D
ESARROLLO DE UN MÉTODO
DE REFLEXIÓN ESTRUCTURADA
COMO ESTRATEGIA DOCENTE EN
LA ADQUISICIÓN DE
COMPETENCIA DIAGNÓSTICA EN
ALUMNOS DE
M
EDICINA
Memo ia académica de ejecución
de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e
Con oca o ia 2014 - 2015
Uni e sidad de Salamanca
In es igado p incipal
José Ignacio He e o He e o
Salamanca, junio de 2015
Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la
adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina
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Í
NDICE
Resumen
Obje i os
Fases de ealización del p oyec o
Me odología
Jus i icación del g ado de cumplimien o del p oyec o obje o de
sub ención
Resul ados
Discusión
Conclusiones
Anexos
(Jus i icación de gas os)
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R
ESUMEN
O
BJETIVOS
La e lexión es uc u ada es un mé odo conocido pa a mejo a la exac i ud
diagnós ica de los p o esionales médicos en p oblemas complejos y de
con a es a los e o es p oducidos po sesgos cogni i os. La écnica
consis e, esencialmen e, en el plan eamien o de cues iones o denadas que
guían el p oceso lógico del pensamien o diagnós ico en el sen ido de
con i ma o de echaza las hipó esis diagnós icas p opues as inicial e
in ui i amen e.
Sin emba go, es e mé odo no ha sido aplicado, has a donde conocemos, en
alumnos de medicina de nues o en o no cul u al y educa i o, siendo el
desa ollo e implan ación de un modelo del mismo el obje i o de nues a
in es igación.
M
ÉTODOS
El p ime paso del es udio consis ió en la elabo ación de ma e iales pa a la
aplicación del mé odo. Se elabo a on casos clínicos (basados en his o ias
clínicas eales) elacionados con p oblemas clínicos comunes de la
asis encia en medicina in e na. Seguidamen e se elabo ó un esquema de
e lexión es uc u ada en o no a los da os acili ados que conduje a al
es ablecimien o del diagnós ico más p obable.
En segundo luga , se plan eó un o ma o y un p og ama de aplicación de las
sesiones de e lexión es uc u ada pa a se implemen ado en la enseñanza
p ác ica de los alumnos de los es úl imos años de la licencia u a de
medicina.
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Finalmen e, se e aluó el mé odo median e sendas encues as de sa is acción
(incluyendo p opues as de mejo a) aplicadas a los alumnos y al
p o eso ado.
R
ESULTADOS
Se elabo a on, po consenso del equipo in es igado , diez casos clínicos con
su co espondien e esquema de e lexión es uc u ada que incluía, en
esencia, el es ablecimien o de un diagnós ico inicial, la discusión sob e los
da os que pe mi i ían apoya o echaza es e diagnós ico y la conside ación
de o os hallazgos que pod ían encon a se en caso de que el diagnós ico
inicial uese el co ec o.
Es e ma e ial se u ilizó en sesiones de cinco alumnos, que incluían un
pe iodo de e lexión indi idual, seguidas de la discusión en g upo.
La encues a mos ó un ni el de sa is acción global ele ado (supe io al 90
%) en odos los i ems in es igados an o en los alumnos como en los
p o eso es.
C
ONCLUSIÓN
Hemos elabo ado un mé odo de e lexión es uc u ada pa a el
en enamien o de habilidades diagnós icas en es udian es de medicina que
habiendo demos ado p e iamen e su e icacia en e a o as es a egias
docen es mues a aho a su aplicabilidad en nues o con ex o educa i o con
un al o g ado de sa is acción po pa e de los pa icipan es en el mismo
(es udian es y p o eso es).
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O
BJETIVOS
PRINCIPAL
• Desa olla un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia
docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos
de Medicina de la Uni e sidad de Salamanca.
SECUNDARIOS
• Elabo a ma e iales adap ados a nues o sis ema educa i o pa a la
aplicación de un mé odo de e lexión diagnós ica es uc u ada.
