FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA,
PEDIATRÍA Y RADIOLOGÍA
EL FÓSFORO INORGÁNICO COMO PREDICTOR DEL
SÍNDROME DE BAJO GASTO EN EL POSPOPERATORIO
DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
TESIS DOCTORAL
Mª ÁNGELES MURILLO POZO
SEVILLA 2022
FACULTAD DE MEDICINA
Depa amen o de Fa macología, Pedia ía y Radiología
EL FÓSFORO INORGÁNICO COMO PREDICTOR DEL
SÍNDROME DE BAJO GASTO EN EL POSPOPERATORIO
DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
TESIS DOCTORAL
Mª ÁNGELES MURILLO POZO
SEVILLA 2022
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Facul ad de Medicina
Depa amen o de Fa macología, Pedia ía y Radiología
EL FÓSFORO INORGÁNICO COMO PREDICTOR DEL
SÍNDROME DE BAJO GASTO EN EL POSPOPERATORIO
DE LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Tesis p esen ada pa a la ob ención del g ado de
Doc o a en Medicina
Mª ÁNGELES MURILLO POZO
Se illa 2022
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Facul ad de Medicina
Depa amen o de Fa macología, Pedia ía y Radiología
D. Juan An onio Ga cía He nández, Doc o en Medicina y Ci ugía po la
Uni e sidad de Se illa, médico adjun o del Hospi al In an il Uni e si a io
Vi gen del Rocío.
CERTIFICA:
Que bajo su di ección se ha lle ado a e ec o la p esen e memo ia
i ulada “El ós o o ino gánico como p edic o del sínd ome de bajo
gas o en el posope a o io de las ca diopa ías congéni as”. Dicho abajo
ha sido ealizado po Dña. Mª Ángeles Mu illo Pozo pa a op a al g ado de
Doc o a en Medicina po la Uni e sidad de Se illa.
Y pa a que cons e y su a e ec o expido el p esen e ce i icado en Se illa el
día 2 de Feb e o de 2022.
Fdo.: D . Juan An onio Ga cía He nández
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Facul ad de Medicina
Depa amen o de Fa macología, Pedia ía y Radiología
D. Ignacio Obando San aella, p o eso asociado del Depa amen o de
Fa macología, Pedia ía y Radiología de la Facul ad de Medicina de Se illa.
CERTIFICA:
Que bajo su di ección se ha lle ado a e ec o la p esen e memo ia
i ulada “El ós o o ino gánico como p edic o del sínd ome de bajo
gas o en el posope a o io de las ca diopa ías congéni as”. Dicho abajo
ha sido ealizado po Dña. Mª Ángeles Mu illo Pozo pa a op a al g ado de
Doc o a en Medicina po la Uni e sidad de Se illa.
Y pa a que cons e y su a e ec o expido el p esen e ce i icado en Se illa el
día 2 de Feb e o de 2022.
Fdo: D . Ignacio Obando San aella

“A mis pad es po c ee siemp e en mí y no sol a me nunca.
G acias a ellos he podido consegui mis sueños.
A mis hijos, Ma ía y Lucinio, po enseña me cada día
que el iempo se mide en ab azos y son isas y no en minu os,
po se mi mayo o gullo y el mo o de mi ida”.
“A i papá”
AGRADECIMIENTOS
Pa a comenza y de o ma especial a mi ma ido, po su paciencia, po se mi
compañe o de ida, mi e ugio y es a a mi lado en es e boni o p oyec o que
comenzamos hace casi 28 años.
A mis he manos, po anima me a con inua y po o ma pa e de odos los
momen os impo an es de mi ida.
También deseo exp esa mi since o ag adecimien o a odas aquellas
pe sonas que de algún modo han colabo ado pa a hace ealidad es a Tesis
Doc o al:
Al D . Juan An onio Ga cía He nández, po su apoyo incondicional, y po
dedica me odo su iempo, siendo su labo de o ien ación y supe isión
undamen al pa a la ealización de es e abajo.
A la D a. Elia Sánchez Valde ábanos, po habe me pe mi ido o ma pa e
del magní ico equipo que di ige. Po el en usiasmo que nos ansmi e, y po
su en ega en la consecución de obje i os pa a una mejo asis encia clínica.
Al D . Vicen e Modes o Alapon po su ines imable colabo ación, consejos
y ayuda en el análisis es adís ico.
A mis compañe os de la Unidad de Cuidados In ensi os Pediá icos, po
compa i conmigo an as ho as y po que, simplemen e, sin su ayuda es e
abajo no hubie a sido posible.
A Doña Eloísa Rubio Pé ez, po su paciencia in ini a y aseso amien o en el
p ocesamien o es adís ico de los da os.
A odos los compañe os que me han acompañado a lo la go de mi
p o esión, a los que han sido mis maes os y me han enseñado a se y c ece
como médico.
“Nada en es e mundo debe se emido, solo en endido.
Aho a es el momen o de comp ende más,
pa a que podamos eme menos”.
Ma ie Cu ie
P emio Nobel de Física (1903)
y de Química (1911).
“Todo debe ía hace se lo más sencillo posible,
pe o no más simple”.
Albe Eins ein
P emio Nobel de Física (1921).
In oducción
3
En cuan o a su dis ibución, el 85 % se encuen a en el sis ema esquelé ico
y en las piezas den a ias, o mando c is ales de hid oxiapa i a y os a o de
calcio 2. El 15 % es an e es á en el líquido ex acelula y en los ejidos
blandos en o ma ino gánica.
A ni el in acelula p edomina el ós o o en o ma o gánica que pa icipa
como compues o in e media io en la o mación de ca bohid a os, lípidos y
p o eínas. Una pequeña acción es el ós o o ino gánico (FI) con una
ascenden e unción biológica ya que in e iene en la sín esis del ATP 2.
En el plasma puede encon a se de dos o mas: ap oximadamen e un
10% es á unido a p o eínas, y el es o es FI, en o ma lib e (55%), o unido a
ca iones como Na+, Ca+ y Mg2+ (35%). Po an o, la suma de ambos es el
90% y es ul a il able po el iñón 1.
A pesa de que los é minos os a o y ós o o suelen emplea se
indis in amen e, lo que ealmen e se puede medi cuando se solici a el ós o o
en un análisis bioquímico de sang e, es solo la can idad de os a o
ino gánico.
