Análisisy Modi icación de Conduc a, 1991, Vol. 17.
N.Q
56
LA
AUTOEXPOSICION COMO TRATAMIENTO
PSICOLOGICO EN
UN
CASO DE AGORAFOBIA
Me cedes Bo da Mas
*
En ique Echebu úa Od iozola
**
*
Depa amen o de Psiquia na, Pe sonalidad, E aluación
y
T a amien os Psicológicos.
UNIVERSIDAD DE
SEVILLA.
**
Depa amen o de Pe sonalidad, E aluación
y
T a amien os Psicológicm. UNIVERSIDAD
DEL pA S
VASCO.
RESUMEN
En es e a ículo se desc ibe el a amien o con au oeqosicibn en un caso
de ago a obia. El pacien e, un jo en sol e o de 24 años, es aba aquejado de
ago a obia desde hacía 4 años. El p og ama de eqosicibn consis id en .pone se
a los esl mulos e ocado es de ansiedad du an e 1 o más ho as dia ias, con la
ayuda
de un manual de au oe~.posicibn y de unos egis os dia ios. El a amien o cons b
de sie e sesiones clínicas en un pe íodo de seis semanas. T as un añode seguimien o,
el pacien e se encon aba muy mejo ado, ya que se habían educido
conside ablemen e las conduc as
de
ene acibn y había aumen ado la adap acibn
social y labo al. Se comen an las implicaciones de es a caso pa a la in es igación
clínica y la p ác ica p o esional.
Palab as-Cla e:
Au o qosicibn. Ago a obia. T a amien o.
SUMMARY
In mis pape he ea men o a case o ago aphobia wi h sel qosu e is
desc ibed. Tñepaíien , a 24-yea -old single man, was su e ing @m ago aphobia
o ou yem. Tñe co e eqosu e
p incipie
in ol es. he su e e epe eadly
M.
Bo da y E. Echebunía
con on ing he cues ha e oke ea /panic o p olongedpenods un il he ensuing
dis ess subsides, wi h he help o a sel -qosu e manual. lñis is done o an hou
o longe daily, and hepa ien eco ds hese in
an
exposu e-homewo k dialy o keep
ack o p og ess. The ea men was de eloped al1 h ough se en clinical sessions in
ape iod o
SU:
weeks. A he end o lyea ollow-up he pa ien was much imp o ed,
wi h
an
impo an educ ion in a ge p oblems andan imp o emen in mobiliiy and
in wo k and social adjus men . lñe implica ions o hiscase o clinical esea ch
and p ac ice a e discussed.
Key-Wo ds:
Sel -exposu e. Ago aphobia. T ea men .
INTRODUCCION
En los úl imos años se ha susci ado un in e és c ecien e po el es udio de la
ago a obia. Se a a de un cuad o clínico que p esen a una asa de p e alencia
en o no al 1,2%
-
3,8% de la población (Weissman, 1985; Reich, 1988) y que
a ec a a un 50%
-
80%
de la población óbica que busca ayuda e apéu ica
(Michelson, 1987).
La
ago a obia es el as o no óbico que más incapacidad p oduce y, además,
no emi e espon áneamen e con el paso del iempo (Ag as, Chapin y Oli eau,
1972). Es e cuad o clínico es á cons i uido po un conjun o de emo es a luga es
públicos (especialmen e cuando el pacien e es á solo), como sali a la calle, u iliza
anspo es públicos ( enes, au obuses, a iones, e c.) y es a en lugá es en donde
hay mucha gen e (supe me cados, cines, campos de ú bol, iglesias, e c.). Pueden
es a ambién p esen es en la ago a obia algunos o os emo es (aunque con
meno ecuencia que los ci ados an e io men e), como halla se en espacios
ce ados ( úneles, ascenso es, e c.), a a esa puen es, e c.
Lo
peculia de la
ago a obia espec o a o os as o nos óbicos monosin omá icos es que es á
cons i uida po un g upo de emo es y que dicho g upo iende a a ia conjun a-
men e (Ag as, 1989; Echebu úa,
1990;
Ma ks, 1991).
