LOS PROCESOS
DE
TOMA
DE
DECISIONES
EN
EL
SECTOR
SANITARI0
Y
SUS IMPLICACIONES POL TICAS
An onio Ugalde
(Uni e sidad de Texas)
El c ecien e núme o de acasos en la implemen ación de planes de sanidad
en muchos paises del mundo ha lle ado a 10s gobie nos a examina el p oceso
de oma de decisiones. En el p esen e abajo se esbozan algunas dimensiones de
un ma co eó ico que si e pa a empeza a acumula in o mación sob e las
decisiones de salud. Se es ablecen cua o g~upos deciso es: 10s di ec o es o
éli es, p og amado es e implemen ado es, 10s consumido es de 10s se icios
y
10s g upos de p esión o de in luencia. Cada uno de es os g upos oma deci-
siones que a ec an 10s p og amas sani a ios desde que se inician has a que se
implemen an o se pa alizan. Es necesa io es udia las elaciones en e 10s
deciso es polí icos, 10s p og amado es, 10s impIemen ado es
y
10s consumi-
do es, asi como 10s ac o es socio-cul u ales y polí icos que in luyen sus de-
cisiones. La coo dinación en e 10s di e sos deciso es que ac úan en di e en es
agencias sani a ias o elacionadas con la salud es o o aspec o impo an e si
se quie e comp ende 10s allos en la implemen ación. Se concep ualizan dos
ipos de coo dinación, uno ho izon al
y
o o e ical, que se dan den o de
las agencias
y
en e las agencias sani a ias. Finalmen e se señala cómo 10s
acasos en la implemen ación de p og amas a ec an el p oceso deciso i0 en
sí mismo.
Pape s:
Re is a
de
Sociologia
5 (1976)
Du an e 10s quince úl imos años la p epa ación de planes de desa ollo
económico se ha con e ido en u ina adminis a i a en casi odos 10s
paises del mundo,
y
den o de es os planes se han p epa ado 10s del
sec o sani a io.
A
medida que han ido pasando 10s años se ha llegado
a la conclusión de que 10s planes sani a ios po si solos,
y
10 mismo se
puede deci de 10s planes de o os sec o es, no son ga an ia de su ejecu-
ción. En ocasiones 10s planes han quedado a chi ados en las es an e ías
de 10s Minis e ios de Sanidad, en o as nuchas mis la implemen ación
no se ha ejecu ado de acue do
a
10s p og amas es ablecidos.' En algunos
cí culos se ha llegado
a
conside a que 10s es ue zos que se han hecho
en ap ende
y
en aplica las écnicas de plani icación no compensan 10s
esul ados ob enidos.
Algunas agencias in e nacionales de desa ollo han empezado
a
is-
lumb a la necesidad de es udia las causas de 10s acasos en la imple-
men ación como pa e del es ue zo pa a mejo a la plani icación sani a ia.
Los allos en la i nplemen ación implican que las polí icas sani a ias
y
10s
p og amas de i ados de esas polí icas no es án adecuados
a
la capaci-
dad adminis a i a del sis ema.' Las o ganizaciones in e nacionales han
empezado a in e esa se po comp ende la mane a en que se p epa an
10s planes sani a ios
y
la o ma en que se de e minan 10s p og amas.
En o as palab as, se han empezado a in e esa en la o ma de cómo
1.
Vease la ob a de A naldo Gabalón, Una polí ica sani a ia (Ca acas: Publi-
caciones del Minis e i0 de Sanidad
y
Asis encia Social, 1965). Empieza a econocc se
que 10s ac o es polí icos son una de las causas más im.po an es
y
menos es udiadas
de 10s dos en la i nplemen ación; Albe Wa e s on, De elopmen Planning: Les-
sons o/ Expe ience (Bal imo e: Johns Hopkins P ess, 1965),
p.
3.
2. Con es o no se quie e deci que con mejo a la adminis ación pública se
esuel en 10s p oblemas de implemen ación. Los planes
y
p og amas pueden es a
an en desacue do con la ealidad polí ica, económica
y
social que sean i ealizables.
Los obs áculos a la i nplemen ación p o ienen con ecuencia de causas ex e nas a la
adminis ación pública. Es in e esan e la discusión de Basi1
J.
F.
Mo , <(Poli ics
and
In e na ional Planning)>, Social Science
and
Medicine,
8
(1974): 271-274.
aPape s)): Re is a de Sociologia
se oman decisiones en el sec o sani a io o 10 que pudié amos ilama el
p oceso deciso io. Asi, en 1970 la O ganización Mundial de la Salud
(OMS) de las Naciones Unidas pa ocinó el p ime es udio sob e el p o-
ceso deciso io en Colombia a in i ación del en onces minis o de Sanidad
doc o An onio O dóñez Plaja. En 1972 se epi ió el expe imen o en I án
aunque en es e país el p oyec o ue de mucha meno en e gadu a.' Es os
es udios esul a on 10 su icien emen e sa is ac o ios como pa a que la
OMS inco po a se en o ma pe manen e el análisis de decisiones den o
del ma co concep ual de las in es igaciones de plani icación sani a ia
que se es án lle ando a cabo en Calí (Colombia) que es quizás uno de 10s
es ue zos más impo an es en el Te ce Mundo. Casi pa alelamen e a
es as ac i idades, en 1974, la Agencia In e nacional pa a el Desa ollo
(AID) del Depa amen o de Es ado no eame icano eunió en Washing on
un pequeño g upo de expe os en plani icación sani a ia pa a inicia la
p epa ación de un esquema eó ico que si ie a de no ma pa a es udia
10s p oblemas de implemen ación de 10s planes sani a ios en aquellos
paises en ías de desa ollo en donde la agencia no eame icana inancia
p oyec os sani a ios. En ese mismo año, el AID inco po aba en el es-
udio del sec o sani a io de la República Dominicana el análisis de 10s
p ocesos deciso ios y ambién 10 incluia en
su
an ep oyec o de in es i-
gación del sec o sani a io de Panamá.' Es os comienzos po pa e de
las agencias in e nacionales no son más que modes ísimos es ue zos que
eque i án muchos años/homb es más de in es igación an es de que se
empieze a desa olla una eo ia adecuada pa a comp ende el p oceso
deciso io y asi explica 10s allos en la implemen ación.
