Escuela In e nacional
de Doc o ado
EX – UTERO INTRAPARTUM TREATMENT (EXIT):
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS PERINATALES Y
LA SATISFACCIÓN MATERNA TRAS UNA DÉCADA DE
EXPERIENCIA
TESIS DOCTORAL
Ma a Domínguez Mo eno
Escuela In e nacional
de Doc o ado
2
EX – UTERO INTRAPARTUM TREATMENT (EXIT):
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS PERINATALES Y
LA SATISFACCIÓN MATERNA TRAS UNA DÉCADA DE
EXPERIENCIA
P og ama de Doc o ado en Biología Molecula , Biomedicina e
In es igación Clínica
Línea de In es igación Biomédica
Tesis doc o al po compendio de publicaciones
2022 - 2024
Ma a Domínguez Mo eno (doc o anda)
P o . D . Guille mo An iñolo Gil (Tu o y di ec o )
P o . D . Lu ga do Ga cía Díaz (Co-di ec o )
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3
Memo ia ealizada en la Unidad de Ges ión Clínica de Medicina Ma e no-Fe al, Gené ica
y Rep oducción del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío bajo la di ección de D.
Guille mo An iñolo Gil, Doc o en Medicina y Ci ugía y Ca ed á ico de Obs e icia y
Ginecología en la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa y D. Lu ga do
Ga cía Díaz, Doc o en Medicina y Ci ugía y P o eso Con a ado Doc o de Obs e icia
y Ginecología en la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa, p esen ada po la
G aduada en Medicina Ma a Domínguez Mo eno pa a op a al g ado de Doc o .
Di ec o y Tu o Co-di ec o Doc o anda
Fdo: P o Guille mo An iñolo Gil Fdo: P o Luga do Ga cía Díaz Fdo: Ma a Domínguez Mo eno
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Donde e acompañen
Donde se aleg en de us log os
De us sueños cumplidos
Donde sien as anquilidad y calma
Donde puedas se ú, a cada paso
Donde e cuiden y e alo en
Donde e sien as a o unado
Y seas eliz, muy eliz
Ahí es!
Dedicado a odas las pe sonas que me han acompañado y me siguen acompañando en el camino de la in es igación.
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ÍNDICE
I. RESUMEN
II. INTRODUCCIÓN Y MARCO TEÓRICO
III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
a. Obje i os p incipales
b. Obje i os secunda ios
IV. MATERIAL Y MÉTODOS
a. Ámbi o y diseño de es udio
b. Ob ención de da os
c. Conside aciones é icas
d. Va iables es udiadas
e. P ocesamien o y análisis de da os
V. RESULTADOS GLOBALES Y DISCUSIÓN
V.I. Resul ados ma e nos
V.II. Resul ados neona ales
V.III. Sa is acción pe cibida po las pacien es in eg adas en el p og ama de
Medicina y Te apia Fe al
V.IV. Fo alezas y limi aciones del es udio
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VI. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFÍA
VIII. ANEXOS
a. Ab e ia u as
b. Índice de Tablas y Figu as
c. Publicaciones incluidas en la in es igación
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I. RESUMEN
An eceden es / Obje i os
El p ocedimien o Ex - U e o In apa um T ea men (EXIT) es una écnica qui ú gica desa ollada
pa a el manejo de una se ie de condiciones e ales diagnos icadas du an e la ges ación que se
p e é pod ían di icul a la capacidad del ecién nacido pa a adap a se con éxi o a la ida
ex au e ina. Su obje i o es ga an iza una ía aé ea pe meable al nacimien o, p ese ando la
ci culación e o-placen a ia y el in e cambio de gases e al mien as se log a dicho obje i o,
educiendo así la mo bilidad y la mo alidad pe ina al. Sin emba go, la écnica EXIT se ha
asociado con un ele ado iesgo de complicaciones ma e nas.
Es e es udio o ece un análisis de allado de la segu idad del p ocedimien o EXIT, median e una
e aluación po meno izada de los esul ados ma e nos y neona ales. Además, p esen a una isión
global de las indicaciones y ca ac e ís icas del p ocedimien o EXIT, des acando las mejo as e
inno aciones in oducidas en nues a Unidad.
Ma e ial y mé odos
Se ealizó un es udio desc ip i o, longi udinal, obse acional y e ospec i o que incluyó a odas
las pacien es some idas al p ocedimien o EXIT en el Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en
el pe iodo comp endido en e ene o de 2007 y diciemb e de 2022.
Se analiza on los esul ados ma e nos median e cinco g andes es e as (in o mación demog á ica,
complicaciones obs é icas de ec adas du an e la ges ación, in o mación ela i a al p ocedimien o
qui ú gico, complicaciones asociadas al p ocedimien o qui ú gico y complicaciones en
ges aciones subsiguien es). Pa a e alua la g a edad de las complicaciones obse adas, se aplicó
la clasi icación Cla ien-Dindo modi icada. Asimismo, se ealizó un análisis compa a i o
explo a o io a pa i de una mues a ep esen a i a de ges an es in e enidas de cesá ea elec i a
en nues o cen o.
Los esul ados neona ales se e alua on en un subg upo especí ico de pacien es ( ecién nacidos
diagnos icados de he nia dia agmá ica congéni a mode ada aislada), que cons i uyó la p incipal
indicación de EXIT en nues o cen o. Se analiza on un o al de cinco a iables (Supe i encia
global, mo alidad, complicaciones qui ú gicas, complicaciones in ecciosas y desa ollo a la go
plazo).
Además, pa a e alua la sa is acción pe cibida po las pacien es in eg adas en el p og ama de
Medicina y Te apia Fe al se p opuso la aplicación de un cues iona io inno ado denominado
FETAL Su ge y Global Sa is ac ion diseñado especí icamen e pa a es e in que, median e 20
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p egun as de opción múl iple, nos pe mi ió analiza seis á eas cla e de in e és (Seguimien o de la
a ención, en o no, anspa encia, accesibilidad, elación médico-pacien e y sa is acción global).
Resul ados
Du an e el pe iodo de es udio, se ealiza on un o al de 34 p ocedimien os EXIT. De acue do con
la clasi icación Cla ien-Dindo modi icada, no se obse a on complicaciones mayo es. En
compa ación con los pa os po cesá ea elec i a (n = 350), no hubo di e encias signi ica i as en
cuan o a las complicaciones ma e nas, des acando la simili ud obse ada en la disminución media
de la hemoglobina pos ope a o ia en e el p ocedimien o EXIT (1,15 g/dl) y los pa os median e
cesá ea elec i a (1,2 g/ dl, p- alo = 0,94). No se iden i ica on casos de endome i is, ieb e pos -
p ocedimien o o desp endimien o p ema u o de placen a as EXIT.
Los esul ados neona ales en el subg upo de ecién nacidos a ec ados po he nia dia agmá ica
congéni a mode ada aislada e ela on una asa de supe i encia neona al del 85,7% y una baja
incidencia de complicaciones en el seguimien o a co o y la go plazo. Todos es os niños u ie on
un desa ollo ísico y neu ocogni i o óp imo y no p esen a on mo bilidad pulmona .
La sa is acción pe cibida po las pacien es a endidas en la Unidad, en gene al, ue al a (media de
4,76) y las pa icipan es se mos a on dispues as a ecomenda el mismo cen o a o os pad es en
si uaciones simila es.
Conclusiones
El p ocedimien o EXIT puede conside a se una écnica segu a cuando se ealiza bajo es ic os
c i e ios de selección y condiciones óp imas, incluyendo un co ec o acceso a la ca idad u e ina
y un manejo anes ésico adecuado. En nues a se ie, el p ocedimien o EXIT no se asoció a una
mayo incidencia de complicaciones ma e nas en compa ación con el pa o po cesá ea elec i a.
La asa de supe i encia neona al ue ele ada y la sa is acción pe cibida po las pacien es ue
al a.
Palab as cla e: Te apia e al; Ex - u e o in apa um ea men ; esul ados ma e nos; esul ados
neona ales.
