TESIS DOCTORAL
PRECONDICIONAMIENTO CON
EMBOLIZACIÓN ARTERIAL GÁSTRICA
PREOPERATORIA PARA DISMINUIR LA
INCIDENCIA DE FUGA ANASTOMÓTICA DE
LA GASTROPLASTIA CERVICAL TRAS
ESOFAGECTOMÍA
IRENE MARIA PONCE GUERRERO
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
I
II
“PRECONDICIONAMIENTO CON EMBOLIZACIÓN
ARTERIAL GÁSTRICA PREOPERATORIA PARA
DISMINUIR LA INCIDENCIA DE FUGA
ANASTOMÓTICA DE LA GASTROPLASTIA
CERVICAL TRAS ESOFAGECTOMÍA”
TESIS DOCTORAL:
PROGRAMA DE DOCTORADO DE BIOLOGÍA MOLECULAR,
BIOMEDICINA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA
ALUMNA: I ene Ma ía Ponce Gue e o
TUTOR Y DIRECTOR: Pablo Pa a Memb i es
En Se illa, a 13 de no iemb e de 2024
III
IV
V
VI
A Jo ge, Ma io y Alonso,
mi azón de se y mi mo i ación cada día.
A mis pad es y mi he mana,
po su apoyo incondicional.
VII
VIII
Quisie a exp esa mi más p o undo ag adecimien o a mi
u o y di ec o de esis, el D . Pablo Pa a Memb i es,
cuya expe iencia, paciencia y apoyo han sido
undamen ales pa a pode ealiza es e abajo. Ag adece
ambién a los compañe os de la Unidad de Eso agogás ica
del Hospi al de Valme, que inicia on el p oyec o, po que
sin su labo asis encial es e abajo no hab ía sido posible.
A mis pad es, po inculca en mí el ejemplo de es ue zo
con inuo y supe ación. Y especialmen e a Jo ge, mi
compañe o de ida, po mo i a me en momen os de duda,
po su apoyo cons an e y po que su e en mí me ha
pe mi ido comple a es e la go camino.
A odas aquellas pe sonas que en algún momen o me han
ayudado y acompañado du an e es e iempo.
A odos, g acias po se pa e de es e iaje.
XV
ABREVIATURAS
ACV
Acciden e ce eb o ascula
AIT
Acciden e isquémico ansi o io
AJCC
Ame ican Join Commi e on Cance
ANOVA
ANalysis O VA iance
ASA
Ame ican Socie y o Anes esiologis
CA 19-9
An ígeno ca bohid a ado 19-9
CA 125
An ígeno ca bohid a ado 125
CB
Ca bopla ino
CCI
Índice de Como bilidad de Cha lson
CEA
An ígeno ca cinoemb iona io
cTNM
Clasi icación clínica TNM
CVF
Capacidad i al o zada
DLP
Dislipemia
DM
Diabe es Melli us
DS
Des iación es ánda o ípica
EAP
Embolización a e ial p eope a o ia
ECCG
Esophagec omy Complica ions Consensus G oup
ECF
Epi ubicina, Cispla ino y 5 Fluo acilo
ECX
Epi ubicina, Cispla ino y capeci abina
EGD
Es udio gas oduodenal
EOF
Epi ubicina, oxalipla ino y 5 Fluo acilo
EOX
Epi ubicina, oxalipla ino y capeci abine
ERGE
En e medad po e lujo gas oeso ágico
FEV1
Volumen espi a o io o zado p ime segundo
FLOT
5 luo acilo, leuco o ina, oxalipla ino y doce axel
FOLFOX
5 lu oacilo, leuco o ina y oxalipla ino
GLOBOCAN
Global Cance Obse a o y
HBPM
Hepa ina bajo peso molecula
HTA
Hipe ensión a e ial
HR
Haza d a io
XVI
IARC
In e na ional Agency o Resea ch on Cance
IC
In e alo de con ianza
IMC
Índice de masa co po al
ISDE
In e na ional Socie y o Diseases o he Esophagus
LGA
A e ia gás ica izquie da
LIC
Acondicionamien o isquémico po ligadu a a e ial lapa oscópica
n
Núme o de pacien es
OR
Odds a io
ORL
O o inola ingólogo/a
PAAF
Punción aspi ación con aguja ina
PCA
Analgesia con olada po el pacien e
PDS
Polydioxanone su u e
PET
Tomog a ía po emisión de posi ones
pTNM
Clasi icación ana omopa ológica TNM
QTRT
Quimio adio e apia p eope a o ia
RDQ
Regis o de demanda qui ú gica
REDECAN
Red española de egis o de cánce
RGA
A e ia gás ica de echa
RIC
Rango in e cua ílico
ROC
Recei e Ope a ing Cha ac e is ic
RMN
Resonancia magné ica nuclea
RR
Riesgo ela i o
SARS-Co 2
Co ona i us 2 causan e del sínd ome espi a o io agudo se e o
SG
Supe i encia global
SGV
Vasos co os gás icos
SIDA
Sínd ome de Inmunode iciencia adqui ida
SNC
Sis ema ne ioso cen al
TAC
Tomog a ía axial compu a izada
TNM
Tumo -Nodes-Me as ases
TVE
Te apia de acío endoluminal
TVP
T ombosis enosa p o unda
UCI
Unidad de Cuidados In ensi os
UGE
Unión gas oeso ágica
XVII
ypTNM Clasi icación ana omopa ológica as neoadyu ancia TNM
VIH Vi us de la inmunode iciencia humana
5F 5 Fluo acilo
USE Ul asonog a ía endoscópica
XVIII
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La uga anas omó ica ce ical pos ope a o ia cons i uye una impo an e causa de
mo bimo alidad de la eso agec omía con econs ucción median e gas oplas ia en el
a amien o del cánce de esó ago. Se ha elacionado con la isquemia de la gas oplas ia,
sob e odo a ni el dis al. La adecuación gás ica p e ia a la ci ugía condicionando una
isquemia selec i a pod ía a o ece una mejo ascula ización de la misma. El p opósi o
de nues o es udio es alo a el impac o del p econdicionamien o con embolización
a e ial gás ica p eope a o ia en la uga anas omó ica ce ical en pacien es con cánce de
esó ago.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un es udio obse acional unicén ico pa a alo a la incidencia de uga
anas omó ica ce ical en pacien es in e enidos de cánce de esó ago econs uidos
median e gas oplas ia y some idos p e iamen e a embolización a e ial gás ica
p eope a o ia. Se compa an los esul ados con la se ie his ó ica.
RESULTADOS
Un o al de 70 pacien es con una media de edad de 60,8 años ue on e aluados, con una
mediana de índice de como bilidad de Cha lson de 4 ( ango 2-9). La mediana de iempo
en e la embolización a e ial y la in e ención qui ú gica ue de 19 días (RIC 8). La
incidencia de uga anas omó ica ce ical ue del 30,0% (21 casos), de las cuales el 92,9%
ue on ugas g ado I-II Dindo-Cla ien, con escasa epe cusión clínica, con una mediana
de iempo de cie e de 10 días (RIC 8). La incidencia de es enosis de la anas omosis ue
del 17,0% (12 casos), al igual que en la se ie his ó ica. Sin emba go, la incidencia de uga
anas omó ica ce ical en la se ie de embolizados ue meno que en la se ie his ó ica
(30,0% en e a 42,0%), siendo es as di e encias es adís icamen e signi ica i as
(p=0,028).
XIX
CONCLUSIONES
El p econdicionamien o isquémico p eope a o io median e embolización a e ial es á
asociado a una meno incidencia de uga anas omó ica ce ical pos ope a o ia y una
meno g a edad de la misma.
XX
INTRODUCCIÓN
- 2 -
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA CIRUGÍA ESOFÁGICA
La mayo ía de los a ances qui ú gicos en la pa ología eso ágica se han ealizado
a pa i del siglo XIX-XX (1), con la in oducción de la an isepsia y la anes esia, a pesa
de que el p ime documen o donde se ecogen da os sob e la manipulación qui ú gica del
esó ago se emon a al An iguo Egip o (3000-2500 años A.C), en el conocido Papi o de
Smi h (2)
La p ime a esección y anas omosis p ima ia del esó ago se ealizó en pe os, en
1871 po T.Bill o h (3). No es has a seis años después, en 1877, cuando V. Cze ny
p ac ica la p ime a esección eso ágica en humanos (4). A p incipios del siglo XX, en e
1909 y 1938, exis en impo an es a ances écnicos en ci ugía eso ágica. En 1913, el
no eame icano F.To ek ealiza la p ime a esección ans o ácica de un ca cinoma de
e cio medio eso ágico con éxi o, dejando eso agos oma ce ical y gas os omía (5). En
1931, G. Tu ne ealiza la p ime a esección eso ágica anshia al con econs ucción del
ánsi o (6), écnica que se á esca ada y pe eccionada pos e io men e po O inge .
Oshawa, en 1933, publica una se ie de dieciocho pacien es con cánce de esó ago a los
que some e a esección ans o ácica con econs ucción inmedia a median e
eso agogas os omía, de los cuales sob e i en ocho (7). En 1946, I o Lewis in oduce
la eso agec omía con eso agogas oplas ia po o aco omía de echa (8). Un año después,
Swee publica una se ie de 212 esecciones de cánce de esó ago, con una mo alidad
pe iope a o ia del 17% y una supe i encia a los 5 años del 8% (9). En 1963, Logan
desc ibe una se ie de 853 esecciones de cánce de esó ago, con una mo alidad ce cana
al 30% (10). Po lo an o, se a a de una época en la que se p ac ica asiduamen e la
esección eso ágica, pe o con unas ci as de mo bimo alidad muy ele adas. Con el
obje i o de disminui es os índices, se comienzan a desa olla écnicas qui ú gicas menos
aumá icas. O inge y Sloan, en 1975, esca an la esección anshia al, y en 1978
publican la p ime a se ie de 28 pacien es some idos a eso agec omía anshia al (11),
e alidando la écnica al publica sus esul ados du an e 30 años de ealización de la
misma (12).
Llegados a es e momen o podemos ca ego iza es pe iodos impo an es en la his o ia de
la ci ugía del cánce de esó ago:
- 3 -
Un p ime pe iodo, has a los p ime os años 70, en el que la esección del cánce de
esó ago se ca ac e iza po una ele ada mo alidad pos ope a o ia (al ededo del 50%) y
una baja supe i encia oncológica a los 5 años (en o no al 10%) (7,9,10). Den o de es e
pe iodo se in oduce en la década de los 60s la adio e apia como e apia complemen a ia
a la esección, pe o a pesa de ello, las se ies desc i as man ienen una al a mo alidad
pos qui ú gica (30%) y una baja supe i encia oncológica (6-27%) (13,14 ,14,16).
Un segundo pe iodo, desde los 70s has a mediados de la década de los 80s, en el que
se consigue una disminución de las ci as de mo alidad pos qui ú gica con ci as po
debajo del 10%. (17,18,19) Es o se debe a di e sas causas, en e ellas: disponibilidad de
mejo es sopo es nu icionales, anes ésicos y hemodinámicos, di ulgación de las écnicas
qui ú gicas, mejo o mación de los ci ujanos y mejo selección de los pacien es. A pesa
de es e p og eso aún exis e una baja supe i encia oncológica, aunque en algunas se ies,
como Akiyama (17), consiguen una supe i encia oncológica a 5 años en pacien es
esecados del 34,7%, insis iendo ya en esos momen os en la impo ancia de la esección
R0 y la lin adenec omía asociada.
Y un úl imo pe iodo, a pa i de 1984, con la in oducción inicialmen e de la
adyu ancia (20), y pos e io men e de la neoadyu ancia (21), jun o con la mejo a en el
diagnós ico p ecoz y de la es adi icación (in oducción de la ecoendoscopia), y una mayo
ag esi idad en el abo daje qui ú gico ( esecciones R0 con lin adenec omías asociadas),
en el que se consigue inalmen e una mejo a de las ci as de supe i encia oncológicas
(40% a los 5 años) (22, 23)
- 4 -
2. DATOS ANATÓMICOS DE INTERÉS
2.1. ANATOMÍA DEL ESÓFAGO Y RELACIONES ANATÓMICAS
El esó ago es un ubo muscula de doble capa e es ido po mucosa, que se
ex iende desde el cuello has a el abdomen. Inicia su eco ido de 25-30 cm de longi ud a
ni el ce ical a la al u a del bo de in e io del ca ílago c icoides, si uado a ni el de C6,
en posición medial, pa a descende e icalmen e po el medias ino pos e io , a a esa
el hia o eso ágico dia agmá ico a ni el de D10, y inaliza en el abdomen a ni el de D11.
P esen a elaciones ana ómicas es echas con ó ganos de i al impo ancia, adap ando su
eco ido a ellos.
Imagen 1 : Visión en al (izquie da) y do sal (de echa) de las elaciones ana ómicas
del esó ago. Imágenes p oceden es de A las de Ana omía Humana Sobo a, 21º ed.
- 11 -
Imagen 7: i igación a e ial del es ómago. Imagen p oceden e de A las de Ana omía
Humana Sobo a, 21º ed.
Además de la in ensa ed anas omó ica en e es as dos a cadas a ni el de la
supe icie se osa, exis e una ica ed in amu al submucosa que es la que asegu a la
iabilidad del es ómago con an solo una de sus cua o a e ias p incipales, lo cual es
undamen al a la ho a de pe mi i la con ección de la plas ia gás ica ubulizada pa a la
econs ucción as la exé esis eso ágica.
El sis ema enoso gás ico discu e pa alelo al a e ial, d enando ambas enas
gás icas hacia la ena po a di ec amen e, mien as que la ena gas oepiploica de echa
lo hace en la ena mesen é ica supe io p e ia unión con la ena cólica de echa ( o mando
ambas el onco de Henle) y la ena gas oepiploica izquie da en la ena esplénica.
- 12 -
3. CÁNCER DE ESÓFAGO
3.1. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA.
Según los úl imos da os publicados po la In e na ional Agency o Resea ch on
Cance (IARC) en su p oyec o GLOBOCAN 2020, el cánce de esó ago es el sép imo
umo más ecuen e a ni el mundial, con una incidencia del 3.1% (604.100 casos
nue os), y el sex o en mo alidad, alcanzando el 5.5% (544.076 allecimien os). Su
incidencia p esen a g andes a iaciones geog á icas, con casi el 80% de casos nue os
egis ados en Asia, y en o no al 10% en Eu opa. Es más ecuen e en el sexo masculino,
con una asa de incidencia en homb es de 9,3/100.000 en e a 3,6/100.000 en muje es.
España es una zona de incidencia media, con una asa de incidencia de 3,8 a 5,8/100.000
habi an es (28,29). Según el in o me “Es imaciones de la incidencia del cánce en
España, 2022” publicado po la Red Española de Regis os de Cánce (REDECAN), el
núme o de casos/año es imados pa a 2023 de cánce de esó ago se ía de 2.302, bas an e
alejado del cánce más ecuen emen e diagnos icado como es el colo ec al (42.721
nue os casos)
Exis en di e encias epidemiológicas impo an es espec o a los dos sub ipos
his ológicos más ecuen es, el ca cinoma escamoso y el adenoca cinoma. En gene al, a
ni el mundial, es más ecuen e el ca cinoma escamoso, po su al a incidencia en Asia,
aunque exis e una endencia al alza del adenoca cinoma, que llega a se incluso el sub ipo
más ecuen e en Eu opa occiden al, Es ados Unidos (EE.UU) y Aus alia (30), y se
es ima que su incidencia siga aumen ando (31). Es e cambio en la incidencia se explica
po los ac o es de iesgo asociados a cada uno de los sub ipos his ológicos: la
disminución del abaquismo en los países occiden ales y las ganancias económicas y
mejo as die é icas en los países asiá icos hacen que disminuya la incidencia del ca cinoma
escamoso, mien as que la obesidad y el aumen o del e lujo ga oeso ágico secunda io
lle an a un aumen o del adenoca cinoma, sob e odo en países desa ollados (28).
El ca cinoma escamoso pa ece o igina se po la exposición del epi elio escamoso
a de e minados ac o es de iesgo (como el alcohol y el abaco) que condiciona cambios
in lama o ios que conducen a displasia y pos e io men e a ca cinoma in si u (modelo de
- 13 -
3.1.1. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CARCINOMA
ESCAMOSO
ansición), mien as que el adenoca cinoma suele su gi en el epi elio me aplásico
columna (esó ago de Ba e ) que sus i uye al epi elio escamoso como consecuencia de
la exposición al e lujo gas oeso ágico con inuo. Es o explica que el ca cinoma escamoso
se localice en los es e cios eso ágicos, siendo más ecuen e en el e cio medio, y que
la mayo ía de adenoca cinomas asien en en el e cio dis al eso ágico y en la unión
eso agogás ica (32). Respec o a los umo es de la unión eso agogás ica, en las úl imas
clasi icaciones de TNM de cánce eso ágico se incluyen a los umo es Siewe ipo I y II,
acep ando la mayo ía de las guías clínicas que el Siewe ipo III debe se conside ado
como adenoca cinoma gás ico a e ec os de clasi icación, a amien o y p onós ico.