Ma co concep ual
En o a publicación se ha p esen ado un modelo pa a es udia bu o-
c acias públicas basado en el p oceso deciso io que se puede esumi
3.
Véase mi in o me aA S udy o Decision Making in he Heal h Sec o o
I an),, Uni ed Na ions, Wo ld Heal h O ganiza ion, Oc obe ,
1972.
Se es á p epa-
ando una publicación con 10s esul ados del es udio en Colombia. Una pequeña sec-
ción ue publicada po An onio Ugalde, <(El p oceso de oma de decisiones en el
sec o saluda, Escuela Nacional de Salud Pública (Medellín: Uni e sidad de An io-
quia,
1972).
4.
El p oyec o de la República Dominicana ha sido ya e minado pe o 10s e-
sul ados oda ía no han sido publicados. Pa a el an ep oyec o de Panamá, que p o-
bablemen e no se líe a á a cabo, ease An onio Ugalde, c Planning o he Heal h
Sec o Assessmen in Panama)), Ame ican Public Heal h Associa ion (Washing on:
mimeo,
1974).
P ocesos de oma de decisiones
b e emen e de la siguien e o maS5 Toda o ganización exis e pa a la
consecución de unos obje i os. Los obje i os asi como 10s medios pa a
alcanza los se de inen a a és de decisiones. Gene almen e, pa a la con-
secución de 10s obje i os son necesa ias a ias decisiones que las hacen
a ios ac o es en odos 10s ni eles adminis a i os. Las decisiones indi-
iduales, aunque son impo an es como pa e de un odo, no explican
po sí solas 10s allos en la implemen ación y po an o es necesa io in-
oduci el concep :, c se ie de decisiones)>. La se ie de decisiones es el
conjun o
de
decisio.lzes
que se oman en el p oceso de lle a a cabo un
obje i o y en nues o caso un p og ama sani a io. Pensamos que la uni-
dad de análisis debe se la se ie de decisiones que empieza con una de-
cisión inicial que pone en mo imien o el p oceso deciso io. Po ejem-
plo, la decisión de inicia un p og ama de luo ación de aguas, omada
po el di ec o gene al de sanidad, Ile a á a o as pe sonas a decidi
cuáles son 10s acueduc os que se incluyen en el p og ama, qui ip0 de
equipos se an a comp a , cuán os ope a ios se an a en ena pa a la
adminis ación de las sales, e c. Las decisiones iniciales son decisiones
gene ales de al a polí ica que no de e minan la o ma o al e na i as de
cómo se consigue el obje i o.
Las decisiones que siguen a la decisión inicial se di iden analí ica-
men e en decisiones de p og amación y de implemen ación. Es a dis in-
ción es impo an e po que 10s ac o es y ac o es in luyen es en el desa-
ollo de 10s p og amas son di e en es en las dos ases. Un ejemplo
puede acla a es os concep os. Supongamos que se ha omado una deci-
sión inicial de aumen a 10s se icios sani a ios en las á eas u ales. De
las a ias al e na i as posibles se escoge la o ganización de
un
se icio
de medicina u al. Dependiendo del sis ema polí ico de cada país, es-
as decisiones se oman en el cong eso, en el consejo de minis os, en
jun as mili a es, en las Co es, en comi és o en la adminis ación pú-
blica (Minis e i0 de Sanidad, segu idad social). Una ez que se de e -
mina la con eniencia de un p og ama de medicina u al empiezan las
decisiones de p og amación que de e minan qué se en iende po zona
u al, quiénes son 10s médicos que deben se i , el iempo del se icio,
la emune ación, supe isión, e c. Una ez que el p og ama ha sido
ap obado po la au o idad co espondien e (que se á muy di e en e en
cada país y pa a cada p og ama) empieza la implemen ación. Du an e la
ase de implemen ación se oman ambién muchas decisiones que pue-
den llega a modi ica sus ancialmen e, e incluso pa aliza , el p og ama.
5.
An onio Ugalde,
<(A
Decision Model o he S udy o£ Public Bu eauc aciess,
Policy Sciences,
4
(1973):
75-84.

<(Pape sa: Re is a
de
Sociologia
Po ejemplo, 10s di ec o es de 10s hospi ales desde donde 10s médicos
si en a la población u al deciden que algunos días de la semana 10s
médicos u ales deben a ende la consul a ex e na del hospi al en ez
de isi a 10s pues os de salud u al. En o as ocasiones 10s ehiculos de
anspo e se es opean, quedando 10s médicos u ales sin acceso a las
zonas u ales,
y
el alle de epa aciones que depende del Minis e io de
Ob as Públicas, decide que la epa ación de esos ehiculos debe espe a
a ios meses pues o que a su juicio las pocas piezas de epues o que
ienen se deben u iliza pa a o os ehiculos más impo an es,
y
el Mi-
nis e i~ de Come cio Ex e io no ha pe mi ido más que la impo ación
de un núme o de e minado de acceso ios. En de ini i a el se icio mé-
dic0 no llega al campo como se había p e endido en la decisión inicial.
Nó ese que en caso de la decisión del anspo e la decisión se ha o-
mado ue a del sec o sani a io. En nues o es udio de allado sob e de-
cisiones en el Minis e io de Sanidad Pública de Colombia encon amos
que 10s ac o es en el p oceso de implemen ación no e an 10s mis-
mos que 10s que habían pa icipado en las decisiones de p og amación,
y
que a eces ni siquie a pe enecían al sec o sani a io. Como se e á, uno
de 10s p oblemas más di íciles es el p oblema de coo dinación de de-
cisiones en e las unidades del sec o sani a io
y
las de o os sec o es.
