“Es udio p onós ico de las bac e iemias: impac o
del a amien o di igido p ecoz, desa ollo y
alidación de un sis ema de pun uación p edic i o
y alidación ex e na de o as escalas p edic i as”
T abajo ealizado pa a alcanza el g ado de Doc o p esen ado po
SANDRA DE LA ROSA RIESTRA
P og ama de Biología Molecula , Biomedicina e In es igación Clínica
Depa amen o de Medicina
Di ec o es: D . Jesús Rod íguez Baño y D . Luis Edua do López Co és
Tu o : D . Jesús Rod íguez Baño
Se illa, junio de 2024.
1
2
D . D. Jesús Rod íguez Baño, Ca ed á ico del Depa amen o de Medicina de la Uni e sidad
de Se illa y D . D. Luis Edua do López Co és, P o eso Asociado del Depa amen o de
Medicina de la Uni e sidad de Se illa.
CERTIFICAN:
Que la esis pa a op a al g ado de Doc o po la Uni e sidad de Se illa que lle a po í ulo
“Es udio p onós ico de las bac e iemias: impac o del a amien o di igido p ecoz,
desa ollo y alidación de un sis ema de pun uación p edic i o y alidación ex e na de
o as escalas p edic i as” ha sido ealizada po Dña. Sand a De la Rosa Ries a bajo nues a
supe isión, conside ando que eúne los equisi os necesa ios pa a su p esen ación.
Y pa a que cons e donde p oceda, i mamos el p esen e ce i icado en Se illa a 1 de Julio
de 2024.
Fdo. D . D. Jesús Rod íguez Baño Fdo. D . D. Luis Edua do López Co és
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4
AGRADECIMIENTOS
G acias…
A mis pad es y mis he manas, po odo su ca iño.
A mis di ec o es, Jesús y Edi.
En el desa ollo de es a esis he enido la sensación de que podía e lejos po que
caminaba sob e los homb os de un gigan e. El gigan e enía g andes ideas pe o a mí me
cos aba mucho en ende las. El gigan e u o que sob e i i al sesgo de la supe i encia.
Yo que ía que Jesús ue a mi je e y di ec o de esis po que conside aba que enía mucho
alen o. Sin emba go, en endí que no e a un gigan e po ene alen o, sino po lo que
decidía hace con él. He sido su alumna en sus clases de es adís icas, que comenza on
cuando no sabía qué signi icaba que la p signi ica a algo. Me ha enseñado a esc ibi , a
p esen a una comunicación, a esponde a un edi o , a en ende un a ículo cien í ico
y a pa icipa en ensayos clínicos. Pe o ambién me ha escuchado cuando me sen ía
is e y me ha ayudado a ecupe a la con ianza, cuando mi con ianza enía in e alos
de con ianza es a os é icos.
Yo no elegí a Edi como di ec o pe o si me hubiesen p egun ado le hubiese
elegido a él po lo mucho que me gus aba comen a con él mis pacien es y escucha
odo lo que decía. Po lo mucho que admi o su o ma de abaja y analiza lo odo con
igo cien í ico. He ap endido mucho de él y espe o segui ap endiendo mucho más.
A Belén, que siemp e saca iempo pa a mí pa a explica me cómo hace análisis
es adís icos y po qué iene sen ido hace los de esa mane a. Po sus consejos y su
eno me ca iño.
A José B a o po sus clases de es adís ica, la b a esiana y la no mal. Siemp e se
pa a con odas mis p egun as y aho a no eo una cu a de ROC sin eco da sus clases.
A Elena Salamanca, que siemp e es á ahí y nunca le al a ca iño, paciencia,
mucho sen ido del humo y g an p o esionalidad.
A la doc o a Ma ía Dolo es, que cuando la conoces e en an ganas de imi a la
po su alen o y gene osidad. Te enseña, e ayuda y sob e odo e escucha con ca iño.
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A Vi ginia, que siemp e sabe a qué ho a ienes que de ende un pós e , si e da
miedo p esen a una comunicación y celeb a cada uno de us pasos.
A Ilus ísimo, que hace que las cosas di íciles se mi en de la o ma adecuada
ol iéndose áciles.
Y a oda la amilia de En e medades In ecciosas: Zai a, Pila , F ancesco, Do y,
Elena, Faja do, Sojo, Jo ge, Ma ía José, Nico, Ma ía y Na alia.
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7
ÍNDICE:
AGRADECIMIENTOS 4
1. RESUMEN 10
2. ABREVIATURAS: 12
3. INTRODUCCIÓN 14
De inición de bac e iemia 14
Hemocul i os 14
Clasi icaciones de las bac e iemias 16
Epidemiología de las bac e iemias 19
T a amien o an ibió ico empí ico y di igido de las bac e iemias 24
Va iables p onos icas de la bac e iemia 25
Escalas p onos icas en bac e iemias 30
Escala de como bilidad de Cha lson 32
Escala de Pi 35
Escalas INCREMENT-ESBL e INCREMENT-CPE 38
Escala de Riesgo de mo alidad en bac e iemias BSIMRS 39
Na ional Ea ly Wa ning Sco e 2 (NEWS 2) 40
Escala de mo alidad en bac e iemias de la coho e BLOOMY 41
4. JUSTIFICACIÓN: 42
5. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: 43
Capí ulo 1: Análisis del impac o en la supe i encia de la p ecocidad en el a amien o
an ibió ico di igido. 43
Capí ulo 2: Modelo p edic i o de mo alidad en pacien es con bac e iemias. 43
Capí ulo 3: Validación ex e na de o os modelos p edic i os de mo alidad en
bac e iemias sob e la coho e PROBAC. 43
6. MATERIAL Y MÉTODOS: 44
Diseño, luga y pe iodo del es udio: La coho e PROBAC 44
C i e ios de inclusión y exclusión 45
Va iables de exposición ecogidas 45
Va iables de esul ado 47
Seguimien o. Recogida de da os 47
Aspec os é icos 47
Tamaño mues al 47
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo1 48
C i e ios de inclusión y exclusión 48
Va iable esul ado p incipal 48
8
Va iables de exposición 48
Análisis es adís ico 48
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo 2 50
C i e ios de inclusión y exclusión 50
Va iable esul ado 50
Va iables de exposición 50
Análisis es adís ico 50
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo 3 52
C i e ios de inclusión y exclusión 52
Va iables esul ado 52
Va iables de exposición 52
Análisis es adís icos 52
7. RESULTADOS 54
Resul ados del Capí ulo 1: Análisis del impac o en la supe i encia de la p ecocidad
en el a amien o an ibió ico di igido 55
Flujo de inclusión de pacien es 55
Ca ac e ís icas basales de los pacien es 55
Re aso en el inicio de a amien o an ibió ico 58
Análisis de mo alidad 58
Reg esión logís ica 59
Resul ados del Capí ulo 2: Modelo p edic i o de mo alidad en pacien es con
bac e iemias
Flujo de inclusión de pacien es 62
Ca ac e ís icas basales de los pacien es 62
Análisis bi a ian e de ac o es asociados a la mo alidad en la coho e de de i ación 65
Análisis mul i a ian e y desa ollo del modelo p edic i o inal 70
Modelos al e na i os 73
E aluación de la capacidad p edic i a y de los pa áme os de sensibilidad,
especi icidad, alo es p edic i os del sco e ob enido 78
Validación in e na del modelo 80
Resul ados del Capí ulo 3: Validación ex e na de o os modelos p edic i os de
mo alidad en bac e iemias sob e la coho e PROBAC. 83
Capacidad p edic i a de la escala de Cha lson sob e la mo alidad de pacien es
con bac e iemias 83
Capacidad p edic i a de la escala de Pi sob e la mo alidad de pacien es con
bac e iemias 88
Capacidad p edic i a de la escala INCREMENT-ESBL sob e la mo alidad de pacien es
con bac e iemias 89
15
pueden se causa de in ección (pa icula men e, en p esencia de disposi i os como
ca é e es o p ó esis) es a si uación di icul a la in e p e ación clínica. Además, los
esul ados alsamen e posi i os en los hemocul i os pueden conduci al uso innecesa io
de a amien o an ibió ico (2).
La bac e iemia en adul os es gene almen e in e mi en e excep o en las
in ecciones endo ascula es, como las endoca di is in ecciosas, y suele se de bajo g ado,
con ecuen o de colonias de ≤1 unidades o mado as de colonias (UFC)/mL. Es
impo an e eco da que el c ecimien o de mic oo ganismos en los hemocul i os es á
in luido po el olumen de sang e inoculado en los bo es de hemocul i os (8-9). Un
mayo inóculo bac e iano en la sang e se asocia con una mayo apidez en la posi i idad
de los hemocul i os. Así, el iempo di e encial de posi i idad de los hemocul i os
ob enidos de un ca é e enoso y el ob enido de una punción de sang e pe i é ica nos
pe mi en diagnos ica una in ección de un ca é e enoso (10-12), de mane a que,
cuando es el caso, el hemocul i o ob enido a a és del ca é e se á posi i o al menos 2
ho as an es que el ob enido median e enopunción pe i é ica.
Como hemos dicho, se aconseja ob ene al menos dos se s de hemocul i os, y
p e e iblemen e es (4-6). Es o aumen a el olumen de sang e cul i ado, la
p obabilidad de cap a la p esencia de bac e ias en sang e en las bac e iemias
in e mi en es y acili a la in e p e ación en el caso de aislamien o de posibles
con aminan es. La ob ención pos e io de más hemocul i os puede se p ecisa si las
condiciones del pacien e cambian o se sospecha un nue o oco de in ección; además,
en algunas e iologías (como S aphylococcus au eus o Candida spp.) o ipos de in ección
(como en las endoca di is), se ecomienda ealiza hemocul i os de con ol
sis emá icamen e. Se debe ía e i a la ob ención de un solo se de hemocul i os, debido
a que posibili a á de ec a si se a a de una alsa bac e iemia an e la p esencia de
posibles con aminan es como son la mayo ía de las especies de es a ilococos coagulasa
nega i a (ECN), Co ynebac e ium spp, Bacillus spp (dis in os a Bacillus an h acis),
P opionibac e ium acnes y o as especies elacionadas (13-14). En el caso del
aislamien o de es as bac e ias, suele exigi se el aislamien o de los mismos en más de un
se de hemocul i os pa a conside a los como e dade os causan es de bac e iemia. En
niños, dada la di icul ad de ob ene olúmenes impo an es de sang e, es más
ecomendable ob ene dos bo es ae obios (ya que las bac e iemias causadas po
16
bac e ias anae obias en niños son menos ecuen es). Además, si en niños solo pudie a
ob ene se su icien e mues a de sang e pa a un bo e, debe ía inocula se odo en el bo e
de ae obios.
Como se ha dicho an es, los hemocul i os debe ían ob ene se an es de inicia la
e apia an ibió ica. En un es udio que incluía 325 adul os con mani es aciones de sepsis,
la ob ención de hemocul i os an es de inicia el a amien o an ibió ico se asoció a un
31% de esul ados posi i os, mien as que la ob ención de un hemocul i o adicional as
habe iniciado la e apia an ibió ica se asoció con solo un 19 % de posi i idad (15).
Se ha es imado que el momen o óp imo pa a la ob ención de los hemocul i os
es dos ho as an es de la p esencia de la ieb e, dado que és a ocu e como espues a a
la ocu encia de la bac e iemia y a da en p oduci se el iempo necesa io pa a la
ac i ación de los mecanismos inmunológicos y e mo egulado es que ocasionan el
aumen o de la empe a u a co po al. Como no es posible an icipa se a la ieb e, es una
p ác ica común ex ae los hemocul i os en el momen o de la ieb e, o mejo aún, si se
p oducen i i onas que p eceden a la ieb e. Sin emba go, la ieb e no es de po sí un
p edic o de bac e iemia ni sensible ni especí ico. En un es udio e ospec i o, en el que
se e aluó la elación en e el momen o de ob ención de hemocul i os y la empe a u a
en 1400 pacien es con bac e iemia o ungemia, no se obse ó elación en e la
empe a u a y un esul ado posi i o (16).
Clasi icaciones de las bac e iemias
Las bac e iemias, desde un pun o de is a isiopa ológico, se clasi ican clásicamen e
en (14,17-18):
● Bac e iemia ansi o ia: gene almen e sigue a un p ocedimien o mecánico o
qui ú gico sob e ejidos in ec ados o colonizados (po ejemplo, una manipulación
den a ia, una cis oscopia o una endoscopia), pe o ambién puede ocu i en el
desa ollo de ac i idades u ina ias como la a se los dien es. Habi ualmen e, se
limi a espon áneamen e a unas ocho o doce ho as.
● Bac e iemia in e mi en e: es la p esencia de bac e ias en el o en e ci cula o io
du an e pe iodos de iempo que se al e na con in e alos no bac e iémicos.
17
Típicamen e se asocia a in ecciones que se localizan ue a del sis ema ascula que
no alcanzan la ía lin á ica y no d enadas, como abscesos abdominales, neumonías,
pielone i is, os eomieli is, in ecciones del sis ema ne ioso cen al, e c. La mayo ía
de las bac e iemias en adul os son in e mi en es.
● Bac e iemia con inua: la p esencia de bac e ias en el o en e ci cula o io es
man enida; se obse a en in ecciones endo ascula es como las endoca di is
in ecciosas (con la excepción de las ases iniciales de la endoca di is p o ésica),
ombo lebi is sép icas, aneu ismas micó icos o disposi i os in ec ados
in a ascula es. Además, puede ocu i du an e las dos p ime as semanas de la
ieb e i oidea y la b ucelosis.
● Bac e iemia pe sis en e: es aquella si uación en la que se sigue iden i icando la
p esencia de bac e ias en el o en e ci cula o io a pesa de un a amien o
an ibió ico ap opiado. Es más ecuen e en si uaciones en las que hay una in ección
endo ascula o cuando ocu en complicaciones supu adas.
● Bac e iemia de b echa: se p oduce en los pacien es que es án ecibiendo un
a amien o an ibió ico ac i o en e al mic oo ganismo que c ece en sang e y, en
ocasiones, cuando los hemocul i os p e ios ya e an nega i os. En la ase inicial de la
e apia an ibió ica, es a si uación pod ía se secunda ia a no habe alcanzado aún
las concen aciones adecuadas del an ibió ico, mien as que en una ase a día
pod ía se debido a un inadecuado con ol del oco, el desa ollo de un oco
secunda io o un empeo amien o del es ado inmuni a io del huésped.
Po o a pa e, las bac e iemias se pueden clasi ica en elación con el oco de la
in ección en:
● Bac e iemia p ima ia o de oco desconocido: es aquella que se p oduce en ausencia
de un oco iden i icable. A pesa del es ue zo de los clínicos po iden i ica el oco,
es e no se encuen a, como se desc ibe en algunas se ies, en ap oximadamen e una
e ce a pa e de los casos (18). Cuando la causa de la bac e iemia es un
mic oo ganismo que o ma pa e de la lo a in es inal y ocu en en el con ex o
adecuado (sob e odo, en pacien es ci ó icos o neu opénicos con mucosi is),
algunas de es as bac e iemias pueden ocu i en el con ex o de una anslocación
bac e iana en el ubo diges i o.
