Donos ia, 2024ko o saila en 14ean / Donos ia, 14 de Feb e o de 2024
Tesis Doc o al
Depa amen o de Especialidades Medico- Qui ú gicas
Inno ación en el diagnós ico y a amien o del cánce de
endome io, la e olución de la endoscopia
Es udio INTECE
(INno ación Te apéu ica Endoscópica en el Cánce de Endome io)
MIKEL GOROSTIDI PULGAR
San Sebas ián, 2024
Di ec o a de la Tesis: D a.IRENE DIEZ ITZA
(cc) 2024 Mikel Go os idi Pulga (cc by-nc-sa 4.0)
Todos los sueños se pueden alcanza con abajo du o y dedicación.
DEDICATORIA
A Ibai xo, mi mo o y lección de ida.
Dedicado a i con amo y o gullo. Desde el momen o en que llegas e a
nues as idas, has sido la luz que ilumina cada uno de nues os días. Tu
son isa con agiosa, u e nu a y u co azón inocen e nos ecue dan
cons an emen e la belleza de la ida. E es un egalo ma a illoso que nos
inspi as a se mejo es pe sonas.
Que la ida e b inde in ini as opo unidades pa a explo a , ap ende y
c ece . Que nunca pie das esa e nu a y esa inocencia, y que siemp e e
guíen po el camino del bien. Es a emos siemp e aquí, apoyándo e en
cada paso que des, celeb ando us log os y sos eniéndo e en los
momen os di íciles.
Te amamos más de lo que las palab as pueden exp esa y es amos
e e namen e ag adecidos po ene e como hijo. Que u camino es é lleno
de amo , elicidad y éxi o.
Con odo nues o amo ,
Tu Ai a
AGRADECIMIENTOS
-A la D a. I ene Diez, po su g an ayuda, su expe a o ien ación, paciencia
inqueb an able y apoyo cons an e en la elabo ación de es a esis. Su
dedicación en algo an alioso como el iempo y su con ianza no iene
p ecio ni puede paga se. Ha guiado es e abajo y co egido en epe idas
e isiones odos los e o es come idos, sin su abajo, su apoyo y o den,
es a esis no hubie a alcanzado la luz. No solo eso, sino que además ha
supues o una opo unidad de ap ende bajo su guía. Espe o que es a
esis no solo sea un es imonio de mi es ue zo, sino ambién un e lejo
del excelen e lide azgo y men o ía que me ha p opo cionado. No puedo
más que es a p o undamen e ag adecido po odo lo que ha hecho po
mí y po ayuda me a alcanza es e impo an e hi o en mi ca e a
académica.
-A mi Tani e Ibai: Sois el co azón de nues o hoga . Es di ícil pa a la
amilia, ajena al mundo de la in es igación en ende es a dedicación y
es ue zo dia io. Muchas noches acos ándose a de, muchas mañanas
despe ándose p on o, muchas a des sin dis u a de ues a compañía,
siemp e es udiando, en algo que no se paga y que es di ícil explica . Los
alo es de ap ende , de enseña , de mejo a y de hace un poco mejo la
di ícil a ea de se médicos, de in en a cu a , y de hace lo mejo y con
menos daño, o an solo de acompaña impulsan es e camino, a eces
complicado de explica , en un mundo donde se pie den es os alo es que
nos lle a on al camino de la medicina, de sana y de ama . G acias po
esa capacidad pa a hace malaba ismos con an as esponsabilidades y
aun así encon a iempo pa a cuida de noso os. En las ho as inales de
es e la go iaje han supues o el impulso inal pa a pode alcanza la me a.
Deseo que nues a ida jun os siga siendo un he moso iaje.
-A mis ai as, que ya no es án aquí, sé que hubie ais es ado muy
o gullosos.
-A odos mis compañe os de consul a, qui ó ano y abajo, que han
colabo ado con su g ani o de a ena, su inclusión de pacien es, su
apo ación de da os, su abajo, dedicación y apoyo en la elabo ación de
es a esis, que no es más que el compendio del es ue zo de muchas
pe sonas que quie en hace las cosas mejo . Hemos demos ado que el
abajo en equipo es undamen al pa a b inda el mejo cuidado a
nues os pacien es. ¡G acias po se una pa e in aluable de es e equipo!
-Finalmen e a odos los pacien es, que con ían de una mane a ciega en
noso os pa a guia les en su en e medad y ayuda les a supe a oda la
ince idumb e que gene a un diagnós ico de cánce y cuál se á su
e olución. Su alen ía, esiliencia y con ianza son una uen e cons an e
de inspi ación pa a noso os. Somos noso os a menudo, los que
ecibimos una lección de acep ación, se enidad, con ianza y lucha al
en en a se a algo an e ible como la mue e. G acias po pe mi i me se
pa e de su ida y po con ia en mí pa a cuida los.
ACRÓNIMOS
AMI: A e ia Mesen é ica In e io
AUC: Á ea Bajo la Cu a
CE: Cánce de Endome io
CK-19: Ci oque a ina 19
CRD: Cuade no de Recogida de Da os
CTA: Células Tumo ales Aisladas
DIU: Disposi i o In aU e ino
D&C: Dila ación y Cu e aje
E: Especi icidad
EEUU: Es ados Unidos
ESGE: ESGO: Eu opean Socie y o Gynaecological Endoscopy
ESGO: Eu opean Socie y o Gynaecological Oncology
ESHRE: ESGO: Eu opean Socie y o Human Rep oduc ion and
Emb iology
ESMO: Eu opean Socie y o Medical Oncology
ESP: Eu opean Socie y o Pa hology
ESTRO: Eu opean SocieTy o Radiology and Oncology
FIGO: Fede ación In e nacional de Ginecología y Obs e icia
FN: Falsos Nega i os
GC: Ganglio Cen inela
GOG: Gynecologic Oncology G oup
HcA: Hipe plasia compleja con A ipias
HUD: Hospi al Uni e si a io Donos ia
HR: Haza d Ra io
HRD: Dé ici de Recombinación Homóloga
ICG: Ve de IndoCianina
IELV: In il ación del Espacio Lin oVascula
IHQ: InmunoHis oQuímica
Índice de Figu as
Figu a 1. Es imación de umo es más ecuen es en el mundo pa a ambos
sexos. GLOBOCAN 2020 (h p://gco.ia c. ). In e na ional Agency o Resea ch
on Cance 2022. ............................................................................................... 11
Figu a 2. Es imación de la p e alencia o al de cánce es especí icos en
muje es en España pa a el año 2020 (Red Española de Regis os de Cánce -
REDECAN) ......................................................................................................... 12
Figu a 3. Clasi icación molecula TCGA. ........................................................... 16
Figu a 4. P onós ico de Supe i encia Lib e de En e medad (SLE) basada en la
clasi icación molecula TCGA. .......................................................................... 16
Figu a 5. Supe i encia Lib e de En e medad en base a clasi icación molecula
publicada po di e en es au o es. ................................................................... 17
Figu a 6. IHQ p53 y MMRd, y secuenciación dominio exonucleasa POLE. ...... 17
Figu a 7. Algo i mo clasi icación sub ogada molecula g upo
P oMisE/Vancou e . ........................................................................................ 18
Figu a 8. G upos de iesgo ESMO-ESGO-ESTRO 2014. .................................... 30
Figu a 9. G upos de iesgo pa a di igi a amien os adyudan es ESGO-ESTRO-
ESP 2020. .......................................................................................................... 31
Figu a 10. G upos de iesgo ESGO-ESTRO-ESP 2020 con clasi icación
molecula desconocida. ................................................................................... 32
Figu a 11. G upos de iesgo ESGO-ESTRO-ESP 2020 con clasi icación
molecula conocida. ......................................................................................... 32
Figu a 12. Algo i mo de a amien o del CE. ................................................... 34
Figu a 13. Rep esen ación esquemá ica de la écnica "Th ee s eps" pa a
esección his e oscópica del CE endome ioide. ............................................. 39
Figu a 14. P ocesamien o gangliona ………………………………………………………….48
Figu a 15. Clasi icación gangliona pél ica Cuneo e Ma cillé ......................... 49
Figu a 16. Posibles ías de d enaje u e inas. ................................................... 50
Figu a 17. Vías de d enaje u e inas: Pa ame ial al a, pa ame ial baja e
in undíbulo-pél ico. ......................................................................................... 51
Figu a 18. Vías de d enaje pa ame ial al a y pa ame ial baja. ..................... 52
Figu a 19. Algo i mo Técnica GC en CE (modi icado de Ba lin) ....................... 56
Figu a 20. Dila ado es de Hega , Je inguilla con azado y aguja de punción74
Figu a 21. Inyección dual ce ical y úndica ansce ical. .............................. 74
Figu a 22. Desc ipción de iniciones localización del Ganglio Cen inela .......... 85
Figu a 23. Imagen supe pues a luz blanca + in o mación NIR/ICG as
inyección úndica ansce ical. ..................................................................... 113
Figu a 24. De e minación his ológica de CK19 po inmunohis oquímica. .... 148
Figu a 25. P o ocolo de es udio gangliona en el CE en el HUD. ................... 149
Índice de Tablas
Tabla 1. Clasi icación dualis a de Bokhman ..................................................... 13
Tabla 2. Di e encias clásicas clínicas, pa ológicas y molecula es en e los ipos
I y II de Bokhman .............................................................................................. 14
Tabla 3. Es a i icación de iesgo p eope a o io. ............................................ 24
Tabla 4. Modi icaciones clasi icación FIGO 2023 Cánce de Endome io. ....... 27
Tabla 5. T a amien os médicos disponibles en el a amien o p ese ado de
la e ilidad del CE (39). .................................................................................... 40
Tabla 6. T azado es usados pa a de ección de GC .......................................... 46
Tabla 7. Localizaciones de inyección del azado en la écnica del GC del CE55
Tabla 8. De inición de ipos de Ganglio Cen inela según cap ación de ICG. ... 58
Tabla 9. Cu a de ap endizaje y asas de de ección. ....................................... 59
1
Plan eamien o gene al del p oblema y jus i icación de la
esis
El cánce de endome io (CE) es el 6º cánce más ecuen e a ni el
mundial y el cánce ginecológico más ecuen e en países desa ollados
(1,2), con una incidencia en aumen o debido al inc emen o de diabe es,
obesidad e hipe ensión en es a población.
Engloba dis in os sub ipos his ológicos y molecula es con di e en es
compo amien os, siendo los ipos endome ioide con mu ación de la
exonucleasa POLE los más bené olos, y los umo es con mu aciones
TP53 los más ag esi os.
Uno de los e os p incipales en el manejo del CE es la iden i icación de
pacien es con iesgo de diseminación lin á ica ya que la a ec ación
gangliona es el ac o p onós ico más impo an e y di ige la necesidad
del a amien o adyu an e. El iesgo global de a ec ación gangliona en el
CE es ela i amen e bajo, siendo de un 0,8-3,9% pa a umo es de bajo
iesgo y mayo (15,4%) pa a umo es de iesgo al o e in e medio (3)
siguiendo la de inición de la Eu opean Socie y o Medical Oncology -
Eu opean Socie y o Gynaecological Oncology - Eu opean Socie y o
Radiology and Oncology (ESMO-ESGO-ESTRO) (4), ac ualizada en
2021 po la ESGO-ESTRO-Eu opean Socie y o Pa hology (ESGO-
ESTRO-ESP)(5).
T adicionalmen e la biopsia de endome io jun o con la alo ación de
in il ación endome ial median e esonancia magné ica (RM)
p eope a o iamen e y la biopsia in aope a o ia nos pe mi ían iden i ica a
pacien es con iesgo de a ec ación gangliona , e indica la
lin adenec omía pél ica y ao o-ca a como maniob a de es adiaje
du an e el a amien o qui ú gico. El inc emen o de las complicaciones
2
in a y pos ope a o ias que conlle a la lin adenec omía, jun o al bajo
iesgo global de a ec ación gangliona , han p omo ido la necesidad de
hace una selección me iculosa de pacien es candida as a es a écnica.A
pesa de los es ue zos en selecciona las pacien es a las que es a ía
indicada ealiza una lin adenec omía gangliona de es adiaje, sabemos
que un pequeño po cen aje de pacien es clasi icadas como bajo iesgo
end án a ec ación gangliona y que la mayo ía de las pacien es del g upo
de iesgo al o no end án a ec ación gangliona .
La endoscopia ha supues o una e olución en el manejo del cánce de
endome io, undamen almen e en la mejo a de esul ados y descenso de
complicaciones en una población de po sí obesa o con mayo es
como bilidades, pe o ambién acili ando la e aluación de la a ec ación
gangliona . Ha pe mi ido el desa ollo de la écnica del ganglio cen inela
(GC) como al e na i a muy a ac i a a la lin adenec omía sis emá ica,
o eciendo una mayo de ección de en e medad gangliona y meno
mo bilidad. La lapa oscopia acili a en g an medida la iden i icación del
GC en e a écnicas de ci ugía abie a, pe mi e la localización del ganglio
con mayo posibilidad de es a a ec o y la de ección de posibles ías
abe an es de d enaje lin á ico. Además, es a selección del ganglio o
ganglios po cada ía de d enaje, implica un meno núme o de ganglios
pa a el es udio ana omopa ologico, a o eciendo el ul aes adiaje y así la
iden i icación de en e medad de bajo olumen (6).
En esumen, como cambio de pa adigma ac ual en el a amien o del CE,
podemos deci que hemos pasado de un a amien o máximo ole able
ealizando una his e ec omía y doble anexec omía lapa o ómica jun o a
una lin adenec omia pél ica y ao oca a, a un a amien o mínimo
e ec i o, median e un abo daje lapa oscópico, una ci ugía guiada po la
imagen con ex i pación de unos pocos ganglios lin á icos de o ma
seleccionada y una his opa ología mejo ada.
3
La écnica del GC ha sido ecien emen e acep ada como al e na i a a la
lin adenec omía en umo es de iesgo al o in e medio y al o. También
puede se empleada, y se aconseja, pa a inc emen a la de ección
gangliona en umo es de iesgo bajo o in e medio (5).
En los úl imos años, di e en es sociedades cien í icas (7) han es ablecido
p o ocolos de es udio gangliona que o ecen la al e na i a de la écnica
del GC en e a la lin adenec omía sis emá ica en el manejo del CE. Es os
algo i mos ienen el mismo pun o débil, y es que no e alúan el es ado
gangliona a ni el aó ico (8). El mo i o es que se basan en la inyección
del azado a ni el ce ical, un abo daje que acasa en la iden i icación
de ganglios cen inela aó icos. Los au o es que de ienden es a inyección
se apoyan en la baja p obabilidad de a ec ación aó ica gangliona
aislada, y po an o un iesgo desp eciable de omi i en e medad
gangliona .
Sin emba go, exis e la posibilidad de consegui un ma caje de los GC
aó icos pa a su pos e io localización. Hay au o es que han epo ado la
iden i icación de GC aó icos con la inyección del azado en el cue po
u e ino (9), bien en el ondo del ú e o po lapa oscopia, o de o ma
pe i umo al guiado po ecog a ía o po his e oscopia. Sin emba go, no
han log ado ob ene mayo es asas de de ección (TD),
undamen almen e po que, aunque mejo en la de ección aó ica,
ob ienen peo es asas a ni el pél ico.
Es e es udio y sus co espondien es a ículos nacen de la necesidad de
ob ene un mayo conocimien o de la diseminación gangliona del cánce
de endome io y log a una mejo e aluación de la a ec ación gangliona ,
no solo a ni el pél ico, sino ambién aó ico. Pa a ello, nos plan eamos
como obje i os de e mina las asas de de ección de GC pél ico y aó ico
4
y su localización, median e la inyección combinada in ace ical y úndica
ansce ical de e de indocianina (ICG), así como analiza la asa de
me ás asis aó icas aisladas en muje es con CE p ecoz qui ú gico.
También nos p opusimos e alua el endimien o diagnós ico de es a
écnica y su epe cusión en la supe i encia global.
5
RESUMEN/ABSTRACT
Inno ación en el diagnós ico y a amien o del cánce de
endome io, la e olución de la endoscopia
An eceden es: La biopsia del ganglio cen inela (GC) pa a la e aluación
del es ado gangliona en el cánce de endome io (CE), eme ge como
una al e na i a a la lin adenec omia sis emá ica, disminuyendo la
mo bilidad y o eciendo una mayo de ección de en e medad. A pesa de
que pueden es a a ec os ganglios an o el e i o io pél ico como en el
aó ico, la écnica de GC ecomendada hoy en día po la mayo ía de las
sociedades cien í icas, no e alúa adecuadamen e la a ec ación aó ica.
Obje i os p incipales: E alua el impac o de la écnica del GC median e
inyección dual ce ical y úndica en la de ección de me ás asis gangliona
a ni el pél ico y aó ico y su epe cusión en la supe i encia. Analiza la
asa de de ección (TD) y el endimien o diagnós ico de la écnica, así
como la localización más ecuen e del GC.
Ma e ial y mé odos: Es udio obse acional de coho es p ospec i o en el
que se eclu a on pacien es con indicación de ci ugía lapa oscópica po
CE y sospecha de es adio p ecoz desde junio de 2014 has a diciemb e
de 2020.
