Raymond S. Duff y August B. Hoilingshead, Sickness and Society (Nueva York: Harper and Row, 1968), 390 PP

Raymond S. Du y Augus B. Hoilingshead, Sickness and Socie y (Nue a Yo k: Ha pe and Row, 1968), 390 PP.* En el lib o Sickness and Socie y, emos el alen o y la pene ación de un conocido sociólogo no eame icano, Augus B. Hollingshead, y el cando p o esional de un espe ado pedia a, IiLaymond S. Du , combinados pa a p oduci un análisis comple o de la si aación hospi ala ia. La impo ancia del hospi al como una ins i ución iable aumen ó á- pidamen e as la Segunda Gue a Mundial.' Muchos de 10s p ocedimien- os médicos an es ealizados en casa o en la consul a (po ejemplo, da a luz) comenza on a se asun os u ina ios del hospi al. Con el desa ollo de apa a os al amen e especializados, equipos ca os y écnicas adp icas, el hospi al se con i ió en el cen o de acumulación de conocimien os, inno- ación ecnológica, así como en el cen o de a amien o médico. En con- secuencia, 10s hospi ales se ie on obligados a ex ende an o sus se icios como su equipamien o. Dado es e cambio de luga de a amien o, jun o al mayo én asis en la o mación del médico y lla in es igación ciínica, no es a 0 que la elación medico-pacien e uese ambién a ec ada o que 10s ac o es sociales in luenciasen el a amien o. Sin emba go, has a que Du y Hdlingshead dedica on sus es ue zos e in e eses, es e á ea de hospi ales si iendo de ins i uciones de enseñanza e in es igación asi como de ins i- uciones de dis ibución del cuidado sani a io, pe manecía inexplo ada. No exis ia ningún es udio sus ancial de la si uación del hospi al. Cla amen e se puede cali ica és e como un abajo pione 0 en el campo de la Socio- logia de la Medicina. * La aducci6n del inglés ha sido ealizada po Melissa G. Moye . 1. Pa a una isión mis amplia del hospi al como una ins i ución iable ease, po ejemplo: Richa d Mag aw, Fe men in Medicine (Fiadel ia: Saunde s, 1966). Sociologia de la Medicina El ambien e del hospi al El es udio de Du y Hollingshead de la si uación del hospi al no es ni eó ico ni his ó ico sino más bien una p esen ación analí ica y desc ip- i a de la es uc u a y de las elaciones con lic i as de un complejo y p es- igioso hospi al clinico uni e si a io. El análisis de 10s au o es se basa en las expe iencias de pacien es y sus amilias. 13 p opósi o es cen a se <(en las elaciones en e el cuidado de 10s pacien es hospi alizados y el en o no social del hospi al clínico y municipal)> (pág. XII). Hemos de ene en cuen a que en Es ados Unidos hay una g an ,a iedad de ipos de hospi ales que incluye 10s siguien es: p i ados, es a ales, y a iliados a la uni e sidad. Es es e úl imo ip0 el que es á desc i 0 en e:l p esen e es udio. La in es- igación se ealizó a 10 la go de un pe iodo de sie e años y consis ió en en e is as, obse ación y análisis de 10s his o iales médicos. Todo se lle ó a cabo con el pe miso del médico del pacien e, del p opio pacien e y sus amilia es más p óximos. Se desa olla on odos 10s aspec os y el análisis puede conside a se é ico en su mé odo, consicle ado en su en oque, y cla o y di ec o en su p esen ación. Du y Hollingshead explican con g an de alle la es uc u a y la un- ción del sis ema de enseñanza medica. És e es un campo undamen al e- cuen emen e ol idado en Sociologia de la Medicina, y pa a al es udio no hay mejo uen e de e e encia que Sickness and Socie y. Las unciones múl iples del hospi al --enseñanza, in es igación y a amien o- lógica- men e c ean codic os ine i ables de p opiedad. También, la p esencia de dos lineas pa alelas de au o idad, la de la uni e sjdad y la del hospi al, se p es an a o os mo i os de desacue do. Lce p oblemas de un complejo médico mode n0 s610 quedan cla os con una e aluación del ma co de la o ganización hospi ala ia. Sin emba go, el en oque de un caso conc e o pone en duda la gene a- lización de 10s esul ados. Se pod ia pensa que 10s esul ados e an únicos pa a ese hospi al uni e si a io en pa icula y