El sínd ome comienza habi ualmen e con miedo o pánico en un luga público
y se educe cuando el pacien e escapa de la si uación. La consecuencia es que
el pacien e iende a e i a esa si uación y, po gene alización, o os luga es
públicos en donde nunca ha expe imen ado un a aque de pánico; incluso el pensa
en ese ipo de luga es puede induci le un pánico o ansiedad an icipa o ios.
La
e i ación de los luga es públicos pa a educi el miedo o el pánico se con ie e
en la causa nuclea de la incapacidad de los pacien es, que, en los casos más
g a es, e minan po queda ecluidos en los lími es del hoga . Es a si uación
La Au oe posicidn como a amien o psicoldgico
...
995
ae como consecuencia una ma cada incapacidad social pa a ellos y pa a sus
amilias, así como emo es hipocond íacos y episodios dep esi os.
Du an e los a aques de pánico los pacien es mani ies an ambién muchos
sín omas psico isiológicos y cogni i os de ansiedad, como palpi aciones, ma eos,
disnea, sequedad de
boca,
emblo es, emo de ol e se locos, de mo i o de
pe de el con ol. A menudo se desa oilaun emo secunda io a es os sín omas,
denominado el "miedo al miedo", pe o es e emo no es especí ico de la ago a o-
bia, ya que ambién es á p esen e en las obias sociales y especí icas (Ma ks y
O'Suili an, 1989).
En los úI imos años se han ensayado cua o ipo de e apias pa a el
a amien o de la ago a obia: a) las e apias de exposición (Echebu úay Co al,
1992, Ma ks, 1991); b) las e apias cogni i as (Cla k, 1989; Emmelkamp, Kuipe s
y Egge aa , 1978; Michelson, 1987); c) los á macos an idep esi os o ansio-
lí icos (alp mlam), solos o en combinación con écnicas de exposición (Echebu-
úa, Co al, Ga cíay Bo da, 1991; Telch, Ag as, Taylo , Ro h y Gden, 1985);
y d) las e apias conduc uales de amplio espec o que se cen an en las elaciones
in e pe sonales del pacien e, y en conc e o en las elaciones de dependencia
(Golds ein y Chambless, 1978).
Desde la pe spec i a de la pe cepción del pacien e, los a amien os
psicológicos (de exposición y cogni i os) son más acep ables y e icaces, sob e odo
a la go plazo, que los basados en la adminis ación de á macos (No on, Allen y
Hil on, 1983). De hecho, la asa de echazos al a amien o de exposición oscila en
o no a
un
10% de los casos, mien as que la asa de echazos a los a amien os
a macológicos puede oscila en o no al
20%
de los pacien es (Telch e al., 1985).
La
asa media de pé dida de pacien es es conside ablemen e meno en la
e apia de exposición que en los a amien os psico a macológicos y oscila en e
e1 10% (~ansson y ~s , 1982; Ma issakalian y Ba low, 1981) y el 16% (Leliio ,
Ma ks, Mon ei o, Tsaki is y Noshi ani, 1987), pe o es e po cen aje puede subi
has a el
25%
-
40%
cuando se u ilizan á macos o se añaden psico á macos al
a amien o psicológico (A onson, 1987).
Hay una di e encia c ucial en e los á macos y la exposición. El e ec o
del á maco desapa ece cuando cesa la adminis ación del mismo, pe o el e ec o
de la exposición se man iene du an e años. Si un á maco iene que se
consumido du an e años pa a que no se p oduzca la ecaída, su u ilidad es meno
debido al cos e, a los e ec os secunda ios y a los pelig os a la go plazo, que no po
desconocidos deben menosp ecia se. El p oblema adquie e, además, o a dimen-
sióh cuando se dispone de la al e na i a e apéu ica de la exposición -un a a-
mien o psicológico e icaz y con pocos e ec os secunda ios (Echebu úa y Co al,
1991)-.
El in e és del caso p esen ado en es as páginas de i a de la aplicación de un
p og ama de exposición au oadminis ado, en donde se p oduce un con ac o
M.
