EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
HEMOSTÁTICA DE LAS ESPONJAS DE
GELATINA LIOFILIZADA EN
CIRUGÍA UNGUEAL
EVALUATION OF THE HEMOSTATIC EFFICACY OF LYOPHILIZED
GELATIN SPONGES IN NAIL SURGERY
TESIS
DOCTORAL
ADRIÁN LOBO MARTÍN
Uni e sidad de Se illa, 2022
TESIS DOCTORAL
EVALUACIÓN DE LA EFICACIA HEMOSTÁTICA DE LAS ESPONJAS DE
GELATINA LIOFILIZADA EN CIRUGIA UNGUEAL
DOCTORANDO: Ad ián Lobo Ma ín
TUTOR Y DIRECTOR: DR. D. An onio Có doba Fe nández
Uni e sidad de Se illa, 2022
UNIVERSIDAD DE SEVILLA – FACULTAD DE ENFERMERIA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
EL DR. ANTONIO CÓRDOBA FERNÁNDEZ, PROFESOR TITULAR DEL DEPARTAMENTO
DE PODOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA HACE CONSTAR:
QUE D. ADRIÁN LOBO MARTÍN HA REALIZADO BAJO MI DIRECCIÓN, TUTELA Y GUÍA,
LA TESIS DOCTORAL TITULADA “EVALUACIÓN DE LA EFICACIA HEMOSTÁTICA DE LAS
ESPONJAS DE GELATINA LIOFILIZADA EN CIRUGIA UNGUEAL”. HAGO CONSTAR QUE EL
PRESENTE TRABAJO REÚNE LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA SER SOMETIDO A SU
LECTURA Y DEFENSA ANTE LA COMISIÓN QUE EN SU DÍA SE CONSTITUYA CON EL FIN DE
OPTAR A LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA.
Se illa, a 7 de julio de 2022
EL DIRECTOR
P o . D . ANTONIO CÓRDOBA FERNÁNDEZ
Ag adecimien os
Nunca e imaginas la can idad de obs áculos que se pueden p esen a en un abajo
de es as ca ac e ís icas. Un abajo que an o po su complejidad y po ci cuns ancias
pe sonales, que algunos pod án en ende y o os no, ha hecho que du e cinco años.
No soy de los que piensa que una esis debe du a un iempo conc e o, ni ampoco
que su calidad sea aco de a es a ci cuns ancia. A pesa de que la a iable iempo, ha sido
una ca ga muy pesada, con o as a iables asociadas como ca iño, apoyo, comp ensión
y amo incondicional de pe sonas ma a illosas, han hecho que es a esis haya podido
po in e la luz.
Quie o da las g acias en p ime luga a una pe sona con la que he podido disc epa
mucho a lo la go de es os años, pe o que es un e e en e, un homb e que admi o
pe sonal y p o esionalmen e; po que así son las elaciones en e pad es e hijos, y e doy
las g acias An onio Có doba como el “pad e p o esional” al que siemp e he conside ado.
G acias a mi amilia. Me al a ían años, páginas y palab as pa a deci odo lo que os
debo. C is ina, mi muje , g acias, po an o, ú ambién puedes deci que e has
doc o ado. A mis pad es, F ancisco y Dolo es, que os debo odo, sois mi ejemplo a
segui .
Menciona a mi o a amilia que ambién me han alen ado a segui , mis amigos, al
que des aco po su humanidad, p eocupación cons an e y po que es como un he mano,
Ál a o Sau a g acias a i ambién.
Po úl imo, da las g acias al Á ea Clínica de Podología, Depa amen o de Podología
de la Uni e sidad de Se illa y g acias ambién a es a p o esión llamada podología que
no ha pa ado de exigi me pe o que ambién me ha dado g an pa e de lo que soy.
ABREVIATURAS POR ORDEN ALFABÉTICO
µm: MICRA
AAM: ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL
AEMPS: AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
ADP: ADENOSÍN DIFOSFATO
CD: CÚMULO DE DIFERENCIACIÓN
COVID-19: ENFERMEDAD RESPIRATORIA PRODUCIDA POR EL SARS-Co -2
COX: ENZIMA CICLOOXIGENASA
ECA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
EG: ESPONJA DE GELATINA
EVA: ESCALA VISUAL ANÁLOGA
FAP: FACTOR DE ADHESIÓN PLAQUETARIA
FIG: FIGURA
FS: FENOLIZACIÓN SEGMENTARIA
FT: FACTOR TISULAR
F W: FACTOR DE VON WILLEBRAND
GAP: GELATINA DE ALTA POROSIDAD
GC: GELATINA CONVENCIONAL
Gli: GLICINA
GP: GLICOPROTEÍNA
IG: INMUNOGLOBULINA G
kDa: KILODALTON
P2Y1: RECEPTOR PLAQUETARIO P2Y1
P2Y12: RECEPTOR PLAQUETARIO P2Y12
PC: PRECALÍCREÍNA
pI: PUNTO ISOELÉCTRICO
QAPM: QUININÓGENO DE ALTO PESO MOLECULAR
REC: RESECCIÓN EN CUÑA
SARS-COV-2: SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE POR CORONAVIRUS DE
SEGUNDA GENERACIÓN
TAFI: INHIBIDOR DE FIBRINOLISIS ACTIVABLE POR TROMBINA
-PA: ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO TIPO- TISULAR
TPα: RECEPTOR PROSTANOIDE ALFA
TPβ: RECEPTOR PROSTANOIDE BETA
TX: TROMBOXANO
α2β1: INTEGRINA DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE COLÁGENO α2β1
αIIbβ3: INTEGRINA DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE COLÁGENO αIIbβ3
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
FI: FACTOR I - FIBRINÓGENO
FII: FACTOR II - PROTROMBINA
FIII: FACTOR III - FACTOR TISULAR
FIV: FACTOR IV - CALCIO
FV: FACTOR V -PROACELERINA
FVII: FACTOR VII - PROCONVERTINA
FVIII: FACTOR VIII - FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A
FIX: FACTOR IX -FACTOR BETAADRENÉRGICO
FX: FACTOR X -FACTOR AUTOPROTROMBINA III
FXI: FACTOR XI-FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C
FXII: FACTOR XII- ACTIVADOR DE FACTOR XI Y PRECALÍCREINA
FXIII: FACTOR XIII - ESTABILIZADOR DE FIBRINA
FXIV: FACTOR XIV- AUTOTROMBINA II-A
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
de sang e pos ope a o ia en e es os 3 g upos. También se analiza on como a iables
secunda ias in lamación posqui ú gica, dolo , núme o de cu as necesa ias, iempo de
ecupe ación y asa de ecu encia.
Resul ados: El p omedio de pé dida de sang e en g amos, cuan i icada en las
p ime as 48 ho as después de la ci ugía en los pacien es de ambos g upos
expe imen ales, ue signi ica i amen e meno en compa ación con el g upo con ol.
La mayo di e encia p omedio compa ada con el g upo con ol, se egis ó en el G upo
C (p<0,001), seguido po el G upo B (p= 0,005) sin di e encias signi ica i as en e los
g upos expe imen ales. No se egis a on di e encias signi ica i as en e ninguno de
los g upos pa a ninguno de los esul ados secunda ios analizados (in lamación
posqui ú gica, dolo , núme o de cu as necesa ias, iempo de ecupe ación, asa de
ecidi a o in ección pos qui ú gica). No se egis a on e ec os ad e sos en ninguno de
los pacien es incluidos en los g upos expe imen ales.
Conclusiones: Las esponjas de gela ina hemos á icas han demos ado se
disposi i os e ec i os y segu os pa a el con ol del sang ado pos ope a o io meno
asociado a la escisión qui ú gica de ejido cau e izado después de la enolización
segmen a ia. Dadas las ca ac e ís icas ísico-químicas de las esponjas de gela ina, es os
disposi i os, solos o combinados con an i ib inolí icos, pod ían ga an iza la
hemos asia en pacien es an iag eagados, an icoagulados o con disc asias sanguíneas
some idos a p ocedimien os qui ú gicos ungueales.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
ABSTRACT
Backg ound: Cu en ly, segmen al phenoliza ion is he su gical p ocedu e
conside ed ideal o he de ini i e ea men o onychoc yp osis. O e he yea s, i has
unde gone nume ous modi ica ions o educe associa ed d awbacks, especially
p olonged pos ope a i e d ainage, slow healing, and supe in ec ion. The esec ion o
cau e ized issue is one o he modi ica ions made o educe hese d awbacks. The
a ailable e idence shows ha his a ian o he o iginal echnique can conside ably
educe eco e y imes, al hough i s main d awback appea s o be he isk o mino
pos ope a i e bleeding. A emp s ha e been made o minimize his incon enience by
using asocons ic o anes he ics o using blood p oduc s such as pla ele gel, al hough
hese a e no always use ul in candida e pa ien s o a e no cos -e ec i e. The p esen
s udy was designed wi h he objec i e o e alua ing he e icacy and sa e y o gela in
sponges as a hemos a ic agen a e pa ial esec ion o he ma ix and nail bed a e
segmen al phenoliza ion.
Me hod: A andomized, double-blind, compa a i e con ol clinical ial o pa allel
g oups was designed in 74 Hallux (44 pa ien s) wi h s age I, II, and III onychoc yp osis
acco ding o he Kline classi ica ion. The su geon and he pa ien s we e blinded o he
expe imen al g oup assigned by he in es iga o . The sample was collec ed be ween
2017 and 2022. All pa icipan s we e andomly assigned o 3 g oups using a simple
equal-p obabili y andomiza ion scheme: G oups A (con ol g oup), G oup B
(con en ional gela in sponge), and C (sponge). High-po ous gela in). As he main
a iable, pos ope a i e blood loss was compa ed be ween hese 3 g oups.
Pos ope a i e in lamma ion, pain, numbe o cu es needed, eco e y ime, and
ecu ence a e we e also analyzed as seconda y a iables.
Resul s: The mean quan i ied blood loss in he i s 48 hou s a e su ge y in pa ien s
in bo h expe imen al g oups was signi ican ly lowe compa ed o he con ol g oup.
The lowes mean olume compa ed o he con ol g oup was eco ded in G oup C
(p<0.001) ollowed by G oup B (p= 0.005) wi h no signi ican di e ences be ween he
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
expe imen al g oups. The e we e no signi ican di e ences be ween any o he g oups
o any o he seconda y ou comes analyzed (pos -su gical in lamma ion, pain, numbe
o d essings needed, eco e y ime, ecu ence a e, and pos ope a i e in ec ion). No
ad e se e ec s we e eco ded in any o he pa ien s included in he expe imen al
g oups.
Conclusions: Hemos a ic gela in sponges ha e been shown o be e ec i e and sa e
de ices o he con ol o mino pos ope a i e bleeding associa ed wi h su gical
excision o cau e ized issue a e segmen al phenoliza ion. As a u u e p ospec , hese
de ices could allow wedge esec ion a e segmen al phenoliza ion in pa ien s wi h
onychoc yp osis ea ed wi h an icoagulan s, an ipla ele s, o blood dysc asias,
wi hou he need o modi y o es ablish sys emic ea men s wi h he isks ha his
can en ail.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
JUSTIFICACIÓN
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
1. JUSTIFICACIÓN
En la ac ualidad, la FS se conside a el es ánda de o o en el a amien o de la
onicoc ip osis debido a su baja asa de ecu encia con un pe il de e ec os ad e sos
a o able (Vinay e al., 2022). Los es udios que han e aluado la ma icec omía
median e REC combinada con FS pos e io han demos ado se a amien os e ec i os
con meno asa de ecu encia que los p ocedimien os u ilizados FS o REC solos (Ful on
e al., 1994; Issa &Tanne , 2005; Shaikh e al., 2008). Sin emba go, FS o el
p ocedimien o combinado REC/FS pa ece aumen a el iesgo de in lamación y
sec eción pos ope a o ia con el consiguien e aumen o p olongado de la cu ación y el
iesgo de in ección elacionada con la des ucción del ejido cau e izado (Eekho e al.,
2012; Rounding & Bloom ield, 2003; Vinay e al., 2022). Se ha demos ado que el
cu e aje o REC después de FS es una modi icación e ec i a de la écnica combinada,
que educe los incon enien es asociados en e a la FS aislada, aunque con un mayo
iesgo de sang ado pos ope a o io (Ál a ez Jiménez e al. 2012).
El sang ado pos ope a o io meno después de ma icec omía pa cial ungueal se ha
analizado de mane a de icien e como a iable p incipal en los ensayos clínicos
in o mados. Los es udios expe imen ales que han compa ado FS o REC aislados a la
combinación REC/FS han mos ado que el sang ado pos ope a o io ue meno después
de FS aislada o en combinación con REC (Ál a ez-Jiménez e al., 2012; A is a & Me ino,
2006; Mo kane e al., 2005). Las he idas pos ope a o ias ealizadas sob e la unidad
ungueal en los pies implican una se ie de mani es aciones hemodinámicas que se
o iginan po el e ec o de co azón pe i é ico en una zona pa icula men e ascula izada
como la ma iz y el lecho ungueal. Es a condición se exace ba po la hipe emia eac i a
p oducida en el dedo in e enido después de la e i ada del o nique e y que aumen a
con la bipedes ación. Po lo an o, log a la hemos asia pos ope a o ia después de la
ci ugía ungueal es c ucial dado al ico suminis o ascula la zona. Pese al e ec o
hemos á ico del enol, a la echa, el empleo de o nique e asociado a FS se conside a
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
esencial pa a op imiza los esul ados ob enidos con la écnica. La hipe emia p oducida
as su e i ada, especialmen e cuando se emplea la combinación de FS/REC, puede
o igina un sang ado pos ope a o io que inc emen a las necesidades de
moni o ización del pacien e con el consiguien e discon o pos ope a o io.
Se ha demos ado que la ib ina ica en plaque as es e icaz pa a con ola el
sang ado pos ope a o io y el iempo de ecupe ación después REC (Có doba-
Fe nández e al., 2008; Ga ido-Cas ells e al., 2019). Sin emba go, el empleo de es os
hemode i ados, esul a se menos cos o-e ec i o que el uso de o os agen es
hemos á icos como las esponjas de gela ina, ya que la p epa ación de p oduc os
sanguíneos au ólogos es compleja y equie e mucho iempo, con un aumen o en la
du ación de las ope aciones.