Resul ados: Se incluye on 332 pacien es, ob eniendo una TD global,
pél ica, pél ica bila e al y aó ica del 94,0%, 91,3%, 70,5% y 68,1%
espec i amen e, con una de ección aó ica aislada del 3%. Se de ec ó
a ec ación gangliona median e ul aes adiaje en 56 pacien es (16,9%),
con un 25% de los casos exclusi amen e de o ma aislada en el á ea
aó ica. El endimien o diagnós ico ue excelen e con una sensibilidad del
98,3% (IC 95% 97,8-99,9) y un alo p edic i o nega i o del 99,6% (IC
6
95%: 97,8-99,9). La localización de los ganglios a ni el pél ico ue en
egión ob u ado a, asos ilíacos ex e nos e in e ilíacos, a ni el aó ico la
de ección se epa ió de o ma uni o me en las egiones p eca a
in amesen é ica, in e ao oca a, p eaó icos y la e oaó icos izquie dos.
La supe i encia global a los 60 meses ue del 91,4% sin di e encias
en e pacien es sin a ec ación gangliona , células umo ales aisladas o
pacien es con mic ome ás asis y que habían sido a adas.
Conclusiones: La écnica de inyección dual ce ical y úndica es una
écnica ac ible y ep oducible, que inc emen a un 3% la asa de de ección
global en la iden i icación del GC en el CE. La a ec ación gangliona en
el CE es simila a ni el pél ico y aó ico, y es a écnica pe mi e ealiza
ul aes adiaje ambién en es e ni el, y de ec a en e medad de bajo
olumen. Su endimien o es excelen e con un bajo alo p edic i o
nega i o. El e i o io aó ico debe ía inclui se sis emá icamen e en la
búsqueda de a ec ación gangliona en el CE, al menos en los casos de
iesgo p eope a o io in e medio y al o.
Inno a ion in he diagnosis and ea men o
endome ial cance , he endoscopy e olu ion
Backg ound: Sen inel node biopsy in endome ial cance (EC) eme ges
as an al e na i e o sys ema ic lymphadenec omy o he e alua ion o
lymph node s a us, dec easing he mo bidi y and o e ing g ea e
de ec ion o he disease. Al hough lymph nodes in bo h he pel ic and
ao ic e i o ies may be a ec ed, he sen inel node echnique
ecommended oday by mos scien i ic socie ies does no adequa ely
e alua e ao ic in ol emen .
7
Main objec i es: To e alua e he impac o he sen inel lymph node (SLN)
echnique using dual ce ical and undic injec ion in he de ec ion o lymph
node me as asis a he pel ic and ao ic le el and i s impac on su i al,
o analyze he de ec ion a e (DR), he diagnos ic yield as well as he mos
equen loca ion o he sen inel node.
Me hods: P ospec i e obse a ional coho s udy, in which pa ien s wi h
indica ion o lapa oscopic su ge y o EC wi h suspec ed ea ly s age we e
ec ui ed om June 2014 o Decembe 2020.
Main esul s: A o al o 332 pa ien s we e included, ob aining a global,
pel ic, bila e al pel ic and ao ic DR o 94.0%, 91.3%, 70.5% and 68.1%
espec i ely, wi h an isola ed ao ic de ec ion o 3%. Nodal in ol emen
was de ec ed by ul as aging in 56 pa ien s (16.9%), wi h 25% o cases
exclusi ely isola ed in he ao ic a ea. The diagnos ic yield was excellen
wi h a sensi i i y o 98.3% (95% CI 97.8-99.9) and a nega i e p edic i e
alue o 99.6% (95% CI 97.8-99.9). The loca ion o he nodes a he pel ic
le el was in he ob u a o egion, ex e nal iliac and in e iliac essels; a
he ao ic le el, de ec ion was e enly dis ibu ed in he in amesen e ic
p eca al, in e ao oca al, p eao ic and le la e oao ic egions. O e all
su i al a 60 mon hs was 91.4% wi h no di e ences be ween pa ien s
wi hou lymph node in ol emen , isola ed umo cells o pa ien s wi h
mic ome as ases who had been ea ed.
Conclusions: The ce ical and undic dual injec ion echnique is a easible
and ep oducible echnique, which inc eases he o e all DR o SLN
iden i ica ion in EC by 3%. Nodal in ol emen in endome ial cance is
simila a he pel ic and ao ic le el, and his echnique allows o
ul as aging a his le el as well, and de ec ion o low- olume disease. The
ao ic e i o y should be sys ema ically included in he sea ch o lymph
node in ol emen in EC, a leas in cases o in e media e and high
p eope a i e isk.
14
Tipo I Bokhman
Tipo II Bokhman
Fac o es de
iesgo
Es ímulo es ogénico
pe sis en e, obesidad,
sínd ome de o a io
poliquís ico
Diabe es,
Hipe ensión,
In e ilidad, Sínd ome
de Mui-To e,
Sínd ome de Tu ne
His ología
Tumo es Di e enciados.
Sub ipo his ológico:
Ca cinoma Endome ioide
y Mucinoso
Tumo es pob emen e
di e enciados.
Sub ipo his ológico:
Ca cinoma Se oso,
Células Cla as,
Indi e enciado y
Ca cinosa coma
Lesión
p ecu so a
Neoplasia In aepi elial
Endome ioide/Hipe plasia
Endome ial con A ipia
Neoplasia
In aepi elial Se osa
Molecula
Al e aciones gené icas
p incipales: PTEN, KRAS
y PAX2
Al e aciones
gené icas p incipales:
TP53
Tabla 2. Di e encias clásicas clínicas, pa ológicas y molecula es en e los ipos I y II de
Bokhman
1.2.2. Tipos his ológicos (Clasi icación de la OMS de 2020)
La clasi icación dual clásica de Bokhman ue supe ada po la clasi icación
de ipos his ológicos de la OMS (O ganización Mundial de la Salud) en
2020:
• Ca cinoma endome ioide de bajo g ado (g ados 1 y 2) (escamoso,
mucinoso, illoglandula y mic oglandula ).
• Ca cinoma endome ioide de al o g ado (g ado 3).
• Ca cinoma se oso. El ipo no in asi o (ca cinoma in aepi elial
endome ial se oso) o ma pa e del espec o del ca cinoma se oso y
15
puede da luga a me ás asis ex au e inas.
• Ca cinoma de células cla as (sólido, papila , glandula y
ubuloquís ico).
• Ca cinoma indi e enciado. Tiene células de amaño pequeño a
in e medio, no cohesi as y de amaño ela i amen e uni o me. Si es á
p esen e un segundo componen e de ca cinoma di e enciado,
gene almen e, se u iliza el é mino ca cinoma desdi e enciado.
• Ca cinomas mix os. Se componen de dos o más ipos his ológicos, de
los que al menos un componen e es ca cinoma se oso o células cla as.
• Ca cinosa coma.
• Ca cinoma de ipo mesoné ico – like.
• Ca cinoma mucinoso de ipo gas oin es inal.
• Ca cinomas neu oendoc inos.
1.2.3. Clasi icación Molecula
La ca ac e ización genómica, ansc ip ómica y p o eómica del CE ue
publicada en la e is a Na u e en 2013 po el g upo TCGA (The Cance
Genome A las) (16). Los au o es ealiza on una secuenciación de 373 CE
y los clasi ica on en 4 ca ego ías:
• Tumo es POLE (ul amu ados).
• Tumo es con ines abilidad de mic osa éli es (hipe mu ados).
• Tumo es con bajo núme o de copias.
• Tumo es Se osos-like con al o núme o de copias.
16
Figu a 3. Clasi icación molecula TCGA. Ex aido de Kando h e al. (16).
En la clasi icación TCGA se obse ó que el p onós ico de es os g upos
molecula es es di e en e con signi icación es adís ica, como es á
e lejado en la igu a 4 (16).
Figu a 4. P onós ico de Supe i encia Lib e de En e medad (SLE) basada en la
clasi icación molecula TCGA. . Ex aido de Kando h e al. (16).
Pos e io es es udios publicados po o os au o es co obo a on el
di e en e p onós ico que ienen es os g upos molecula es como podemos
obse a en la igu a 5 (16,18–22).
17
Figu a 5. Supe i encia Lib e de En e medad en base a clasi icación molecula
publicada po di e en es au o es (16, 18-22).
Exis e la posibilidad de ealiza una clasi icación sub ogada median e 3
análisis: 2 de ellos, la de e minación de p53 y la de e minación de MMRd
(Misma ch Repai de iciency), median e écnicas de inmunohis oquimica
(IHQ), y el e ce o, más complejo y cos oso, median e secuenciación:
dominio exonucleasa POLE.
Figu a 6. IHQ p53 y MMRd, y secuenciación dominio exonucleasa POLE (16).
El es udio IHQ se puede ealiza u ilizando 3 ma cado es molecula es:
18
p53, MSH6 y PMS2.
Es os ma cado es sub ogados pueden hace se de mane a simul ánea
(algo i mo del g upo Leiden/TRANSPORTEC) o de mane a secuencial
(algo i mo del g upo P oMisE/Vancou e ).
Figu a 7. Algo i mo clasi icación sub ogada molecula g upo P oMisE/Vancou e .
Ex aido de Talhouk e al. (21)
Es impo an e el uso de los 3 clasi icado es, ya que de lo con a io el
umo se conside a inclasi icable. En un 4% de los casos hay múl iples
clasi icado es, siendo el p onós ico de un umo MMRd-p53abn o de un
POLEmu -p53abn más a o able que en la mu ación p53 aislada. En caso
de exis i múl iples clasi icado es se clasi ica á el umo a la baja. Hay
cie os casos en los que po cues ión de ac ibilidad pod ía omi i se
ealiza una secuenciación POLE, como los casos clasi icados
his ológicamen e de bajo iesgo o de iesgo in e medio y bajo g ado.
Es a clasi icación sub ogada no es pe ec a, iene nume osas
limi aciones. Po ejemplo, la IHQ pa a la p o eína exp esada po la
ano malidad (p53abn) es un buen ma cado de la mu ación TP53 que
codi ica la p o eína p53, pe o es nega i a en un 10% de las mu aciones
19
TP53. Además, exis en umo es con al o núme o de copias que no ienen
la mu ación TP53.
Exis en o os bioma cado es pa a la clasi icación del CE que ambién
podemos u iliza , sob e odo en el g upo de bajo núme o de copias
(NSMP: Non Speci ic Molecula P o ile), como algunos que e lejan mal
p onós ico. Ejemplos son la exp esión de L1CAM incluida en el p o ocolo
de a amien o del es udio PORTEC 4, o la exp esión del gen CTNNB1 (o
Be a-Ca enina).
A lo la go de es e apa ado hemos is o la posibilidad de di e en es
clasi icaciones en el CE. A modo de conclusión, conside amos que el
abo daje ideal es in eg a y combina el es udio his opa ológico
adicional jun o a los nue os esul ados molecula es, como queda
e lejado en la abla 3.
20
Tabla 3.Ca ac e ís icas clínicas, his ológicas, molecula es, p onós icas y e apéu icas
de los ipos molecula es de CE
21
1.3.Clínica
La clínica más ecuen e del CE es la me o agia pos menopáusica, un
sang ado aginal que se p oduce en el 90% de los casos (23–25), y
desc i o en algunos epo es como “agua de la a ca ne”. En muje es
p emenopáusicas es e sang ado es más di ícil de iden i ica , y se engloba
den o del sang ado u e ino anómalo (23,26). En es os casos, es p eciso
desca a la malignidad en muje es con ac o es de iesgo como edad
supe io a 45 años, acaso del a amien o o sang ado mens ual
pe sis en e, especialmen e en muje es obesas o con ano ulación
c ónica.
El CE ambién puede debu a como un piome a, aunque es e hallazgo
es más habi ual en casos más e olucionados, p incipalmen e en muje es
de edad a anzada.
1.4.Diagnós ico y sc eening
El diagnós ico en el CE se basa en la ob ención de mues as his ológicas
an e sín omas de sospecha, y el mé odo diagnós ico de elección es la
biopsia endome ial aspi a i a median e cánula de Co nie . La medición
de la línea endome ial po ecog a ía puede ayuda nos a decidi que
pacien es son candida as de una biopsia endome ial.
El p incipal sín oma de sospecha es el sang ado geni al anómalo, que
debe se es udiado en oda muje con pé dida de sang e o lujo osáceo
en la posmenopausia. La p e alencia de un sang ado geni al en muje es
con CE es del 91%, pe o an solo el 9% de las muje es posmenopáusicas
que sang an ienen un CE. El iesgo de ene un CE aumen a a medida
que nos alejamos de la edad de menopausia en es e g upo de pacien es.
22
An e una me o agia pos menopáusica debe ealiza se una ecog a ía
ans aginal (o ans ec al si no es ac ible la ía aginal) que nos
desca e posibles pa ologías o gánicas. Ac ualmen e se aconseja u iliza
el pun o de co e de 3 mm en la medición de la línea endome ial pa a la
ob ención de biopsias en muje es pos menopáusicas con sang ado
geni al.
En la pe imenopausia es os sang ados son más di íciles de iden i ica y
se p esen an habi ualmen e como pé didas in e mens uales o
mens uaciones anómalas. Siendo undamen al desca a un CE an e
muje es p emenopáusicas con ac o es de iesgo, sang ados
pe sis en es o mala espues a al a amien o como ya hemos indicado en
el apa ado an e io .
O o sín oma de sospecha, más ecuen e en pacien es de edad
a anzada, es la sec eción pu ulen a po geni ales o la e idencia de un
piome a. En la ac ualidad no hay ningún mé odo de sc enning pa a la
de ección del CE en la población gene al. Se alo ó la posibilidad de
ealiza es e sc eening median e la medicicón de la línea endome ial po
ecog a ía, con un pun o de co e de 4 o 5 mm. En la ac ualidad no se
conside a debido undamen almen e al ele ado núme o de alsos
posi i os. También exis en es udios con mé odos de sc eening no
in asi os en poblaciones de iesgo, con omas ce ico aginales o
incluso au o omas aginales, y sus esul ados son alen ado es. Así, se
han publicado los esul ados de un es udio ealizado po el Ins i u o de
In es igación Biomédica de Bell i ge (IDIBELL), el Ins i u o Ca alán de
Oncología (ICO) y la Uni e sidad de Innsb uck en Aus ia, que de ec a
CE median e el es WID-qEC (Women's cance isk IDen i ica ion
- quan i a i e polyme ase chain eac ion es o Endome ial Cance ),
con una sensibilidad (S) del 97,2% (IC 95% 90,2-99,7), 90.1% (IC 95%
83.6-94,6) y del 100% (IC 95% 63,1-100) en mues as ce icales, au o
23
omas o aginales, con especi icidades (E) del 75,8% (63,6 a 85,5),
86,7% (79,3 a 92,2), y 89,1% (77,8 a 95,9) espec i amen e, analizando
la me ilación del DNA en las egiones de los genes GYPC y ZSCAN12
(27).
1.5.Es udio p eope a o io y de ex ensión
El es udio p eope a o io básico en el CE es á di igido a ealiza una
es a i icación de iesgo an es de p og ama la ci ugía. Incluye, además
de la anamnesis y la explo ación ísica y ginecológica, la ob ención de
una mues a his ológica pa a de ini ipo his ológico y g ado. Du an e la
anamnesis debe emos hace hincapié en iden i ica ac o es de iesgo
como la edad y como bilidades. La iden i icación de cie as pa ologías
puede limi a la ci ugía o incluso desaconseja su ealización
Es e es udio ambién debe emos ealiza la es imación de la in il ación
miome ial median e ecog a ía ans aginal/ ans ec al o RM, p uebas
que ambién pueden acili a la alo ación de los geni ales ex e nos y de
los ganglios lin á icos. No exis e e idencia de la supe io idad de ninguna
de las écnicas de imagen mencionadas. Mien as que la ecog a ía
ginecológica acili a una alo ación anexial p ecisa, no pe mi e una
alo ación gangliona adecuada (aunque algunos equipos dedicados
epo an g an capacidad diagnós ica ambién a es e ni el), y p esen a las
limi aciones de se una p ueba obse ado -dependien e. La RM, al
con a io, iene una ele ada conco dancia in e obse ado y pe mi e
alo a la a ec ación gangliona .
Con los da os ob enidos en el es udio básico debemos ealiza una
es a i icación p eope a o ia al como es á ecogido en la abla 4, pa a
indi idualiza el a amien o qui ú gico e iden i ica pacien es no
candida as a la ci ugía.
30
1.8.T a amien o adyu an e
El a amien o adyu an e se ealiza basado en la clasi icación de g upos
p onós icos de la ESGO. La p ime a clasi icación con es e in ue
elabo ada en la con e encia de consenso de la ESMO-ESGO-ESTRO (4)
de diciemb e de 2014, complemen ado las guías de p ác ica clínica de la
ESMO publicadas p e iamen e ( igu a 8). Bendi allah e al. (44)
in eg a on la in asión del espacio lin o ascula en los c i e ios ESMO
p e ios. En diciemb e de 2020, se publica on las nue as guías ESGO-
ESTRO-ESP (7) que ac ualizan y expanden las cues iones cubie as
p e iamen e. Es as guías ue on ealizadas po 3 di ec o es, 28 au o es
del documen o inal y 191 e iso es ex e nos, 18 de ellos españoles, en e
los que se encuen a el au o de es a Tesis Doc o al.
Figu a 8. G upos de iesgo ESMO-ESGO-ESTRO 2014.
Como podemos ap ecia en la igu a 9, los g upos de iesgo pa a di igi
el a amien o adyu an e se han is o modi icados, pudiendo ealiza se
es a clasi icación independien emen e de si los g upos molecula es son
conocidos o in eg ándolos si son conocidos.