• Elabo a un p og ama adap ado a nues o sis ema educa i o pa a
la aplicación de un mé odo de e lexión diagnós ica es uc u ada.
• E alua el mé odo desa ollado de adquisición de compe encia
diagnós ica.
• Di undi el mé odo desa ollado de adquisición de compe encia
diagnós ica.

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F
ASES DE REALIZACIÓN DEL PROYECTO
FASE 1: no iemb e de 2014
• P epa ación de diez casos clínicos y de un esquema de e lexión
es uc u ada.
• P epa ación del p og ama y de la dinámica de las sesiones de
discusión de los casos clínicos.
• Elabo ación de los cues iona ios de sa is acción.
FASE 2: diciemb e de 2014 - ab il de 2015
• Pues a en ma cha de las sesiones de en enamien o diagnós ico.
• Cumplimen ación de los cues iona ios de sa is acción (y p opues as
de mejo a) po los alumnos.
FASE 3: junio de 2015
• Análisis de la expe iencia y elabo ación de la memo ia inal.
• Di usión de la expe iencia.
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M
ETODOLOGÍA
E
LABORACIÓN DE MATERIALES DOCENTES
Se elabo a on diez casos clínicos consis iendo, cada uno de ellos, en una
desc ipción de una página de la his o ia clínica del pacien e, de su
en e medad ac ual, de los hallazgos de la explo ación ísica y del esul ado
de las p uebas de labo a o io. Los au o es del P oyec o, in e nis as
expe os, p epa a on los casos basados en pacien es eales.
Seguidamen e, los au o es e isa on cada caso has a coincidi en que los
da os expues os apoya an un solo mejo diagnós ico, el cual ue
conside ado como diagnós ico co ec o del caso.
Pa a la elabo ación del esquema de e lexión es uc u ada, se siguió el
mismo p ocedimien o de consenso. De inidos los casos se plani icó el
esquema gene al siguien e: (i) conside ación de los hallazgos que apoyan el
diagnós ico inicial; (ii) conside ación de los hallazgos que hacen menos
p obable es e diagnós ico; (iii) conside ación de los hallazgos que espe a ía
encon a en el supues o de que el diagnós ico inicial uese cie o pa a cada
uno de ellos), discu iendo las p opues as has a llega a un acue do.
I
NCORPORACIÓN DE LOS NUEVOS MATERIALES AL PROGRAMA DOCENTE ACTUAL
Inicialmen e, se p e ió aplica el análisis de los casos a los alumnos en
sesiones especí icas g upales (cinco alumnos en cada sesión) de un caso
cada una. Se plani icó que las espues as a las cues iones de e lexión
es uc u ada se elabo a an, de o ma indi idual as analiza el caso,
du an e ein e minu os. Du an e o os ein e minu os, se discu ie ían, en
g upo y de o ma u o izada las espues as dadas.
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Se planea on, inicialmen e, du an e el pe iodo de o a o io ( es semanas):
dos sesiones du an e la p ime a semana, es sesiones du an e la segunda
semana y cinco sesiones du an e la úl ima semana.
E
VALUACIÓN DEL MÉTODO
La e aluación del mé odo de e lexión es uc u ada aplicado se ealizó
desde la pe spec i a de la sa is acción de alumnos y docen es, median e
cues iona ios elabo ados ad hoc. Es os cues iona ios, basados en ase os
con alo aciones o denadas en una escala Like de cinco g ados se
complemen a on con espacios des inados a o mula p opues as de mejo a
sob e los i ems peo alo ados, en o ma o lib e.
D
IFUSIÓN DEL MÉTODO
Se p epa ó una comunicación pa a se p esen ada en el XIV Cong eso de la
Sociedad Eu opea de Medicina In e na (Moscú, oc ub e de 2015). Asimismo,
se encuen a en ase de elabo ación un a ículo cien í ico de inno ación
docen e.
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J
USTIFICACIÓN DEL GRADO DE
CUMPLIMIENTO DEL PROYECTO OBJETO DE
SUBVENCIÓN
En el momen o de elabo a la p esen e Memo ia Académica se ha cumplido
con los obje i os y ases de ejecución del P oyec o de Inno ación y Mejo a
Docen e p opues o.
