Desarrollo de un método de reflexión estructurada como estrategia docente en la adquisición de competencia diagnóstica en alumnos de Medicina

D ESARROLLO DE UN MÉTODO DE REFLEXIÓN ESTRUCTURADA COMO ESTRATEGIA DOCENTE EN LA ADQUISICIÓN DE COMPETENCIA DIAGNÓSTICA EN ALUMNOS DE M EDICINA Memo ia académica de ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e Con oca o ia 2014 - 2015 Uni e sidad de Salamanca In es igado p incipal José Ignacio He e o He e o Salamanca, junio de 2015 Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 2 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o Í NDICE Resumen Obje i os Fases de ealización del p oyec o Me odología Jus i icación del g ado de cumplimien o del p oyec o obje o de sub ención Resul ados Discusión Conclusiones Anexos (Jus i icación de gas os) Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 3 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o R ESUMEN O BJETIVOS La e lexión es uc u ada es un mé odo conocido pa a mejo a la exac i ud diagnós ica de los p o esionales médicos en p oblemas complejos y de con a es a los e o es p oducidos po sesgos cogni i os. La écnica consis e, esencialmen e, en el plan eamien o de cues iones o denadas que guían el p oceso lógico del pensamien o diagnós ico en el sen ido de con i ma o de echaza las hipó esis diagnós icas p opues as inicial e in ui i amen e. Sin emba go, es e mé odo no ha sido aplicado, has a donde conocemos, en alumnos de medicina de nues o en o no cul u al y educa i o, siendo el desa ollo e implan ación de un modelo del mismo el obje i o de nues a in es igación. M ÉTODOS El p ime paso del es udio consis ió en la elabo ación de ma e iales pa a la aplicación del mé odo. Se elabo a on casos clínicos (basados en his o ias clínicas eales) elacionados con p oblemas clínicos comunes de la asis encia en medicina in e na. Seguidamen e se elabo ó un esquema de e lexión es uc u ada en o no a los da os acili ados que conduje a al es ablecimien o del diagnós ico más p obable. En segundo luga , se plan eó un o ma o y un p og ama de aplicación de las sesiones de e lexión es uc u ada pa a se implemen ado en la enseñanza p ác ica de los alumnos de los es úl imos años de la licencia u a de medicina. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 4 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o Finalmen e, se e aluó el mé odo median e sendas encues as de sa is acción (incluyendo p opues as de mejo a) aplicadas a los alumnos y al p o eso ado. R ESULTADOS Se elabo a on, po consenso del equipo in es igado , diez casos clínicos con su co espondien e esquema de e lexión es uc u ada que incluía, en esencia, el es ablecimien o de un diagnós ico inicial, la discusión sob e los da os que pe mi i ían apoya o echaza es e diagnós ico y la conside ación de o os hallazgos que pod ían encon a se en caso de que el diagnós ico inicial uese el co ec o. Es e ma e ial se u ilizó en sesiones de cinco alumnos, que incluían un pe iodo de e lexión indi idual, seguidas de la discusión en g upo. La encues a mos ó un ni el de sa is acción global ele ado (supe io al 90 %) en odos los i ems in es igados an o en los alumnos como en los p o eso es. C ONCLUSIÓN Hemos elabo ado un mé odo de e lexión es uc u ada pa a el en enamien o de habilidades diagnós icas en es udian es de medicina que habiendo demos ado p e iamen e su e icacia en e a o as es a egias docen es mues a aho a su aplicabilidad en nues o con ex o educa i o con un al o g ado de sa is acción po pa e de los pa icipan es en el mismo (es udian es y p o eso es). Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 5 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o O BJETIVOS PRINCIPAL • Desa olla un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina de la Uni e sidad de Salamanca. SECUNDARIOS • Elabo a ma e iales adap ados a nues o sis ema educa i o pa a la aplicación de un mé odo de e lexión diagnós ica es uc u ada. • Elabo a un p og ama adap ado a nues o sis ema educa i o pa a la aplicación de un mé odo de e lexión diagnós ica es uc u ada. • E alua el mé odo desa ollado de adquisición de compe encia diagnós ica. • Di undi el mé odo desa ollado de adquisición de compe encia diagnós ica. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 6 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o F ASES DE REALIZACIÓN DEL PROYECTO FASE 1: no iemb e de 2014 • P epa ación de diez casos clínicos y de un esquema de e lexión es uc u ada. • P epa ación del p og ama y de la dinámica de las sesiones de discusión de los casos clínicos. • Elabo ación de los cues iona ios de sa is acción. FASE 2: diciemb e de 2014 - ab il de 2015 • Pues a en ma cha de las sesiones de en enamien o diagnós ico. • Cumplimen ación de los cues iona ios de sa is acción (y p opues as de mejo a) po los alumnos. FASE 3: junio de 2015 • Análisis de la expe iencia y elabo ación de la memo ia inal. • Di usión de la expe iencia. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 7 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o M ETODOLOGÍA E LABORACIÓN DE MATERIALES DOCENTES Se elabo a on diez casos clínicos consis iendo, cada uno de ellos, en una desc ipción de una página de la his o ia clínica del pacien e, de su en e medad ac ual, de los hallazgos de la explo ación ísica y del esul ado de las p uebas de labo a o io. Los au o es del P oyec o, in e nis as expe os, p epa a on los casos basados en pacien es eales. Seguidamen e, los au o es e isa on cada caso has a coincidi en que los da os expues os apoya an un solo mejo diagnós ico, el cual ue conside ado como diagnós ico co ec o del caso. Pa a la elabo ación del esquema de e lexión es uc u ada, se siguió el mismo p ocedimien o de consenso. De inidos los casos se plani icó el esquema gene al siguien e: (i) conside ación de los hallazgos que apoyan el diagnós ico inicial; (ii) conside ación de los hallazgos que hacen menos p obable es e diagnós ico; (iii) conside ación de los hallazgos que espe a ía encon a en el supues o de que el diagnós ico inicial uese cie o pa a cada uno de ellos), discu iendo las p opues as has a llega a un acue do. I NCORPORACIÓN DE LOS NUEVOS MATERIALES AL PROGRAMA DOCENTE ACTUAL Inicialmen e, se p e ió aplica el análisis de los casos a los alumnos en sesiones especí icas g upales (cinco alumnos en cada sesión) de un caso cada una. Se plani icó que las espues as a las cues iones de e lexión es uc u ada se elabo a an, de o ma indi idual as analiza el caso, du an e ein e minu os. Du an e o os ein e minu os, se discu ie ían, en g upo y de o ma u o izada las espues as dadas. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 8 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o Se planea on, inicialmen e, du an e el pe iodo de o a o io ( es semanas): dos sesiones du an e la p ime a semana, es sesiones du an e la segunda semana y cinco sesiones du an e la úl ima semana. E VALUACIÓN DEL MÉTODO La e aluación del mé odo de e lexión es uc u ada aplicado se ealizó desde la pe spec i a de la sa is acción de alumnos y docen es, median e cues iona ios elabo ados ad hoc. Es os cues iona ios, basados en ase os con alo aciones o denadas en una escala Like de cinco g ados se complemen a on con espacios des inados a o mula p opues as de mejo a sob e los i ems peo alo ados, en o ma o lib e. D IFUSIÓN DEL MÉTODO Se p epa ó una comunicación pa a se p esen ada en el XIV Cong eso de la Sociedad Eu opea de Medicina In e na (Moscú, oc ub e de 2015). Asimismo, se encuen a en ase de elabo ación un a ículo cien í ico de inno ación docen e. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 9 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o J USTIFICACIÓN DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DEL PROYECTO OBJETO DE SUBVENCIÓN En el momen o de elabo a la p esen e Memo ia Académica se ha cumplido con los obje i os y ases de ejecución del P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e p opues o. E LABORACIÓN DE MATERIALES DOCENTES Los ma e iales p e is os incluían una se ie de casos clínicos (al menos 10) y un esquema de e lexión es uc u ada pa a cada uno de ellos. • Casos clínicos. Se han elabo ado diez casos clínicos, en base a pacien es eales que incluyen las siguien es pa ologías: Ines abilidad, Disnea, Dolo o ácico, Tos, Edema en miemb os in e io es, Vómi os, Ic e icia, Dolo abdominal, Hema u ia y Dia ea (Anexo I). • Esquema de e lexión es uc u ada. Se ha elabo ado un esquema de e lexión es uc u ada (Anexo II). I NCORPORACIÓN DE LOS NUEVOS MATERIALES AL PROGRAMA DOCENTE ACTUAL Se es udió el o ma o y el momen o de celeb ación de las sesiones de e lexión es uc u ada pa a su inco po ación en el p og ama de o a o io de Medicina In e na y se puso en p ác ica el mismo. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 16 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o D ISCUSIÓN La a ención óp ima al pacien e es á basada undamen almen e en la habilidad de su médico pa a es ablece diagnós icos co ec os y po ello la educación médica pone un én asis especial en el desa ollo de las compe encias diagnós icas de los es udian es de Medicina. Expe iencias p e ias [1, 2] han demos ado que la compe encia diagnós ica de los es udian es e oluciona y mejo a no solo median e la ampliación de sus conocimien os, sino ambién, a a és de la eo ganización de los mismos. Es a eo ganización se consigue en el ámbi o educa i o que nos ocupa po la aplicación u o izada de los conocimien os p e iamen e adqui idos en escena ios de pacien es eales. El p ocedimien o clásico de es a u o ización consis e el alen a a los es udian es a plan ea y discu i di e en es hipó esis diagnós icas sob e los casos obje o de es udio, en luga de plan ea ápidamen e un único diagnós ico que ellos c ean co ec o. Sin emba go, ecien emen e, la denominada e lexión es uc u ada ha demos ado su supe io idad en la enseñanza de habilidades diagnós icas sob e las écnicas basadas en el diagnós ico único o en el diagnós ico di e encial.[3] La e lexión es uc u ada es un mé odo conocido pa a mejo a la exac i ud diagnós ica de los p o esionales médicos en p oblemas complejos [4] y de con a es a los e o es p oducidos po sesgos cogni i os.[5] La écnica consis e, esencialmen e, en el plan eamien o de cues iones o denadas que guían el p oceso lógico del pensamien o diagnós ico en el sen ido de con i ma o de echaza las hipó esis diagnós icas p opues as inicial e in ui i amen e. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 17 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o Sin emba go, es e mé odo no había sido aplicado, has a donde conocemos, en alumnos de medicina de nues o en o no cul u al y educa i o, siendo el desa ollo e implan ación de un modelo del mismo el obje i o del p esen e P oyec o La selección de los casos clínicos, eniendo como e e encia una base de his o ias clínicas y la expe iencia an o clínica como docen e de los au o es del P oyec o, no cons i uyó un p oblema especialmen e di ícil. Sí lo ue el esumi los da os que se incluían en la edacción de los casos de los cuales debe ía de i a se un único diagnós ico más p obable pe o, a la ez, debían pe mi i una discusión uc í e a. La edacción inal, po ello, equi ió un es ue zo mayo del sospechado inicialmen e. En el diseño del P oyec o se plan eó elabo a un esquema de e lexión es uc u ada pa a cada uno de los casos. Finalmen e, se decidió un único esquema de e lexión común pa a odos ellos, lo cual pe mi ía al docen e adap a las discusiones an o a la disponibilidad de iempo como al ni el de