Fos a o = O gánico + Ino gánico (medible)

In oducción
4
2.1. Me abolismo y homeos asis del ós o o
La die a es la p incipal uen e de ing eso de ós o o, es á p esen e en
múl iples alimen os (especialmen e leche y de i ados), pudiendo llega a
apo a has a 1 g al día 3. Es abso bido a ni el in es inal en la po ción yeyunal
p incipalmen e po anspo e pasi o, pe o ambién hay un anspo e ac i o
es imulado po la 1,25-dihid oxi i amina D3. Pos e io men e se il a en los
glomé ulos enales, ap oximadamen e un 80% es eabso bido a ni el del
úbulo p oximal, siendo es e mecanismo egulado po la pa a oho mona
(PTH) y el co anspo ado Na+-P-, el es o se elimina a a és del úbulo
dis al. O as ho monas, como calci onina y calci iol, ienen un papel menos
impo an e 1,3. Po an o, el in es ino y los iñones son los ó ganos que ienen
un papel undamen al en la homeos asis del FI, es os úl imos son los más
impo an es en el man eniendo los ni eles plasmá icos 2 (Figu a 2 y 3).
La concen ación no mal de los NFIS depende de muchos ac o es, los
p incipales son la edad, el ipo de die a, el pH y la unción enal. Las ci as
no males oscilan en un ango muy amplio según la edad 4, siendo más
ele adas en los niños en elación a los adul os.
In oducción
5
Figu a 2: Me abolismo del Fós o o
Figu a 3: Homeos asis del Fós o o
In oducción
6
2.2. Función
El D . Asimo I. ue un esc i o , di ulgado cien í ico y p o eso de bioquímica
en la Uni e sidad de Bos on que de inió el FI como un mine al indispensable
e insus i uible en el desa ollo de odos los p ocesos biológicos que se
p oducen en los se es i os 5. Es e anión in acelula es á en cons an e
equilib io con el plasmá ico a a és de complejos mecanismos egulado es.
El FI es un mine al esencial eque ido po cada célula pa a una unción
no mal 1, 6. Pa icipa en múl iples p ocesos me abólicos y ene gé icos:
 Fo ma pa e del me abolismo mine al, o ganizándose en c is ales de
hid oxiapa i a a ni el de huesos y dien es 2.
 Se encuen a en odas las memb anas celula es, siendo un
componen e esencial de los lípidos que la o man, como la
os a idilcolina, os a idilinosi ol, os a idile anolamida y la
es ingomielina, comúnmen e conocida como mielina, que ecub e el
axón de las células del sis ema ne ioso, pe mi iendo así que la
conducción ne iosa sea más ápida 6.
 Los ácidos nucleicos (ADN y ARN), que son esponsables del
almacenaje y ansmisión de la in o mación gené ica, es án o mados
po la gas cadenas de moléculas os o adas 6.
In oducción
7
 Es esencial pa a un de e minado núme o de enzimas quinasas,
ho monas y moléculas de señalización celula , cuya ac i idad depende
de la os o ilación pa a su ac i ación.
 El FI ambién ayuda a man ene el equilib io ácido-base (pH) 6 en
ango no mal, al ac ua como uno de los bu e s más impo an es del
o ganismo.
 El 2,3-di os oglice a o (2,3-DPG), una molécula os o ada, se une a la
hemoglobina en los glóbulos ojos y acili a la cesión de oxígeno a los
ejidos 1.
 Pa icipa en el me abolismo ene gé ico, debido a que la p oducción y
almacenaje de ene gía a ni el de la mi ocond ia, depende de la unión
de g upos os a os o mando el ATP y c ea ina os a o 7,8,9.
 El mioca dio es ico en FI en o ma de políme os denominados
poli os a o que cons i uyen enlaces de al a ene gía y son
imp escindibles pa a la co ec a unción ca diaca 1, egulando en e
o as la con ac ilidad y la ecuencia (Figu a 4).
In oducción
8
Figu a 4: Célula miocá dica /ATP
Du an e la ci ugía ca diaca en adul os y niños, se p oduce una isquemia
miocá dica que p o oca un cambio en la ac i idad me abólica de oxida i a a
anae óbica, lo que conlle a la con e sión de las ese as de glucosa y
glucógeno a lác ico. La disminución en la p oducción de ene gía p o oca una
educción de os a o po la descomposición del ATP que al e a la unción
celula , además se libe an pu ina y lác ico, siendo es e úl imo el ma cado
más u ilizado de me abolismo anae óbico 10,11.

In oducción
9
Una compa ación ealizada en e co azones adul os y de niños du an e el
iempo de isquemia, puso de mani ies o que el daño en el mioca dio de niños
es p og esi o y más g a e 11,12. Y se in ensi ica aún más, cuando se epi e po
mo i os qui ú gicos la in usión ca diopléjica como medida de p o ección
miocá dica.
La in usión de solución ca diopléjica en los os ium co ona ios jun o con la
hipo e mia du an e la in e ención, es un mé odo e icaz de p o ección
miocá dica. Sin emba go, en los co azones de los niños pod ía se
insu icien e, siendo más ulne ables a la hipoxia.
Va ias pod ían se las explicaciones de es as di e encias en e el co azón
de adul os y de niños: me abólicas y es uc u ales, meno masa miocá dica en
niños y mayo di e encia en ellos de la elación en e el á ea de la supe icie
endocá dica / masa ca diaca 11,12. Aunque las consecuencias me abólicas en
adul os han sido ampliamen e es udiadas, no exis en su icien es es udios al
espec o en niños.
La lesión miocá dica desc i a p o oca una al e ación de la con ac ilidad,
que es la esponsable de la ines abilidad hemodinámica y la que de ine el
Sínd ome de Bajo Gas o Ca díaco (SBGC) posope a o io13. Su diagnós ico en
niños no es ácil de ealiza , debido a que la medida del gas o ca díaco con
disposi i os no es iable y écnicamen e es di ícil, sob e odo si quedan
lesiones ca díacas esiduales. Como al e na i a se u ilizan da os indi ec os
In oducción
10
como son la medida de la sa u ación enosa cen al de oxígeno (S cO2) y el
ni el de lác ico enoso 14,15.