E
LABORACIÓN DE MATERIALES DOCENTES
Los ma e iales p e is os incluían una se ie de casos clínicos (al menos
10) y un esquema de e lexión es uc u ada pa a cada uno de ellos.
• Casos clínicos. Se han elabo ado diez casos clínicos, en base a
pacien es eales que incluyen las siguien es pa ologías: Ines abilidad,
Disnea, Dolo o ácico, Tos, Edema en miemb os in e io es, Vómi os,
Ic e icia, Dolo abdominal, Hema u ia y Dia ea (Anexo I).
• Esquema de e lexión es uc u ada. Se ha elabo ado un esquema de
e lexión es uc u ada (Anexo II).
I
NCORPORACIÓN DE LOS NUEVOS MATERIALES AL PROGRAMA DOCENTE ACTUAL
Se es udió el o ma o y el momen o de celeb ación de las sesiones de
e lexión es uc u ada pa a su inco po ación en el p og ama de o a o io de
Medicina In e na y se puso en p ác ica el mismo.
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D
ISCUSIÓN
La a ención óp ima al pacien e es á basada undamen almen e en la
habilidad de su médico pa a es ablece diagnós icos co ec os y po ello la
educación médica pone un én asis especial en el desa ollo de las
compe encias diagnós icas de los es udian es de Medicina.
Expe iencias p e ias [1, 2] han demos ado que la compe encia diagnós ica
de los es udian es e oluciona y mejo a no solo median e la ampliación de
sus conocimien os, sino ambién, a a és de la eo ganización de los
mismos. Es a eo ganización se consigue en el ámbi o educa i o que nos
ocupa po la aplicación u o izada de los conocimien os p e iamen e
adqui idos en escena ios de pacien es eales.
El p ocedimien o clásico de es a u o ización consis e el alen a a los
es udian es a plan ea y discu i di e en es hipó esis diagnós icas sob e los
casos obje o de es udio, en luga de plan ea ápidamen e un único
diagnós ico que ellos c ean co ec o.
Sin emba go, ecien emen e, la denominada e lexión es uc u ada ha
demos ado su supe io idad en la enseñanza de habilidades diagnós icas
sob e las écnicas basadas en el diagnós ico único o en el diagnós ico
di e encial.[3]
La e lexión es uc u ada es un mé odo conocido pa a mejo a la exac i ud
diagnós ica de los p o esionales médicos en p oblemas complejos [4] y de
con a es a los e o es p oducidos po sesgos cogni i os.[5] La écnica
consis e, esencialmen e, en el plan eamien o de cues iones o denadas que
guían el p oceso lógico del pensamien o diagnós ico en el sen ido de
con i ma o de echaza las hipó esis diagnós icas p opues as inicial e
in ui i amen e.

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Sin emba go, es e mé odo no había sido aplicado, has a donde conocemos,
en alumnos de medicina de nues o en o no cul u al y educa i o, siendo el
desa ollo e implan ación de un modelo del mismo el obje i o del p esen e
P oyec o
La selección de los casos clínicos, eniendo como e e encia una base de
his o ias clínicas y la expe iencia an o clínica como docen e de los au o es
del P oyec o, no cons i uyó un p oblema especialmen e di ícil. Sí lo ue el
esumi los da os que se incluían en la edacción de los casos de los cuales
debe ía de i a se un único diagnós ico más p obable pe o, a la ez, debían
pe mi i una discusión uc í e a. La edacción inal, po ello, equi ió un
es ue zo mayo del sospechado inicialmen e.
En el diseño del P oyec o se plan eó elabo a un esquema de e lexión
es uc u ada pa a cada uno de los casos. Finalmen e, se decidió un único
esquema de e lexión común pa a odos ellos, lo cual pe mi ía al docen e
adap a las discusiones an o a la disponibilidad de iempo como al ni el de
conocimien o de los alumnos de cada g upo conc e o. Reco damos que los
alumnos en los que se aplicó el mé odo cu saban 4º, 5º o 6º año de la
Licencia u a o del G ado, en es e año de ansición y que, po an o, el ni el
y la ampli ud de sus conocimien os, así como su g ado de madu ez, se
p esumía (como así ue) muy a iable.
