Los procesos de toma de decisiones en el sector sanitario y sus implicaciones políticas

LOS PROCESOS DE TOMA DE DECISIONES EN EL SECTOR SANITARI0 Y SUS IMPLICACIONES POL TICAS An onio Ugalde (Uni e sidad de Texas) El c ecien e núme o de acasos en la implemen ación de planes de sanidad en muchos paises del mundo ha lle ado a 10s gobie nos a examina el p oceso de oma de decisiones. En el p esen e abajo se esbozan algunas dimensiones de un ma co eó ico que si e pa a empeza a acumula in o mación sob e las decisiones de salud. Se es ablecen cua o g~upos deciso es: 10s di ec o es o éli es, p og amado es e implemen ado es, 10s consumido es de 10s se icios y 10s g upos de p esión o de in luencia. Cada uno de es os g upos oma deci- siones que a ec an 10s p og amas sani a ios desde que se inician has a que se implemen an o se pa alizan. Es necesa io es udia las elaciones en e 10s deciso es polí icos, 10s p og amado es, 10s impIemen ado es y 10s consumi- do es, asi como 10s ac o es socio-cul u ales y polí icos que in luyen sus de- cisiones. La coo dinación en e 10s di e sos deciso es que ac úan en di e en es agencias sani a ias o elacionadas con la salud es o o aspec o impo an e si se quie e comp ende 10s allos en la implemen ación. Se concep ualizan dos ipos de coo dinación, uno ho izon al y o o e ical, que se dan den o de las agencias y en e las agencias sani a ias. Finalmen e se señala cómo 10s acasos en la implemen ación de p og amas a ec an el p oceso deciso i0 en sí mismo. Pape s: Re is a de Sociologia 5 (1976) Du an e 10s quince úl imos años la p epa ación de planes de desa ollo económico se ha con e ido en u ina adminis a i a en casi odos 10s paises del mundo, y den o de es os planes se han p epa ado 10s del sec o sani a io. A medida que han ido pasando 10s años se ha llegado a la conclusión de que 10s planes sani a ios po si solos, y 10 mismo se puede deci de 10s planes de o os sec o es, no son ga an ia de su ejecu- ción. En ocasiones 10s planes han quedado a chi ados en las es an e ías de 10s Minis e ios de Sanidad, en o as nuchas mis la implemen ación no se ha ejecu ado de acue do a 10s p og amas es ablecidos.' En algunos cí culos se ha llegado a conside a que 10s es ue zos que se han hecho en ap ende y en aplica las écnicas de plani icación no compensan 10s esul ados ob enidos. Algunas agencias in e nacionales de desa ollo han empezado a is- lumb a la necesidad de es udia las causas de 10s acasos en la imple- men ación como pa e del es ue zo pa a mejo a la plani icación sani a ia. Los allos en la i nplemen ación implican que las polí icas sani a ias y 10s p og amas de i ados de esas polí icas no es án adecuados a la capaci- dad adminis a i a del sis ema.' Las o ganizaciones in e nacionales han empezado a in e esa se po comp ende la mane a en que se p epa an 10s planes sani a ios y la o ma en que se de e minan 10s p og amas. En o as palab as, se han empezado a in e esa en la o ma de cómo 1. Vease la ob a de A naldo Gabalón, Una polí ica sani a ia (Ca acas: Publi- caciones del Minis e i0 de Sanidad y Asis encia Social, 1965). Empieza a econocc se que 10s ac o es polí icos son una de las causas más im.po an es y menos es udiadas de 10s dos en la i nplemen ación; Albe Wa e s on, De elopmen Planning: Les- sons o/ Expe ience (Bal imo e: Johns Hopkins P ess, 1965), p. 3. 2. Con es o no se quie e deci que con mejo a la adminis ación pública se esuel en 10s p oblemas de implemen ación. Los planes y p og amas pueden es a an en desacue do con la ealidad polí ica, económica y social que sean i ealizables. Los obs áculos a la i nplemen ación p o ienen con ecuencia de causas ex e nas a la adminis ación pública. Es in e esan e la discusión de Basi1 J. F. Mo , <(Poli ics and In e na ional Planning)>, Social Science and Medicine, 8 (1974): 271-274. aPape s)): Re is a de Sociologia se oman decisiones en el sec o sani a io o 10 que pudié amos ilama el p oceso deciso io. Asi, en 1970 la O ganización Mundial de la Salud (OMS) de las Naciones Unidas pa ocinó el p ime es udio sob e el p o- ceso deciso io en Colombia a in i ación del en onces minis o de Sanidad doc o An onio O dóñez Plaja. En 1972 se epi ió el expe imen o en I án aunque en es e país el p oyec o ue de mucha meno en e gadu a.' Es os es udios esul a on 10 su icien emen e sa is ac o ios como pa a que la OMS inco po a se en o ma pe manen e el análisis de decisiones den o del ma co concep ual de las in es igaciones de plani icación sani a ia que se es án lle ando a cabo en Calí (Colombia) que es quizás uno de 10s es ue zos más impo an es en el Te ce Mundo. Casi pa alelamen e a es as ac i idades, en 1974, la Agencia In e nacional pa a el Desa ollo (AID) del Depa amen o de Es ado no eame icano eunió en Washing on un pequeño g upo de expe os en plani icación sani a ia pa a inicia la p epa ación de un esquema eó ico que si ie a de no ma pa a es udia 10s p oblemas de implemen ación de 10s planes sani a ios en aquellos paises en ías de desa ollo en donde la agencia no eame icana inancia p oyec os sani a ios. En ese mismo año, el AID inco po aba en el es- udio del sec o sani