Los ma cado es p onós icos más conocidos de lesión miocá dica
posope a o ia son la T oponina-T y la acción N e minal del p o-pép ido
na iu é ico ce eb al (NT-p oBNP). La T oponina-T de ec a p ocesos
elacionados con isquemia miocá dica 16, y el NT-p oBNP es ima el g ado de
insu iciencia ca díaca 17.
Hipó esis y obje i os
11
3. HIPÓTESIS
La ele ación de los ni eles de ós o o ino gánico sé ico (NFIS) en el
posope a o io inmedia o de las ca diopa ías congéni as, es más signi ica i a
en los niños que p esen an sínd ome de bajo gas o ca diaco (SBGC). Es e
inc emen o se elaciona con el daño miocá dico p oducido du an e la
in e ención qui ú gica; y po es e mo i o, hab ía que conside a lo como un
ma cado p onós ico.
4. OBJETIVOS:
• Gene al:
 E alua en el posope a o io inmedia o de los pacien es in e enidos de
ca diopa ías congéni as bajo ci culación ex aco pó ea, la ciné ica de
los NFIS en la mues a o al, y analiza las di e encias en e los g upos
con y sin SBGC.
• Especí icos:
 Analiza las ca ac e ís icas an opomé icas de la mues a de es udio
pa a desca a al e ación en los NFIS po causa nu icional.
 Es udia en odos los pacien es la asociación es adís ica de los NFIS
con o as a iables bioquímicas, hemodinámicas y p onós icas.
 Demos a que los NFIS pueden se ma cado es p ecoces de la
apa ición del SBGC en el posope a o io inmedia o.
Hipó esis y obje i os
12
 Valo a en el g upo de pacien es con SBGC, la ciné ica de los NFIS
compa ándola con la de o os pa áme os de moni o ización como son
T oponina-T, NT-p oBNP y c ea inina.
 Es ablece un modelo p edic i o del SBGC en el posope a o io de las
ca diopa ías congéni as en el que se excluyan los po enciales ac o es
de con usión.
Ma e ial y mé odo
19
 Bioquímica sanguínea enosa:
 T oponina - T ul asensible.
 NT- p oBNP.
 NFIS.
 Va iables que equie en pa a su cálculo la aplicación de una ó mula
ma emá ica:
 Indice de ex acción isula de oxígeno (ETO2)
 Escala Ino ópica – Vasoac i a (EIV)
5.8. De e minación secuencial de las a iables en el posope a o io
Las omas de mues as se hicie on de sang e a e ial y enosa, con ellas se
ealiza on gasome ías y análisis bioquímico. La sang e a e ial se ex ajo de
una a e ia adial o cubi al, y la sang e enosa de la ena yugula in e na. Se
siguió el siguien e p o ocolo; la p ime a de e minación, conside ada como
basal, se ex ajo en qui ó ano an es del inicio de la in e ención; y las
siguien es seis en la UCIP: al ing eso, a las 4 ho as, a las 8 ho as del p ime
día; a las 8 a.m. y a las 18 ho as del segundo día; y al e ce día, a las 8 a.m.;
en o al se ealiza on sie e de e minaciones en cada pacien e.
Conside amos como "posope a o io inmedia o", el iempo anscu ido
desde el ing eso has a las 8 a.m. del día siguien e, es deci , la p ime a
a de–noche. Es en és e in e alo donde suele apa ece con mayo

Ma e ial y mé odo
20
p obabilidad el SBGC, como ha sido publicado po el g upo del Hospi al de
Niños de Bos on y en el es udio PRIMACORP 14,20.
El análisis bioquímico de las mues as consis ió en de e mina los NFIS,
los de T oponina - T ul asensible y los de NT-p oBNP. En las gasome ías se
midie on el lác ico enoso, la SaO2, la S cO2, y se calculó el índice de ETO2.
El índice ETO2 se ob u o aplicando la siguien e ó mula:
 (SaO2 – S cO2) ÷ SaO2 = ( ango 0.24 - 0.28; alo c í ico ≥ 0.5).
Una ETO2 aumen ada se p oduce po un inc emen o en la di e encia
a e io- enosa de la sa u ación de oxigeno (≥ 30 %), y es exp esión de un
dé ici de pe usión isula causado po SBGC 15.
Con la misma secuencia desc i a calculamos la EIV, pa a e alua de o ma
obje i a la necesidad de á macos ino ópicos y/o asoac i os 21.
Se conside a un sopo e ca dio ascula educido cuando la escala es á
comp endida en e 10 y 15; mode ado en e 15 y 20; y ele ado cuando
es ≥ 20 21, 22 .
Ma e ial y mé odo
21
A con inuación se de alla la ó mula ma emá ica pa a calcula la EIV:
 EIV = dosis dopamina (µg/kg/min) + dosis dobu amina (µg/kg/min) +
100 x dosis ad enalina (µg/kg/min) + 10 x dosis mil inona (µg/kg/min) +
10,000 x dosis asop esina (U/kg/min) + 100 x dosis no ad enalina
(µg/kg/min).
Pa a el diagnós ico del SBGC seguimos los c i e ios desc i os po Ho man
TM 14 y o os au o es, que se basan en la medición de la S cO2 y del lác ico
enoso 23,24,25. A los que se añadie on, según la expe iencia de es a UCIP
e lejada en un a ículo publicado an e io men e 15 o os dos pa áme os, que
ue on la ETO2 y la EIV. Se hicie on dos g upos, el G upo 1 ue on los
pacien es que p esen a on el SBGC y el G upo 2 los que no.
Se conside ó que un pacien e p esen aba SBGC, cuando cumplía al
menos es, de los cua o c i e ios siguien es:
1) S cO2 < 65%.
2) ETO2 > 0,3.
3) Lác ico enoso > 2 mmol/L.
4) EIV ≥ 15.
Al a a se de medidas epe idas, dichos c i e ios debían cumpli se en dos
o más mues as consecu i as en las p ime as cua o de e minaciones.
Ma e ial y mé odo
22
En el es udio es adís ico, se u ie on en conside ación seis
de e minaciones, que ue on las ealizadas en la UCIP. Se excluyó la p e ia a
la in e ención, pa a ob ia el e ec o que pudie a supone sob e los NFIS, la
ealización de una MUF a la salida de CEC 26.
