2024
DOCTORANDO:
DANIELA TERAN GUAMAN
DIRECTOR:
DR. FRANCISCO ESTEBAN ORTEGA
RELACIÓN ENTRE EL ESTADO
NUTRICIONAL Y LAS COMPLICACIONES
POSTQUIRÚRGICAS EN LOS PACIENTES
CON CÁNCER DE LARINGE AVANZADO
INTERVENIDOS QUIRURGICAMENTE
1
2
3
PROGRAMA DE DOCTORADO “BIOLOGÍA MOLECULAR,
BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA”
RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LAS
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS EN LOS
PACIENTES CON CÁNCER DE LARINGE
AVANZADO
Au o :
Daniela Te án Guamán
Di ec o :
D . F ancisco Es eban O ega
4
5
“Nues a ecompensa se encuen a en el es ue zo y no en el
esul ado, un es ue zo o al es una ic o ia comple a”
Maha ma Gandhi
6
7
Pa a ella,
quien me enseñó a se pe se e an e, ue e y luchado a.
Quien me ansmi e paz, anquilidad y amo .
Que siemp e es á ahí, aunque nos sepa an kilóme os de dis ancia.
Pa a i mamá,
e es la muje que más admi o y amo con odo el co azón,
muchas g acias po se mi mad e, pad e y amiga.
8
15
ABREVIATURAS
ADN
Ácido desoxi ibonucleico
AJCC
Ame ican Join Commi ee on Cance
ASCO
Sociedad Ame icana de Oncología Clínica
(Ame ican Socie y o Clinical Oncology)
ASIR
Tasa de incidencia es anda izada (Age-
s anda dized incidence a e)
ASIRw
Tasa de incidencia es anda izada pa a edad y
población mundial
AMIR
Tasa de mo alidad es anda izada (Age-
s anda dized mo ali y a e)
CCC
Ca cinoma de cabeza y cuello
CMB
Ci cun e encia media b aquial
CI
Ca diopa ía isquémica
DL
Dislipemia
DM
Diabe es Melli us
EGFR
Recep o de ac o de c ecimien o epidé mico
EPOC
En e medad pulmona obs uc i a c ónica
FDA
Adminis ación de alimen os y medicamen os
(Food and D ug Adminis a ion)
GLOBOCAN
Obse a o io Global del Cánce (Global Cance
Obse a o y)
HTA
Hipe ensión a e ial
IARC
Agencia In e nacional de In es igación sob e el
Cánce (In e nacional Agency o Resea ch on
Cance )
IL
In e leucina
IR
Insuficiencia enal
IMC
Índice de Masa Co po al
Kcal
Kilocalo ía
Kg
Kilog amo
LP
La ingec omía pa cial
LT
La ingec omía o al
MUST
Ins umen o uni e sal pa a el c ibado de
malnu ición
(Malnu i ion Uni e sal Sc eening Tool)
NBI
Imagen de Banda es echa (Na ow Band Imaging)
NCI
Ins i u o Nacional del Cánce (Na ional Cance
Ins i u e)
NFL
Nasofib ola ingoscopia
OMS
O ganización Mundial de la Salud
PCT
Pliegue cu áneo icipi al
16
PET
Tomog a ía de emisión de posi ones
PMB
Pe íme o medio b aquial
QT
Quimio e apia
QTRT
Quimio adio e apia
RMN
Resonancia magné ica nuclea
RT
Radio e apia
RTL
Recuen o o al de lin oci os
SEER
Epidemiología de igilancia y esul ados finales
de EE. UU. (Su eillance Epidemiology and End
Resul s)
SNG
Sonda nasogás ica
TC
Tomog a ía compu a izada
Tis
Tumo in si u
UICC
Unión In e nacional pa a el Con ol del Cánce
VPH
Vi us del papiloma humano
VGS
Valo ación global subje i a
VGS - GP
Valo ación global subje i a gene ada po el
pacien e
17
18
ÍNDICE
DEDICATORIA…………………………………………………………………………………………7
AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………..9
RESUMEN DEL CONTENIDO DE ESTA TESIS DOCTORAL……………………………..11
ABREVIATURAS…………………………………………………………………………………….15
I. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….29
1. Cánce De la inge. Epidemiología y su impo ancia clínica………………..30
1.1 Da os epidemiológicos……………………………………………………………30
1.2 Fac o es de iesgo…………………………………………………………………..36
1.2.1 Tabaco y alcohol…………………………………………………………..36
1.2.2 Alimen ación deficien e.......................................................36
1.2.3 Vi us del papiloma humano……………………………………………36
1.2.4 Fac o es gené icos………………………………………………………..37
1.2.5 Radiaciones ionizan es………………………………………………….38
1.2.6 Inmunodeficiencia………………………………………………………..38
1.2.7 Fac o es ocupacionales…………………………………………………38
1.2.8 Reflujo gas oeso ágico………………………………………………….39
1.2.9 Anemia de Fanconi……………………………………………………….39
2. Cánce de la inge. His opa ología y clasificación……………………………..39
2.1 Ca cinoma de células escamosas…………………………………………….40
2.2 Ca cinoma escamoso papila …………………………………………………..40
2.3 Ca cinoma e ucoso……………………………………………………………..40
2.4 Ca cinoma basaloide escamoso………………………………………………40
2.5 Ca cinoma de células usi o mes……………………………………………..41
2.6 Ca cinoma adenoescamoso…………………………………………………….41
2.7 Ca cinoma de células acan olí ico……………………………………………41
3. Reseña ana ómica de la la inge……………………………………………………..41
3.1 Emb iología…………………………………………………………………………..41
3.2 Ana omía de la la inge…………………………………………………………….42
3.2.1 Reseña ana ómica mac oscópica de la la inge………………….42
3.2.2 A iculaciones de la la inge…………………………………………….43
3.2.3 Regiones de la la inge……………………………………………………44
3.2.4 I igación de la la inge……………………………………………………45
3.2.5 Ine ación de la la inge………………………………………………….46
4. Clasificación del cánce de la inge…………………………………………………47
5. Ca ac e ís icas clínicas………………………………………………………………..50
5.1 Signos y sín omas…………………………………………………………………..50
5.2 Anamnesis y examen ísico………………………………………………………50
19
5.3 P uebas de imagen en la explo ación la íngea…………………………….52
6. T a amien o del cánce de la inge…………………………………………………..53
6.1 Modalidades de a amien o en el cánce de la inge…………………….54
6.1.1 Tumo es incipien es (T1 y T2)………………………………………….55
6.1.2 Tumo es a anzados (T3 y T4)…………………………………………..56
6.2 T a amien o de las adenopa ías ce icales…………………………………58
6.3 T a amien o del cánce de la inge ecu en e………………………………59
7. Fac o es p onós icos en el cánce de la inge……………………………………59
8. Complicaciones de la la ingec omía…………………………………………….…61
9. Cánce de la inge y desnu ición……………………………………………………64
9.1 Cambios de la composición co po al………………………………………..66
9.2 E aluación del es ado nu icional……………………………………………..66
9.2.1 Mé odos adicionales de alo ación del
es ado nu icional…………………………………………………………67
9.2.1.1 Medidas an opomé icas…………………………………….67
9.2.1.2 Bioma cado es…………………………………………………..70
9.2.2 Valo ación Global Subje i a (VGS)…………………………………..72
9.2.3 MUST: Malnu i ion Uni e sal Sc eening Tool…………………….74
II. ESTADO ACTUAL DEL TEMA…………………………………………………………..77
1. Impo ancia de la nu ición en los pacien es con cánce de
la inge a anzado….………………………………………………………………………79
2. E ec os de la desnu ición en la e olución de los pacien es
con cánce de la inge………………….……………………………………………….80
3. Es udios de in es igación sob e el ema………………………………………….84
4. Guías clínicas e impo ancia del apo e nu icional en
los en e mos con cánce ………………………………………………………………85
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………….89
IV. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO………………………………………………………..93
V. HIPÓTESIS………………………………………………………………………………….95
VI. OBJETIVOS………………………………………………………………………………….97
1. Obje i o p incipal………………………………………………………………………..99
2. Obje i os específicos…………………………………………………………………..99
VII. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………………103
1. Ma e iales…………………………………………………………………………………105
1.1 Diseño de es udio………………………………………………………………….105
1.2 Población, ámbi o y pe iodo de es udio……………………………………105
1.3 C i e ios de inclusión…………………………………………………………….105
1.4 C i e ios de exclusión…………………………………………………………….105
1.5 So wa e hospi ala io, mé odo de busca y p oceso de
selección de pacien es………………………………………………………….106
1.6 So wa e es adís ico………………………………………………………………106
20
2. Me odología………………………………………………………………………………106
2.1 Va iables e aluadas………………………………………………………………106
2.2 Selección de pacien es………………………………………………………….109
2.3 Recolección de da os…………………………………………………………….109
2.4 Análisis es adís ico……………………………………………………………….110
2.5 Limi aciones del es udio………………………………………………………..111
2.6 Aspec os é icos de la in es igación…………………………………………111
VIII. RESULTADOS…………………………………………………………………………….113
1. Es adís ica desc ip i a……………………………………………………………….115
1.1 Ca ac e ís icas demog áficas de la población…………………………..115
1.1.1 Edad………………………………………………………………………….115
1.1.2 Sexo………………………………………………………………………….115
1.2 An eceden es clínicos de la población…………………………………….116
1.3 Tabaquismo…………………………………………………………………………116
1.4 An eceden es qui ú gicos ( aqueo omía p e ia………………………..117
1.5 An eceden es de a amien o con quimio e apia
o adio e apia…………………………………………………………………..….117
1.6 Ca ac e ís icas del umo ………………………………………………………118
1.6.1 Tipo his ológico………………………………………………………….118
1.6.2 T Tumo al…………………………………………………………………..119
1.6.3 N Tumo al………………………………………………………………….119
1.6.4 Es adio………………………………………………………………………120
1.7 Tipo de ci ugía ealizada………………………………………………………..120
1.7.1 La ingec omía ealizada…………………………………………………120
1.7.2 Tipo de aciamien o ce ical…………………………………………..121
1.8 T a amien o coadyu an e……………………………………………………….121
1.8.1 Quimio e apia coadyu an e…………………………………………….121
1-8.2 Radio e apia coadyu an e…………………………………………….122
1.8 Riesgo nu icional con la escala MUST……………………………………..122
2. Es ado nu icional global…………………………………………………………….123
2.1 Es ado nu icional an opomé ico………………………………………….123
2.1.1 Es ado nu icional según el IMC…………………………………….124
2.1.2 Es ado nu icional según el PCT…………………………………….125
2.1.3 Es ado nu icional según la CMB……………………………………126
2.2 Es ado nu icional bioquímico………………………………………………..127
2.2.1 Es ado nu icional según la albúmina…………………………….128
2.2.2 Es ado nu icional según la p ealbúmina………………………..128
2.2.3 Es ado nu icional según la ans e ina………………………….129
2.3 Es ado nu icional inmunológico…………………………………………….129
3. Complicaciones pos qui ú gicas………………………………………………….130
3.1 Es ado nu icional en los pacien es que desa olla on
21
ís ula a ingocu ánea……………………………………………………………131
3.2 Es ado nu icional y desa ollo de ís ula a ingocu ánea…………….131
3.3 Es ado nu icional de los pacien es con in ección de
he ida qui ú gica…………………………………………………………………..133
3.4 Es ado nu icional y desa ollo de in ección de he ida
qui ú gica……………………………………………………………………………133
4. Es ancia hospi ala ia………………………………………………………………….135
IX. DISCUSIÓN………………………………………………………………………………137
1. Si uación Clínica……………………………………………………………………….139
2. Discusión de la es adís ica desc ip i a………………………………………….141
2.1 Discusión de los da os demog áficos……………………………………….141
2.1.1 Edad………………………………………………………………………….141
2.1.2 Sexo………………………………………………………………………….141
2.2 An eceden es clínicos de la población…………………………………….141
2.3 Tabaquismo…………………………………………………………………………142
2.4 An eceden es qui ú gicos………………………………………………………142
2.5 An eceden es de a amien o con quimio e apia o adio e apia…..142
2.6 Ca ac e ís icas del umo ……………………………………………………….143
2.6.1 Tipo his ológico de umo ……………………………………………..143
2.6.2 T Tumo al…………………………………………………………………..143
2.6.3 N Tumo al…………………………………………………………………..143
2.6.4 Es adio umo al…………………………………………………………..143
2.7 Tipo de ci ugía………………………………………………………………………144
2.7.1 Tipo de la ingec omía…………………………………………………..144
2.7.2 Tipo de aciamien o ce ical…………………………………………144
2.8 T a amien o coadyu an e……………………………………………………….145
2.8.1 Quimio e apia coadyu an e………………………………………….145
2.8.2 Radio e apia coadyu an e…………………………………………….145
2.9 Riesgo nu icional con la escala MUST……………………………………..146
3. Es ado nu icional global…………………………………………………………….146
3.1 Es ado nu icional an opomé ico………………………………………….146
3.1.1 Es ado nu icional según el IMC…………………………………….146
3.1.2 Es ado nu icional según el PCT…………………………………….147
3.1.3 Es ado nu icional según la CMB……………………………………147
3.2 Es ado nu icional bioquímico………………………………………………..148
3.2.1 Es ado nu icional según la can idad de albúmina……………148
3.2.2 Es ado nu icional según la can idad de p ealbúmina……….149
3.2.3 Es ado nu icional según la can idad de ans e ina………..149
3.3 Es ado nu icional inmunológico…………………………………………….149
4. Complicaciones pos qui ú gicas………………………………………………….150
4.1 Es ado nu icional de los pacien es que desa olla on
22
ís ula a ingocu ánea………………………………………………….………..150
4.2 Es ado nu icional y ís ula a ingocu ánea……………………………….150
4.3 Es ado nu icional de los pacien es con in ección de
he ida qui ú gica…………………………………………………………………..151
4.4 Es ado nu icional y desa ollo de in ección de he ida
Qui ú gica……………………………………………………………………………151
5. Es ancia hospi ala ia………………………………………………………………….152
X. CONCLUSIONES……………………………………………………………………….153
XI. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………157
XII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..161
23
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Es imación ASIR y AMIR po 100.000 habi an es pa a el cánce
de la inge po con inen es………………………………………………………………………31
Tabla 2. Es imación ASIR po 100.000 habi an es pa a el cánce de
la inge po géne o y egiones…………………………………………………………………..32
Tabla 3. Tipos his ológicos de neoplasias p ima ios malignas de
la inge, de acue do con la OMS……………………………………………………………….35
Tabla 4. Ana omía mac oscópica de la la inge…………………………………………...43
Tabla 5. Compa imien os y sublocalizaciones la íngeas…………………………….47
Tabla 6. Clasificación del umo p ima io (T)………………………………………………48
Tabla 7. Clasificación de los ganglios lin á icos…………………………………………49
Tabla 8. Clasificación de las me ás asis a dis ancia……………………………………49
Tabla 9. Es adios según los di e en es ipos de TNM……………………………………49
Tabla 10. Clasificación nu icional según el IMC…………………………………………68
Tabla 11. Valo es de e e encia del PCT pa a di e en es edades y sexos…………69
Tabla 12. Tabla 12. Valo es del PCT y alo ación del es ado nu icional………….69
Tabla 13. Valo es de e e encia del PMB pa a di e en es edades y sexos………..70
Tabla 14. Valo es del PMB y alo ación del es ado nu icional………………………70
Tabla 15. De e minación de p o eínas plasmá icas…………………………………….72
Tabla 16. G ados de desnu ición según el RTL…………………………………………..72
Tabla 17. Pun uación global del MUST y di ec ices de a amien o……………….75
Tabla 18. Pasos del MUST. Manual explica i o MUST……………………………………76
Tabla 19. Va iables del es udio……………………………………………………………….106
Tabla 20. P ueba de Chi2 en e el es ado nu icional y desa ollo
de ís ula a ingocu ánea………………………………………………………...132
Tabla 21. P ueba exac a de Fishe s en e es ado nu icional y
desa ollo de ís ula a ingocu ánea………………………………………….132
Tabla 22. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula
a ingocu ánea y la adio e apia p e ia a la in e ención
qui ú gica……………………………………………………………………………..132
Tabla 23. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula
a ingocu ánea y la adio e apia p e ia a la in e ención
qui ú gica…………………………………………………………………………….132
Tabla 24. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula
a ingocu ánea y la adio e apia p e ia a la in e ención
qui ú gica……………………………………………………………………………..133
Tabla 25. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula
a ingocu ánea y la quimio e apia p e ia a la in e ención
qui ú gica……………………………………………………………………………..133
Tabla 26. P ueba Chi2 en e el es ado nu icional y el desa ollo de
24
in ección de la he ida qui ú gica en el pos ope a o io………………….134
Tabla 27. P ueba Chi2 en e quimio e apia p e ia y el desa ollo de
in ección de la he ida qui ú gica………………………………………………134
Tabla 28. P ueba exac a de Fishe s en e quimio e apia p e ia e
in ección de he ida qui ú gica………………………………………………….134
Tabla 29. P ueba Chi2 en e adio e apia p e ia e in ección de
he ida qui ú gica……………………………………………………………………135
Tabla 30. P ueba exac a de Fishe s en e adio e apia p e ia e
in ección de he ida qui ú gica………………………………………………….135
31
Ap oximadamen e el 60% de los cánce es de la inge comienza en la glo is,
al ededo del 35% de los casos en la sup aglo is y el es o de los casos en la
subglo is o se o iginan en más de una egión de al o ma que es di ícil de e mina
donde se o igina on.
La mayo ía de las pe sonas diagnos icadas de cánce de la inge ienen 55 años o
más, un núme o educido de pe sonas iene menos de 55 años. La edad p omedio
de las pe sonas diagnos icadas con cánce de la inge es de 66 años.
En odo el mundo, en el año 2022 se han diagnos icado 189.191 nue os casos de
cánce de la inge y se han p oducido 103.359 mue es asociadas a es a pa ología
( abla 1).