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II. INTRODUCCIÓN Y MARCO TEÓRICO
La ansición de la ida e al a la neona al cons i uye un momen o c í ico de
adap ación isiológica, median e el cual el ecién nacido pasa de se dependien e de la
ci culación ma e na pa a el man enimien o de su ida a con e i se en un indi iduo
comple amen e independien e1.
El p ocedimien o Ex – U e o In apa um T ea men (en adelan e, EXIT) es una écnica
qui ú gica diseñada pa a maneja una amplia a iedad de condiciones e ales
diagnos icadas du an e la ges ación que se p e é puedan di icul a la capacidad del ecién
nacido pa a comple a con éxi o la adap ación a la ida ex au e ina2. Median e es a
écnica se busca, po un lado, ga an iza una ía aé ea pe meable al nacimien o, y po
o o, man ene la ci culación e o-placen a ia y asegu a el in e cambio de gases e al
mien as se log a dicho obje i o3–5.
Es a si uación suele a ec a a e os con obs ucciones de las ías aé eas secunda ias a
comp esiones ex ínsecas como sucede en el caso de masas ce icales, a íngeas o
o ácicas2,3,6. Con meno ecuencia, pod ían es a implicadas condiciones in ínsecas
como la a esia la íngea, la mic ogna ia se e a o el sínd ome de obs ucción congéni a de
las ías espi a o ias al as (CHAOS)2,3,6.
Los con inuos a ances en las écnicas de diagnós ico p ena al han mejo ado no ablemen e
la capacidad de de ección de lesiones obs uc i as de las ías espi a o ias p e io al
nacimien o6–10. Po ello, las indicaciones del p ocedimien o EXIT se han ampliado
p og esi amen e, desde su empleo inicial en el manejo de umo es o o a íngeos
obs uc i os has a aba ca ac ualmen e un amplio espec o de anomalías p ena ales11–13.
Es e es el caso de las he nias dia agmá ica congéni as (HDC) mode adas o g a es que,
según es udios ecien es, pueden llega a alcanza una asa de supe i encia
signi ica i amen e supe io as la ealización del p ocedimien o EXIT (82,76%-85,7%
en pacien es que op an po EXIT en e al 48,28% en pacien es no some idos a EXIT)4,14.
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La población obje o de es udio comp ende, po an o, a odas las muje es ges an es que
inaliza on su ges ación median e el p ocedimien o qui ú gico e al EXIT en el HUVR
du an e el pe iodo especi icado, sumando un o al de 34 pacien es. Como pa e del
análisis secunda io p opues o, es a población se compa ó con una segunda población de
es udio, compues a po una mues a ep esen a i a de 350 ges an es que se some ie on a
cesá ea p og amada en nues o cen o en e ene o de 2019 y junio de 2022. Es e en oque
compa a i o pe mi i ía una e aluación más de allada de los esul ados ob enidos en
ambos g upos.
Se han excluido del es udio las ges an es que echaza on el p ocedimien o EXIT como
opción pa a el abo daje de la pa ología e al sospechada, así como aquellos casos en los
que se denegó el p ocedimien o po azones anes ésicas, qui ú gicas o logís icas, con el
in de man ene la homogeneidad en la mues a analizada.
Además, pa a mejo a la calidad del p og ama de Medicina y Te apia Fe al de nues o
cen o y po encialmen e a escala in e nacional, se p opone la aplicación de un
cues iona io inno ado denominado FETAL Su ge y Global Sa is ac ion diseñado
especí icamen e pa a e alua la sa is acción pe cibida po las pacien es incluidas en el
p og ama.
La sa is acción del pacien e se conside a un indicado c ucial de la calidad de la a ención
médica b indada31–33 y es un aspec o p io i a io en cualquie sis ema sani a io
comp ome ido con la mejo a con inua y la búsqueda de la excelencia34.
A pa i de una e isión amplia de la li e a u a, g upos de deba e y en e is as que
in oluc a on la pa icipación de p o esionales sani a ios incluyendo expe os en Medicina
Fe al, obs e as, ci ujanos pediá icos y neona ólogos, pacien es y miemb os de la
comisión de calidad de nues o cen o, se elabo ó una encues a semies uc u ada que
inclui ía odos los aspec os ele an es en el análisis de la sa is acción pe cibida.
De es e modo, se busca e alua la calidad de los se icios p es ados y analiza posibles
di e encias en e la a ención p opo cionada po los p o esionales y la sa is acción
pe cibida po las pacien es. Es e en oque pod ía ayuda a iden i ica á eas de mejo a y
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acili a la implemen ación de es a egias di igidas a mejo a la calidad de la a ención
médica b indada en los p og amas de Te apia Fe al a ni el global.
B) Ob ención de da os
La in o mación sob e los p ocedimien os EXIT lle ados a cabo en nues o cen o ue
p opo cionada po la U.G.C. de Medicina Ma e no-Fe al, Gené ica y Rep oducción del
HUVR acili ando el acceso a una base de da os anonimizada e in o ma izada c eada con
an e io idad al inicio de es e es udio. Es a base de da os se o iginó a pa i de las His o ias
Clínicas Digi ales de Salud de las pacien es, ga an izando la con idencialidad de la
in o mación.
Respec o a las cesá eas p og amadas ealizadas en nues o cen o, los da os necesa ios
ue on ecopilados de los pa es de gua dias y las His o ias Clínicas Digi ales de Salud de
las pacien es. Es e en oque me odológico pe mi e con a con in o mación de allada y
p ecisa pa a lle a a cabo el análisis compa a i o p opues o en el es udio.
Los pa es de gua dia son documen os que con ienen in o mación obs é ica undamen al
sob e las muje es que inalizan su ges ación en el hospi al; mien as que la His o ia
Clínica Digi al de Salud es un egis o elec ónico uni icado y pe sonal que incluye oda
la in o mación de salud ele an e del pacien e desde el pun o de is a médico.
Pa a e alua la sa is acción de las pacien es in eg adas en el P og ama de Medicina y
Te apia Fe al median e la encues a p opues a, se ealizó una p ime a ap oximación a su
alidez po medio de un pilo aje amplio que incluyó a odas las ges an es con seguimien o
en la Unidad po alguna condición e al que p ecisó inalmen e EXIT.
Pa a su pues a en p ác ica, se ealizó un p ime con ac o ele ónico en el que se explicó a
las pacien es el p opósi o de la encues a y cómo pa icipa en el es udio. Pos e io men e,
la encues a se adap ó a o ma o elec ónico usando Google Fo ms y se dis ibuyó a a és
de aplicación ele ónica a aquellas pacien es que acep a on pa icipa , p e ia ob ención
de su consen imien o in o mado. De es e modo, se ga an izó la pa icipación olun a ia
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de las pacien es y la con idencialidad de sus espues as en la e aluación de la sa is acción
del p og ama.
Se es imó que su cumplimen ación lle a ía ap oximadamen e en e unos cinco y sie e
minu os, se animó a los en e is ados a lee de enidamen e la encues a y se les
p opo cionó in o mación de con ac o en caso de que su gie a cualquie duda o p oblema
a lo la go del p oceso de cumplimen ación y en ío de la encues a.
Pa a ga an iza la máxima pa icipación posible, se en ió un eco da o io a quienes no
habían espondido as dos semanas del con ac o ele ónico inicial.
C) Conside aciones é icas
En odos los casos, se ob u o el consen imien o in o mado de las pacien es pa a los
es udios clínicos ealizados. Asimismo, se ob u o el consen imien o po esc i o pa a la
publicación de sus da os clínicos, incluyendo imágenes, cuando ue necesa io.
El es udio se desa olló de acue do con los p incipios y pos ulados de la Decla ación de
Helsinki y con ó con la ap obación del Comi é de É ica Ins i ucional de los Hospi ales
Uni e si a ios Vi gen del Rocío – Vi gen Maca ena de Se illa pa a los análisis ealizados
(núme o de au o ización: 0697-N-22; 1125-N-17).
Respec o a la encues a de sa is acción p opues a en es a in es igación, el Comi é de É ica
Ins i ucional de e e encia (Comi é de É ica de Andalucía) conside ó que no e a necesa ia
au o ización o mal po su pa e pa a la pues a en ma cha de la misma. En su luga , se
ob u o la ap obación de la Unidad de Calidad del HUVR, que acili ó su pe miso
ins i ucional po esc i o.
