Aplicación de la microscopía y la tecnología ultrasónica en la cirugía periapical

Aplicación de la mic oscopía y la ecnología ul asónica en la ci ugía pe iapical Resumen La ci ugía endodón ica consis e en la eliminación qui ú gi- ca del ejido pe iapical pa ológico, la ex i pación del ex emo adicula (incluyendo las ami icaciones que el conduc o adi- cula puede p esen a a ni el apical) y, inalmen e, el sellado o cie e del conduc o o conduc os adicula es al paso de gé - menes, alcanzando así su obje i o: c ea condiciones óp imas de salud, egene ación de los ejidos y o mación de un nue- o apa a o de sos én del dien e. El análisis de los casos de ci ugía apical acasados, me- dian e la ex acción de los dien es y examen con el mic oscopio ope a o io, e eló que a los ci ujanos les e a imposible localiza , limpia y ob u a odo el complejo de ami icaciones apicales de o ma p edecible con las écnicas qui ú gicas adicionales. A o unadamen e, es a e a e minó con la in oducción de los ul asonidos, el mic oscopio qui ú gico y la apa ición de mic oins umen os adap ados a las necesidades de la ci u- gía endodón ica. Es os a ances, ma ca on el comienzo de la e a de la «Mi- c oci ugía Endodón ica», que combina la magni icación e ilumi- nación p opo cionada po el mic oscopio qui ú gico con el uso adecuado de nue os mic oins umen os. La mic oci ugía en- dodón ica puede hace se con p ecisión y de o ma p edecible, eliminando las asunciones inhe en es a los abo dajes qui ú gi- cos adicionales y mejo ando así los po cen ajes de éxi o. Palab as cla e Ci ugía Endodón ica, Mic oscopio Qui ú gico, Mic oci u- gía Endodón ica. In oducción La búsqueda de una solución qui ú gica a los p ocedimien- os causados po la pa ología pulpa es muy an igua. Ya en el an iguo Egip o (2900-2750 a.C.) se encon ó una mandíbu- la a la que se le habían ealizado epanaciones con la única inalidad de a a el dolo de o igen den al. En el siglo IV a. C., se desc ibe la incisión y la epanación pa a el a amien- o del absceso apical agudo. En G ecia, en el siglo VI d.C., se p ac ica el a amien o qui ú gico de los abscesos apica- les agudos. En el año 1843, en Pa ís, Desi abode publica la p ime a e- e encia bibliog á ica sob e ci ugía apical. En 1844, Hullihen desc ibe la écnica de la ampu ación adicula y Fa a publi- ca la desc ipción de la écnica de la esección apical, p ac i- cando la p ime a apicec omía en mola es. A pa i de 1890, en USA, la apicec omía aumen a su po- pula idad g acias a la exal ada de ensa que Rhein hace de ella. En 1899 Pa sch publicó un abajo en el que se des- c ibía la especial di icul ad de la esección adicula en los dien es del sec o pos e io y Pe e en 1936 publicó más de 100 esecciones adicula es en mola es con un núme o de 12 acasos. Aunque el p ime abajo que hace e e encia al uso o apli- cación de los ins umen os ul asónicos en ci ugía apical ue publicado po Richman en 1957, ue Be and y cols. en 1976 quién ealizó la p ime a ca idad e óg ada as la esección apical u ilizando un ul asonido. Seguidamen e Flash y Hicks (1987) ambién aplica on apa a ología sónica y ul asónica en la elabo ación de las ca idades du an e la p esen ación de dos casos clínicos (1). D . Ramón Rod íguez Ma os Doc o en Odon ología (1, 2) D a. Ma ibel González Ma ín Doc o a en Odon ología (1, 2) D . Sebas ián Ba anco Pied a Licenciado en Odon ología (1, 2) D . Daniel To es Laga es Doc o en Odon ología, P o eso Con a ado Doc o de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa y Coo dinado del Más e de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa. D . José Luis Gu ié ez Pé ez Doc o en Medicina y Ci ugía, P o eso Ti ula Vinculado de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa y Di ec o del Más e de Ci ugía Bucal de la U. de Se illa. (1) Más e en Ci ugía Bucal po la Uni e sidad de Se illa (2) P o eso del Mas e de Ci ugía Bucal de la Uni e sidad de Se illa 116 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico Así, a p incipios de los años no en a, apa ecie on en el me - cado una g an a iedad de pun as ul asónicas, especialmen- e diseñadas pa a la ealización de las p epa aciones apica- les en ci ugía apical, y adap adas a las p incipales unidades ul asónicas exis en es en el me cado. El doc o Gab iele Peco a ue el p ime o en u iliza el mic os- copio en ci ugía endodón ica. A mediados de los años 80, el D . G ay Ca diseñó las p ime as pun as de ul asonidos y los mic oespejos pa a la ci ugía endodón ica con mic oscopio. Ac ualmen e, más de una cua a pa e de odos los odon ó- logos especialis as en endodoncia de Es ados Unidos u ilizan el mic oscopio en endodoncia, y ambién en Eu opa y Asia exis- e un g an impulso en di ección a la endodoncia mic oqui ú - gica, como demues an las nume osas con e encias in e na- cionales sob e es e ema. Desde 1997, odos los pos g ados en endodoncia de Es ados Unidos deben enseña «endodon- cia y ci ugía endodón ica con mic oscopio» (2). De inimos la ci ugía endodón ica como un p ocedimien o que consis e en la eliminación qui ú gica del ejido pe iapical pa ológico, la ex i pación del ex emo adicula (incluyendo las ami icaciones que el conduc o adicula puede p esen a a ni el apical) y, inalmen e, el sellado o cie e del conduc o o conduc os adicula es al paso de gé menes (3), alcanzando así su obje i o: c ea condiciones óp imas de salud, egene- ación de los ejidos y o mación de un nue o apa a o de sos- én del dien e (4). La e apia endodón ica con encional es el a amien o de elección pa a la mayo ía de los pacien es con e idencia de da- ño pulpa y pe i adicula , pe mi iéndonos la eliminación del p oceso in lama o io o in eccioso, conse ando así el dien e en unción en un ele ado po cen aje de casos. Pe o, ¿puede habe una cu ación comple a de la lesión pe- iapical con p ocedimien os únicamen e no qui ú gicos? (5,6) El es a us his ológico de una lesión pe iapical que se mani- ies a como una lesión adio anspa en e en una adiog a- ía es desconocido po los clínicos en el momen o del a a- mien o. La lesión puede se un g anuloma o un quis e. Es un hecho bien acep ado que un g anuloma cu a as a amien- o endodón ico. Las me iculosas secciones se iadas de lesiones pe iapi- cales humanas ealizadas po Nai y su equipo, mos a on que un 52% de las lesiones es aban epi elizadas, pe o sólo un 15% e an quis es pe iapicales au én icos. Los quis es pe- iapicales pueden di e encia se en quis es e dade os, con una luz o almen e incluida, y quis es de bolsa, que es án abie os al conduc o adicula . La opinión que p e alece es que los quis es de bolsa cu an as el a amien o endodón- ico, pe o los quis es pe iapicales au én icos pueden no cu- a as es e a amien o endodón ico no qui ú gico (7-10). Sólo una in e ención qui ú gica pos e io , pe mi i á elimina el quis e y la cu ación de es as lesiones. Así, desde un pun o de is a pu amen e pa ológico, ap oxi- madamen e un 10% de odas las lesiones pe iapicales an a eque i ci ugía, además de a amien o de conduc os. Caso clínico Pacien e de 45 años de edad, muje , sin an eceden es mé- dicos de in e és, que acude al se icio de ci ugía maxilo acial del hospi al Vi gen del Rocío de Se illa emi ida po su den is- a, p esen ando dolo agudo, in lamación y abscesos de epe- ición elacionados con los dien es 2.1 y 2.2. La pacien e e ie e habe su ido un auma ismo en esa zona hace a ios años. En la explo ación clínica no p esen aba abombamien o de las co icales, pe o sí dolo a la palpación, p esencia de una ís ula de d enaje a ni el de los ápices de dichos dien es y un pequeño cambio de colo en el dien e 21 (Figu a 1). Al ealiza el es udio adiológico co espondien e, an o en la o opan omog a ía (Figu a 2) como en la adiog a ía pe ia- pical (Figu as 3 y 4), con i mamos la exis encia de una ima- gen adiolúcida que engloba los ápices de los dien es 21 y 22, compa ible con un quis e adicula . Realizamos el