18
● Bac e iemia secunda ia: en es e caso sí se elaciona la bac e iemia con un o igen
conc e o, siendo la bac e iemia la aducción de una in ección in asi a que se
ex iende desde un oco p ima io ( espi a o io, u ina io, diges i o…) (19,20).
También se pueden clasi ica según el núme o de mic oo ganismos iden i icados en el
hemocul i o:
● Bac e iemia monomic obiana: en la que se iden i ica un único mic oo ganismo en
los hemocul i os.
● Bac e iemia polimic obiana: en es e caso es á causada po más de un
mic oo ganismo que se iden i ican en los hemocul i os.
Po úl imo, debemos di e encia en e e dade a bac e iemia y alsa bac e iemia o
con aminación:
● Ve dade a bac e iemia: P esencia cie a de mic oo ganismos en la sang e del
pacien e. Pa a su diagnós ico deben u iliza se c i e ios mic obiológicos y clínicos.
● Falsa bac e iemia: acon ece cuando un mic oo ganismo no p esen e en la sang e
c ece en el hemocul i o. Se debe a una con aminación al oma la mues a o al
p ocesa la.
La p esencia de los siguien es mic oo ganismos en los hemocul i os debe ía se siemp e
conside ada clínicamen e signi ica i a (21-22): S aphylococcus au eus,
S ep ococcus pneumoniae, S ep ococcus del g upo A, En e obac e ales,
Haemophilus in luenzae, Pseudomonas ae uginosa, Bac e oidaceae, y
Candida spp. La p esencia de los siguien es mic oo ganismos, en cambio, pod ía
ene signi icación clínica o a a se de una con aminación: En e ococcus spp,
S ep ococcus del g upo i idans, la mayo ía de las especies de ECN (dis in os a S.
lugdunensis, que es un pa ógeno con signi icación clínica), la mayo ía de las especies
de Co ynebac e ium spp (especies dis in as a Co ynebac e ium jeikeium y
Co ynebac e ium diph he iae, que son pa ógenos con signi icación clínica), Bacillus
spp (dis in os a B. an h acis), P opionibac e ium acnes y o as especies elacionadas.
Se conside a una bac e iemia e dade a cuando:
19
● un mic oo ganismo que no es una causa habi ual de con aminación de
hemocul i os es aislado en al menos un hemocul i o en un pacien e con un
cuad o clínico compa ible con bac e iemia, o
● un mic oo ganismo que con amina habi ualmen e los hemocul i os se aísla en
al menos dos andas de hemocul i os ob enidos de punciones dis in as de una
ena pe i é ica o de una ena pe i é ica y un ca é e con c i e ios de iempo de
posi i idad suge en es de bac e iemia de ca é e , en un pacien e con un cuad o
clínico compa ible.
Se ha comunicado una ecuencia de con aminación en has a en el 50 % de los casos en
los que se aísla un ECN en hemocul i os (22). Además, cuando exis e aislamien o de ECN
en más de un hemocul i o, es aconsejable comp oba que la especie y el an ibiog ama
de los aislados en los dis in os hemocul i os posi i os son idén icos. Los casos más
di íciles de clasi ica son aquellos en los que en una sola anda de hemocul i os omada
de una ena pe i é ica se aísla un mic oo ganismo po encialmen e con aminan e en un
pacien e con un cuad o clínico compa ible y es e es po ado de un ca é e enoso o un
disposi i o in a ascula . En es os casos es aconsejable epe i los hemocul i os.
Algunos aspec os a ene en cuen a son:
a) si el ca é e se e i a y en el cul i o semicuan i a i o de la pun a se aísla el mismo
mic oo ganismo, debe a a se como una bac e iemia e dade a;
b) si el cuad o clínico desapa ece al e i a el ca é e y és e no ha sido cul i ado, debe
conside a se como p obable bac e iemia e dade a;
c) si el hemocul i o se omó a a és del ca é e , es más p obable la con aminación,
aunque los hemocul i os deben epe i se;
d) si el cuad o clínico no es suges i o de in ección po es os mic oo ganismos es más
p obable la con aminación.
Epidemiología de las bac e iemias
Los da os publicados sob e la epidemiología de las bac e iemias mues an
esul ados he e ogéneos (17,24-27). En cuan o a la incidencia poblacional de las
20
mismas, exis en di e encias no ables. Así Søgaa d e al (26) desc ibie on una incidencia
de 114-116 casos po cada 100.000 habi an es en una coho e danesa, simila a la de
113 encon ada en un es udio ealizado po nues o g upo en Andalucía (25), lo que
con as a con la desc i a po Bue i e al (29), que ue de 220 casos po 100.0000
habi an es en una coho e suiza. En cuan o a la incidencia de bac e iemia nosocomial,
en la coho e ailandesa desc i a po Rhodes e al (30) se comunicó una incidencia de 13
po cada 1.000 pacien es hospi alizados. Da os simila es, con una incidencia de 9,4 a
15,4 po cada 1.000 pacien es hospi alizados se desc ibió en la coho e suiza de
Holmbom e al (31).
Los da os publicados en cuan o a mo alidad ambién a ían. En es a úl ima se ie
de Holmbom e al, la mo alidad hospi ala ia ue del 12,8 %, en e a la desc i a en la
se ie p e iamen e mencionada de Søgaa d e al que ue del 20,6-22,7%. En la coho e
andaluza ue de 21,5% (25).
En cuan o a la e iología, Esche ichia coli y S. au eus se desc iben como los dos
mic oo ganismos más ecuen es (17). Además, la e iología a ía de acue do al luga de
adquisición, siendo S. au eus y P. ae uginosa más ecuen emen e asociadas a
in ecciones nosocomiales y cuidados sani a ios, y S. pneumoniae y E. coli más
ecuen emen e asociadas a in ecciones de o igen comuni a io. En gene al, en las
úl imas décadas se desc ibe un inc emen o en las bac e iemias causadas po bac e ias
g am nega i as y un descenso en las causadas po bac e ias g am posi i as, lo cual
pod ía ene elación con las campañas hospi ala ias de p e ención de in ección de
ca é e es ascula es (Bac e iemia Ze o), una más es ic a conside ación de las posibles
alsas bac e iemias po con aminan es y con las campañas de acunación
an ineumocócica.
Exis en muchas coho es en las que se desc ibe la epidemiología de las
bac e iemias que se desa ollan en dis in os escena ios y pe iodos de iempo.
Desc ibimos b e emen e los da os epidemiológicos epo ados en es abajos que
conside amos más ep esen a i os.
Ve way e al (26) desc ibie on una coho e canadiense de pacien es con
bac e iemia ecogidos de mane a e ospec i a en el año 2017 en On a io. De un o al
de 531.000 hemocul i os que ue on solici ados en ese pe iodo, se iden i ica on 22.935
21
hemocul i os posi i os, lo que suponía el 9,1 % del o al y que co espondie on a 19.326
pacien es. La incidencia poblacional ue 150 bac e iemias po cada 100.000 habi an es.
Las e iologías más ecuen es ue on: E. coli, S. au eus, ECN, Klebsiella spp y
En e ococcus spp, con una ecuencia del 40,2%, 22,4%, 12,1%, 11,1% y 7,1% del o al
de los episodios espec i amen e. La mo alidad a los 30 días ue de 17%. Con espec o
a la ecuencia de bac e iemias según la edad y e e ido solo a los da os de adul os a
pa i de 18 años, exis ió una endencia a mayo ecuencia de la bac e iemia con mayo
edad, concen ándose la mayo pa e de las bac e iemias en las úl imas décadas de la
ida. Desc iben ecuencias en los g upos de 60 a 69 años, 70 a 79 y 80 o más a una
ecuencia del 19,3%, 21,4% y 27,1%, espec i amen e. Con espec o a la mo alidad po
especies, Clos idioides spp, Candida spp y Bac e oides agilis se asocia on a mayo
mo alidad c uda a los 30 días, que ue de 41,7%, 31,9% y 25,3%, espec i amen e. O as
especies en las que se p oduce una mo alidad mayo del 20% ue on S. au eus,
Pseudomonas spp, En e ococcus spp, P o eus spp, Se a ia spp, Ac inomyces spp,
S eno ophomonas mal ophilia y Co ynebac e ium spp.
Kon ula e al (32) comunica on los da os de una coho e inlandesa de 173.715
bac e iemias, que co espondían a 147.953 pacien es y que ue on ecogidas en e 2004
y 2018. Es e abajo analizó la endencia empo al de la epidemiología de las
bac e iemias a lo la go de los 14 años del es udio. A lo la go de es e pe iodo, la incidencia
anual se inc emen ó de 150 a 309 casos po cada 100.000 habi an es, con un inc emen o
anual medio de 5,2% (IC 95%: 4,8%-5,5%; p<0,01). Es a incidencia poblacional
expe imen ó un no able inc emen o en edades más a anzadas de la ida, con una
incidencia media de 618 casos po cada 100.000 habi an es po encima de los 60 años.
La mo alidad a los 30 días pasó de 13% a 12,6% con una educción media ela i a anual
de 0,4 % (IC 95%: 0,1%-0,7%; p<0,01). Sin emba go, analizando la mo alidad a ni el
poblacional y debido al inc emen o en la incidencia de bac e iemia, se obse ó un
aumen o de 20 a 39 mue es po cada 100.000 habi an es. En cuan o a la e iología, el
46% ue on causadas po bac e ias g am posi i as, el 46% po bac e ias g am nega i as
y 1,5% po hongos; el 7% del o al ue on bac e iemias polimic obianas. E. coli ue la
e iología más ecuen e, con el 29% del o al, seguido po S. au eus que supuso el 13%
del o al de las bac e iemias, seguidas de ECN (8%), S ep ococcus β-hemolí icos (8%), S.
22
pneumoniae (7%), Klebsiella spp (5%), y en e ococos (4%). La ecuencia de E. coli
expe imen ó un inc emen o del 26% al 30% del o al de las bac e iemias; S. au eus no
expe imen ó cambios, y se p odujo un descenso en ECN (del 11% al 7%) y S. pneumoniae
(del 9% al 4%). Candida albicans ue el hongo más común causando el 0.9% del o al de
los episodios y suponiendo el 63% del o al de las in ecciones úngicas; es impo an e
esal a que la p opo ción de ungemias causadas po o as especies dis in as a Candida
spp se inc emen ó del 34% al 47%. En cuan o a la sensibilidad a an ibió icos, el 1,8% del
o al ue on causados po mic oo ganismos mul i esis en es, pasando del 0,4% al 2,8%.
En es e g upo las e iologías más ecuen es ue on: E. coli o K. pneumoniae p oduc o es
de be a-lac amasas de espec o ex endido (BLEE) (1,4%), S. au eus esis en e a
me icilina (0,3%), en e ococo esis en e a ancomicina (0,04%) y En e obac e ales
p oduc o es de ca bapenemasas (EPC) (0,02%). E. coli p oduc o de BLEE expe imen ó
un inc emen o del 0 al 7% del o al de bac e iemias po E. coli, y S. au eus esis en e a
me icilina pasó del 3.1% al 2% del o al de las bac e iemias causadas po es e
mic oo ganismo.
Con espec o a la adquisición de la bac e iemia, en es a coho e se es ablecie on
dos g upos de clasi icación: la comuni a ia, que supuso el 71% del o al, y la elacionada
con asis encia sani a ia, que supuso el 29% es an e. Se obje i ó un inc emen o en la
adquisición comuni a ia que pasó de se un 67% a un 78% mien as que declinó la
p opo ción de casos elacionados con la asis encia sani a ia de 33% a 22%. La p opo ción
de pacien es con como bilidades g a es ascendió pasando de se un 14% a un 23% del
o al de los pacien es.
Po úl imo, en un es udio ealizado en Andalucía (33), se ecogie on un o al de
821 bac e iemias de 15 hospi ales andaluces. En es e es udio se analiza on las
di e encias epidemiológicas a endiendo al ipo de adquisición de las bac e iemias.
Además, compa ó es as di e encias en unción de si se a aba de un hospi al de e ce
ni el o coma cal. Fue uno de los abajos en los que se es udió la necesidad de inclui la
adquisición de la in ección asociada a cuidados sani a ios en un momen o en el que es a
clasi icación aún no es aba cla amen e asen ada. Del o al de los 15 hospi ales
pa icipan es, 10 ue on hospi ales e cia ios y 5 coma cales. Los da os se ecogie on de
mane a p ospec i a, con pacien es a pa i de los 14 años de edad y du an e un pe iodo
23
de inclusión en e oc ub e de 2006 y diciemb e de 2006. Finalmen e, pa a los casos
p oceden es de hospi ales coma cales, se ala gó el pe iodo de inclusión has a ma zo de
2007. Con espec o al luga de adquisición de la in ección, 150 bac e iemias (18%)
ue on comuni a ias, 195 (24%) asociadas a cuidados sani a ios y 476 (58%)
nosocomiales. Con espec o al ipo de hospi al, 660 (80 %) ocu ie on en un hospi al de
e ce ni el y 161 (20 %) ocu ie on en un hospi al coma cal. Se desc ibió una mayo
ecuencia de o igen comuni a io en los hospi ales coma cales (25 % en e a 17%, p
0,01), meno ecuencia de nosocomial (47% en e a 60%, p 0,002) y simila ecuencia
de asociada a cuidados sani a ios (28% en e a 23%, p 0,01).
Con espec o al oco de la in ección, los es ocos más ecuen es ue on el
desconocido, el espi a o io y el u ina io. La ecuencia de oco u ina io ue mayo en
o igen comuni a io en e a asociado a cuidados sani a ios; la ecuencia de endoca di is
ue mayo en los asociados a cuidados sani a ios que en los nosocomiales y, po úl imo,
la ecuencia de bac e iemia asociada a ca é e es ue mayo en la adquisición
nosocomial que en la asociada a cuidados sani a ios. Con espec o a las como bilidades,
se desc ibie on di e encias a endiendo al ipo de adquisición de las bac e iemias. El
g upo de pacien es donde ue más ecuen e no ene ninguna condición a al ue en el
de adquisición comuni a ia. Se mues an di e encias signi ica i as en la ecuencia de
en e medad enal c ónica y en e medad hepá ica que ue on más ecuen es en la
adquisición asociada a cuidados sani a ios que en la nosocomial; la p esencia de cánce
hema ológico ue más ecuen e en la adquisición asociada a cuidados sani a ios que en
la comuni a ia. En las bac e iemias asociadas a cuidados sani a ios, la en e medad enal
c ónica y los ca é e es unelizados ue on menos ecuen es en hospi ales coma cales
que en hospi ales de e ce ni el (11 % s 26 % y 7 % s 19% p <0,03).
