Aplicación de la mic oscopía
y la ecnología ul asónica
en la ci ugía pe iapical
Resumen
La ci ugía endodón ica consis e en la eliminación qui ú gi-
ca del ejido pe iapical pa ológico, la ex i pación del ex emo
adicula (incluyendo las ami icaciones que el conduc o adi-
cula puede p esen a a ni el apical) y, inalmen e, el sellado
o cie e del conduc o o conduc os adicula es al paso de gé -
menes, alcanzando así su obje i o: c ea condiciones óp imas
de salud, egene ación de los ejidos y o mación de un nue-
o apa a o de sos én del dien e.
El análisis de los casos de ci ugía apical acasados, me-
dian e la ex acción de los dien es y examen con el mic oscopio
ope a o io, e eló que a los ci ujanos les e a imposible localiza ,
limpia y ob u a odo el complejo de ami icaciones apicales de
o ma p edecible con las écnicas qui ú gicas adicionales.
A o unadamen e, es a e a e minó con la in oducción de
los ul asonidos, el mic oscopio qui ú gico y la apa ición de
mic oins umen os adap ados a las necesidades de la ci u-
gía endodón ica.
Es os a ances, ma ca on el comienzo de la e a de la «Mi-
c oci ugía Endodón ica», que combina la magni icación e ilumi-
nación p opo cionada po el mic oscopio qui ú gico con el uso
adecuado de nue os mic oins umen os. La mic oci ugía en-
dodón ica puede hace se con p ecisión y de o ma p edecible,
eliminando las asunciones inhe en es a los abo dajes qui ú gi-
cos adicionales y mejo ando así los po cen ajes de éxi o.
Palab as cla e
Ci ugía Endodón ica, Mic oscopio Qui ú gico, Mic oci u-
gía Endodón ica.
In oducción
La búsqueda de una solución qui ú gica a los p ocedimien-
os causados po la pa ología pulpa es muy an igua. Ya en
el an iguo Egip o (2900-2750 a.C.) se encon ó una mandíbu-
la a la que se le habían ealizado epanaciones con la única
inalidad de a a el dolo de o igen den al. En el siglo IV a.
C., se desc ibe la incisión y la epanación pa a el a amien-
o del absceso apical agudo. En G ecia, en el siglo VI d.C.,
se p ac ica el a amien o qui ú gico de los abscesos apica-
les agudos.
En el año 1843, en Pa ís, Desi abode publica la p ime a e-
e encia bibliog á ica sob e ci ugía apical. En 1844, Hullihen
desc ibe la écnica de la ampu ación adicula y Fa a publi-
ca la desc ipción de la écnica de la esección apical, p ac i-
cando la p ime a apicec omía en mola es.
A pa i de 1890, en USA, la apicec omía aumen a su po-
pula idad g acias a la exal ada de ensa que Rhein hace de
ella. En 1899 Pa sch publicó un abajo en el que se des-
c ibía la especial di icul ad de la esección adicula en los
dien es del sec o pos e io y Pe e en 1936 publicó más de
100 esecciones adicula es en mola es con un núme o de
12 acasos.
Aunque el p ime abajo que hace e e encia al uso o apli-
cación de los ins umen os ul asónicos en ci ugía apical ue
publicado po Richman en 1957, ue Be and y cols. en 1976
quién ealizó la p ime a ca idad e óg ada as la esección
apical u ilizando un ul asonido. Seguidamen e Flash y Hicks
(1987) ambién aplica on apa a ología sónica y ul asónica en
la elabo ación de las ca idades du an e la p esen ación de
dos casos clínicos (1).
D . Ramón Rod íguez Ma os
Doc o en Odon ología (1, 2)
D a. Ma ibel González Ma ín
Doc o a en Odon ología (1, 2)
D . Sebas ián Ba anco Pied a
Licenciado en Odon ología (1, 2)
D . Daniel To es Laga es
Doc o en Odon ología, P o eso Con a ado Doc o
de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa y Coo dinado
del Más e de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa.