La mayo ía de los hemos á icos mecánicos se basan en p oduc os de o igen animal,
como colágeno y gela ina, especialmen e la gela ina pu i icada de i ada de o igen
po cino. La en aja de es os disposi i os es que ac úan no sólo po p esión mecánica
sino ambién po su mecanismo de acción isiológica, es deci , abso ben las células
sanguíneas y ac i an la ag egación plaque a ia, p oduciendo la libe ación de los
ac o es de coagulación y la ac i ación de la hemos asia endógena (Tompeck e al.,
2020). Los agen es hemos á icos abso bibles de gela ina más u ilizados se p esen an
en o ma de esponjas y han demos ado se ú iles en di e en es especialidades
qui ú gicas. En ci ugía de ma ológica, las EG se han u ilizado con éxi o pa a con ola
la hemo agia pos ope a o ia asociada al sang ado a e iola , capila , enoso y de baja
p esión (Rullan e al., 2011).
Los p oduc os de i ados del colágeno, como las EG poseen unciones de
coagulación no ables debido a su buena es uc u a po osa y p opiedades
hig oscópicas. Es as p opiedades han a aído la a ención de la mayo ía de los
in es igado es. A es as en ajas hay que suma su excelen e biocompa ibilidad,
biodeg adabilidad, in e ac i idad celula , no inmunogenicidad, así como su excelen e
p ocesabilidad, disponibilidad y cos o-e icacia. Su al a capacidad de abso ción de
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
luidos y su ápida capacidad hemos á ica hacen que es os disposi i os esul en
adecuados pa a p e eni la acumulación de exudados y p o ege el lecho de la he ida
de la in asión bac e iana (Ndlo u e al., 2021). Debido a la neu alidad de su pH, las
EG uncionan como anspo ado es ideales de medicamen os y puede se ú iles en
combinación con an i ib inolí icos u o os agen es hemos á icos. Las EG sa u adas en
clo u o de aluminio se han u ilizado con éxi o pa a log a la hemos asia después de la
ealización de biopsia de ungueal (Hwa e al., 2011). Es as, son ma e iales lexibles con
una es uc u a de ed de mic opo os, de un amaño que oscila en e 10-100
mic óme os de diáme o con canales in e conec ados. Las esponjas de gela ina de
al a po osidad se ca ac e izan po una al a densidad de po os, ligamen os educidos y
una al a nano-escala con ugosidad de las supe icies de las láminas que han mos ado
una ápida hemos asia in i o y en modelos in i o en e a las esponjas de gela ina
con encionales. En la ac ualidad, exis en EG de úl ima gene ación po su al a po osidad
y ugosidad de las supe icies lamina es, con ligamen os educidos y una al a
nanoescala. Es os disposi i os han mos ado an o en modelos in i o como in i o
una mayo e icacia hemos á ica en e a las esponjas de gela ina con encionales.
(Hajosch e al., 2010).
A la echa, no exis en es udios que hayan analizado la e icacia y segu idad de las EG
abso bibles en la ci ugía de uñas. Conside amos que as la ealización combinada
FS/REC pa a el a amien o de la onicoc ip osis, y la pos e io aplicación de EG puede
educi los e ec os ad e sos de ambas écnicas especialmen e el iesgo de sang ado
meno .
En consecuencia, el obje i o de es e es udio expe imen al ue e alua la e icacia
clínica y la segu idad de dos ipos di e en es de EG después de combina FS con
pos e io REC del ejido cau e izado.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
MARCO TEÓRICO
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
En la ac ualidad el p og eso, el desa ollo y la mejo a en el campo de la ci ugía es
un hecho que podemos a i ma de mane a ca egó ica. Dicha mejo a no sólo consis e
en la búsqueda de nue as écnicas sino en el pe eccionamien o de o as ya exis en es.
La ci ugía ungueal o ece un campo muy amplio en cuan o a écnicas se e ie e, pe o
es sin duda la écnica de enol-alcohol la más es udiada y ex endida. Dicha écnica ha
su ido nume osas modi icaciones a lo la go de su his o ia, pe o la expe iencia pa ece
mos a que la esección del ejido cau e izado as enolización esul a un ges o cla e
pa a educi los iempos de ecupe ación. Algunos au o es p oponen es a modi icación
de la enolización clásica de mane a simila a écnicas exis en es que se ejecu aban de
o ma aislada (Rod íguez e al., 1998). Así, una ez cau e izado median e écnica de
enol el ejido ge mina i o a a a (lecho y ma iz ungueales en el segmen o
co espondien e), median e co e con bis u í, son diseccionados en bloque, donde
pos e io men e se ealiza un leg ado con cucha illa pa a elimina cualquie es o de
ejido que pudiese queda .
La suma de ambos ges os, de un lado écnica química, y de o o lado la qui ú gica
p opiamen e dicha, han mos ado suma nume osas en ajas, como disminución del
iempo de cica ización y de la asa de in ecciones, debido a que se p oduce un cambio
muy signi ica i o en lo que a cica ización se e ie e, pues o que se pasa de una he ida
que cu a po segunda in ención a una nue a que lo ha á po p ime a (Ál a ez-Jiménez
e al., 2012).
Es e ipo de a ian e suma un impo an e incon enien e a ene en cuen a, y es el
aumen o del sang ado con espec o a la écnica adicional, donde el ejido
cau e izado apenas desa ollaba sang ado debido a sus ca ac e ís icas ípicas de
quemadu a química (Ál a ez-Jiménez e al., 2012).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Con el obje i o de da un paso más en la mejo a de la écnica man eniendo sus
en ajas, e icacia con baja asa de ecidi as y una ápida cica ización, es e es udio se
plan ea con el obje i o de mi iga el p incipal incon enien e de la écnica combinada
que no es o o que el inc emen o del sang ado pos ope a o io p oducido po la
hipe emia eac i a o iginada as la e i ada del o nique e. Pa a ello, en es e es udio
analizamos las en ajas que el empleo de EG puede epo a pa a educi es e
incon enien e, dado que ha sido empleado con éxi o en o as disciplinas médico-
qui ú gicas pa a educi el sang ado capila .
2.2 DEFINICIÓN DE LA HEMOSTASIA
La hemos asia (hemos- sang e, s asis- pa ada) es un p oceso isiológico no mal que
ocu e en las á eas donde se p oduce un daño o lesión en un ejido ascula izado. La
pé dida signi ica i a de sang e es posible incluso en ci ugía meno cuando es e p oceso
isiológico es á al e ado. Pa a que ocu a una hemos asia adecuada, los asos
sanguíneos deben se no males y debe habe p esen e un adecuado núme o de
plaque as uncionales y los mecanismos p opios de la coagulación deben es a
in ac os. Una ez que el coágulo se ha o mado y ha lle ado a cabo su p opósi o
isiológico, a a és del sis ema ib inolí ico es eliminado. De es a mane a, la
hemos asia se di ide en 4 ases denominadas ascula , plaque a ia, coagulación y
ib inolí ica (McNicol & Is aels, 2008).
2.3 FASES DE LA HEMOSTASIA
Al p oduci se un daño isula , la hemos asia se inicia cuando queda expues o el
colágeno de la capa subendo elial de los asos sanguíneos, donde las plaque as se
adhie en y ac i an median e las ases de adhesión, ampli icación y es abilización. Las
plaque as son agmen os celula es p oceden es de los megaca ioci os, son células
gigan es p oceden es en la médula ósea y ienen una ida media de 8 a 12 días. Es a
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Finalmen e, como ya hemos mencionado an e io men e, el ib inógeno o na a ib ina
a a és de la ombina ac i a. (Ve Fig. 4)
Fig. 4. Coagulación sanguínea In Vi o.
(Buga-Co bu & A ion, 2014)
2.3.4 Fase Fib inolí ica
La coagulación y los sis emas ib inolí icos p o egen y conse an la pe meabilidad
de la ascula idad y del ejido pe i é ico. El sis ema de egulación en e coagulación y
ib inólisis es i al en el complejo p oceso de la coagulación. Pa a en ende
pe ec amen e es a elación, es p eciso conoce el Inhibido de la Fib inólisis ac i able
po T ombina (Th ombin Ac i a able Fib inolisis Inhibi o – TAFI). El TAFI es el esul ado
de una enzima que es ac i ada a su ez po la ombina gene ada po el sis ema de
coagulación (Mosnie & Bouma, 2006).
Una can idad pequeña de plasmina se p oduce du an e el inicio de la ase de
ib inólisis. Es as pequeñas can idades limi adas de plasmina son escasas pa a
deg ada el coágulo, pe o si p omue en la ac i ación de la ase de ib inólisis. El Glu-
plasminógeno es ans o mando en Lys-plasminógeno g acias a la plasmina iniciando
así la ib inólisis en la ase de p opagación y po una p o eólisis limi ada de la ib ina.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Además, se p oducen es os de ib ina con lisina C- e minal. Ambos p oduc os
esul an es ealizan la ac i ación mu ua median e un mecanismo de e oalimen ación
posi i o, con acciones con a ias al TAFI ac i ado (TAFIa). (Mosnie & Bouma, 2006).
“Los esiduos de lisina C- e minal de ib ina son eliminados po el TAFIa, que ac úan
como lla e ac i ando a su ez el Ac i ado de Plasminógeno Tipo- Tisula (Tissue-Type
Plasminogen Ac i a o – -PA) y el plasminógeno, que ele an la capacidad ca alí ica al
o ma más plasmina” (Mosnie & Bouma, 2006). (Ve Fig.5)
Fig. 5. Esquema del sis ema ib inolí ico mediado po el TAFI. (14)
(Mosnie & Bouma, 2006)
2.4 HEMOSTÁTICOS TÓPICOS
2.4.1 Concep o de hemos á ico ópico
Un hemos á ico ópico es un disposi i o diseñado con el in de con ola una
hemo agia o sang ado en di e en es especialidades o disciplinas médico-qui ú gicas
aplicado a una zona conc e a. El mecanismo de acción de los hemos á icos ópicos pa a
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
la mayo ía de los ipos exis en es, no han sido comple amen e comp endidos
(B oekema e al. 2016).
Cuando el mecanismo na u al de coagulación en un pacien e es insu icien e y po
an o hay un p oceso de hemos asia escaso que pueda aumen a el iesgo de
hemo agia, se ha demos ado que los hemos á icos ópicos son p oduc os sani a ios
segu os y muy e icaces pa a el con ol del sang ado, o o gando una co ec a
hemos asia en di e en es ipos de p ocedimien os (B oekema e al. 2016).
A con inuación, se enume a una se ie elemen os a ene en cuen a po un
p o esional a la ho a de elegi un hemos á ico:
• Tamaño y se e idad de la he ida
• Se e idad del sang ado
• Ca ac e ís icas p opias del agen e hemos á ico:
o E icacia
o Posibles e ec os ad e sos
o Mé odo de aplicación
o Facilidad de uso
o Tiempo eque ido pa a su uso
o Especi icaciones del ab ican e
Dado la g an a iedad de agen es hemos á icos exis en es, es impo an e que los
p o esionales que lo ayan a u iliza conozcan ap opiadamen e sus usos y en iendan
como debe aplica se de una mane a segu a y e ec i a (Sch eibe , M. A., & Ne ele , D.
J., 2011).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
2.4.2 Tipos de hemos á icos ópicos
Los agen es hemos á icos ópicos se pueden clasi ica en seis ca ego ías basándose
en sus p incipales componen es (Gabay & Bouche , 2013; Rome o C espo e al., 2021;
Sch eibe & Ne ele , 2011; Tomizawa, 2005):
• Agen es hemos á icos mecánicos
• Agen es hemos á icos ac i os
• Agen es hemos á icos luidos
• Sellan es de ib ina
• Agen es hemos á icos sin é icos
• O os hemos á icos ópicos
En la ac ualidad, exis e una nue a sép ima ca ego ía, que son los endajes
hemos á icos. A con inuación, amos a e en p o undidad cada una de es as
ca ego ías, iendo su mecanismo de acción y los di e en es ipos que exis en.
Agen es hemos á icos mecánicos
Es os agen es o man una ma iz en el oco del sang ado ac i ando al mismo iempo
la ía ex ínseca de la cascada de coagulación. Es os agen es p oduc o es de ib ina
ealmen e mejo an la hemos asia, po ello es os agen es hemos á icos son adecuados
pa a pacien es que ienen in ac a su hemos asia. Po ejemplo, pacien es con una
hemo agia secunda ia a una coagulopa ía, no se ía buenos candida os pa a es e
a amien o hemos á ico.
También es cie o, que la e icacia de los hemos á icos mecánicos a ía dependiendo
de su composición. No malmen e, el colágeno de o igen bo ino y las es e as de
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polisacá idos son mayo men e e ec i os, sin emba go, la gela ina de o igen po cino
unciona muy bien en combinación con ombina ópica.
Los agen es hemos á icos mecánicos son usados no malmen e como a amien os
hemos á icos de p ime a línea, dada su disponibilidad inmedia a y bajo cos e.
Es os son algunos ejemplos del me cado y sus ca ac e ís icas p incipales:
• Gela ina po cina (Oc ocolagen ®, Geli a-Spon ®, Gel oam ®, Gel oam ® Plus,
Su gi oam ®)
Disponible como esponja o pol o. Se puede almacena a empe a u a ambien e. No
p ecisa de p epa ación pa a su aplicación. Un sólo uso. No es e ilizable. Se puede usa
solo o en combinación con sue o isiológico o ombina ópica.
Su mecanismo de acción se de ine po la o mación de ma iz pa a la o mación del
coágulo. Ac úa como una ba e a an e el sang ado. Debe se e i ado una ez la
hemos asia se ha conseguido. No malmen e se usa pa a casos de sang ado mínimo. Se
adap a bien a he idas i egula es. No usa en he idas in ec adas o p óximos a ne ios
ya que al aumen a de amaño po abso ción de la sang e puede p o oca lesión po
comp ensión.
