL
8
Gonzalez-Moles e al. 2006
Apa ición de me alop o einasas de la ma iz (MMP-2, -9) en elación con la
dis upción de la memb ana basal, la apop osis de los que a inoci os y el
p oceso de exoci osis
Gonzalez-Moles e al. 2009
Ac i ación de la ía p oli e a i a PI-3K
Gonzalez-Moles e al. 2006
Gonzalez-Moles e al. 2008
Gonzalez-Moles e al. 2009
Aumen o de ma cado es de p oli e ación celula (-PCNA, Ki-67, ciclina D1-)
Rock LD e al. 2018
Sob eexp esión del ac o nuclea kappa be a, elacionado con la ac i idad
ci o óxica del in il ado in lama o io
Los au o es concluyen que son necesa ios es udios adicionales pa a alo a la
impo ancia de la displasia en la ans o mación maligna en el LPO. P oponen el es udio de
biopsias secuenciales en a chi os his opa ológicos pa a examina sis emá icamen e si apa ece
displasia en casos es ablecidos de LPO, especialmen e en casos cuya p ime a biopsia haya
demos ado asgos clásicos de LPO sin displasia. También p oponen la ealización de
es udios p ospec i os en cen os donde se lle e a cabo un seguimien o sis emá ico de casos
de LPO pa a e alua el desa ollo de displasia epi elial du an e la e olución de la
en e medad.
9
Tabla 8. Análisis de p esencia de displasia epi elial en biopsias en las que el pa ólogo inicial deno a la p esencia
de displasia epi elial o de cambios mo ológicos a ípicos no concluyen es de displasia epi elial.
Diagnós ico de p esencia de displasia
Pa ólogo inicial
Pa ólogo A
Pa ólogo B
Pa ólogo C
Biopsias
analizadas
Ausen e
Ausen e
Ausen e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Displasia le e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Displasia le e
Displasia le e
Ausen e
Ausen e
Ausen e
Ausen e
Ausen e
16
6. DISCUSIÓN
Encon amos una ecuencia del 4,58% de apa ición de displasia epi elial en casos
es ablecidos de en e medad liquenoide o al (n=109), 4,5% en casos de LPO y 5% en casos de
LLO. La di e encia en e ambos g upos no es es adís icamen e signi ica i a (p=0,922).
Gonzalez-Moles e al. 2021 (9) en su me aanálisis encuen an 12 es udios que examinan
cambios displásicos en LPO, apo ando un ango de alo es en e el 0.54% y el 25% de casos
con diagnós ico de displasia en la biopsia inicial,con sólo un es udio que no encuen a
displasia. Cze ninski R e al. (19) desc ibe en su es udio un aumen o signi ican e en la
ecuencia de displasia epi elial en biopsias secuenciales, con un 12,9% exhibiendo displasia
en la p ime a biopsia y un 48% en casos es ablecidos de LPO donde se omó una segunda
biopsia pa a analiza el aumen o de se e idad de la imagen clínica. Según Gonzalez-Moles e
al., el diagnós ico de displasia en el LPO p esen a la di icul ad añadida de que el epi elio o al
a ec ado desa olla cambios elacionados a la ag esión au oinmune que pueden se
con undidos con algunos asgos his ológicos de displasia, sob e odo en casos de displasia
le e donde es os cambios se con inan en el e cio in e io del epi elio (9). Es udios que
e alúan la ecuencia de e en os his ológicos especí icos de LPO con displasia mues an que
a ec an p incipalmen e a la capa basal del epi elio y pod ían se con undidos con asgos
ca ac e ís icos del LPO (Tabla 9).
17
Tabla 9. Rasgos his ológicos a ípicos en lesiones de displasia o al con ca ac e ís icas liquenoides (9, 20).
Es udio
A ipias celula es o es uc u ales
Pa il e al. 2015
LPO con displasia epi elial
Es a i icación epi elial i egula
Va iación ano mal de amaño nuclea
Pé dida de pola idad de células basales
Va iación ano mal de o ma nuclea
Hipe plasia de células basales
Va iación ano mal de amaño celula
C es as de e e en lág ima
Va iación ano mal de mo ología celula
Núme o aumen ado de igu as mi ó icas
P opo ción núcleo-ci oplasma aumen ada
Mi osis supe icial ano mal
Tamaño nuclea aumen ado
Que a inización aumen ada en células indi iduales
Figu as mi o icas a ípicas
Pe las de que a ina en c es as de e e
Núme o y amaño de nucleolos aumen ado
Hipe c omasia
Gonzalez-Moles e al. 2021
LPO con displasia epi elial
(A ipias más ecuen es)
Hipe plasia de células basales con apa iencia basaloide
Pé dida de pola idad de células basales
Pleomo ismo celula y nuclea
Es a i icación i egula
Rock LD e al. (17) en a iza el hecho de que uno de los hallazgos diagnós icos del LPO
es la degene ación de la capa de células basales debido a que es as son las p ime as en se
a acadas po los lin oci os T en la lámina p opia, po lo que la p esencia de células basales
p ominen es zonas de lesión pese a la g an in lamación puede suge i un aumen o de la
capacidad de c ecimien o, una ca ac e ís ica de la ca cinogénesis. Además a i ma que
muchos pa ólogos ienden a desca a el diagnós ico de displasia epi elial le e cuando hay
una g an in lamación en la zona, debido a que es a puede causa cambios a ípicos semejan es
a displasia epi elial. Sin emba go no es a ía cla o si es os cambios eac i os se limi an a
in lamación no especí ica o si ambién incluyen mecanismos de inmunidad celula
ca ac e ís icos de LPO, po lo que los au o es sugie en que no se debe ía desca a de un
18
diagnós ico his ológico los hallazgos de displasia en p esencia de una g an in lamación de
asgos especí icos.