CLASIFICACIÓN DE SIEWERT DE TUMORES DE LA UEG
Tipo I
Cen o umo al o >2/3 de la masa po encima de 1 cm de la UEG
Tipo II
Cen o umo al en e 1 cm po a iba o 2 cm po debajo de la UEG
Tipo III
Cen o umo al o >2/3 de la masa po debajo de 2 cm de la UEG
Tabla 1 : Clasi icación de Siewe modi icada
Los dos p incipales ac o es de iesgo pa a el ca cinoma escamoso de esó ago son
el abaco y el alcohol (33), siendo ac o es de iesgo independien es y siné gicos,
eniendo el consumo de ambos un iesgo de has a es eces mayo (34). La asociación
con el alcohol ha sido ampliamen e es udiada y demos ada (35). Exis e un ecien e
me aanálisis publicado po Bagna di e al (36) sob e la asociación del alcohol con el
cánce , donde se incluyen más de 14.000 casos de cánce escamoso de esó ago,
hallándose una asociación signi ica i a con el alcohol con un iesgo ela i o (RR) de 1,26
(IC 95% = 1,06 – 1,5) pa a consumo le e (<12,5 g e anol/día), 2,23 (IC 95% = 1,87 –
2,65) pa a consumo mode ado (12,5 – 50 g /día) y 4,95 (IC95% = 3,86 – 6,34) pa a
consumo al o (> 50 g /día). La asociación con el abaco ambién ha sido ampliamen e
demos ada si bien pa ecen exis i di e encias en e los países desa ollados y aquellos en
ías de desa ollo (RR >3 en e a RR de 1,5) (37)
En cuan o a la die a, pa ece exis i un iesgo asociado al consumo de g asas, ca nes ojas
y p ocesadas, mien as que el consumo de u as y e du as pa ece ene un e ec o
- 14 -
3.1.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ADENOCARCINOMA
p o ec o (38). El aumen o en la inges a de algunas i aminas (A, C, E y ibo la inas) y
mine ales (selenio y zinc) pa ece educi el iesgo de cánce de esó ago, p obablemen e
po sus p opiedades an ioxidan es. Los alimen os con aminados con ni i os, ni a os y
ni osaminas cons i uyen un ac o de iesgo (39)
Los pacien es con acalasia ienen un iesgo aumen ado de cánce de esó ago,
sob e odo al sub ipo escamoso, con una incidencia ap oximada de 312.4 casos/100.000
pacien es/año, según el me a-análisis publicado po Tus umi e al (40), que a
aumen ando con o me a anzan los años de en e medad. Es e aumen o del iesgo pa ece
explica se po la i i ación química con inua que su e el epi elio del esó ago es ásico
debido a la descomposición de comida y sali a, que conlle a a la hipe plasia c ónica,
displasia y, e en ualmen e, al ca cinoma. La eso agi is caús ica ambién es á asociada a
un iesgo mayo de desa ollo de cánce de esó ago, con una asa de has a 1000-3000
eces mayo que la espe ada en pacien es de edad simila , con una incidencia que a ía
desde el 2 al 30% y un in e alo de apa ición de 1 a 3 décadas as la inges a (41) Así
mismo, los pacien es con gas i is a ó ica ienen ambién un iesgo aumen ado de casi
el doble de desa olla cánce escamoso de esó ago (42)
O as en e medades como la ilosis o hipe que a osis palmoplan a he edi a ia
se asocia a un iesgo ele ado de desa ollo de ca cinoma escamoso de esó ago (43), y el
Sínd ome de Plumme Vinson (ca ac e izado po la iada glosi is, anemia e opénica
y dis agia secunda ia a memb anas eso ágicas) ambién se asocia a ca cinoma escamoso
del esó ago has a en un 10% de los casos según algunas se ies (44).
Po úl imo, pa ece exis i ambién un aumen o en la incidencia de ca cinoma escamoso
de esó ago en pacien es con an eceden es de cánce de cabeza y cuello (45,46)
El e lujo gas oeso ágico c ónico cons i uye en sí mismo un ac o de iesgo
pa a el desa ollo de adenoca cinoma, y pa ece exis i además un mayo iesgo en
pacien es más sin omá icos (47) Ap oximadamen e el 10-15% de pacien es con
en e medad po e lujo gas oes oágico desa ollan esó ago de Ba e , el cual se
cons i uye po la sus i ución del epi elio escamoso no mal del esó ago po epi elio
me aplásico columna , en espues a a los episodios epe idos de e lujo. La p og esión
- 15 -
3.2.1. CLÍNICA
me aplasia-displasia-ca cinoma (MSC) es á bien iden i icada (48, 49). La p og esión de
esó ago de Ba e a adenoca cinoma oscila en e el 2.2-6.3 cada 1000 pacien es po año
(50), si bien el iesgo depende de la exis encia o no de displasia, y del g ado de displasia,
con un iesgo de 0.2-0-5%/año en caso de no displasia, 0.7%/año en caso de displasia de
bajo g ado y has a un 7%/año en caso de displasia de al o g ado (51).
La obesidad (de inida como un IMC > 30 kg/m2) ambién cons i uye un ac o de
iesgo independien e pa a el desa ollo de adenoca cinoma de esó ago, así mismo ambién
aumen a el iesgo de sín omas de ERGE y de sus complicaciones como la eso agi is
e osi a y el esó ago de Ba e (52, 53). El abaco es á asociado a un mayo iesgo pa a
el desa ollo de adenoca cinoma de esó ago, mien as que el e ec o del alcohol no es á
an cla o y no pa ece cons i ui como al un ac o de iesgo independien e (a di e encia
del ca cinoma escamoso) (54)
La posible in luencia sob e la in ección po Helicobac e Pylo i y el desa ollo de
adenoca cinoma no es á cla a. Exis en es udios que ecogen un e ec o p o ec o basándose
en la hipó esis de que la in ección po Helicobac e Pylo i p oduce una a o ia del cue po
gás ico y pé dida de células pa ie ales, con educción del e lujo y sus complicaciones
(55). Sin emba go, exis en o os es udios que señalan que el e ec o p o ec o se debe a
ac o es de con usión y que la in ección po Helicobac e Pylo i p oduci ía un e ec o
noci o sob e la mucosa. Es e e ec o se debe a la p oducción de gas ina, la cual ac úa
como agen e de c ecimien o oncogénico en el ac o gas oin es inal supe io e in e io y
juega un papel impo an e en la p og esión neoplásica del esó ago de Ba e (56)
3.2. DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
Los sín omas del cánce de esó ago a ían en unción del es adio umo al. En
gene al, en es adio p ecoces (0-II), cu sa de o ma asin omá ica. En es adios más
a anzados (III-IV), el sín oma ípico de p esen ación es la dis agia o gánica, que es
cons an e y p og esi a, inicialmen e a sólidos y pos e io men e a líquidos. Suele es a
acompañada de ano exia y pé dida de peso.
- 16 -
3.2.2. ESTADIFICACIÓN
La apa ición de o os sín omas e leja gene almen e complicaciones asociadas al
umo , undamen almen e espi a o ias, o ex ensión del mismo a es uc u as adyacen es.
En caso de ulce ación del umo , puede exis i odino agia y p o oca hemo agia
diges i a al a (si bien la hema emesis ambién puede se debida a una ís ula
ao oeso ágica). Po o a pa e, la p esencia de os y neumonía suele se secunda ia a
episodios de b oncoaspi ación, aunque ambién pueden ene elación con una posible
ís ula eso ago aqueo/b onquial. En el caso de dis onía o oz bi onal hab ía que desca a
in il ación de los ne ios ecu en es.
La nue a clasi icación de la Ame ican Join Commi e on Cance se publicó en 2017
en su oc a a edición (Anexo 1) con algunas no edades que p e enden mejo a su po encial
p onós ico a cos a de una mayo complejidad (57-59)
Se siguen di e enciando ca ego ías ana ómicas (T: Tumo p ima io, N: ganglios
egionales, M: me ás asis a dis ancia) y ca ego ías no ana ómicas (sub ipo
his opa ológico, G: g ado his ológico, L: localización) que con o man los di e en es
es adios p onós icos (Anexo 1.1: TABLA 1: CATEGORÍAS.)
El p incipal p oblema de la an e io clasi icación e adicaba en que el p onós ico se
basaba exclusi amen e en hallazgos pa ológicos as la eso aguec omía, sin emba go, no
e a ap opiado pa a decidi el abo daje e apéu ico (basado en hallazgos clínicos
p e a amien o) ni pa a el p onós ico de pacien es que no habían sido a ados o que
habían ecibido neoadyu ancia.
Es po ello que se han p opues o es clasi icaciones ac ualizadas po es adios:
1. Una clasi icación clínica (cTNM) que se basa en las p uebas diagnós icas, y es
de aplicación an e io a cualquie decisión e apéu ica (Anexo 1.2: TABLA 2:
Clasi icación clínica (cTNM))
2. Una clasi icación ana omopa ológica aplicable as la esección umo al
exclusi a (pTNM), ele an e pa a el cánce en e apa emp ana (Anexo 1.3:
TABLA 3: Clasi icación pa ológica ( pTNM))
- 17 -
3. O a clasi icación ana omopa ológica aplicable as a amien o
neoadyu an e y esección umo al (ypTNM) (Anexo 1.4: TABLA 4:
Clasi icación pa ológica pos neoadyu ancia (ypTNM)).
Es a di e enciación iene dada as la obse ación del e ec o que iene la
quimio adio e apia sob e el es adiaje TNM pos e io , c eando ca ego ías pa ológicas
únicas (como po ejemplo ypT0N3M0) y g upos de supe i encia muy di e en es al de
los pacien es que no han ecibido a amien o neoadyu an e. En gene al, la
quimio adio e apia neoadyu an e iende a educi el es adiaje TNM pos ope a o io, pe o
las cu as de supe i encia en es a clasi icación ypTNM es án mucho menos
di e enciadas en e los dis in os es adios. Además, los es adios ypTNM más bajos ienen
cu as de supe i encia peo es compa ándolos con el mismo es adio pa ológico pTNM
(de aquellos pacien es que no han ecibido quimio adio e apia), po que p obablemen e
el es adio clínico inicial en el momen o del diagnós ico e a más a anzado, pe o la
espues a a la quimio adio e apia p o oca un es adiaje pos ope a o io in e io (60)
Imagen 8: ca ego ías TNM según 8º edición. Rep oducida de Rice TW e al. Cance o
he Esophagus and Esopagogas ic Junc ion: An Eigh Edi ion S aging P ime . J Tho ac
Oncol. 2017 Jan; 12 (1): 36-42 (59)
- 18 -
Podemos di e encias dos e apas di e enciadas en el diagnós ico del cánce de
esó ago. La p ime a consis e en el p opio diagnós ico de la lesión, eniendo un papel
undamen al la endoscopia, que nos pe mi i á de ini la localización y ealiza la oma de
biopsias, cuyo es udio ana omopa ológico nos pe mi i á conoce el sub ipo y el g ado
his ológico. La segunda e apa end á ma cada po el es udio de ex ensión, que se á el que
de ina el a amien o a segui y el p onós ico. Pa a ello, la ecoendoscopia iene un papel
undamen al en la alo ación de la ex ensión local (T y N), y el TAC con con as e y el
PET en la de ección de me ás asis a dis ancia (M).
3.2.3.1. ECOENDOSCOPIA:
La ecoendoscopia o ul asonog a ía endoscopia (USE) es la mejo écnica pa a
la ex ensión local y egional del cánce de esó ago (61-63).
Las asas de sensibilidad y especi icidad de la USE pa a la co ec a e aluación del
es adio T son del 81-92% y 94-97% espec i amen e, siendo más p ecisa en es adios más
a anzados (T4 > T1) (61).
En es adios p ecoces, la USE ha demos ado ene una buena p ecisión (ROC ≥
0.93) (64). Es esencial la dis inción en e in asión mucosa (Tis-T1a) y submucosa (T1b),
ya que de e mina á el p onós ico y a amien o. Si la USE iden i ica in asión mucosa
(T1a), el siguien e paso suele se la esección endoscópica del umo , la cual pe mi i á
de ini con p ecisión la p o undidad de in asión, y en unción de los hallazgos (sob e odo
si hay o no in asión lin o ascula ), ecomenda o no la eso aguec omía. En caso de que
la USE iden i ique in asión submucosa (T1b) o haya e idencia de a ec ación gangliona ,
se ecomienda la esección qui ú gica (65)
En cuan o a la es adi icación gangliona , la ecoendoscopia iene una asa de
sensibilidad y especi icidad ce cana al 85%, que asciende a más del 96% si se asocia a
PAAF (61). Los c i e ios ecog á icos que sugie en a ec ación umo al de los ganglios
lin á icos isibles son: diáme o meno de más de 10 mm, pa ón hipoecoico, o ma
edonda y bo de liso. Cuando es as cua o ca ac e ís icas es án p esen es, exis e una
3.2.3. DIAGNÓSTICO
- 19 -
p obabilidad del 80 al 100% de a ec ación me as ásica (66). Sin emba go, solo el 25% de
los ganglios malignos end án odas es as ca ac e ís icas (67).
La ecoendoscopia ambién ha demos ado su u ilidad en la de ección de
me ás asis hepá icas subcen imé icas y asci is maligna, con la posibilidad de ealiza
punción-aspi ación (¡E o ! No se encuen a el o igen de la e e encia.,69)
Las p incipales limi aciones de la ecoendoscopia son su papel es ingido en
umo es es enosan es y el se una écnica ope ado -dependien e.
3.2.3.2. TAC CON CONTRASTE
La TAC o acoabdominal es de elección en el es udio inicial de los pacien es
diagnos icados de cánce de esó ago pa a desca a posibles me ás asis a dis ancia
(63,70)
El papel de la TAC en la es adi icación local es á limi ado en es adios p ecoces
(T1-T2) en compa ación con la ecoendoscopia (61). Sin emba go, la TAC iene un papel
undamen al en la alo ación de in asión de ó ganos adyacen es, con una sensibilidad y
especi icidad pa a de ec a in il ación aó ica o aqueob onquial de casi el 100% y el
52-97% espec i amen e (63).
En la alo ación de la ex ensión gangliona egional, la TAC es menos p ecisa
que la ecoendoscopia (61-63,71), con alo es es ablecidos de sensibilidad y especi icada
del 59% y el 81% espec i amen e (63), aunque como alo añadido posi i o pe mi e la
alo ación de odas las cadenas de d enaje lin á ico.
Es la más ampliamen e u ilizada en el es udio inicial pa a desca a me ás asis
a dis ancia, siendo los ó ganos más ecuen emen e a ec ados el hígado, los pulmones, los
huesos y las glándulas sup a enales.
3.2.3.3. PET-TC CON 18-FDG
La p incipal u ilidad del PET-TAC es de ec a en e medad me as ásica no
de ec ada con o as écnicas, que pueden llega al 15%, ya que iene mayo exac i ud
- 20 -
3.3.1. SELECCIÓN DE PACIENTES CANDIDATOS A ESOFAGECTOMÍA
diagnós ica. Es po ello po lo que las guías ecomienden su ealización en aquellos
pacien es con cánce de esó ago candida os a a amien o qui ú gico (63,70,71)
3.2.3.4. BRONCOSCOPIA, LAPAROSCOPIA Y TORACOSCOPIA
EXPLORADORA
La b oncoscopia es a ía indicada en umo es de esó ago c aneales a la bi u cación
aqueal ( e cio medio y supe io ) pa a desca a in asión aqueob onquial (70).
La lapa oscópica y o acoscopia explo ado a son poco usadas habi ualmen e, pe o pueden
se muy ú iles en de e minados casos al in de e i a un a amien o ag esi o en pacien es
con en e medad localmen e a anzada i esecable. La lapa oscopia explo ado a es a ía
indicada en pacien es con umo es de la unión gas oeso ágica (II-III) con dudas
azonables de posible ca cinoma osis pe i oneal (TAC con líquido lib e in aabdominal,
eng osamien o omen al…) o aquellos umo es de la UGE localmen e a anzados (T3-T4)
que ienen una incidencia de me ás asis pe i oneales de has a el 15% (70)
3.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es undamen al ealiza una co ec a alo ación p equi ú gica de los pacien es con
cánce de esó ago y selecciona de o ma adecuada a los pacien es candida os a
eso agec omía, con el in de minimiza la mo bimo alidad asociada a la misma. Pa a ello,
además de los mé odos de e aluación de ex ensión umo al, ambién se debe añadi un
es udio nu icional y de la unción ca dio espi a o ia. Es ecomendable que la selección
de pacien es se es ablezca median e un p o ocolo consensuado po el equipo
mul idisciplina que pa icipa en odo el p oceso diagnós ico- e apéu ico.
3.3.1.1. CRITERIOS DE OPERABILIDAD
Aunque no exis en pa áme os obje i os que con aindiquen o malmen e la
esección, si hay que alo a cie os pa áme os que aumen an el iesgo qui ú gico
(72-74).
- 27 -
3.3.4. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN
publicado po Ye e al (104) , en el que incluyen un o al de 13 es udios que compa an
ambas lin adenec omías ( es campos en e a dos campos), ob ienen una haza d a io
(HR) de supe i encia a 5 años global de 0.64 (IC 95% : 0,56-0,73, p=0,000), a o able
pa a la lin adenec omía de es campos. Al ealiza el análisis po subg upos, la haza d
a io de supe i encia a 5 años en pacien es con ganglios posi i os ue de 0,39 (IC 95%:
0,31-0,46, p=0,000) a a o de la lin adenec omía es campos, an o en aquellos umo es
si uados en e cio supe io y medio (HR=0,56 ; IC 95% 0,34-0,78 p=0,000) como los de
e cio in e io (HR=0,53 ; IC 95% 0,42-0,64 p=0,000)
En cuan o al núme o de ganglios esecados se conside a deben ex i pa se an os como
sea ac ible, y si bien el núme o mínimo de ganglios no es á es ablecido como al, hay
au o es que señalan que pa a una co ec a es adi icación deben ex i pa se al menos 18
ganglios (108,109)
La econs ucción del ánsi o as la eso aguec omía puede ealiza se usando el
es ómago (de elección), colón o in es ino delgado, ascendiendo la plas ia po medias ino
pos e io (de elección), ía e oes e nal o subcu ánea
3.3.4.1. GASTROPLASTIA
Se a a de la écnica de elección, pues es la más ácil, ápida y segu a, p ecisando
solo una su u a in es inal, y cuen a con la en aja de que el es ómago es á muy bien
ascula izado. Consis e en la con ección de un ubula gás ico a expensas de la cu a u a
mayo gás ica, que implica la ligadu a y sección de a e ia gás ica izquie da, a e ia
piló ica y asos co os, quedando ascula izado po la a e ia gas oepiploica de echa
(gas oplas ia de Akiyama) (110). La asociación de una pilo oplas ia sigue siendo mo i o
de con o e sia, pues o que pa ece que la plas ia acía bien si necesidad de ealiza la y
así se e i a ía el e lujo bilia (111,112).
Pa a su con ección hay que mo iliza el es ómago, eniendo especial cuidado en
la libe ación de la cu a u a mayo gás ica pa a no lesiona la a cada gas oepiploica.