Fig. 6. Esponja de gela ina hemos á ica lio ilizada (Oc ocolagen ®)
Oc ocolagen®. (2021, 17 sep iemb e). [Fo og a ía].URL:
h ps://www.cla ben.com/bioma e iales
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• Celulosa oxidada (Su gicel ®, Su gicel Nu-Kni ®)
Disponible en láminas. Se puede almacena a empe a u a ambien e. No p ecisa
p epa ación pa a su aplicación. Un sólo uso. No es e ilizable. Uso en seco, no se puede
combina con ombina ópica. Re i a el exceso p e ia i igación.
Su mecanismo de acción se de ine po la o mación de ma iz pa a la o mación del
coágulo.
Cuando sea posible es ecomendable su e i ada una ez se ha es ablecido la
hemos asia, pa icula men e en ci ugía neu ológica y u ológica.
Adecuado con ol del sang ado de capila es, enas y pequeñas a e ias. Se puede
co a en pequeñas piezas o i as pa a una mejo aplicación. No se ecomienda aplica
en espacios ce ados po iesgo de edema ni ampoco en ac u as de huesos.
Fig. 7. Láminas de Celulosa (Su gicel ®Nu-Kni ®)
Su gicel® NU-KNIT®. (2021, 17 sep iemb e). [Fo og a ía]. URL:
h ps://www.e hicon.com/la am/es/epc/code/1946?lang=es-de aul .
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• Colágeno bo ino (A i ene ®, Ul a oamTM Esponjas de Colágeno)
Disponible en láminas, pol o y esponjas. Se puede almacena a empe a u a
ambien e. No p ecisa p epa ación pa a su aplicación. Un sólo uso. No es e ilizable. Uso
en seco, no se puede combina con ombina ópica ni sue o salino. Re i a el exceso
p e ia i igación.
Si e como ma iz pa a la o mación y el e ue zo del coágulo. P omue e la
ag egación plaque a ia, desg anulación y libe ación de ac o es de la coagulación.
Adecuado con ol del sang ado de capila es, enas y pequeñas a e ias. Las láminas
es ecomendable usa las mejo en supe icies g asas, cie e de asos sanguíneos y
anas omosis.
No se ecomienda usa en ca idades ce adas o en á eas donde pueda exis i un
con lic o en la cica ización de la piel. Las esponjas solo se ecomiendan en ci ugía
o álmica o u ológica. No debe ía usa se en combinación con sis emas de ans usión
sanguínea.
Fig. 8. Colágeno Bo ino en pol o (A i ene ®)
A i ene®. (2021, 17 sep iemb e). [Fo og a ía]. URL:
h ps://www.sas x.com/a i ene-mic o ib illa -collagen-hemos a - lou -1gm-101002-
ea.h ml
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• Es e as de polisacá idos (A is a ®)
Disponible como pol o median e aplicado . Su empe a u a de conse ación es
muy amplia desde los -40.6 º C has a los 60º C. No es e ilizable. Re i a el exceso p e ia
i igación.
P oduce e ec o hid o ílico, es deci , cap a ácilmen e el agua; p oduciendo a su ez
una deshid a ación de la sang e. Así pues, p oduce una concen ación de los
componen es sólidos de la sang e aumen ado la o mación de ba e a.
Adecuado con ol del sang ado de capila es, enas y pequeñas a e ias. No usa en
espacios ce ados po iesgo de edema. No se ecomienda su uso en ci ugía
neu ológica, u ológica u o almológica. Tampoco se debe usa más de 50 g amos en
pacien es con diabe es ya que las es e as es án compues as po azúca es.
Fig. 9. Es e as de polisacá idos (A is a ®)
A is a ®. (2021, 17 sep iemb e). [Fo og a ía]. URL:
h p://www.scien i icspine.com/spinal-ma e ials/a is a.h ml
Agen es hemos á icos ac i os
• T ombina bo ina (Th ombin-JMI ®)
Disponible como pol o en o ma o ial. Se puede almacena a empe a u a
ambien e. Uso en seco o econs i uido con sue o salino. Si el uso es econs i uido, el
iempo no debe se supe io a las 3 ho as. Aplica median e je inga, pul e izado o en
combinación con esponja de gela ina de o ma sa u ada has a ob ene una masa.
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Con ie e de mane a ac i a el ib inógeno en ib ina, dando luga a la o mación del
coágulo.
Dispone de un amplio uso qui ú gico pa a hemo agias meno es p oceden es de
capila es y pequeñas enas. La p esencia de ib inógeno ci culan e es necesa io.
Con aindicado en pacien es con ale gias bo inas. No debe usa se en pacien es que
engan coagulopa ías po exposiciones p e ias a ombina bo ina.
Fig. 10. Ki de dos iales pa a econs i ui ombina bo ina (Th ombin-JMI ®)
Th ombin-JMI ®. (2021, 17sep iemb e). [Fo og a ía]. URL:
h ps://www.p ize p o.com/si es/de aul / iles/o de ing_in o ma ion_one_page .pd
?ad e =ad e
• T ombina ecombinan e (Reco h om ®)
Disponible como pol o lio ilizado en o ma o ial. Se puede almacena en
empe a u a ambien e. Debe se econs i uido con sue o salino, siendo el iempo no
supe io a 24 ho as después de su p epa ación. Aplica median e je inga, pul e izado
o en combinación con esponja de gela ina sa u ada has a ob ene una masa.
Con ie e de mane a ac i a el ib inógeno en ib ina, dando luga a la o mación del
coágulo.
Dispone de un amplio uso qui ú gico pa a hemo agias meno es p oceden es de
capila es y pequeñas enas. La p esencia de ib inógeno ci culan e es necesa io. Debe
se usado cuando el con ol es ánda del sang ado en ci ugía es ine ec i o o
imp ac icable. Con aindicado en pacien es con hipe sensibilidad a p o eínas de
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
háms e o se pien es. No se ecomienda su uso con sis emas de ans usión o en
pacien es con bypass.
Fig. 11. Ki de dos iales pa a econs i ui ombina ecombinan e (Reco h om ®)
Reco h om ®. (2021, 17sep iemb e). [Fo og a ía]. URL:
h ps://ad ancedsu ge y.bax e .com/ eco h om
• T ombina concen ada de plasma humano (E i h om®)
Disponible en líquido congelado en o ma o ial. Di e en es opciones de
almacenaje: congelado a -2º C du an e 2 años, e ige ado de 2º C a 8º C du an e 30
días, a empe a u a ambien e de 20º C a 25 ºC du an e 24 ho as y a 37º C du an e 1
ho a. El iempo no debe se supe io a 24 ho as después de su econs i ución. Aplica
en combinación con esponja de gela ina sa u ada has a ob ene una masa.
Con ie e de mane a ac i a el ib inógeno en ib ina, dando luga a la o mación del
coágulo.
Dispone de un amplio uso qui ú gico pa a hemo agias meno es p oceden es de
capila es y pequeñas enas. La p esencia de ib inógeno ci culan e es necesa io. Debe
se usado cuando el con ol es ánda del sang ado en ci ugía es ine ec i o o
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
con chi osan el cual a ae los glóbulos ojos de la sang e pa a c ea un apón sob e la
he ida. El disposi i o se puede e i a ácilmen e con agua o sue o salino.
Es á indicado pa a el con ol empo al de sang ados se e os en he idas ex e nas y
en o nos de eme gencia.
Fig. 18 – Apósi o de chi osan (HemCon® Bandage P o)
HemCon®. (2022, 15 ene o). [Fo og a ía]. URL:
h ps://www.medicalexpo.es/p od/ icol-biomedical/p oduc -107382-820444.h ml
• Caolina (QuikClo Comba Gauze ®)
Apósi o no ejido con caolín. Se puede almacena a empe a u a ambien e de
mane a que es á disponible pa a su uso de o ma inmedia a. Vendajes adicionales
pueden se necesa ios, sin emba go, el endaje inicial nunca debe se e i ado ya que
si se e i a puede dis umpi la o mación del coágulo. El disposi i o puede pe manece
en luga del sang ado du an e 24 ho as.
La o mación del coágulo se inicia g acias a que cuando en a en con ac o con la
sang e se ac i a el ac o XII. Fab icado con chi osan el cual a ae los glóbulos ojos de
la sang e pa a c ea un apón sob e la he ida. El disposi i o se puede e i a ácilmen e
con agua o sue o salino.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Es á indicado pa a el con ol empo al de sang ados se e os en he idas ex e nas y
en o nos de eme gencia.
Fig. 19 – Apósi o de chi osan (HemCon® Bandage P o)
QuikClo Comba Gauze®. (2022, 15 ene o). [Fo og a ía]. URL:
h ps://www. esea chga e.ne / igu e/QuikClo -Comba -Gauze_ ig2_332319349
En una e isión sis emá ica ealizada en 2018, se e isa on un o al de 66 a ículos
dando como esul ados que los adhesi os de ib ina en o ma líquida (pegamen os de
ib ina) o de ipo ígido (pa che de ib ina) son e icaces en p esencia de as o nos de
coagulación espon ánea o inducida po á macos. Los hemos á icos mecánicos deben
elegi se po sis ema en pacien es que ienen una coagulación in ac a.
Los sellado es son e ec i os, independien emen e del es ado de coagulación del
pacien e, pa a mejo a el con ol de exudación esidual. Los apósi os hemos á icos
ep esen an una aliosa opción en caso de p oblemas ex e nos de hemo agia en si ios
de unión (ingles o axilas) o cuando los o nique es son poco p ác icos o ine icaces
(Chia a e al., 2018). (Ve Fig.20)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Fig. 20. Esquema pa a la elección de hemos á icos ópicos ( aducido)
(Chia a e al., 2018)
2.4.3 Esponjas de gela ina
En nues a in es igación hemos usado 2 ipos de esponjas de gela ina de colágeno
hemos á ico lio ilizada. Es po ello que analiza emos más de enidamen e es e
p oduc o y abo da emos de una mane a más amplia sus ca ac e ís icas, cualidades,
en ajas y des en ajas.
An eceden es
Fue en el año 1945 cuando se in oduce po p ime a ez la gela ina como agen e
hemos á ico p o enien e de gela ina animal pu i icada. P opo cionaba ma iz ísica
que se hinchaba pe maneciendo en ejidos blandos en e 4-6 semanas, p esen ando
como complicación in e e encia con la cu ación ósea. Pos e io men e en 1970, se
in odujo el colágeno mic o ib ila , p o enien e de de mis bo ina pu i icada. Es e enía
una acción di ec a sob e la es imulación plaque a ia y no aumen aba de amaño, pe o
en cuan o a sus complicaciones in e e ía en la cica ización ósea, p oducía eacciones
alé gicas e in ecciones (Ligh & P en ice, 1945; Schonaue e al., 2004). (Ve Fig. 21)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Fig.21 - Fo o ob enida en 1945 donde podemos e una pieza de gela ina de 15x15mm en 3 es ados: (A) ma e ial seco. (B)
Reducción de olumen cuando se humedece con agua y se exp ime. (C) Expansión después de ol e a humedece (cuando se
sume ge comple amen e en agua, e oma la o ma de A).
(Ligh & P en ice, 1945)
Composición
Pa a empeza , debemos p ime o conoce dos concep os básicos como son:
colágeno y gela ina.
El colágeno es el p incipal componen e de la ma iz ex acelula . Has a aho a se han
iden i icado 29 ipos, pe o es el ipo I el más abundan e y ácil de ex ae an o de
animales mamí e os (pieles, endones y huesos mayo men e) como de animales
ma inos, p incipalmen e peces (piel, ale as, escamas, ejigas na a o ias y huesos). La
ex acción de colágeno en sus o mas insoluble, soluble en ácido o soluble en sal neu a
se ealiza median e un p oceso de hid ólisis químico o enzimá ico (Gaspa -Pin iliescu
e al., 2019; Goncal es e al., 2014).
Las p o eínas de la ma iz ex acelula no malmen e son p oducidas y sec e adas
po los ib oblas os y o os ipos como las células epi eliales. Po ejemplo, a ios ipos
de colágeno p opo cionan una eno me esis encia a la acción e in eg idad es uc u al
en los ejidos conec i os, los endones y la piel (Bello e al., 2020).
Po lo an o, en es udios de u ina donde se necesi a mucha can idad de p o eína,
el uso de p o eínas de ma iz ex acelula pu as pod ía se una opción cos osa (F an z
e al., 2010).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
La gela ina se ob iene a a és de un p oceso de desna u alización del colágeno
median e p ocesos ísicos o químicos. Conc e amen e, lo que sucede es una up u a
de la iple hélice (na u al del colágeno) en cadenas de aminoácidos dispues as al aza .
De es a o ma se ob iene un p oduc o biodeg adable, biocompa ible y no
inmunogénico, ca ac e ís icas ap opiadas pa a su uso médico (Bigi e al., 2001).
El políme o de gela ina es bien conocido como un ma e ial biocompa ible y
biodeg adable que con iene en e un 85-92% de p o eínas, sales mine ales y agua
(Bello e al., 2020).
Así pues, la gela ina es un políme o na u al he e ogéneo consis en e en un conjun o
de polipép idos simples o en cadenas, al amen e soluble y que puede abso be agua
has a 10 eces a su peso equi alen e (Wang e al., 2020). La gela ina es un de i ado
molecula del colágeno ipo I y iene una amplia gama de aplicaciones alimen a ias,
es é icas y a macéu icas (Bello e al., 2020).
El colágeno ipo I (el más abundan e) exhibe una iple cadena helicoidal (2 cadenas
α1 y 1 cadena α2). Dichas cadenas es án cons i uidas po glicina -X-Y, donde -X es
p incipalmen e p olina y, po o a pa e, -Y es p incipalmen e hid oxip olina (Gaspa -
Pin iliescu e al., 2019).