Es cie o que los NFIS p esen an a iaciones según la edad 3 que pod ían
p o oca un sesgo en el análisis es adís ico, po ello, no hicimos una
alo ación aislada, sino un análisis de medidas epe idas pa a es udia la
endencia.
Conside ando que el iñón es el p incipal ó gano exc e o del FI, se
analiza on ambién de o ma se iada los ni eles plasmá icos de c ea inina, y
se compa a on en e los dos g upos. Es o nos pe mi ió además es ima la
unción enal e iden i ica los niños con insu iciencia enal pa a exclui los del
es udio. Pa a el diagnós ico de lesión enal aguda (LRA) se emplea on los
c i e ios de es adi icación de Kidney Disease Imp o ing Global Ou comes
(KDIGO), (Tabla 2), que es la más empleada en la ac ualidad en pedia ía y
que es á basada en un consenso de expe os de ne ología pediá ica 27.
En ella se de ine LRA, como una disminución de la asa de il ación
glome ula (TFG), que adicionalmen e se mani ies a po un aumen o de la
c ea inina sé ica desde el inicio, y / o una educción en la p oducción de o ina.
Clínicamen e y a pesa de sus limi aciones, la c ea inina sé ica sigue siendo
Ma e ial y mé odo
23
el hallazgo de labo a o io más u ilizado pa a es ablece el diagnós ico de
insu iciencia enal aguda en niños 27, 28.
Tabla 2: Clasi icación de LRA KDIGO
Escena io
C ea inina sé ica (C )
P oducción de o ina
1
Aumen o de 1,5 a 1,9 eces
el alo inicial, o aumen o de ≥ 0,3 mg/dl
< 0,5 ml/kg/h de 6-12 h
2
Aumen o de 2 a 2,9 eces el alo inicial
< 0,5 ml/kg/h ≥ 12 h
3
Aumen o de > 3 eces el alo inicial
o SC ≥ 4 mg/dl, o
Inicio de e apia de eemplazo enal,
o
TFGe < 35 ml/min/1,73 m2 (< 18 años)
< 0,3 ml/kg/h ≥ 24 h,
o
Anu ia du an e ≥ 12 h
Los plazo pa a los aumen os de la c ea inina sé ica son:
• Aumen o de c ea inina ≥ 0,3 mg/dl en 48 ho as
• Aumen o de la c ea inina > 1,5 eces sob e el ni el basal en 7 días.
TFGe: asa de il ado glome ula es imada, h: ho as
5.9. P ocesamien o de mues as:
Las mues as se cen i uga on a 1.500 pm y se almacena on a - 80 °C has a
el momen o del análisis bioquímico, que se hizo median e el mé odo de
inmunoensayo de elec oquimioluminiscencia (ECLIA) u ilizando los
analizado es Elecsys 1010 pa a el NT-p oBNP, y el Elecsys T oponin T STAT
pa a la T oponina-T (Roche Diagnos ics, Mannheim, Ge many).
Las concen aciones plasmá icas de NT- p oBNP se exp esa on en pg/ml y
Ma e ial y mé odo
24
las de T oponina-T en ng/L; conside ándose el alo no mal de la p ime a
has a 125, y de la segunda has a 100.
Los gases sanguíneos y el ni el de lác ico enoso se ob u ie on u ilizando
el analizado ABL 90 FLEX PLUS (Radiome e Medical A/S, DK-2700;
B onshoj, Denma k). Se acep a on como ci as no males una S cO2  65 % y
un lác ico enoso < 2 mmol/L.
Las concen aciones de NFIS se midie on median e el analizado Hi achi
747 (Boeh inge Mannheim) y las unidades de medida ue on exp esadas en
mg/dl.
5.10. Análisis es adís ico
Las a iables cuan i a i as y con inuas se exp esa on con su media o
mediana y su des iación s anda d o ango in e qua ílico; y las a iables
ca egó icas, po su ecuencia o po cen aje. Los iempos de en ilación
mecánica y de es ancia en UCIP se desc ibie on con el mé odo g á ico de
Kaplan-Meie y con las medianas e in e alos de con ianza al 95%.
El análisis uni a ian e se hizo en las a iables ca egó icas u ilizando el es
de Chi-cuad ado; y según la no malidad en la dis ibución de las a iables, los
es s de ANOVA o -s uden ; o sus equi alen es no pa amé icos, que ue on la
p ueba U de Mann-Whi ney, o la p ueba de los angos de Wilcoxon
acompañada de la co ección de Bon e oni.

Ma e ial y mé odo
25
Pa a los análisis de medidas epe idas se aplicó el es de ANOVA,
no malizando las a iables median e la ans o mación loga í mica, o el es
no pa amé ico de F iedman. Se analiza on las co elaciones bi a iables
u ilizando los es de Pea son y de Spea man.
Pa a el análisis mul i a ian e, las a iables que no mos a on una
dis ibución no mal, ue on ans o madas en su equi alen e loga í mico, y se
hizo ajus ándolo a una eg esión logís ica con el modelo lineal gene al. En e
las a iables incluidas en el modelo, no igu a on aquellas que cons i uye on
los c i e ios sob e los que se basó el diagnós ico del SBGC.
En el modelo inicial, se incluye on odas las a iables que esul a on
signi ica i as en el análisis uni a ian e, y luego se ealizó una selección
algo í mica según el mé odo de pasos hacia adelan e y hacia a ás. Pa a la
alo ación de la calidad ela i a del modelo p opues o seguimos el c i e io de
in o mación desc i o po Akaike, Hi o ugu (AICc).
Los sesgos de con usión se e i a on incluyendo en el modelo los alo es
de c ea inina, T oponina-T, NT- p oBNP; y una a iable que desc ibie a el
momen o de la medición, pa a así neu aliza el e ec o de las medidas
epe idas.
Las es a iables bioquímicas (NFIS, T oponina-T, NT-p oBNP y
c ea inina) se alo a on u ilizando un análisis de medidas epe idas, en el que
se codi icaba cada una como una in eg al sob e el eje empo al según el
Ma e ial y mé odo
26
mé odo apezoidal.