Tabla 1. Es imación ASIR y AMIR po 100.000 habi an es pa a el cánce de la inge po con inen es
Cánce de
la inge po
con inen es
Incidencia
Mo alidad
P e alencia a los 5
años
Núme o
de casos
Po cen aje
(%)
Núme o
de casos
Po cen aje
Núme o
de casos
Po cen aje
Asia
106.765
56,4
62.047
60
310.279
53,1
Eu opa
40.387
21,3
19.090
18,5
141.669
24,3
Amé ica
La ina y el
Ca ibe
17.327
9,2
10.473
10.1
52.736
9
No eamé ica
13.168
7
4.342
4,2
48.166
8,2
Á ica
10.665
5,6
7.047
6,8
28.077
4,8
Oceanía
879
0,46
360
0,35
2.941
0,50
Las egiones que iene mayo incidencia de o ma global se localizan en el Ca ibe
(7,8 po 100.000 habi an es y año) y Eu opa cen al y del Es e (7,3 po 100.000
habi an es y año), seguidas del su de Eu opa (5,84 po 100.000 y año).
Es as ci as pod ían inc emen a se pa a el 2030 según las es imaciones ealizadas
po el GLOBOCAN (2022). (Tabla 2).
La asa de casos nue os de cánce la íngeo es a disminuyendo en los úl imos años
al ededo de 2 a 3%, en pa e po que hay meno núme o de pe sonas que uman
abaco. En los úl imos 10 años, la asa de mo alidad ha ido disminuyendo un 2 a
3% cada año (Ame ican Cance Socie y).
32
Tabla 2. Es imación ASIR po 100.000 habi an es pa a el cánce de la inge po géne o y egiones
Cánce de la inge po egiones
Homb es
Muje es
ASRw
ASRw
Eu opa cen al y del Es e
6,8
0,50
Ca ibe
6,7
1,1
Su de Eu opa
5,2
0,64
Asia del oes e
4,4
0,46
Asia cen al y del su
4
0,73
Amé ica del su
3,5
0,64
No e de Á ica
3,6
0,32
Oes e de Eu opa
3
0,54
Mundo
3,6
0,49
Melanesia
2,7
0,60
Su de Á ica
3,3
0,54
No eamé ica
3,3
0,83
No e de Eu opa
2,4
0,52
Sudes e de Asia
2,6
0,20
Polinesia
3,1
0,20
Asia del Es e
2
0,14
Aus alia y Nue a Zelanda
1,9
0,22
Á ica del es e
1,5
0,21
Mic onesia
1,8
Amé ica Cen al
1,3
0,19
Á ica media
1,2
0,30
Á ica del oes e
1,2
0,22
En el año 2022 en eu opa se egis a on 40.387 casos de cánce de la inge y
mu ie on más de 19.000 pe sonas. El mismo año en España se egis a on 3.042
casos de cánce de la inge y 1.227 mue es po es a causa. (GLOBOCAN 2022).
(Figu a 2 y 3).
33
Figu a 2. Incidencia del cánce de la inge en Eu opa y España. GLOBOCAN 2022.
Figu a 3. Mo alidad del cánce de la inge en Eu opa y España. GLOBOCAN 2022
34
La asa de supe i encia a los 5 años del cánce de la inge es del 61%, es
impo an e des aca que es a asa depende del momen o del diagnós ico y
a amien o. Más del 52% de los pacien es se diagnos ican y a an an es de que
hayan me ás asis, po lo que la asa de supe i encia a los 5 años es de 78%. Si
exis e una diseminación del cánce a los ejidos ci cundan es o gánglios lin á icos
egionales, la asa de supe i encia a los 5 años es de 46%. Cuando el cánce se
disemina a una pa e dis an e del cue po, la asa de supe i encia a los 5 años es
del 34%.
La asa de supe i encia a los 5 años ambién depende de la ubicación del cánce
(glo is, sup aglo is o subglo is).
• Glo is: Ap oximadamen e el 60% del cánce la íngeo se encuen a en la
egión gló ica. En es e caso la asa de supe i encia a los 5 años de es e
cánce es de 76%. Si es un cánce localizado (solo en la la inge), la asa de
supe i encia a los 5 años es de 83%. Si el cánce se ha diseminado a
ó ganos o ejidos ci cundan es o gánglios lin á icos egionales la asa de
supe icencia a los 5 años es de 49%. Cuando el cánce es a anzado y se
disemina a una pa e dis an e del cue po, la asa de supe i encia es de
43%.
• Sup aglo is: Ap oximadamen e el 35% iene es a localización. La asa de
supe i encia a los 5 años es de ap oximadamen e 46%. Cuando el cánce
es a localizado en la la inge, la asa de supe i encia a los 5 años es de 61%.
Si el cánce es egional la asa de supe i encia a los 5 años es de 47%. La
asa de supe i encia del cánce dis an e es del 31%.
• Subglo is: Es a o que el cánce la íngeo comience en la subglo is. La asa
de supe i encia a los 5 años de es e cánce es de 52%. Si el cánce es a
localizado en la la inge, la asa de supe i encia a los 5 años es de 60%. Si
el cánce es egional, la asa de supe i encia es de 33%. En caso de cánce
dis an e, la asa de supe i encia es de 45% (SEER, Vigilancia
epidemiológica y esul ados finales del Ins i u o Nacional del Cánce . 2021).
G an pa e de los cance es de la inge, más del 95% son del ipo de células
escamosas. Los cánce es de células escamosas ienen sub ipos que son
que a inizan e y no que a inizan e; los g ados pueden se bien di e enciado y poco
di e enciado (Siegel RL e al., 2020). También pueden ocu i exp esiones
eno ípicas menos comunes de es a neoplasia (según la O ganización mundial de
la salud). (Tabla 3).
35
Tabla 3. Tipos his ológicos de neoplasias p ima ios malignas de la inge, según la OMS
Tumo es epi eliales
Ca cinoma de células escamosas
Ca cinoma e ucoso de células escamosas
Ca cinoma de células usi o mes
Ca cinoma de células escamosas ipo
adenoideo
Ca cinoma de células escamosas basaloide
Adenoca cinoma
Ca cinoma de células ac ínicas
Ca cinoma mucoepide moide
Ca cinoma adenoideo quís ico
Ca cinoma en adenoma pleomo o
Ca cinoma epi elial-mioepi elial
Ca cinoma de células cla as
Ca cinoma adenoescamoso
Ca cinoma de células gigan es
Ca cinoma duc al sali al
Tumo ca cinoide
Tumo ca cinoide a ípico
Ca cinoma lin oepi elial
Tumo es de los ejidos blandos
Fib osa coma
His ioci oma fib oso maligno
Liposa coma
Leiomiosa co ma
Rabdomiosa coma
Sa coma de Kaposi
Angiosa coma
Hemangiope ici oma
Sa coma sino ial
Ewin sa coma
Tumo es de hueso y ca ílago
Cond osa coma
Os eosa coma
Lin omas malignos
Tumo es misceláneos
Melanoma maligno
Tumo es secunda ios
Tumo es no clasificados
El cánce de la inge a ec a con más ecuencia a los pacien es de aza neg a que
los de aza blanca. Va ios es udios ealizados en Es ados Unidos de e mina on que
la aza neg a e a un ac o p onós ico independien e de meno supe i encia en
pacien es con cánce de la inge, en compa ación con la aza blanca, hispánicos y
asiá icos. Dichas di e encias se deben p incipalmen e a ac o es
socioeconómicos, acceso a los se icios de salud, a amien o ecibido y o as
como bilidades (Shin y T uong, 2015).
36
1.2 Fac o es de iesgo
1.2.1 Tabaco y alcohol
El consumo de abaco es conside ado como el ac o de iesgo más impo an e
pa a los cánce es de cabeza y cuello, más aún pa a el de la inge. El 85% de dichos
cánce es es án ligados al consumo de abaco. Di e sos au o es señalan una
elación independien e de la dosis de abaquismo y el cánce la íngeo (ASCO 2021).
El iesgo de ene cánce de la inge en umado es de 40 ciga os/día es 13 eces
mayo que en no umado es y se piensa que es as pe sonas, aunque pasen 10 años
de habe abandonado el consumo de abaco oda ía p esen an un índice de iesgo
3 eces supe io al no umado . El núme o de ciga os y el uma ciga os sin fil o
son ac o es que aumen an la incidencia (Celedon e al., 2000).
El consumo de alcohol (e anol) es o o ac o de iesgo, inc emen ando el iesgo 2,2
eces más, especialmen e en las localizaciones sup agló icas (Con e as R. e al.,
2001). El alcohol eje ce un e ec o mul iplicado del iesgo que un indi iduo umado
iene, pa a que desa olle un cánce la íngeo (Wig e al., 2003). Es e iesgo es
p opo cional a la in ensidad y du ación del consumo de abaco y alcohol, dicho
iesgo disminuye len amen e después de deja el hábi o, pe o no uel e a la asa de
e e encia has a 20 años después (Blo e al., 1988).
1.2.2 Alimen ación deficien e
La inadecuada nu ición puede inc emen a el iesgo de padece cánce de la inge.
Los que abusan del alcohol pueden ene deficiencias i amínicas, lo que explica el
mayo iesgo que ienen de padece es e cánce . El défici de alimen os que
con engan i amina B, A y e inoides pod ían aumen a la incidencia de cánce .
El consumo de i u as, ca nes y alimen os p ocesados pa ecen es a implicados
en aumen a el iesgo. Come más u as (especialmen e cí icos) y e du as
confie e al indi iduo un e ec o p o ec o elacionado con el ca cinoma epi elial de
cabeza y cuello, especialmen e el consumo de i amina C, ola os, licopenos y
fla onoides (Bosse i e al., 2002). Es os beneficios pueden a da más de 20 años
en acumula se, y a día de hoy, los es udios en es e ema no han enido esul ados
a o ables (Boeing e al., 2006).
1.2.3 Vi us del Papiloma Humano
Es a demos ada la pa icipación del Vi us del Papiloma Humano (VPH) como
agen e e iológico en di e sos as o nos p oli e a i os de cabeza y cuello. Los
se o ipos VPH que se han aislado de indi iduos con cánce de la inge son 16,18, 31
y 33 (Pou e al., 2002).
37
El se o ipo que con más ecuencia se ha de ec ado es el VPH 16, y puede exis i
una acción siné gica con el alcohol. Las pe sonas con papiloma osis ecu en es
po VPH 16 desa ollan un al o índice de ca cinomas du an e el desa ollo de la
en e medad (Ku e al., 2004).
1.2.4 Fac o es gené icos
La p edisposición gené ica es un ac o impo an e que se debe conside a pa a el
desa ollo del cánce . Muchas pe sonas pueden ene a ios ac o es de iesgo
adicionales ( abaco, alcohol) y no desa olla cánce po no ene dicha
p edisposición gené ica. Ac ualmen e se es án ealizando a ios es udios pa a
iden ifica los genes y bioma cado es implicados en el desa ollo del cánce de
la inge.
Los umo es se o iginan po c ecimien o clonal de células que an acumulando
muchas mu aciones en p o ooncogenes y genes sup eso es de umo . Algunos de
los oncogenes elacionados con el cánce de la inge, los más es udiados son el gen
p53 y el EGFR.
El gen p53 no malmen e es un oncosup eso , que se enca ga de inhibi el ciclo de
c ecimien o celula e inducción de apop osis celula , ac úa en la sup esión de la
p oli e ación celula abe an e. Es e gen se localiza en los c omosomas 9p21-22, 3p
y 17p. Se puede deci que cuando es e gen su e una mu ación exis i ía un aumen o
de c ecimien o y p oli e ación celula , con la pos e io ans o mación maligna en
umo es de cabeza y cuello. De es a o ma se deduce que las células no males no
ienen p53 mu ada. Exis en es udios que demues an que, en la mi ad de los
umo es de cabeza y cuello, el gen p53 se encon a ía inac i o.
El ecep o del EGFR es una p o eína que es a codificada po el oncogén
es imulado c-e B-1. Tiene la unción de pa icipa en la conducción de es ímulos
que inci an a la di isión celula . Cuando se ac i a es e oncogén, se p oduce un
aumen o de la p oli e ación celula . El conjun o de ambas al e aciones
c omosómicas conduce al desa ollo del ca cinoma (Field J. e al., 1993).
La exp esión de las p o eínas que cons i uyen en el EGFR encon adas en el cánce
de la inge, se encuen an sob eele adas en un 38 a 47% en compa ación con la
de ec ada en los ca cinomas de a inge y ca idad o al (Takes e al., 1998).
38
1.2.5 Radiaciones ionizan es
En la sociedad ac ual las p uebas de imagen son cla e pa a el diagnós ico y
seguimien o de di e en es en e medades, es comp ensible que la solici ud y
ealización de es as empiecen a se p eocupan es y sean mo i o de in es igaciones
ac ualmen e. Muchos es udios sob e el cánce de la inge p oducido po
adiaciones ionizan es se han publicado desde hace a ios años (So ensen e al,.
1994) Al p incipio los casos e an espo ádicos y p oducidos po i adiaciones al
ealiza p uebas diagnós icas, sin emba go, aho a es más ecuen e obse a
apa ición de segundos umo es cuando exis e an eceden e de i adiación de
cabeza y cuello.
Las exposición a adiaciones ex e nas de cabeza y cuello pueden causa cánce de
la inge, obse ando la apa ición de di e en es ca cinomas de la inge, cánce de
hipo a inge y el espacio e oc icoideo en pacien es que han enido adiación de la
glándula i oidea pa a el a amien o de la i o oxicosis.
También exis en nume osas e isiones desde 1957 sob e la ans o mación maligna
del papiloma la íngeo ju enil, en muchas de ellas ienen como an eceden e la
adiación la íngea p e ia. Po el con a io, la degene ación maligna del papiloma
ju enil a ca cinoma la íngeo es a a. Exis e un in e alo de la encia has a la
degene ación que a ía en e 3-44 años con una media de 20 años. La uen e de
adiación en es os casos casi siemp e son las adiaciones X (Kleinsasse e al.,
1988).
1.2.6 Inmunodeficiencia
Se piensa que el sis ema inmune se enca ga del econocimien o y eliminación de
células umo ales. Pa a el desa ollo de un umo iene que exis i una disminución
de los mecanismos de de ensa del cue po, sob e odo de la inmunidad de ipo
celula o un allo de la igilancia inmunológica del indi iduo. El ipo de espues a
inmune en e a los umo es es a mediada po los lin oci os y de las células
plasmá icas.
La eno ación celula es cons an e du an e oda la ida de las pe sonas, du an e
es e p oceso se pueden gene a mu aciones en las células, es as son eliminadas
po un sis ema inmunológico ín eg o. Si es o no ocu e, se pod ía o igina el cánce ,
po es os mecanismos, lo que se conoce ac ualmen e como una
inmunodeficiencia secunda ia.
1.2.7 Fac o es ocupacionales
El an eceden e de exposición ocupacional a dis in os ma e iales es o o ac o de
iesgo impo an e pa a el cánce de la inge. Muchos cen os de abajo con al a
concen ación de sus ancias cance ígenas como el a sénico ( efine ías de
39
pe óleo), amian o (mecánicos), escapes de mo o es diésel (mecánicos mine os,
conduc o es), o maldehído ( abajado es de made a, papel, ex il), ien es de pelo
(peluque os), acei es mine ales ( abajado es de me ales), plaguicidas
(ag icul o es), pin u a (pin o es), hollín (albañiles, bombe os, deshollinado es),
manipulación de ca ne (ma ade os), son los que se señalan como causa de cánce ,
desde un 5% en los países desa ollados que disponen de adecuadas medidas
p o ec o as y de con ol has a un 10% en los países en ías de desa ollo, los cuales
no disponen de es as medidas de segu idad (Ame ican Cance Socie y 2011).
El asbes o es un mine al que hace años e a u ilizada como aislan e en muchos
p oduc os. En muchos es udios se ha elacionado la exposición al asbes o con el
iesgo de desa olla cánce de pulmón y meso elioma. O os es udios ambién
elacionan la exposición al asbes o con el desa ollo de cánce la íngeo, aunque
es a asociación es con o e ida. Un me aanálisis publicado en 1999 concluyó que
exis e una asociación débil en e la exposición al asbes o y el cánce de la inge
(Goodman e al., 1999).
1.2.8 Reflujo gas oeso ágico
Tan o el eflujo gas oeso ágico y eflujo a ingola íngeo pod ían ac ua como
p obables ac o es en el desa ollo del cánce de la inge, p oduciendo al e aciones
celula es debido al ac o i i an e, po ejemplo, la me aplasia del e cio pos e io
de la la inge. Tode es o asociado al abaco y alcohol aumen a ían el iesgo de
cánce la íngeo.
El eflujo a ingola íngeo pod ía se un ac o asociado, un ca cinógeno o
p obablemen e un ac o independien e (Mo ison, 1988).
1.2.9 Anemia de Fanconi
La Anemia de Fanconi se a a de una en e medad au osómica ecesi a de la
médula ósea. Aquellas pe sonas con es a en e medad ienen una p edisposición a
desa olla leucemia mieloide aguda y o o ipo de umo es sólidos de cabeza y
cuello. Es as pe sonas ienen un iesgo de p esen a un cánce de cabeza y cuello
700 eces más que los que la población no mal. El mecanismo molecula po el
cual se p oduce es desconocido, sin emba go, se ha obse ado un al o índice de
in ección po el VPH 16 en los pacien es a ec os de es a pa ología (Ku le e al.,
2003).
2. Cánce de la inge. His opa ología y clasificación
Ac ualmen e la OMS econoce 9 his o ipos epi eliales malignos: ca cinoma de
células escamosas, ca cinoma e ucoso, ca cinoma basaloide escamoso,
40
ca cinoma de células usi o mes, ca cinoma de células acan olí ico, ca cinoma
adenoescamoso, ca cinoma lin oepi elial, ca cinoma de células gigan es y
ca cinoma escamoso papila (Ba nes L., 2005).
2.1 Ca cinoma de células escamosas
La ca ac e ís ica p incipal es la o mación de una p o eína, la que a ina.
Rep esen an el 95% de los umo es malignos. Se asocian p incipalmen e al
consumo de abaco y alcohol. EL VPH iene un papel impo an e en su desa ollo,
sin emba go, 1 de cada 4 pe sonas iene el ADN i al en el epi elio la íngeo, clínica
e his ológicamen e no mal. Suelen ene ecu encia en el aqueos oma, ex ensión
ex acapsula y me ás asis a dis ancia al ejido pulmona , hepá ico y óseo.
El ca cinoma epide moide ompe la memb ana basal del epi elio e in ade el ejido
subyacen e. Es e pa ón de in asión puede se expansi o, donde los má genes de
infil ación es án bien definidos, o infil a i os, con má genes mal definidos, con
células umo ales encon adas en el ejido subyacen e, asociado a un peo
p onós ico (B yne, Jenssen y Boysen, 1995).
