Fabb i, Daniele
Wo king Pape
Ri o ma Sani a ia e p oduzione ospedalie a
Quade ni - Wo king Pape DSE, No. 362
P o ided in Coope a ion wi h:
Uni e si y o Bologna, Depa men o Economics
Sugges ed Ci a ion: Fabb i, Daniele (1999) : Ri o ma Sani a ia e p oduzione ospedalie a, Quade ni
- Wo king Pape DSE, No. 362, Alma Ma e S udio um - Uni e si à di Bologna, Dipa imen o di
Scienze Economiche (DSE), Bologna,
h ps://doi.o g/10.6092/unibo/amsac a/4947
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Ri o ma sani a ia e p oduzione ospedalie a
Daniele Fabb i
Dipa imen o di Scienze Economiche
Uni e si à di Bologna
4-10-99
Ques o la o o si colloca nell’ambi o del p oge o “Ma ici di mobili à sani a ia”, s ol o in
collabo azione a l’Agenzia Sani a ia dell’Emilia-Romagna e il Dipa imen o di Scienze
Economiche dell’Uni e si à di Bologna. Si ing azia il pe sonale dell’Agenzia Sani a ia e
dell’Assesso a o alla Sani à dell’Emilia-Romagna pe a e messo a disposizione le banche da i
necessa ie. La do o essa Lucia Nobilio ha s ol o un eccellen e la o o di assis enza alla ice ca.
L'au o e deside a ing azia e Rosella Le aggi e un anonimo e e ee della i is a Poli ica
Economica pe gli u ili consigli e i commen i o ni i a e sioni an eceden i di ques o la o o. La
esponsabili à di e en uali e o i o omissioni es ano dell'au o e. Le opinioni qui esp esse non
sono i e ibili all’Agenzia Sani a ia Regionale dell’Emilia-Romagna.
2
Sin esi
La ecen e i o ma del sis ema di inanziamen o ha eso gli ospedali esponsabili dei
isul a i ges ionali aggiun i, a ibuendo lo o una pa e del ischio inanzia io. In secondo luogo,
ha eso più s ingen i i incoli di bilancio degli en i inanzia o i con ipe cussioni sugli incen i i
al con enimen o dei consumi e delle p oduzioni sani a ie. In ine ha idimensiona o le iso se a
disposizione degli ospedali e idisegna a la dis ibuzione dimensionale dell'o e a. Sono quindi
all'ope a almeno due dinamiche: una che ende ad inco aggia e i p odu o i alla io ganizzazione
e all'o imizzazione dei p ocessi p odu i i a iso se da e, e una che ende, nello s esso empo, a
idimensiona e le iso se a lo o disposizione. Nel p esen e la o o alu iamo la consis enza del
p imo e e o sco po andolo dal secondo. Pe a lo ado iamo la p ospe i a di analisi economica
dell'e icienza p odu i a misu ando l'e oluzione dell'e icienza ecnica e dell'e icienza di scala
nella p oduzione ospedalie a dei p esidi pubblici emiliano- omagnoli a il 1994 e il 1997. I
isul a i dell'analisi o ono alcuni in e essan i spun i pe la poli ica economica e la
egolamen azione.
La p oduzione di ico e i ospedalie i semb a ca a e izza a da endimen i di scala
apidamen e dec escen i. Ques o isul a o con e me ebbe l'oppo uni à di pe segui e poli iche di
acco pamen o e di azionalizzazione decisamen e o ien a e all'acc escimen o del segmen o più
basso della dis ibuzione dimensionale dei p esidi. L'e oluzione dell'e icienza ecnica nel
pe iodo esamina o pa e coe en e con l'esp essione delle po enziali à p odu i e dei p esidi,
inco aggia a nella p ima ase di a uazione della i o ma, cui a segui o, nell'ul imo anno
esamina o, un lie e peggio amen o do u o alla sensibile iduzione dei olumi di p oduzione.
Ques a iduzione pa ebbe di e amen e lega a a incoli inanzia i pos i dagli en i inanzia o i
sull'innalzamen o dei olumi, piu os o che alla iduzione degli inpu a disposizione. Ci ca il
nesso a modelli di inanziamen o e e icienza degli ospedali, l'analisi dell'e oluzione delle
p es azioni p odu i e sugge isce che, pe gli ospedali in ges ione, l’e e o incen i an e sulla
p odu i i à sia s a o inizialmen e o e e e icace, men e successi amen e sia p e also
l'obie i o del azionamen o delle p es azioni. Ques o ha messo in luce alcuni eccessi di
do azione nei a o i p odu i i, il cui asso bimen o si segnala come un obie i o p io i a io
dell'azione di poli ica economica in ques o se o e. Al con a io, pe le Aziende Ospedalie e
l’e e o incen i an e sulla p odu i i à è inizialmen e ine icace, men e di en a ile an e, anche
se non in misu a s a is icamen e signi ica i a, solo nell’ul imo anno. Ques 'e idenza ci pa e
con e ma e la p eoccupazione esp essa nel Piano Sani a io Nazionale, laddo e si ile a la
necessi à di indi idua e “sis emi di alu azione della p odu i i à delle s u u e des ina a ie di
modali à di emune azione onda e p incipalmen e sui cos i”, quasi che pe ques e gli incen i i
al miglio amen o delle p es azioni p odu i e osse o più deboli di quelli degli ospedali-azienda.
A nos o pa e e, u a ia, occo e es ende e ale p eoccupazione anche alle Aziende Ospedalie e
di cui so p ende la modes ia del miglio amen o, sop a u o qualo a si conside i anche il uolo
gioca o dal p og esso ecnico.
JEL : I11, D24, C61
3
1
In oduzione
A pa i e dal gennaio 1995 l’assis enza ospedalie a iene inanzia a in base ad un
modello a icola o su due li elli [Ta oni (1996)]. Al p imo, la Regione, ice u a dallo
S a o la p op ia quo a di Fondo Sani a io, as e isce le iso se inanzia ie a ciascuna
Azienda Uni à Sani a ia Locale (AUSL). Ques a, a sua ol a, inanzia le p es azioni
ospedalie e e oga e ai p op i assis i i da pa e dei o ni o i acc edi a i: Aziende
Ospedalie e, ospedali ges i i dalle AUSL, cliniche p i a e con enziona e, ope an i an o
all’in e no che all’es e no del sis ema sani a io egionale. Il p imo li ello di
as e imen o a iene su base capi a ia, aggius a a pe le ca a e is iche demog a iche,
epidemiologiche e sani a ie delle popolazioni assis i e da ciascuna AUSL, con
l’obie i o di ipa i e equamen e le iso se a gli acqui en i colle i i di p es azioni
sani a ie. Il secondo li ello si basa sull’applicazione di un a i a io egionale pe
episodio clinico, secondo la classi icazione DRG. Il a i a io egionale è u ilizza o
di e amen e pe egola e le ansazioni a aziende di e se e a aziende che non sono
lega e da acco di di o ni u a, men e cos i uisce solo un insieme di alo i di i e imen o
pe le al e ansazioni. In pa icola e le p es azioni e oga e da p esidi aziendali sono di
a o inanzia e in modo disc ezionale. Men e pe le p es azioni ogge o di negoziazione
a aziende di e se è possibile conco da e, a AUSL e o ni o e, a i e in e io i a
quella egionale in agione del 20%1.
L’in oduzione di ques o sis ema di inanziamen o p ospe ico degli ospedali è
s a a accompagna a dal con es uale p ocesso di aziendalizzazione dei p esidi maggio i e
delle USL, dall’a ibuzione di esponsabili à inanzia ia alle Regioni, da p o edimen i
di blocco nel u n-o e del pe sonale sani a io e di azionalizzazione della s u u a di
o e a ospedalie a2. L'e e o combina o di ques i in e en i ha eso gli ospedali
esponsabili dei isul a i ges ionali aggiun i, a ibuendo lo o una pa e del ischio
inanzia io. In secondo luogo, ha "i igidi o" i incoli di bilancio degli en i inanzia o i
con ipe cussioni sugli incen i i al con enimen o dei consumi e delle p oduzioni
sani a ie. In ine ha idimensiona o le iso se a disposizione degli ospedali e idisegna a
la dis ibuzione dimensionale dell'o e a.
