Raymond
S.
Du y Augus
B.
Hoilingshead,
Sickness and Socie y
(Nue a
Yo k: Ha pe and Row,
1968),
390
PP.*
En el lib o
Sickness and Socie y,
emos el alen o y la pene ación de
un conocido sociólogo no eame icano, Augus
B.
Hollingshead,
y
el
cando
p o esional de un espe ado pedia a, IiLaymond S. Du , combinados pa a
p oduci un análisis comple o de la si aación hospi ala ia.
La impo ancia del hospi al como una ins i ución iable aumen ó á-
pidamen e as la Segunda Gue a Mundial.' Muchos de 10s p ocedimien-
os médicos an es ealizados en casa o en la consul a (po ejemplo, da a
luz) comenza on a se asun os u ina ios del hospi al. Con el desa ollo de
apa a os al amen e especializados, equipos ca os y écnicas adp icas, el
hospi al se con i ió en el cen o de acumulación de conocimien os, inno-
ación ecnológica, así como en el cen o de a amien o médico. En con-
secuencia, 10s hospi ales se ie on obligados a ex ende an o sus se icios
como su equipamien o. Dado es e cambio de luga de a amien o, jun o
al mayo én asis en la o mación del médico y lla in es igación ciínica, no
es a 0 que la elación medico-pacien e uese ambién a ec ada o que 10s
ac o es sociales in luenciasen el a amien o. Sin emba go, has a que
Du
y
Hdlingshead dedica on sus es ue zos e in e eses, es e á ea de hospi ales
si iendo de ins i uciones de enseñanza e in es igación asi como de ins i-
uciones de dis ibución del cuidado sani a io, pe manecía inexplo ada. No
exis ia ningún es udio sus ancial de la si uación del hospi al. Cla amen e
se puede cali ica és e como un abajo pione 0 en el campo de la Socio-
logia de la Medicina.
*
La aducci6n del inglés ha sido ealizada po Melissa
G.
Moye .
1.
Pa a una isión mis amplia del hospi al como una ins i ución iable ease, po
ejemplo: Richa d Mag aw,
Fe men in Medicine
(Fiadel ia: Saunde s,
1966).
Sociologia
de
la
Medicina
El ambien e del hospi al
El es udio de Du y Hollingshead de
la
si uación del hospi al no es
ni eó ico
ni
his ó ico sino más bien una p esen ación analí ica y desc ip-
i a de la es uc u a y de las elaciones con lic i as de un complejo y p es-
igioso hospi al clinico uni e si a io. El análisis de 10s au o es se basa en
las expe iencias de pacien es y sus amilias. 13 p opósi o es cen a se <(en
las elaciones en e el cuidado de 10s pacien es hospi alizados y el en o no
social del hospi al clínico
y
municipal)> (pág.
XII).
Hemos de ene en
cuen a que en Es ados Unidos hay una g an ,a iedad de ipos de hospi ales
que incluye 10s siguien es: p i ados, es a ales,
y
a iliados a la uni e sidad.
Es es e úl imo ip0 el que es á desc i 0 en e:l p esen e es udio. La in es-
igación se ealizó a 10 la go de un pe iodo de sie e años
y
consis ió en
en e is as, obse ación y análisis de 10s his o iales médicos. Todo se lle ó
a cabo con el pe miso del médico del pacien e, del p opio pacien e
y
sus
amilia es más p óximos. Se desa olla on odos 10s aspec os
y
el análisis
puede conside a se é ico en su mé odo, consicle ado en su en oque,
y
cla o
y
di ec o en su p esen ación.
Du y Hollingshead explican con g an de alle la es uc u a y la un-
ción del sis ema de enseñanza medica. És e es un campo undamen al e-
cuen emen e ol idado en Sociologia de la Medicina,
y
pa a al es udio no
hay mejo uen e de e e encia que
Sickness and Socie y.
Las unciones
múl iples del hospi al --enseñanza, in es igación y a amien o- lógica-
men e c ean codic os ine i ables de p opiedad. También, la p esencia de
dos lineas pa alelas de au o idad, la de la uni e sjdad y la del hospi al,
se p es an a o os mo i os de desacue do.
Lce
p oblemas de un complejo
médico mode n0 s610 quedan cla os con una e aluación del ma co de la
o ganización hospi ala ia.
Sin emba go, el en oque de un caso conc e o pone en duda la gene a-
lización de 10s esul ados. Se pod ia pensa que 10s esul ados e an únicos
pa a ese hospi al uni e si a io en pa icula
y
que no e lejaban la si ua-
ción gene al.