a io de la República Dominicana el análisis de 10s p ocesos deciso ios y ambién 10 incluia en su an ep oyec o de in es i- gación del sec o sani a io de Panamá.' Es os comienzos po pa e de las agencias in e nacionales no son más que modes ísimos es ue zos que eque i án muchos años/homb es más de in es igación an es de que se empieze a desa olla una eo ia adecuada pa a comp ende el p oceso deciso io y asi explica 10s allos en la implemen ación. Ma co concep ual En o a publicación se ha p esen ado un modelo pa a es udia bu o- c acias públicas basado en el p oceso deciso io que se puede esumi 3. Véase mi in o me aA S udy o Decision Making in he Heal h Sec o o I an),, Uni ed Na ions, Wo ld Heal h O ganiza ion, Oc obe , 1972. Se es á p epa- ando una publicación con 10s esul ados del es udio en Colombia. Una pequeña sec- ción ue publicada po An onio Ugalde, <(El p oceso de oma de decisiones en el sec o saluda, Escuela Nacional de Salud Pública (Medellín: Uni e sidad de An io- quia, 1972). 4. El p oyec o de la República Dominicana ha sido ya e minado pe o 10s e- sul ados oda ía no han sido publicados. Pa a el an ep oyec o de Panamá, que p o- bablemen e no se líe a á a cabo, ease An onio Ugalde, c Planning o he Heal h Sec o Assessmen in Panama)), Ame ican Public Heal h Associa ion (Washing on: mimeo, 1974). P ocesos de oma de decisiones b e emen e de la siguien e o maS5 Toda o ganización exis e pa a la consecución de unos obje i os. Los obje i os asi como 10s medios pa a alcanza los se de inen a a és de decisiones. Gene almen e, pa a la con- secución de 10s obje i os son necesa ias a ias decisiones que las hacen a ios ac o es en odos 10s ni eles adminis a i os. Las decisiones indi- iduales, aunque son impo an es como pa e de un odo, no explican po sí solas 10s allos en la implemen ación y po an o es necesa io in- oduci el concep :, c se ie de decisiones)>. La se ie de decisiones es el conjun o de decisio.lzes que se oman en el p oceso de lle a a cabo un obje i o y en nues o caso un p og ama sani a io. Pensamos que la uni- dad de análisis debe se la se ie de decisiones que empieza con una de- cisión inicial que pone en mo imien o el p oceso deciso io. Po ejem- plo, la decisión de inicia un p og ama de luo ación de aguas, omada po el di ec o gene al de sanidad, Ile a á a o as pe sonas a decidi cuáles son 10s acueduc os que se incluyen en el p og ama, qui ip0 de equipos se an a comp a , cuán os ope a ios se an a en ena pa a la adminis ación de las sales, e c. Las decisiones iniciales son decisiones gene ales de al a polí ica que no de e minan la o ma o al e na i as de cómo se consigue el obje i o. Las decisiones que siguen a la decisión inicial se di iden analí ica- men e en decisiones de p og amación y de implemen ación. Es a dis in- ción es impo an e po que 10s ac o es y ac o es in luyen es en el desa- ollo de 10s p og amas son di e en es en las dos ases. Un ejemplo puede acla a es os concep os. Supongamos que se ha omado una deci- sión inicial de aumen a 10s se icios sani a ios en las á eas u ales. De las a ias al e na i as posibles se escoge la o ganización de un se icio de medicina u al. Dependiendo del sis ema polí ico de cada país, es- as decisiones se oman en el cong eso, en el consejo de minis os, en jun as mili a es, en las Co es, en comi és o en la adminis ación pú- blica (Minis e i0 de Sanidad, segu idad social). Una ez que se de e - mina la con eniencia de un p og ama de medicina u al empiezan las decisiones de p og amación que de e minan qué se en iende po zona u al, quiénes son 10s médicos que deben se i , el iempo del se icio, la emune ación, supe isión, e c. Una ez que el p og ama ha sido ap obado po la au o idad co espondien e (que se á muy di e en e en cada país y pa a cada p og ama) empieza la implemen ación. Du an e la ase de implemen ación se oman ambién muchas decisiones que pue- den llega a modi ica sus ancialmen e, e incluso pa aliza , el p og ama. 5. An onio Ugalde, <(A Decision Model o he S udy o£ Public Bu eauc aciess, Policy Sciences, 4 (1973): 75-84. <(Pape sa: Re is a de Sociologia Po ejemplo, 10s di ec o es de 10s hospi ales desde donde 10s médicos si en a la población u al deciden que algunos días de la semana 10s médicos u ales deben a ende la consul a ex e na del hospi al en ez de isi a 10s pues os de salud u al. En o as ocasiones 10s ehiculos de anspo e se es opean, quedando 10s médicos u ales sin acceso a las zonas u ales, y el alle de epa aciones que depende del Minis e io de Ob as Públicas, decide que la epa ación de esos ehiculos debe espe a a ios meses pues o que a su juicio las pocas piezas de epues o que ienen se deben u iliza pa a o os ehiculos más impo an es, y el Mi- nis e i~ de Come cio Ex e io no ha pe mi ido más que la impo ación de un núme o de e minado de acceso ios. En de ini i a el se icio mé- dic0 no llega al campo como se había p e endido en la decisión inicial. Nó ese que en caso de la decisión del anspo e la decisión se ha o- mado ue a del sec o sani a io. En nues o es udio de allado sob e de- cisiones en el Minis e io de Sanidad Pública de Colombia encon amos que 