Una ez libe ada la cu a u a mayo , se ele a en di ección ce álica pa a pode expone
- 28 -
a e ia y ena gás icas izquie das y liga las en su aíz, comple ando la lin adenec omía
de la zona. Se p ocede en onces a la con ección de la plas ia, iniciando la sección a ni el
del ángulo de la cu a u a meno , desde la 3º-5º ama de la a e ia gás ica izquie da,
has a el undus. La anchu a de la plas ia end á de e minada habi ualmen e po la
localización de la anas omosis: más ancha (4-5 cm) en caso de anas omosis in a o ácica
s a más es echa (3-4 cm) en caso de anas omosis ce icales, ya que pe mi e una mayo
longi ud y acili a además el ascenso.
Imagen 9 : esquemas de ubulización de la plas ia gás ica. En la p ime a imagen se
obse a la sección de los pedículos ascula es y la sección pa a la con ección de una
plas ia más ancha. En la segunda imagen se mues a la a ian e de plas ia más es echa.
Imágenes p oceden es de Sau ane A e Belghi i J. Chi u gie des cance s de l’oesophage.
Encycl Méd Chi (Edi ions Scien i iques e Médicales, Else ie SAS, Pa is, ous d oi s
ése és), Techniques chi u gicales - Appa eil diges i , 40-195, 2000, 34 p.
La ascula ización de la plas ia gás ica depende, en sus dos e cios dis ales, de
la a e ia gas oepiploica de echa, y en su e cio p oximal, de anas omosis ascula es
en e ambas a e ias gas oepiploicas y de la mic oci culación in amu al. Has a un 7%
de la población iene anomalías en las anas omosis en e las a e ias gas oepiploicas
(113), y además la mic oci culación in amu al úndica puede e se comp ome ida
ácilmen e. Todo lo an e io condiciona una mala pe usión de la plas ia a ni el dis al,
que puede p o oca una nec osis y allo de la anas omosis consecuen e (114)
- 29 -
Es udios an o clínicos como expe imen ales han demos ado que as la
ligadu a de la a e ia gás ica y gas oepiploica izquie das, exis e una disminución de
has a el 50% del lujo sanguíneo y un aumen o signi ica i o del pCO2, que indican un
dé ici de oxigenación (115). En ese momen o, la ascula ización del undus depende
sob e odo de la ed ascula submucosa, y la zona más dis al, que es donde se ealiza ía
la anas omosis puede ene una ascula ización muy de icien e.
Ushe e al demues an en un es udio expe imen al en a as que, 14 días después de
ealiza una de ascula ización pa cial del es ómago, se p oduce una ecupe ación de has a
el 81% del alo basal de la pe usión isula del mismo, disminuyendo de es a o ma la
posible isquemia de la anas omosis (116,117). Al abe e al demues an ambién en o o
es udio expe imen al en a as que la lujome ía del es ómago alcanza alo es basales al
14º día de la de ascula ización, aunque a pa i del 10º día ya obse an una buena
pe usión isula (118). Mi e mai e al demues an en un es udio compa a i o en a as
una mejo a p og esi a de la mic oci culación gás ica as de ascula ización pa cial,
medida median e mic oscopía de luo escencia an o en la cu a u a mayo como en la
meno en di e en es momen os (119). Lamas e al ealizan o o es udio expe imen al en
a as en el que analizan la secuencia de ecupe ación his ológica del undus gás ico y los
enómenos de apop osis, nec osis y neo ascula ización as de ascula ización gás ica
selec i a. Demues an que la neo ascula ización de la submucosa gás ica se inicia en e
el p ime y e ce día pos -isquemia, y que alcanza su máximo a los 14 días , coincidiendo
con la ecupe ación his ológica comple a. Concluyen que el momen o óp imo pa a
ealiza la asposición gás ica es a pa i de 15 días as la isquemia selec i a (120).
Sch öede e al demues an ambién que el alo de PCO2 de la mucosa gás ica ecupe a
los alo es basales unos 4-5 días después de la de ascula ización (121).
Po lo an o, la adecuación gás ica p equi ú gica (14-15 días p e ios) condiciona una
isquemia selec i a gás ica que pod ía a o ece una mejo ascula ización e i ando así
la isquemia de la gas oplas ia.
- 30 -
ACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO DE LA PLASTIA GÁSTRICA
El acondicionamien o isquémico gás ico consis e en ealiza un bloqueo
a e ial de la a e ia gás ica izquie da y de los asos co os dependien es de la a e ia
esplénica, unas dos o es semanas an es p e ias a la ci ugía, pa a consegui una mejo
ascula ización pos e io de la plas ia gás ica. Es e bloqueo a e ial puede lle a se a cabo
median e dos écnicas di e en es: pe cu áneamen e median e adiología in e encionis a
con embolización selec i a de a e ia gás ica izquie da, de echa y a e ia esplénica, y
qui ú gicamen e con ligadu a-sección de la a e ia gás ica izquie da po lapa oscópica
3.3.4.1.1. ACONDICIONAMIENTO PERCUTÁNEO MEDIANTE
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA: EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
PREOPERATORIA
El p ocedimien o consis e en la embolización con di e en es ma e iales
(mic ocoils, plugs, e c) de la a e ia gás ica de echa, a e ia gás ica izquie da y a e ia
esplénica, dejando pe meable la a e ia gas oepiploica de echa. Se ealiza habi ualmen e
con anes esia local, po adiólogos in e encionis as o ci ujanos ascula es, siendo el
abo daje más común a a és de la a e ia emo al de echa. Se comp ueba la oclusión de
es as a e ias median e una angiog a ía pos e io . Se a a de un p ocedimien o
mínimamen e in asi o y de co a es ancia hospi ala ia (24-48h). Ha sido desc i o como
un p ocedimien o ac ible y segu o, con endencia a educi la asa de uga anas omó ica
y la se e idad de las mismas según las se ies publicadas. En e las complicaciones
asociadas a la écnica encon amos casos de in a o esplénico pa cial, panc ea i is aguda,
ex a asación del con as e, disección a e ial, hemo agia y pseudoaneu isma de a e ia
emo al, en e o as, con ci as de mo bilidad que a ían desde el 12 al 22%. (122-130)
- 31 -
Imagen 10: secuencia de imágenes que mues an el p oceso del acondicionamien o
isquémico de la plas ia: ascula ización inicial del es ómago (A), embolización de los
es pedículos a e iales: a e ia gás ica de echa (RGA), a e ia gás ica izquie da
(LGA) y a e ia esplénica (B), y ascula ización inal del es ómago median e una a e ia
gas oepiploica de echa de mayo calib e as el p oceso de embolización (C). Imagen
p oceden e de Ghel i J, B ichon PY, F andon J, Boussa B, B icaul I, Fe e i G, e al.
Ischemic Gas ic Condi ioning by P eope a i e A e ial Emboliza ion Be o e Oncologic
Esophagec omy: A Single-Cen e Expe ience. Ca dio asc In e en Radiol. 2017
May;40(5):712-720. (126)
- 32 -
El concep o de acondicionamien o isquémico gás ico su gió po p ime a ez
desc i o po Akiyama e al. En 1996 publican la p ime a se ie egis ada (n=24) de e apia
de embolización p eope a o ia a e ial en pacien es con cánce de esó ago, con el obje i o
de p e eni la dehiscencia anas omó ica as la esección eso ágica (122). Se a a de un
es udio p ospec i o que egis a los da os de 45 esecciones eso ágicas ealizadas en e
ene o de 1993 y agos o de 1995. Los c i e ios de selección pa a ealiza la embolización
son es: ausencia de úlce a gas oduodenal, ausencia de panc ea i is y edad <75 años. De
los 36 pacien es candida os, se ealiza en 24 po limi aciones écnicas del p opio hospi al.
Po ía emo al, ealizan una angiog a ía, y pos e io men e embolizan con mic ocoils la
a e ia gás ica izquie da, la a e ia esplénica y la a e ia gás ica de echa. El lujo
sanguíneo gás ico es obje i ado con un medido de lujo láse en la zona al a de la ca a
an e io de la pa ed gás ica dos eces, una al inicia la in e ención y o a as ealiza la
gas oplas ia. Se ealizan es con oles angiog á icos, uno p e ia a la embolización, o o
inmedia amen e después, y el úl imo 3 semanas as la embolización. Obse an que
p e iamen e a la embolización, la ascula ización de la pa e supe io gás ica es a
expensas de la a e ia gás ica izquie da y de los asos co os, mien as que la
gas oepiploica de echa ascula iza undamen almen e la zona media. Inmedia amen e
pos e io a la embolización, obse an una disc e a dila ación de la gas oepiploica de echa
y una muy pob e ascula ización en la zona supe io gás ica. Sin emba go, es semanas
después, la a e ia gas oepiploica de echa p esen a un mayo calib e y la ascula ización
de la zona supe io aumen a conside ablemen e. Con espec o al lujo sanguíneo gás ico,
el 88% de los pacien es some idos a embolización p ese a on más de un 50% del lujo
basal en la plas ia gás ica, en e al 8% de los no embolizados. De los embolizados,
aquellos in e enidos más de una semana as la embolización (n=17) enían una
educción del lujo gás ico basal del 16% en e al 40% en aquellos in e enidos an es
de la p ime a semana pos embolización (n=7). En cuan o a la apa ición de ugas
anas omó icas, hubo un caso (4%) en el g upo de embolizados (n=24), que se esol ió en
menos de un mes, en e a ninguno en el g upo de con ol (n=12)
En 1998, Akiyama e al (123) publican los esul ados de la misma se ie
ampliada a 54 pacien es embolizados en e a 25 pacien es del g upo con ol.
Nue amen e, obse an que el po cen aje de educción del lujo sanguíneo gás ico p e io
y pos e io a la cons ucción de la plas ia es meno en el g upo de embolizados (33%)
- 33 -
en e al g upo con ol (67%), y en es a ocasión, la apa ición de uga anas omó ica es
meno en el g upo de embolizados (2%, 1/54) en e al g upo con ol (8%, 2/25)
Isomu a e al (124) publican en 1999 los esul ados de su se ie de 49 pacien es
eso agec omizados y econs uidos median e gas oplas ia, de los cuales 37 son
embolizados y 12 son usados como g upo con ol. Al igual que Akiyama, ealizan la
medición del lujo sanguíneo isula del undus gás ico an es y después de con ecciona
la gas oplas ia, y obse an una meno educción del mismo en el g upo de embolizados
en e al g upo con ol (27,5% s 68,9%, p<0,005). Tan solo ienen un pacien e con uga
anas omó ica en el g upo de embolizados (2,9%), la cual se esuel e de o ma
conse ado a.
A pesa de es os esul ados p ome edo es de mejo a del lujo sanguíneo en
pacien es embolizados, son pocos los es udios publicados pos e io es.
Diana e al en 2011 (127) publican los esul ados de su se ie de 19 pacien es embolizados
en e a 38 pacien es del g upo con ol: meno asa de uga anas omó ica (11% s 21%,
p=0,469), meno asa de es enosis a día (5% s 10%, p=0,656) y mo alidad del 5% en
ambos g upos, si bien es os esul ados no son es adís icamen e signi ica i os. Según su
expe iencia, po lo an o, la embolización a e ial p eope a o ia no iene un impac o
signi ica i o sob e las complicaciones ni sob e la uga anas omó ica.
Sin emba go, Ghel i e al (126) publican en 2017 los esul ados de su se ie de 59
pacien es, 46 embolizados en e a 13 del g upo con ol. Además de ob ene una meno
asa de uga anas omó ica en los pacien es embolizados (13% s 46%, p=0,02), es as
ugas se esuel en de o ma conse ado a mien as que en el g upo con ol has a el 23%
equie en in e ención qui ú gica (p<0,01). Concluyen que el acondicionamien o gás ico
isquémico con embolización a e ial p eope a o ia an es de la eso agec omía oncológica
pa ece se segu o y e icaz pa a p e eni la apa ición y la g a edad de la uga anas omó ica
pos ope a o ia y e ie en que adop an el p ocedimien o en su p ác ica clínica habi ual.
La expe iencia de es a écnica en e i o io nacional la iene el g upo del
Hospi al de Bell i ge (127-130), que publica sus se ies basándose en los esul ados de su
p opio es udio expe imen al de de ascula ización gás ica en a as (120).
La p ime a se ie publicada en 2011 es de 39 pacien es (128), a los que condicionan una
isquemia gás ica pa cial median e embolización pe cu ánea ía emo al de las a e ias
gás icas izquie da, de echa y esplénica, quince días an es de ealiza la gas oplas ia. Pa a
- 34 -
obje i a la edis ibución en la mic oci culación del undus gás ico, de e minan la
sa u ación de oxígeno en el undus median e pulsioxime ía pe iope a o ia del mismo,
con ci as del 85-99% en el g upo de embolizados en e al 75-80% del g upo con ol.
Compa an la incidencia de uga anas omó ica ce ical en el g upo de embolizados (3,4%,
n=29) en e al g upo con ol (14%, n=100), con una mo alidad del 0% del g upo de
embolizados en e al 7.1% del g upo con ol. Concluyen que la embolización
p eope a o ia gás ica mejo a de mane a os ensible la pe usión del undus gás ico y
disminuye las dehiscencias anas omó icas a ni el ce ical y las es enosis a días.
En 2018 publican los esul ados de su se ie ampliada a 97 pacien es embolizados, con una
incidencia de uga anas omó ica ce ical del 7%, odas esuel as de o ma conse ado a,
y con una asa de mo bilidad de la écnica de embolización del 13% (129). La impo ancia
de es a se ie adica en que es la de mayo amaño publicada has a la echa, pe o sob e
odo que es á cen ada en pacien es some idos a gas oplas ia con anas omosis ce ical,
que es la que iene mayo iesgo de dehiscencia.
Recien emen e es e mismo g upo ha publicado los esul ados de un ensayo
clínico alea o izado con olado que alo a la u ilidad de la embolización gás ica
p eope a o ia p e ia a la eso aguec omía I o Lewis (anas omosis in a o ácica) (130).
Des aca una meno asa de allo de la gas oplas ia elacionada con la isquemia ( uga
anas omó ica y nec osis de la plas ia) en el g upo de embolizados (embolización
comple a, de las es a e ias) en e al g upo con ol (5,9% s 38,9%, p=0,041)
Es udio Año
publicación.
País
Tipo de
es udio
Tiempo de
EAP a
ci ugía
n n
EAP
n
GC
Localización
anas omosis:
Ce ical / In a o ácica
Tasa de ugas
Akiyama e al
(122)
1996
Japón
E.coho es
e ospec i o
12 +/- 8 días 36 24 12 EAP : 10/14
GC: 2/10
EAP: 1
CG: 0
Akiyama e al
(123)
1998
Japón
E.coho es
e ospec i o
N/D 79 54 25 EAP: 18/36
GC: 7/18
EAP: 1 /2%)
GC: 2 (8%)
Isomu a e al
(124)
1999
Japón
E.coho es
e ospec i o
13.8 días
(4-74)
49 37 12 N/D EAP: 1
Fa án e al
(128)
2011
España
E.coho es
e ospec i o
14-21 días 39 33 4 EAP: 33/0
GC: 4/0
EAP: 1 (3%)
GC: 1 (25%)
Diana e al
(125)
2011
Suiza
E.coho es
e ospec i o
17 +/- 5 días 57 19 38 EAP: 2/17
GC: 4/34
EAP: 2 (10,5%)
GC:8 (21,1%)
Ghel i e al
(126)
2017
Alemania
E.coho es
e ospec i o
36 días
(17-103)
59 46 13 EAP: 13/33
GC: 4/9
EAP: 6 (13%)
GC: 6 (46,2%)
Mi ó e al
(129)
2018
España
E.coho es
p ospec i o
20,4 +/-
5 días
96 96 0 EAP: 96/0 EAP: 6 (7%)
Mils e al
(130)
2022
España
Ensayo
clínico
andomizado
p ospec i o
20,5 días
(14-41)
38 20 18 EAP: 0/20
GC: 0/18
EAP: 3 (15%)
GC: 6 (33,3%)
Tabla 3:
Ca ac e ís icas básicas de los p incipales es udios publicados sob e la
embolización a e ial p eope a o ia gás ica (EAP). N/D: no da os disponibles, n:
núme o de pacien es, GC: g upo con ol.
- 35 -
- 36 -
3.3.4.1.2. ACONDICIONAMIENTO MEDIANTE LIGADURA ARTERIAL
POR VÍA LAPAROSCÓPICA
En es e caso el acondicionamien o se ealiza median e ligadu a a e ial
lapa oscópica. Fue desc i o po p ime a ez en 2006 po Nguyen e al (131), en nue e
pacien es a los que ealizan ligadu a de la a e ia gás ica izquie da du an e la
lapa oscopia explo ado a de es adi icación., con buenos esul ados y escasa mo bilidad.
Desde en onces se han publicado nume osos es udios con me odología bas an e
he e ogénea (132-145). En algunas se ies solo ligan la a e ia gás ica izquie da, mien as
que o as incluyen ambién la ligadu a de los asos co os. No hay se ies que incluyan la
ligadu a de la a e ia gás ica de echa (que si se incluye en las embolizaciones). En
algunas se ies ealizan mo ilización gás ica, y yeyunos omía de alimen ación. Los
esul ados son a iados, pe o en gene al la mayo ía demues an una disminución de la
asa de ugas anas omó icas y de la g a edad de es as ( abla 4)
Vee amoo oo e al (135) analizan los esul ados de su se ie de acondicionados
di idiéndola en dos g upos, 7 pacien es en los que ealizan el acondicionamien o 5 días
p e ios a la eso aguec omía y 35 pacien es en los que lo ealizan a los 14 días, y los
compa a con un g upo con ol de 55 pacien es sin acondiciona . Obse a una disminución
de la asa de ugas anas omó icas en los pacien es acondicionados 14 días an es espec o
al g upo con ol (5,7% s 20%, p=0,07). Sin emba go, odos los pacien es del g upo de
acondicionados a los 5 días u ie on p oblemas de ascula ización de la plas ia, cua o de
ellos econocidos in aope a o iamen e y es de ellos cu sa on con ugas anas omó icas
pos ope a o ias. Concluyen que el momen o en el que se ealiza el acondicionamien o
isquémico iene un impac o de ini i o en la asa de ugas anas omó icas (p=0,001).