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D) Va iables es udiadas
Pa a e alua los esul ados ma e nos, se op ó po analiza una se ie de a iables ma e nas
que ue on ag upadas en cinco g andes es e as:
§ In o mación demog á ica
§ Complicaciones obs é icas de ec adas du an e la ges ación
§ In o mación ela i a al p ocedimien o qui ú gico
§ Complicaciones asociadas al p ocedimien o qui ú gico
§ Complicaciones en ges aciones subsiguien es
En las Tablas 1, 2, 3, 4 y 5 se de allan cada una de las a iables analizadas, jun o a su
código, denominación, desc ipción y alo es suscep ibles de p esen ación en el es udio.
Tabla 1. Va iables de in o mación demog á ica p opues as en nues o es udio
VARIABLES INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
IM1-EM
Edad ma e na
Edad c onológica, en años cumplidos po la
ges an e, al momen o de inalización de la
ges ación.
Va iable cuan i a i a
disc e a, exp esada en años
IM2-G
G a idad
Núme o de emba azos p e ios de la ges an e al
ing eso pa a la inalización de la ges ación
ac ual.
Va iable cuan i a i a disc e a
• Valo mín.: 0
• Valo máx.: 11
IM3-P
Pa idad
Núme o de pa os p e ios de la ges an e al
ing eso pa a la inalización de la ges ación
ac ual, independien emen e de la ía de pa o
( aginal o cesá ea).
Va iable cuan i a i a disc e a
• Valo mín.: 0
• Valo máx.: 6
IM4-CA
Cesá ea an e io
An eceden e de cesá ea en ges ación p e ia a la
ac ual.
Va iable ca egó ica
• 0 = No
• 1 = Sí
IM5-GG
Ges ación gemela
Emba azo múl iple al momen o de inalización
de la ges ación.
Va iable ca egó ica
• 0 = No
• 1 = Sí
Escuela In e nacional
de Doc o ado
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IM6-DM
Diabe es melli us
ges acional
Diagnós ico con i mado de diabe es du an e la
ges ación, median e p ueba de sob eca ga o al
de glucosa o, en su de ec o, po pe iles
glucémicos.
Va iable ca egó ica
• 0 = No
• 1 = Sí
IM7-HT
Hipe ensión
ges acional
Diagnós ico de hipe ensión a e ial asociada al
emba azo, clásicamen e de inida como aquella
que se de ec a a pa i de las 20 semanas y que
desapa ece an es de las 12 semanas pos pa o.
Va iable ca egó ica
• 0 = No
• 1 = Sí
Fuen e: Elabo ación p opia
Tabla 2. Va iables de in o mación obs é ica p opues as en nues o es udio
VARIABLES INFORMACIÓN OBSTÉTRICA
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN
Y/O
VALORES
IO1-O
Oligoamnios
Disminución de la can idad de líquido amnió ico que se
de ine como:
-Medición de máxima columna e ical (MCV) de
líquido lib e de pa es e ales y de co dón umbilical
in e io a 2 cm pa a cualquie edad ges acional.
-Índice de líquido amnió ico (ILA) a pa i de la suma de
MCV en cada uno de los cua o cuad an es en los que se
delimi a el abdomen ma e no in e io a 5 cm.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
IO2-PH
Polihid amnios
Acumulación excesi a de líquido amnió ico que se
de ine como:
-Medición de máxima columna e ical (MCV) de
líquido lib e de pa es e ales y de co dón umbilical
supe io a 8 cm.
-Índice de líquido amnió ico (ILA) a pa i de la suma de
MCV en cada uno de los cua o cuad an es en los que se
delimi a el abdomen ma e no supe io a 25 cm.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
IO3-AM
Amniod enaje
Técnica empleada pa a educi el exceso de líquido
amnió ico, especialmen e indicada en caso de
sin oma ología ma e na o amenaza de pa o p ema u o.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
IO4-RPM
Ro u a p ema u a de
memb anas
p e é mino
Ro u a de las memb anas o ula es an es del inicio del
pa o, con la consiguien e salida de líquido amnió ico,
p e io a las 37 semanas de ges ación.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
IO5-PP
Pa o p e é mino
Pa o que iene luga an es de las 37 semanas de
ges ación.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
Fuen e: Elabo ación p opia
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de Doc o ado
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Tabla 3. Va iables de in o mación ela i a al p ocedimien o qui ú gico p opues as en nues o
es udio
VARIABLES PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
PQ1-EG
Edad ges acional al
momen o del pa o
Edad ges acional cuando la muje ing esa pa a
inaliza la ges ación ac ual.
Va iable cuan i a i a disc e a,
exp esada en semanas de
ges ación:
• Valo mín.:30
• Valo máx.:41
PQ2-TM
Tiempo ope a o io
ma e no
Tiempo desde que se ealiza la incisión en
piel has a que el e o es pa cialmen e
expues o, a ni el de cabeza, homb os y ó ax
supe io .
Va iable cuan i a i a con inua,
exp esada en minu os.
PQ3-TF
Tiempo ope a o io
e al
Tiempo desde que el e o es pa cialmen e
expues o has a que se comple a la ex acción
e al.
Va iable cuan i a i a con inua,
exp esada en minu os.
PQ4-FI
Fieb e in aope a o ia
Ele ación de la empe a u a ma e na > 38ºC
en dos ocasiones, de ec ada du an e el
p ocedimien o qui ú gico o menos de 24
ho as as el mismo.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
PQ6-HP
Hemoglobina p e-
ope a o ia
Valo analí ico, usado en el diagnós ico de
anemia, que p esen a la ges an e p e iamen e
al p ocedimien o qui ú gico.
Va iable cuan i a i a con inua,
exp esada en mg/dL.
PQ7-HPO
Hemoglobina pos -
ope a o ia
Valo analí ico, usado en el diagnós ico de
anemia, que p esen a la ges an e en la
de e minación analí ica solici ada 48 ho as
as el p ocedimien o qui ú gico.
Va iable cuan i a i a con inua,
exp esada en mg/dL.
PQ8-VH
Va iación
hemoglobina
Di e encia en el alo de hemoglobina p e y
pos -p ocedimien o qui ú gico.
Va iable cuan i a i a con inua,
exp esada en mg/dL y en %.
PQ9-EH
Es ancia hospi ala ia
Du ación de la es ancia hospi ala ia, que
aba ca desde la echa de ing eso de la muje
pa a inaliza la ges ación has a su al a
hospi ala ia.
Va iable cuan i a i a disc e a,
exp esada en días.
Fuen e: Elabo ación p opia
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de Doc o ado
22
Tabla 4. Va iables complicaciones asociadas al p ocedimien o qui ú gico p opues as en nues o
es udio.
VARIABLES COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
CQ1-AP
Ab up io placen ae
Sepa ación aguda pa cial o comple a de la
placen a espec o a la pa ed u e ina, que
sucede después de la semana 20 de ges ación
y an es del pa o.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
CQ2-FP
Fieb e pue pe al
Ele ación de la empe a u a ma e na > 38ºC
en dos ocasiones sepa adas al menos 6 ho as,
de ec ada desde 24 ho as pos pa o has a 6
semanas pos pa o.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
CQ3-E
Endome i is
Cuad o in eccioso bac e iano que apa ece
en e 1 y 10 días pos pa o a consecuencia de
la in ección pos pa o del ejido endome ial.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
Fuen e: Elabo ación p opia
Tabla 5. Va iables complicaciones en ges aciones subsiguien es p opues as en nues o es udio.