Igualmen e ocu ió con el diseño de las sesiones de e lexión es uc u ada.
El núme o de ellas, su o ganización, pe iodicidad, du ación, e c. hubo de
adap a se an o a la dinámica del se icio clínico en el que se impa ían las
p ác icas como a las ca ac e ís icas del alumnado. El equipo docen e, en
es e sen ido, siemp e conside ó p io i a ia la docencia al lado de la cama del
pacien e sob e las euniones en el aula, de modo que, con ecuencia, el
esquema docen e p opues o se aplicó en las salas de hospi alización y en
los despachos clínicos, además de hace lo en el aula de los semina ios. Es e
escena io, que inicialmen e pudie a conside a se como una pe e sión del
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mé odo, esul ó, en opinión de los au o es del P oyec o, especialmen e
en iquecedo a.
El mé odo de e aluación ambién y po los mismos mo i os se adap ó a la
dinámica conc e a de cada g upo de alumnos, incluyendo la posibilidad
(mayo i a ia) de aplica una en e is a g upal es uc u ada de sa is acción.
Es conocido que las encues as de sa is acción poseen pe se un sesgo hacia
los alo es ex emos. Po ello su co ec a in e p e ación equie e una
pe spec i a global y especialmen e cau elosa. En nues o caso, el sis ema
aplicado ue alo ado de o ma muy posi i a. Sin emba go, es cie o que
pese a nues os es ue zos, en el caso de los alumnos de cua o cu so del
G ado se echó en al a un mayo bagaje de conocimien os que les
pe mi ie a a on a con más ele ado g ado de ap o echamien o los
po enciales bene icios de mé odo, el cual pudo desa olla se
sa is ac o iamen e, en nues a opinión y en la de los alumnos, en los que
cu saban los dos úl imos años del cu iculum de Medicina.
R
EFERENCIAS
1. Schmid HG, Boshuizen HPA. On acqui ing expe ise in medicine. Educ
Psychol Re 1993;5:1–17.
2. Schmid HG, No man GR, Boshuizen HP. A cogni i e pe spec i e on
medical expe ise: heo y and implica ion. Acad Med 1990;65:611–21.
3. Mamede S, an Gog T, Mou a AS, de Fa ia RMD, Peixo o JM, Rike s RMJP,
Schimid HG. Re lec ion as a s a egy o os e medical s uden s' acquisi ion
o diagnos ic compe ence. Med Educ 2012;46:464-72.
4. Mamede S, Schmid HG, Rike s RMJP, Cus e s EJFM, Splin e TAW, an
Saase JLCM. Conscious hough bea s delibe a ion wi hou a en ion in
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diagnos ic decision making: a leas when you a e an expe . Psychol Res
2010;74:586–92.
5. Mamede S, an Gog T, an den Be ge K, Rike s RMJP, an Saase JLCM,
an Guldene C, Schmid HG. E ec o a ailabili y bias and e lec i e
easoning on diagnos ic accu acy among in e nal medicine esiden s. JAMA
2010;304 (11):1198–203.
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C
ONCLUSIONES
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en enamien o de habilidades diagnós icas en es udian es de medicina que
habiendo demos ado p e iamen e su e icacia en e a o as es a egias
docen es mues a aho a su aplicabilidad en nues o con ex o educa i o, con
un al o g ado de sa is acción po pa e de los pa icipan es en el mismo
(es udian es y p o eso es).
Conside amos que un mé odo docen e de las ca ac e ís icas del p opues o
debe adap a se, más que cualquie o o, a las pa icula idades (madu ez,
ampli ud y ni el de conocimien os) del alumnado al que se di ige, así como
al en o no clínico conc e o en el que se aplica.