Viendo los esul ados apo ados po pa ólogos adicionales que analizan la p esencia de
displasia en biopsias de nues o es udio (Tabla 8) se puede co obo a el hecho ci ado
an e io men e: El diagnós ico de displasia en el LPO p esen a la di icul ad añadida de que los
cambios elacionados a la ag esión au oinmune pueden se con undidos con algunos asgos
his ológicos de displasia, sob e odo en casos de displasia le e donde es os cambios se
con inan en el e cio in e io del epi elio. El pa ólogo que analiza la biopsia inicial en cie o
caso comen a que “se ap ecia complejidad a qui ec u al y asgos ci ológicos a ípicos,
localizados es os úl imos, undamen almen e, en e cio in e io y que dada la p esencia de
ocos de lesión de lesión de in e ase y ecuen e componen e in lama o io de p edominio
lin ohis ioci a io en ejido conec i o subepi elial y dis ibución pa abasal, no pe mi en
disce ni en e una a ipia ci ológica de ipo eac i o y signos displásicos le es”. En múl iples
casos los pa ólogos deno an la exis encia de cie os hallazgos mic oscópicos a ípicos pe o
concluyen que no exis e una displasia epi elial anca.
De las 5 lesiones con displasia que encon amos, una de ellas es desc i a como una
lesión blanca con ca ac e ís icas e icula es mien as que las o as 4 p esen an un pa ón
a ó ico e osi o. Es os da os nos e elan un 1,3% de lesiones blancas en los que la biopsia
exhibe displasia epi elial y un 11,8% en lesiones a ó ico-e osi as (Tabla 7). Encon amos
una di e encia es adís icamen e signi ica i a (p=0,016) en la p esencia de displasia en e
ambos ipos de lesiones. Es udios me aanalí icos (8) e elan que el aumen o del iesgo de
malignización es á asociado exclusi amen e a lesiones a ó icas y/o e osi as, mien as que
lesiones exclusi amen e e icula es no mues an iesgo en é minos me aanalí icos, po lo que
se conside a que los es ue zos de seguimien o a pacien es debe ían cen a se en sus lesiones
a ó ico-e osi as en ez de lesiones exclusi amen e blancas.
Las lesiones analizadas a ec an en un 77% a muje es (Tabla 6). Es á desc i a en la
li e a u a la p edilección po el sexo emenino (21), sin emba go es os es udios no encuen an
e idencia que jus i ique es a elación. Po o a pa e, me aanálisis ecien es no encuen an una
p edilección cla a según la cual exis a un mayo iesgo de es as lesiones pa a el sexo
emenino (8). Las 5 pacien es de nues o es udio que p esen an displasia epi elial en alguna
19
de sus biopsias son muje es. Sin emba go, la di e encia en la apa ición de displasia epi elial
en e homb es y muje es no es es adís icamen e signi ica i a (p=0,212). Aunque no apa eció
displasia epi elial en ningún homb e, el núme o de pacien es masculinos en la mues a es
educido y no pe mi e es ablece una signi icancia. Cu iosamen e, la li e a u a mues a que
los homb es su en un iesgo aumen ado de cánce o al espec o a las muje es con un
p=0,073, ce cano a la signi icancia (8). Es e mismo es udio e ela que espec o a la edad de
los pacien es, cuando es os alcanzan los 40 años, la p e alencia de LPO aumen a signi ica i a
y p og esi amen e. En nues o es udio podemos e una media de edad de 63 años y un ango
de edades de en e 32 y 90 años.
Analizando es a se ie de casos se mues a que las lesiones es udiadas p esen an una
e olución ca ac e izada po cambios, an o a ni el de p esen ación clínica, como de hallazgos
his opa ológicos. Es o concue da con la li e a u a sob e el compo amien o del LPO a lo la go
del iempo (21). Tal y como ecalcan o os au o es ci ados en es e es udio, el seguimien o
empo al de lesiones blancas o ales es la mejo he amien a pa a con ola su e olución y
de ec a p ecozmen e la apa ición de displasia y de ca ac e ís icas de malignidad.
20
7. CONCLUSIÓN
En nues o es udio encon amos un 4,58% de lesiones con diagnós ico de en e medad
liquenoide o al que du an e su e olución desa olla on displasia epi elial, 4,5% en casos de
LPO y 5% de LLO. La di e encia en e ambas no es signi ica i a. Todos los casos de
displasia apa ecie on en muje es, sin emba go no podemos es ablece una co elación
(p=0,212) debido al poco núme o de homb es incluidos en la mues a. Encon amos un 1,3%
de lesiones exclusi amen e e icula es en las que apa ece displasia y un 11,8% en lesiones
e ículo-e osi as. Es a di e encia es signi ica i a. Las biopsias analizadas po dis in os
pa ólogos mues an que no exis e un consenso y que el diagnós ico de displasia epi elial es
subje i o. Son necesa ios unos c i e ios de diagnós ico clínico e his ológico más es ic os
pa a pode es ablece una cla a elación en e el liquen plano o al y la displasia epi elial y de
es a o ma pode e i a opniniones con a ias en su diagnós ico.
21
8. BIBLIOGRAFÍA
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