31
Figu a 9. G upos de iesgo pa a di igi a amien os adyu an es ESGO-ESTRO-ESP 2020.
Ex aido de Concin e al. (5).
A con inuación, se mues an a ias ablas isuales basadas en escala de
colo es pa a clasi ica los g upos de iesgo y di igi los a amien os
adyu an es.
32
Figu a 10. G upos de iesgo ESGO-ESTRO-ESP 2020 con clasi icación molecula
desconocida.
Figu a 11. G upos de iesgo ESGO-ESTRO-ESP 2020 con clasi icación molecula
conocida.
33
El a amien o adyu an e se ealiza en unción de los g upos de iesgo.
El a amien o con adio e apia ex e na (RTE) se ealiza de o ma
p e e en e con adio e apia de in ensidad modulada (IMRT) pa a
disminui las complicaciones agudas y a días con el mismo con ol de la
en e medad. El a amien o con b aqui e apia (BT) se ealiza median e
aplicación de cilind os aginales y guiado po imagen. Pa a g upos de
iesgo in e medio y al o in e medio exis e una equi alencia en ecaídas
aginales pa a BT y RTE, aunque se inc emen an las ecaídas pél icas
pa a el g upo BT, sin di e encia en me ás asis ni en supe i encia cánce
especí ica según ha sido publicado en la ac ualización a diez años del
es udio PORTEC2 (45) . En cambio, las complicaciones son mayo es en
la RTE, aunque es cie o que no es án e aluadas las écnicas más
mode nas de IMRT, po lo que el a amien o con RTE se ese a pa a el
g upo que demos ó peo p onós ico pa a ecaída pél ica, que ue on las
pacien es con ac o es de iesgo como la IELV ex ensa, la exp esión de
p53 y la exp esión de L1CAM, po lo que la RTE se ese a pa a los
g upos de iesgo al o-in e medio y al o (46).
El a amien o con quimio e apia se ese a pa a las pacien es del g upo
de al o iesgo, ya que se ha demos ado un aumen o de la supe i encia
global en el es udio PORTEC 3. El mayo bene icio lo ob ienen las
pacien es en es adio III y en aquellas con his ología se osa. También
pod ían bene icia se pacien es en es adio IB-II de al o g ado y es adios I-
II con IELV ex ensa (47,48). En el análisis explo a o io po g upos
molecula es en pacien es incluidas en el es udio PORTEC 3 (49) se
demos ó que el subg upo p53abn ue on las que mayo bene icio
ob u ie on del a amien o combinado con QT y RTE, el g upo NSMP
ambién pod ía bene icia se, mien as que los g upos POLEmu y MMRd
ue on los que menos bene icio ob u ie on. Puede adminis a se de
o ma concu en e o de o ma secuencial. El esquema de quimio e apia
34
(QT) más u ilizado en adyu ancia es con ca bopla ino y pacli axel du an e
4 a 6 ciclos ealizados cada 21 días.
Figu a 12. Algo i mo de a amien o del CE.
La nue a clasi icación molecula ab e la pue a a un a amien o
especí ico de los sub ipos molecula es y al a amien o pe sonalizado en
el CE, aunque oda ía no exis e ninguna e idencia al espec o. Po lo que
exis e una necesidad u gen e de inclui la subclasi icación molecula en
los ensayos clínicos.
El p og ama T ansPORTEC-RAINBO es un p og ama in e nacional de
ensayos e apéu icos basados en la clasi icación molecula . Es plausible
el uso de a amien os iPARP en las mu aciones p53, el a amien o
35
ho monal en los umo es NSMP, la inmuno e apia en los umo es MMRd
y la obse ación en los umo es POLE.
En el es udio PORTEC-3 se ha obse ado que el g upo p53abn iene una
mejo supe i encia lib e de en e medad (SLE) añadiendo quimio e apia
al a amien o adio e ápico (HR 0,52 (IC 95% 0,30-0,91; p=0,021).
Además, se ha e idenciado que un 50% de es os umo es ienen un
dé ici de ecomendación homóloga (HRD).
Fá macos checkpoin inhibi o s (An i-PD1) han sido ap obados pa a su
u ilización en el CE ecu en e y son especialmen e e ec i os en umo es
“calien es” con al o in il ado lin oci a io, co espondiendo a umo es
POLE y MMRd, es ando acep ado el a amien o con Pemb olizumab y la
combinación p emb olizumab/len a inib. En umo es HER2/neu puede
u iliza se as uzumab. Recien emen e la FDA ha ap obado el uso de
Dos a limab pa a el a amien o de los umo es MMRd que han
p og esado con una e apia p e ia con un égimen quimio e ápico con
pla ino y no son candida os a a amien o cu a i o con ci ugía o
adio e apia.
Los umo es POLEmu ienen un excelen e p onós ico con ecidi as
excepcionales, po lo que se aconseja una des-escalación de su
a amien o. Además, da os p eclínicos han mos ado que no son
umo es adiosensibles. An e la ausencia de da os sob e esul ados de
a amien os en los es adios FIGO III/IV oda ía no pueden da se
ecomendaciones y se aconseja el egis o p ospec i o de los mismos.
1.9.P ese ación de la Fe ilidad
Como ya hemos indicado el CE a ec a ambién a muje es
p emenopáusicas, plan ándonos en algunos casos la posibilidad de
36
p ese a la e ilidad. En e un 5-6% de los CE, a ec an a pacien es de
35 a 44 años y un 1,6% a pacien es en e los 20 y 34 años. Como ya
hemos indicado, el a amien o es ánda implica la ealización de una
his e ec omía y una doble salpingo-oo o ec omia, con sus epe cusiones
nega i as en calidad de ida y pé dida de la e ilidad.
El a amien o de CE p ese ado de e ilidad es una opción pa a un
g upo seleccionado de pacien es, con al as asas de espues a (66.7-
79.7%), aunque posibilidad ele ada de pe sis encia/ ecidi a (20-40%).
Así, se conside a que pueden se candida as pacien es seleccionadas
con CE p ecoz, sin me ás asis, eniendo en cuen a su po encial
ep oduc i o.
Aunque ac ualmen e se aconseja una g adación bina ia del CE
(In e na ional Socie y o Gynecological Pa hologis s) en el CE, en
pacien es deseando p ese a e ilidad sigue siendo necesa io dis ingui
en e los g ados 1 y 2.
Se da la ci cuns ancia de que el acue do in e e in aobse ado pa a
dis ingui en e hipe plasia con a ipias y CE, así como el acue do del
g ado umo al, es pob e, especialmen e en mues as endome iales
ob enidas po cu e aje o biopsia aspi a i a. Po es e mo i o, dada la
p ecisión subóp ima de la p edicción del g ado umo al se aconseja una
e isión po pa ólogo expe o o 2ª opinión con e isión po más de un
pa ólogo, pa a disminui los iesgos asociados a la p ese ación u e ina.
El uso de ma cado es po inmunohis oquímica como el PTEN, PAX2,
ARID1A o β-Ca enina pa a mejo a el acue do in e obse ado es á
ac ualmen e en deba e.
El a amien o p ese ado de la e ilidad se admi e ac ualmen e y se
encuen a den o de las guías ESGO/ESHRE/ESGE (50), aunque se a a
de un a amien o no es ánda , cuya indicación se di ige a pacien es
37
jó enes con ue e deseo ges acional, acep en iesgos y dispues as a
cumpli seguimien o in ensi o.
La candida a ideal a una p ese ación e ilidad es una pacien e con
es adio FIGO IA sin in il ación miome ial y G1 (mayo posibilidad de
espues a a p oges inas y p obabilidad de en e medad a anzada a u u o
es baja).
El g ado 2 es acep ado pa a algunos au o es, pe o p esen a mayo iesgo
de ecaídas. Exis en a ios es udios publicados en pacien es con CE y
es adio IA G2. Un es udio con 23 pacien es, con a amien o median e
esección his e oscópica y p oges inas, ob u o 17 RC y ecu encias del
41.1% (51). O o es udio con 5 pacien es a ado median e a amien o
combinado con ace a o med oxip oges e ona y DIU-LNG ob u o 3 RC y
2 RP (52). O o es udio con 4 pacien es con CE IA G2 y sínd ome
me abólico a ado median e ace a o de meges ol 160mg /día y
me o mina 500 mg /8h ob u o ¾ RC (1 de ellas ecidi ó y pos e io men e
nue a RC) (53). O o es udio con 8 pacien es IA G2: ob u o 7 RC, 3 de
ellas ecu ie on y se e ec uó una 2ª línea de a amien o p ese ado
(54).
P ecisa desca a IELV, his ologías no endome ioides y en e medad
o á ica (0.3-8% lesiones sinc ónicas) o ex au e ina.
El diagnós ico debe se ealizado median e biopsia endome ial di igida
po his e oscopia, ya que se co elaciona meno con el esul ado inal del
espécimen. Las biopsias ciegas (Pipelle, Vab a, No ak o D&C) no
debe ían o ece se, pueden ob ia has a un 10% de las lesiones
endome iales, especialmen e si son ocales.
La e aluación de la in il ación miome ial debe se ealizada po un
expe o. Los da os de es a e aluación es án ex apolados de la
me odología y es adís ica pa a de e mina la S y E en disc imina
38
in il ación mayo o meno del 50%. No exis en da os pa a disc imina
en e no in il ación miome ial s in il ación miome ial. La Ecog a ía
endo aginal iene una S y E en e 75-84% s RM con una S y E en e 82-
90%.
El obje i o de es e abo daje es demo a el a amien o qui ú gico
de ini i o y la pied a angula de es e a amien o son las p oges inas.
Exis e una ausencia de es udios alea o izados que compa en di e en es
a amien os médicos. Los más usados son el ace a o de
med oxip oges e ona 400-600 mg /día o al y el ace a o de meges ol 160-
320 mg /día o al. La mono e apia o al se asocia a mayo es ecu encias
y e ec os sis émicos ad e sos. Como al e na i a se encuen a el
disposi i o in au e ino de le ono ges el (DIU-LNG) 52 mg (e icacia no
compa ada con a amien o o al). La combinación de DIU-LNG +
P oges inas o ales o Análogos GnRH se asocia a mayo es emisiones y
bajas ecu encias s DIU-LNG aislado. El a amien o combinado de
esección his e oscópica seguida de p oges inas o al/in au e ina o
GnRHa pa ece un a amien o al e na i o e ec i o: Pe mi e el diagnós ico
co ec o de la in il ación miome ial, además pe mi e una óp ima
ci o educción y acili a el e ec o e apéu ico de las p oges inas.
La écnica e apéu ica his e oscópica aconsejada es la écnica “Th ee-
s ep” de Mazzon e al.(55), que consis e en:
1. Resección del Tumo
2. Resección Endome io Adyacen e (4-5 mm)
3. Resección Miome io subyacen e (3-4 mm)
39
Figu a 13. Rep esen ación esquemá ica de la écnica "Th ee s eps" pa a esección
his e oscópica del CE endome ioide. Ex aido de Manzon e al. (55)
Algunos au o es dis inguen hipe plasia s ca cinoma a la ho a de la
adicalidad del manejo del ejido ci cundan e, así como múl iples omas
biopsias y di e en es esquemas de a amien o con p oges inas
pos e io men e.
La du ación del a amien o no es á de inida con cla idad, pe o se es ima
en e 4-6 meses. La obesidad y esis encia insulínica pueden eque i
iempos más p olongados. Si no exis e espues a a los 6-12 meses se
aconseja ci ugía de ini i a. La p olongación del a amien o médico más
allá de es e pe iodo iene una baja p obabilidad de emisión (56). Se ha
es ablecido un co e pa a RC en 15 meses.
El obje i o del a amien o es ob ene una RC, de inida como biopsia
nega i a. Las espues as globales se es iman en una RC del 75-79,4%,
median e a amien o combinado his e oscopia/p oges inas de un 90-
95,3%. Con dosis al as de p oges inas de un 76,3-77,7%. Con
46
seguida de un mapeo median e azul de isosul an con luz blanca y o o
g upo donde se ealizaba un mapeo median e azul seguida de un mapeo
median e ICG, incluyendo a 180 pacien es, 90 en cada b azo. El ICG
de ec ó más del doble de GC que el azul isosul an con di e encias muy
signi ica i as, iden i icando ambos azado es el mismo po cen aje de
ejido nodal. Hay que ene en cuen a que es e es udio ue inanciado po
NOVADAQ, emp esa ab ican e de las o es de lapa oscopia con isión
NIR más u ilizadas en EE. UU. en esos años.
T azado
Ven ajas
Des en ajas
Azul
Ba a o
De ección Baja
Tc
Localización p eope a o ia (muy p ecisa
con SPECT/TAC)
Al a Tasa De ección
Ca o
Requie e Medicina Nuclea
No con o able pa a la pacien e
ICG
Ba a o
T azado muy isual: ci ugía guiada po
imagen
Con o able
Rep oducible
Al a Tasa De ección
Inyección in e s icial o -label
Requie e o e óp ica In a ojos
Cap ación p og esi a po odos los
ganglios de la cadena: P oduce
una lin og a ía
Hie o supe magné ico
oxidado
Localización p equi ú gica p ecisa (RM)
Validado en Mama.
En in es igación en Vul a
Ca bon-dye
Muy ba a o.
No ale génico.
Escasos es udios
Tabla 7. T azado es usados pa a de ección de GC
1.10.2 Es udio his ológico del Ganglio Cen inela
El núme o de ganglios a analiza condiciona el es udio ana omo-
pa ológico. Cuando enemos pocos ganglios podemos ealiza un es udio
más exhaus i o que pe mi e iden i ica en e medad mic oscópica y
mejo a el umb al de de ección de en e medad gangliona . Es e p oceso,
denominado ul aes adiaje, implica un aumen o del núme o de co es po
ganglio y la aplicación de inmunohis oquímica cuando no se de ec a
en e medad gangliona median e écnicas con encionales de inción con
47
hema oxilina y eosina. El ul aes adiaje pe mi e inc emen a el
diagnós ico de posi i idad gangliona en un 30-50%. Po an o, la
implemen ación de la écnica del GC necesi a la colabo ación de un
equipo de ana omopa ologos pa a ob ene buenos esul ados (73).
En umo es G1-2 sin in il ación del miome io, el iesgo de mac o y
mic ome as asis es del 0%, con <1% de células umo ales aisladas
(CTA), po lo que es á desaconsejada la necesidad de hace un
ul aes adiaje. La necesidad de hace ul aes adiaje en umo es G3 y sin
in il ación endome ial es á en con o e sia. Hay au o es que han
iden i icado una a ec ación gangliona del 5% en umo es G3 sin
in il ación, y del 10% pa a umo es se osos po lo que conside an
adecuado el ul aes adiaje (74). O os au o es no encuen an más que un
0.8% de en e medad de bajo olumen en las pacien es sin in il ación
miome ial, incluyendo los umo es G3, po lo que desca an ealiza
ul aes adiaje (75). Sin emba go, aconsejan ealiza ul aes adiaje an e
cualquie in il ación miome ial, ya que aunque en su se ie e idencian un
inc emen o en la de ección de en e medad gangliona de un 4.5% en el
o al de pacien es con CE, es as ci as se inc emen an al 8% si
conside amos exclusi amen e las pacien es con in il ación miome ial
(75). En el me aanálisis de Co mie se e leja un 5.6% de ups age y
de ección de en e medad de bajo olumen g acias al ul aes adiaje (76).
Exis en di e en es p o ocolos publicados pa a p ocesa un GC, desde el
g oso de los agmen os de ejido (desde 1 a 5 mms), el núme o de
ni eles (desde 0 has a que no quede nada de ejido sob an e), la
dis ancia en e los di e en es ni eles (desde 40 has a 1000 µm) y el
núme o de secciones po ni el (en e 1 a 5) sin que es e p ocedimien o
es é sis ema izado has a la echa (77).
La de ección de en e medad de bajo olumen puede e se modi icada
según el p ocesamien o que se ealice, alcanzando diagnós icos más
48
p ecisos al mejo a es e y no desecha ejido nodal. Es e hecho se
demos ó en cánce de cé ix al cen aliza la e isión ana omopa ológica
en el es udio SENTIX (78).
Figu a 14. P ocesamien o gangliona . En ambos ejemplos se mues an co es cada 2
mms. A) 2 ni eles, con 4 co es po ni el y dis ancia de 150 µm en e ellos. B) 10
ni eles (sin desecha nada de ejido), con 4 co es po ni el y dis ancia de 200 µm
en e ellos). Ex aido de Dund . e al. (77).
49
1.10.3 Clasi icación ana ómica cadena gangliona pél ica y pa aaó ica
Los ganglios de la egión pél ica se ag upan siguiendo la clasi icación de
Cuneo e Ma cillé (79) en:
• Cadena In e na: ganglios localizados pos e io men e a la ena
iliaca ex e na.
• Cadena Media: ganglios si uados en e la ena y la a e ia iliaca
ex e na
• Cadena Ex e na: ganglios la e ales a la a e ia iliaca ex e na, de
meno ele ancia clínica y mayo ele ancia en mo bilidad de
ex emidades in e io es.
Figu a 15. Clasi icación gangliona pél ica Cuneo e Ma cillé (79).
Exis en ganglios lin á icos que po su ecuen e a ec ación me as ásica y
su disposición ana ómica se desc iben po sepa ado como el ganglio
ob u ado p oximal o ganglio de Le eu e Goda d (80), desc i o en
nues a se ie como ganglio in e iliaco.