a amien o de conduc os de dichos dien es, y as un pe iodo de e olución de 6 meses y comp oba la pe - Figu a 1. Imagen clínica p eope a o ia. Figu a 2. O opan omog a ía de diagnós ico. GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 117 C aso clínico Figu a 3. Radiog a ía du an e el a amien o de conduc os de los dien es 2.1 y 2.2 Figu a 4. Radiog a ía de con ol adiológico una ez i nalizado el a amien o de conduc os de los dien es 2.1 y 2.2. Figu a 5. Imagen in aope a o ia. Podemos obse a la enes a- ción de la abla es ibula a ni el del 2.1. Figu a 6. Imagen as la ex i pación de la lesión pe iapical. Figu a 7. Mues a qui ú gica. Se en ió a análisis ana omopa oló- gico. 118 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico sis encia de la sin oma ología, decidimos ealiza la ci ugía en- dodón ica median e la u ilización del mic oscopio qui ú gico e ins umen al mic oqui ú gico: Mic oci ugía Endodón ica. Anes esiamos la zona y ealizamos una incisión in asulcu- la con dos desca gas e icales, le an amos un colgajo mu- cope iós ico y comp obamos la enes ación de la pa ed es- ibula a ni el del 21 (Figu a 5). P ocedemos a amplia la os ec omía y pos e io men e ex- i pamos la lesión pe iapical (Figu a 6) que ue in oducida en una solución de o mol al 10% y emi ida pa a su análisis ana omopa ológico (Figu a 7). Una ez limpiada o almen e la ca idad ósea, comp imimos con gasas imp egnadas en anes ésico con asocons ic o y comenzamos con la esección de los ex emos adicula es de ambos incisi os o mando 90º con el eje longi udinal del dien- e (Figu a 8), desca ando pos e io men e la exis encia de nin- gún ipo de ac u a o lesión a es e ni el (Figu as 9 y 10). Colocamos ce a de hueso en las pa edes de la ca idad pa- a con ola el sang ado, hecho undamen al en la écnica mi- c oqui ú gica. T as la ealización de la ca idad apical median e pun as ul asónicas diaman adas (Figu as 11 y 12) a media po encia e i igación abundan e, p ocedimos a la ob u ación de dicha p epa ación con MTA (Figu as 13 y 14). Finalmen e p ocedimos a la eposición y es abilización del colgajo con su u a mono ilamen o no eabso bible (Figu a 15). Pau amos a la pacien e amoxicilina 875/125 mg, jun o con ibup o eno 600 mg cada 8 ho as du an e 7 días, además de las ya conocidas ecomendaciones, ins ucciones y cuidados pos ope a o ios, p opias de es e ipo de in e enciones. Re i- amos la su u a a los 7 días, comp obando la excelen e cica- ización de los ejidos. Finalmen e en una pos e io e isión a las 3 semanas, pu- dimos ap ecia en la explo ación clínica la p ác ica inexis en- cia de cica iz a ni el de los ejidos blandos de la zona (Figu a 16), y ambién con i mamos el diagnós ico de «Quis e Odon o- génico In lama o io» con el in o me del ana omopa ólogo. Figu a 8. Resección de los ápices de 2.1 y 2.2. Figu a 11. Imagen de la ealización de la ca idad e óg ada con pun a ul asónica (I). Figu a 9. Imagen indi ec a de la esección adicula ealizada del ápice del 2.2. Figu a 10. Imagen indi ec a de la esección adicula ealizada del ápice del 2.1. 120 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico Discusión El obje i o de la ci ugía pe iapical es la eliminación del e- jido pe iapical pa ológico, el pe ec o sellado del ex emo a- dicula y acili a la egene ación de los ejidos du os y blan- dos, incluyendo la o mación de un nue o apa a o de sos én de dien e (4). Sin emba go, du an e muchos años, la ci ugía endodón ica no u o una imagen posi i a en la p o esión, de- bido p obablemen e a que se conside aba un ac o de na u a- leza in asi a, y de g an di icul ad po encon a se en un cam- po ope a o io pequeño, ene un acceso es ingido y po la p esencia de es uc u as ana ómicas como el ne io den a io in e io , aguje o men oniano, seno maxila , e c. Si acep amos la p emisa de que pa a alcanza el éxi o en la e apia endodón ica con encional y en la ci ugía endodón- ica es necesa io la emoción de odos los ejidos