Pham e al (136) publican los esul ados de su se ie de 23 pacien es en los que
u ilizan la espec oscopia de ib a óp ica pa a medi la pe usión isula de la plas ia de
o ma in aope a o ia, y p edeci así posibles complicaciones anas omó icas
pos ope a o ias. Obje i an una educción de las ci as de sa u ación de oxígeno de la
plas ia del 29,4 % (p<0,01), siendo mayo en pacien es con ugas anas omó icas espec o
a aquellos sin uga (52,5% s 15,1%). En aquellos pacien es acondicionados (4 de 23) no
obje i a on cambios en la sa u ación de oxígeno de la plas ia.
- 43 -
3.3.4.3. INJERTO DE YEYUNO
El inje o lib e de yeyuno es una écnica ampliamen e conocida en la
econs ucción de la hipo a inge y del esó ago ce ical (150), y aunque iene ambién su
papel en la econs ucción del ánsi o as la eso agec omía comple a (ya sea como inje o
pediculado o lib e), es bas an e menos usada y se ese a pa a casos en los que no se
puede usa ni el es ómago ni el colon. Es una écnica muy compleja que equie e además
mic oci ugía ascula , po lo que se aconseja que sea ealizada en cen os de al o olumen
con g an expe iencia en ci ugía oncológica y mic oci ugía econs uc i a y con g upos
mul idisciplina es
El yeyuno es adecuado en la econs ucción del ánsi o po a ios mo i os: es
ela i amen e abundan e, no equie e p epa ación, gene almen e es á lib e de
en e medades, iene un amaño luminal simila al esó ago y iene pe is alsis in ínseca.
Además, el mesen e io pe mi e su disección de o ma ela i amen e ácil y su
mo ilización pe mi e ene una longi ud de la plas ia acep able. Pa a mejo a la
ascula ización dis al de la plas ia de yeyuno pediculada, se puede ealiza una
anas omosis mic o ascula de apoyo a ni el in a o ácico/ce ical (concep o de plas ia
“supe cha ged” o “sob ealimen ada”) (151)
- 44 -
C
Imagen 13: Recons ucción del esó ago o ácico con un inje o de yeyuno pediculado
(A), del esó ago ce ical con un inje o de yeyuno lib e (B), y eemplazo del esó ago
comple o con un inje o de yeyuno pediculado “sob ealimen ado” (con anas omosis
mic o ascula del ex emo más dis al como apoyo ascula al inje o) (C). Imágenes
p oceden es de Gau P, Blackmon SH. Jejunal g a condui s a e esophagec omy. J
Tho ac Dis. 2014 May;6 Suppl 3(Suppl 3):S333-40. (152)
B
A
- 45 -
Tipo de
inje o
Ven ajas Incon enien es
Gas oplas ia
Coloplas ia
Yeyuno
- Rápida, segu a y
es anda izada
- Una sola anas omosis
- Baja asa de nec osis
- Técnicas mínimamen e
in asi as
- Pé dida del ese o io
gás ico
- Re lujo
- Má genes más co os
pa a umo es de esó ago
dis al o unión
eso agogás ica
- Inje o la go
- Re lujo educido
- Amplios má genes de
esección ( umo es
dis ales)
- Complejo
- 3-4 anas omosis
- Al a asa de
mo bimo alidad
- Con acción segmen a ia
an e óg ada
- Baja asa de ugas
- Ex emadamen e
complejo
- Anas omosis
mic o ascula
- Cen os expe imen ados
- Limi ación de la longi ud
Tabla 5: Ven ajas e incon enien es de los di e en es inje os usados pa a la
econs ucción del ánsi o as la eso aguec omía.
- 46 -
3.3.5.1. ANASTOMOSIS CERVICAL VS INTRATORÁCICA
La anas omosis puede ealiza se an o a ni el ce ical como a ni el in a o ácico,
y la elección depende á de la p opia écnica seleccionada y de la p e e encia del ci ujano.
Hay muchos es udios publicados que compa an los esul ados en e ambos ipos,
y en gene al la anas omosis in a o ácica es á asociada a una meno asa de uga
anas omó ica, es enosis y de lesión del ne io la íngeo ecu en e (153-157). Sin
emba go, los de enso es de la anas omosis ce ical abogan po una meno mo bilidad de
la uga anas omó ica ce ical espec o a la in a o ácica.
Van Wo kum e al (158) publican en 2021 los esul ados de un ensayo clínico
alea o izado mul icén ico en el que pa icipan nue e hospi ales holandeses. Compa a on
los esul ados de pacien es some idos a eso aguec omía ans o ácica mínimamen e
in asi a di ididos en dos g upos: 122 pacien es a los que ealiza on anas omosis
in a o ácica y 123 pacien es a los que p ac ica on anas omosis ce ical (hay que des aca
que el 87,8% de las anas omosis ce icales se ealizó de o ma manual y el 96,7% de las
in a o ácicas de o ma mecánica). La asa de ugas ue del 12,3% en el g upo de
anas omosis in a o ácica en e al 34,1% en el g upo de anas omosis ce ical, siendo
es as di e encias es adís icamen e signi ica i as (p<0,001). Sin emba go, equi ie on
in e ención adiológica, endoscópica o qui ú gica el 100% de las ugas in a o ácicas
en e al 69% de las ugas ce icales, des acando el 26,7% de las ugas in a o ácicas que
equi ie on in e ención qui ú gica en e al 9,5% de las ugas ce icales.
En un ecien e me aanálisis (159) que incluye el análisis de ein e es udios con un
o al de 7.479 pacien es (3183 con anas omosis ce ical s 4296 con anas omosis
in a o ácica), ob ienen una mayo asa de uga anas omó ica en el g upo de anas omosis
ce ical (OR=2,05, IC 95%= 1.95-3,88, p<0,01), si bien hay una mayo incidencia de
ugas manejadas de o ma conse ado a (OR=2,19, IC 95%=1,05-4,57, p=0,04) y de
ugas que equie en manejo in e encionis a pe o no qui ú gico (OR=2,75, IC 95%=1,98-
3,88, p<0,01) en las anas omosis ce icales que en las in a o ácicas. Sin emba go, no
encuen an di e encias en la mo alidad hospi ala ia, ni a co o plazo (30 días), mien as
que la mo alidad a medio plazo (90 días) es meno en el g upo de anas omosis
3.3.5. CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN LA CONFECCIÓN DE LA
ANASTOMOSIS
- 47 -
in a o ácica (OR=1,66, IC 95%= 1,11-2,47, p=0,01). Concluyen que la anas omosis
in a o ácica pod ía se mejo opción que la ce ical, po ene una meno incidencia de
uga anas omó ica sin aumen a la mo alidad a co o plazo, pe o que debido a la g an
he e ogeinicidad de los es udios y al sesgo de publicación hay que se cau elosos
in e p e ando los esul ados.
3.3.5.2. ANASTOMOSIS MANUAL VS MECÁNICA
Hay nume osos es udios publicados que compa an la anas omosis manual en e
a la anas omosis mecánica, pudiendo se es a úl ima ci cula o lineal (160-169). No
obs an e, lo que a a condiciona la ealización de una u o a a a se undamen almen e
la expe iencia del ci ujano.
En una e apa inicial los es udios compa aban la ealización de anas omosis manual
en e a mecánica, con esul ados muy di e sos. Algunos sugie en que no exis en
di e encias en e ambos ipos de anas omosis (163,164), mien as que o os e ie en un
aumen o de la incidencia es enosis asociados a la su u a mecánica, sob e odo a la ci cula
(160,161, 166).Finalmen e ambién se ha publicado una disminución de la incidencia de
es enosis de la su u a lineal en e a la manual (165), incluso una meno asa de uga
anas omó ica (162,167)
Con el uso cada más ex endido de las su u as mecánicas, los úl imos es udios se
han cen ado en compa a los esul ados en e las anas omosis mecánicas ci cula es y
lineales. Hay a ios me aanálisis publicados ecien emen e (168,169) que espaldan el
uso de la su u a lineal debido a su meno asa de uga y es enosis anas omó ica
- 48 -
La es a egia e apéu ica en el cánce de esó ago depende del es adiaje inicial. Los
pacien es con en e medad local limi ada (cT1-T2 cN0 M0) son candida os a esección
qui ú gica de en ada, mien as que aquellos con en e medad localmen e a anzada (cT3-
T4 o CN1-3 M0) equie en un abo daje más complejo. En es os casos, la ci ugía solo
consigue alcanza asas de R0 del 50% en los T3 y del 30% en los T4, y en casos de
esección comple a, la asa de supe i encia a la go plazo apenas supe a el 20%. (170).
El a amien o neoadyu an e ha demos ado aumen a la asa de esecciones R0 y
la supe i encia a la go plazo, con un aumen o ela i o de es a úl ima de has a el 32%
(171-174) po lo que es á cla amen e indicado en pacien es con cánce de esó ago
candida os a ci ugía con en e medad localmen e a anzada (171-179). Ac ualmen e no
hay su icien e e idencia cien í ica pa a de ini la mejo opción de a amien o, po eso se
necesi a la alo ación indi idualizada de los casos po un comi é mul idisciplina .
La quimio adio e apia p eope a o ia (QTRT) es de elección en pacien es con
ca cinoma escamoso, y con endencia al alza en los adenoca cinomas (175-178). En 2012
se publicó el es udio ase III CROSS (175), ac ualizado pos e io men e en 2015 (176), en
el que se incluye on y alea o iza on 368 pacien es con cánce de esó ago esecable, 188
pacien es solo ci ugía y 178 pacien es ecibie on adio e apia (41, 4 Gy en 23 acciones
de 1,8 Gy) concomi an e con ca bopla ino (2 mg/ml/min) y pacli axel semanal du an e 5
semanas seguida de ci ugía. La esección R0 se consiguió en el 92% de los pacien es en
el g upo de quimio adio e apia más ci ugía s 69% en el g upo de ci ugía (p < 0,001).
Se consiguió una espues a comple a pa ológica en el 29% de los pacien es que se
ope a on después de la QTRT. Las complicaciones pos ope a o ias ue on simila es en
ambos g upos, igual que la mo alidad hospi ala ia. Después del seguimien o a la go plazo
(media de 84,1 meses) se con i mó el bene icio de la quimio adio e apia neoadyu an e
en cuan o a supe i encia (177). La media de supe i encia global en el g upo de
quimio adio e apia neoadyu an e más ci ugía ue de 48,6 meses y de 24,0 meses en el
g upo de ci ugía sola (HR 0,68, p = 0,003). La SG especí ica pa a los pacien es con
adenoca cinomas ue de 43,2 meses en el g upo de QTRT neoadyu an e más ci ugía y de
27,1 meses en el g upo de ci ugía sola (HR 0,73, p = 0,038). Hay que des aca que a pesa
3.4. ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO:
PAPEL DE LA QUIMIORADIOTERAPIA NEOADYUVANTE
- 49 -
de que solo un 23% de los pacien es incluidos enían ca cinomas escamosos, 18 de los 37
pacien es (49%) con es a his ología que ecibie on QTRT p eope a o ia alcanza on
espues a comple a pa ológica y el bene icio en supe i encia global espec o a ci ugía
sola se man u o solo en los escamosos [HR 0,422 (IC 95% 0,226- 0,788) p = 0,007]
Los esquemas de quimio e apia pe iope a o ia han demos ado bene icio en los
pacien es con adenoca cinomas dis ales y de la unión eso agogás ica. (179-180)
Inicialmen e el es udio ase III MAGIC (179) (incluía 11% adenoca cinomas de
esó ago dis al y 15% de unión eso agogás ica) alea o izó a los pacien es a ci ugía s
quimio e apia pe iope a o ia y ci ugía, demos ando un aumen o signi ica i o de la
supe i encia global y supe i encia lib e de en e medad sin aumen o de la
mo bimo alidad qui ú gica. Más ecien e es el es udio FLOT-4 (180), un es udio ase III
que compa a la e icacia del esquema FLOT (doce axel, oxalipla ino, leuco o ina y 5-
luo ou acilo) con el esquema clásico MAGIC (ECF: epi ubicina, cispla ino y 5-
luo ou acilo) en cánce gás ico y de la unión gas oeso ágica. Demues a un cla o
bene icio del iple e, con mayo asa de espues a pa ológica comple a (16% s 8%), y
con un seguimien o de 43 meses, la mediana de supe i encia global ue de 50 meses
en e a 35 meses. Los esul ados de es e es udio han cambiado la p ác ica clínica habi ual
y ac ualmen e los pacien es eciben FLOT de o ma asis encial. Aunque es un es udio
di igido a pacien es con cánce gás ico y de la unión gas oeso ágica, la quimio e apia
con esquema FLOT se pod ía conside a en pacien es con a ec ación eso ágica dis al en
los que la adio e apia es é con aindicada.
Hay pocos es udios y con núme o limi ado de pacien es que compa an la e icacia
de la quimio e apia pe iope a o ia en e a la quimio adio e apia p eope a o ia. El
ecien e ensayo de ase III NeoAEGIS (181) compa a dos egímenes es ánda en el
en o no pe iope a o io, en el que los pacien es eclu ados ecibie on QT/RT p eope a o ia
( égimen CROSS) o QT pe iope a o ia (esquema ECF del ensayo MAGIC). Los
esul ados p elimina es mos a on asas más al as de eg esión umo al y espues a
pa ológica comple a en el b azo QT/RT. No se obse a on di e encias de supe i encia
en e los dos a amien os; sin emba go, la mayo ía de los pacien es del b azo QT ue on
a ados con el égimen ECF más an iguo en luga de FLOT, y se espe a una mayo
e icacia con el égimen FLOT pe iope a o io. Se es á a la espe a de los da os del ensayo
de ase III ESOPEC, que es á compa ando el égimen CROSS con FLOT (182).
- 50 -
4.1.1. COMPLICACIONES PULMONARES
A pesa de la mejo a de la ci ugía exe é ica eso ágica en las úl imas décadas,
con inúa obse ándose una al a mo bimo alidad, con ci as de mo alidad en o no al
10% y ci as de mo bilidad que supe an el 50% (183-184). Las complicaciones
pos ope a o ias ienen un cla o impac o en la mo alidad, es ancia hospi ala ia, asa de
eing esos, asa de ecidi a, calidad de ida y supe i encia (185-189).
Blencowe e al (190) ealiza on una e isión sis emá ica de más de 57.000
eso agec omías, poniendo de mani ies o la he e ogeneidad e inconsis encia en la ecogida
de da os de las complicaciones pos ope a o ias. Tan solo un 5.1% de los a ículos
ca ego izaban la mo bilidad median e un sis ema de clasi icación alidado. En cuan o a
la al a de consenso, la uga anas omó ica, que ue ecogida en el 80% de los a ículos,
ue de inida solo en el 28% de los mismos y usando has a 22 de iniciones di e en es.
De es a a iabilidad nace la necesidad de es ablece un consenso sob e las
complicaciones que deben se ecogidas as la eso aguec omía, y de de ini de o ma
es anda izada cada una de ellas (191)
4.1. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES
Son las más ecuen es, esponsables de más del 50 % de las complicaciones. Hay
que ene en cuen a los ac o es p edisponen es de muchos de es os pacien es, como el
abaquismo, la en e medad pulmona obs uc i a c ónica y la desnu ición.
Las complicaciones incluyen desde a elec asias, neumonías y de ame pleu al,
has a insu iciencias espi a o ias con ein ubación y Sínd ome de dis ess espi a o io del
adul o, asociado a una al a mo alidad.
Pa a su p e ención son undamen ales una co ec a alo ación espi a o ia
p eope a o ia y p ehabili ación del pacien e, y en el pos ope a o io la ex ubación p ecoz,
e i a el apo e excesi o de líquidos, la isio e apia p ecoz y alo a la necesidad de
4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DE
ESÓFAGO
- 51 -
4.1.2. FUGA ANASTOMÓTICA
b oncoscopia con aspi ación de a elec asias y el d enaje pleu al de de ames de o ma
emp ana (192). En cuan o a la écnica qui ú gica, el abo daje mínimamen e in asi o
pa ece asocia se a una meno incidencia de complicaciones espi a o ias pos ope a o ia
(193,194).
4.1.2.1. DEFINICIÓN
El ECCG (Esophagec omy Complica ions Consensus G oup) (191) de ine la uga
anas omó ica como “de ec o del ac o gas oin es inal que a ec a a odo el g oso de la
pa ed en el esó ago, la anas omosis, la línea de g apa o la plas ia, sea cual sea su o ma
de p esen ación o el mé odo de iden i icación u ilizado”, y la clasi ica en:
- Tipo I: de ec o local que no equie e un cambio del a amien o ni el empleo de
a amien o médico o de modi icación de la die a
- Tipo II: de ec o localizado que equie e a amien o in e encionis a pe o no
qui ú gico, po ejemplo, d enaje adiológico, endop ó esis o ape u a de he ida.
- Tipo III: de ec o localizado que equie e a amien o qui ú gico
4.1.2.2. INCIDENCIA
A pesa de que su incidencia global ha ido disminuyendo con los años, exis e g an
a iabilidad de ci as según las se ies publicadas, alcanzando ci as de has a el 35%,
siendo más ecuen e la dehiscencia ce ical que la o ácica, si bien és a úl ima es á
asociada a mayo mo bilidad (153, 195-198)
4.1.2.3. ETIOLOGÍA
La e iología de es as ugas anas omó icas es mul i ac o ial, e in e ienen ac o es
gene ales o sis émicos, ac o es inhe en es a la p opia ci ugía y ac o es locales
elacionados con la plas ia.
En e los ac o es gene ales o sis émicos des acamos la desnu ición e
hipoalbuminemia asociados a un mayo iesgo de uga anas omó ica (199-203). Los
- 52 -
episodios de hipo ensión pe iope a o ios ambién pueden comp ome e la
ascula ización de la plas ia y di icul a la cica ización de la anas omosis, a o eciendo
una posible uga anas omó ica pos ope a o ia. El manejo hemodinámico pe iope a o io
es esencial pa a man ene una pe usión adecuada de la anas omosis al p e eni una
educción de la pO2 en la plas ia. La adminis ación de líquidos in aope a o ios y el uso
de asop eso es equie en especial a ención. Aunque se ecomienda un manejo cada ez
más es ic i o de líquidos pa a e i a complicaciones pulmona es, si es a es icción es
excesi a puede p o oca hipo ensión y a o ece el desa ollo de una uga anas omó ica
pos e io (203-205).