D . José Luis Gu ié ez Pé ez
Doc o en Medicina y Ci ugía, P o eso Ti ula Vinculado
de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa y Di ec o del Más e
de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa.
(1) Más e en Ci ugía Bucal po la Uni e sidad de Se illa
(2) P o eso del Mas e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa
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Así, a p incipios de los años no en a, apa ecie on en el me -
cado una g an a iedad de pun as ul asónicas, especialmen-
e diseñadas pa a la ealización de las p epa aciones apica-
les en ci ugía apical, y adap adas a las p incipales unidades
ul asónicas exis en es en el me cado.
El doc o Gab iele Peco a ue el p ime o en u iliza el mic os-
copio en ci ugía endodón ica. A mediados de los años 80, el
D . G ay Ca diseñó las p ime as pun as de ul asonidos y los
mic oespejos pa a la ci ugía endodón ica con mic oscopio.
Ac ualmen e, más de una cua a pa e de odos los odon ó-
logos especialis as en endodoncia de Es ados Unidos u ilizan
el mic oscopio en endodoncia, y ambién en Eu opa y Asia exis-
e un g an impulso en di ección a la endodoncia mic oqui ú -
gica, como demues an las nume osas con e encias in e na-
cionales sob e es e ema. Desde 1997, odos los pos g ados
en endodoncia de Es ados Unidos deben enseña «endodon-
cia y ci ugía endodón ica con mic oscopio» (2).
De inimos la ci ugía endodón ica como un p ocedimien o
que consis e en la eliminación qui ú gica del ejido pe iapical
pa ológico, la ex i pación del ex emo adicula (incluyendo las
ami icaciones que el conduc o adicula puede p esen a a
ni el apical) y, inalmen e, el sellado o cie e del conduc o o
conduc os adicula es al paso de gé menes (3), alcanzando
así su obje i o: c ea condiciones óp imas de salud, egene-
ación de los ejidos y o mación de un nue o apa a o de sos-
én del dien e (4).
La e apia endodón ica con encional es el a amien o de
elección pa a la mayo ía de los pacien es con e idencia de da-
ño pulpa y pe i adicula , pe mi iéndonos la eliminación del
p oceso in lama o io o in eccioso, conse ando así el dien e
en unción en un ele ado po cen aje de casos.
Pe o, ¿puede habe una cu ación comple a de la lesión pe-
iapical con p ocedimien os únicamen e no qui ú gicos? (5,6)
El es a us his ológico de una lesión pe iapical que se mani-
ies a como una lesión adio anspa en e en una adiog a-
ía es desconocido po los clínicos en el momen o del a a-
mien o. La lesión puede se un g anuloma o un quis e. Es un
hecho bien acep ado que un g anuloma cu a as a amien-
o endodón ico.
Las me iculosas secciones se iadas de lesiones pe iapi-
cales humanas ealizadas po Nai y su equipo, mos a on
que un 52% de las lesiones es aban epi elizadas, pe o sólo
un 15% e an quis es pe iapicales au én icos. Los quis es pe-
iapicales pueden di e encia se en quis es e dade os, con
una luz o almen e incluida, y quis es de bolsa, que es án
abie os al conduc o adicula . La opinión que p e alece es
que los quis es de bolsa cu an as el a amien o endodón-
ico, pe o los quis es pe iapicales au én icos pueden no cu-
a as es e a amien o endodón ico no qui ú gico (7-10).
Sólo una in e ención qui ú gica pos e io , pe mi i á elimina
el quis e y la cu ación de es as lesiones.
Así, desde un pun o de is a pu amen e pa ológico, ap oxi-
madamen e un 10% de odas las lesiones pe iapicales an a
eque i ci ugía, además de a amien o de conduc os.