Bo da
y
E.
Echebunía
e apeu a-pacien e mínimo y que no a ec a, sin emba go, al esul ado inal del
a amien o.
De
es e modo, disminuye el iempo de e apia, se eduae la dependencia
del e apeu a (que suele cons i ui un p oblema impo an e eii los pacien es
ago a óbicos) y se acili a el man enimien o de los log os e apéu icos. Es e caso
o ma pa e de una in es igación clínica más amplia sob e la e icacia di e encial
de e apias en el a amien o de la ago a obia lle ada a cabo po los au o es y
desc i a en o o luga (Echebu úa e
al.,
1991).
METODO
Suje o
El pacien e es un un a ón de
24
años, sol e o, en e me o de p o esión, sin
p oblemas económicos, que i e con sus pad es y una he mana sol e a de
26
años
y que abaja en una clínica de Bilbao. Acude a la consul a clínica de la uni e sidad
(p og ama de a amien o de los as o nos de ansiedad) en sep iemb e de 1989
aquejado de una ago a obia.
El pacien e se sien e incapaz de acudi a luga es públicos (especialmen e,
campos de ú bol, iendas, cines, mon es, e c.) o de hace en e a si uaciones en
donde hay mucha gen e (colas, ies as, e c.) que an e io men e le esul aban
sa is ac o ias o, al menos, no le c eaban di icul ades. Lo que expe imen a en esas
ci cuns ancias es aquica dia, sudo ación, op esión o ácica ysensación de ahogo
y so oco, así como el emo a pe de el conocimien o y a desmaya se de o ma
inminen e. Los sín omas se ag a an si se encuen a solo. Tiende, ,po ello, a
e i a sis emá icamen e es as si uaciones, a educi sus ac i idades de ocio y a
pe manece mucho iempo en casa en sus a os lib es. Las elaciones sociales son
ac ualmen e muy escasas. El pensa en la posibilidad de ace ca se a los es ímulos
e i ados le p oduce ambién un g an g ado de males a y le p o oca la apa ición,
aunque de o ma mi igada, de los sín omas psico isiológicos expues os. Los
a aques de pánico son, sin emba go, muy poco ecuen es desde que ha op ado
po eclui se en casa en cuan o sale del abajo y en los a os lib es.
El p oblema su gió b uscamen e hace
4
años du an e el pe íodo de
cumplimien o del se icio mili a . El pacien e es aba des inado como conduc o
del coche o icial de un comandan e en un cua el de Bilbao. En un con ex o de
ensión emocional (el emo a se íc ima de un a en ado), el p ime a aque de
pánico se p odujo cuando el pacien e acompañaba al comandan e a ecoge una
documen ación de una o icina espaciosa y con muchos empleados del Gobie no
Mili a , en donde la a mós e a es aba ca gada po el humo y una cale acción de
g an in ensidad. Se sin ió de epen e acalo ado, con ahogos y, si bien no llegó
a pe de el conocimien o, u ie on que ayuda le a sali del local. En cuan o salió
La Au oexposición como a amien o psicológico
...
997
al ex e io y omó una manzanilla, se encon ó mejo , y al día siguien e eanudó
su ac i idad labo al.
Al
mes siguien e ecue da habe su ido dos o es a aques
más, con los mismos sín omas, en luga es ce ados (un cine y un ba , conc e a-
men e) y en un au obús.
L,a
eacción a es os a aques e a siemp e la misma: saii
del local y acudi a casa cuan o an es. A pa i del p ime mes, las si uaciones
e ocado as de ansiedad se gene aliza on a odo ipo de luga es ce ados (excep o
la clínica en donde abaja), a los anspo es públicos y a pasea solo po la
calle.