La le e a u a ha ampiamen e dimos a o che u i i sis emi di inanziamen o
p ospe ico degli ospedali, a ibuendo ai p odu o i un di i o al esiduo di ges ione,
con engono ele a i incen i i al con enimen o dei cos i ed al pe seguimen o
dell’e icienza. Tu a ia la massimizzazione del esiduo in oduce anche o i incen i i
all’adozione di compo amen i oppo unis ici nella e ogazione delle p es azioni, in un
con es o, quello sani a io, in cui l’ou pu app op ia o dipende dalle ca a e is iche del
pazien e e quindi iene e oga o condiziona amen e ad una alu azione diagnos ica
esp essa dall’e oga o e. In le e a u a3 engono indica i come “possibili” i seguen i
1 L'in e p e azione dei dec e i 502/92 e 517/93 ha p odo o modelli egionali in pa e di e si. La
nos a desc izione coglie, in modo o se più calzan e, i ca a e i del modello eme so in Emilia-Romagna.
Analisi più gene ali si possono o a e in Rebba e Rizzi (1998), Fabb i e Ugolini (1999) e F ance (1994).
2 Una accu a a desc izione di ques i p o edimen i si o a in Mapelli (1994 e 1995).
3 Coulam e Gaume (1991) o ono una assegna esaus i a degli e e i dell’in oduzione del
sis ema di pagamen o p ospe ico nell’ambi o del p og amma Medica e s a uni ense.
4
compo amen i: la dimissione an icipa a con iduzione della degenza media4; l’aumen o
del nume o di ico e i, in pa icola e, di quelli do u i a dimissioni an icipa e e
successi e iammissioni in ospedale; l’adozione di me odi di a amen o
“s anda dizza i” indipenden emen e dalla g a i à e dalle peculia i à della casis ica; la
specializzazione nel a amen o dei pazien i ca a e izza i da cos i ela i amen e più
bassi all’in e no di ciascun DRG (e e o lo e ia e selezione del case-mix) [si eda Ellis
e McGui e (1996)] ; l’e ogazione di a amen i di ele a a quali à ai pazien i con cos i
e e i i più bassi della media di un ce o DRG (c eam skimming) e quella di a amen i
di quali à più bassa ai pazien i maggio men e cos osi (skimping) al ine di a i a e i
p imi e sco aggia e i secondi [si eda Ellis (1998)]; l’a ibuzione del pazien e a classi
diagnos iche cui co ispondono a i e più emune a i e (upcoding) [Ca e , Newhouse e
Relles (1990)]; il as e imen o ad al e s u u e, ino al i iu o di a a e, le ipologie di
pazien i ad al o cos o di a amen o5.
L'oppo uni à di soppo a e il ischio lega o ai possibili e e i nega i i che
l'in oduzione di un modello di inanziamen o p ospe ico degli ospedali può p odu e, è
gius i ica o dalla p io i à assegna a al miglio amen o nella o ganizzazione p odu i a,
nell'e icienza e, in ul ima is anza, alla iduzione dei cos i di o ni u a dei se izi. In
e e i, il miglio amen o dell’e icienza p odu i a ha assun o, in mol i passaggi delle
ecen i i o me, il alo e di obie i o p io i a io. L'ese cizio che qui p oponiamo in ende
o i e alcune p ime e idenze empi iche ci ca il conseguimen o di ale obie i o, e
quindi da e una misu a dei an aggi o enu i, a on e dei ischi non no i6. In ques o
s udio alu iamo in a i l'andamen o dell'e icienza della p oduzione ospedalie a nel
pe iodo che a dal 1994 al 19977.
I conce i di e icienza de ini i nella eo ia economica sono nume osi. Nel nos o
s udio ci concen iamo sulle componen i di e icienza ecnica e di scala. L'oppo uni à di
esamina e ques e due componen i è ispi a a a due o dini di conside azioni. Pe quan o
a iene all'e icienza ecnica, è no o che, nell’ambi o delle p oduzioni pubbliche e di
quelle al amen e egolamen a e, il pe seguimen o dell’e icienza ecnica non è
con li uale con gli al i obie i i dell’in e en o pubblico [Pes ieu e Tulkens (1990)].
Esamina e l'e icienza ecnica pe me e, quindi, di o mula e deduzioni non con amina e
da conside azioni lega e al con enu o edis ibu i o delle p oduzioni. Pe quan o
igua da l’e icienza di scala, occo e ico da e che mol i in e en i di azionalizzazione
della s u u a di o e a ospedalie a p esuppongono l'esis enza di an aggi de i an i
4 La iduzione della degenza media è uno dei p incipali compo amen i i uosi incen i a i dal
sis ema DRG. L’e idenza empi ica al igua do è assolu amen e conco de. Esis e u a i la possibili à che
la iduzione della degenza possa esse e ecccessi a e che dimissioni oppo an icipa e abbiano e e i
nega i i sugli esi i medici pe i pazien i. Cu le (1995) ad esempio ha iscon a o un signi ica i o e e o
sulla mo ali à ospedelie a.
5 L’e idenza empi ica sul enomeno del dumping è piu os o limi a a. I pochi s udi p esen i in
le e a u a ne idimensionano la ile anza. Si eda Coulam e Gaume (1991).
6 Fabb i (1999) analizza uno di ques i ischi: gli oppo unismi lega i alla ipe izione dei ico e i.
L'e idenza, i e i a agli ospedali, pubblici e p i a i acc edi a i, dell'Emilia-Romagna, non semb a
es imonia e alcun signi ica i o inc emen o del enomeno. Ques o appa e, al con a io, del u o so o
con ollo.
7 I con ibu i in le e a u a che ce cano di alu a e gli e e i di i o me del meccanismo di
inanziamen o sull’e icienza p odu i a degli ospedali sono pochi. Si eda in pa icola e Sode lund,
Csaba, G ay, Milne e Ra e y (1997) e Linna (1999).

5
dalla concen azione della p oduzione in pochi luoghi di cu a. Valu a e l'esis enza e
misu a e l'ampiezza di ques i an aggi ci semb a, a ques o igua do, p esuppos o di non
poco ilie o. Pe quan o igua da la necessi à di esamina e congiun amen e e icienza
ecnica e e icienza di scala, essa eme ge a causa dalla azione concomi an e di due
dinamiche desc i e sop a: una che uole inco aggia e i p odu o i alla io ganizzazione
e all'o imizzazione dei p ocessi p odu i i a iso se da e, o e o al pe seguimen o
dell'e icienza ecnica, e una che ende a idimensiona e le iso se a lo o disposizione,
modi icando la scala di p oduzione. P endendo le mosse da ques e p emesse nel
p esen e la o o alu iamo la consis enza del p imo e e o ce cando di sco po a lo dal
secondo.
So o il p o ilo dell'in e esse di poli ica sani a ia la nos a applicazione o e
e idenza ci ca le ispos e dei p odu o i agli incen i i in odo i dalla i o ma, in
pa icola e le ispos e di e enziali da e da ipologie di s u u e di e en i: Aziende
Ospedalie e e p esidi delle Aziende Sani a ie. Ques a dis inzione è di un ce o ilie o,
anche alla luce del ecen e Piano Sani a io Nazionale. E’ in a i no o che l’in oduzione
del sis ema di pagamen o p ospe ico a a i a DRG abbia in e essa o, in misu a
p e alen e, le p ime e solo in ia ma ginale le seconde. Pe u e le p es azione e oga e
dai p esidi aziendali ai pazien i assis i i dalla AUSL la a i a DRG ha cos i ui o solo un
p ezzo di i e imen o, cui ciascuna azienda ha de oga o in ispos a alle p op ie esigenze
di p og ammazione. Nel PSN, del es o, si indica come p io i a ia, “allo scopo di
in eg a e e comple a e i sis emi di emune azione delle s u u e p odu i e pubbliche e
p i a e, …. l’indi iduazione di modali à di inanziamen o, commisu a e ai cos i
s anda d di p oduzione e agli obie i i da pe segui e, delle a i i à escluse dal
pagamen o a p es azione e con es uale de inizione di sis emi di alu azione della
p odu i i à delle s u u e des ina a ie di ale modali à di emune azione” [Minis e o
della Sani à, PSN 1998-2000, pp. 73, il co si o è nos o]. Il nos o s udio o e
l’applicazione di una me odologia consolida a di analisi dell’e icienza che si colloca a
pieno i olo nell’ambi o di ice ca delinea o dal PSN. Del es o, la me odologia qui
impiega a è già s a a ipe u amen e indica a come un u ile s umen o pe le poli iche di
azionalizzazione delle amminis azioni pubbliche [si eda Pe e o e Pisau o (1995) e
Fabb i, Fazioli e Filippini (1996)].