10s ac o es en el p oceso de implemen ación no e an 10s mis- mos que 10s que habían pa icipado en las decisiones de p og amación, y que a eces ni siquie a pe enecían al sec o sani a io. Como se e á, uno de 10s p oblemas más di íciles es el p oblema de coo dinación de de- cisiones en e las unidades del sec o sani a io y las de o os sec o es. Pensamos, pues, que la unidad de análisis es la se ie de decisiones que an desde la inicial has a la úl ima que se oma cuando se e mina de implemen a o pa aliza el p og ama. En ocando el es udio del sec o sani a io desde el ma co concep ual de decisiones se consigue un análisis dinámico que descub e 10s allos en la implemen ación y sugie e o mulas pa a in en a elimina los. En el p esen e abajo nos limi a emos a expone 10s aspec os siguien es del p oceso deciso io: (1) de inición de polí ica sani a ia, (2) 10s ips de decisiones y g upos deciso es y (3) la coo dinación de decisiones. Mu- chos o os aspec os impo an es quedan ue a, como se ían el es udio de la ase de p og amación, de la ase de implemen ación y la elación en- e las dos (el uso de es adís icas, el signi icado de indicado es de salud pa a sabe si el obje i o se ha conseguido o no). De poli icas a p og amas Aunque el e mino polí ica sani a ia es de uso común en odos 10s paises del mundo, es di ícil es ablece cu61 es la polí ica sani a ia en cada país. El p oblema se o igina en pa e po la e ó ica que se usa en la polí ica y po el accionamien o y dispe sión de esponsabilidades P ocesos de oma de decisiones en ma e ias de salud en an as ins i uciones y agencias de gobie no. El Minis e io de Sanidad de ine pa e de la polí ica sani a ia, o a pa e la puede de ini el Minis e io de Educación en 10 que se e ie e a ecu sos humanos, o el Minis e io de Ob as Públicas en 10 que se e ie e a sani- dad ambien al. La al a de una de inición ope acional de salud acep ada po 10s gobie nos es o a azón po la que esul a di ícil es ablece en cada país cu61 es su polí ica sani a ia. No p e endemos llega a de ini 10 que es polí ica sani a ia aunque pa a e ec os de la p esen e discusión la conside amos como el conjun 0 de obje i os gene ales es ablecidos po las pe sonas o g upos con pode pa a oma los y que guían a 10s p og amado es en la selección de acciones sani a ias. La iden i icación de es as polí icas iene un in e és mis que académico, ya que oda e alua- ción del sec o equie e conoce si las polí icas se han cumplido, y po 10 an o hay que sabe an es cuáles son. Ejemplos de obje i os o di ec- i as gene ales son: la in eg ación del segu o social y 10s se icios pú- blicos de a ención médica (Panamá), egionalización de 10s se icios sa- ni a ios (Colombia), <(p i a ización,> de la a ención médica (I án), e c. Con ecuencia se encuen a que algunos de 10s obje i os gene ales son inconsis en es en e sí, y o as eces con adic o ios. Po ejemplo, en Malasia exis e una di ec i a que da p e e encia al desa ollo u al del país y o a di ec i a que exige la cen aIización adminis a i a cuyo e- sul ado ha sido la concen ación de se icios sani a ios en las zonas u - banas. En Colombia se es ablecie on la descen alización adminis a i a y al mismo iempo p og amas e icales pa a ma e no-in an il y cánce . En I án se in odujo la plani icación en salud mien as que po azones poli icas se es ablecían unidades au ónomas de adminis ación en salud sin coo dinación [ejé ci o, minis e io, C uz oja).6 Las di ec i as gene ales de salud se encuen an espa cidas en docu- men os di e sos: esc i os y discu sos de 10s p esiden es nacionales, de 10s minis os de Sanidad, di ec o es gene ales de segu idad social, di- ec o es de plani icación nacional. También se pueden iden i ica en 10s planes nacionales de sanidad, en las ac as o iciales de 10s cong esos y en algunos paises en leyes y o denamien os polí icos, códigos sani a ios. Nues os es udios en a ios paises nos hace pensa que muy pocos ienen una polí ica sani a ia cla amen e de inida y consis en e. Se puede añadi que el es udio de poli icas es de g an u ilidad pa a comp ende las azo- nes de las al as de consis encia que muchas eces p oducen di icul ades en la implemen ación de p og amas, y ambién pa a ayuda a la o mu- lación de di ec i as más cla as y p ecisas en el u u o. 6. An onio Ugalde, aA S udy o Decision...)>, op. ci . <(Pape s)>: Re is a de Sociologia Con iene indica que en países en que exis en di isiones polí ico-ad- minis a i as au ónomas o semiau ónomas ( einos, Es ados, depa amen- os, p o incias) 10s di e sos ni eles polí ico-adminis a i os pueden ene polí icas sani a ias independien es que ambién pueden se con adic- o ias a las nacionales llegando incluso a c ea cie os con lic os cons- i ucionales.' El análisis de con enido es una de las écnicas más ap opiadas pa a la iden i icación de las pclí icas sani a ias.' Un mé odo p ác ico de co- eja si las polí icas sani a ias es ablecidas son algo mis que e ó ica es a a és del es udio de 10s p esupues os sani a ios. No podemos de ene - nos aquí a de alla las múl iples di icul ades que exis en en la mayo ía de 10s paises en el análisis de p esupues os (bas a pensa , po