El modelo de eg esión inal se exp esó pa a cada a iable con la odds
a io (OR), los in e alos de con ianza al 95 % y el alo de signi icación
es adís ica. La capacidad disc imina o ia se alo ó con la cu a COR
calculando el á ea bajo la cu a (ABC). Además, se calcula on los índices de
endimien o diagnós ico del modelo comple o, con sus in e alos de con ianza
pa a el pun o de co e óp imo; y la calib ación se es ableció con el es de
Hosme -Lemeshow.
Se u ilizó el p og ama es adís ico SPSS (IBM S a is ics 20), y se ijó un
ni el de signi icación es adís ica pa a odos los análisis en una p < 0,05. Los
in e alos se calcula on siemp e con una con ianza del 95%.
5.11. Es a egia de búsqueda
Pa a és e abajo de in es igación, se ealizó una búsqueda bibliog á ica
exhaus i a de los úl imos años en las bases de da os más signi ica i as
(Else ie ’s EMBASE, MD Consul da abases y en US Na ional Lib a y o
Medicine’s PubMed da abase). Las palab as y ases cla es u ilizadas en la
búsqueda ue on: "ino ganic phospho us", "pos ope a i e low ca diac ou pu
synd ome", "pos ope a i e pedia ic ca diac su ge y", "pedia ic in ensi e
ca e", y "child en".
No se encon ó ningún a ículo publicado has a aho a que incluye a la
palab a " ós o o ino gánico", combinada con alguna de las palab as cla es
Ma e ial y mé odo
27
an e io men e mencionadas, po lo que conside amos que es e es udio
cumple las p emisas de se inédi o e inno ado .
5.12. Aspec os é ico-legales:
El es udio se lle ó a cabo de acue do a los p incipios de la Decla ación de
Helsinki y según la no ma i a legal igen e (Real Dec e o 223/2004). Se
ob u o la ap obación del Comi é de É ica de e e encia (Anexo 1).
La in es igado a p incipal, en su nomb e y en el odos los miemb os del
equipo in es igado , decla a que no exis e ningún po encial con lic o de
in e és elacionado con el desa ollo del es udio.
5.13. P o ección de da os:
Se ga an izó la con idencialidad de los da os de odos los pa icipan es, en
cumplimien o de la Ley de P o ección de Da os de Ca ác e Pe sonal 15/99.
Se man u o en odo momen o el anonima o de los suje os pa icipan es en el
es udio. Solo u ie on acceso a la in o mación pe sonal de los mismos los
in es igado es del p oyec o.
Resul ados
28
6. RESULTADOS
6.1. Población y da os demog á icos
Du an e el pe iodo de iempo comp endido en e Junio 2018 a Diciemb e de
2019 se selecciona on de o ma consecu i a 112 pacien es pa a es e es udio.
Se excluye on 22 po no cumpli los c i e ios de inclusión, eclu ándose
inalmen e 97 pacien es.
La mediana de edad ue de 19 meses (6 - 84,5), del peso 9,3 kg (5 -18,3)
y del IMC 14,6 kg/m2 (13,5 - 16). En el 85 % dicho IMC ue  P3 según las
ablas de alo ación nu icional de la OMS. El 44,3 % ue on muje es y el
55,7% a ones (Tabla 3).
El ango de edad osciló desde 5 días a 17,5 años, siendo la dis ibución
po g upos de edad la siguien e (Figu a 5).
Figu a 5. G upos de edad
15%
31%
54%
% pacien es
<1 mes: 15 n
1-12 meses: 30 n
>12 meses: 52 n
Resul ados
35
Figu a 9. Tiempo de es ancia en UCIP
T as dico omiza la mues a en elación a la apa ición o no del SBGC, se
obse ó que en el g upo 1, los pacien es u ie on meno edad, peso e IMC,
mayo pun uación en la escala RACHS-1, más iempo de CEC y de CA.
También hubo mayo po cen aje de lesiones ca diacas esiduales. Los
alo es de los NFIS, T oponina-T, NT-p oBNP y c ea inina ambién ue on
signi ica i amen e más ele ados, al igual que las ho as de en ilación
mecánica y de es ancia en UCIP. Todas las di e encias en e ambos g upos
ue on es adís icamen e signi ica i as (Tabla 6).
Me 120 h (IC 95 % 100-165)

Resul ados
36
Tabla 6. Ca ac e ís icas de los pacien es di e enciados po SBGC.
Va iable
G upo 1 (n 31, 32%)
Me (P25- P75)
G upo 2 (n 66, 68%)
Me (P25- P75)
Valo de p
Edad (m)
4,5 (0,4-8)
47,5 (11,9-127,5)
<0,001
Peso(Kg)
4 (3-7)
13,8 (7-27)
<0,001
IMC (Kg/m2 )
14,2 (12,2-15,1)
14,6 (13,8-16,5)
0,021
RACHS-1
(%)
III-IV: 67,7%
III-IV: 48,5%
0,012
Tiempo CEC
(min)
145 (111-200)
94 (67-135)
<0,001
Tiempo CA
(min)
90 (78-120)
57 (38-106)
0,002
Lesiones
esiduales,
n (%)
13 (61,9%)
8 (38,1%)
0,001
NFIS (mg/dl)
5,2 (4,3-5,9)
4,5 (3,8-5,2)
<0,001
T oponina-T
(ng/ml)
2822 (1531,5-5072,5)
921,5 (444-1856)
<0,001
NT-P oBNP
(pg/ml)
17507 (3647,5-37569)
1465 (574,5-3757,8)
<0,001
C ea inina
(mg/dl)
0,41 (0,32-0,57)
0,37 (0,27-0,5)
<0,001
Di e encia
C ea inina
(mg/dl)
0,08 (0,05-0,16)
0,08 (0,03-0,17)
0,54
Ven ilación
mecánica (h)
141 (92-288)
6 (0,5-1,5)
<0,001
Es ancia
UCIP (d)
13,8 (6,9-26,2)
4 (3-6,2)
<0,001
Resul ados
37
SBGC= sínd ome de bajo gas o ca diaco, G upo 1= SBGC, G upo 2= no SBGC.
m=meses, Kg=kilog amos, IMC=índice de masa co po al, min= minu os, h=ho as,
d=días, mg/dl=milig amos po decili o, ng/ml=nanog amos po milili o,
pg/ml= picog amos po milili o, UCIP= Unidad de cuidados in ensi os pediá icos.
(1) Los ni eles de cada indicado se e alúan ajus ados pa a mediciones epe idas a
lo la go del iempo de de e minación omados en se ie.
Da os p esen ados como mediana y ango in e cua ílico, n o n (%)
*Resul ados conside ados signi ica i os (p<0,05).
El alo basal de los NFIS es aba po debajo del lími e de no malidad pa a
la edad en 8 pacien es, sin habe encon ado en ninguno c i e ios de
exclusión pa a pa icipa en el es udio. De ellos, solo 2 p esen aban un IMC
bajo.
El análisis de las medidas epe idas de los NFIS puso de mani ies o, que
as un descenso inicial, en elación con el ul a il ado ealizado en qui ó ano
al inal de la CEC, aumen an de o ma p og esi a has a alcanza el alo
máximo a las 8 ho as del ing eso, pa a luego descende len amen e, siendo
las di e encias en e ellos es adís icamen e signi ica i as (p< 0,0001),
(Tabla 7 y Figu a 10)
Resul ados
38
Tabla 7. E olución de NFIS desde el ing eso en UCIP en la coho e o al.
Tiempo de de e minación
Mediana (mg/dl)
Rango (P25-P75)
p
• Ing eso
• +4 ho as
• +8 ho as
• 8 a.m segundo día
• 18 p.m segundo día
• 8 a.m e ce día
4,53
4,96
5,27
5,02
4,20
3,59
4,05-5,17
4,40-5,64
4,64-6,76
4,48-5,65
3,52-4,86
2,97-4,49
< 0,0001
a.m= an eme idiam, h= ho as, mg/dl= milig amos po decili o, P25= pe cen il 25,
P75= pe cen il 75
Los cambios en las concen aciones de FIS de e minadas en 6 momen os, u ie on
signi icación es adís ica (p <0,0001)
El alo máximo se alcanzó a las 8 ho as, co espondien e a la e ce a
de e minación.
En la compa ación en e los dos g upos, los pacien es del g upo 1,
p esen a on alo es de los NFIS más ele ados (p< 0,0001) espec o a los del
g upo 2, al igual que las di e encias en e los dis in os momen os empo ales
(p< 0,0001) y en la in e acción en e iempo y g upo (p= 0,002). Todas las
di e encias ue on es adís icamen e signi ica i as (Figu a 10).
Resul ados
39
Figu a 10. Tendencia de los NFIS a lo la go del iempo en oda la coho e
y en e los dos g upos.
mg/dl= milig amos po decili o, P 25= pe cen il 25. P75= pe cen il 75
CEC= ci culación ex aaco pó ea, SBGC= Sínd ome de Bajo Gas o Ca diaco,
UCIP= Unidad de Cuidados In ensi os Pediá icos.
Da os p esen ados como mediana y ango in e cua ílico.
Resul ados
40
El análisis secuencial de los ni eles sé icos de c ea inina en la mues a
o al (Figu a 11), mos ó un aumen o simila a los NFIS, con un alo máximo
a las 8 ho as, pa a luego descende . De igual o ma, se obse a on
di e encias en los alo es de c ea inina en e los dos g upos (p= 0,023), en e
los dis in os momen os empo ales (p< 0,0001) y en la in e acción en e
iempo y g upo (p< 0,0001). Todos los esul ados ue on es adís icamen e
signi ica i os (Figu a 11). En ninguno de los g upos se alcanza on ci as
compa ibles con insu iciencia enal.

Resul ados
41
Figu a 11. Tendencia de los ni eles de c ea inina a los la go del iempo
en oda la coho e y en e los dos g upos.
mg/dl= milig amos po decili o, P 25= pe cen il 25. P75= pe cen il 75
CEC= ci culación ex aaco pó ea, SBGC= Sínd ome de Bajo Gas o Ca diaco,
UCIP= Unidad de Cuidados In ensi os Pediá icos.
Da os p esen ados como mediana y ango in e cua ílico.
Resul ados
42
Se ealizó un análisis de las medidas epe idas de los ni eles de
T oponina-T y NT-p oBNP, obse ándose que los de T oponina-T alcanza on
un pico máximo en el momen o del ing eso, y los de NT-p oBNP más
a díamen e, en el e ce día posope a o io. Tan o los de T oponina- T como
los de NT- p oBNP ue on más ele ados en el g upo 1 que en el 2
(Figu as 12 y 13). Al igual que en los análisis an e io es, an o la compa ación
en e g upos (p< 0,0001 y p< 0,0001), como los momen os empo ales
(p< 0,0001 y p< 0,0001), como la in e acción en e iempo y g upo (p< 0,0001
y p= 0,001) esul a on es adís icamen e signi ica i as (Figu as 12 y 13).
Resul ados
43
Figu a 12. Tendencia de los ni eles de T oponina- T a lo la go del iempo
en oda la coho e y en e los dos g upos.
mg/dl= milig amos po decili o, P25= pe cen il 25. P75= pe cen il 75
CEC= ci culación ex aaco pó ea, SBGC= Sínd ome de Bajo Gas o Ca diaco.
UCIP= Unidad de Cuidados In ensi os Pediá icos.
Da os p esen ados como mediana y ango in e cua ílico.
Resul ados
44
Figu a 13. Tendencia de los ni eles de NT-P oBNP a los la go del iempo
en oda la coho e y en e los dos g upos.
mg/dl= milig amos po decili o, P25= pe cen il 25. P75= pe cen il 75
CEC= ci culación ex aaco pó ea, SBGC= Sínd ome de Bajo Gas o Ca diaco.
UCIP= Unidad de Cuidados In ensi os Pediá icos.
Da os p esen ados como mediana y ango in e cua ílico.
Resul ados
51
Figu a 20. Cu a COR pa a p edeci SBGC
ABC: á ea bajo la cu a.