L’analisi è condo a impiegando la Da a En elopmen Analysis (DEA), su un
campione ile an e di ospedali pubblici, quelli della egione Emilia-Romagna, nel
quad iennio che a dal 1994 al 1997. La ecnica DEA è assai consolida a nella
le e a u a di Economia Sani a ia. Si a a di una me odologia non pa ame ica di
misu azione dell’e icienza che a ico so alle ecniche di p og ammazione ma ema ica
piu os o che alla s ima econome ica di unzioni di p oduzione o di cos o8. La ecnica
DEA ope a una alu azione ela i a dell’e icienza di una uni à p odu i a (UP) ispe o
alle p es azioni di al e UP che p oducono il medesimo insieme di ou pu u ilizzando lo
s esso insieme di inpu . Le applicazioni DEA nel se o e sani a io sono o mai piu os o
nume ose. A pa i e dal la o o di She man (1984), ques a ecnica è s a a ipe u amen e
impiega a nel se o e della p oduzione ospedalie a9 pe con on a e l’e icienza di
p odu o i con di e en i s u u e di con ollo [G osskop e Valdmanis (1987), Nyman e
8 Pe un con on o a i due app occi in ambi o sani a io si eda Banke , Con ad e S auss (1986).
9 Pe una assegna aggio na a delle applicazioni al se o e sani a io si eda Hollingswo h, Dawson
e Maniadakis (1999).
6
B icke (1989) e B uning e Regis e (1989)] e di obie i i [G osskop , Ma ga i is e
Valdmanis (1997)] ; pe alu a e l’andamen o nel empo dell’e icienza [Bu gess e
Wilson (1993)] e della p odu i i à [Bu gess e Wilson (1995), Fä e, G osskop ,
Lindg en e Roos (1994)] ; pe misu a e l’e icienza ecnica e quella alloca i a [By nes e
Valdmanis (1994)].
Il la o o è o ganizza o come segue. Nel p ossimo pa ag a o desc i iamo la
ecnica DEA, non p ima di a e de ini o i conce i di inpu -e icienza e ou pu -e icienza
alla Deb eu-Fa ell. Nella sezione successi a p esen iamo alcuni elemen i di analisi
economica della p oduzione ospedalie a e de iniamo i conce i di e icienza che
u ilizze emo nel segui o. Il qua o pa ag a o p esen a i da i e il modello s ima o. Nel
pa ag a o quin o p esen iamo i isul a i e nella sezione conclusi a ne commen iamo e
discu iamo le implicazioni.
2
E icienza ecnica e Da a En elopmen Analysis
L’e icienza della p es azione di una uni à p odu i a (UP), sia che essa ope i
nell’ambi o del se o e pubblico che in quello del se o e p i a o, si de inisce e si misu a
in e mini ela i i, o e o ispe o alla p es azione di una uni à p odu i a p esa come
“pie a di pa agone”. Pe an o pe alu a e l’e icienza o l’ine icienza della p es azione
di una UP eale occo e con on a la, nei modi de ini i secondo una ecnica p es abili a,
con la p es azione di una UP i uale a en e la pa icola e p op ie à di esse e la miglio e
p es azione i enu a possibile alle condizioni in cui ope a la UP eale. L’elabo azione
di una me odologia di misu azione dell’e icienza si s iluppa quindi in e asi:
1. de inizione di egole e c i e i eo ici gene ali u ili ad indi idua e le UP le cui
p es azioni assol ono il uolo di pie e di pa agone;
2. scel a di una ecnica pe cos ui e le UP pie e di pa agone;
3. de inizione di una egola pe con on a e le p es azioni delle UP eali con quelle
delle uni à pie e di pa agone.
Nell’app occio gene ale sposa o in ques o la o o, la p ima ase si s olge sulla
base delle indicazioni o ni e dalla eo ia economica della p oduzione. Pe ques o è u ile
de ini e ques o app occio come app occio economico di analisi dell’e icienza. La
seconda ase si ealizza a a e so l’elabo azione di app op ia e ecniche econome iche
e di p og ammazione ma ema ica, u ili ad indi idua e e a cos ui e, in modo coe en e
con quan o p e is o nella p ima ase, le UP di con on o. In ine la e za si sos anzia
nella de inizione delle egole e delle ecniche pe misu a e lo sca o a le p es azioni
osse a e delle UP e quelle i uali.
2.1
Teo ia della p oduzione e indica o i di Fa ell
L’e icienza ecnica a i e imen o alla capaci à, da pa e di una uni à p odu i a
(UP), di usa e le iso se in modo da p odu e la maggio quan i à possibile di ou pu con
i a o i p odu i i a disposizione o e o di u ilizza e la mino quan i à di inpu pe
p odu e una quan i à di ou pu p e issa a. In ques o senso l’analisi dell’e icienza
ecnica può esse e o ien a a all’aumen o dell’ou pu (ou pu -e icienza) o alla iduzione
dell’inpu (inpu -e icienza). Deb eu (1951) e Fa ell (1957) hanno de ini o una u ile
misu a di inpu e icienza come il complemen o a uno della massima iduzione
equip opo zionale di u i gli inpu che pe me e di p odu e un li ello p e issa o di
ou pu . In modo analogo si può de ini e anche la misu a di ou pu e icienza. Un po’ di
7
no azione è a ques o p oposi o u ile pe age ola e la discussione nel caso
mul idimensionale.
Sia X=(x1, …, xn)
∈
Rn+ il e o e di inpu u ilizza o dai p odu o i pe p odu e il
e o e di ou pu Y=(y1, …, ym)
∈
R
m+. Una ecnologia p odu i a può esse e
app esen a a con un inpu se :
L(Y)=
{
X: (X,Y)
∈
insieme delle possibili à p odu i e
}
,
che pe ogni Y
∈
Rm+ possiede un isoquan o:
Isoq(Y)=
{
X: X
∈
L(Y), kX
∉
L(Y), k∈[0,1)
}
La misu a di Deb eu-Fa ell o ien a a agli inpu può esse e de ini a o malmen e
come segue:
DFI(Y,X)= min
{
k: kX
∈
L(Y)
}
(1)
Dalla de inizione segue che DFI
≤
1, do e un alo e di 1 indica che siamo in
p esenza di e icienza ecnica poiché non è possibile alcuna iduzione equip opo zionale
degli inpu , men e un alo e mino e di 1 misu a la p esenza dell’ine icienza ecnica.
La misu a di ou pu -e icienza alla Deb eu-Fa ell può esse e age olmen e de ini a in
modo analogo.
Figu a 1: La misu a di inpu -e icienza alla Deb eu-Fa ell
L(Y)
Isoq(Y)
XA
XB
XD
XC
x2
x1
0
kBXB
kAXA
La misu azione empi ica dell’e icienza ecnica alla Deb eu-Fa ell o ien a a agli
inpu , ichiede quindi la cos uzione, a pa i e di un insieme di osse azioni, della
mappa di isoquan i. Ques a misu a iene illus a a nella Figu a 1. Nella
app esen azione con isoquan i, i e o i di inpu XA e XB, con i quali iene p odo o il
e o e di ou pu Y, possono esse e ido i in modo p opo zionale, o in senso adiale, e
imane e comunque in g ado di p odu e il e o e di ou pu Y. Al con a io i due e o i
XC e XD non possono esse e ido i in senso adiale e con inua e a p odu e il e o e di
8
ou pu Y. Di conseguenza DFI(Y,XC)=DFI(Y,XD)=1>max
{
DFI(Y,XA)=DFI(Y,XB)
}
. Si
no i che il e o e di inpu kBXB non può esse e ul e io men e ido o in senso adiale e
con inua e a p odu e l’ou pu Y, anche se con iene un eccesso di inpu 210.
