Cornelia Lötzerich
Dr. med.
Das Peniskarzinom
Ätiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie und Prognose
Eine retrospektive Studie mit 51 Fällen
Geboren am: 12.04.1965 in Kassel
Reifeprüfung am: 14.06.1984 in Wolfhagen
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1985/86 bis SS 1992
Physikum am: 11.09.1987 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Bad Mergentheim
Staatsexamen am: 06.05.1992 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Urologie
Doktorvater: Prof. Dr. med. T. Kälble
Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Studie wurden die Daten von den Patienten
analysiert, die an einem Peniskarzinom erkrankt waren. Hierzu wurden die Besonderheiten
des Tumors, die Bedeutung der klinischen Untersuchungsverfahren, das Rezidivverhalten und
der Einfluß der Primär- und gegebenenfalls durchgeführten Rezidivtherapie auf den
Krankheitsverlauf erörtert. Anhand der gewonnenen Ergebnisse wurden Prognosekriterien und
Therapieempfehlungen formuliert.
Die Grundlage für diese Arbeit waren die Daten von 51 Patienten, die in dem Zeitraum
zwischen 1967 und 1996 in der chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg wegen eines
Peniskarzinoms behandelt wurden. Der Beobachtungszeitraum der Überlebenden erstreckte
sich über minimal 3 Jahre und 7 Monate und maximal 30 Jahre (Median 11 Jahre und 6
Monate). Von allen verstorbenen Patienten lagen Informationen bis zum Todestag vor.
Das Peniskarzinom tritt vorzugsweise in der 5. bis 6. Lebensdekade auf. Ursächlich werden
eine präexistente Phimose und ungenügende Sexualhygiene diskutiert. Die Koinzidenz einer
viralen Infektion mit Human-Papilloma-Viren, insbesondere mit dem Typ 16, ist Gegenstand
derzeitiger Untersuchungen. Die postnatale Circumcision hat präventiven Charakter.
Die Diagnosestellung wird durch restriktives Verhalten der Patienten aus Gründen wie Scheu,
Angst, Verlegenheit etc. um durchschnittlich 4-6 Monate hinausgezögert. Bei
Diagnosestellung präsentieren sich die meisten Patienten (81%) in den Stadien T1/T2.
Histologisch handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um ein Plattenepithelkarzinom, nur
selten werden Basalzell- oder Adenokarzinome, Sarkome oder Melanome diagnostiziert.
Das Tumorstadium korreliert signifikant sowohl mit dem Lymphknotenbefall als auch mit
dem Differenzierungsgrad (p<0,05): Während die Stadien T1/T2 nur in 42% der Fälle mit
einer regionären Metastasierung einhergehen, sind positive Lymphknoten bei 62,5% der
Patienten in den Stadien T3/T4 nachweisbar. In den Stadien T1/T2 findet sich in 82% der
Fälle ein hoch- bis mittelgradig differenzierter Tumor, in den Stadien T3/T4 sind 56% der
Tumore niedrig-/entdifferenziert.
Von prognostischer Relevanz sind in absteigender Reihenfolge Lymphknotenstatus, Ausmaß
und Infiltrationstiefe des Primärtumors sowie der Differenzierungsgrad. Fernmetastasen gelten
als infauster Faktor, wobei die längste Überlebenszeit nach Auftreten von Filiae 3 Jahre und 2
Monate betrug. Die Überlebenszeit kann durch adäquate Therapie deutlich verlängert werden.
Das Alter bei Diagnosestellung ist nicht von prognostischer Relevanz.
Die Stadien T1-T3 ohne oder mit solitärem Lymphknotenbefall (entsprechend einem Stadium
pN0 oder pN1) haben reelle Heilungschancen. Bei disseminiertem Lymphknotenbefall und
auch im Stadium T4 sind palliative Therapieansätze indiziert.
Wegen der hohen posttherapeutischen simultanen Lokal- und Lymphknotenrezidivrate (56%)
und der damit verbundenen Reduktion der Lebenserwartung (alle Patienten mit simultanen
Lokal- und Lymphknotenrezidiven verstarben trotz nachträglicher invasiver Therapie) ist die
konservative, organerhaltende Behandlung der Stadien T1/T2 aus onkologischer Sicht nicht
empfehlenswert. Die Penisamputation ist daher nicht als unnötige Mutilation, sondern als
Grundlage für eine effektive Heilung der Patienten in diesen Stadien zu sehen. Die
Filialisierungstendenz steigt mit zunehmendem Primärtumorgrad. Bei Tumoren im Stadium
T3 ist daher ebenfalls eine umgehende Amputation empfehlenswert. Das Ausmaß der
Amputation hängt von der Größe und Infiltrationstiefe des Tumors ab, wobei ein
Sicherheitsabstand von wenigstens 2 cm gefordert wird.