El his o ial médico y psicológico del pacien e es el ca ac e ís ico de una
pe sona con salud no mal, sin habe padecido ninguna en e medad g a e
ni
habe expe imen ado ninguna in e ención qui ú gica. El desa ollo e olu i o de
la in ancia y adolescencia ha sido no mal, con unas elaciones amilia es y
labo ales sa is ac o ias. Tiene un buen concep o de sí mismo. Se a a de una
pe sona ese ada, un an o dependien e de sus pad es, pe o con unas elaciones
sociales que, aunque escasas, son sa is ac o ias. Sus in e eses lúdicos son, unda-
men almen e, el depo e (juga a pala e i al mon e, nada en e ano),
i
al cine
y saii con los amigos; no obs an e, en los úl imos
3
años pasa mucho iempo en
casa po emo a que se le uel an a ep oduci los a aques. Consume alcohol
den o de unos lími es mode ados y no uma
ni
oma d ogas. No ha ecibido
ningún a amien o psiquiá ico
ni
psicológico an es de la apa ición de es e
as o no. No hay ampoco an eceden es psicopa ológicos
ni
consul as médicas y/
o psicológicas po es e mo i o en el núcleo amilia .
El pacien e consul ó po es e p oblema al Cen o de Salud Men al de su zona
hace 2 años. Se le p esc ibió un a amien o psico a macológico con benzodia-
zepinas (Alp azolam), con una dosi icación de es omas dia ias de
0,5
mg, y se
le ecomendó eanuda su ipo de ida habi ual. Con es e a amien o se
encon ó menos ansioso, pe o no ue capaz de hace en e a las si uaciones
emidas. T as dos meses de e apia sin una mejo ía pe cep ible, op ó po
ababndona la. Ya no ha uel o a hace ninguna consul a p o esional po es e
p oblema.
P ocedimien o
En la p ime a en e is a de e aluación la e apeu a (la p ime a au o a de
es e abajo) lle a a cabo una en e is a clínica es uc u ada (el ADIS-R, Di
Na do y Ba low,
1988)
con el pacien e, que posibili a el diágnos ico de una
"ago a obia sin his o ia de as o no de pánico con c isis de sín omas limi ados"
(ca ego ía 300.22) según los c i e ios del DSM-111-R (Ame ican Psychia ic

998
M.
Bo da
y
E. Echebunía
Associa ion, 1987). Desde la pe spec i a del diagnós ico di e encial, se des-ca a
la exis encia de una obia social po que, si bien el pacien e iene aho a una ida
social limi ada, és a es consecuencia de la eclusión del pacien e en el hoga . De
hecho, se elaciona bien cuando ecibe isi as en casa o cuando in e ac úa
socialmen e con o as pe sonas en los "luga es segu os" (po ejemplo, en el
abajo). La du ación de es a en e is a es de al ededo de 1,5 ho as.
T as la elabo ación de la his o ia clínica de allada, se en egan
al
pacien e
las escalas
y
cues iona ios que igu an (con las pun uaciones co espondien es)
en la abla
1
y
que debe ae debidamen e cumplimen ados en la p óxima sesión.
Los esul ados de es as p uebas e lejan, en sín esis, un g ado ele ado
de e i ación ago a óbica, un ni el al o de inadap ación global
y
una dep esión
lige a.
TABLA
1.-
Resul ados en los cues iona ios
y
escalas an es del a amien o
Cues iona ios
y
escalas Pun uación
Cues iona io de Miedos
FQ
Subescala de Ago a obia
(04)
(Ma hews e al., 1986)
In en a io de Dep esión BDI
( e sión de 21 í ems) (0-62)
(Conde
y
F anch, 1984)
Escala de Adap ación
Subescala Global
(0-5)
(Echebunía
y
Co al, Apéndice 1)
Figu an en e pa én esis, a e ec os de acili a la labo del lec o , la ampli ud eó ica de las
pun uaciones
y
los luga es en donde se pueden encon a en cas ellano los cues iona ios
y
escalas
ci ados, así como, en su caso, la e sión u ilizada de los mismos.
En la segunda en e is a se lle a a cabo una lis a de las conduc as-obje i o,
elabo ada po el pacien e con la ayuda de la e apeu a, que pe mi e es ablece
un p og ama de a amien o indi idualizado. Es a lis a, así como el g ado de
di icul ad subje i o ac ual de cada una de elias, igu a en la abla
2.
