DE- PEQUEÑOS-ANIMALES
Re is a O icial de AVEPA
EOI
TOR
IA L
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:
UNA NUEVA FORMA DE PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MEDICINA
La medicina e oluciona de
o ma e iginosa. Los que la
p ac icamos ya es amos acos-
umb ados a la co idiana apa i-
ción de nue as p uebas diag-
nós icas, de nue as ecnologías,
de nue os a amien os. Con
es ue zo conside able consegui-
mos, con más o menos éxi o,
inco po a es as inno aciones a
nues o eje cicio p o esional.
Aho a bien, el cambio que se
a ecina, la co ien e llamada
medicina basada en la e iden-
cia, se á una inno ación de una
magni ud muy supe io a odas
las an e io es. Nos gus e o no,
se a ecina una e olución en la
o ma de p ac ica la medicina.
Thomas Kuhn de inió los pa a-
digmas como o mas de mi a
.al mundo que de inen a la ez
los p oblemas que legí imamen-
e pueden abo da se y el g ado
de e idencia admisible en su
solución. Cuando un pa adig-
ma en igo acumula de ec os o
de iciencias, es sus i uido po
una nue a o ma de mi a
el
mundo, po un nue o pa adig-
ma. La medicina basada en la
e idencia es, en es e sen ido,
un nue o pa adigma de la
medicina.
La medicina e e ina ia
adicional: el iejo pa a-
digma.
La p ác ica ac ual de la
medicina, humana y e e ina-
ia, se undamen a en las si-
guien es asunciones:
1. Las obse aciones no sis-
emá icas de i adas de la
expe iencia clínica cons i u-
yen una uen e de conoci-
mien o álida. El sabe clínico
de un e e ina io ( alo de las
p uebas diagnós icas, e icacia
.de un a amien o, p onós i-
co de una en e medad ...)puede
edi ica se, en pa e o o almen-
e a pa i de es as obse acio-
nes (es lo que se ha enido lla-
mando "el ojo clínico" o "la
expe iencia clínica").
2. El es udio y la comp en-
sión de los mecanismos bási-
cos de la en e medad y de los
p incipios de la isiopa ología
son una guía su icien e pa a la
p ác ica clínica.
3. Una mezcla de o ma-
ción médica adicional y de
sen ido común es su icien e
pa a e alua la e icacia de
nue as p uebas diagnós icas y
de nue os a amien os.
Así pues, los clínicos pue-
den abo da los p oblemas
médicos de cada día siguiendo
caminos di e en es. Pueden
u iliza su p opia expe iencia
clínica, pueden u iliza sus
conocimien os sob e la biolo-
gía básica de las en e meda-
des (pa ología, isiopa ología),
pueden consul a un lib o de
ex o o pueden consul a con
un expe o. Si analizamos
bien es os p ocede es, e e-
197
mas que se concede g an
alo a las au o idades cien í i-
cas adicionales: expe iencia
p opia, opiniones de expe -
os, ex os ...
La
medicina basada en la
e idencia: el nue o pa a-
digma.
La medicina basada en la
e idencia se undamen a en
la in o mación p oceden e de la
in es igación clínica sis emá i-
ca o iginal: ensayos clínicos,
p uebas doble ciegas, me a-
análisis... És a es la p incipal
uen e de in o mación pa a el
clínico y la que debe u iliza se
en p ime luga . La in o ma-
ción basada en e idencias clí-
nicas ex e nas in alida ideas y
concep os p oceden es de la
expe iencia clínica no sis e-
má ica p opia o ajena.
Cualquie ac o médico (un
diagnós ico, un a amien o,
un p onós ico) debe unda-
men a se en e idencias cien í-
icas conc e as, p oceden es
de ensayos clínicos con as a-
dos, no en la expe iencia
(p opia o ajena), la adición,
ex os o con e encias de con-
g esos, in e ne o en ex apo-
laciones a pa i de p incipios
básicos. El e e ina io no
debe acep a un azonamien-
o po que "lo dijo el expe o
al en el cong eso X" o "lo
dice el p o eso " o sencilla-
men e po que "siemp e lo he
hecho así y me ha unciona-
do". Hace al a una e idencia
cien í ica, clínica, esc i a y
publicada. La p ác ica p o e-
sional de cada día es á sem-
b ada de a i maciones que
asumimos y cuyo o igen es
incie o. O al menos descono-
cemos una uen e o iginal
cien í ica que demues e nues-
as a i maciones. ¿Es cie o
que la mejo p o ilaxis con a
la lep ospi osis consis e en e-
acuna anualmen e? ¿Quién
y cómo lo ha demos ado?
¿Engo dan las pe as adul as
después de la cas ación
-como p egun an casi odos
los p opie a ios-? ¿Qué po -
cen aje lo hace? ¿Se puede
e i a ? ¿Dónde es á esc i o?