Los ac o es inhe en es a la p opia ci ugía es án en elación a la ana omía
qui ú gica del esó ago. La p opia es uc u a de la pa ed eso ágica es débil en compa ación
con o as ísce as, ya que ca ece de se osa, capa impo an e pa a el he me ismo de las
su u as. La mucosa y submucosa deben inclui se en la su u a pues o que son dos las capas
más esis en es. La longi ud del esó ago supone la con ección de una plas ia muy la ga,
especialmen e en las anas omosis ce icales, siendo más di ícil consegui una buena
ascula ización de la misma. Además, la plas ia debe discu i po zonas de di ícil acceso,
y es echas, especialmen e en su paso po medias ino pos e io has a alcanza el cuello.
La p opia plas ia conlle a una se ie de ac o es de iesgo locales. La ensión de la
anas omosis a ni el ce ical es á condicionada po la longi ud que debe ene la plas ia
pa a llega has a el cuello, es ando además some ida es a plas ia a comp esión ex ínseca
en su ascenso. Po ello, la con ección de la gas oplas ia debe se lo más la ga y es echa
posible, pa a pode alcanza holgadamen e la zona ce ical. Es o p esupone la ligadu a
de la a e ia gás ica izquie da, gás ica de echa y asos co os, quedando la plas ia
gás ica ascula izado únicamen e po la a e ia gas oepiploica de echa. Es a
de ascula ización p o oca una isquemia ela i a, sob e odo de la zona más p oximal, a
ni el del undus, p ecisamen e en la zona donde se a a ealiza la anas omosis (114,207).
Es a isquemia del ex emo p oximal de la plas ia es uno de los p incipales ac o es que
con ibuye a la uga anas omó ica (205,¡E o ! No se encuen a el o igen de la
e e encia.).
Como emos, un de ec o de ascula ización del ex emo p oximal de la plas ia
es el ac o común donde con luyen la mayo ía de las causas de dehiscencia
- 59 -
4.1.4. QUILOTÓRAX
Los ac o es e iológicos son simila es a los indicados pa a las ugas anas omó icas.
Des acamos en e és os los ac o es écnicos e i ables como la o sión de la plas ia, el
daño a los asos gas oepiploicos, una plas ia demasiado es echa y una plas ia demasiado
ajus ada en su paso po el hia o y/o en su paso del ó ax hacia el cuello. Es undamen al
pa a p e eni es a complicación el man enimien o de un adecuado lujo sanguíneo
op imizando la pe usión in aope a o ia y pos ope a o ia, e i ando las si uaciones de bajo
gas o ca diaco e hipo ensión (244-246).
La p esen ación clínica de la isquemia depende á de su ex ensión y de la
localización de la anas omosis. Debe sospecha se nec osis de la plas ia an e un pacien e
con da os sép icos como aquica dia, ieb e, leucoci osis y al e ación del es ado gene al,
en ausencia de oco espi a o io o de uga anas omó ica. También en un pacien e con uga
anas omó ica bien d enada que no mejo a y con inúa con da os sép icos sin o o oco. El
diagnós ico de con i mación lo end emos median e endoscopia, que pe mi i á además
alo a el g ado de a ec ación y la ex ensión de la nec osis. El a amien o depende á del
es ado gene al del pacien e y de la ex ensión de la nec osis, equi iendo en los casos más
g a es la esección de la plas ia, alcanzando en es os casos ci as de mo alidad ce canas
al 90% (245-246)
Se a a de una complicación poco ecuen e, con una incidencia en o no al 2%.
La lesión del conduc o o ácico debe sospecha se an e un débi o de >500 cc/24h a a és
del d enaje o ácico en los p ime os días pos ope a o ios y se con i ma con la
de e minación de iglicé idos/quilomic ones en el líquido. El a amien o inicial puede
se conse ado con die a absolu a, nu ición pa en e al o en e al con iglicé idos de
cadena media, an ibio e apia y soma os a ina/oc eó ido. Hay au o es que aconsejan la
indicación emp ana de ci ugía con ligadu a del conduc o o ácico pa a e i a la
desnu ición p og esi a y dep esión inmunológica. En los úl imos años se es á ealizando
la embolización selec i a del conduc o o ácico po lin og a ía como p ime a opción
e apéu ica con buenos esul ados (247,248)
- 60 -
4.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS
4.2.1. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS
Suele a ec a con mayo ecuen e al ne io ecu en e izquie do, p o ocando una
pa álisis de la cue da ocal que puede p esen a se como onque a, disnea y/o neumonía
po aspi ación. El iesgo de lesión es mayo en pacien es con anas omosis ce icales y
aquellos en los que se ealiza lin adenec omía de es campos. (155,249,250)
Su incidencia se si úa en o no al 25%, y se mani ies a clínicamen e con dis agia.
Suele esol e se con dila aciones endoscópicas, y es más ecuen e en las anas omosis
ce icales (251-254)
En la e iología de la es enosis es á cla amen e implicada la isquemia y la uga
anas omó ica. B iel e al (251) explican de alladamen e la in e elación en e la isquemia,
la uga y la es enosis anas omó ica a a és del análisis de los esul ados de su se ie de
pacien es eso agec omizados (n=363). De los pacien es que desa ollan isquemia de la
anas omosis, un e cio sana á sin complicaciones, o o e cio cu sa á con una es enosis
sin uga p e ia, y el o o e cio p esen a á una uga anas omó ica; de es e úl imo la mi ad
desa olla á una es enosis pos e io . De aquellos pacien es que p esen an una uga
anas omó ica sin isquemia asociada, casi la mi ad desa olla á una es enosis anas omó ica
pos e io . Es deci , la combinación de isquemia y uga anas omó ica aumen a el iesgo de
es enosis anas omó ica pos e io . Los esul ados se mues an en el siguien e esquema:
4.1.3. LESIÓN RECURRENCIAL
- 61 -
4.2.2. MAL VACIAMIENTO DE LA PLASTIA
4.2.3. ESOFAGITIS POR REFLUJO
Po lo an o, una buena ascula ización de la plas ia, sob e odo en su ex emo
más dis al es undamen al pa a p e eni la es enosis anas omó ica pos e io . Pie ie e al
(255) elaciona on la apa ición de es enosis anas omó ica con una pe usión sanguínea de
la gas oplas ia a ni el p oximal po debajo del 70% espec o a los alo es iniciales p e-
plas ia. Es p ecisamen e es a pe usión sanguínea isula del ex emo p oximal de la
plas ia gás ica el aspec o cla e que p e ende mejo a el acondicionamien o isquémico
p equi ú gico, p e iniendo la apa ición de es enosis pos e io .
El e aso en el aciamien o gás ico apa ece has a en el 50% de los pacien es,
debido a la dene ación agal p oducida du an e la eso aguec omía, así como al ascenso
y la comp esión que su e la plas ia. Los sín omas suelen con ola se bien con medidas
die é ico-pos u ales y p ociné icos. (256)
El e lujo gás ico y biliopanc eá ico es un hecho cons an e, ya que la anas omosis
no dispone de mecanismo al ula . El e lujo y la eso agi is se án mayo cuan o más bajo
sea el ni el de la anas omosis (257,258). El a amien o es conse ado , con inhibido es
de bomba de p o ones de o ma sis emá ica de po ida, asociado a medidas pos u ales y
p o ec o es de la mucosa, como el suc al a o.
En sín esis, la ci ugía del cánce de esó ago lle a consigo la e-cons ucción median e
plas ias gás icas cuya iabilidad depende en g an medida de su adecuada
ascula ización, que a menudo se e comp ome ida po dis in os ac o es. Una de las
medidas p incipales pa a a on a es e p oblema consis e en el p econdicionamien o de la
plas ia. El p esen e es udio analiza á el bene icio de es a es a egia pa a mejo a los
esul ados de la ci ugía eso ágica.
JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y
OBJETIVOS
- 63 -
1. JUSTIFICACIÓN
En los úl imos años la ci ugía del cánce de esó ago ha disminuido su asa de
mo bimo alidad y ha aumen ado su supe i encia, si bien, la asa de complicaciones
pos ope a o ias se man iene al a, siendo una de las más emidas la apa ición de uga
anas omó ica y de es enosis a día secunda ia a la misma. La apa ición de la uga
anas omó ica se ha elacionado con ac o es como la ensión anas omó ica, la comp esión
ex ínseca, el de ec o écnico y la isquemia de la plas ia, condicionada és a úl ima po la
p opia ana omía ascula gás ica. Median e una mejo a de la écnica qui ú gica podemos
ac ua sob e los es ac o es p ime os, pe o no sob e el úl imo, la isquemia de la plas ia.
P ecisamen e, median e la embolización gás ica p eope a o ia se pe sigue a o ece la
ascula ización de la plas ia gás ica y con ello disminui la incidencia de ugas
anas omó icas pos ope a o ias y es enosis pos e io .
Basándonos en el p ime abajo publicado al espec o, po Akiyama e al (
P eope a i e emboliza ion o gas ic a e ies o esophageal cánce ”, Su ge y, olumen
120, Issue 3, Pages 542-546, Sep embe 1996), a pa i de no iemb e de 2008 iniciamos,
jun o con el Se icio de Ci ugía Vascula y Angiología de nues o Hospi al, la
embolización gás ica p eope a o ia, cuyos esul ados analiza emos en es e abajo.
2. HIPÓTESIS
La embolización gás ica p eope a o ia es á elacionada con una mejo
ascula ización de la plas ia y, po lo an o, con una disminución de la incidencia de
uga anas omó ica y de es enosis a día.
- 64 -
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO PRINCIPAL
De e mina la incidencia de uga anas omó ica ce ical y de es enosis a día en
pacien es con cánce de esó ago in e enidos median e eso aguec omía y econs uidos
median e gas oplas ia, some idos a embolización gás ica p eope a o ia, y compa a los
esul ados con la se ie his ó ica de pacien es no embolizados.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analiza las ca ac e ís icas demog á icas, clínicas e his opa ológicas de la se ie de
pacien es embolizados.
2. De e mina la incidencia de uga anas omó ica ce ical global y analiza los
esul ados según los di e en es ipos de uga.
3. E alua posibles ac o es epidemiológicos, his opa ológicos, clínicos y e apéu icos
que pueden es a elacionados con la apa ición de uga anas omó ica ce ical y
es enosis a día.
4. Analiza los da os de supe i encia de nues a se ie.
MATERIAL Y MÉTODOS
- 66 -
1. DISEÑO
Realizamos un es udio de ipo longi udinal obse acional analí ico e ospec i o
unicén ico.
2. POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacien es diagnos icados de cánce de esó ago in e enidos en el Se icio de
Ci ugía del Á ea Hospi ala ia de Valme, a los que se ealiza eso aguec omía con
econs ucción median e gas oplas ia, y some idos a embolización gás ica p eope a o ia.
Se incluyen pacien es in e enidos desde 2009 has a junio de 2023. Es e g upo de
pacien e se compa a á con la se ie his ó ica : pacien es con cánce de esó ago in e enidos
de eso aguec omía y econs uidos median e gas oplas ia en el Se icio de Ci ugía del
Á ea Hospi ala ia de Valme desde 2000 has a 2008, no embolizados p eope a o iamen e.
2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Diagnós ico de con i mación ana omopa ológica de adenoca cinoma o
ca cinoma epide moide de esó ago
2. Localización del umo e cio medio, e cio dis al y unión eso agogás ica
(Siewe ipo I y II)
3. Tumo es esecables as un co ec o es udio de ex ensión (ecoendoscopia, TAC
o acoabdominal +/- PTE-TAC si p ocede). Se incluyen umo es cT1-T4aM0.
4. Embolización gás ica p eope a o ia ealizada con éxi o, po el Se icio de
Angiología y Ci ugía Vascula del Hospi al de Valme
5. Técnica qui ú gica: eso agec omía y econs ucción del ánsi o median e
gas oplas ia con anas omosis ce ical, ealizada po la Unidad de Ci ugía
Eso agogás ica del Se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o del
Hospi al de Valme.
- 67 -
3. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y PROCEDIMIENTOS
TERAPEÚTICOS
2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Cánce de esó ago no esecable (T4b o M1)
2. C i e ios de inope abilidad que deses iman la esección qui ú gica
3. Pacien es en los que no es posible ealiza la embolización gás ica p eope a o ia
po di e sos mo i os
4. Pacien es embolizados p eope a o iamen e y eso agec omizados en los que
inalmen e no se ealiza econs ucción con gas oplas ia
Según el p o ocolo de manejo del cánce eso agogás ico del nues o Se icio de Ci ugía
Gene al, an e la sospecha de neoplasia eso ágica o de la unión eso agogás ica se solici an
las siguien es p uebas complemen a ias:
1. Endoscopia o al con biopsia
2. Ecoendoscopia +/- PAAF de adenopa ías
3. TAC o acoabdominal
4. Analí ica: hemog ama, coagulación, unción hepá ica, unción enal, ma cado es
umo ales (CEA, CA19.9, CA125) y pe il nu icional (albúmina, p o eínas
o ales, p o eína C eac i a, pe il lipídico, e i ina, ans e ina)
5. Es udio eso agogas oduodenal ba i ado
6. P uebas uncionales espi a o ias
7. PET-TAC (en caso de dudas de en e medad me as ásica)
8. Según cada caso se alo a ealiza RMN hepá ica (sospecha me ás asis hepá icas),
explo ación ORL (desca a a ec ación secunda ia), b oncoscopia (sospecha
ís ula/in il ación)
9. In e consul a a Nu ición
Se discu e cada caso en un Comi é Mul idisciplina o mado po especialis as de Ci ugía
Eso agogás ica, Oncología, Apa a o Diges i o, Radiodiagnós ico, Ana omía Pa ológica,
Anes esiología y Unidad de Cuidados In ensi os.
- 68 -
cTis-T2/N0
Ca cinoma
epide moide
Adenoca cinoma
Ope able
No ope able
Ope able
No ope able
Tis-Tia:
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
QT-RT o
a amien o
palia i o
Tis-Tia:
RESECCIÓN
ENDOSCÓPICA
QT palia i a
T1-T2:
RESECCIÓN
QUIRÚRGICA
Oxalipla ino/5F o
CBP/pacli axel o
Cispla ino/5FU
+
RT (mín. 50.4 Gy en
acciones de 1.8 Gy
T1-T2:
RESECCIÓN
QUIRÚRGICA
QT +/- RT
T a amien o
local palia i o
En unción de la es adi icación clínica inicial (cTNM) podemos di e encia dos g andes
g upos:
Esquema 1: Conduc a e apéu ica en umo es en es adios iniciales.
- 75 -
B. Ca e e ización de a e ia gás ica izquie da
C. Embolización de a e ia gás ica izquie da con coils de 3mm
- 76 -
D. Imagen inal donde se comp ueba co ec a embolización de ambas a e ias
3.3. PREPARACIÓN PREOPERATORIA
El pacien e ing esa 24 ho as an es de la in e ención qui ú gica. Se comp ueba al ing eso
el esul ado de la analí ica p eope a o ia p e ia, de la co ec a solici ud de hemode i ados
y de la i ma del consen imien o in o mado po pa e del pacien e.
Debe es a en die a absolu a como mínimo 8 ho as an es de la ci ugía.
P e ia a la inducción anes ésica se le adminis a la p o ilaxis an ibió ica y se coloca un
ca é e epidu al in aope a o io con bomba de PCA pa a analgesia y medias elás icas en
miemb os in e io es an e el iesgo de TVP.
- 77 -
3.4. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Desde 2015 se ealiza como p ocedimien o es ánda una eso agec omía es ías (con
abo daje del ó ax po o acoscopia) con lin adenec omía de dos campos y
gas oplas ia ubula con anas omosis ce ical, la cual desc ibi emos a con inuación:
POSICIÓN:
To acoscopia : decúbi o p ono
Lapa o omía y ce ico omía: decúbi o supino
INCISIÓN:
To acoscopia de echa con óca óp ico y con neumo ó ax con olado a 8 mmHg. Dos de
5 mm (5º y 3º EII) y o o de 12 mm
Lapa a omía media sup aumbilical
Ce ico omía la e al izquie da en bo de an e io de es e nocleidomas oideo izquie do
TÉCNICA:
To acoscopia: Ape u a an e io y pos e io de pleu a medias ínica de echa incluyéndola
en bloque. Clipaje p oximal y dis al conduc o o ácico que se eseca. Libe ación
ci cun e encial del esó ago con lin adenec omía medias ínica en bloque de ejido
pe ieso ágico, pe iaó ico e in aca inal. Libe ación esó ago de áquea, ambos b onquios
y au ícula izquie da, has a es echo ce ico o ácico, p e io clipaje y sección ena ázigos.
Hemos asia co ec a. Reclu amien o pulmona sin uga aé ea. D enaje Blake en
hemi ó ax de echo a sello de agua. Cie e de pue os con ic yl 1 y g apas.
Lapa o omía: Decolación de epiplón mayo y omen ec omía adical. Gas olisis
comple a p ese ando a cada de gas oepiploicos de echos, con ligadu a y sección de
asos co os y gas oepiploicos izquie dos. Ligadu a y sección de asos gás icos
izquie dos con lin adenec omía de g upos 7, 8, 9 y 11p. Ape u a de memb ana
enoeso ágica y libe ación de esó ago dis al. Maniob a de Koche amplia y pilo oplas ia
de Heineke-Mikulicz con monosyn 4/0. Cie e de lapa o omía con PDS loop 1 y g apas.
Ce ico omía: ape u a de ascia ce ical an e io y media, seccionando músculo
omohioideo. Ligadu a de ena i oidea media. Luxación medial de hemi i oides
izquie do. Iden i icación y p ese ación de ecu en e izquie do y libe ación de esó ago
- 78 -
ce ical. Sección de esó ago ce ical. Gas oplas ia ubula con endogia ca ga mo ada y
e ue zo con monosyn 4/0. Se emi e pieza a ana omía pa ológica. Ascenso de plas ia po
medias ino pos e io has a cuello sin ensión. Anas omosis e minola e al eso agogás ica
monoplano con monosyn 4/0 dejando sonda de alimen ación ansanas omó ica a yeyuno.