50
1.10.4 Vías de diseminación lin á ica
Son a ias las posibles ías de d enaje u e inas, po un lado, es a ían las
ías de d enaje pa ame iales a asos iliacos; o a ía de d enaje se
es ablece a ni el del in undíbulo-pél ico di ec a a egión aó ica; y o a
ía posible, aunque anecdó ica se ía la ía de d enaje a a és del
ligamen o edondo a ganglios inguinales.
Figu a 16. Posibles ías de d enaje u e inas.
Es udios ana ómicos con punción ce ical (60 pacien es) o punción
úndica/ligamen o in undibula (30 pacien es) median e la inyección de
azado luo escen e ICG y isión NIR han pues o en e idencia la
exis encia de lujo lin á ico di igido c anealmen e. Bien median e una ía
del in undíbulo-pél ico a ganglios aó icos sup amesen é icos as
punción úndica, o del ligamen o in undíbulo-pél ico y de dos u as
pa ame iales as inyección ce ical (81):
• Vía Pa ame ial Al a (UPP: Uppe Pa ace ical Pa hway)
• Vía Pa ame ial Baja (LPP: Lowe Pa ace ical Pa hway)
51
Figu a 17. Vías de d enaje u e inas: Pa ame ial al a, pa ame ial baja e in undíbulo-
pél ico (81):.
La inyección ce ical u o mayo asa de de ección pél ica bila e al en e
a la inyección úndica (98% s 80%, p=0,005).
Sin duda alguna las ías de d enaje más ecuen es son las ías de
d enaje pa ame ial, e idenciada as inyección ce ical de o ma bila e al
en un 30% de los casos en e a un 20% de los casos con la inyección
52
úndica (p=0,6), pe o la úndica, que se desc ibe como de mayo di icul ad
y con ugas del azado , e idenció la ía in undibula .
La ía pa ame ial al a c uza la a e ia umbilical obli e ada y se di ige a la
egión ob u a iz, in e iliaca e iliaca ex e na. Es la más ecuen e. Resul ó
se la ía de d enaje más ápida (1 minu o) sin llega a de ec a se
me ás asis aó icas aisladas. La ía pa ame ial baja sigue el ayec o del
mesou e e di igiéndose hacia iliaca in e na, p esac os y aó icos bajos.
La inyección ce ical a amen e e idencia GC a ni el aó ico.
Figu a 18. Vías de d enaje pa ame ial al a y pa ame ial baja. Ex aído de Abu-Rus um
e al. A las o P ocedu es in Gynecologic Oncology 2013.
53
1.10.5 Técnica de inyección del azado
En la mayo ía de los umo es donde se hace écnica del ganglio cen inela
la inyección del azado se ealiza en el á ea pe i umo al, como en el
melanoma, la mama, o la ul a. En el endome io es más complejo
ealiza una écnica pe i umo al po lo que se han desc i o di e en es
écnicas al e na i as, eniendo cada una de ellas sus p opias en ajas e
incon enien es al como se desc ibe en la abla 8.
Las p ime as TD en CE ue on publicadas en 1996 po Bu ke e al.,
ob eniendo ci as del 67% inyec ando el azado en se osa.
Pos e io men e se han ido publicando TD, ealizando inyecciones en
di e en es localizaciones (cé ix y co po ales), p o undidades, con
dis in os azado es y diluciones.
Se han publicado di e en es localizaciones en busca de consegui
ealiza una punción ana ómicamen e pe i umo al o más ocalizada a la
ubicación del umo , como la inyección guiada po ecog a ía TUMIR
(T ans aginal Ul asound-guided Myome ial Injec ion o Radio ace ),
que consigue una TD del 90%, con una TD aó ica del 45.4% (88), o la
inyección his e oscópica, que log a TD del 89.5% con una TD aó ica del
47% (92). En 2011 Balles e publicó sólidos da os en el es udio ancés
Sen iendo (93), con TD del 89% usando como azado es Tc y colo an e
azul.
En el año 2015, Co mie e al. (76) publican la p ime a e isión
sis emá ica in en ando p opone una es anda ización del p ocedimien o.
Analiza on 60 es udios, de los cuales con sólo 17 incluían más de 30
pacien es. Ob u ie on TD en e el 62-100% pa a inyecciones ce icales,
73-95% pa a inyecciones co po ales, siendo la de ección pél ica bila e al
muy a iable, en e el 19 al 100%. Es as ascendie on a más del 80%
cuando incluye on es udios con una n supe io a 100 pacien es.
54
La inyección ce ical supe icial y p o unda es la écnica más sencilla y
más u ilizada po los di e en es au o es (65,82), y ac ualmen e es la
ecomendada en las guías de p ác ica clínica de la ESGO-ESTRO-ESP
(7) . Es a inyección d ena en las ías más ele an es en el CE, las ías
pa ame iales, pe o se asocia con bajas TD aó icas p óximas al 0%,
aunque au o es como Ba lin e al. (8), Balles e e al (83) y Holloway e al
(84) log an median e es a punción de ecciones aó icas del 3%, 4% y 6%
espec i amen e (9). O os es udios han alcanzado po cen ajes mayo es
al ealiza una inyección ce ical con mayo p o undidad. Mucke e al
indican de ecciones aó icas del 23% median e inyección p o unda en el
cé ix (has a la unión is mo-ce ical) (85) y López de la Manzana a e al
alcanzan de ecciones aó icas del 7% ealizando una inyección ce ical
con una p o undidad de 3 cms. (86). La inyección más ce cana al is mo
u e ino pod ía d ena po la ía in undibula como se e idencia en la se ie
de How e al (87).
O os au o es han ealizado inyecciones en el cue po u e ino ía
his e oscópica, ecog á icas (88,89) o subse osas (90), ob eniendo TD
aó icas supe io es (88%, 34-45.4% y 92% espec i amen e).
55
Mé odo
Ven ajas
Des en ajas
Cé ix
Mejo es TD
P opo ciona
mapeo
pa ame ial
Fácil de accede
Fácil de ealiza
Cé ix
ana ómicamen e
no mal
habi ualmen e
Muy baja
de ección aó ica-
Pe i umo al
• TUMIR
Mayo
complejidad del
p ocedimien o.
Discon o del
pacien e si se
ealiza p e io a la
ci ugía.
• His e oscópica
Fúndica
• Subse osa
Posible uga del
azado a ca idad
• T ansce ical
Dual
Ce ical +
Fúndica
T ansce ical
No edad desa ollada po los au o es
y p esen ada en es e TFG
Tabla 8. Localizaciones de inyección del azado en la écnica del GC del CE
La inyección co po al p opo ciona una mayo de ección de GC
pa aaó icos (TD 39%) (9). La inyección ce ical p o unda a >3 cm
ambién inc emen a la de ección aó ica compa ada con la <2cm (17% s
2%) (9,91).
La Coch ane publicó en 2021 un me a-análisis con los da os pa a TD
median e di e en es azado es u ilizados has a la echa. En el caso de la
62
HIPOTESIS Y OBJETIVOS
63
2. HIPOTESIS Y OBJETIVOS
2.1. HIPOTESIS
Es e es udio se ha plan eado eniendo en cuen a una hipó esis
concep ual a pa i de la cual se han desa ollado a ias hipó esis
ope a i as. Los obje i os que se p e enden alcanza se han es ablecido
conside ando es as hipó esis.
2.1.1. Hipó esis Concep ual
El á ea gangliona aó ica, donde desembocan las ías a e en es
lin á icas que discu en po los canales del in undíbulo-pél ico son
subsidia ias de a ec ación me as ásica po el cánce de endome io.
Es as ías de d enaje no son e aluadas ac ualmen e en la mayo ía de
los p o ocolos de de e minación del ganglio cen inela en el CE. Nues a
hipó esis es que la suma de la de ección del GC aó ico a las clásicas
ías de d enaje pél ico pa ame iales al a y baja, puede a o ece la
iden i icación de me ás asis gangliona es que pe manece ían ocul as de
o o modo, aumen ando con ello las posibilidades de ealiza un
a amien o adecuado.
2.1.2. Hipó esis ope a i as
• Las asas de de ección del GC en las á eas pél icas con écnicas
clásicas de inyección ce ical e ICG oscilan en e el 88,7% y el 96,2%.
Espe amos que la TD median e inyección dual ce ical y úndica
ansce ical sea compa able a las écnicas p e iamen e desc i as.
64
• Las asas de de ección del GC en el á ea aó ica son muy a iables y
dependen undamen almen e de si se ealiza o no una búsqueda
ac i a. Espe amos que con la écnica de inyección dual seamos
capaces de de ec a el GC en el á ea aó ica y exis a un lige o
inc emen o en TD global a expensas de de ección aó ica aislada.
• El endimien o de la p ueba diagnós ica con las écnicas de inyección
ce ical clásicas iene una sensibilidad que oscila en e el 86,5% y el
95,1% y un VPN que oscila en e el 97,5% y el 100%. Espe amos que
los alo es pa a la écnica de inyección dual sean compa ables a los
desc i os y mejo en p og esi amen e con la expe iencia del equipo
qui ú gico
• Un núme o impo an e de pacien es con CE y a ec ación gangliona
p esen an me ás asis en el e i o io aó ico. El po cen aje de
en e medad aislada a es e ni el es supe io al 10%. Es e hecho esal a
la impo ancia de la explo ación del á ea aó ica du an e la ci ugía de
es adiaje. Espe amos que con la écnica de inyección dual seamos
capaces de de ec a el GC en el á ea aó ica y exis a un lige o
inc emen o de me ás asis gangliona a expensas de de ección aó ica
aislada, an o en pacien es con bajo iego p eope a o io como en
aquellas con iesgo al o.
• La supe i encia global en pacien es con CE es á in luenciada po las
ca ac e ís icas p opias del umo y el a amien o indicado. Espe amos
que la supe i encia global sea in e io en los umo es de al o iesgo
p eope a o io.
• La localización del ganglio cen inela pél ico se si úa de o ma
p e e en e a ni el ob u ado e iliaco ex e no. Espe amos con i ma es e
hecho con la écnica de inyección dual.
65
• La localización del ganglio cen inela aó ico se si úa de o ma
p e e en e a ni el sup amesen é ico. Espe amos con i ma es e hecho
con la écnica de inyección dual.
• La écnica de inyección dual ansce ical y úndica ansce ical y la
pos e io búsqueda del GC son p ocedimien os sencillos. Espe amos
que los esul ados de la aplicación de dichos p ocedimien os sean
simila es pa a dis in os ci ujanos.
• La ía de abo daje empleada en la de ección del GC aó ico puede se
anspe i oneal o ex ape i oneal. Espe amos que la ía de abo daje
u ilizada no in luya en la asa de de ección gangliona a es e ni el.
• Las pacien es con CE de bajo iesgo que p ecisan ees adiaje
gangliona en un segundo iempo, son subsidia ias de mayo es
complicaciones. Espe amos encon a un inc emen o en la mo bilidad
as la ci ugía de ees adiaje, especialmen e en las pacien es que
ue on some idas a biopsia del GC en la p ime a ci ugía.
66
2.2. OBJETIVOS
2.2.1. Obje i o gene al
El obje i o gene al de es e es udio es e alua el impac o de la écnica de
búsqueda selec i a del GC con inyección dual ce ical y úndica
ansce ical en la de ección de en e medad gangliona mac o y
mic oscópica an o a ni el pél ico como a ni el aó ico y su epe cusión
en la supe i encia.
Es e obje i o se abo da a lo la go de las di e en es publicaciones
incluidas en es a Tesis Doc o al.
La desc ipción de la écnica se ecoge en el a ículo “Maximizing sen inel
lymph node de ec ion: ao ic sen inel lymph node de ec ion on
endome ial cance ”.
2.2.2. Obje i os especí icos
• Analiza la asa de de ección del GC median e la écnica de inyección
dual ce ical y úndica ansce ical a ni el pél ico, pél ico bila e al, y
aó ico.
• Calcula el inc emen o en la asa de de ección global del GC median e
la écnica de inyección dual ce ical y úndica ansce ical
• E alua el endimien o de la p ueba diagnós ica median e el VPN, S,
especi icidad (E) y alsos nega i os (FN) en di e en es e apas de
es udio.
67
• Analiza la exis encia de diseminación gangliona aó ica aislada an o
en pacien es con CE de bajo iesgo p eope a o io como en pacien es
de iesgo al o.
• Desc ibi la supe i encia global de las pacien es incluidas en el
es udio en unción de sus ca ac e ís icas.
• Iden i ica la localización p e e en e del ganglio cen inela an o a ni el
pél ico como a ni el aó ico
Es os obje i os se abo dan con da os p elimina es en el a ículo “Sen inel
node biopsy in endome ial cance wi h dual ce ical and undal ICG
injec ion”, se ealiza un análisis in e medio en el a ículo “Maximizing
sen inel node de ec ion in endome ial cance wi h dual ce ical and
ansce ical undal ICG injec ion: 5-yea single cen e p ospec i e s udy.”
y se alcanza con da os de ini i os, donde además se incluyen los da os
e e en es a la supe i encia global, en el a ículo i ulado “Ao ic sen inel
node de ec ion in endome ial cance : 6-yea p ospec i e s udy”.
• E alua la ep oduc ibilidad del mé odo de de ección del GC en e
di e en es ci ujanos. Es e obje i o se abo da en la publicación
“Rep oducibili y o sen inel node de ec ion in endome ial cance by
dual undic and ce ical injec ion o ICG”.
• Analiza las di e encias en TD pél ica y aó ica en unción del abo daje
qui ú gico ealizado anspe i oneal o ex ape i oneal. Es e obje i o se
abo da en la publicación “T anspe i oneal s. ex ape i oneal app oach
o ao ic sen inel node de ec ion in endome ial cance ”.
• E alua el inc emen o de mo bilidad de las pacien es some idas a
ees adiaje gangliona as biopsia del GC. Obje i o abo dado en la
publicación ”Impac o es aging lymphadenec omy a e sen inel node
biopsy on endome ial cance ”.
68
69
MATERIAL Y MÉTODOS
70
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Diseño del es udio
Se ha diseñado un es udio de coho es p ospec i o que comenzó en junio
de 2014 y se eclu a on pacien es has a diciemb e de 2020. Dicho es udio
de in e ención ue ap obado po el Comi é É ico de In es igación del
Á ea Sani a ia de Gipuzkoa (RRS-ECG-2014) i ulado “E aluación de la
biopsia del ganglio cen inela aó ico pa a el manejo del cánce de
endome io”. Las pacien es que acep a on pa icipa i ma on el
consen imien o in o mado pa a dicho p oceso.
Los da os ob enidos en es a coho e de pacien es ue on analizados pa a
cumpli los obje i os del es udio p incipal. Además, ue on u ilizados pa a
ealiza es udios pos -hoc de ep oduc ibilidad y de ías de abo daje
qui ú gico, así como compa a i os con muje es ope adas du an e el
mismo pe iodo de iempo po CE y some idas a e-es adi icación
gangliona qui ú gica po ups age as diagnós ico his ológico de ini i o.
3.2 Población de es udio
Se incluye on odas las pacien es con indicación de ci ugía lapa oscópica
as el diagnós ico con i mado po biopsia de un CE y con sospecha
p eope a o ia de es adio p ecoz (I-II) basado en p uebas de imagen, que
die on su consen imien o pa a pa icipa en el es udio.
C i e ios de Exclusión:
• Edad >85 años
71
• IMC >45
• C i e ios de F agilidad o como bilidades
• Ale gia al Iodo
• Nega i a a consen imien o de ans usión
3.3 E aluación p eope a o ia y écnica qui ú gica
3.3.1 P o ocolo especí ico pa a g upos de iesgo
El es udio p eope a o io incluyó la ealización de una ecog a ía aginal (o
ec al en su de ec o) de al a esolución y una esonancia magné ica
nuclea (RM) pa a la alo ación de in il ación miome ial y en e medad
gangliona . Los pacien es se di idie on en 2 g upos según los esul ados
de la biopsia y de la esonancia magné ica p eope a o ia.
El g upo de bajo iesgo lo o man pacien es con g ado his ológico 1-2
(bajo g ado) e in il ación miome ial <50% e aluado po RM. Es as
pacien es ue on some idas a la écnica del GC pél ico y aó ico seguidas
de una his e ec omía o al simple ex a ascial lapa oscópica + doble
salpingoo o ec omia, con es udio in aope a o io de la in il ación
miome ial y subsecuen e lin adenec omía pél ica y aó ica si dicha
in il ación e a =>50% condicionando un ups age de la alo ación
p eope a o ia.
Las pacien es ca alogadas como al o iesgo ue on aquellas con una
sospecha de in il ación miome ial =>50% e aluada po RM
p eope a o ia, al o g ado his ológico o umo es ipo II de la clasi icación
de Ku man (Se oso, células cla as, ca cinosa coma, indi e enciado),
co espondiéndose con los umo es de iesgo in e medio y al o de la
clasi icación ESMO-ESGO-ESTRO (111).
78
Figu a 23. Desc ipción de iniciones localización del Ganglio Cen inela
3.3.5 Es udio de las mues as
Todas las biopsias ue on p ocesadas po el depa amen o de ana omía
pa ológica de mane a con encional. Las biopsias que esul a on
nega i as pa a el es udio con encional con hema oxilina y eosina (H/E)
ue on e aluadas median e ul aes adiaje pa a de ección de en e medad
de bajo olumen.