Pensamos, pues, que la unidad de análisis es la se ie de decisiones que
an desde la inicial has a la úl ima que se oma cuando se e mina de
implemen a o pa aliza el p og ama.
En ocando el es udio del sec o sani a io desde el ma co concep ual
de decisiones se consigue un análisis dinámico que descub e 10s allos
en la implemen ación
y
sugie e o mulas pa a in en a elimina los. En el
p esen e abajo nos limi a emos a expone 10s aspec os siguien es del
p oceso deciso io:
(1)
de inición de polí ica sani a ia,
(2)
10s ips de
decisiones
y
g upos deciso es
y
(3)
la coo dinación de decisiones. Mu-
chos o os aspec os impo an es quedan ue a, como se ían el es udio de
la ase de p og amación, de la ase de implemen ación
y
la elación en-
e las dos (el uso de es adís icas, el signi icado de indicado es de salud
pa a sabe si el obje i o se ha conseguido o no).
De
poli icas a p og amas
Aunque el e mino polí ica sani a ia es de uso común en odos 10s
paises del mundo, es di ícil es ablece cu61 es la polí ica sani a ia en
cada país. El p oblema se o igina en pa e po la e ó ica que se usa
en la polí ica
y
po el accionamien o
y
dispe sión de esponsabilidades
P ocesos de oma de decisiones
en ma e ias de salud en an as ins i uciones y agencias de gobie no. El
Minis e io de Sanidad de ine pa e de la polí ica sani a ia, o a pa e la
puede de ini el Minis e io de Educación en 10 que se e ie e a ecu sos
humanos, o el Minis e io de Ob as Públicas en 10 que se e ie e a sani-
dad ambien al. La al a de una de inición ope acional de salud acep ada
po 10s gobie nos es o a azón po la que esul a di ícil es ablece en
cada país cu61 es su polí ica sani a ia. No p e endemos llega a de ini
10 que es polí ica sani a ia aunque pa a e ec os de la p esen e discusión
la conside amos como el conjun 0 de obje i os gene ales es ablecidos
po las pe sonas o g upos con pode pa a oma los y que guían a 10s
p og amado es en la selección de acciones sani a ias. La iden i icación
de es as polí icas iene un in e és mis que académico, ya que oda e alua-
ción del sec o equie e conoce si las polí icas se han cumplido, y po
10 an o hay que sabe an es cuáles son. Ejemplos de obje i os o di ec-
i as gene ales son: la in eg ación del segu o social y 10s se icios
pú-
blicos de a ención médica (Panamá), egionalización de 10s se icios sa-
ni a ios (Colombia), <(p i a ización,> de la a ención médica (I án), e c.
Con ecuencia se encuen a que algunos de 10s obje i os gene ales son
inconsis en es en e sí,
y
o as eces con adic o ios. Po ejemplo, en
Malasia exis e una di ec i a que da p e e encia al desa ollo u al del
país y o a di ec i a que exige la cen aIización adminis a i a cuyo e-
sul ado ha sido la concen ación de se icios sani a ios en las zonas u -
banas. En Colombia se es ablecie on la descen alización adminis a i a
y
al mismo iempo p og amas e icales pa a ma e no-in an il
y
cánce .
En I án se in odujo la plani icación en salud mien as que po azones
poli icas se es ablecían unidades au ónomas de adminis ación en salud
sin coo dinación [ejé ci o, minis e io, C uz oja).6
Las di ec i as gene ales de salud se encuen an espa cidas en docu-
men os di e sos: esc i os y discu sos de 10s p esiden es nacionales, de
10s minis os de Sanidad, di ec o es gene ales de segu idad social,
di-
ec o es de plani icación nacional. También se pueden iden i ica en 10s
planes nacionales de sanidad, en las ac as o iciales de 10s cong esos y
en algunos paises en leyes y o denamien os polí icos, códigos sani a ios.
Nues os es udios en a ios paises nos hace pensa que muy pocos ienen
una polí ica sani a ia cla amen e de inida y consis en e. Se puede añadi
que el es udio de poli icas es de g an u ilidad pa a comp ende las azo-
nes de las al as de consis encia que muchas eces p oducen di icul ades
en la implemen ación de p og amas,
y
ambién pa a ayuda a la o mu-
lación de di ec i as más cla as y p ecisas en el u u o.
6.
An onio Ugalde,
aA
S udy o Decision...)>,
op.
ci .
<(Pape s)>: Re is a de Sociologia
Con iene indica que en países en que exis en di isiones polí ico-ad-
minis a i as au ónomas o semiau ónomas ( einos, Es ados, depa amen-
os, p o incias) 10s di e sos ni eles
polí ico-adminis a i os
pueden ene
polí icas sani a ias independien es que ambién pueden se con adic-
o ias a las nacionales llegando incluso a c ea cie os con lic os cons-
i ucionales.'