Finalmen e, los po enciales bene icios de mismo pueden se en nues a
opinión an o mayo es cuan o más a anzado es el cu so del cu iculum de
Medicina en el que se aplica.
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ANEXO
I
CASOS
CLÍNICOS

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CASO
1
INESTABILIDAD
Ma eo mul isenso ial
CASO
2
DOLOR TORÁCICO
T omboembolismo pulmona
CASO
3
DISNEA
Insu iciencia ca diaca
CASO
4
ICTERICIA
Neoplasia bilia
CASO
5
HEMATURIA
Neoplasia esical
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CASO
6
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES
T ombosis enosa p o unda
CASO
7
TOS
T a amien o con IECA
CASO
8
DIARREA
Sínd ome del in es ino i i able
CASO
9
VÓMITOS
In oxicación digi álica
CASO
10
DOLOR ABDOMINAL
Panc ea i is aguda
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CASO
1
Muje de 83 años, sin ale gias conocidas a medicación y sin hábi os óxicos.
Re ie e an eceden es de hipe ensión a e ial sis émica, diabe es melli us
ipo 2 e hipoacusia. In e enida de cánce colo ec al es años an es. En
a amien o con IECA, be abloquean e, diu é ico e insulina.
En e medad ac ual. Consul a en el se icio de u gencias as habe su ido
du an e la úl ima semana dos caídas al suelo, en el con ex o de
ines abilidad. No exis ió opiezo, ni pé dida de conciencia, ni pé dida de
ue za. Tampoco mo imien os ano males, ni elajación de es ín e es, ni
mo dedu a de lengua. En ambas ocasiones la pacien e ue capaz de
inco po a se sin ayuda sin p esen a secuelas.
Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Obesa.
Bien hid a ada. No mocolo eada. TA: 110/65. FC: 55 pm. Sa O2 basal po
pulsioxime ía: 96 %. Tª axila : 36,4 ºC. Pupilas isocó icas y
no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales /
sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 80 pm. Soplo sis ólico en bo de
pa aes e nal izquie do y oco ao ico, udo, II/VI, i adiado a ca ó idas.
Eupneica en eposo. No mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin
isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos
ascula es abdominales. Puñope cusión enal bila e al: nega i a. Sin
edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es.
Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios
gangliona es accesibles. Resumen de explo ación neu ológica: Res o de
pa es c aneales, no males (sin nis agmus). Mo ilidad, ono, ue za de
miemb os: N. Sensibilidad: N. Sin disme ía, ni disdiadococinesia. Rombe g
nega i o. Sin e lejos pa ológicos. Ma cha: N.
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P uebas complemen a ias. Hb: 9 g/dl. Leucoci os: 10000 /uL, con ó mula
no mal. Plaque as: 224000 /uL. Glucosa: 125 mg/dL. U ea: 45 mg/dL.
C ea inina: 0,85 mg/dL. Na: 135 mEq/L. Cl: 98 mEq/L. K: 3,2 mEq/L. Pe il
hepá ico: en ango no mal. Bioma cado es de daño miocá dico: en ango
no mal. Equilib io ácido-base: pH: 7,40; pO2: 70 mmHg; pCO2: 41 mmHg;
Bica bona o: 25 mol/L; Sa O2: 94 %. O ina y sedimen o u ina io: Sin
hallazgos pa ológicos. Elec oca diog ama: Ri mo sinusal, a 55 lpm. PR:
0,16 s. Eje de QRS: 60º. Sin al e aciones signi ica i as de la conducción /
elopa ización. Radiog a ía de ó ax: ca diomegalia.
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CASO
5
Va ón de 44 años, umado ac i o (40 UPA), no bebedo . Sin ale gias
a macológicas. Hipe enso. Con an eceden es de poli auma ismo en
acciden e de á ico. En a amien o con IECA. T abaja como coope ado en
una ONG.
En e medad ac ual. Acude al se icio de u gencias al habe no ado, du an e
las 24 ho as an e io es a su consul a, la emisión de sang e oja con la o ina.