79
Las mic ome ás asis ue on de inidas como acimos de células umo ales
en e 0.2 y 2 mm. Las células umo ales aisladas (CTA) cómo células
aisladas o acimos de menos de 0.2 mm de diáme o.
El ul aes adiaje se ealize a 3 ni eles a 100 y 200 mic ome os con H/E
y ci oque a inas AE1/AE3/PCK26 (Roche Diagnos ics, Indianapolis, IN).
3.4 Va iables es udiadas
3.4.1 Va iables dependien es/Medidas de esul ado:
• Tasa de De ección Global: F acción de pacien es con esul ado de al
menos un GC en alguna de las á eas aó ica, pél ica izquie da o
de echa.
• Tasa de De ección Aó ica: F acción de pacien es con esul ado de al
menos un GC en el á ea aó ica.
• Tasa de De ección Aó ica Aislada: F acción de pacien es con
esul ado de al menos un GC en el á ea aó ica siendo la TD Pél ica
nega i a.
• De ección Aó ica: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si ha exis ido
de ección de GC en el á ea aó ica o no.
• De ección Aó ica aislada: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si ha
exis ido de ección de GC en el á ea aó ica siemp e que no haya
exis ido de ección en ninguna de las á eas pél icas.
• Tasa de De ección Pél ica: F acción de pacien es con esul ado de al
menos un GC en alguna de las dos hemipel is.
• De ección Pél ica Izda.: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si ha
exis ido de ección de GC en el á ea pél ica izquie da.
• De ección Pél ica Dcha.: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si ha
exis ido de ección de GC en el á ea pél ica dcha.
80
• Tasa de De ección Pél ica Bila e al: F acción de pacien es con
esul ado de al menos un GC en ambas hemipel is.
• De ección Pél ica Bila e al: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si
ha exis ido de ección de GC en ambas á eas pél icas izda. y dcha.
• Exi us Si/No: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si la pacien e es á
i a o ha allecido.
• Tiempo de éxi us: Va iable cuan i a i a que ecoge el iempo
anscu ido en días desde echa de ci ugía has a echa de
allecimien o.
• Recidi a Si/No: Va iable ca egó ica bina ia que ecoge si la pacien e
ha su ido una ecidi a de su en e medad
• Tiempo de Recidi a: Va iable cuan i a i a que ecoge el iempo
anscu ido en días desde echa de ci ugía has a echa de diagnós ico
de la ecidi a.
• Núme o de ganglios pél icos izquie dos. ex aídos po pacien e:
Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos
ex aídos en la lin adenec omía pél ica izda.
• Núme o de ganglios pél icos de echos. ex aídos po pacien e:
Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos
ex aídos en la lin adenec omía pél ica dcha.
• Núme o de ganglios pél icos ex aídos po pacien e: Va iable
cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos ex aídos
en la lin adenec omía pél ica izda. y dcha.
• Núme o de ganglios aó icos ex aídos po pacien e: Va iable
cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos ex aídos
en la lin adenec omía aó ica.
• Núme o de ganglios pél icos izquie dos. posi i os ex aídos po
pacien e: Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios
81
lin á icos con a ec ación me as ásica ex aídos en la lin adenec omía
pél ica izda.
• Núme o de ganglios pél icos de echos. posi i os ex aídos po
pacien e: Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios
lin á icos con a ec ación me as ásica ex aídos en la lin adenec omía
pél ica dcha.
• Núme o de ganglios pél icos posi i os ex aídos po pacien e: Va iable
cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos con
a ec ación me as ásica ex aídos en la lin adenec omía pél ica izda. y
dcha.
• Núme o de ganglios aó icos posi i os ex aídos po pacien e: Va iable
cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos con
a ec ación me as ásica ex aídos en la lin adenec omía aó ica.
• Núme o de ganglios pél icos cen inela izquie dos. ex aídos po
pacien e: Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios
lin á icos cen inelas ex aídos en la lin adenec omía pél ica izda.
• Núme o de ganglios pél icos cen inela de echos. ex aídos po
pacien e: Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios
lin á icos cen inelas ex aídos en la lin adenec omía pél ica dcha.
• Núme o de ganglios pél icos cen inelas ex aídos po pacien e:
Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos
cen inelas ex aídos en la lin adenec omía pél ica izquie da y de echa.
• Núme o de ganglios aó icos cen inelas ex aídos po pacien e:
Va iable cuan i a i a que ecoge en núme o o al de ganglios lin á icos
cen inelas ex aídos en la lin adenec omía aó ica.
• Volumen gangliona me as ásico umo al: Se es ablecen 4 ca ego ías
de a ec ación umo al as ul aes adiaje, nega i o si no exis e
en e madad umo al, CTA si el olumen umo al es in e io a los 0.2
mm, mic ome ás asis si es igual o supe io a es a e in e io a 2 mm, y
82
mac ome ás asis si es igual o supe io a 2 mm. Así mismo, an o las
CTA, como las mic ome ás asis quedan englobadas den o del g upo
“Low Volume Disease”.
• Ganglio Cen inela pél ico izquie doa a ec o: Va iable ca egó ica
bina ia que ecoge si el GC pél ico izdo. es posi i o o nega i o pa a
células umo ales, bien sean CTA, mic ome ás asis o
mac ome ás asis.
• Ganglio Cen inela pél ico de echo a ec o: Va iable ca egó ica bina ia
que ecoge si el GC pél ico dcho. es posi i o o nega i o pa a células
umo ales, bien sean CTA, mic ome ás asis o mac ome ás asis.
• Ganglio Cen inela pél ico a ec o: Va iable ca egó ica bina ia que
ecoge si el GC pél ico izdo. o dcho. es posi i o o nega i o pa a células
umo ales, bien sean CTA, mic ome ás asis o mac ome ás asis.
• Ganglio Cen inela aó ico a ec o: Va iable ca egó ica bina ia que
ecoge si el GC aó ico es posi i o o nega i o pa a células umo ales,
bien sean CTA, mic ome ás asis o mac ome ás asis.
• Ganglio Cen inela aó ico a ec o aislado (me ás asis aó ica aislada):
Es a a iable ecoge si el GC a ni el aó ico ha sido posi i o, an o pa a
mac ome ás asis como pa a en e medad de bajo olumen, con la
condición de que no exis a a ec ación gangliona pél ica.
• Ca ego ía GC pél ico izquie do: Va iable con 4 ca ego ías, que ecoge
si el GC izdo es nega i o, iene CTA, mic ome ás asis o
mac ome ás asis.
• Ca ego ía GC pél ico de echo: Va iable con 4 ca ego ías, que ecoge
si el GC dcho es nega i o, iene CTA, mic ome ás asis o
mac ome ás asis.
• Ca ego ía GC pél ico: Va iable con 4 ca ego ías, que ecoge si el GC
pél ico izdo o dcho es nega i o, iene CTA, mic ome ás asis o
mac ome ás asis.
83
• Ca ego ía GC aó ico: Va iable con 4 ca ego ías, que ecoge si el GC
aó ico es nega i o, iene CTA, mic ome ás asis o mac ome ás asis.
• Tes de P uebas Diagnós icas: La sensibilidad, la especi icidad, los
alsos posi i os, los alsos nega i os y los alo es p edic i os de la
écnica del ganglio cen inela se e alua on omando como e e encia la
o alidad de los ganglios ecogidos en la lin adenec omía pél ica y
pa a-aó ica en el mismo ac o qui ú gico. Po an o, queda on excluidos
de es e análisis los casos en los que no se p ac icó la lin adenec omía.
• Complicaciones: Se ecogie on ca egó icamen e odas las
complicaciones in a y pos ope a o ias p oducidas du an e el
p ocedimien o.
• Con e sión: SI/NO. En es a a iable dico ómica se e leja la necesidad
de con e sión de ci ugía mínima in asi a a ci ugía lapa o ómica.
• Supe i encia Global: La supe i encia global (SG) se de inió como el
iempo en meses, desde la echa de la ci ugía has a la mue e po
cualquie causa. Los pacien es que no expe imen a on los
acon ecimien os de in e és ue on censu ados en el con ac o más
ecien e.
• Supe i encia Lib e de En e medad: La supe i encia lib e de
en e medad (SLE) se de inió como el iempo en meses, desde la echa
de la ci ugía has a la p og esión de la en e medad o la mue e po
cualquie causa, lo que ocu ie a p ime o. Igualmen e, los pacien es
que no expe imen a on los acon ecimien os de in e és ue on
censu ados en el con ac o más ecien e.
3.4.2 Va iables independien es cuan i a i as
• Edad: Va iable cuan i a i a que exp esa el iempo anscu ido desde
el nacimien o del pacien e exp esado en años.
84
• Talla Va iable cuan i a i a que exp esa la al u a de la pacien e
exp esada en cm.
• Peso del pacien e exp esado en kg.
• Es ancia media: Va iable cuan i a i a que exp esa núme o de días de
hospi alización desde la echa de ing eso has a la echa de al a
pos ope a o ia.
• Du ación de la ci ugía: Va iable cuan i a i a que exp esa el núme o de
minu os desde la incisión de la piel has a el cie e de es a.
• Peso u e ino: Va iable cuan i a i a que exp esa el peso en g amos de
ú e o y sus anejos en el se icio de ana omía pa ológica.
• Tamaño umo al: Va iable cuan i a i a que exp esa el amaño del
umo en cm. en la pieza de his e ec omía.
• Días has a inicio de a amien o adyu an e: Es a a iable ecoge el
iempo anscu ido en días desde el día de la ci ugía has a el día del
inicio de a amien o adyu an e.
3.4.3 Va iables independien es cuali a i as dico ómicas (sí/no):
• In asión del espacio lin o ascula : Si/No.
• Riesgo p eope a o io: Bajo/Al o. El iesgo p eope a o io se es ima
median e la in il ación miome ial e aluada po RM y el es udio
his ológico incluyendo g ado as la biopsia p eope a o ia. Se clasi ican
como iesgo bajo aquellos umo es endome ioides con in il ación
meno del 50% y g ado 1-2. Se clasi ican como iesgo al o la
es a i icación de iesgo in e media y al a que incluyen in il ación
miome ial igual o supe io al 50%, g ado 3 e his ologías des a o ables
ipo II de Bokhman.
• Exis encia de ci ugía abdominal p e ia: Si/No.
85
3.4.4 Va iables independien es cuali a i as no dico ómicas:
• In asión miome ial: In il ación umo al del miome io en la pieza
de ini i a his ológica pudiendo no exis i in il ación, se in e io al 50%,
o igual o supe io al 50%.
• His ología: En es a a iable se clasi ica on los umo es según ipo
his ológico en hipe plasia a ípica y ca cinomas endome ioides,
se osos, células cla as, ca cinosa comas, indi e enciados y mix os.
• G ado umo al his ológico: Basado en el pleomo ismo nuclea y el
núme o de mi osis. G ado 1 (G1): Tumo Bien di e enciado, de g ado
bajo. G ado 2 (G2): Mode adamen e di e enciado (g ado in e medio).
G ado3 (G3): Tumo Indi e enciado, de g ado al o.
• Es adio FIGO: Clasi icación po es adios del umo basada en la
clasi icación FIGO 2009 (36).
• Localización: Se es ablecie on 10 egiones aó icas, 10 egiones
pél icas y egión p esac a. Las localizaciones aó icas ue on
sup amesen é ica la e oca a, p eca a, in e ao oca a, p eaó ica y
la e oaó ica izda e in amesen é ica la e oca a, p eca a,
in e ao oca a, p eaó ica y la e oaó ica izda. Las localizaciones
pél icas ue on la iliaca ex e na, ob u ado a, in e iliaca, iliaca in e na e
iliaca común, pudiendo se izquie da o de echa.
• Ci ujanos: Se es ablecie on 3 ca ego ías, 2 co esponden a ci ujanos
senio (D .R.R y D .M.G.) y 1 ci ujano ellow de ginecología oncológica
(D .I.J.)s
• Di icul ad de la ci ugía: Se es a i ica on basados en la di icul ad
e lejada en el in o me qui ú gico como no mal, di ícil o muy di ícil.
• T a amien o adyu an e: Se es ablecie on las ca ego ías de no
a amien o adyu an e, adyu ancia con b aqui e apia, adyu ancia con
adio e apia ex e na y/o b aqui e apia, adyu ancia secuencial quimio-
adio e apia.
86
• Ups age: Si/No. Cambio desde la ca ego ía de iesgo p eope a o ia de
CE de Bajo Riesgo a CE de iesgo in e medio u al o, as his e ec omía
y hallazgo en es udio his ológico de ini i o de in il ación igual o mayo
del 50%, G3, IELV (+) o his ología des a o able
• Mo i os pa a ups age (o subida de ca ego ía en clasi icación de iesgo
pos ope a o io): Se es ablecen a ias ca ego ías con la p esencia de
g ado 3, in il ación igual o mayo al 50%, IELV, a ec ación o á ica o
his ología des a o able, po sepa ado o la combinación de a ias.
• Es a i icación de iesgo pos ope a o io pa a di igi a amien os
complemen a ios: Basada en la clasi icación de iesgo pos ope a o io
pa a di igi a amien os complemen a ios de la ESMO-ESTRO-ESGO
(113).
• Ci ugía complemen a ia ealizada en 2º iempo as ups age:
Ca ego ías en unción de los p ocedimien os qui ú gicos ealizados,
que incluían salpingoo o ec omia bila e al, omen ec omia
in amesocólica, ealización de biopsias múl iples y lin adenec omía
pél ica y pa aaó ica.
3.5 Desa ollo del es udio
La cap ación de las pacien es, así como ecogida de da os y o as
a iables se ealizó en la isi a inicial en la consul a de ginecología
oncológica nº2 del Hospi al Uni e si a io de San Sebas ián.
3.5.1 Recogida de da os demog á icos y es udio p eope a o io
En la consul a inicial se ecogie on las a iables demog á icas y o os
da os de in e és a a és de la his o ia clínica “Global” que ope a en oda
Osakide za.
87
A odas las pacien es se les ealizó una explo ación ginecológica, y se
ob u o una biopsia endome ial pa a de e minación de ipo his ológico y
g ado en el caso de que no lo apo a an ex e namen e.
Du an e es a isi a se plani icó el es udio p eope a o io incluyendo una
ecog a ía ginecológica de al a esolución en nues o se icio, una
esonancia magné ica en el se icio de OSATEK (o un TAC en caso de
his ologías des a o ables).
En una segunda isi a se alo a on los esul ados de las p uebas y se
es ablecie on los g upos de iesgo y la indicación de la ci ugía como es á
desc i o p e iamen e en es e apa ado de ma e ial y mé odos
3.5.2 Recogida de da os in aope a o ios
El cuade no de ecogida de da os (CRD) se comple ó as la ealización
de la ci ugía po el ci ujano esponsable de la misma. En es e CRD se
incluyen di e en es aspec os demog á icos, esul ados de las p uebas
complemen a ias y clasi icación de iesgo p equi ú gico, indicación de la
ci ugía especi ica en unción del iesgo, y los da os ela i os al p oceso
qui ú gico. En e o as a iables, as la ci ugía se ecogió si ue posible
la de ección del GC y su localización.
3.5.3 Visi a de seguimien o 3-4 semanas pos e io a la ci ugía
Du an e es a isi a se comple aban los da os e e en es al esul ado
his ológico de ini i o, así como los da os e e en es al ul aes adiaje y
a amien os complemen a ios a ecibi po la pacien e.
3.5.4 Visi as de seguimien o pos e io es
94
7. Ao ic sen inel node de ec ion in endome ial cance : 6-yea
p ospec i e s udy.
Mikel Go os idi, Ruben Ruiz, Juan Cespedes, Ibon Jauna ena,
Paloma Cobas, A an xa Lekuona, I ene Diez-I za.
J Gynecol Obs e Hum Rep od. 2023 May;52(5):102584. doi:
10.1016/j.jogoh.2023.102584. Epub 2023 Ap 7. PMID:
37030506.
Jou nal Impac Fac o : 1,9; Cua il 4
En es e apa ado p esen a é un b e e esumen en cas ellano de cada
uno de los a ículos. Los o ma os o iginales de las publicaciones es án
incluidos en el apa ado de anexos, siguiendo las ecomendaciones de
es uc u ación de la Tesis Doc o al po compendio de a ículos de la
UPV/EHU.
95
4.1. Sen inel node biopsy in endome ial cance wi h dual ce ical and
undal ICG injec ion.
Resumen:
En es e abajo publicamos los p ime os casos ealizados con écnica de
GC en el Se icio de Obs e icia y Ginecología del Hospi al Uni e si a io
Donos ia pa a pode ealiza una alo ación p elimina . Recogimos un
o al de 111 pacien es desde junio del 2014 has a oc ub e de 2016, de
las cuales 69 ue on ca alogadas de al o iesgo pa a a ec ación
gangliona según nues a es a i icación p eope a o ia. Los buenos
esul ados ob enidos en es e p ime es udio nos anima on a segui
incluyendo pacien es en la coho e pa a e alua o os aspec os de la
écnica.
El obje i o de es e es udio ue desc ibi nues a no edosa écnica de
inyección dual, úndica ansce ical, y supe icial y p o unda ce ical, y
e alua sus esul ados en asas de de ección y como p ueba diagnós ica,
siendo la lin adenec omía pél ica y aó ica nues a p ueba de e e encia
pa a la e aluación gangliona en pacien es con CE.