ejemplo, en la di e encia en e 10 p esupues ado y 10 ejecu ado y 10s di e en es sis- emas de con abilidad, en 10s p esupues os ex ao dina ios y a eces se- c e o~) pe o a pesa de las limi aciones 10s p esupues os son ú iles pa a sabe si ha habido cambios en la polí ica sani a ia. El análisis de p esu- pues os es ambién una g an ayuda pa a es ablece 10s pode es deciso- ios de pe sonas y g upos. Si se mi a desde el momen o en que la unidad sani a ia más pequeña p esen a su an ep oyec o de p esupues o o gas o ejecu ado al inal del año se puede ob ene una in o mación aliosa so- b e el pode de las pe sonas que in e inie on a lo la go del año aumen- ando o eco ando la pe ición inicial. Po ejemplo, en Colombia encon- amos que el p esupues o se inicia en una unidad, de allí pasa a la di- isión, al comi é écnico, a la unidad de plani icación del Minis e io, al minis o, a plani icación nacional, al consejo de minis os, a p esupues o nacional, al minis o de Hacienda, al p esiden e, al cong eso y a la eso e- ía. A cada paso se pueden da modi icaciones que aumen an ondos pa a algunos p oyec os y 10s eco an pa a o os. A eces la eso e ía cuando es á co a de ondos decide qui p og ama debe espe a pa a ecibi 10s desembolsos mensuales. Los e asos en 10s desembolsos pueden p o- duci e ec os ca as ó icos en 10s p og amas sani a ios: una campaña de acunación masi a de la iple se pa alizó en un país cuando 10s acu- nado es que habian sido especiclnzen e en enados pa a la campaña de- 7. Es a es una si uación común en 10s Es ados Unidos en e 10s Es ados y el gobie no ede al, en e el cong eso y el ejecu i o. En Colombia el p oceso de in e- g ación de se icios de sanidad ue pa alizado po un juicio en la co e sup ema que p esen 6 el gobe nado del depa amen o del Valle en con a del Minis e io de Sanidad. 8. Pa a una explicación de la écnica éase Ole R. Hols i, Con en Analysis o he Social Sciences and Humani ies (Menlo Pa k, Cali .: Addison Wesley, 1969). P ocesos de oma de decisiones cidie on eg esa a sus casas al no ecibi su sala i0 semanal, y asi se echó a pe de un p og ama bien diseñado de acue do a las écnicas más mo- de na~. En odo sis ema poli ico hay oles polí icos y écnicos, y gene al- men e se encuen an 10s pun os de con ac o en e 10s dos en la bu o- c acia. Los ocupan es de las posiciones de con ac o (linkage) acili an la con e sión de polí icas en p og amas al se i como ins umen os de comunicación en e 10s dos g upos. La posición de con ac o es c í ica pues o que con ola el lujo de comunicación; po una pa e ansmi e la opinión de 10s écnicos y expe os a 10s polí icos de o ma que és os puedan comp ende las ami icaciones de sus decisiones y las al e na- i as que exis en, y de o a pa e, comunica a 10s écnicos las limi acio- nes polí icas den o de las cuales deben ope a . El p oceso de in o - mación es gene almen e in o mal y po an o el in e media i0 goza de la- xi ud pa a in e p e a a su modo la in o mación que ecibe, pa a pone én asis en cie os aspec os que a su juicio son más impo an es, incluso pa a desca a al e na i as p esen adas po 10s écnicos o añadi limi- aciones a aquellas impues as po 10s polí icos. Po 10 an o, las deci- siones que oma pueden se an o incluso más c í icas que las de 10s dos g upos. A la pe sona que ocupaba una posición de con ac o le p e- gun amos si se conside aba écnico o polí ico, pues o que en ealidad pa icipaba en 10s dos mundos. Su espues a ue muy exp esi a cuando dijo: <&oy un poli écnico>>, y sugie e la cla idad con que 10s ocupan es de es os pues os pe ciben su ol. Gene almen e son p o esionales de la salud que ienen más pe manencia en la bu oc acia que 10s polí icos. Es necesa io iden i ica las pe sonas que ocupan las posiciones con ac o pa a pode analiza sus decisiones; a eces ocupan 10s ca gos que lógicamen e debie an de acue do con el o ganig ama de la ins i ución pe o és e no es siemp e el caso. Nues a discusión sob e posiciones que con olan el lujo de la comu- nicación en e polí icos y écnicos nos lle a a conside a o as posiciones de con ac o en la bu oc acia que son ambién de g an impo ancia en el p oceso deciso i0 como son 10s pun os de con ac o en e 10s p og ama- do es de salud y 10s dis ibuido es de 10s ecu sos (Minis e i0 de Ha- cienda, eso e ía nacional, plani icación). Las pe sonas que ocupan es as posiciones ienen igualmen e una g an disc eci6n pa a a o ece la ca- nalización de ecu sos en una di ección o en o a y po an o sus de- cisiones son ambién impo an es. Igualmen e, 10s pun os de con ac o en e 10s ni eles cen ales y egionales son de impo ancia al canaliza la demanda de las egiones y p ocesa las comunicaciones del cen o a la pe i e ia. El es udio de las posiciones de con ac o (linkages) me ece c Pape s,,: Re is a de Sociologia in e és po pa e de las pa e as sob e el bienes a de la pa u ien a que po pa e del medico; en algunos casos, la al a de ecu sos en 10s hos- pi ales condujo a da una a ención médica de icien e con la gas ho as de espe a que en una si uación ex ema esul ó en un pa o sin asis encia en la nisma sala de espe a. En muchos paises del mundo se es á empezando a hace