Die T4 Tumore haben eine infauste Prognose bei einer mittleren Überlebenszeit von 6
Monaten nach Diagnosestellung. Die ärztliche Begleitung und Therapiewahl sollte in diesen
Fällen individuell den Gesichtspunkten der Schmerzlinderung und Palliation angepaßt
werden.
Die Sensitivität und Spezifität der gängigen Untersuchungsmethoden zur Bestimmung der
Lymphknoten (Palpation, Lymphangiographie, Sonographie, Computertomographie) sind
gering. Die exakte Lymphknotenbestimmung gestaltet sich trotz moderner Gerätediagnostik
problematisch und ist derzeit ohne den Einsatz invasiver Verfahren nicht möglich. Auch die
Biopsie des Sentinellymphknotens ist in ihrer Aussagekraft nicht sicher. In ca. 20% der Fälle
bergen klinisch, radiologisch oder bioptisch negative Lymphknoten okkulte Metastasen.
Das Stadium T1 geht nur selten mit einer Lymphknotenmetastasierung einher, weshalb in
Anbetracht der hohen postoperativen Komplikationsrate von 57% (allen voran die
Wundheilungsstörungen und das Lymphödem) auf eine primäre Lymphadenektomie bei
klinisch unauffälligen Lymphknoten verzichtet werden sollte. Stattdessen ist es
empfehlenswert, dieses Patientenkollektiv einem engmaschigen Überwachungsprogramm zu
unterstellen und bei initial geschwollenen Lymphknoten einer eventuell sekundären
Lymphadenektomie eine antibiotische Therapie voranzustellen.
Die Stadien T2 und T3 bergen ein deutlich höheres Risiko einer Lymphknotenmetastasierung
(54% bzw. 50%). Um der Gefahr einer nicht rechtzeitig entdeckten Dissemination okkulter
Lymphknotenmetastasen bei prinzipiell kurativer Behandlungsmöglichkeit solitärer
Lymphknotenfiliae vorzubeugen, scheint eine simultane prophylaktische Lymphadenektomie
in diesen Stadien vorteilhaft.
Die Überlebensstatistiken verdeutlichen, daß eine Heilung der Patienten im Stadium pN1
durch eine Ausräumung des befallenen Lymphknotens grundsätzlich möglich ist, weshalb in
diesen Fällen eine primäre Lymphadenektomie ungeachtet der möglichen postoperativen
Morbidität erstrebenswert ist.
Lymphknotenmetastasen im ilical-/paraaortalen Bereich (Stadium pN2/pN3) gelten als
prognostisch ungünstig. Die 5-Jahresüberlebenswahrscheinlichkeit reduziert sich in diesen
Fällen auf 14,2% gegenüber 75% bei solitärem Lymphknotenbefall. Aus diesen Gründen und
wegen einer ungleich höheren Komplikationsrate erscheint eine Ausdehnung der
Lymphadenektomie auf die tiefen Lymphknotengruppen nicht sinnvoll.
Palliative Therapieansätze finden sich sowohl in der Strahlen- als auch in der Chemotherapie.
Verkleinerungen ulcerierter inoperabler Lymphknotentumore, Blutungsverringerung sowie
Schmerzlinderung wurden vereinzelt unter Radiatio und Chemotherapie beobachtet, wobei in
erster Linie Methotraxat und Bleomycin zu den onkologisch wirksamen Agentien zählen.
Die nicht invasiven Verfahren, als primäre Behandlungsmethoden bei
Lymphknotenmetastasen eingesetzt, haben eher enttäuschende Ergebnisse hervorgebracht.
Weder unter Radiatio noch unter Chemotherapie konnten annähernd vergleichbare Erfolge
beobachtet werden wie unter der operativen Entfernung solitärer Lymphknotenmetastasen.
Zukünftiger Forschung bleibt es überlassen, bessere Verfahren zur rechtzeitigen Erkennung
von Lymphknotenmetastasen zu entwickeln. Die Entwicklung spezifisch wirksamer
Chemotherapeutika zur kurativen Behandlung der Patienten im fortgeschrittenen Stadium
wäre erstrebenswert.