2.2 Ca cinoma escamoso papila
Es conside ado una a iedad di e en e del ca cinoma de células escamosas,
ca ac e izado po su c ecimien o exo í ico papila y con buen p onós ico.
Es más ecuen e en a ones en e los 60 y 70 años, asociado al consumo de
abaco, alcohol y la in ección po el VPH, que oscila en e el 0-48% de los casos.
Se localizan de o ma p e e en e en la sup aglo is e hipo a inge. Pueden c ece
sob e papilomas e hipe plasias epi eliales (Thompson LDR., 1995).
2.3 Ca cinoma e ucoso
Es e umo se ca ac e iza po un c ecimien o exo í ico de epi elio que a inizado
bien di e enciado, que empuja a las células adyacen es en luga de infil a las,
ca ece de c i e ios ci ológicos de malignidad (Ba nes L, Tse LY, Hun JL, 2005). La
segunda localización más ecuen e del ca cinoma e ucoso es la la inge, más
específicamen e las cue das ocales (Koch e al, 2001). Gene almen e no p oduce
me ás asis lin á icas, es menos adiosensible que el ca cinoma escamoso
con encional y su a amien o de elección es la esección qui ú gica conse ado a.
47
ca idad la íngea media y ambién ine a la supe ficie supe io de las
cue das ocales. La segunda ama es el ne io la íngeo ex e no, es e es el
más pequeño de las dos amas, es de ipo mo o . Ine a el músculo
cons ic o de la a inge y c ico i oideo.
• Ne io la íngeo in e io :
Es el p incipal ne io de ipo mo o de la la inge, cons i uye la con inuación
del ne io la íngeo ecu en e. El ne io la íngeo ecu en e izquie do se
o igina en el ó ax y el ne io la íngeo ecu en e de echo se o igina en la aíz
del cuello. Acompaña a la a e ia la íngea in e io . Se di ide en una ama
an e io y o a pos e io . La ama an e io ine a el músculo c icoa i enoideo
la e al, i oa i enoideo y ocal. La ama pos e io ine a el músculo
c icoa i enoideo pos e io , a i enoideos ans e sales y oblicuos.
4. Clasificación del cánce de la inge
Los umo es de la inge se clasifican es es adios según el sis ema umo es, ganglios
y me ás asis (TNM) es ablecido po la Unión In e nacional pa a el Con ol del
Cánce (UICC), ( abla 6,7,8 y 9). En elación con los cánce es de la inge, la
es adificación del umo p ima io (T) se define po sepa ado pa a los umo es
sup agló icos, gló icos y subgló icos (Flin e al., 2015).
Pa a acili a el es adiaje clínico la la inge se di ide en los compa imien os an es
desc i os, en sublocalizaciones (Ame ican Join Commi ee on Cance [AJCC],
2017). (Tabla 5).
Tabla 5. Compa imien os y sublocalizaciones la íngeas
Compa imien os
Sublocalización
Sup aglo is
• Epiglo is sup ahioidea
• Epiglo is in ahioidea
• Repliegues a iepigló icos
• A i enoides
•
Bandas en icula es
Glo is
Cue das ocales, incluyendo comisu a
an e io y pos e io
Subglo is
Subglo is
48
Tabla 6. Clasificación del umo p ima io (T)
Tumo p ima io (T)
TX
No se puede e alua el umo p ima io
T0
No hay p ueba de umo p ima io
Tis
Ca cinoma in si u
Sup aglo is
T1
Tumo limi ado a una localización de la sup aglo is, con
mo ilidad no mal de las cue das ocales
T2
Tumo que in ade la mucosa de más de una sublocalización
adyacen e de la sup aglo is o glo is, o una egión ue a de la
sup aglo is (mucosa de la base de la lengua, la alécula, la
pa ed media del seno pi i o me), sin fijación de la la inge
T3
Tumo limi ado a la la inge, con fijación de las cue das
ocales o in asión de cualquie a de los siguien es si ios: á ea
pos c icoidea, espacio p eepigló ico, espacio pa agló ico o
co eza in e na del ca ílago i oides
T4
T4a
El umo in ade el ca ílago i oides, o in ade el ejido
al ededo de la la inge ( áquea, ejidos blandos del cuello,
músculo ex ínseco p o undo de la lengua, músculos
usi o mes, la i oides o el esó ago)
T4b
Tumo que in ade el espacio p e e eb al, las es uc u as
medias ínicas o a ec a a la ca ó ida in e na
Glo is
T1
T1a
Tumo limi ado a una cue da ocal. Puede comp ome e la
comisu a an e io o pos e io , con mo ilidad no mal
T1b
Tumo que a ec a ambas cue das ocales. Puede
comp ome e la comisu a an e io o pos e io , con mo ilidad
no mal
T2
El umo se ex iende a la sup aglo is o subglo is, o hay
de e io o de la mo ilidad de una cue da ocal
T3
Tumo limi ado a la la inge, con fijación de las cue das
ocales, y/o in asión del espacio pa agló ico, y/o la co eza
del ca ílago i oides
T4
T4a
El umo in ade el ca ílago i oideo, o in ade los ejidos de
al ededo de la la inge ( áquea, ejidos blandos del cuello,
músculo ex ínseco p o undo de la base de la lengua,
músculos usi o mes, la i oides o el esó ago)
T4b
Tumo que in ade el espacio p e e eb al, es uc u as
medias ínicas o a ec a la ca ó ida in e na
Subglo is
T1
Tumo limi ado a la subglo is
T2
Tumo se ex iende a las cue das ocales con mo ilidad
no mal o disminuida
T3
Tumo limi ado a la la inge, con fijación de las cue das
ocales
T4
T4a
El umo in ade el ca ílago i oideo, o in ade los ejidos de
al ededo de la la inge ( áquea, ejidos blandos del cuello,
músculo ex ínseco p o undo de la base de la lengua,
músculos usi o mes, la i oides o el esó ago)
T4b
Tumo que in ade el espacio p e e eb al, es uc u as
medias ínicas o a ec a la ca ó ida in e na
49
Tabla 7. Clasificación de los ganglios lin á icos
Ganglios lin á icos egionales (N)
NX
No se pueden e alua los ganglios lin á icos egionales
N0
No hay me ás asis en los ganglios lin á icos egionales
N1
Me ás asis en un solo ganglio lin á ico ipsila e al, de diáme o meno o igual a
3 cm en su diáme o máximo
N2
N2a
Me ás asis en un solo ganglio ipsila e al, mayo de 3
cm y meno a 6 cm en su diáme o máximo
N2b
Me ás asis en múl iples ganglios ipsila e ales,
ninguno mayo a 6 cm en su diáme o máximo
N2c
Me ás asis en ganglios lin á icos bila e ales o
con ala e ales, ninguno mayo a 6 cm en su diáme o
máximo
N3
Me ás asis en un ganglio lin á ico, mayo a 6 cm en su diáme o máximo
Tabla 8. Clasificación de las me ás asis a dis ancia
Me ás asis a dis ancia (M)
MX
No se pueden e alua las me ás asis a dis ancia
M0
No hay me ás asis a dis ancia
M1
Me ás asis a dis ancia
Tabla 9. Es adios según los di e en es ipos de TNM
Es adio
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
T3
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
IVa
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
IVb
T4b
Cualquie N
M0
Cualquie T
N3
M0
IVc
Cualquie T
Cualquie N
M1
50
5. Ca ac e ís icas clínicas
5.1 Signos y sín omas
Los sín omas del cánce de la inge dependen de la localización de es e.
El p incipal sín oma y mo i o de consul a ecuen e del ca cinoma gló ico es la
dis onía, que se p esen a en la e apa emp ana de la en e medad, debido a que
a ec a la capacidad ib a o ia de las cue das ocales. Los pacien es con ca cinoma
gló ico consul an de o ma emp ana po dis onía, si no se sospecha de es a
en e medad y se a ibuye el sín oma a o a pa ología, más a de, en la e apa
a anzada suelen p esen a disnea y es ido , al con e i se el umo en ocupan e de
espacio, disminuyendo la luz gló ica. Los umo es gló icos suelen pe manece
localizados du an e la gos pe iodos de iempo, es o debido a las ba e as na u ales
que impiden la diseminación y la exis encia de un pob e d enaje lin á ico en es a
zona.
Los umo es sup agló icos dan sensación de cue po ex año, aunque ambién
pueden causa dis onía po la al e ación del apoyo ocal, o os sín omas que
ocasionan son dis agia, odino agia, o algia efleja, es ido , disnea y hemop isis.
Es os pacien es pueden no p esen a sín omas a ni el la íngeo y suelen consul a
po una adenopa ía ce ical con c ecimien o p og esi o. Es os umo es ienen
suficien e espacio pa a c ece an es de da sín omas obs uc i os, cuando se
diagnos ican, gene almen e ya se han diseminado a ambos conjun os de ganglios
lin á icos ce icales.
Los umo es subgló icos se suelen p esen a en es adio a anzado con disnea y
es ido . Es os umo es se suelen con undi con clínica de asma o en e medades
pulmona es.
Se debe sospecha es e umo an e sín omas de obs ucción de la ía aé ea
supe io , disnea y es ido . Se debe indaga sob e ac o es de iesgo como el abaco
y alcohol.
Se debe p egun a sob e la pé dida de peso en los úl imos meses, la p esencia de
como bilidades ca dio ascula es, pulmona es y enales que puedan influi con el
ipo de a amien o.
5.2 Anamnesis y examen ísico
La anamnesis es undamen al, sob e odo se debe hace hincapié en los hábi os
óxicos ( abaco, alcohol en e o os), los an eceden es amilia es de ca cinoma de
la inge y al sín oma p incipal que es la dis onía de más de dos semanas de
e olución.
51
• En odo pacien e con sospecha de cánce de la inge se debe ealiza una
explo ación comple a de la cabeza y cuello, debe aba ca una explo ación
minuciosa de la boca, lengua, palada , en busca de p obables umo es
sinc ónicos. Se debe ealiza la palpación de las di e en es á eas del cuello,
pa a localiza p obables adenopa ías sospechosas o conglome ados
adenopá icos.
• Nasofib ola ingoscopia (NFL) o la ingoscopia ígida: pe mi e de e mina la
localización del umo , la ex ensión, la mo ilidad la íngea a ni el de las
cue das ocales y alo a el es o de las es uc u as ex ala íngeas. El
ca cinoma epide moide puede p esen a se como una lesión exo í ica,
ulce ada, polipoide o sésil. Algunas eces no hay lesión cla a isible, pe o
podemos sospecha an e asime ías o i egula idades su iles, po ejemplo,
abombamien o de una banda en icula , debido a que puede ene un
o igen pa agló ico, se debe á ima una biopsia p o unda del es íbulo
la íngeo pa a desca a malignidad. Puede exis i un la ingocele asociado a
ca cinoma epide moide (Celin, Johnson, Cu in y Ba nes, 1991).
• La ingoscopia indi ec a: se ealiza con la ayuda de un espejillo la íngeo,
pe mi e isualiza las di e en es pa es de la la inge, aunque no se pueden
documen a las imágenes. Muchas pe sonas no ole an es a écnica y si no
se ha ealizado p e iamen e una explo ación con un fib oscopio flexible, no
se puede explo a la egión hipo a íngea y ampoco ealiza explo aciones
dinámicas, como alo a la ape u a de los senos pi i o mes con la maniob a
de Valsal a, alo a la deglución o la os.
• Videoes oboscopia: Pe mi e ealiza un diagnós ico p ecoz de pequeñas
lesiones ubicadas en el pliegue ocal, pe mi e e alua la onda mucosa an es
y después del a amien o, pe mi e documen a las imágenes dinámicas.
Es a écnica iene algunas limi aciones, no pe mi e dis ingue con cla idad
una neoplasia in aepi elial de un ca cinoma in asi o, ampoco pe mi e
de e mina la p o undidad de in asión de las cue das ocales.
• El NBI (Na ow Band Imaging) es una écnica que ha adqui ido mucha
impo ancia en los úl imos años. El NBI u iliza los picos de abso ción de la
hemoglobina y pe mi e dis ingui al e aciones en la mic o ascula ización de
las lesiones, es o no quie e deci que emplace al es udio
ana omopa ológico, sin emba go, disminuye el núme o de biopsias y de
alsos nega i os. El pa ón suges i o de lesiones neoplásicas son la
p esencia de pun os oscu os y dispe sos den o de una mucosa de
apa iencia no mal, lo que sugie e angiogénesis.
52
• La ingoscopia di ec a con u ilización de mic oscopio: pe mi e una mejo
isión del umo y sus ca ac e ís icas mo ológicas, además, pe mi e oma
biopsias p ecisas de las lesiones sospechosas.
Una ez ealizada las dis in as explo aciones, se debe egis a la localización del
umo p ima io, si exis en o as sublocalizaciones a ec adas, ex ensión a
es uc u as ecinas, mo ilidad de las cue das ocales, el iesgo de una posible
obs ucción de la ía aé ea y la pe meabilidad en ese momen o. También se puede
oma una biopsia de las lesiones accesibles en la consul a median e anes esia
local, bien con la ingoscopia indi ec a o nasofib ola ingoscopia flexible con canal
de abajo. Las lesiones de localización más dificul osa se debe oma la biopsia en
el qui ó ano median e la ingoscopia di ec a con mic oscopio.
5.3 P uebas de imagen en la explo ación la íngea
Las imágenes adiológicas son impo an es en la e aluación de los pacien es con
cánce de la inge, cuando es posible deben se ealizadas an es de la oma de
biopsias o manipulación de las lesiones sospechosas, pa a e i a la dis o sión de
es as po el edema o hema omas.
• Tomog a ía compu a izada (TC): Es la écnica de elección y más u ilizada en
el cánce de la inge, es la más ú il pa a comple a el es udio de ex ensión.
La TC con adminis ación de con as e in a enoso es muy exac a en la
alo ación de al e aciones la íngeas, sob e odo la diseminación del umo ,
in asión de las es uc u as la íngeas ca ilaginosas y de ejidos blandos.
Pe mi e la e aluación de los ganglios lin á icos ce icales y la de ección de
posibles segundos umo es p ima ios en zonas adyacen es.
El TAC solici ado iene que e alua el cuello, las di e en es es uc u as
ex ala íngeas y los ganglios ce icales, con co es de 1 mm y que pe mi a
ealiza una econs ucción mul iplana (Ha nsbe ge e al., 2005). Las
imágenes axiales deben alinea se pa alelas a las cue das ocales pa a una
co ec a in e p e ación de la localización y el amaño del umo (Aus in e
al., 1995).
• Resonancia magné ica (RM): Es una de las p uebas no in asi as y apo a
imágenes idimensionales an o en el plano axial, co onal y sagi al, pe mi e
alo a la ex ensión local de las lesiones encon adas en la la inge. Es
impo an e solici a la cunado el TAC o ece dudas o que emos alo a con
más de alle la ex ensión subgló ica del cánce localizado en las cue das
53
ocales. En e las des en ajas de la RM con espec o al TAC es el mayo
iempo en la ealización de la p ueba, lo que condiciona mo imien o del
pacien e y posibles a e ac os po mo imien o en las imágenes. La RM es á
con aindicada en pacien es con ma capasos o cue pos ex años me álicos
magné icos, suele da alsos posi i os si se u iliza como única p ueba,
po que la capacidad de la RM de de ec a la di e encia en e cambios
inflama o ios eac i os y el umo (Becke e al., 1995).
• Tomog a ía po emisión de posi ones (PET): Es a p ueba suele ealiza se con
ecuencia an e el hallazgo de una me ás asis ce ical sin un umo p ima io
cla amen e isible en la explo ación ísica o en las p uebas de imagen, an e
la sospecha de un umo p ima io de o igen desconocido. U iliza glucosa
adioma cada (18 F-fluo odeoxiglucosa [FDG]), iene la capacidad de
dis ingui en e p ocesos malignos y p ocesos inflama o ios (Zimme e al.,
2005). Es especialmen e ú il si se combina con la TC (PET-TC) ya que pe mi e
localiza de o ma más p ecisa las lesiones sospechosas. O as
indicaciones del PET son pa a de ec a me ás asis egionales y a dis ancia,
de ec a umo es sinc ónicos, de e mina un umo esidual.
6. T a amien o del cánce de la inge
Los obje i os p incipales del a amien o del cánce de la inge son: cu a al
pacien e, man ene una la inge uncional y minimiza la mo bilidad del a amien o.
Si se log a que la la inge sea uncional, el pacien e pod á comunica se con una oz
adecuada, deglu i adecuadamen e sin aspi ación, espi a po la na iz o po la
boca sin necesidad de ene un es oma o una cánula de aqueo omía (Le eb e,
2006; Fo as ie e e al., 2013; Adams, 2015).
El ipo de a amien o a a depende de muchos ac o es, an o del pacien e como
de la en e medad y del equipo hospi ala io. Se debe ene en cuen a la edad,
como bilidades, ni el socioeconómico, clasificación TNM, expe iencia del cen o
hospi ala io, la localización del umo , la capacidad de deglución, la calidad de la
oz, du ación de la e apia y las p e e encias del pacien e espec o al a amien o
que quie e ecibi (Fo as ie e e al., 2018).
Los es adios umo ales emp anos como el T1 y T2 ienen un 89-90% de
p obabilidades de cu ación, mien as que en los es adios umo ales a anzados no
llega al 40%.
Los a amien os que ac ualmen e se ealizan son qui ú gicos como la
la ingec omía o al (LT), la ingec omía pa cial (LP) y o os no qui ú gicos como la
54
adio e apia y/o quimio e apia; ya sea como a amien o único, complemen a io o
combinado.
T adicionalmen e en el cánce de la inge localmen e a anzado se solía ealiza un
a amien o qui ú gico y adio e apia pos ope a o ia. El p incipal p oblema de es e
a amien o es la pé dida de la oz. Ac ualmen e se p efie en mé odos e apéu icos
que conse en la unción la íngea, es os son la adio e apia sola o combinada con
la quimio e apia.
Los a amien os médicos de ó gano p ese ación son ac ualmen e de p ime a
elección pa a abo daje del cánce de la inge (Ho man e al., 2006). Muchos
es udios cien íficos han que el a amien o de p ese ación de ó gano no es in e io
al de la ci ugía adical ya que no exis en di e encias significa i as en la
supe i encia global (Depa men o Ve e ans A ai s La yngeal Cance S udy G oup
[VA] e al., 1991; Pfis e e al., 2006). Exis en o os es udios poblacionales que es án
a a o de mla ci ugía y defienden que es mejo a amien o que la quimio e apia y
adio e apia, po que pe mi en ealiza un mejo el con ol de la en e medad y
mejo an la supe i encia (Megwalu y Siko a, 2014; Timme mans, de Gooije ,
Hamming-V ieze, Hilge s y an den B ekel, 2015; Sanab ia e al., 2017; Eskande ,
Blakaj y Dziegielewski, 2018).