Caso clínico
Pacien e de 45 años de edad, muje , sin an eceden es mé-
dicos de in e és, que acude al se icio de ci ugía maxilo acial
del hospi al Vi gen del Rocío de Se illa emi ida po su den is-
a, p esen ando dolo agudo, in lamación y abscesos de epe-
ición elacionados con los dien es 2.1 y 2.2.
La pacien e e ie e habe su ido un auma ismo en esa
zona hace a ios años.
En la explo ación clínica no p esen aba abombamien o de
las co icales, pe o sí dolo a la palpación, p esencia de una
ís ula de d enaje a ni el de los ápices de dichos dien es y un
pequeño cambio de colo en el dien e 21 (Figu a 1).
Al ealiza el es udio adiológico co espondien e, an o en
la o opan omog a ía (Figu a 2) como en la adiog a ía pe ia-
pical (Figu as 3 y 4), con i mamos la exis encia de una ima-
gen adiolúcida que engloba los ápices de los dien es 21 y
22, compa ible con un quis e adicula .
Realizamos el a amien o de conduc os de dichos dien es,
y as un pe iodo de e olución de 6 meses y comp oba la pe -
Figu a 1. Imagen clínica p eope a o ia.
Figu a 2. O opan omog a ía de diagnós ico.
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Figu a 3. Radiog a ía du an e el a amien o de conduc os de
los dien es 2.1 y 2.2
Figu a 4. Radiog a ía de con ol adiológico una ez i nalizado
el a amien o de conduc os de los dien es 2.1 y 2.2.
Figu a 5. Imagen in aope a o ia. Podemos obse a la enes a-
ción de la abla es ibula a ni el del 2.1.
Figu a 6. Imagen as la ex i pación de la lesión pe iapical.
Figu a 7. Mues a qui ú gica. Se en ió a análisis ana omopa oló-
gico.
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sis encia de la sin oma ología, decidimos ealiza la ci ugía en-
dodón ica median e la u ilización del mic oscopio qui ú gico e
ins umen al mic oqui ú gico: Mic oci ugía Endodón ica.
Anes esiamos la zona y ealizamos una incisión in asulcu-
la con dos desca gas e icales, le an amos un colgajo mu-
cope iós ico y comp obamos la enes ación de la pa ed es-
ibula a ni el del 21 (Figu a 5).
P ocedemos a amplia la os ec omía y pos e io men e ex-
i pamos la lesión pe iapical (Figu a 6) que ue in oducida
en una solución de o mol al 10% y emi ida pa a su análisis
ana omopa ológico (Figu a 7).
Una ez limpiada o almen e la ca idad ósea, comp imimos
con gasas imp egnadas en anes ésico con asocons ic o y
comenzamos con la esección de los ex emos adicula es de
ambos incisi os o mando 90º con el eje longi udinal del dien-
e (Figu a 8), desca ando pos e io men e la exis encia de nin-
gún ipo de ac u a o lesión a es e ni el (Figu as 9 y 10).
Colocamos ce a de hueso en las pa edes de la ca idad pa-
a con ola el sang ado, hecho undamen al en la écnica mi-
c oqui ú gica. T as la ealización de la ca idad apical median e
pun as ul asónicas diaman adas (Figu as 11 y 12) a media
po encia e i igación abundan e, p ocedimos a la ob u ación
de dicha p epa ación con MTA (Figu as 13 y 14).
Finalmen e p ocedimos a la eposición y es abilización del
colgajo con su u a mono ilamen o no eabso bible (Figu a 15).
Pau amos a la pacien e amoxicilina 875/125 mg, jun o con
ibup o eno 600 mg cada 8 ho as du an e 7 días, además de
las ya conocidas ecomendaciones, ins ucciones y cuidados
pos ope a o ios, p opias de es e ipo de in e enciones. Re i-
amos la su u a a los 7 días, comp obando la excelen e cica-
ización de los ejidos.