La ecnica DEA, che u ilizze emo in ques o s udio, pe me e di misu a e la
massima con azione (espansione) adiale degli inpu (ou pu ) compa ibile con l’insieme
delle possibili à p odu i e esis en e, o spazio di in iluppo. Pe an o l’analisi DEA
consis e di due elemen i : una p ocedu a di p og ammazione ma ema ica che cos uisca,
a pa i e dalle UP ile a e, lo spazio di in iluppo; in secondo luogo una p ocedu a che
o imizzi la p oiezione adiale di ciascuna UP all’in e no dell’in iluppo.
2.2
La Da a En elopmen Analysis
Vi siano l UP che impiegano n inpu e p oducono m ou pu dis in i. La j-esima UP
usa xij uni à di inpu i, con i = 1, …, n, pe la p oduzione di y j uni à di ou pu , con =
1, 2, …, m. Supponiamo di dispo e, pe ciascuna UP, di un sis ema di pesi, U=(u1, …,
un) e V=( 1, …, m), con cui misu a e l’impo anza ela i a dei a o i e dei p odo i.
L’e icienza di una UP può esse e misu a a dal appo o a la somma degli ou pu
p odo i, pesa a con i pesi u, e la somma degli inpu impiega i, pesa a con i pesi 11. Si
a a in sos anza di ipo izza e che esis a un sis ema di p ezzi sulla cui base misu a e il
appo o a alo e della p oduzione e alo e delle iso se impega i. Un simile sis ema di
p ezzi, pe ciascuna UP, non è da o. Scopo della DEA è quello di icos ui lo,
pe me endo alla UP di "sceglie e" i e o i di pesi in modo da massimizza e il p op io
indice di e icienza so o la condizione che nessun’al a UP o enga, con gli s essi pesi,
un indice supe io e ad un alo e p es abili o. Il p oblema, pe la gene ica UP j-esima,
può esse e o mula o come segue:
∑
∑
=
=
=m
iijij
m
j j
j
UV x
yu
ZMax
jj
1
1
,(4)
ljc
x
yu
m
iicic
m
c c ,...,,...,1pe 10
1
1=≤≤ ∑
∑
=
=(5)
ij, u j>0 (6)
10 Ques a ci cos anza è coe en e con la de inizione di e icienza alla Deb eu-Fa ell, u a ia non lo
è con una de inizione più app op ia a come quella di Koopmans (1951), secondo la quale un p odu o e è
inpu -e icien e qualo a pe idu e un inpu debba necessa iamen e diminui e la p oduzione di almeno un
ou pu o acc esce e l’u ilizzo di almeno un al o inpu . Tale ci cos anza non si e i ica nel caso del e o e
kAXA.
11 Si a a in sos anza di ipo izza e che esis a un sis ema di p ezzi sulla cui base misu a e il
appo o a alo e della p oduzione e alo e delle iso se impega i.
15
delibe a egionale di ecepimen o della no ma con enu a nella legge inanzia ia del
1995, in cui si s abili a la necessi à di p ocede e alla chiusu a o alla azionalizzazione
degli s abilimen i con meno di 120 pos i le o. Ques o p ocesso di azionalizzazione ha
aggiun o, in Emilia-Romagna, un asse o s abile nel 1996. La mappa delle agg egazioni
degli s abilimen i nei 45 p esidi con enu i nel nos o campione è appun o quella eme sa
in quell’anno. Le osse azioni ela i e ai due anni p eceden i sono s a e icos ui e
acco pando gli s abilimen i, allo a au onomi, secondo la medesima mappa di
agg egazioni. In ques o modo es ano esclusi dal campione le osse azioni ela i e a
p esidi chiusi nell'ambi o dell'a co di empo conside a o17. La mancanza del da o
ela i o al pe sonale pe i p esidi di Riccione, nell'anno 1995, e di San Secondo
Pa mense, nell'anno 1997, ci ha indo o ad esculde e ques i due p esidi dall'in e o
campione. Pe an o il campione è un panel bilancia o compos o di 43 uni à osse a e su
4 anni.
La cos uzione delle osse azioni di p esidio p ocede dai da i di epa o,
oppo unamen o cos ui i e agg ega i. A li ello di epa o sono s a e elimina e le
osse azioni che p esen a ano alo i mancan i sui le i, pu in p esenza di una a i i à di
ico e o, e alo i mancan i sull'a i i à di ico e o, pu in p esenza di le i. Pe ognuno
degli ospedali del campione sono s a i icos ui i, a pa i e da on i u iciali, i da i di
a i i à desc i i nella Tabella 1. Pe quan o conce ne l'a i i à di ico e o abbiamo qui
conside a o la sola a i i à in egime o dina io. Ques o elemen o ende in e e i
speci ici i isul a i della nos a analisi, sop a u o is a la c escen e ile anza dei
ico e i in day-hospi al. Ci ip ome iamo di es ende e l'analisi anche a ques a
dimensione dell'a i i à in un successi o momen o.
Tabella 1: Desc izione del campione.
Minimo Massimo Media De s d
INPUT
Le i 14 2356 401 415
Medici 2 1117 174 208
In e mie i 20 2468 486 513
Al o pe sonale 9 1336 176 229
OUTPUT
Dimessi* 0.5 75.4 14.6 15.1
Pun i DRG* 0.4 77.7 12.8 14.3
INDICATORI
Degenza media 4.5 23.9 8.4 2.3
Tasso di occupazione 60.8 95.0 77.8 6.4
Peso medio DRG 0.654 1.300 0.831 0.101
Concen az. Casis ica 0.238 0.700 0.395 0.090
*Da i esp essi in migliaia. Gli indica o i sono o enu i nel campione come medie
ponde a e sui dimessi di ciascun epa o appa enen e al p esidio.
La Tabella 1 p esen a i da i del nos o campione e desc i e la speci icazione
dell’insieme di p oduzione. Il campione si p esen a piu os o disomogeneo, an o so o il
p o ilo delle dimensioni p odu i e che pe la ipologia di a i i à. Assume e, come è
necessa io a e nell’ambi o delle s ime pa ame iche, l’esis enza di un'unica elazione di
p oduzione a inpu e ou pu , pa ebbe, in ques e condizioni, pu os o o za o. La DEA,
17 Si a a di 8 s abilimen i: Medicina, C e alco e, Ce ia, Russi, Bagnaca allo, B isighella,
Ca elbolognese e Modigliana.

16
conducendo un’analisi locale dell’insieme di p oduzione, pe me e di supe a e ques a
di icol à.
Il modello che s imiamo consis e di qua o inpu e due ou pu . Le i è calcola o
come il nume o di le i o dina i e a pagamen o mediamen e p esen i nell’a co dell’anno
nella s u u a. Medici, l’ammon a e complessi o di pe sonale medico, comp ende i
p ima i, gli aiu i e gli assis en i medici, gli odon oia i e l’al o pe sonale lau ea o.
In e mie i con iene il pe sonale in e mie is ico-assis enziale de ini o come il
complesso del pe sonale in e mie is ico in senso s e o, il pe sonale ecnico-sani a io, il
pe sonale con unzioni di iabili azione, gli ope a o i ecnici di assis enza e gli ausilia i
specializza i socio-assis enziali. In ine l'Al o pe sonale comp ende il pe sonale con
unzioni di igenziali e ges ionali, o e o di e o i e icedi e o i sani a i, s a is ici e
ausilia i specializza i ecnico economali. Pe quel che igua da gli inpu la
disagg egazione p escel a ci semb a desc i a in modo piu os o soddis acen e il
con ibu o dei a o i p odu i i, in pa icola e di quelli ispe o ai quali è più ile an e il
diba i o di poli ica economica. La mancanza di indica o i ela i i alla disponibili à di
a ezza u e mediche è nel con es o della nos a applicazione di seconda ia impo anza,
is o il li ello mol o agg ega o dell'analisi.
Tabella 2: Desc izione del campione: 1994-1997.