El é mino p ese ación la íngea ha c eado algunos dilemas e apéu icos. La
p ese ación o gánica o al o pa cial de la la inge, no siemp e implica una
p ese ación uncional, y complicaciones como dis agia, aspi ación, de e io o de
la oz y comp omiso de la ía aé ea son e ec os secunda ios no deseados que
ocu en con ecuencia. A la ho a de a a se debe ealiza un adecuado balance
en e los beneficios y las consecuencias que o ecen las de las di e en es
modalidades e apéu icas. Es un e dade o e o pa a los o o inola ingólogos
maximiza los esul ados e apéu icos y los esul ados uncionales sin un exceso de
a amien o, pa a e i a una oxicidad po encialmen e innecesa ia (Moo e e al.,
2005).
Debido a odo es o, la decisión del ipo de a amien o depende á de las
ca ac e ís icas del umo y el ipo de pacien e y debe indi idualiza se eniendo en
cuen a la medicina basada en la e idencia, alo ando de o ma juiciosa la unión de
la in e ención qui ú gica, adio e apia y quimio e apia, conside ando que el nue o
es ánda en el a amien o del cánce la íngeo es la p ese ación la íngea en el
habla y la deglución y no solo la p ese ación de la es uc u a (Pfis e e al., 2006).
6.1 Modalidades de a amien o en el cánce de la inge
Las modalidades de a amien o an a depende undamen almen e de los
siguien es aspec os:
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• La localización umo al
• La ex ensión local (ca ílagos, espacioso la íngeos, mo ilidad de las cue das
ocales y de los ca ílagos a i enoides)
• La ex ensión gangliona
• Es ado gene al del pacien e, edad, p o esión y p e e encias después de se
debidamen e in o mado.
6.1.1 Tumo es incipien es (T1 y T2)
Ac ualmen e se u iliza la ci ugía endoscópica como a amien o de los cánce es
gló icos, en di e sos es udios se ha demos ado que los esul ados son
compa ables a los de la ci ugía con abo daje ex e na y la asa de con ol en o den
al 95%. La ci ugía po ía ex e na incluye la co dec omía, la ingec omía
on ola e al, la ingec omía on al an e io (Le eb e e al., 2005).
En los cánce es sup agló icos el uso de la écnica endoscópica es más
con o e ido. Se la log ado buenas asas de con ol local pa a los T1 y T2, en e el
80-96%, con adio e apia asociada en algunos casos. Es a écnica depende de la
exposición y de la expe iencia del ci ujano, si ambas cosas son a o ables, los
esul ados son compa ables a las del abo daje po ía ex e na. Después de la
adio e apia y en el caso de pequeñas ecidi as umo ales puede p opone se el
a amien o con láse CO2.
La ci ugía con abo daje po ía ex e na es ac ualmen e álida pa a los umo es T1 y
T2 gló icos y sup agló icos, con asas de con ol que supe an el 90% (Lici a e al.,
2003).
La adio e apia iene múl iples en ajas en el a amien o del cánce en la glo is y
sup agló ico a di e encia de la ci ugía, po que son luga es accesibles, ienen una
ele ada asa de con ol local, poca mo bilidad y una buena calidad ona o ia
pos a amien o. Es una opción que se puede aplica a la mayo ía de los pacien es
(incluyendo a aquellos que engan con aindicada la ci ugía). Su p incipal
limi ación es la adiación p e ia en la egión ce ical. En el caso que la adiación
alle o pacien es que no pueden se e aluados con acilidad pa a la adio e apia se
iene la opción qui ú gica. En muchos cen os hospi ala ios la adio e apia
cons i uye la opción elec i a y desde el pun o de is a económico es la opción
menos en able.
56
La adio e apia no solamen e es á indicada como opción cu a i a, sino ambién
como a amien o complemen a io cuando los má genes qui ú gicos es án
a ec ados o p óximos.
En el caso de los umo es subgló icos la adio e apia se conside a de p ime a
elección, debido a que no son abo dables con ci ugía láse . Es as lesiones pueden
se a adas solo con adio e apia de o ma exi osa, con p ese ación de la oz
no mal. La opción qui ú gica queda ese ada pa a los casos donde la adio e apia
acasa o pa a pacien es en los que exis en dificul ades pa a se e aluados con
acilidad pa a adio e apia. La ci ugía con abo daje ex e no queda ese ada pa a
esca e en los casos de acaso de la adio e apia (Le eb e e al., 2005).
6.1.2 Tumo es a anzados (T3 y T4)
El a amien o en es e ipo de umo es es oda ía con o e ido, debido a la al a de
in o mación de es udios que compa en la ci ugía y la adio e apia. El obje i o debe
se , siemp e que sea posible la p ese ación de la la inge (Fo as ie e e al., 2003).
Ac ualmen e no exis en mejo es esul ados que se ob iene con la ci ugía adical
(la ingec omía o al) y adio e apia pos ope a o ia según los di e en es es udios
publicados, po lo que, la ó gano p ese ación debe conside a se y alo a se
eniendo en cuen a el iesgo-beneficio. Debemos eco da que la ci ugía adical
seguida de adio e apia coadyu an e sigue siendo el mejo mé odo pa a alcanza el
con ol loco egional en caso de los umo es que alcanzan el ca ílago o con
infil aciones p o undas (Pfis e e al., 2006).
La RT iene una asa de con ol local de un 50% ap oximadamen e pa a los umo es
T3, es o es más bajo que con la ci ugía (Ha wood, B yce y Ride , 1980; DeSan o,
1984). La p ese ación de la unción de las cue das ocales después de la adiación
p edice una buena espues a al a amien o (Iloabachie, Na han, Ampil, Mo gan y
Caldi o, 2007), un mayo olumen umo al se asocia con esul ados más pob es
(Hamil on, Venka esan, Ma hews, Lewis y Assis, 2004).
La quimio e apia concomi an e con adio e apia (QTRT) cons i uyen el p o ocolo de
p ese ación de ó gano y pe mi en conse a el habla en con as e con
la ingec omía o al. Debido a que la adio e apia aislada es in e io a las e apias
mencionadas an e io men e pa a los umo es T3 y T4, no se suele u iliza como
e apia de p ime a elección (Bou his e al., 2012; Ghadja e al., 2012; Adams,
2015).
El agen e quimio e ápico más u ilizado es el cispla ino que puede adminis a se
con o sin 5-fluo ou acilo. En casos de oxicidad excesi a los pacien es pueden se
a ados con ca bopla ino o ce uximab. La FDA y la Comisión Eu opea han
63
Figu a 8. G an a ingos oma en la ase p e ia a la econs ucción qui ú gica (Ac a
O o inola ingológica Española 2008)
Exis en a ios ac o es de iesgo pa a la o mación de la ís ula a ingocu ánea,
en e los más impo an es des aca: adio e apia p eope a o ia, exis encia de
aqueo omía p e ia, aciamien o gangliona ce ical p e io, inadecuada écnica
qui ú gica, eanudación p ecoz de la deglución, fis uloplas ias ona o ias,
al e ación de la cica ización, desnu ición p e ia, hipop o einemia, anemia, edad
del pacien e.
Es impo an e una adecuada igilancia de odos es os ac o es pa a e i a la
apa ición de una ís ula a ingocu ánea. Se debe in e i el iempo en educa al
pacien e, explica la impo ancia de no aga sali a, sino escupi la, ealiza cu as
cuidadosas del es oma aqueal, cambios ecuen es de cánula con el fin de que el
es oma es é limpio y seco. La alimen ación debe se po sonda nasogás ica has a
el oc a o a décimo día pos ope a o io (F ebey e e al., 2001).
Una ez desa ollada la ís ula a ingocu ánea se puede op a po dos ipos de
a amien o, uno conse ado y o o qui ú gico.
El a amien o conse ado se cen a en el man enimien o del abajo p e en i o,
p olongación de la nu ición en e al usando la sonda nasogás ica, ealiza cu as
u ilizando comp esión ex e na median e endaje comp esi o, el uso de medicación
como an ihis amínicos y apósi os coloides (Ríos e al., 2010).
El a amien o qui ú gico se p oduce en el 15 a 30 % de los casos. El ipo de ci ugía
depende de la a ec ación de la zona, en caso de a ingos omas en cuellos adiados
con comp omiso de la ca ó ida y mic oanas omosis se á necesa ia la colocación
de p ó esis de de i ación sali a y la colocación de un colgajo (pec o al mayo ,
meno o del oideo) en las es uc u as dañadas (Reynaldo e al., 2010).
64
Una o ma de disminui la necesidad de a amien o qui ú gico en los pacien es con
ís ulas a ingocu áneas se ía ealiza un apo e nu icional op imo en el
pos ope a o io con nu ición en e al suplemen a ia con olada po un
endoc inólogo.
9. Cánce de la inge y desnu ición
La nu ición es un aspec o impo an e a ene en cuen a en los pacien es con
cánce , su p e alencia oscila en e un 15 a 20 % al momen o del diagnós ico y se
inc emen a a un 80-90% en casos de ene o p esen a en e medad a anzada, odo
es o influye en la mo bimo alidad del pacien e y aumen a los cos os de a ención
(Gómez-Candela e al., 2003).
La malnu ición y la ápida pé dida de peso ep esen an el diagnós ico secunda io
más ecuen e en los pacien es con cánce .
La causa de la desnu ición en es os pacien es es a iada, como consecuencias
de cambios me abólicos que son ocasionados po la p esencia de células
umo ales, la localización de es e y los e ec os ad e sos del a amien o con
quimio e apia (Acos a e al., 2000). En el cánce de cabeza y cuello la localización
del umo se asocia con dis agia, malabso ción, obs ucción o ómi o (Acos a e al.,
2000).
El a amien o de los pacien es con cánce de la inge a anzado suele se la ci ugía,
adio e apia con o sin quimio e apia. La adio e apia se suele du an e 7 semanas,
con sesiones dia ias y la quimio e apia en ciclos cada 21 días du an e 5 días has a
un o al de 3 ciclos.
Todos los ipos de a amien o a ec an al es ado nu icional del pacien e, de o ma
di ec a o indi ec a. La in e ención qui ú gica ocasiona un es és a ni el celula y
como consecuencia un aumen o del me abolismo, alla o gánica múl iple y
disminución del sodio. También p oducen e ec os secunda ios como emesis,
dia ea, dis agia, odino agia, sequedad de mucosas, disgeusia, que dan como
esul ado la meno inges a de alimen os, lo que conduce a un es ado de
malnu ición (Acos a e al., 2000).
En un es udio ealizado en Holanda, los au o es demos a on que los pacien es con
cánce de la inge que es án desnu idos ienen mayo iesgo de p esen a
complicaciones, po que exis e una es echa elación en e malnu ición y ac o es
inmunológicos, impo an e pa a es ablece un p onós ico (Van Bokho s e al.,
2001).
Exis e suficien e e idencia cien ífica de que una adecuada in e ención nu icional
p e iene complicaciones de la malnu ición, mejo a la calidad de ida y la
65
ole ancia al a amien o y ambién aco a la es ancia hospi ala ia, educiendo el
gas o hospi ala io. Po es a azón es más que jus ificada una adecuada e aluación
del es ado nu icional pa a de ec a los pacien es que ienen malnu ición o que
es án en iesgo de ene la, con el fin de inicia un adecuado apo e nu icional lo
más an es posible.
Un p og ama nu icional que con emple un adecuado apoyo nu icional es una
mane a eficaz de mejo a el es ado nu icional de los pacien es con cánce de
la inge que an a se some idos a una in e ención qui ú gica. El obje i o de da
sopo e nu icional a es os pacien es es p e eni la pé dida de peso que acompaña
al cánce , así como e i a la pé dida de nu ien es impo an es (Van Bokho s e al.,
2001).
Se debe conside a u iliza la alimen ación a ificial cuando el en e mo no pueda
cub i sus eque imien os ene gé icos median e la inges a po ía o al, y en aquellos
pacien es en donde el beneficio de un apo e nu icional sea mayo a los iesgos
(Scha ne e al., 2003).
Los pacien es con cánce de la inge ecuen emen e son alimen ados po sonda
nasogás ica, debido a la dis agia ocasionada po el umo . Es a ía solo debe se
u ilizada cuando se conside e que alimen ación se á u ilizada po un iempo co o
(4 semanas), las os omías como gas os omía o yeyunos omía son ealizadas
cuando el pacien e necesi a nu ición en e al po un iempo mayo a los 30 días o
cuando no se puede pone una sonda nasogás ica po ene obs ucción nasal,
o o a inge o hipo a inge.
Los pacien es con cánce ienen un eque imien o nu icional de 30 a 35
Kcal/Kg/día. El eque imien o de p o eínas es de 1.2 a 2 g/Kg/día
Pa a pode ealiza un adecuado abo daje nu icional es necesa io con a con un
equipo e apéu ico o mado po a ios especialis as que abaje en base un
p og ama es ablecido y ap obado de e aluación y a amien o. La alo ación del
es ado nu icional se debe hace al momen o de diagnos ica el cánce , y debe
ealiza se un seguimien o pe iódico a lo la go de oda la en e medad. Es impo an e
dispone de un mé odo que pe mi a alo a el es ado nu icional y que sea sencillo
de ealiza , además de ep oducible y que pueda se lle ado a cabo po cualquie
p o esional de la salud, de bajo cos e y capaz de iden ifica a pacien es con iesgo
de malnu ición.
Gene almen e se u ilizan mé odos an opomé icos, bioquímicos, encues as
die é icas subje i as y ma cado es clínicos pa a defini el ipo y g ado de
malnu ición, ac ualmen e ambién se dispone de los mé odos ápidos de
e aluación nu icional.
66
9.1 Cambios de la composición co po al
En los pacien es con cánce , la pé dida de peso puede se el esul ado de
disminución de la masa muscula como esul ado del ca abolismo, disminución de
la sín esis p o eica o ambos (Tisdale e al., 2009).
Un aumen o de la sín esis de di e sas ci oquinas p oinflama o ias como po
ejemplo la IL-1, IL-2 in e e ón gamma y ac o de nec osis umo al al a con ibuyen
al desa ollo de desnu ición en pacien es adul os mayo es. Es as ci oquinas
ac i an el NF-kB, lo cual p oduce una disminución de la sín esis de p o eínas.
Además, se elacionan con la es imulación de la lisis p o eica po la ubiqui ina, el
sis ema esponsable del aumen o del ca abolismo elacionado con la en e medad
(Mo ley e al., 2006).
El po cen aje de educción de peso de ejido muscula es p incipalmen e
secunda io a la pé dida de músculo esquelé ico, donde el peso de ó ganos como
el co azón, iñones e hígado no a ían. Es o difie e de o as o mas de depleción de
ejido muscula , po ejemplo, la ano exia ne iosa, donde se pie de masa isce al
al igual que músculo esquelé ico(Tisdale e al., 2001).
En los pacien es con cánce , la mayo p opo ción de educción de peso es á dada
po el ejido g aso; es o se debe a una disminución del con enido de lípidos en los
adipoci os (Dahlman e al., 2010). La pé dida del ejido g aso en los pacien es con
cánce no iene una causa bien definida, puede se secunda ia a un aumen o del
ca abolismo de los lípidos y a una disminución de su sín esis.
9.2 E aluación del es ado nu icional
El p incipal obje i o de la alo ación nu icional es la iden ificación de los pacien es
con malnu ición o con iesgo aumen ado de padece la debido a complicaciones
po su p opia en e medad o de los a amien os ecibidos (ci ugía, quimio e apia,
adio e apia) y que pod ían beneficia se de un adecuado abo daje nu icional. De
es a o ma, el diagnós ico nu icional ayuda a e ifica cuales son los pacien es que
equie en un suplemen o nu icional y pe mi e ealiza un adecuado seguimien o
de su a amien o.
Un es ado nu icional adecuado pe mi e man ene es able la composición co po al
y las unciones celula es. La malnu ición p oduce a una se ie de al e aciones
ana ómicas y uncionales. P ime o se obse an las al e aciones ana ómicas y se
aducen en pé dida del ejido g aso co po al y ejido muscula . Se ca ac e izan po
la pé dida de peso y disminución del es o de medidas an opomé icas en caso de
al a de apo e caló ico o po pé dida de p o eínas plasmá icas que pueden i
67
asociadas a edemas, pe o con no malidad de las medidas an opomé icas en
si uación de apo e inadecuado de p o eínas.
Son más impo an es las al e aciones uncionales que las ana ómicas, pues o que
apa ecen complicaciones asociadas a la malnu ición como: disminución de la
capacidad de comba i in ecciones, dificul ad pa a la cica ización de he idas,
en e o as. Po an o, los mé odos que pe mi en la alo ación uncional del
o ganismo son los más adecuados pa a iden ifica a los pacien es de iesgo de
complicaciones asociadas a la malnu ición.
9.2.1 Mé odos adicionales de alo ación del es ado nu icional
En e los mé odos adicionales que exis en pa a la e aluación del es ado
nu icional se encuen an las medidas an opomé icas, bioquímicas e
inmunológicas.
9.2.1.1 Medidas an opomé icas
La pé dida de peso in olun a ia es común en los pacien es con cánce y se ha
conside ado como a iable más impo an e que el IMC aislado pa a la de ección de
la malnu ición (Gei sdo i e al., 2008).
La alla y el peso medidas an opomé icas muy áciles de ob ene y ep esen an un
buen mé odo pa a la alo ación del es ado nu icional po su p ecisión, apidez y
ep oduc ibilidad. Solo se necesi a una bácula y un allíme o.
La pé dida de peso co po al puede se es imado en base a la bajada de peso en los
úl imos 6 meses, exp esado en po cen aje de pé dida y clasificándose en:
• Le e: 5%
• Mode ada 5-10%
• Se e a >10%
Se u iliza una ecuación: Po cen aje pé dida de peso = (peso habi ual – peso ac ual/
peso habi ual) x 100. Según es a ó mula, an o una disminución ápida como
significa i a se ían indicado de défici nu icional. El iesgo de padece
complicaciones aumen a con el inc emen o de la pé dida y la elocidad de
ins au ación de es a.