P esen a as enia in ensa, sin ano exia ni pé dida de peso. En la anamnesis
po apa a os des aca solamen e sensación de ‘pesadez’ hipogás ica.
Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ado. Bien
nu ido e hid a ado. No mocolo eado. TA: 130/55. FC: 94 pm. Sa O2 basal
po pulsioxime ía: 78 %. Tª axila : 35,5 ºC. Pupilas isocó icas y
no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales /
sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 100 pm, sin soplos ni ex a onos.
Eupneico en eposo. No mo en ilado. Abdomen blando, dep esible, sin
isce omegalias, ni masas, sensible a la palpación p o unda en hipogas io.
Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos ascula es abdominales.
Puñope cusión enal bila e al: dudosamen e posi i a bila e almen e. Sin
edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es.
Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios
gangliona es accesibles.
P uebas complemen a ias. Hb: 8 g/dl. (VCM: 77 L; CHCM: 26 g/dL.
)Leucoci os: 7500 /uL. Fó mula leucoci a ia, no mal. Plaque as: 150000
/uL. Glucosa: 96 mg/dL. U ea: 60 mg/dL. C ea inina: 2,55 mg/dL. Na: 136
mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 3,9 mEq/L. Bili ubina o al: 1,4 mg/dL. Bili ubina
di ec a: 0,7 mg/dL. AST: 32. ALT: 30. FA: 114. GGT: 45. Sedimen o
u ina io: Abundan es hema íes. Radiog a ía de ó ax: Sin hallagazgos

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pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo
in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: Hid one osis enal bila e al.
Vejiga escasamen e epleccionada, adi inándose a ni el pos e io
eng osamien o de su pa ed s coágulo de sang e.
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Muje de 89 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias conocidas a á macos, con
an eceden es de hipe ensión a e ial, ‘ e igo’, a ices de miemb os
in e io es y adenoca cinoma duc al in il an e de mama, en abs ención
e apéu ica. Sin an eceden es qui ú gicos. En a amien o ac ual con
amlodipino y dobesila o cálcico.
En e medad ac ual. Consul a po un cuad o de dos días de e olución de
inc emen o del pe íme o de la pie na de echa. No a ‘ ensión’ en la misma
al camina . Ca ece de an eceden e aumá ico. No e ie e cambios en el
olumen de la diu esis, ni disnea, ni dolo o ácico.
Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Bien
nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 120/57. FC: 67 pm. Sa O2 basal
po pulsioxime ía: 97 %. Tª axila : 35,7 ºC. Pupilas isocó icas y
no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales /
sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 70 pm, sin soplos ni ex a onos.
Eupneica en eposo. No mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin
isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos
ascula es abdominales. Edema p e ibial bila e al, has a muslo en
pie nade echa. Dolo a la p esión gemela de echa. Sin co dón ascula a
ese ni el. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios
gangliona es accesibles.
P uebas complemen a ias. P uebas complemen a ias. Hb: 10,5 g/dl.
Leucoci os: 17300 /uL. Neu ó ilos: 77 %. Plaque as: 170000 /uL. Glucosa:
97 mg/dL. U ea: 37 mg/dL. C ea inina: 0,75 mg/dL. Na: 137 mEq/L. Cl: 97
mEq/L. K: 3,7 mEq/L. INR: 1,2. TTPA: 38 s. Díme os D: 5,4 U. Pe il
hepá ico: Sin hallazgos. Sedimen o u ina io: Sin hallazgos pa ológicos.
Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos pa ológicos.
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Va ón de 60 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias medicamen osas
conocidas. Con an eceden es pe sonales de hipe ensión a e ial e
hipe coles e olemia. Apendicec omizado. En a amien o con amip il y
sim as a ina.
En e medad ac ual. Consul a po un cuad o de dos meses de e olución de
os no p oduc i a. Sin disnea, ni ieb e, ni dolo o ácico. Sin sínd ome
gene al. Una semana an es del ing eso ac ual consul ó con su especialis a
en ORL, quien desca ó pa ología o gánica a ese ni el.
Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ado. Bien
nu ido e hid a ado. No mocolo eado. TA: 160/55. FC: 96 pm. Sa O2 basal
po pulsioxime ía: 98 %. Tª axila : 36,5 ºC. Pupilas isocó icas y
no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales /
sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 80 pm, sin soplos ni ex a onos.
Eupneico en eposo. No mo en ilado. Abdomen blando, dep esible, sin
isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos
ascula es abdominales. Sin edema, ni signos de ombosis enosa
p o unda en miemb os in e io es. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin
adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles.
P uebas complemen a ias. P uebas complemen a ias. Hb: 13,5 g/dl.
Leucoci os: 7300 /uL. Plaque as: 160000 /uL. Glucosa: 96 mg/dL. U ea: 36
mg/dL. C ea inina: 0,65 mg/dL. Na: 146 mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 3,9
mEq/L. Pe il hepá ico: Sin hallazgos. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos
pa ológicos. TAC o ácico: Sin hallazgos pa ológicos alo ables.
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Muje de 67 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias conocidas a medicación.
Con an ecden es de dep esión, ansiedad y de colecis ec omía lapa oscópica.
En a amien o con pa oxe ina, alp azolam y omep azol-
En e medad ac ual: Consul a en la policlínica de Medicina In e na e i iendo
un cuad o de dos meses de e olución de dia ea, ca ac e izada po
deposiciones poco o madas, e en ualmen e con moco (sin sang e)
ecuen es y en can idad mode ada, que espe an el sueño. Habi ualmen e
ienen luga po la mañana y después de las comidas. Se p eceden de dolo
abdominal ipo ‘ e o ijón’. En es e iempo ha su ido, asimismo, ‘moles ias’
abdominales cuyas ca ac e ís icas son di íciles de p ecisa . No ha pe dido
peso.
Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Conscien e, o ien ada. Bien
nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 135/67. FC: 88 pm. Sa O2 basal:
98 %. Tª: 36 ºC. Pupilas IC/NR. Sin IY, ni adenopa ías ce icales / SC, ni
bocio. RsCsRs 90 pm, sin soplos, ni ex a onos. Eupneica en eposo,
no mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni
masas, con sensibilidad gene alizada a la palpación p o unda. Sin edema, ni
signos de TVP en MMII. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías
en e i o ios gangliona es accesibles.
P uebas complemen a ias. Hb: 12,5 g/dl. Leucoci os: 7500 /uL. Fó mula
leucoci a ia, no mal. Plaque as: 180000 /uL. Glucosa: 95 mg/dL. U ea: 38
mg/dL. C ea inina: 0,58 mg/dL. Na: 138 mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 4,3
mEq/L. Pe il hepá ico: No mal. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos
pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo
in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: No mal.
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Muje de 93 años, sin ale gias conocidas a á macos. Con an eceden es
pe sonales de hipe ensión a e ial, ca diopa ía hipe ensi a, ib ilación
au icula pe manen e (an icoagulada) e insu iciencia enal c ónica.
His e ec omizada e in e enida de ac u a de cade a de echa. En
a amien o con olmesa án, u osemida, digoxina, acenocuma ol y
omep azol.
En e medad ac ual. Re ie e un cuad o de una semana de e olución de
náuseas y ómi os alimen a ios, con discon o abdominal y mal es ado
gene al. Sus amilia es e ie en que en es e iempo encuen an a la pacien e
más ado milada y que les ha e e ido du an e los úl imos días padece
di icul ad en la isión.
Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Es upo osa. Deso ien ada. Bien
nu ida. Deshid a ada. No mocolo eada. TA: 130/75. FC: 50 pm. Sa O2
basal: 90 %. Tª: 36 ºC. Pupilas IC/NR. IY has a 60º. Sin adenopa ías
ce icales / SC, ni bocio. Eupneica en eposo. No mo en ilada. RsCsAs 50
pm. Soplo sis ólico poli ocal, II/VI. Abdomen blando, dep esible, sin
isce omegalias, ni masas, sensible a la palpación p o unda en epigas io.