¿No se pueden baña los
pe os cada día? e c.
Aho a bien, es cie o que
hay aspec os de la p ác ica clí-
nica que no han sido -y mu-
chos no se án- e aluados sis-
emá icamen e. Es p eciso
combina en es os casos la
expe iencia clínica y los cono-
cimien os básicos, jun o con
el sen ido común pa a esol-
e es os p oblemas. El buen
clínico u iliza ambas uen es
de conocimien o, la e idencia
clínica con as ada (en p ime
luga y como uen e p incipal)
y la expe iencia y los conoci-
mien os p opios.
La
medicina adicional:
un ejemplo.
El p opie a io de una ga a
acude a un hospi al debido a
que ha de ec ado en su ga a el
c ecimien o de un umo ma-
ma io. Una e e ina ia esi-
den e, después de la anamne-
sis y de la explo ación (el
umo , si uado en la 2ª mama
de echa mide 2 cm) in o ma
al p opie a io de que lo mejo
es ex i pa el umo . Además,
le in o ma -es lo que siemp e
ha oído en el hospi al- de que
la mayo ía de umo es mama-
ios en la ga a son malignos y
de que el p onós ico es ese -
ado. Días después un ci uja-
no del hospi al ex i pa el umo
mama io y lo en ía al labo a-
o io de ana omía pa ológica.
El diagnós ico de ini i o es
"ca cinoma sólido de mama".
El ci ujano in o ma al p opie-
a io de que el umo e a
maligno y que el p onós ico
es g a e; po lo que es de p e-
e que se p esen en ecidi as
o ma ás asis. El p opie a io
p egun a cuán o iempo i i á
la ga a, pe o no ob iene una
espues a conc e a. "Poco,
unos meses, al ez un año",
a i ma el ci ujano.
La
medicina basada en la
e idencia: un ejemplo.
Un p opie a io de una ga a
acude a un hospi al e e ina-
io debido a que ha de ec ado
en la ga a el c ecimien o de
un pequeño umo mama io.
La e e ina ia esiden e, des-
pués de la anamnesis y de la
explo ación, clasi ica el umo
según el sis ema, TNM de la
OMS. En la biblio eca del hos-
pi al, en una base de da os
in o ma izada, busca in o ma-
ción sob e el caso. Sus pala-
b as cla e son " eline", " nam-
ma" y "neoplasia". Localiza
27 a ículos ecien es a g an
escala sob e la e olución clíni-
ca y el p onós ico de umo es
mama ios en ga as. Busca el
a ículo, lo lee con a ención y
comen a al p opie a io de la
ga a que: 1) si no se ex i pa el
umo la espe anza de ida
media es de 6-8 meses; 2) si
se ex i pa el umo , la espe-
ili
198
anza se si úa en o no a los 3
años, po lo que es ecomen-
dable in e eni a la ga a;
3) después de la ex i pación y
del examen ana omopa ológi-
ca del umo y del ganglio axi-
la pod á emi i un p onós ico
más p eciso.
Conclusiones.
La medicina basada en la
e idencia supone un a ance
más en el sen ido de consoli-
da la medicina como ciencia.
Supond á cambios no ables
en la o ma de eje ce la p o-
esión. Los e e ina ios y
e e ina ias debe emos dedi-
ca mucho más iempo a la
o mación con inuada, a lee ,
y a ealiza es udios clínicos y
conoce mejo las bases de
da os in o ma izados y el
acceso a la in o mación cien-
í ica. Además, dedica emos
mucho más iempo a explica
a los clien es el po qué de
. odas nues as decisiones.
Su implan ación no se á ácil,
pe o las en ajas se án no a-
bles y nume osas. Lo p inci-
pal: nues os pacien es ecibi-
án una a ención médica de
mayo calidad. Además, no-
so os es a emos más sa is e-
chos de nues o eje cicio p o-
esional y más p o egidos
con a posibles denuncias.
D . Lluís Fe e i Caube
Bibliog a ía.
1.
Anónimo. E idence based medicine. A new
app oach lo leaching !he p ac ice o medicins.
Jou nal ol he Ame ican Medical Associa ion
1992; 268: 2.420-2.425.
2. Anónimo. E idence based medicine: wha il is
and whal il ísn' . B i ish Medical Jou nal
1996; 312: 71-72.
3. Ell odl G, Coa k DJ, Lee M, Hunl D,
Weinga en S. E idence-based disease mana-
gemen . Jou nal oi he Ame ican Medical
Associa ion
1997; 278: 1.687-1.692.
4. Kuhn TS. The sl uclu e o scienli ic e olu-
ions. Uni e si y o Chicago P ess, Chicago,
1970.