Hemos asia en ambos campos co ec a. Cie e de ce ico omía con ic yl 3/0 y g apas.
P e iamen e, desde 2008 has a 2015, combinábamos es a misma écnica median e
abo daje abie o con o aco omía pos e ola e al de echa (5º espacio in e cos al, decúbi o
la e al izquie do) con la eso agec omía anshia al (indicada en pacien es con umo es
de esó ago dis al/unión eso agogás ica).
Es a úl ima se ealizaba con el pacien e en decúbi o supino, a a és de lapa o omía y
ce ico omía (compa iendo el iempo ce ical y la con ección de la gas oplas ia ubula
y la anas omosis ce ical con la écnica de abo daje es ías):
- Lapa o omía: Ape u a de memb ana enoeso ágica y sección de pila dia agmá ico
de echo. Libe ación de esó ago con lin adenec omía de medias ino pos e io in e io
esecando ambas pleu as medias ínicas has a sob epasa enas pulmona es in e io es.
Libe ación oma has a sob epasa ca ina. Sección de ambos agos. Decolación epiplón
mayo . Omen ec omia. Ligadu a y sección de asos gas oepiploicos izquie dos en su
aíz. Ligadu a y sección de asos gás icos izquie dos con lin adenec omía de onco
celiaco. Maniob a de Koche y pilo oplas ia con monosyn 4/0. P ese ación de a cada
gas oepiploica de echa.
- Ce ico omía: Libe ación de esó ago ce ical p ese ando ecu en e izquie do y
seccionando omohioideo. Libe ación po es echo ce ico o ácico has a uni ica ambos
campos. S ipping de esó ago. Tubulización gás ica a lo Akiyama. Pieza a ana omía
pa ológica. In aginación de línea de sección. Ascenso de plas ia po medias ino pos e io
sin ensión y anas omosis eso agogás ica ce ical con monosyn 4/0. Hemos asia co ec a
en ambos campos.
- 79 -
3.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
T as la in e ención qui ú gica el pacien e se aslada a la Unidad de Cuidados In ensi os,
donde pe manece habi ualmen e las p ime as 24-48h.
Como medidas pos ope a o ias iniciales se incluyen:
- Ex ubación p ecoz en p ime as 24 ho as (si es posible incluso en qui ó ano)
- Inicio p ecoz de la isio e apia espi a o ia
- Le an a a sillón mañana y a de en las p ime as 24 ho as
- Re i ada de sonda esical en p ime as 24-48h
- Re i ada de ca é e epidu al a las 48 ho as del pos ope a o io
- Re i ada de d enajes en unción de cualidad y débi o
- Inicio de la nu ición en e al a a és de la sonda de alimen ación el p ime día
pos ope a o io
A pa i del 6º-7º día se ealiza la comp obación de la in eg idad de la anas omosis
median e la ealización de un es udio eso agogas oduodenal con gas og a ín o al. En el
caso de que se comp uebe que no exis e uga y que hay buen paso, se inicia ole ancia a
líquidos y si ole a, se e i a la sonda nasoen é ica y el pacien e es dado de al a
3.6. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Una ez esecado el umo se ealizan con oles del pacien e po pa e de los Se icios de
Oncología médica y Ci ugía Gene al, con exámenes inicialmen e p og amados en el
p ime /segundo año cada 3-4 meses con analí ica y TAC o acoabdominal de con ol.
Pos e io men e se e ec úan e isiones cada 6 meses, has a supe a los 5 años, momen o a
pa i del cual se ealizan con pe iodicidad anual
El análisis de la pieza nos pe mi e ealiza el es adiaje de ini i o y alo a el g ado de
espues a del pacien e al a amien o neoadyu an e aplicando la escala de Ryan
modi icada pa a eg esión umo al pos neoadyu ancia.
- 80 -
Sco e de Ryan modi icado pa a eg esión umo al pos neoadyu ancia
0
Respues a comple a
1
Respues a casi comple a
2
Respues a pa cial
3
Ausencia de espues a o espues a mínima
Tabla 6: Respues a al a amien o neoadyu an e según el sco e modi icado de Ryan
4. VARIABLES DEL ESTUDIO
4.1. VARIABLES INDEPENDIENTES
A. An eceden es del pacien e
- Edad. Cuali a i a o dinal (años)
- Sexo. Cuali a i a nominal dico ómica (1=Homb e, 2=Muje )
- Fumado /a. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- Bebedo /a alcohol. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- An eceden es psiquiá icos. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- An eceden es qui ú gicos. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- An eceden es médicos. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
o Diabe es Melli us. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
o Hipe ensión a e ial . Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
o Neumopa ía. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
o Pa ología ca dio ascula . Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- Riesgo anes ésico ASA (Ame ican Socie y o Anes esiologis ). Cuali a i a
o dinal (1=I, 2=II, 3=III, 4=IV, 5=V) ( abla 7)
- Índice de como bilidad de Cha lson (CCI) ajus ado po edad. Cuan i a i a
(260,261) ( abla 8)
- 81 -
I
Pacien e sano no mal
II
Pacien e con en e medad sis émica le e, con olada y no incapaci an e
III
Pacien e con en e medad sis émica g a e, pe o no incapaci an e
IV
Pacien e con en e medad sis émica g a e e incapaci an e que cons i uye
además amenaza cons an e pa a la ida
V
Pacien e e minal o mo ibundo, cuya expec a i a de ida no se espe a que
sea más de 24h, con o sin a amien o qui ú gico
Tabla 7: Riesgo anes ésico ASA
Pun uación
Condición
1
In a o de mioca dio
Insu iciencia ca diaca conges i a
Pa ología ascula pe i é ica
Pa ología ce eb o ascula (ACV con epe cusión le e o AIT)
Demencia
En e medad pulmona c ónica
En e medad del ejido conec i o
En e medad pép ica ulce osa
Hepa opa ía le e (sin hipe ensión po al, incluye hepa i is c ónica)
DM sin a ec ación ó gano-especí ica
2
Hemiplejia
En e medad enal c ónica mode ada o se e a
DM con a ec ación ó gano-
especí ica ( e inopa ía, neu opa ía, ne opa ía)
Neoplasia
Leucemia (aguda o c ónica)
Lin oma
3
Hepa opa ía mode ada o se e a
6
Neoplasia con me ás asis
SIDA (no solo VIH+)
Po cada década >40 años de edad se añade 1 pun o a la pun uación o al.
Tabla 8: Índice de como bilidad de Cha lson ajus ado po edad.. ACV: acciden e
ce eb o ascula ; AIT: acciden e isquémico ansi o io; DM: diabe es melli us; SIDA:
sínd ome de inmunode iciencia adqui ida; VIH: i us de la inmunode iciencia humana.
- 82 -
B. Ca ac e ís icas del umo ( ecogidas p e ias a la in e ención qui ú gica)
- His ología, según da os de la ana omía pa ológica de la biopsia diagnós ica.
Cuali a i a nominal dico ómica (1=adenoca cinoma, 2=ca cinoma epide moide)
- Localización del umo , de inida según esul ados de endoscopia y ánsi o
eso agogás ico. Cuali a i a nominal poli ómica (1= e cio medio, 2= e cio
in e io , 3=unión eso agogás ica Siewe 1, 4=unión eso agogás ica Siewe 2)
- Es adio cTNM, según esul ados de ecoendoscopia y TAC de es adi icación.
Cuali a i a O dinal (1=Es adio I, 2=Es adio II, 3=Es adio III, 4=Es adio IV,
5=Inde e minable)
- cT del cTNM. Cuali a i a o dinal (1=T1, 2= T2, 3=T3, 4=T4, 5=Tx)
- cN del TNM. Cuali a i a o dinal (0=N0, 1=N1, 2=N2, 3=N3, 4=Nx)
C. T a amien o neoadyu an e/adyu an e
- Quimio e apia neoadyu an e. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- Radio e apia neoadyu an e. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No, 1=Sí)
- Esquema de a amien o neoadyu an e. Cuali a i a nominal poli ómica
(0=Ninguno, 1=MAGIC, 2=FLOT, 3=FOLFOX+RT, 4=CROSS+RT, 5=
CCDP+5FU+RT, 6=QT+RT no especi icado)
- Tiempo desde el úl imo ciclo de quimio e apia neoadyu an e has a la ci ugía
en semanas. Cuan i a i a.
- Tiempo desde la ci ugía al p ime ciclo de quimio e apia adyu an e en
semanas. Cuan i a i a
D. Embolización a e ial p eope a o ia
- Núme o de a e ias embolizadas. Cuali a i a o dinal (1=1, 2=2)
- Núme o de coils en la a e ia gás ica. Cuan i a i a
- Calib e de los coils en a e ia gás ica en milíme os. Cuan i a i a
- Núme o de coils en la a e ia esplénica. Cuan i a i a
- Calib e de coils en a e ia esplénica en milíme os. Cuan i a i a
- Tiempo desde la embolización a la in e ención qui ú gica en días.
Cuan i a i a
- 83 -
4.2.1. VARIABLES DEPENDIENTES PRINCIPALES:
E. T a amien o qui ú gico
- Año de in e ención. Cuan i a i a
- Técnica qui ú gica empleada. Cuali a i a nominal poli ómica (1=McKeown,
2=McKeown o acoscópica, 3=T anshia al)
- Tiempo de in e ención en minu os. Cuan i a i a.
F. E olución pos ope a o ia
- Día pos ope a o io en el que se ealiza el con ol anas omó ico median e
es udio EGD con gas og a ín. Cuan i a i a
4.2. VARIABLES DEPENDIENTES
- Apa ición de uga anas omó ica clínica. Cuali a i a nominal dico ómica (0=No,
1=Sí).
De inida la uga anas omó ica clínica como de ec o del ac o gas oin es inal que
a ec a a odo el g oso de la pa ed en el esó ago, la anas omosis, la línea de
g apas o la plas ia, y que se mani ies a clínicamen e. Po lo an o, quedan
excluidas aquellas ugas subclínicas o adiológicas sin ningún ipo de
mani es ación ni epe cusión clínica.
- Apa ición de uga anas omó ica según de inición de ECCG. Cuali a i a
nominal dico ómica (0=No, 1=Sí).
De inida la uga anas omó ica como de ec o del ac o gas oin es inal que a ec a
a odo el g oso de la pa ed en el esó ago, la anas omosis, la línea de g apas o la
plas ia, sea cual sea su o ma de p esen ación o el mé odo de iden i icación
u ilizado, según la de inición del Esophagec omy Complica ions Consensus
G oup (ECCG) (191)
- 84 -
- Tipo de uga, según la clasi icación es ablecida po el ECCG. Cuali a i a
o dinal (1=I, 2=II, 3=III)
o Tipo I: de ec o local que no equie e un cambio del a amien o ni el
empleo de a amien o médico o de modi icación de la die a
o Tipo II: de ec o localizado que equie e a amien o in e encionis a pe o
no qui ú gico, po ejemplo, d enaje adiológico, endop ó esis o ape u a
de he ida.
o Tipo III: de ec o localizado que equie e a amien o qui ú gico
- Apa ición de uga clínicamen e ele an e. Cuali a i a nominal dico ómica
(0=No, 1=Sí).
De inida como uga ipo II/III del ECCG con un Dindo-Cla ien de más de III.
(261) ( abla 9)
G ado
De inición
G ado I
Cualquie des iación del cu so pos ope a o io no mal que no equie a
a amien o a macológico, endoscópico, adiológico o qui ú gico. Se
pe mi en: an iemé icos, an ipi é icos, analgésicos, diu é icos, elec oli os y
isio e apia. Incluye el d enaje de in ección de he ida en plan a
G ado II
U ilización de o a medicación que la incluida en el g ado I. u ilización de
ans usión de sang e o nu ición pa en e al
G ado III
G ado IIIa
G ado IIIb
Complicaciones que equie an in e ención qui ú gica, adiológica o
endoscópica.
In e ención sin anes esia gene al
In e ención con anes esia gene al
G ado IV
G ado IVa
G ado IVb
Complicaciones g a es que equie en ing eso en UCI (incluidas las del
SNC*)
Fallo de un ó gano, incluida diálisis
Fallo mul io gánico
G ado V
Fallecimien o
Tabla 9: Clasi icación de las complicaciones qui ú gicas de Dindo-Cla ien.( 261)
*Incluye hemo agia ce eb al, in a o ce eb al, excluye isquemia ce eb al ansi o ia.
- 91 -
qui ú gicos, de los cuales 13 pacien es enían ci ugías abdominales (18,6%), 2 pacien es
enían ci ugías ce icales y 1 solo pacien e enía una ci ugía o ácica p e ia. La mediana
del índice de como bilidad de Cha lson ue de 4, con un ango de 2 a 9. El iesgo
anes ésico de los pacien es e a mayo i a iamen e ASA III (55,7%), seguido de ASA II
(37,1%) y po úl imo ASA IV (7,1%).
Edad 60,8 años (DS
10,6)*
An eceden es médicos
DM
HTA
DLP
ERGE
Neumopa ía
c ónica
Pa ología
ca dio ascula
14 (20,0%)
23 (32,9%)
16 (22,9%)
15 (21,4%)
13 (18,6%)
14 (20,0%)
Sexo
Homb es
Muje es
63 (90,0%)
7 (10,0%)
Hábi o abáquico 46 (65,7%) ASA
II
III
IV
26 (37,1%)
39 (55,7%)
5 (7,1%)
Habi o enólico 33 (47,1%)
An eceden es
qui ú gicos
Abdominales
Ce icales
To ácicos
13 (18,6%)
2 (2,8%)
1 (1,4%)
Índice Cha lson 4 (2-9)**
An eceden es
psiquiá icos
12 (17,1%)
Tabla 10: Va iables demog á icas. n=70. *media (des iación es ánda ) ** mediana
( ango)
- 92 -
1.2. CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
El ipo umo al más ecuen e ue el adenoca cinoma (77,1%), en e al ca cinoma
epide moide (22,9%). Respec o a la localización, la más ecuen e ue el e cio in e io
(47,1%), seguida de la unión eso agogás ica (Siewe ipo I 18,6%, y ipo II 11,4%) y
po úl imo el e cio medio (22,9%). En cuan o al es adio cTNM, el 92,4% e an umo es
localmen e a anzados en e a an solo el 7,1% que p esen aban es adio clínico p ecoz
(4 casos es adio II, y un solo caso es adio I). En un 13,2% de los casos no se pudo
de e mina el es adio, en la mayo ía de los casos po no pode p ecisa el núme o de
ganglios (Nx). Como da o impo an e el 81,4% de los pacien es enía ganglios posi i os
en el momen o del diagnós ico, siendo N0 an solo un 7,1% de los pacien es.
G á ico 2: Dis ibución del núme o de pacien es po es adio p eope a o io cTNM según
hallazgos en p uebas complemen a ias. n=70
- 93 -
Tipo his ológico
Adenoca cinoma
Ca cinoma
epide moide
54 (77,1%)
16 (22,9%)
cT del cTNM
T1
T2
T3
T4
Tx
1 (1,4%)
6 (8,6%)
44 (62,8%)
17 (24,3%)
2 (2,9%)
Localización
Te cio medio
Te cio in e io
Siewe I
Siewe II
16 (22,9%)
33 (47,1%)
13 (18,6%)
8 (11,4%)
cN del cTNM
N0
N1
N2
N3
Nx
N+
5 (7,1%)
36 (51,4%)
18 (25,7%)
3 (4,3%)
8 (11,4%)
57 (81,4%)
Es adio cTNM
I
II
III
IV
No de e minable
1 (1,4%)
4 (5,7%)
35 (50,0%)
21 (30,0%)
9 (13,2%)
Tabla 11: Va iables his opa ológicas p eope a o ias. n=70
- 94 -
1.3. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
El 97,1% de los pacien es ecibie on a amien o neoadyu an e, de los cuales 39
pacien es (55,7%) ecibie on esquemas de quimio e apia pe iope a o ia (MAGIC con sus
a ian es y FLOT) y 29 pacien es (41,4%) ecibie on esquemas de quimio adio e apia
p eope a o ia.
G á ico 3: Dis ibución de los di e en es esquemas de neoadyu ancia ecibidos
Los 16 pacien es diagnos icados de ca cinoma epide moide (100,0%) ecibie on
esquemas de quimio adio e apia neoadyu an e; sin emba go, solo 13 de los 54 pacien es
(24,1%) diagnos icados de adenoca cinoma ecibie on quimio adio e apia
neoadyu an e, en e a los 39 pacien es (72,2%) que ecibie on quimio e apia
pe iope a o ia.
Si analizamos el a amien o neoadyu an e en la se ie de pacien es de
adenoca cinoma, obse amos po un lado un aumen o en el uso de la quimio adio e apia
en los úl imos años, y po o o lado un cambio en el esquema de quimio e apia
pe iope a o ia usado, pasando de la iple e apia MAGIC y a ian es, al esquema de
quimio e apia FLOT.
- 95 -
G á ico 4: Dis ibución a lo la go del iempo de los esquemas de a amien o
neoadyu an e ecibidos en la se ie de pacien es con adenoca cinoma (n=54).
Tan solo 2 pacien es (2,9%) no ecibie on a amien o neoadyu an e; uno de ellos
e a un a ón de 71 años diagnos icado de adenoca cinoma de unión eso agogás ica
Siewe ipo I cT2N0M0 (es adio II) po el que se op ó po la in e ención qui ú gica de
en ada (eso agec omía anshia al), y el o o pacien e e a un a ón de 56 años
diagnos icado de adenoca cinoma de e cio in e io cT1N0M0 (es adio I) al que se ealizó
una eso agec omía McKeown o acoscópica.