es ue zos po o ganiza las comunidades sob e odo en las á eas u ales con el in de acili a la a iculación de las demandas y el conocimien o de las necesidades de la población y pode inco po a es as dimensiones en la plani icación sani a ia.15 En Malasia, po ejemplo, se han o mado 10s comi és de desa ollo en 10s kampongs; en Colombia las asociaciones de usua ios campesinos; en Méjico las asociaciones de colonias p ole a ias y 10s ejidos (que da an de la época de la e olución). En elación al sec o sani a io, uno de 10s paises en donde se ha en endido bien la ne- cesidad de o ganiza la comunidad ha sido Panamá. El Minis e io de Sanidad Pública ha o ganizado comi és de sanidad en 10s pueblos a 10s que pe enecen odos 10s adul os de la comunidad. La jun a di ec i a elegida po el comi é ansmi e de una pa e las necesidades de la co- munidad al Minis e io y de o a las ins ucciones y di ec i as del Minis- e io a la comunidad. Los comi és de sanidad ienen di e en es p oyec- os elacionados con la comunidad; po ejemplo, p oyec os elacionados con la comunidad, p oyec os de nu ición con hue os comuni a ios en donde se cul i an algunos de 10s alimen os necesa ios pa a una die a balanceada. Los comi és ambién acili an las ac i idades de 10s cen os de salud p o eyendo anspo e, alojamien o a pe sonal pa amédico, a 10s acunado es, e c. Gs e no es el luga pa a hace un análisis c i ico de 10s p og amas de o ganización de la comunidad y sus e ec os en plani icación e implemen- ación de snnidad. La imp esión que enemos es que 10s es ue zos de o ganiza la comunidad no es án dando 10s esul ados espe ados que acili en la p og amación e implemen ación po que no se es án u ilizan- do pa a conoce las necesidades de la población y comp ende el sis ema deciso i0 de 10s consumido es, al con a io se u ilizan pa a impone 10s p og amas de gobie no, en o as palab as, ienden a con e i se en ins- umen os de con ol. La comunicación de doble di ección (que cons i- uye o o pun o de comunicación o linkage) que 10s p og amas de ac- ción comunal deben ealiza se con ie e en una sola di ección que es la del p og amado o implemen ado al consumido . Así, el mismo p o- 15. La mayo ia de 10s es ue zos se han hecho en el sec o ag ícola, sob e odo en la o ganización de coope a i as, y en 10s ugu ios de las g andes ciudades a a és de o ganizaciones de acción comunal. P ocesos de oma de decisiones g ama de Panamá an bien diseñado y concebido ha enido sus limi a- ciones. Po ejemplo, en el caso de 10s hue os comunales algunas de las ho alizas que 10s nu icionis as conside a on impo an es y que ue- on cul i adas po la comunidad no llega on a consumi se ni a come - cializa se y se echa on a pe de po que 10s habi an es las desconocian y no las inco po a on a sus die as. En o as ocasiones las o ganizaciones comunales han echazado 10s con oles de la bu oc acia c eándose si ua- ciones de con lic o. En Malasia, po ejemplo, las coope a i as de campe- sinos se o ganiza on an bien que se con i ie on en un g upo de p e- sion y empeza on a oma decisiones que con ecuencia se oponían a las decisiones de 10s p og amado es y, en 1974, el gobie no disol ió las coope a i as ag ícolas. En Colombia las a macias comunales acasa on sin que nunca se llega a a analiza sus causas que conlle an a al as pé - didas mone a ias. Con ecuencia hemos oido las c í icas de 10s médicos y de o os abajado es en sanidad pública que conside an las demandas de la población o ganizada como una in e e encia en sus in en os de plani icación sani a ia. En de ini i a, a pesa de 10s muchos in en os, no se ha conseguido inco po a a 10s consumido es de una mane a ú il a la plani icación sani a ia. Con iene insis i que el conocimien o de l.as ac i udes de la pobla- ción sob e 10s p og amas y se icios de sanidad debe se una pa e in- eg an e de la plani icación sani a ia, y hay que añadi que es a necesi- dad es mis u gen e en aquellas sociedades en donde 10s consumido es ienen canales limi ados de exp esión po al a de medios de comunica- ción de masas, de pa idos u o ganizaciones polí icas independien es como es co ien e en casi odos 10s sis emas au o i a ios y algunos e- gímenes mili a es. Igudmen e la necesidad de ene en cuen a el p oceso deciso io de 10s consumido es se hace impe a i o en aquellas sociedades con sis e- mas de alo es múl iples bien sea po la p esencia de g upos é nicos o po la p esencia de clases sociales dis anciadas. Se á bien di icii pa a un p o esional, ya sea medico, economis a, ingenie o sani a io, nu icio- nis a, e c., comp ende las eacciones de campesinos anal abe os y sus azones de echazo de se icios sani a ios a no se que haga el es ue zo de comp ende su p oceso deciso io. En si uaciones así, se hace impe a- i a la u ilización de an opólogos sociales. El cua o g upo 10 cons i uyen 10s g upos de p esión o de in e eses especiales, y es quizás el mis conocido en sociologia a a és de 10s mu- chos abajos que se han hecho sob e 10s mismos aunque en el sec o sani a io 10s es udios son pocos y casi odos se han ealizado en 10s <(Pape s>>: Re is a de Sociologia paises indus iales.16 Las asociaciones