que no e lejaban la si ua- ción gene al. Al se in e ogado con elación a es e pun o, el doc o Du indi~ó:~ <{El es udio se e ie e a un hospi al e l pa icula que no ue selec- cionado de una mane a de e minada. La implicación es que si un es udio se ealizó cuidadosamen e y sin ningún sesgo isible en la selección del hospi al, en onces 10s esul ados pueden se gene alizables a o as ins i- uciones. Muchas pe sonas nos han comunicado que las condiciones son so p enden emen e simila es en sus ins i uciones.), 2. De una con e ssción in o mal con el D . Raymand Du el 4 de eb e o de 1975. ~Pape ss: Re is a de Sociologia Los p oblemas El cen o médico uni e si a i0 me opoli ano es 6 egulado po co- mi és di ec i os que e lejan an o 10s in e eses de la comunidad como 10s de la uni e sidad; con odo Du y Hollingshead indican que 10s úl imos son más impo an es. En el hospi al, la o ganización p e é la di isión de las habi aciones en es ipos que son cuali a i amen e di e en es y ísica- men e sepa adas: las salas, las habi aciones semip i adas, y las p i adas. Los dos p oblemas p incipales elacionados con odas las demás di icul- ades den o del hospi al, son el esul ado de es a o ganización. P ime o, 10s au o es concluyen que la admisión al hospi al se basa en el ni el socioeconómico del pacien e y en o os c i e ios más obje i os, como la disponibilidad de camas o el ip0 de en e medad. Los enca gados de la admisión de un pacien e, o bien 10s ccga ekeepe s>> (<(po e os>>) como se denominan en el lib o, han desa ollado una aguda sensibilidad pa a a e igua la posición social de 10s pacien es basada en indicado es isicos (po ejemplo: es ido, joyas, modo de habla ). Cuan o mis bajo es pe - cibido el ni el socioeconómico de un pacien e, más p ecipi ado es el a o de 10s empleados, pe o mis exigen e en su capacidad económica de pago. Basándose en es as e aluaciones 10s pacien es son clasi icados en: pacien es de sala (10s que <(no se la an>>), pacien es semip i ados (10s que <(se la- an)>) y pacien es p i ados (10s que <(se la an y se pe u nan)>). También, la ecuencia de las isi as del médico, el con ac o del médico con la a- milia y el pacien e, y la in o mación que se les o ece sob e la en e medad y 10s a amien os disponibles aumen an cuan o mayo es el ni el socio- económico del pacien e. Po an o, la posición de la pe sona en la es uc- u a social pa ece se de impo ancia básica pa a la dis ibución y cuidado de 10s pacien es. Segundo, en odos 10s casos el én asis po la in es igación supe aba el in e és po el a o humano de 10s pacien es. Es a dehición de la en e - medad como una en idad sepa ada del pacien e ha sido un ema común en la in es igación sociológica sob e es os emas y se puede esumi mejo po el comen a i0 de un medico-in e no: < Tú es a's in e esado en el pa- cien e, mien as que yo es oy in e esado en la en e medad, en el cue po que yace en la cama* (pág. 128). Consecuen emen e, 10s aspec os de apoyo emocional y psicológico du an e la ecupe ación del pacien e son siemp e igno ados, mien as que 10s de enseñanza e in e eses de in es igación son 3. V6ase ambién: Elio F eidson, The P o ession o Medicine; Louis Lasagna, Li e, Dea h and he Doc o (Nue a Yo k: Knop , 1968) y Richa d Mag aw, Fe men in Medicine. Sociologia de la Medicina en a izados. Po an o, la impe sonalidad es la ca ac e ís ica más isible de la in e acción en e pacien e y médico. También pa ece que es os dos ac o es (po ejemplo, el én asis en in- es igación ue sus el cuidado del pacien e, !7 la di e enciación de 10s pa- cien es en dis in as habi aciones según clas : social) es án in e elaciona- dos, p oduciendo di icul ades adicionales pa a algunos pacien es. Mien as que odos expe imen an sen imien os de ol jdo y de descon ianza, 10s pa- cien es en habi aciones gene almen e asign,adas a los de o igen socio- económico bajo sien en (y ienen azón) qu : son íc imas de una mayo expe imen ación; po azones de enseñanza Du y Hollingshead sos ienen que 10s