En es e es udio incluimos una coho e p ospec i a de pacien es con
cánce de endome io p ecoz y se inició as la inco po ación de la écnica
de ganglio cen inela con e de de indocianina y luo escencia en nues o
hospi al. Todas las pacien es se clasi ica on p eope a o iamen e en bajo
iesgo o en al o iesgo (comp endiendo los casos de iesgo in e medio y
al o en es a i icación p eope a o ia), y ue on some idas a his e ec omía
y doble anexec omía jun o a la écnica del GC. Además, a los casos de
al o iesgo se les ealizó una lin adenec omía pél ica y aó ica. Los GCs
ex i pados ue on analizados con écnicas de ul aes adiaje, y en caso de
96
no encon a en e medad as écnicas con encionales con
hema oxilina/eosina el es udio se comple ó con ci oque a inas. El
endimien o de la p ueba diagnós ica se analizó en el subg upo de
pacien es de es a i icación p eope a o ia de iesgo in e medio y al o, que
ue on some idas a lin adenec omía ul e io
Nues os esul ados ue on muy sa is ac o ios an o en la TD del GC
como en el endimien o de la p ueba. Ob u imos una TD global del
92,8%, siendo del 89,2% a ni el pél ico, del 61,3% a ni el pél ico bila e al
y del 59,5% a ni el aó ico. Resul ó llama i o que en un 4% de los casos
solo ob u imos de ección aó ica, inc emen ando con ello la TD global en
es as pacien es.
La de ección de en e medad de bajo olumen supuso duplica el
po cen aje de pacien es con a ec ación gangliona . La iden i icación de
me ás asis aumen ó desde el 9,9% cuando se e alua on únicamen e
mac ome ás asis el has a el 18,9% caundo se incluyó la en e medad
de bajo olumen.
El endimien o como p ueba diagnós ica ue excelen e con una S del
94,4%, E del 100%, VPN del 97,8%. Sólo hubo 1 FN del p ocedimien o,
siendo es e FN además a ni el de me ás asis aó ica aislada.
Es os esul ados nos pe mi ie on conclui que la écnica de GC con
inyección dual úndica ansce ical y ce ical supe icial y p o unda
p opo ciona unas buenas asas de de ección gangliona y pe mi e el
mapeo del á ea aó ica. Así mismo log a inc emen a el núme o de
ganglios posi i os median e ul aes adiaje.
97
4.2. Maximizing sen inel lymph node de ec ion: ao ic sen inel lymph node
de ec ion on endome ial cance .
Resumen
Es e abajo publicado en el Jou nal o Minimally In asi e Gynecology es
un ideo-a ículo que desc ibe paso a paso la écnica del ganglio
cen inela desa ollada en el Se icio de Obs e icia y Ginecología del
Hospi al Uni e si a io Donos ia. Se explica la écnica inno ado a de
inyección del azado ICG, median e la suma de la inyección úndica
ansce ical pa a a o ece la búsqueda del GC aó ico y la inyección
ce ical supe icial y p o unda es ánda . Así mismo mues a cómo se
ealiza la búsqueda del GC a ni el pa aaó ico.
Se desc ibe el ma e ial necesa io pa a su ealización: Val as de Sims
pa a exposición, pinzas de Pozzi pa a ijación y acción del labio an e io
ce ical, dila ado es de Hega si ue an p ecisos, aguja de punción
olicula y eco e de su unda p o ec o a, agujas de ca ga y de inyección
ce ical, je inguilla 10cc pa a inyección, agua es é il pa a dilución de ICG
y ampolla de ICG. También se desc iben los pasos a segui pa a
ealiza lo con de alle, así como pequeños ucos en su aplicación.
Pos e io men e se mues a un caso, e lejando como se ealiza el
abo daje, la exposición del campo y la exé esis del GC a ni el aó ico.
98
4.3. Maximizing sen inel node de ec ion in endome ial cance wi h dual
ce ical and ansce ical undal ICG injec ion: 5-yea single cen e p ospec i e
s udy.
Resumen
En es e abajo se publican los esul ados de la écnica de GC ecogidos
du an e 5 años. Nos plan eamos es e abajo pa a ealiza un análisis
in e ino de la écnica del GC con un mayo núme o de casos. Pa a ello,
incluimos un o al de 278 pacien es, de las cuales 128 ue on de
es a i icación de iesgo in e medio o al o p eope a o io. Los esul ados
de es e es udio e lejan la mejo a en las asas de de ección, g acias a la
mayo expe iencia y dedicación de un equipo consolidado al
p ocedimien o.
El obje i o de es a publicación ue analiza la TD pél ica y aó ica del
p o ocolo de inyección dual ce ical supe icial y p o unda, y úndica
ansce ical, así como la localización de los GC y de las me ás asis
gangliona es mac o y mic o exis en es, así como de e mina la TD aó ica
aislada y la a ec ación gangliona aó ica aislada.
Reclu amos los casos de cánce de endome io p ecoz diagnos icados
desde junio 2014 has a diciemb e de 2019 y que cumplie on c i e ios de
inclusión y exclusión, subdi ididos en bajo y al o iesgo como
p e iamen e hemos desa ollado. A odas las pacien es se les ealizó una
his e ec omía, doble anexec omía y GC pél ico y aó ico, ealizándose
además una lin adenec omía pél ica y aó ica a las muje es con iesgo
al o de a ec ación gangliona basado en es udio p eope a o io de ipo
his ológico, g ado e in il ación miome ial. Se e alua on las TD de GC
99
pél ica, pél ica bila e al, aó ica y global. Además, se analizó la
a ec ación me as ásica gangliona median e es udio con encional y
ul aes adiaje pa a en e medad de bajo olumen y se epo ó su
localización.
Se es udió el endimien o de la p ueba en aquellas pacien es donde se
había ealizado una lin adenec omía como complemen o a la écnica del
GC.
Nues os esul ados ue on muy sa is ac o ios an o en la TD como en la
alo ación del endimien o de la p ueba. Ob u imos una TD global del
93,5%, siendo del 90.7% a ni el pél ico, del 68,0% a ni el pél ico bila e al
y del 66,9%% a ni el aó ico. De ec amos casos de a ec ación aó ica
aislada, que supusie on un 25% de odos los casos posi i os pa a
a ec ación gangliona , incluyendo mic o como mac ome ás asis.
Los esul ados con i ma on la de ección inc emen ada de en e medad de
bajo olumen a ni el gangliona g acias a las écnicas de ul aes adiaje.
El endimien o como p ueba diagnós ica ue excelen e, con una S del
97,9% (IC 95% 89,1-99,6), E del 100% (IC 95% 98,2-100), VPN del
99,5% (IC 95% 97,4-99,9) y VPP del 100% (IC 95% 92,4-100).
Nues a conclusión ue que la écnica de inyección úndica ansce ical
y ce ical supe icial y p o unda, es una écnica ac ible de ealiza y que
ob iene asas de de ección del GC a ni el pél ico adecuadas. Pe mi e
además la de ección de en e medad gangliona a ni el aó ico, con una
no desp eciable iden i icación de en e medad aó ica aislada. Pensamos
que siendo ac ible la de ección de en e medad gangliona a ni el aó ico,
debe ía ealiza se de o ma ac i a pa a mejo a el es adiaje y el
a amien o del CE.
100
4.4. Impac o es aging lymphadenec omy a e sen inel node biopsy on
endome ial cance .
Resumen
En es e a ículo mos amos el mayo e ec o nega i o que iene ees adia
a las pacien es de bajo iesgo en es a i icación p eope a o ia a las que
se les había ealizado la écnica del GC, en e a las que no se había
hecho dicha e aluación gangliona . Hoy en día, en que la écnica del GC
ya es á alidada como écnica al e na i a a la lin adenec omía pa a la
e aluación gangliona , ya no end ía sen ido explo a es a posibilidad.
Pe o an es de su alidación en 2021, e a una con o e sia que se
plan eaba en los comi és mul idisciplina es de asis encia al pacien e
oncológico
Sabemos que el es udio his ológico de ini i o clasi ica ap oximadamen e
un 10% de los casos de bajo iesgo p eope a o io, bien po IELV,
in il ación igual o mayo del 50% o al o g ado his ológico, a una
es a i icación de iesgo mayo . Clásicamen e, y an es de la in oducción
de la écnica del GC, es as pacien es e an some idas a una nue a ci ugía
de es adi icación median e lin adenec omía pél ica y aó ica
lapa oscópica, pues o que no se había ealizado un es udio gangliona
adecuado. En algunos casos diagnos icados po di e en es es i pes
his ológicas de al o iesgo a eces e a p eciso algún p ocedimien o
adicional. F en e a es a opción exis ía la posibilidad de ealiza un
a amien o complemen a io sin dispone de la in o mación gangliona ,
cues ión que e a, en múl iples ocasiones, discu ida en los comi és
mul idisciplina es.
Con la in oducción de la écnica del GC en el cánce de endome io, pe o
an es de su alidación, a las pacien es de bajo iesgo p eope a o io que
se les había ealizado una biopsia del GC, se plan eaba el ealiza una
101
lin adenec omía en un segundo iempo qui ú gico cuando la
es a i icación de iesgo pos ope a o io e a mayo . La indicación de es a
segunda ci ugía e a con o e ida ya que mos aba una di icul ad
adicional. Has a la echa de es a publicación no se había in es igado si
el ees adiaje en es e subg upo de pacien es enía peo es consecuencias
que en las que no se había p ac icado la écnica del GC
El obje i o de es e a ículo ue compa a los esul ados in a y
pos ope a o ios inmedia os de las pacien es some idas a ci ugía de
ees adiaje y que en la p ime a ci ugía se había p ac icado la écnica del
GC en e a las que no se había hecho.
Dicho es udio se ealizó compa ando una coho e p ospec i a de
pacien es con CE de bajo iesgo en es a i icación p eope a o ia
some idas a écnica del GC y ees adiaje en un 2º iempo, en e a una
coho e e ospec i a de pacien es que ambién p ecisa on de una
segunda ci ugía de ees adiaje en e ab il del 2013 y sep iemb e 2018
que no habían sido some idas a écnica del GC.
Incluimos a un o al de 27 pacien es, 17 en el g upo no GC y 10 en el
g upo GC. A pesa del bajo núme o de casos uimos capaces de
demos a que, an o el iempo qui ú gico como las complicaciones
ope a o ias aumen a on en es e segundo g upo de mane a signi ica i a.
El iempo qui ú gico aumen ó en el g upo GC (300 (IQR 180-300) s 240
(IQR 247.5-330) minu os, p=0,0295, y complicaciones in aope a o ias
del 40% s 17,7%, ad i iendo de es e mayo iesgo, y p oponiendo.
Pa a o as a iables analizadas como la es ancia hospi ala ia, el núme o
de ganglios ob enidos, y la supe i encia lib e de en e medad y
supe i encia global, no hubo di e encias signi ica i as en e los g upos.
Es os esul ados nos pe mi ie on conclui que exis e mayo iesgo de
complicaciones y mayo iempo qui ú gico en las pacien es some idas a
102
una ci ugía de ees adi icación, si p e iamen e se les había p ac icado la
écnica del GC. Y con ello p opusimos omi i es a e-es adi icación en
es e g upo.
103
4.5. Rep oducibili y o sen inel node de ec ion in endome ial cance by
dual undic and ce ical injec ion o ICG.
Resumen
Es e es udio se diseñó pa a e alua la ep oduc ibilidad de la écnica del
GC median e inyección dual ce ical y úndica en e di e en es ci ujanos.
Nos plan eamos analiza es e aspec o po que en la p ác ica clínica es
habi ual que pa icipen di e en es ci ujanos en el a amien o del CE.
El obje i o del es udio ue analiza la ep oduc ibilidad de la écnica de
GC con inyección dual úndica ansce ical y ce ical supe icial y
p o unda en e di e en es ci ujanos.
Se a a de un es udio obse acional y p ospec i o en el que se incluye on
pacien es in e enidas de CE en e junio del 2014 y diciemb e del 2019.
La ci ugía en pacien es con iesgo bajo consis ió en his e ec omía, doble
anexec omía, y biopsia de ganglio cen inela. En las pacien es con iesgo
in e medio o al o en es a i icación p eope a o ia, se p ac icó ambién una
lin adenec omía pél ica y pa aaó ica. Pa icipa on es ci ujanos, dos de
ellos senio s y un ellow de ginecología oncológica.
Se incluye on un o al de 278 pacien es, de las cuales 128 pe enecían al
g upo de al o iesgo p eope a o io. No se encon a on di e encias
signi ica i as en las asas de de ección global, aó ica, pél ica y pél ica
bila e al en e los 3 ci ujanos que pa icipa on en el es udio. La
p obabilidad de encon a un GC posi i o sí ue signi ica i amen e
di e en e en e los 3 ci ujanos (p=0,041) en el análisis uni a ian e.
Cons uimos un modelo de eg esión logís ica en el que incluimos los
110
DISCUSION GENERAL
111
5. DISCUSION
Los esul ados ecogidos en las publicaciones incluidas en es a Tesis
Doc o al demues an que es posible mejo a la TD global de ganglio
cen inela en CE median e la écnica de inyección dual úndica y ce ical.
En el úl imo es udio, con un o al de 332 pacien es, nues a TD global ue
del 94%. En es e abajo eclu amos casos du an e 6 años y ob u imos
las mejo es ci as, u o de la mayo expe iencia del equipo qui ú gico.
Es a écnica ambién ha pe mi ido inc emen a la de ección de la
en e medad me as ásica a ni el aó ico, an o de mac ome ás asis como
en e medad de bajo olumen. En nues a se ie, un 25% de pacien es con
me ás asis gangliona , u ie on a ec ación a ni el aó ico. La ealización
de la écnica del GC no solo pe mi e localiza el ganglio con mayo es
posibilidades de es a a ec o, sino ambién localiza ganglios que se
si úan en localizaciones anómalas o ías abe an es. Además, a o ece
el es udio median e ul aes adiaje his ológico.
El seguimien o de las pacien es du an e 6 años nos pe mi ió e alua las
consecuencias de la aplicación de la écnica del GC en la supe i encia
global.
Aunque no ob u imos una di e encia signi ica i a median e la p ueba de
log- ank en la SG compa ando las pacien es con en e medad gangliona
mac oscópica con las pacien es con en e medad mic oscópica que han
sido a adas, po el escaso núme o de e en os exis en es pa a a oja
una signi icación es adís ica, sí que puede ap ecia se en las cu as de
Kaplan-Meie una endencia a la exis encia de una di e encia. En cambio,
se obse an cu as de Kaplan-Meie simila es pa a pacien es lib es de
a ec ación gangliona , pacien es con CTA y pacien es con
mic ome ás asis esecadas y a ados a es e ni el.
112
También demos amos que es posible ealiza un abo daje
ex ape i oneal pa a la de ección del GC aó ico, sin di e encias
signi ica i as con el abo daje anspe i oneal. Aunque en nues a
expe iencia, es e abo daje equie e una mayo disección, pe mi e una
mejo obse ación de los ganglios la e oaó icos izquie dos y una
endencia a selecciona el GC aó ico en es a localización, plan eando
dudas en e a la idoneidad del ICG como azado pa a la de ección del
GC en la ía in undibula .
En es e es udio hemos is o que la écnica de ganglio cen inela en CE
con inyección dual úndica y ce ical es ep oducible en e di e en es
ci ujanos, sin modi ica se las TD global, ao ica ni pél ica. También
hemos pues o de mani ies o que la ees adi icación gangliona en un
segundo iempo qui ú gico, conlle a más complicaciones en el subg upo
de pacien es a las que se les había p ac icado la écnica de GC en la
p ime a ci ugía. Da o que hoy en día ya no es ascenden e pues o que
la écnica del GC se conside a su icien e pa a la es adi icación de es e
subg upo de pacien es.
5.1. Tasas de de ección
A lo la go de es e es udio hemos ob enido unas asas de de ección global
que oscilan en e el 92,8 y el 94,0%; unas asas de de ección pél ica que
oscilan en e 89,2% y el 91,3%, unas asas de de ección pél ica bila e al
que oscilan en e el 61,3% y el 70,5% y unas asas de de ección ao ica
que oscilan en e el 59,5% y el 68,1%. Obse amos que las TD que han
mejo ado al inclui más pacien es en el es udio y aumen a la expe iencia
del equipo qui ú gico, sob e odo a ni el de de ección pél ica bila e al y
aó ica.
La búsqueda del GC a ni el aó ico supuso un inc emen o del 3% de la
113
TD global, siendo es e el obje i o básico de nues a écnica: suma a la
in o mación de a ec ación gangliona pél ica, la de ección de en e medad
gangliona aó ica aislada. Todo ello sin pe de las excelen es asas de
de ección pél ica y con una écnica ep oducible.
Nues as TD a ni el pél ico u ilizando la écnica del GC con inyección
dual son simila es a las epo adas po los au o es que ealizan una
inyección con encional in ace ical. Rossi e al. (114) publica on una TD
del 86%, en la p ác ica asis encial habi ual en un con ex o mul icén ico.
En el me aanálisis de Co mie e al. (115) se e lejan TD que oscilan en e
el 60% y el 100%, co espondiendo las ci as más al as a los cen os que
incluían más de 100 pacien es, demos ando con ello mayo expe iencia.
A lo la go de nues o es udio ambién hemos is o e lejado como el
hecho de inclui más pacien es mejo a las TD del ganglio cen inela.