de consumido es uncionan a e- ces como g upos de p esión, és e es po ejemplo el caso del Sie a Club en 10s Es ados Unidos, muchas de cuyas ac i idades es án di igidas a lu- cha con a la con aminación ambien al. Pe o hay o os muchos g upos de p esión que ep esen an 10s in e eses de p o eedo es p i ados de com- ponen es de salud como son las asociaciones p o esionales de médicos, en e me as, de sani a ios o las indus ias que p oducen bienes pa a la salud como las i mas a macéu icas, o las asociaciones que p es an se - icios sani a ios como son las asociaciones hospi ala ias, 10s g upos de segu os médicos; hay o as asociaciones que ep esen an in e eses espe- ciales con epe cusiones en p og amas sani a ios como son g upos eligio- sos, sindica os ob e os adsc i os a la segu idad social, el Consejo Mundial de Población, e c. Algunos g upos de in e eses uncionan a a és de 10s g andes ca eles in e nacionales como son en pa icula las i mas a ma- céu icas con sede en Alemania, Suiza o 10s Es ados Unidos, o a a és de agencias in e nacionales de desa olio." A pesa de que el es udio de 10s g upos de p esión es á bien es able- cido en las ciencias sociales, hay muy pocas in es igaciones sob e la ma- ne a en la que in luyen en el p oceso deciso i0 en las ases de p og ama- ción y de implemen ación. Con iene insis i que 10s es udios que exis en han examinado 10s g upos de p esión desde el pun o de is a de las in- luencias eje cidas en 10 que hemos llamado decisiones iniciales o polí i- cas sani a ias. Pe o 10s g upos de p esión pa icipan ambién en la ase de p og amación y de implemen ación no sola nen e a a és de p esio- nes, sino de acciones. Po ejemplo, la indus ia a macéu ica in e nacional ha desequilib ado 10s in en os de dis ibución de p oduc os a macéu i- cos de algunos gobie nos y la p oducción de gené icos endiendo a p e- cio más bajo de cos o de p oducción. Los g andes conso cios in e nacio- nales pueden abso be pé didas en un país du an e pe iodos p olonga- dos y así desac edi an la capacidad de las agencias de gobie no de p o- ee medicinas a p ecio educido; el gobie no bajo c í icas y p esiones desmon a sus agencias y el sec o p i ado consigue de nue o monopoli- za el me cado. 16. Véase, po ejemplo, Ba ba a y John Eh en eich, The Ame ican Heal h Em- pi e: Powe , P o i s, and Poli ics (Nue a Yo k: Random House, 1970); Be na d R. Blishen, Doc o s and Doc ines. The Ideology o Medical Ca e in Canada (To on o: Uni e si y o£ To on o P ess, 1969); Eugene Feignold, Medica e: Policy and Poll- ics (San F ancisco: Chandle , 1966). 17. Quizás el único es udio que exis e sob e el ema es Ca los Be e o, D ugs and Dependency in B azil: An Empi ical S udy o Dependency Theo y. The Case o he Pha macezl ical Indus y (I haca, Nue a Yo k: Co neii La in Ame ican Disse a- ion Se ies, 1972). P ocesos de oma de decisiones La iden i icación de 10s g upos de p esión en el sec o p i ado puede se una a ea labo iosa en casi odas las sociedades pe o se con ie e muy compleja en las indus ializadas po el g an núme o de asociaciones y o ganizaciones que di ec a o indi ec amen e es án elacionadas con la salud. Si po ejemplo conside amos la con aminación del ambien e o la segu idad ocupacional como aspec os de la salud, en onces es necesa io es udia las poií icas y las ac i idades de las indus ias espec o a ellas. Una ez iden- i icados 10s g upos de in luencia hay que es udia el p oceso deciso io, 10 que esul a muy di ícil po las pocas acilidades que es as o ganiza- ciones dan a las in es igaciones que no son inanciadas po ellas mismas. Las ilegalidades y la co upción en sus elaciones con 10s gobie nos son ecuen es y, como se puede espe a , no ienen in e és en que se expongan es as i egula idades. Los es udios de un caso conc e o a a és de dacu- men os y con e saciones con ex ejecu i os es la écnica mls ap opiada pa a in es iga la mayo ia de 10s g upos de in e és; 10s g upos p o esio- nales o de abajado es y de consumido es se pueden es udia a a és de encues as y quizá de obse aciones di ec as. Coo dinación en la p og amación y en la ejecución Hay muy pocos es udios sob e 10s aspec os de coo dinación en e agencias de gobie no así como ambién en e 10s sec o es públic0 y p i- ado. sin emba go, cuando la Agencia A es á enca gada de ecu sos huma- nos pa a la salud y la agencia B de la a ención médica en zonas u ales, es necesa io que las decisiones de las dos agencias es én sinc onizadas o de 10 con a io se acaba 4 con un exceso de cie as clases de pe sonal en las ciudades y con escasez de o as en las zonas u aIes. En muchos paises 10s adminis ado es de sanidad se dan cuen a de la al a de coo dinación que exis e en e las agencias pe o al a un ma co concep ual que si a pa a ecoge las expe iencias y ayude a busca solu- ciones. Uno de nues os en e is ados comen aba: <<El Minis e i0 es es- ponsable po el uncionamien o de las o icinas p o inciales de sanidad pe o no enemos ningín con ol, y no es posible supe isa les po que 10s di ec- o es p o inciales de Sanidad hacen más o menos 10 que les da la gana (SU nomb amien o 10 hace el empe ado ). Las no mas que les mandamos las cambian de acue do a su p opio c i e io. Es e es el p oblema. Cuando decimos que se debe da p io idad a la campaña con a el cóle a, en las p o incias pueden decidi o a cosa.)