Al
se in e ogado con elación a es e pun o, el doc o Du
indi~ó:~ <{El es udio se e ie e a un hospi al e l pa icula que no ue selec-
cionado de una mane a de e minada. La implicación es que si un es udio
se ealizó cuidadosamen e
y
sin ningún sesgo isible en la selección del
hospi al, en onces 10s esul ados pueden se gene alizables a o as ins i-
uciones. Muchas pe sonas nos han comunicado que las condiciones son
so p enden emen e simila es en sus ins i uciones.),
2.
De una con e ssción in o mal con el D . Raymand Du el
4
de eb e o de
1975.
~Pape ss: Re is a de Sociologia
Los
p oblemas
El cen o médico uni e si a i0 me opoli ano es 6 egulado po co-
mi és di ec i os que e lejan an o 10s in e eses de la comunidad como 10s
de la uni e sidad; con odo Du y Hollingshead indican que 10s úl imos
son más impo an es. En el hospi al, la o ganización p e é la di isión de
las habi aciones en es ipos que son cuali a i amen e di e en es y ísica-
men e sepa adas: las salas, las habi aciones semip i adas,
y
las p i adas.
Los dos p oblemas p incipales elacionados con odas las demás di icul-
ades den o del hospi al, son el esul ado de es a o ganización.
P ime o, 10s au o es concluyen que la admisión al hospi al se basa en
el ni el socioeconómico del pacien e y en o os c i e ios más obje i os,
como la disponibilidad de camas o el ip0 de en e medad. Los enca gados
de la admisión de un pacien e, o bien 10s ccga ekeepe s>> (<(po e os>>) como
se denominan en el lib o, han desa ollado una aguda sensibilidad pa a
a e igua la posición social de 10s pacien es basada en indicado es isicos
(po ejemplo: es ido, joyas, modo de habla ). Cuan o mis bajo es pe -
cibido el ni el socioeconómico de un pacien e, más p ecipi ado es el a o
de 10s empleados, pe o mis exigen e en su capacidad económica de pago.
Basándose en es as e aluaciones 10s pacien es son clasi icados en: pacien es
de sala (10s que <(no se la an>>), pacien es semip i ados (10s que <(se la-
an)>) y pacien es p i ados (10s que <(se la an y se pe u nan)>). También,
la ecuencia de las isi as del médico, el con ac o del médico con la a-
milia y el pacien e, y la in o mación que se les o ece sob e la en e medad
y 10s a amien os disponibles aumen an cuan o mayo es el ni el socio-
económico del pacien e. Po an o, la posición de la pe sona en la es uc-
u a social pa ece se de impo ancia básica pa a la dis ibución y cuidado
de 10s pacien es.
Segundo, en odos 10s casos el én asis po la in es igación supe aba
el in e és po el a o humano de 10s pacien es. Es a dehición de la en e -
medad como una en idad sepa ada del pacien e ha sido un ema común en
la in es igación sociológica sob e es os emas
y
se puede esumi mejo
po el comen a i0 de un medico-in e no:
< Tú
es a's in e esado en el pa-
cien e, mien as que yo es oy in e esado en la en e medad, en el cue po
que yace en la cama* (pág.
128).
Consecuen emen e, 10s aspec os de apoyo
emocional y psicológico du an e la ecupe ación del pacien e son siemp e
igno ados, mien as que 10s de enseñanza e in e eses de in es igación son
3.
V6ase ambién: Elio F eidson,
The P o ession o Medicine;
Louis Lasagna,
Li e, Dea h and he Doc o
(Nue a Yo k: Knop ,
1968)
y
Richa d Mag aw,
Fe men
in Medicine.
Sociologia
de
la Medicina
en a izados. Po an o, la impe sonalidad es la ca ac e ís ica más isible de
la in e acción en e pacien e y médico.
También pa ece que es os dos ac o es (po ejemplo, el én asis en in-
es igación
ue sus
el cuidado del pacien e,
!7
la di e enciación de 10s pa-
cien es en dis in as habi aciones según clas : social) es án in e elaciona-
dos, p oduciendo di icul ades adicionales pa a algunos pacien es. Mien as
que odos expe imen an sen imien os de ol jdo y de descon ianza, 10s pa-
cien es en habi aciones gene almen e asign,adas a los de o igen socio-
económico bajo sien en (y ienen azón) qu : son íc imas de una mayo
expe imen ación; po azones de enseñanza Du y Hollingshead sos ienen
que 10s pacien es ccde sala)> son some idos a más anhlisis de 10s que eal-
men e son necesa ios con obje o de amilia iza a 10s es udian es de me-
dicina con el mode n0 equipamien o a su di:sposiciÓn. Además, la o gani-
zación del hospi al p oduce una o ación casi con inua del pe sonal de
doc o es
y
en e me as impidiendo
de
ac o
e1 es ablecimien o de una e-
lación con el pacien e y la posibilidad de p o,po ciona. le un apoyo emocio-
nal es able.