pacien es ccde sala)> son some idos a más anhlisis de 10s que eal- men e son necesa ios con obje o de amilia iza a 10s es udian es de me- dicina con el mode n0 equipamien o a su di:sposiciÓn. Además, la o gani- zación del hospi al p oduce una o ación casi con inua del pe sonal de doc o es y en e me as impidiendo de ac o e1 es ablecimien o de una e- lación con el pacien e y la posibilidad de p o,po ciona. le un apoyo emocio- nal es able. Aunque odos 10s pacien es sin ie on la nisma al a de apoyo y expe- imen a on el én asis de 10s médicos po la enseñanza y la in es igación, aquellos con menos pode , an o econÓmicc> como social, no pudie on exigi el cuidado adecuado y po an o e i a el uso de sus cue pos como ama e ia clínican. Los médicos-je es-de-sala e an <<conspicuos po su ausen- cia)> en la sala y s610 se p eocupaban po aquellos cccasos in e esan es)>; po ejemplo, un pacien e con una en e medad mo al o ecía al pe sonal del hospi al el desa io de p olonga la ida nlás allá del pun o en que su ecupe ación no e a ni posible ni deseable. El pode social de las amilias de 10s pacien es pob es e a menos e ec i o en sus in en os de que no se p ac icasen au opsias con sus amilia es. Los pacien es de las habi aciones p i adas casi siemp e es aban bajo la esponsabilidad de 10s médicos p o e- so es de la uni e sidad, ecibiendo un cuidads adecuado sin análisis inne- cesa ios, y pa icipando ac i a nen e en el p cceso de a amien o. Du y Hollingshead in es iga on la azón del mayo in e és del médico (pe o no p eocupación o al) con es os pacien es y encon a on que 10s médicos econocían la in luencia social del al o ni el so>cioeconómico de sus pacien- es, y ac uaban así po in e és p opio. El ema cen al La idea de que el sis ema de es a iíicaci,6n social a ec a a odos 10s aspec os de la ida no es ema nue o pa a 10s que coinocen el abajo de <(Pape s)>: Re is a de Sociologia Hollingshead. En su lib o Social Class and Men al Illness esc i 0 en co- labo ación con F ede ick Redlich, Hollingshead concluye que la posición en la es uc u a social es á elacionada con la incidencia y ipos de en e - medad, las eacciones del pacien e y su amilia, y la calidad de a amien o ecibido. Es e lib o < so p endió al mundo académico con su e elación de una disc iminación sis emá ica de la clase baja)>.5 En Sickness and So- cie y, Du y Hollingshead sos ienen que la clase social es á elacionada con la en e medad, ampliando el concep o pa a inclui an o el males a ísico como el psicológico. En es e lib o queda explíci a la noción de que la clase social in luencia ambién el a amien o. Es o pa ece más cla o aún en el capi ulo i ulado <(Resumen y nue as ideas>> donde 10s au o es con- cluyen que <(la es uc u a ísica del edi icio ue c eada pa a pe mi i que e1 sis ema social de la comunidad uncionase sin demasiadas dis o siones (pá- gina 366).6 A 10 la go del lib o, nos mues an cómo las en e me as, médicos y adminis a i os asimilan el nicho social ocupado po el pacien e y cómo le asignan un luga pa alelo en el hospi al y le a an en conso- nancia. Es o nos ecue da el concep o webe iano de <cposibilidades de ida),. No s610 las opo unidades de educación, empleo y o as cosas se en in luen- ciadas po la clase social sino ambién la espe anza de ida y el a amien o de las en e medades. <(En e mamos y mo imos po el dine o, an o como i imos po En Sickness and Socie y es 6 implíci a la elación en e el én asis en la in es igación y el sis ema de es a i icación de la sociedad. Los au o es indican que se dan <{ ecompensas)> po la in es igación ealizada y no po la calidad del cuidado de 10s pacien es; sin emba go es e pun o queda sin desa olla . En la p o esión medica se ele a el s a us publicando a ículos que son de in e és pa a el es o de la p o esión o descub iendo la cu a de una en e medad de e minada. Po an o, el in e és del médico en el hos- pi al clínico se di ige hacia la adquisición de un ni el mis al o en la es- uc u a social. Es o no se di e encia de 10s in e eses de o os p o esionales uni e si a ios que ienen que in e i mucho iempo y es ue zo en la in- es igación pa a pode inc emen a y man ene su ni el académico incluso 4. Augus B. Hollingshead y F ede ick Redlich, Social Class and en al Illness (Nue a Yo k: Wiley, 1958). 