La e isión sis emá ica de la Coch ane de 2021 (94) epo ó ci as de
de ección pél ica bila e al del 65,4% (IC 95% del 57,8% al 73,0%)
mien as que en casos especí icos de al o iesgo Soliman e al. (64)
desc iben ci as de de ección pél ica bila e al del 58% .No alcanzamos
las excelen es y deseables asas de de ección pél ica bila e al ob enidas
en el es udio sueco SHREC di igido po Pe sson e al. (62), que llega on
a ob ene ci as de de ección pél ica bila e al del 95%. Es as excelen es
ci as, las mejo es publicadas en la ac ualidad, se consiguie on con un
g upo educido de 5 ci ujanos con expe iencia documen ada con un al o
olumen de casos, y audi ados po el in es igado p incipal, Ademas se
siguió una sis emá ica muy bien de inida y desc i a en el abajo del
mismo g upo lide ado po Bollino e al. (97). O o hecho a des aca es
que su TD pasó del 82% al 95% g acias a la einyección del azado
cuando no habian conseguido iden i ica el GC as la p ime a inyección.
La de ección del ganglio cen inela puede maximiza se, como emos,
adqui iendo un in e és máximo en los g upos de al o iesgo, g ado 3 e
114
his ologías no endome ioides siguiendo algo i mos especí icos.
Las TD a ni el aó ico publicadas po o os au o es son muy a iables y
dependen undamen almen e de si se ealiza o no una búsqueda ac i a.
Dicha búsqueda consis e en ealiza una disección pa a localiza un
ganglio cen inela en el á ea aó ica que siga la ía de d enaje in undibula .
Las TD a ni el aó ico descienden conside ablemen e si no se ealiza una
búsqueda ac i a siendo siemp e in e io es al 16%. Sin emba go, los
au o es que p ac ican una búsqueda ac i a ob ienen unas TD a ni el
aó ico muy supe io es y compa ables con nues os esul ados. Así,
Ma inelli e al. (116) ob u ie on una asa del 88% median e una écnica
de inyección pe i umo al his e oscópica, encuen an un GC en ambos
e i o ios pél ico y aó ico en el 47,6% de los casos, y en o os 2,4%
casos exclusi amen e en el á ea aó ica.
A di e encia de nues o sis ema de inyección ansce ical, es a écnica
equie e una his e oscopia p e ia, lo que añade complejidad al
p ocedimien o pa a se u ilizado sis emá icamen e
En un es udio del mismo g upo i aliano alea o izado y mul icén ico, Di o
e al. (117) publican inc emen os en la asa de de ección de GC aó ica
del 10% median e inyección his e oscópica en e a ce ical y
de ecciones de GC aó ico de o ma aislada del 5,8% en e al 0%. O os
es udios ealizan la inyección miome ial di igida po ecog a ía (TUMIR:
T ans aginal Ul asound-guided Myome ial Injec ion o Radio ace ).
To né e al.(88) iden i ica el GC aó ico en el 45,4% de los casos y en un
12,8% de los casos ob iene d enaje sólo en es a á ea. El mismo g upo,
lide ado po Angeles e al. (89) publican pos e io men e d enaje aó ico
en el 45,7% de las pacien es siendo exclusi a pa aó ica en el 7,4%, con
a ec ación aó ica en el 45,0% de los casos con me ás asis gangliona y
en el 15% de o ma exclusi a a ni el aó ico. En o os es udios se ealiza
la inyección del azado en el cue po u e ino a ni el subse oso po
115
lapa oscopia (118–120). El incon enien e de es a écnica es que
a o ece la dispe sión del azado y conlle a un posible iesgo de
con aminación. Nues o sis ema es sencillo y ácil de ealiza po un
ci ujano sin expe iencia his e oscópica. Aun así, conside amos que,
debe ía se ealizado con cuidado siemp e po el ci ujano esponsable o
un asis en e habi uado a la misma po su ascendencia. Una inyección
inco ec a del azado , p incipalmen e a ni el del es oma ce ical, puede
p o oca una mig ación de icien e limi ando la de ección del GC. La
inyección úndica ansce ical, iene menos iesgo de dispe sión del
azado en ca idad en e a la inyección en la subse osa, aspec o de
especial impo ancia con el azado ICG.
El g upo co eano lide ado po Eoh e al. y Kim e al. ob u o una TD del
86% median e una écnica simila con inyección en ambos cue nos “Two-
s ep me hod”, donde los au o es ealizan secuencialmen e, en un p ime
iempo la búsqueda del GC aó ico as inyección bila e al en los cue nos
u e inos y en un segundo iempo inyec an el cé ix pa a ealiza la
búsqueda del GC pél ico (121,122).
Noso os u ilizamos la inyección dual en es e es udio po que a amos de
segui odas las ías de d enaje lin á ico del ó gano diana. No quisimos
limi a nos a ealiza la búsqueda exclusi amen e de las ías de d enaje
pa ame iales, que, siendo más ecuen es y con mejo es TD po su
mayo sencillez y ep oduc ibilidad, no son exclusi as del d enaje u e ino.
Añadi , que no sus i ui , la ía de d enaje no an in ecuen e in undibula
supone suma la posibilidad de encon a diseminación umo al a es e
ni el. En nues a expe iencia esul a e iden e la isualización inmedia a
as la inyección de ICG y luo escencia de la adquisición del azado po
el ó gano diana y la isualización ul e io de odas sus ías de d enaje,
incluyendo la in undibula a e i o io aó ico.
Ob u imos una mediana de 1 GC aó ico y 2,5 pél ico. Es e hecho es
116
impo an e, ya que en el e i o io pél ico es, a nues o juicio, más ácil
segui las ías lin á icas a e en es y selecciona la p ime a es ación de
d enaje de la ía pa ame ial supe io e in e io , pe o es a a ea es más
complicada en el e i o io aó ico, donde es a duo segui las ías de
d enaje lin á ico y selecciona con p ecisión el GC.
Se pod ía discu i si es e GC aó ico que emi e luo escencia y no hemos
podido segui con p ecisión su ía de d enaje, es un " e dade o GC
aó ico" y no una es ación secunda ia p oceden e de o a localización, ya
que su iden i icación inequí oca pasa ía po la inyección única en el
in undíbulo y isualización de sus ías de d enaje. De hecho, la p incipal
limi ación de es e es udio es la de inición de ganglio cen inela aó ico
u ilizada me odológicamen e y si son ealmen e e dade os GC, ya que
aunque obse amos cla amen e la ía de diseminación
in undibulopél ica, no podemos di e encia si el canal a e en e que llega
al ganglio cen inela aó ico p o iene de la ía pél ica y da luga a ganglios
eñidos como segunda es ación ( alsos GC) o de ganglios di ec os po
ía in undibula (po encialmen e e dade os GC) o ambos (no es posible
de ini e dade os GC). De hecho, e asa la ex acción del GC aó ico
puede hace que el azado acabe p o ocando una lin og a ía de oda la
cadena gangliona . Po es a azón, es impo an e ex i pa selec i amen e
el p ime ganglio de la cadena de d enaje, al como se de ine en el
concep o de ganglio cen inela, lo que po azones ob ias es más di ícil
de ealiza a ni el aó ico.
Sin emba go, el hecho de que en nues a se ie hemos sido capaces de
de ec a la a ec ación gangliona aó ica en el GC sin ene ningún also
nega i o as la lin adenec omia a es e ni el, apoya que ex i pamos, al
menos en un al o po cen aje de casos, el ganglio cen inela aó ico
au én ico.
En es e es udio nos hemos es o zado en de ec a ías de d enaje di ec as
117
a la egión ao oca a, ob eniendo buenos esul ados a es e ni el, al y
como han publicado o os au o es (121,123). Sin emba go, su ele ancia
es un ema con o e ido y discu ido en la li e a u a cien í ica (124). La
mayo ía de los au o es le dan poca impo ancia a la ía in undibula
di ec a a ganglios aó icos, po conside a que la a ec ación gangliona
aó ica aislada es baja,e in e io al 5%. Nues os esul ados mues an que
es e da o es ela i o, ya que, como discu i emos despues, la a ec ación
gangliona en el CE es poco ecuen e pe o que supone el 25% de los
casos de a ec ación gangliona .
Ya hemos indicado que el ICG como azado pe mi e una excelen e
isualización del d enaje nodal, pe o iene el incon enien e de que mig a
ápidamen e a lo la go de oda la cadena gangliona , ealizando
inalmen e una comple a lin og a ia, a di e encia de o os azado es
como el ecnecio.
A ni el aó ico, el uso de ICG en la búsqueda del “GC e dade o” es un
hecho que me ece la pena discu i . La inyección exclusi a del azado
en el ligamen o in undibulopél ico pod ía esol e el p oblema de
iden i ica un GC a ni el de la ao a cuyo d enaje sea in undibula y no
es aciones secunda ias que engan de la pel is. Sin emba go es a
modi icación ob ia ía la p incipal ía de d enaje hacia los ganglios
pél icos y el obje i o de es a écnica, que no es más que añadi ías de
d enaje e in o mación más eal de la a ec ación gangliona .Una
posibilidad que nues o equipo no ha explo ado y que con los da os más
madu os y el ap endizaje ealizado as nues as publicaciones en es os
años se ía la de inyec a secuencialmen e en dos pasos en azado ,
ealiza p ime o una inyección en ondo u e ino, a se posible con el
campo qui ú gico e ope i oneal expues o y sin ompe ías de d enaje;
y pos e io men e, as iden i ica y ex i pa el/los GC aó ico/s, ealiza una
ape u a y exposición de las ias de d enaje pél icas e inyecc a del
118
azado a ni el ce ical y busca las ías de d enaje pél icas..
In es igaciones u u as debe ían e alua la demos ación inequi oca de
la iden i icación del e dade o GC aó ico. O a opcion a desa olla
quizás se ía la elabo ación de un nue o azado que soluciona a es os
p oblemas. Debe ía se un azado que pudie a isualiza se como el
ICG, con mayo peso molecula pa a que no mig e a es aciones
gangliona es sucesi as o bien diseña azado es duales con es e in,
como combinaciones de ICG con Tecnecio 99.
Po o a pa e, hemos de ec ado que el IMC de la pacien e es una
cues ión ele an e en la de ección del GC en el e i o io aó ico y debe
se conside ado. La obesidad es un ac o que in luye de mane a
des a o able pa a accede al e i o io gangliona aó ico anspe i oneal
y di icul a su isualización. Es a a iable no a ec ó de o ma signi ica i a
a nues a capacidad pa a de ec a el GC pél ico.
5.2. Rendimien o de la écnica del GC
Uno de los obje i os de es a Tesis Doc o al ue e alua el endimien o de
la écnica del ganglio cen inela. Nues os esul ados ue on buenos
indicando una S del 98,3% (IC 95% de 91,0% al 99,7%), una E del 100%
(IC 95% de 98,5% al 100%), un VPN del 99,6% (IC 95% del 97,8 al
99,9%), un VPP del 100% (IC 95% del 93,8% al 100%) y un FN del 1,69%
(IC 95% del 0,3% al 9,0%). Solo iden i icamos un also nega i o en una
pacien e que no mos ó a ec ación gangliona en los GC pél ico y aó ico
y u o 2 me ás asis aó icas aisladas de un o al de 18 ganglios aó icos
ex i pados y ningún ganglio pél ico posi i o de los 13 ganglios
analizados.
Las ci as ealmen e impo an es en la alo ación de la écnica de
119
de ección del ganglio cen inela son la al a sensibilidad, y, sob e odo, el
al o alo p edic i o nega i o. En nues a se ie hemos supe ado con
c eces las ci as apo adas en la e isión sis emá ica de la Coch ane
publicada en 2021 (94) que e lejan una sensibilidad del 92,5% (IC 95%
del 81,8% al 97.1%) ex aída de 9 es udios con 953 muje es. Dos
me aanálisis publicados con an e io idad ob ienen esul ados simila es.
Bodu ha e al. (125) publica on ci as de S del 96% (IC 95% del 91%-
98%) con un o al de 4915 muje es de 55 es udios, que enían como
equisi o pa a se incluidos apo a un mínimo de 10 casos de CE. How
e al. (87) con 5348 muje es y 48 es udios que incluían más de 30 casos
de CE cada uno de ellos, a ojan ci as de S del 94% (IC 95% del 91 al
96%).
Respec o al VPN enemos que ma iza que nues o único FN ue en
e i o io aó ico y no pél ico, da o que muchos de los es udios publicados
no epo an. Aun así, nues o VPN ue del 99,6% y es compa able con
las ci as publicadas po o os au o es. How e al. (87) publica on un VPN
del 100% (IC 95% del 99 al 100%) y Co mie e al.(126) ob u ie on un
VPN del 99% con una asa de FN del 5% (9 casos) del o al de 17 es udios
analizados en su me aanálisis.
5.3. Me ás asis aó icas aisladas
La búsqueda ac i a del GC a ni el aó ico, jun o con el ul aes adiaje nos
han pe mi ido iden i ica un po cen aje conside able de me ás asis
aisladas en e i o io aó ico que ue uno de los obje i os de la p esen e
Tesis Doc o al. En el global de las pacien es iden i icamos un 1.5% de
me ás asis gangliona aó ica aislada pa a mac ome ás asis y un 4.2%
incluyendo las mic ome ás asis. Es as ci as a ia on en unción del
p eope a o io y ue on del 1.9% en CE de bajo iesgo y del 6.4% en CE
126
el inc emen o en la mo bilidad que conlle a una segunda ci ugía, han
a o ecido la u ilización de las écnicas de imagen pa a e alua la
a ec ación gangliona a ni el aó ico. Las écnicas de imagen han
demos ado una al a en abilidad en es e con ex o, especialmen e el
PET/TAC, alcanzado S del 50-85%, E del 88-100% y VPN del 75-100%
(145–147).
Un algo i mo e apéu ico mode no en línea con las guías
ESGO/ESTRO/ESP (5) es el publicado po Laas e al (148), que plan ea
ealiza sólo GC pél ico en casos de CE de iesgo bajo e in e medio, con
la posibilidad de ob ia lo en iesgo bajo sin in il ación miome ial; y un
GC y e aluación aó ica en casos de iesgo al o-in e medio y al o, con la
posibilidad abie a de ealiza una écnica de imagen a ni el aó ico o una
lin adenec omía a es e ni el en caso de posi i idad gangliona pél ica.
Queda pa en e pues la p oblemá ica de la e aluación aó ica en los
di e en es p o ocolos y guías publicadas en la ac ualidad, donde la
e aluación aó ica cob a impo ancia sob e odo en casos de al o iesgo,
y donde a al a de una mejo e aluación qui ú gica aó ica pa a e i a
ein e enciones, se con empla ealiza una e aluación po imagen.
Nues o es udio apoya la idea de abo da es a p oblemá ica de ec ando
la ía de d enaje in undibula y el GC aó ico du an e la ci ugía inicial. No
solo esol e íamos es a cues ión, pues o que en caso de pacien es con
me ás asis gangliona es pél icas end íamos una e aluación qui ú gica
del á ea aó ica, sino que además de añadi íamos la posibilidad de
iden i icación de me ás asis aó icas aisladas como hemos des acado en
el apa ado an e io .
La écnica del ganglio cen inela se ha abie o paso de ini i amen e con
solidez en el a amien o del CE, y ac ualmen e es una al e na i a álida
a la lin adenec omía pa a la e aluación de los ganglios lin á icos, basada
127
en es udios p ospec i os con ni el de e idencia 3 (62–65), aunque los
da os de supe i encia son oda ía inmadu os y en su mayo ía
e ospec i os, y es amos pendien es de los esul ados del es udio
p ospec i o de no in e io idad SELECT (69) y del con olado alea o izado
p ospec i o SENTIRAD (NCT02598219) pa a e i ica su ya acep ada
alidación.
Es os da os apoyan la idea de que no hay di e encia en e los dos
en oques, y que comple a una lin adenec omía “back-up” en los casos
posi i os ampoco mejo a la supe i encia (149,150), a pesa de la
clásica con o e sia (41,43,151) al espec o, su alo adica en de ini un
es adio p onós ico y di igi el a amien o adyu an e.
C eemos que debe ía conside a se la inclusión de la e aluación
sis emá ica del e i o io gangliona aó ico, al menos en los casos de al o
iesgo de cánce de endome io, an es de omi i sis emá icamen e su
e aluación o de hace lo po écnicas de imagen, donde es á demos ado
ya su baja sensibilidad de de ección.
5.5. Rep oduc ibilidad
En el sex o a iculo incluido en es a Tesis Doc o al abo damos la
ep oduc ibilidad de la écnica del GC con inyección dual úndica y
ce ical. En es e es udio pa icipa on es ci ujanos, dos de ellos
expe imen ados, y el e ce o en o mación en ci ugía oncológica. No
encon amos di e encias signi ica i as en las asas de de ección global,
aó ica, pél ica y pél ica bila e al en e los 3 ci ujanos que pa icipa on
en el es udio,
En odos los casos se u ilizó la misma sis emá ica y el mismo p o ocolo
de inyección, y se ep oduje on simila es TD, incluso en e i o ios de
128
mayo complejidad de de ección del GC como el e i o io aó ico.
Siguiendo nues a sis emá ica, siemp e ealizamos una disección del
e i o io ao oca o has a la ena enal buscando ac i amen e el GC
aó ico, y no nos limi amos a una simple ansiluminación.
Las asas de de ección pél ica bila e al han sido simila es (p=0,778).