Gene almen e se p oduce po hid olización i e e sible de la es uc u a helicoidal
iple del colágeno a a és de p ocesos como la desna u alización po calo y
enzimá ica, p oduciendo dominios en espi al alea o ios. Como al, la gela ina es á
menos o ganizada, pe o iene una composición muy simila al colágeno (Bello e al.,
2020; Da idenko e al., 2016). (Ve Fig.22)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Fig. 22. Es uc u a molecula del colágeno (izquie da) y de la gela ina (de echa)
(Da idenko e al., 2016)
Mic oes uc u a
El colágeno es la p o eína más abundan e y supone un e cio de la concen ación
o al de p o eínas del cue po humano. Es una p o eína es uc u al esencial pa a
apo a igidez. Es una iple hélice p o eica, compues a po es hélices zu das
e o cidas que se en elazan pa a o ma una es uc u a cua e na ia dies a. En
é minos de composición molecula , la gela ina con iene casi la misma secuencia de
aminoácidos que el colágeno. Sin emba go, cuando el colágeno es desna u alizado, la
gela ina es una p o eína lineal con pesos molecula es que an desde los 15 a los 250
kDa. Es una composición de aminoácidos que sin emba go depende del colágeno como
ma e ia p ima pa a su ex acción y que p incipalmen e es á compues o po una
secuencia epe ida [Gli-X-Y], donde Gli es glicina y po o o lado donde X e Y son
no malmen e p olina e hid oxip olina espec i amen e. In es igaciones han
cuan i icado la composición de aminoácidos de e minando que hay un 21% de glicina,
un 12% de p olina y o o 12% de hid oxip olina y o os aminoácidos como alanina,
a ginina, ácido aspá ico, lisina, se ina, leucina y alina (Bello e al., 2020; Eas oe, 1955;
FJ F ancis, 1999). O a simili ud impo an e del colágeno y la gela ina es la al a de muy
baja p esencia de aminoácidos a omá icos como ip ó ano, i osina y enilalanina. La
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
al a de es os aminoácidos es uno de los p incipales ac o es que con ibuyen a la baja
an igenicidad y oxicidad an o de la gela ina como del colágeno na i o (Go gie a &
Kokol, 2011; WA S a in, 1918).
Fuen es gene ales y mé odos de ex acción de gela ina
La demanda de gela ina se ha inc emen ado d ás icamen e desde la pasada década.
Solo en 2019, el me cado mundial de gela ina alcanzó 620,6 kilo ones. Se p e é que la
c ecien e demanda de p oduc os de alimen os y bebidas uncionales y de
con eniencia, jun o con su uso aumen ado en la aplicación a macéu ica, impulse la
demanda del me cado du an e el pe íodo de p onós ico has a 2027 (Global Gela in
Ma ke Size | Indus y Repo , 2020-2027, n.d.). (Ve Fig. 23)
Fig. 23. Demanda del me cado de Es ados Unidos, po ipo, 2016-2027 (Kilo ones)
(Global Gela in Ma ke Size | Indus y Repo , 2020-2027, n.d.)
Se p e é que Eu opa sea la egión más g ande pa a el me cado de gela ina,
ep esen ando ap oximadamen e el 40% de los ing esos globales en 2019. El me cado
en Eu opa se ca ac e iza po la p esencia de es ic as egulaciones es ablecidas po la
Comisión Eu opea. Se espe a que el uso de colágeno de p ime a calidad pa a la
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
p oducción de pa ches de econs ucción ósea y isula impulse el c ecimien o del
me cado du an e el pe íodo p onos icado. La demanda egional es á impulsada po el
consumo de p oduc os a base de gela ina como cosmé icos, p oduc os alimen icios,
bebidas de eju enecimien o y p oduc os a macéu icos (Global Gela in Ma ke Size |
Indus y Repo , 2020-2027, n.d.). (Ve Fig. 24)
Fig. 24. Cuo a de olumen del me cado mundial de gela ina en 2019 (%)
(Global Gela in Ma ke Size | Indus y Repo , 2020-2027, n.d.)
La acilidad de ex acción y los innume ables usos de la gela ina la han con e ido
en un ma e ial muy buscado. Tiene una amplia gama de aplicaciones en la indus ia
alimen a ia (emulsionan e, agen e geli ican e), cosmé icos (componen es de
p oduc os cosmé icos), a macéu ica (cápsulas, ungüen os) e indus ias especializadas
como el cul i o celula ( ecub imien os supe iciales, hid ogeles) y la medicina
egene a i a (Alipal e al., 2021; Bello e al., 2020). (Ve Fig. 25)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Fig. 25. Aplicaciones de la gela ina
(Alipal e al., 2021)
La gela ina se ex ae no malmen e de ma e ias p imas al amen e colagenosas como
la piel de ce do, que ep esen ó ap oximadamen e el 40% del me cado mundial en
2015. Los huesos de ganado y las pieles bo inas ambién son uen es con iables de
gela ina (Bello e al., 2020; Global Gela in Ma ke Size | Indus y Repo , 2020-2027,
n.d.).
Hay dos p ocesos gene ales pa a la ex acción de gela ina: a a és de hid ólisis
alcalina o hid ólisis ácida (Ve Fig. 26). Dependiendo del mé odo de ex acción, la gela ina
end á di e en es p opiedades. La gela ina ipo A (a base de ácido) y la gela ina ipo B
(a base de álcalis) ienen pI de 8.0 y 4.9, espec i amen e (Smi h e al., 2016). Es a
p opiedad a ec a la ca ga ne a o al de las pa ículas de gela ina en solución y debe
conside a se en g an medida cuando se usa gela ina pa a cualquie p opósi o de
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
bioma e ial. O o ac o a conside a es el peso molecula ela i o de la gela ina
ex aída, comúnmen e conocido como "bloom" y que depende p incipalmen e de la
e apa en la que se ex ajo la gela ina. La gela ina ob enida en las e apas iniciales de
ex acción iene mayo bloom en compa ación con las que se some en a hid ólisis. Las
gela inas disponibles come cialmen e ienen blooms que an desde 50-300. El bloom
es di ec amen e p opo cional a la capacidad de geli icación y, po lo an o, a la ue za
del gel de la gela ina (Mad-Ali e al., 2016).
En esumen, con el in de usa gela ina como bioma e ial, se debe conside a lo
siguien e: ma e ia p ima, ipo de gela ina, bloom ( ue za geli ican e), p opósi o de uso
y mé odo de e iculación (Bello e al., 2020).
Fig. 26. Con igu ación indus ial pa a la ab icación y p oducción de gela ina po cina/bo ina
(Alipal e al., 2021)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Es o a p io i nos indica que la es uc u a po osa es de i al impo ancia en e ec o
hemos á ico, en endiendo que una es uc u a con mayo po osidad iene mayo
capacidad de abso ción aumen ando po an o cap ación de los hema íes, o mación
de ombo y una mejo deg adación.
Es udios p e ios ambién han mos ado las en ajas de ma e iales con al a
po osidad. Un es udio in i o e ex i o, compa a on una esponja de gela ina
con encional en e a una nue a esponja (esponja X) con ca ac e ís icas
mic oes uc u ales di e en es a o as esponjas con encionales. A con inuación, como
se puede obse a en la igu a, en las o os A y B, median e el uso mic oscopio de
ba ido elec ónico (100 µm), la esponja X mos ó laminillas más es echas y una
po osidad algo mayo que la esponja de con ol. (Ve Fig. 30)
Fig. 30. Mic og a ías elec ónicas de ba ido de esponjas de gela ina hemos á icas de una mues a de con ol (imagen A)
y esponja X (imagen B), como la empleada en nues o g upo expe imen al B. (Escala: 100µm).
(Hajosch e al., 2010)
Los esul ados mos a on que la esponja X debido a su mayo po osidad y una
ex endida es uc u a lamina in e conec ada más compac a, an o en las p uebas in
i o como ex i o, ue on supe io es a la esponja con encional. Re e en e a las
p uebas ealizadas en labo a o io, la esponja X mos ó ene una po osidad 1.3 eces
supe io a la esponja con encional o eciendo una mayo capacidad de abso ción,
cap ación y hemos asia en los expe imen os in i o un mayo y un mayo con ol
hemo ágico en los expe imen os ex i o (Hajosch e al., 2010).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Ac i idad hemos á ica de la esponja de gela ina
Como hemos mencionado p e iamen e, a pa i de un p oceso de desna u alización
del colágeno se ob iene la gela ina. En los asos sanguíneos el colágeno es á p esen e,
an o en los de ipo enoso como en los de ipo a e ial. Análisis his opa ológicos
pe mi en obse a como el colágeno es á p esen e en la ed ascula , g acias a
inciones que pe mi en analiza de mane a exhaus i a el ejido conjun i o.
Conc e amen e pa a obse a la p esencia de colágeno en pa edes ascula es, la
inción ic ómica de Masson pe mi e dis ingui en colo azul la p esencia de colágeno,
conc e amen e el de ipo I (Basu e al., 2010). (Ve Fig.31)
Fig. 31. Es udio his ológico con inción ic ómica de Masson en di e en es pa edes ascula es. En el colo azul podemos
obse a la p esencia de colágeno ipo I.
(Basu e al., 2010)
La ac i ación plaque a ia y la coagulación no malmen e no ocu en en un aso
sanguíneo in ac o. Después de la lesión de la pa ed del aso sanguíneo, la o mación
del apón de plaque as se inicia po la adhe encia de las plaque as al colágeno
subendo elial. En la sang e a e ial, p ime o las plaque as alen izan su elocidad de
lujo sanguíneo al in e ac ua con el F W unido al colágeno y, pos e io men e, se
de ienen al uni se di ec amen e al colágeno po su complejo ecep o de GP. La
ac i ación de es os ecep o es de colágeno en las plaque as después de su unión al
colágeno ac i a cascadas mediadas po os olipasa C. Es o da como esul ado la
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
mo ilización de calcio desde el sis ema ubula denso que a su ez se asocia con la
ac i ación de a ias quinasas necesa ias pa a el cambio mo ológico, la p esen ación
de la supe icie p ocoagulan e y la sec eción de con enido g anula plaque a io, la
ac i ación de GP y la ac i ación de la os olipasa A2 (Sangkuhl e al., 2011).
En esumen, cuando las plaque as en an en con ac o con el colágeno p esen e en
los asos sanguíneos, es as se an a ac i a iniciando la o mación de un apón, es
deci , de un coágulo. Po lo an o, cuando en una he ida donde exis e una solución de
con inuidad y usamos EG, es deci , colágeno desna u alizado añadido a i icialmen e,
puede ac i a y sob e odo po encia aún más la espues a de hemos asia isiológica.
En un es udio donde se ob iene esponja de gela ina ul alige a compues a po
nano ib as 3D en p uebas in i o, demos a on que es e ipo de gela ina iene
capacidad po sí sola de inicia la cascada de coagulación, an o en la ía in ínseca
como ex ínseca, con ibuyendo de mane a colec i a a una mejo hemos asia (Xie e
al., 2021). (Ve Fig. 32)
Fig. 32. lus ación esquemá ica que mues a una esponja de gela ina de nano ib as 3D
ob eniendo una epues a hemos á ica en aso sanguíneo dañado.
(Xie e al., 2021)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
G acias a es o, podemos conclui , que los disposi i os hemos á icos hechos a pa i
de gela ina no sólo an a impedi un meno sang ado de mane a mecánica, ya que
p oducen po sí solos un e ec o apón sob e las he idas, sino que además el colágeno
p esen e en su composición es uc u al a a hace que las plaque as se ac i en
o o gando una mejo y más ápida espues a en el con ol del sang ado, debido a que
po encia la espues a plaque a ia y po ende la cascada de coagulación.
2.5 CIRUGÍA UNGUEAL
2.5.1 Concep o de Onicoc ip osis
La uña en e ada o uña inca nada, más comúnmen e denominada onicoc ip osis
(onico-uña, k yp os-escondido), es una pa ología común de la uña. Se ca ac e iza po
la pene ación de la lámina ungueal en la de mis dando como esul ado una eacción
a cue po ex año conlle ando a un p oceso in lama o io, in eccioso y de cica ización
isula de mane a que puede llega a se c ónico y cíclico (Geizhals e al., 2019; Khunge
& Kandha i, 2012).
2.5.2 Ana omía de la Unidad Ungueal
Las p ime as desc ipciones sob e ana omía ungueal empeza on con Lewis y Zaias
en Alemania en el siglo XIX. El é mino unidad ungueal se u iliza pa a desc ibi la uña y
sus componen es ci cundan es (Fleckman & Allan, 2001).
La unidad ungueal podemos deci que se compone de ma iz (cen o ge mina i o),
lámina ungueal (uña), lecho, pliegue ungueal p oximal o eponiquio y pliegue ungueal
dis al o hiponiquio (Fe nández & Ochai a, 2002; Fleckman & Allan, 2001). (Ve Fig. 33)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Fig.33. Componen es básicos de la unidad ungueal
(Fe nández &Ochai a, 2002)
La ascula ización iene de e minada po anas omosis a e iales que con luyen a
ni el de las a iculaciones me a a so alángicas, desde las cuáles se inician las a e ias
la e ales ealizando su eco ido p incipalmen e po la ca a plan a de los dedos,
o mando a cos a e iales a ni el de las a iculaciones in e alángicas p oximal y dis al
(Fe nández &Ochai a, 2002). (Ve Fig.34)
Fig. 34. Vascula ización a e ial digi al.