5. Consúl ese la e is a Choice ( eb e o 1973), p. 1550. 6. O os au o es han demos ado que 10s médicos ienen menos opo unidades, dada su clase social, en elación a 10s hospi ales en que son acep ados, y que incluso 10s hospi ales de una ciudad es án es a i icados con o me a 10s sesgos del p opio sis ema. Véase, po ejemplo, Oswald Hau, c The S ages o Medica1 Ca een> en Ame i- can Jou nal o Sociology 53 (1948), pp. 327-336. 7. Ma y Eilman, < Mens Sana),, en The Yale Re iew (ma zo 1970), pp. 427-435. Sociologia de Ia Medicina has a el pun o de ol ida su p opia clase. Po an o, en el hospi al, la a ención del médico debe concen a se en posibles ias de mo ilidad que esul en en becas, p emios, a ículos y o os shbolos isibles de s a us, p emiados po aquellos con el pode su icien e de pa ocina la mo ilidad ascenden e de 10s médicos. S610 comp endk:ndo la mo i ación de 10s mé- dicos pa a a anza o man ene su ni el p o esional en la je a quía médica y en la sociedad se puede en ende la impo ancia de la in~es igación.~ Los médicos es án obligados no s610 a juga el papel de cu a sino ambién el de in es iga y el de desa olla conocimien os nue os pa a se u ilizados en u u os diagnós icos y a amien os. El hecho de p olonga la ida de un mo ibund0 puede lle a nos a la obse ación de e apas de la en e medad desconocidas an e io men e o p opo ciona indicado es pa a su a amien o y cu ación. Toda expe imen ación y obse ación médicas deben ealiza se en aquellas pe sonas que no son alo adas po la sociedad, ya que las o ensas é icas con a los pode osos pueden ene luego e ec os nega i os en la posición social del médico, ya que las pe sonas icas y p es igiosas son p ecisamen e las que apoyan las ac i idades que asegu an el éxi o p o- esional. Po an o, la sepa ación de pacien es en habi aciones segdn la clase social pe mi e que el médico dis inga da amen e en e 10s pacien es que son ap os como c ma e ial clinico)> y 10s que deben se a ados con un de e minado espe o. En esumen, la clase social es uno de los ac o es p incipales que in- luye sob e el uncionamien o del hospi al y la ac i ud médica. El luga de la pe sona en la es uc u a social no s610 a ec a su < es i10 de ida)> sino ambién el cuidado médico. El sis ema de es a i icación p oduce que el médico ac úe p incipalmen e en su p opio in e és y po 10 an o que el p o esional igno e al pacien e como pe sona. Du y Hollingshead, con su es udio del en o no social de la en e medad señalan el hecho de que es el sis ema social y no la inhumanidad de 10s p o esio~iales médicos el que di icul a el cuidado equi a i o y adecuado de 10s pacien es. ¿Un dilema pasado o p esen e? F ede ick Redlich, psiquia a y coau o de Social Class and Men al Illness, esc ibió el p ólogo de Sickness and Socie y desde su nue o ca go de decano de la Facul ad de Medicina de la IJni e sidad de Yale, en USA. 8. No exis e compe ición en e 10s p o esionales sani a ios dado que 10s equisi os educa i es es ic os y o males p ohíben un p oceso de ap endizaje pa a llega a mé- dico. En consecuencia, las en e me as y o os p o esiona1 :s pa asani a ios ienen co ado ei paso pa a pode llega a compe i con los médicos. <(Pape sa: Re is a de Sociologia Aunque ensalza el lib o po p onlo e un cuidado médico mejo y alaba a 10s au o es po su obje i idad y co aje, Redlich sos iene que 10s cambios p incipales ya se han hecho y que la si uación con el iempo se co egi á. Pe o si 10s p oblemas son inhe en es al sis ema de es a i icación y el hospi al es un me o e lejo de la es uc u a social, (cómo pueden esol- e se 10s p oblemas en unos cuan os Gos? Hollingshead esponde: Han ocu ido di e sos cambios [ . . . ] pe o aún hay cosas que no han