VARIABLES COMPLICACIONES GESTACIONES SUBSIGUIENTES
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
GS1-AP
Espec o placen a
acc e a
Implan ación ano mal del o oblas o al
miome io y/o a ó ganos ecinos.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
GS2-DU
Dehiscencia u e ina
Apa ición de una solución de con inuidad
incomple a de la pa ed u e ina en el ú e o
g á ido.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
GS3-RU
Ro u a u e ina
Apa ición de una solución de con inuidad de
la pa ed u e ina, que es expues a o almen e,
en el ú e o g á ido.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
GS4-RV
Ro u a esical
Ape u a de las pa edes de la ejiga con
exposición de es a.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
Fuen e: Elabo ación p opia
Escuela In e nacional
de Doc o ado
23
Adicionalmen e, pa a alo a la se e idad de las complicaciones obse adas, se aplicó la
clasi icación Cla ien-Dindo modi icada, como he amien a de es a i icación. Es a
clasi icación, compues a po cinco g ados de se e idad, es sencilla y ep oducible. Su
p opósi o es es anda iza y homogeneiza las de iniciones de complicaciones qui ú gicas
y pe mi i su es a i icación según la g a edad35. La clasi icación se de alla en la Figu a
1.
Figu a 1. Clasi icación Cla ien-Dindo Modi icada.
Fuen e: Elabo ación p opia
En cuan o a los esul ados pe ina ales, el análisis se en ocó en un subg upo especí ico
de neona os, conc e amen e, aquellos a ec ados de HDC mode ada aislada (de acue do
con el alo de obse ed/expec ed lung-head a io, O/E LHR), que ue la p incipal
indicación de EXIT en nues o cen o.
Clasi icación
Cla ien-Dindo
modi icada
Complicaciones
meno es
G ado I
-Sang ado du an e
o as el
p ocedimien o
-In ección del
lecho qui ú gico
-Fieb e
G ado II
-Necesidad de
ans usión
sanguíneo du an e o
as el
p ocedimien o
-Endome i is
-In ección de o o
ó gano o sis ema
-Edema agudo de
pulmón
Complicaciones
mayo es
G ado III
-Hemo agia se e a
que equie e
ein e ención
qui ú gica
-Abup io placen ae
-His e ec omía
-Ro u a u e ina
-Obs ucción
in es inal
G ado IV
-Bloqueo AV de 3º
g ado
-T omboembolismo
pulmona
-Embolismo de
líquido amnió ico
-Coagulación
in a ascula
diseminada
-Sepsis / In ección
mul io gánica
G ado V
Mue e ma e na
Escuela In e nacional
de Doc o ado
24
Dado que cada indicación de EXIT es á elacionada con una población especí ica y unas
ca ac e ís icas pa icula es, los esul ados pe ina ales de cada subg upo no son
ep esen a i os ni ex apolables al es o de indicaciones de EXIT p ac icados. En
pa icula , se analiza on un o al de cinco a iables, que se de allan con su código,
denominación, desc ipción y alo es en la Tabla 6.
Tabla 6. Va iables de análisis de los esul ados neona ales p opues as en nues o es udio.
VARIABLES RESULTADOS NEONATALES
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
RN1-SG
Supe i encia global
To al de pacien es que sob e i en a una
condición o pa ología e al p esen e al
nacimien o, más allá de los p ime os 28 días
de ida.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
RN2-M
Mo alidad
To al de pacien es que allecen a causa de una
condición o pa ología e al p esen e al
nacimien o, du an e los p ime os 28 días de
ida.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
RN3-CQ
Complicaciones
qui ú gicas
A ecciones de i adas del p ocedimien o
qui ú gico aplicado. En conc e o, se analizan
de ame pleu al, a elec asia y neumo ó ax.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
RN4-CI
Complicaciones
in ecciosas
A ección causada po mic oo ganismos
pa ógenos. Especí icamen e se e alúan
bac e iemia, sepsis, sínd ome eb il sin oco e
in ección del ac o u ina io.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
RN5-LP
Desa ollo a la go
plazo
Condiciones e aluadas meses o años as el
nacimien o. Se incluye un análisis del
desa ollo cogni i o, de las secuelas
espi a o ias y del e lujo gas oeso ágico.
Va iable ca egó ica:
• 0 = No
• 1 = Sí
Fuen e: Elabo ación p opia
Respec o a la sa is acción pe cibida, ue e aluada a a és de la encues a FETAL Su ge y
Global Sa is ac ion, en base a las iniciales en inglés de cada á ea e aluada. Se es udia on
seis á eas de in e és, que son los siguien es:
(1) Con inuidad asis encial (Follow-up ca e)
(2) En o no hospi ala io (En i onmen )
(3) T anspa encia (T anspa ency)
Escuela In e nacional
de Doc o ado
25
(4) Accesibilidad de la a ención (Accesibili y o ca e)
(5) Relación médico-pacien e (Link be ween physician and pa ien )
(6) Sa is acción global o e aluación global de la calidad de la a ención (Global
sa is ac ion)
La de inición asignada a cada uno de es os é minos se de alla en la Tabla 7.
Tabla 7. Va iables de análisis de la sa is acción pe cibida, p opues as en nues o es udio, de
acue do con la he amien a FETAL Su ge y Global Sa is ac ion.
VARIABLES SATISFACCIÓN PERCIBIDA
CÓDIGO
DENOMINACIÓN
DEFINICIÓN
DESCRIPCIÓN Y/O
VALORES
SP1-AC
Con inuidad
asis encial
Con inuidad en la asis encia o ecida po pa e
del mismo equipo médico.
E aluada median e 3 p egun as
de opción múl iple.
SP2-E
En o no hospi ala io
Apa iencia del medio hospi ala io, las
acilidades y señalizaciones disponibles pa a
llega a la Unidad, las condiciones de los
medios disponibles y el cuidado dado a la
imagen po pa e del pe sonal médico.
E aluada median e 5 p egun as
de opción múl iple.
SP3-TC
T anspa encia
Labo de los p o esionales de la Unidad de
p opo ciona in o mación obje i a, con iable,
minuciosa y p uden e.
E aluada median e 3 p egun as
de opción múl iple.
SP4-A
Accesibilidad de la
a ención
Disposición del pe sonal médico pa a esol e
posibles di icul ades y p oblemas su gidos en
elación con la ci a médico.
E aluada median e 3 p egun as
de opción múl iple.
SP5-MP
Relación médico-
pacien e
A ención in eg al, empá ica y cen ada en el
pacien e, p es ando especial én asis a la es e a
emocional, psicológica y a ec i a.
E aluada median e 4 p egun as
de opción múl iple.
SP6-EG
Sa is acción global
Valo ación, en é minos gene ales, de la
calidad asis encial.
E aluada median e 2 p egun as
de opción múl iple.
Fuen e: Elabo ación p opia
Es as a iables ue on analizadas median e 20 p egun as de opción múl iple. Además, al
inal del cues iona io incluimos una sección de ex o lib e en la cual se p egun aba al
encues ado qué des aca ía de la Unidad y qué aspec os conside aba que debían mejo a ,
y se daba la opo unidad de que apo a a cualquie o o comen a io adicional.
La encues a semies uc u ada se mues a en la Figu a 2.
Figu a 2. Encues a FETAL Su ge y Global Sa is ac ion.
Escuela In e nacional
de Doc o ado
32
En el g upo EXIT, la mediana de edad ma e na ue de 31.5 años, con un ango de edad
que oscila en e los 18 y los 43 años. Del o al de emba azadas some idas a EXIT, 17 e an
p imiges as y cinco enían una cesá ea p e ia.
En el g upo de cesá eas p og amadas, la mediana de edad ma e na ue supe io (34 años,
ango de 17 a 49 años, p- alo = 0.02). Se obse ó una elación signi ica i a con el
an eceden e de cesá ea p e ia (168 casos, p- alo < 0,001). No se iden i ica on
di e encias signi ica i as en pa ologías obs é icas ales como hipe ensión ges acional o
diabe es ges acional en e ambos g upos analizados.
En la Tabla 10 se esumen las complicaciones obs é icas obse adas.
Tabla 10. Complicaciones obs é icas – Análisis compa a i o EXIT s cesá eas p og amadas
Va iables
EXIT
(n=34)
Cesá eas
p og amadas (n=350)
p- alo
Oligoamnios, n (%)
0
4 (1.15)
>0,99
Polihid amnios, n (%)
9 (26.47)
23 (6.59)
< 0.001
Amniod enaje, n (%)
5 (14.71)
0
< 0.001
Ro u a p ema u a de memb anas
p e é mino, n (%)
2 (5.88)
6 (1.72)
0.15
Pa o p e é mino, n (%)
11 (32.35)
21 (6.02)
< 0.001
Fuen e: Elabo ación p opia
La asa de polihid amnios ue supe io en el g upo EXIT en compa ación con el g upo de
cesá eas p og amadas (26.47% s. 6,59%, p- alo < 0.001), así como la necesidad de
amniod enaje (14.71% s. 0%, p- alo = 0.001) y pa o p ema u o (32.35% s. 6.02%, p-
alo = 0.001). No se encon a on di e encias signi ica i as en la asa de o u a p ema u a
de memb anas en e los dos g upos analizados.