> Pensamos que es necesa io dis ingui en e coo dinación e ical y coo dinación ho izon al e indica que 10s dos ipos se dan den o de <<Pape s)>: Re is a de Sociologia TABLA 1 Rep esen ación esquemá ica de la coo dinación deciso ia en una bu oc acia pública Minis e i0 de Sanidad -- -- - A Agencias cuyas Agencias Agencias con decisiones a ec an de p og amas de 10s p og amas de Sanidad Sanidad Sanidad - - - - - . - - B C D CENTRO (HEADQUARTERS) Ni el 1 Ni el 1 Ni el 1 Ni el 1 Ni el 2 Ni el 2 Ni el 2 Ni el 2 Ni el 3 Ni el 3 Ni el 3 Ni el 3 Ni el 4 Ni el 4 Ni el 4 Ni el 4 No a: De inición de sanidades po ni eles: Coo dinacMn ho izon al 4 PROVINCIAS Ni el 1 Ni el 1 Ni el 1 Ni el 1 Cen o: Ni el 1: Minis os, di ec o es gene ales, p esiden es, y p esiden es de jun a Ni el 2: Sub-sec e a ios, sub-di ec o es Ni el 3: Je es de depa amen os Ni el 4: Je es de unidades o secciones C .- 'o U 2 8 P o incias: Ni el 1: Di ec o es gene ales, delegados Ni el 2: Sub-sec e a ios, ie es de depa amen os Ni el 3: Je es de unidades o secciones Ni el 2 Ni el 2 Ni el 2 Ni el 2 Ni el 3 Ni el 3 Ni el 3 Ni el 3 agencias y en e agencias. La Tabla 1 es una ep esen ación esquemá ica de 10s dos ipos de coo dinación. Coo dinación ho izon al es la que exis e en e unidades de una agencia o agencias que es án al mismo ni el deci- so i~, an o a ni el cen al como p o incial y local (o cuan os ni eles e icales hubie a). Los p oblemas y las saluciones pa a la coo dinación en el ni el cen al (Minis e ios, segu os sociales) son di e en es de 10s de la pe i e ia (p o incias, delegaciones) pe o la modalidad de 10s p oblemas y sus soluciones son una unción de la modalidad de 10s p oblemas en el ni el cen al; en o as palab as, 10s p oblemas de coo dinación son di e en es en el cen o y en la pe i e ia pe o es án elacionados. P ocesos de oma de decisiones TABLA 2 G ado, ins i ucionalización y calidad de la coo dinación en el sec o sanidad de I án zs i zcciona- Unidades G ado lización Calidad CENTRO HORIZONTAL Den o de A na na na bien a egula si egula egula a mal0 si/no maia al a de coo dinación no al a de coo dinación En e A-B Ni el 1 bien a egula si ni Ni el 2 maio si/no mala Ni el 3 al a de coo dinación no al a de coo dinación En e A-C y A-D Ni el 1 ni si ni Ni el 2 y 3 & 4 al a de coo dinación no al a de coo dinación VERTICAL Den o de A mal0 si/no mala Den o de B yC&D ni PROVINCIAS HORIZONTAL Den o de A En e A-B y A-C A-D mal0 ni mala No a: La Tabla 2 debe se elacionada con la Tabla 1 al lee se: ni = no in o mación G ados es án de inidos como can idad de in e acción. na = no aplicable G ados y calidad es & ca ego izados en la siguien e o ma: excelen e, bueno, egula , malo, y al a de coo dinacidn. Ins i ucionalización es a' di idida en si o no. La ca ego ia silno signiíica que algunas elaciones es án ins i ucionalizadas y o as no. <<Pape s)>: Re is a de Sociología La coo dinación e ical es la que se da (o se debie a da ) en e uni- dades que es án a di e en es ni eles deciso ios, po ejemplo en e la di isión ma e no-in an il del Minis e io y la di isión ma e no-in an il del Es ado (p o incia o depa amen o). El ip0 de elaciones en e 10s di e- en es ni eles a ia de acue do a la cons i ución del país; en algunos 10s ni eles e icales son independien es, como sucede en 10s paises ede ales; en o os 10s ni eles p o inciales s610 ienen pode deciso i0 en la ase de i nplemen ación. Es impo an e empeza a cuan i ica la coo dinación pa a pode hace es udios compa a i os en e paises y ap ende cómo la al a de coo dina- ción en las decisiones a ec a la implemen ación de p og amas. La Tabla 2 p esen a un in en o de ope acionalización con la in o mación ecibida en el es udio del sec o sani a i0 de I án. Como se puede obse a , s610 se han ope acionalizado es posibles a iables (más es udios empi icos ayu- da án a encon a nás o quizás o as nás pe inen es). El g ado de coo - dinación mide el núme o de con ac os en e unidades y es cuan i icable. La a iable calidad mide la e ec i idad de 10s con ac os y se pod ia cuan i ica a a és de encues as po medio de la escala Lije . La a iable ins i ucionalización mide la na u aleza de la coo dinación y ha sido dico- omada: si se hace de acue do a no mas es ablecidas exis e ins i uciona- lización y si se hace in o malmen e no exis e. Se puede pensa que si 10s con ac os son educidos y poc0 e ec i os y no hay ins i ucionalización la coo dinación se 6 baja. En 10s abajos que hemos lle ado a cabo en a ios paises se ha obse ado que la al a de coo dinación no solamen e lle a a la duplica- ción de se icios y a la pé dida de 10s ecu sos escasos sino que ambién es una causa ecuen e del allo en la implemen ación ( ecué dese que las agencias y unidades que p og aman son a eces di e en es de las que implemen an). Un adminis ado en I án hacía una as u a obse ación cuando comen aba: <<La ecolección de es adis icas se de e io a nás y nás a medida que aumen a el núme o de agencias que p es an se icios de salud.), Y añadía: < O iginalmen e el Minis e io de Desa ollo Ru al y de Coope a i as se c eó pa a esol e odos 10s aspec os de desa ollo de las zonas u ales. Pe o es o no es posible en elación a 10s p oblemas de salud. No se puede ene un dispensa i0 de salud del Minis e io de Desa ollo u al aquí y dos kilóme os nás allá en el pueblo uno del Minis e io de Sanidad, especialmen e cuando hay que en en a se con en e medades ansmisibles.)