nec ó icos y un comple o y pe ec o sellado del sis ema de canales a- dicula es, los esul ados de acasos en la e apia qui ú gica pa ecen cla os: el análisis de los casos allidos median e la ex acción de los dien es y examen con el mic oscopio ope- a o io, e ela que a los ci ujanos les e a imposible localiza , limpia y ob u a odo el complejo de ami icaciones apicales de o ma p edecible con las écnicas qui ú gicas adiciona- les, sin la ayuda de la magni icación y la iluminación p opo - cionada po el mic oscopio. Figu a 12. Imagen de la ealización de la ca idad e óg ada con pun a ul asónica (II). Figu a 15. Su u a de la he ida qui ú gica. Figu a 16. Imagen clínica de la pacien e es semanas después de la ci ugía. Figu a 13. Ob u ación de las ca idades e óg adas con MTA. Figu a 14. Ca idad e óg ada sellada con MTA. 122 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico Es as limi aciones an sólo pueden supe a se median e el uso del mic oscopio con su magni icación e iluminación y la especi icidad de los ins umen os mic oqui ú gicos, espe- cialmen e los ins umen os ul asónicos. La Tabla 1 mues a las di e encias undamen ales en e el en oque adicional y la mic oci ugía endodón ica (11). Las en ajas de la mic oci ugía endodón ica incluyen: 1. El campo qui ú gico puede inspecciona se a al a magni- icación, de modo que se pueden iden i ica y maneja impo an es de alles ana ómicos, po ejemplo, un ápice adicional o conduc os la e ales. Además, puede exami- na se la in eg idad de la aíz con g an p ecisión pa a de- ec a ac u as, pe o aciones u o os signos de daño. 2. La eliminación de los ejidos pa ológicos es p ecisa y comple a. 3. Se puede dis ingui ácilmen e en e el hueso y la pun a de la aíz a al a magni icación, especialmen e emplean- do inción de azul de me ileno. 4. A mayo magni icación la os ec omía puede se peque- ña (3-4 mm) y es o da luga a una cu ación más ápida y a un mejo pos ope a o io. 5. Pueden e alua se écnicas qui ú gicas, po ejemplo, si el ejido de g anulación se eliminó comple amen e de la c ip a ósea. 6. Se educe la ensión labo al y ísica ya que emplea el mic oscopio equie e una pos u a e guida. Lo que es más impo an e, el ambien e clínico es menos en- so cuando los clínicos pueden e cla amen e el cam- po ope a o io. 7. El núme o de adiog a ías puede educi se o puede eli- mina se po que el ci ujano puede inspecciona el ápice o ápices di ec amen e y con p ecisión. 8. Los ídeos o o og a ías de los p ocedimien os pueden emplea se con e icacia pa a la educación de los pacien- es y los es udian es. 9. La comunicación con el odon ólogo que de i a el pacien- e se mejo a signi ica i amen e. En e las des en ajas del empleo del mic oscopio en ci- ugía endodón ica se encuen an el mayo cos o económico, mayo iempo qui ú gico y el iempo de ap endizaje necesa io pa a alcanza el dominio de la écnica, an o del ci ujano co- mo de su pe sonal auxilia (12). Po an o, el pun o de is a que la ci ugía endodón ica e a el úl imo ecu so pa a conse a el dien e, se basa en la ex- pe iencia pasada, en la que no se con aba con ins umen os qui ú gicos ni con una isión pe ec amen e adecuada. A o unadamen e, es a e a e minó con la in oducción de los ul asonidos, el mic oscopio qui ú gico y la apa ición de mic oins umen os adap ados a las necesidades de la ci u- gía endodón ica. Es os a ances, ma ca on el comienzo de la e a de la «Mi- c oci ugía Endodón ica», que combina la magni icación e ilumi- nación p opo cionada po el mic oscopio con el uso adecuado de nue os mic oins umen os (13). La mic oci ugía endodón i- ca puede hace se con p ecisión y de o ma p edecible, elimi- nando las asunciones inhe en es a los abo dajes qui ú gicos adicionales y mejo ando así los po cen ajes de éxi o. De es e modo, Endodoncia y Ci ugía Bucal caminan de la Tabla 1. Di e encias en e el a amien o adicional y el mic oqui ú gico. 124 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico mano, quedando así obsole a la idea que solía iden i ica al a amien o o óg ado como «conse ado », y al a amien o qui ú gico como « adical», cuando lo que se p e ende con la ci ugía es la conse ación de un dien e que de o a o ma es- a ía condenado a se ex aído. El po cen aje de éxi o en ci ugía endodón ica depende de a ios ac o es, cada uno de los cuales con ibuyen al esul- ado inal de la in e ención. Es os ac o es pueden ag upa se en dos g andes g upos: G upo 1. Fac o es Ana ómicos-Fisiológicos-Inmunológicos • Ana omía del canal adicula • Relación de los canales adicula es con di e en es al e- aciones ana ómicas • Lesiones pe iodon ales concomi an es • Biocompa ibilidad del ma e ial de e oob u ación • Respues a del huésped G upo 2. Fac o es Técnicos-Qui ú gicos • Selección del caso • Diseño del colgajo • Acceso adecuado al á ea a ec ada • Visibilidad • Sellado Apical No cabe la meno duda que el uso del mic oscopio ope a- o io in luye di ec amen e sob e a ios de es os ac o es, pe - mi iendo así mejo a la écnica qui ú gica y aumen a los po - cen ajes de éxi o de la misma (12). La g an a iedad en lo que a po cen aje de éxi os publica- dos po los di e en es a ículos se e ie e, se pod ía explica po las di e encias en los diseños de los es udios, el ama- ño de las mues as, los pe iodos de seguimien o, y los di e- en es c i e ios de e aluación de los pa áme os clínicos y a- diológicos. Pe o, además, exis en o os ac o es que pueden a ec a al p onós ico de la ci ugía pe iapical, como son la con- dición de salud sis émica del pacien e, la can idad y localiza- ción de la pé dida ósea, la calidad del a amien o endodón i- co p e io, la es au ación co onal, los ma e iales y la écnica qui ú gica empleada, la habilidad del ci ujano, o el amaño de la lesión pe i adicula . Los po cen ajes de éxi o de la écnica adicional oscilan en e 19%-90% aunque la mayo ía de los es udios es án po debajo del 50% (11, 13). Po el con a io, los po cen ajes de éxi o de la écnica mic oqui ú gica se encuen an al ededo del 90% (14, 15-18). La mayo ía de los es udios diseñados pa a de e mina los po cen ajes de éxi o de la écnica mic oqui ú gica sólo inclu- yen lesiones de o igen endodón ico, como, po ejemplo, dien- es con imagen pe iapicales, pe o sin mo ilidad y sin bolsas pe iodon ales, excluyendo los casos de dien es que p esen- aban a ec ación pe iodon al, mo ilidad, pé dida ósea, eab- so ciones apicales, pé dida o al de la co ical es ibula , ac- u as e icales, e c. En conc e o, los es udios de Rubins ein y Kim en los que se aplicó es ic amen e la écnica mic oqui ú gica (mic osco- pio, ul asonidos y cemen o supe -EBA como ma e ial de e- oob u ación), y en los que selecciona on casos de lesiones es ic amen e de o igen endodón ico, ob u ie on un po cen- aje de éxi o del 96,8% a los 5 años y un 91,5% a los 7 años (14, 15). O o es udio simila en el que se empleó la écnica mic oqui ú gica ue el de Chong y cols. (16) que p esen a on unos po cen ajes de éxi o del 87% en los casos que u ilizó IRM y un 92% en los que u ilizó MTA. Sin emba go, en la clínica dia ia, nos encon amos con nu- me osos casos que p esen an la combinación de lesiones en- do-pe iodon ales y que cons i uyen el e dade o e o de la mi- c oci ugía endodón ica. Los esul ados del es udio de Kim y cols (19) en el que sí incluye on es as pa ologías ue on que el éxi o de la écnica mic oqui ú gica en lesiones de o igen es ic amen e endodón- ico ue del 95,2% con un pe iodo de seguimien o en e 1-5 años, mien as que pa a las lesiones que p esen aban com- binación de a ec ación endodón ica y pe iodon al (necesi an- do no sólo de la mic oci ugía endodón ica sino ambién éc- nicas de egene ación ósea guiada), los po cen ajes ue on del 77,5% en el mismo pe iodo de seguimien o. Aunque es e 77,5% es in e io al 95,2%, sigue siendo un po cen aje de éxi- o supe io al de nume osos abajos en los que se empleó la écnica qui ú gica adicional. Conclusiones