68
La p esencia de edemas, asci is o aumen o de la masa umo al limi an el pode
u iliza el peso como pa áme o de e aluación nu icional, ya que pueden
enmasca a algunas si uaciones de pé dida de g asa y p o eínas. En muchos
pacien es desnu idos exis e una expansión del líquido ex acelula , en es e caso,
el aumen o de peso se asocia con una disminución de la albúmina sé ica y
expansión del olumen y es un signo de mal p onós ico.
El Índice de Masa Co po al (IMC) se de e mina con el peso y la alla. El peso se e
más a ec ado que la alla po el es ado nu icional; po es e mo i o, se aumen a el
alo ela i o de la alla (ele ándola al cuad ado), es deci , se disminuye el alo
ela i o del peso. El IMC se ob iene con la siguien e ecuación: Peso/ Talla2.
Un alo no mal de IMC es á comp endido en e 20 y 25 Kg/m2. Valo es meno es a
20 Kg/m2 se define como malnu ición. Valo es mayo es a 25 Kg/m2 se definen
como sob epeso y obesidad a medida que asciende el IMC ( abla 10).
Tabla 10. Clasificación nu icional según el Índice de Masa Co po al
Valo es Kg/m2
Clasificación
19,9
Desnu ición
20- 25
No mal
25- 29,9
Sob epeso
30- 34,9
Obesidad g ado I
35- 39,9
Obesidad g ado II
40
Obesidad g ado III
Se ha is o que el IMC su e poca al e ación con una pé dida de peso significa i a
(> 10%) en los pacien es oncológicos, ale deci , con g andes pé didas de peso, el
alo de es a medida puede no al e a se de o ma significa i a, lo cual sugie e que
no es un indicado sensible de desnu ición. El IMC ampoco apo a in o mación
adecuada sob e los e ec os de la desnu ición en el bajo peso, po es e mo i o es
una medida poco ap opiada del es ado nu icional en los pacien es que se an a
in e eni qui ú gicamen e. Dicho lo an e io , si bien el IMC es un indicado ápido,
ácil de ealiza y de bajo cos o no debe ía se u ilizado en soli a io como mé odo
de diagnós ico de défici nu icional (Nou issa e al., 2009).
La medición del pliegue icipi al (PCT) es un mé odo obje i o, ba a o y p ác ico,
que e alúa la can idad de g asa y ese a caló ica del pacien e ( abla 11). Se
de e minan los pe cen iles de e e encia y se puede clasifica el es ado nu icional
( abla 12).
69
Tabla 11. Valo es de e e encia (po pe cen iles) del pliegue cu áneo icipi al (PCT) pa a di e en es
edades y sexos. Tomada de J. Salas. Nu ición y die é ica clínica 2000
Tabla 12. Valo es del PCT y alo ación del es ado nu icional. Tomado de guías alimen a ias pa a la
población española 2000.
Edad
Pe cen il homb es
5
10
25
50
75
90
95
16-19
5,49
7,09
9,73
12,63
15,53
18,17
19,77
20-24
4,88
6,80
9,96
13,43
16,91
20.07
21,99
25-29
4,27
6,12
9,17
12,52
15,87
18,91
20,76
30-39
5,69
7,35
10.07
13,06
16,05
18,78
20,43
40-49
4,77
6,42
9,15
12,14
15,13
17,85
19,50
50-59
5,60
7,19
9,82
12,70
15,58
18,20
19,79
60-69
2,28
3,60
7,43
11,63
15,83
19,65
21,97
Edad
Pe cen il muje es
5
10
25
50
75
90
95
16-19
11,53
13,78
17,49
21,57
25,64
29,36
31,62
20-24
11,69
14,08
18,02
22,36
26,09
30,63
33,02
25-29
11,94
14,49
18,70
23,32
27,94
32,14
34,69
30-39
13,25
15,61
19.50
23,78
28,06
31,95
34,31
40-49
14,69
17,30
21,61
26,33
31,06
35,36
37,97
50-59
16,99
19,21
22,88
26,91
30,93
34,60
36,83
60-69
11,62
14,12
18,41
23,12
27,82
32,11
34,71
La medición de la ci cun e encia muscula b aquial (CMB) pe mi e ealiza una
es imación los depósi os de p o eína en el o ganismo y e alua la pé dida de masa
muscula y la desnu ición caló ica p o eica (Sa hill e al., 2003). (Tabla 13).
Valo es PCT
Significación
In e io es al pe cen il 5
Desnu ición se e a
En e los pe cen iles 5 y 10
Desnu ición mode ada
En e los pe cen iles 15 y 85
No malidad
Supe io al pe cen il 85
Sob epeso
70
Tabla 13. Valo es de e e encia (pe cen iles) del pe íme o muscula del b azo (PMB) pa a
di e en es edades y sexos. Tomada de J. Salas. Nu ición y die é ica clínica 2000
Edad
Pe cen il homb es
5
10
25
50
75
90
95
16-19
20,90
21,52
22,53
23,65
24,77
25,78
26,40
20-24
20,07
20,84
22,11
23,51
24,91
26,18
26,95
25-29
21,56
22,17
23,17
24,28
25,39
26,39
27,00
30-39
21,58
22,29
23,46
24,75
26,04
27,21
27,92
40-49
21,35
22.13
23,41
24,81
26,21
27,49
28,27
50-59
21,45
22,14
23,27
24,52
25,76
26,90
27,58
60-69
18,15
19,15
20,80
22,60
24,41
26,06
27,06
Edad
Pe cen il muje es
5
10
25
50
75
90
95
16-19
15,72
16,20
16,99
17,85
18,72
19,51
19,99
20-24
15,05
15,65
16,62
17,69
18,76
19,73
20,33
25-29
15,22
15,82
16,82
17,91
19,01
20,01
20,61
30-39
15,21
15,92
17,08
18,36
19,64
20,81
21,52
40-49
16,41
17,03
18,06
19,18
20,31
21,34
21,96
50-59
16,65
17,29
18,36
19,53
20,70
21,76
22,41
60-69
15,22
16,23
17,90
19,73
21,56
23,23
24,24
Los alo es del PMB pueden alo a se según el po cen aje de des iación espec o
a la media o alo es ánda (pe cen il 50). Es a elación se ob iene median e la
siguien e ecuación: Po cen aje del alo es ánda (%VE) = PMB ac ual/PMB
(pe cen il 50) x 100. (Tabla 14).
Tabla 14. Valo es del PMB y alo ación del es ado nu icional. Tomado de Guías alimen a ias pa a
la población española 2000.
%VE de PMB
Significación
<60 %
Pé dida p o eica se e a
60-90 %
Pé dida p o eica mode ada
>90 %
Pé dida p o eica le e
9.2.1.2 Bioma cado es
Las concen aciones de p o eínas plasmá icas como la albúmina, p ealbúmina y
ans e ina son un fiel eflejo del compa imien o isce al del cue po y han sido
his ó icamen e inculadas en la clínica como he amien as de e aluación
nu icional (Fuh man e al., 2004). Son sin e izadas en el hígado y que pueden
ci cula en la sang e unidas a o as sus ancias, ambién son eac an es de ase
aguda y disminuyen cuando exis en auma ismos, ci ugía, in ecciones y o os
p ocesos agudos ( abla 15).
71
• Albúmina: Se solici a mucho en la p ác ica clínica. Es una p o eína de ida
media la ga (du ación ap oximada de 18 días), po lo que es poco sensible a
ecien es modificaciones del es ado nu icional, puede man ene se no mal
du an e mucho iempo, aunque exis a un défici nu icional impo an e. Se
conside a hipoalbuminemia alo es meno es a 3,5 g/dl. La disminución de
es a p o eína es u ilizada pa a es ima la desnu ición p o eico isce al, sin
emba go, su concen ación plasmá ica se e a ec ada po o as
condiciones subyacen es (Delmo e e al., 1997). La espues a inflama o ia
de ase aguda educe la concen ación sé ica de di e sas p o eínas, en e
ellas de la albúmina (Ellega d e al., 2008), po lo que no se eleja un es ado
de desnu ición en sí. En pacien es con cánce que además ienen un es ado
de inflamación sis émica, los ni eles de albúmina plasmá ica son más
bajos, que en los pacien es que no p esen an inflamación, po lo an o, es a
p o eína se ía un bioma cado de inflamación más que de desnu ición. La
albúmina en sang e es la mejo p ueba de labo a o io en la e aluación
nu icional inicial de los pacien es, po que iene un al o alo p edic i o
posi i o pa a p onos ica complicaciones asociadas a la desnu ición.
Ci as in e io es a 2,5 g/dl ep esen an un ele ado iesgo de p esen a
complicaciones.
• P ealbúmina: es a p o eína es más sensible que la albúmina pa a de ec a
al e aciones del es ado nu icional iene una ida media más co a (du a 2
días), ep esen a buen indicado de desnu ición p o eica isce al po que
efleja cambios dia ios en el es ado del pacien e (Pacelli e al., 2008). El
papel de la p ealbúmina en la e aluación nu icional ha sido es udiado
como p edic o de complicaciones pos qui ú gicas en pacien es con cánce
de la inge, donde se ha is o que las pe sonas con ni eles meno es de
p ealbúmina en el p eope a o io desa ollan, más complicaciones, sob e
odo in ecciones, si se ealizan la ingec omías pueden a o ece la
o mación de ís ulas a ingocu áneas. Un descenso de p ealbúmina se
acompaña de complicaciones pos qui ú gicas has a en un 40% de los casos
(Chu ch e al., 1997).
• T ans e ina: Es una p o eína de ida media in e media (ap oximadamen e 8
días), es más sensible que la albúmina pa a indica cambios ecien es en el
es ado nu icional. Es impo an e sabe que, en es ados de disminución o
exceso de hie o, la ans e ina se encuen a disminuida o aumen ada,
espec i amen e y debe in e p e a se con cuidado en es as si uaciones.
Rep esen a un mé odo ú il en la e aluación nu icional inicial de los
pacien es (Fle che e al., 1998).
72
Tabla 15. De e minación de p o eínas plasmá icas
P o eína
Valo no mal
Depleción
le e
Depleción
mode ada
Depleción
se e a
Albúmina
3,5-4,5 g/dl
2,8-3,5 g/dl
2,1-2,7 g/dl
<2,1 g/dl
T ans e ina
250-350 mg/dl
150-250 mg/dl
100-150 mg/dl
<100 mg/dl
P ealbúmina
18-28 mg/dl
15-18 mg/dl
10-15 mg/dl
<10 mg/dl
• Recuen o de lin oci os: También ha sido usado como medida pa a la
e aluación nu icional, su disminución es e asociado a la pé dida de peso y
malnu ición p o eico isce al ( abla 16), sin emba go, en los pacien es
oncológicos la can idad o al de lin oci os se puede a ec a po la pa ología
de base y el uso de di e en es á macos, po lo que debe se usado con
p ecaución. En e un 20-40% de los leucoci os en sang es es án
compues os po los lin oci os T. El mé odo del con eo o al de lin oci os se
ealiza median e la siguien e ó mula: Cuen a o al de lin oci os (CTL) =
lin oci os (%) x leucoci os/100.
Tabla 16. G ados de desnu ición según el Recuen o To al de Lin oci os (RTL)
Clasificación
Valo del cálculo RTL
No mal
>1500
Desnu ición le e
1200-1500
Desnu ición mode ada
800-1200
Desnu ición se e a
<800
9.2.2 Valo ación Global Subje i a (VGS)
Rep esen a un mé odo adecuado de es imación del es ado nu icional y se ale de
la his o ia clínica y la explo ación ísica, ue diseñado po De sky y col en 1987. Es e
mé odo iene mayo sensibilidad y especificidad que la alo ación a a és de
mé odos bioquímicos como la albúmina, ans e ina, p ealbúmina y
an opome ía. La VGS puede se u ilizada pa a cap a a los pacien es equie en
una inmedia a in e ención nu icional y cuales pueden beneficia se de un sopo e
nu icional in ensi o (De sky e al., 1987).
En la his o ia clínica se encuen an los siguien es da os: peso habi ual, peso ac ual,
inges a die é ica ac ual en elación con la inges a die é ica habi ual del pacien e,
sín omas diges i os p esen ados en las dos úl imas semanas.
Al ealiza la explo ación ísica se debe ob ene : la pé dida de g asa subcu ánea,
pé dida muscula y p esencia de edema o asci is. Cada uno de los apa ados se
79
1. Impo ancia de la nu ición en los pacien es con cánce de la inge
a anzado
El pe iodo comp endido en e el diagnós ico de ca cinoma de la inge y el inicio de
a amien o ep esen a una opo unidad única de p epa a y apoya a los pacien es
que an a se in e enidos qui ú gicamen e (Son e al., 2018). La mayo ía de es os
pacien es ienen una pé dida de peso impo an e en los úl imos meses an es de
consul a po su pa ología y es o puede empeo a debido a la dis agia y odino agia
p oducida po el p opio umo la íngeo.
En es a ase p equi ú gica se puede o ece a los pacien es oncológicos la
posibilidad de inicia una se ie de es a egias que ienen como obje i o mejo a el
es ado nu icional y disminui la se e idad de los e ec os secunda ios elacionados
con el a amien o qui ú gico, pe mi iendo comple a los a amien os
coadyu an es como la quimio e apiao adio e apia y de es a o ma mejo a la
supe i encia (Leung e al., 2017). La e aluación nu icional de es os pacien es
median e la u ilización de pa áme os an opomé icos, bioquímicos o
inmunológicos nos pe mi i ía conoce cuáles son los candida os a una es a egia
de in e ención nu icional p equi ú gica.
Es impo an e analiza cuáles son los elemen os del p oceso salud-en e medad
que puedan a ec a a la espues a del pacien e al a amien o médico-qui ú gico
adop ado, como a la e olución pos e io . Es na u al en onces que el es ado
nu icional del pacien e con cánce de la inge se haya cons i uido como el p edic o
más impo an e del éxi o de la conduc a e apéu ica que se adop e en el en e mo.
La incapacidad de sos ene un es ado de nu ición es un p oblema común en e las
pe sonas con cánce (An oun e al., 2006). La p og esión de la en e medad, el
p oceso diagnós ico y a amien o adop ado se coaligan pa a desencadena ,
ag a a y pe pe ua el de e io o nu icional cons a ado en es os en e mos (Wes in
e al., 1988).
La desnu ición p o eico-caló ica suele a ec a a un 20% de los pacien es con
cánce en las e apas iniciales, pe o se p esen a en más del 80% en los es adios
finales de la misma (De Luis e al., 2011). La desnu ición que es a asociada al
cánce se cons i uye en una de las múl iples o mas del sínd ome pa aneoplásico:
el segundo diagnós ico más ecuen e en los pacien es con cánce (Fe li o e al.,
2007).
El econoce y a a los as o nos elacionados con la desnu ición es un aspec o
impo an e pa a mejo a la calidad de ida del pacien e con cánce de la inge
(Pa nes e al., 1992). La desnu ición se e a se asocia con una disminución de la
inmunidad celula , lo que puede inc emen a el iesgo de sepsis pos qui ú gica
(Vandeb oek e al., 2008). Es o a su ez puede a ec a a la espues a del en e mo
80
en e a las dis in as e apias o ecidas pa a a a su en e medad, enca ece la
a ención hospi ala ia y aumen a la mo bimo alidad del pacien e (Reilly e al.,
1988).
Es impo an e conside a que no exis e un concep o uni e salmen e acep ado de
desnu ición (Blackbu n e al., 1977). La desnu ición se iden ifica p incipalmen e
po la pé dida de peso. Una disminución del peso meno al 10% del peso ideal se
conside a le e, pé didas mayo es al 12% se clasifican como g a es (Windso e al.,
1988). Si a la pé dida de peso asociamos la educción de p o eínas sé icas como la
albúmina y la ans e ina, la e olución pos e io del en e mo se hace más incie a.
2. E ec os de la desnu ición en la e olución de los pacien es con cánce de
la inge
Se han desc i o dos eno ipos den o de la desnu ición:
• Ma asmo: Es el eno ipo esul an e de la dep i ación ene gé ica, las
p o eínas plasmá icas es án den o de los alo es de e e encia (Pa nes e
al., 1992).
• Kwashio ko : Es e eno ipo se obse a du an e la espues a del indi iduo a
la ag esión, se iden ifica con una disminución de las p o eínas plasmá icas
y modificación de los eac an es de ase aguda como la
e i osedimen ación, p o eína C eac i a y p o eínas del complemen o
(Ge mano e al., 2008). El peso puede man ene se, es o se puede explica
po los as o nos híd icos, po ejemplo, la o mación de edemas.
No se a a de clasifica el eno ipo de desnu ición, muchas eces ambos pueden
coexis i o un eno ipo con e i se en o o. Un pacien e con pé dida de peso inicial
puede ene edemas después de una in e ención qui ú gica.
La elación en e el cánce y la desnu ición es an habi ual, que hace pensa que
no es po simple casualidad.
La desnu ición asociada al cánce pod ía explica se po 3 mecanismos
fisiopa ológicos:
• Disminución de los ing esos alimen a ios debido a la ano exia, las
al e aciones mo ológicas y uncionales del ac o diges i o y el aumen o de
las demandas nu icionales (Ma ín Ca o e al., 2007) (Figu a 9). La ano exia
puede defini se como la pé dida de ape i o o el deseo de come , se ha
de e minado que es el sín oma más común de la desnu ición elacionado
81
con el cánce , puede p esen a se al inicio de la en e medad o de o ma
a día a medida que el umo c ece. Todo ello conduce a un desgas e del
indi iduo, con debilidad, comp omiso de la espues a inmune, in ole ancia
a la e apia y como úl imo la mue e. La ano exia suele es a p esen e en el
15-25% de los pacien es ecién diagnos icados, pe o se hace casi uni e sal
en la en e medad me as ásica (Inui e al., 2002).
• El secues o de nu ien es debido a la ac i idad aná quica de las células
umo ales en c ecimien o y expansión.
• Los e ec os del umo sob e el huésped debido a la ac i idad ho monal del
umo , la incapacidad del huésped de adap a se a los ing esos
nu imen ales disminuidos, y el consumo de ene gía p oducido po la célula
no mal en ciclos me abólicos e e be an es (Inui e al., 2006)
Figu a 9. E iología mul i ac o ial de la pé dida de peso y las al e aciones me abólicas en los
pacien es con cánce que conducen a la educción de la calidad de ida del pacien e. Fuen e:
Ma ín Ca o e al., 2007.