Sin edema, ni signos de ombosis benosa p o unda en miemb os in e io es.
Pulsos pedios y e i o ios gangliona es: sin hallazgos.
P uebas complemen a ias: Hb: 15,5 g/dl. Leucoci os: 9500 /uL. Fó mula
leucoci a ia, no mal. Plaque as: 380000 /uL. INR: 3,15. Glucosa: 95 mg/dL.
U ea: 68 mg/dL. C ea inina: 3,8 mg/dL. Na: 160 mEq/L. Cl: 110 mEq/L. K:
4,6 mEq/L. Pe il hepá ico: No mal. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos
pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo
in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: No mal. Elec oca diog ama:
Fib ilación au icula con RVM a 45 lpm. Bloqueo incomple o de la ama

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de echa del haz de Hiss. ÂQRS: 90º. Al e aciones di usas de la
epola ización.
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CASO
10
Muje de 75 años, ex umado a (60 UPA) y exbebedo a de 80 g amos de
alcohol /d. Con an eceden es pe sonales de asma b onquial, as o no po
ansiedad, os eopo osis pos menopáusica y cólicos bilia es de epe ición.
In e enida de ca a a as (bila e al). Sin ale gias conocidas a medicación. En
a amien o ac ual con inhalado de indaca e ol, lo azepam, calcio, i amina
D y bi os ona o semanal.
En e medad ac ual. Re ie e un cuad o de 14 ho as de e olución de dolo
epigás ico, con inuo, i adiado en cin u ón, acompañado de náuseas y
ómi os alimen a ios. Sin ieb e y sin cambios en el i mo in es inal.
Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Bien
nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 100/55. FC: 90 pm. Sa O2 basal:
89 %. Tª: 37,4 ºC. Sin IY, ni adenopa ías ce icales / SC, ni bocio. RsCsRs
90 pm, sin soplos, ni ex a onos. Eupneica en eposo. C epi an es bibasales.
Abdomen blando, con esis encia dolo osa a la palpación en epigas io, que
impide alo a isce omegalias o masas. Ruidos hid oaé eos disminuidos de
ecuencia y olumen. Sin edema, ni signos de ombosis enosa p o unda
en miemb os in e io es.
P uebas complemen a ias. Hb: 12,5 g/dl. Leucoci os: 19500 /uL.
Neu ó ilos: 95 %. Plaque as: 320000 /uL. Coagulación: No mal. Glucosa:
195 mg/dL. U ea: 78 mg/dL. C ea inina: 2,0 mg/dL. Na: 150 mEq/L. Cl:
110 mEq/L. K: 4,1 mEq/L. Bili ubina o al: 1,3 mg/dL. AST: 100 U/L. ALT:
120 U/L. Fos a asa alcalina: 233 U/L. GGT: 333 U/L. Amilasa o al: 877 U/L.
PCR: 18 mg/dL. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo in es inal
inespecí ico. Ecog a ía abdominal: Ba o bilia , sin o os hallazgos.
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ANEXO
II
HOJA
DE
REFLEXIÓN
ESTRUCTURADA
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HOJA DE REFLEXIÓN ESTRUCTURADA
Dispones de ein e minu os pa a alo a el caso.
Diagnós ico más p obable:
_______________________________________________________
¿Qué hallazgos de la his o ia clínica, de la explo ación ísica y de las
p uebas complemen a ias apoyan es e diagnós ico?
¿Qué hallazgos hacen es e diagnós ico menos p obable?
¿Que o os hallazgos no e e idos en los da os p e ios pod ían apa ece , en
caso de que u diagnós ico uese cie o?
Plan ea diagnós icos al e na i os, pa a el caso de que el diagnós ico inicial
no uese el co ec o y con as a us nue as hipó esis siguiendo el esquema
an e io .
Finalmen e, elabo a una lis a de ini i a de diagnós icos o denándolos del
más al menos p obable, seleccionando el diagnós ico inal del caso.
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(JUSTIFICACIÓN
DE
GASTOS)

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