Aunque odos 10s pacien es sin ie on la nisma al a de apoyo y expe-
imen a on el én asis de 10s médicos po la enseñanza y la in es igación,
aquellos con menos pode , an o econÓmicc> como social, no pudie on
exigi
el
cuidado adecuado y po an o e i a el uso de sus cue pos como
ama e ia clínican. Los médicos-je es-de-sala e an <<conspicuos po su ausen-
cia)> en la sala y s610 se p eocupaban po aquellos cccasos in e esan es)>;
po ejemplo, un pacien e con una en e medad mo al o ecía al pe sonal
del hospi al el desa io de p olonga la ida nlás allá del pun o en que su
ecupe ación no e a ni posible ni deseable.
El
pode social de las amilias
de 10s pacien es pob es e a menos e ec i o en sus in en os de que no se
p ac icasen au opsias con sus amilia es. Los pacien es de las habi aciones
p i adas casi siemp e es aban bajo la esponsabilidad de 10s médicos p o e-
so es de la uni e sidad, ecibiendo un cuidads adecuado sin análisis inne-
cesa ios, y pa icipando ac i a nen e en el p cceso de a amien o. Du
y
Hollingshead in es iga on la azón del mayo in e és del médico (pe o
no p eocupación o al) con es os pacien es
y
encon a on que 10s médicos
econocían la in luencia social del al o ni el so>cioeconómico de sus pacien-
es, y ac uaban así po in e és p opio.
El
ema
cen al
La idea de que el sis ema de es a iíicaci,6n social a ec a a odos 10s
aspec os de la ida no es ema nue o pa a 10s que coinocen el abajo de
<(Pape s)>: Re is a de Sociologia
Hollingshead. En su lib o
Social Class and Men al Illness
esc i 0 en co-
labo ación con F ede ick Redlich, Hollingshead concluye que la posición
en la es uc u a social es á elacionada con la incidencia y ipos de en e -
medad, las eacciones del pacien e
y
su amilia, y la calidad de a amien o
ecibido. Es e lib o < so p endió al mundo académico con su e elación
de una disc iminación sis emá ica de la clase baja)>.5 En
Sickness and So-
cie y,
Du y Hollingshead sos ienen que la clase social es á elacionada
con la en e medad, ampliando el concep o pa a inclui an o el males a
ísico como el psicológico. En es e lib o queda explíci a la noción de que
la clase social in luencia ambién el a amien o. Es o pa ece más cla o aún
en
el
capi ulo i ulado <(Resumen y nue as ideas>> donde 10s au o es con-
cluyen que <(la es uc u a ísica del edi icio ue c eada pa a pe mi i que e1
sis ema social de la comunidad uncionase sin demasiadas dis o siones (pá-
gina
366).6
A
10 la go del lib o, nos mues an cómo las en e me as,
médicos y adminis a i os asimilan el nicho social ocupado po el pacien e
y cómo le asignan un luga pa alelo en el hospi al y le a an en conso-
nancia. Es o nos ecue da el concep o webe iano de <cposibilidades de ida),.
No s610 las opo unidades de educación, empleo y o as cosas se en in luen-
ciadas po la clase social sino ambién la espe anza de ida y el a amien o
de las en e medades. <(En e mamos y mo imos po el dine o, an o como
i imos po
En
Sickness and Socie y
es 6 implíci a la elación en e el én asis en
la in es igación y el sis ema de es a i icación de la sociedad. Los au o es
indican que se dan <{ ecompensas)> po la in es igación ealizada y no po
la calidad del cuidado de 10s pacien es; sin emba go es e pun o queda sin
desa olla . En la p o esión medica se ele a el
s a us
publicando a ículos
que son de in e és pa a el es o de la p o esión o descub iendo la cu a de
una en e medad de e minada. Po an o, el in e és del médico en el hos-
pi al clínico se di ige hacia la adquisición de un ni el mis al o en la es-
uc u a social. Es o no se di e encia de 10s in e eses de o os p o esionales
uni e si a ios que ienen que in e i mucho iempo
y
es ue zo en la in-
es igación pa a pode inc emen a y man ene su ni el académico incluso
4. Augus
B.