La ci ugía endodón ica ha e olucionado a la mic oci ugía endodón ica, que combina la magni icación e iluminación p o- po cionada po el mic oscopio con el uso adecuado de nue- os mic oins umen os. Si al cada ez más ele ado po cen aje de éxi o de las éc- nicas endodón icas con encionales, le sumamos el al o po - cen aje de éxi o de las écnicas de mic oci ugía endodón ica, podemos a i ma que hoy día podemos a a con éxi o casi la p ác ica o alidad de dien es a ec ados con pa ología en- dodón ica, quedando como au én ico e o el alcanza los mis- 126 GACETA DENTAL 231, diciemb e 2011 C aso clínico mos po cen ajes de éxi o en los casos con lesiones de o i- gen endo-pe iodon al. El p incipal obje i o del p o esional debe se in en a con- se a los dien es na u ales. Cuando pa ece que odo es á di- cho y hecho en el mundo de la Odon ología y de la ci ugía o al, los dien es na u ales siemp e an a se mejo es que cualquie sus i u o a i icial ab icado po el homb e. BIBLIOGRAFÍA 1. Von A x T, Walke WA. «Mic osu gical ins umen s o oo - end ca i y p epa a ion ollowing apicoec omy: ali e a u e e- iew». Endod Den T auma ol. 2000; 16: 47-62. 2. Rudol Bee , Michael A. Baumann y Syngcuk Kim. «A las de endodoncia». Ed. Masson, 1998. 3. Juan M. Liña es Six o. «Endodoncia Qui ú gica». 2000. 4. Von A x T. Ge be C. Ha d N. Pe i adicula su ge y o mola s: a p ospec i e clinical s udy wi h a one-yea ollow-up. In En- dod J. 2001; 34: 520-5. 5. Saunde s WP, Saunde s EM. Co onal leakage as a cause o ailu e in oo -canal he apy (a e iew). Endod and Den T au- ma ology 1994; 10:105-108. 6. Ke ekes K, T ons ad L. Long- e m esul s o endodon ic ea men pe o med wi h a s anda dized echnique. J Endod 1979; 5: 83-90. 7. Nai PN. New pe spec i es on adicula cys s: do hey heal? In Endod J 1998; 31: 155-160. 8. Nai PN. Pa hogenesis o apical pe iodon i is and he causes o endodon ic ailu es. C i Re O al Biol Med 2004; 15: 348- 381. 9. Nai PN, Paja ola G, Sch oede HE. Types and incidence o human pe iapical lesions ob ained wi h ex ac ed ee h. O al Su g O al Med O al Pa hol O al Radiol Endod 1996; 81: 93- 102. 10. Nai PN, Sjog en U, Schumache E, Sundq is G. Radicula cys a ec ing a oo - illed human oo h: a long- e m pos - ea men ollow-up. In Endod J 1993; 26: 225-233. 11. Kim S. K a chman S. Mode endodon ic su ge y concep s and p ac ice: a e iew. J Endod. 2006; 32: 601-23. 12. Peco a G. And eana S. Use o den al mic oscope in endodon ic su ge y. O al Su g O al Med O al Pa hol. 1993; 75: 751-8. 13. Rahba an S, Gil ho pe MS, Ha ison SD, Gulabi ala K. Compa- ison o clinical ou come o pe i adicula su ge y in endodon- ic and o al su ge y uni s o a eaching den al hospi al: a e- ospec i e s udy. O al Su g O al Med O al Pa hol O al Radiol Endod 2001; 91: 700-9. 14. Rubins ein RA, Kim S. Sho - e m obse a ion o he esul s o endodon ic su ge y wi h he use o a su gical ope a ion mi- c oscope and Supe -EBA as oo -end illing ma e ial. J Endod 1999;25:43-48. 15. Rubins ein RA, Kim S. Long- e m ollow-up o cases conside- ed healed one yea a e apical mic osu ge y. J Endod 2002; 28: 378-83 16. Chong BS, Pi Fo d TR, Hudson MB. A p ospec i e clinical s udy o mine al ioxide ag éga e and IRM when used ad oo - end illing ma e ials in endodon ic su ge y. In Endod J 2003; 36: 20-6. 17. Die ich T, Zunke P, Die ich D, Be nimoulin JP. Apicoma - ginal de ec s in pe i adicula su ge y: classi ica ion and diag- nos ic aspec . O al Su g O al Med O al Pa hol O al Radiol En- dod 2002; 94: 233-9 18. Rud J, And easen JO, Jensen JF. A mul i a ia e análisis o he in luence o a ious ac o s upon healing a e endodon ic su - ge y. In J O al Su g 1972; 1: 258-71. 19. Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. P ospec i e clinical s udy e alua ing endodon ic mic osu ge y ou comes o ca- ses wi h lesions o endodon ic o igin compa ed wi h cases wi h lesions o combined pe iodon al-endodon ic o igin. J En- dod. 2008; 34: 546-51. C aso clínico