Joachim Schehl
Dr. med. dent.
Untersuchung der Perianalflora bei niereninsuffizienten Kindern zur Bestimmung der
Prävalenz von Enterokokken mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber
Glykopeptid-Antibiotika.
Geboren am 08.04.1969 in Wertheim
Reifeprüfung am 03.05.1989 in Wertheim
Studiengang der Fachrichtung Zahnmedizin vom SS 1991 bis WS 1996/97
Physikum am 15.03.1994 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Staatsexamen am 14.01.1997 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Hygiene
Doktorvater: Prof. Dr. med. H. K. Geiss
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine Untersuchung der Perianalflora bei
niereninsuffizienten Kindern zur Bestimmung der Prävalenz von Enterokokken mit
verminderter Empfindlichkeit gegenüber Glykopeptid-Antibiotika.
Die Studie hat einen Gesamtumfang von 648 Abstrichen, die von 341 pädiatrischen Patienten
mit terminaler oder präterminaler Niereninsuffizienz gewonnen wurden, die in den
Dialysezentren von 13 verschiedenen Universitäten betreut werden. Die in den Abstrichen
enthaltenen Keime wurden asserviert und bis zur Speziesebene differenziert. Für alle Keime
(Pilze ausgenommen) wurden Antibiogramme erstellt, des weiteren für alle Enterokokken die
minimale Hemmkonzentration für Vancomycin und Teicoplanin mit Hilfe des E-Tests
bestimmt.
Vom Keimspektrum her ergibt sich eine insgesamt positive Situation; wir isolierten eine
geringe Anzahl MRSA, kaum Pseudomonaden und wenig Pilze. Die Anzahl multiresistenter
Keime, die wir fanden, ist begrenzt, es ergibt sich somit eine günstige Resistenzlage.
Wir fanden bei 25 Patienten 31 Enterokokkenstämme mit verminderter Empfindlichkeit auf
Vancomycin. Die 8 resistenten Stämme waren auf 4 Patienten lokalisiert. Die 23 Stämme mit
intermediärer Empfindlichkeit gegen Vancomycin verteilten sich auf 21 Patienten. Es waren
also 1,2% aller Kinder mit Vancomycin-resistenten Enterokokken kolonisiert; damit ergibt
sich für das untersuchte Kollektiv ein niedrigeres Risiko der Besiedelung mit VRE als für die
erwachsene Normalbevölkerung in Deutschland. Die resistenten Stämme waren nicht
gleichmäßig auf alle Zentren verteilt, vielmehr wurde ein Auftreten in Clustern beobachtet;
während 14 EVE-Träger auf 4 Zentren konzentriert sind, wurden bei 4 anderen Zentren keine
EVE gefunden.
Bei der statistischen Auswertung des Zusammenhangs zwischen der immunsuppressiven
Basistherapie und dem Auftreten von Enterokokken mit verminderter Vancomycin-Empfind-
lichkeit ergab sich bei Patienten, die mit FK 506 behandelt wurden, ein signifikant erhöhter
EVE-Anteil (p=0,009).
Patienten, die mit Vancomycin therapiert worden waren, waren mit signifikant höherer
Wahrscheinlichkeit mit EVE kolonisiert als das restliche Kollektiv (p=0,037). Anders verhielt
sich dies bei der Therapie mit Teicoplanin; bei den ausschließlich mit Teicoplanin
behandelten Patienten war der Anteil der Träger von Enterokokken mit verminderter
Vancomycin-Empfindlichkeit sogar etwas geringer als beim Gesamtkollektiv. In
Abhängigkeit von der Dauer der Glykopeptidtherapie ergab sich kein statistisch signifikant
erhöhtes Risiko für die Kolonisation mit EVE.
Eine vorausgehende Antibiotikatherapie korrelierte hochsignifikant (p=0,007) mit dem
Vorkommen von EVE. Am deutlichsten war dies beim Einsatz von Cephalosporinen der
dritten Generation.
Bei Patienten, die lange hospitalisiert sind, steigt die Wahrscheinlichkeit für die Besiedelung
mit VRE zum Beispiel durch vermehrte nosokomiale Infektionen. Dies ließ sich auch in
dieser Untersuchung belegen. EVE-Träger hatten durchschnittlich 55,3 Tage im Krankenhaus
verbracht, während nicht kolonisierte Patienten mit durchschnittlich 27,5 Krankenhaustagen
nur halb so lange hospitalisiert waren (p=0,01).
Im Beobachtungszeitraum traten bei 73 Kindern 97 Infektionen mit Enterokokken auf. Die
Besiedelung mit EVE stellte bei diesem Kollektiv allerdings kein erhöhtes Risiko für eine
spätere systemische Infektion mit Enterokokken im Beobachtungszeitraum dar.
Da es sich bei den untersuchten Patienten um ein Risikokollektiv handelt, erscheint bei den
mit EVE kolonisierten Patienten sowohl eine Verlaufskontrolle als auch die Dokumentation
des weiteren klinischen Verlaufes sinnvoll.
Außerdem empfiehlt es sich, da nephrologische Stationen Hochrisikobereiche für die
Kolonisation mit Vancomycin-resistenten Enterokokken darstellen, bei der Neuaufnahme von
Patienten ein VRE-Screening durchzuführen, um die nosokomiale Verbreitung dieser Keime
zu vermeiden. Außerdem könnten, bei bekannter Besiedelung des Patienten, frühzeitig, bevor
der Patient eine systemische Infektion mit VRE bekommt, zweckmäßige Entscheidungen in
Bezug auf die weitere Therapie des Patienten getroffen werden.