Hollingshead
y
F ede ick Redlich,
Social Class and
en al
Illness
(Nue a Yo k: Wiley, 1958).
5. Consúl ese la e is a
Choice
( eb e o 1973), p. 1550.
6. O os au o es han demos ado que 10s médicos ienen menos opo unidades,
dada su clase social, en elación a 10s hospi ales en que son acep ados,
y
que incluso
10s hospi ales de una ciudad es án es a i icados con o me a 10s sesgos del p opio
sis ema. Véase, po ejemplo, Oswald Hau, c The S ages o Medica1 Ca een> en
Ame i-
can Jou nal o Sociology
53 (1948), pp. 327-336.
7.
Ma y Eilman, < Mens Sana),, en
The
Yale
Re iew
(ma zo 1970),
pp.
427-435.

Sociologia de Ia Medicina
has a el pun o de ol ida su p opia clase. Po an o, en el hospi al, la
a ención del médico debe concen a se en posibles ias de mo ilidad que
esul en en becas, p emios, a ículos y o os shbolos isibles de
s a us,
p emiados po aquellos con el pode su icien e de pa ocina la mo ilidad
ascenden e de 10s médicos. S610 comp endk:ndo la mo i ación de 10s mé-
dicos pa a a anza o man ene su ni el p o esional en la je a quía médica
y en la sociedad se puede en ende la impo ancia de la in~es igación.~
Los médicos es án obligados no s610 a juga el papel de
cu a
sino ambién
el de
in es iga
y el de desa olla conocimien os nue os pa a se u ilizados
en u u os diagnós icos
y
a amien os. El hecho de p olonga la ida de
un mo ibund0 puede lle a nos a la obse ación de e apas de la en e medad
desconocidas an e io men e o p opo ciona indicado es pa a su a amien o
y
cu ación. Toda expe imen ación y obse ación médicas deben ealiza se
en aquellas pe sonas que no son alo adas po la sociedad, ya que las
o ensas é icas con a los pode osos pueden ene luego e ec os nega i os
en la posición social del médico, ya que las pe sonas icas y p es igiosas
son p ecisamen e las que apoyan las ac i idades que asegu an el éxi o p o-
esional. Po an o, la sepa ación de pacien es en habi aciones segdn la
clase social pe mi e que el médico dis inga da amen e en e 10s pacien es
que son ap os como c ma e ial clinico)>
y
10s que deben se a ados con un
de e minado espe o.
En esumen, la clase social es uno de los ac o es p incipales que in-
luye sob e el uncionamien o del hospi al
y
la ac i ud médica. El luga
de la pe sona en la es uc u a social no s610 a ec a su < es i10 de ida)>
sino ambién el cuidado médico. El sis ema de es a i icación p oduce que
el médico ac úe p incipalmen e en su p opio in e és
y
po 10 an o que el
p o esional igno e al pacien e como pe sona. Du y Hollingshead, con su
es udio del en o no social de la en e medad señalan el hecho de que es el
sis ema social y no la inhumanidad de 10s p o esio~iales médicos el que
di icul a el cuidado equi a i o
y
adecuado de 10s pacien es.
¿Un dilema pasado o p esen e?
F ede ick Redlich, psiquia a
y
coau o de
Social Class and Men al
Illness,
esc ibió el p ólogo de
Sickness and Socie y
desde su nue o ca go
de decano de la Facul ad de Medicina de la IJni e sidad de Yale, en USA.
8.
No exis e compe ición en e 10s p o esionales sani a ios dado que 10s equisi os
educa i es
es ic os
y
o males p ohíben
un
p oceso de ap endizaje pa a llega
a
mé-
dico. En consecuencia, las en e me as
y
o os p o esiona1 :s pa asani a ios ienen
co ado
ei
paso pa a pode llega a compe i con los médicos.
<(Pape sa: Re is a de Sociologia
Aunque ensalza el lib o po p onlo e un cuidado médico mejo y alaba
a 10s au o es po
su
obje i idad y co aje, Redlich sos iene que 10s cambios
p incipales ya se han hecho y que la si uación con el iempo se co egi á.
Pe o si 10s p oblemas son inhe en es al sis ema de es a i icación y el
hospi al es un me o e lejo de la es uc u a social, (cómo pueden esol-
e se 10s p oblemas en unos cuan os Gos? Hollingshead esponde:
Han ocu ido di e sos cambios
[
. .
.