El análisis de con enido es una de las écnicas más ap opiadas pa a
la iden i icación de las pclí icas sani a ias.' Un mé odo p ác ico de co-
eja si las polí icas sani a ias es ablecidas son algo mis que e ó ica es
a a és del es udio de 10s p esupues os sani a ios. No podemos de ene -
nos aquí a de alla las múl iples di icul ades que exis en en la mayo ía
de 10s paises en el análisis de p esupues os (bas a pensa , po ejemplo,
en la di e encia en e 10 p esupues ado y 10 ejecu ado y 10s di e en es sis-
emas de con abilidad, en 10s p esupues os ex ao dina ios y a eces se-
c e o~)
pe o a pesa de las limi aciones 10s p esupues os son ú iles pa a
sabe si ha habido cambios en la polí ica sani a ia. El análisis de p esu-
pues os es ambién una g an ayuda pa a es ablece 10s pode es deciso-
ios de pe sonas y g upos. Si se mi a desde el momen o en que la unidad
sani a ia más pequeña p esen a su an ep oyec o de p esupues o o gas o
ejecu ado al inal del año se puede ob ene una in o mación aliosa so-
b e el pode de las pe sonas que in e inie on a lo la go del año aumen-
ando o eco ando la pe ición inicial. Po ejemplo, en Colombia encon-
amos que el p esupues o se inicia en una unidad, de allí pasa a la
di-
isión, al comi é écnico, a la unidad de plani icación del Minis e io,
al
minis o, a plani icación nacional, al consejo de minis os, a p esupues o
nacional, al minis o de Hacienda, al p esiden e, al cong eso y a la eso e-
ía.
A
cada paso se pueden da modi icaciones que aumen an ondos pa a
algunos p oyec os y 10s eco an pa a o os.
A
eces la eso e ía cuando
es á co a de ondos decide qui p og ama debe espe a pa a ecibi 10s
desembolsos mensuales. Los e asos en 10s desembolsos pueden p o-
duci e ec os ca as ó icos en 10s p og amas sani a ios: una campaña
de acunación masi a de la
iple
se pa alizó en un país cuando 10s acu-
nado es que habian sido especiclnzen e en enados pa a la campaña de-
7.
Es a es una si uación común en 10s Es ados Unidos en e 10s Es ados
y
el
gobie no ede al, en e el cong eso
y
el ejecu i o. En Colombia el p oceso de in e-
g ación de se icios de sanidad ue pa alizado po un juicio en la co e sup ema
que p esen 6 el gobe nado del depa amen o del Valle en con a del Minis e io de
Sanidad.
8.
Pa a una explicación de la écnica éase Ole R. Hols i,
Con en Analysis o
he Social Sciences and Humani ies
(Menlo
Pa k,
Cali .:
Addison Wesley,
1969).
P ocesos
de
oma
de decisiones
cidie on eg esa a sus casas al no ecibi su sala i0 semanal,
y
asi se echó
a pe de un p og ama bien diseñado de acue do a las écnicas más mo-
de na~.
En odo sis ema poli ico hay oles polí icos
y
écnicos, y gene al-
men e se encuen an 10s pun os de con ac o en e 10s dos en la bu o-
c acia. Los ocupan es de las posiciones de con ac o
(linkage)
acili an la
con e sión de polí icas en p og amas al se i como ins umen os de
comunicación en e 10s dos g upos. La posición de con ac o es c í ica
pues o que con ola el lujo de comunicación; po una pa e ansmi e
la opinión de 10s écnicos
y
expe os a 10s polí icos de o ma que és os
puedan comp ende las ami icaciones de sus decisiones y las al e na-
i as que exis en, y de o a pa e, comunica a 10s écnicos las limi acio-
nes polí icas den o de las cuales deben ope a . El p oceso de in o -
mación es gene almen e in o mal y po an o el in e media i0 goza de la-
xi ud pa a in e p e a a su modo la in o mación que ecibe, pa a pone
én asis en cie os aspec os que a su juicio son más impo an es, incluso
pa a desca a al e na i as p esen adas po 10s écnicos o añadi limi-
aciones a aquellas impues as po 10s polí icos. Po 10 an o, las deci-
siones que oma pueden se an o incluso más c í icas que las de 10s
dos g upos.
A
la pe sona que ocupaba una posición de con ac o le p e-
gun amos si se conside aba écnico o polí ico, pues o que en ealidad
pa icipaba en 10s dos mundos. Su espues a ue muy exp esi a cuando
dijo: <&oy un poli écnico>>,
y
sugie e la cla idad con que 10s ocupan es
de es os pues os pe ciben su ol. Gene almen e son p o esionales de la
salud que ienen más pe manencia en la bu oc acia que 10s polí icos. Es
necesa io iden i ica las pe sonas que ocupan las posiciones con ac o pa a
pode analiza sus decisiones; a eces ocupan 10s ca gos que lógicamen e
debie an de acue do con el o ganig ama de la ins i ución pe o és e no
es siemp e el caso.
Nues a discusión sob e posiciones que con olan el lujo de la comu-
nicación en e polí icos
y
écnicos nos lle a a conside a o as posiciones
de con ac o en la bu oc acia que son ambién de g an impo ancia en el
p oceso deciso i0 como son 10s pun os de con ac o en e 10s p og ama-
do es de salud y 10s dis ibuido es de 10s ecu sos (Minis e i0 de Ha-
cienda, eso e ía nacional, plani icación). Las pe sonas que ocupan es as
posiciones ienen igualmen e una g an disc eci6n pa a a o ece la ca-
nalización de ecu sos en una di ección o en o a y po an o sus de-
cisiones son ambién impo an es. Igualmen e, 10s pun os de con ac o
en e 10s ni eles cen ales y egionales son de impo ancia al canaliza
la demanda de las egiones
y
p ocesa las comunicaciones del cen o a
la pe i e ia. El es udio de las posiciones de con ac o
(linkages)
me ece
c Pape s,,: Re is a de Sociologia
in e és po pa e de las pa e as sob e el bienes a de la pa u ien a que
po pa e del medico; en algunos casos, la al a de ecu sos en 10s hos-
pi ales condujo a da una a ención médica de icien e con la gas ho as de
espe a que en una si uación ex ema esul ó en un pa o sin asis encia
en la nisma sala de espe a.