La du ación
o al de es a en e is a es de 45 minu os.
La Au oeqosici6n como a amien o psicoZ6gico
...
TABLA
2.-
Lis a de las conduc as-obje i o an es del a amien o
Conduc as-Obje i u
(@lo)
G ado de di icul ad
Conduc a
la:
U iliza el au obús pa a
acudi al abajo.
Conduc a
2':
I al cine o a un especiáculo
los ines de semana con los
amigos.
Conduc a
30:
Acudi al banco
o
a una
o icina pa a hace una
ges ión.
Conduc a
4.:
Pasea solo po la calle.
Conduc a
Sa:
Pe manece en un ba
o
come
en un es au an e.
b)
Hii
~~
Una ez lle ada a cabo la e aluación, se le da
al
pacien e una in o mación
de allada de la ago a obia y se le explican los ac o es de adquisición y man eni-
mien o de es e as o no. Es as explicaciones son de g an in e és pa a mo i a al
pacien e
al
a amien o y
al
cumplimien o de las p esc ipciones e apéu icas.
El elemen o desencadenan e del p ime a aque de pánico en es e caso es,
p obablemen e, el males a y la ensión expe imen ados po el pacien e cuando
hacía de conduc o de
un
comandan e en el se icio mili a po emo a se íc ima
de un a en ado.
A
con inuación, el pacien e e i a, po un p oceso de condicio-
namien o, los luga es asociados
al
escena io del p ime a aque -una o icina llena
de gen e- y, más a de, po un p oceso de gene alización, odo ipo de luga es
ce ados y públicos, así como anspo es públicos
y
paseos en soli a io. La
endencia a eclui se en casa es el úl imo eslabón de una cadena de e i aciones
que es án man enidas po e o zamien o nega i o.
No es in ecuen e que las obias comiencen as un si uación de es és o un
suceso i al dolo oso (como la mue e de
un
se que ido, el di o cio, una en e -
medad, e c.) poco elacionado con el ipo de obias expe;ien adas. De es e
lo00
M.
Bo da
y
E.
Echebu úa
modo, lo que apa ece inicialmen e en muchos casos es una sensación de ma-
les a inespecí ica como suceso inicial, que puede asocia sepos e iomen e a
es ímulos o sen imien os que inducen a la e i ación. Sólo es o úl imo es-
ponde a un p oceso de condicionamien o, pe o no la si uación inicial (Eche-
bu úa y Co al, 1990).
La e apeu a enseña al pacien e que la e i ación man iene el pánico, que es,
además, la uen e p incipal del as o no y que la única o ma de supe la es con
la ayuda de una exposición egula .
Las
a eas pueden se inicialmen e moles as,
pe o la e apeu a le a a p opone al pacien e un p og ama g aduado y le a a
enseña unas habilidades pa a hace en e a ese males a inicial.
La in e ención elegida en es e caso ue el a amien o de au oexposición
g adual en i o, en unción del papel cen al que desempeñaban las conduc as de
e i ación y de la inexis encia de una dep esión in ensa (que hace desaconsejable
la aplicación de es a écnica).
La
au oexposición se lle ó a cabo según el mC odo
de la p ác ica p og amada (Ma hews e al., 1986).
El p og ama e apCu ico cons ó de sie e sesiones indi iduales con una
pe iodicidad semanal. En la p ime a semana, sin emba go, se ealiza on dos
sesiones, con
un
in e alo de
3
días, con el
in
de comp oba si el a amien o
se es aba desa ollando de o ma co ec a. La du ación o al de la e apia ue, po
an o, de
6
semanas. El iempo o al de con ac o del e apeu a con el pacien e,
excluida la e aluación, ue de 4 ho as y 15 minu os.