Con espec o a la e iología de las bac e iemias, des acan las siguien es
di e encias en cuan o al luga de adquisición: an o en la adquisición comuni a ia como
en la asociada a cuidados sani a ios, ue on más ecuen es las bac e iemias po
bac e ias g am nega i as, no exis iendo di e encias es adís icamen e signi ica i as en e
ambos g upos. En cuan o a la adquisición nosocomial ue on más ecuen es las
bac e iemias po bac e ias g am posi i as, exis iendo di e encia es adís icamen e
signi ica i a compa ada con la adquisición asociada a cuidados sani a ios. Con espec o
24
a la mo alidad a los 30 días de la bac e iemia, aunque se encuen a cie a endencia a
un inc emen o en la mo alidad en la adquisición nosocomial, es as di e encias no
mos a on signi icación es adís ica siendo la mo alidad a los 30 días del 19%, 22% y 24%
en la adquisición comuni a ia, asociada a cuidados sani a ios y nosocomial
espec i amen e. Tampoco se halla on di e encias analizando la mo alidad a los 14 días
de la bac e iemia.
Finalmen e, cabe comen a el po encial impac o de la pandemia COVID-19 en la
epidemiología de la bac e iemia; los da os disponibles indican un posible impac o en el
inc emen o de bac e iemias elacionadas con ca é e , como se ha desc i o po Pé ez-
G anada e al (34) en el hospi al mad ileño G ego io Ma añón, donde se expe imen ó
un inc emen o en la incidencia de bac e iemias elacionadas con ca é e de 1,89 a 5,53
po cada 1.000 hospi alizaciones en e 2019 y 2020.
T a amien o an ibió ico empí ico y di igido de las bac e iemias
El a amien o an ibió ico empí ico es el que se u iliza mien as el o ganismo
causan e y su sensibilidad an ibió ica no son conocidos y, po an o, es á basado en la
in o mación clínica disponible y, de o ma p obabilís ica, en la sospecha de los
pa ógenos más ecuen es y su sensibilidad (35). El empleo de un a amien o de mayo
o meno espec o end á de e minado po el o igen supues o de la in ección, la
epidemiología local, la adquisición en el en o no hospi ala io o ex ahospi ala io, la
como bilidad, los pa ones locales de sensibilidad mic obiana y la g a edad clínica.
El a amien o an ibió ico di igido es el que se u iliza una ez conocida la
e iología de la in ección, y end á de e minado po la con i mación de la bac e iemia
con la iden i icación del mic oo ganismo y de su sensibilidad a los an imic obianos. Es a
in o mación es á habi ualmen e disponible a las 48-72 ho as de la ex acción de los
hemocul i os (pa cialmen e, pod á dispone se de in o mación en menos iempo si se
usan écnicas ápidas de sensibilidad) y se án jun o con la e olución clínica del pacien e
la base pa a modi ica , si es necesa io, el a amien o empí ico.
Exis e una asociación en e la adminis ación p ecoz de un an ibió ico empí ico
adecuado (es deci , ac i o in i o en e al mic oo ganismo causan e) y la mo alidad
31
salud; se ob ienen conside ando las di e sas a iables que pueden p edeci o in lui en
dicho p onós ico. Habi ualmen e se ob ienen median e es udios obse acionales y con
análisis es adís icos so is icados. Son impo an es po dos mo i os. En p ime luga , po
la necesidad de es ablece unos c i e ios comunes en la clasi icación p onos ica de los
pacien es que se incluyen en los di e en es es udios. En segundo luga , cons i uyen
he amien as de in e és clínico al pe mi i econoce a pacien es con mayo iesgo de
mo alidad y, e en ualmen e, pe mi i án mejo a el manejo y ap oximación e apéu ica
de los pacien es.
En los pacien es con bac e iemias se han desa ollado a ias escalas p edic i as
de mo alidad (51-53). A pesa de una c ecien e p oducción cien í ica en es e campo, las
bac e iemias son a menudo es udiadas desde pe spec i as pa ciales, cen adas en un
aspec o de la en e medad, como un mic oo ganismo conc e o o un oco de in ección
de e minado (po ejemplo, bac e iemias asociadas a ca é e es) (54). Como esul ado, se
gene a un conocimien o accionado, limi ando la ex ensión de los conocimien os en las
bac e iemias de la p e ención, a amien o y p onós ico a ese aspec o conc e o.
De igual mane a, los obje i os e aluados en es as escalas a ían ampliamen e,
así como el ango de iempo de seguimien o de la mo alidad (de 7 a 90 días) (52-53,55).
Además, el hecho de que muchos es udios se hayan desa ollado en unidades de
cuidados in ensi os limi a la gene alización de los esul ados en pacien es ing esados
ue a de es as unidades, donde exis e un núme o sus ancial de pacien es con
bac e iemias (51, 53, 55,56).
Po o a pa e, algunas de las escalas más ex endidas y usadas en pacien es con
bac e iemias no ue on desa olladas especí icamen e pa a és a o ue on desa olladas
muchos años a ás, cuando las condiciones epidemiológicas y e apéu icas de las que
disponíamos en los hospi ales e an dis in as a las ac uales. En la abla 4 se mues an
algunas de las escalas p edic i as más u ilizadas, en unción de si han sido o no
especí icamen e desa olladas pa a pacien es con bac e iemias.
32
Tabla 4. Escalas p onos icas en bac e iemias.
Escalas no desa olladas pa a p edeci mo alidad en pacien es con bac e iemias
Escala de como bilidad de Cha lson
NEWS 2 (Na ional Ea ly Wa ning Sco e 2)
APACHE
SOFA
Escalas desa olladas pa a p edeci mo alidad en pacien es con bac e iemias
Escala de Pi
Escalas INCREMENT-ESBL e INCREMENT-CPE (especí icas pa a en e obac e ias p oduc o as
de BLEE y ca bapenemasas, espec i amen e)
Bloods eam in ec ion mo ali y isk sco e (BSIMRS) (especí ica pa a g am nega i os)
Escala de mo alidad en bac e iemias de la coho e BLOOMY
Resumimos a con inuación algunas de las ca ac e ís icas de las escalas más
impo an es y se p esen an po o den c onológico de su desa ollo, excluyendo la escala
SOFA (ya comen ada), y la escala APACHE, solo aplicable a pacien es ing esados en UCI.
Escala de como bilidad de Cha lson
El o igen de la escala de Cha lson se emon a a 1987 en que ue desa ollada po
Ma y E. Cha lson y colabo ado es (57). Suponía una di icul ad pa a los in es igado es
inclui en sus ensayos de e icacia e apéu ica pacien es con alguna como bilidad y
econoce el e ec o po encial a ibuible a la como bilidad sob e los esul ados
e aluados. T a ando de a ende a es a necesidad se p opusie on halla un modelo capaz
de clasi ica a los pacien es en unción de su como bilidad. T abaja on con una coho e
de 559 pacien es ing esados en el Hospi al Co nell de Nue a Yo k en 1984. Las di e en es
como bilidades y su g a edad ue on ecogidas en el momen o del ing eso en el hospi al
y se siguió su mo alidad du an e un año. Lle a on a cabo un análisis median e eg esión
de Cox con el cual iden i ica on las a iables que incluye on en su modelo en el que se
asignó a cada una de ellas una pun uación dis in a en unción de la capacidad p onos ica
33
de la como bilidad incluida. En es e modelo, pa a una pun uación de 0, 1-2, 3-4, 5 o más
pun os se obse ó una mo alidad al año del 12%, 26%, 52% y 85%, espec i amen e. La
escala ue alidada en una coho e compues a po 685 muje es que habían sido a adas
de cánce de mama p ima io en el hospi al de New Ha en en Yale en e 1962 y 1969
pa a p edeci mo alidad a los 10 años.
Pos e io men e, en 1994, Cha lson inco po ó a su modelo de como bilidad el
e ec o de la edad (58). Se basó en una coho e de 226 pacien es que ue on some idos
a ci ugía elec i a en e 1982 y 1985 y que habían sob e i ido al ing eso hospi ala io.
Es os pacien es u ie on un seguimien o de 5 años as la in e ención. Concluye on
que, a pa i de los 50 años de edad, la escala de como bilidad se inc emen aba en un
pun o, po cada 10 años de edad. Ambas, la edad y la como bilidad debían se omadas
en cuen a como p edic o es de mo alidad.
La escala de Cha lson cons i uye una he amien a capaz de uni ica a los
pacien es de acue do a su como bilidad, que esul ó de g an u ilidad pa a la inclusión
de pacien es en sucesi os ensayos clínicos. Su uso en la p ác ica clínica ac ual es á muy
ex endido. Sin emba go, como se ha desc i o p e iamen e, la escala no ue desa ollada
en su o igen pa a pacien es con bac e iemias. Además, el p onós ico de algunas de las
a iables que la cons i uyen ha cambiado sus ancialmen e. Tal es el caso de la in ección
po VIH que ecibe en la escala la mayo pun uación y cuyo p onós ico a día de hoy se
asemeja a los pacien es no in ec ados si ealizan a amien o an i e o i al. Lo mismo
ocu e con el p onós ico de o as a iables como la úlce a pép ica. Es os cambios an
no ables nos hacen plan ea nos la necesidad de desa olla nue os modelos p edic i os
que con emplen mejo el escena io eal.
P obablemen e con es e obje i o, se desa olló la escala de Cha lson modi icada
(59). Se lle ó a cabo, a pa i de una coho e de 55.929 pacien es ing esados en el
hospi al canadiense Calga y Heal h Region en 2004. Se ecogie on da os sob e
mo alidad po cualquie causa a los 30 días y ambién al año del ing eso hospi ala io.
Se lle ó a cabo un análisis po eg esión de Cox en el que se aplicó la escala Cha lson y
ue ac ualizada pos e io men e de mane a p opo cional al alo de haza d a io (HR)
que había sido ob enido pa a cada una de las a iables. La mo alidad esul an e en es a
coho e de pacien es ue 3,6% y 5,7%, a los 30 días y al año de seguimien o
34
espec i amen e. De las 17 como bilidades que o maban pa e de la escala de Cha lson
o iginal, 5 no ue on asociadas con la mo alidad al año de seguimien o asignándoles
una pun uación de 0. Tal ue el caso de: in a o agudo de mioca dio, en e medad
ascula pe i é ica, en e medad ce eb o ascula , úlce a pép ica y diabe es sin
a ec ación de ó gano diana. Sin emba go, se inc emen ó el peso de algunas a iables:
insu iciencia ca diaca conges i a, demencia, en e medad hepá ica le e y en e medad
hepá ica mode ada o se e a. Disminuyó el peso de las siguien es: diabe es con
a ec ación de ó gano diana, en e medad enal y VIH/SIDA. No se modi icó pa a
en e medad pulmona c ónica, en e medad euma ológica, hemiplejía o pa aplejía,
en e medad maligna o me ás asis de umo sólido. Finalmen e, el nue o modelo incluyó
solo 12 como bilidades. La escala ue pos e io men e alidada en 6 coho es di e en es.
En la abla 5 adap ada de Quan e al (59), se esume la pun uación asignada pa a cada
a iable de la escala o iginal y la escala adap ada.
35
Tabla 5. Escalas de Cha slon o iginal y adap ada po Quan e al y la pun uación
asignada pa a cada a iable en cada una de las escalas.
Como bilidad Pun uación
según la escala
Cha lson o iginal
Pun uación según
la escala Cha lson
adap ada
In a o agudo de mioca dio 1 0
Insu iciencia ca diaca 1 2
En e medad a e ial
pe i é ica
1 0
En e medad ce eb o ascula 1 0
Demencia 1 2
EPOC 1 1
En e medad euma ológica 1 1
Úlce a pép ica 1 0
En e medad hepá ica le e 1 2
En e medad hepá ica mode ada o se e a 3 4
Diabe es sin a ec ación de ó gano diana 1 0
Diabe es con a ec ación de ó gano diana 2 1
Hemiplejía o pa aplejía 2 2
En e medad enal 2 1
Alguna en e medad maligna incluyendo
leucemia y lin oma
2 2
Tumo sólido me as ásico 6 6
SIDA/HIV 6 4
Escala de Pi
La escala de Pi iene un uso muy ex endido en en e medades in ecciosas como
ma cado de g a edad aguda. Al aplica la se puede ob ene una pun uación con un
36
ango en e 0 y 14 pun os, con una pun uación a pa i de 4 como indicado de
en e medad c í ica y aumen o de iesgo de mo alidad (60).
Es a escala ue desa ollada en 1989 en Pi sbu gh a pa i de una coho e
p ospec i a y mul icén ica (8 á eas hospi ala ias) de 200 pacien es con bac e iemias
po P. ae uginosa eclu ados en e junio de 1982 y junio de 1986 (61). Su obje i o inicial
e a e alua la elación en e la sensibilidad in i o y el sine gismo de cie as
combinaciones de an ibió icos, y cie os pa áme os clínicos con la supe i encia. Ni la
sensibilidad in i o ni la sine gia de las combinaciones de an ibió icos se elaciona on
con la supe i encia pe o encon a on algunos pa áme os clínicos que sí se
elaciona on. Es os ue on la neu openia, el luga de adquisición de la in ección y una
se ie de ca ac e ís icas que de inían a pacien es con en e medad c í ica ( en ilación
mecánica, hipo ensión aguda o coma).
La escala de Pi inalmen e incluyó cinco pa áme os y apo ó di e en es
pun uaciones en unción del g ado en que se clasi ica on las siguien es a iables:
empe a u a, p esión a e ial, en ilación mecánica, insu iciencia ca diaca y es ado
men al. Los pa áme os incluidos e an medidos dos días an es o el mismo día de
ex acción del p ime hemocul i o posi i o. Los pacien es con una pun uación meno a
cua o ue on conside ados no c í icos y aquellos con una pun uación mayo o igual a
cua o como con es ado c í ico y con un al o iesgo de mo alidad. En la abla 6,
adap ada de Hil e al (61), se esumen los pa áme os incluidos en la escala o iginal y
su pun uación asignada a cada uno de ellos.
37
Tabla 6. Escala de Pi o iginal.
Va iable Pun uación
Tempe a u a
≤35ºC 2
36ºC 1
36,1ºC-38,9ºC 0
39ºC 1
≥40 ºC 2
Hipo ensión aguda* 2
Ven ilación mecánica 2
Insu iciencia ca diaca 4
Es ado men al
Ale a 0
Deso ien ado 1
Es upo 2
Coma 4
*Caída de la p esión a e ial sis ólica (PAS) de al menos 30 mmHg y/o media de al menos 20
mmHg o necesidad de aminas o PAS meno 90 mmHg
Mien as que las escalas APACHE (II-IV) y SOFA incluyen a iables analí icas (po
ejemplo, alo de c ea inina, bili ubina, plaque as o p esión pa cial de oxígeno en
sang e), la escala de Pi es á basada en pa áme os que pueden de e mina se
ápidamen e du an e una explo ación ísica. Es a ausencia de pa áme os analí icos
apo a la en aja de que, además de pode aplica se de una o ma ápida, pueda se
aplicada an es de llega al medio hospi ala io. La ieb e es el p incipal alón de Aquiles
de la escala de Pi ya que, siendo un pa áme o ma cado de bac e iemias y o as
in ecciones sis émicas, no se ha demos ado una asociación en e la ieb e y la
mo alidad en pacien es con sepsis o bac e iemias (62-63).