Finalmen e en una pos e io e isión a las 3 semanas, pu-
dimos ap ecia en la explo ación clínica la p ác ica inexis en-
cia de cica iz a ni el de los ejidos blandos de la zona (Figu a
16), y ambién con i mamos el diagnós ico de «Quis e Odon o-
génico In lama o io» con el in o me del ana omopa ólogo.
Figu a 8. Resección de los ápices de 2.1 y 2.2. Figu a 11. Imagen de la ealización de la ca idad e óg ada con
pun a ul asónica (I).
Figu a 9. Imagen indi ec a de la esección adicula ealizada del
ápice del 2.2.
Figu a 10. Imagen indi ec a de la esección adicula ealizada
del ápice del 2.1.
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Discusión
El obje i o de la ci ugía pe iapical es la eliminación del e-
jido pe iapical pa ológico, el pe ec o sellado del ex emo a-
dicula y acili a la egene ación de los ejidos du os y blan-
dos, incluyendo la o mación de un nue o apa a o de sos én
de dien e (4). Sin emba go, du an e muchos años, la ci ugía
endodón ica no u o una imagen posi i a en la p o esión, de-
bido p obablemen e a que se conside aba un ac o de na u a-
leza in asi a, y de g an di icul ad po encon a se en un cam-
po ope a o io pequeño, ene un acceso es ingido y po la
p esencia de es uc u as ana ómicas como el ne io den a io
in e io , aguje o men oniano, seno maxila , e c.
Si acep amos la p emisa de que pa a alcanza el éxi o en
la e apia endodón ica con encional y en la ci ugía endodón-
ica es necesa io la emoción de odos los ejidos nec ó icos
y un comple o y pe ec o sellado del sis ema de canales a-
dicula es, los esul ados de acasos en la e apia qui ú gica
pa ecen cla os: el análisis de los casos allidos median e la
ex acción de los dien es y examen con el mic oscopio ope-
a o io, e ela que a los ci ujanos les e a imposible localiza ,
limpia y ob u a odo el complejo de ami icaciones apicales
de o ma p edecible con las écnicas qui ú gicas adiciona-
les, sin la ayuda de la magni icación y la iluminación p opo -
cionada po el mic oscopio.
Figu a 12. Imagen de la ealización de la ca idad e óg ada con
pun a ul asónica (II).
Figu a 15. Su u a de la he ida qui ú gica.
Figu a 16. Imagen clínica de la pacien e es semanas después
de la ci ugía.
Figu a 13. Ob u ación de las ca idades e óg adas con MTA.
Figu a 14. Ca idad e óg ada sellada con MTA.
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Es as limi aciones an sólo pueden supe a se median e
el uso del mic oscopio con su magni icación e iluminación y
la especi icidad de los ins umen os mic oqui ú gicos, espe-
cialmen e los ins umen os ul asónicos. La Tabla 1 mues a
las di e encias undamen ales en e el en oque adicional y
la mic oci ugía endodón ica (11).
Las en ajas de la mic oci ugía endodón ica incluyen:
1. El campo qui ú gico puede inspecciona se a al a magni-
icación, de modo que se pueden iden i ica y maneja
impo an es de alles ana ómicos, po ejemplo, un ápice
adicional o conduc os la e ales. Además, puede exami-
na se la in eg idad de la aíz con g an p ecisión pa a de-
ec a ac u as, pe o aciones u o os signos de daño.
2. La eliminación de los ejidos pa ológicos es p ecisa y
comple a.
3. Se puede dis ingui ácilmen e en e el hueso y la pun a
de la aíz a al a magni icación, especialmen e emplean-
do inción de azul de me ileno.
4. A mayo magni icación la os ec omía puede se peque-
ña (3-4 mm) y es o da luga a una cu ación más ápida
y a un mejo pos ope a o io.
5. Pueden e alua se écnicas qui ú gicas, po ejemplo, si
el ejido de g anulación se eliminó comple amen e de
la c ip a ósea.