COR: ca ac e ís ica ope a i a del ecep o
LRp: azón de e osimili ud pa a un esul ado posi i o
LRn: azón de e osimili ud pa a un esul ado nega i o
IC 95 %: in e alo de con ianza del 95 %
* Mejo umb al: P obabilidad 0,271
Hosme -Lemeshow: p=0,31 (calib ación exi osa)
ABC (IC 95%)
p
Sensibilidad
Especi icidad
LRp
LRn
0,88 (0,80-0,95)
<0,001
86 %
79 %
4
0,2

Resul ados
52
La comp obación de que el modelo inal es á bien ealizado se mues a en la
siguien e igu a:
Figu a 21. Exac i ud diagnós ica del modelo inal: pesos de la e idencia
C edibilidad como Buen Con i mado = 0.745
C edibilidad como Buen Desca ado = 0.612
C edibilidad como Muy Buen Con i mado = 0.00106
C edibilidad como Muy Buen Desca ado = 0.00537
Discusión
53
7. DISCUSIÓN
En base a los esul ados ob enidos, el 85 % de los pacien es dicho IMC
comp endido en e el P3 - P85 y un Z sco e en e – 2 y + 2 DE 29, 30, que son
los angos conside ados como no males según las g á icas de alo ación
nu icional de la OMS.
Los NFIS basales ue on no males en 89 pacien es y solo en ocho
es u ie on po debajo del lími e de no malidad pa a la edad 3. De és os, solo
en dos la causa pod ía se la desnu ición, al p esen a un IMC < P3, sin habe
encon ado o as causas que ue an c i e io de exclusión pa a el es udio.
Se desca a ían po an o al e aciones en los NFIS basales po causa de
o igen nu icional en el 98% de los pacien es, al se és a uno de los ac o es
de e minan es de la homeos asis del ós o o en el o ganismo. Sin emba go en
es udios expe imen ales, se ha comp obado que la es icción absolu a
du an e al menos dos semanas de ós o o en la die a, pa a p oduci una
al e ación en la unción ca díaca, que se no maliza cuando se uel e a una
alimen ación no mal 31.
Todos los pacien es p esen a on al ing eso en la UCIP un descenso de los
NFIS espec o al ni el basal que es a ía en elación con el ul a il ado
ealizado a la salida de CEC (Figu a 10). Es o es debido a que el 90% del
ós o o es il able 32. Pos e io men e se p oduce un inc emen o (Tabla 7 y
Figu a 10) como consecuencia de la in e ención qui ú gica, an o po la lisis
Discusión
54
celula del mioca dio du an e el iempo de anoxia en el CA 10,11,33, como po la
que se p oduce en la disección qui ú gica de o os ejidos como músculos y
huesos. Sin emba go, no se conoce en qué p opo ción in e ienen cada uno
de es os ac o es.
O o ma cado bioquímico que se ele a cuando se p oduce una lesión
anóxica del mioca dio es la T oponina-T (Figu a 12) que es el ma cado
clínico más econocido y especí ico pa a alo a lo 34 . P incipalmen e se u iliza
en adul os pa a el diagnós ico y seguimien o de la ca diopa ía isquémica,
aunque ambién ha demos ado su alo en el posope a o io ca díaco de
adul os y niños16,34. Es o pod ía explica que en es e es udio se haya
cons a ado una co elación di ec a mode ada y es adís icamen e signi ica i a
en e los NFIS y los de T oponina-T (Rho 0,42, p<0,001, igu a 14). Po an o,
se deduce que a mayo daño miocá dico, mayo es son los ni eles de NFIS y
de T oponina-T.
Como se ha desc i o en los esul ados, los pacien es del g upo 1 u ie on
mayo g ado de complejidad qui ú gica (RACHS III-IV), mayo es iempos de
CEC y de CA (Tabla 6), que ue lo que p o ocó más ele ación de los NFIS
(Tabla 6 y Figu a 10), de T oponina-T (Tabla 6 y Figu a 12) y de NT-p oBNP
(Tabla 6 y Figu a 13), como exp esión indi ec a de un mayo daño a su
miocá dico 11,34,35,36, lo que de nue o jus i ica que se p oduzca en ellos una
mayo incidencia de SBGC.
Discusión
55
Como se explicó en la in oducción, el diagnós ico de SBGC en niños es
di ícil de ealiza , especialmen e po mé odos in asi os. Sin emba go exis en
de e minaciones de labo a o io muy ex endidas y iables empleadas como
ma cado es indi ec os, que se ob ienen de o ma u ina ia en el posope a o io
y que son la S cO2 y el lác ico enoso 14,15,25. Ambas ue on desc i as po
Ho man y cols. en el es udio PRIMACORP, donde se analiza el desa ollo de
SBGC den o de las p ime as 36 ho as del posope a o io de las CC 14. Pa a el
es udio ealizado, que es obje o del p esen e abajo de in es igación se han
añadido o os dos c i e ios más, que son la ETO2 y la EIV.
En es a se ie, 31 de los 97 pacien es p esen a on SBGC, lo que supone
una incidencia del 31%, algo mayo que la desc i a en el es udio
PRIMACORP14, que a ió has a un máximo del 25%. Al igual que lo e e ido
en a ios es udios, en és e, el pe iodo de mayo p e alencia de SBGC
co espondió a las p ime as 18 ho as 14,37 que aba ca desde la p ime a a de
noche del posope a o io has a la mañana del segundo día.
La asociación en adul os, sin en e medad enal ni pa ologías p e ias, en e
concen aciones al as de NFIS y el mayo iesgo ca dio ascula es conocida
38,39,40. Se ha desc i o que pacien es in e enidos de ci ugía mayo
ambula o ia, con ci as de NFIS en el p eope a o io ele adas, ienen un
inc emen o de la mo alidad posope a o ia 38. Incluso ha sido publicado
ecien emen e un es udio en adul os, donde el inc emen o de los NFIS, se
Discusión
56
asoció a una mayo mo alidad y a un iempo de en ilación mecánica más
p olongado, concluyendo los au o es que el FI pod ía se un nue o ma cado
de lesión isula 41.
Los iñones son los p incipales ó ganos que egulan de o ma cons an e y
man ienen es ables los NFIS 1. El SBGC p o oca una disminución de la
p esión de pe usión glome ula que conduce a un descenso del il ado y a un
ascenso de la c ea inina 42,43,44. En es e es udio, se con i mó que los niños del
g upo 1, ue on los que p esen a on mayo es concen aciones de c ea inina
en sang e (Tabla 6 y Figu a 11).