38
La escala de Pi , habiendo sido inicialmen e desa ollada pa a p edeci
p onós ico en pacien es con bac e iemias po P. ae uginosa, ha demos ado ene
capacidad p edic i a en el caso de o os mic oo ganismos, habiendo sido alidada en
coho es de pacien es con bac e iemias debido a o os mic oo ganismos g am
nega i os, g am posi i os, mic oo ganismos mul i esis en es y Candida spp
(60,61,64,65).
Pos e io men e desa ollada, en 1998, la escala quick Pi (qPi ) (66) es á basada
en la an e io pe o con algunas modi icaciones: incluye las 5 a iables o iginales pe o la
empe a u a y el es ado men al son dico omizados y se excluye la ieb e. Amplía la
de inición de insu iciencia espi a o ia aguda pa a pe mi i una de ección más p ecoz en
pacien es con ecuencia espi a o ia a pa i de 25 espi aciones po minu o, aún sin
eque i en ilación mecánica. Se desa olló en una coho e de pacien es con
bac e iemias po bac e ias g am nega i as.
Escalas INCREMENT-ESBL e INCREMENT-CPE
Ninguna de las escalas has a aho a mencionadas inco po a a iables
elacionadas con el a amien o an ibió ico, ni en su adecuación ni en su p ecocidad. Las
escalas INCREMENT, ecien emen e desa olladas po nues o g upo pa a p edeci la
mo alidad a los 30 días en bac e iemias po en e obac e ias p oduc o as de BLEE y de
ca bapenemasas, espec i amen e, incluyen a iables elacionadas con la como bilidad,
el si io de in ección y la u ilización de an ibio e apia ap opiada (55). Ambas se
desa olla on a pa i de la coho e INCREMENT, coho e mul icén ica e in e nacional
que incluyó 37 hospi ales de 11 países, e ospec i a, de pacien es con bac e iemias po
en e obac e ias p oduc o as de BLEE o ca bapenemasas eclu ados en e ene o de 2004
y diciemb e de 2013. El modelo ue desa ollado sob e una coho e de de i ación de
622 pacien es median e un análisis po eg esión logís ica mul i a ian e. El modelo
esul an e ue aplicado sob e la coho e de alidación de 328 pacien es. Se ob u ie on
modelos con las a iables que p edecían la mo alidad, consiguiendo á eas bajo la cu a
ROC ( ecei e ope a ing cha ac e is ic) mayo es a 0.80 pa a los e en os obse ados
an o en las coho es de de i ación como en las de alidación. En la abla 7, adap ada
39
de Palacios-Baena e al (55) y de Gu ié ez-Gu ié ez e al (67), se ecoge las a iables
que o man pa e de ambos modelos y la pun uación asignada a cada una.
Tabla 7. Escalas INCREMENT- ESBL e INCREMENT-CPE y la pun uación asignada pa a
cada a iable en cada una de las escalas.
Va iable Pun uación en
INCREMENT-ESBL
Pun uación en
INCREMENT-CPE
Edad mayo a 50 años 3 -
Klebsiella spp 2 -
Foco dis in o a u ina io 3 (no u ina io) 3 (no u ina io ni bilia )
McCabe a al 4
Cha lson ≥2 - 3
Pi 3 (≥3) 4 (≥6)
Sepsis se e a o shock sép ico 4 5
T a amien o p ecoz inap opiado 2 2
Escala de Riesgo de mo alidad en bac e iemias (bloods eam in ec ion
mo ali y isk sco e, BSIMRS)
Recien emen e, Al Hasan e al desa olla on un modelo p edic i o de mo alidad
en bac e iemias causadas po bac e ias g am nega i as: la escala de iesgo de
mo alidad en bac e iemias (bloods eam in ec ion mo ali y isk sco e, BSIMRS) (68). En
o al se incluye on 683 pacien es con bac e iemias po bac e ias g am nega i as de
mane a e ospec i a en e el 1 de ene o de 2001 y el 31 de oc ub e de 2006. Es
impo an e esal a que se incluye on solo pacien es que habían ecibido a amien o
an ibió ico empí ico ap opiado. Se e aluó la mo alidad con un pe iodo de seguimien o
de 28 días desde el ing eso en el hospi al. Se iden i ica on como ac o es asociados a la
mo alidad en es e g upo de pacien es las siguien es a iables: malignidad, ci osis, oco
40
de la bac e iemia dis in o a u ina io o ca é e enoso cen al y pun uación según índice
Pi a pa i de 2, y se asignó una pun uación dis in a pa a cada una de las a iables. En
la abla 8, adap ada de Al Hasan e al (68), se esumen las a iables incluidas en es a
escala y la pun uación asignada a cada una de ellas.
Tabla 8. Escala de Riesgo de mo alidad en bac e iemias (bloods eam
in ec ion mo ali y isk sco e, BSIMRS).
Va iable Pun uación
En e medad maligna 3
En e medad hepá ica 4
Foco dis in o a u ina io o ca é e enoso cen al 4
Pun uación de la escala Pi
1 0
2-3 2
≥4 5
Una pun uación en la escala BSIMR ≥5 u o una sensibilidad del 74% y una
especi icidad del 87% pa a p edeci mo alidad, con un alo p edic i o nega i o del
97%.
Podemos ap ecia que la escala Pi es una a iable que o ma pa e an o de las
escalas INCREMENT como de la escala Bloods eam in ec ion mo ali y isk sco e.
Na ional Ea ly Wa ning Sco e 2 (NEWS 2)
La escala Ea ly Wa ning Sco e (EWS) que asigna una pun uación en unción de
los signos i ales, se conside a de uso u ina io en los hospi ales de Reino Unido (69-70).
Se implemen ó en 1999 y e a u ilizada p incipalmen e po en e me os pa a hace una
p ime a alo ación y econocimien o de pacien es en es ado más g a e. La escala
o iginal su ió pos e io es modi icaciones has a 2017 en que el Real Colegio de Médicos
de Lond es p opone la Na ional Ea ly Wa ning Sco e2 (NEWS 2) (71).
47
o Manejo e apéu ico incluyendo a amien o an ibió ico y momen o de inicio.
Va iables de esul ado
o Mo alidad po cualquie causa a los 30 días. La mo alidad en los pacien es que
e an dados de al a an es de los 30 días desde la ex acción de los hemocul i os
se comp obó consul ando la his o ia clínica elec ónica y, cuando ue necesa io,
median e una llamada ele ónica.
Seguimien o. Recogida de da os
Los pacien es u ie on un pe iodo de seguimien o de 30 días. El día 0 se de inió
como el día de ex acción de los hemocul i os.
Los da os ue on ecogidos po in es igado es locales de cada cen o
pa icipan e que habían sido en enados en los p ocedimien os del es udio. Debido al
amaño mues al y la na u aleza obse acional del es udio, se moni o izó la calidad de
los da os pa a a iables esenciales. Los da os se in oduje on en una base de da os
elec ónica de o ma anonimizada.
Aspec os é icos
El p oyec o PROBAC ue ap obado po el Comi é É ico del Hospi al Uni e si a io
Vi gen Maca ena (Código de e e encia: FIS-AMO-2016-01). La ap obación ue ambién
ob enida po los comi és de odos los cen os pa icipan es. Debido a la na u aleza
obse acional del es udio, el consen imien o in o mado no ue necesa io.
Tamaño mues al
No se ealizó un cálculo especí ico del amaño mues al, dado que el p oyec o
enía di e sos obje i os epidemiológicos y clínicos; se conside ó que la inclusión de los
casos a lo la go de 6 meses pe mi i ía con es a a los di e sos obje i os epidemiológicos
y clínicos del p oyec o, en base a un es udio p e io ealizado en hospi ales andaluces
(33).
48
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo 1: Análisis del impac o en la
supe i encia de la p ecocidad en el a amien o an ibió ico di igido
El p opósi o de es e es udio ue a e igua si en el g upo de pacien es con
bac e iemias de la coho e PROBAC que no habían ecibido an ibio e apia empí ica
ac i a, la p ecocidad en la adminis ación de la e apia di igida in luía en el iesgo de
mo alidad.
C i e ios de inclusión y exclusión
Pa a es e análisis, se selecciona on los pacien es de la coho e PROBAC que no
habían ecibido a amien o an ibió ico ac i o en las p ime as 48 ho as desde la
ex acción de los hemocul i os, conside ando como al al a amien o empí ico, y
es aban i os en ese día. Po o a pa e, los pacien es que no habían ecibido
a amien o an ibió ico ac i o as los p ime os 7 días ambién ue on excluidos
conside ando que el alo clínico de la bac e iemia en es os casos se ía dudoso.
Finalmen e, se excluye on los pacien es sin in o mación sob e la echa de inicio del
a amien o.
Va iable esul ado p incipal
Se usó la mo alidad po cualquie causa a los 30 días como a iable p incipal; no
hubo a iables secunda ias.
Va iables de exposición
La a iable de exposición p incipal ue el e aso en la adminis ación de
a amien o an ibió ico ac i o en días; el a amien o ac i o se de inió como un égimen
de a amien o que incluía algún á maco con ac i idad in i o en e al pa ógeno
aislado. El es o de las a iables conside adas ue on las ecogidas en la coho e, como
se explicó an e io men e.
Análisis es adís ico
Pa a las a iables ele an es con más de un 10% de da os al an es, se lle ó a
cabo una impu ación p edic i a de da os, as comp oba que la dis ibución de los da os
pe didos e a alea o ia. Es e ue el caso de: días de supe i encia, edad, sexo, índice de
Cha lson, índice McCabe, oco de in ección, se icio de adquisición de los hemocul i os,
luga de adquisición de la in ección, du ación del a amien o an ibió ico,
49
hospi alización el día en que los hemocul i os ue on ex aídos y bac e iemia
polimic obiana.
Las a iables con inuas se desc ibie on median e mediana y ango
in e cua ílico. Las a iables ca egó icas como núme o absolu o y po cen aje. Cuando
esul ó con enien e, las a iables cuan i a i as se ca ego iza on.
Medimos el e aso en el inicio del a amien o an ibió ico es ableciendo
di e en es pun os de co e pa a conoce su elación con la mo alidad. C eamos dos
g upos a compa a según si los pacien es habían ecibido a amien o an ibió ico ac i o
an es o después de un día especí ico. Pa a pode con ola el sesgo de la inmo alidad
se u ilizó el mé odo de landma k.
P ime o se iden i ica on las a iables asociadas a la mo alidad sin conside a el
a amien o an imic obiano, median e análisis po eg esión logís ica mul i a ian e. Se
conside a on pa a es e modelo las a iables con alo de p<0.1 en las compa aciones
bi a ian es. Las a iables iden i icadas se usa on pa a p opo ciona es imaciones de
odds a io ajus adas pa a los dis in os e asos en el a amien o ac i o, median e
modelos de eg esión logís ica mul i a ian e.
Se u ilizó pa a lle a a cabo el análisis es adís ico el p og ama SPSS e sión 25
So wa e (IBM S a is ics o Windows, e sión 25.0; IBM Co p, A monk, NY, USA).
50
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo 2: Modelo p edic i o de
mo alidad en pacien es con bac e iemias
El obje i o de es e análisis ue el desa ollo de una escala con a iables clínicas y
epidemiológicas capaz de p edeci el iesgo de mo alidad a los 30 días de seguimien o
desde la ex acción de los hemocul i os en pacien es con bac e iemias.
C i e ios de inclusión y exclusión
Del o al de pacien es de la coho e PROBAC se excluye on aquellos que
mu ie on en el día 0 o el día 1. No hubo más c i e ios de exclusión.
La población esul an e se di idió de mane a alea o ia en dos coho es: la
coho e de de i ación (con dos e ce as pa es del o al de pacien es) y la coho e de
alidación (con una e ce a pa e del o al de los pacien es).
Va iable esul ado
La a iable esul ado es udiada ue la mo alidad po cualquie causa a los 30
días desde la ex acción de los hemocul i os.
Va iables de exposición
Se incluye on odas las a iables ecogidas en la coho e PROBAC, explicadas
an e io men e.
Análisis es adís ico
Al igual que en el Capí ulo 1, se lle ó a cabo una impu ación de da os pa a las
a iables ele an es con más de un 10% de da os al an es y as comp oba que la
dis ibución de los da os pe didos e a alea o ia.
Las a iables con inuas se desc ibie on median e mediana y ango
in e cua ílico, mien as que las a iables ca egó icas como núme o absolu o y
po cen aje. A su ez, las a iables con inuas y las polico ómicas se eclasi ica on pa a
acili a la in e p e ación del índice p onós ico calculado. Pa a la edad, se es ablecie on
di e en es pun os de co e, eligiéndose inalmen e los g upos en unción de su
asociación con la mo alidad.
El modelo p edic i o se desa olló en la coho e de de i ación. En p ime luga ,
se ealizó un análisis bi a ian e de la asociación de las a iables de exposición con la
51
mo alidad. Pos e io men e, las a iables con un alo de P bi a ian e con la mo alidad
<0,2 y aquellas que se conside aban clínicamen e ele an es, se incluye on en el análisis
mul i a ian e. Inicialmen e no se incluye on índices p e iamen e desa ollados, si no sus
desc ip o es indi iduales. Se ealizó una selección de a iables paso a paso hacia a ás,
sin conside a elaciones causales (al p e ende ob ene un modelo pu amen e
p edic i o). Pos e io men e se ealiza on o os modelos pa a comp oba si sus
capacidades de p edicción supe aban a la del modelo desa ollado, incluyendo la escala
de Cha lson, el índice de Pi y el índice de SOFA en ez de sus a iables indi iduales. Se
eligió el modelo con mejo capacidad p edic i a pa a da os obse ados median e el
cálculo de las á eas bajo la cu a ROC.
Una ez ob enido el modelo p edic i o, a cada una de las a iables incluidas en
él se le asignó una pun uación. La pun uación se calculó de mane a p opo cional al alo
del coe icien e β de cada a iable: se di idió cada uno de los coe icien es β en e la mi ad
del de meno alo y los esul ados ob enidos ue on edondeados a la unidad,
ob eniendo así la pun uación co espondien e pa a cada a iable. El pode de
disc iminación del modelo de pun uación se ob u o median e el cálculo del á ea bajo la
cu a ROC, y se e aluó la calib ación del modelo median e cu a de calib ación.
Se calculó la sensibilidad, especi icidad, alo p edic i o posi i o, alo p edic i o
nega i o, a io de p obabilidad posi i a, a io de p obabilidad nega i a, y mo alidad
pa a cada uno de los alo es ob enidos al aplica el sco e en la coho e de de i ación.
El sco e ob enido, con la pun uación co espondien e a cada a iable incluida, se
aplicó a la coho e de alidación. Se calculó el á ea bajo la cu a ROC así como su
sensibilidad, especi icidad, alo p edic i o posi i o, alo p edic i o nega i o, a io de
p obabilidad posi i a, a io de p obabilidad nega i a, y mo alidad pa a cada uno de los
alo es del sco e ob enidos.
De nue o el análisis es adís ico se ealizó median e el p og ama SPSS e sión 25
So wa e (IBM S a is ics o Windows, e sión 25.0; IBM Co p, A monk, NY, USA).