CÁNCER
CAMBIOS
METABOLICOS
• Pé dida de p o eína muscula
• Inadecuada u ilización de
p o eína en el hígado y
músculo
• Inadecuada u ilización de
glucosa
• Insulino esis encia
• Disbalance en e lipogénesis,
ó
Es és psicológico,
dep esión, dolo , ano exia,
disgeusia, dis agia,
náuseas, ómi os,
es eñimien o, dia ea,
malabso ción in es inal…
DISMINUCION DE
LA INGESTA
MALNUTRICION
82
Algunos as o nos nu icionales en los pacien es con cánce pueden o igina se po
la p opia localización del umo , los umo es sup agló icos pueden ocasiona
dis agia y asocia ano exia, con una disminución de la inges a o al (Paulosky e al.,
2002).
Las e apias an ineoplásicas adminis adas p e iamen e a la in e ención
qui ú gica y los e ec os secunda ios que p oducen ambién con ibuyen al
p og esi o de e io o del es ado nu icional del en e mo. La e apia an ineoplásica
puede p oduci una dep esión inmunológica sob eañadida, a o eciendo las
in ecciones opo unis as. La e apia an ineoplásica puede inc emen a las
demandas me abólicas al eac i a la espues a inflama o ia necesa ia pa a la
des ucción de la célula umo al (Paulosky e al., 2002).
Las in e enciones qui ú gicas en el cánce de la inge pueden ocasiona dificul ad
en la deglución, con ello, la imposibilidad de sos ene un es ado nu icional solo
con el uso de la ía o al. La in e upción de la ía o al obliga a es ablece ías
en e ales al e na i as pa a el sos én del es ado nu icional del en e mo du an e el
iempo que demo e la ehabili ación de la ía o al. Las la ingec omías ambién
pueden ocasiona as o nos de la imagen co po al y un es és psicosocial. Todos
es os ac o es ag a an el es ado nu icional.
La quimio e apia puede causa mucosi is, lo que ocasiona ano exia, ómi os,
disminución de la inges a o al y al e aciones del sabo . Es os sín omas suelen
depende del ipo, dosis y la combinación de á macos (MC Gowan e al., 2008).
La adio e apia suele ene un e ec o agudo o a dío sob e el es ado nu icional del
pacien e. La mucosi is ac ínica, la inflamación de es uc u as ecinas, y la
in oxicación po adioac i idad pueden uni se pa a p oduci ano exia, disminución
de la inges a y desnu ición (H is o e al., 2008).
El impac o nega i o de la desnu ición sob e la espues a del pacien e al
a amien o médico-qui ú gico ha sido es udiado desde el año 1930 en
en e medades benignas y malignas. La ecuen e asociación en e cánce y
desnu ición es un ac o ú il que se ha u ilizado pa a p edeci la espues a del
pacien e a la e apia an ineoplásica, así como la supe i encia de es e. Debido a
es a obse ación se ha llegado a undamen a la necesidad de mejo a el es ado
nu icional del en e mo, a eces, independien e del a amien o an ineoplásico
(Hooley e al., 1983).
Si bien es cie o que exis en ac o es no nu icionales como la his ología del umo ,
la ex ensión de la lesión, la p esencia de me ás asis, los hábi os óxicos
p eexis en es; es impo an e esal a que el es ado nu icional po sí mismo se
cons i uye en un pode oso p edic o del esul ado de la e apia an ineoplásica. La
iden ificación emp ana de as o nos nu icionales en el pacien e oncológico, el
83
a amien o opo uno de los mismos y la p e ención de la ocu encia debe ía
esul a en una mejo e olución (supe i encia incluida) del en e mo a ec ado de
cánce .
En los en e mos con cánce , la salud muchas eces efleja su calidad de ida, en la
cual influyen los aspec os nu icionales.
Los en e mos con cánce suelen ene caquexia y malnu ición y deben
es ablece se medidas pa a con a es a los e ec os. Un es ado deficien e de
nu ición es á elacionado con una meno de la calidad de ida. Una in e ención
nu icional es imp escindible pa a p e eni o e e i la malnu ición, median e un
adecuado apo e de calo ías y p o eínas, además de apo e de i aminas,
mine ales, elemen os aza y elec oli os (Ma ín Ca o e al., 2007). (Figu a 10).
Figu a 10. La malnu ición asociada al cánce iene una epe cusión sob e la e olución clínica,
sob e aspec os psicológicos y socioeconómicos, influyendo en la disminución de la calidad de
ida de los pacien es. Fuen e: Ma ín Ca o e al., 2007
LA MALNUTRICIÓN RELACIONADA CON EL
CÁNCER
• Aumen a el iesgo de complicaciones pos ope a o ias
• Ansiedad
• Dep esión
• Aumen a el iesgo de in ecciones
• Reduce la ole ancia/ espues a al a amien o de
quimio e apia/ adio e apia
• Aumen a el cos o sani a io
• Empeo a el es ado ísico
REDUCCION DE LA CALIDAD DE VIDA
84
3. Es udios de in es igación sob e el ema
Un es udio ealizado en Cuba de e minó la elación en e el es ado nu icional y la
ocu encia de complicaciones pos ope a o ias una ez comple ada el a amien o
p esc i o. El es ado nu icional se de e minó según el IMC y la can idad de albúmina
sé ica. La desnu ición asociada al cánce se es imó de 34% y se inc emen ó un
12% una ez comple ado el a amien o. La desnu ición ue dependien e
solamen e de la localización del umo . Se comp obó una asociación significa i a
en e el es ado nu icional p equi ú gico y la ocu encia de complicaciones
pos ope a o ias pa a los pacien es con ci ugía elec i a. Llega on a la conclusión de
que la e aluación del es ado nu icional en los pacien es con cánce de la inge se
puede con e i en un eje cicio clínico de u ilidad p onós ica y medición del
impac o del a amien o (Pe ón Collazo A, Pé ez Cué A, Villa Kusce i MJ, Ba e o
Penié J, San ana Po bén S. Es ado nu icional del pacien e con cánce de la inge.
Influencia de la u a e apéu ica. RCAN Re cubana Alimen Nu 2008;18(2):240-
56. RNPS: 2221. ISSN: 1561-2929).
O o es udio de e mina el alo p onós ico de di e en es ma cado es nu icios y
hema ológicos en pacien es con cánce a anzado de la inge a ados median e
ci ugía. El obje i o de es e es udio es de e mina si el uso de ma cado es nu icios
jun o con a iables p oinflama o ias pe mi e iden ifica a los pacien es que se
beneficia ían de p og amas des inados a mejo a el es ado clínico y nu icional
an es del a amien o, mejo ando el p onós ico de la en e medad. Pa a es e
es udio se de e mina on muchas a iables nu icionales (IMC, albúmina,
p ealbúmina, ans e ina) y a iables hema ológicas (leucoci os, lin oci os,
neu ófilos, plaque as, hemoglobina). Después del a amien o qui ú gico un
47,9% de los pacien es u o complicaciones pos qui ú gicas, las cuales u ie on
una elación es adís icamen e significa i a con los ni eles de neu ófilos y la a io
plaque as/lin oci os). La anemia p esen a una elación es adís icamen e
significa i a con una mayo incidencia de in ección de he ida qui ú gica y con un
aumen o de es ancia hospi ala ia. El es udio concluye que las medidas de
in e ención p e a amien o que modifiquen los alo es de las a iables
es adís icamen e significa i a en cuan o a complicaciones pos qui ú gicas y
es ancia hospi ala ia, pod ía se una es a egia in e esan e y eficien e pa a ob ene
mejo es esul ados en cuan o al p onós ico as el a amien o del ca cinoma
a anzado de la inge (Pie a e al., 2021).
Un es udio ealizado en Mu cia iene como obje i o de e mina si exis e asociación
en e el es ado nu icional y la apa ición de a ingos oma y/o ecidi a umo al en el
pos ope a o io. El 54% de los pacien es p esen aba malnu ición, el 27% u o
a ingos oma y el 20% ecidi a umo al. Exis ía una elación es adís icamen e
85
significa i a en e malnu ición y ecidi a umo al, pe o no se encon ó elación
en e el a ingos oma y el es ado nu icional (Villa es e al., 20023).
En España, un es udio ealizado con 102 pacien es con cánce de cabeza y cuello
y que enían al menos 2 pun os en la escala MUST an es de ecibi adio e apia, el
76% p esen aba un es adio IV de la en e medad, en la cual odos ecibie on un
apo e nu icional p ecoz, aseso amien o nu icional y suplemen os o ales o
nu ición en e al. Los esul ados del es udio ue on una disminución del IMC y un
aumen o de la masa lib e de g asa, los pa áme os bioquímicos nu icionales
pe manecie on es ables a pesa de la disminución de la inges a. La incidencia de
mucosi is o epi eli is se e a ue meno al 40%, el 92% de los pacien es
comple a on odos los ciclos de adio e apia y el 22% in e umpió o al o
pa cialmen e el a amien o. Los pacien es con desnu ición caló ica p e ia
u ie on un meno cumplimien o e apéu ico (Alhamb a Expósi o, He e a
Ma ínez, Manzano-Ga cía, Espinosa-Cal o, Bueno-Se ano, & Gál ez-Mo eno,
2018).
Es impo an e conoce el pe fil bioquímico de los pacien es con cánce , un
es udio ealizado po un ins i u o oncológico e aluó el es ado nu icional omando
en cuen a a ios pa áme os bioquímicos, los cuales demos a on un se io
comp omiso nu icional e inflama o io. El es ado an ioxidan e ambién es aba
comp ome ido con una disminución de los ácidos g asos esenciales. El análisis
global de es os hallazgos demues a la impo ancia de la e aluación nu icional
emp ana y pe iódica de es os pacien es, lo que pe mi i ía ealiza una alo ación
p ecoz de la necesidad de apoyo nu icional específico (Casba ien, Fabio, Pe is,
Feliu, & Slobodianik, 2016).
4. Guías clínicas e impo ancia del apo e nu icional en los en e mos con
cánce
Se han desa ollado múl iples guías clínicas y ecomendaciones p ác icas
elabo adas de o ma conjun a con a ias especialidades, que p omue en y
sensibilizan sob e la impo ancia de un adecuado seguimien o nu icional en los
en e mos con cánce .
Las guías de la Sociedad Eu opea de Nu ición Clínica y Me abolismo (ESPEN)
definen desnu ición como sinónimo de malnu ición, en es e caso la caquexia es
conside ada como un ipo de desnu ición clínica asociada a la en e medad con
inflamación. En dichas guías, pa a diagnos ica a desnu ición el pacien e debe
ene un IMC in e io a 18,5 kg/m2; o una pé dida de peso supe io al 10% en
iempos indefinidos o supe io al 5% en los úl imos es meses, combinado con un
IMC meno a 20 kg/m2 en pacien es meno es de 70 años o meno a 22 kg/m2 en
86
mayo es de 70 años (Cede holm, ba azzoni, Aus in, Ballme , Biolo, Bischo e al,
2017).
La Academia de Nu ición y Die é ica Ame icana define la desnu ición como un
es ado nu icional en el que la deficiencia o exceso de ene gía, p o eína y o os
nu ien es puede causa e ec os ad e sos medibles an o en la o ma, amaño y
composición de los ejidos del cue po, su unción y los desenlaces clínicos
(Thompson, Ellio , Fuchs-Ta lo sky, Le in, Voss, Piemon e, 2017). Pa a que un
pacien e enga el diagnós ico de desnu ición debe ene dos o más de los
siguien es c i e ios: insuficien e consumo de calo ías; pé dida de peso in olun a ia
en las úl imas semanas; pé dida de g asa subcu ánea; pé dida de masa muscula ;
edemas (que puede enmasca a pé dida de peso); y/o, ue za de aga e educida.
Ambas guías con emplan pa a la e aluación nu icional la die é ica,
an opome ía, los esul ados bioquímicos y la explo ación ísica. Con espec o a
la ecomendación de eque imien o ene gé ico y subs a os, la Academia solo
menciona las i aminas, cuya ecomendación es cub i la demanda dia ia a
di e encia de las guías de ESPEN que ecomiendan pa a el gas o ene gé ico o al
cub i en e 25 y 30 Kcal/Kg/día. La inges a de p o eínas po encima de 1 g /kg/día,
de se posible has a 1,5 g /kg/día, en suje os con unción enal no mal has a 2
g /kg/día y en pacien es con insuficiencia enal aguda o c ónica el apo e no debe
excede 1,0 o 1,2 g /kg/día.
No exis e e idencia de cuál es el mejo momen o pa a ealiza el sopo e
nu icional. Si se iene en cuen a que la desnu ición se asocia a un peo p onós ico
y que una ez que se p oduzca es di ícil e e i la, la e apia nu icional debe
ealiza se siemp e que sea posible cuando los pacien es oda ía no es án
g a emen e desnu idos. Se debe da apoyo nu icional a los pacien es que engan
iesgo de ano exia o que puedan desa olla e ec os secunda ios debido al
a amien o. A los pacien es con desnu ición se e a que an a se some idos a un
a amien o oncológico, se les debe o ece apoyo nu icional de o ma inmedia a
(Beja eno Rosales, Ál a ez Al ami ano & Fuchs-Ta lo sky, 2019).
Ambas guías en a izan en que el apoyo nu icional debe se in eg al, con el obje i o
de man ene o mejo a los aspec os biológicos, psicológico y social, ya que es o
influye en la calidad de ida de es os pacien es.
El obje i o de los suplemen os o ales po ía o al es inc emen a la inges a caló ica
y de p o eínas, i aminas y mine ales, pa a p e eni las complicaciones asociadas
a la desnu ición. En el caso de los pacien es con cánce los obje i os de los
suplemen os nu icionales son p e eni el défici nu icional, minimiza los e ec os
secunda ios del a amien o pau ado, mejo a la ole ancia al mismo, mejo a la
calidad de ida, ayuda a man ene un peso co po al óp imo y da educación al
87
pacien e y la amilia sob e las necesidades nu i i as especiales (Planas, Puigg ós
& Redecillas, 2006).
Los c i e ios pa a el apo e suplemen os nu icionales son: una inges a o al
inadecuada, al e aciones en la deglución, capacidad educida de abso ción de
nu ien es o di e en es ci cuns ancias sociales que dificul an una modificación
die é ica. Exis en muchos ipos de suplemen os o ales, los que son nu i i os y los
que apo an sólo ene gía o p o eínas, con o sin fib a, así como suplemen os
específicos pa a pacien es con necesidades especiales como diabe es,
insuficiencia enal, e c. Exis en suplemen os nu icionales con dis in as
ca ac e ís icas ísicas de sabo , olo , consis encia y aspec o pa a adecua los a
cada caso conc e o y acili a an o su acep ación como su cumplimien o. Todos
es os ac o es ayudan a que el cumplimien o sea co ec o, el es ablece el iempo
de consumo de es os, con la finalidad de que sean un suplemen o alimen icio y no
se con ie an en un sus i u o de la die a no mal (Planas e al, 2006).
88
95
V. HIPÓTESIS
96
97
Hipó esis nula
No exis e una elación en e el es ado nu icional y las complicaciones
pos qui ú gicas en los pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on
in e enidos qui ú gicamen e en el se icio de o o inola ingología del Hospi al
Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los años 2026 a 2021.
Hipó esis al e na i a
Exis e una elación en e el es ado nu icional y las complicaciones pos qui ú gicas
en los pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on in e enidos
qui ú gicamen e en el se icio de o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io
Vi gen del Rocío en e los años 2016 a 2021.
98
99
VI. OBJETIVOS
100
101
1. Obje i o p incipal:
El obje i o de es e abajo es es ablece la elación en e el es ado nu icional y
las complicaciones pos qui ú gicas en los pacien es con cánce de la inge
a anzado que ue on in e enidos qui ú gicamen e en el se icio de
o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los años
2016 a 2021.
2. Obje i os específicos
• Es ablece las ca ac e ís icas sociodemog á icas de los pacien es con
cánce de la inge a anzado que ue on in e enidos qui ú gicamen e en
el se icio de o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io Vi gen del
Rocío en e los años 2026 a 2021.
• Realiza una es adís ica desc ip i a de los p incipales an eceden es
pe sonales, an eceden es qui ú gicos ( aqueo omía p e ia) de los
pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on in e enidos
qui ú gicamen e en el se icio de o o inola ingología del Hospi al
Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los años 2026 a 2021.
• Realiza una es adís ica desc ip i a del ipo his ológico de umo ,
es adificación, ipo de ci ugía, necesidad de a amien o
complemen a io de los pacien es con cánce de la inge a anzado que
ue on in e enidos qui ú gicamen e en el se icio de
o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los
años 2026 a 2021.
• De e mina el iesgo nu icional p e io a la in e ención qui ú gica de los
pacien es con cánce de la inge a anzado en el se icio de
o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los
años 2016 a 2021.
• De e mina el es ado nu icional global de los pacien es con cánce de
la inge a anzado que ue on in e enidos qui ú gicamen e en el se icio
de o o inola ingología del Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e
los años 2016 a 2021.
• Clasifica a los pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on
in e enidos qui ú gicamen e en el se icio de o o inola ingología del
102
Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los años 2016 a 2021 según
su es ado nu icional an opomé ico, bioquímico e inmunológico.
• De e mina las complicaciones pos qui ú gicas p esen adas en los
pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on in e enidos
qui ú gicamen e en el Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los
años 2016 a 2021.
• Es ablece los días de es ancia hospi ala ia de los pacien es con cánce
de la inge a anzado que ue on in e enidos qui ú gicamen e en el
Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío en e los años 2016 a 2021.
103
VII. MATERIALES Y
MÉTODOS
104
111
Se p ocede a ealiza un análisis de odos los da os expues os an e io men e,
hallando la ecuencia y dis ibución de las a iables.
Los esul ados de es e es udio desc ip i o se analiza on y c uza on en busca de
significación es adís ica con un alo de p<0,05 pa a la p ueba de la Chi cuad ado
de Pea son y Tes exac o de Fishe .
2.5 Limi aciones del es udio
Es e es udio ha p esen ado limi aciones como el sesgo de selección, pues han sido
seleccionados odos los pacien es con in o mación suficien e y no se ha ealizado
una alea o ización.