6. Se educe la ensión labo al y ísica ya que emplea
el mic oscopio equie e una pos u a e guida. Lo que
es más impo an e, el ambien e clínico es menos en-
so cuando los clínicos pueden e cla amen e el cam-
po ope a o io.
7. El núme o de adiog a ías puede educi se o puede eli-
mina se po que el ci ujano puede inspecciona el ápice
o ápices di ec amen e y con p ecisión.
8. Los ídeos o o og a ías de los p ocedimien os pueden
emplea se con e icacia pa a la educación de los pacien-
es y los es udian es.
9. La comunicación con el odon ólogo que de i a el pacien-
e se mejo a signi ica i amen e.
En e las des en ajas del empleo del mic oscopio en ci-
ugía endodón ica se encuen an el mayo cos o económico,
mayo iempo qui ú gico y el iempo de ap endizaje necesa io
pa a alcanza el dominio de la écnica, an o del ci ujano co-
mo de su pe sonal auxilia (12).
Po an o, el pun o de is a que la ci ugía endodón ica e a
el úl imo ecu so pa a conse a el dien e, se basa en la ex-
pe iencia pasada, en la que no se con aba con ins umen os
qui ú gicos ni con una isión pe ec amen e adecuada.
A o unadamen e, es a e a e minó con la in oducción de
los ul asonidos, el mic oscopio qui ú gico y la apa ición de
mic oins umen os adap ados a las necesidades de la ci u-
gía endodón ica.
Es os a ances, ma ca on el comienzo de la e a de la «Mi-
c oci ugía Endodón ica», que combina la magni icación e ilumi-
nación p opo cionada po el mic oscopio con el uso adecuado
de nue os mic oins umen os (13). La mic oci ugía endodón i-
ca puede hace se con p ecisión y de o ma p edecible, elimi-
nando las asunciones inhe en es a los abo dajes qui ú gicos
adicionales y mejo ando así los po cen ajes de éxi o.
De es e modo, Endodoncia y Ci ugía Bucal caminan de la
Tabla 1. Di e encias en e el a amien o adicional y el mic oqui ú gico.
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mano, quedando así obsole a la idea que solía iden i ica al
a amien o o óg ado como «conse ado », y al a amien o
qui ú gico como « adical», cuando lo que se p e ende con la
ci ugía es la conse ación de un dien e que de o a o ma es-
a ía condenado a se ex aído.
El po cen aje de éxi o en ci ugía endodón ica depende de
a ios ac o es, cada uno de los cuales con ibuyen al esul-
ado inal de la in e ención.
Es os ac o es pueden ag upa se en dos g andes g upos:
G upo 1. Fac o es Ana ómicos-Fisiológicos-Inmunológicos
• Ana omía del canal adicula
• Relación de los canales adicula es con di e en es al e-
aciones ana ómicas
• Lesiones pe iodon ales concomi an es
• Biocompa ibilidad del ma e ial de e oob u ación
• Respues a del huésped
G upo 2. Fac o es Técnicos-Qui ú gicos
• Selección del caso
• Diseño del colgajo
• Acceso adecuado al á ea a ec ada
• Visibilidad
• Sellado Apical
No cabe la meno duda que el uso del mic oscopio ope a-
o io in luye di ec amen e sob e a ios de es os ac o es, pe -
mi iendo así mejo a la écnica qui ú gica y aumen a los po -
cen ajes de éxi o de la misma (12).
La g an a iedad en lo que a po cen aje de éxi os publica-
dos po los di e en es a ículos se e ie e, se pod ía explica
po las di e encias en los diseños de los es udios, el ama-
ño de las mues as, los pe iodos de seguimien o, y los di e-
en es c i e ios de e aluación de los pa áme os clínicos y a-
diológicos. Pe o, además, exis en o os ac o es que pueden
a ec a al p onós ico de la ci ugía pe iapical, como son la con-
dición de salud sis émica del pacien e, la can idad y localiza-
ción de la pé dida ósea, la calidad del a amien o endodón i-
co p e io, la es au ación co onal, los ma e iales y la écnica
qui ú gica empleada, la habilidad del ci ujano, o el amaño de
la lesión pe i adicula .