En muchos paises del mundo se es á empezando a hace es ue zos
po o ganiza las comunidades sob e odo en las á eas u ales con el in
de acili a la a iculación de las demandas y el conocimien o de las
necesidades de la población
y
pode inco po a es as dimensiones en la
plani icación sani a ia.15 En Malasia, po ejemplo, se han o mado 10s
comi és de desa ollo en 10s kampongs; en Colombia las asociaciones de
usua ios campesinos; en Méjico las asociaciones de colonias p ole a ias
y
10s ejidos (que da an de la época de la e olución). En elación al
sec o sani a io, uno de 10s paises en donde se ha en endido bien la ne-
cesidad de o ganiza la comunidad ha sido Panamá. El Minis e io de
Sanidad Pública ha o ganizado comi és de sanidad en 10s pueblos a 10s
que pe enecen odos 10s adul os de la comunidad. La jun a di ec i a
elegida po el comi é ansmi e de una pa e las necesidades de la co-
munidad al Minis e io y de o a las ins ucciones y di ec i as del Minis-
e io a la comunidad. Los comi és de sanidad ienen di e en es p oyec-
os elacionados con la comunidad; po ejemplo, p oyec os elacionados
con la comunidad, p oyec os de nu ición con hue os comuni a ios en
donde se cul i an algunos de 10s alimen os necesa ios pa a una die a
balanceada. Los comi és ambién acili an las ac i idades de 10s cen os
de salud p o eyendo anspo e, alojamien o a pe sonal pa amédico, a
10s acunado es, e c.
Gs e no es el luga pa a hace un análisis c i ico de 10s p og amas de
o ganización de la comunidad y sus e ec os en plani icación e implemen-
ación de snnidad. La imp esión que enemos es que 10s es ue zos de
o ganiza la comunidad no es án dando 10s esul ados espe ados que
acili en la p og amación e implemen ación po que no se es án u ilizan-
do pa a conoce las necesidades de la población y comp ende el sis ema
deciso i0 de 10s consumido es, al con a io se u ilizan pa a impone
10s
p og amas de gobie no, en o as palab as, ienden a con e i se en ins-
umen os de con ol. La comunicación de doble di ección (que cons i-
uye o o pun o de comunicación o linkage) que 10s p og amas de ac-
ción comunal deben ealiza se con ie e en una sola di ección que es
la del p og amado o implemen ado al consumido . Así, el mismo p o-
15.
La mayo ia de 10s es ue zos se han hecho en el sec o ag ícola, sob e odo
en la o ganización de coope a i as,
y
en 10s ugu ios de las g andes ciudades a a és
de o ganizaciones de acción comunal.

P ocesos de oma de decisiones
g ama de Panamá an bien diseñado y concebido ha enido sus limi a-
ciones. Po ejemplo, en el caso de 10s hue os comunales algunas de
las ho alizas que 10s nu icionis as conside a on impo an es y que ue-
on cul i adas po la comunidad no llega on a consumi se ni a come -
cializa se y se echa on a pe de po que 10s habi an es las desconocian y
no las inco po a on a sus die as. En o as ocasiones las o ganizaciones
comunales han echazado 10s con oles de la bu oc acia c eándose si ua-
ciones de con lic o. En Malasia, po ejemplo, las coope a i as de campe-
sinos se o ganiza on an bien que se con i ie on en
un
g upo de p e-
sion y empeza on a oma decisiones que con ecuencia
se
oponían a
las decisiones de 10s p og amado es y, en
1974,
el gobie no disol ió las
coope a i as ag ícolas. En Colombia las a macias comunales acasa on
sin que nunca se llega a a analiza sus causas que conlle an a al as pé -
didas mone a ias. Con ecuencia hemos oido las c í icas de 10s médicos
y de o os abajado es en sanidad pública que conside an las demandas
de la población o ganizada como una in e e encia en sus in en os de
plani icación sani a ia. En de ini i a, a pesa de 10s muchos in en os, no
se ha conseguido inco po a a 10s consumido es de una mane a ú il a
la plani icación sani a ia.
Con iene insis i que el conocimien o de l.as ac i udes de la pobla-
ción sob e 10s p og amas y se icios de sanidad debe se una pa e in-
eg an e de la plani icación sani a ia, y hay que añadi que es a necesi-
dad es mis u gen e en aquellas sociedades en donde 10s consumido es
ienen canales limi ados de exp esión po al a de medios de comunica-
ción de masas, de pa idos u o ganizaciones polí icas independien es
como es co ien e en casi odos 10s sis emas au o i a ios y algunos e-
gímenes mili a es.
Igudmen e la necesidad de ene en cuen a el p oceso deciso io de
10s consumido es se hace impe a i o en aquellas sociedades con sis e-
mas de alo es múl iples bien sea po la p esencia de g upos é nicos o
po la p esencia de clases sociales dis anciadas. Se á bien di icii pa a
un
p o esional, ya sea medico, economis a, ingenie o sani a io, nu icio-
nis a, e c., comp ende las eacciones de campesinos anal abe os y sus
azones de echazo de se icios sani a ios a no se que haga el es ue zo
de comp ende su p oceso deciso io. En si uaciones así, se hace impe a-
i a la u ilización de an opólogos sociales.
El cua o g upo 10 cons i uyen
10s g upos de p esión o de in e eses
especiales, y es quizás el mis conocido en sociologia a a és de 10s mu-
chos abajos que se han hecho sob e 10s mismos aunque en el sec o
sani a io 10s es udios son pocos y casi odos se han ealizado en 10s
<(Pape s>>: Re is a de Sociologia
paises indus iales.16 Las asociaciones de consumido es uncionan a e-
ces como g upos de p esión, és e es po ejemplo el caso del Sie a Club
en 10s Es ados Unidos, muchas de cuyas ac i idades es án di igidas a lu-
cha con a la con aminación ambien al. Pe o hay o os muchos g upos
de p esión que ep esen an 10s in e eses de p o eedo es p i ados de com-
ponen es de salud como son las asociaciones p o esionales de médicos,
en e me as, de sani a ios o las indus ias que p oducen bienes pa a la
salud como las i mas a macéu icas, o las asociaciones que p es an se -
icios sani a ios como son las asociaciones hospi ala ias, 10s g upos de
segu os médicos; hay o as asociaciones que ep esen an in e eses espe-
ciales con epe cusiones en p og amas sani a ios como son g upos eligio-
sos, sindica os ob e os adsc i os a
la
segu idad social, el Consejo Mundial
de Población, e c. Algunos g upos de in e eses uncionan a a és de 10s
g andes
ca eles
in e nacionales como son en pa icula las i mas a ma-
céu icas con sede en Alemania, Suiza o 10s Es ados Unidos, o a a és de
agencias in e nacionales de desa olio."