cambiado. Los pacien es de sala aho a son llamados pa- cien es de se icio, pe o las condiciones isicas en sus habi aciones son las mismas. Aún hay dos di isiones de la comunidad del hos- pi al y de la Facul ad de Medicina y oda ía hay dos pisos en 10s pabellones de supe lujo pa a cuida de 10s pacien es de clase al a L...] Siemp e se puede deci de ensi amen e que el es udio es si an icuado. Yo c eo since amen e que si se hiciese un nue o es udio hab ia algunos cambios de de alle, pe o la es uc u a se ia la misma. T as es decanos y un adminis ado el hospi al aún no se ha eo ganizado (con excepción de las unidades ambu- la o ias de cuidados p ima ios): po lo an o el p oblema con inúa. Alin es una ins i ución au o inanciada y iene que ajus a se a 10 que la sociedad es é dispues a a paga po dla? Mien as que 10s icos es án dispues os a paga po p i ilegios y, po supues o, exigen se a ados de o ma di e en e, 10s pob es es án inca- paci ados pa a pedi un a a nien o adecuado y ecibi 10s se icios que son necesa io~.'~ La e o ma no puede eni desde den o de la o gani- zación hospi ala ia ya que la ealidad económica de la si uación equie e pacien es que puedan paga 10s se icios médicos." La e o ma ampoc0 puede p o eni de la p o esión médica ya que el inc emen o de s a gs 9. De una en e is a con Augus B. Hollingshead el 18 de eb e o de 1975. 10. Exis e cla amen e la posibilidad de que 10s se icios pa a 10s pob es hayan empeo ado. El inc emen o de 10s es udian es ex anje os, quienes adicionalmen e son asignados a las salas y cuya o mación se pone en duda po pa e de la p o esión m6dica, es un nue o p oblema pa a el cuidado de 10s pob es ci ado con ecuencia Véase, po ejemplo: Scien i ic Ame ican ( eb e o 1975). 11. Sob e es e pun o, Holligshead se e i ió a bs p oblemas adicionales que e- sul an de 10s p og amas de Medica e y Medicaid: c Los pob es ienen que acep a Jo que se les quie e da .), Desde la c eación de Medica e y Medzcaid 10s ancianos asumen que el hospi al les da 6 más se icios de 10s que 10s hospi ales en ealidad es án dispues os a da . Los hospi ales han ap endido, pa a su p opia cons e nación y cos o, que Medica e paga 10 que 10s pacien es c een que me ecen. De odas o mas, pueden pasa meses y años an es de que sean eembolsados po el Es ado o el gobie no ede al. Sociologia de la Medicina es á basado en c i e ios sociales de ecompensas pa a un más amplio e- conocimien o e inno ación ecnológica. Si las conclusiones de Du y Hollingshead sob e el sis ema de dis i- bución de cuidado sani a io son aún de endil,les, a pesa de las an e io es e o mas de 10s adminis ado es del hospi al zdónde es á la solución? Se a gumen a que odo cambio undamen al no !;e puede lle a a cabo desde den o, pe o que debe segui las al e aciones básicas de la es uc u a de la sociedad. Los au o es es án de acue do en que es o es < básicamen e un amplio ema social)>, pe o no llegan a p esen a suge encias que pu- diesen a ec a el sis ema a a és de la edis ibución de bienes y se icios. En la ac ualidad, Hollingshead decla a que s610 un Se icio Sani a io Na- cional ( e sus un segu o sani a io nacional) emenda ia la si uaci6n.12 Los Es ados Unidos se deben pone a la al u a de las o as naciones mode nas en 10s sec o es de sanidad y bene icencia; y un buen ejemplo a segui se ia d del Reino Unido. In o o, Sickness and Socle y ep esen a una con ibución aliosisima a la bibliog a ia de Sociologia de la Medicina. No s610 es un in en o pio- ne o, sino además un clásico en su ema. La ob a desc ibe la es uc u a del sis ema del cuidado sani a io y delinea sus p oblemas, p opo cionán- donos ambién un análisis sociológico p o undo de las implicaciones de 10s sis emas de es a i icación social en un sec o ins i ucional. 12. Hollingshead ambién sugi ió que en sanidad y emas de bene icencia 10s Es ados Unidos es una de las naciones occiden ales mis ezagadas, y que el Se icio Sani a io Nacional puede llega a se un obje i o ealizable en el u u o.