El p og ama de au oexposición se basó en los egis os dia ios del pacien e,
en el manual de au oayuda de Ma hews e al. (1986) y en la demanda de
colabo ación de la he mana como co e apeu a, a quien se le explicó su unción
(acompaña inicialmen e al pacien e en las a eas, e o za le as la ealización
de las mismas y alen a le a segui adelan e en los momen os de desánimo) y se
le p opo cionó
ambiCn
un
manual de ayuda (Ma hews e al., 1986). El con enido
de la au oexposición que lle ó a cabo el pacien e es aba e e ido a las conduc as-
obje i o elabo adas conjun amen e en e Cl y la e apeu a ( abla 2). El pacien e
debía ealiza las a eas de exposición
6
días a la semana du an e 2 ho as al día
según las ins ucciones de la e apeu a.
En la p ime a sesión la e apeu a seleccionó las dos p ime as conduc as-
obje i o señaladas en la abla 2 (que son las que más di icul ades le suponian y cuya
supe ación más le podía mejo a la calidad de ida) y es ableció, jun o con el
pacien e, las a eas de exposición que iba a lle a a cabog adualmen e en elación
con dichas conduc as. El pacien e no debía oma ningún ansiolí ico ni supe a
el consumo de 2 asos de ino dia ios (pe o sin inge i nada 4 ho as an es de las
TABLA 3.-
Regis o de a eas de exposición (Echebu úa
y
Co al,
1991)
N
N4
FECHA:
SEMANA:
OMIENZO
RN
mcml
l
Conduc a-Obje i o
la:
U iliza el au obús
pa a acudi al abajo.
*
Reco e en au obús
2
pa adas del ayec o
jun o con mi he mana
a una ho a anquila.
*
Reco e en au obús
4
pa adas del ayec o
jun o con mi he mana
(pe o sen ada en o o
luga ) a una ho a in-
de e minada.
*
Reco e solo en au o-
bús
2
pa adas a una ho a
pun a mien as mi he -
mana me espe a en la
a ada.
ESTRATEGIAS
DE
AFRONTAMIENTO
Respi aciones p o undas
Respi aciones p o undas
Respi acionesp o undas.
Au oins ucciones posi-
i as: "Soy capaz de ha-
ce lo solo; no me oy a
ma ea ".
Plan pa a la semana siguien e: Repe i los mismos eje cicios de exposición has a que la ansiedad no sea mayo de
3.
Después de es o,
hace ayec os g adualmen e más la gos, a ho as pun a y solo.
APENDICE
1
ESCALA DE
ADAPTACION
(Echebu úa
y
Co al,
1987)
NOMBRE:
NQ:
TERAPEUTA: FECHA: EVALUACION:
Rodee con un cí culo el núme o que mejo desc iba su si uación ac ual
ace ca de los aspec os de su ida co idiana que se le señalan a con inuación.
T abajo y/o Es udios
A
causa de mis p oblemas ac uales, mi uncionamien o en el abajo y/o
en los es udios se ha is o a ec ado:
1
2
3
4
5
6
I
I
I
I
I
I
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo
Vida
social
A
causa de mis p oblemas ac uales, mi ida social habi ual ( elaciones de
amis ad con o as pe sonas) se ha is o a ec ada:
1
2
3
4
5
6
I
I
I
I
I
I
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo

La Au oexposición como a amien o psicológico ...
Tiempo lib e
A
causa de mis
oble mas
ac uales, mis ac i idades habi uales en los a os
lib es (salidas, cenas, excu siones, iajes, p ác ica depo i a, e c
.....)
se han is o
a ec adas:
1
2
3
4
5
6
I
I
I I
I
I
*
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo
Relaciones de pa eja
A
causa de mi p oblema ac ual, mi elacibn de pa eja (o la posibilidad de
encon a la) se ha is o a ec ada:
1
2
3
4
5
6
I
I
I
I
l
*.
I
*
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo
Vida amilia
A
causa de mis p oblemas ac uales, mi elación amilia en gene al se ha
is o a ec ada:
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo'
M.
Bo da
y
E. Echebunía
Escala global
A causa de mis p oblemas ac uales, mi ida no mal en gene al se ha is o
a ec ada:
1
2 3
4
5
6
I
l l
I
l
I
* *
Nada Casi nada Poco Bas an e Mucho Muchísimo
BIBLIOGRAFIA
AGRAS, S. (1989).
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