Respec o al p ocedimien o qui ú gico, la mediana de edad ges acional en el momen o
del p ocedimien o EXIT ue de 37+5 semanas de ges ación, signi ica i amen e in e io a
la obse ada en el g upo de cesá eas p og amadas (39+1 semanas de ges ación, p- alo <
Escuela In e nacional
de Doc o ado
33
0.001). La mediana del iempo de in e ención ma e na y e al ue de 60 minu os y 8.5
minu os, espec i amen e.
Du an e el p ocedimien o EXIT, la disminución mediana de hemoglobina ue de 1.15
mg/dl, en e a 1.2 g/dl en el g upo de cesá eas p og amadas (p- alo = 0.94).
Los da os ela i os al p ocedimien o qui ú gico se exponen en la Tabla 11.
Tabla 11. In o mación ela i a al p ocedimien o qui ú gico – Análisis compa a i o EXIT s
cesá eas p og amadas.
Va iables
EXIT
(n=34)
Cesá eas p og amadas
(n=350)
p- alo
Edad ges acional al pa o (semanas +
días), mediana ( ango)
37+4 (30+6 – 39+0)
39+0 (29+0 – 41+2)
<0.001
Du ación es ancia hospi ala ia
(días), mediana ( ango)
5 (3-58)
3 (0-36)
<0.001
Fieb e in aope a o ia, n (%)
0
10 (2.86)
> 0.99
Hemoglobina p e-p ocedimien o (mg/dL),
mediana ( ango)
10.55 (8.2 – 10.55)
11.5 (8.1 – 15.2)
< 0.001
Hemoglobina pos -p ocedimien o
(mg/dL), mediana ( ango)
9.6 (6.8 – 11.8)
10.3 (5.3 – 14)
<0.001
Va iación de Hemoglobina (mg/dl)
-1.15 (-2.9 – 0.5)
-1.2 (-6.3 – 1.8)
0.94
Po cen aje de a iación de hemoglobina
(%)
-10.53 % (-54.31 –
18.75)
-10.9 (-28 – 4.59)
0.59
Tiempo ope a o io ma e no (minu os),
mediana ( ango)
60 (35-180)
-
-
Tiempo ope a o io e al (minu os),
mediana ( ango)
8.5 (3-24)
-
-
Fuen e: Elabo ación p opia
Las complicaciones asociadas al p ocedimien o qui ú gico se esumen en la Tabla 12.
Tabla 12. Complicaciones asociadas al p ocedimien o qui ú gico – Análisis compa a i o EXIT
s cesá eas p og amadas.
Va iables
EXIT
(n=34)
Cesá eas p og amadas
(n=350)
p- alo
Endome i is, n (%)
0
0
-
Fieb e pue pe al, n (%)
0
8 (2.29)
>0.99
Ab up io placen ae, n (%)
0
1 (2.87)
>0.99
Fuen e: Elabo ación p opia
Escuela In e nacional
de Doc o ado
34
Ninguna de las muje es su ió complicaciones pos ope a o ias como endome i is, ieb e
pue pe al o desp endimien o de la placen a as EXIT, con as ando con las obse adas
en el g upo de cesá eas p og amadas, aunque sin alcanza signi icación es adís ica.
Según la clasi icación Cla ien-Dindo modi icada (Figu a 4), no se iden i ica on
complicaciones ma e nas mayo es. Se iden i icó una única complicación meno ,
especí icamen e un caso de anemia ma e na mode ada que equi ió ans usión sanguínea.
Figu a 4. Clasi icación Cla ien-Dindo
modi icada, adap ada al p ocedimien o EXIT en nues o
cen o.
Clasi icación Cla ien-Dindo modi icada, adap ada al p ocedimien o EXIT (n=34)
G ado I
n
G ado II
n
G ado III
n
G ado IV
n
G ado V
n
Sang ado
mode ado
du an e o as el
p ocedimien o
qui ú gico
0
Necesidad de
ans usión
sanguínea
du an e o as el
p ocedimien o
1 (anemia
mode ada)
Hemo agia
se e a que
equie e
ein e ención
qui ú gica
0
Bloqueo au iculo-
en icula de 3º
g ado
0
Mue e
ma e na
0
In ección del
lecho qui ú gico
0
Endome i is
0
Ab up io
placen ae
0
T omboembolismo
pulmona
0
Fieb e
0
In ección de o o
ó gano o sis ema
0
His e ec omía
0
Embolismo de
líquido amnió ico
0
Edema agudo de
pulmón
0
Ro u a u e ina
0
Coagulación
in a ascula
diseminada
0
To al de complicaciones meno es (G ado I + G ado II): 1
(2.94%)
Obs ucción
in es inal
0
Sepsis / In ección
mul io gánica
0
To al de complicaciones mayo es (G ado III + G ado IV + G ado V):
0 (0%)
To al de complicaciones: 1 (2.94%)
Fuen e: Elabo ación p opia
T as el p ocedimien o EXIT, 15 muje es queda on emba azadas de nue o. Todas las
ges aciones ue on de concepción espon ánea, sin complicaciones obs é icas
signi ica i as, alcanzando odas ellas el é mino. Ocho inaliza on su ges ación ía
aginal y sie e median e cesá ea. No se de ec a on casos de dehiscencia o o u a u e ina,
ac e ismo placen a io o o u a esical. Los da os asociados se exponen en la Tabla 13.
Escuela In e nacional
de Doc o ado
35
Tabla 13. Complicaciones en ges aciones subsiguien es – Análisis compa a i o EXIT s
cesá eas p og amadas.
Va iables
EXIT
(n=15)
Cesá eas p og amadas
(n=350)
p- alo
Espec o ac e ismo
placen a io, n (%)
0
3 (8.6)
>0.99
Ro u a esical, n (%)
0
1 (0.29)
>0.99
Dehiscencia u e ina, n (%)
0
3 (0.86)
>0.99
Ro u a u e ina, n (%)
0
1 (0.29)
>0.99
Fuen e: Elabo ación p opia
E aluación de las complicaciones ma e nas clásicamen e asociadas a EXIT
T adicionalmen e, los p ocedimien os EXIT se han asociado a un ele ado iesgo de
complicaciones ma e nas, especialmen e a hemo agia u e ina2,11,19,23. La pé dida
hemá ica ma e na y el iesgo hemo ágico en pacien es some idas a EXIT suelen
conside a se signi ica i amen e supe io es a los obse ados en una cesá ea
con encional11,19,36.
Es e iesgo inc emen ado pod ía a ibui se a múl iples ac o es, incluyendo la du ación
del p ocedimien o, la necesidad de una elajación u e ina sos enida, la ealización de una
incisión de his e o omía amplia y una mayo p obabilidad de p olongación de la misma
o un mayo iesgo de ab up io placen ae, asociados al p ocedimien o EXIT11,24,30,36.
Es udios ecien es37 epo an una pé dida hemá ica media es imada supe io a 1000 ml
as el p ocedimien o EXIT, con un 6% de los casos equi iendo ans usión sanguínea.
En nues a se ie, no se iden i ica on di e encias signi ica i as en la disminución media de
hemoglobina compa ando EXIT (1,15 g/dL) con cesá ea elec i a (1,2 g/dL, alo
p=0,94); sólo una pacien e equi ió ans usión po anemia mode ada sin omá ica en el
pos ope a o io p ecoz.
Escuela In e nacional
de Doc o ado
36
Técnica EXIT como explicación plausible a los hallazgos
Uno de los posibles mo i os que pod ían jus i ica ales di e encias es la écnica
qui ú gica especí ica desa ollada en nues o cen o18. T adicionalmen e, el abo daje
qui ú gico pa a el p ocedimien o EXIT ha sido simila al de una cesá ea con encional24.