Los po cen ajes de éxi o de la écnica adicional oscilan
en e 19%-90% aunque la mayo ía de los es udios es án po
debajo del 50% (11, 13). Po el con a io, los po cen ajes de
éxi o de la écnica mic oqui ú gica se encuen an al ededo
del 90% (14, 15-18).
La mayo ía de los es udios diseñados pa a de e mina los
po cen ajes de éxi o de la écnica mic oqui ú gica sólo inclu-
yen lesiones de o igen endodón ico, como, po ejemplo, dien-
es con imagen pe iapicales, pe o sin mo ilidad y sin bolsas
pe iodon ales, excluyendo los casos de dien es que p esen-
aban a ec ación pe iodon al, mo ilidad, pé dida ósea, eab-
so ciones apicales, pé dida o al de la co ical es ibula , ac-
u as e icales, e c.
En conc e o, los es udios de Rubins ein y Kim en los que
se aplicó es ic amen e la écnica mic oqui ú gica (mic osco-
pio, ul asonidos y cemen o supe -EBA como ma e ial de e-
oob u ación), y en los que selecciona on casos de lesiones
es ic amen e de o igen endodón ico, ob u ie on un po cen-
aje de éxi o del 96,8% a los 5 años y un 91,5% a los 7 años
(14, 15). O o es udio simila en el que se empleó la écnica
mic oqui ú gica ue el de Chong y cols. (16) que p esen a on
unos po cen ajes de éxi o del 87% en los casos que u ilizó
IRM y un 92% en los que u ilizó MTA.
Sin emba go, en la clínica dia ia, nos encon amos con nu-
me osos casos que p esen an la combinación de lesiones en-
do-pe iodon ales y que cons i uyen el e dade o e o de la mi-
c oci ugía endodón ica.
Los esul ados del es udio de Kim y cols (19) en el que sí
incluye on es as pa ologías ue on que el éxi o de la écnica
mic oqui ú gica en lesiones de o igen es ic amen e endodón-
ico ue del 95,2% con un pe iodo de seguimien o en e 1-5
años, mien as que pa a las lesiones que p esen aban com-
binación de a ec ación endodón ica y pe iodon al (necesi an-
do no sólo de la mic oci ugía endodón ica sino ambién éc-
nicas de egene ación ósea guiada), los po cen ajes ue on
del 77,5% en el mismo pe iodo de seguimien o. Aunque es e
77,5% es in e io al 95,2%, sigue siendo un po cen aje de éxi-
o supe io al de nume osos abajos en los que se empleó la
écnica qui ú gica adicional.
Conclusiones
La ci ugía endodón ica ha e olucionado a la mic oci ugía
endodón ica, que combina la magni icación e iluminación p o-
po cionada po el mic oscopio con el uso adecuado de nue-
os mic oins umen os.
Si al cada ez más ele ado po cen aje de éxi o de las éc-
nicas endodón icas con encionales, le sumamos el al o po -
cen aje de éxi o de las écnicas de mic oci ugía endodón ica,
podemos a i ma que hoy día podemos a a con éxi o casi
la p ác ica o alidad de dien es a ec ados con pa ología en-
dodón ica, quedando como au én ico e o el alcanza los mis-
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mos po cen ajes de éxi o en los casos con lesiones de o i-
gen endo-pe iodon al.
El p incipal obje i o del p o esional debe se in en a con-
se a los dien es na u ales. Cuando pa ece que odo es á di-
cho y hecho en el mundo de la Odon ología y de la ci ugía o al,
los dien es na u ales siemp e an a se mejo es que cualquie
sus i u o a i icial ab icado po el homb e.
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