Fe nández & Ochai a, 2002)
2.5.3 Mo ología Ungueal
La clasi icación pa a desc ibi las di e en es mo ologías ungueales se desc ibió po
p ime a ez po el Colegio Ame icano de Ci ujanos del Pie (Dykyj, 1989) y ca ego iza
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
los ipos más comunes de p esen ación clínica de la mo ología ungueal según el
aspec o. Ca mona en 2003 aduce y a pa i de ahí se desc ibe una “clasi icación
adap ada”(Ca mona & Mo a o, 2003):
a) Mo ología ungueal no mal
La lámina ungueal es i me, ígida, aslúcida y su espeso a ía desde 0.3 mm a 0.65
mm, siendo más g uesa en su ex emo dis al. Es a se cu a g adualmen e en el plano
on al aplicando p esión po igual al lecho ungueal, con un lige o acanalamien o y
i memen e anclada. No hay p esencia de hipe o ia de ejidos blandos ni de pa ología
ósea subyacen e.
b) Mo ología ungueal congéni a ipo I
La lámina ungueal se encuen a ensanchada, es lexible y delgada, con p esencia de
in lamación pe iungueal. Suele p esen a se en pacien es meno es de dos años. En la
mayo ía de las ocasiones la a ección es e e sible con a amien os conse ado es, sin
necesidad de e isiones ecuen es de los pliegues ungueales.
c) Mo ología ungueal congéni a ipo II
La lámina ungueal es delgada y cu ada, p oduciéndose un solapamien o de la piel
sob e el ex emo dis al de la uña, inclusi e una hipe o ia de ejidos blandos. La piel
del ex emo dis al pod ía encon a se hipe ó ica y/o hipe que a ósica.
d) Mo ología ungueal adqui ida ipo I
La lámina ungueal p esen a una mo ología no mal con in lamación de los ejidos
blandos pe iungueales y/o supu ación en el bo de dis al del su co o su cos ungueales.
La in lamación de los ejidos blandos es secunda ia al auma ismo que causa el
ex emo de la uña, el cual p oduce la ume acción del ejido pe iungueal,
inc us ándose en la piel. A menudo es e e sible con a amien os conse ado es sin
necesidad de ma icec omía, ni de écnicas qui ú gicas sob e los ejidos blandos
pe iungueales.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
e) Mo ología adqui ida ipo II
La lámina ungueal se encuen a incu ada o angulada a ni el del su co ungueal en
el plano on al, o mando a eces un ángulo de 90º. Es a angulación p oduce una
p esión máxima sob e los pliegues ungueales, siendo necesa ia una ma icec omía
pa a e e i dicha si uación.
) Mo ología adqui ida ipo III
Onicoc ip osis secunda ia a hipe o ia de los pliegues ungueales con solapamien o
sob e la lámina ungueal. La pa ología se p oduce p ima iamen e en los ejidos
pe iungueales, aunque ambién puede exis i pa ología de la lámina ungueal. El
a amien o necesa iamen e pasa po la ealización de ma icec omías ungueales con
esección de los pliegues o labios hipe o iados.
g) Mo ología adqui ida ipo IV
La lámina ungueal se encuen a se e amen e incu ada en el plano on al. A
menudo se denomina uña en pinza o en enaza. Clínicamen e se puede p esen a de
dos o mas:
– Sin pa ología ósea subyacen e.
– Con pa ología ósea subyacen e (exós osis subungueal).
La e aluación adiológica es esencial pa a el diagnós ico y a amien o de es a
a ección. Es a pa ología no es e e sible sin ma icec omía mecánica. También debe ía
ealiza se una adecuada co ección ósea (exos ec omía) cuando es é indicada. Una
esección de los pliegues ungueales pod ía se necesa ia en de e minados casos.
2.5.4 Clasi icación de la onicoc ip osis
El abo daje de la onicoc ip osis se puede de ini en dos a ian es e apéu icas de
mane a p imo dial, como son el a amien o conse ado y el a amien o qui ú gico.
No malmen e y en la mayo ía de los casos, el p o esional debe p ime o in en a op a
po aquellos a amien os más conse ado es y sob e odo en es adios iniciales.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
En es e sen ido, el a amien o conse ado es de p ime a línea, donde podemos
de ini desde el co e co ec o de la lámina ungueal po pa e del pacien e pa a
p e eni su apa ición, así como el co e y esado po pa e del podólogo, eeducación
ungueal median e o onixias, aping ( endaje de desca ga), cánulas o la e i ada de la
espícula en o os (S ewa e al., 2020).
Po o a pa e, debemos conside a que, en la mayo ía de los casos, pa a esolución
de ini i a de la onicoc ip osis la ci ugía es la mejo opción de a amien o. En es e
sen ido, exis en nume osas clasi icaciones de la onicoc ip osis, pe o es Kline quién
p opone po p ime a ez una clasi icación de la onicoc ip osis o ien ada desde su
abo daje e apéu ico, es deci , a endiendo al es adio de onicoc ip osis y a su
c onicidad, es deci , a la p esencia de episodios p e ios (Kline, 2008). (Ve Fig.35)
Fig.35. Algo i mo de a amien o de la onicoc ip osis de Kline ( aducido).
(Kline, 2008)
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Es a clasi icación a nues o c i e io es has a la echa ac ual, la más comple a, ya que
o ien a de mane a p ecisa al p o esional que ía o línea e apéu ica debe elegi en base
a la g a edad (es adio) de la onicoc ip osis. De es a mane a, es a clasi icación ayuda a
p o ocoliza las ac uaciones que se ealizan a dia io en las consul as median e el
es ablecimien o de unos c i e ios no malizados.
2.5.5 P ocedimien o qui ú gico
La onicoc ip osis ue de inida en 1845 po Lewis Du lache como “uña que c ece
hacia el in e io de la ca ne” (Pe elló & Gómez, 2018) . La uña inca nada o
onicoc ip osis, se conside a de mane a común una condición qui ú gica meno , que
a ec a p incipalmen e a adul os jó enes pa icula men e en el Hallux (Mu ay & Bedi,
1975). P o oca g an males a , in alidez y mo bilidad, lo que se aduce en ausen ismo
escola , labo al y de ocio. La a ección a menudo es manejada po una a iedad de
p o esionales de la salud, como podólogos, médicos gene ales y de ma ólogos. Va ios
ac o es e iológicos que incluyen la es uc u a ano mal de la lámina ungueal, uñas
eco adas inadecuadamen e, hipe hid osis, p esiones e i i ación po zapa os mal
ajus ados y la mala higiene de los pies se han a ibuido a es a pa ología (Lloyd‐Da ies
& B ill, 2005).
Los mé odos de a amien o a ían desde la simple ex acción de la espícula del
la e al a ec ado a a amien os qui ú gicos que conlle an la eliminación de la ma iz
de mane a pa cial o comple a (Ful on e al., 1994).
El a amien o qui ú gico de la onicoc ip osis ha e olucionado a lo la go de las
décadas de una mane a exponencial. Son nume osos los p ocedimien os que han sido
desc i os pa a el a amien o de la onicoc ip osis, pe o es sin duda el a amien o
median e la écnica de enol-alcohol la más ex endida debido a sus g andes en ajas,
ácil aplicabilidad y unos equisi os écnicos de ácil acceso pa a el p o esional (Shaikh
e al., 2008).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
2.5.6 Técnica Fenol-Alcohol
La écnica de enol-alcohol ue p opues a po O o Boll en 1945. Ac ualmen e
es la écnica más ex endida y popula izada en el a amien o de la onicoc ip osis,
conside ándose pa a es a pa ología como el p ocedimien o qui ú gico “gold s anda d”
(Boll, 1945).
Si bien en un p incipio se desc ibie on aplicaciones no supe io es a los 90 segundos,
en 1962 Suppan y Ri chlin desc ibie on la aplicación de 5 minu os o ales de enol 88%
sepa ados en dos aplicaciones consecu i as de 2 y 3 minu os espec i amen e
inalizadas ambas con alcohol a p esión median e je inga. publica on un in e esan e
es udio en el que some ie on mues as de ma iz ungueal ob enidas de pacien es con
onicoc ip osis a di e en es iempos de exposición al enol (Sanz e al., 2019; Suppan &
Ri chlin, 1962). En o o es udio más ac ual, lide ado po Bece o en 2012, ealiza on
aplicaciones desde 1 a 6 minu os en 30 piezas de cadá e esco, concluyendo que a
los 4 minu os es cuando se ob iene una nec osis o al del ejido ma icial (Bece o De
Bengoa Vallejo e al., 2012). Es e es udio nos demues a que la mayo ía de p o ocolos
es ablecidos sob e los iempos de aplicación según o os au o es, pueden se
insu icien es pa a consegui una des ucción comple a del ejido ge mina i o de la
lámina ungueal aunque si bien hemos de eco da que es e es udio ha sido ealizado
en piezas cada é icas y que po an o se ía de in e és, e alua el e ec o p oducido de
es e iempo de 4 minu os de aplicación de enol en pacien es eales, no sólo pa a
e alua el índice de ecidi a y es ablece compa aciones a o as p opues as con
iempos di e en es sino que además lo más p eciso y con enien e se ía analiza y
e alua los iesgos y posibles complicaciones de aumen a los iempos de aplicación.
En cuan o a la aplicación del enol, es a ha su ido nume osas a iables y cambios,
pe o podemos des aca p incipalmen e dos. La p ime a p opues a po Boll en 1945, el
cual a a és de cuen ago as aplicaba en sendos canales ungueales el ácido énico pa a
que es e llegase y se pe undiese po oda la ma iz y lecho que se p e endía cau e iza
pa a elimina el c ecimien o lámina ungueal que p oducía onicoc ip osis (Boll, 1945).
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
puede se lesionado. De es a mane a aumen a conside ablemen e el iesgo de
complicaciones como pe ios i is, edema y posible nec osis pa cial o comple a del dedo.
El leg ado o REC del ejido cau e izado después de FS, es deci FS/REC, ha
demos ado que es una modi icación e ec i a pa a la mejo a del iempo de
cica ización. Sólo un es udio en es a línea ha es udiado el e ec o del leg ado
pos e io men e a la enolización (FS/REC). En un ensayo clínico se e aluó el e ec o del
cu e aje as la enolización (g upo expe imen al) en e al g upo sólo con aplicación
de enol (g upo con ol), es deci , se compa ó FS/REC e sus FS. Un o al de 137
Halluces ue on in e enidos, 66 en el g upo con ol (FS) y 71 en el g upo expe imen al
(FS/REC). El iempo de cica ización en el g upo expe imen al ue 7.49 días en e a los
12.38 días del g upo con ol. Es o se debe a que, en el g upo expe imen al, el hecho
de e i a de o ma mecánica pos e io a la quemadu a química hace que una he ida
que iba a cu a po segunda in ención pase a cu a po p ime a in ención, educiendo
de mane a no o ia el iempo de cica ización (Ál a ez, 2012). Conc e amen e en es e
es udio se analizó además la in luencia del abaco en dos g upos es udio, FS y FS/REC,
mos ando no sólo que el g upo FS/REC cica izaba an es que el g upo FS, sino que
además el iempo de cica ización e a supe io en los pacien es umado es
in e enidos bien median e FS/REC o FS (Ál a ez, 2014).
El sang ado pos ope a o io meno después de la ma icec omía ungueal pa cial ha
sido un elemen o mal analizado como esul ado p ima io en los ensayos clínicos
in o mados. Los es udios expe imen ales que han compa ado FS o REC solo e sus REC
combinado con FS pos e io han demos ado que el sang ado pos ope a o io ue
meno después de FS solo o en combinación con REC(Ál a ez-Jiménez e al., 2012;
A is a & Me ino, 2006; Mo kane e al., 2005).Es sólo el es udio de Ál a ez en 2008, el
que analiza el sang ado pos ope a o io después de FS en e a FS/REC, mani es ando
de o ma cla a, que una e i ada mecánica después de una cau e ización química
(FS/REC – g upo expe imen al), aumen aba de mane a conside able el sang ado, ya
que al hace lo de es a mane a se consigue e i a el ejido cau e izado pasando de una
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
quemadu a, lesión isula no sang an e, a una he ida sang an e; debido a que es e
ges o “ e esca” la lesión. En el es udio de A is a, donde compa a on REC/FS en e a
FS, analiza on la a iable sang ado, desc ibie on que ambos g upos u ie on un
sang ado simila (A is a, 2006). En es e caso es lógico pensa , que la cau e ización a
pos e io i del leg ado (REC/FS), p oduce la cau e ización de los asos sanguíneos,
dando como esul ado en cuan o al sang ado, esul ados simila es a FS.
En un ensayo clínico alea o izado en el cual se usó gel de plaque as pa a con ol del
sang ado as REC. Un o al de 35 pacien es ue on in e enidos de o ma bila e al (70
Halluces). En un dedo e a aplicado gel de plaque as y en el con ala e al ni o u azona.
El sang ado ue e aluado como una a iable cuali a i a en 3 ca ego ías (le e mode ado
y se e o). Los esul ados mos a on que el 93.9% de los pacien es pe enecien es al
g upo con ol mos a on sang ado abundan e en e a sólo un 18.2% de los que
pe enecían al g upo expe imen al (Có doba, 2008).
En un es udio simila , el mismo au o e aluó la misma écnica qui ú gica empleada
en es e es udio, es deci FS/REC, empleando anes ésico local con asocons ic o y en
ausencia de o nique e. El es udio concluye que la écnica esul a e icaz pa a educi
el sang ado, p opo cionando una mayo du ación del e ec o anes ésico y sin
inc emen a el iesgo de ecidi as (Có doba-Fe nández & Rod íguez-Delgado, 2015).
Con es os da os, podemos a i ma que la combinación FS/REC es una écnica ya
con as ada que o ece nume osas en ajas como un co o pe iodo de cica ización
bajo índice de ecidi as y escasa asa de in ección, aunque con un le e aumen o del
dolo y sob e odo un mayo sang ado en compa ación a FS aislado.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
HIPÓTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
3. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
Aunque en la ac ualidad el uso de EG es á muy ex endido y su e icacia ha sido
con as ada po nume osos es udios, a la echa, su uso en ci ugía ungueal no ha sido
desc i o ni e aluado. Debido a los esul ados a o ables ob enidos con el empleo de
EG en o as disciplinas, especialmen e en odon ología pa a en el con ol del sang ado
as exodoncia, hemos conside ado de in e és e alua su e icacia y segu idad en ci ugía
ungueal, conc e amen e en la écnica de FS con pos e io REC, que si bien p esen a
en ajas asociadas, el p incipal incon enien e es el iesgo de sang ado pos ope a o io
meno , con la consiguien e incomodidad pa a el pacien e y un mayo eque imien o
de moni o ización pos ope a o ia po pa e del podólogo.
3.1 OBJETIVO PRINCIPAL
➢ Analiza la e icacia hemos á ica de las EG as la ealización combinada de
FS/REC.
3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS
➢ Comp oba de qué o ma el empleo de EG in e ie e en el p oceso in lama o io
y en el dolo pos qui ú gico.
➢ Analiza la in luencia que el empleo de EG puede ene en la asa de in ección
pos ope a o ia.
➢ E alua el iempo de ecupe ación, la asa de ecidi as y sa is acción de los
pacien es en unción de los g upos de a amien o asignado as un pe iodo de
seguimien o adecuado.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
3.3 HIPÓTESIS
Nues a hipó esis de in es igación se basa en que la aplicación de EG en los su cos
ungueales y espacios sub-eponiquiales as FS/REC puede a o ece la pues a en
ma cha de mecanismos de hemos asia y po an o educi el sang ado pos ope a o io.
En nues o ECA po an o, se ba ajan dos hipó esis o eo ías p econcebidas:
Hipó esis al e na i a (H1)
Cuando manipulamos la a iable independien e con la aplicación local de EG as
ci ugía combinada FS/REC se a a p oduci una a iación sob e la a iable dependien e,
que se aduce en una educción signi ica i a de la misma.
Hipó esis nula (H0)
Viene de inida po la negación de la hipó esis an e io . La adición de EG as ci ugía
combinada FS/REC no a a p oduci una modi icación sob e la a iable dependien e
que se aduci ía en una educción signi ica i a de la misma.
El obje i o de nues o es udio es pode echaza H0, pa a ello amos a calcula
es adís icamen e el alo de p ( iesgo de echaza la H0 siendo cie a). Pa a ello, hemos
es ablecido un ni el de signi icación es adís ica α = 0,05.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
MATERIAL Y MÉTODO
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
4. MATERIAL Y MÉTODO
4.1 MATERIAL
4.1.1 Ma e ial ungible de la in es igación
- Bloques de gela ina de Colágeno Lio ilizado Hemos á ico (OCTOCOLAGEN ®) y
(GELITASPON ®STANDARD) (Ve ichas écnicas en ANEXOS)
TABLA COMPARATIVA
GC (OCTOCOLAGEN ®)
VS
GAP (GELITASPON ®
STANDARD)
OCTOCOLAGEN (GC)
GELITA (GAP)
Ma e ial
Gela ina po cina 100%
pu i icada
Gela ina po cina
100% pu i icada
Dimensiones cubo
10x10x10 mm
10x10x10 mm
Tamaño Po o (μm)
60-200
150
Capacidad de abso ción de
agua
35 eces su peso
40 eces su peso
Colo
Blanquecino
Blanquecino
Olo
Inodo o
Inodo o
Solubilidad en agua
No
No
Es e ilidad
Sí
Sí
Volumen en seco (mm3)
1000
No disponible
Densidad (mg/ml)
20-25
No disponible
Diges ibilidad (min)
75 máx.
No disponible
Biodeg adación in i o
(Ho as)
<72
No Disponible
Biodeg adación in i o
(Días)
15
5-28
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- Gasas es é iles TEGOSA ® de algodón hid ó ilo 100%. Medidas 10 x 10 cm
(Labo a o io TGS)
- Apósi o no adhe en e anspi able APODREX® de algodón y polip opileno 6x4
cm (Labo a o ios Vec em S.A)
4.1.2 Equipo de Ins umen al Qui ú gico
Se de ci ugía Ungueal
➢ Mango Bis u í nº3
➢ Mosqui o Cu o
➢ Pinza Adson
➢ Alica e de co e inglés
➢ Cucha illa de Ma in
74
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
4.1.3 Ma e ial de medición
Balanza elec ónica de p ecisión (NAHITA® se ie 5152 [300 g/0.01g])
4.2 MÉTODO
4.2.1 Tipo de diseño
Ensayo clínico alea o izado doble ciego con ol (1 g upo con ol y 2 g upos
expe imen ales)
4.2.2 Ámbi o de la in e ención y desc ipción de la mues a
La in es igación se ha lle ado en el Á ea Clínica Podológica de la Facul ad de
En e me ía, Fisio e apia y Podología de la Uni e sidad de Se illa.
Los suje os pa icipan es en la in es igación ue on suje os sanos de ambos sexos,
in e enidos po un mismo podólogo (in es igado p incipal del es udio). Todos los
75
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
pacien es p e iamen e a la ci ugía, además de pe mi i la in e ención qui ú gica
median e consen imien o in o mado, ue on in o mados de su pa icipación
olun a ia en es a in es igación, siendo p eciso la i ma y el consen imien o del
pacien e o del pad e/mad e o u o legal en el caso de meno es de edad (Anexo VIII).
La mues a ue seleccionada median e mues eo no p obabilís ico po con eniencia
de en e los pacien es a endidos en ambos cen os de onicoc ip osis. Los pacien es
ue on asignados alea o iamen e a uno de los g upos en unción del o den en el que
ue on a endidos.
4.2.3 Asignación de los g upos
Se han es ablecido es g upos, con el in de compa a el compo amien o del
sang ado as ci ugía ungueal. La asignación a cada g upo se ha ealizado de mane a
alea o ia median e una aplicación web que pe mi e es ablece el núme o de g upo, así
como el núme o de pa icipan es po cada uno (Resea ch Randomize , n.d.). Así pues,
se han es ablecido los siguien es g upos:
➢ G upo Con ol: No se aplica hemos á ico
➢ G upo Expe imen al 1: Se aplica Gela ina Con encional (GC)
➢ G upo Expe imen al 2: Se aplica Gela ina de Al a Po osidad (GAP)
4.2.4 C i e ios de selección de la mues a
Pa a ealiza un es udio compa a i o, se ha p ocedido a es ablece c i e ios de
inclusión y exclusión, de al o ma, que ningún pacien e p esen ase al e ación en
cuan o a su capacidad de coagulación, ya uese po al e ación sis émica o
a macológicamen e inducida, e i ando así sesgos en es e aspec o.
82
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
pesada de 10 g upos de 5 gasas, ob eniendo inalmen e una media. En el caso del
apósi o, se p ocedió a la pesada de 10 unidades, ob eniendo ambién su media.
Peso Exp esado en
G amos
Peso Re e en e 5 Gasas
3.68
Peso Re e en e Apósi o no adhe en e
0.61
Peso Re e en e Conjun o (Gasas +Apósi o)
4.29
Pa a e i a sesgos, en cuan o a la pesada del sang ado, el apósi o y gasas en cada
pacien e se p ocedie on a su e i ada sin humedece lo a las 48 ho as pos -
in e ención.
83
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Pa a ob ene la can idad de sang ado pos qui ú gico en cada caso, se p ocedió a la
pesada de las 5 gasas más el apósi o del pacien e, es ando el peso e e en e del
conjun o. La di e encia esul an e, co espondió en cada caso con la can idad ne a de
sang ado pos qui ú gico, como se puede obse a en el siguien e ejemplo:
15.10 g (gasas + apósi o a las 48h) – 4.29 g (peso e e en e del conjun o) = 10.81 g
84
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
4.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Hemos lle ado a cabo un ECA con disposi i os hemos á icos ca alogados po la
AEMPS como p oduc o sani a io clase III, de inido en el anexo IX del Real Dec e o
1591/2009, el cual de ine a es a clase como “al o iesgo”. Debido a que es os
disposi i os pene an pa cial o comple amen e en el cue po humano y son usados
median e p ocedimien os qui ú gicos, se denominan “P oduc os Sani a ios In asi os
de Tipo Qui ú gico”.
Pa a nues a in es igación hemos u ilizado p oduc os sani a ios egis ados y
ap obados po la AEMPS como son OCTOLAGEN ® y GELITASPON® STANDARD (Anexos
X y XI). Po o o lado, se han solici ado los pe misos pe inen es pa a lle a a cabo una
in es igación en el Á ea Clínica de Podología de la Uni e sidad de Se illa (Anexo I), que
el in es igado p incipal y sus colabo ado es euniesen los equisi os de o mación y
expe iencia necesa ios pa a lle a a cabo es a in es igación (Anexo II) así como que
es os se han comp ome ido a ealiza los p o ocolos necesa ios que pe mi iesen
espe a las no mas é icas aplicables a es e ipo de es udios (Anexo III). También se ha
documen ado que, as e alua los p ocedimien os necesa ios pa a la ealización del
es udio de in es igación, se han conside ado idóneas las ins alaciones donde se ha
lle ado a cabo (Anexo IV).
Como en odo ensayo clínico en humanos, se ha solici ado el co espondien e
pe miso a un Comi é de É ica de In es igación ob eniendo el co espondien e in o me
con dic amen a o able pa a p oyec os de in es igaciones biomédicas (Anexo V). Po
úl imo, nues o ECA ue egis ado de o ma que ha cumplido con los equisi os y
es ánda es necesa ios pa a in es igaciones médicas en se es humanos ga an izando
así el máximo cumplimien o de las no mas in e nacionales en in es igaciones
biomédicas (Anexo VI) y que ha sido desa ollado en consonancia a la decla ación
CONSORT 2010 (Schulz e al., 2010).
En 1964, en la Decla ación de Helsinki, ealizada du an e la Asamblea Médica
Mundial, se elabo a on los documen os que han sido has a día de hoy, elegidos una
85
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
no ma impe a i a en el ma co de la bioé ica. Los documen os que es ablecen es as
eglas son ac ualmen e exigidos en cualquie in es igación médica como son: el
consen imien o in o mado, e i a hace daño o p oduci dolo al suje o de la
in es igación, que el indi iduo enga la opo unidad de e i a se de la in es igación en
el momen o que lo desee, cumpli con los eglamen os igen es pa a la in es igación
en humanos, conoce que in e és en la ciencia y en la sociedad jamás debe p i a sob e
el in e és del indi iduo así como nega se a pa icipa en un p oyec o de in es igación,
no debe a ec a la elación médico-pacien e. (Diaz, 2022; Manzini, 2000)
De es a mane a, en bioé ica se es ablece como cua o pila es esenciales y
undamen ales, lo que se denomina los p incipios gene ales de la é ica médica:
au onomía, bene icencia, no male icencia y Jus icia (Mesa-T ujillo e al., 2022)
Au onomía: Respe a la au onomía de un se humano, es deci , que enga
capacidad de decisión sob e sí mismo, lo con ie e en un obje o que a a se usado,
es e análisis sob e el p incipio de au onomía se da sob e odo en el a o con pe sonas
mayo es. Po an o, ningún médico iene el de echo o au o idad de o o ga a o os
indi iduos la capacidad de decisión en pacien es dependien es, sino que deben
in en a p omo e la dependencia de los mismos, ya que es un de echo humano
undamen al. Es o se debe a que po ejemplo en pe sonas mayo es, se debe ene
especial cuidado a que o os indi iduos puedan ocasiona sob e ello cualquie ipo de
disc iminación que pueda a ec a a su salud o in eg idad.
Bene icencia: El p o esional debe pone odos sus sen idos y es ue zos en da una
buena asis encia a sus pacien es con la in ención de alcanza una salud óp ima.
Además, debe escoge con buen c i e io, sob e odo a la ho a de es ablece una
e apia, un co ec o equilib io en e el bene icio que el pacien e puede ob ene y el
iesgo al que puede se some ido. Un buen p o esional de la salud debe in en a
alcanza es á excelencia p o esional.
No male icencia: Nadie iene de echo a hace daño de mane a in encionada a o o
indi iduo, pues de la misma mane a ocu e en la elación médico-pacien e. Po an o,
86
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
si un médico es conscien e de que una e apia puede daña o incluso pone en iesgo
la ida de un pacien e, debe abs ene se o impedi que dicha e apia sea lle ada a cabo.
Es e p incipio, se elaciona ín imamen e con el an e io , ya que si el bene icio supe a
al posible daño, en onces ac úa de mane a p imo dial el p incipio de bene icencia pe o
siemp e desde la p opia decisión del pacien e, a endiendo al p incipio de au onomía.
Además, un buen p o esional de la salud ambién debe e i a hace daño o lesiona
a un pacien e, incluso aunque es e lo exp ese, mani ies e o solici e de mane a cla a.
Jus icia: La salud debe se uni e sal e igual pa a odos los indi iduos. Ningún se
humano debe ecibi una meno a ención po pa e de un p o esional de la salud y
menos aún se disc iminado po edad, aza, ideología e c. y que es o suponga en
de imen o, de una peo asis encia médica. En a ención sani a ia el epa o de
ac uación médica debe se equi a i o.
El In o me Belmon , es una decla ación esumida de p incipios é icos básicos y
di ec ices con la in ención esol e los p oblemas é icos en in es igaciones con se es
humanos. Dichas di ec ices del In o me de Belmon son (Ba ow e al., 2022):
A. Dis inción En e P ác ica e In es igación: La in es igación y la p ác ica se pueden
lle a a cabo jun as, cuando la in es igación es á diseñada pa a e alua la segu idad y
e icacia de una e apia.
B. P incipios É icos Básicos: Se conside an aquellos concep os gene ales que si en
como jus i icación básica pa a los di e sos p incipios é icos y e aluaciones de las
acciones humanas.
1. Respe o a las Pe sonas: los indi iduos debe án se a ados como agen es
au ónomos y segundo, que las pe sonas con au onomía disminuida ienen de echo a
se p o egidas.
2. Bene icencia: El concep o de a a a las pe sonas de una mane a é ica, implica
no sólo espe a sus decisiones y p o ege los de daños, sino ambién p ocu a su
bienes a
87
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
3. Jus icia: igualdad en e los se es humanos, ecibiendo aquello es me ecido de
mane a indi idual.
C. Aplicaciones: las aplicaciones de los p incipios gene ales de la conduc a de
in es igación nos lle an a conside a los siguien es equisi os:
1. Consen imien o In o mado: las pe sonas deben ene la opo unidad de sabe
que les sucede á, así como que se p opo cione su icien e in o mación a los suje os.
2. E aluación de Riesgos y Bene icios: de e mina si los iesgos a los que se án
expues os los suje os son jus i icados.
3. Selección de Suje os: deben exis i p ocedimien os y esul ados jus os en la
selección de suje os.
Finalmen e se han enido en cuen a a ni el legisla i o aquella no ma i a que in en a
p o ege la au onomía, así como la p o ección de da os pe sonales. Es as son:
- Ley 41/2002, de 14 de no iemb e, Básica Regulado a de la Au onomía del
Pacien e y de De echos y Obligaciones en ma e ia de In o mación y
Documen ación Clínica.
- Reglamen o (UE) 2016/679 del Pa lamen o Eu opeo, 27 de ab il 2016,
P o ección a las pe sonas ísicas en el a amien o de da os pe sonales y a la
lib e ci culación de es os da os.
- Ley O gánica 3/2018, de 5 de diciemb e, de P o ección de Da os Pe sonales y
ga an ía de los de echos digi ales.
88
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
89
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
5.1 CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
El amaño de la mues a se ha calculado median e los esul ados ob enidos en un
es udio inicial (es udio pilo o) con 24 pacien es en el cual había un g upo expe imen al
y un g upo con ol.
Es e es udio p elimina nos si ió pa a de e mina si exis ían cie as di e encias
signi ica i as la a iable p incipal sang ado en e ambos g upos.
Así pues, en base a es os esul ados p elimina es, de e minamos ealiza que
núme o óp imo de pa icipan es se ía necesa io en cada g upo de es udio pa a
ob ene esul ados muchos más signi ica i os.
90
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
En nues o caso usamos el p og ama GPowe e sión 3.1.9 (F anz Faul, Uni e si ä
Kiel, Ge many). Pa a su cálculo empleamos un amaño del e ec o g ande 1 (p ede inido
como g ande en el so wa e) con una asa de e o Tipo I 5% (α= 0,05) y una po encia
es adís ica del 95% (1- e o β). Con es e p og ama se calculó a p io i el amaño de la
mues a, dando un esul ado o al de 48 casos, que co esponde ía con 24 po cada
uno de los g upos.
Finalmen e decidimos con es os da os, añadi un segundo g upo expe imen al que
se end ía que egi po la misma no ma, eniendo ambién al menos 24 pa icipan es
pa a que el es udio compa a i o en e los es g upos uese lo más equi a i o posible
y e i a sesgos.
5.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Pa a el análisis desc ip i o se han calculado la ecuencia absolu a (N), ecuencia
ela i a (%), los alo es medios, des iación ípica (D.T.), y pe cen iles 25, 50 y 75. El
análisis in e encial se u iliza pa a saca conclusiones una ez plan eadas hipó esis
es adís icas sob e las a iables a es udia . Pa a es e ipo de análisis se ha enido en
cuen a un ni el de con ianza del 95%, po lo que el p- alo expe imen al se ha
compa ado con un ni el de signi icación del 5%.
Pa a el análisis de las a iables cuali a i as, hemos u ilizado el es Chi-cuad ado
pa a e si exis e algún ipo de elación (dependencia) en e las a iables, a a és de
las ablas c uzadas.
En el caso del análisis en e una a iable ca egó ica y o a a iable cuan i a i a se
necesi a conoce el ipo de p ueba más adecuada a emplea según sea el
compo amien o de los da os. Pa a ello se ealizan p uebas de no malidad a a és del
es de Shapi o-Wilk.
91
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Las p uebas que se lle an a cabo en es e es udio son:
• P ueba T pa a mues as independien es. Compa a dos g upos independien es
cuando los alo es de las a iables cumplen no malidad.
• P ueba U de Mann-Whi ney de mues as independien es. Compa a dos g upos
independien es cuando la a iable a es udia NO cumple el c i e io de no malidad.
• ANOVA de un ac o pa a mues as independien es. Compa a más de dos g upos
independien es cuando los alo es de las a iables cumplen no malidad.
• P ueba de K uskal-Wallis pa a mues as independien es. Compa a más de dos
g upos independien es cuando la a iable a es udia NO cumple el c i e io de
no malidad.
• P ueba T pa a mues as elacionadas. Compa a dos g upos elacionados cuando
los alo es de las a iables cumplen no malidad.
• Análisis bidimensional de F iedman de a ianza po angos pa a mues as
elacionadas. Compa a más de dos g upos elacionados cuando la a iable a es udia
NO cumple el c i e io de no malidad.
El análisis es adís ico se ha ealizado u ilizando el paque e es adís ico IBM SPSS
S a is ics 25.
98
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Al ealiza las compa aciones en e pa ejas de g upos de los alo es de la a iable
sang ado, se obse a como las g andes di e encias se encuen an en e el g upo
con ol y los g upos expe imen ales (G upos B y C). No egis ándose di e encias
signi ica i as en e los g upos expe imen ales.
p
Con ol-
G upo B
Con ol-
G upo C
G upo B –
G upo C
Sang ado
<0.0011
0.005
<0.001
>0.999
1P ueba de K uskal-Wallis pa a mues as independien es
6.2.2 Va iable in lamación
Respec o a la a iable in lamación, se ha analizado las di e encias en e los g upos
y ienen un compo amien o homogéneo an o en las medidas “p e” (p=0.860) como
en las medidas ealizadas a pos e io i (p=0.970).
99
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Con ol
N=20 (27.0%)
G upo B
N=25 (33.8%)
G upo C
N=29 (39.2%)
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
p
Pe íme o
p e
8.3
0.7
8.1
7.9-
9.0
8.4
0.7
8.1
8.0-
9.1
8.3
0.7
8.1
7.8-
8.9
0.8602
Pe íme o
pos
8.8
0.6
8.9
8.3-
9.2
8.8
0.7
8.8
8.4-
9.4
8.8
0.6
8.7
8.3-
9.3
0.9702
2ANOVA de un ac o pa a mues as independien es
Al mismo iempo, se han ealizado los análisis es adís icos pa a comp oba si el
compo amien o de la a iable in lamación den o de los g upos es simila , es deci , si
la e olución de las medidas de los pe íme os ha sido homogénea.
Con ol
N=20 (27.0%)
G upo B
N=25 (33.8%)
G upo C
N=29 (39.2%)
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Pe íme o
p e
8.3
0.7
8.1
7.9-
9.0
8.4
0.7
8.1
8.0-
9.1
8.3
0.7
8.1
7.8-
8.9
Pe íme o
pos
8.8
0.6
8.9
8.3-
9.2
8.8
0.7
8.8
8.4-
9.4
8.8
0.6
8.7
8.3-
9.3
p1
<0.001
<0.001
<0.001
1P ueba T pa a mues as elacionadas
Se puede conclui que en los es g upos se p oduce un aumen o es adís icamen e
signi ica i o (p<0.001) en sus alo es medios, desde las medidas de pe íme o iniciales
has a las que se ealizan pos e io men e a la in e ención.
100
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
6.2.3 Va iable dolo
En el diag ama de ba as podemos obse a que el dolo ue egis ado en 3
momen os dis in os pos e io es a la in e ención.
En el caso de la a iable dolo , de los 3 momen os di e en es, en ninguno de ellos
se halla on di e encias en e g upos según el pacien e pe enecie a a uno o a o o.
8,4
8,8
8,3
8,8
Pe íme o p e Pe íme o pos
G upo B
Con ol y G upo C
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12 ho as 24 ho as 48 ho as
DOLOR POSTOPERATORIO PROMEDIO
Con ol GC GAP
101
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Con ol
N=20 (27.0%)
G upo B
N=25 (33.8%)
G upo C
N=29 (39.2%)
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
p
EVA
1
4.2
1.9
4.1
3.1-
5.8
5.0
2.3
5
3.0-
7.1
4.2
2.5
4
2-6
0.4082
EVA
2
2.4
2.1
2
0.3-
4.0
3.6
2.7
4
1-6
2.3
2.4
2
0-4
0.1481
EVA
3
0.6
1.1
0
0-1
1.0
1.6
0
0-
1.5
0.9
2.0
0
0-1
0.4981
1P ueba de K uskal-Wallis pa a mues as independien es
2ANOVA de un ac o pa a mues as independien es
También se ha ealizado el es udio es adís ico den o de cada g upo, y en odos
ellos exis en cambios es adís icamen e signi ica i os (p<0.001) en e los momen os de
las mediciones.
Con ol
N=20 (27.0%)
G upo B
N=25 (33.8%)
G upo C
N=29 (39.2%)
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
Media
Des iación
Mediana
RIQ
EVA
1
4.2
1.9
4.1
3.1-
5.8
5.0
2.3
5
3.0-7.1
4.2
2.5
4
2-6
EVA
2
2.4
2.1
2
0.3-
4.0
3.6
2.7
4
1-6
2.3
2.4
2
0-4
EVA
3
0.6
1.1
0
0-1
1.0
1.6
0
0-1.5
0.9
2.0
0
0-1
p2
<0.001
<0.001
<0.001
EVA1-EVA2
EVA1-
EVA3
EVA2-
EVA3
EVA1-EVA2
EVA1-
EVA3
EVA2-EVA3
EVA1-EVA2
EVA1-
EVA3
EVA2-
EVA3
p
0.053
<0.001
0.098
0.071
<0.001
0.003
<0.001
<0.001
0.107
2Análisis bidimensional de F iedman de a ianza po angos pa a mues as elacionadas
Una ez ealizadas las compa aciones en e pa ejas se obse a que en el g upo
con ol, las di e encias en la a iable dolo se ob ienen en e el momen o 1 y el
momen o 3 (p<0.001). En los pacien es del g upo colágeno, las di e encias además de
halla se en e los momen os 1 y 3 (p<0.001), ambién se encuen an en los momen os
2 y 3 (p=0.003). Po úl imo, las di e encias en los casos del G upo C se ob u ie on en e
los momen os 1 y 2 y los momen os 1 y 3, siendo en ambos casos el alo de p<0.001.
102
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
6.2.4 Va iable iempo de ecupe ación
En la a iable iempo de ecupe ación, el g upo con ol mos ó una media de 15.1
± 4.2 días, en el g upo expe imen al GC una media de 16.3 ± 3.6 días y en el g upo GAP
una media de 16 ± 4 días. No hubo di e encias signi ica i as siendo el alo de p=0.258.
1P ueba de K uskal-Wallis pa a mues as independien es
2ANOVA de un ac o pa a mues as independien es
6.2.5 Va iable núme o de cu as
O a a iable que ambién se ha analizado en es e es udio es el núme o de cu as
que han sido necesa ias po pacien e, donde los alo es de las medianas po g upo
oman el alo de 3, po lo que se puede deci que ienen un compo amien o
homogéneo independien emen e del g upo (Con ol, G upo B o G upo C) al que
pe enezca el pacien e (p=0.094).
Con ol
N=20 (27.0%)
G upo B
N=25 (33.8%)
G upo C
N=29 (39.2%)
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
p
Cu as
18
3.0
1.1
3
2-3
23
3.4
1.0
3
3-4
26
3.5
1.1
3
3-4
0.0941
1P ueba de K uskal-Wallis pa a mues as independien es
6.2.6 Va iable ecidi a
Pa a comple a el capí ulo de esul ados, se ha ealizado el es udio de la a iable
ecidi a analizando el seguimien o y la sa is acción.
Recidi a
No
N=57 (85.1%)
Si
N=10 (14.9%)
N
Media
DE
Mediana
RIQ
N
Media
DE
Mediana
RIQ
P
Seguimien o
55
28.0
20.3
26
8-50
10
40.8
9.5
39
34-51
0.0711
Sa is acción
56
9.4
0.9
10
9-10
10
6.8
3.9
9
4.5-9.3
0.0041
1P ueba U de Mann-Whi ney pa a mues as independien es
Con ol
N=20 (27.0%)
GC
N=25 (33.8%)
GAP
N=29 (39.2%)
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
N
Media
Des iación
Mediana
RIQ
p
T. ecupe ación
18
15.1
4.2
14
13-15
23
16.3
3.6
15
14-20
26
16.0
4.0
14
14.0-17.3
0.2581
103
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Se obse a como el esul ado del seguimien o no o ece di e encias
es adís icamen e signi ica i as (p=0.071), en cambio, si se encuen an di e encias en
la sa is acción del pacien e (p=0.004), según sea posi i a la ecidi a o no, siendo mayo
en los casos donde no se p oduce ecidi a.
6.2.7 Va iable in ección
En cuan o a la in ección, no se epo ó ningún caso de in ección clínica en ninguno
de los g upos. Es po ello que es a a iable no ha podido se analizada de mane a
es adís ica median e p uebas de con as e.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
DISCUSIÓN
105
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
7. DISCUSIÓN
Los p ocedimien os de ci ugía ungueal pa a el a amien o de la onicoc ip osis
deben euni dos ca ac e ís icas esenciales, de un lado, ga an iza la eliminación
comple a del ejido ma icial pa a p e eni ecu encias, y de o o, el p ocedimien o
debe minimiza el daño a las es uc u as sanas ci cundan es.
El enol es un ácido que ac úa como desna u alizan e p o eico e icaz, que mues a
su e ec o cau e izan e al p oduci nec osis po coagulación de las p o eínas isula es
con el consiguien e e ec o hemos á ico y baja asa de ecidi as. La des ucción isula ,
depende de muchas a iables, pe o especialmen e de la concen ación y iempo de
aplicación del cáus ico. Su e ec o, se asocia con ecuencia a un pe iodo p olongado de
ecupe ación asociada a cica ización ó pida de la quemadu a y en ocasiones,
pudiendo ocasiona en algunos casos, a ec ación ósea en el á ea p óxima a la ma iz y
al lecho enolizados con iesgo de pe ios i is (Cap ioli & Bilo i, 1989). Aun así, y a pesa
de es os incon enien es, la e idencia disponible mues a que la FS es a día de hoy, el
p ocedimien o idóneo pa a el a amien o de la onicoc ip osis (Vinay e al., 2022).
Pa a educi es os incon enien es, la e i ada del ejido cau e izado median e
cu e aje y/o escisión qui ú gica ha mos ado se ú il, si bien pa ece inc emen a el
iesgo de sang ado pos ope a o io meno (Ál a ez e al., 2012; Ál a ez e al.2914;
Shaikh e al.,2008). Los esul ados de nues o es udio mues an que la combinación de
FS con REC pos e io u ilizando EG pueden educi es e sang ado local, man eniendo
las en ajas de los p ocedimien os combinados. En nues o es udio, hemos empleado
la REC, desc i a o iginalmen e po Winog ad en 1929, pe mi iendo que las he ida cie e
po segunda in ención y haciendo innecesa io el empleo de su u as.
A di e encia del p esen e abajo, en la mayo ía de los es udios que han combinado
ambos p ocedimien os con la inalidad de educi la asa de ecidi as, la REC se ealizó
an es de la FS y los au o es a i man u iliza la écnica desc i a po Winog ad, pe o lo
cie o es que, en la mayo ía de ellos, los pliegues ungueales se econs uye on con la
ayuda de su u as ealizando un cie e p ima io (Ful on e al., 1994; Issa & Tanne , 2005;
106
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
A is a e al, 2006). En nues o es udio, la REC se ealizó con pos e io idad a la FS de al
mane a que e i amos la aplicación di ec a del enol sob e el pe ios io subyacen e
p e iamen e expues o, al obje o de educi el iesgo de os eí is o pe ios i is y
man eniendo las en ajas de la combinación de écnicas . La excisión y/o leg ado
pos e io a la FS a a p oduci un e esco de la lesión, haciendo que la he ida sang e y
como bien es sabido, la hemo agia es la p ime a ase de la cica ización seguida de
in lamación epa a i a y ib oplasia p ecoz acili ando que la he ida cu e po segunda
in ención de o ma más ápida.
Po o o lado, pa a ga an iza el e ec o del enol es con enien e que la ci ugía se
lle e a cabo en un campo exangüe po lo que con ecuencia la ci ugía se ealiza
empleando un o nique e en la aíz del dedo. La acumulación de sang e en el lecho
ungueal además de indeseable, puede di icul a écnicamen e la ci ugía y puede dilui
el enol po debajo de su concen ación óp ima.
Las he idas pos ope a o ias en los dedos de los pies y especialmen e en la unidad
ungueal se ca ac e izan po su acondicionamien o hemodinámico as la e i ada del
o nique e, es e iene condicionado po el e ec o co azón pe i é ico en una zona
pa icula men e ascula izada como la ma iz y el lecho ungueal. Todo ello, sumado a
la hipe emia eac i a que se o igina as la e i ada del o nique e y que aumen a con
la bipedes ación del pacien e.
Pa a log a una hemos asia pos ope a o ia en ci ugía ungueal adecuada, se han
empleado di e en es hemode i ados au ólogos como la ib ina ica en plaque as que
ha mos ado se e ec i a pa a con ola el sang ado pos ope a o io, o bloqueos
digi ales con anes ésico con asocons ic o al 1:100.000 (Có doba-Fe nandez e al.,
2008; Ga ido-Cas el e al., 2019, Có doba e al. 2015). Sin emba go, en el p ime caso,
es o esul a se poco cos o-e ec i o compa ado con el empleo de o os agen es
hemos á icos come cializados especialmen e las EG. En el segundo caso, aunque el
uso de anes ésicos locales con asocons ic o a concen aciones adecuadas ha
mos ado se segu o en es e ipo de ci ugía combinando FS/REC en pacien es sanos,
107
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
su empleo puede es a con aindicado en pacien es con a e iopa ías o gánicas y
uncionales (Có doba-Fe nández e al., 2019).
En nues a expe iencia, el sang ado capila pos ope a o io es el p incipal
incon enien e asociado a la REC sola o combinada con FS. Es e puede o igina
incomodidad en el pacien e y en ocasiones equie e una mayo moni o ización en el
pos ope a o io inmedia o. Aunque la FS puede educi el sang ado po su e ec o
hemos á ico, cuando se combina con la REC el sang ado capila o iginado po es e
úl imo, puede p oduci una más ápida eliminación del e ec o anes ésico al e i a el
o nique e, con la consiguien e apa ición dolo pos ope a o io de o ma más ápida de
lo habi ual, comp ome iendo el bienes a del pacien e. Pa a e i a lo, la endencia es
ealiza un endaje más comp esi o de lo habi ual pa a alcanza cuan o an es una
hemos asia e icaz del á ea que puede esul a más incómodo pa a el pacien e. Con
ecuencia es e sang ado p ima io con enido en el endaje iende a seca se
ápidamen e lo que hace que se pie da acolchado en la zona endada. Es a
ci cuns ancia se obse a con mucha ecuencia en la p ime a cu a como endaje
“aca onado” o iginado po la deshid a ación de la sang e con enida en él.
Es po ello, que conside amos que el con ol del sang ado pos e io a la ci ugía
esul a c ucial pa a e i a es os incon enien es y debe se alcanzado median e un
mé odo segu o, e icaz, cos o-e ec i o y de aplicación sencilla.
Los esul ados de nues o es udio mues an que an o GC como GAP son e ec i os
pa a educi el sang ado después de combina FS/REC. El disposi i o humedecido
p e iamen e se adap a con acilidad en los canales ungueales y espacios
subeponiquiales p oduciendo un e ec o amponado que acili a la o mación del
ombo plaque a io. La pé dida p omedio de sang e cuan i icada median e la pesada
y ealizada en las p ime as 48 ho as en pacien es del g upo con ol ue
signi ica i amen e mayo en el g upo con ol espec o a ambos g upos
expe imen ales.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
pe iodo de seguimien o signi ica i amen e más co o al de nues o es udio (Issa &
Tanne , 2005; Shaikh e al., 2008).
El p ocedimien o combinado de REC asociado con FS pos e io u ilizando EG es una
opción segu a, e icaz, ácil de emplea y muy cos o-e ec i a pa a el a amien o
qui ú gico de la onicoc ip osis, con una mo bilidad pos ope a o ia mínima. La
sa is acción p omedio media epo ada en una escala de 0-10 po el 85% de los
pacien es sin signos de ecu encia, ue de 9,4±0,9 pun os, indicando un al o ni el de
sa is acción del pacien e con esul ados cosmé icos óp imos.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
CONCLUSIONES
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
8. CONCLUSIONES
1. Las esponjas hemos á icas de gela ina han mos ado se disposi i os e icaces
en el con ol del sang ado pos ope a o io meno as la ealización de la écnica de
enolización segmen a ia combinada con pos e io esección en cuña.
2. La gela ina de al a po osidad (GAP) ha mos ado un mayo con ol del sang ado
pos ope a o io con espec o a la gela ina con encional (GC).
3. La aplicación de esponjas hemos á icas puede da como esul ado un lige o
aumen o de la espues a in lama o ia aguda local sin di e encias signi ica i as espec o
al g upo con ol. Es o puede se debido de un lado al aumen o de olumen p oducido
po el disposi i o especialmen e en el g upo de gela ina con encional en el canal
ungueal asociado al aumen o de la espues a celula mediada po el colágeno que
puede ac ecen a la ase de ib oplasia emp ana.
2. El dolo pos ope a o io egis ado en los es g upos ue simila . Si bien, el
inc emen o medio del dolo pos ope a o io ue sensiblemen e mayo en el g upo de
esponja de gela ina con encional en el segundo día pos ope a o io.
3. El empleo de esponjas de gela ina no inc emen a la asa de in ección
pos ope a o ia. No se epo ó ningún caso de in ección pos qui ú gica en ninguno de
los g upos expe imen ales espec o al con ol, po lo que podemos a i ma que el
empleo de gela ina hemos á ica no inc emen a el iesgo de in ección pos ope a o ia.
4. El empleo de esponjas de gela ina no in e ie e en el iempo de ecupe ación
pos qui ú gica ni en el núme o de cu as eque idas.
5. La asa de ecidi a y sa is acción ue simila en odos los g upos. Los suje os sin
episodios de ecidi a (85.07%) e i ie on una sa is acción media en la escala de 0-10
pun os una media de 9,4 ± 0,9, lo que indica que el p ocedimien o combinado esul a
uncional y es é icamen e sa is ac o io.
117
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
FORTALEZAS Y
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
118
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
9. FORTALEZA Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO
En p ime luga , que emos des aca algunas de las o alezas de nues o es udio.
Podemos menciona que la a iable p incipal, el sang ado, ha sido e aluado de mane a
cuan i a i a median e el mé odo de pesaje de gasas. Es a o ma de medi el sang ado
pos qui ú gico apo a una mayo exac i ud en el cálculo de es a a iable que en
nume osos es udios ha sido e aluada de mane a ca egó ica. Así pues, podemos
a i ma que el sesgo en la medición de es a a iable en nues o es udio es
p ác icamen e inexis en e
O as de las o alezas de nues o es udio ienen mo i ada po el la go pe iodo de
seguimien o pos ope a o io elacionado con la a iable ecidi as con un iempo medio
de de 28 meses en el g upo de “No ecidi as”, que según nues o conocimien o, es uno
de los más la gos epo ados en la li e a u a. Es o nos ha pe mi ido e alua de o ma
más p ecisa a iables secunda ias ales como asa de ecidi a e índice de sa is acción
de mane a conjun a.
Como cualquie in es igación, es e es udio no es á exen o de cie as limi aciones.
La mues a ha sido ob enida de pacien es con unos c i e ios de inclusión y exclusión
muy conc e os pa a pode e alua y con as a la e icacia de los disposi i os
empleados. Es o nos ha di icul ado alcanza el amaño mues al mínimo eque ido
pa a cada uno de los g upos de a amien o a pa i de suje os que cumplie an los
equisi os pa a se incluidos, eniendo que ealiza una cap ación de nues a mues a
en un pe iodo de iempo la go. A ello debemos suma le, las di icul ades o iginadas
pa a eclu a pacien es du an e la pandemia po el COVID-19, impidiendo du an e
odo un cu so académico 2019/20 ob ene mues a pa a nues o es udio. A pesa de
habe conseguido el amaño mues al mínimo eque ido en cada uno de los g upos de
nues o es udio, nos hubie a gus ado alcanza una mues a más amplia.
119
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Po o o lado, somos conscien es de que un es udio de es as ca ac e ís icas no es á
exen o de un cie o sesgo, ya que los esul ados ambién pueden a ia dependiendo
de la habilidad del ci ujano. Pa a ello hemos in en ado minimiza es e sesgo de al
mane a que odas las ci ugías han sido ealizadas po un mismo p o esional
expe imen ado o bajo su supe isión di ec a.
El p esen e es udio, es ac ualmen e el p ime o que analiza la aplicación de esponjas
hemos á icas de gela ina en ci ugía ungueal, po ello, no hemos podido con as a
ninguno de nues os esul ados con ningún es udio simila donde se haya aplicado es e
ipo de disposi i os pa a el con ol del sang ado en ci ugía de ungueal.
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TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
PROSPECTIVA
121
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
10. PROSPECTIVA
En base a los esul ados de nues o es udio, concluyendo que la EG es un p oduc o
e icaz en el con ol del sang ado en ci ugía ungueal además de mos a una segu idad
muy al a, nos plan eamos la posibilidad de uso en el u u o, así como nue as líneas de
in es igación que a ojen más da os y conclusiones sob e la e icacia de es e ipo de
disposi i os en pacien es con disc asias sanguíneas o en a amien o con
an iag egan es o an icoagulan es.
Los p o ocolos igen es ecomiendan el man enimien o de la medicación
an icoagulan e/an iag egan e en pacien es some idos a p ocedimien os con bajo
iesgo hemo ágico. El manejo podológico ambula o io de pacien es bajo p o ilaxis
an i ombó ica p ima ia o secunda ia y po an o con mayo iesgo de sang ado
pos ope a o io es cada ez más ecuen e en la consul a. Po o o lado, pacien es
a ec os de coagulopa ías congéni as, como hemo ilia, en e medad de Von Willeb and,
o bien po coagulopa ías adqui idas, es deci , p opias de pacien es que p esen an
hemo ilia adqui ida, dé ici de i amina K o hepa opa ías c ónicas pod ían bene icia se
del empleo de es os hemos á icos.
Es po ello, en p óximas in es igaciones, nos plan eamos se es udia el
compo amien o de la EG en pacien es con coagulopa ías (congéni as o adqui idas),
an iag egados y an icoagulados; pudiendo se una opción segu a en el manejo de es e
ipo de pacien es o o gando quizás la posibilidad de pode ealiza in e enciones
qui ú gicas sin la necesidad de e i a o modi ica la medicación o apo ando
simplemen e un plus de segu idad en el con ol del sang ado pos qui ú gico en ci ugía
ungueal.
Po o o lado, dado el pH neu o de es os disposi i os, en u u as in es igaciones
las EG pod ían emplea se en pacien es con diá esis hemo ágica como anspo ado es
de agen es an i ib inolí icos como el ácido anexámico, la ombina o el ib inógeno;
y compa a así sus e ec os hemos á icos asociados.
122
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
C eemos que hemos abie o una in e esan e y p ome edo a línea de in es igación
que puede da luga a nume osos es udios en el campo de ci ugía podológica,
apo ando al p o esional una he amien a ú il, segu a, de bajo cos e y ácil acceso y
que eduzca la necesidad de moni o ización de los pacien es some idos a
p ocedimien os qui ú gicos ungueales some idos a écnicas no incisionales donde no
se ealice cie e p ima io o su u a di ec a.
123
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Ag adecimien os: Ag adecemos a Syl ia Wild Ma cos, Beca ía del Se icio de
Ci ugía del Á ea Clínica de Podología po su ayuda con la ecopilación de da os y a
An onia Sáez Díaz po su ayuda con el análisis es adís ico. Los au o es ag adecen
especialmen e al Á ea Clínica de Podología de la Uni e sidad de Se illa su apoyo
logís ico.
Con lic os de in e eses: Los au o es decla an que no hay con lic o de in e eses. Los
au o es in o man que no hay pa icipación en la in es igación po pa e del
pa ocinado que pod ía habe in luido en el esul ado de es e abajo.
130
TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA
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ANEXOS
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ANEXO I. AUTORIZACIÓN DEL ÁREA CLÍNICA DE PODOLOGÍA DE
LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA PARA PROYECTOS DE
INVESTIGACIÓN