52
Ma e ial y mé odos especí icos del Capí ulo 3: Validación ex e na de o os
modelos p edic i os de mo alidad en bac e iemias sob e la coho e
PROBAC
En es e capí ulo nues o obje i o ue ealiza una alidación ex e na de las
escalas Cha lson, Pi , INCREMENT-ESBL y la escala de Riesgo de mo alidad en
bac e iemias (Bloods eam in ec ion mo ali y isk sco e, BSIMRS) en los pacien es de la
coho e PROBAC, e aluando así la capacidad p edic i a de mo alidad en bac e iemias
de cada una de ellas.
C i e ios de inclusión y exclusión:
Pa a la alidación de las escalas de Cha lson y Pi se incluye on odos los
pacien es que componen la coho e PROBAC, no habiendo c i e ios de exclusión.
Pa a la escala INCREMENT-ESBL (desa ollada pa a p edeci mo alidad en
pacien es con bac e iemias po En e obac e ales, mul i esis en es), se incluye on solo
a los pacien es con bac e iemias po g am nega i os.
Pa a la escala de iesgo BSIMRS (desa ollada en una coho e de pacien es con
bac e iemias po g am nega i os y que habían ecibido a amien o an ibió ico empí ico
adecuado), los c i e ios de inclusión ue on: e iología po bac e ias g am nega i as y de
es os, los que habían ecibido e apia an ibió ica adecuada empí icamen e.
Va iables esul ado
La a iable esul ado es udiada ue la mo alidad po cualquie causa a los 30
días desde la ex acción de los hemocul i os.
Va iables de exposición
Se incluye on las a iables ecogidas en los dis in os sco es analizados.
Análisis es adís icos
Las a iables con inuas se han desc i o median e mediana y ango in e cua ílico
y las a iables ca egó icas median e núme o absolu o y po cen aje.
Pa a ealiza la alidación ex e na de las cua o escalas mencionadas, hemos
aplicado sus modelos sob e los pacien es de la coho e PROBAC en las poblaciones
53
especi icadas an e io men e. Se calculó pa a cada uno de los modelos el pode de
disc iminación median e el á ea bajo la cu a de ROC y el pode de calib ación median e
el es de Hosme -Lemeshow. Se calculó la sensibilidad, especi icidad, alo p edic i o
posi i o, alo p edic i o nega i o, a io de p obabilidad posi i a y a io de p obabilidad
nega i a pa a cada una de las di e en es pun uaciones posibles ob enidas con cada
modelo.
Se ha u ilizado el p og ama SPSS e sión 25 So wa e (IBM S a is ics o
Windows, e sión 25.0; IBM Co p, A monk, NY, USA) pa a ealiza los análisis
es adís icos.
54
7. RESULTADOS
En odos los casos se siguie on las ecomendaciones STROBE pa a comunica los
esul ados de es udios obse acionales.
55
Resul ados del Capí ulo 1: Análisis del impac o en la supe i encia de la
p ecocidad en el a amien o an ibió ico di igido.
Flujo de inclusión de pacien es
Del o al de 6313 pacien es que componen la coho e PROBAC, 198 (3,1%)
ue on excluidos po al a de in o mación sob e el momen o de inicio del a amien o
an ibió ico ac i o, 272 (4,3%) ue on excluidos po habe allecido du an e las p ime as
48 ho as y 4140 (65,6%) habían ecibido a amien o ac i o du an e las p ime as 48
ho as. Po an o, inalmen e ue on incluidos en es e análisis 1703 pacien es. El
esquema de inclusión de pacien es se ep esen a en la igu a 1.
Figu a 1. Esquema de inclusión de pacien es en el análisis.
Ca ac e ís icas basales de los pacien es
En la abla 9 se esumen las ca ac e ís icas de los pacien es incluidos en el
análisis. En o al, 1052 pacien es (61,8%) e an homb es, la edad mediana e a de 72 años
(RIC 60-81); 1128 pacien es (66,2%) enían una edad mayo a 65 años. Un o al de 1020
pacien es (59,9%) enían una condición basal no a al de acue do con la clasi icación de
56
McCabe, 594 pacien es (34,9%) enían una condición úl imamen e a al y 89 pacien es
(5,2%) enían una condición ápidamen e a al. La mayo ía de los pacien es, 1028,
(60,4%) enían una pun uación de Cha lson ajus ado po edad mayo de 3.
La mayo pa e de los hemocul i os habían sido omados en se icios médicos,
673 (39,5 %), seguido po se icios de u gencias 593 (34,8 %). De acue do con el ipo de
adquisición, la más ecuen e ue la nosocomial 720 (42,3%), seguida po la comuni a ia
600 (35,2%). El mic oo ganismo aislado con mayo ecuencia ue Esche ichia coli 497
(29,2%), seguido po S aphylococcus au eus 201 (11,8 %), y S aphylococcus epide midis
165 (9,7%).
Casi una cua a pa e de los pacien es, 414 (24,3%), enían una pun uación de la
escala SOFA mayo o igual a dos y en o al 131 (7,7 %) pacien es enían un índice Pi
mayo a 3 pun os. El oco de in ección más ecuen e ue el u ina io, 388 (22,8%),
seguido po el ca é e , 306 (18 %).
Tabla 9. Ca ac e ís icas de los pacien es con bac e iemias que no habían ecibido
e apia an ibió ica ac i a an es del día 2. Los da os se p esen an como núme o de
pacien es (po cen aje) excep o donde se especi ica.
Va iable To al
1703 (%)
Edad mediana en años (RIC) 72 (60-81)
Edad ≥65 años 1128 (66,2)
Sexo a ón 1052 (61, 8%)
Como bilidad y g a edad de la misma
Cha lson ajus ado po edad >3 1028 (60,4)
Diabe es melli us 341 (20)
En e medad pulmona obs uc i a c ónica. 170 (10)
Insu iciencia ca diaca c ónica 172 (10,1)
En e medad enal c ónica 232 (13,6)
Hepa opa ía c ónica 153 (9)
Cánce sólido 414 (24,3)
Cánce hema ológico 102 (24,3)
T a amien o inmunosup eso 141 (8,3)
Neu openia 56 (3,2)
Adquisición
Comuni a ia 600 (35,2)
Asociada a cuidados sani a ios 383 (22,5)
Nosocomial 720 (42,3)
Tipo de se icio de ing eso
63
los a ones. Los ocos de in ección más ecuen es ue on el u ina io, seguido po el
bilia , el ca é e y el desconocido. Las bac e ias g am nega i as aisladas con mayo
ecuencia ue on E. coli y K. pneumoniae, mien as que las g am posi i as aisladas con
mayo ecuencia ue on S. au eus y S. epide midis. En cuan o a la como bilidad, la
mediana del índice Cha lson ue de 2 pun os. Las como bilidades más ecuen es ue on
diabe es melli us, seguida po EPOC. En cuan o a la g a edad, has a una cua a pa e
de los pacien es ue on iden i icados po sus médicos como en si uación de sepsis o
shock sép ico. Más de la e ce a pa e de los pacien es no ecibie on una e apia
an ibió ica empí ica ap opiada.
En cuan o a las escasas di e encias halladas en e ambas coho es, exis en
di e encias en la adquisición de la bac e iemia, siendo más ecuen e la adquisición
nosocomial o asociada a cuidados sani a ios en la coho e de de i ación que en la
coho e de alidación (60,6% s 56,7%, p 0,004). En cuan o al se icio esponsable de la
adquisición de los hemocul i os, son más ecuen es los se icios médicos en la coho e
de de i ación (31,9%) que en la coho e de alidación (29,3%, p 0,034).
La mo alidad global ue 11,98% (IC 95%: 11,13-12,88). No hubo di e encias en
la mo alidad en e ambas coho es (coho e de de i ación: 11,8%; IC 95% 10,77-12,9 y
coho e de alidación: 12,34; IC 95% 10,66-13,96; p 0,53).
64
Tabla 18. Ca ac e ís icas demog á icas, mic obiológicas y clínicas de los pacien es de
las coho es de de i ación y de alidación.
Va iable Coho e de
de i ación
(n=4102)
Coho e de
alidación
(n=2009)
p
Edad mediana en años (RIC) 71 (60-81) 71 (59-81) 0,72
Sexo a ón 2357 (57,5) 1164 (57,9) 0,66
Adquisición nosocomial o asociada a cuidados sani a ios 2452 (60,6) 1121 (56,7) 0,004
Foco de la bac e iemia
U ina io 1360 (33,2) 648 (32,3) 0,48
Bilia 529 (12,9) 299 (14,9) 0,03
Ca é e 528 (12,9) 229 (11,4) 0,10
Desconocido 511 (12,5) 245 (12,2) 0,77
Abdominal, excep o bilia 335 (8,2) 179 (8,9) 0,32
Respi a o io 333 (8,1) 174 (8,7) 0,47
Piel y ejidos blandos 169 (4,1) 79 (3,9) 0,72
Endoca di is in ecciosas 73 (1,8) 37 (1,8) 0,86
Os eoa icula 53 (1,3) 19 (0,9) 0,23
Sis ema ne ioso cen al 33 (0,8) 10 (0,5) 0,17
O os 178 (4,3) 90 (4,5) 0,80
Se icio de ing eso
Qui ú gico 426 (10,4) 216 (10,8) 0,66
U gencias 1956 (47,7) 1003 (49,9) 0,10
Médico 1310 (31,9) 588 (29,3) 0,034
Cuidados C í icos 365 (8,9) 178 (8,9) 0,96
E iología
G am nega i os
Esche ichia col
i
1745 (42,5) 884 (44) 0,27
Klebsiella pneumoniae 304 (7,4) 138 (6,9) 0,44
Pseudomonas ae uginosa 118 (2,9) 60 (3) 0,81
P o eus mi abilis 67 (1,6) 28 (1,4) 0,47
En e obac e cloacae 73 (1,8) 30 (1,5) 0,41
Klebsiella oxy oca 52 (1,3) 20 (1) 0,35
Se a ia ma cescens 28 (0,7) 11 (0,5) 0,53
Klebsiella ae ogenes 20 (0,5) 14 (0,7) 0,30
Mo ganella mo gani
i
16 (0,4) 13 (0,6) 0,17
65
Salmonella spp 17 (0,4) 9 (0,4) 0,85
Ci obac e eundi
i
18 (0,4) 10 (0,5) 0,74
Haemoph
i
lus in luenzae 17 (0,4) 6 (0,3) 0,48
Acine obac e baumanni
i
8 (0,2) 4 (0,2) 0,97
Ci obac e kose
i
9 (0,2) 3 (0,1) 0,56
P o eus ulga is 4 (0,1) 2 (0,1) 0,98
G am posi i os
S aphylococcus au eus 363 (8,8) 168 (8,4) 0,50
S aphylococcus epide midis 229 (5,6) 109 (5,4) 0,83
S ep ococcus pneumoniae 183 (4,5) 84 (4,2) 0,55
En e ococcus aecalis 130 (3,2) 67 (3,3) 0,73
En e ococcus aecium 92 (2,2) 41 (2) 0,61
S ep ococcus agalac iae 29 (0,7) 15 (0,7) 0,86
S ep o
c
occus pyogenes 25 (0,6) 5 (0,2) 0,10
Lis e ia monocy ogenes 12 (0,3) 6 (0,3) 0,96
O os 543 (13,2) 282 (14) 0,39
Índice de Cha lson, mediana (RIC) 2 (0-3) 2 (0-3) 0,74
Diabe es melli us 997 (24,3) 465 (23,1) 0,31
En e medad pulmona c ónica 496 (12,1) 246 (12,2) 0,86
Insu iciencia ca diaca 476 (11,6) 234 (11,6) 0,96
En e medad enal c ónica 543 (13,2) 282 (14) 0,39
Hepa opa ía c ónica 330 (8) 190 (9,5) 0,06
Cánce 1053 (25,7) 534 (26,6) 0,44
Demencia 353 (8,6) 171 (8,5) 0,90
Índice de Pi , mediana (RIC) 1 (0-2) 1 (0-2) 0,53
Condición a al o ápidamen e a al. 1198 (34,2) 594 (35,2) 0,45
Sepsis g a e o shock sép ico 1033 (25,2) 526 (26,2) 0,40
Te apia an ibió ica empí ica ap opiada 2198 (62) 1088 (62,2) 0,91
Te apia an ibió ica di igida ap opiada 2756 (67,2) 1347 (67) 0,91
Mo alidad a los 30 días 484 (11,8) 248 (12,3) 0,53
Análisis bi a ian e de ac o es asociados a la mo alidad en la coho e de de i ación
En la abla 19 se mues an los esul ados de los análisis bi a ian es de la
asociación de las dis in as a iables con la mo alidad po cualquie causa a los 30 días.
Como se ap ecia en la abla, nume osas a iables mos a on una asociación
es adís icamen e signi ica i a con la mo alidad.
66
Pa a en ende la dico omización de las a iables mic oo ganismo y oco, en las
ablas 20 y 21 se mues a la mo alidad a los 30 días con sus in e alos de con ianza al
95 % po cada mic oo ganismo causan e de la in ección y po cada oco de bac e iemia.
Tabla 19. Resul ados del análisis bi a ian e de la asociación de ac o es ca egó icos con
la mo alidad a los 30 días en la coho e de de i ación.