ANNO 1994 1995 1996 1997
Media s d media s d media s d media s d
INPUT
Le i 433 453 422 435 405 413 344 363
Medici 190 225 169 205 169 206 167 204
In e mie i 488 512 487 517 489 526 479 516
Al o pe sonale 180 215 184 238 175 241 166 230
OUTPUT
Dimessi* 14.6 15.3 15.0 15.4 15.0 15.4 13.9 14.9
Pun i DRG* 12.1 13.1 13.1 14.3 13.5 15.1 12.6 14.9
INDICATORI
Degenza media 9.1 2.7 8.4 1.5 8.1 1.4 8.2 3.1
Tasso di occupazione 78.2 6.5 76.6 6.7 77.3 6.7 78.9 5.4
Peso medio DRG 0.796 0.088 0.822 0.097 0.847 0.107 0.860 0.104
Concen az. Casis ica 0.417 0.101 0.385 0.086 0.382 0.083 0.398 0.088
*Da i esp essi in migliaia. Gli indica o i sono o enu i nel campione come medie
ponde a e sui dimessi di ciascun epa o appa enen e al p esidio.
Pe quan o conce ne gli ou pu abbiamo ado a o una speci icazione mol o
sempli ica a che coglie u a ia le e p incipali dimensioni dell'a i i à in egime
o dina io. Dimessi con iene il nume o complessi o degli episodi di ico e o, come
ile a o dalla ape u a e chiusu a di scheda nosologica, nell’a co dell’anno conside a o.
Alla luce della nos a p eceden e discussione si a a dell'ou pu in senso più p op io del
p ocesso di p oduzione ospedalie a. Poiché il da o iene qui cos ui o a pa i e dai
epa i, si conside ano in ques o agg ega o i dimessi dal epa o. Pun i DRG è da o
dall'ammon a e complessi o di pun i DRG p odu i dal singolo p esidio. Ques a
p oduzione o e una indicazione del consumo complessi o di iso se pe la cu a dei
pazien i ico e a i. Ospedali con case-mix più complesso ende anno ad a e e una
maggio e p oduzione di pun i DRG. Inse i e ques a p oduzione pe me e quindi di
17
neu alizza e, almeno in pa e, l'e e o do u o alla di e sa composizione della
casisi ica18.
Dalla le u a dei da i in Tabella 2 ediamo che nel pe iodo esamina o la
dimensione media dei p esidi si è p og essi amen e ido a e esa più omogenea. Media
e de iazione s anda d di u i gli inpu conside a i si iducono in a i nell’in e o pe iodo
esamina o. La iduzione dei pos i le i è in e enu a in pa icola e nell'ul imo anno
conside a o. Pe quel che igua da i medici la iduzione più sensibile si osse a nel
1995, men e pe il pe sonale in e mie is ico e pe l'al o pe sonale si egis a una
sos anziale s abili à nei p imi e anni e una iduzione nel 1997. La p oduzione aumen a,
in e mini di dimessi e di pun i DRG, ino al 1996 pe poi idu si b uscamen e nel 1997.
Nel p imo biennio, la i o ma pa ebbe quindi a e incen i a o i p odu o i ad aumen a e
le p oduzioni. Solo nel 1997 semb e ebbe o di en a e a i i i incoli di azionamen o
sul consumo delle p es azioni impos i, al ine di ispe a e i bilanci, dagli en i
inanzia o i. Pe quel che igua da la p oduzione di gio na e di degenza, essa si iduce
sis ema icamen e sull'in e o pe iodo an o che la degenza media si iduce di 1 gio no
nell'a co dei qua o anni. Pu in p esenza di una iduzione dei pos i le o e di una
concomi an e c esci a della p oduzione nei p imi anni non si iscon a una signi ica i a
a iazione del asso di occupazione dei le i. In ques o senso non semb a che la
disponibili à dai pos i le o in luisca in modo signi ica i o sui compo amen i di
p oduzione dei p esidi. Pe quan o a iene alla complessi à della casis ica ediamo che
essa è aumen a a. Ques o è un e e o no o in le e a u a e da asc i e si in la ga pa e al
miglio amen o della p a ica di codi ica dei pazien i piu os o che ad un e e i o
inc emen o della complessi à dei pazien i [Ca e , Newhouse e Relles (1990)].
Volendo colloca e ques e a iazioni ispe o al end è in e essan e no a e che a i
100 ico e i in egime o dina io, pos i le o e du a a media della degenza nel 1978, nel
1994 abbiamo ispe i amen e 93, 60 e 69. In sos anza nel pe iodo conside a o
l’andamen o della degenza media e dei pos i le o è in linea con il end, men e quello
dei ico e i si discos a sensibilmen e nella di ezione indo a dagli incen i i della i o ma
nel p imo biennio di applicazione pe i o na e a cala e nel 1997. Da ques o pun o di
is a possiamo ca a e izza e il 1996 come anno di massima espansione della
p oduzione e il 1997 come anno in cui di en ano e e i i gli aggius amen i in odo i
pe con olla e la c esci a dei olumi e della spesa, non ul imo il sos anziale
dimag imen o delle capaci à p odu i e so o u i i p o ili esamina i.
Sulla sco a di ques i da i abbiamo quindi s ima o il modello assumendo che i
endimen i di scala osse o a iabili e misu ando sull'in iluppo, pe ciascun p esidio, la
massima con azione adiale del e o e degli inpu .
18 In una speci icazione p elimina e del modello a e amo in odo o anche la Degenza, in esa
come ammon a e complessi o di gio na e di degenza p odo e dal p esidio. Si a a di una misu a dalla
duplice na u a. Da un la o essa i le e la capaci à di p odu e gli ou pu assis enziali. Dall'al o, come
dice amo sop a, i le e scel e ela i e al p ocesso di a amen o. Nel pe iodo della i o ma la degenza ha
p og essi amen e pe so la p ima conno azione pe assume e la seconda. Pe ques a agione l'abbiamo qui
esclusa.
18
5
Risul a i
5.1
E icienza ecnica e di scala nel pe iodo 1994-1997
Iniziamo la p esen azione dei isul a i desc i endo le p incipali ca a e is iche
della unzione di p oduzione esamina a. Pe app o ondi e l'a gomen o abbiamo
calcola o gli indica o i di endimen i di scala, RS, e li abbiamo colloca i su un g a ico
insieme all'indica o e di e icienza di scala, ES. Il G a ico 1 ne illus a l’andamen o, pe
l’in e o campione di qua o anni, ispe o alla dimensione dell’ospedale, misu a a dal
nume o dei le i. Dal g a ico si e ince che i p esidi con più di 200 le i p esen ano un
sis ema ico scos amen o dalla dimensione e icien e. Vice e sa, solo alcuni dei p esidi
con meno di 200 le i ope ano alla scala o imale. La semplice analisi isi a i ela la
p esenza di una co elazione nega i a a ine icienza di scala e dimensione, con e ma a
dal coe icien e di co elazione di Pea son nega i o (-0.475) e al amen e signi ica i o.
In sos anza al c esce e della dimensione del p esidio an o maggio e è il g ado di
allon anamen o dalla dimensione e icien e. Vice e sa è al e an o isibile la
co elazione posi i a a dimensione e endimen i di scala (0.634). Rico diamo che, pe
le UP che si discos ano dalla dimensione e icien e, o e o pe le quali ES<1, alo i
maggio i di 1 dell'indica o e di endimen i di scala, RS, segnalano la p esenza di
endimen i dec escen i, men e si ha e idenza di endimen i di scala c escen i laddo e
l'indica o e assume alo e uni a io. Quindi solo i p esidi con meno di 200 le i si
collocano sul a o c escen e della cu a di p odo o ma ginale, men e i p esidi con più
di 200 le i si collocano nel a o dec escen e. L'ine icienza di scala dei p esidi
maggio i è chia amen e da asc i e si al lo o so adimensionamen o.
G a ico 1: E icienza di scala e endimen i di scala.
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
2.2
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400
NUMERO DI LETTI
e icienza di SCALA
endimen i di SCALA
La Tabella 3 p esen a i isul a i della s ima del modello pe quan o a iene
all'e oluzione dell'e icienza, ecnica e di scala, nel pe iodo conside a o. I da i p esen a i
sono alo i di sin esi della dis ibuzione degli indica o i. Pe quan o igua da i p imi, si
19
a a, lo ammen iamo, della massima con azione adiale del e o e di inpu impiega i
compa ibile con la p oduzione “e icien e” del e o e di ou pu e e i amen e p odo o.