2.6 Aspec os é icos de la in es igación
Es e es udio ha sido ealizado en base a los p incipios é icos pa a las
in es igaciones en se es humanos, con la co espondien e ap obación del comi é
é ico. Se ga an iza el a o confidencial de los da os pe sonales que esul en de la
ac i idad de la in es igación biomédica. Se a a án los da os de los pacien es de
una mane a anónima y median e codificación al in oduci los en la base de da os.
Figu a 11. Esquema del es udio ealizado
Mues a
110 pacien es
Ob ención de da os
Di aya
Hoja de anamnesis y
e olución
Hoja de ana omía
pa ológica
Hoja de nu ición
Ca es eam
Hoja de labo a o io
E aluación del es ado
nu icional
De e minación del
iesgo nu icional
Complicaciones
pos qui ú gicas
Relación
112
113
VIII. RESULTADOS
114
115
1. Es adís ica desc ip i a
1.1 Ca ac e ís icas sociodemog áficas de la población
1.1.1 Edad
La media de la edad de población es udiada ue de 62,48 años, la mediana de 58
años. La edad mínima 52 años y la máxima 84 años. A con inuación, se mues a un
g áfico de ba as con los po cen ajes según los g upos de edad (figu a 12).
Figu a 12. Dis ibución po g upos de edad
1.1.2 Sexo
El 94% de la población ue on homb es y el 6% muje es (figu a 13).
Figu a 13. Dis ibución po sexo
0% 4%
51%
27%
10% 8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81
Po cen aje
Edad
DISTRIBUCIÓN POR EDAD
94%
6%
Dis ibución po sexo
Homb e Muje
116
1.2 An eceden es clínicos de la población
Con espec o a los p incipales an eceden es pa ológicos, el 12% de los pacien es
enía hipe ensión a e ial (HTA), el 12% enían diabe es melli us (DM), el 14 %
dislipemia (DL), el 4% había su ido un ic us, el 6% una ca diopa ía isquémica, el
8% insuficiencia enal c ónica (IRC) y el 18% ambién diagnos icado de en e medad
pulmona obs uc i a c ónica (EPOC) (figu a 14).
Figu a 14. P incipales an eceden es pe sonales de la población de es udio
1.3 Tabaquismo
Se ha de e minado en es e es udio que el 94% de las pe sonas e an umado as y el
6% no umado as de abaco.
Figu a 15. An eceden es de abaquismo
12% 12%
14%
4%
6%
8%
18%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
HTA DM DL Ic us CI IRC EPOC
An eceden es pa ológicos
94%;
6%;
Tabaquismo
Fumado es No umado es
117
1.4 An eceden es qui ú gicos ( aqueo omía)
El 12% de los pacien es enía aqueo omía p e ia y el 88% no la enía.
Figu a 16. An eceden es qui ú gicos de la población de es udio
1.5 An eceden es de a amien o con quimio e apia o adio e apia
El 14% de los pacien es ecibió a amien o con quimio e apia p e ia a la ci ugía, el
86% de los pacien es no ecibió quimio e apia p e ia (figu a 17).
El 22% de los pacien es ecibió adio e apia como a amien o p e io a la ci ugía y
el 78% no lo ecibió (figu a 18).
Figu a 17. T a amien o con quimio e apia p e io a la ci ugía
12%
88%
An eceden es qui ú gicos
T aqueo omía Sin aqueo omía
14%
86%
Quimio e apia p e ia
Si No
118
Figu a 18. T a amien o con adio e apia p e ia a la ci ugía
1.6 Ca ac e ís icas del umo
1.6.1 Tipo his ológico
El 98% de los pacien es enía ca cinoma epide moide y un 2% ca cinoma
neu oendoc ino (figu a 19).
Figu a 19. Tipo his ológico de umo
22%
78%
Radio e apia p e ia
Si No
98%
2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Ca epide moide Ca neu oendoc ino
Tipo his ológico de umo
119
1.6.2 T Tumo al
Según la T Tumo al, el 63% de los pacien es e a clasificado como T3 y 37% como T4
(figu a 20).
Figu a 20. Pacien es clasificados según la T Tumo al
1.6.3 N Tumo al
Según el N Tumo al, el 63% de los pacien es es N0, el 6% es N1, el 27% de los
pacien es es N2 y el 4% es N3 (figu a 21).
Figu a 21. Pacien es clasificados según la N umo al
63%
37%
T Tumo al
T3 T4
63%
6%
27%
4%
N Tumo al
N0 N1 N2 N3
120
1.6.4 Es adio umo al
La clasificación de los pacien es según el es adio umo al es la siguien e: es adio
III 47% y es adio IV el 53% (figu a 22).
Figu a 22. Clasificación de los pacien es según el es adio umo al
1.7 Tipo de ci ugía ealizada
1.7.1 La ingec omía ealizada
Los pacien es ue on a ados median e ci ugía, se ealizó la ingec omía o al el
98% de ellos y la ingec omía pa cial en el 2% (figu a 23).
Figu a 23. La ingec omía ealizada en los pacien es
47%
53%
Es adio umo al
III IV
98%
2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
LT LP
Tipo de la ingec omía
127
2.2 Es ado nu icional bioquímico
La clasificación del es ado nu icional a ni el bioquímico ue la siguien e: el 65% de
los pacien es enía depleción de nu ien es y el 35% es aba no mal. Delos
pacien es que enían depleción el 45% de los pacien es enía una depleción le e,
20% una depleción mode ada (figu a 36 y 37).
Figu a 36. Clasificación del es ado nu icional global a ni el bioquímico
Figu a 37. Clasificación del es ado nu icional bioquímico
35%
65%
Es ado nu icional bioquímico global
No mal Depleción
35%
45%
20%
Es ado nu icional bioquímico
No mal Depleción le e Depleción mode ada
128
2.2.1 Es ado nu icional según la can idad de Albúmina
Según la can idad de albúmina al momen o del diagnós ico se de e minó que el
21% de los pacien es enía una depleción le e, 41% una depleción mode ada y el
38% una can idad de albúmina no mal (figu a 38).
Figu a 38. Clasificación nu icional de los pacien es según la can idad de albúmina
2.2.2 Es ado nu icional según la can idad de p ealbúmina
Según la can idad de p ealbúmina al momen o del diagnós ico se de e minó que el
4% de los pacien es enía una depleción se e a, el 26% una depleción mode ada,
el 35% una depleción le e y el 35% enía una can idad no mal.
Figu a 39. Clasificación nu icional de los pacien es según la can idad de p ealbúmina
38%
41%
21%
Es ado nu icional según la albúmina
No mal Depleción le e Depleción mode ada
35%
35%
26%
4%
Es ado nu icional según la p ealbúmina
No mal Depleción le e Depleción mode ada Depleción se e a
129
2.2.3 Es ado nu icional según la can idad de ans e ina
La e aluación nu icional según la ans e ina es: 6% de los pacien es enía
depleción se e a, 29% depleción mode ada, 51% depleción le e y 14% enía
ni eles no males de ans e ina (figu a 40).
Figu a 40. Clasificación nu icional de los pacien es según la can idad de ans e ina
2.3 Es ado nu icional inmunológico
La clasificación nu icional según el es ado inmunológico ( ecuen o de lin oci os)
de los pacien es con cánce de la inge ue la siguien e: el 41% de los pacien es enía
desnu ición y el 59% un es ado nu icional no mal. De los pacien es desnu idos
el 10% enía desnu ición se e a, el 14 % desnu ición mode ada, el 17%
desnu ición le e (figu a 41 y 42).
Figu a 41. Clasificación nu icional global a ni el inmunológico
14%
51%
29%
6%
Es ado nu icional según la ans e ina
No mal Depleción le e Depleción mode ada Depleción se e a
59%
41%
Es ado nu icional global a ni el inmunológico
No mal Desnu ición
130
Figu a 42. Clasificación nu icional a ni el inmunológico de los pacien es
3. Complicaciones pos qui ú gicas
El 35% de los pacien es con cánce de la inge a anzado que ue on in e enidos
qui ú gicamen e p esen ó ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io, el 10%
p esen ó in ección de he ida qui ú gica y el 55% de los pacien es no u ie on
complicaciones (figu a 43).
Figu a 43. Complicaciones pos qui ú gicas en los pacien es con cánce de la inge a anzado
59%
17%
14%
10%
Es ado nu icional inmunológico
No mal Desnu ición le e Desnu ición mode ada Desnu ición se e a
35%
10%
55%
Complicaciones pos qui ú gicas
Fís ula a íngocu ánea In ección he ida qui ú gica Sin complicación
131
3.1 Es ado nu icional en los pacien es que desa olla on ís ula
a ingocu ánea
De los pacien es que desa olla on ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io el
65% p esen aba algún g ado de desnu ición y el 35% un es ado nu icional no mal
(figu a 44).
Figu a 44. Es ado nu icional de los pacien es que desa olla on ís ula a ingocu ánea
3.2 Es ado nu icional y desa ollo de ís ula a ingocu ánea
El 29% de los pacien es del es udio p esen ó desnu ición, de ellas el 22%
desa olló ís ula a ingocu ánea y el 7% no. El 71% de los pacien es enía un es ado
nu icional en e no mal, de ellos el 12% desa olló ís ula a ingocu ánea y el 59%
no. (figu a 45).
Figu a 45. Es ado nu icional y desa ollo de ís ula a ingocu ánea
65%
35%
Es ado nu icional en los pacien es con
ís ula
Desnu ido No mal
22%
0
12%
7%
0
59%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Desnu idos 29%
Es ado nu icional y ís ula a ingocu ánea
Fís ula No ís ula
No desnu idos 71%
132
Exis e una elación es adís icamen e significa i a en e la desnu ición y el
p esen a ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io con una p < 0,01 ( abla 20 y
21).
Tabla 20. P ueba de Chi2 en e el es ado nu icional y desa ollo de ís ula a ingocu ánea
Chi2
d
P
Es ado nu icional - Fís ula a ingocu ánea
16.65
1
<.001
Tabla 21. P ueba exac a de Fishe s en e es ado nu icional y desa ollo de ís ula a ingocu ánea
P
Lado izquie do
1
Dos lados
<.001
Lado de echo
<.001
También se ealizó un análisis es adís ico en e el desa ollo de ís ula
a ingocu ánea y habe ecibido adio e apia p e ia a la in e ención qui ú gica, no
se encon ó una asociación es adís icamen e significa i a en e es as dos a iables
p = 0.557 ( abla 22 y 23).
Tabla 22. P ueba Chi2 en e el desa ollo de ís ula a ingocu ánea y la adio e apia p e ia a la
in e ención qui ú gica
Chi2
d
P
Fís ula a ingocu ánea - Radio e apia
0.34
1
.557
Tabla 23. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula a ingocu ánea y la adio e apia
p e ia a la in e ención qui ú gica
P
Lado izquie do
.827
Dos lados
.725
Lado de echo
.418
Tampoco hubo esul ados es adís icamen e significa i os al analiza la elación
en e el desa ollo de ís ula a ingocu ánea y el a amien o con quimio e apia
p e ia a la in e ención qui ú gica p = 0.855 ( abla 24 y 25).
133
Tabla 24. P ueba Chi2 en e el desa ollo de ís ula a ingocu ánea y la quimio e apia p e ia a la
in e ención qui ú gica
Chi2
d
P
Fís ula a ingocu ánea – Quimo e apia
0.03
1
.855
Tabla 25. P ueba exac a de Fishe s en e el desa ollo de ís ula a ingocu ánea y la quimio e apia
p e ia a la in e ención qui ú gica
p
Lado izquie do
.577
Dos lados
1
Lado de echo
.727
3.3 Es ado nu icional de los pacien es con in ección de he ida qui ú gica
De los pacien es con in ección de he ida qui ú gica, el 80% enía desnu ición y el
20% un es ado nu icional no mal (figu a 46).
Figu a 46. Es ado nu icional en los pacien es con in ección de he ida qui ú gica
3.4 Es ado nu icional y desa ollo de in ección de he ida qui ú gica
El 29% de los pacien es del es udio enía desnu ición, de los cuales el 8%
desa olló in ección de he ida qui ú gica y el 2% no. El 71% de los pacien es enía
un es ado nu icional adecuado, de los cuales el 2% desa olló in ección de he ida
qui ú gica y el 69% no.
80%
20%
Es ado nu icional de los pacien es con
in ección de he ida qui ú gica
Desnu ido No mal
134
Figu a 47. Es ado nu icional y desa ollo de in ección de he ida qui ú gica
La elación en e el es ado nu icional y el desa ollo de in ección de la he ida
qui ú gica en el pos ope a o io ambién es es adís icamen e significa i a p < 0.007
( abla 26).
Tabla 26. P ueba Chi2 en e el es ado nu icional y el desa ollo de in ección de la he ida qui ú gica
en el pos ope a o io
Chi2
d
P
Es ado nu icional - In ección
7.22
1
.007
También se ealizó un análisis es adís ico en e la in ección de la he ida qui ú gica
en el pos ope a o io y el ecibi quimio e apia p e iamen e, no habiendo una
asociación es adís icamen e significa i a p = 0.131 ( abla 27 y 28).
Tabla 27. P ueba Chi2 en e quimio e apia p e ia y el desa ollo de in ección de la he ida qui ú gica
Chi2
d
p
Quimo e apia - In ección
2.28
1
.131
Tabla 28. P ueba exac a de Fishe s en e quimio e apia p e ia e in ección de he ida qui ú gica
p
Lado izquie do
.182
Dos lados
.182
Lado de echo
.974
8%
02%
21%
0
69%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Desnu ido 29% No desnu ido 71%
Desnu ición e in ección de he ida qui ú gica
In ección No in ección
135
Tampoco hubo esul ados es adís icamen e significa i os al analiza la elación
en e in ección de he ida qui ú gica en el pos ope a o io y ecibi adio e apia
p e iamen e p = 0.321 ( abla 29 y 30).
Tabla 29. P ueba Chi2 en e adio e apia p e ia e in ección de he ida qui ú gica
Chi2
d
p
Radio e apia - In ección
0.99
1
.321
Tabla 30. P ueba exac a de Fishe s en e adio e apia p e ia e in ección de he ida qui ú gica
p
Lado izquie do
.311
Dos lados
.311
Lado de echo
.932
4. Es ancia hospi ala ia
La es ancia hospi ala ia media de los pacien es del es udio ue de 22 días, con un
mínimo de 14 días de ing eso y un máximo de 59 días.
Figu a 48. Es ancia hospi ala ia de los pacien es del es udio
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
020 40 60 80 100 120
Días de hospi alización
Pacien es del es udio
Dias de hospi alización
136
143
eciban quimio adio e apia neoadyu an e con el fin de educi el amaño umo al y
las me ás asis egionales. La quimio e apia neoadyu an e sola ambién iene el
obje i o de educi el amaño umo al. Es e an eceden e puede a ec a de o ma
des a o able du an e el pe iodo pos qui ú gico, debido a que sob e odo la
adio e apia puede ocasiona fib osis en los ejidos, haciendo más complicada la
in e ención qui ú gica y p edisponiendo a una peo cica ización de es os. Po es a
azón ambién se in en ó elaciona es e an eceden e con la o mación de ís ulas
a ingocu áneas o in ección de he ida qui ú gica pos qui ú gica y no se ob u o
esul ados es adís icamen e significa i os.
2.6 Ca ac e ís icas del umo
2.6.1 Tipo his ológico del umo
Según la li e a u a el ca cinoma epide moide es el ipo his ológico más ecuen e
en el cánce de la inge (Ba nes e al., Lici a e al., Le eb e e al.), en es e es udio
se de e minó que el 98% de los casos enía ca cinoma epide moide y en un 2% de
los casos el ca cinoma neu oendoc ino.
2.6.2 T Tumo al
Al igual que en o os es udios publicados (Chen e al., Dalmau e al.), la mayo ía de
los pacien es de es e es udio e an clasificados como T3, un 63% de ellos y un 37%
de los pacien es como T4.
2.6.3 N Tumo al
La mayo ía de los pacien es, un 63% de ellos ue on clasificados como N0, es e
esul ado concue da con o os publicados en la li e a u a cien ífica (Me ino e al.,
Cali ano e al.), Aunque es os au o es señalan que la clasificación N1 es la segunda
más ecuen e y N2 la e ce a, en es e es udio se de e minó que e a más ecuen e
la clasificación N2 con un 27% de los pacien es y la e ce a N3 con un 6%.
2.6.4 Es adio umo al
La mayo ía de los pacien es con cánce de la inge del es udio ue on clasificados
con un es adio IV, un 54% del o al y es adio III un 47%. Es os esul ados se
asemejan a la ealidad de en e mos que se a ienden en los hospi ales. En los
es udios publicados ambién se ob ienen esul ados simila es (F ade e al.,
Ho man e al., Lyon e al.), en dichos es udios p edominan los es adios a anzados
III y IV sob e los es adios iniciales I y II.
144
La mayo ía de los pacien es iene un ca cinoma sup agló ico, po es a azón dichos
umo es ienen un mayo c ecimien o en el momen o del diagnós ico, no suelen da
sín omas has a que se p esen a disminución de la ía aé ea y en muchas ocasiones
se diagnos ican cuando ienen me ás asis gangliona es loco egionales, en e apas
a anzadas. Todo es o difie e de los ca cinomas gló icos, que son diagnos icados en
es adios iniciales, debido a que su p incipal sín omas es la dis onía, lo que
ocasiona que los pacien es acudan al médico más ápido.
2.7 Tipo de ci ugía
2.7.1 Tipo de la ingec omía
Los pacien es que equie en una in e ención qui ú gica como a amien o cu a i o
de su en e medad, casi siemp e se ealiza la la ingec omía o al, debido al es adio
umo al a anzado que p esen an (III, IV). En es e es udio en el 98% de los casos se
ealizó una la ingec omía o al y solo en el 2% una la ingec omía pa cial. An es de
oma una decisión con espec o al a amien o, es impo an e la co ec a
e aluación del pacien e y conside a las ca ac e ís icas de umo , po eso odos los
mié coles en el hospi al donde se ealizó el es udio, se eunía el comi é oncológico,
o mado po a ias especialidades: o o inola ingología, oncología médica,
oncología adio e ápica, medicina nuclea , imagenología y ana omía pa ológica.
Todos ellos decidían cuál e a la mejo opción de a amien o, en es e es udio se
conside ó solamen e a los pacien es que enían la ci ugía como opción, sin
emba go, o o po cen aje de pacien es en es adio umo al a anzado ambién se
op aba po la p ese ación de ó gano como a amien o.