conocimien o de los alumnos de cada g upo conc e o. Reco damos que los alumnos en los que se aplicó el mé odo cu saban 4º, 5º o 6º año de la Licencia u a o del G ado, en es e año de ansición y que, po an o, el ni el y la ampli ud de sus conocimien os, así como su g ado de madu ez, se p esumía (como así ue) muy a iable. Igualmen e ocu ió con el diseño de las sesiones de e lexión es uc u ada. El núme o de ellas, su o ganización, pe iodicidad, du ación, e c. hubo de adap a se an o a la dinámica del se icio clínico en el que se impa ían las p ác icas como a las ca ac e ís icas del alumnado. El equipo docen e, en es e sen ido, siemp e conside ó p io i a ia la docencia al lado de la cama del pacien e sob e las euniones en el aula, de modo que, con ecuencia, el esquema docen e p opues o se aplicó en las salas de hospi alización y en los despachos clínicos, además de hace lo en el aula de los semina ios. Es e escena io, que inicialmen e pudie a conside a se como una pe e sión del Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 18 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o mé odo, esul ó, en opinión de los au o es del P oyec o, especialmen e en iquecedo a. El mé odo de e aluación ambién y po los mismos mo i os se adap ó a la dinámica conc e a de cada g upo de alumnos, incluyendo la posibilidad (mayo i a ia) de aplica una en e is a g upal es uc u ada de sa is acción. Es conocido que las encues as de sa is acción poseen pe se un sesgo hacia los alo es ex emos. Po ello su co ec a in e p e ación equie e una pe spec i a global y especialmen e cau elosa. En nues o caso, el sis ema aplicado ue alo ado de o ma muy posi i a. Sin emba go, es cie o que pese a nues os es ue zos, en el caso de los alumnos de cua o cu so del G ado se echó en al a un mayo bagaje de conocimien os que les pe mi ie a a on a con más ele ado g ado de ap o echamien o los po enciales bene icios de mé odo, el cual pudo desa olla se sa is ac o iamen e, en nues a opinión y en la de los alumnos, en los que cu saban los dos úl imos años del cu iculum de Medicina. R EFERENCIAS 1. Schmid HG, Boshuizen HPA. On acqui ing expe ise in medicine. Educ Psychol Re 1993;5:1–17. 2. Schmid HG, No man GR, Boshuizen HP. A cogni i e pe spec i e on medical expe ise: heo y and implica ion. Acad Med 1990;65:611–21. 3. Mamede S, an Gog T, Mou a AS, de Fa ia RMD, Peixo o JM, Rike s RMJP, Schimid HG. Re lec ion as a s a egy o os e medical s uden s' acquisi ion o diagnos ic compe ence. Med Educ 2012;46:464-72. 4. Mamede S, Schmid HG, Rike s RMJP, Cus e s EJFM, Splin e TAW, an Saase JLCM. Conscious hough bea s delibe a ion wi hou a en ion in Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 19 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o diagnos ic decision making: a leas when you a e an expe . Psychol Res 2010;74:586–92. 5. Mamede S, an Gog T, an den Be ge K, Rike s RMJP, an Saase JLCM, an Guldene C, Schmid HG. E ec o a ailabili y bias and e lec i e easoning on diagnos ic accu acy among in e nal medicine esiden s. JAMA 2010;304 (11):1198–203. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 20 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o C ONCLUSIONES Hemos elabo ado un mé odo de e lexión es uc u ada pa a el en enamien o de habilidades diagnós icas en es udian es de medicina que habiendo demos ado p e iamen e su e icacia en e a o as es a egias docen es mues a aho a su aplicabilidad en nues o con ex o educa i o, con un al o g ado de sa is acción po pa e de los pa icipan es en el mismo (es udian es y p o eso es). Conside amos que un mé odo docen e de las ca ac e ís icas del p opues o debe adap a se, más que cualquie o o, a las pa icula idades (madu ez, ampli ud y ni el de conocimien os) del alumnado al que se di ige, así como al en o no clínico conc e o en el que se aplica. Finalmen e, los po enciales bene icios de mismo pueden se en nues a opinión an o mayo es cuan o más a anzado es el cu so del cu iculum de Medicina en el que se aplica. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 21 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o ANEXO I CASOS CLÍNICOS Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 22 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 1 INESTABILIDAD Ma eo mul isenso ial CASO 2 DOLOR TORÁCICO T omboembolismo pulmona CASO 3 DISNEA Insu iciencia ca diaca CASO 4 ICTERICIA Neoplasia bilia CASO 5 HEMATURIA Neoplasia esical Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 23 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 6 EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES T ombosis enosa p o unda CASO 7 TOS T a amien o con IECA CASO 8 DIARREA Sínd ome del in es ino i i able CASO 9 VÓMITOS In oxicación digi álica CASO 10 DOLOR ABDOMINAL Panc ea i is aguda Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 24 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 1 Muje de 83 años, sin ale gias conocidas a medicación y sin hábi os óxicos. Re ie e an eceden es de hipe ensión a e ial sis émica, diabe es melli us ipo 2 e hipoacusia. In e enida de cánce colo ec al es años an es. En a amien o con IECA, be abloquean e, diu é ico e insulina. En e medad ac ual. Consul a en el se icio de u gencias as habe su ido du an e la úl ima semana dos caídas al suelo, en el con ex o de ines abilidad. No exis ió opiezo, ni pé dida de conciencia, ni pé dida de ue za. Tampoco mo imien os ano males, ni elajación de es ín e es, ni mo dedu a de lengua. En ambas ocasiones la pacien e ue capaz de inco po a se sin ayuda sin p esen a secuelas. Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Obesa. Bien hid a ada. No mocolo eada. TA: 110/65. FC: 55 pm. Sa O2 basal po pulsioxime ía: 96 %. Tª axila : 36,4 ºC. Pupilas isocó icas y no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales / sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 80 pm. Soplo sis ólico en bo de pa aes e nal izquie do y oco ao ico, udo, II/VI, i adiado a ca ó idas. Eupneica en eposo. No mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos ascula es abdominales. Puñope cusión enal bila e al: nega i a. Sin edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles. Resumen de explo ación neu ológica: Res o de pa es c aneales, no males (sin nis agmus). Mo ilidad, ono, ue za de miemb os: N. Sensibilidad: N. Sin disme ía, ni disdiadococinesia. Rombe g nega i o. Sin e lejos pa ológicos. Ma cha: N. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 25 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o P uebas complemen a ias. Hb: 9 g/dl. Leucoci os: 10000 /uL, con ó mula no mal. Plaque as: 224000 /uL. Glucosa: 125 mg/dL. U ea: 45 mg/dL. C ea inina: 0,85 mg/dL. Na: 135 mEq/L. Cl: 98 mEq/L. K: 3,2 mEq/L. Pe il hepá ico: en ango no mal. Bioma cado es de daño miocá dico: en ango no mal. Equilib io ácido-base: pH: 7,40; pO2: 70 mmHg; pCO2: 41 mmHg; Bica bona o: 25 mol/L; Sa O2: 94 %. O ina y sedimen o u ina io: Sin hallazgos pa ológicos. Elec oca diog ama: Ri mo sinusal, a 55 lpm. PR: 0,16 s. Eje de QRS: 60º. Sin al e aciones signi ica i as de la conducción / elopa ización. Radiog a ía de ó ax: ca diomegalia. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 32 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 5 Va ón de 44 años, umado ac i o (40 UPA), no bebedo . Sin ale gias a macológicas. Hipe enso. Con an eceden es de poli auma ismo en acciden e de á ico. En a amien o con IECA. T abaja como coope ado en una ONG. En e medad ac ual. Acude al se icio de u gencias al habe no ado, du an e las 24 ho as an e io es a su consul a, la emisión de sang e oja con la o ina. P esen a as enia in ensa, sin ano exia ni pé dida de peso. En la anamnesis po apa a os des aca solamen e sensación de ‘pesadez’ hipogás ica. Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ado. Bien nu ido e hid a ado. No mocolo eado. TA: 130/55. FC: 94 pm. Sa O2 basal po pulsioxime ía: 78 %. Tª axila : 35,5 ºC. Pupilas isocó icas y no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales / sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 100 pm, sin soplos ni ex a onos. Eupneico en eposo. No mo en ilado. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas, sensible a la palpación p o unda en hipogas io. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos ascula es abdominales. Puñope cusión enal bila e al: dudosamen e posi i a bila e almen e. Sin edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles. P uebas complemen a ias. Hb: 8 g/dl. (VCM: 77 L; CHCM: 26 g/dL. )Leucoci os: 7500 /uL. Fó mula leucoci a ia, no mal. Plaque as: 150000 /uL. Glucosa: 96 mg/dL. U ea: 60 mg/dL. C ea inina: 2,55 mg/dL. Na: 136 mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 3,9 mEq/L. Bili ubina o al: 1,4 mg/dL. Bili ubina di ec a: 0,7 mg/dL. AST: 32. ALT: 30. FA: 114. GGT: 45. Sedimen o u ina io: Abundan es hema íes. Radiog a ía de ó ax: Sin hallagazgos Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 33 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: Hid one osis enal bila e al. Vejiga escasamen e epleccionada, adi inándose a ni el pos e io eng osamien o de su pa ed s coágulo de sang e. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 34 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 6 Muje de 89 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias conocidas a á macos, con an eceden es de hipe ensión a e ial, ‘ e igo’, a ices de miemb os in e io es y adenoca cinoma duc al in il an e de mama, en abs ención e apéu ica. Sin an eceden es qui ú gicos. En a amien o ac ual con amlodipino y dobesila o cálcico. En e medad ac ual. Consul a po un cuad o de dos días de e olución de inc emen o del pe íme o de la pie na de echa. No a ‘ ensión’ en la misma al camina . Ca ece de an eceden e aumá ico. No e ie e cambios en el olumen de la diu esis, ni disnea, ni dolo o ácico. Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Bien nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 120/57. FC: 67 pm. Sa O2 basal po pulsioxime ía: 97 %. Tª axila : 35,7 ºC. Pupilas isocó icas y no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales / sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 70 pm, sin soplos ni ex a onos. Eupneica en eposo. No mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos ascula es abdominales. Edema p e ibial bila e al, has a muslo en pie nade echa. Dolo a la p esión gemela de echa. Sin co dón ascula a ese ni el. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles. P uebas complemen a ias. P uebas complemen a ias. Hb: 10,5 g/dl. Leucoci os: 17300 /uL. Neu ó ilos: 77 %. Plaque as: 170000 /uL. Glucosa: 97 mg/dL. U ea: 37 mg/dL. C ea inina: 0,75 mg/dL. Na: 137 mEq/L. Cl: 97 mEq/L. K: 3,7 mEq/L. INR: 1,2. TTPA: 38 s. Díme os D: 5,4 U. Pe il hepá ico: Sin hallazgos. Sedimen o u ina io: Sin hallazgos pa ológicos. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos pa ológicos. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 35 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 7 Va ón de 60 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias medicamen osas conocidas. Con an eceden es pe sonales de hipe ensión a e ial e hipe coles e olemia. Apendicec omizado. En a amien o con amip il y sim as a ina. En e medad ac ual. Consul a po un cuad o de dos meses de e olución de os no p oduc i a. Sin disnea, ni ieb e, ni dolo o ácico. Sin sínd ome gene al. Una semana an es del ing eso ac ual consul ó con su especialis a en ORL, quien desca ó pa ología o gánica a ese ni el. Explo ación ísica. Buen es ado gene al. Conscien e y o ien ado. Bien nu ido e hid a ado. No mocolo eado. TA: 160/55. FC: 96 pm. Sa O2 basal po pulsioxime ía: 98 %. Tª axila : 36,5 ºC. Pupilas isocó icas y no mo eac i as. Sin ingu gi ación yugula , ni adenopa ías ce icales / sup acla icula es, ni bocio. RsCsRs 80 pm, sin soplos ni ex a onos. Eupneico en eposo. No mo en ilado. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas. Ruidos hid oaé eos no males. Sin soplos ascula es abdominales. Sin edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles. P uebas complemen a ias. P uebas complemen a ias. Hb: 13,5 g/dl. Leucoci os: 7300 /uL. Plaque as: 160000 /uL. Glucosa: 96 mg/dL. U ea: 36 mg/dL. C ea inina: 0,65 mg/dL. Na: 146 mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 3,9 mEq/L. Pe il hepá ico: Sin hallazgos. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos pa ológicos. TAC o ácico: Sin hallazgos pa ológicos alo ables. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 36 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 8 Muje de 67 años, sin hábi os óxicos, ni ale gias conocidas a medicación. Con an ecden es de dep esión, ansiedad y de colecis ec omía lapa oscópica. En a amien o con pa oxe ina, alp azolam y omep azol- En e medad ac ual: Consul a en la policlínica de Medicina In e na e i iendo un cuad o de dos meses de e olución de dia ea, ca ac e izada po deposiciones poco o madas, e en ualmen e con moco (sin sang e) ecuen es y en can idad mode ada, que espe an el sueño. Habi ualmen e ienen luga po la mañana y después de las comidas. Se p eceden de dolo abdominal ipo ‘ e o ijón’. En es e iempo ha su ido, asimismo, ‘moles ias’ abdominales cuyas ca ac e ís icas son di íciles de p ecisa . No ha pe dido peso. Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Conscien e, o ien ada. Bien nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 135/67. FC: 88 pm. Sa O2 basal: 98 %. Tª: 36 ºC. Pupilas IC/NR. Sin IY, ni adenopa ías ce icales / SC, ni bocio. RsCsRs 90 pm, sin soplos, ni ex a onos. Eupneica en eposo, no mo en ilada. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas, con sensibilidad gene alizada a la palpación p o unda. Sin edema, ni signos de TVP en MMII. Pulsos pedios palpables, simé icos. Sin adenopa ías en e i o ios gangliona es accesibles. P uebas complemen a ias. Hb: 12,5 g/dl. Leucoci os: 7500 /uL. Fó mula leucoci a ia, no mal. Plaque as: 180000 /uL. Glucosa: 95 mg/dL. U ea: 38 mg/dL. C ea inina: 0,58 mg/dL. Na: 138 mEq/L. Cl: 99 mEq/L. K: 4,3 mEq/L. Pe il hepá ico: No mal. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: No mal. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 37 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 9 Muje de 93 años, sin ale gias conocidas a á macos. Con an eceden es pe sonales de hipe ensión a e ial, ca diopa ía hipe ensi a, ib ilación au icula pe manen e (an icoagulada) e insu iciencia enal c ónica. His e ec omizada e in e enida de ac u a de cade a de echa. En a amien o con olmesa án, u osemida, digoxina, acenocuma ol y omep azol. En e medad ac ual. Re ie e un cuad o de una semana de e olución de náuseas y ómi os alimen a ios, con discon o abdominal y mal es ado gene al. Sus amilia es e ie en que en es e iempo encuen an a la pacien e más ado milada y que les ha e e ido du an e los úl imos días padece di icul ad en la isión. Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Es upo osa. Deso ien ada. Bien nu ida. Deshid a ada. No mocolo eada. TA: 130/75. FC: 50 pm. Sa O2 basal: 90 %. Tª: 36 ºC. Pupilas IC/NR. IY has a 60º. Sin adenopa ías ce icales / SC, ni bocio. Eupneica en eposo. No mo en ilada. RsCsAs 50 pm. Soplo sis ólico poli ocal, II/VI. Abdomen blando, dep esible, sin isce omegalias, ni masas, sensible a la palpación p o unda en epigas io. Sin edema, ni signos de ombosis benosa p o unda en miemb os in e io es. Pulsos pedios y e i o ios gangliona es: sin hallazgos. P uebas complemen a ias: Hb: 15,5 g/dl. Leucoci os: 9500 /uL. Fó mula leucoci a ia, no mal. Plaque as: 380000 /uL. INR: 3,15. Glucosa: 95 mg/dL. U ea: 68 mg/dL. C ea inina: 3,8 mg/dL. Na: 160 mEq/L. Cl: 110 mEq/L. K: 4,6 mEq/L. Pe il hepá ico: No mal. Radiog a ía de ó ax: Sin hallazgos pa ológicos alo ables. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: No mal. Elec oca diog ama: Fib ilación au icula con RVM a 45 lpm. Bloqueo incomple o de la ama Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 38 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o de echa del haz de Hiss. ÂQRS: 90º. Al e aciones di usas de la epola ización. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 39 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o CASO 10 Muje de 75 años, ex umado a (60 UPA) y exbebedo a de 80 g amos de alcohol /d. Con an eceden es pe sonales de asma b onquial, as o no po ansiedad, os eopo osis pos menopáusica y cólicos bilia es de epe ición. In e enida de ca a a as (bila e al). Sin ale gias conocidas a medicación. En a amien o ac ual con inhalado de indaca e ol, lo azepam, calcio, i amina D y bi os ona o semanal. En e medad ac ual. Re ie e un cuad o de 14 ho as de e olución de dolo epigás ico, con inuo, i adiado en cin u ón, acompañado de náuseas y ómi os alimen a ios. Sin ieb e y sin cambios en el i mo in es inal. Explo ación ísica. Regula es ado gene al. Conscien e y o ien ada. Bien nu ida e hid a ada. No mocolo eada. TA: 100/55. FC: 90 pm. Sa O2 basal: 89 %. Tª: 37,4 ºC. Sin IY, ni adenopa ías ce icales / SC, ni bocio. RsCsRs 90 pm, sin soplos, ni ex a onos. Eupneica en eposo. C epi an es bibasales. Abdomen blando, con esis encia dolo osa a la palpación en epigas io, que impide alo a isce omegalias o masas. Ruidos hid oaé eos disminuidos de ecuencia y olumen. Sin edema, ni signos de ombosis enosa p o unda en miemb os in e io es. P uebas complemen a ias. Hb: 12,5 g/dl. Leucoci os: 19500 /uL. Neu ó ilos: 95 %. Plaque as: 320000 /uL. Coagulación: No mal. Glucosa: 195 mg/dL. U ea: 78 mg/dL. C ea inina: 2,0 mg/dL. Na: 150 mEq/L. Cl: 110 mEq/L. K: 4,1 mEq/L. Bili ubina o al: 1,3 mg/dL. AST: 100 U/L. ALT: 120 U/L. Fos a asa alcalina: 233 U/L. GGT: 333 U/L. Amilasa o al: 877 U/L. PCR: 18 mg/dL. Radiog a ía de abdomen: Luminog ama aé eo in es inal inespecí ico. Ecog a ía abdominal: Ba o bilia , sin o os hallazgos. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 40 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o ANEXO II HOJA DE REFLEXIÓN ESTRUCTURADA Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 41 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o HOJA DE REFLEXIÓN ESTRUCTURADA Dispones de ein e minu os pa a alo a el caso. Diagnós ico más p obable: _______________________________________________________ ¿Qué hallazgos de la his o ia clínica, de la explo ación ísica y de las p uebas complemen a ias apoyan es e diagnós ico? ¿Qué hallazgos hacen es e diagnós ico menos p obable? ¿Que o os hallazgos no e e idos en los da os p e ios pod ían apa ece , en caso de que u diagnós ico uese cie o? Plan ea diagnós icos al e na i os, pa a el caso de que el diagnós ico inicial no uese el co ec o y con as a us nue as hipó esis siguiendo el esquema an e io . Finalmen e, elabo a una lis a de ini i a de diagnós icos o denándolos del más al menos p obable, seleccionando el diagnós ico inal del caso. Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 48 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o (JUSTIFICACIÓN DE GASTOS) Desa ollo de un mé odo de e lexión es uc u ada como es a egia docen e en la adquisición de compe encia diagnós ica en alumnos de Medicina Página | 49 Memo ia de Ejecución de P oyec o de Inno ación y Mejo a Docen e In es igado p incipal: José Ignacio He e o He e o