Va iable Vi os
(n=3618)
Mue os
(n=484)
OR (IC 95 %) p
G upos de edad <0,001
<65 años 1341 (37,6) 127 (26,5) Re e encia
65-80 años 1329 (36,7) 170 (35,5) 1,35 (1,06-1,72)
>80 años 899 (25,2) 182 (38) 2,13 (1,67-2,72)
Sexo a ón 2079 (57,8) 278 (57,6) 1,01 (0,83-1,22) 0,92
Se icio de ing eso <0,001
Qui ú gico 400 (11,2) 26 (5,4) Re e encia
U gencias 1779 (49,8) 177 (36,6) 1,53 (1-2,34)
Médico 1102 (30,8) 208 (43) 2,9 (1,9-4,4)
C í icos 292 (8,2) 73 (15,1) 3,84 (2,39-6,1)
Como bilidades
Ca diopa ía isquémica 276 (7,6) 46 (9,5) 1,27 (0,91-1,76) 0,15
Insu iciencia ca diaca 391 (10,8) 85 (17,6) 1,75 (1,36-2,27) <0,001
En e medad pulmona c ónica 422 (11,7) 74 (15,3) 1,36 (1,04-1,78) 0,022
Diabe es melli us 867 (24) 130 (26,9) 1,16 (0,94-1,44) 0,16
Hepa opa ía c ónica 261 (7,2) 69 (14,3) 2,13 (1,6-2,84) <0,001
Demencia 280 (7,7) 73 (15,1) 2,11 (1,60-2,79) <0,001
En e medad ce eb o ascula 369 (10,2) 67 (13,8) 1,41 (1,07-1,87) 0,015
67
Hemiplejía/pa aplejía 121 (3,3) 31 (6,4) 1,97(1,31-2,97) 0,001
En e medad enal c ónica 468 (12,9) 75 (15,5) 1,23 (0,94-1,60) 0,11
En e medad del ejido conec i o 113 (3,1) 14 (2,9) 0,92 (0,52-1,62) 0,78
SIDA 31 (0,9) 3 (0,6) 1,38 (0,42-4,55) 0,59
En e medad ascula pe i é ica 314 (8,7) 52 (10,7) 1,26 (0,92-1,72) 0,13
Cánce sólido 874 (24,2) 179 (37) 1,84 (1,5-2,25) <0,001
Neoplasia hema ológica 231 (6,4) 51 (10,5) 1,72 (1,25-2,37) <0,001
U opa ía obs uc i a 185 (5,1) 21 (4,3) 0,84 (0,53-1,33) 0,46
Pa ología bilia obs uc i a 173 (4,8) 33 (6,8) 1,45 (0,99-2,14) 0,055
T a amien o inmunosup eso 381 (10,5) 65 (13,4) 1,31 (0,99-1,74) 0,055
Neu openia ≤ 500 células/μL 123 (3,4) 21 (4,3) 1,29 (0,8-1,06) 0,29
Clasi icación de McCabe <0,001
No a al 2177 (60,2) 132 (27,3) Re e encia
Fa al 896 (29,2)) 302 (62,4) 5,55(4,46-6,91)
Cha lson ajus ado po edad≥ 2 3040 (84) 462 (95,5) 3,99 (2,58-6,18) <0,001
Uso p e io de an imic obianos de amplio
espec o1
570 (15,8) 127 (26,2) 1,9 (1,5-2,3) <0,001
Pi ≥ 2 657 (18,2) 186 (38,4) 2,81 (2,29-3,44) <0,001
SOFA ≥ 2 1019 (28,2) 221 (45,7) 2,14 (1,76-2,59) <0,001
Es ado men al: es upo o coma 269 (7,4) 139 (28,7) 4,97(3,93-6,27) <0,001
P esión a e ial media <70 mmHg o necesidad
de aminas asoac i as
759 (21,9) 198 (42) 2,59 (2,1-3,16) <0,001
PaO2/FiO2<300 o equi alen e 335 (9,3) 141 (29,1) 4,02 (3,2-5,05) <0,001
C ea inina >3.4 mg/dL 211 (5,8) 47 (9,7) 1,73 (1,24-2,41) <0,001
Disposi i os
Ca é e enoso pe i é ico 1403 (38,8) 241 (49,8) 1,56 (1,29-1,89) <0,001
Ca é e enoso cen al 629 (17,4) 124 (25,6) 1,63 (1,31-2,04) <0,001
68
Nu ición pa en e al 161 (4,4) 46 (9,5) 2,25 (1,6-3,17) <0,001
Disposi i o in aca diaco 93 (2,6) 15 (3,1) 1,21 (0,69-2,10) 0,49
P ó esis ascula 41 (1,1) 9 (1,9) 1,65 (0,79-3,42) 0,17
P ó esis al ula 105 (2,9) 12 (2,5) 0,85 (0,46-1,55) 0,6
P ó esis a icula 128 (3,5) 17 (3,5) 0,99 (0,59-1,66) 0,97
P ó esis bilia 107 (3) 24 (5) 1,71 (1,08-2,69) 0,02
Sonda u ina ia 584 (16,1) 115 (23,8) 1,61 (1,29-2,03) <0,001
Ven ilación mecánica 140 (3,9) 33 (6,8) 1,81 (1,22-2,69) 0,003
Adquisición nosocomial o asociada a cuidados
sani a ios
2094 (58,7) 358 (26) 1,99 (1,61-2,47) <0,001
Mic oo ganismos de al o iesgo2 607 (16,8) 144 (29,8) 2,10 (1,69-2,6) <0,001
Bac e iemia polimic obiana 233 (6,4) 49 (10,1) 1,62 (1,17-2,25) 0,003
Foco de al o iesgo3 988 (27,3) 224 (46,3) 2,29 (1,89-2,78) <0,001
Te apia an ibió ica empí ica ap opiada 1954 (62,5) 244 (58,5) 0,84 (0,68-1,04) 0,11
Te apia an ibió ica di igida ap opiada 2445 (67,6) 311 (64,3) 1,15 (0,95-1,41) 0,14
1 Pipe acilina- azobac am, ce alospo inas de e ce a o cua a gene ación, ca bapenémicos,
aminoglucósidos, glucopép idos o quinolonas.
2 S. au eus, P. ae uginosa, A. baumannii, E. aecium, E. aecalis, L. monocy ogenes, S. ma cescens.
3 Desconocido, sis ema ne ioso cen al, espi a o io, abdominal no bilia .
Tabla 20. Mo alidad a los 30 días en unción de la e iología en la coho e de
de i ación.
Mic oo ganismo Pacien es allecidos/
o al de pacien es
Mo alidad
(%)
IC 95%
G am nega i os
Esche ichia col
i
138/1745 10,5 9,13-12,02
Klebsiella pneumon
i
ae 33/304 10,86 7,8-14,8
Pseudomonas ae uginosa 18/118 15,25 9,3-23,03
69
P o eus mi abilis 6/67 8,96 3,8-18,5
En e obac e cloacae 1/73 1,37 0,01-8,08
Klebsiella oxy oca 2/52 3,85 0,3-13,7
Se a ia ma cescens 5/28 17,86 7,4-36,06
Klebsiella ae ogenes 0/20 0 -
Mo ganella mo gani
i
5/16 31,2 13,9-55,8
Salmonella spp 1/17 5,8 0,01-28,9
Ci obac e eundi
i
2/18 11,11 1,8-34,05
Haemophilus in luenzae 3/17 17,65 5,38-41,84
Acine obac e baumanni
i
1/8 12,5 0,11-49,2
C
i
obac e kose
i
1/9 11,1 0,01-45,6
P o eus ulga is 0/40-
G am posi i os
S aphylococcus au eus 71/363 1,93 0,8-4,01
S aphylococcus epide midis 21/229 9,1 6,02-16,6
S ep ococcus pneumoniae 23/183 12,5 5,4-18,2
En e ococcus aecalis 24/103 22,3 15,3-31,3
En e ococcus aecium 20/92 21,7 14,4-31,2
S ep ococcus agalac iae 4/29 13,7 4,8-31,1
S ep ococcus pyogenes 1/25 4,0 0,01-21,14
Lis e ia monocy ogenes 5/12 41,6 19,2-68,1
O os 89/543 16,3 13,5-19,7
70
Tabla 21. Mo alidad los 30 días en unción del oco de la bac e iemia en la
coho e de de i ación.
Foco Pacien es allecidos/ o al de
pacien es con el oco
Mo alidad
(%)
IC 95%
U ina io 91/1360 6,7 5,4-8,1
Desconocido 103/511 20,16 16,9-23,8
Bilia 54/529 10,21 7,8-13,1
Ca é e 68/528 12,8 10,28-16,02
Abdominal (excep o bilia ) 48/335 14,33 10,9-18,5
Respi a o io 67/333 20,1 16,1—24,7
Piel y ejidos blandos 21/169 12,4 8,2-18,3
Endoca di is in ecciosa 12/73 16,4 9,5-26,7
Os eoa icula 2/53 3,7 0,3-13,5
Sis ema ne ioso cen al 6/33 18,1 8,23-34,7
O os 12/178 6,7 3,79-11,5
Análisis mul i a ian e y desa ollo del modelo p edic i o inal
T as in oduci en el análisis de eg esión logís ica odas las a iables con alo
de p <0,2 en el análisis bi a ian e y ealiza la selección de a iables, se ob u o el modelo
que se mues a en la abla 22. Asimismo, se mues an en es a abla las pun uaciones
de i adas de los coe icien es β de cada a iable, que se usa án en el sco e p edic i o.
Pa a es e modelo se ob u o un á ea bajo la cu a ROC de 0,82 (IC 95%: 0,80-0,84), que
indica una capacidad de p edicción buena pa a los da os obse ados; la cu a ROC se
mues a en la igu a 3 y la cu a de calib ación se mues a en la igu a 4.
71
Tabla 22. Resul ado del modelo inal mul i a ian e pa a mo alidad a los 30 días y
pun uación del índice p onós ico asignada a cada a iable.
Va iable Coe icien e β OR (IC 95%) P Pun os
Edad en años <0,001
<65 Re e encia
65-80 0,377 1,45 (1,09-1,94) 0,01 1
>80 0,836 2,30 (1,70-3,11) <0,001 2
Condición basal a al (McCabe) 1,470 4,34(3,40-5,54) <0,001 4
Cánce sólido 0,345 1,41 (1,29 -2,57) 0,006 1
Hepa opa ía c ónica 0,604 1,82 (1,29
–
2,57) 0,001 2
E iología de al o iesgo1 0,719 2,05 (1,58-2,66) <0,001 2
Uso de an ibió icos de amplio
espec o2
0,402 1,49 (1,17-1,90) 0,001 1
Foco de in ección de al o iesgo3 0,547 1,72 (1,36-2,18) <0,001 2
E iología polimic obiana 0,535 1,70 (1,15-2,51) 0,007 2
Es upo o coma 1,034 2,81 (2,10-3,76) <0,001 3
PAM <70 mmHg o necesidad de
aminas asoac i as
0,483 1,62 (1,26-2,08) <0,001 1
PaO2/FiO2 ≤300 o equi alen e 0,849 2,33 (1,74-3,13) <0,001 2
PAM: p esión a e ial media
1 S. au eus, P. ae uginosa, A. baumannii, E. aecium, E. aecalis, L. monocy ogenes y S. ma cescens. 2 Se
conside a on du an e el mes p e io; los á macos son: pipe acilina- azobac am, ce alospo inas de
e ce a o cua a gene ación, ca bapenémicos, aminoglucósidos y glucopép idos. 3 Desconocido, sis ema
ne ioso cen al, espi a o io y abdominal excep o bilia .
72
Figu a 3. Cu a de ROC del modelo inal mul i a ian e pa a mo alidad a los 30 días
pa a da os obse ados.
Figu a 4. Cu a de calib ación del modelo inal
79
Figu a 5. Á ea bajo la cu a ob enida al aplica el sco e del modelo sob e la coho e de
de i ación.
En la abla 28 se esumen los alo es de sensibilidad, especi icidad, alo
p edic i o posi i o, alo p edic i o nega i o, a io de p obabilidad posi i o y nega i o,
mo alidad y núme o de pacien es incluido en cada g upo en unción de la pun uación
ob enida al aplica el modelo sob e la coho e de de i ación.
80
Tabla 28. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de
p obabilidad posi i a y nega i a, mo alidad y núme o de pacien es incluidos pa a cada
g upo en unción a la pun uación ob enida al aplica nues o modelo sob e la coho e
de de i ación.
Pun uación S E RPP RPN VPP VPN Mo alidad
≥1 99,58 8,59 1,09 0,04 12,72 99,36 482/3789=12,72
≥2 98,96 21,72 1,26 0,04 14,46 99,36 479/3311=14,46
≥3 96,69 38,5 1,57 0,08 17,37 98,86 468/2693=17,37
≥4 90,28 50,63 1,82 0,19 19,65 97,49 437/2223=19,65
≥5 84,09 60,75 2,14 0,26 22,27 96,61 407/1827=22,27
≥6 75 69,07 2,42 0,36 24,49 95,38 363/1482=24,49
≥7 65,49 78,19 3,0 0,44 28,66 94,42 317/1106=28,67
≥8 56,81 85,54 3,93 0,5 34,46 93,67 275/798=34,46
≥9 42,97 90,71 4,62 0,62 38,23 92,24 208/544=38,23
≥10 32,64 94,25 5,67 0,71 43,16 91,27 158/366=43,16
≥11 25,82 96,87 8,26 0,76 52,52 90,70 125/238=52,52
≥12 18,59 98,34 11,21 0,82 60 90,03 90/150=60
≥13 13,01 99,25 17,44 0,87 70 89,5 63/90=70
≥14 8,67 99,64 24,15 0,91 76,36 89,07 42/55=76,36
≥15 5,99 99,8 30,96 0,94 80,55 88,81 29/36=80,55
≥16 3,09 99,97 112,12 0,96 93,75 88,52 15/16=93,75
≥17 0,20 100 - 0,99 100 88,22 1/1=100
≥18 0,2 100 - 0,99 100 88,22 1/1=100
S: sensibilidad. E: especi icidad. RPP: a io de p obabilidad posi i a. RPN: a io de p obabilidad nega i a.
VPP: alo p edic i o posi i o. VPN: alo p edic i o nega i o.
Validación in e na del modelo:
Pos e io men e se aplicó el sco e ob enido a la coho e de alidación. En es a
coho e, la pun uación posible pa a cada pacien e ob enida es u o en e 1 y 17 pun os.
El á ea bajo la cu a ROC ob enida es á ep esen ada en la igu a 6 y su alo ue 0,80
(IC 95 % 0,78-0,83), muy simila al ob enido en la coho e de de i ación.
81
Figu a 6. Á ea bajo la cu a ob enida al aplica el sco e del modelo sob e la coho e de
alidación.
En la abla 29 se esume la sensibilidad, especi icidad, alo p edic i o posi i o, alo
p edic i o nega i o, a io de p obabilidad posi i a, a io de p obabilidad nega i a,
mo alidad y núme o de pacien es incluidos en cada g upo en unción de la pun uación
ob enida al aplica el modelo sob e la coho e de alidación.
82
Tabla 29. Cálculo de alo de sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o, y
nega i o, azones de p obabilidad posi i a y nega i a, mo alidad y núme o de
pacien es incluidos pa a cada g upo en unción a la pun uación ob enida al aplica
nues o modelo sob e la coho e de alidación.
Pun uación S E RPP RPN VPP VPN Mo alidad
≥1 99,19 8,40 1,08 0,09 13,23 98,66 246/1859=13,23
≥2 96,37 20,95 1,21 0,17 14,65 97,61 239/1631=14,65
≥3 91,93 39,18 1,51 0,2 17,55 97,18 228/1299=17,55
≥4 86,69 51,44 1,78 0,25 20,09 96,48 215/1070=20
≥5 82,25 61,72 2,14 0,28 23,23 93,11 204/878=23,23
≥6 79,03 68,82 2,53 0,30 26,30 95,88 196/745=26,30
≥7 71,37 76,88 3,08 0,37 30,30 95,01 177/584=30,30
≥8 59,67 83,67 3,63 0,48 33,86 93,63 148/437=33,86
≥9 46,37 89,15 4,27 0,60 37,58 92,19 115/306=37,58
≥10 37,09 93,52 5,73 0,67 44,66 91,34 92/206=44,66
≥11 27,82 99,23 36,40 0,72 84,14 90,41 69/82=84,14
≥12 21,37 97,55 8,75 0,80 55,20 89,80 53/96=55,20
≥13 15,72 98,46 10,25 0,85 59,09 89,24 39/66=59,09
≥14 9,27 99,26 12,56 0,91 63,88 88,59 23/36=63,88
≥15 5,64 99,71 19,88 0,94 73,68 88,24 14/19=73,68
≥16 3,22 99,77 14,2 0,97 66,66 87,98 8/12=66,,66
≥17 1,21 100 - 0,98 100 87,87 3/3=100
S: sensibilidad. E: especi icidad. RPP: a io de p obabilidad posi i a. RPN: a io de p obabilidad nega i a.
VPP: alo p edic i o posi i o. VPN: alo p edic i o nega i o.