Se ía lógico pensa pues, que és a educción del il ado pudie a con ibui
a la ele ación de los NFIS. Sin emba go, se sabe que los iñones eje cen un
balance muy exquisi o sob e el me abolismo del FI, que se man iene indemne
has a es ados muy al e ados de uncionalidad.
En condiciones no males, en una pe sona con unción enal no mal,
cuando el balance de FI es muy posi i o se ponen en ma cha mecanismos
os a ú icos. En los pacien es con insu iciencia enal se pie de
p og esi amen e la capacidad de exc e a FI. En si uaciones muy p ecoces
con il ado glome ula de 80 ml/min, comienza a descende la capacidad
os a ú ica del iñón 45. Sin emba go, los mecanismos egulado es,
undamen almen e la PTH y el ac o de c ecimien o ib obás ico (FGF-23),
aumen an el es ue zo os a ú ico de las es an es ne onas uncionan es,

Discusión
57
man eniendo los NFIS den o de la no malidad 45,46,47. La PTH aumen a de
o ma signi ica i a en los p ime os es adios, pe o den o de los lími es de la
no malidad. No ue obje o de es e es udio analiza sus alo es.
Según la es adi icación de LRA ecogida en el capí ulo del mé odo, se
de ine es adío 1 cuando se p oduce un aumen o > 50 % o bien un inc emen o
de 0,3 mg/dl sob e la c ea inina sé ica basal en un pe iodo de 48 ho as;
es adío 2, cuando se duplica espec o al alo basal y es adío 3, cuando se
iplica el alo basal o bien el pacien e p ecisa diálisis 27,28
Al se la insu iciencia enal un c i e io de exclusión, se moni o iza on de
o ma se iada los ni eles de c ea inina en la mues a o al y se analiza on las
di e encias en e los dos g upos (Figu a 11).
En es e es udio, la c ea inina aumen a en la mues a o al de o ma
pa alela a los NFIS, pe o el alo pico se alcanza más a diamen e en la
cua a de e minación, siendo es a di e encia espec o al ni el del ing eso de
0,06 mg/dl (0,06-0,13). Po o o lado, se obse a on mayo es alo es de
c ea inina en el g upo 1 (Tabla 6 y Figu a 11), pe o las di e encias máximas
espec o al alo de ing eso en ambos g upos, no ue on es adís icamen e
signi ica i as (p= 0,54, Tabla 6). Teniendo en cuen a lo desc i o
an e io men e, ningún niño cumplió c i e ios de LRA. Es os esul ados
ambién esul a on conco dan es pues o que el inc emen o de los NFIS ue
consecuencia del daño miocá dico 11,40, y en cambio el de la c ea inina se
Discusión
58
debió a un p oceso de hipope usión po el SBGC 43,44 que es más len o y
a dío.
Po odo ello, la homeos asis enal de FI se man end ía, y no debe ían
modi ica se los NFIS po es e descenso del il ado, que no ue lo su icien e
pa a cumpli c i e ios de LRA en ninguno de los dos g upos. Es o ambién
explica ía que en el análisis de co elación ealizado, el g ado de asociación
ob enido en e los NFIS y la c ea inina ue muy débil aunque signi ica i o
(Rho 0,10; p 0.013, Figu a 19).
Po úl imo, en el análisis de eg esión logís ica mul i a ian e, una ez
seleccionadas las a iables signi ica i as y excluyendo las que p esen aban
una elación de colinealidad pa a el SBGC; los NFIS jun o a o as cua o,
en a on a o ma pa e de la ecuación inal del modelo, aunque con un alo
de p no signi ica i o, adicando su impo ancia en que magni ica on su pode
p edic o . La única a iable que esul ó signi ica i a ue el NT-P oBNP
(Tabla 8), lo cual concue da con la li e a u a e isada 17,36, ya que el
NT-p oBNP es un ma cado iable de insu iciencia ca diaca. Se con i ma, po
an o, que cuando aumen an los NFIS, ambién aumen a la p obabilidad de
padece un SBGC (OR 1, p= 0,15, Tabla 8), e i ándose el ac o de con usión
que pod ía supone los ni eles de c ea inina.
La cu a COR ob enida mos ó un ABC de 0,88 (IC95 %: 0,8-0,95;
p< 0,001) indicando que la capacidad p edic o a del modelo ue muy ele ada,
Discusión
59
siendo pa a un pun o de co e de 0,27, la sensibilidad de 86,7 % y la
especi icidad de 79,7 % (Figu a 20). Los pesos de e idencia medidos en
decibanes ue on ambién al os (Figu a 21), concluyendo po úl imo que el
modelo es capaz an o de con i ma como de desca a la p esencia de
SBGC.
En el posope a o io inmedia o de las CC, es necesa io segui abajando
pa a iden i ica pa áme os analí icos, que nos ayuden a alo a el es ado
clínico de los pacien es 48. El análisis de los NFIS pod ía complemen a a
o os ma cado es ya es ablecidos pa a c ea nue os índices o escalas de
g a edad que ayuden a oma decisiones clínicas y e apéu icas 14,15,25,48.
T ascendencia del es udio
60
8. TRASCENDENCIA DEL ESTUDIO
 El p esen e abajo de in es igación es el p ime o en pone de mani ies o
la impo ancia de los ni eles de ós o o ino gánico sé ico como p edic o es
del sínd ome de bajo gas o ca diaco en el posope a o io de las
ca diopa ías congéni as.
 Los ni eles de ós o o ino gánico sé ico pod ían ene una amplia u ilidad
clínica, que debe ía se comp obada en nue os abajos pa a hace se
ex ensibles a o as pa ologías como sepsis, g andes quemados, sínd ome
de insu iciencia espi a o ia e c…
 La de e minación de los ni eles de ós o o ino gánico sé ico en la UCIP,
del Hospi al In an il Vi gen del Rocío, se ealiza con ecuencia y es á
incluida en la bioquímica del posope a o io ca diaco. El cos e económico
es más educido que el de la T oponina-T o el del NT-p oBNP, po lo que
se debe ían plan ea es udios donde se compa e su elación
cos e-bene icio.
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Anexo
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13. ANEXO 1. DICTAMEN COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACIÓN
Anexo
74
Anexo
75