A
pesa de que el es udio de 10s g upos de p esión es á bien es able-
cido en las ciencias sociales, hay muy pocas in es igaciones sob e la ma-
ne a en la que in luyen en el p oceso deciso i0 en las ases de p og ama-
ción
y
de implemen ación. Con iene insis i que 10s es udios que exis en
han examinado 10s g upos de p esión desde el pun o de is a de las in-
luencias eje cidas en 10 que hemos llamado decisiones iniciales o polí i-
cas sani a ias. Pe o 10s g upos de p esión pa icipan ambién en la ase
de p og amación
y
de implemen ación no sola nen e a a és de p esio-
nes, sino de acciones. Po ejemplo, la indus ia a macéu ica in e nacional
ha desequilib ado 10s in en os de dis ibución de p oduc os a macéu i-
cos de algunos gobie nos y la p oducción de gené icos endiendo a p e-
cio más bajo de cos o de p oducción. Los g andes conso cios in e nacio-
nales pueden abso be pé didas en un país du an e pe iodos p olonga-
dos y así desac edi an la capacidad de las agencias de gobie no de p o-
ee medicinas a p ecio educido; el gobie no bajo c í icas y p esiones
desmon a sus agencias y el sec o p i ado consigue de nue o monopoli-
za el me cado.
16. Véase, po ejemplo, Ba ba a
y
John Eh en eich,
The Ame ican Heal h
Em-
pi e: Powe , P o i s, and Poli ics
(Nue a Yo k: Random House, 1970); Be na d R.
Blishen,
Doc o s and Doc ines. The Ideology o Medical Ca e in Canada
(To on o:
Uni e si y o£ To on o P ess, 1969); Eugene Feignold,
Medica e: Policy and Poll-
ics
(San F ancisco: Chandle , 1966).
17.
Quizás el único es udio que exis e sob e el ema es Ca los Be e o,
D ugs
and Dependency in B azil:
An
Empi ical
S udy
o Dependency Theo y. The Case
o he Pha macezl ical Indus y
(I haca, Nue a Yo k: Co neii La in Ame ican Disse a-
ion Se ies, 1972).
P ocesos de oma de decisiones
La iden i icación de 10s g upos de p esión en el sec o p i ado puede
se una a ea labo iosa en casi odas las sociedades pe o
se
con ie e muy
compleja en las indus ializadas po el g an núme o de asociaciones
y
o ganizaciones que di ec a o indi ec amen e es án elacionadas con la salud.
Si po ejemplo conside amos la con aminación del ambien e o la segu idad
ocupacional como aspec os de la salud, en onces es necesa io es udia las
poií icas y las ac i idades de las indus ias espec o a ellas. Una ez iden-
i icados 10s g upos de in luencia hay que es udia el p oceso deciso io,
10
que esul a muy di ícil po las pocas acilidades que es as o ganiza-
ciones dan a las in es igaciones que no son inanciadas po ellas mismas.
Las ilegalidades
y
la co upción en sus elaciones con 10s gobie nos son
ecuen es y, como se puede espe a , no ienen in e és en que se expongan
es as i egula idades. Los es udios de un caso conc e o a a és de dacu-
men os y con e saciones con ex ejecu i os es la écnica mls ap opiada
pa a in es iga la mayo ia de 10s g upos de in e és; 10s g upos p o esio-
nales o de abajado es y de consumido es se pueden es udia a a és de
encues as y quizá de obse aciones di ec as.
Coo dinación en la p og amación
y
en la ejecución
Hay muy pocos es udios sob e 10s aspec os de coo dinación en e
agencias de gobie no así como ambién en e 10s sec o es públic0 y p i-
ado. sin emba go, cuando la Agencia
A
es á enca gada de ecu sos huma-
nos pa a la salud y la agencia
B
de la a ención médica en zonas u ales,
es necesa io que las decisiones de las dos agencias es én sinc onizadas o
de 10 con a io se acaba 4 con un exceso de cie as clases de pe sonal
en las ciudades y con escasez de o as en las zonas u aIes.
En muchos paises 10s adminis ado es de sanidad se dan cuen a de
la al a de coo dinación que exis e en e las agencias pe o al a
un
ma co
concep ual que si a pa a ecoge las expe iencias
y
ayude a busca solu-
ciones. Uno de nues os en e is ados comen aba: <<El Minis e i0 es es-
ponsable po el uncionamien o de las o icinas p o inciales de sanidad pe o
no enemos ningín con ol,
y
no es posible supe isa les po que 10s di ec-
o es p o inciales de Sanidad hacen más o menos 10 que les da la gana
(SU nomb amien o 10 hace el empe ado ). Las no mas que les mandamos
las cambian de acue do a su p opio c i e io. Es e es el p oblema. Cuando
decimos que se debe da p io idad a la campaña con a el cóle a, en las
p o incias pueden decidi o a cosa.)>
Pensamos que es necesa io dis ingui en e coo dinación e ical y
coo dinación ho izon al e indica que 10s dos ipos se dan den o de
<<Pape s)>: Re is a
de
Sociologia
TABLA
1
Rep esen ación esquemá ica de la coo dinación deciso ia
en una bu oc acia pública
Minis e i0
de
Sanidad
--
--
-
A
Agencias cuyas
Agencias Agencias con decisiones a ec an
de p og amas de 10s p og amas de
Sanidad Sanidad Sanidad
-
-
-
-
-
.