Sin emba go, en nues o cen o se ealiza un abo daje di e en e pa a la écnica qui ú gica
EXIT18.
La écnica incluye una lapa o omía ans e sal baja, seguida de una dis acción u e ina
p og esi a y a aumá ica pa a accede a la ca idad u e ina. Se colocan dos pinzas
ascula es Sa insky pa alelas an es de ealiza la his e o omía, empleando un disposi i o
de sellado (P emium Poly C-57 Au osu u e), minimizando el auma ismo y el iesgo de
hemo agia u e ina.
El abo daje e al incluye la ex acción sua e con en osa y la adminis ación de anes esia
e al median e la inyección in amuscula de un cóc el anes ésico.
El p ocedimien o se comple a asegu ando la es abilidad ca dio espi a o ia del e o an es
del pinzamien o y sección del co dón umbilical, seguido del es ablecimien o ené gico
del ono u e ino median e la adminis ación in a enosa de á macos u e o ónicos
(ca be ocina, oxi ocina y me ile gono ina) y la educción de la concen ación al eola
mínima (CAM) del anes ésico olá il pa a man ene la anes esia ma e na.
Es a écnica qui ú gica única pod ía con ibui a las di e encias obse adas en los
esul ados ob enidos en nues o cen o en compa ación con o as se ies publicadas11,36,37
E aluación de o as complicaciones menos ecuen emen e asociadas a EXIT
Además de la hemo agia u e ina, se han desc i o o as complicaciones po enciales como
un mayo iesgo de in ección de la he ida qui ú gica y de la ca idad u e ina as el
p ocedimien o EXIT, debido a una exposición u e ina más p olongada19,37,39.
Escuela In e nacional
de Doc o ado
37
Sin emba go, en nues a se ie, as EXIT ninguna de las pacien es expe imen ó
complicaciones pos ope a o ias como in ección de he ida qui ú gica, endome i is ni
ieb e pos -p ocedimien o, lo que con as a con los casos de ieb e pue pe al en el g upo
de cesá ea elec i a analizado.
El empleo sis emá ico de p o ilaxis an ibió ica median e ce alospo inas in a enosas en
odas las ges an es some idas a EXIT en nues o cen o y el óp imo cuidado de la he ida
qui ú gica pod ían explica es os esul ados. De hecho, es udios p e ios in o man de una
mayo asa de in ección en cen os donde no se emplea p o ilaxis an ibió ica en odas las
pacien es39.
O a posible complicación asociada a los p ocedimien os EXIT es el iesgo de dehiscencia
o o u a u e ina en ges aciones subsiguien es40-50. En nues o es udio, no se iden i ica on
casos de dehiscencia o o u a u e ina en ges aciones pos e io es. Es o pod ía explica se
po el acceso a aumá ico ealizado en nues o cen o.
V.II. Resul ados neona ales
Los esul ados neona ales se de allan en la Tabla 14.
Resul ados neona ales
Pacien es, % (n/N)
Complicaciones du an e
el p ocedimien o EXIT, n (%)
7,14% (1/14)
Complicaciones qui ú gicas
- De ame pleu al, n (%)
42,9% (6/14)
- A elec asia, n (%)
21,4% (3/14)
- Neumo ó ax, n (%)
14,3% (2/14)
Recu encia del de ec o dia agmá ico
21,4% (3/14)
-P ecoz, n (%)
14,3% (2/14)
-Ta dío, n (%)
7,1% (1/14)
Complicaciones in ecciosas
Escuela In e nacional
de Doc o ado
38
Fuen e: Elabo ación p opia
La aplicación de EXIT a casos de HDC mode ada aislada en nues o cen o ha conducido
a una asa de supe i encia neona al global del 85,7% (12/14).
Se iden i ica on es mue es neona ales as EXIT, una en elación con o u a de las ías
espi a o ias supe io es du an e una in ubación di ícil, o a po allo espi a o io
elacionado con hipoplasia pulmona y la e ce a en el con ex o de una sepsis nosocomial.
T as la ci ugía de epa ación de la HDC, no se p oduje on complicaciones qui ú gicas
p ecoces en cua o casos (30,8%). Las complicaciones obse adas incluye on de ame
pleu al (42,9%, n= 6), a elec asia (21,4%, n=3) y neumo ó ax (14,3%, n=2). T ece de los
14 ecién nacidos (92,9%) p esen a on una complicación in ecciosa nosocomial, es de
ellas sepsis. Todos los ecién nacidos supe i ien es han enido un desa ollo ísico y
neu ocogni i o no mal.
Los esul ados neona ales indican que la aplicación de EXIT ha log ado una al a
supe i encia neona al con una baja asa de complicaciones a co o y la go plazo. La asa
de supe i encia del 85.7%, se mues a supe io a la desc i a pa a HDC mode ada a ada
con o as al e na i as e apéu icas como la oclusión aqueal endoluminal ía e oscópica
median e balón (FETO) o el a amien o pos na al exclusi o51-54.
-Bac e iemia, n (%)
42,9% (6/14)
-Sepsis, n (%)
21,4% (3/14)
-Sínd ome eb il sin oco, n (%)
21,4% (3/14)
-In ección del ac o u ina io, n (%)
7,1% (1/14)
Seguimien o a la go plazo
Desa ollo neu ocogni i o adecuado, n (%)
100% (11/11)
Secuelas espi a o ias, n (%)
0% (0/11)
Re lujo gas oeso ágico, n (%)
54,5% (6/11)
Supe i encia global, n (%)
85,7% (12/14)
Mo alidad, n (%)
14,3% (2/14)
Escuela In e nacional
de Doc o ado
39
V.III. Sa is acción pe cibida po las pacien es in eg adas en el P og ama de
Medicina y Te apia Fe al
La in es igación ealizada p opo ciona una p ime a ap oximación a la sa is acción
pe cibida po las pacien es in eg adas en un p og ama de Medicina y Te apia Fe al po
medio de la aplicación de una he amien a inno ado a como es el cues iona io Fe al
Su ge y Global Sa is ac ion.
Resul ados de i ados de la aplicación de la encues a en nues a Unidad
Median e el mencionado cues iona io que p oponemos, se pe siguen e alua aspec os
cla e de la sa is acción del pacien e de o ma sencilla, e icaz y iable. Se a a de una
he amien a au oaplicable, abie a y con idencial.
En conc e o, del o al de 34 muje es que se some ie on al p ocedimien o EXIT en nues o
cen o, 29 comple a on la encues a. El po cen aje de da os pe didos alcanzó el 14,7%
(n=5): dos pacien es op a on po no pa icipa en el es udio y esul ó imposible con ac a
con o as es.
Los esul ados e ela on una pun uación global de 4,67, indicando un esul ado “muy
sa is ac o io”. El á ea “Sa is acción global” ob u o la máxima pun uación (4.76). Se
p egun ó a los encues ados po su sa is acción global con el P og ama de Medicina y
Te apia Fe al (4.72) y, desde un pun o de is a p ác ico, si lo ecomenda ían a muje es
emba azadas que se en en a an a una si uación simila a la suya (4.79).
Las á eas “Con inuidad asis encial” y “En o no hospi ala io” ambién ob u ie on
pun uaciones al as (4.69, cada una de ellas). Sin emba go, las á eas “T anspa encia” y
“Relación médico-pacien e”, a pesa de se alo ada posi i amen e, ue on iden i icadas
como á eas suscep ibles de mejo a, al ob ene una pun uación de 4.58 y 4.62,
espec i amen e.
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La pun uación indi idual de cada una de las seis á eas e aluadas se p esen a en la Tabla
15 y la pun uación de cada p egun a con su media y des iación es ánda en la Figu a 5.
Tabla 15. Pun uación inal en cada á ea de in e és analizada en la encues a FETAL Su ge y
Global Sa is ac ion.
Fuen e: Elabo ación p opia
Figu a 5. Pun uación media global pa a cada p egun a de la encues a FETAL Su ge y Global
Sa is ac ion p opues a.