Dai isul a i si e ince che nell’a co dei qua o anni l'e icienza enica della p oduzione è
aumen a a. In a i, se nel 1994 la p oduzione ospedalie a in egime o dina io, negli
ospedali pubblici dell’Emilia-Romagna po e a esse e o enu a in modo ecnicamen e
e icien e impiegando, in media, il 77% degli inpu e e i amen e impiega i, o e o con
una iduzione di ci ca il 23%, nel 1997 il ispa mio ealizzabile nell'u ilizzo degli inpu
si iduce al 15%. Analogamen e, la pe cen uale di ospedali e icien i nel senso di
Deb eu-Fa ell passa dal 7% del campione, nel 1994, al 30% nel 1997. Quindi, l'e e o
della i o ma sull'inc emen o dell'e icienza ecnica può colloca si, a o sal o l'e e o
del p og esso ecnico, su un in e allo di alo i che aggiunge al massimo il 15%, in
e mini di ispa mio ealizza o nell'uso dei a o i p odu i i.
Pe quan o igua da l'indica o e di e icienza di scala, ediamo che esso es a ben
al di so o del alo e uni a io pe u o il pe iodo conside a o. Solo il 2% dei p esidi
p esen i nel campione può conside a si, ispe o alla nos a analisi, ope an e ad una
dimensione di scala e icien e. Inol e ediamo che l'e icienza di scala semb a
aumen a e lie emen e. Tu a ia la pe cen uale dei p esidi co e amen e dimensiona i
non aumen a. Sia pe quel che igua da l'e icienza ecnica che quella di scala si
iscon a un inc emen o ne o a il 1994 e il 1996 e una sucessi a iduzione nel 1997,
anche se ques 'ul ima non so e e l'inc emen o complessi o di e icienza nel a on o
1997-1994.
Tabella 3: E icienza di Fa ell e e icienza di scala nel pe iodo 1994-1997. S ima
di una on ie a unica.
ANNO 1994 1995 1996 1997 1994 1995 1996 1997
FARRELL SCALA
Media 0.774 0.827 0.878 0.868 0.740 0.743 0.767 0.754
De iaz. S anda d 0.150 0.134 0.121 0.153 0.149 0.141 0.143 0.142
Minimo 0.426 0.529 0.563 0.417 0.388 0.510 0.487 0.358
Massimo 1.000 1.000 1.000 1.000 0.996 1.000 1.000 1.000
% UP e icien i 7% 12% 23% 30% 0% 2% 2% 2%
P [ ige o H0(1994)]* - 0.031 0.000 0.001 - 0.534 0.225 0.310
P [ ige o H0(1995)]* - - 0.020 0.046 - - 0.189 0.319
P [ ige o H0(1996)]* - - - 0.454 - - - 0.651
*A ea di ige o dell'ipo esi nulla di uguaglianza dell'e icienza delle UP ispe o alle
UP dell'anno di i e imen o. Il es u ilizza o è quello di Mann e Whi ney.
Ques a e oluzione è coe en e con l'esp essione delle po enziali à p odu i e dei
p esidi, inco aggia a nella p ima ase di a uazione della i o ma, e successi amen e
mode a a dalla successi a imposizione di un eno all'inc emen o dei olumi
complessi i di p oduzione impos a nell'ul imo anno esamina o. L'imposizione pa e
ascende e la limi azione impos a sui a o i p odu i i. In a i la iduzione degli inpu
non compo a di pe sé un peggio amen o dell'e icienza p odu i a. Ques a, in p esenza
di una concomi an e iduzione dei olumi di p es azioni, do ebbe, in condizioni
gene ali, imane e in a ia a. Al con a io, iscon iamo qui un lie e peggio amen o della
pe o mance dei p esidi nell’ul imo anno, do u a ad una iduzione degli ou pu più che
p opo zionale ispe o a quella degli inpu . Ques o andamen o o e un'e idenza
indi e a del a o che nel 1997 sia s a o impos o un limi e sui olumi di p oduzione
a a e so canali inanzia i. Nel 1997 si iscon a la pe cen uale più ele a a di ospedali
20
pienamen e e icien i e nel con empo l’indica o e di Fa ell mos a una ele a a
a iabili à es imonia a dal alo e della de iazione s anda d. Pa ebbe quindi esse i nel
nos o campione una o e di e si icazione nei modelli compo amen ali in ispos a ai
incoli di azionamen o.
Pe alida e la ile anza s a is ica di ques i isul a i abbiamo usa o un es non-
pa ame ico. Le ipo esi che engono ipicamen e es a e nelle analisi di e icienza
coin olgono il con on o a due g uppi di UP al ine di alu a e se uno dei due è più
e icien e dell’al o, o e o se sono s a i es a i popolazioni con addis in e da
dis ibuzioni di e en i19. Nel nos o caso si a a di o mula e un es ela i o alla
signi ica i i à dell’inc emen o di e icienza a le UP osse a e negli anni, e in
pa icola e di alu a e se la endenza cen ale della dis ibuzione degli indica o i di
e icienza del 1995, 1996 e 1997 sia signi ica i amen e maggio e di quella ela i a al
1994. Nel nos o s udio acciamo ico so a un es non pa ame ico mol o popola e nelle
applicazioni DEA, quello di Mann-Whi ney20. Le ul ime e ighe della Tabella 4
p esen ano il li ello di p obabili à con cui ige a e l'ipo esi nulla di uguale e icienza a
l'osse azione ela i a all'anno in colonna e l'osse azione dell’anno di i e imen o a
a o e dell'ipo esi che le UP dell'anno conside a o siano più e icien i. La dis ibuzione
asin o ica del es è desc i a in Siegel (1956). Come si ede dai isul a i, il es di Mann-
Whi ney indica che l’inc emen o di e icienza ecnica ispe o al 1994 è semp e
s a is icamen e signi ica i o. L'inc emen o del 1995 è signi ica i o al 95% di
p obabili à, men e quello degli anni successi i al 99%. Conside azioni analoghe si
possono o mula e se si p ende come anno di i e imen o il 1995. Vice e sa a il 1997
e il 1996 non si iscon a un inc emen o di e icienza signi ica i o.
Pe quel che igua da l'e icienza di scala osse iamo che le a iazioni egis a e
non isul ano in nessun caso signi ica i e. Nel pe iodo conside a o l'e icienza di scala è
imas a in a ia a.
5.2
Modelli di inanziamen o e e icienza degli ospedali
La i o ma si applica in modo di e enzia o e quindi de e mina e e i di e enzia i
sui di e se elemen i del sis ema di o e a: ospedali in ges ione di e a e Aziende
Ospedalie e, in p imis. Si è in a i soli i a e ma e che la i o ma del meccanismo di
inanziamen o in e essi in ia p e alen e ques e ul ime, dal momen o che i p imi
isul ano inanzia i, da pa e delle AUSL, in modo sos anzialmen e disc ezionale.
Pe al o è impo an e ile a e che la i o ma non si isol e solamen e nella
as o mazione del meccanismo di pagamen o ma coin olge un più gene ale p ocesso di
azionalizzazione di cui è impo an e alu a e appun o l'impa o di e enziale. La
Tabella 4 p esen a a ques o igua do, una disagg egazione dell'analisi dell'e icienza
ecnica e di scala pe ipo di ospedale. Abbiamo conside a o, ol e alla dis inzione a
Aziende Ospedalie e e p esidi in ges ione, anche la disagg egazione di ques i ul imi a
19 Banke (1993) dimos a che la dis ibuzione asin o ica dello s ima o e DEA dell’ine icienza
ecnica è la medesima di quella e a. Tu a ia, come ile a l’au o e, non si può u ilmen e applica e il
Teo ema del Limi e Cen ale pe cos ui e es delle ipo esi sulla dis ibuzione degli sca i di e icienza in
quan o i pa ame i che app esen ano la media e la a ianza degli sca i di e icienza non sono no i.
Pe an o occo e u ilizza e es non pa ame ici o o mula e alcune ipo esi ci ca la dis ibuzione
dell’ine icienza. Pe una a azione comple a di ques i emi si eda Banke (1996).
20 Applicazioni del es di Mann-Whi ney negli s udi DEA sul se o e ospedalie o si i o ano in
Valdmanis (1992) e G osskop e Valdmanis (1987).