-
-
B
C
D
CENTRO
(HEADQUARTERS)
Ni el
1
Ni el
1
Ni el
1
Ni el
1
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
3
Ni el
3
Ni el
3
Ni el
3
Ni el
4
Ni el
4
Ni el
4
Ni el
4
No a:
De inición de sanidades po ni eles:
Coo dinacMn ho izon al
4
PROVINCIAS
Ni el
1
Ni el
1
Ni el
1
Ni el
1
Cen o:
Ni el
1:
Minis os, di ec o es gene ales, p esiden es,
y
p esiden es de jun a
Ni el
2:
Sub-sec e a ios, sub-di ec o es
Ni el
3:
Je es de depa amen os
Ni el
4:
Je es de unidades o secciones
C
.-
'o
U
2
8
P o incias:
Ni el
1:
Di ec o es gene ales, delegados
Ni el
2:
Sub-sec e a ios, ie es de depa amen os
Ni el
3:
Je es de unidades o secciones
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
2
Ni el
3
Ni el
3
Ni el
3
Ni el
3
agencias
y
en e agencias. La
Tabla
1
es una ep esen ación esquemá ica
de 10s dos ipos de coo dinación. Coo dinación ho izon al es la que exis e
en e unidades de una agencia o agencias que es án al mismo ni el deci-
so i~,
an o a ni el cen al como p o incial
y
local (o cuan os ni eles
e icales hubie a). Los p oblemas
y
las saluciones pa a la coo dinación
en el ni el cen al (Minis e ios, segu os sociales) son di e en es de 10s de
la pe i e ia (p o incias, delegaciones) pe o la modalidad de 10s p oblemas
y
sus soluciones son una unción de la modalidad de 10s p oblemas en
el ni el cen al; en o as palab as, 10s p oblemas de coo dinación son
di e en es en el cen o
y
en la pe i e ia pe o es án elacionados.
P ocesos de oma de decisiones
TABLA
2
G ado, ins i ucionalización
y
calidad de la coo dinación
en el sec o sanidad de I án
zs i zcciona-
Unidades G ado lización Calidad
CENTRO
HORIZONTAL
Den o de A
na na na
bien a egula si egula
egula a mal0 si/no maia
al a de coo dinación no al a de coo dinación
En e A-B
Ni el
1
bien a egula si ni
Ni el
2
maio si/no mala
Ni el
3
al a de coo dinación no al a de coo dinación
En e A-C y A-D
Ni el
1
ni si ni
Ni el
2
y
3
&
4
al a de coo dinación no al a de coo dinación
VERTICAL
Den o de A mal0 si/no mala
Den o de B
yC&D ni
PROVINCIAS
HORIZONTAL
Den o de A
En e A-B
y
A-C
A-D mal0 ni mala
No a:
La
Tabla
2
debe se elacionada con la
Tabla
1
al lee se:
ni
=
no in o mación
G ados es án de inidos como can idad de in e acción.
na
=
no aplicable
G ados
y
calidad es & ca ego izados en la siguien e o ma:
excelen e, bueno, egula , malo,
y
al a de coo dinacidn.
Ins i ucionalización es a' di idida
en
si
o
no.
La ca ego ia
silno
signiíica que algunas elaciones
es án ins i ucionalizadas
y
o as no.

<<Pape s)>: Re is a de Sociología
La coo dinación e ical es la que se da (o se debie a da ) en e uni-
dades que es án a di e en es ni eles deciso ios, po ejemplo en e la
di isión ma e no-in an il del Minis e io y la di isión ma e no-in an il del
Es ado (p o incia o depa amen o). El ip0 de elaciones en e 10s di e-
en es ni eles a ia de acue do a la cons i ución del país; en algunos 10s
ni eles e icales son independien es, como sucede en 10s paises ede ales;
en o os 10s ni eles p o inciales s610 ienen pode deciso i0 en la ase
de i nplemen ación.
Es impo an e empeza a cuan i ica la coo dinación pa a pode hace
es udios compa a i os en e paises y ap ende cómo la al a de coo dina-
ción en las decisiones a ec a la implemen ación de p og amas. La
Tabla
2
p esen a un in en o de ope acionalización con la in o mación ecibida en
el es udio del sec o sani a i0 de I án. Como se puede obse a , s610 se
han ope acionalizado es posibles a iables (más es udios empi icos ayu-
da án a encon a nás o quizás o as nás pe inen es). El g ado de coo -
dinación mide el núme o de con ac os en e unidades y es cuan i icable.
La a iable calidad mide la e ec i idad de 10s con ac os y se pod ia
cuan i ica a a és de encues as po medio de la escala Lije . La a iable
ins i ucionalización mide la na u aleza de la coo dinación y ha sido dico-
omada: si se hace de acue do a no mas es ablecidas exis e ins i uciona-
lización
y
si se hace in o malmen e no exis e. Se puede pensa que si 10s
con ac os son educidos
y
poc0 e ec i os y no hay ins i ucionalización la
coo dinación se 6 baja.
En 10s abajos que hemos lle ado a cabo en a ios paises se ha
obse ado que la al a de coo dinación no solamen e lle a a la duplica-
ción de se icios y a la pé dida de 10s ecu sos escasos sino que ambién
es una causa ecuen e del allo en la implemen ación ( ecué dese que las
agencias y unidades que p og aman son a eces di e en es de las que
implemen an). Un adminis ado en I án hacía una as u a obse ación
cuando comen aba: <<La ecolección de es adis icas se de e io a nás
y
nás
a medida que aumen a el núme o de agencias que p es an se icios de
salud.),
Y
añadía: < O iginalmen e el Minis e io de Desa ollo Ru al y de
Coope a i as se c eó pa a esol e odos 10s aspec os de desa ollo de las
zonas u ales. Pe o es o no es posible en elación a 10s p oblemas de salud.