> Has a el momen o es son las soluciones que con ecuencia se han suge ido pa a aumen a la coo dinación de decisiones: (1) la disminución del núme o de agencias que abajan en sanidad; (2) la c eación de un 122 P ocesos de oma de decisiones supe minis e io que enga pode deciso i0 sob e 10s demás y supe ise la coo dinación; y (3) la o ganización de un consejo in e minis e ial pa a la sanidad. Es á en boga hoy dia la co ien e de in eg ación de se icios ya sea en e las agencias o en e di isiones poli ico-adminis a i as. En Panamá, po ejemplo, se ha empezado la in eg ación de 10s se icios de salud del Minis e io y 10s del segu o social en la p o incia de CoMn. En Colombia se han in eg ado ecien emen e 10s se icios de la ciudad de Cal con 10s del depa amen o de Valle, y la mayo ia de 10s hospi ales de la Iglesia han sido ambién in eg ados con 10s del se icio de salud pública. En I án se es aba p epa ando en 1972 un p oyec o de ley pa a in eg a 10s di e en es sis emas de segu idad social en uno sólo. Es cie o que disminuyendo el núme o de agencias se disminuye una pa e del p o- blema de coo dinación ho izon al en e las agencias pe o se aumen a den o de las agencias que las inco po a (aunque hay que econoce que den o de una agencia la coo dinación es más sencilla). Sin emba go, a medida que aumen a la complejidad de la ida mode na la bu oc acia iende a c ece ambién, y no se sabe qué es más deseable: unas pocas agencias de p opo ciones gigan escas o un mayo núme o de ins i uciones más pequeñas. Los pelig os de concen a el pode en manos de unos pocos bu óc a as no se deben subes ima . La segunda solución es ambién muy común; po ejemplo, en Malasia se o ganizó en 10s p ime os años de la década de 10s sesen a el Minis e io de Desa ollo Ru al que llegó a ene pode sob e odos 10s demás Minis e ios po el hecho de que su minis o e a al mismo iempo icep emie . Ness en su lib o ha desc i 0 muy bien 10s esen imien os que se c ea on en e 10s Minis e ios como esul ado de esa si uación y cómo e minó el expe imen o."" En casi odos 10s paises en ias de desa ollo las agencias de plani icación nacional han asumido un pode ex ao dina i0 sob e odo en 10s p og amas de in e sión con i - iéndose de hecho en supe minis e ios y, sin emba go, no han podido e- sol e la al a de coo dinación. La e ce a solución es igualmen e e- cuen e en muchos paises, y nues a expe iencia en I án y Colombia sugie e que 10s consejos nacionales de sanidad no han uncionado muy e ec i a- men e. En pa e, el acaso de 10s consejos se debe a que no ienen pode coe ci i o sob e las agencias sani a ias, es o supond ía que es a ian po encima de 10s minis os. En de ini i a no se ha encon ado oda a ningún sis ema adminis a i o que acili e el sis ema de co~ dinación.'~ 18. Gayl Ness, Bu eauc acy and Ru al Deuelopmen in Malaysia (Be keley: Uni- e si y o£ Cali o nia P ess, 1967). 19. En o o abajo oda ia inédi o hemos 4iscu ido con mis de alle las azo- nes po las que pa ecen habe acasado 10s consejos nacionales de salud. Véase <<Pape s)>: Re is a de Sociologia Los allos en la implemen ación de 10s p og amas a ec an el p oceso deciso io en sí mismo. Cuando el deciso p e é que po al a de coo di- nación o po o a causa sus decisiones no se an a implemen a o an a se modi icadas, la p egun a 1Ógica que se hace es: ~qué más da hace buenas o malas decisiones? Uno de nues os en e is ados se exp esó casi con es as mismas palab as. Los expe os sob e desa ollo han usado el modelo del ci culo icioso acumula i o pa a explica la causalidad ci cula del subdesa ollo." Se pod ia aplica el modelo pa a explica el p oceso de oma de decisiones en muchas adminis aciones: el ecuen e allo de implemen ación de decisiones p oduce un in e és limi ado en busca in o mación, en la supe isión y en la in es igación que a su ez lle a a decisiones inco ec as que a su ez p oducen al!os en la imple- men ación. Si se en iende el allo de implemen ación de esa mane a queda cla o que la única mane a de ompe el ci culo icioso es a acándole en odas pa es al mismo iempo. F ecuen emen e se oye, po ejemplo, que la plani icación sani a ia es de poca u ilidad po que 10s da os de que se disponen son escasos y de poca exac i ud; puede que es o sea asi, pe o el modelo nos indica que, po muy buenas que sean las es adis icas de sanidad, no po el10 mejo a án 10s se icios de sanidad si no se mejo an o os aspec os del p oceso deciso io. Depa men o Sociology Uni e si y o Texas Aus in, Texas 78712 USA ccHeal h Decision Making in De eloping Na ions: A Compa a i e Analysiss, 1974 (mimeo). 20. Gunna My dal, Economic Theo y and Unde de eloped Regions (Nue a Yo l : Ha pe and Row, 1957).