21
1°, 2° e 3° li ello s abili a dalla Regione, nel 1996, al ine di g adua e le a i e applica e
al pun o DRG21. Nel p imo li ello ien ano 24 piccoli p esidi, nel secondo 7 p esidi di
medie dimensioni e nel e zo 7 ospedali di al a speciali à. Ques i ul imi possiedono, alla
luce delle alu azioni o mula e dalla Regione Emilia-Romagna, ca a e is iche
s u u ali non dis inguibili, so o il p o ilo della capaci à di p odu e, dalle Aziende
Ospedalie e, an o che si edono iconosciu i la medesima a i a pe pun o DRG.
Tabella 4: E icienza di Fa ell e e icienza di Scala. Disagg egazione pe li ello
di ospedale. S ima di una on ie a unica.
LIVELLO 1° LIVELLO 2° LIVELLO 3° LIVELLO AOSP
FARRELL
Media 0.787 0.880 0.884 0.950
De iaz. S anda d 0.158 0.092 0.101 0.070
Minimo 0.417 0.712 0.665 0.800
Massimo 1.000 1.000 1.000 1.000
% UP e icien i 14% 11% 21% 45%
SCALA
Media 0.808 0.709 0.710 0.595
De iaz. S anda d 0.146 0.092 0.100 0.066
Minimo 0.358 0.550 0.531 0.456
Massimo 1.000 0.878 0.847 0.748
% UP e icien i 3%0%0%0%
Dai isul a i con enu i nella Tabella 4 si e ince che al c esce e del li ello degli
ospedali aumen a il g ado di e icienza ecnica e diminuisce quello di e icienza di scala.
Volendo azionalizza e la g aduazione delle a i e ado a e in Regione alla luce della
nos a analisi possiamo quindi osse a e che i di e enziali a i a i anno in sos anza a
cop i e i di e enziali di e icienza di scala e a s imola e di con e so il miglio amen o
dell'e icienza ecnica nell'uso delle iso se. In pa icola e gli ospedali in ges ione di 1°
li ello mos ano un ine icien e g ado di u ilizzo dei a o i: po ebbe o in a i p odu e
lo s esso ou pu u ilizzando un quan i a i o in e io e di inpu pa i al 22% di quan o
e e i amen e u ilizza o. D'al o can o mos ano di esse e chia amen e i meglio
dimensiona i nel campione. La de iazione s anda d ci dice che ques o è anche il g uppo
di ospedali con addis in o dal più ele a o g ado di disomogeni à an o pe quel che
igua da l'e icienza ecnica che quella di scala. Gli ospedali di 2° e 3° li ello paiono
esse e del u o simili so o i p o ili qui esamina i, an o che la nos a analisi ge a alcuni
dubbi in me i o alla ile anza della classi icazione ado a a pe dis ingue li. Volendo
i ene e comunque azionale ques a classi icazione siamo po a i a i ene e che la
indis inguibili à delle p es azioni so o il p o ilo p odu i o possa esse e asc i a alla
insu icien e desc izione dei con enu i quali a i i dell'ou pu che abbiamo ado a o nella
nos a speci icazione. In ine, pe quan o conce ne le Aziende Ospedalie e, ediamo che
esse sono le più e icien i in senso ecnico, ma le più lon ane dal dimensionamen o
21 Recependo le Linee Guida 1/1995, in cui si sugge isce di indi idua e “le ipologie di e oga o i
ispe o alle quali a icola e il sis ema a i a io sulla base di c i e i che, nello speci ico ambi o
egionale, cos i uiscano a ualmen e signi ica i i a o i di a iabili à dei cos i ospedalie i quali, ad
esempio, la complessi à della casis ica a a a, la complessi à unzionale e/o la do azione di pe sonale”,
la Regione Emilia-Romagna ha p ocedu o a colloca e i p op i ospedali in e classi, speci icando
p opo zioni di abba imen o a i a io pe ciascuna classe.
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e icien e. Inol e si iscon a una signi ica i a di e enza a ques e e gli al i ospedali di
3° li ello, che, al pa i lo o, si edono iconosciu a la ascia a i a ia più ele a a22.
Tabella 5: E icienza di Fa ell e e icienza di Scala nel pe iodo 1994-1997.
Disagg egazione pe li ello di ospedale. S ima di una on ie a unica.
EFFICIENZA DI FARRELL EFFICIENZA DI SCALA
ANNO 1994 1995 1996 1997 1994 1995 1996 1997
1° LIVELLO
Media 0.720 0.773 0.837 0.819 0.792 0.802 0.824 0.813
S anda d de ia ion 0.161 0.141 0.138 0.174 0.163 0.138 0.146 0.143
% e ic. 4% 8% 17% 25% 0% 4% 4% 4%
P [ ige o H0(1994)]* - 0.122 0.005 0.019 - 0.484 0.242 0.394
P [ ige o H0(1995)]* - - 0.054 0.128 - - 0.245 0.359
P [ ige o H0(1996)]* - - - 0.566 - - - 0.664
2° LIVELLO
Media 0.797 0.881 0.922 0.920 0.683 0.712 0.727 0.712
S anda d de ia ion 0.075 0.087 0.059 0.099 0.110 0.102 0.096 0.072
% e ic. 0% 14% 14% 14% 0% 0% 0% 0%
P [ ige o H0(1994)]* - 0.024 0.006 0.013 - 0.169 0.169 0.203
P [ ige o H0(1995)]* - - 0.153 0.222 - - 0.241 0.500
P [ ige o H0(1996)]* - - - 0.351 - - - 0.673
3° LIVELLO
Media 0.825 0.882 0.934 0.896 0.709 0.678 0.732 0.720
S anda d de ia ion 0.103 0.090 0.084 0.111 0.066 0.120 0.105 0.118
% e ic. 0% 0% 43% 43% 0% 0% 0% 0%
P [ ige o H0(1994)]* - 0.139 0.024 0.112 - 0.625 0.241 0.283
P [ ige o H0(1995)]* - - 0.071 0.283 - - 0.203 0.169
P [ ige o H0(1996)]* - - - 0.695 - - - 0.525
AOSP
Media 0.936 0.940 0.938 0.988 0.616 0.592 0.594 0.577
S anda d de ia ion 0.086 0.085 0.075 0.016 0.116 0.050 0.039 0.048
% e ic. 40% 40% 40% 60% 0% 0% 0% 0%
P [ ige o H0(1994)]* - 0.542 0.542 0.232 - 0.768 0.699 0.768
P [ ige o H0(1995)]* - - 0.458 0.232 - - 0.458 0.699
P [ ige o H0(1996)]* - - - 0.125 - - - 0.542
* A ea di ige o dell'ipo esi nulla di uguaglianza dell'e icienza delle UP ispe o alle
UP dell'anno di i e imen o. Il es u ilizza o è quello di Mann e Whi ney.
La Tabella 5 p esen a l'e oluzione delle p es azioni p odu i e pe ques i qua o
g uppi di p esidi. Da essa si e ince che nel 1996 l'e icienza ecnica dagli ospedali in
ges ione di e a è signi ica i amen e supe io e a quella del 1994 pe u i i ipi di
p esidio, in pa icola e pe quelli di 2° li ello. Le Aziende Ospedalie e in ece non
miglio ano la p op ia e icienza ecnica in misu a s a is icamen e ile an e su nessuno
degli anni conside a i. L'andamen o dell'e icienza ecnica indi idua o sop a
(miglio amen o nel 1995 e 1996 con successi o lie e peggio amen o nel 1997) pa e
con addis ingue e in pa icola e i p esidi in ges ione di e a di 1° e 3° li ello. Pe i
p imi si ede che il ispa mio possibile aumen a dal 16% al 18%. Pe i secondi passa dal
7.5% al 10.5%. E' in e essan e no a e che il p imo peggio amen o si accompagna ad un
aumen o del nume o di p esidi pienamen e e icien i, men e il secondo lascia in a ia o
22 Ques a e idenza ci pa e i eli una incong uenza nell'impos azione dello schema a i a io.
In a i, se l'ele a a dimensione di scala è i enu o il p e equisi o pe o i e p es azioni di al issima
speciali à non pa e agione ole acco da e lo s esso a amen o a i a io agli ospedali in ges ione di
dimensione ampiamen e in e io e.