En los pacien es que se op ó po la ci ugía, se conside ó que la la ingec omía o al
e a la mejo opción asociada al aciamien o ce ical, po que iene la en aja de
e adica el umo y p ese a la unción la íngea, o os es udios epidemiológicos
como el de F ade e al., ambién conside a la ci ugía la mejo opción. O as se ies
que apoyan el a amien o qui ú gico son el de Lici a e al., Lyon e al., Ma inez e
al.
En es e es udio se ob u o un al o po cen aje de la ingec omía o al 98% en
compa ación con o os es udios como Lyon e al., (75%), Me ino e al., (74%), Lahoz
e al., (80%), es a di e encia puede debe se a la expe iencia qui ú gica y al se un
hospi al de e e encia en la p o incia, acuden muchos pacien es de i ados de
hospi ales coma cales.
2.7.2 Tipo de aciamien o ce ical
En los pacien es con un es adio a anzado de cánce de la inge habi ualmen e
ambién se ealiza un aciamien o ce ical, es e suele se uncional, pues la
145
mayo ía de los casos son clasificados como N0. En es e es udio el 92% de las eces
se ealizó un aciamien o ce ical uncional (VCF) y el 8% es an e un aciamien o
ce ical adical (VCR) o aciamien o ce ical adical modificado (VCR modificado).
El aciamien o ce ical cons i uye una pa e impo an e del a amien o de es a
en e medad, pues o que con la la ingec omía solamen e se esuel e una pa e del
p oblema, la e adicación del umo p ima io ubicado en la la inge, siendo
necesa io a a ambién el cuello, luga de diseminación loco egional más
ecuen e de es e umo . El aciamien o ce ical depende á de la clasificación,
pudiendo se uncional o adical y sus a ian es de adical modificado. El p oblema
su ge en los casos N0, si ealiza o no un aciamien o ce ical uncional. Algunos
au o es que es án a a o de ealiza lo indican que en el momen o del diagnós ico
pueden exis i me ás asis mic oscópicas no alo ables a ni el clínico ni con las
p uebas de imagen y que pueden condiciona la e olución de la en e medad y su
supe i encia (Amo os e al., Fe li o e al.). O os au o es como So o e al.
conside an que solo el 18 a 20% de los pacien es con N0 p esen an me ás asis
ce icales mic oscópicas en el momen o del diagnós ico, po lo que se es a ía
ealizando una aciamien o ce ical p ofilác ico el 80% de las eces. En nues o
se icio se op aba po ealiza lo, aunque los pacien es sean N0. En es e es udio se
ha ealizado aciamien o ce ical en el 92% de los pacien es, ci as que se
asemejan al de o os au o es como Me ino e al., (89,5%), Ma inez e al., (71,5%).
2.8 T a amien o coadyu an e
2.8.1 Quimio e apia coadyu an e
Ap oximadamen e una cua a pa e de los pacien es del es udio, exac amen e el
24% de ellos necesi a on quimio e apia coadyu an e, debido a los esul ados de la
ana omía pa ológica una ez analizados los ganglios del cuello, un 76% de ellos no
necesi a on es e ipo de a amien o. La decisión de quimio e apia complemen a ia
al a amien o qui ú gico se oma luego de ealiza la la ingec omía y el aciamien o
ce ical, según la can idad de ganglios a ec ados en el cuello.
2.8.2 Radio e apia coadyu an e
El 49% de los pacien es u o que ecibi adio e apia coadyu an e debido al in o me
de ana omía pa ológica una ez ecibido los esul ados de má genes a ec os y
ambién debido al es adio umo al. El 51% de los pacien es no necesi a on es e
a amien o. Es más ecuen e que los pacien es eciban adio e apia
complemen a ia debido a la a ec ación de los má genes o el amaño umo ales.
146
2.9 Riesgo nu icional con la escala MUST
Los esul ados ob enidos después de u iliza la escala MUST pa a de e mina el
iesgo nu icional ue on so p enden es, un 49% de los pacien es p esen a un
iesgo nu icional al o p e io a la in e ención qui ú gica, lo que quie e deci que se
beneficia ían de odas las medidas que se le apo en pa a mejo a su es ado
nu icional an es de la la ingec omía, son pacien es que se pod ían de i a
di ec amen e al se icio de endoc inología y nu ición. O o 37% de los pacien es
p esen a un iesgo nu icional in e medio, es deci que pod ían beneficia se de un
apo e ex a de nu ien es en su domicilio, median e la in oducción de ba idos
p o eicos ece ados en la consul a, ambién pod ían se candida os pa a en ia al
se icio de endoc inología y nu ición. El 14% de los pacien es iene un iesgo
nu icional bajo, en ellos se debe ía ealiza un adecuado seguimien o de o ma
semanal pa a asegu a se de que su es ado nu icional no empeo e.
3. Es ado nu icional global
Es a de e minación se ealizó omando en cuen a los ac o es an opomé icos,
bioquímicos e inmunológicos. El 29% de los pacien es del es udio p esen a on
desnu ición en el momen o del diagnós ico de cánce de la inge a anzado. Un 51%
de ellos enía un es ado nu icional no mal y el 20% enía sob epeso. También se
obse ó que los pacien es con es ado nu icional no mal y sob epeso enían iesgo
nu icional bajo o mode ado al momen o del diagnós ico, debido a que ambién
p esen aban pé dida de peso en los úl imos meses, sob e odo pé dida del ejido
g aso y debido a la sin oma ología p esen ada (dis agia) e a p obable que no engan
un adecuado apo e nu icional po ía o al.
3.1 Es ado nu icional an opomé ico
Pos e io men e se de e minó el es ado nu icional an opomé ico, ealizando una
media del índice de masa co po al (IMC), pliegue cu áneo icipi al (PCT) y
ci cun e encia media b aquial (CMB). En es e es udio el 23% de los pacien es ya
p esen aba desnu ición al momen o del diagnós ico de cánce de la inge, 22%
enían sob epeso y el 55% un es ado nu icional no mal.
3.1.1 Es ado nu icional según el IMC
Pa a desglosa más oda ía el es ado nu icional, se calculó el índice de masa
co po al (IMC), se de e minó que el 28% de los pacien es p esen aba desnu ición
al momen o del diagnós ico de cánce de la inge: un 18% de ellos desnu ición le e,
7% desnu ición mode ada y 3% desnu ición le e. Sob epeso enía un 15% de los
pacien es y el 57% un es ado nu icional no mal.
147
En la ac ualidad exis en pocos es udios que e alúen el es ado nu icional en los
pacien es con cánce de la inge, un es udio ealizado en la Habana- Cuba
ob u ie on un 34% de desnu ición en el momen o del diagnós ico de cánce de
la inge (Pe ón e al.) es os pacien es p esen aban p incipalmen e pé dida de peso
en los úl imos meses, la mayo ía de ellos e an homb e meno es de 75 años. O o
es udio de e mina que el 50% de los pacien es p esen a desnu ición en el
momen o del diagnós ico de cánce de la inge (Ma ín-Villa es e al.).
Reco demos solo la de e minación del IMC no es ú il pa a alo a el es ado
nu icional en los pacien es con cánce , pues algunos de ellos pueden p esen a
edemas debido a la pé dida de p o eínas, lo que aumen a el peso po la
acumulación de líquido y no se efleja la desnu ición al calcula es e índice.
Muchos pacien es ambién ienen sob epeso y aunque engan una pé dida
impo an e de peso en los úl imos meses, el IMC puede segui siendo no mal.
3.1.2 Es ado nu icional según el PCT
El pliegue cu áneo icipi al mide el ejido g aso a ni el del íceps, eco demos que
la g asa es lo p ime o que se pie de cuando exis e una disminución de la inges a
o al, po lo an o, el ejido adiposo es lo p ime o que se pie de en los pacien es con
cánce .
En es e es udio un 25% de los pacien es p esen aba desnu ición u ilizando es a
medida, el 59% enía un es ado nu icional no mal y el 16% sob epeso.
En la mayo ía de los es udios nu icionales se suele u iliza el IMC po la acilidad
de ob ene dichas medidas (peso y alla), en la li e a u a no se encuen a es udios
específicos que elacionen el PCT como mé odo de alo ación único pa a
de e mina el es ado nu icional. Sin emba go, se puede ap ecia que los esul ados
son simila es al IMC. En es e es udio se de e minó un 28% de desnu ición usando
el IMC y un 25% usando el PCT.
3.1.3 Es ado nu icional según la CMB
Es a medida ep esen a la masa muscula a ni el del b azo que ienen los
pacien es, el músculo es á cons i uido po p o eínas, po lo que, es a medida nos
da una idea ap oximada de la pé dida p o eica debido al cánce .
En es e es udio se de e minó que el 32% de los pacien es enía pé dida p o eica y
el 68% no iene pé dida p o eica. De los pacien es con pé dida p o eica el 9% de los
pacien es enía una pé dida p o eica se e a, 13% una pé dida p o eica mode ada,
10% una pé dida p o eica le e.
148
Es impo an e des aca que con la disminución de la inges a o al p ime o se pie de
ejido g aso y luego ejido muscula .
En es e caso ocu e lo mismo que pa a la an e io medida, no se encuen an
es udios específicos en la que se e alúe el es ado nu icional usando solamen e la
CMB, como se dijo an e io men e es más ácil usa el IMC. En es e es udio los
esul ados que usan el IMC y la CMB son simila es, 28% de desnu ición y 32%
espec i amen e.
3.2 Es ado nu icional bioquímico
Se ealizó una de e minación del es ado bioquímico global, sacando una media de
la concen ación de albúmina, p ealbúmina y ans e ina.
En es e es udio se obse ó que el 65% de los pacien es enía una depleción de
nu ien es, 45% una depleción le e y 20% una depleción mode ada en el momen o
del diagnós ico de cánce de la inge, el 35% enía pa áme os no males de es os
nu ien es.
Es necesa io eco da que la desnu ición a ec a p ime o a ni el bioquímico, con la
depleción de nu ien es, en segundo luga , se e a ec ado el es ado inmunológico
que se aduce en una disminución de los lin oci os y finalmen e a ec a al aspec o
an opomé ico con pé dida de peso, disminución del ejido g aso y muscula .
Cuando un pacien e con cánce p esen a desnu ición con las mediciones
an opomé icas es po que p e iamen e ya enía depleción de nu ien es que se
puede de e mina con las mediciones bioquímicas.
3.2.1 Es ado nu icional según la can idad de albúmina
La albúmina es una p o eína de ida media la ga (du a 18 días), po es a azón es
poco sensible a modificaciones ecien es del es ado nu icional, se modifica de
o ma más a día.
En es e es udio el 62% de los pacien es enía depleción de albúmina, de los cuales
el 41% enía depleción le e y 21% depleción mode ada, 38% enían una can idad
no mal de es a p o eína.
Reco demos que la mayo ía de los pacien es en es adio a anzado p esen a un
cánce la íngeo sup agló ico, que se manifies a con dis agia, po es a azón se
disminuye conside ablemen e el apo e nu icional po ía o al y en consecuencia
disminuyen las p o eínas sé icas como la albúmina.
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Algunos es udios (Busoni e al., Saki e al., Benson e al.) elacionan la depleción de
albúmina con el desa ollo de ís ula a ingocu ánea.
3.2.2 Es ado nu icional según la can idad de p ealbúmina
La p ealbúmina es más sensible a los cambios nu icionales, su ida media es co a
(2 días), puede de ec a ni eles de desnu ición desde los p ime os días.
En es e es udio de de e minó que el 65% de los pacien es enía depleción de
p ealbúmina, de los cuales el 35% enía una depleción le e, 26% una depleción
mode ada y 4% una depleción se e a, el 35% enía una can idad no mal de es a
p o eína. Al igual que en el caso an e io , exis e una p opo ción de pacien es con
pé dida simila de p ealbúmina que, de albúmina, pese a que es una p o eína de
ida media co a.
3.2.3 Es ado nu icional según la can idad de ans e ina
La ans e ina es una p o eína de ida media in e media (ap oximadamen e 8 días),
es más sensible que la albúmina pa a de ec a cambios nu icionales du an e las
p ime as semanas.
Según las de e minaciones que se ealiza on a los pacien es de es e es udio se
de e minó que el 86% enía depleción de ans e ina, de los cuales 51% enía
depleción le e, 29% depleción mode ada y 6% depleción se e a, el 14% de los
pacien es enía una can idad no mal de es a p o eína. El es udio ealizado po
Ca alo e al., de e mina que ni eles bajos de ans e ina se asocian a
complicaciones pos qui ú gicas como la ís ula a ingocu ánea.
3.3 Es ado nu icional inmunológico
En es e es udio se de e minó que, según el ecuen o de lin oci os, el 41% de los
pacien es enía desnu ición, de los cuales 17% desnu ición le e, 14%
desnu ición mode ada y 10% desnu ición se e a, el 59% enía un es ado
nu icional no mal.
La a ec ación del ecuen o de lin oci os ocu e después que empieza la depleción
de nu ien es a ni el bioquímico.
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4. Complicaciones pos qui ú gicas
Las p incipales complicaciones pos qui ú gicas es udiadas ue on el desa ollo de
ís ula a ingocu ánea y la in ección de la he ida qui ú gica.
El 35% de los pacien es de es e es udio desa olló ís ula a ingocu ánea en el
pos ope a o io, 10% u o in ección de he ida qui ú gica y el 55% de los pacien es
no u o complicaciones.
Es os esul ados son simila es a las dis in as in es igaciones cien íficas publicadas
en los p incipales medios cien íficos.
En un es udio ealizado po Ma ín-Villa es e al., ob u ie on un 30% de ís ulas
a ingocu áneas en los pacien es con diagnós ico de desnu ición, de e mina on un
50% de desnu ición al momen o de ealiza el diagnós ico de cánce de la inge. En
nues o caso, se diagnos ica el 29% de desnu ición y se ob iene un 35% de ís ula
a ingocu ánea como complicación pos qui ú gica.
4.1 Es ado nu icional de los pacien es que desa olla on ís ula
a ingocu ánea
De los pacien es que desa olla on ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io el
65% p esen aba algún g ado de desnu ición y el 35% un es ado nu icional no mal.
Es os esul ados indican que más de la mi ad de los pacien es que desa ollan
ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io p esen an algún g ado de desnu ición
en el momen o del diagnós ico de cánce de la inge. En el caso de que no se ealice
ninguna in e ención e apéu ica pa a mejo a el es ado nu icional en e el
momen o del diagnós ico y de la in e ención qui ú gica, el pacien e se á
in e enido de la ingec omía +/- aciamien o ce ical p esen ando un es ado de
desnu ición, lo que pod ía condiciona la o ma de ecupe ación, haciendo que
enga más p edisposición a es e ipo de complicación.
4.2 Es ado nu icional y ís ula a ingocu ánea
El obje i o p incipal de es e es udio e a de e mina la elación en e el es ado
nu icional y el desa ollo de complicaciones pos qui ú gicas en los pacien es con
cánce de la inge que ue on in e enidos qui ú gicamen e.
En es e es udio, el 29% de los pacien es del es udio p esen ó desnu ición, de los
cuales el 22% desa olló ís ula a ingocu ánea y el 7% no. El 71% de los pacien es
enía un es ado nu icional en e no mal, de ellos el 12% desa olló ís ula
a ingocu ánea y el 59% no la desa olló.
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Exis e una elación es adís icamen e significa i a en e la desnu ición p e ia a la
in e ención qui ú gica de los pacien es con cánce de la inge y el desa ollo de
ís ula a ingocu ánea en el pos ope a o io, p< 0,001.
Algunos pacien es del es udio ambién ecibie on quimio e apia y/o adio e apia
neoadyu an e p e ia a la in e ención qui ú gica, se ealizó un c uce en e es as
a iables pa a de e mina la elación en e ecibi a amien o neoadyu an e y el
desa ollo de ís ula a ingocu ánea, los esul ados no ue on es adís icamen e
significa i os, p=0,557 y p=855 espec i amen e. El es udio ealizado po Benson e
al., ampoco mues a una elación en e la adio e apia y la o mación de ís ula
a ingocu ánea. El es udio ealizado po Süslü e al., demues a una elación en e
la adio e apia y la apa ición de ís ula, sin emba go, no es es adís icamen e
significa i a. Lyang ealizó un me aanálisis con 3832 pacien es y obse ó la
asociación en e la adio e apia coadyu an e y la o mación de ís ula y además
había un inc emen o en es a elación cuando el iempo en e la ci ugía y RT e a
co o.
4.3 Es ado nu icional de los pacien es con in ección de he ida qui ú gica
Al analiza de la segunda complicación es udiada, la in ección de la he ida
qui ú gica se de e minó que el 80% de los pacien es que la p esen a on enía
desnu ición y el 20% un es ado nu icional no mal. El es udio ealizado po Ma kou
e al., de e mina que la in ección de la he ida qui ú gica ambién condiciona la
o mación de ís ulas a ingocu áneas, la in ección y los hema omas des uyen los
ejidos, dificul an la cica ización y comp ome en la ascula ización
4.4 Es ado nu icional y desa ollo de in ección de he ida qui ú gica
El 29% de los pacien es del es udio enía desnu ición, de los cuales el 8%
desa olló in ección de he ida qui ú gica y el 2% no. El 71% de los pacien es enía
un es ado nu icional adecuado, de los cuales el 2% desa olló in ección de he ida
qui ú gica y el 69% no.
En es e es udio exis e una elación en e el es ado nu icional y el desa ollo de
in ección de la he ida qui ú gica en el pos ope a o io que es es adís icamen e
significa i a p < 0.007.
También se analizó la elación en e habe ecibido quimio e apia o adio e apia
p e ia y el desa ollo de in ección de he ida qui ú gica, ob eniendo esul ados
es adís icamen e no significa i os p= 0,131 y p = 0,321 espec i amen e. En el
es udio ealizado po Süslü e al., se de e minó que la quimio e apia asociada a la
adio e apia inc emen aba el iesgo de in ección de la he ida qui ú gica, po que
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es a e apia p oduce des i alización de los ejidos y un mayo e aso en la
cica ización de es os.
5. Es ancia hospi ala ia
La es ancia hospi ala ia media de los pacien es del es udio ue de 22 días,
pe maneciendo ing esados un mínimo de 14 días y un máximo de 59 días.
Los pacien es que no p esen aban complicaciones pos qui ú gicas e an dados de
al a en e los 14 y 18 días pos ope a o ios. Los que p esen aban ís ula
a ingocu ánea pe manecían ing esados en e 30 y 40 días y los que enían
in ección de he ida qui ú gica un p omedio de 20 días.