En ambas coho es, la mo alidad ue <20% con una pun uación de has a 4
pun os, del 21 al 50% con 5 a 10 pun os, y mayo del 50% con 11 o más pun os. De
mane a global, se ap ecia que con una pun uación de 8 o más pun os en la coho e de
de i ación (7 en la coho e de alidación), el alo p edic i o posi i o pa a mo alidad
es mayo del 30%, mien as que un alo de 11 o más en ambas coho es iene un alo
p edic i o nega i o pa a mo alidad supe io al 95%.
83
Resul ados del Capí ulo 3: Validación ex e na de o os modelos
p edic i os de mo alidad en bac e iemias sob e la coho e PROBAC
Capacidad p edic i a de la escala de Cha lson sob e la mo alidad de pacien es con
bac e iemias
La escala de Cha lson se aplicó sob e el o al de pacien es que o man la coho e
PROBAC, es deci , 6313. En la abla 30 se desc iben las ca ac e ís icas demog á icas,
clínicas y mic obiológicas de es e g upo de pacien es. La mo alidad ue del 14,78 % (IC
95%: 13,85-15,76).
Tabla 30. Ca ac e ís icas demog á icas, clínicas y mic obiológicas del o al de pacien es
sob e el que se aplica la escala Cha lson.
Va iable: N =6313
Edad en años, mediana (RIQ) 71 (60-81)
Sexo a ón 3623 (58,5)
Cha lson ajus ado po edad (RIQ) 4 ( 3-6 )
Índice de Cha lson ajus ado po edad mayo o
igual a 3
3946 (62,5)
McCabe a al 1901 (30,1)
Como bilidades
Diabe es melli us 1518 (24)
Cánce sólido 1648 (26,1)
Neoplasia hema ológica 432 (6,8)
Hepa opa ía c ónica 548 (8,7)
In a o de mioca dio 494 (7,8)
Insu iciencia ca diaca 755 (12)
En e medad pulmona c ónica 785 (12,4)
Demencia 558 (8,8)
En e medad ce eb o ascula 666 (10,5)
Hemiplejía/pa aplejía 226 (3,6)
En e medad enal c ónica 855 (13,5)
En e medad de ejido conec i o 192 (3)
Úlce a pép ica 167 (2,6)
84
SIDA 49 (0,8)
En e medad ascula 563 (8,9)
T a amien o inmunosup eso 663 (10,5)
Neu openia in e io a 500 neu ó ilos 222 (3,5)
Foco p ima io de in ección
Abdominal no bilia 539 (8,5)
Abdominal bilia 850 (13,5)
Ca é e 769 (12,2)
Piel y pa es blandas 258 (4,1)
Os eoa icula 73 (1,2)
Endoca di is in ecciosa 113 (1,8)
Desconocido 810 (12,8)
Respi a o io 548 (8,7)
Sis ema ne ioso cen al 44 (0,7)
T ac o u ina io 2039 (32,3)
O os 87 (1,4)
E iología polimic obiana 477 (7,6)
E iología
S. au eus 557 (8,8)
S. epide midis 340 (5,4)
S. pneumoniae 277 (4,4)
E. aecalis 207 (3,3)
E. aecium 138 (2,2)
S. agalac iae 45 (0,7)
S. pyogenes 32 (0,5)
L. monocy ogenes 19 (0,3)
E. col
i
2702 (42,8)
K. pneumoniae 454 (7,2)
P. ae uginosa 195 (3,1)
E. cloacae 105 (1,7)
P. mi abilis 99 (1,6)
K. oxy oca 75 (1,2)
S. ma cescens 43 (0,7)
K. ae ogenes 36 (0,6)
M. mo gani
i
29 (0,5)
C. eundi
i
29 (0,5)
Salmonella spp 28 (0,4)
85
H. in luenzae 24 (0,4)
A. baumanni
i
13 (0,2)
C. kose
i
12 (0,2)
P. ulga is 6 (0,1)
O os 848 (13,4)
Luga de adquisición
Comuni a ia 2525 (40)
Asociada a cuidados sani a ios 1653 (26,2)
Nosocomial 2049 (32,5)
Sepsis g a e/shock sép ico 1708 (27,1)
Pi mayo a 3 564 (8,9)
T a amien o adecuado p ecoz 4220 (66,8)
Exi us a los 30 días de seguimien o 933 (14,78)
En p ime luga , se aplicó la escala de Cha lson no ajus ada po edad. La
pun uación ob enida en cada pacien e es aba en e 0 y 15 pun os. La mediana de
pun uación ob enida ue de 2 pun os, con un RIC de 0 a 3. El pode de p edicción sob e
la mo alidad obse ada medido po el á ea bajo la cu a ROC ue 0,60 (IC 95%: 0,58-
0,62). La cu a ROC se ep esen a en la igu a 7.
La abla 31 mues a la mo alidad, sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os
y azones de p obabilidad pa a cada uno de los di e en es pun os de co e de la escala
de Cha lson no ajus ada po edad sob e la coho e PROBAC.
86
Figu a 7. Cu a de ROC ob enida al aplica la escala de Cha lson no ajus ada po edad
en la coho e PROBAC pa a la mo alidad a los 30 días.
Tabla 31. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, azones de
p obabilidad posi i a y nega i a, y mo alidad pa a la mo alidad a 30 días ob enida
pa a cada una de las pun uaciones de la escala de Cha lson no ajus ada po edad en la
coho e PROBAC.
Pun uación S E VPP VPN RPN RPP Mo alidad (%)
0 17,92 70,35 9,42 83,15 1,16 0,60 166/1761 (9,4)
1-2 29,68 68,60 14,09 84,9 1,02 0,94 277/1966 (14,1)
3-4 21,65 81,04 16,53 85,64 0,96 1,14 202/1222 (16,5)
≥5 30,86 80,00 21,11 86,96 0,86 1,54 288/1364 (21,1)
VPP: alo p edic i o posi i o. VPN: alo p edic i o nega i o. RPN: a io de p obabilidad nega i a. RPP:
a io de p obabilidad posi i a.
87
Al aplica la escala de Cha lson ajus ada po edad se ob u o una pun uación en e 0 y
19 pun os; la mediana de pun uación ue 4 (RIC: 3-6). El á ea bajo la cu a ROC pa a la
mo alidad obse ada ue de 0,57 (95% IC 0,55-0,59). La cu a ROC es ep esen ada en
la igu a 8. Figu a 8. Cu a de ROC ob enida al aplica la escala de Cha lson ajus ada
po edad en la coho e PROBAC pa a la mo alidad a los 30 días.
La abla 32 mues a la mo alidad, sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os,
azones de p obabilidad y mo alidad pa a cada uno de los di e en es pun os de co e
as aplica la escala de Cha lson ajus ada po edad sob e la coho e PROBAC.
Tabla 32. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os, azones de p obabilidad y
mo alidad pa a cada una de las pun uaciones de la escala de Cha lson ajus ada po
edad sob e la coho e PROBAC pa a la mo alidad a los 30 días.
Pun uación S E VPP VPN RPN RPP Mo alidad (%)
0 2,57 96,28 10,71 85,07 1,01 0,69 24/224 (10,7)
1-2 11,25 84,44 11,14 84,58 1,05 0,72 105/942 (11,1)
3-4 25,83 69,07 12,65 84,30 1,07 0,83 241/1905 (12,7)
≥5 60,34 50,20 17,36 87,95 0,79 1,21 563/3242 (17,4)
VPP: alo p edic i o posi i o. VPN: alo p edic i o nega i o. RPN: a io de p obabilidad nega i a. RPP:
a io de p obabilidad posi i a.
88
Capacidad p edic i a de la escala de Pi sob e la mo alidad de pacien es con
bac e iemias
Se aplicó la escala de Pi a odos los pacien es de la coho e PROBAC. Se ob u o
una pun uación en e 0 y 10 pun os en cada pacien e. La mediana de pun uación ue 1
(RIC 0-2). El á ea bajo la cu a ROC pa a la mo alidad obse ada ue 0,71 (IC 95%: 0,69-
0,73). La cu a ROC se ep esen a en la igu a 9.
Figu a 9. Cu a ROC de la escala Pi pa a la mo alidad a los 30 días en la coho e
PROBAC.
La abla 33 mues a la mo alidad, sensibilidad, especi icidad, alo es
p edic i os, azones de p obabilidad y mo alidad pa a cada uno de los di e en es
pun os de co e as aplica la escala de Pi po edad sob e la coho e PROBAC.
95
Luga de adquisición
Comuni a ia 1580 (48)
Asociada a cuidados sani a ios 905 (27,5)
Nosocomial 803 (24,4)
Sepsis g a e/shock sép ico 965 (29,3)
Pi mayo a 3 271 (8,2)
Exi us a los 30 días de seguimien o 406 (12,3)
Al aplica la escala se ob u o un ango de pun uación de en e 0 y 16 pun os. La
mediana de pun uación ob enida ue de 4 pun os con RIC en e 2 y 7. T as aplica el
modelo de la escala sob e es e g upo de pacien es se ob u o un á ea bajo la cu a ROC
pa a la mo alidad obse ada de 0,72 (IC 95%: 0,70-0,75). La cu a ROC es ep esen ada
en la igu a 11.
Figu a 11. Cu a de ROC de la escala BSIMRS en los pacien es con bac e iemias po
bac e ias g am nega i as y que habían ecibido a amien o an ibió ico empí ico
adecuado de la coho e PROBAC pa a mo alidad a los 30 días.
96
Se calculó la sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os, azones de
p obabilidad y mo alidad pa a algunas pun uaciones que podían ob ene se al aplica la
escala BSIMRS y se ep esen an en la abla 37.
Tabla 37. Sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os, azones de p obabilidad y
mo alidad pa a cada una de las pun uaciones de la escala BSIMRS en la coho e
PROBAC pa a la mo alidad a los 30 días.
Pun uación n S E VPP VPN RPP RPN Mo alidad (%)
≥0 2377 91,62 30,50 15,65 96,28 1,31 0,27 273/2377 = 11,5
≥4 1872 80,29 46,41 17,41 94,36 1,49 0,42 325/1872 = 17,4
≥8 424 35,46 90,29 33,96 90,86 3,65 0,71 144/424= 34
VPP: alo p edic i o posi i o. VPN: alo p edic i o nega i o. RPN: a io de p obabilidad nega i a. RPP:
a io de p obabilidad posi i a
97
8. DISCUSIÓN
Discusión del Capí ulo 1: Análisis del impac o en la supe i encia de la
p ecocidad en el a amien o an ibió ico di igido
En nues o p ime análisis, comp obamos que el mayo e aso en el inicio de la
e apia an ibió ica di igida se elaciona con una mayo mo alidad en los pacien es con
bac e iemias y que, a mayo e aso, mayo iesgo de mue e.
Poniendo nues os esul ados en con ex o, hemos encon ado pocos es udios
que hayan e aluado el impac o del e aso en ecibi un a amien o adecuado más allá
de las p ime as 48 ho as en coho es de bac e iemias incluyendo odas las e iologías. Es
impo an e esal a que si bien la mayo ía de los pacien es de nues a coho e, unas dos
e ce as pa es ap oximadamen e, habían ecibido a amien o an ibió ico ac i o
du an e las p ime as 48 ho as, queda una ci a conside able de pacien es que no habían
ecibido a amien o an ibió ico ac i o du an e es e pe iodo de iempo.
Lodise e al (74) analiza on el impac o de di e en es iempos has a el inicio de la
e apia an ibió ica ap opiada sob e la es ancia hospi ala ia en una coho e
es adounidense de 40.549 pacien es con bac e iemias po bac e ias g am nega i as. Los
pacien es e an clasi icados según si habían ecibido o no e apia an ibió ica ap opiada
en el día 0, 1-2, 3-4 o a pa i del día 5. La es ancia pos -in ección ue mayo a mayo
e aso de a amien o ac i o. Además, el po cen aje de pacien es que ecibían el al a
hospi ala ia disminuía a medida que se e asaba el día de inicio de a amien o
an ibió ico. Es e e ec o ue incluso mayo cuando se analiza on subg upos de pacien es
con pa ógenos mul i esis en es, incluyendo En e obac e ales, A. baumannii y P.
ae uginosa esis en es a ca bapenemasas.
Van Heu e swyn e al (75) e alua on la elación en e el iempo de inicio de
a amien o an ibió ico ap opiado y la mo alidad a los 30 días de pacien es con
bac e iemias. U iliza on una coho e sueca e ospec i a de 10.628 pacien es con
bac e iemias, con una mo alidad c uda de 11,8% a los 30 días. Desa olla on un modelo
po eg esión logís ica mul i a ian e según pun os de co e p e iamen e especi icados.
Concluye on que con el a amien o inap opiado el iesgo de mo alidad se
98
inc emen aba a pa i de las 12 ho as de e aso, con una OR ajus ada de 1,17 (IC 95%
1,01-1,37), y con inuaba inc emen ándose g adualmen e a las 24, 48 e incluso a las 72
ho as, con OR ajus adas de 1,24 (IC 95% 1,04-1,47); 1,41 (IC 95% 1,15-1,74) y 1,67 (IC
95% 1,3-2,15) espec i amen e.
Cheng e al (36) e alua on el inc emen o en el iesgo de mo alidad y el e aso
en el inicio del a amien o an ibió ico analizando una coho e e ospec i a de 67
pacien es con bac e iemias nosocomiales po K. pneumoniae. Ellos es ablecie on un
pun o de co e de 10,7 ho as desde la ob ención de los hemocul i os median e un
análisis de CART como un ac o independien e de mo alidad, con una OR de 9,87 (IC
95% 1,46-66,59). De nue o analiza on la p ecocidad en la e apia empí ica.
En o o abajo, Lodise e al (74) ealiza on una e isión sis emá ica de la
li e a u a a ando de cla i ica si exis ía una elación en e la mo alidad y el inicio del
a amien o an ibió ico más allá de las 24 o 48 ho as desde la ob ención de los
hemocul i os. Incluye on 20 es udios de pacien es hospi alizados con in ección po K.
pneumoniae y E. coli y algunos de los cuales e an coho es de bac e iemias. Concluye on
que un e aso de más de 24 ho as se asociaba con un inc emen o en la mo alidad, con
una OR de 1,6 (IC 95% 1,25-2,5) y que el iesgo e a mayo a pa i de las 48 ho as, con
una OR de 1,76 (IC 95% 1,27-2,44).
Los mo i os po los que algunos pacien es no eciben a amien o di igido
adecuado de o ma más p ecoz pueden se a iados. Es posible que la in o mación
mic obiológica no sea siemp e bien in e p e ada po los médicos a cuyo ca go es á el
pacien e y además que, en muchos casos, incluso después de que la in o mación
mic obiológica es á disponible, no es enida en cuen a pa a ajus a el a amien o
an ibió ico. Además, es impo an e alo a si la in o mación llega al clínico de o ma
ápida y adecuada. En es e sen ido, Bouza e al (76) a a on de con es a a la p egun a
de si la mane a en la que la in o mación mic obiológica e a asmi ida a los clínicos se
elacionaba con el p onós ico de los pacien es. Pa a ello se desa olló un ensayo clínico
en el que la in o mación mic obiológica e a alea o izada a se p opo cionada al médico
a cuyo ca go es aba el pacien e de mane as di e en es: median e una no a esc i a en la
his o ia clínica in o mando sob e es e esul ado; median e una no a y además
acompañada po una ecomendación en cuan o a su manejo; o median e las an e io es
99
y además hablado di ec amen e con su médico. Las dos úl imas es a egas consiguie on
un mayo po cen aje de días de a amien o adecuado. En un es udio obse acional
ecien e, los pacien es con bac e iemias po en e obac e ias pa a los que la in o mación
mic obiológica se ecibió con e aso po se posi i os los hemocul i os po las noches
u ie on mayo mo alidad que aquellos que ue on posi i os du an e el día (77).