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ques o nume o. Ciò s a a segnala e una o e di e si icazione dei p o ili di p es azione
all'in e no dei due g uppi, che di en ano, nell'anno esamina o, più disomogenei al lo o
in e no, di quan o non osse o nel 1994. In chia e di poli ica ques o ci po a a osse a e
che si concen ano in ques i due g uppi i maggio i spazi di miglio emen o, in pa icola e
negli ospedali di 1° li ello. Ques i p oducono in a i ci ca il 20% dei ico e i,
p esen ano endimen i di scala ele a i, un ele a o spazio di miglio amen o
dell'e icienza ecnica e un'ele a a a iabili à all'in e no del g uppo. Pe quan o a iene
alla e icienza di scala, u i i miglio amen i egis a i non isul ano s a is icamen e
signi ica i i.
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Discussione
La ecen e i o ma del sis ema di inanziamen o degli ospedali ha sensibilmen e
modi ica o gli incen i i cui ques i ispondono. Innanzi u o li ha esi esponsabili,
quan omeno in misu a maggio e, dei isul a i ges ionali aggiun i, a ibuendo lo o una
pa e del ischio inanzia io. In secondo luogo ha eso più s ingen i i incoli di bilancio
degli en i inanzia o i con immedia e ipe cussioni sugli incen i i al con enimen o dei
consumi e delle p oduzioni sani a ie, comp esa quella ospedalie a. In ine, ha se iamen e
idimensiona o le iso se a disposizione degli ospedali e idisegna a la dis ibuzione
dimensionale dell'o e a. Sono quindi all'ope a almeno due dinamiche: una che ende
ad inco aggia e i p odu o i alla io ganizzazione e all'o imizzazione dei p ocessi
p odu i i a iso se da e, e una che ende, nello s esso empo, a idimensiona e le iso se
a lo o disposizione. P endendo le mosse da ques e p emesse nel p esen e la o o
abbiamo o e o una alu azione della consis enza del p imo e e o ce cando di
sco po a lo dal secondo. Pe coglie e ques e as o mazioni, abbiamo ado a o la
p ospe i a di analisi economica dell'e icienza p odu i a, misu ando l'e oluzione
dell'e icienza ecnica e dell'e icienza di scala nella p oduzione degli ospedali pubblici
dell’Emilia-Romagna, a il 1994 e il 1997.
Valgono, ispe o all’in e p e azione dei isul a i, gli usuali ichiami alla cau ela
iconducibili ai limi i dello s umen o impiega o : omissione di ou pu ile an i,
omissione e non misu abili à di alcuni inpu , di icol à di con ollo ispe o alla
composizione della casis ica [Newhouse (1994)]. G an pa e di ques i limi i sono
comuni anche alle ecniche pa ame iche di misu azione dell'e icienza. A sos egno
della nos a p e e enza pe le ecniche non pa ame iche a de o che, laddo e non siano
disponibili da i a idabili in me i o alla s u u a dei cos i, esse si p es ano, più di quelle
pa ame iche, ad ospi a e speci icazioni mul ip odo o della unzione di p oduzione.
Rispe o all'in e p e azione dei isul a i a ico da o inol e che la nos a applicazione
ascu a l'e e o del p og esso ecnico. Pe an o gli inc emen i di e icienza misu a i,
poiché si i e iscono ad un in e allo di empo su cui non è agione ole esclude e la
p esenza di p og esso ecnico, non sono in e amen e do u i all'e e o della i o ma nel
meccanismo di inanziamen o, ma ne cos i uiscono un limi e supe io e.
I isul a i dell'analisi ci o ono alcuni in e essan i spun i pe la poli ica e la
egolamen azione. Innanzi u o, sulla sco a delle nos e alu azioni, la p oduzione di
ico e i ospedalie i semb a ca a e izza a da endimen i di scala apidamen e
dec escen i. In a i, abbiamo iscon a o la p esenza di ine icienza di scala nei p esidi
con più di 200 le i, men e solo alcuni dei p esidi con meno di 200 le i semb ano
ope a e alla scala o imale. L'analisi di co elazione con e ma che al c esce e della
dimensione del p esidio an o maggio e è il g ado di allon anamen o dalla dimensione
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e icien e. Ques o isul a o isen e in modo o e dell'e e o della di e sa composizione
della casis ica a a a dagli ospedali. La speci icazione che abbiamo ado a o, poiché
con olla solo pa zialmen e pe l'e e o del case-mix, po ebbe po a e a so os ima e la
dimensione di scala e icien e. Tu a ia, qualo a enisse, anche pa zialmen e
con e ma o, sugge i ebbe di pe segui e poli iche di acco pamen o e di azionalizzazione
o ien a e all'acc escimen o del segmen o più basso della dis ibuzione dimensionale dei
p esidi. So o ques o p o ilo, il p o edimen o di chiusu a dei p esidi con meno di 120
pos i-le o non è incoe en e con la nos a e idenza. L'analisi sul quad iennio ci i ela
che l'e icienza di scala non si modi ica, an o che siamo po a i a i ene e che la
azionalizzazione delle dimensioni p odu i e non abbia so i o e e i signi ica i i, né
posi i i né nega i i. Tu a ia ha con ibui o a spos a e la dis ibuzione della capaci à
p odu i a pe classe dimensionale nella gius a di ezione, almeno a giudica e da quan o
è accadu o in Emilia-Romagna (si eda la Tabella 6).
Tabella 6: Dis ibuzione dimensionale della capaci à di o e a. Ripa izione dei
le i disponibili pe classe dimensionale dell'ospedale.
1994 1995 1996 1997
P esidi con …
Meno di 100 le i 12.2% 11.3% 13.8% 13.7%
F a 100 e 200 le i 18.1% 18.0% 17.0% 22.7%
Più di 500 le i 69.7% 70.7% 69.2% 63.5%
To ale 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
L'e oluzione dell'e icienza ecnica pa e segnala e la successione di due egimi
dis in i. Nel p imo biennio essa è coe en e con l'esp essione delle po enziali à p odu i e
dei p esidi, o emen e inco aggia a nella p ima ase di a uazione della i o ma. A
ques a a segui o, nell'ul imo anno esamina o, un lie e peggio amen o do u o alla
sensibile iduzione dei olumi di p oduzione. Tale iduzione pa ebbe da icondu si
di e amen e all'imposizione di incoli inanzia i sull'innalzamen o dei olumi da pa e
degli en i inanzia o i, piu os o che alla iduzione degli inpu a disposizione. Ques a
e idenza es imonia la p esenza di un'ele a a capaci à p odu i a in es i a. Tale
capaci à, da i e i si in pa icola e al pe sonale, è all'o igine di quasi il 60% del cos o di
p oduzione dei se izi ospedalie i. La di icol à con cui si p ocede alla sua iduzione
pa ebbe all'o igine del ade-o a azionamen o delle p es azioni e aggiungimen o di
un ele a o li ello di e icienza p odu i a da noi iscon a o.
L'analisi del nesso a modelli di inanziamen o e e icienza degli ospedali ci o e
alcune in e essan i deduzioni. Innanzi u o, al c esce e del li ello di complessi à e di
quali à degli ospedali aumen a il g ado di e icienza ecnica e diminuisce quello di
e icienza di scala. Alla luce della nos a analisi, la g aduazione delle a i e ado a e
nella egione Emilia-Romagna pa e ispi a a dalla olon à di cop i e i di e enziali di
e icienza di scala e a s imola e, di con e so, il miglio amen o dell'e icienza ecnica
nell'uso delle iso se. L’e idenza che abbiamo cos ui o in me i o all'e oluzione delle
p es azioni p odu i e pe ques i qua o g uppi di p esidi ci con e ma che, nel pe iodo
conside a o, ques o obie i o è s a o e e i amen e aggiun o. Nel p imo biennio della
i o ma l'e icienza ecnica dagli ospedali in ges ione di e a miglio a in modo
gene alizza o, pe poi peggio a e nel 1997. Le Aziende Ospedalie e, al con a io,
mani es ano un'e icienza cos an e nel p imo biennio e un miglio amen o, anche se non
signi ica i o, nel qua o anno. Il isul a o dei p imi eme ge, nel p imo biennio, a causa
dell'inc emen o nella p oduzione di ico e i e di pun i DRG in concomi anza con la