Fuen e: Elabo ación p opia
La pun uación media sa is acción se calculó pa a cada p egun a basándose en odas las espues as ob enidas y se ep esen a en el eje de o denadas. En el
eje de abscisas, se mues a cada p egun a, enume ada de 1 a 20 (Q1 a Q20). El alo medio de cada espues a se ep esen a median e un cuad ado y las
des iaciones ípicas se enma can como dos ayas ho izon ales que se ex ienden desde los ex emos de cada cuad ado. La línea ho izon al con inua
ep esen a la media de odas las espues as. La media de “media – des iación ípica” de odas las p egun as se ep esen a median e una línea ho izon al
compues a de pun os.
A ea
Pun uación
A1. Con inuidad asis encial
4.69
A2. En o no hospi ala io
4.69
A3. T anspa encia
4.58
A4. Accesibilidad de la a ención
4.67
A5. Relación medico-pacien e
4.62
A6. Sa is acción global
4.76
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pun uación media global
P egun as
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Los esul ados expues os demues an ni eles signi ica i os de sa is acción con los
se icios p es ados en la Unidad. La mayo ía de las muje es encues adas se mos a on
sa is echas con la a ención ecibida y es a ían dispues as a ecomenda el mismo cen o a
o os pad es en si uaciones simila es.
Rele ancia de la calidad asis encial en la p ác ica clínica ac ual
La calidad asis encial, al y como se ha de inido adicionalmen e, se ía "el g ado en que
los se icios sani a ios aumen an la p obabilidad de que los indi iduos en pa icula y
las poblaciones en gene al, ob engan los esul ados de salud deseados y sean cohe en es
con los conocimien os p o esionales del momen o" según el Ins i u o de Medicina55. Se
a a, po an o, de un con inuum que aba ca ía desde una a ención mínimamen e
acep able has a una a ención médica óp ima55.
En los úl imos años, se obse a un in e és c ecien e en su medición, desde muy di e sos
ámbi os56. Po un lado, los pacien es desean se a endidos po p o esionales sani a ios que
les ayuda án al máximo en el manejo de su p oblema de salud55. Ac ualmen e los
pacien es ienen al as expec a i as en el sis ema sani a io, es án mejo in o mados y
ienen acceso a una amplia in o mación de o ma ápida57.
Po o o lado, los esponsables de la asis encia sani a ia aspi an a log a que su a ención
sea econocida como de al o ni el55. Po an o, pa a conoce la calidad de la a ención
esul a undamen al medi la, pues o que, sin su medición, no se ía posible iden i ica
á eas de mejo a55.
Du an e décadas, la e aluación de la calidad de la a ención se ha cen ado en pa áme os
obje i os y ácilmen e medibles y accesibles desde base de da os médicas como las asas
de supe i encia y mo alidad56,58. Sin emba go, es os ins umen os no cap an
plenamen e la expe iencia subje i a del pacien e. De hecho, a menudo allan a la ho a de
abo da aspec os esenciales de la a ención como el en o no hospi ala io, la con inuidad
asis encial y el apoyo emocional59.
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in o mación co ec amen e o, po el con a io, es necesa io adap a la a su ni el educa i o
o in elec ual.
Á ea 4: “Accesibilidad de la a ención”
Conside amos que la sa is acción pe cibida po los pacien es comienza con el p ime
con ac o con la Unidad. Po ello, plan eamos e alua es a á ea a a és de los siguien es
elemen os: la adecuación en iempo y o ma en la de i ación a la Unidad de Medicina y
Te apia Fe al (p egun a 12), la disposición pa a acili a una nue a ci a en caso de
p oblemas con la echa u ho a inicialmen e asignada (p egun a 13) y la idoneidad de la
señalización disponible pa a llega a la Unidad (p egun a 14).
Una co ec a in o mación a ni el de la a ención obs é ica básica y una buena
comunicación en e los p o esionales esponsables de la asis encia básica y la Unidad
especializada de Medicina y Te apia Fe al cons i uyen una pa e c ucial de la
accesibilidad de la a ención66,71. C ombag e al.73 exponen cómo los pad es ienden a
pe cibi una up u a en la con inuidad asis encial en e el cen o pe i é ico y el de
e e encia, lo que les causa un es és añadido. Es o esal a la impo ancia de una ansición
luida y una comunicación cla a y di ec a en e los cen os pe i é icos y la Unidad
especializada.
Además, los pacien es alo an el acceso ápido a la asis encia médica, ca ac e izado po
iempos de espe a de co os y azonables y la posibilidad de acceso a a és de di e sos
canales71. En es e sen ido, nues a Unidad p opo ciona a los pacien es en su p ime a isi a
una a je a con in o mación de con ac o, lo que ga an iza la disponibilidad de asis encia
en cualquie momen o.
Cabe des aca que, en un cen o de e e encia con a ias subunidades especializadas como
es el Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío, los pacien es alo an muy posi i amen e
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la p esencia de indicaciones y señales que les ayuda a o ien a se y llega co ec amen e a
su ci a. De hecho, ue el elemen o más alo ado en es a á ea.
Á ea 5: “Relación médico – pacien e”
Las habilidades comunica i as son conside adas cla e en si uaciones de oma de
decisiones complejas y ascenden ales. En es e con ex o, el mundo emocional del
p o esional adquie e g an alo . En conc e o, median e el á ea “Relación médico –
pacien e” p e endemos e alua la asis encia in eg al y empá ica dada al pacien e, con
especial én asis en la a ención emocional y psicológica.
La di icul ad en su análisis nos lle ó a p o undiza en su e aluación a a és de cua o
p egun as que explo an la amabilidad y co esía de los p o esionales (p egun a 15), la
hones idad, con ianza y segu idad ansmi ida (p egun a 16), el in e és po comp ende
las emociones y necesidades del pacien e (p egun a 17) y el acompañamien o y apoyo
dado po el equipo médico (p egun a 18).
La ac i ud del pe sonal médico ha demos ado se un componen e de e minan e de la
sa is acción69. Recibi un a o digno, espe uoso y co és in luye en la sa is acción de los
pacien es con la asis encia médica71.
En es e sen ido, la empa ía ambién pa ece ene implicaciones en la sa is acción
pe cibida po los pacien es. La capacidad de comp ende las necesidades y emociones de
los pacien es esul a undamen al en si uaciones de g an impac o emocional, como sucede
as el diagnós ico de una anomalía e al. De hecho, en nues a encues a, la comp ensión
de las necesidades de los pacien es y la a ención a sus emociones, ob u ie on una media
de 4,34, lo que sugie e una alo ación sólo “sa is ac o ia”, según la escala p opues a.
Es po ello que, debe ía e o za se median e cu sos de o mación, adqui iendo y
mejo ando habilidades de comunicación y las conocidas como habilidades “blandas”.
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P es a más a ención a las necesidades psicológicas de los pacien es pod ía aduci se en
una mayo empa ía po su pa e63, lo que sub aya el papel i al de los p o esionales
sani a ios como p o agonis as de la sa is acción de los pacien es.
Además, la sa is acción pe cibida po los pacien es ambién se ha elacionado con la
p esencia de un pe sonal compasi o y solida io74. En la ac ualidad, la compasión se
conside a un elemen o impo an e, aunque has a aho a ocul o, de la calidad asis encial, y
se elaciona con la alo ación gene al de la sa is acción de los pacien es75. Mejo a la, po
an o, es esencial pa a mejo a la calidad asis encial76. En consecuencia, p io izamos la
alo ación del acompañamien o y apoyo dado po el equipo médico den o de nues o
ma co de análisis.
Á ea 6: “Sa is acción global o e aluación global de la calidad de la a ención”
Es a á ea pe sigue e leja la alo ación gene al del pacien e con oda la expe iencia
asis encial as su paso po el P og ama de Te apia Fe al a a és de dos elemen os: La
sa is acción gene al con el P og ama (p egun a 19) y la disposición pa a ecomenda lo
(p egun a 20).
Ba e as pa a el análisis de la sa is acción
A pesa de la impo ancia de medi la sa is acción pa a mejo a la calidad asis encial, la
u ilidad de las encues as de sa is acción pe cibida con inuada siendo discu ida, dados los
ecuen es sesgos en las mues as empleadas y la al a de con inuidad en los ins umen os
u ilizados pa a ep oduci las76,77.