No se puede ene un dispensa i0 de salud del Minis e io de Desa ollo
u al aquí
y
dos kilóme os nás allá en el pueblo uno del Minis e io de
Sanidad, especialmen e cuando hay que en en a se con en e medades
ansmisibles.)>
Has a el momen o es son las soluciones que con ecuencia se han
suge ido pa a aumen a la coo dinación de decisiones:
(1)
la disminución
del núme o de agencias que abajan en sanidad;
(2)
la c eación de un
122
P ocesos de oma de decisiones
supe minis e io que enga pode deciso i0 sob e 10s demás y supe ise
la coo dinación; y
(3)
la o ganización de un consejo in e minis e ial pa a
la sanidad. Es á en boga hoy dia la co ien e de in eg ación de se icios
ya sea en e las agencias o en e di isiones
poli ico-adminis a i as.
En Panamá, po ejemplo, se ha empezado la in eg ación de 10s se icios
de salud del Minis e io y 10s del segu o social en la p o incia de CoMn.
En Colombia se han in eg ado ecien emen e 10s se icios de la ciudad
de Cal con 10s del depa amen o de Valle, y la mayo ia de 10s hospi ales
de la Iglesia han sido ambién in eg ados con 10s del se icio de salud
pública. En I án se es aba p epa ando en
1972
un p oyec o de ley pa a
in eg a 10s di e en es sis emas de segu idad social en uno sólo. Es cie o
que disminuyendo el núme o de agencias se disminuye una pa e del p o-
blema de coo dinación ho izon al en e las agencias pe o se aumen a
den o de las agencias que las inco po a (aunque hay que econoce
que den o de una agencia la coo dinación es más sencilla). Sin emba go, a
medida que aumen a la complejidad de la ida mode na la bu oc acia
iende a c ece ambién, y no se sabe qué es más deseable: unas pocas
agencias de p opo ciones gigan escas o un mayo núme o de ins i uciones
más pequeñas. Los pelig os de concen a el pode en manos de unos
pocos bu óc a as no se deben subes ima . La segunda solución es ambién
muy común; po ejemplo, en Malasia se o ganizó en 10s p ime os años de
la década de 10s sesen a el Minis e io de Desa ollo Ru al que llegó a ene
pode sob e odos 10s demás Minis e ios po el hecho de que su minis o
e a
al
mismo iempo icep emie . Ness en su lib o ha desc i 0 muy bien
10s esen imien os que se c ea on en e 10s Minis e ios como esul ado
de esa si uación y cómo e minó el expe imen o."" En casi odos 10s paises
en ias de desa ollo las agencias de plani icación nacional han asumido
un pode ex ao dina i0 sob e odo en 10s p og amas de in e sión con i -
iéndose de hecho en supe minis e ios y, sin emba go, no han podido e-
sol e la al a de coo dinación. La e ce a solución es igualmen e e-
cuen e en muchos paises, y nues a expe iencia en I án y Colombia sugie e
que 10s consejos nacionales de sanidad no han uncionado muy e ec i a-
men e. En pa e, el acaso de 10s consejos se debe a que no ienen pode
coe ci i o sob e las agencias sani a ias, es o supond ía que es a ian po
encima de 10s minis os. En de ini i a no se ha encon ado oda a ningún
sis ema adminis a i o que acili e el sis ema de co~ dinación.'~
18.
Gayl Ness,
Bu eauc acy and Ru al Deuelopmen in Malaysia
(Be keley: Uni-
e si y o£ Cali o nia P ess,
1967).
19.
En o o abajo oda ia inédi o hemos 4iscu ido con mis de alle las azo-
nes po las que pa ecen habe acasado 10s consejos nacionales de salud. Véase
<<Pape s)>: Re is a de Sociologia
Los allos en la implemen ación de 10s p og amas a ec an el p oceso
deciso io en sí mismo. Cuando el deciso p e é que po al a de coo di-
nación o po o a causa sus decisiones no se an a implemen a o an a
se modi icadas, la p egun a 1Ógica que se hace es: ~qué más da hace
buenas o malas decisiones? Uno de nues os en e is ados se exp esó
casi con es as mismas palab as. Los expe os sob e desa ollo han usado
el modelo del ci culo icioso acumula i o pa a explica la causalidad
ci cula del subdesa ollo." Se pod ia aplica el modelo pa a explica el
p oceso de oma de decisiones en muchas adminis aciones: el ecuen e
allo de implemen ación de decisiones p oduce un in e és limi ado en
busca in o mación, en la supe isión y en la in es igación que a su ez
lle a a decisiones inco ec as que a su ez p oducen al!os en la imple-
men ación. Si se en iende el allo de implemen ación de esa mane a queda
cla o que la única mane a de ompe el ci culo icioso es a acándole en
odas pa es al mismo iempo. F ecuen emen e se oye, po ejemplo, que
la plani icación sani a ia es de poca u ilidad po que 10s da os de que se
disponen son escasos y de poca exac i ud; puede que es o sea asi, pe o
el modelo nos indica que, po muy buenas que sean las es adis icas de
sanidad, no po el10 mejo a án 10s se icios de sanidad si no se mejo an
o os aspec os del p oceso deciso io.
Depa men o Sociology
Uni e si y o Texas
Aus in, Texas
78712
USA
ccHeal h Decision Making in De eloping Na ions:
A
Compa a i e Analysiss,
1974
(mimeo).
20.
Gunna My dal,
Economic Theo y and Unde de eloped Regions
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Ha pe and Row,
1957).