Du an e el p ocedimien o los ci ujanos siguie on la misma sis emá ica
pa a iden i ica el GC, desc i a en el apa ado de ma e ial y mé odos. En
los p ime os años de ealización de es e p ocedimien o es a sis emá ica
no es aba del odo es ablecida, y ha sido la expe iencia adqui ida con el
anscu so del iempo lo que ha p opiciado a la sis ema ización del
p ocedimien o mejo ando con ello los esul ados; es e hecho es á
excelen emen e desc i o po Capozzi e al. (82) y lo desa olla emos en
el siguien e apa ado.
Que emos des aca que el ci ujano en o mación ob u o una TD supe io
a ni el aó ico, aunque las di e encias no alcanza on la signi icación
es adís ica (p=0,0822). Es e hecho se jus i ica po las di e en es
ca ac e ís icas basales de las pacien es, ya que en su g upo hubo un
mayo núme o de pacien es no ca alogadas como obesas. Tampoco se
con oló que el ejido en iado co espondie a ealmen e a ejido nodal y
no a canales lin á icos o ejido g aso.
Como hemos indicado, la obesidad di icul a la ci ugía y puede disminui
la TD a ni el aó ico. De hecho, en es e es udio ue el único ac o que se
asoció a una disminución de la TD ao ica en el análisis mul i a ian e.
Obse amos que la asa de de ección disminuyó un 7,3% po cada
aumen o de una unidad en el IMC.
La de ección del ganglio cen inela pél ico esul a sencilla y la mayo ía de
los oncólogos ginecológicos pueden ealiza la con un iempo qui ú gico
mínimo as una cu a de ap endizaje. Pe o es cie o que la de ección del
129
ganglio cen inela aó ico añade complejidad al p ocedimien o y equie e
mayo es habilidades qui ú gicas, y és a puede se la mayo di icul ad
pa a ex ende su uso en o os cen os. No obs an e, con es e es udio
demos amos que un ellow en o mación puede ealiza una co ec a
de ección del ganglio cen inela aó ico y que nues o sis ema es
ep oducible.
El núme o de GC ob enidos po á ea ambién ue simila en e los
ci ujanos. Es e aspec o iene ascendencia en la écnica del GC ya que
es de i al impo ancia ex ae la es ación p ima ia y no las secunda ias.
Mas aun conociendo que el uso del azado ICG iene la peculia idad de
no queda se en el p ime ganglio al que d ena y se ex iende
emp anamen e al es o de la cadena gangliona .
O o aspec o que analizamos ue el po cen aje de casos en los que ha
exis ido de ección y és a ha esul ado posi i a pa a me ás asis an o en
el á ea pél ica como en la ao ica. No hubo di e encias signi ica i as en
la compa ación de es os po cen ajes en e los 3 ci ujanos (p=0,466). El
ci ujano 2 encon ó más ganglios cen inela posi i os en su población,
pe o es a di e encia se anula ajus ando los casos de CE de al o iesgo
median e eg esión logís ica mul i a ian e. Es a misma si uación se
epi ió al compa a los casos de me ás asis pél icas aisladas, donde se
encon a on di e encias signi ica i as que de nue o se asocia on a la
es a i icación del iesgo.
El hallazgo de me ás asis aó icas aisladas ambién se ep odujo en los
es ci ujanos. Reco damos como nues a asa de de ección global ue
del 4,2 % incluyendo las mic ome ás asis y se io a o ecida po la
búsqueda ac i a del ganglio cen inela a es e ni el.
La p incipal limi ación de es e es udio eside en su ca ác e pos -hoc, po
lo que no ue un es udio diseñado pa a es ablece di e encias en e es
130
ci ujanos. Sin emba go, los esul ados se en e endados po la amplia
ecogida de da os de o ma p ospec i a du an e 5 años, con búsquedas
ac i as y sis emá icas del ganglio cen inela aó ico, siguiendo un mismo
p o ocolo, consiguiendo con ello demos a la alidez in e na de nues a
écnica.
Su p incipal apo ación adica en se el único es udio que compa a la
ep oducibilidad de la écnica en el e i o io aó ico, concluyendo que es
una écnica ac ible y ep oducible en e di e en es ci ujanos con la
o mación adecuada.
5.5. Sis emá ica de búsqueda del Ganglio Cen inela
La sis emá ica de búsqueda del GC es un aspec o que cada ez se
deba e mas en la li e a u a cien í ica (97,152). Todos los au o es
coinciden en la impo ancia de segui una sis emá ica pa a op imiza los
esul ados de la écnica. Aun así, a dia de hoy, las di e en es guias no
ecomiendan que sis emá ica segui .
En nues o se icio seguimos siemp e la misma sis emá ica pa a la
iden i icación del GC desc i a en el apa ado de ma e ial y mé odos.
Comenzamos la búsqueda pél ica po el ganglio isualizado más
p oximal a la ia de d enaje co espondien e y buscamos sus canales
a e en es al y como hemos desc i o. Es án desc i as sis emá icas
di e en es (97). Hay au o es que empiezan po una ape u a y disección
de odos los espacios a ascula es, y después ealizan la búsqueda del
GC. Comienzan po la iden i icación de la a e ia umbilical obli e ada y
con inuan con una disección la e al a la misma, iden i icando asos iliacos
ex e nos, a e ia iliaca y u e e , o bien de mane a in e sa.
En nues o caso op amos po ealiza la mínima disección necesa ia pa a
131
iden i ica el GC, y no ealiza ape u as de osas pa a ec ales en caso de
una co ec a iden i icación del GC pa a disminui an o el iempo, como la
di icul ad y el iesgo de complicaciones in aope a o ias. Es a sis emá ica
nos esul ó más sencilla y hay que conside a además que es e
p ocedimien o no es aba sis ema izado en ninguna publicación en los
p ime os años de in oducción de la écnica has a que se alidó.
5.6. Vía de abo daje
O a publicación in e esan e incluida en es a Tesis Doc o al de alla los
esul ados de la e aluación de las di e en es ias de abo daje pa a la
de ección de GC aó ico. De hecho se a a del p ime abajo publicado
has a la echa que e alúa las di e encias en e el abo daje anspe i oneal
y el e ope i oneal en la de ección de GC a ni el pa aaó ico en é minos
de TD y de localización ana ómica de los ganglios.
Los esul ados de es e es udio se ob u ie on as ealiza un análisis pos -
hoc de nues a se ie. Tal y como es á ecogido en el capi ulo de ma e ial
y me odos, la ia de abo daje de los ganglios ao icos en nues o
p o ocolo se decide en unción de la es a i icación p eope a o ia.
Po es a di e en e es a i icación de iesgo p eope a o ia bajo o al o pa a
a ec ación gangliona , e a de espe a que hubie a di e encias en e
ambas poblaciones en las asas de a c ación gangliona . Sin emba go, a
p io i, no pensamos que exis ie a ninguna azón pa a que el núme o de
GC ob enidos a es e ni el ue a di e en e.
U ilizamos la ía ex ape i oneal cuando hay indicación de ealiza una
lin adenec omía ao oca a as la e aluación del iesgo p eope a o ia, ya
que acili a el abo daje de las zonas gangliona es in a enales
conside adas especialmen e impo an es en el CE de al o iesgo (29).
132
Tambien conlle a aleja del campo qui ú gico las asas in es inales que
di icul an la ci ugía, especialmen e en las muje es obesas ca ac e ís icas
de es e cánce (153). Es a elección es a co obo ada po o os au o es
que han desc i o que el núme o de ganglios ao oca os ob enidos po el
abo daje ex ape i oneal es supe io (154,155), especialmen e en los
pacien es con mayo IMC (153).
La ía de abo daje anspe i oneal la ese amos pa a las muje es que
no ienen indicación de lin adenec omía ao oca a y donde sólo
que emos ealiza una búsqueda del ganglio cen inela aó ico.
Conside amos que es as pacien es no deben some e se a la mayo
disección que p ecisa la ía ex ape i oneal, ni a la colocación de los dos
óca es adicionales que equie e.
La de ección del GC aó ico ue simila pa a ambas ias de abo daje (65%
en la ia anspe i oneal y 69,6% en la e ope i oneal), con el hallazgo
habi ualmen e de un GC. En ocasiones iden i icamos más de un ganglio,
mos ando el cua il 75 de nues o es udio 3 GC aó icos. Indica ambién
que o os au o es no han enco ado di e encias signi ica i as (156).
Sin emba go, la localización de los GC de ec ados a ió según la ia de
abo daje de acceso ealizado. Hubo una mayo localización de ganglios
"de echos" (GC la e oca o, p eca o e in e ao oca o) en el abo daje
anspe i oneal en e al e ope i oneal (54,9% s. 30,2%; p=0.002).
P obablemen e es la consecuencia de una mejo isualización de la ca a
an e io de los g andes asos, especialmen e los la e oca os e
in e ao oca os con es e abo daje. Sin emba go, hubo una mayo
localización de los ganglios "izquie dos" (GC p eaó icos y la e oaó icos)
en el abo daje ex ape i oneal (65,1% s. 43,8%; P= 0.002). Es as
di e encias ue on mo i adas po un mejo acceso a la egión la e oaó ica
e in a enal po el abo daje ex ape i oneal, así como po la ealización
pos e io de una lin adenec omía.
133
No encon amos di e encias signi ica i as en la iden i icación del GC po
encima o po debajo de la a e ia mesen é ica in e io (AMI).
La ía de abo daje condiciona la búsqueda del GC pél ico, y pod ía
modi ica las asas de de ección y el núme o de ganglios ob enidos a es e
ni el. En las pacien es con bajo iesgo a las que se les ealiza un abo daje
anspe i oneal, la búsqueda del GC a ni el pél ico se ealiza
inmedia amen e después de la iden i icación del GC aó ico. Sin
emba go, en las pacien es de al o iesgo p eope a o io, como hemos
indicado, ealizamos un abo daje ex ape i oneal y e asamos la
búsqueda del GC pél ico has a la inalización de la lin adenec omía
ao oca a. Hoy en día se conoce la impo ancia en ealiza la búsqueda
del GC inmedia amen e as la inyección del azado po la ápida
mig ación de és e llegando a p oduci una comple a lin og a ía de las ías
de d enaje lin á ico. De hecho, algunos au o es ealizan la inyección del
azado una ez que el espacio e ope i oneal ya se encuen a expues o
pa a ealiza la búsqueda. Nues os esul ados mues an que la TD
pél ica anspe i oneal y ex ape i oneal ue on del 92,0% y 87,0%
espec i amen e, sin di e encias signi ica i as. Hubo un aumen o en la
de ección pél ica bila e al en el abo daje anspe i oneal (71,2% s.
63,5%), aunque es a di e encia no ue es adís icamen e signi ica i a.
No encon amos di e encias signi ica i as en la TD de me ás asis aó icas
aisladas po los dos abo dajes, ans y e ope i oneal: 5,7% y 3,3%,
espec i amen e, co espondiendo al 20,6% y 29,4%, espec i amen e,
del o al de muje es con ganglios posi i os. Es e dad que iden i icamos
un po cen aje mayo de me ás asis pél icas aisladas con el abo daje
ex ape i oneal, pe o es e mayo po cen aje pod ia explica se po las
di e encias en los g upos p eope a o ios. Reco damos que el abo daje
ex ape i oneal se limi a a pacien es de al o iesgo donde exis e una
mayo p obabilidad de a ec ación gangliona y siemp e se p ac ica una
134
lin adenec omia aó ica.
Encon amos me ás asis aó icas aisladas de o ma simila con ambos
abo dajes. Aunque el po cen aje de pacien es con a ec ación gangliona
en el g upo de bajo iesgo ue meno (7,3% en e al 26,7% as
ul aes adiaje en nues a se ie), el po cen aje de a ec ación aó ica
aislada ue simila en los g upos de bajo y al o iesgo. Hallazgos simila es
han sido epo ados po un análisis e ospec i o de 2767 pacien es con
comp omiso gangliona de la base de da os Su eillance, Epidemiology,
and End Resul s (SEER) (157).
Es os da os, como hemos comen ado p e iamen e, ienen la limi ación
de se un es udio pos -hoc, no diseñado pa a esol e las di e encias
en e ambas ías y expues o al sesgo de poblaciones no homogéneas.
Sin emba go, no es plausible que la TD o la localización ana ómica de los
ganglios engan que se di e en es po es e mo i o.
El pun o ue e de es e es udio es su ca ác e p ospec i o, incluyendo un
ele ado nume o de pacien es de o ma consecu i as, y du an e 5 años.
O o hecho a des aca es que has a la echa no exis e ningún es udio
publicado que e alúe las di e encias en e el abo daje e ope i oneal y
anspe i oneal en la de ección del GC en cánce de endome io.
Aunque nues os esul ados son excelen es, consiguiendo iden i ica
me ás asis gangliona es aó icas muy di íciles de de ec a po inyección
ce ical, no podemos asegu a que en odas las ocasiones que de inimos
un GC aó ico és e sea ealmen e el e dade o GC. De hecho, las
di e encias encon adas en los dos en oques apoyan es a hipó esis. No
podemos desca a que aunque ex i pemos ganglios que emi en
luo escencia y que se encuen an en la ía de d enaje, és os sean
siemp e el GC “ e dade o”; y que engamos una endencia a selecciona
el ganglio con mayo p obabilidad de es a a ec o en unción del abo daje
135
que ealizamos dada la g an di icul ad en e i o io aó ico de segui las
ias a e en es de d enaje lin á ico, pe o que e ec i amen e lo hayamos
iden i icado bien en un al o núme o de casos dados nues as excelen es
da os en é minos de FN, con solo 1 FN en oda nues a se ie. Pod íamos
habe de inido es os ganglios como ganglios “ eñidos”, pe o es o no se
co esponde ni con el obje i o de es a in es igación ni con los esul ados
ob enidos en es e es udio.
Como ya hemos indicado, las in es igaciones u u as debe ian de i
di igidas a la iden i icación inequi oca del GC aó ico y compa a la asa
de de ección y localización del GC aó ico en unción del abo daje e o o
anspe i oneal. Así mismo, debe ia e alua se su impac o en la
mo bilidad y o os esul ados pe iope a o ios en poblaciones
homogéneas con CE. Pod ía así op a se po una ía u o a en unción de
las ca ac e ís icas ana ómicas de la pacien e, como la obesidad ipo 2 o
ipo 3, o la sospecha de cuad os adhe enciales.
5.7. Lin adenec omia 2º iempo as ups age
O o aspec o que nos pa eció de g an in e és ue e alua las
consecuencias de ealiza una lin adenec omia en pacien es que habían
sido conside adas de bajo iesgo y se les había ealizado una biopsia del
GC. Es a ci ugía de ees adiaje o maba pa e del p o ocolo del
a amien o del CE, cuando oda ía la biopsia del GC se conside aba
expe imen al. Su indicación se hacía as el es udio his ológico de ini i o,
bien po ups age a un g ado his ológico 3, un hallazgo de IELV o un
diagnós ico de un umo ipo II de Bockhman. En la cua a publicación de
es a Tesis Doc o al mos amos el escaso alo , y el inc emen o de
mo bilidad que supone es a 2ª ci ugía de ees adiaje en el g upo de
pacien es a las que se les había p ac icado una écnica de GC p e ia
230
Izquie do
De echo
T ansiluminación(si/no)
T ansiluminación(si/no)
Iliaco ex e no (nº)
Iliaco ex e no
Bi u cación iliacas
Bi u cación iliacas
Fosa ob u a iz
Fosa ob u a iz
Iliaca común
Iliaca común
Pa ame io
Pa ame io
Ex i o GC adicional nº
Ex i o GC adicional nº
O a
O a
P esac os
Ganglio cen inela aó ico: si no
Tiempo de ección GCA: minu os
Localización y nº GCA:
In amesen é ico
Sup amesen é ico
T ansiluminación(si/no)
T ansiluminación
La e oca os
La e oca os
P eca os
P eca os
In e ao oca os
In e ao oca os
P eaó icos
P eaó icos
Aó icos izquie dos
Aó icos izquie dos
Ex i o
Ex i o
O a
O a
Lin adenec omía pél ica:
231
Du ación minu os LPD
Du ación minu os LPI
Nº ganglios LP de echa
Nº ganglios LP izda
Nº gg posi i os LPI
Nº gg posi i os LPD
Lin adenec omía aó ica:
To ales
Posi i os
To ales
Posi i os
In amesen
Sup amesen
Izquie da
Izquie da
De echa
De echa
Día ing eso:
Día al a:
Comen a io ci ugía:
De ección GC pél ico bila e al: si no
Causa No de ección ganglio cen inela:
De ección GC aó ico: si no
Causa No de ección GC aó ico:
Complicación ci ugía: si no
232
Comen a io complicación ci ugía:
SI
NO
T ans usión in aqui ú gica
Rein e ención
Con e sión
Nu ición pa en e al
Fallecimien o
Complicación pos ope a o ia: si no
Comen a io pos ope a o io:
H o p eci ugía: %
H o pos ci ugía: %
T ans usión pos ope a o ia: si no
ANATOMIA PATOLÓGICA
Tipo his ológico:
Tipo his ológico (código):
Peso ú e o: g amos
Tamaño umo 1: mm
Tamaño umo 2: mm
Tamaño umo 3: mm
G ado umo al: G1 G2 G3
IELV: si no
233
Se oso-papila : si no
Células cla as: si no
La ado pe i oneal:
Nega i o
Posi i o
No ealizado
Líquido lib e nega i o
Líquido lib e posi i o
In asión es oma ce ical: si no
Bo des lib es: si no
Comen a io pa ológico:
Es adio qui ú gico:
