Evaluación de la eficacia hemostática de las esponjas de gelatina liofilizada en cirugía ungueal

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA HEMOSTÁTICA DE LAS ESPONJAS DE GELATINA LIOFILIZADA EN CIRUGÍA UNGUEAL EVALUATION OF THE HEMOSTATIC EFFICACY OF LYOPHILIZED GELATIN SPONGES IN NAIL SURGERY TESIS DOCTORAL ADRIÁN LOBO MARTÍN Universidad de Sevilla, 2022 TESIS DOCTORAL EVALUACIÓN DE LA EFICACIA HEMOSTÁTICA DE LAS ESPONJAS DE GELATINA LIOFILIZADA EN CIRUGIA UNGUEAL DOCTORANDO: Adrián Lobo Martín TUTOR Y DIRECTOR: DR. D. Antonio Córdoba Fernández Universidad de Sevilla, 2022 UNIVERSIDAD DE SEVILLA – FACULTAD DE ENFERMERIA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA EL DR. ANTONIO CÓRDOBA FERNÁNDEZ, PROFESOR TITULAR DEL DEPARTAMENTO DE PODOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA HACE CONSTAR: QUE D. ADRIÁN LOBO MARTÍN HA REALIZADO BAJO MI DIRECCIÓN, TUTELA Y GUÍA, LA TESIS DOCTORAL TITULADA “EVALUACIÓN DE LA EFICACIA HEMOSTÁTICA DE LAS ESPONJAS DE GELATINA LIOFILIZADA EN CIRUGIA UNGUEAL”. HAGO CONSTAR QUE EL PRESENTE TRABAJO REÚNE LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA SER SOMETIDO A SU LECTURA Y DEFENSA ANTE LA COMISIÓN QUE EN SU DÍA SE CONSTITUYA CON EL FIN DE OPTAR A LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA. Sevilla, a 7 de julio de 2022 EL DIRECTOR Prof. Dr. ANTONIO CÓRDOBA FERNÁNDEZ Agradecimientos Nunca te imaginas la cantidad de obstáculos que se pueden presentar en un trabajo de estas características. Un trabajo que tanto por su complejidad y por circunstancias personales, que algunos podrán entender y otros no, ha hecho que dure cinco años. No soy de los que piensa que una tesis debe durar un tiempo concreto, ni tampoco que su calidad sea acorde a esta circunstancia. A pesar de que la variable tiempo, ha sido una carga muy pesada, con otras variables asociadas como cariño, apoyo, comprensión y amor incondicional de personas maravillosas, han hecho que esta tesis haya podido por fin ver la luz. Quiero dar las gracias en primer lugar a una persona con la que he podido discrepar mucho a lo largo de estos años, pero que es un referente, un hombre que admiro personal y profesionalmente; porque así son las relaciones entre padres e hijos, y te doy las gracias Antonio Córdoba como el “padre profesional” al que siempre he considerado. Gracias a mi familia. Me faltarían años, páginas y palabras para decir todo lo que os debo. Cristina, mi mujer, gracias, por tanto, tú también puedes decir que te has doctorado. A mis padres, Francisco y Dolores, que os debo todo, sois mi ejemplo a seguir. Mencionar a mi otra familia que también me han alentado a seguir, mis amigos, al que destaco por su humanidad, preocupación constante y porque es como un hermano, Álvaro Saura gracias a ti también. Por último, dar las gracias al Área Clínica de Podología, Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla y gracias también a esta profesión llamada podología que no ha parado de exigirme pero que también me ha dado gran parte de lo que soy. ABREVIATURAS POR ORDEN ALFABÉTICO µm: MICRA AAM: ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL AEMPS: AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS ADP: ADENOSÍN DIFOSFATO CD: CÚMULO DE DIFERENCIACIÓN COVID-19: ENFERMEDAD RESPIRATORIA PRODUCIDA POR EL SARS-Cov-2 COX: ENZIMA CICLOOXIGENASA ECA: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO EG: ESPONJA DE GELATINA EVA: ESCALA VISUAL ANÁLOGA FAP: FACTOR DE ADHESIÓN PLAQUETARIA FIG: FIGURA FS: FENOLIZACIÓN SEGMENTARIA FT: FACTOR TISULAR FvW: FACTOR DE VON WILLEBRAND GAP: GELATINA DE ALTA POROSIDAD GC: GELATINA CONVENCIONAL Gli: GLICINA GP: GLICOPROTEÍNA IG: INMUNOGLOBULINA G kDa: KILODALTON P2Y1: RECEPTOR PLAQUETARIO P2Y1 P2Y12: RECEPTOR PLAQUETARIO P2Y12 PC: PRECALÍCREÍNA pI: PUNTO ISOELÉCTRICO QAPM: QUININÓGENO DE ALTO PESO MOLECULAR REC: RESECCIÓN EN CUÑA SARS-COV-2: SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE POR CORONAVIRUS DE SEGUNDA GENERACIÓN TAFI: INHIBIDOR DE FIBRINOLISIS ACTIVABLE POR TROMBINA t-PA: ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO TIPOTISULAR TPα: RECEPTOR PROSTANOIDE ALFA TPβ: RECEPTOR PROSTANOIDE BETA TX: TROMBOXANO α2β1: INTEGRINA DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE COLÁGENO α2β1 αIIbβ3: INTEGRINA DEL RECEPTOR PLAQUETARIO DE COLÁGENO αIIbβ3 FACTORES DE LA COAGULACIÓN FI: FACTOR I - FIBRINÓGENO FII: FACTOR II - PROTROMBINA FIII: FACTOR III - FACTOR TISULAR FIV: FACTOR IV - CALCIO FV: FACTOR V -PROACELERINA FVII: FACTOR VII - PROCONVERTINA FVIII: FACTOR VIII - FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A FIX: FACTOR IX -FACTOR BETAADRENÉRGICO FX: FACTOR X -FACTOR AUTOPROTROMBINA III FXI: FACTOR XI-FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C FXII: FACTOR XIIACTIVADOR DE FACTOR XI Y PRECALÍCREINA FXIII: FACTOR XIII - ESTABILIZADOR DE FIBRINA FXIV: FACTOR XIVAUTOTROMBINA II-A 2 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA de sangre postoperatoria entre estos 3 grupos. También se analizaron como variables secundarias inflamación posquirúrgica, dolor, número de curas necesarias, tiempo de recuperación y tasa de recurrencia. Resultados: El promedio de pérdida de sangre en gramos, cuantificada en las primeras 48 horas después de la cirugía en los pacientes de ambos grupos experimentales, fue significativamente menor en comparación con el grupo control. La mayor diferencia promedio comparada con el grupo control, se registró en el Grupo C (p<0,001), seguido por el Grupo B (p= 0,005) sin diferencias significativas entre los grupos experimentales. No se registraron diferencias significativas entre ninguno de los grupos para ninguno de los resultados secundarios analizados (inflamación posquirúrgica, dolor, número de curas necesarias, tiempo de recuperación, tasa de recidiva o infección postquirúrgica). No se registraron efectos adversos en ninguno de los pacientes incluidos en los grupos experimentales. Conclusiones: Las esponjas de gelatina hemostáticas han demostrado ser dispositivos efectivos y seguros para el control del sangrado postoperatorio menor asociado a la escisión quirúrgica de tejido cauterizado después de la fenolización segmentaria. Dadas las características físico-químicas de las esponjas de gelatina, estos dispositivos, solos o combinados con antifibrinolíticos, podrían garantizar la hemostasia en pacientes antiagreagados, anticoagulados o con discrasias sanguíneas sometidos a procedimientos quirúrgicos ungueales. 3 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA ABSTRACT Background: Currently, segmental phenolization is the surgical procedure considered ideal for the definitive treatment of onychocryptosis. Over the years, it has undergone numerous modifications to reduce associated drawbacks, especially prolonged postoperative drainage, slow healing, and superinfection. The resection of cauterized tissue is one of the modifications made to reduce these drawbacks. The available evidence shows that this variant of the original technique can considerably reduce recovery times, although its main drawback appears to be the risk of minor postoperative bleeding. Attempts have been made to minimize this inconvenience by using vasoconstrictor anesthetics or using blood products such as platelet gel, although these are not always useful in candidate patients or are not cost-effective. The present study was designed with the objective of evaluating the efficacy and safety of gelatin sponges as a hemostatic agent after partial resection of the matrix and nail bed after segmental phenolization. Method: A randomized, double-blind, comparative control clinical trial of parallel groups was designed in 74 Hallux (44 patients) with stage I, II, and III onychocryptosis according to the Kline classification. The surgeon and the patients were blinded to the experimental group assigned by the investigator. The sample was collected between 2017 and 2022. All participants were randomly assigned to 3 groups using a simple equal-probability randomization scheme: Groups A (control group), Group B (conventional gelatin sponge), and C (sponge). High-porous gelatin). As the main variable, postoperative blood loss was compared between these 3 groups. Postoperative inflammation, pain, number of cures needed, recovery time, and recurrence rate were also analyzed as secondary variables. Results: The mean quantified blood loss in the first 48 hours after surgery in patients in both experimental groups was significantly lower compared to the control group. The lowest mean volume compared to the control group was recorded in Group C (p<0.001) followed by Group B (p= 0.005) with no significant differences between the 4 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA experimental groups. There were no significant differences between any of the groups for any of the secondary outcomes analyzed (post-surgical inflammation, pain, number of dressings needed, recovery time, recurrence rate, and postoperative infection). No adverse effects were recorded in any of the patients included in the experimental groups. Conclusions: Hemostatic gelatin sponges have been shown to be effective and safe devices for the control of minor postoperative bleeding associated with surgical excision of cauterized tissue after segmental phenolization. As a future prospect, these devices could allow wedge resection after segmental phenolization in patients with onychocryptosis treated with anticoagulants, antiplatelets, or blood dyscrasias, without the need to modify or establish systemic treatments with the risks that this can entail. 5 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA JUSTIFICACIÓN 6 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 1. JUSTIFICACIÓN En la actualidad, la FS se considera el estándar de oro en el tratamiento de la onicocriptosis debido a su baja tasa de recurrencia con un perfil de efectos adversos favorable (Vinay et al., 2022). Los estudios que han evaluado la matricectomía mediante REC combinada con FS posterior han demostrado ser tratamientos efectivos con menor tasa de recurrencia que los procedimientos utilizados FS o REC solos (Fulton et al., 1994; Issa &Tanner, 2005; Shaikh et al., 2008). Sin embargo, FS o el procedimiento combinado REC/FS parece aumentar el riesgo de inflamación y secreción postoperatoria con el consiguiente aumento prolongado de la curación y el riesgo de infección relacionada con la destrucción del tejido cauterizado (Eekhof et al., 2012; Rounding & Bloomfield, 2003; Vinay et al., 2022). Se ha demostrado que el curetaje o REC después de FS es una modificación efectiva de la técnica combinada, que reduce los inconvenientes asociados frente a la FS aislada, aunque con un mayor riesgo de sangrado postoperatorio (Álvarez Jiménez et al. 2012). El sangrado postoperatorio menor después de matricectomía parcial ungueal se ha analizado de manera deficiente como variable principal en los ensayos clínicos informados. Los estudios experimentales que han comparado FS o REC aislados a la combinación REC/FS han mostrado que el sangrado postoperatorio fue menor después de FS aislada o en combinación con REC (Álvarez-Jiménez et al., 2012; Arista & Merino, 2006; Morkane et al., 2005). Las heridas postoperatorias realizadas sobre la unidad ungueal en los pies implican una serie de manifestaciones hemodinámicas que se originan por el efecto de corazón periférico en una zona particularmente vascularizada como la matriz y el lecho ungueal. Esta condición se exacerba por la hiperemia reactiva producida en el dedo intervenido después de la retirada del torniquete y que aumenta con la bipedestación. Por lo tanto, lograr la hemostasia postoperatoria después de la cirugía ungueal es crucial dado al rico suministro vascular la zona. Pese al efecto hemostático del fenol, a la fecha, el empleo de torniquete asociado a FS se considera 7 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA esencial para optimizar los resultados obtenidos con la técnica. La hiperemia producida tras su retirada, especialmente cuando se emplea la combinación de FS/REC, puede originar un sangrado postoperatorio que incrementa las necesidades de monitorización del paciente con el consiguiente disconfort postoperatorio. Se ha demostrado que la fibrina rica en plaquetas es eficaz para controlar el sangrado postoperatorio y el tiempo de recuperación después REC (CórdobaFernández et al., 2008; Garrido-Castells et al., 2019). Sin embargo, el empleo de estos hemoderivados, resulta ser menos costo-efectivo que el uso de otros agentes hemostáticos como las esponjas de gelatina, ya que la preparación de productos sanguíneos autólogos es compleja y requiere mucho tiempo, con un aumento en la duración de las operaciones. La mayoría de los hemostáticos mecánicos se basan en productos de origen animal, como colágeno y gelatina, especialmente la gelatina purificada derivada de origen porcino. La ventaja de estos dispositivos es que actúan no sólo por presión mecánica sino también por su mecanismo de acción fisiológica, es decir, absorben las células sanguíneas y activan la agregación plaquetaria, produciendo la liberación de los factores de coagulación y la activación de la hemostasia endógena (Tompeck et al., 2020). Los agentes hemostáticos absorbibles de gelatina más utilizados se presentan en forma de esponjas y han demostrado ser útiles en diferentes especialidades quirúrgicas. En cirugía dermatológica, las EG se han utilizado con éxito para controlar la hemorragia postoperatoria asociada al sangrado arteriolar, capilar, venoso y de baja presión (Rullan et al., 2011). Los productos derivados del colágeno, como las EG poseen funciones de coagulación notables debido a su buena estructura porosa y propiedades higroscópicas. Estas propiedades han atraído la atención de la mayoría de los investigadores. A estas ventajas hay que sumar su excelente biocompatibilidad, biodegradabilidad, interactividad celular, no inmunogenicidad, así como su excelente procesabilidad, disponibilidad y costo-eficacia. Su alta capacidad de absorción de 8 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA fluidos y su rápida capacidad hemostática hacen que estos dispositivos resulten adecuados para prevenir la acumulación de exudados y proteger el lecho de la herida de la invasión bacteriana (Ndlovu et al., 2021). Debido a la neutralidad de su pH, las EG funcionan como transportadores ideales de medicamentos y puede ser útiles en combinación con antifibrinolíticos u otros agentes hemostáticos. Las EG saturadas en cloruro de aluminio se han utilizado con éxito para lograr la hemostasia después de la realización de biopsia de ungueal (Hwa et al., 2011). Estas, son materiales flexibles con una estructura de red de microporos, de un tamaño que oscila entre 10-100 micrómetros de diámetro con canales interconectados. Las esponjas de gelatina de alta porosidad se caracterizan por una alta densidad de poros, ligamentos reducidos y una alta nano-escala con rugosidad de las superficies de las láminas que han mostrado una rápida hemostasia in vitro y en modelos in vivo frente a las esponjas de gelatina convencionales. En la actualidad, existen EG de última generación por su alta porosidad y rugosidad de las superficies laminares, con ligamentos reducidos y una alta nanoescala. Estos dispositivos han mostrado tanto en modelos in vitro como in vivo una mayor eficacia hemostática frente a las esponjas de gelatina convencionales. (Hajosch et al., 2010). A la fecha, no existen estudios que hayan analizado la eficacia y seguridad de las EG absorbibles en la cirugía de uñas. Consideramos que tras la realización combinada FS/REC para el tratamiento de la onicocriptosis, y la posterior aplicación de EG puede reducir los efectos adversos de ambas técnicas especialmente el riesgo de sangrado menor. En consecuencia, el objetivo de este estudio experimental fue evaluar la eficacia clínica y la seguridad de dos tipos diferentes de EG después de combinar FS con posterior REC del tejido cauterizado. 9 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA MARCO TEÓRICO 10 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA En la actualidad el progreso, el desarrollo y la mejora en el campo de la cirugía es un hecho que podemos afirmar de manera categórica. Dicha mejora no sólo consiste en la búsqueda de nuevas técnicas sino en el perfeccionamiento de otras ya existentes. La cirugía ungueal ofrece un campo muy amplio en cuanto a técnicas se refiere, pero es sin duda la técnica de fenol-alcohol la más estudiada y extendida. Dicha técnica ha sufrido numerosas modificaciones a lo largo de su historia, pero la experiencia parece mostrar que la resección del tejido cauterizado tras fenolización resulta un gesto clave para reducir los tiempos de recuperación. Algunos autores proponen esta modificación de la fenolización clásica de manera similar a técnicas existentes que se ejecutaban de forma aislada (Rodríguez et al., 1998). Así, una vez cauterizado mediante técnica de fenol el tejido germinativo a tratar (lecho y matriz ungueales en el segmento correspondiente), mediante corte con bisturí, son diseccionados en bloque, donde posteriormente se realiza un legrado con cucharilla para eliminar cualquier resto de tejido que pudiese quedar. La suma de ambos gestos, de un lado técnica química, y de otro lado la quirúrgica propiamente dicha, han mostrado sumar numerosas ventajas, como disminución del tiempo de cicatrización y de la tasa de infecciones, debido a que se produce un cambio muy significativo en lo que a cicatrización se refiere, puesto que se pasa de una herida que cura por segunda intención a una nueva que lo hará por primera (Álvarez-Jiménez et al., 2012). Este tipo de variante suma un importante inconveniente a tener en cuenta, y es el aumento del sangrado con respecto a la técnica tradicional, donde el tejido cauterizado apenas desarrollaba sangrado debido a sus características típicas de quemadura química (Álvarez-Jiménez et al., 2012). 11 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Con el objetivo de dar un paso más en la mejora de la técnica manteniendo sus ventajas, eficacia con baja tasa de recidivas y una rápida cicatrización, este estudio se plantea con el objetivo de mitigar el principal inconveniente de la técnica combinada que no es otro que el incremento del sangrado postoperatorio producido por la hiperemia reactiva originada tras la retirada del torniquete. Para ello, en este estudio analizamos las ventajas que el empleo de EG puede reportar para reducir este inconveniente, dado que ha sido empleado con éxito en otras disciplinas médicoquirúrgicas para reducir el sangrado capilar. 2.2 DEFINICIÓN DE LA HEMOSTASIA La hemostasia (hemossangre, stasisparada) es un proceso fisiológico normal que ocurre en las áreas donde se produce un daño o lesión en un tejido vascularizado. La pérdida significativa de sangre es posible incluso en cirugía menor cuando este proceso fisiológico está alterado. Para que ocurra una hemostasia adecuada, los vasos sanguíneos deben ser normales y debe haber presente un adecuado número de plaquetas funcionales y los mecanismos propios de la coagulación deben estar intactos. Una vez que el coágulo se ha formado y ha llevado a cabo su propósito fisiológico, a través del sistema fibrinolítico es eliminado. De esta manera, la hemostasia se divide en 4 fases denominadas vascular, plaquetaria, coagulación y fibrinolítica (McNicol & Israels, 2008). 2.3 FASES DE LA HEMOSTASIA Al producirse un daño tisular, la hemostasia se inicia cuando queda expuesto el colágeno de la capa subendotelial de los vasos sanguíneos, donde las plaquetas se adhieren y activan mediante las fases de adhesión, amplificación y estabilización. Las plaquetas son fragmentos celulares procedentes de los megacariocitos, son células gigantes procedentes en la médula ósea y tienen una vida media de 8 a 12 días. Esta 18 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Finalmente, como ya hemos mencionado anteriormente, el fibrinógeno torna a fibrina a través de la trombina activa. (Ver Fig. 4) Fig. 4. Coagulación sanguínea In Vivo. (Buga-Corbu & Arion, 2014) 2.3.4 Fase Fibrinolítica La coagulación y los sistemas fibrinolíticos protegen y conservan la permeabilidad de la vascularidad y del tejido periférico. El sistema de regulación entre coagulación y fibrinólisis es vital en el complejo proceso de la coagulación. Para entender perfectamente esta relación, es preciso conocer el Inhibidor de la Fibrinólisis activable por Trombina (Thrombin Activatable Fibrinolisis Inhibitor – TAFI). El TAFI es el resultado de una enzima que es activada a su vez por la trombina generada por el sistema de coagulación (Mosnier & Bouma, 2006). Una cantidad pequeña de plasmina se produce durante el inicio de la fase de fibrinólisis. Estas pequeñas cantidades limitadas de plasmina son escasas para degradar el coágulo, pero si promueven la activación de la fase de fibrinólisis. El Gluplasminógeno es transformando en Lys-plasminógeno gracias a la plasmina iniciando así la fibrinólisis en la fase de propagación y por una proteólisis limitada de la fibrina. 19 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Además, se producen restos de fibrina con lisina C-terminal. Ambos productos resultantes realizan la activación mutua mediante un mecanismo de retroalimentación positivo, con acciones contrarias al TAFI activado (TAFIa). (Mosnier & Bouma, 2006). “Los residuos de lisina C-terminal de fibrina son eliminados por el TAFIa, que actúan como llave activando a su vez el Activador de Plasminógeno TipoTisular (Tissue-Type Plasminogen Activator – t-PA) y el plasminógeno, que elevan la capacidad catalítica al formar más plasmina” (Mosnier & Bouma, 2006). (Ver Fig.5) Fig. 5. Esquema del sistema fibrinolítico mediado por el TAFI. (14) (Mosnier & Bouma, 2006) 2.4 HEMOSTÁTICOS TÓPICOS 2.4.1 Concepto de hemostático tópico Un hemostático tópico es un dispositivo diseñado con el fin de controlar una hemorragia o sangrado en diferentes especialidades o disciplinas médico-quirúrgicas aplicado a una zona concreta. El mecanismo de acción de los hemostáticos tópicos para 20 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA la mayoría de los tipos existentes, no han sido completamente comprendidos (Broekema et al. 2016). Cuando el mecanismo natural de coagulación en un paciente es insuficiente y por tanto hay un proceso de hemostasia escaso que pueda aumentar el riesgo de hemorragia, se ha demostrado que los hemostáticos tópicos son productos sanitarios seguros y muy eficaces para el control del sangrado, otorgando una correcta hemostasia en diferentes tipos de procedimientos (Broekema et al. 2016). A continuación, se enumera una serie elementos a tener en cuenta por un profesional a la hora de elegir un hemostático: • Tamaño y severidad de la herida • Severidad del sangrado • Características propias del agente hemostático: o Eficacia o Posibles efectos adversos o Método de aplicación o Facilidad de uso o Tiempo requerido para su uso o Especificaciones del fabricante Dado la gran variedad de agentes hemostáticos existentes, es importante que los profesionales que lo vayan a utilizar conozcan apropiadamente sus usos y entiendan como debe aplicarse de una manera segura y efectiva (Schreiber, M. A., & Neveleff, D. J., 2011). 21 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2.4.2 Tipos de hemostáticos tópicos Los agentes hemostáticos tópicos se pueden clasificar en seis categorías basándose en sus principales componentes (Gabay & Boucher, 2013; Romero Crespo et al., 2021; Schreiber & Neveleff, 2011; Tomizawa, 2005): • Agentes hemostáticos mecánicos • Agentes hemostáticos activos • Agentes hemostáticos fluidos • Sellantes de fibrina • Agentes hemostáticos sintéticos • Otros hemostáticos tópicos En la actualidad, existe una nueva séptima categoría, que son los vendajes hemostáticos. A continuación, vamos a ver en profundidad cada una de estas categorías, viendo su mecanismo de acción y los diferentes tipos que existen. Agentes hemostáticos mecánicos Estos agentes forman una matriz en el foco del sangrado activando al mismo tiempo la vía extrínseca de la cascada de coagulación. Estos agentes productores de fibrina realmente mejoran la hemostasia, por ello estos agentes hemostáticos son adecuados para pacientes que tienen intacta su hemostasia. Por ejemplo, pacientes con una hemorragia secundaria a una coagulopatía, no sería buenos candidatos para este tratamiento hemostático. También es cierto, que la eficacia de los hemostáticos mecánicos varía dependiendo de su composición. Normalmente, el colágeno de origen bovino y las esferas de 22 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA polisacáridos son mayormente efectivos, sin embargo, la gelatina de origen porcino funciona muy bien en combinación con trombina tópica. Los agentes hemostáticos mecánicos son usados normalmente como tratamientos hemostáticos de primera línea, dada su disponibilidad inmediata y bajo coste. Estos son algunos ejemplos del mercado y sus características principales: • Gelatina porcina (Octocolagen ®, Gelita-Spon ®, Gelfoam ®, Gelfoam ® Plus, Surgifoam ®) Disponible como esponja o polvo. Se puede almacenar a temperatura ambiente. No precisa de preparación para su aplicación. Un sólo uso. No esterilizable. Se puede usar solo o en combinación con suero fisiológico o trombina tópica. Su mecanismo de acción se define por la formación de matriz para la formación del coágulo. Actúa como una barrera ante el sangrado. Debe ser retirado una vez la hemostasia se ha conseguido. Normalmente se usa para casos de sangrado mínimo. Se adapta bien a heridas irregulares. No usar en heridas infectadas o próximos a nervios ya que al aumentar de tamaño por absorción de la sangre puede provocar lesión por comprensión. Fig. 6. Esponja de gelatina hemostática liofilizada (Octocolagen ®) Octocolagen®. (2021, 17 septiembre). [Fotografía].URL: https://www.clarben.com/biomateriales 23 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA • Celulosa oxidada (Surgicel ®, Surgicel Nu-Knit ®) Disponible en láminas. Se puede almacenar a temperatura ambiente. No precisa preparación para su aplicación. Un sólo uso. No esterilizable. Uso en seco, no se puede combinar con trombina tópica. Retirar el exceso previa irrigación. Su mecanismo de acción se define por la formación de matriz para la formación del coágulo. Cuando sea posible es recomendable su retirada una vez se ha establecido la hemostasia, particularmente en cirugía neurológica y urológica. Adecuado control del sangrado de capilares, venas y pequeñas arterias. Se puede cortar en pequeñas piezas o tiras para una mejor aplicación. No se recomienda aplicar en espacios cerrados por riesgo de edema ni tampoco en fracturas de huesos. Fig. 7. Láminas de Celulosa (Surgicel ®Nu-Knit ®) Surgicel® NU-KNIT®. (2021, 17 septiembre). [Fotografía]. URL: https://www.ethicon.com/latam/es/epc/code/1946?lang=es-default. 24 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA • Colágeno bovino (Avitene ®, UltrafoamTM Esponjas de Colágeno) Disponible en láminas, polvo y esponjas. Se puede almacenar a temperatura ambiente. No precisa preparación para su aplicación. Un sólo uso. No esterilizable. Uso en seco, no se puede combinar con trombina tópica ni suero salino. Retirar el exceso previa irrigación. Sirve como matriz para la formación y el refuerzo del coágulo. Promueve la agregación plaquetaria, desgranulación y liberación de factores de la coagulación. Adecuado control del sangrado de capilares, venas y pequeñas arterias. Las láminas es recomendable usarlas mejor en superficies grasas, cierre de vasos sanguíneos y anastomosis. No se recomienda usar en cavidades cerradas o en áreas donde pueda existir un conflicto en la cicatrización de la piel. Las esponjas solo se recomiendan en cirugía oftálmica o urológica. No debería usarse en combinación con sistemas de transfusión sanguínea. Fig. 8. Colágeno Bovino en polvo (Avitene ®) Avitene®. (2021, 17 septiembre). [Fotografía]. URL: https://www.sasrx.com/avitene-microfibrillar-collagen-hemostat-flour-1gm-101002ea.html 25 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA • Esferas de polisacáridos (Arista ®) Disponible como polvo mediante aplicador. Su temperatura de conservación es muy amplia desde los -40.6 º C hasta los 60º C. No esterilizable. Retirar el exceso previa irrigación. Produce efecto hidrofílico, es decir, capta fácilmente el agua; produciendo a su vez una deshidratación de la sangre. Así pues, produce una concentración de los componentes sólidos de la sangre aumentado la formación de barrera. Adecuado control del sangrado de capilares, venas y pequeñas arterias. No usar en espacios cerrados por riesgo de edema. No se recomienda su uso en cirugía neurológica, urológica u oftalmológica. Tampoco se debe usar más de 50 gramos en pacientes con diabetes ya que las esferas están compuestas por azúcares. Fig. 9. Esferas de polisacáridos (Arista ®) Arista ®. (2021, 17 septiembre). [Fotografía]. URL: http://www.scientificspine.com/spinal-materials/arista.html Agentes hemostáticos activos • Trombina bovina (Thrombin-JMI ®) Disponible como polvo en formato vial. Se puede almacenar a temperatura ambiente. Uso en seco o reconstituido con suero salino. Si el uso es reconstituido, el tiempo no debe ser superior a las 3 horas. Aplicar mediante jeringa, pulverizador o en combinación con esponja de gelatina de forma saturada hasta obtener una masa. 26 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Convierte de manera activa el fibrinógeno en fibrina, dando lugar a la formación del coágulo. Dispone de un amplio uso quirúrgico para hemorragias menores procedentes de capilares y pequeñas venas. La presencia de fibrinógeno circulante es necesario. Contraindicado en pacientes con alergias bovinas. No debe usarse en pacientes que tengan coagulopatías por exposiciones previas a trombina bovina. Fig. 10. Kit de dos viales para reconstituir trombina bovina (Thrombin-JMI ®) Thrombin-JMI ®. (2021, 17septiembre). [Fotografía]. URL: https://www.pfizerpro.com/sites/default/files/ordering_information_one_pager.pdf ?advert=advert • Trombina recombinante (Recothrom ®) Disponible como polvo liofilizado en formato vial. Se puede almacenar en temperatura ambiente. Deber ser reconstituido con suero salino, siendo el tiempo no superior a 24 horas después de su preparación. Aplicar mediante jeringa, pulverizador o en combinación con esponja de gelatina saturada hasta obtener una masa. Convierte de manera activa el fibrinógeno en fibrina, dando lugar a la formación del coágulo. Dispone de un amplio uso quirúrgico para hemorragias menores procedentes de capilares y pequeñas venas. La presencia de fibrinógeno circulante es necesario. Debe ser usado cuando el control estándar del sangrado en cirugía es inefectivo o impracticable. Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a proteínas de 27 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA hámster o serpientes. No se recomienda su uso con sistemas de transfusión o en pacientes con bypass. Fig. 11. Kit de dos viales para reconstituir trombina recombinante (Recothrom ®) Recothrom ®. (2021, 17septiembre). [Fotografía]. URL: https://advancedsurgery.baxter.com/recothrom • Trombina concentrada de plasma humano (Evithrom®) Disponible en líquido congelado en formato vial. Diferentes opciones de almacenaje: congelado a -2º C durante 2 años, refrigerado de 2º C a 8º C durante 30 días, a temperatura ambiente de 20º C a 25 ºC durante 24 horas y a 37º C durante 1 hora. El tiempo no debe ser superior a 24 horas después de su reconstitución. Aplicar en combinación con esponja de gelatina saturada hasta obtener una masa. Convierte de manera activa el fibrinógeno en fibrina, dando lugar a la formación del coágulo. Dispone de un amplio uso quirúrgico para hemorragias menores procedentes de capilares y pequeñas venas. La presencia de fibrinógeno circulante es necesario. Debe ser usado cuando el control estándar del sangrado en cirugía es inefectivo o 34 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA con chitosan el cual atrae los glóbulos rojos de la sangre para crear un tapón sobre la herida. El dispositivo se puede retirar fácilmente con agua o suero salino. Está indicado para el control temporal de sangrados severos en heridas externas y entornos de emergencia. Fig. 18 – Apósito de chitosan (HemCon® Bandage Pro) HemCon®. (2022, 15 enero). [Fotografía]. URL: https://www.medicalexpo.es/prod/tricol-biomedical/product-107382-820444.html • Caolina (QuikClot Combat Gauze ®) Apósito no tejido con caolín. Se puede almacenar a temperatura ambiente de manera que está disponible para su uso de forma inmediata. Vendajes adicionales pueden ser necesarios, sin embargo, el vendaje inicial nunca debe ser retirado ya que si se retira puede disrumpir la formación del coágulo. El dispositivo puede permanecer en lugar del sangrado durante 24 horas. La formación del coágulo se inicia gracias a que cuando entra en contacto con la sangre se activa el factor XII. Fabricado con chitosan el cual atrae los glóbulos rojos de la sangre para crear un tapón sobre la herida. El dispositivo se puede retirar fácilmente con agua o suero salino. 35 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Está indicado para el control temporal de sangrados severos en heridas externas y entornos de emergencia. Fig. 19 – Apósito de chitosan (HemCon® Bandage Pro) QuikClot Combat Gauze®. (2022, 15 enero). [Fotografía]. URL: https://www.researchgate.net/figure/QuikClot-Combat-Gauze_fig2_332319349 En una revisión sistemática realizada en 2018, se revisaron un total de 66 artículos dando como resultados que los adhesivos de fibrina en forma líquida (pegamentos de fibrina) o de tipo rígido (parche de fibrina) son eficaces en presencia de trastornos de coagulación espontánea o inducida por fármacos. Los hemostáticos mecánicos deben elegirse por sistema en pacientes que tienen una coagulación intacta. Los selladores son efectivos, independientemente del estado de coagulación del paciente, para mejorar el control de exudación residual. Los apósitos hemostáticos representan una valiosa opción en caso de problemas externos de hemorragia en sitios de unión (ingles o axilas) o cuando los torniquetes son poco prácticos o ineficaces (Chiara et al., 2018). (Ver Fig.20) 36 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Fig. 20. Esquema para la elección de hemostáticos tópicos (traducido) (Chiara et al., 2018) 2.4.3 Esponjas de gelatina En nuestra investigación hemos usado 2 tipos de esponjas de gelatina de colágeno hemostático liofilizada. Es por ello que analizaremos más detenidamente este producto y abordaremos de una manera más amplia sus características, cualidades, ventajas y desventajas. Antecedentes Fue en el año 1945 cuando se introduce por primera vez la gelatina como agente hemostático proveniente de gelatina animal purificada. Proporcionaba matriz física que se hinchaba permaneciendo en tejidos blandos entre 4-6 semanas, presentando como complicación interferencia con la curación ósea. Posteriormente en 1970, se introdujo el colágeno microfibrilar, proveniente de dermis bovina purificada. Este tenía una acción directa sobre la estimulación plaquetaria y no aumentaba de tamaño, pero en cuanto a sus complicaciones interfería en la cicatrización ósea, producía reacciones alérgicas e infecciones (Light & Prentice, 1945; Schonauer et al., 2004). (Ver Fig. 21) 37 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Fig.21 - Foto obtenida en 1945 donde podemos ver una pieza de gelatina de 15x15mm en 3 estados: (A) material seco. (B) Reducción de volumen cuando se humedece con agua y se exprime. (C) Expansión después de volver a humedecer (cuando se sumerge completamente en agua, retoma la forma de A). (Light & Prentice, 1945) Composición Para empezar, debemos primero conocer dos conceptos básicos como son: colágeno y gelatina. El colágeno es el principal componente de la matriz extracelular. Hasta ahora se han identificado 29 tipos, pero es el tipo I el más abundante y fácil de extraer tanto de animales mamíferos (pieles, tendones y huesos mayormente) como de animales marinos, principalmente peces (piel, aletas, escamas, vejigas natatorias y huesos). La extracción de colágeno en sus formas insoluble, soluble en ácido o soluble en sal neutra se realiza mediante un proceso de hidrólisis químico o enzimático (Gaspar-Pintiliescu et al., 2019; Goncalves et al., 2014). Las proteínas de la matriz extracelular normalmente son producidas y secretadas por los fibroblastos y otros tipos como las células epiteliales. Por ejemplo, varios tipos de colágeno proporcionan una enorme resistencia a la tracción e integridad estructural en los tejidos conectivos, los tendones y la piel (Bello et al., 2020). Por lo tanto, en estudios de rutina donde se necesita mucha cantidad de proteína, el uso de proteínas de matriz extracelular puras podría ser una opción costosa (Frantz et al., 2010). 38 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA La gelatina se obtiene a través de un proceso de desnaturalización del colágeno mediante procesos físicos o químicos. Concretamente, lo que sucede es una ruptura de la triple hélice (natural del colágeno) en cadenas de aminoácidos dispuestas al azar. De esta forma se obtiene un producto biodegradable, biocompatible y no inmunogénico, características apropiadas para su uso médico (Bigi et al., 2001). El polímero de gelatina es bien conocido como un material biocompatible y biodegradable que contiene entre un 85-92% de proteínas, sales minerales y agua (Bello et al., 2020). Así pues, la gelatina es un polímero natural heterogéneo consistente en un conjunto de polipéptidos simples o en cadenas, altamente soluble y que puede absorber agua hasta 10 veces a su peso equivalente (Wang et al., 2020). La gelatina es un derivado molecular del colágeno tipo I y tiene una amplia gama de aplicaciones alimentarias, estéticas y farmacéuticas (Bello et al., 2020). El colágeno tipo I (el más abundante) exhibe una triple cadena helicoidal (2 cadenas α1 y 1 cadena α2). Dichas cadenas están constituidas por glicina -X-Y, donde -X es principalmente prolina y, por otra parte, -Y es principalmente hidroxiprolina (GasparPintiliescu et al., 2019). Generalmente se produce por hidrolización irreversible de la estructura helicoidal triple del colágeno a través de procesos como la desnaturalización por calor y enzimática, produciendo dominios en espiral aleatorios. Como tal, la gelatina está menos organizada, pero tiene una composición muy similar al colágeno (Bello et al., 2020; Davidenko et al., 2016). (Ver Fig.22) 39 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Fig. 22. Estructura molecular del colágeno (izquierda) y de la gelatina (derecha) (Davidenko et al., 2016) Microestructura El colágeno es la proteína más abundante y supone un tercio de la concentración total de proteínas del cuerpo humano. Es una proteína estructural esencial para aportar rigidez. Es una triple hélice proteica, compuesta por tres hélices zurdas retorcidas que se entrelazan para formar una estructura cuaternaria diestra. En términos de composición molecular, la gelatina contiene casi la misma secuencia de aminoácidos que el colágeno. Sin embargo, cuando el colágeno es desnaturalizado, la gelatina es una proteína lineal con pesos moleculares que van desde los 15 a los 250 kDa. Es una composición de aminoácidos que sin embargo depende del colágeno como materia prima para su extracción y que principalmente está compuesto por una secuencia repetida [Gli-X-Y], donde Gli es glicina y por otro lado donde X e Y son normalmente prolina e hidroxiprolina respectivamente. Investigaciones han cuantificado la composición de aminoácidos determinando que hay un 21% de glicina, un 12% de prolina y otro 12% de hidroxiprolina y otros aminoácidos como alanina, arginina, ácido aspártico, lisina, serina, leucina y valina (Bello et al., 2020; Eastoe, 1955; FJ Francis, 1999). Otra similitud importante del colágeno y la gelatina es la falta de muy baja presencia de aminoácidos aromáticos como triptófano, tirosina y fenilalanina. La 40 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA falta de estos aminoácidos es uno de los principales factores que contribuyen a la baja antigenicidad y toxicidad tanto de la gelatina como del colágeno nativo (Gorgieva & Kokol, 2011; WA Starin, 1918). Fuentes generales y métodos de extracción de gelatina La demanda de gelatina se ha incrementado drásticamente desde la pasada década. Solo en 2019, el mercado mundial de gelatina alcanzó 620,6 kilotones. Se prevé que la creciente demanda de productos de alimentos y bebidas funcionales y de conveniencia, junto con su uso aumentado en la aplicación farmacéutica, impulse la demanda del mercado durante el período de pronóstico hasta 2027 (Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027, n.d.). (Ver Fig. 23) Fig. 23. Demanda del mercado de Estados Unidos, por tipo, 2016-2027 (Kilotones) (Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027, n.d.) Se prevé que Europa sea la región más grande para el mercado de gelatina, representando aproximadamente el 40% de los ingresos globales en 2019. El mercado en Europa se caracteriza por la presencia de estrictas regulaciones establecidas por la Comisión Europea. Se espera que el uso de colágeno de primera calidad para la 41 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA producción de parches de reconstrucción ósea y tisular impulse el crecimiento del mercado durante el período pronosticado. La demanda regional está impulsada por el consumo de productos a base de gelatina como cosméticos, productos alimenticios, bebidas de rejuvenecimiento y productos farmacéuticos (Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027, n.d.). (Ver Fig. 24) Fig. 24. Cuota de volumen del mercado mundial de gelatina en 2019 (%) (Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027, n.d.) La facilidad de extracción y los innumerables usos de la gelatina la han convertido en un material muy buscado. Tiene una amplia gama de aplicaciones en la industria alimentaria (emulsionante, agente gelificante), cosméticos (componentes de productos cosméticos), farmacéutica (cápsulas, ungüentos) e industrias especializadas como el cultivo celular (recubrimientos superficiales, hidrogeles) y la medicina regenerativa (Alipal et al., 2021; Bello et al., 2020). (Ver Fig. 25) 42 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Fig. 25. Aplicaciones de la gelatina (Alipal et al., 2021) La gelatina se extrae normalmente de materias primas altamente colagenosas como la piel de cerdo, que representó aproximadamente el 40% del mercado mundial en 2015. Los huesos de ganado y las pieles bovinas también son fuentes confiables de gelatina (Bello et al., 2020; Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027, n.d.). Hay dos procesos generales para la extracción de gelatina: a través de hidrólisis alcalina o hidrólisis ácida (Ver Fig. 26). Dependiendo del método de extracción, la gelatina tendrá diferentes propiedades. La gelatina tipo A (a base de ácido) y la gelatina tipo B (a base de álcalis) tienen pI de 8.0 y 4.9, respectivamente (Smith et al., 2016). Esta propiedad afecta la carga neta total de las partículas de gelatina en solución y debe considerarse en gran medida cuando se usa gelatina para cualquier propósito de 43 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA biomaterial. Otro factor a considerar es el peso molecular relativo de la gelatina extraída, comúnmente conocido como "bloom" y que depende principalmente de la etapa en la que se extrajo la gelatina. La gelatina obtenida en las etapas iniciales de extracción tiene mayor bloom en comparación con las que se someten a hidrólisis. Las gelatinas disponibles comercialmente tienen blooms que van desde 50-300. El bloom es directamente proporcional a la capacidad de gelificación y, por lo tanto, a la fuerza del gel de la gelatina (Mad-Ali et al., 2016). En resumen, con el fin de usar gelatina como biomaterial, se debe considerar lo siguiente: materia prima, tipo de gelatina, bloom (fuerza gelificante), propósito de uso y método de reticulación (Bello et al., 2020). Fig. 26. Configuración industrial para la fabricación y producción de gelatina porcina/bovina (Alipal et al., 2021) 50 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Esto a priori nos indica que la estructura porosa es de vital importancia en efecto hemostático, entendiendo que una estructura con mayor porosidad tiene mayor capacidad de absorción aumentando por tanto captación de los hematíes, formación de trombo y una mejor degradación. Estudios previos también han mostrado las ventajas de materiales con alta porosidad. Un estudio in vitro e ex vivo, compararon una esponja de gelatina convencional frente a una nueva esponja (esponja X) con características microestructurales diferentes a otras esponjas convencionales. A continuación, como se puede observar en la figura, en las fotos A y B, mediante el uso microscopio de barrido electrónico (100 µm), la esponja X mostró laminillas más estrechas y una porosidad algo mayor que la esponja de control. (Ver Fig. 30) Fig. 30. Micrografías electrónicas de barrido de esponjas de gelatina hemostáticas de una muestra de control (imagen A) y esponja X (imagen B), como la empleada en nuestro grupo experimental B. (Escala: 100µm). (Hajosch et al., 2010) Los resultados mostraron que la esponja X debido a su mayor porosidad y una extendida estructura laminar interconectada más compacta, tanto en las pruebas in vitro como ex vivo, fueron superiores a la esponja convencional. Referente a las pruebas realizadas en laboratorio, la esponja X mostró tener una porosidad 1.3 veces superior a la esponja convencional ofreciendo una mayor capacidad de absorción, captación y hemostasia en los experimentos in vitro un mayor y un mayor control hemorrágico en los experimentos ex vivo (Hajosch et al., 2010). 51 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Actividad hemostática de la esponja de gelatina Como hemos mencionado previamente, a partir de un proceso de desnaturalización del colágeno se obtiene la gelatina. En los vasos sanguíneos el colágeno está presente, tanto en los de tipo venoso como en los de tipo arterial. Análisis histopatológicos permiten observar como el colágeno está presente en la red vascular, gracias a tinciones que permiten analizar de manera exhaustiva el tejido conjuntivo. Concretamente para observar la presencia de colágeno en paredes vasculares, la tinción tricrómica de Masson permite distinguir en color azul la presencia de colágeno, concretamente el de tipo I (Basu et al., 2010). (Ver Fig.31) Fig. 31. Estudio histológico con tinción tricrómica de Masson en diferentes paredes vasculares. En el color azul podemos observar la presencia de colágeno tipo I. (Basu et al., 2010) La activación plaquetaria y la coagulación normalmente no ocurren en un vaso sanguíneo intacto. Después de la lesión de la pared del vaso sanguíneo, la formación del tapón de plaquetas se inicia por la adherencia de las plaquetas al colágeno subendotelial. En la sangre arterial, primero las plaquetas ralentizan su velocidad de flujo sanguíneo al interactuar con el FvW unido al colágeno y, posteriormente, se detienen al unirse directamente al colágeno por su complejo receptor de GP. La activación de estos receptores de colágeno en las plaquetas después de su unión al colágeno activa cascadas mediadas por fosfolipasa C. Esto da como resultado la 52 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA movilización de calcio desde el sistema tubular denso que a su vez se asocia con la activación de varias quinasas necesarias para el cambio morfológico, la presentación de la superficie procoagulante y la secreción de contenido granular plaquetario, la activación de GP y la activación de la fosfolipasa A2 (Sangkuhl et al., 2011). En resumen, cuando las plaquetas entran en contacto con el colágeno presente en los vasos sanguíneos, estas se van a activar iniciando la formación de un tapón, es decir, de un coágulo. Por lo tanto, cuando en una herida donde existe una solución de continuidad y usamos EG, es decir, colágeno desnaturalizado añadido artificialmente, puede activar y sobre todo potenciar aún más la respuesta de hemostasia fisiológica. En un estudio donde se obtiene esponja de gelatina ultraligera compuesta por nanofibras 3D en pruebas in vitro, demostraron que este tipo de gelatina tiene capacidad por sí sola de iniciar la cascada de coagulación, tanto en la vía intrínseca como extrínseca, contribuyendo de manera colectiva a una mejor hemostasia (Xie et al., 2021). (Ver Fig. 32) Fig. 32. lustración esquemática que muestra una esponja de gelatina de nanofibras 3D obteniendo una repuesta hemostática en vaso sanguíneo dañado. (Xie et al., 2021) 53 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Gracias a esto, podemos concluir, que los dispositivos hemostáticos hechos a partir de gelatina no sólo van a impedir un menor sangrado de manera mecánica, ya que producen por sí solos un efecto tapón sobre las heridas, sino que además el colágeno presente en su composición estructural va a hacer que las plaquetas se activen otorgando una mejor y más rápida respuesta en el control del sangrado, debido a que potencia la respuesta plaquetaria y por ende la cascada de coagulación. 2.5 CIRUGÍA UNGUEAL 2.5.1 Concepto de Onicocriptosis La uña enterrada o uña incarnada, más comúnmente denominada onicocriptosis (onico-uña, kryptos-escondido), es una patología común de la uña. Se caracteriza por la penetración de la lámina ungueal en la dermis dando como resultado una reacción a cuerpo extraño conllevando a un proceso inflamatorio, infeccioso y de cicatrización tisular de manera que puede llegar a ser crónico y cíclico (Geizhals et al., 2019; Khunger & Kandhari, 2012). 2.5.2 Anatomía de la Unidad Ungueal Las primeras descripciones sobre anatomía ungueal empezaron con Lewis y Zaias en Alemania en el siglo XIX. El término unidad ungueal se utiliza para describir la uña y sus componentes circundantes (Fleckman & Allan, 2001). La unidad ungueal podemos decir que se compone de matriz (centro germinativo), lámina ungueal (uña), lecho, pliegue ungueal proximal o eponiquio y pliegue ungueal distal o hiponiquio (Fernández & Ochaita, 2002; Fleckman & Allan, 2001). (Ver Fig. 33) 54 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Fig.33. Componentes básicos de la unidad ungueal (Fernández &Ochaita, 2002) La vascularización viene determinada por anastomosis arteriales que confluyen a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, desde las cuáles se inician las arterias laterales realizando su recorrido principalmente por la cara plantar de los dedos, formando arcos arteriales a nivel de las articulaciones interfalángicas proximal y distal (Fernández &Ochaita, 2002). (Ver Fig.34) Fig. 34. Vascularización arterial digital. Fernández & Ochaita, 2002) 2.5.3 Morfología Ungueal La clasificación para describir las diferentes morfologías ungueales se describió por primera vez por el Colegio Americano de Cirujanos del Pie (Dykyj, 1989) y categoriza 55 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA los tipos más comunes de presentación clínica de la morfología ungueal según el aspecto. Carmona en 2003 traduce y a partir de ahí se describe una “clasificación adaptada”(Carmona & Morato, 2003): a) Morfología ungueal normal La lámina ungueal es firme, rígida, traslúcida y su espesor varía desde 0.3 mm a 0.65 mm, siendo más gruesa en su extremo distal. Esta se curva gradualmente en el plano frontal aplicando presión por igual al lecho ungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay presencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patología ósea subyacente. b) Morfología ungueal congénita tipo I La lámina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada, con presencia de inflamación periungueal. Suele presentarse en pacientes menores de dos años. En la mayoría de las ocasiones la afección es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidad de revisiones frecuentes de los pliegues ungueales. c) Morfología ungueal congénita tipo II La lámina ungueal es delgada y curvada, produciéndose un solapamiento de la piel sobre el extremo distal de la uña, inclusive una hipertrofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal podría encontrarse hipertrófica y/o hiperqueratósica. d) Morfología ungueal adquirida tipo I La lámina ungueal presenta una morfología normal con inflamación de los tejidos blandos periungueales y/o supuración en el borde distal del surco o surcos ungueales. La inflamación de los tejidos blandos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la uña, el cual produce la tumefacción del tejido periungueal, incrustándose en la piel. A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidad de matricectomía, ni de técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandos periungueales. 56 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA e) Morfología adquirida tipo II La lámina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco ungueal en el plano frontal, formando a veces un ángulo de 90º. Esta angulación produce una presión máxima sobre los pliegues ungueales, siendo necesaria una matricectomía para revertir dicha situación. f) Morfología adquirida tipo III Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues ungueales con solapamiento sobre la lámina ungueal. La patología se produce primariamente en los tejidos periungueales, aunque también puede existir patología de la lámina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa por la realización de matricectomías ungueales con resección de los pliegues o labios hipertrofiados. g) Morfología adquirida tipo IV La lámina ungueal se encuentra severamente incurvada en el plano frontal. A menudo se denomina uña en pinza o en tenaza. Clínicamente se puede presentar de dos formas: – Sin patología ósea subyacente. – Con patología ósea subyacente (exóstosis subungueal). La evaluación radiológica es esencial para el diagnóstico y tratamiento de esta afección. Esta patología no es reversible sin matricectomía mecánica. También debería realizarse una adecuada corrección ósea (exostectomía) cuando esté indicada. Una resección de los pliegues ungueales podría ser necesaria en determinados casos. 2.5.4 Clasificación de la onicocriptosis El abordaje de la onicocriptosis se puede definir en dos variantes terapéuticas de manera primordial, como son el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico. Normalmente y en la mayoría de los casos, el profesional debe primero intentar optar por aquellos tratamientos más conservadores y sobre todo en estadios iniciales. 57 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA En este sentido, el tratamiento conservador es de primera línea, donde podemos definir desde el corte correcto de la lámina ungueal por parte del paciente para prevenir su aparición, así como el corte y fresado por parte del podólogo, reeducación ungueal mediante ortonixias, taping (vendaje de descarga), cánulas o la retirada de la espícula en otros (Stewart et al., 2020). Por otra parte, debemos considerar que, en la mayoría de los casos, para resolución definitiva de la onicocriptosis la cirugía es la mejor opción de tratamiento. En este sentido, existen numerosas clasificaciones de la onicocriptosis, pero es Kline quién propone por primera vez una clasificación de la onicocriptosis orientada desde su abordaje terapéutico, es decir, atendiendo al estadio de onicocriptosis y a su cronicidad, es decir, a la presencia de episodios previos (Kline, 2008). (Ver Fig.35) Fig.35. Algoritmo de tratamiento de la onicocriptosis de Kline (traducido). (Kline, 2008) 58 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Esta clasificación a nuestro criterio es hasta la fecha actual, la más completa, ya que orienta de manera precisa al profesional que vía o línea terapéutica debe elegir en base a la gravedad (estadio) de la onicocriptosis. De esta manera, esta clasificación ayuda a protocolizar las actuaciones que se realizan a diario en las consultas mediante el establecimiento de unos criterios normalizados. 2.5.5 Procedimiento quirúrgico La onicocriptosis fue definida en 1845 por Lewis Durlacher como “uña que crece hacia el interior de la carne” (Perelló & Gómez, 2018) . La uña incarnada o onicocriptosis, se considera de manera común una condición quirúrgica menor, que afecta principalmente a adultos jóvenes particularmente en el Hallux (Murray & Bedi, 1975). Provoca gran malestar, invalidez y morbilidad, lo que se traduce en ausentismo escolar, laboral y de ocio. La afección a menudo es manejada por una variedad de profesionales de la salud, como podólogos, médicos generales y dermatólogos. Varios factores etiológicos que incluyen la estructura anormal de la lámina ungueal, uñas recortadas inadecuadamente, hiperhidrosis, presiones e irritación por zapatos mal ajustados y la mala higiene de los pies se han atribuido a esta patología (Lloyd‐Davies & Brill, 2005). Los métodos de tratamiento varían desde la simple extracción de la espícula del lateral afectado a tratamientos quirúrgicos que conllevan la eliminación de la matriz de manera parcial o completa (Fulton et al., 1994). El tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis ha evolucionado a lo largo de las décadas de una manera exponencial. Son numerosos los procedimientos que han sido descritos para el tratamiento de la onicocriptosis, pero es sin duda el tratamiento mediante la técnica de fenol-alcohol la más extendida debido a sus grandes ventajas, fácil aplicabilidad y unos requisitos técnicos de fácil acceso para el profesional (Shaikh et al., 2008). 59 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2.5.6 Técnica Fenol-Alcohol La técnica de fenol-alcohol fue propuesta por Otto Boll en 1945. Actualmente es la técnica más extendida y popularizada en el tratamiento de la onicocriptosis, considerándose para esta patología como el procedimiento quirúrgico “gold standard” (Boll, 1945). Si bien en un principio se describieron aplicaciones no superiores a los 90 segundos, en 1962 Suppan y Ritchlin describieron la aplicación de 5 minutos totales de fenol 88% separados en dos aplicaciones consecutivas de 2 y 3 minutos respectivamente finalizadas ambas con alcohol a presión mediante jeringa. publicaron un interesante estudio en el que sometieron muestras de matriz ungueal obtenidas de pacientes con onicocriptosis a diferentes tiempos de exposición al fenol (Sanz et al., 2019; Suppan & Ritchlin, 1962). En otro estudio más actual, liderado por Becerro en 2012, realizaron aplicaciones desde 1 a 6 minutos en 30 piezas de cadáver fresco, concluyendo que a los 4 minutos es cuando se obtiene una necrosis total del tejido matricial (Becerro De Bengoa Vallejo et al., 2012). Este estudio nos demuestra que la mayoría de protocolos establecidos sobre los tiempos de aplicación según otros autores, pueden ser insuficientes para conseguir una destrucción completa del tejido germinativo de la lámina ungueal aunque si bien hemos de recordar que este estudio ha sido realizado en piezas cadavéricas y que por tanto sería de interés, evaluar el efecto producido de este tiempo de 4 minutos de aplicación de fenol en pacientes reales, no sólo para evaluar el índice de recidiva y establecer comparaciones a otras propuestas con tiempos diferentes sino que además lo más preciso y conveniente sería analizar y evaluar los riesgos y posibles complicaciones de aumentar los tiempos de aplicación. En cuanto a la aplicación del fenol, esta ha sufrido numerosas variables y cambios, pero podemos destacar principalmente dos. La primera propuesta por Boll en 1945, el cual a través de cuentagotas aplicaba en sendos canales ungueales el ácido fénico para que este llegase y se perfundiese por toda la matriz y lecho que se pretendía cauterizar para eliminar el crecimiento lámina ungueal que producía onicocriptosis (Boll, 1945). 66 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA puede ser lesionado. De esta manera aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones como periostitis, edema y posible necrosis parcial o completa del dedo. El legrado o REC del tejido cauterizado después de FS, es decir FS/REC, ha demostrado que es una modificación efectiva para la mejora del tiempo de cicatrización. Sólo un estudio en esta línea ha estudiado el efecto del legrado posteriormente a la fenolización (FS/REC). En un ensayo clínico se evaluó el efecto del curetaje tras la fenolización (grupo experimental) frente al grupo sólo con aplicación de fenol (grupo control), es decir, se comparó FS/REC versus FS. Un total de 137 Halluces fueron intervenidos, 66 en el grupo control (FS) y 71 en el grupo experimental (FS/REC). El tiempo de cicatrización en el grupo experimental fue 7.49 días frente a los 12.38 días del grupo control. Esto se debe a que, en el grupo experimental, el hecho de retirar de forma mecánica posterior a la quemadura química hace que una herida que iba a curar por segunda intención pase a curar por primera intención, reduciendo de manera notoria el tiempo de cicatrización (Álvarez, 2012). Concretamente en este estudio se analizó además la influencia del tabaco en dos grupos estudio, FS y FS/REC, mostrando no sólo que el grupo FS/REC cicatrizaba antes que el grupo FS, sino que además el tiempo de cicatrización era superior en los pacientes fumadores intervenidos bien mediante FS/REC o FS (Álvarez, 2014). El sangrado postoperatorio menor después de la matricectomía ungueal parcial ha sido un elemento mal analizado como resultado primario en los ensayos clínicos informados. Los estudios experimentales que han comparado FS o REC solo versus REC combinado con FS posterior han demostrado que el sangrado postoperatorio fue menor después de FS solo o en combinación con REC(Álvarez-Jiménez et al., 2012; Arista & Merino, 2006; Morkane et al., 2005).Es sólo el estudio de Álvarez en 2008, el que analiza el sangrado postoperatorio después de FS frente a FS/REC, manifestando de forma clara, que una retirada mecánica después de una cauterización química (FS/REC – grupo experimental), aumentaba de manera considerable el sangrado, ya que al hacerlo de esta manera se consigue retirar el tejido cauterizado pasando de una 67 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA quemadura, lesión tisular no sangrante, a una herida sangrante; debido a que este gesto “refresca” la lesión. En el estudio de Arista, donde compararon REC/FS frente a FS, analizaron la variable sangrado, describieron que ambos grupos tuvieron un sangrado similar (Arista, 2006). En este caso es lógico pensar, que la cauterización a posteriori del legrado (REC/FS), produce la cauterización de los vasos sanguíneos, dando como resultado en cuanto al sangrado, resultados similares a FS. En un ensayo clínico aleatorizado en el cual se usó gel de plaquetas para control del sangrado tras REC. Un total de 35 pacientes fueron intervenidos de forma bilateral (70 Halluces). En un dedo era aplicado gel de plaquetas y en el contralateral nitrofurazona. El sangrado fue evaluado como una variable cualitativa en 3 categorías (leve moderado y severo). Los resultados mostraron que el 93.9% de los pacientes pertenecientes al grupo control mostraron sangrado abundante frente a sólo un 18.2% de los que pertenecían al grupo experimental (Córdoba, 2008). En un estudio similar, el mismo autor evaluó la misma técnica quirúrgica empleada en este estudio, es decir FS/REC, empleando anestésico local con vasoconstrictor y en ausencia de torniquete. El estudio concluye que la técnica resulta eficaz para reducir el sangrado, proporcionando una mayor duración del efecto anestésico y sin incrementar el riesgo de recidivas (Córdoba-Fernández & Rodríguez-Delgado, 2015). Con estos datos, podemos afirmar que la combinación FS/REC es una técnica ya contrastada que ofrece numerosas ventajas como un corto periodo de cicatrización bajo índice de recidivas y escasa tasa de infección, aunque con un leve aumento del dolor y sobre todo un mayor sangrado en comparación a FS aislado. 68 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 69 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS Aunque en la actualidad el uso de EG está muy extendido y su eficacia ha sido contrastada por numerosos estudios, a la fecha, su uso en cirugía ungueal no ha sido descrito ni evaluado. Debido a los resultados favorables obtenidos con el empleo de EG en otras disciplinas, especialmente en odontología para en el control del sangrado tras exodoncia, hemos considerado de interés evaluar su eficacia y seguridad en cirugía ungueal, concretamente en la técnica de FS con posterior REC, que si bien presenta ventajas asociadas, el principal inconveniente es el riesgo de sangrado postoperatorio menor, con la consiguiente incomodidad para el paciente y un mayor requerimiento de monitorización postoperatoria por parte del podólogo. 3.1 OBJETIVO PRINCIPAL ➢ Analizar la eficacia hemostática de las EG tras la realización combinada de FS/REC. 3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ➢ Comprobar de qué forma el empleo de EG interfiere en el proceso inflamatorio y en el dolor postquirúrgico. ➢ Analizar la influencia que el empleo de EG puede tener en la tasa de infección postoperatoria. ➢ Evaluar el tiempo de recuperación, la tasa de recidivas y satisfacción de los pacientes en función de los grupos de tratamiento asignado tras un periodo de seguimiento adecuado. 70 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3.3 HIPÓTESIS Nuestra hipótesis de investigación se basa en que la aplicación de EG en los surcos ungueales y espacios sub-eponiquiales tras FS/REC puede favorecer la puesta en marcha de mecanismos de hemostasia y por tanto reducir el sangrado postoperatorio. En nuestro ECA por tanto, se barajan dos hipótesis o teorías preconcebidas: Hipótesis alternativa (H1) Cuando manipulamos la variable independiente con la aplicación local de EG tras cirugía combinada FS/REC se va a producir una variación sobre la variable dependiente, que se traduce en una reducción significativa de la misma. Hipótesis nula (H0) Viene definida por la negación de la hipótesis anterior. La adición de EG tras cirugía combinada FS/REC no va a producir una modificación sobre la variable dependiente que se traduciría en una reducción significativa de la misma. El objetivo de nuestro estudio es poder rechazar H0, para ello vamos a calcular estadísticamente el valor de p (riesgo de rechazar la H0 siendo cierta). Para ello, hemos establecido un nivel de significación estadística α = 0,05. 71 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA MATERIAL Y MÉTODO 72 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1 MATERIAL 4.1.1 Material fungible de la investigación - Bloques de gelatina de Colágeno Liofilizado Hemostático (OCTOCOLAGEN ®) y (GELITASPON ®STANDARD) (Ver fichas técnicas en ANEXOS) TABLA COMPARATIVA GC (OCTOCOLAGEN ®) VS GAP (GELITASPON ® STANDARD) OCTOCOLAGEN (GC) GELITA (GAP) Material Gelatina porcina 100% purificada Gelatina porcina 100% purificada Dimensiones cubo 10x10x10 mm 10x10x10 mm Tamaño Poro (μm) 60-200 150 Capacidad de absorción de agua 35 veces su peso 40 veces su peso Color Blanquecino Blanquecino Olor Inodoro Inodoro Solubilidad en agua No No Esterilidad Sí Sí Volumen en seco (mm3) 1000 No disponible Densidad (mg/ml) 20-25 No disponible Digestibilidad (min) 75 máx. No disponible Biodegradación in vitro (Horas) <72 No Disponible Biodegradación in vivo (Días) 15 5-28 73 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA - Gasas estériles TEGOSA ® de algodón hidrófilo 100%. Medidas 10 x 10 cm (Laboratorio TGS) - Apósito no adherente transpirable APODREX® de algodón y polipropileno 6x4 cm (Laboratorios Vectem S.A) 4.1.2 Equipo de Instrumental Quirúrgico Set de cirugía Ungueal ➢ Mango Bisturí nº3 ➢ Mosquito Curvo ➢ Pinza Adson ➢ Alicate de corte inglés ➢ Cucharilla de Martin 74 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4.1.3 Material de medición Balanza electrónica de precisión (NAHITA® serie 5152 [300 g/0.01g]) 4.2 MÉTODO 4.2.1 Tipo de diseño Ensayo clínico aleatorizado doble ciego control (1 grupo control y 2 grupos experimentales) 4.2.2 Ámbito de la intervención y descripción de la muestra La investigación se ha llevado en el Área Clínica Podológica de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Los sujetos participantes en la investigación fueron sujetos sanos de ambos sexos, intervenidos por un mismo podólogo (investigador principal del estudio). Todos los 75 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA pacientes previamente a la cirugía, además de permitir la intervención quirúrgica mediante consentimiento informado, fueron informados de su participación voluntaria en esta investigación, siendo preciso la firma y el consentimiento del paciente o del padre/madre o tutor legal en el caso de menores de edad (Anexo VIII). La muestra fue seleccionada mediante muestreo no probabilístico por conveniencia de entre los pacientes atendidos en ambos centros de onicocriptosis. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los grupos en función del orden en el que fueron atendidos. 4.2.3 Asignación de los grupos Se han establecido tres grupos, con el fin de comparar el comportamiento del sangrado tras cirugía ungueal. La asignación a cada grupo se ha realizado de manera aleatoria mediante una aplicación web que permite establecer el número de grupo, así como el número de participantes por cada uno (Research Randomizer, n.d.). Así pues, se han establecido los siguientes grupos: ➢ Grupo Control: No se aplica hemostático ➢ Grupo Experimental 1: Se aplica Gelatina Convencional (GC) ➢ Grupo Experimental 2: Se aplica Gelatina de Alta Porosidad (GAP) 4.2.4 Criterios de selección de la muestra Para realizar un estudio comparativo, se ha procedido a establecer criterios de inclusión y exclusión, de tal forma, que ningún paciente presentase alteración en cuanto a su capacidad de coagulación, ya fuese por alteración sistémica o farmacológicamente inducida, evitando así sesgos en este aspecto. 82 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA pesada de 10 grupos de 5 gasas, obteniendo finalmente una media. En el caso del apósito, se procedió a la pesada de 10 unidades, obteniendo también su media. Peso Expresado en Gramos Peso Referente 5 Gasas 3.68 Peso Referente Apósito no adherente 0.61 Peso Referente Conjunto (Gasas +Apósito) 4.29 Para evitar sesgos, en cuanto a la pesada del sangrado, el apósito y gasas en cada paciente se procedieron a su retirada sin humedecerlo a las 48 horas postintervención. 83 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Para obtener la cantidad de sangrado postquirúrgico en cada caso, se procedió a la pesada de las 5 gasas más el apósito del paciente, restando el peso referente del conjunto. La diferencia resultante, correspondió en cada caso con la cantidad neta de sangrado postquirúrgico, como se puede observar en el siguiente ejemplo: 15.10 g (gasas + apósito a las 48h) – 4.29 g (peso referente del conjunto) = 10.81 g 84 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 4.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS Hemos llevado a cabo un ECA con dispositivos hemostáticos catalogados por la AEMPS como producto sanitario clase III, definido en el anexo IX del Real Decreto 1591/2009, el cual define a esta clase como “alto riesgo”. Debido a que estos dispositivos penetran parcial o completamente en el cuerpo humano y son usados mediante procedimientos quirúrgicos, se denominan “Productos Sanitarios Invasivos de Tipo Quirúrgico”. Para nuestra investigación hemos utilizado productos sanitarios registrados y aprobados por la AEMPS como son OCTOLAGEN ® y GELITASPON® STANDARD (Anexos X y XI). Por otro lado, se han solicitado los permisos pertinentes para llevar a cabo una investigación en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla (Anexo I), que el investigador principal y sus colaboradores reuniesen los requisitos de formación y experiencia necesarios para llevar a cabo esta investigación (Anexo II) así como que estos se han comprometido a realizar los protocolos necesarios que permitiesen respetar las normas éticas aplicables a este tipo de estudios (Anexo III). También se ha documentado que, tras evaluar los procedimientos necesarios para la realización del estudio de investigación, se han considerado idóneas las instalaciones donde se ha llevado a cabo (Anexo IV). Como en todo ensayo clínico en humanos, se ha solicitado el correspondiente permiso a un Comité de Ética de Investigación obteniendo el correspondiente informe con dictamen favorable para proyectos de investigaciones biomédicas (Anexo V). Por último, nuestro ECA fue registrado de forma que ha cumplido con los requisitos y estándares necesarios para investigaciones médicas en seres humanos garantizando así el máximo cumplimiento de las normas internacionales en investigaciones biomédicas (Anexo VI) y que ha sido desarrollado en consonancia a la declaración CONSORT 2010 (Schulz et al., 2010). En 1964, en la Declaración de Helsinki, realizada durante la Asamblea Médica Mundial, se elaboraron los documentos que han sido hasta día de hoy, elegidos una 85 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA norma imperativa en el marco de la bioética. Los documentos que establecen estas reglas son actualmente exigidos en cualquier investigación médica como son: el consentimiento informado, evitar hacer daño o producir dolor al sujeto de la investigación, que el individuo tenga la oportunidad de retirarse de la investigación en el momento que lo desee, cumplir con los reglamentos vigentes para la investigación en humanos, conocer que interés en la ciencia y en la sociedad jamás debe privar sobre el interés del individuo así como negarse a participar en un proyecto de investigación, no debe afectar la relación médico-paciente. (Diaz, 2022; Manzini, 2000) De esta manera, en bioética se establece como cuatro pilares esenciales y fundamentales, lo que se denomina los principios generales de la ética médica: autonomía, beneficencia, no maleficencia y Justicia (Mesa-Trujillo et al., 2022) Autonomía: Respetar la autonomía de un ser humano, es decir, que tenga capacidad de decisión sobre sí mismo, lo convierte en un objeto que va a ser usado, este análisis sobre el principio de autonomía se da sobre todo en el trato con personas mayores. Por tanto, ningún médico tiene el derecho o autoridad de otorgar a otros individuos la capacidad de decisión en pacientes dependientes, sino que deben intentar promover la dependencia de los mismos, ya que es un derecho humano fundamental. Esto se debe a que por ejemplo en personas mayores, se debe tener especial cuidado a que otros individuos puedan ocasionar sobre ello cualquier tipo de discriminación que pueda afectar a su salud o integridad. Beneficencia: El profesional debe poner todos sus sentidos y esfuerzos en dar una buena asistencia a sus pacientes con la intención de alcanzar una salud óptima. Además, debe escoger con buen criterio, sobre todo a la hora de establecer una terapia, un correcto equilibrio entre el beneficio que el paciente puede obtener y el riesgo al que puede ser sometido. Un buen profesional de la salud debe intentar alcanzar está excelencia profesional. No maleficencia: Nadie tiene derecho a hacer daño de manera intencionada a otro individuo, pues de la misma manera ocurre en la relación médico-paciente. Por tanto, 86 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA si un médico es consciente de que una terapia puede dañar o incluso poner en riesgo la vida de un paciente, debe abstenerse o impedir que dicha terapia sea llevada a cabo. Este principio, se relaciona íntimamente con el anterior, ya que si el beneficio supera al posible daño, entonces actúa de manera primordial el principio de beneficencia pero siempre desde la propia decisión del paciente, atendiendo al principio de autonomía. Además, un buen profesional de la salud también debe evitar hacer daño o lesionar a un paciente, incluso aunque este lo exprese, manifieste o solicite de manera clara. Justicia: La salud debe ser universal e igual para todos los individuos. Ningún ser humano debe recibir una menor atención por parte de un profesional de la salud y menos aún ser discriminado por edad, raza, ideología etc. y que esto suponga en detrimento, de una peor asistencia médica. En atención sanitaria el reparto de actuación médica debe ser equitativo. El Informe Belmont, es una declaración resumida de principios éticos básicos y directrices con la intención resolver los problemas éticos en investigaciones con seres humanos. Dichas directrices del Informe de Belmont son (Barrow et al., 2022): A. Distinción Entre Práctica e Investigación: La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas, cuando la investigación está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia. B. Principios Éticos Básicos: Se consideran aquellos conceptos generales que sirven como justificación básica para los diversos principios éticos y evaluaciones de las acciones humanas. 1. Respeto a las Personas: los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. 2. Beneficencia: El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar 87 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3. Justicia: igualdad entre los seres humanos, recibiendo aquello es merecido de manera individual. C. Aplicaciones: las aplicaciones de los principios generales de la conducta de investigación nos llevan a considerar los siguientes requisitos: 1. Consentimiento Informado: las personas deben tener la oportunidad de saber que les sucederá, así como que se proporcione suficiente información a los sujetos. 2. Evaluación de Riesgos y Beneficios: determinar si los riesgos a los que serán expuestos los sujetos son justificados. 3. Selección de Sujetos: deben existir procedimientos y resultados justos en la selección de sujetos. Finalmente se han tenido en cuenta a nivel legislativo aquella normativa que intenta proteger la autonomía, así como la protección de datos personales. Estas son: - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. - Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo, 27 de abril 2016, Protección a las personas físicas en el tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos. - Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. 88 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA ANÁLISIS ESTADÍSTICO 89 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 5.1 CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL El tamaño de la muestra se ha calculado mediante los resultados obtenidos en un estudio inicial (estudio piloto) con 24 pacientes en el cual había un grupo experimental y un grupo control. Este estudio preliminar nos sirvió para determinar si existían ciertas diferencias significativas la variable principal sangrado entre ambos grupos. Así pues, en base a estos resultados preliminares, determinamos realizar que número óptimo de participantes sería necesario en cada grupo de estudio para obtener resultados muchos más significativos. 90 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA En nuestro caso usamos el programa GPower versión 3.1.9 (Franz Faul, Universität Kiel, Germany). Para su cálculo empleamos un tamaño del efecto grande 1 (predefinido como grande en el software) con una tasa de erro Tipo I 5% (α= 0,05) y una potencia estadística del 95% (1error β). Con este programa se calculó a priori el tamaño de la muestra, dando un resultado total de 48 casos, que correspondería con 24 por cada uno de los grupos. Finalmente decidimos con estos datos, añadir un segundo grupo experimental que se tendría que regir por la misma norma, teniendo también al menos 24 participantes para que el estudio comparativo entre los tres grupos fuese lo más equitativo posible y evitar sesgos. 5.2 ANÁLISIS DESCRIPTIVO Para el análisis descriptivo se han calculado la frecuencia absoluta (N), frecuencia relativa (%), los valores medios, desviación típica (D.T.), y percentiles 25, 50 y 75. El análisis inferencial se utiliza para sacar conclusiones una vez planteadas hipótesis estadísticas sobre las variables a estudiar. Para este tipo de análisis se ha tenido en cuenta un nivel de confianza del 95%, por lo que el p-valor experimental se ha comparado con un nivel de significación del 5%. Para el análisis de las variables cualitativas, hemos utilizado el test Chi-cuadrado para ver si existe algún tipo de relación (dependencia) entre las variables, a través de las tablas cruzadas. En el caso del análisis entre una variable categórica y otra variable cuantitativa se necesita conocer el tipo de prueba más adecuada a emplear según sea el comportamiento de los datos. Para ello se realizan pruebas de normalidad a través del test de Shapiro-Wilk. 91 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Las pruebas que se llevan a cabo en este estudio son: • Prueba T para muestras independientes. Compara dos grupos independientes cuando los valores de las variables cumplen normalidad. • Prueba U de Mann-Whitney de muestras independientes. Compara dos grupos independientes cuando la variable a estudiar NO cumple el criterio de normalidad. • ANOVA de un factor para muestras independientes. Compara más de dos grupos independientes cuando los valores de las variables cumplen normalidad. • Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes. Compara más de dos grupos independientes cuando la variable a estudiar NO cumple el criterio de normalidad. • Prueba T para muestras relacionadas. Compara dos grupos relacionados cuando los valores de las variables cumplen normalidad. • Análisis bidimensional de Friedman de varianza por rangos para muestras relacionadas. Compara más de dos grupos relacionados cuando la variable a estudiar NO cumple el criterio de normalidad. El análisis estadístico se ha realizado utilizando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 25. 98 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Al realizar las comparaciones entre parejas de grupos de los valores de la variable sangrado, se observa como las grandes diferencias se encuentran entre el grupo control y los grupos experimentales (Grupos B y C). No registrándose diferencias significativas entre los grupos experimentales. p ControlGrupo B ControlGrupo C Grupo B – Grupo C Sangrado <0.0011 0.005 <0.001 >0.999 1Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 6.2.2 Variable inflamación Respecto a la variable inflamación, se ha analizado las diferencias entre los grupos y tienen un comportamiento homogéneo tanto en las medidas “pre” (p=0.860) como en las medidas realizadas a posteriori (p=0.970). 99 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Control N=20 (27.0%) Grupo B N=25 (33.8%) Grupo C N=29 (39.2%) Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ p Perímetro pre 8.3 0.7 8.1 7.99.0 8.4 0.7 8.1 8.09.1 8.3 0.7 8.1 7.88.9 0.8602 Perímetro post 8.8 0.6 8.9 8.39.2 8.8 0.7 8.8 8.49.4 8.8 0.6 8.7 8.39.3 0.9702 2ANOVA de un factor para muestras independientes Al mismo tiempo, se han realizado los análisis estadísticos para comprobar si el comportamiento de la variable inflamación dentro de los grupos es similar, es decir, si la evolución de las medidas de los perímetros ha sido homogénea. Control N=20 (27.0%) Grupo B N=25 (33.8%) Grupo C N=29 (39.2%) Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ Perímetro pre 8.3 0.7 8.1 7.99.0 8.4 0.7 8.1 8.09.1 8.3 0.7 8.1 7.88.9 Perímetro post 8.8 0.6 8.9 8.39.2 8.8 0.7 8.8 8.49.4 8.8 0.6 8.7 8.39.3 p1 <0.001 <0.001 <0.001 1Prueba T para muestras relacionadas Se puede concluir que en los tres grupos se produce un aumento estadísticamente significativo (p<0.001) en sus valores medios, desde las medidas de perímetro iniciales hasta las que se realizan posteriormente a la intervención. 100 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 6.2.3 Variable dolor En el diagrama de barras podemos observar que el dolor fue registrado en 3 momentos distintos posteriores a la intervención. En el caso de la variable dolor, de los 3 momentos diferentes, en ninguno de ellos se hallaron diferencias entre grupos según el paciente perteneciera a uno o a otro. 8,4 8,8 8,3 8,8 Perímetro pre Perímetro post Grupo B Control y Grupo C 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 horas 24 horas 48 horas DOLOR POSTOPERATORIO PROMEDIO Control GC GAP 101 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Control N=20 (27.0%) Grupo B N=25 (33.8%) Grupo C N=29 (39.2%) Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ p EVA 1 4.2 1.9 4.1 3.15.8 5.0 2.3 5 3.07.1 4.2 2.5 4 2-6 0.4082 EVA 2 2.4 2.1 2 0.34.0 3.6 2.7 4 1-6 2.3 2.4 2 0-4 0.1481 EVA 3 0.6 1.1 0 0-1 1.0 1.6 0 01.5 0.9 2.0 0 0-1 0.4981 1Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 2ANOVA de un factor para muestras independientes También se ha realizado el estudio estadístico dentro de cada grupo, y en todos ellos existen cambios estadísticamente significativos (p<0.001) entre los momentos de las mediciones. Control N=20 (27.0%) Grupo B N=25 (33.8%) Grupo C N=29 (39.2%) Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ Media Desviación Mediana RIQ EVA 1 4.2 1.9 4.1 3.15.8 5.0 2.3 5 3.0-7.1 4.2 2.5 4 2-6 EVA 2 2.4 2.1 2 0.34.0 3.6 2.7 4 1-6 2.3 2.4 2 0-4 EVA 3 0.6 1.1 0 0-1 1.0 1.6 0 0-1.5 0.9 2.0 0 0-1 p2 <0.001 <0.001 <0.001 EVA1-EVA2 EVA1EVA3 EVA2EVA3 EVA1-EVA2 EVA1EVA3 EVA2-EVA3 EVA1-EVA2 EVA1EVA3 EVA2EVA3 p 0.053 <0.001 0.098 0.071 <0.001 0.003 <0.001 <0.001 0.107 2Análisis bidimensional de Friedman de varianza por rangos para muestras relacionadas Una vez realizadas las comparaciones entre parejas se observa que en el grupo control, las diferencias en la variable dolor se obtienen entre el momento 1 y el momento 3 (p<0.001). En los pacientes del grupo colágeno, las diferencias además de hallarse entre los momentos 1 y 3 (p<0.001), también se encuentran en los momentos 2 y 3 (p=0.003). Por último, las diferencias en los casos del Grupo C se obtuvieron entre los momentos 1 y 2 y los momentos 1 y 3, siendo en ambos casos el valor de p<0.001. 102 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 6.2.4 Variable tiempo de recuperación En la variable tiempo de recuperación, el grupo control mostró una media de 15.1 ± 4.2 días, en el grupo experimental GC una media de 16.3 ± 3.6 días y en el grupo GAP una media de 16 ± 4 días. No hubo diferencias significativas siendo el valor de p=0.258. 1Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 2ANOVA de un factor para muestras independientes 6.2.5 Variable número de curas Otra variable que también se ha analizado en este estudio es el número de curas que han sido necesarias por paciente, donde los valores de las medianas por grupo toman el valor de 3, por lo que se puede decir que tienen un comportamiento homogéneo independientemente del grupo (Control, Grupo B o Grupo C) al que pertenezca el paciente (p=0.094). Control N=20 (27.0%) Grupo B N=25 (33.8%) Grupo C N=29 (39.2%) N Media Desviación Mediana RIQ N Media Desviación Mediana RIQ N Media Desviación Mediana RIQ p Curas 18 3.0 1.1 3 2-3 23 3.4 1.0 3 3-4 26 3.5 1.1 3 3-4 0.0941 1Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 6.2.6 Variable recidiva Para completar el capítulo de resultados, se ha realizado el estudio de la variable recidiva analizando el seguimiento y la satisfacción. Recidiva No N=57 (85.1%) Si N=10 (14.9%) N Media DE Mediana RIQ N Media DE Mediana RIQ P Seguimiento 55 28.0 20.3 26 8-50 10 40.8 9.5 39 34-51 0.0711 Satisfacción 56 9.4 0.9 10 9-10 10 6.8 3.9 9 4.5-9.3 0.0041 1Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes Control N=20 (27.0%) GC N=25 (33.8%) GAP N=29 (39.2%) N Media Desviación Mediana RIQ N Media Desviación Mediana RIQ N Media Desviación Mediana RIQ p T. recuperación 18 15.1 4.2 14 13-15 23 16.3 3.6 15 14-20 26 16.0 4.0 14 14.0-17.3 0.2581 103 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Se observa como el resultado del seguimiento no ofrece diferencias estadísticamente significativas (p=0.071), en cambio, si se encuentran diferencias en la satisfacción del paciente (p=0.004), según sea positiva la recidiva o no, siendo mayor en los casos donde no se produce recidiva. 6.2.7 Variable infección En cuanto a la infección, no se reportó ningún caso de infección clínica en ninguno de los grupos. Es por ello que esta variable no ha podido ser analizada de manera estadística mediante pruebas de contraste. 104 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA DISCUSIÓN 105 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 7. DISCUSIÓN Los procedimientos de cirugía ungueal para el tratamiento de la onicocriptosis deben reunir dos características esenciales, de un lado, garantizar la eliminación completa del tejido matricial para prevenir recurrencias, y de otro, el procedimiento debe minimizar el daño a las estructuras sanas circundantes. El fenol es un ácido que actúa como desnaturalizante proteico eficaz, que muestra su efecto cauterizante al producir necrosis por coagulación de las proteínas tisulares con el consiguiente efecto hemostático y baja tasa de recidivas. La destrucción tisular, depende de muchas variables, pero especialmente de la concentración y tiempo de aplicación del cáustico. Su efecto, se asocia con frecuencia a un periodo prolongado de recuperación asociada a cicatrización tórpida de la quemadura y en ocasiones, pudiendo ocasionar en algunos casos, afectación ósea en el área próxima a la matriz y al lecho fenolizados con riesgo de periostitis (Caprioli & Bilotti, 1989). Aun así, y a pesar de estos inconvenientes, la evidencia disponible muestra que la FS es a día de hoy, el procedimiento idóneo para el tratamiento de la onicocriptosis (Vinay et al., 2022). Para reducir estos inconvenientes, la retirada del tejido cauterizado mediante curetaje y/o escisión quirúrgica ha mostrado ser útil, si bien parece incrementar el riesgo de sangrado postoperatorio menor (Álvarez et al., 2012; Álvarez et al.2914; Shaikh et al.,2008). Los resultados de nuestro estudio muestran que la combinación de FS con REC posterior utilizando EG pueden reducir este sangrado local, manteniendo las ventajas de los procedimientos combinados. En nuestro estudio, hemos empleado la REC, descrita originalmente por Winograd en 1929, permitiendo que las herida cierre por segunda intención y haciendo innecesario el empleo de suturas. A diferencia del presente trabajo, en la mayoría de los estudios que han combinado ambos procedimientos con la finalidad de reducir la tasa de recidivas, la REC se realizó antes de la FS y los autores afirman utilizar la técnica descrita por Winograd, pero lo cierto es que, en la mayoría de ellos, los pliegues ungueales se reconstruyeron con la ayuda de suturas realizando un cierre primario (Fulton et al., 1994; Issa & Tanner, 2005; 106 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Arista et al, 2006). En nuestro estudio, la REC se realizó con posterioridad a la FS de tal manera que evitamos la aplicación directa del fenol sobre el periostio subyacente previamente expuesto, al objeto de reducir el riesgo de osteítis o periostitis y manteniendo las ventajas de la combinación de técnicas . La excisión y/o legrado posterior a la FS va a producir un refresco de la lesión, haciendo que la herida sangre y como bien es sabido, la hemorragia es la primera fase de la cicatrización seguida de inflamación reparativa y fibroplasia precoz facilitando que la herida cure por segunda intención de forma más rápida. Por otro lado, para garantizar el efecto del fenol es conveniente que la cirugía se lleve a cabo en un campo exangüe por lo que con frecuencia la cirugía se realiza empleando un torniquete en la raíz del dedo. La acumulación de sangre en el lecho ungueal además de indeseable, puede dificultar técnicamente la cirugía y puede diluir el fenol por debajo de su concentración óptima. Las heridas postoperatorias en los dedos de los pies y especialmente en la unidad ungueal se caracterizan por su acondicionamiento hemodinámico tras la retirada del torniquete, este viene condicionado por el efecto corazón periférico en una zona particularmente vascularizada como la matriz y el lecho ungueal. Todo ello, sumado a la hiperemia reactiva que se origina tras la retirada del torniquete y que aumenta con la bipedestación del paciente. Para lograr una hemostasia postoperatoria en cirugía ungueal adecuada, se han empleado diferentes hemoderivados autólogos como la fibrina rica en plaquetas que ha mostrado ser efectiva para controlar el sangrado postoperatorio, o bloqueos digitales con anestésico con vasoconstrictor al 1:100.000 (Córdoba-Fernandez et al., 2008; Garrido-Castel et al., 2019, Córdoba et al. 2015). Sin embargo, en el primer caso, esto resulta ser poco costo-efectivo comparado con el empleo de otros agentes hemostáticos comercializados especialmente las EG. En el segundo caso, aunque el uso de anestésicos locales con vasoconstrictor a concentraciones adecuadas ha mostrado ser seguro en este tipo de cirugía combinando FS/REC en pacientes sanos, 107 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA su empleo puede estar contraindicado en pacientes con arteriopatías orgánicas y funcionales (Córdoba-Fernández et al., 2019). En nuestra experiencia, el sangrado capilar postoperatorio es el principal inconveniente asociado a la REC sola o combinada con FS. Este puede originar incomodidad en el paciente y en ocasiones requiere una mayor monitorización en el postoperatorio inmediato. Aunque la FS puede reducir el sangrado por su efecto hemostático, cuando se combina con la REC el sangrado capilar originado por este último, puede producir una más rápida eliminación del efecto anestésico al retirar el torniquete, con la consiguiente aparición dolor postoperatorio de forma más rápida de lo habitual, comprometiendo el bienestar del paciente. Para evitarlo, la tendencia es realizar un vendaje más compresivo de lo habitual para alcanzar cuanto antes una hemostasia eficaz del área que puede resultar más incómodo para el paciente. Con frecuencia este sangrado primario contenido en el vendaje tiende a secarse rápidamente lo que hace que se pierda acolchado en la zona vendada. Esta circunstancia se observa con mucha frecuencia en la primera cura como vendaje “acartonado” originado por la deshidratación de la sangre contenida en él. Es por ello, que consideramos que el control del sangrado posterior a la cirugía resulta crucial para evitar estos inconvenientes y debe ser alcanzado mediante un método seguro, eficaz, costo-efectivo y de aplicación sencilla. Los resultados de nuestro estudio muestran que tanto GC como GAP son efectivos para reducir el sangrado después de combinar FS/REC. El dispositivo humedecido previamente se adapta con facilidad en los canales ungueales y espacios subeponiquiales produciendo un efecto tamponado que facilita la formación del trombo plaquetario. La pérdida promedio de sangre cuantificada mediante la pesada y realizada en las primeras 48 horas en pacientes del grupo control fue significativamente mayor en el grupo control respecto a ambos grupos experimentales. 114 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA periodo de seguimiento significativamente más corto al de nuestro estudio (Issa & Tanner, 2005; Shaikh et al., 2008). El procedimiento combinado de REC asociado con FS posterior utilizando EG es una opción segura, eficaz, fácil de emplear y muy costo-efectiva para el tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis, con una morbilidad postoperatoria mínima. La satisfacción promedio media reportada en una escala de 0-10 por el 85% de los pacientes sin signos de recurrencia, fue de 9,4±0,9 puntos, indicando un alto nivel de satisfacción del paciente con resultados cosméticos óptimos. 115 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA CONCLUSIONES 116 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 8. CONCLUSIONES 1. Las esponjas hemostáticas de gelatina han mostrado ser dispositivos eficaces en el control del sangrado postoperatorio menor tras la realización de la técnica de fenolización segmentaria combinada con posterior resección en cuña. 2. La gelatina de alta porosidad (GAP) ha mostrado un mayor control del sangrado postoperatorio con respecto a la gelatina convencional (GC). 3. La aplicación de esponjas hemostáticas puede dar como resultado un ligero aumento de la respuesta inflamatoria aguda local sin diferencias significativas respecto al grupo control. Esto puede ser debido de un lado al aumento de volumen producido por el dispositivo especialmente en el grupo de gelatina convencional en el canal ungueal asociado al aumento de la respuesta celular mediada por el colágeno que puede acrecentar la fase de fibroplasia temprana. 2. El dolor postoperatorio registrado en los tres grupos fue similar. Si bien, el incremento medio del dolor postoperatorio fue sensiblemente mayor en el grupo de esponja de gelatina convencional en el segundo día postoperatorio. 3. El empleo de esponjas de gelatina no incrementa la tasa de infección postoperatoria. No se reportó ningún caso de infección postquirúrgica en ninguno de los grupos experimentales respecto al control, por lo que podemos afirmar que el empleo de gelatina hemostática no incrementa el riesgo de infección postoperatoria. 4. El empleo de esponjas de gelatina no interfiere en el tiempo de recuperación postquirúrgica ni en el número de curas requeridas. 5. La tasa de recidiva y satisfacción fue similar en todos los grupos. Los sujetos sin episodios de recidiva (85.07%) refirieron una satisfacción media en la escala de 0-10 puntos una media de 9,4 ± 0,9, lo que indica que el procedimiento combinado resulta funcional y estéticamente satisfactorio. 117 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA FORTALEZAS Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO 118 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 9. FORTALEZA Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO En primer lugar, queremos destacar algunas de las fortalezas de nuestro estudio. Podemos mencionar que la variable principal, el sangrado, ha sido evaluado de manera cuantitativa mediante el método de pesaje de gasas. Esta forma de medir el sangrado postquirúrgico aporta una mayor exactitud en el cálculo de esta variable que en numerosos estudios ha sido evaluada de manera categórica. Así pues, podemos afirmar que el sesgo en la medición de esta variable en nuestro estudio es prácticamente inexistente Otras de las fortalezas de nuestro estudio vienen motivada por el largo periodo de seguimiento postoperatorio relacionado con la variable recidivas con un tiempo medio de de 28 meses en el grupo de “No recidivas”, que según nuestro conocimiento, es uno de los más largos reportados en la literatura. Esto nos ha permitido evaluar de forma más precisa variables secundarias tales como tasa de recidiva e índice de satisfacción de manera conjunta. Como cualquier investigación, este estudio no está exento de ciertas limitaciones. La muestra ha sido obtenida de pacientes con unos criterios de inclusión y exclusión muy concretos para poder evaluar y contrastar la eficacia de los dispositivos empleados. Esto nos ha dificultado alcanzar el tamaño muestral mínimo requerido para cada uno de los grupos de tratamiento a partir de sujetos que cumplieran los requisitos para ser incluidos, teniendo que realizar una captación de nuestra muestra en un periodo de tiempo largo. A ello debemos sumarle, las dificultades originadas para reclutar pacientes durante la pandemia por el COVID-19, impidiendo durante todo un curso académico 2019/20 obtener muestra para nuestro estudio. A pesar de haber conseguido el tamaño muestral mínimo requerido en cada uno de los grupos de nuestro estudio, nos hubiera gustado alcanzar una muestra más amplia. 119 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Por otro lado, somos conscientes de que un estudio de estas características no está exento de un cierto sesgo, ya que los resultados también pueden variar dependiendo de la habilidad del cirujano. Para ello hemos intentado minimizar este sesgo de tal manera que todas las cirugías han sido realizadas por un mismo profesional experimentado o bajo su supervisión directa. El presente estudio, es actualmente el primero que analiza la aplicación de esponjas hemostáticas de gelatina en cirugía ungueal, por ello, no hemos podido contrastar ninguno de nuestros resultados con ningún estudio similar donde se haya aplicado este tipo de dispositivos para el control del sangrado en cirugía de ungueal. 120 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA PROSPECTIVA 121 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA 10. PROSPECTIVA En base a los resultados de nuestro estudio, concluyendo que la EG es un producto eficaz en el control del sangrado en cirugía ungueal además de mostrar una seguridad muy alta, nos planteamos la posibilidad de uso en el futuro, así como nuevas líneas de investigación que arrojen más datos y conclusiones sobre la eficacia de este tipo de dispositivos en pacientes con discrasias sanguíneas o en tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes. Los protocolos vigentes recomiendan el mantenimiento de la medicación anticoagulante/antiagregante en pacientes sometidos a procedimientos con bajo riesgo hemorrágico. El manejo podológico ambulatorio de pacientes bajo profilaxis antitrombótica primaria o secundaria y por tanto con mayor riesgo de sangrado postoperatorio es cada vez más frecuente en la consulta. Por otro lado, pacientes afectos de coagulopatías congénitas, como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, o bien por coagulopatías adquiridas, es decir, propias de pacientes que presentan hemofilia adquirida, déficit de vitamina K o hepatopatías crónicas podrían beneficiarse del empleo de estos hemostáticos. Es por ello, en próximas investigaciones, nos planteamos se estudiar el comportamiento de la EG en pacientes con coagulopatías (congénitas o adquiridas), antiagregados y anticoagulados; pudiendo ser una opción segura en el manejo de este tipo de pacientes otorgando quizás la posibilidad de poder realizar intervenciones quirúrgicas sin la necesidad de retirar o modificar la medicación o aportando simplemente un plus de seguridad en el control del sangrado postquirúrgico en cirugía ungueal. Por otro lado, dado el pH neutro de estos dispositivos, en futuras investigaciones las EG podrían emplearse en pacientes con diátesis hemorrágica como transportadores de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico, la trombina o el fibrinógeno; y comparar así sus efectos hemostáticos asociados. 122 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Creemos que hemos abierto una interesante y prometedora línea de investigación que puede dar lugar a numerosos estudios en el campo de cirugía podológica, aportando al profesional una herramienta útil, segura, de bajo coste y fácil acceso y que reduzca la necesidad de monitorización de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ungueales sometidos a técnicas no incisionales donde no se realice cierre primario o sutura directa. 123 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Agradecimientos: Agradecemos a Sylvia Wild Marcos, Becaría del Servicio de Cirugía del Área Clínica de Podología por su ayuda con la recopilación de datos y a Antonia Sáez Díaz por su ayuda con el análisis estadístico. Los autores agradecen especialmente al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla su apoyo logístico. Conflictos de intereses: Los autores declaran que no hay conflicto de intereses. Los autores informan que no hay participación en la investigación por parte del patrocinador que podría haber influido en el resultado de este trabajo. 130 TESIS DOCTORAL - UNIVERSIDAD DE SEVILLA Geizhals, A., Lipner, S., Geizhals, S., & Lipner, S. R. (2019). Review of onychocryptosis: epidemiology, pathogenesis, risk factors, diagnosis and treatment. Dermatology Online Journal, 25(9). Gerritsma-Bleeker, C. L. E., Klaase, J. M., Geelkerken, R. H., Hermans, J., & van Det, R. J. (2002). Partial Matrix Excision or Segmental Phenolization for Ingrowing Toenails. Archives of Surgery, 137(3), 320–325. Global Gelatin Market Size | Industry Report, 2020-2027. (n.d.). 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