A es o se añade un p oblema concep ual. El é mino “sa is acción” pod ía ene
signi icados di e sos pa a cada pacien e, en unción de su p opio ni el de expec a i as76.
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No obs an e, las encues as son el mé odo más obje i o ac ualmen e disponible pa a
e alua la calidad asis encial76. A a és de sus esul ados, los médicos disponen de
in o mación que a modo de eedback pe mi i ía modi ica aquellos aspec os pe cibidos
como de ici a ios po los pacien es.
Implicaciones clínicas y de in es igación de la aplicación de la encues a
El desa ollo de una he amien a pa a e alua la sa is acción pe cibida po los pacien es
es esencial en cualquie sis ema sani a io que busque la mejo a con inua. Aunque los
ins umen os que e alúan la sa is acción global del pacien e p opo cionan in o mación
aliosa, es posible que no cap en los aspec os únicos de la Te apia Fe al, como los e os
emocionales y dilemas é icos a los que se en en an los pacien es.
En compa ación con las he amien as exis en es, FETAL Su ge y Global Sa is ac ion
o ece un en oque adap ado a las expe iencias de los pacien es some idos a Te apia Fe al.
De es e modo, pod ía ayuda a iden i ica pun os débiles y aplica es a egias especí icas
de mejo a.
Aunque inicialmen e es e cues iona io se ha pilo ado en un único cen o y pa a un
p ocedimien o especí ico (EXIT) se sugie e su po encial aplicación en muchos o os
p ocedimien os desa ollados en nues o p og ama de Medicina y Te apia Fe al
( e oscopia láse , ans usión in au e ina, epa ación de de ec os del ubo neu al…), así
como en o as Unidades de Medicina y Te apia Fe al que ealizan in e enciones
p ena ales a ni el global.
Es a he amien a inno ado a pod ía acili a el in e cambio de in o mación y ayuda ía a
iden i ica á eas de mejo a, aspec o undamen al en oda Unidad de Medicina y Te apia
Fe al que busque la mejo a con inua y pe siga la excelencia en la asis encia o ecida.
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En esumen, los esul ados ma e nos y neona ales ob enidos sugie en que el
p ocedimien o EXIT es segu o y e icaz, compa able en é minos de complicaciones
ma e nas y neona ales a la cesá ea con encional y con una al a sa is acción pe cibida po
las pacien es.
Todo ello e ue za la impo ancia de dispone de p og amas de Medicina y Te apia Fe al
e impulsa al análisis y la mejo a con inua de la calidad de los se icios p es ados, siemp e
con el obje i o de maximiza el bene icio ma e no y neona al.
No obs an e, son necesa ios u u os es udios pa a con i ma es os esul ados. A medida
que aumen e la expe iencia de nues a Unidad, se espe a que es as ecomendaciones
puedan pe ecciona se, los esul ados ob enidos mejo en y se llegue a comp ende mejo
el delicado equilib io en e el bienes a e al y ma e no eque ido en casos complejos.
V.IV. Fo alezas y limi aciones de la in es igación
La p incipal o aleza de nues o es udio adica en la uni o midad de abo daje y manejo
de las pacien es candida as a EXIT. Todas las ges an es ue on seguidas po un equipo
mul idisciplina es able y bien de inido, lo que con ibuyó al seguimien o indi idualizado
y posibili ó la de ección p ecoz de complicaciones.
Además, el es udio incluyó una mues a signi ica i a de ges an es some idas a EXIT,
ep esen ado una de las mayo es coho es de p ocedimien os EXIT de un único cen o
publicada has a la echa.
Asimismo, se p opone una p ime a e aluación de allada de la sa is acción pe cibida po
las pacien es a endidas en el ma co de un p og ama de Medicina y Te apia Fe al median e
el empleo de un ins umen o de medida inno ado que log a una al a pa icipación de las
muje es (29/34) en el pe iodo es udiado. Además, las p opias pacien es pa icipa on en el
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53
diseño de la encues a, lo que e ue za la comp ensión y adecuada selección de las á eas
que la componen.
Sin emba go, es impo an e econoce las limi aciones de nues o es udio. Su diseño
e ospec i o pod ía in oduci sesgos y limi a la ecogida de da os. Además, el amaño
mues al, aunque simila o supe io a es udios p e ios, es educido y, al a a se de un
es udio de un único cen o, pod ía limi a la gene alización de los esul ados.
Pa a es ablece conclusiones más sólidas, se equie en u u os es udios mul icén icos y
de mayo amaño mues al, que empleen el mismo en oque qui ú gico y anes ésico
p opues o.
Respec o a la encues a p opues a, se aplicó a población española y desconocemos si
pudie a se gene alizable a o as á eas geog á icas. Se ía necesa io e i ica su alidez
anscul u al p e ia a la aplicación a escala mundial de la misma.
Es e análisis ambién es á limi ado po el pe iodo de ecue do. Hubo cie a di e encia en
el iempo anscu ido en e la asis encia sani a ia o ecida y la cumplimen ación de la
encues a, lo que pod ía da luga a sesgos en los esul ados ob enidos, en unción del
mayo o meno ecue do que la ges an e u ie a sob e el p oceso. Sin emba go, dado que
los p ocedimien os de ci ugía e al se aplican en el manejo de pa ologías e ales g a es
con po enciales y signi ica i as consecuencias a lo la go de oda la ida e implican una
al a ca ga emocional, la in luencia en los esul ados se sugie e que pod ía se mínima.
Además, el plan de manejo y seguimien o de nues a Unidad se ha man enido sin cambios
desde la implan ación del p og ama de Medicina y Te apia Fe al en 2007, lo que e ue za
los esul ados ob enidos.
Asimismo, cie as a iables como los esul ados neona ales o las complicaciones
ma e nas pod ían in lui en las espues as de los encues ados. No obs an e, es os aspec os
ue on analizados con sumo de alle y no se obse a on di e encias es adís icamen e
signi ica i as en e pa icipan es y no pa icipan es de la encues a.
Escuela In e nacional
de Doc o ado
54
VI. CONCLUSIONES
(1) Nues os da os p opo cionan e idencia a a o de la segu idad de la écnica EXIT
cuando se ealiza siguiendo unos es ic os c i e ios de selección y bajo unas
condiciones óp imas.
(2) Los esul ados ma e nos alcanzados sugie en que EXIT puede se conside ado un
p ocedimien o segu o pa a la mad e, que no di ie e en é minos de pé dida hemá ica,
iesgo in eccioso y dehiscencia u e ina de la cesá ea con encional.
(3) En nues o cen o, el p ocedimien o EXIT no se asoció a una mayo incidencia de
complicaciones ma e nas en compa ación con el pa o po cesá ea elec i a, esul ando
especialmen e eseñable la simili ud en la educción media de hemoglobina
pos ope a o ia en e las dos ías de abo dajes.
(4) Median e la aplicación de EXIT, se log ó una al a asa de supe i encia neona al
(85,7%) jun o a una baja incidencia de complicaciones an o a co o como a la go
plazo.
(5) La p incipal indicación de EXIT ue la HDC (55,89% de los casos), seguida del
lin angioma quís ico, el e a oma ce ical u o o a íngeo y la gas osquisis.
(6) La mediana de edad ma e na en el g upo EXIT ue de 31,5 años. 17 de las ges an es
e an p imig á idas y cinco enían una cesá ea p e ia.
(7) Se p opone la adopción de la he amien a FETAL Su ge y Global Sa is ac ion como
un ins umen o inno ado que pe mi e e alua la calidad asis encial e iden i ica á eas
de mejo a, a a és del análisis de seis á eas undamen ales del sis ema sani a io.
(8) La sa is acción pe cibida po las pacien es in eg adas en el p og ama de Medicina y
Te apia Fe al ue muy ele ada an o con los se icios p es ados como con la a ención
ecibida. La mayo ía de las muje es es a ían dispues as a ecomenda el mismo cen o
a o os pad es que en en a an si uaciones simila es.
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de Doc o ado
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VII. BIBLIOGRAFÍA
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