Respec o al iempo ascu ido en e el úl imo ciclo de quimio e apia p eope a o ia
y la in e ención qui ú gica, en el g upo de pacien es que ecibie on quimio adio e apia
la media ue de 6,2 semanas (DS 2,2) en e a las 5,4 semanas (DS 2,0) del g upo de
quimio e apia pe iope a o ia, si bien es as di e encias no ue on es adís icamen e
signi ica i as (p=0,131). En es e úl imo g upo, la mediana de iempo de inicio de la
quimio e apia as la in e ención qui ú gica ue de 6 semanas ( ango de 4 a 10 semanas)
- 96 -
1.4. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL PREOPERATORIA
La mediana del iempo en e la embolización a e ial y la in e ención qui ú gica
ue de 19 días (P75=22; P25=14).
G á ico 5: Dis ibución del iempo en días desde embolización a e ial a la in e ención
qui ú gica
En 58 pacien es (82,9%) se consiguió emboliza an o la a e ia gás ica izquie da
como la a e ia esplénica, en e a los 12 pacien es (17,1%) en los que solo se pudo
emboliza és a úl ima. En el 85,1% se consiguió la embolización con 1 o 2 coils en la
a e ia gás ica izquie da, con una mediana de calib e de 3 mm ( ango de 2 a 8 mm), y en
el 81,4% con 1 a 3 coils en la a e ia esplénica, con una mediana de calib e de 10 mm
( ango de 5 a 16 mm).
- 97 -
Los 70 pacien es ue on in e enidos con in ención cu a i a R0, de los cuales a 56
pacien es (80,0%) se les ealizó eso agec omía iple ía o McKeown (82,1% po ía
o acoscópica) y 14 pacien es (20,0%) ue on in e enidos median e eso agec omía
anshia al.
G á ico 6: Dis ibución de las di e en es écnicas qui ú gicas ealizadas a lo la go de
los años.
La mediana del iempo de in e ención qui ú gica ue de 317,5 minu os ( ango de
180 a 420 minu os). Aquellos pacien es a los que se ealizó eso agec omía anshia al
u ie on iempos qui ú gicos más bajos (220 min, IC95% 205,2; 234,9) en e al g upo
en el que se ealizó la iple ía (331,6 min, IC95% 320,5; 342,7), siendo es as di e encias
es adís icamen e signi ica i as (p<0,005).
1.5. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
- 98 -
95% del IC pa a
la media
N
Media
Des iación
Des .
e o
Lím
sup
Lim
in
Mín
Máx
MCKEOWN
10
318
55,1
17,4
278,6
357,4
210
420
MCKEOWN
TORACOSCÓPICA
46
334,6
37,8
5,6
323,3
345,8
270
400
TRANSHIATAL
14
220
25,7
6,9
205,2
234,9
180
270
To al
70
309
59,2
7,1
295,2
323,4
180
420
Tabla 12: Tiempo de in e ención qui ú gica en minu os según écnica qui ú gica
empleada. IC: in e alo de con ianza
G á ico 7: Diag ama de cajas que mues a el iempo de in e ención qui ú gico según
la écnica qui ú gica empleada.
- 99 -
En cuan o al pos ope a o io, la mediana de iempo en UCI ue de 2 días (P75=4;
P25=2), con casos pun uales de es ancias p olongadas po complicaciones
pos ope a o ias. Hubo endencia a la hipo ensión man enida en p ime as 24-48h en 14
pacien es (20,0%) y se consiguió la ex ubación p ecoz (<24h) en el 94,1% de los
pacien es. La mediana de es ancia hospi ala ia ue de 13,5 días (P75=23; P25=11).
De los 70 pacien es, 6 pacien es (8,6%) p ecisa on ein e ención qui ú gica. Dos
pacien es se ein e inie on po quilo ó ax, ealizándose clipaje/su u a del conduc o,
la ado y d enaje, po ía o acoscópica. Un pacien e p esen ó sang ado pos ope a o io
as eso aguec omía anshia al, ealizándose o aco omía de echa pa a ligadu a de la
ena ázigos, la ado y d enaje. O o pacien e se ein e ino po he niación dia agmá ica
de colon ans e so y ángulo izquie do a hemi ó ax izquie do a a és del hia o,
ealizándose educción del mismo e hia oplas ia. Y po úl imo se ein e ino o o pacien e
con ís ula aqueoeso ágica, ealizándose is ulo omía con plas ia aqueal con malla
biológica, cie e p ima io del o i icio eso ágico y yeyunos omía.
Respec o a la mo alidad pos ope a o ia, 7 pacien es (10,0%) allecie on du an e
el pos ope a o io; 4 de ellos (5,7%) po complicaciones de i adas de una uga
anas omó ica y 3 de ellos (4,3%) po insu iciencia espi a o ia aguda en el con ex o de un
sínd ome de dis ess espi a o io agudo.
- 100 -
Tiempo ope a o io
317,5 min
Rein e ención
6 (8,6%)
(180-420 Quilo ó ax
Fuga
anas omó ica
Hemo ó ax
He nia
dia agmá ica
Fís ula
aqueoeso ágica
2 (2,9%)
min)*
Técnica qui ú gica
1 (1,4%)
T anshia al 14 (20,0%) 1 (1,4%)
McKeown 10 (14,3%)
McKeown
1 (1,4%)
o acoscópica 46 (65,7%)
1 (1,4%)
Tiempo
2 días
Mo alidad
pos ope a o ia
Fuga
anas omó ica
Insu iciencia
Respi a o ia
pos ope a o io en (P75=4;P25=2) 7 (10,0%)
UCI **
Hipo ensión
14 (20,0%)
4 (5,7%)
man enida p ime as
24-48h
3 (4,3%)
Tiempo de
Es ancia hospi ala ia
13,5 días
ex ubación
(p75=23;P25=11)**
< 6h 47 (67,1%)
6-12h 10 (14,3%)
12-24h 7 (10,0%)
>24h 3 (4,3%)
Tabla 13: Da os de in e ención qui ú gica y mo bimo alidad pos ope a o ia. n=70.
*mediana ( ango) ** mediana (pe cen iles)
- 107 -
Como da o espe able, se obse ó un aumen o de la mediana de iempo de es ancia
en la Unidad de Cuidados In ensi os en aquellos pacien es con ugas clínicamen e
ele an es según la clasi icación Dindo-Cla ien ipo III-V (8 días, ango in e cua ílico o
RIC=53) en e al g upo de pacien es con ugas no ele an es ipo I-II y el g upo sin ugas,
ambos sin di e encias en el iempo de es ancia (2 días, RIC=2), siendo es os hallazgos
es adís icamen e signi ica i os (p=0,026).
No hubo di e encias en las medianas de iempo desde la embolización has a la
in e ención qui ú gica en e los pacien es sin uga y los pacien es con uga anas omó ica.
Si se obse ó un aumen o del iempo medio en días desde la embolización has a la
in e ención qui ú gica en el g upo de pacien es con ugas clínicamen e ele an es (III-
V) espec o al g upo de pacien es con ugas no clínicamen e ele an es (I/II), de 22 días
(IC95% 17,4; 26,7) en e a 18,5 días (IC95% 15,4; 21,6), aunque es as di e encias no
ue on es adís icamen e signi ica i as (p=0,228)
G á ico 11: Diag ama de cajas del iempo en e embolización e in e ención en el g upo
de pacien es con ugas clínicamen e ele an es y ugas no ele an es.
- 108 -
El iempo medio de apa ición de la uga clínicamen e ele an e ue de 9,8 días
(IC95% 5,6; 14,0), disc e amen e supe io al iempo medio de apa ición de la uga
clínicamen e no ele an e que ue de 8,4 días (IC95% 6,3; 10,4), aunque ampoco es as
di e encias ue on es adís icamen e signi ica i as (p=0,945)
G á ico 12: Diag ama de cajas que mues a la dis ibución del día de apa ición de la
uga anas omó ica en el g upo de pacien es con ugas clínicamen e ele an es y ugas no
ele an es.
La mediana del iempo de es ancia hospi ala ia ue mayo en el g upo de pacien es
con ugas anas omó icas clínicamen e ele an es (30 días, RIC=74) en e al g upo de
pacien es con ugas no ele an es (22,5 días, RIC=8), ambas supe io es a la mediana del
g upo de pacien es que no p esen a on uga anas omó ica (12 días, RIC=7), siendo es as
di e encias es adís icamen e signi ica i as (p=0,002)
- 109 -
G á ico 13: Diag ama de cajas que mues a la dis ibución de la es ancia hospi ala ia
en el g upo de pacien es sin ugas, pacien es con ugas no ele an es y pacien e con ugas
clínicamen e ele an es.
La mo alidad pos ope a o ia asociada a la uga anas omó ica en nues a se ie ue
del 5,7% (4 casos). La mediana de supe i encia global en el g upo de pacien es con uga
anas omó ica ue in e io a la del g upo sin uga (21 meses s 31 meses, p=0,043) (g á ico
14) . Si analizamos la mediana de supe i encia en unción del ipo de uga según el
ECCG, emos una disminución de la misma a mayo g ado de uga (28 meses en las ugas
ipo I, 6 meses en ipo II, y 4 meses en las ugas ipo III, p=0,006) (g á ico 15). La asa
de supe i encia ambién ue in e io en el g upo de pacien es con uga anas omó ica
espec o al g upo de pacien es sin uga (14,3% s 49,0%, p=0,006). ( abla 25)
- 110 -
G á ico 14: Cu as de supe i encia del g upo de pacien es sin uga anas omó ica (azul)
s el g upo de pacien es con uga anas omó ica ( ojo). Log Rank (Man el-Cox) p=0,032.
G á ico 15: Cu as de supe i encias según la apa ición de uga clínicamen e ele an e,
uga no ele an es o no apa ición de uga.
- 111 -
Si compa amos el ipo de uga según las dos clasi icaciones ecogidas (Dindo-
Cla ien y clasi icación p opues a po el ECCG), obse amos que las ugas ipo I y II de
Dindo Cla ien, las cuales conside amos como clínicamen e no ele an e, co esponden
con ugas ipo I y II de la clasi icación del ECCG. En el caso de las ugas ipo III-V de
Dindo Cla ien, las a adas median e ci ugía co esponden a ugas ipo III de la
clasi icación del ECCG pe o que sin emba go hay ugas ipo V (que han condicionado la
mue e) que co esponden a ugas ipo II de la clasi icación del ECCG (habían sido
a adas con endop ó esis). Po lo an o, el ipo II de la clasi icación del ECCG engloba ía
ugas conside adas clínicamen e ele an es y ugas que no lo son ( ugas ehiculizadas a
a és de la he ida qui ú gica, espondedo as a a amien o médico y con cie e p ecoz)
G á ico 16: Dis ibución de los di e en es ipos de uga según la clasi icación de Dindo
Cla ien y la clasi icación p opues a po el ECCG.
- 112 -
G á ico 17: Dis ibución de las ugas clínicamen e ele an es según la clasi icación de
Dindo Cla ien y la clasi icación p opues a po el ECCG.
SIN
FUGA
FUGA según ECCG
To al
TIPO I
TIPO II
TIPO III
EXITUS
POSTOPERATORIO
NO
46
10
6
1
63
SI
3
0
3
1
7
To al
49
10
9
2
70
Tabla 19: Da os de mo alidad pos ope a o ia según ipo de uga de la clasi icación
p opues a po el ECCG
La incidencia de es enosis de la anas omosis ue del 17,1% (12 casos). El
100,0% de los casos de es enosis necesi ó dila aciones endoscópicas pos e io es. De los
12 pacien es con es enosis anas omó ica, an solo 6 habían p esen ado uga anas omó ica
p e ia (4 ipo I, 1 ipo II y 1 ipo III) y 6 no habían enido ni da os adiológicos ni clínicos
de uga anas omó ica. Po an o, solo un 28,6 % de los pacien es con uga anas omó ica
desa olló pos e io men e una es enosis de la anas omosis, y un 50,0% de los pacien es
con es enosis u ie on uga anas omó ica p e ia, no exis iendo elación es adís icamen e
signi ica i a en e ambas a iables (p=0,189).
- 113 -
Fuga anas omó ica
clínica
Fuga anas omó ica global
(según de inición ECCG)
16 (22,9%)
21 (30,0%)
Con ol adiológico
Día
pos ope a o io
Sensibilidad
Especi icidad
Resul ados en pacien es
con uga:
Nega i o
Posi i o
No ealizado
60 (85,7%)
7,5 días
(+/- 1,6)**
42,9%
100,0%
8 (38,1%)
6 (28,6%)
7 (33,3%)
Tipo uga (Cla ien-
Dindo)
I
II
IIIb
V
Tipo uga (ECCG)
I
II
III
3 (4,3%)
13 (18,6%)
1 (1,4%)
4 (5,7%)
10 (14,3%)
9 (12,9%)
2 (2,9%)
Mo alidad asociada a
uga
4 (5,7%)
Día pos ope a o io de
apa ición de la uga
8 días
(P75=10;
P25= 6)*
Supe i encia global en
pacien es con uga
anas omó ica
21 meses*
Es enosis anas omosis 12 (17,1%)
Tiempo de cie e de la
uga
10 días
(P75=14;
P25=6,5)** Es enosis anas omó ica
con uga p e ia
6/12 (50,0%)
Es ancia hospi ala ia en
pacien es con uga
anas omó ica
23 días *
(P75=31,
P25=17) Fuga anas omó ica que
desa ollan es enosis
pos e io
6/21 (28,6%)
Tabla 20: Tabla esumen del análisis de los da os gene ales de uga anas omó ica y
es enosis pos ope a o ia. n=70. *mediana, ** media +/- des iación es ánda
- 114 -
La in oducción de la embolización a e ial p eope a o ia (EAP) en nues o
se icio se ealizó a inales de 2008. P e iamen e, desde 2000 has a 2008, analizamos
nues a se ie de pacien es eso agec omizados y econs uidos median e gas oplas ia con
anas omosis ce ical (n=24) , la cual denominamos se ie his ó ica. La incidencia de uga
anas omó ica de dicha se ie e a del 41,7% (10 casos) y la incidencia de es enosis a día
del 16,7% (4 casos).
SERIE
HISTÓRICA (NO
EAP). n=24
SERIE EAP
n=70
61,6
60.8
21 (87,5%)
63 (90,0%)
3 (12,5%) 7 (10,0%)
7 (29,2%)
16 (23,0%)
17 (70,8%) 54 (77,0%)
15 (62,5%)
14 (20,0%)
9 (37,5%) 56 (80,0%)
10 (41,7%)
21 (30,0%)
4 (16,7%)
12 (17,1%)
20 DÍAS
13,5 DÍAS
3 (12,5%)
7 (10,0%)
Tabla 21: Da os gene ales de nues a se ie his ó ica (2000-2008) p e ia a la
in oducción de la EAP en e a los da os de la se ie de pacien es embolizados.
2.2. COMPARACIÓN DE RESULTADOS CON LA SERIE
HISTÓRICA
EDAD
SEXO: HOMBRE
MUJER
LOCALIZACIÓN: 1/3 MEDIO
1/3 INFERIOR
TÉCNICA: TRANSHIATAL
McKEOWN
FUGA ANASTOMÓTICA
ESTENOSIS
ESTANCIA HOSPITALARIA (mediana)
MORTALIDAD
- 115 -
En el análisis compa a i o con la se ie his ó ica, ambas mues as son homogéneas
en cuan o a edad y sexo de los pacien es que la cons i uyen, pues o que no hay di e encias
signi ica i as en la media de edad de ambos g upos (61,6 de la se ie his ó ica en e a
60,8 de la se ie de embolizados, p=0,507), y el sexo obse ado en la se ie de embolizados
(homb es 63/70 = 0,9 y muje es 7/70 = 0,1) se dis ibuye igual (p=0,370) que en la se ie
his ó ica (homb es 21/24 = 0,9 y muje es 3/24 = 0,1). Exis e una dis ibución homogénea
igualmen e en la localización del umo , sin que exis an di e encias es adís icamen e
signi ica i as en cuan o a la localización del umo (p=0,158). Sí exis en di e encias
es adís icamen e signi ica i as (p<0,005) espec o a la écnica qui ú gica de ambas se ies,
con un cla o cambio de endencia a a o del iple abo daje o McKeown (9/24=0,4 en la
se ie his ó ica en e a 56/70=0,8 en la se ie de embolizados).
En la se ie his ó ica la p obabilidad de apa ición de uga anas omó ica es del
0,42 en e al 0,30 de la se ie de embolizados, exis iendo una disminución de
p obabilidad del 0,12 (12%), siendo es as di e encias es adís icamen e signi ica i as
(p=0,028). Sin emba go, la p obabilidad de apa ición de es enosis pos ope a o ia es la
misma en ambas se ies, 0,17 (p=0,500).
La mediana de es ancia hospi ala ia es in e io en la se ie de embolizados (13,5
días en e a 20 días de la se ie his ó ica), si bien es as di e encias no son es adís icamen e
signi ica i as (p=0,680). Exis e además una disminución de la mo alidad pos ope a o ia
en la se ie de embolizados (10,0%) espec o a la se ie his ó ica (12,5%), si bien es as
di e encias ampoco son es adís icamen e signi ica i as (p=0,370)
- 116 -
No hubo elación es adís icamen e signi ica i a en e las dis in as a iables
demog á icas y ana omopa ológicas de nues a se ie y la apa ición de uga anas omó ica.
Des aca el mayo po cen aje obse ado de ugas anas omó icas en los pacien es con
ca cinoma epide moide en e a los pacien es con adenoca cinoma, si bien es as
di e encias no ue on es adís icamen e signi ica i as (p=0,094) ( abla 22, abla 24)
FUGA
NO
SI
To al
His ología
ADENOCARCINOMA
Recuen o
41
13
54
% den o de
his ología
76,0%
24,0%
100,0%
CARCINOMA
EPIDERMOIDE
Recuen o
8
8
16
% den o de
his ología
50,0%
50,0%
100,0%
To al
Recuen o
49
21
70
% den o de
his ología
70,0%
30,0%
100,0%
Tabla 22: Núme o y po cen aje de pacien es con uga anas omó ica según ipo
his ológico.