Nues a conclusión sob e la p ecocidad en la e apia di igida basada en las
bac e iemias pod ía se ex apolada a o as mues as mic obiológicas de las que
disponemos, siemp e que és as e lejen in ección in asi a o g a e. En no pocos casos la
consul a de los esul ados de los cul i os se e asa po la na u aleza ambula o ia del
caso, la es abilidad clínica, la ausencia de bac e iemia y la ausencia de no i icación po
pa e de mic obiología como sí ocu e con los hemocul i os. Conside amos que el
es ue zo pa a aco a el iempo has a que se ajus a el a amien o según los esul ados
mic obiológicos debe ía se ealizado en odos los ipos de mues as, aunque la
di icul ad es a ía en iden i ica aquellas que ep esen an pacien es de iesgo, aunque
es e no ha sido el obje o de nues o análisis. Finalmen e, la desescalada no ue un
obje i o analizado en nues o es udio, pe o es o o de los po enciales bene icios que se
de i an de la consul a p ecoz del an ibiog ama y el es ue zo po in en a un ajus e
ápido del a amien o an ibió ico en base a es e esul ado. En es e escena io, los
p og amas de bac e iemias ep esen an la pied a angula pa a mejo a el p onós ico de
es os pacien es, dado que pueden in e eni desde el momen o del diagnós ico de la
bac e iemia, y donde debe plan ea se un es echo seguimien o desde la p ime a isi a
has a la comple a esolución del episodio.
Algunas de las o alezas que iene nues o análisis son el amplio amaño
mues al y la pa icipación de hospi ales di e sos en cuan o a su manejo y disponibilidad
de especialis as, así como la inclusión de un he e ogéneo g upo de pacien es de acue do
a la g a edad de la in ección. En cuan o a las limi aciones, es necesa io econoce que
no pudimos e alua el e ec o de algunas medidas di e en es a la e apia an ibió ica
como el con ol del oco de mane a p ecoz, al no dispone de ese da o; aunque el
es udio se moni o izó pa a in en a asegu a la calidad de los da os, la g an can idad de
cen os pa icipan es pod á habe supues o alguna he e ogeneidad en la misma.
100
Finalmen e, cabe la posibilidad de que no hayamos ecogido a iables ele an es que
pudie an in lui en el p onós ico de los pacien es.
101
Discusión del Capí ulo 2: Modelo p edic i o de mo alidad en pacien es
con bac e iemias
En es e abajo hemos desa ollado y pos e io men e ealizado una alidación
in e na de un modelo p edic i o de mo alidad en pacien es con bac e iemias
basándonos en una amplia coho e, mul icén ica y p ospec i a, ob eniendo un modelo
inal con un alo de disc iminación al o. Es e modelo p edic i o es aplicable a pacien es
que es án i os en el segundo día de la bac e iemia, momen o en que es posible ealiza
alguna in e ención especí ica.
Ninguna de las a iables que componen nues o modelo p edic i o es á basada
en escalas desa olladas p e iamen e, sino que e aluamos sus componen es
indi iduales. No obs an e, ob u imos modelos al e na i os incluyendo como a iable las
escalas Pi , Cha lson y SOFA en ez de sus componen es indi iduales y compa amos el
pode de disc iminación y calib ación de los modelos esul an es concluyendo que con
nues o modelo o iginal se ob enía un mejo pode p edic i o. Con espec o a la escala
de Cha slon, el p onós ico de muchas de las a iables que la componen ha cambiado de
mane a impo an e hoy en día. Es el caso, po ejemplo, de la in ección VIH/SIDA, que
ecibe en es a escala la máxima pun uación, no la hubie a ecibido ac ualmen e, dado
que en aquel momen o no se disponían de e apias de al a e icacia, que han cambiado
adicalmen e el p onós ico en los pacien es con in ección po VIH que ealizan
a amien o, y algo pa ecido puede deci se de algunos ipos de cánce .
En o os modelos se incluyen a iables elacionadas con el a amien o empí ico
ap opiado, como en las escalas INCREMENT (55, 67) o son desa olladas
especí icamen e sob e un g upo de pacien es que han ecibido p e iamen e
a amien o empí ico ap opiado, como en la escala de Al Hasan e al (68). Como
consecuencia, no pueden se aplicadas el p ime día de la bac e iemia como e a obje i o
de nues o es udio, al no dispone se aún del esul ado de an ibiog ama, pe o se el
p ime momen o en que pueden ealiza se in e enciones especí icas. Es a úl ima,
además, se desa olló pa a pacien es con bac e iemias po g am nega i os. En cualquie
caso, algunas de las a iables de nues a escala es án ambién en es as o as; en
102
conc e o, nues a escala y la de Al Hasan e al (68) incluyen las como bilidades, el cánce
y la en e medad hepá ica.
Una de las a iables incluidas en nues a escala p edic i a es el uso de
an ibió icos de amplio espec o en el mes p e io. Pa a alo a su ascendencia,
epe imos el análisis sin inclui la; la capacidad p edic i a de ese modelo ue muy simila ,
po lo que in e p e amos que su alo especí ico no es pa icula men e ele ado, y
p obablemen e se a a de una a iable “p oxy”, que en pa e es á ecogida en o as
incluidas en el modelo.
Tacconelli e al (73) desa olla on una escala p edic i a de mo alidad
ecien emen e publicada. Se basó en un es udio p ospec i o de algo más de 2.500
episodios de bac e iemias. Dos hechos son comunes a nues o es udio: la inclusión de
pacien es independien emen e de habe ecibido o no a amien o an ibió ico empí ico
ap opiado y la inclusión an o de pacien e de cuidados c í icos como de o os se icios.
Es o es ele an e, dado que en muchas coho es se excluyen los pacien es con
bac e iemias de es os se icios debido a la di icul ad pa a ecoge las di e en es
a iables en es os g upos de pacien es. Como consecuencia, los da os ob enidos en esas
escalas no pueden se ex apolables a los pacien es con bac e iemias en cuidados
c í icos. Lo mismo ocu e cuando el modelo se desa olla solo sob e pacien es que han
ecibido e apia an ibió ica ap opiada, limi ando la aplicabilidad de los esul ados a ese
g upo de pacien es. Las p incipales di e encias con nues o abajo adican en que sólo
incluye on algunas e iologías (en conc e o, S. au eus, En e ococcus spp, E. coli, Klebsiella
spp, En e obac e spp, P. ae uginosa y A. baumannii), que incluye on de e minadas
a iables de p uebas analí icas y que las a iables esul ado u ilizadas ue on la
mo alidad en el día 14 y a los 6 meses, mien as que en nues o caso ue en el día 30.
Las a iables incluidas en la escala p edic i a pa a mo alidad a los 14 días ue on la
edad, la obesidad, de e minados mic oo ganismos (P. ae uginosa, E. aecium, S. au eus
esis en e a me icilina), insu iciencia enal, adquisición nosocomial después de 14 días
de ing eso, cánce me as ásico, al e ación del es ado men al, leucoci osis ≥30.000/μL,
ombopenia ≤50.000/μL y p o eína C eac i a ≥20 mg/L. Po lo demás, usa on écnicas
de machine lea ning pa a el desa ollo de su escala. Es impo an e esal a que el pode
103
p edic i o pa a da os de la escala ue de 0,87, sólo lige amen e supe io al de la
desa ollada en nues o abajo, a pesa de inclui da os analí icos.
Con espec o a la u ilidad p ác ica de nues o modelo, conside amos que iene
la en aja de pode se calculado de mane a ápida y sencilla. El modelo equie e la
inclusión de a iables clínicas y como bilidades, cuyo esul ado es ob enido de o ma
ápida y que hubiesen sido analizados de o ma u ina ia en el manejo de una
bac e iemia. Las a iables que se incluyen en el modelo pod ían es a disponibles en el
día 0 o día 1 de la bac e iemia; las únicas excepciones se ían la e iología, en cen os en
los que no se u iliza la écnica de MALDI di ec o sob e mues a de la bo ella posi i a,
que pe mi e la iden i icación del mic oo ganismo de o ma ápida, y los pacien es en los
que el oco de in ección no sea cla o en la e aluación inicial. La escala p e ende se una
he amien a pa a econoce de o ma muy p ecoz a los pacien es con bac e iemias con
mayo iesgo de mo alidad. Así, el esul ado ob enido as aplica la escala in lui ía en
las decisiones que se omen sob e la e apia an ibió ica y en o as medidas que lle a a
cabo en una ase p ecoz. En los pacien es que son iden i icados de bajo iesgo de
mo alidad pod ía plan ea se, an e la ausencia de o os ac o es de iesgo pa a
esis encias, la indicación de á macos de meno espec o, mien as que en los que son
iden i icados de mayo iesgo se ía necesa ia una es a egia más ag esi a, con con ol
del oco más p ecoz y e apia an ibió ica de mayo espec o.
Nues o es udio iene a ias o alezas: una coho e de pacien es nume osa,
p ospec i a y de o igen mul icén ico; la alidación in e na ealizada; la inclusión de
pacien es c í icos y no c í icos, de bac e iemias po cualquie ipo de mic oo ganismo y
de pacien es independien emen e de la adecuación de la e apia an ibió ica empí ica.
En e las limi aciones pod íamos menciona la no inclusión de da os analí icos que
pueden es a disponibles en muchos pacien es, la posibilidad de cie a he e ogeneidad
en la ecogida de da os (a pesa de la moni o ización ealizada) y la no inclusión de da os
sob e el a amien o de sopo e y de con ol del oco. Finalmen e, no hemos ealizado
una alidación ex e na.
104
Discusión del Capí ulo 3: Validación ex e na de o os modelos p edic i os
de mo alidad en bac e iemias sob e la coho e PROBAC
Hemos ealizado la alidación ex e na de cua o escalas p edic i as de
mo alidad ampliamen e u ilizadas en la coho e de bac e iemias PROBAC. Los
di e en es sco es ue on e aluados de e minando su pode de disc iminación y
calib ación.
La capacidad de disc iminación de una escala se de ine como su habilidad pa a
econoce , en la coho e es udiada, a los pacien es que sob e i en de aquellos que
mue en (da os obse ados). Se e alúa calculando el á ea bajo la cu a ROC; mien as un
alo de á ea bajo la cu a de 1 indica disc iminación pe ec a, un alo de 0,5 indica una
si uación no mejo que el aza . Aunque no exis e un acue do uni e sal, alo es po
encima de 0,90 se conside an excelen es, po encima de 0,80 buenos y po encima de
0,70 sa is ac o ios (78). La habilidad de las dis in as escalas de pun uación como
he amien a de clasi icación bina ia es e aluada de o ma p ecisa median e su
sensibilidad, especi icidad, alo es p edic i os posi i o y nega i o, y azones de
p obabilidad posi i a y nega i a de cada una de las pun uaciones posibles.
En nues o análisis, la escala con la que se ob u o un mayo pode de
disc iminación ue INCREMENT-ESBL pa a mic oo ganismos g am nega i os, seguida po
las escalas Bloods eam in ec ion mo ali y isk sco e BSIMRS pa a es os mismos
mic oo ganismos, y la de Pi pa a cualquie mic oo ganismo, con las que el pode de
disc iminación ob enido ue al menos sa is ac o io. No e aluamos la escala INCREMENT-
CPE dado que la ecuencia de en e obac e ias p oduc o as de ca bapenemasas en la
coho e PROBAC ue mucho más baja que la de p oduc o as de BLEE, y pa ece ía menos
gene alizable en es e con ex o. Con la escala de Cha lson el pode de disc iminación
ob enido ue muy bajo y cu iosamen e meno cuando se alidó la escala de Cha lson
ajus ada po edad que cuando se alidó la escala de Cha lson no ajus ada po edad.
La escala de como bilidad de Cha lson iene un uso muy ex endido en la p ác ica
clínica en odo el mundo y su a ículo o iginal (57) ha sido ci ado más de 5.000 eces en
o os a ículos. La escala de Cha lson ha sido alidada pa a conoce su capacidad
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In o me Dic amen P o ocolo Fa o able
Es udio obse acional pos -au o ización (EPA)
C.P. FIS-AMO-2016-01 - C.I.
11 de ab il de 2016
CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena y Vi gen del Rocío
CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena – Vi gen del Rocío de Se illa
A da. Manuel Siu o , s/n – Edi icio de Labo a o ios 6ª plan a Se illa 41013 Se illa España Página 1 de 1
Tel. 600 162 458 Fax. 955 00 80 15 Co eo elec ónico adminis acion.eecc.h m.sspa@jun adeandalucia.es
D . Víc o Sánchez Ma gale
P esiden e del CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena y Vi gen del Rocío
CERTIFICA
1º. Que el CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena y Vi gen del Rocío en su eunión del día
31/03/2016, ac a 03/2016 ha e aluado la p opues a del p omo o e e ida al es udio:
Tí ulo: Coho e Española de bac e iemias 2016: epidemiología, manejo clínico y ac o es p onós icos al diagnós ico.
Es udio PRO-BAC 2016
Código P omo o : FIS-AMO-2016-01 Código In e no:
P omo o : Fundación Pública Andaluza Ges ión de la In es igación en Salud de Se illa (FISEVI)
Ve sión P o ocolo E aluada: 1.0 de 26 de eb e o de 2016
Ve sión Subes udio E aluada:
SUBESTUDIO / Bac e iemia pos qui ú gica 1.0 de
26/02/2016
1. Conside a que
Se cumplen los equisi os necesa ios de idoneidad del p o ocolo en elación con los obje i os del es udio.
Se exime al In es igado del p ocedimien o pa a ob ene el consen imien o in o mado.
El alcance de las compensaciones económicas p e is as no in e ie e con el espe o a los pos ulados é icos.
La capacidad del in es igado y sus colabo ado es, y las ins alaciones y medios disponibles, al y como ha sido
in o mado, son ap opiados pa a lle a a cabo el es udio.
2. Po lo que es e CEI emi e un DICTAMEN FAVORABLE.
3. Es e CEI acep a que dicho ensayo sea ealizado en los siguien es CEI/Cen os po los In es igado es:
CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena y Vi gen del Rocío
D . Luis Edua do López Co és (Mic obiología y En e medades In ecciosas) Hospi al Uni e si a io Vi gen
Maca ena
Lo que i mo en Se illa, a 11 de ab il de 2016
Fdo:
D . Víc o Sánchez Ma gale
P esiden e del CEI de los Hospi ales Uni e si a ios Vi gen Maca ena y Vi gen del Rocío