]
pe o aún hay cosas que
no han cambiado. Los pacien es
de
sala
aho a son llamados pa-
cien es
de
se icio,
pe o las condiciones isicas en sus habi aciones
son las mismas. Aún hay dos di isiones de la comunidad del hos-
pi al y de la Facul ad de Medicina y oda ía hay dos pisos en
10s pabellones de supe lujo pa a cuida de 10s pacien es de clase
al a
L...]
Siemp e se puede deci de ensi amen e que el es udio
es si an icuado. Yo c eo since amen e que si se hiciese un nue o
es udio hab ia algunos cambios de de alle, pe o la es uc u a
se ia la misma. T as es decanos
y
un adminis ado el hospi al
aún no se ha eo ganizado (con excepción de las unidades ambu-
la o ias de cuidados p ima ios): po lo an o el p oblema con inúa.
Alin es una ins i ución au o inanciada y iene que ajus a se a 10
que la sociedad es é dispues a a paga po dla?
Mien as que 10s icos es án dispues os a paga po p i ilegios y, po
supues o, exigen se a ados de o ma di e en e, 10s pob es es án inca-
paci ados pa a pedi un a a nien o adecuado
y
ecibi 10s se icios que
son necesa io~.'~ La e o ma no puede eni desde den o de la o gani-
zación hospi ala ia ya que la ealidad económica de la si uación equie e
pacien es que puedan paga 10s se icios médicos." La e o ma ampoc0
puede p o eni de la p o esión médica ya que el inc emen o de
s a gs
9.
De una en e is a con Augus
B.
Hollingshead el
18
de eb e o de 1975.
10. Exis e cla amen e la posibilidad de que 10s se icios pa a 10s pob es hayan
empeo ado. El inc emen o de 10s es udian es ex anje os, quienes adicionalmen e son
asignados a las salas y cuya o mación se pone en duda po pa e de la p o esión
m6dica, es un nue o p oblema pa a el cuidado de 10s pob es ci ado con ecuencia
Véase, po ejemplo:
Scien i ic Ame ican
( eb e o 1975).
11. Sob e es e pun o, Holligshead se e i ió a bs p oblemas adicionales que e-
sul an de 10s p og amas de
Medica e
y
Medicaid:
c Los pob es ienen que acep a Jo
que se les quie e da .), Desde la c eación de
Medica e
y
Medzcaid
10s ancianos asumen
que el hospi al les da 6 más se icios de 10s que 10s hospi ales en ealidad es án
dispues os a da . Los hospi ales han ap endido, pa a su p opia cons e nación y cos o,
que
Medica e
paga 10 que 10s pacien es c een que me ecen. De odas o mas, pueden
pasa meses
y
años an es de que sean eembolsados po el Es ado o el gobie no ede al.
Sociologia de la Medicina
es á basado en c i e ios sociales de ecompensas pa a un más amplio e-
conocimien o e inno ación ecnológica.
Si las conclusiones de Du
y
Hollingshead sob e el sis ema de dis i-
bución de cuidado sani a io son aún de endil,les, a pesa de las an e io es
e o mas de 10s adminis ado es del hospi al zdónde es á la solución?
Se a gumen a que odo cambio undamen al no !;e puede lle a a cabo
desde den o, pe o que debe segui las al e aciones básicas de la es uc u a
de la sociedad. Los au o es es án de acue do en que es o es < básicamen e
un amplio ema social)>, pe o no llegan a p esen a suge encias que pu-
diesen a ec a
el
sis ema a a és de la edis ibución de bienes
y
se icios.
En la ac ualidad, Hollingshead decla a que s610 un Se icio Sani a io Na-
cional
( e sus
un segu o sani a io nacional) emenda ia la si uaci6n.12 Los
Es ados Unidos se deben pone a la al u a de las o as naciones mode nas
en 10s sec o es de sanidad
y
bene icencia;
y
un buen ejemplo a segui
se ia
d
del Reino Unido.
In
o o, Sickness and Socle y
ep esen a una con ibución aliosisima
a la bibliog a ia de Sociologia de la Medicina. No s610 es un in en o pio-
ne o, sino además un clásico en su ema. La ob a desc ibe la es uc u a
del sis ema del cuidado sani a io
y
delinea sus p oblemas, p opo cionán-
donos ambién un análisis sociológico p o undo de las implicaciones de 10s
sis emas de es a i icación social en un sec o ins i ucional.
12.
Hollingshead ambién sugi ió que en sanidad
y
emas de bene icencia 10s
Es ados Unidos es una de las naciones occiden ales mis ezagadas,
y
que el Se icio
Sani a io Nacional puede llega a se un obje i o ealizable en el u u o.