Tampoco se encon ó elación es adís icamen e signi ica i a en e el a amien o
neoadyu an e y la apa ición de uga anas omó ica, es más, los dos pacien es que no
ecibie on a amien o neoadyu an e u ie on ugas anas omó icas pos ope a o ias: una
uga ipo I que ce ó en 5 días (I Cla ien Dindo), y o a uga ipo II a ada con
endop ó esis, con e olución ó pida que condicionó inalmen e la mue e (V Cla ien
Dindo). Tampoco hubo di e encias es adís icamen e signi ica i as en la incidencia de
uga anas omó ica en e los dos g upos de a amien o neoadyu an e (quimio e apia
pe iope a o ia s quimio adio e apia p eope a o ia) ( abla 24)
3. ANALISIS DE POSIBLES FACTORES ASOCIADOS A LA
APARICIÓN DE FUGA ANASTOMÓTICA
- 123 -
G á ico 21: Cu a de supe i encia en pacien es ypN0 s pacien es ypN+. Log Rank
(Man el-Cox p=0,008)
G á ico 22: Cu a de supe i encia de los di e en es es adios ana omopa ológicos
de ini i os según análisis de la pieza qui ú gica y as a amien o neoadyu an e
(ypTNM). Log Rank (Man el-Cox) p=0,019
- 124 -
La mediana de iempo de supe i encia de pacien es que ecibie on quimio e apia
pe iope a o ia ue lige amen e supe io a las de pacien es que ecibie on
quimio adio e apia p eope a o ia (28 meses en e a 25 meses), si bien es as di e encias
no ue on es adís icamen e signi ica i as (p=0,062). (g á ico 23)
G á ico 23: Cu a de supe i encia de las dos modalidades de a amien o
neoadyu an e. Log Rank (Man el-Cox) p=0,062.
A pesa de que la espues a comple a al a amien o neoadyu an e (según el sco e
modi icado de Ryan) se asoció a una cu a más a o able de supe i encia con una
mediana de supe i encia mayo que el es o, es as di e encias no ue on es adís icamen e
signi ica i as (p=0.548).
DISCUSIÓN
- 126 -
La uga anas omó ica ce ical pos ope a o ia y sus complicaciones cons i uyen
una impo an e causa de mo bimo alidad de la eso agec omía con econs ucción
median e gas oplas ia en el a amien o del cánce de esó ago. Exis en nume osos
es udios que han demos ado que es á elacionada, en e o os ac o es, con la isquemia
del undus gás ico. Es a isquemia se p oduce po al e ación a ni el de la mic oci culación
in amu al, la cual es esponsable de la ascula ización de la zona dis al de la plas ia, es
deci , la zona de la anas omosis. El es o de la plas ia queda ascula izada po la a e ia
gas oepiploica de echa, de la que depende undamen almen e. Exis en es udios que han
demos ado que la adecuación gás ica p e ia a la ci ugía condicionando una isquemia
selec i a gás ica pod ía a o ece una mejo ascula ización de la plas ia pos e io men e.
El pun o máximo de la neo ascula ización gás ica pa ece alcanza se 14 días as la
adecuación, si bien hay au o es que sugie en que es a mejo a de la neo ascula ización se
p oduce desde 5 días después has a es semanas.
La in oducción de la embolización a e ial p eope a o ia en nues o se icio se
ealizó a inales de 2008. P e iamen e, desde 2000 has a 2008, analizamos nues a se ie
de pacien es eso agec omizados y econs uidos median e gas oplas ia con anas omosis
ce ical (n=24) , la cual denominamos se ie his ó ica. La incidencia de uga anas omó ica
clínica ue del 41,7% (10 casos de 24) y la incidencia de es enosis a día del 16,7% (4
casos de 24). Es os esul ados nos lle a on a plan ea la in oducción de la embolización
angiog á ica de las a e ias gás ica izquie da y esplénica como écnica de mejo a de la
ascula ización de la plas ia gás ica, basándonos en los abajos de Akiyama y de Sans.
T as el análisis de nues os esul ados, podemos deci que hemos conseguido
disminui la incidencia de uga anas omó ica en la se ie de embolizados espec o a la se ie
his ó ica (41,7% en e al 30,0%, p=0,028). Me ece la pena en a iza sob e las
peculia idades de es as ugas anas omó icas en la se ie de embolizados. La apa ición de
la uga onda el 8º día pos ope a o io, incluso con con ol adiológico no mal ( ealizado
al 7º día). Su esolución ha sido p ecoz (mediana de cie e de 10 días) y con un po cen aje
de es enosis pos ope a o ia esidual pequeño (solo un 28,6 % de los pacien es con uga
anas omó ica desa olló una es enosis pos e io ). Todas es as conside aciones cons i uyen
un ac o de calidad impo an e. Como limi ación al compa a los esul ados con la se ie
his ó ica des aca que no enemos el Dindo Cla ien de esas ugas his ó icas.
- 127 -
Una di e encia undamen al en e la se ie his ó ica y la de embolizados es el cla o
cambio de endencia en la écnica qui ú gica, pasando del abo daje anshia al al iple
abo daje o Mckeown. Cabe des aca el aumen o del iempo qui ú gico que lle a el iple
abo daje debido a que equie e mayo disección qui ú gica, sumado a la in oducción del
abo daje mínimamen e in asi o. A pesa de ealiza una écnica de mayo complejidad y
mayo iempo qui ú gico, hemos conseguido disminui la asa de ugas anas omó icas
g acias a la embolización.
No hemos obse ado di e encias en la apa ición de uga en e las dos p incipales
modalidades de a amien o neoadyu an e adminis ados. La adio e apia no se ha
asociado a un aumen o del iesgo de uga anas omó ica. Es os esul ados se ían
cong uen es con los hallazgos de un me aanálisis ecien emen e publicado en el que se
ecogen da os de 62 es udios que incluyen un o al de 12.476 pacien es
eso agec omizados en el que concluyen que la e apia neoadyu an e no aumen a la
incidencia de uga anas omó ica de o ma signi ica i a, y que la adio e apia a dosis
mode adas no se asocia con un aumen o del iesgo de uga anas omó ica (263).
En el caso del es adio clínico p eope a o io, en nues a se ie las ugas
anas omó icas se han asociado a un mayo amaño umo al p eope a o io (p=0,009). El
47% de las ugas es aban asociadas a umo es cT4; y el 59% de los umo es cT4
p esen a on una uga anas omó ica pos ope a o ia. La ca ga umo al pod ía es a asociada
a un mayo iesgo de uga anas omó ica pos e io . Sin emba go, si compa amos es os
esul ados con los pacien es sin uga, en es os úl imos p edominaban los umo es cT3
(75,5%), que igualmen e ienen ca gas umo ales al as. Es más, no había di e encias
es adís icamen e signi ica i as en cuan o al es adio clínico p eope a o io en e el g upo
de pacien es sin uga y aquellos con uga.
La incidencia de es enosis anas omó ica de nues a se ie de embolizados sigue
siendo del 17%, sin mejo ía espec o a la se ie his ó ica, a pesa de que nues a asa de
uga si ha mejo ado conside ablemen e. Solo el 28,6% de las ugas han desa ollado una
es enosis pos e io po lo que e iden emen e hay o os ac o es que con ibuyen a la
o mación de la es enosis. No podemos deci con nues os esul ados que el
acondicionamien o isquémico p eope a o io eduzca o p e enga la es enosis
anas omó ica. Si es cie o que en la se ie his ó ica la es enosis es aba en mayo medida
asociada a la uga p e ia (3/4), mien as que en la se ie de embolizados la mi ad de
pacien es con es enosis no han enido uga p e ia (6/12).
- 128 -
La incidencia de uga anas omó ica ce ical de nues a se ie es del 30,0%, muy
simila a la de o as se ies publicadas ecien es, como la de Wo kum e al (158), que
ecoge da os de 255 pacien es eso agec omizados median e iple abo daje mínimamen e
in asi o, pe enecien es a nue e cen os holandeses especializados (>30 casos/año).
Acla a que no ealizan acondicionamien o isquémico p eope a o io. Se a a de un
ensayo clínico alea o izado que compa a 122 pacien es con anas omosis in a o ácicas
en e a 123 pacien es con anas omosis ce icales. La incidencia de uga anas omó ica
in a o ácica ue del 12,3% en e al 34,1% de uga anas omó ica ce ical (p<0,001). Al
analiza los da os e e en es a esas ugas, las cuales clasi ican según la clasi icación del
ECCG y de Dindo Cla ien, las ugas in a o ácicas es aban asociadas a un Dindo Cla ien
mayo (>IIIa), una mayo mo alidad (6,7% en e al 0,0%) y una mayo es ancia
hospi ala ia (30,5 días en e a 19 días), aunque la es ancia hospi ala ia ue meno en el
g upo gene al de anas omosis in a o ácicas (10 días en e a 11,5 días). Hubo mayo
incidencia de lesión del ne io ecu en e (7,3% en e al 0,0%) y de complicaciones
se e as Dindo Cla ien >IIIb (22,0% en e al 13,0%) en el g upo gene al de anas omosis
ce icales. Al compa a los da os e e en es a las ugas ce icales con nues os esul ados,
el 47,0% de nues as ugas son ipo I del ECCG en e al 7,1% de su se ie, y el 92,9% de
nues as ugas son Dindo Cla ien I-II en e al 30,9% de su se ie. Es os esul ados ponen
en alo el papel del acondicionamien o isquémico p eope a o io, pues a pesa de ene
una incidencia de ugas ce icales simila es, nues as ugas son de meno en idad y
ele ancia clínica, con el impac o que ello iene sob e la supe i encia. Es cie o que
noso os enemos un 5,7% de ugas Dindo Cla ien ipo V en e al 0,0% de su se ie, pe o
nues os pacien es ienen mayo iesgo anes ésico, mayo índice de como bilidad y mayo
es adi icación clínica (cT y cN), lo que jus i ica ía es as di e encias.
Tal y como hemos podido obse a en el análisis de nues os esul ados, las ugas
empeo an el p onós ico a la go plazo, y a mayo g a edad de la uga meno supe i encia
a la go plazo. Po ello, aunque la incidencia de ugas ce icales suele se mayo que la
incidencia de ugas in a o ácicas, és as úl imas suelen ene un impac o clínico mayo .
Si añadimos que la embolización nos ayuda a disminui la incidencia de esas ugas
1. COMPARACIÓN DE NUESTROS RESULTADOS CON LAS
SERIES PUBLICADAS
- 129 -
ce icales, pe o sob e odo la g a edad de las mismas, es mo i o más que su icien e pa a
ene la en conside ación.
Si compa amos nues os esul ados con las se ies publicadas de pacien es
embolizados ( abla 3), la más simila a la nues a es la se ie publicada po Mi ó e al
(129). La se ie incluye 97 pacien es embolizados y econs uidos median e gas oplas ia
con anas omosis ce ical ecogidos desde 2001 a 2014. Desc iben una incidencia de uga
anas omó ica ce ical del 7%. Sin emba go, si analizamos de enidamen e sus esul ados,
obse amos que solo el 76% que ienen diagnós ico e iológico de neoplasia de esó ago
(el es o incluye pa ología benigna), y que solo 73 pacien es ue on eso agec omizados y
econs uidos median e gas oplas ia ce ical en el mismo ac o qui ú gico (53% median e
eso agec omía es campos y 47% median e eso agec omía anshia al), no ealizándose
la gas oplas ia en 13 casos (8 po i esecabilidad, 1 po con e sión a gas ec omía y 3
po con e sión a eso agec omía ans o ácica) y ealizándose en o os 11 pacien es la
econs ucción pe o de o ma di e ida. De las 6 ugas ce icales que u ie on no
especi ican que ipo de uga e a, an solo que 5 de ellas e an en pacien es neoplásicos, y
que las 6 espondie on a a amien o conse ado con an ibio e apia, die a absolu a y
nu ición en e al. Pe o además desc iben 2 casos de uga ipo nec osis de la plas ia que
equi ie on exé esis de la misma. La mo alidad pos ope a o ia ue del 7% (sin especi ica
ampoco las causas de mo alidad ni su elación con las ugas). Tampoco enemos da os
sob e la como bilidad de la se ie como el Índice de Cha lson o el ASA de los pacien es,
ni el es adio de los pacien es oncológicos. Po lo an o, no podemos compa a en é minos
obje i os nues a incidencia de uga anas omó ica ni nues a mo alidad pos ope a o ia
con la de es a se ie. El es o de publicaciones de pacien es embolizados co esponden a
se ies más pequeñas y la mayo ía engloban anas omosis ce icales e in a o ácicas en la
misma se ie, po lo que ampoco es compa able.
- 130 -
El iempo desde la embolización has a la in e ención con inúa siendo mo i o de
con o e sia hoy día. La mayo ía de se ie de embolizados, incluida la nues a, si úan el
iempo en e la embolización y la in e ención qui ú gica en e los 14 y los 21 días. Es os
esul ados es án basados en es udios expe imen ales como el de Lamas e al (120), en el
que demues an a a és de hallazgos his opa ológicos que el momen o óp imo pa a la
econs ucción as la de ascula ización pa cial gás ica es a pa i de los 15 días,
momen o en el que la neo ascula ización es máxima y la ecupe ación his ológica es
comple a ( as los enómenos de apop osis y nec osis que ocu en los p ime os días).
En nues a se ie, al compa a el iempo desde la embolización a la in e ención
en e los pacien es con ugas, obse amos un aumen o del iempo medio en aquellos
pacien es con ugas clínicamen e ele an es (22 días) espec o a aquellos pacien es con
ugas meno es (18,5 días), si bien es as di e encias no han sido es adís icamen e
signi ica i as. Es di ícil explica es os esul ados, pues o que no hay es udios que sugie an
que los bene icios del acondicionamien o se ean me mados po un exceso en el iempo
de espe a has a la in e ención qui ú gica, en es e caso más allá de las es semanas.
P ochazka e al (143) ealizan un es udio pa a alo a la apa ición de uga
anas omó ica ce ical y es enosis as eso agec omía según el in e alo de iempo en e
el acondicionamien o isquémico (median e ligadu a lapa oscópica) y la in e ención
qui ú gica (McKeown mínimamen e in asi o). Compa an los esul ados de 33 pacien es
di ididos en dos g upos, uno de 19 pacien es con in e alo co o en e el
acondicionamien o y la ci ugía (20 días) en e a o o de 14 pacien es con in e alo la go
(49 días). No encuen an di e encias espec o a la apa ición de uga anas omó ica en e
ambos g upos, pe o no podemos sabe si hay di e encias en cuan o a la g a edad de las
ugas de uno y o o g upo ya que es as ugas no es án clasi icadas. Des aca que la
incidencia global de uga anas omó ica de su se ie es del 30,3%, simila a la nues a.
Sí que obse an di e encias espec o a la incidencia de es enosis en ambos g upos, a a o
del g upo de in e alo la go (7,0% en e al 21,0%), si bien no son es adís icamen e
signi ica i as. Es os esul ados en elación a la es enosis pod ían jus i ica se con el
2. TIEMPO DESDE EL ACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO
HASTA LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
- 131 -
es udio expe imen al de Rea is e al (264). A a és del es udio his ológico obse an un
meno depósi o anas omó ico de colágeno y meno daño isquémico en aquellos animales
en los que la esección y anas omosis se ealiza 28 días as el acondicionamien o
isquémico, en e a aquellos en los que la in e ención se ealiza de o ma inmedia a. Po
lo an o, un mayo iempo en e la embolización y la in e ención qui ú gica pod ía
disminui el exceso de depósi o de colágeno sob e la anas omosis e i ando en cie o modo
la es enosis pos e io .
Si compa amos nues os esul ados con los de P ochazka, nues a mediana de
iempo en e la embolización y la in e ención qui ú gica es de 19 días , simila al iempo
medio del g upo de in e alo co o, el cual es aba asociado con mayo es enosis (21,0%
en e al 7,0% del g upo de in e alo la go de 49 días). Nues a incidencia de es enosis es
del 17,0%, ci a más ce cana al 21,0% del g upo de in e alo co o. Po lo an o, hab ía
que alo a si ealmen e el aumen o del iempo en e embolización y la in e ención más
allá de las es semanas es a ía asociado a una meno incidencia de es enosis
- 132 -
3. NÚMERO DE ARTERIAS EMBOLIZADAS
El núme o de a e ias embolizadas in luye p obablemen e en los esul ados de la
embolización. El abajo o iginal de Akiyama desc ibía la embolización de es a e ias:
esplénica, gás ica izquie da y gás ica de echa. Sin emba go, los g upos que ealizan el
acondicionamien o median e ligadu a lapa oscópica solo ligan la a e ia gás ica
izquie da, y en la mayo ía de ocasiones ambién los asos co os, pe o no la gás ica
de echa. En nues o caso op amos inicialmen e po la embolización de dos a e ias: la
a e ia esplénica y la gás ica izquie da, las más accesibles.
En el es udio de Mi ó e al (129) de inen el esul ado de la embolización como
écnica comple a ( es a e ias), incomple a (una o dos a e ias) o acaso de la écnica
(ninguna a e ia). De las 96 embolizaciones que ealiza on, 80 ue on comple as y 16
incomple as, sin que obse asen di e encias en cuan o a incidencia de uga anas omó ica
en e ambos g upos. Es más, las ugas anas omó icas que u ie on pe enecían al g upo
de acondicionamien o comple o, lo que nos hacen pensa que no hay di e encias en cuan o
a emboliza una, dos o es a e ias. Sin emba go, Mils e al (130) insis en en la
embolización comple a de las es a e ias. Desc iben una meno asa de incidencia de
uga anas omó ica en los pacien es embolizados (n=20) espec o al g upo con ol, que se
hace es adís icamen e signi ica i a solo cuando excluyen los es casos de embolización
incomple a (sin emboliza la gás ica de echa). Des aca que desc iben una mo bilidad
del 21% asociada a la embolización de la gás ica de echa, con disección a e ial en 4
casos (dos equi ie on s en en la a e ia hepá ica y uno en la a e ia gas oduodenal), si
bien no hubo complicaciones mayo es asociadas. En nues a se ie, de las 70
embolizaciones ealizadas, en 58 se embolizó la a e ia esplénica y la a e ia gás ica
izquie da y en 12 solo pudo emboliza se la a e ia esplénica. Del subg upo de una a e ia
embolizada, el 50% de los pacien es desa olló uga anas omó ica, en e al 25% del
subg upo de dos a e ias embolizadas, si bien es as di e encias no ue on es adís icamen e
signi ica i as (p=0.097).
